Vous êtes sur la page 1sur 5

Pour la pratique 59

A. Hartemann-Heurtier
Service de diabétologie-métabolisme,
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP,
Insulinothérapie
Paris.
dans le diabète de type 2

S
L’insulinothérapie chez le patient elon les dernières recommanda- pour les glitazones, les choses sont
diabétique de type 2 a fait l’objet de tions pour le traitement du dia- moins simples. Les avantages sont leur
nombreuses études, mais bien peu bétique de type 2, l’insuline doit simplicité d’administration (un comprimé
être introduite lorsque le taux d’HbA1c à la place d’une injection) et une réponse
cherchent à répondre à la question
dépasse 7 %, après six mois de traite- hypoglycémiante parfois spectaculaire et
posée par le clinicien : « quel est ment par metformine et insulino-sécré- durable. Mais les inconvénients sont une
le schéma insulinique qui conci- teurs à la dose optimale. Mais à cette réponse imprévisible (jusqu’à 30 % de
lie au mieux efficacité glycémique étape de la décision thérapeutique, s’of- « non-répondeurs »), une prise de poids
(obtenir un taux d’HbA1c < 7 %) et fre aussi la possibilité d’introduire une tri- parfois massive et ininterrompue dans
thérapie en associant une glitazone à la le temps, le risque de rétention hydro-
qualité de vie (le moins possible
place de l’insuline. Comment choisir ? sodée (chez 5 à 30 % des patients), et
d’injections) ? ». L’intensification en cas de réponse insuffisante en terme
progressive de l’insulinothérapie, d’HbA1c, la nécessité d’introduire une
imposée par l’histoire naturelle du Insuline ou trithérapie ? insulinothérapie, aggravant le risque
diabète de type 2, devrait être gérée d’œdème des membres inférieurs et de
en collant à la physiopathologie : une Une étude chez des patients de type 2 prise de poids.
mal équilibrés sous bithérapie (sulfami- On peut donc essayer une glitazone
insuline, un horaire, un objectif !
des hypoglycémiants + metformine) a en l’absence de contre-indication à la
comparé le rajout d’une glitazone (rosi- trithérapie, mais il faut revoir le patient
glitazone) à l’introduction de l’analogue rapidement pour en évaluer l’efficacité
lent de l’insuline, glargine, au coucher. et la tolérance, et renforcer la prise en
Cette étude a montré que l’efficacité charge diététique.
de ces deux modalités thérapeutiques
était comparable : l’HbA1c moyenne
est identique dans les deux groupes L’insuline dans le diabète
et 50 % des patients sont parvenus à de type 2 :
obtenir une HbA1c inférieure à 7 % [1]. ce qu’il ne faut pas faire !
Alors comment choisir entre trithérapie
ou insuline ? L’insulinothérapie dans le diabète de
Lorsque le patient présente des contre- type 2 ne vise pas à reproduire, comme
indications à un traitement par glitazone dans le diabète de type 1, l’insulinosécré-
ou bien lorsqu’il refuse catégorique- tion physiologique. Elle a un objectif très
ment l’insuline, le choix est relativement différent : freiner la production hépatique
simple. Sinon, il faut envisager avec le de glucose en fin de nuit et, si nécessaire,
patient les avantages et les inconvénients en période postprandiale. Pour cela, il
de chacun de ces traitements. L’insuline est souvent nécessaire d’avoir recours à
Correspondance : au coucher a des effets secondaires pré- des doses massives d’insuline. En effet,
Agnès Hartemann-Heurtier visibles et peu délétères (hypoglycémies, le tissu adipeux est beaucoup plus sen-
Service de diabétologie-métabolisme prise de poids prévisible et atteignant sible à l’insuline que le tissu hépatique.
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière un plateau). Si elle est insuffisamment En utilisant des doses trop faibles d’in-
47-83, bd de l’Hôpital
75651 Paris cedex 13 efficace, on pourra passer à un schéma suline, on favorise donc le stockage des
agnes.heurtier@psl.aphp.fr à multi-injections. Son seul inconvé- graisses et la prise de poids, sans freiner
nient, finalement, est l’obligation pour efficacement la néoglucogenèse hépati-
© 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés. le patient de « se piquer ». Par contre, que. Dans ce cas, le patient revient au

