UD3 Contenidos PAP

UNIDAD DIDÁCTICA 3
DISEÑO DEL PLAN DE ACCIÓN

PERSONALIZADO
INMACULADA GABALDÓN RODRÍGUEZ

MANUEL OLLERO BATURONE
JUAN PEDRO BATRES SICILIA
Mª DOLORES RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ
REMEDIOS REINA CAMPOS
MÁXIMO BERNABEU WITTEL
MARÍA ROSA SÁNCHEZ PÉREZ
NIEVES LAFUENTE ROBLES
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Unidad 3
Diseño del Plan de acción personalizado
UNIDAD 3. DISEÑO DEL PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO
OBJETIVOS DE LA UNIDAD
 Conocer cómo debe iniciarse el diseño del Plan de Acción Personalizado
mediante la anticipación y delineación de problemas en pacientes
pluripatológicos o con necesidades complejas de salud, reflexionando sobre las
relaciones existentes entre todos los problemas identificados.
 Aprender a definir metas y objetivos concretos, individualizando el Plan de
Acción según las características y necesidades de cada paciente.
 Reflexionar sobre la planificación de intervenciones transversales integradas en
el Plan de Acción Personalizado.
 Adquirir habilidades para consensuar el Plan de Acción con el/la paciente y
descubrir la importancia del lenguaje para lograr el compromiso.
VISIONADO DE PRESENTACIÓN DE LA UNIDAD 3
A continuación podrá visualizar la presentación de esta Unidad Didáctica por

Inmaculada Gabaldón Rodriguez. En ella, la coordinadora de la unidad explica los
objetivos a conseguir y la secuencia de trabajo que se aconseja seguir.
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Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

crónicos con necesidades complejas de salud
Unidad 3
planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de

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Lectura 1: Plan de acción personalizado en pacientes pluripatológicos o con

necesidades complejas de salud. Recomendaciones para su elaboración
El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un proceso de colaboración entre pacientes o

cuidadores y profesionales sanitarios utilizado en la gestión de condiciones crónicas de
salud. En el PAP se identifican y debaten los problemas derivados del estado de salud de
la persona, desarrollando un plan para hacer frente a sus necesidades. En esencia, se trata
de un dialogo, o una serie de diálogos, en los que se acuerdan conjuntamente los
objetivos y acciones para el manejo de los problemas del paciente.
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CONTENIDOS
Los contenidos de esta Unidad se estructuran en torno a 4 temas específicos:
 Tema 1: Anticipar y delinear problemas.

 Tema 2: Definición de metas y objetivos.
 Tema 3: Intervenciones transversales.
 Tema 4: Consensuar el plan de acción.

Unidad 3
TEMA 1: ANTICIPAR Y DELINEAR PROBLEMAS.
Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:
1.-Revisión de contenidos a través del texto sobre Anticipar y delinear problemas.
Lectura 1: "Anticipar y delinear problemas."
Como ya se ha ido plasmando con anterioridad y durante este curso, el plan de acción
personalizado (PAP) se realizará basado en el consenso entre el equipo de profesionales
responsables de la atención multidisciplinar y el paciente, incorporando a la persona
referente y/o persona cuidadora con la autorización del paciente. En los casos de
incapacidad de hecho del paciente, se incorporará la persona referente y/o la persona que
cuida.
En pacientes pluripatológicos y en general en pacientes con necesidades complejas de

salud, el proceso de anticipación exige de una reflexión sobre las posibles relaciones
existentes entre todos los juicios clínicos definidos por profesionales de medicina,
enfermería y trabajo social y los riesgos que pudieran derivarse de los mismos.
1.1. Constitución del equipo multidisciplinar de profesionales
El equipo de profesionales responsables de la atención multidisciplinar del paciente

pluripatológico o con necesidades complejas de salud está constituido por los
profesionales referentes en el ámbito de la Atención Primaria, Atención Hospitalaria y
Atención Social.
En cada caso habrá una persona responsable que elabore un borrador del PAP. Este
profesional se encargará de presentar el caso para la elaboración definitiva del plan. La
elección de la persona responsable de cada caso dependerá de los problemas del/la
paciente y de los elementos que confieren complejidad al caso. El protagonismo de unos
u otros perfiles profesionales dependerá en ocasiones de las dificultades del manejo
clínico, pero en otras vendrá derivado de las necesidades de cuidados o de problemas
sociales. Frecuentemente el/la paciente requerirá intervención en ambos ámbitos
asistenciales, actuando el/la referente de Medicina Interna como agente hospitalario
principal. En ocasiones el/la paciente puede no necesitar de la intervención de
profesionales hospitalarios en el diseño inicial del PAP, pero la intervención de estos es
esencial para garantizar la continuidad asistencial en intervenciones no programadas,
como los ingresos hospitalarios urgentes.
En todos los casos dentro del EMP han de estar identificados nominalmente los
siguientes profesionales: el médico de familia, la enfermera de familia, la enfermera

Unidad 3
gestora de casos, el internista hospitalario de referencia, enfermera hospitalaria y el

referente de trabajo social del Centro, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
 En todos los casos ha de participar el médico de familia y enfermera de familia

que, salvo en circunstancias especiales, han de ser ellos quienes pongan en
marcha la elaboración del PAP.
 La enfermera gestora de casos intervendrá en los casos con criterios de gestión
de caso o cuando uno de los miembros del equipo profesional multidisciplinar lo
solicite. Criterios de intervención de la enfermera Gestora de casos, anexo 1
 La trabajadora social intervendrá en los casos con criterio de intervención social
o cuando uno de los miembros del equipo multidisciplinar de profesionales lo
solicite.
 El internista de referencia intervendrá en todos los casos con ingreso hospitalario
por descompensación de alguna de sus enfermedades crónicas, en los casos en
seguimiento por medicina interna, en los casos en los que el paciente esté
acudiendo a dos o más especialidades médicas o cuando uno de los miembros del
equipo profesional multidisciplinar lo solicite.
 Otros profesionales, como pueden ser otros especialistas médicos o profesionales
de otras disciplinas, intervendrán cuando el equipo profesional multidisciplinar lo
considere necesario; Según las circunstancias particulares del paciente deberán
estar identificados el equipo de soporte de cuidados paliativos, los referentes de
otras especialidades médicas, farmacéutico, rehabilitadores, fisioterapeutas y
otros profesionales que el EMP consideren deben incorporarse por el
protagonismo en el proceso asistencial.

Unidad 3
1.2. Anticipar y delinear problemas.
Para anticipar y delinear los problemas en el paciente caso, se exige de una reflexión
sobre la posible relación entre los distintos diagnósticos emitidos por todos y cada uno
de los integrantes del equipo multidisciplinar, y para ello el equipo puede apoyarse en el
modelo de co-ocurrencia que identifica tres situaciones en las que los juicios clínicos
pueden ser concurrentes:
1. Aleatoria: se trata de enfermedades o problemas que se manifiestan

conjuntamente con una frecuencia que no es diferente de la que se da en esas
entidades por separado en la población. Un ejemplo de este tipo es la
coexistencia Asma y Diabetes Mellitus. En este caso, la prioridad debe ser lograr
el equilibrio en el tratamiento y el abordaje de cuidados clínicos y sociales de los
diversos problemas para minimizar los perjuicios del abordaje separado de cada
una de las entidades. Por ejemplo: corticoides para un cuadro respiratorio que
podrían agravar la diabetes, ejercicios para mejorar el control metabólico que
podrían perjudicar un cuadro osteoarticular, etc.
2. Consecuencial: este es el tipo habitual de comorbilidad y se refiere a
enfermedades que comparten factores de riesgo epidemiológicos y sociales así
como estilos de vida (asociación entre EPOC y Cáncer), enfermedades que
comparten vías fisiopatológicas o que forman parte de un mismo proceso y que
con frecuencia expresan un patrón evolutivo (por ejemplo, la evolución del
patrón metabólico como la dislipemia, hipertensión, diabetes u obesidad a
cardiopatía isquémica o la evolución de la arritmia a insuficiencia cardiaca) o
enfermedades que comparten consecuencias del proceso asistencial como puede
ser la polifarmacia y los problemas nutricionales. En estos casos, la prioridad
debe centrarse en aquellas entidades que son consecuencia de la aparición y/o
agravamiento de otras. Por ejemplo, controlar la frecuencia cardíaca o la tensión
arterial mejorará la insuficiencia cardiaca y la mejora de esta aliviará el deterioro
de la movilidad física.
3. Por agrupación: esto es lo que ocurre cuando se da una agrupación no aleatoria
de problemas de salud sin una causa subyacente clara. Sin embargo, unos
problemas generan o pueden causar otros, como sucede con el Ictus y la
Desatención Unilateral (diagnóstico NANDA que refleja la negación de la parte
afectada y la dejación de cuidados). En estos casos, se requiere un análisis de
riesgos al no existir una relación causal clara, sino que el hecho de que un
problema genere otro puede o no producirse en función del contexto físico,
mental, social o de cuidados, situación que obliga a hacer un ejercicio de
anticipación con un alto componente de empatía en el análisis de la situación
epigenética de la persona.
Los distintos profesionales llegarán a tipificar los problemas del sujeto desde
perspectivas y lenguajes diferentes pero confluentes, y es esta confluencia la que debe
ser trasladada al paciente, el resultado final debe ser una elaboración sincrética de todas
ellas, más que la provisión de tres perspectivas distintas, debe ser la síntesis de todas
ellas.
Este triple análisis va más allá de la enumeración de la lista completa de problemas y

debe constituir la génesis del primer apartado propuesto de anticipar y delinear los

