12/11/19 3:00PM

SE INICIA SERVICIO DE CUIDADOS A PACIENTE CAMPO ELIAS CASA EL CUAL ESTA SIENDO
EGRESADO ESTABLE, ANTES INGRESADO POR IVU SIN ESPEIFICAR UROCULTIVO MUESTRA E.COLI
ACTIVA. EGRESADO CON EPOC (SIN SINTOMALOGIA PRECISA) DX DE BASE PARKISON EL CUAL NO
TIENE TRATAMIENTO PERO SE ENCUENTRA ESTABLE, PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS.
TRASLADO DE CLINICA A SU RESIDENCIA. 12:40PM

EVOLUCION MÉDICA

CAMPOS ELIAS CASAS ROMERO 13-11-19

Se valora paciente masculino de 95 años de edad con antecedentes patológicos enfermedad de

Parkinson avanzado estadio V ya estable sin medicación afebril, hidratado, eupneico a quien
encuentro en condiciones clínicas estables, somnoliento, letárgico sin evidencias motoras
presentes, estado abasia-astasia presente familiares refieren que él es más activo y suele comer
mucho, intensivista indica dieta absoluta, se realiza estimulación para confirmar estadio de
deglución y no se evidencia problema al deglutir se recomienda ingesta de líquidos de forma lenta
y cuidadosa al examen físico se observan parches de catéter subcutáneo en tríceps del miembro
superior derecho y flanco izquierdo del abdomen por los cuales tiene una administración de
solución glucosada ( dextrosa al 5% + cloruro de sodio al 0.9%) y ranitidina en parche superior a
bolo sin diluir (40mg) queratosis seborreica en dorsal ancho y parte de vicero cráneo no tratada ya
manifestación de edad avanzada, cardiopulmonar estable sin agregados o estertores, abdomen
blando depresible no dolor a palpación superficial o profunda RHA presentes 6x’ genitourinario
genitales explorados y normo configurados micción presente sin mal olor , S.O.M.A deformidades
óseas presentes, antecedentes de trasplante de cadera en región derecha estado astasia presente,
abasia en estadio IV aún puede mantener el equilibrio al sentarse, S.N.C no es posible evaluar estado
cognitivo o región de neurotransmisores.

CONTROL DE SIGNOS VITALES (C.S.V)

PRESION ARTERIAL

120/76mmHg

FRECUENCIA CARDIACA

86X’

FRECUENCIA RESPIRATORIA

21X’

SATURACION DE OXIGENO

92SP
EVOLUCION MÉDICA 14/11/19

CAMPO ELIAS CASAS

Se valora paciente masculino de 95 años de edad a quien encuentro en condiciones clínicas estables,
afebril, hidratado personal de enfermería refiera que paso noche tranquila sin dolor, sin dificultad
respiratoria niega vómito, diarrea, al estímulo de ingesta no quiere tragar (deglución) solo mastica
familiares refieren sentirse angustiados y preocupados por condición del paciente al examen físico
PIEL Y MUCOSA estable queratosis seborreica presente sin lesiones, hidratadas de buena
pigmentación CARDIOPULMONAR RsCsRs de buen tono sin soplo, tórax normoexpandible M.V es
audible en ambos campos sin agregados ABDOMEN blando depresible muestra dolor a la palpación
superficial en flanco izquierdo ( zona de parche subcutánea) por bolo de glucosada en zona
GENITOURINARIO genitales explorados y normoconfigurados sin edema buena micción sin malo
olor, orina turbia S.O.MA deformidades óseas presentes, limitación del movimiento presente
estado astasia –abasia , hipotónico en posición decúbito supino S.N.C somnoliento , letárgico, sin
ubicación de tiempo y espacio sin poder evaluar estado cognitivo sin poder evaluar 5 esferas, fuerza
muscular presente al estímulo MSD 4/5 MSI 4/5 MID – MII – resto sin poder evaluar pares craneales

CONTROL DE SIGNOS VITALES

PRESION ARTERIAL

157/69mmHg

FRECUENCIA CARDIACA

89X’

FRECUENCIA RESPIRATORIA

15X’