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3


60 Pour la pratique

bout de quelques mois avec une HbA1c patient de retrouver le profil glycémique
à peine améliorée, la prise de quelques qu’il avait lorsque son HbA1c était encore
kilos et le message suivant : « L’insuline inférieure à 7 % (figure 1). Mais nous
ça ne marche pas et en plus ça fait gros- allons voir que si cela marche pour la
sir ! ». Comment, dans ces conditions, le moitié des patients environ, pour l’autre
convaincre d’augmenter la dose ! moitié, une seule injection au coucher
Cette pratique inefficace de l’insulino- s’avère insuffisante pour retrouver ce
thérapie vient du fait que les prescrip- « profil glycémique idéal ».
teurs, pour diminuer l’image négative et
les inconvénients de l’insuline, ont ten- Quelle insuline utiliser ?
dance à minimiser les doses, à limiter le Une étude a comparé l’insuline NPH et
nombre d’injections (« un peu de NPH ou l’analogue de l’insuline glargine chez
de Premix 30 matin et soir »…), et à ne 756 diabétiques de type 2, traités pen-
pas aider le patient à obtenir un objectif dant 6 mois, et ayant au départ un taux Figure 1 : On espère avec l’insuline au cou-
cher passer du profil glycémique du diabète
glycémique bas (« 12 unités matin et soir d’HbA1c moyen de 8,6 % [3]. Cette étude déséquilibré (HbA1c > 9 %) au profil glycé-
de Premix 30 »…). Or, si l’on veut que a montré que l’insuline NPH était aussi mique du temps où le diabète était bien
l’insuline soit efficace, il faut faire exac- efficace que l’insuline glargine : l’HbA1c équilibré (HbA1c < 7 %). (Les courbes ont
été tracées à partir des résultats publiés par
tement le contraire : fixer au patient, pour moyenne obtenue à 6 mois est de 7 %
L. Monnier et al., Diabetes Care 2007 [8]).
chaque injection d’insuline, un objectif dans les deux groupes. Environ la moitié
glycémique précis, bas, et monter rapi- des patients de chaque groupe parvien-
dement les doses jusqu’à ce que cet nent à obtenir une HbA1c inférieure à
objectif soit atteint. C’est ce que l’on 7 %. Le nombre de malaises hypoglycé-
appelle la titration de l’insuline. miques sévères a été le même dans les début d’étude, expliquant possiblement
La mise en place de l’insuline dans le deux groupes (2 %). Le nombre de malai- la prise de poids plus importante. Dans
diabète de type 2 nécessite aussi une ses hypoglycémiques non sévères a été la deuxième étude [6], l’insuline NPH
collaboration serrée entre le patient et les un peu plus élevé chez les patients sous au coucher a été comparée à l’insuline
soignants jusqu’à ce que l’objectif gly- NPH (18 malaises par patient par an ver- détémir au coucher et à la détémir au
cémique soit atteint. En effet, le patient sus 14 malaises par patient par an pour lever. Le résultat en terme d’HbA1c est
laissé seul avec son objectif glycémique l’insuline glargine). Mais il était interdit comparable entre les trois schémas. La
ne va pas facilement titrer seul son insu- dans cette étude de diminuer les doses dose d’insuline détémir nécessaire le soir