Unidad 3
posibles problemas que pondrían en riesgo la salud y propiciará el desarrollo del resto de
los apartados del plan de acción personalizado (PAP).
En definitiva resume los principales problemas de salud de este/a paciente y surge tras
las conversaciones mantenidas entre el/la paciente y personas cuidadoras con su Equipo
Básico de Salud.
Describe de forma comprensible para el/la paciente sus principales problemas de

salud y las repercusiones prácticas, sociales, y emocionales para su vida diaria, así
como, los riesgos que estos problemas conllevan.
Los problemas pueden hacer referencia a entidades patogénicas, déficit de cuidados o

problemas sociales.
No se trata de la traslación literal de la lista de problemas, sino de identificar aquellos

problemas que tienen más impacto y que generan más riesgo en el/la paciente y sobre los
que hay que tomar decisiones o trasladar al paciente/cuidador de manera que tome
conciencia de la importancia del manejo y control de estos problemas de salud
concretos.
Puede ejemplificarse describiendo las situaciones y las precauciones a tomar para

minimizar los riesgos encontrados en su valoración, por ejemplo, riesgo de recaída o
agravamiento en la insuficiencia cardíaca o EPOC, riesgo de caída en la osteoporosis o
poliartrosis y sedentarismo, de deterioro de la integridad cutánea en las situaciones de
dependencia severa, de manejo inefectivo de régimen terapéutico, de bronco-aspiración
y de desnutrición.
Se trata de un acercamiento anticipado a el/la paciente para reflexionar con las personas
afectadas (paciente, familiares y personas que cuidan) y anticipar aquellos problemas
que deben ser discutidos para tomar decisiones consensuadas.
1.3. De la recomendación a la práctica
Para delinear los problemas es necesario realizar una revisión sistemática de la historia
clínica del paciente por parte del médico de familia y enfermera y, en aquellos casos en
los que se estime, por la enfermera gestora de casos y en caso de identificación de riesgo
social, también por el trabajador social.
De manera práctica se propone la siguiente sistematización para realizar dicha revisión,

siendo ésta una acción directamente relacionada con la valoración integral exhaustiva ya
explicada en temas anteriores, valoración clínica, funcional (incluida la fragilidad y
riesgo de caída), cognitiva, afectiva y sociofamiliar.
Médico de familia
El médico de familia realizará una revisión y/o actualización en los casos en que se
estime oportuno de los siguientes apartados de la historia clínica del paciente:

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1. Problemas activos del paciente.En los antecedentes personales, se debe constatar

el registro de aquellas patologías que conforman categorías diagnósticas de
pluripatología como otras comorbilidades que no afecten al diagnóstico de
paciente pluripatológicos en sí mismas.En todas las enfermedades crónicas se
hará referencia al año de comienzo y a la repercusión funcional de la misma,
preferentemente mediante la utilización de escalas estandarizadas (NYHA en
categoría A1, mMRC en categoría C, CHILD en categoría D2, ECOG en
categoría G2, GDS-FAST en demencia, etc).
2. Evaluación del estilo de vida incluyendo hábitos tóxicos, actividad física, y
alimentación
3. Antecedentes de ingresos hospitalarios en el último año y en caso afirmativo, la
presencia de delirium durante la hospitalización.
4. Síntomas actuales.
5. Procesos asistenciales y seguimiento de las normas de calidad de aplicación en
atención primaria de los procesos en los que se encuentre incluido el paciente.
6. Exploración física, antropométrica (peso, la talla y el perímetro braquial (en caso
de inmovilizados) y de constantes vitales sistematizada.
7. Pruebas complementarias registradas en el último año o tras descompensación o
ingreso hospitalario. Se constatará que en la historia clínica estén registrados las
determinaciones analítica precisas para el seguimiento y manejo de los procesos
de enfermedad que padezca el paciente en el último año o tras descompensación
o ingreso hospitalario. En su defecto se solicitarán las pruebas analíticas
indicadas incluyendo un hemograma, necesario para el cálculo pronóstico. La
petición de otras pruebas complementarias quedará a criterio de cada médico de
familia y/o internista y en coherencia a los diagnósticos y estado pronostico del
paciente.
8. Medicación registrada en el módulo de prescripción. Conciliaciones de la
medicación. Valoración farmacológica. Se recomienda realizar valoración de la
adecuación mediante los criterios STOPP-START (Screening Tool of Older
Person´s potentially inappropriate Prescription/Screening Tool to Alert doctors to
the Right). Se evaluará que la carga terapéutica sea asumible por el paciente y/o
persona que cuida y en caso contrario se intentará la des-prescripción o
simplificación del tratamiento y/o mejorar las habilidades de ambos. Se
recomienda realizar evaluación de la adherencia al tratamiento mediante el
cuestionario de Morisky-Green.
1. En caso de sospecha clínica de mala adherencia se controlará la retirada
de medicación en el módulo de dispensación de Receta XXI.
2. Se debe valorar si la mala adherencia se concentra en uno o en un grupo
reducido de medicamentos, mediante el análisis de las dispensaciones en
Diraya. En tal caso, se debe intentar objetivar el componente
determinante de la mala adherencia:
 Barreras económicas para la adquisición.
 Dispositivos de administración complejos como inhaladores o
autoinyectores.
9. Valoración pronóstica. Valoración del pronóstico vital mediante el uso del índice
PROFUND. En pacientes sin ingresos hospitalarios en los últimos tres meses se aplicará
la estimación pronostica a dos años del PROFUND-AP. Se podrá utilizar el índice
PALIAR para poder estimar el pronóstico a los seis meses en los pacientes

Unidad 3
pluripatológicos con enfermedad no oncológica que puedan estar entrando en una

trayectoria de final de vida.
Tabla 1: Estimación del pronóstico vital mediante el índice PROFUND.
*Estimación pronostica a dos años para pacientes sin ingreso hospitalario en los últimos
tres meses.
**Se presentan los porcentajes de fallecimiento en las cohortes de derivación y

validación.
Enfermería de familia
La enfermera realizará una revisión y/o actualización en los casos en que se estime
oportuno de los siguientes apartados de la historia clínica del paciente:
10. Diagnósticos enfermeros, valoración integral enfermera.
11. Valoración funcional y de la fragilidad: diagnóstico de los déficits funcionales, de

los factores que influyen en ellos y del riesgo de desarrollo de otros nuevos. Incluirá una
entrevista estructurada con el empleo de escalas. Debe abarcar tanto la evaluación de la
fragilidad y del riesgo de caídas como de la autonomía para las actividades básicas
(Índice de Barthel) e instrumentales de la vida diaria (índice de Lawton y Brody). En los
casos de que un paciente deje de ser autónomo se realizará el Barthel completo para
identificar las funciones perdidas y dimensionar la caída de la puntuación. Se realizará
también una anamnesis y exploración dirigida para evaluar la justificación y
reversibilidad de la misma. Se realizará el Barthel completo a todos los pacientes que no
hayan sido clasificados como autónomos o dependientes severos. Cuando se detecte una