O2

90 SP

MANEJO Y TRATAMIENTO

200ML GLUCOSADA CADA 6HORAS VIA SUBCUTANEA

RANITIDINA 50MG CADA 12HORAS VIA SUBCUTANEA

SE RECOMIENDA LA ALIMENTACION POR SONDANASOGRASTRICA PARA MANEJO DE NUTRICION

APLICACIÓN DE SUERO VITAMINICO VIA E.V STAD

5:00

SE INTENTA COLOCAR SONDA NASOGASTRICA PARA ALIMENTACION ENTERAL, PERO AL

MOVILIZARLA Y RETIRAR SE OBSERVA CANTIDAD DE SECRECION VERDOSA PURULENTA SE RETIRA
POR COMPLETO SONDA Y SE TOMA CONTUCTA

EXPLORACION DE FARINGE SE OBSERVA PLACAS DE PUS Y INFLAMACION DE LA MISMA (FARINGE)

SE OBSERVA AMIGDALA IZQUIERDA HIPERTROFIADA Y CON PLACA DE PUS

IDX AMIGDALITIS PUTASEA

TRATAMIENTO

SE REALIZA LAVADO EN PAREDES DE FARINGE

SE INDICA AZITROMICINA CAPSULAS 500MG

SE DECIDE USAR POLVO DE ANTIBIOTICO CON MIEL LIQUIDA PARA UNTARLA EN FARINGE Y
AMIGDALA ESTILO GELATINA 8 MEDIO PEDIATRICO PARA ADMINISTRAS ANTIBIOTICO CUANDO EL
NIÑO NO ES CAPAZ DE TRAGAR PASTILLA O BEBER JARABE) SE REALIZA CUIDADOSAMENTE Y SE
CUBRE SU ASEPCIA

RESULTADOS POSITIVOS EL PACIENTE TOLERA A MEDIAS VIA ORAL Y RECIBE 15 CC DE ENSURE

AVANCED

SE AUSCULTAN VIAS RESPIRATORIAS ALTAS Y BAJAS Y NO SE ENCUENTRAN AGREGADOS.

SE MANTIENE ANTIBIOTICO TERAPIA DURANTE SIGUIENTE 2 DIAS ACOMPAÑADO DE LIMPIEZA DE

FARINGE
EVOLUCION MÉDICA

CAMPO ELIAS CASAS 15/11/2019

VALORO PACIENTE MASCULINO EL CUAL ES ENTREGADO POR PERSONAL D EENFERMERIA DE

TURNO QUIEN REFIERE SOBRE EL PACIENTE PASAR NOCHE TRANQUILA, SIN DOLOR, NIEGA
VOMITO, DIARREA, MENCIONA ALIMENTACION ORAL (40CC) TOLERANDO VIA ORAL Y CON
TRANQUILA ADMINISTRACION DE ENSURE AVANCED ESTA EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES,
AFEBRIL (36.6°) HIDRATADO, EUPNEICO AL EXAMEN FISICO PIEL Y MUCOSA: PRESENCIA DE
CATETER SUBCUTANEO EN REGION DE TRICEP DERECHO Y REGION DEL FLANCO ZIQUIERDO SE
ENCUENTRAN LIMPIOS SIN IRRITACION, SE OBSERVA QUERATOSIS SEBORREICA EN DORSAL
ANCHO, VICERO CRANEO, MUCOSA HIDRATADAS DE BUENA PIGMENTACION OBSERVO PARCHES
ANTI ESCARA DE PREVENCION EN PUNTOS D EPRESION HABITUALES CARDIOPULMONAR RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS D EBUEN TONO SIN SOPLO, TORAX NORMO EXPANDIBLE M.V ES AUDIBLE
EN AMBOS CAMPOS PULMONALES SIN AGREGADOS

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

PRESION ARTERIAL: 138/52mmHg

FRECUENCIA CARDIACA: 81X’

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15X’