line. Le fait de monter les doses peut lui de sulfamides hypoglycémiants en cas est cette fois-ci identique à celle de la
paraître « risqué », et une dose d’insu- d’hypoglycémie. Dans une autre étude où NPH (0,4 UI/kg/j). De nouveau, on note
line élevée est souvent vécue comme les patients étaient traités uniquement par une prise de poids moindre sous détémir
un diabète plus grave. Ainsi, une étude metformine, l’insuline NPH ou l’insuline que sous NPH lorsque ces insulines sont
récente [2] cumule tous ces défauts de glargine ont obtenu la même efficacité en administrées au coucher (0,7 kg versus
la mise à l’insuline dans le diabète de terme d’HbA1c, et après quelques semai- 1,2 kg en moyenne). L’insuline NPH est
type 2. Elle veut comparer un schéma nes de traitement, le nombre de malaises cette fois-ci titrée plus progressivement,
avec 2 mélanges par jour à un schéma hypoglycémiques était comparable dans mais son profil d’action explique qu’elle
avec 3 mélanges par jour, ne fixe pas les deux groupes [4]. entraîne plus de malaises hypoglycé-
d’objectif précis pour chaque insuline, L’analogue de l’insuline détémir a été miques (chez 32 % des patients) que
et on « autorise » simplement le patient comparé à l’insuline NPH dans deux la détémir (chez 16 % des patients). En
à ajuster ses doses pour obtenir entre études. Dans la première étude [5], on a revanche, le schéma où l’insuline dété-
1,00 et 1,40 g/l de glycémie. Le résultat préconisé une injection d’insuline matin mir est administrée le matin implique une
est un échec dans les deux groupes, le et soir, ce qui ne correspond pas à l’uti- dose plus élevée (0,5 UI/kg/j) et une prise
taux d’HbA1c à la fin de l’étude est à lisation habituelle d’une insuline « bed- de poids plus importante (1,2 kg) que le
8,35 % et 8,67 %. time ». Quoi qu’il en soit, le résultat en schéma où la détémir est injectée le soir.
terme d’HbA1c est exactement compa- Enfin, la propriété de l’analogue de l’insu-
rable, mais la dose de détémir nécessaire line détémir observée dans le diabète de
L’insuline au coucher est une fois et demie plus importante que type 1, la reproductibilité inter-journalière
ou insuline « bedtime » la dose de NPH (66 UI/j versus 45 UI/j du résultat glycémique, n’est pas retrou-
en moyenne). En revanche, les patients vée dans cette étude.
La première étape de l’insulinothérapie sous NPH prennent plus de poids que Une autre étude, communiquée, mais
du diabète de type 2 consiste en une ceux sous détémir (2,8 kg versus 1,2 kg non encore publiée [7], a comparé l’ana-
injection d’insuline intermédiaire ou lente en moyenne). Mais l’augmentation extrê- logue de l’insuline glargine au coucher
au moment du coucher. L’objectif est de mement importante et rapide des doses à une ou deux injections de l’analogue
ramener la glycémie à jeun aux alentours a favorisé la survenue de nombreux détémir. Le résultat en terme d’HbA1c
de 1,1 g/l. L’idée est de permettre au malaises hypoglycémiques sous NPH en est comparable, mais la prise de poids