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caída de 20 puntos en la escala de Barthel se realizará una VIE para intentar identificar
las causas del deterioro funcional y evaluar la reversibilidad del mismo.
12. Valoración del riesgo de caídas. Los pacientes pluripatológicos autónomos frágiles
se consideraran con alto riesgo de caídas. Los pacientes pluripatológicos autónomos no
frágiles se consideraran con alto riesgo de caídas si presentan respuesta positiva a una o
más de las siguientes tres preguntas:
 ¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?
 ¿Ha sufrido dos o más caídas al año?
 ¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo?
13. Valoración cognitiva. En los casos en los que se sospeche la presencia de deterioro
cognitivo se procederá según las recomendaciones PAI Demencias realizando el mini
examen cognoscitivo de Lobo. En los pacientes pluripatológicos mayores de 65 años en
los que no se sospeche deterioro cognitivo se realizará el cribado de deterioro cognitivo
utilizando el cuestionario del estado mental de Pfeiffer:
14. Valoración del área afectiva. Se valorará la presencia de trastornos del área afectiva
en todos los pacientes mediante la anamnesis. En los casos en los que se sospeche la
presencia de alteraciones en esta área se evaluará según las recomendaciones PAI
Ansiedad, depresión, somatizaciones. En mayores de 65 años se realizará el cribado de
cuadros depresivos larvados mediante la escala abreviada o mini Yesavage de una sola
pregunta: ¿siente que su vida está vacía? en caso afirmativo, se administra la escala de
depresión de Yesavage con 4 ítems y se valorará el diagnóstico clínico de depresión.
Trabajador/a social:
15. Valoración del área sociofamiliar. Se evaluará la situación sociofamiliar mediante la

Escala de Gijón, si la puntuación es superior a 10. En caso de sospecha de maltrato o
cuando la persona que cuida presenta discapacidad, enfermedad mental grave o
toxicomanía, se requerirá valoración por el trabajador social. La valoración por el
trabajador social se basará en el conocimiento del paciente y su proyecto vital para lo
que se explorarán las siguientes áreas:
 Área de la familia, cohesión familiar y clima afectivo.

 Área de las condiciones estructurales, seguridad, confortabilidad y privacidad.
 Área del entorno.
 Área de la red relacional.
 Área de los recursos y activos comunitarios.
El trabajador social definirá un diagnóstico social que compartirá con el resto del equipo.
Todos los profesionales del EMP
16. Valoración de la autogestión y activación. Todos los profesionales que intervienen

en el proceso colaboraran en la valoración de la capacidad del paciente y las personas

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cuidadoras para manejar las enfermedades crónicas y sus tratamientos, así como para
evitar la progresión de la enfermedades y sus complicaciones. Se evaluará la
participación e implicación de los pacientes o personas cuidadoras con su propia salud,
así como con la organización y el uso de los diferentes servicios sanitarios. Los
profesionales evaluaran específicamente la capacidad del paciente y personas cuidadoras
para utilizar materiales educativos y de registro de la evolución de la enfermedad en
formatos impresos, formatos audiovisuales y telemáticos, así como las posibilidades de
acceso a su historia de salud a través de clic salud u otras aplicaciones de salud.
17. Valoración de preferencias y valores. La valoración de las preferencias y valores del

paciente y personas cuidadoras tiene que ser contextualizada en el marco del papel
desempeñado en la gestión de su propia salud. La garantía de que las preferencias y
valores son incorporados es alcanzar la fase de liderazgo compartido. La valoración de
las preferencias de los pacientes ha de tener en cuenta los siguientes puntos cita:
 Identificar la presencia de aquellos escenarios en los que sea especialmente

relevante considerar las preferencias del paciente. Estos escenarios pueden hacer
referencia a la utilización de diferentes recursos en la prestación de servicios.
Entre los escenarios más frecuentes está:
 Fármacos: como puede ser la decisión de anticoagulación o la decisión de des-

prescripción de fármacos.
 Exploraciones invasivas: como puede ser la realización de endoscopias para la
detección de anemias por pérdidas en fases avanzadas.
 Medidas de soporte: como puede ser la colocación de sonda de alimentación o
ventilación mecánica invasiva y no invasiva.
 Recursos sanitarios: como puede ser el ingreso hospitalario o el ingreso en
unidades especiales como la Unidad de Cuidados Intensivos.
 Recursos sociales: como puede ser la institucionalización.
 Asegurar que los pacientes son informados de los beneficios y riesgos de las
diferentes opciones terapéuticas. Utilizar los instrumentos de ayuda a la toma de
decisiones en aquellas circunstancias en las que exista herramientas validadas.
 Considerar las preferencias del paciente una vez que este haya sido
suficientemente informado.
18. Valoración espiritual. Se aconseja realizar la valoración espiritual en las situaciones

de últimos días y en las circunstancias de corto pronostico vital. Se recomienda
considerar las diferencias culturales respecto a la espiritualidad.
1.4. Caso práctico
A continuación presentamos un caso práctico en el que nos detenemos en anticipar y

delinear problemas:
Mujer 78 años en la actualidad, Hasta septiembre 2011: Vive con su esposo, de similar
edad. 6 hijos Vivos sanos con los que se relaciona bien, tienen empleada de hogar
interna. Buena calidad de vida. Independiente para las ABVD. Funciones superiores
conservadas.

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AP: HTA de 10 años de evolución y con buenos controles, dislipemia combinada,

hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo, esteatosis hepática, SII, hipoacusia
neurosensorial bilateral con indicación de audífonos, poliartrosis, fibromialgia,
cifoscoliosis, osteoporosis con varias fracturas vertebrales en tratamiento y seguimiento
por reumatología, menopausia no precoz.
IQ: apendicectomía, cataratas.
Hábitos: fumadora activa, bebedora de 10 gr alcohol/día, dieta equilibrada

normocalórica y sedentarismo.
En 2012 debuta con insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilación auricular de

cronología incierta, desde entones 8 ingresos por descompensación de su insuficiencia
cardíaca en 4 años y uno por fractura de cadera. CUMPLE CRITERIOS DE
PLURIPATOLOGÍA: A.1 (INSUFICIENCIA CARDÍACA), C.1 Y H2. (FRACTURA
DE CADERA OSTEOPORÓTICA).
Tras el último ingreso por descompensación de su insuficiencia cardíaca con anemia

multifactorial presenta delirium mixto y se inicia al alta la elaboración del PAP.
De la revisión sistemática de la historia clínica de la paciente se deduce:
 Historia personal de falta de adherencia al tratamiento:
 En años anteriores abandonó el tratamiento con levotiroxina oral tras control

analítico de función tiroidea normal.
 Durante el ingreso por fractura de cadera se detecta que no había realizado el
tratamiento prescrito con bifosfonatos semanales por la osteoporosis establecida.
 Fase pre-contemplativa con respecto a la modificación de hábitos de vida:
 Se le realiza intervención básica individual tabaco y no acude a la avanzada.

 Hasta los últimos ingresos hospitalarios había rechazado la vacunación
antigripal.
 Tras uno de los múltiples ingresos la paciente verbaliza su voluntad de no volver

a ingresar o ser sometida a intervenciones terapéuticas agresivas, ventilación
mecánica no invasiva (VMNI).
 Se le recomienda el registro de las voluntades vitales anticipada, que la paciente

no había realizado ni había sido abordado este asunto con la EGC.
 Nunca había sido valorada por la trabajadora social.
Durante el seguimiento evolutivo en domicilio tras este último ingreso hospitalario:
1. La enfermera gestora de Casos: Paciente derivada directamente por EGC del

hospital. Se coordina con hospitalización domiciliaria mientras la paciente

Unidad 3
permanece con dicha modalidad de atención tras el alta hospitalaria. La EGC

deriva al enfermero de familia para valoración-seguimiento y trabajadora social
del centro de atención primaria. Se informa de Voluntades Vitales Anticipadas y
está pendiente de registro. Es derivada a programa de paliativo en salud
responde.
2. Enfermera de familia: realiza la valoración integral enfermera: Norton, Barthel,
Pfeiffer, Yesavage, escala sociofamiliar Gijón, índice del esfuerzo del cuidador,
Gordon, valoración de la incontinencia urinaria, valoración del riesgo en
domicilio. Se administra vacuna antigripal, se revalora la oxigenoterapia
domiciliaria, escala de valoración de socio-familiar:5, sin riesgo social, Barthel
de 80, valoración de la incontinencia urinaria (de urgencia), déficit del
autocuidado. En base a toda esta valoración se establece un plan integral de
cuidados.
3. Trabajadora Social: En activación PAC la paciente es derivada por la enfermera
de familia-enfermera de enlace, a trabajo social para valoración socio familiar y
posibles dificultades en relación a la organización familiar en torno a los
cuidados, apoyo emocional y acompañamiento en toma de decisiones. En base a
la valoración de la paciente, su cuidador y del afrontamiento familiar realiza las
siguientes intervenciones:
Diagnóstico social: Sin riesgo social.
Propuesta de recursos sociales:
 Solicitud de Ley de Dependencia.

