I.

DATOS GENERALES DEL CASO

Nombre:NEN
Edad: 35 años
Diagnóstico CIE-10:
F19.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u
otras sustancias psicótropas
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación.

Días de internamiento: 10 días de internamiento al momento de la entrevista

Breve descripción del motivo de internamiento: Consulta de urgencias
Paciente masculino de 35 años de edad, antecedente de trastorno por consumo de múltiples
sustancias metanfetaminas, cannabis, alcohol, nicotina) último consumo de cristal hace 2 días, otras
drogas descritas consumo diario. Acude a valoración con su hermana traído por seguridad pública,
ya que presenta heteroagresividad física, agredió a padre hace 2 días y recientemente amenazó a
este último con matarlo. Presentó episodios de agitación psicomotriz en su casa, con ideas delirantes
de tipo paranoide y daño, alucinaciones visuales (veo a mi madre con otra persona). Cabe señalar
que su madre ya falleció, con pobre control de impulsos, renuente a seguir indicaciones de su familia.
Tiene un patrón crónico de relaciones inestables, miente con frecuencia, tiene pobre tolerancia a la
frustración. Es irritable y llega fácilmente a la heteroagresividad, por lo que se valora internamiento
psiquiátrico.

II. EXAMEN MENTAL

1. Apariencia general, actitud y comportamiento durante la entrevista
Paciente masculino de 35 años de edad. Con apariencia de edad igual a la cronológica. Aliño
adecuado y cuidado de su higiene, sin apariencia de sufrimiento. Tez blanca con ojos color verde
y de cabello castaño oscuro con corte tipo militar. De complexión delgada y talla de 1,66.
Expresión facial de indiferencia y pensante, así como mirada fija, marcha rápida y postura
erguida. Se aprecian señas particulares de heridas múltiples en cuello de aproximadamente 15
cm de longitud. Cooperador a la entrevista con buen contacto y fácil empatía manteniendo un
comportamiento apropiado y accesible.

2. Conciencia
Se muestra en estado de lucidez. Mantiene contacto con su entorno y es capaz de responder y seguir
el curso de una conversación, generando respuestas conscientes y con relación a la información
solicitada.

3. Atención y concentración
Se encuentra en estado de vigilia. Es capaz de mantener la atención voluntaria, estar alerta Y captar
los estímulos del mundo exterior. Escucha activa y atenta durante la entrevista, fijando su atención
en el contenido sin distraerse con estímulos extrínsecos.
4. Orientación: tiempo, espacio y persona
El paciente se encuentra orientado en las tres esferas: tiempo, espacio y persona.
Responde correctamente al solicitarle el día, mes y año; datos de identificación como lo son nombre,
edad, oficio y residencia. Identifica el lugar en el que se encuentra mismo en que se realiza la
entrevista.

5. Memoria: inmediata, reciente y remota

Mantiene una memoria conservada. Registra, evoca y conserva la información de experiencias
previas y acontecimientos pasados en su vida. Se comprueba en entrevista al detallar actividades
cotidianas como lo son su trabajo de cuidador y artesanales. Detalla paso a paso la ejecución para
generar artesanías, así como la fecha de su ingreso, días de internamiento actuales, problemáticas
familiares, causa de primer ingreso y aprendizajes.

6.- Lenguaje
Su volumen de voz es medio con tono cordial, articula y gesticula adecuadamente las palabras con
velocidad moderada. El contenido del lenguaje es comprensible y coherente con fluidez y vocabulario
apropiado. No manifiesta alteraciones del lenguaje.

7.- Pensamiento: forma, curso y contenido

El paciente mantiene su pensamiento lineal, funcional con direccionalidad y continuidad coherente.
El curso es normal con respecto a la cantidad de palabras y velocidad. El contenido del pensamiento
es de ideas de referencia interpretando gestos y palabras de otros con sensación de que los demás
se refieren a él: “los niños y señores me miran, se burlan de mí” “quieren que yo haga lo que mi papá
dice” “mi papá pone a mi hermana contra mí, le llena la cabeza de cosas”; e ideas paranoides
delirantes bien sistematizadas de contenido persecutorio, manifiesta “mi papá me quiere tener aquí
para deshacerse de mí” “él y sus amigos me molestan, me hostigan con sus drones y láseres”, “le
echa cosas a mi comida para envenenarme”, “tengo el pecho salido porque mi papá golpeo a mi
mamá cuando estaba embarazada de mí” o “mi papá y mi hermana se quieren quedar con una
herencia que me dejó mi mamá”. Al realizarle observaciones se niega y justifica su idea reafirmando
con más argumentos.