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3


Insulinothérapie dans le diabète de type 2 61

sous détémir est moindre (différence de tion, en le revoyant fréquemment ou en


900 gr en moyenne). Cependant, 55 % le contactant par téléphone ou fax. Il faut
des patients ont besoin de deux injec- aussi prévenir à l’avance le patient que la
tions de détémir (0,85 UI/kg/jour) pour dose d’insuline efficace sera beaucoup
obtenir un résultat comparable à une plus élevée que celle du départ (de 0,4
seule injection de glargine (0,4 UI/kg/j), à 0,8 UI/kg, voire plus).
mais on observe toujours une différence
de poids en faveur de la détémir (qui
n’est plus alors que de 200 gr…). Et en cas d’inefficacité
On peut donc conclure de ces études de l’insuline au coucher ?
que :
1°) l’insuline NPH administrée au La plupart des études publiées visant
moment du coucher est aussi efficace à évaluer l’intérêt de tel ou tel schéma
que les analogues de l’insuline glargine insulinique sont financées par l’industrie
ou détémir ; pharmaceutique. Ces études font appel
2°) le risque de malaise hypoglycémique à un « design » qui, dans la plupart des
est moindre sous insuline glargine ou cas, désavantage délibérément l’insuline
sous insuline détémir, mais il est de toute du concurrent commercial (en arrêtant
façon inévitable avec les trois insulines par exemple les antidiabétiques oraux,
dès lors qu’on les titre correctement ; alors qu’il s’agit d’une insuline bedtime),
3°) la prise de poids est moindre sous ou elles évaluent une alternative qui ne Figure 2 : Même avec une insuline bedtime
détémir, mais cette différence n’est pas se pose pas en clinique (comparer trois bien titrée, le profil glycémique « idéal »
n’est pas atteint (d’après H. Yki-Jarvinen et
spectaculaire (entre 300 et 900 gr en injections d’une insuline rapide sans al., Diabetologia 2006 [4]).
moins) ; insuline lente, à une injection de lente
4°) la dose nécessaire de détémir peut sans rapide…). En conséquence de quoi,
être plus importante que celle de glargine presque toutes ces études sont inutilisa-
ou de NPH. bles pour répondre à la question que se patient, de rajouter une insuline rapide
Dans la mesure où le coût de la NPH est posent les cliniciens : quel est le schéma au moment du petit déjeuner ou du dîner,
deux fois moindre que celui de la détémir insulinique qui concilie au mieux effica- voire des deux, puis du repas de midi.
ou de la glargine, on peut proposer de cité glycémique (obtenir un taux d’HbA1c L’objectif glycémique est d’obtenir une
manière pragmatique de commencer par < 7 %) et qualité de vie (le moins possible glycémie inférieure à 1,20 g/l, 4 heures
l’insuline NPH, et de diminuer la dose d’injections) ? Ne figureront donc dans la après le repas (par exemple, c’est la
de sulfamides hypoglycémiants en cas bibliographie de cette revue que les rares glycémie que doit avoir le patient à midi
d’hypoglycémie. En cas d’impossibilité études permettant de répondre à tout ou lorsqu’il s’est injecté une insuline rapide
d’obtenir une glycémie à jeun autour de partie de cette question. au petit déjeuner) ou bien d’obtenir une
1,10 g/l en raison d’un risque persis- glycémie inférieure à 1,40 g/l deux heu-
tant d’hypoglycémie nocturne, on peut La moitié des patients avec une insuline res après le repas (ce peut être l’objectif
essayer de réduire ce risque en utilisant au coucher bien gérée (titrée rapide- à obtenir au moment du coucher si le
les analogues de l’insuline glargine ou ment et efficacement) n’atteignent pas patient a dîné vers 20 heures).
détémir. une HbA1c à moins de 7 %. Cela est Quelle insuline choisir ? Très peu d’étu-
lié au fait que, malgré une glycémie à des ont évalué l’intérêt des analogues
Comment gérer l’insuline jeun nettement améliorée, le profil gly- rapides de l’insuline par rapport à l’in-
au coucher ? cémique de ces patients n’est pas celui suline rapide humaine dans le diabète
Quelle que soit l’insuline choisie, il faut du début du diabète. La glycémie post- de type 2. Une étude a comparé l’insu-
fixer un objectif glycémique strict au prandiale de chacun des trois repas n’est line Actrapid® à l’analogue de l’insuline
patient et lui donner les moyens de l’at- plus suffisamment contrôlée par l’insu- asparte, et montré une différence de
teindre. line endogène et le patient se retrouve 0,2 % du taux d’HbA1c en faveur de l’as-
L’objectif glycémique raisonnable est avec une glycémie croissante jusqu’au parte [9]. Une autre étude a comparé la
d’obtenir une glycémie à jeun aux alen- soir (figure 2) [8]. Il est alors nécessaire glulisine à l’insuline rapide humaine [10] :
tours de 1,10 g/l. On peut débuter l’insu- d’associer à l’insuline au coucher, une on observe alors une différence significa-
linothérapie avec une dose de 0,2 UI/kg, ou plusieurs injections d’insuline rapide tive de 0,16 % de l’HbA1c entre les deux
mais il faudra surtout l’augmenter très pour contrôler l’hyperglycémie diurne. groupes. Il semble donc bien que les
rapidement. On peut proposer une aug- analogues rapides de l’insuline puissent
mentation de 2 à 6 unités tous les 3 jours Le schéma dit « basal-bolus » avoir un avantage sur l’insuline rapide
en fonction de la glycémie au réveil. Il Ce schéma doit être adapté au cas par humaine classique, mais le bénéfice
faut remettre un schéma au patient et cas de manière pragmatique. On choi- en terme d’HbA1c reste extrêmement
surtout l’encadrer pendant cette titra- sit en fonction du profil glycémique du modeste. Cela est sans doute lié au fait