 Solicitud de valoración de la Discapacidad.
 Solicitud de tarjeta Junta de Andalucía 65.
 Solicitud de Teleasistencia.
 Solicitud de ayudas por contratación de persona para cuidado de familiar, en el
SAE.
 Propuesta de asistencia a grupos de apoyo cuidadores.
 Información de mapa de activos en salud.
Objetivos intervención social: seguimiento y mantenimiento de la ausencia de riesgo

social, apoyo emocional y acompañamiento.
4. Médico de familia: realiza el seguimiento domiciliario en colaboración con

hospitalización domicilia, establece la valoración pronóstica e inicia y dinamiza el plan
de acción personalizado. En este caso PROFUND de 7-10 puntos y por tanto con
probabilidad de fallecimiento al año tras el alta hospitalaria del 45-50%.
1.4.1. Anticipar y delinear problemas
 Padezco insuficiencia respiratoria, que me provoca ahogo con pequeños

esfuerzos y me dificultan mi actividad diaria. Esta insuficiencia es consecuencia
del daño que el tabaco ha hecho en mis pulmones. Es importante para no
empeorar mi respiración evitar catarros y la gripe, por lo que me vacunaré
anualmente de la gripe.

Unidad 3
 Como consecuencia del daño en los pulmones padezco una insuficiencia

cardiaca que se descompensa en forma de retención de líquido, hinchazón y
aumento de peso, que empeoran a su vez mi ahogo. Conocer el peso cada tres
días podrá ayudarme a saber si estoy reteniendo líquido y detectar si estoy
iniciando una nueva descompensación de mi corazón.
 La arritmia cardiaca que padezco puede de provocar embolias por lo que tomo
tratamiento anticoagulante que aumenta mi riesgo de hemorragias.
 Sufro de descalcificación en los huesos y artrosis que me producen dolor en las
articulaciones, fracturas en las vertebras que en definitiva limitan mi movilidad
y pueden favorecer caídas y fracturas de huesos.
 Mi tiroides no funciona bien y tengo que tomar todos los días levotiroxina para
no tener cansancio y hacer que el metabolismo funcione correctamente.
 Estos problemas me pueden generar cansancio, fatiga muscular, debilidad que
al final dificultad que pueda realizar actividades básicas como vestirme,
ducharme, arreglarme o salir a la calle y aumentan el riesgo de sufrir una
caída.
ANEXO 1.
CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA COMPLEJIDAD PARA IDENTIFICAR

POBLACIÓN SUSCEPTIBLE DE GESTIÓN DE CASOS
Proceso de identificación, selección y estratificación de casos.

Unidad 3
CRITERIOS DE CRIBAJE PARA DEFINIR CARTERA DE CLIENTES DE EGC
Criterio de entrada: Persona con una o más enfermedades crónicas en estadíos avanzados
P1: Persona con deterioro significativo de varias de las principales actividades

involucradas en la vida diaria (Índice de Barthel 55 puntos o menos) o deterioro
cognitivo (test cognitivo de Pfeiffer: 5 errores o más)
P2: Persona en situación de cuidados paliativos o en fase final de vida
P3: Persona con déficit de adherencia al tratamiento y /o de seguimiento: no recoge

recetas de tratamientos crónicos o tiene dispensación en receta XXI, y/o no acude a citas
de Atención Primaria en más de 2 ocasiones
E1: Persona sin apoyo familiar, fragilidad de los soportes familiares o claudicación
familiar
E2: Personas que cuidan con capacidad limitada (mayores de 75 años o aquellas con
deterioro funcional y/o cognitivo)

Unidad 3
E3: Preparación insuficiente de la persona que cuida para el manejo de los cuidados
E4: Vivienda con barreras arquitectónicas o con condiciones inadecuadas para que la
persona afectada pueda recibir la prestación del cuidado
A1: La persona necesita de Múltiples y obligadas coordinaciones e intervenciones

interdisciplinarias para dar respuesta eficiente a sus necesidades y problemas, necesita de
la activación de múltiples recursos, necesita de movilización y coordinación de distintos
profesionales y recursos para su traslado de un nivel asistencial a otro.
A2: Dos o más ingresos en el hospital por exacerbación o descompensación de su

enfermedad crónica, tres o más asistencias urgentes o tres o más visitas a urgencias
hospitalarias en los últimos 6 meses
A3: Régimen terapéutico muy complejo para la persona (plurimedicación, dispositivos

en domicilio, autocontroles frecuentes...) o dificultad para la integración de aspectos del
régimen terapéutico en su vida cotidiana
A4: Estancia actual en el hospital por encima de 20 días
A5: Dificultad de acceso al servicio de salud (distancia, recursos escasos,

comunicaciones)
Adicionalmente también se consideraran como criterio de gestión de caso el hecho de

que alguno de los miembros del equipo profesional considere que PODRÍA
BENEFICIARSE de algunas de las prácticas de gestión de caso referidas.
1.5. Referencias
1. Ollero Baturone M et al. Plan de acción personalizado en pacientes

pluripatológicos o con necesidades complejas de salud RECOMENDACIONES
PARA SU ELABORACIÓN. Granada, Escuela Andaluza de Salud Pública,
2016. Disponible en: http://www.opimec.com/media/courses/plan-accion-
personalizado/unidad-3/Plan_de_Accion_Personalizado_2016_.pdf
2. Ollero Baturone M (coordinador) et al. Atención a pacientes pluripatológicos:
proceso asistencial integrado. 2ª ed. Sevilla: Consejería de
Salud, 2007. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_
3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pacientes_pluripatologicos/pluri.pdf

Unidad 3
Lectura opcional 1: "El desafío terapéutico de la multimorbilidad".
Para descargar el pdf pulse aquí.
Lectura opcional 2: “Evaluación de la comorbilidad en la población anciana:

utilidad y validez de los instrumentos de medida".

Unidad 3
Lectura opcional 3: "Índices de comorbilidad y multimorbilidad en el paciente

anciano".
TEMA 2: DEFINICIÓN DE METAS Y OBJETIVOS.
1.-Revisión de contenidos a través del texto sobre Definición de metas y objetivos.
Lectura 2: "Definición de metas y objetivos"
Una vez hemos priorizado aquellos problemas que más impacto pueden tener en la salud
del paciente pluripatológico o con necesidades de salud complejas y en los que la toma
de decisiones dependen de su participación y preferencias, pasamos a la siguiente fase:
2.1. Definir metas y objetivos

Unidad 3
Para definir las metas y objetivos de pacientes pluripatológicos o con necesidades

complejas de salud es imprescindible individualizar las circunstancias de cada persona
adaptándose a la realidad concreta de cada paciente, teniendo en cuenta:
 La evidencia, reconociendo las limitaciones de la misma en esta población.