8.- Afecto: estado de ánimo (humor)

Afecto eutímico, refiere sentirse “tranquilo” dentro de su internamiento. Sin variación del estado de
ánimo. Evolución progresiva, ya que refiere haber tenido sentimientos de enojo hacia su hermana y
padre por internamiento. Se muestra inquieto por salir y poder emprender negocios planeados.

9.- Juicio
Su capacidad de juicio se encuentra alterada y suspendida, escaso pensamiento analítico,
valoraciones éticas y nulo insight. Actualmente se muestra incapaz de realizar evaluación de las
consecuencias de sus actos, así como peligros, aunado a alucinaciones visuales “veo que me apuntan
con láseres” y auditivas “cuando veo a mi papá escucho que me quiere hacer daño” “escucho una
bocina y a personas que me dicen cosas”. A pesar de lo antes mencionado, responde socialmente de
manera aceptable. Sin embargo, no muestra aprendizaje de experiencias previas, ni habilidad
cognitiva de anticipación y valoración de posibles soluciones. No logra identificar el alcance que tiene
el consumo de sustancias.

10.-Control de impulsos
Presenta pobre control de impulsos y baja tolerancia a la frustración. Conservada tendencia a la
desinhibición social. Pobre reflexión sobre las consecuencias de sus actos. Su familia refiere agresión
constante hacia su padre al grado de amenazas de muerte. Durante su internamiento se ha
mantenido un adecuado control de impulsos, sin tendencia a la agresividad, respetando la
propiedad. Muestra fallos en la planificación a futuro, puesto que tiende a vender sus propiedades
sin invertir el dinero adecuadamente: “quiero vender mi triciclo con el que vendo fruta” “me quiero
comprar una moto”, “quiero comprarme unas maquinitas de videojuegos”.

11.- Tendencias instintivas

Se observan conservadas conductas parasuicidas con constante consumo de sustancias, comenta
“desde los 10 años consumo drogas”. Actualmente no presenta conductas autolesivas, pensamiento
e ideación suicidas negados. Refiere en su primer internamiento de dos años atrás intento suicida
con arma blanca lesionando área de cuello.

12.-Sensopercepción
Presenta alteraciones en la sensopercepción, refiere alucinaciones visuales al ver láseres y drones
que apuntan hacia él, “me hostigan mi papá y sus amigos con láseres de diferentes colores y me
lastiman la vista ya la tengo desgastada”, “ellos compran drones del six y juegan conmigo, me
persiguen porque creen que con eso me van a molestar”. Así mismo comenta ver a su madre quien
ya falleció “veo que mi papá lleva a una señora y yo sé que es mi madre, la está ocultando”.

13.- Contacto con la realidad

Mantiene signos de psicosis conformado por alteración de la percepción de la realidad. No es capaz
de diferenciar estímulos internos de los externos. Se mantiene paranoide con respecto a su familia,
expresa “me quieren tener aquí para quedarse con la herencia que me corresponde”, “mi papá
incluso puede hasta echarle veneno a mi comida”.

14.- Psicomotricidad
No presenta alteraciones en sus movimientos que indiquen alteración.

15.- Voluntad/ Conación

Actualmente mantiene conservada su voluntad de realizar un acto determinado. Toma decisiones
basadas en sus intereses. Sin embargo, se percibe un riesgo de actos impulsivos por ideación de venta
de propiedades.

16.-Inteligencia por clínica

Persiste una comprensión adecuada, con escaso juicio crítico para identificar y relacionar patrones;
su vocabulario es adecuado a la situación, mantiene la capacidad de aprender nueva información.
Aparenta una baja capacidad intelectual, a pesar de su último nivel educativo (primaria) el paciente
y familiares refieren una habilidad “innata” para las ventas y negocios, que se ha debilitado por el
consumo concurrente de sustancias.

17.- Insight e Inclinación psicológica

El paciente cuenta con nula conciencia de enfermedad. No logra identificar el motivo real de
internamiento ni signos o síntomas del consumo concurrente de sustancias. Culpa a su medio
externo y atribuye sensaciones o cambios fisiológicos a terceras personas, “la comida también puede
cambiar a la mente, mi papá me echaba algo en la comida y yo sentía que me chupaba todo”. No
mantiene un apego al tratamiento, ya que no acepta el padecimiento ni lo comprende, así mismo no
se observa disposición al tratamiento “no quiero preguntarles qué tengo porque sé que me va a
valer”. No se observa apto para asumir responsabilidades, ya que su habilidad para reflexionar sobre
sus debilidades y fortalezas es baja con nula introspección.

18.- Observaciones (relacionadas con el aprendizaje que les brindó realizar esta evidencia)
El paciente se mantiene con actitud de enojo hacia sus familiares. Conserva ideas irracionales, a pesar
de mostrarle evidencia (acta de defunción de su madre). Expresa constantemente su pobre relación
con su padre y falta de apoyo y afecto por este mismo.