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3


62 Pour la pratique

que l’hyperglycémie postprandiale dans même mélange matin, midi et soir (bipha- que les deux mélanges ne permettent
le diabète de type 2, peut être prolongée sique asparte 70/30). Cette étude com- d’obtenir ce résultat que chez 50 % des
jusqu’à 6 à 8 heures après le repas. On porte peu de patients (100 patients, dont patients. Il serait intéressant de connaître
peut dans ces conditions imaginer qu’il 26 vont interrompre l’étude en cours de le nombre de malaises hypoglycémiques
puisse y avoir un échappement à l’action route) et pas de groupe contrôle. Parmi dans cette étude.
des analogues rapides. les 75 patients poursuivant l’étude, 77 % Finalement, une seule étude publiée [13]
En conclusion, il ne semble pas que la parviennent à obtenir un taux d’HbA1c a comparé un schéma avec un mélange à
nature de l’insuline rapide utilisée ait une inférieur à 7 % en fin d’étude, ce résul- chaque repas (avec 50 à 70 % d’asparte
grande importance. En revanche, à nou- tat étant obtenu en augmentant le nom- avant le petit-déjeuner et le repas de midi
veau, il faut fixer un objectif glycémique bre d’injections journalières (41 % avec et 30 % au dîner) à un schéma basal-
précis au patient et l’aider à l’atteindre en une seule injection au dîner, 70 % avec bolus associant de la NPH au coucher et
titrant correctement son insuline rapide deux injections journalières et 77 % avec un analogue de l’insuline, asparte, avant
avant le repas. Cette titration pour être trois injections journalières). Lorsque les chaque repas. Le résultat est compara-
efficace devrait tenir compte de son taux objectifs glycémiques sont atteints, le ble en termes d’HbA1c (7,8 % dans cha-
de glycémie pré-prandiale. patient injecte son mélange à dose fixe, que groupe) et de fréquence des hypo-
comme pour une insuline bedtime. On ne glycémies. Les conclusions de l’étude
Et pourquoi pas des « mélanges » ? demande pas au patient de moduler sa sont donc qu’un schéma à 3 mélanges
Lorsque l’on passe à un schéma insu- dose d’insuline en fonction de sa glycé- est aussi efficace qu’un schéma basal-
linique comportant une injection d’in- mie avant de manger, ni en fonction de bolus à 4 injections. Mais cette étude
suline lente au coucher et une injection la composition des repas, mais de viser qui, pour une fois, cherchait à répondre
d’insuline rapide avant le dîner, on est une glycémie basse en fin d’après midi à une question pertinente nous laisse
tenté, pour limiter le nombre d’injections, ou en fin de nuit. Il s’ensuit un nombre sur notre faim. En effet, le seul intérêt
de passer à un mélange avant le dîner. important de malaises hypoglycémiques d’imposer au patient deux injections le
Aucune étude n’a comparé l’efficacité de (jusqu’à 22 par patient par an) et un nom- soir (rapide au dîner + NPH au coucher),
ces deux stratégies thérapeutiques. Mais bre d’hypoglycémies sévères extrême- plutôt qu’un seul mélange au dîner, est
en s’appuyant sur une étude utilisant ment élevé (un patient sur 10 concerné). de pouvoir optimiser l’action des deux