 El pronóstico vital y funcional a fin de contextualizar las decisiones clínicas en
función de los riesgos y beneficios esperables (Índice PROFUND).
 La viabilidad clínica considerando la carga terapéutica y la capacidad del
paciente y/o las personas que le cuidan.
 La optimización de la terapia y los planes de cuidados, optimizando los
beneficios y minimizando los daños.
 La necesidad de reforzar la capacidad de autogestión y la preservación funcional.
 Las preferencias del paciente y sus valores.
Para ello, es necesario tener muy presentes tres ámbitos de decisiones:
a. Ámbito de las preferencias del/la paciente: hay tres consideraciones básicas para
incorporar las preferencias de los/las pacientes. En primer lugar, es necesario reconocer
en qué escenarios clínicos es especialmente necesario considerar las preferencias de la
persona. Un claro ejemplo puede ser la decisión de anti coagular a un paciente ante una
fibrilación auricular. En segundo lugar, es necesario asegurarse de que los/las pacientes
reciben información sobre los beneficios y riesgos de las diferentes opciones
terapéuticas. En el ejemplo referido, los riegos de trombosis y de hemorragia y la carga
terapéutica que conlleva la anticoagulación. En tercer lugar, considerar las preferencias
de la persona una vez que esta haya sido suficientemente informada y se haya constatado
que comprende la información.
b. Ámbito de la interpretación de la evidencia: es necesario reconocer las limitaciones

de la evidencia e interpretar y aplicar la literatura médica específicamente al escenario
de personas adultas mayores con pluripatología o con necesidades complejas de salud.
En la actualidad las recomendaciones de las guías clínicas específicas de cada
enfermedad pueden no ser adecuadas cuando se aplican a personas con múltiples
enfermedades. Las guías clínicas se sustentan en las evidencias obtenidas con ensayos
clínicos que frecuentemente excluyen a pacientes pluripatológicos. Las interacciones
farmacológicas o la incompatibilidad de las recomendaciones pueden hacer inviable un
tratamiento. No siempre es posible trasladar a las personas las recomendaciones para una
enfermedad o las recomendaciones de una determinada especialidad.
c. Ámbito pronóstico: el ámbito pronóstico ha sido incorporado como una de las

dimensiones fundamentales de la valoración integral en las recomendaciones para
pacientes pluripatológicos. Es imprescindible evaluar el pronóstico para poder
contextualizar las decisiones clínicas en función de los riesgos y beneficios esperables.
La pluripatología tiene un impacto notable en el pronóstico de los/las pacientes. Se
estima que la mortalidad de pacientes pluripatológicos, según la fase clínica en la que se
encuentren, aplicando el Índice PROFUND (5,6), puede oscilar en Atención Primaria del
8,5% al 61,3% a los dos años y tras un alta hospitalaria, del 12,1% al 68% en un año.
En la tabla 1 se detalla una guía orientativa para definir las metas y objetivos según la
estratificación pronostica de los pacientes:

Unidad 3
La perspectiva pronostica el índice Profund nos va a sugerir un índice pronóstico que

puede oscilar desde bajo (0-2 puntos) a alto (>=11 puntos), pasando por un índice
pronóstico de bajo intermedio (3-6 puntos) y otro intermedio alto (7-10 puntos); según
dichos índices- pronósticos el abordaje puede ir desde un abordaje etiopatogénico para el
índice pronóstico bajo hasta sintomático para el índice pronóstico alto, definiendo los
objetivos desde el corto medio plazo hasta el corto plazo respectivamente según el índice
pronóstico, pero sin perder de vista en todo momento el compromiso y las preferencias
del paciente que nos van a orientar que tipo de abordaje y objetivos vamos a consensuar
con él.
Como herramienta de trabajo a la hora de definir los objetivos podemos utilizar el health
coaching en el seguimiento de personas con enfermedad crónica; es el término que se
utiliza para definir la aplicación de procesos de coaching en relación con la consecución
de objetivos de salud de forma consensuada.
Y no sólo para fomentar la obtención de hábitos y estilos de vida saludable, sino también
para ayudar a las personas con enfermedades crónicas a desarrollar sus potencialidades,
habilidades, descubrir sus recursos, proporcionarles herramientas, conocimientos y
confianza para tener una actitud proactiva con su autocuidado, para que puedan
alcanzar sus objetivos de salud, identificados por ellos mismos.
El proceso puede verse facilitado siguiendo un modelo preestablecido y negociando las

prioridades con el paciente con necesidades complejas de salud. Para ello se puede
seguir el modelo GROW- SMART.

Unidad 3
Dicho modelo se puede definir por cada una de sus iniciales:

Unidad 3
1. S: Específico. Los objetivos deben ser lo más concretos y claros posibles,

dejando claro lo que se pretende, para evitar ambigüedades. ¿Qué?, ¿Porqué?,
¿Quién?, ¿Dónde?
2. M: Medibles: Todo objetivo, ya sea cuantitativo o cualitativo, debe tener una
medición, de forma que se puedan analizar las desviaciones. ¿Cuánto?, ¿Grado
de cumplimiento?
3. A: Alcanzable. Las metas y objetivos nacen del compromiso de l@s pacientes,
sin ese compromiso están abocados al no cumplimiento. Las metas deben ser lo
más realistas posibles para que el equipo las puedan alcanzar, tomándolas como
un reto que le motive y no las dé por imposibles desde el primer
momento. ¿Cómo podemos alcanzar la meta?
4. R: Realista. Los objetivos planteados deben estar dentro de las propias
posibilidades de nuestr@s pacientes. Proponerse algo irrealizable es una puerta
abierta al fracaso.
5. Temporal: Unos objetivos planteados de modo inteligente, requieren un plazo
de tiempo límite para ser cumplidos, ese plazo debe salir del compromiso de l@s
pacientes. Acotar algo en el tiempo quiere decir que se debe establecer un plazo
dentro del cual se debe cumplir el objetivo.
Existen barreras de los pacientes a la hora de establecer metas y objetivos, entre ellas
podemos encontrar:
 Falta de credibilidad en el proceso por parte del paciente. El paciente desconfía

del Plan que le estamos proponiendo. Ese miedo se desvanece una vez que este
vea nuestro compromiso con dicho Plan.
 El paciente no está dispuesto a hacer cambios. Es necesario ayudarle a visualizar
los beneficios que le pueden reportar el alcanzar determinadas metas.
 El paciente se plantea metas y objetivos irrelevantes. Es necesario que asumiendo
nuestro roll le ayudemos a establecer metas y objetivos relevantes.
 Dificultad para establecer objetivos en el corto y medio plazo. Es importante que
le hagamos ver la importancia de establecer objetivos en el corto y medio plazo
que le van a llevar a alcanzar las metas en el largo plazo.
 El paciente no tiene visión de los objetivos a alcanzar para lograr una meta
establecida. En este caso debemos ayudar al paciente a identificar con claridad
los objetivos que tendrá que lograr para alcanzar una meta.
 Objetivos demasiado retadores y/ o poco realistas. Debemos ofrecer con claridad
que el plantearse este tipo de objetivos y o metas puede ser en vano y por tanto
ser de poca o nula ayuda al paciente.
 Objetivos no medibles. El paciente debe ver sus avances en un determinado
objetivo, por ello todos deben ser medibles y cuantificables.

Unidad 3
Por último una vez definidos las metas y objetivos podemos identificar una serie de
buenas prácticas que nos pueden hacer ver si hemos llevado a cabo el proceso de forma
adecuada.
10 Buenas prácticas en la definición de metas y objetivos:
1. ¿La definición de metas y objetivos ha sido abordada de acuerdo a la

estratificación pronóstica del Índice PROFUND del paciente objeto del PAP?
2. ¿Se ha ayudado al paciente a identificar la información relacionada con el
conjunto de sus enfermedades específicas, con el fin de aprender las estrategias
de auto-cuidado y se ha negociado con él un acuerdo para reforzar las
modificaciones de conducta necesarias?
3. ¿Se ha orientado al paciente sobre aquellos activos comunitarios que pueden
estimular su autonomía y autoestima?
4. ¿Se ha hecho una definición de las metas y de los objetivos de los diferentes
problemas detectados, adaptados a la realidad concreta del paciente, teniendo en
cuenta sus preferencias?
5. ¿Se ha tenido en cuenta las limitaciones de la evidencia para interpretar y aplicar
las recomendaciones de la literatura a pacientes pluripatológicos o con edad
avanzada?
6. ¿Se ha tenido en cuenta la complejidad y viabilidad del plan intentado
diseñar estrategias que optimicen la terapia y planes de cuidados eliminando
aquellas intervenciones menos eficientes?
7. ¿Se ha tenido en cuenta la viabilidad clínica, considerando la carga terapéutica y
la capacidad del paciente y/o las personas que le cuidan
8. ¿Se ha optimización de la terapia y los planes de cuidados, optimizando los
beneficios y minimizando los daños?
9. ¿Se ha reforzado la capacidad de autogestión y la preservación funcional?
10. ¿Se han tenido en cuenta las preferencias del paciente y sus valores?
En la elaboración del apartado de las metas y objetivos del Plan de acción personalizado:
Se debe explicar de forma comprensible aquellas biomedidas que son de interés para
controlar sus problemas. Ofrecer formación y adiestramiento para cumplimentar la auto-
monitorización por el paciente o su cuidador si es posible o en su defecto explica los
circuitos para el control por los profesionales.
Las metas deben atender también a las modificaciones del estilo de vida o cambios en el
comportamiento de tipo práctico incluyendo relaciones sociales, así como retos
emocionales.
Las metas han de incluir los objetivos funcionales en actividades básicas o

instrumentales a alcanzar, ajustados a las limitaciones detectadas.
Supone el compromiso para lograr unas metas e implica un proceso de toma de

decisiones y una acción planificada, enfocada a determinar prioridades. A de tener
presente acordar objetivos realistas, solucionar problemas específicos, e identificar
fuentes pertinentes de soporte. En algunos casos un miembro familiar, o la persona que
cuida o un amigo pueden colaborar.