SATURACION DE OXIGENO. 90

SE REALIZA BAÑO CON AGUA TIBIA Y JABON NEUTRO DESPUES DE 72 HORAS DE SER EGRESADO

SE REALIZA ESTIMULACION ORAL CON CREMA DE AHUYAMA Y RESPONDE SIN DIFICULTAD

SE REVISAN VIAS RESPIRATORIAS SIN AGREGADOS, NO RONCOS, NO SIBILANCIAS, SE REVISA

FARINGE SIN PRESENCIA DE RESTO DE ALIMENTOS

DEMUESTRA ESTADO DE ALERTA, HABRE OJOS, TRATA DE QUITAR MANOS AL ALIMENTARLO,

MUESTRA SEÑALES DE AFECTO AL ABRAZAR A SU HIJO EDGAR

SE DEJA REPOSAR Y SE DECIDE ACOSTAR EN POSISCION DE CUBITO PRONO

SE REALIZA LAVADO DE FARINGE Y SE RETIRA MENOS CANTIDAD DE PUS

SE APLICA AZITROMICINA CAPSULA 5OOMG JUNTO A MIEL TIPO CAPA DE GELATINA EN REGION
FARINGEA Y AMIGDALA IZQUIERDA

SE CANALIZA VIA I.V MIEMBRO SUPERIOR DERECHO

SE ADMINISTRA COMPLEJO B (1CC) + VITAMINA C (1CC)+ ACIDO FOLICO (1CC) DILUIDO EN 500CC
DE SOLUCION AL 0.9%
EVOLUCION MEDICA

CAMPO ELIAS CASAS 21-11-19

SE VALORA PACIENTE MASCULINO DE 95 AÑOS DE EDAD A QUIEN ENCUENTO EN CONDICIONES

CLINICAS ESTABLES, AFEBRIL, HIDRATADO EUPNEICO EN POSICION DE CUBITO PRONO ESTADO
ASTASIA ABASIA PRESENTE TOLERA VIA ORAL, RECIBE ALIMENTOS BLANDOS SEMILIQUIDOS SIN
DIFICULTAD AL DEGLUITIR O PRESENCIA DE ESPASMO RESPIRATORIO AL EXAMEN FISICO PIEL Y
MUCOSA DE BUENA PIGMENTCION Y ELASTICIDAD PRESENTES OBSERVO HERIDA ABIERTA DE
MAS OMENOS 5MM DE PROFUNDIDAD NO MAS D E6CM DE ANCHO SIN SECRECION PURULENTA
EN REGION SEPERIOR DEL COXSY SE CUBRE CON APOSITO LIMPIO Y SE COLOCA PAÑAL
CARDIOPULMONAR ESTABLE SUS RUIDOS CARDIACOS SON RITMICOS SIN SOPLO, M.V ES AUDIBLE
EN AMBOS CAMPOS SIN AGREGADOS ABDOMEN MUESTRA DOLOR A LA PALPACION SUPERFICIAL
Y PROFUNDA EN MESOGASTRIO RHA PRESENTES 7X’ BUENA MICCION , DEFORMIDADES OSEAS
PRESENTES Y LIMITACION DEL MOVIMIENTO SE REALIZAN TERAPIAS PARA MEJORIA EN
MOVIMIENTO FUERZ 3/5 EN MIEBROS SUPERIORES S.N.C SOMNOLIENTO SIN UBICACIÓN DEL
TIEMPO U ESPACIO AREAS COGNITIVAS SIN PODER EXPLORAR, PARES CRANEALES SIN PODER
EXPLORAR DE BUENA MANERA POR INPEDIMIENTOS DEL PACIENTE

CONTROL DE SIGNOS VITALES

PRESION ARTERIAL 110/64mmHg

FRECUENCIA CARDIACA 72X’

FRECUENCIA RESPIRATORIA 15X’

TEMPERATURA 36.2°

SOLO RECIBE UNA COMIDA CONFORMADA POR DIETA BLANDAS LIBRES DE POLISACARIDOS

TOLERA VIA ORAL

SE REALIZA CAMBIO DE APOSITO

SE CAMBIA DE POSICIONES

HORA. 6:28 NO HA QUERIDO COMER MAS MANTIENE ESTADO DE REPOSO CONTINUO MUCHA
SOMNOLENCIA SE DEJA DESCANSAR NO HAY PRESENCIA DE AGREGADOS EN VIAS RESPIRATORIAS,
CARDIOVASCULAR ESTABLE, SE REALIZA TERAPIA PARA ESTIRAR MIEMBROS SUPERIORES Y SE
VUELVE A ACOSTAR MANTIENE ESTADO DE SOMNOLENCIA

SE ADMINISTRA RANITIDINA