l’insuline biphasique asparte 70/30 au Cela est sans doute lié à l’impossibilité insulines. Or dans cette étude, la dose
moment du dîner [11], on peut voir que, pour le patient de moduler sa dose en de NPH n’a pas été correctement titrée
dans ces conditions, seulement 41 % fonction d’un algorithme. et la glycémie moyenne est à 1,40 g/l au
des patients obtiennent une HbA1c infé- Une étude non encore publiée, l’étude réveil. Si l’on avait obtenu 1,10 g/l de gly-
rieure à 7 %, soit un résultat moins bon PREFER [12], a comparé l’analogue de cémie au réveil, comme dans la plupart
qu’avec une insuline bedtime seule (où l’insuline biphasique asparte 70/30 matin des études utilisant la NPH au coucher,
53 à 70 % des patients obtiennent une et soir à un schéma basal-bolus com- une différence en terme d’HbA1c serait
HbA1c < 7 %) ! Cela peut se comprendre portant de l’insuline détémir au coucher peut-être apparue… Par ailleurs, sur la
en raison de l’absence de souplesse du associée à de l’asparte, sur un, deux période diurne, on voit dans cette étude,
« mélange tout fait » qui entraîne, lorsque ou trois repas. Le schéma basal-bolus que les glycémies de fin de matinée et de
l’on veut contrôler correctement la glycé- permet d’obtenir une HbA1c inférieure fin d’après-midi sont strictement identi-
mie du réveil, une augmentation exces- à 7 % chez 60 % des patients, tandis ques, que l’on utilise pour les repas un
sive de l’insuline rapide du dîner, même
si le patient n’en a pas besoin. Et inverse-
ment, si le patient a besoin de beaucoup Les points essentiels
d’insuline rapide au dîner, le « mélange
• L’insulinothérapie dans le diabète de type 2 doit être débutée lorsque l’HbA1c dépasse
tout fait » entraîne une augmentation
7 % malgré une utilisation optimale des antidiabétiques oraux.
parallèle de son insuline intermédiaire,
• Son schéma initial comporte une insuline intermédiaire ou lente au moment du cou-
augmentant le risque d’hypoglycémies
nocturnes. On peut donc penser que si le cher (elles ont toutes la même efficacité), qui doit être titrée rapidement pour obtenir
mélange au dîner est moins efficace que une glycémie à jeun inférieure à 1,10 g/l.
la seule insuline intermédiaire au coucher • Le patient doit être accompagné dans cette titration, et prévenu que la dose néces-
bien titrée, l’association d’une insuline saire finale peut être élevée (0,8 à 1 unités/kg de poids/j).
rapide au dîner et d’une insuline lente • Aucune étude indépendante n’a validé correctement un schéma intensifié d’insuli-
au coucher devrait permettre d’obtenir nothérapie.
un bien meilleur résultat qu’un mélange • Lorsque l’HbA1c dépasse 8 % malgré une insuline au coucher optimisée, la phy-
au moment du dîner. siopathologie du diabète de type 2 suggère d’ajouter une insuline rapide lors d’un ou
L’étude dont nous venons de parler, dite
plusieurs des trois repas afin de contrôler l’hyperglycémie postprandiale.
« 1-2-3 » (The 1-2-3 study) [11], avait pour
• Le patient doit apprendre à titrer chaque insuline, pour chaque horaire, avec un
but d’évaluer l’efficacité d’une stratégie
objectif glycémique précis.
consistant en l’utilisation progressive du