Unidad 3
2.2. Caso práctico
En el caso práctico iniciado en el tema 1 de Concepción, en el apartado de metas y

objetivos se llegó al siguiente acuerdo por parte del equipo multidisciplinar con la
paciente:
 Tengo que realizar el control diario de mi peso y anotarlo para detectar

precozmente descompensaciones en forma de retención de líquidos. He de
intentar mantener el peso por debajo de 72 kg
 Tengo que tomarme la tensión arterial al menos tres veces a la semana o si no
me encuentro bien.
 Vigilaré la cantidad de orina diaria y consultaré si observo que no orino la
cantidad habitual.
 Para evitar infecciones respiratorias tengo que vacunarse de la gripe en otoño y
evitar cambios bruscos de temperatura.
 Tengo que evitar estar todo el día sentada o en la cama. Ayudaré en las tareas
de la casa menos pesadas como levantarme por agua, ayudar a poner la mesa o
ir sola al baño. En el plazo de un mes conseguiré bañarme sola con supervisión
visual.
 Tengo que conseguir salir a hacer pequeñas compras a la calle ayudada por el
andador para evitar las caídas. Saldré a la calle al menos cuatro días en
semana.
 Tengo que mantener mis relaciones en el barrio realizando visitas al menos una
vez en semana.
 Tengo que conseguir realizar 15 minutos diarios en la bicicleta estática.
 Aprenderé para que sirven las pastillas que estoy tomando y si tengo dudas se lo
preguntaré a mi médico o enfermera. Igualmente aprenderé a utilizar mi
pastillero.
2.1.1. Signos de alarma e indicaciones para contactar con mis profesionales de

referencia.
En este apartado del PAP se describen al paciente los rangos aceptables de biomedidas y
aquellos que requieren ser informados a sus sanitarios de referencia. Se detallan los
signos y síntomas de alarma que deben ser comunicados a sus sanitarios de referencia y
la prioridad o urgencia que comportan. Facilitar vías de comunicación adaptadas a sus
posibilidades, sincrónicas o diacrónicas según sea pertinente. Puede incluir la inclusión
en los diferentes programas de seguimiento proactivo telemáticos o presenciales como
los programas de Salud Responde.
Continuamos con el desarrollo del caso de Concepción en el apartado de signos de

alarma e indicaciones:
 Si el peso aumenta más de un kilogramo en un día o dos kilogramos en tres días

tiene que aumentar un comprimido de furosemida. Si el peso sigue aumentando a
las 48 horas tiene que ser visto antes de 24 horas por parte de su médico de
familia. Anotar la cifra de tensión arterial. Cuando su tensión esté por debajo de

Unidad 3
90-50 tendrá que consultar con su médico para ajustar el tratamiento. Si es muy
baja tendrá cuidado al levantarse para evitar mareos y caídas.
 Anotar la frecuencia del corazón o el pulso, la digoxina que toma puede bajar en
exceso la frecuencia del corazón, consulte a su médico si es menor de 45 latidos
por minutos.
 Si presenta aumento de la tos, de las balsas o estas se vuelven verdes o
amarillentas debe consultar con su médico para que valore si necesita
tratamiento.
 Le facilitamos un cuadernillo con información sobre la insuficiencia cardiaca y
respiratoria para que conozca mejor sus signos de alarmas y pueda prevenirlos.
Incluye consejos prácticos muy útiles. No dude en pregunta todo aquello que no
entienda.
2.1.2. Apartado Mi plan de acción
Es desarrollado conjuntamente para surtir efecto y lograr las metas convenidas.
Incluirá una referencia expresa a los hábitos dietéticos. No solo hará referencia a
restricciones sino que incluirá las recomendaciones más importantes para una dieta
saludable. Debe ser complementado con diferentes materiales educativos. Ha de indicar
las recomendaciones básicas respecto a los ejercicios físicos y especialmente a los
ejercicios de rehabilitación. Puede incluir e identificar formas prácticas con las que el
paciente puede lograr sus metas (cómo y cuándo hacer más ejercicio), derivaciones a
proveedores externos (polideportivo del barrio, etc.) u otros servicios de atención a la
salud (por ejemplo, rehabilitación) o de la comunidad (por ejemplo clases de cocina
sana) o el soporte de un amigo o activo en salud. Ha de incluir las actividades
programadas para modificar los estilos de vida y las relaciones sociales y emocionales.
Ha de incluir una referencia a la prescripción farmacéutica actualizada en receta XXI.
Se realizarán consideraciones sobre la adherencia. Se hará referencia a aquellos
fármacos esenciales en la gestión de sus problemas de salud. Se incluirán las
consideraciones a los fármacos con los que hay que tener una especial vigilancia. El plan
ha de hacer referencia a la utilización de recursos y programas como materiales
educativos, cursos, acceso a ayudas o recursos técnicos, recursos telemáticos
recomendados o programas de asistencia domiciliaria.
Desarrollamos este apartado del PAP de Concepción:
 Debo de evitar el tabaco, no puedo fumar y tengo que evitar que lo hagan
delante mía.
 No debo de tomar sal con las comidas, alimentos precocinados o enlatados
porque tienen mucha sal y me viene mal para el corazón. La sal me hará retener
más liquido.
 Realizaré todos los días durante 15 minutos los ejercicios respiratorios que me
han prescrito.
 El oxigeno me ayuda a vivir más y mejor, debo de tenerlo al menos 16horas al
día a 2 litros minutos. Puedo usar la mascarilla tipo Venturi al 26% (a 5 litros)
si lo necesito.

Unidad 3
 Tomaré todas las pastillas que tengo prescritas por mi equipo sanitario
respetando el horario y las indicaciones. Son muy importantes las siguientes
pastillas:
 La furosemida me ayuda a orinar, debo de tomarla en ayunas o una hora antes
de las comidas porque hace mucho más efecto. La dosis mínima en mi caso
serán una a las 8 y la segunda a las 12h. Puedo subir hasta 2 a las 8 y 2 a las
13h si tengo mas hinchazón, aumenta de peso o me ahogo más. La eplerenona
baja la tensión y ayuda a mi corazón a funcionar mejor.
 La digoxina hace que mis latidos no vayan muy rápidos y mi corazón funcione
mejor.
 El enalapril 2,5 es para la tensión y el corazón.
 Por mi arritmia debo de tomar el dabigatram cada 12horas, evita que se formen
trombos en el corazón pero a su vez puede hacer que sangre con facilidad.
 La levotiroxina sustituye a su tiroides que hace años dejó de funcionar, no
puedo dejar de tomar esta pastilla, es muy importante para que su cuerpo
funcione bien.
 Para respirar mejor debo de aplicarme mis inhaladores ( Spiriva respimat
1cap/12h y Formoterol+beclometasona (formodual) 6/100 mcg inh puff 2 cada
12 horas).
 Para el dolor de sus huesos tomaré paracetamol de 1 gr, hasta cada 6 horas, así
como utilizaré un parche de fentanilo de 25mcgy.
 Los antiinflamatorios como el ibuprofeno o dexketoprofeno pueden perjudicar
gravemente mi corazón y mi riñón.
 He sido incluida recientemente en el proyecto FISEA. Los ejercicios de
rehabilitación me ayudarán a mejorar mi movilidad y autonomía para sentirme
mejor.
 Para evitar el estreñimiento debo ir al baño varias veces al día. Intentaré que
siempre sea a la misma hora. Usaré el tiempo necesario, no iré con
prisasTomaré alimentos que favorezcan la eliminación.
 Mi cuidador y yo conocemos a la trabajadora Social del centro y a la
Enfermera Gestora de Casos. Concertaré nueva cita con ella/s en caso de
necesitar ampliación de la información sobre el mapa de activos o ayuda para
formalizar las prestaciones sociales a las cuales tengo derecho y de las cuáles se
me ha informado.
 He manifestado mi deseo de no volver a ingresar en un hospital ni de recibir
ventilación mecánica no invasiva, debo decidir si quiero registrar mis
voluntades vitales anticipadas para que en caso de que me encuentre en
situación de requerir atención médica y esté en situación de no poder expresar
mis deseos, los profesionales que me atienden puedan consultarlo.
TEMA 3: INTERVENCIONES TRANSVERSALES.
1.-Revisión de contenidos a través del texto sobre Intervenciones transversales.