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3


Insulinothérapie dans le diabète de type 2 63

nylurea plus metformin in insulin-naïve patients. parable to insulin glargine with less weight gain.
mélange d’insuline ou une insuline d’ac- Diabetes Care 2006;29:554-9. Diabetes 2006;55(Suppl.1):A132 [555-P].
tion rapide seule. L’intérêt d’utiliser un [2] Clements MR, Tits J, Kinsley BT, et al. Improved [8] Monnier L, Colette C, Dunseath GJ, Owens
mélange plutôt qu’une insuline rapide glycaemic control of thrice-daily biphasic insu- DR. The loss of postprandial glycemic control
seules au moment du petit déjeuner et lin aspart compared with twice-daily biphasic precedes stepwise deterioration of fasting
human insulin; a randomized, open-label trial in with worsening diabetes. Diabetes Care
du repas de midi n’a donc pas de raison patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabetes 2007;30:263-9.
théorique, mais ne fait pas non plus sa Obes Metab 2007;9: published online 16 January [9] Bretzel RG, Arnolds S, Medding J, Linn T. A
preuve en pratique. 2007. direct efficacy and safety comparison of insulin
[3] Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J; Insulin aspart, human soluble insulin, and human premix
Conclusion Glargine 4002 Study Investigators. The Treat-
to-Target trial: randomized addition of glargine
insulin (70/30) in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2004;27:1023-7.
L’insulinothérapie dans le diabète de or human NPH insulin to oral therapy of type 2 [10] Dailey G, Rosenstock J, Moses RG, Ways
diabetic patients. Diabetes Care 2003;26:3080- K. Insulin glulisine provides improved glycemic
type 2, lorsqu’elle vise à obtenir un
6. control in patients with type 2 diabetes. Diabetes
équilibre glycémique optimal, doit [4] Yki-Järvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Care 2004;27:2363-8.
comporter des insulines adaptées, Tiikkainen M, et al. Insulin glargine or NPH com- [11] Garber AJ, Wahlen J, Wahl T, et al. Attainment
bined with metformin in type 2 diabetes: the
ayant chacune un objectif glycémi- of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-,
LANMET study. Diabetologia 2006;49:442-51. twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin
que indépendant et clairement défini.
[5] Hermansen K, Davies M, Derezinski T, et al.; aspart 70/30 (The 1-2-3 study). Diabetes Obes
Cette stratégie (« une insuline pour une the Levemir Treat-to-Target Study Group. A 26- Metab 2006;8:58-66.
cible ») peut être efficace si les insuli- week, randomized, parallel, Treat-to-Target trial [12] Liebl A, Prager R, Kaiser M, et al. The PREFER
comparing insulin detemir with NPH insulin as study: both biphasic insulin aspart 30 twice-daily
nes sont correctement titrées, et si le add-on therapy to oral glucose-lowering drugs and basal-bolus using insulin detemir and insu-
patient est accompagné dans cette in insulin-naïve people with type 2 diabetes. lin aspart enabled patients with type 2 diabetes
Diabetes Care 2006;29:1269-74. to achieve HbA1c target < 7.0%. Diabetologia
titration.
[6] Philis-Tsimikas A, Charpentier G, Clauson P, et 2006;49(Suppl 1):A610 [abstract PS-0998].
al. Comparison of once-daily insulin detemir with [13] Ligthelm RJ, Mouritzen U, Lynggaard H, et al.
NPH insulin added to a regimen of oral antidi- Biphasic insulin aspart given thrice daily is as effi-
Références abetic drugs in poorly controlled type 2 diabetes. cacious as a basal-bolus insulin regimen with four
[1] Rosenstock J, Sugimoto D, Strange P, et al.; Clin Ther 2006;28:1569-81. daily injections: a randomised open-label parallel
Insulin Glargine 4014 Study Investigators. Triple [7] Rosenstock J, Davies M, Home PD, et al. group four months comparison in patients with
therapy in type 2 diabetes: insulin glargine or rosi- Insulin detemir added to oral anti-diabetic drugs type 2 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes
glitazone added to combination therapy of sulfo- in type 2 diabetes provides glycemic control com- 2006;114:511-9.

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3