Unidad 3
Visionado de presentación: "Intervenciones transversales"
A continuación podrá visualizar la presentación del tema 3 sobre Intervenciones

transversales.


Lectura 3: "Intervenciones : Rehabilitación y medidas de preservación

funcional y cognitiva"
3.1. Fragilidad, discapacidad y dependencia
Las enfermedades crónicas suelen afectar a las diferentes funciones para una vida
independiente y plena ya sea por sí mismas, ó indirectamente (por los síntomas, los
tratamientos que requieren).
En los pacientes pluripatológicos la discapacidad, la dependencia y el deterioro

cognitivo son muy frecuentes. En Atención Primaria un 24,3% de los pacientes
pluripatológicos son dependientes para las actividades básicas de la vida diaria y un
37,7% tienen deterioro cognitivo. En el ámbito hospitalario prevalencia de dependencia
para actividades básicas se sitúa en el 55% y de deterioro cognitivo del 45,7%. Existen

Unidad 3
menos datos sobre la prevalencia de fragilidad en estas poblaciones, si bien datos

preliminares de pacientes pluripatológicos del ámbito hospitalario sitúan la prevalencia
de fragilidad en el más del 50% y de sarcopenia en más del 40%.
La fragilidad en poblaciones de riesgo como los pluripatológicos constituye un

magnífico marcador centinela de riesgo para desarrollar discapacidad y a la postre
dependencia, y es un buen predictor de eventos adversos de salud a corto, medio y largo
plazo. Asimismo la fragilidad es fácilmente detectable y susceptible de intervención, por
lo que actuando sobre ella se previene el desarrollo de discapacidad.
 Los programas de actividad física de los pacientes pluripatológicos han de

considerar primeramente el pronóstico vital y funcional de cara a plantear los
objetivos. Asimismo han de combinar las actuaciones para prevenir/tratar la
fragilidad (apartado 3.2) conjuntamente con la realización de programas de
rehabilitación generales (apartado 3.3) y específicos (apartado 3.4) para las
enfermedades y patologías concretas que padece el paciente.
 Estas intervenciones tendrán como objetivos generales:
o Retrasar e, incluso, revertir la fragilidad y el deterioro funcional.
o Mejorar el estado cognitivo y fomentar el bienestar emocional.
o Aliviar los síntomas (dolor, disnea, edemas, inestabilidad, inquietud, etc).
o Si además se realizan de forma grupal, fomentar y fortalecer las
relaciones sociales
 Se ajustaran los objetivos según el riesgo de deterioro funcional obtenido con el
uso del índice PROFUNCTION:
Tabla 1. Guía orientativa sobre el abordaje rehabilitador de los pacientes

pluripatológicos según su estratificación funcional
3.2. Abordaje de la fragilidad en pacientes pluripatológicos
Las intervenciones sobre la fragilidad se basan en la realización de actividades físicas,

unos hábitos de vida saludables y una alimentación sana. La inactividad es uno de los
elementos de mayor peso en el desarrollo de la fragilidad, al influir negativamente en el
estado y entrenamiento cardiovascular, en la resistencia insulínica y en el
desacondicionamiento músculo-esquelético, contribuyendo al aceleramiento de la
sarcopenia, y contribuyendo al deterioro cognitivo y la depresión. Las intervenciones
centradas en la actividad física han demostrado su eficacia en retrasar e, incluso, revertir
la fragilidad y la discapacidad. También mejoran el estado cognitivo y fomentan el
bienestar emocional. Si, además, se realizan de forma grupal, tienen el adicional
beneficio al fortalecer las relaciones sociales.

Unidad 3
Los programas de actividad física de los pacientes pluripatológicos han de considerar

primeramente el pronóstico vital y funcional de cara a plantear los objetivos. Asimismo
han de combinar las actuaciones para prevenir/tratar la fragilidad conjuntamente con la
realización de programas específicos para las enfermedades y patologías concretas que
padece el paciente.
En este apartado haremos las recomendaciones referentes a los programas de actividad

física para la prevención y tratamiento de la fragilidad. A modo de síntesis, el abordaje
propuesto para el manejo de la fragilidad en pacientes pluripatológicos se resume en la
tabla 2.
- Las intervenciones sobre la fragilidad se basan en la realización de actividades

físicas, unos hábitos de vida saludables y una alimentación sana.
- El abordaje propuesto para el manejo de la fragilidad en pacientes pluripatológicos

se resume en la tabla 2.
Tabla 2. Esquema sintético del abordaje de la fragilidad en pacientes

pluripatológicos.
Descargar tabla en PDF pulsando aquí.

Unidad 3
Descargar tabla en PDF pulsando aquí.
3.2.1. Pacientes pluripatológicos no frágiles (índice de Barthel ≥90 puntos y test de

cribado negativos):
 Se les realizará consejo dietético y de estilos de vida saludables.

 Se facilitará su incorporación en los programas y recursos comunitarios
pertinentes de envejecimiento activo.
 Se les realizará una valoración del nivel habitual de actividad física, y se
aconsejarán medidas generales de actividad física, junto con la incorporación al o
a los programas específicos de rehabilitación en función de sus categorías y
enfermedades más relevantes.
 En los casos en los que el riesgo de caídas sea elevado se recomienda
adicionalmente la intervención específica para disminuir el riesgo (revisión de la
medicación y de las barreras y riesgos del domicilio).
3.2.2. Pacientes pluripatológicos frágiles (índice de Barthel ≥ 90 puntos y test de cribado

de fragilidad positivos), además de las actuaciones generales previamente reseñadas, se
les propondrá:

Unidad 3
 La realización de un programa de actividad física multicomponente, detallado en

la tabla 3, con una periodicidad de 2-3 veces a la semana y una duración de 5-6
meses.
 La incorporación al/los programas de rehabilitación específicos en función de sus
categorías y enfermedades más relevantes.
 Una intervención específica para disminuir el riesgo de caídas (revisión de la
medicación y de las barreras y riesgos del domicilio).
Tabla 3. Programa de actividad física multicomponente para pacientes

pluripatológicos frágiles.
Fuente: Izquierdo M, Cadore EL, Casas Herrero A. Ejercicio Físico en el Anciano

Frágil: Una Manera Eficaz de Prevenir la Dependencia. Kronos. 2014; 13(1).
3.2.3. Pacientes pluripatológicos con discapacidad establecida (índice de Barthel menor

de 90 puntos):
 Se realizará una valoración específica del nivel de autonomía funcional, de la

actividad física habitual, de los recursos sociosanitarios, así como de la figura de
la persona que cuida.

Unidad 3
 Se aconsejará sobre medidas generales de reacondicionamiento, consejo dietético

y de estilos de vida saludables.
 Se les facilitará su incorporación en los programas y recursos comunitarios y
sociosanitarios de apoyo a la dependencia.
 Se les propondrá la incorporación al o a los programas específicos de
rehabilitación en función de sus categorías y enfermedades más relevantes,
ajustados a su grado de dependencia y su pronóstico vital y funcional.
 Se realizará una intervención específica para disminuir el riesgo de caídas
(revisión de la medicación y de las barreras y riesgos del domicilio).
3.3. Programas generales de rehabilitación, preservación funcional y cognitiva
El objetivo que se ha de plantear con estos programas específicos no es otro que tener un
efecto sinérgico con los generales de abordaje de la fragilidad detallados en el apartado
previo. Por ello estos programas se centrarán en las categorías y patologías protagonistas
de cada paciente.
Estos programas, conjuntamente con los anteriores irán dirigidos a:
1. Capacitar al enfermo para realizar las actividades básicas de la vida diaria

(alimentación, vestido, baño, higiene, ir al retrete, micción, defecación, caminar,
hacer transferencias y subir escaleras).
2. Mantener las actividades cognitivas básicas (lectura, escritura, contar,
memorizar, fluencia verbal, reconocimiento facial, etc).
3. Aliviar los síntomas (dolor, disnea, inestabilidad, inquietud, etc).
4. Favorecer la socialización.
Es importante conocer el pronóstico vital y funcional y estratificarlos de manera

adecuada para establecer los objetivos que se van pretender con el programa específico
de rehabilitación. Para ello se recomienda el uso del índice PROFUNCTION que se
detalla en la Tabla 1.
Clásicamente los programas de rehabilitación han estado destinados a la recuperación de

una función concreta, por ejemplo la movilidad del codo, la marcha o la fuerza para
expulsar secreciones bronquiales. Afortunadamente cada vez se elaboran y aplican con
mayor frecuencia programas de rehabilitación integral. Sin embargo no hay programas
específicamente diseñados para pacientes pluripatológicos. En estos pacientes toda
rehabilitación debe incluir fisioterapia, terapia ocupacional y soporte psicológico.
A continuación reseñamos algunos programas que podrían ser aplicables a estos

pacientes.

Unidad 3
Programas estructurados de reeducación psicomotriz
 Los programas de reeducación psicomotriz utilizarán el equilibrio, la

coordinación general, la motricidad fina y la concienciación del cuerpo, por
medio del ejercicio y la atención orientada hacia la propioceptividad.
 Se recomienda su indicación para pacientes pluripatológicos con conservación de
sus actividades básicas y con un riesgo de muerte bajo o moderado según el
índice PROFUND.
 Utilizarán estimulaciones múltiples motoras, auditivas, visuales y la noción del
tiempo y del espacio de forma sistemática, adaptando las actividades y los
tiempos de recuperación con un ritmo relativamente lento y con un aumento
progresivo de las dificultades.
 Se recomiendan unas 30 sesiones repartidas en 2-3 sesiones semanales durante
10-12 semanas.
 Cada sesión tendrá una duración de aproximadamente una hora y se estructurará
en 10 partes: introducción informativa, esquema corporal, posturas, marchas,
estiramientos, coordinación, equilibrios, flexibilidad y potencia, juegos y
relajación final.
Se tendrá en cuenta el poder rehabilitador de las aficiones y los juegos.
Se recomienda instruir a los pacientes y sus familiares en la conveniencia de mantener o

estimular aficiones como hacer puzles, colorear dibujos, hacer punto, coser, hacer
crucigramas y sopas de letras, juegos de mesa etc .
Se fomentará el juego y la interacción intergeneracional (con hijos y/o nietos) como

potente elemento rehabilitador y de integración familiar y social.
3.4. Programas específicos de rehabilitación, preservación funcional y cognitiva
El objetivo que se ha de plantear con estos programas específicos es conseguir un efecto

sinérgico con los generales de abordaje de la fragilidad detallados en el apartado previo.
Se centrarán en las categorías y patologías protagonistas de cada paciente.
Programas de rehabilitación cardiaca
 Se dirigirán a pacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o,

cirugía valvular.
 Se plantearán como intervenciones multinivel que incluirán ejercicio físico,
modificación de los factores de riesgo cardiovascular, educación y asesoramiento
psicológico.
 Incluirán además del ejercicio físico progresivo y adaptado, técnicas de
relajación, asesoramiento culinario y tratamientos de deshabituación tabáquica
cuando proceda.

Unidad 3
 Se recomienda el uso de la guía específica para pacientes con insuficiencia

cardíaca de la Escuela de Pacientes (1).
Programas de rehabilitación respiratoria
 Se dirigirán a pacientes con EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística,

neumonectomía, etc.
 Se individualizarán realizando un abordaje multidimensional, en el que se
ofrecerá atención física y psicosocial.
 Incluirán cuando proceda abordaje y tratamiento de deshabituación tabáquica
 Se recomienda el uso de los manuales específicos para EPOC de la Escuela de
Pacientes (2).
Programas de rehabilitación cognitiva
 Se dirigirán a personas con deterioro cognitivo leve-moderado que mantengan un

cierto nivel de autopercepción.
 Su objetivo consistirá en posibilitar a las personas con deterioro cognitivo
mantener una integración social adecuada el mayor tiempo posible.
 Incluirán tareas manuales, gráficas, nemotécnicas, juegos etc.
Programas de rehabilitación en pacientes con enfermedad renal crónica
 Se recomienda el uso de la guía específica para pacientes con enfermedad renal

crónica de la Escuela de Pacientes (3).
Programas para pacientes pluripatológicos con mal pronóstico
 Los objetivos terapéuticos irán dirigidos a proporcionar confort.

 Se podrán indicar a pacientes pluripatológicos con un índice PROFUND de 11 ó
más puntos y/o un índice PALIAR de más de 7 puntos.
 Se recomiendan cambios posturales en los pacientes con úlceras por presión,
masajes suaves en los pacientes con edemas y movilización pasiva en los
pacientes encamados.
 Se instruirá en estas maniobras a los familiares y/o personas cuidadoras.
 Se recomienda el uso de los manuales específicos para control de síntomas en
Cuidados Paliativos y para las personas que cuidan de la Escuela de Pacientes(4).
(1) https://escueladepacientes.es/mi-enfermedad/cardiovasculares/insuficiencia-cardiaca
(2) https://escueladepacientes.es/mi-enfermedad/enfermedades-respiratorias/epoc
(3) https://escueladepacientes.es/mi-enfermedad/enfermedad-renal-cronica
(4) https://escueladepacientes.es/cuidados-y-autonomia/paliativos/guias-paliativos

Unidad 3
Visionado de vídeo opcional: "Estrategias básicas en promoción de la salud y

prevención de enfermedades crónicas".
El siguiente vídeo nos sitúa en el año 2020, proyectando cómo sería la prevención y
promoción de la salud en el ámbito de las múltiples enfermedades crónicas o
polipatología, tema desarrollado en el tercer capítulo del libro 'Cuando las personas
viven con múltiples enfermedades crónicas: aproximación colaborativa hacia un reto
global emergente'.


Lectura opcional 1: "Situaciones de cronicidad compleja y coordinación

sociosanitaria"
Morilla Herrera JC, Morales Asencio JM, Kaknani S, García Mayor S. Situaciones de
cronicidad compleja y coordinación sociosanitaria. Enferm Clin 2016; 26:55-60.

Unidad 3
Lectura opcional 2: "La modificación de los hábitos y la adherencia

terapéutica, clave para el control de la enfermedad crónica".
Pisano González MM, González Pisano A. La modificación de los hábitos y la

adherencia terapéutica, clave para el control de la enfermedad crónica. Enferm Clin
2014; 24:59-66.

Unidad 3
Lectura opcional 3: "La atención al paciente crónico en situación de

complejidad: el reto de construir un escenario de atención integrada"
Contel J, Muntané B, Camp L. La atención al paciente crónico en situación de

complejidad: el reto de construir un escenario de atención integrada. A. Primaria
2012; 44:107-113.

Unidad 3
TEMA 4: CONSENSUAR EL PLAN DE ACCIÓN.
1.-Revisión de contenidos a través del texto sobre Consensuar el plan de acción.
Visionado de presentación: "Consensuar el Plan de Acción Personalizado".
A continuación podrá visualizar la presentación del tema 4 sobre Consensuar el Plan de

Acción Personalizado".

Unidad 3


Presentación: "Consensuar el plan de acción. Ejemplo práctico"
A continuación podrá visualizar la presentación de un ejemplo práctico de cómo

consensuar el plan de acción personalizado.
Para acceder la presentación pulse aquí.

Unidad 3
Caso práctico
1.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para el entrenamiento en la

elaboración de un caso práctico.
Lectura 4: "Caso Práctico: Abordaje del paciente pluripatológico según

estratificación pronóstica"
Para descargar el enunciado completo del Caso Práctico pulse aquí.
Al finalizar el curso le facilitaremos un documento con la propuesta de

solución completa del Caso Práctico.
1. GUÍA ORIENTATIVA PARA ADAPTAR EL PLAN DE ACCIÓN

PERSONALIZADO AL PRONÓSTICO ESTIMADO POR EL ÍNDICE
PROFUND
El ámbito pronóstico ha sido incorporado como una de las dimensiones fundamentales

de la valoración integral en las recomendaciones para pacientes pluripatológicos. Es
imprescindible evaluar el pronóstico para poder contextualizar las decisiones clínicas en
función de los riesgos y beneficios esperables. La pluripatología tiene un impacto
notable en el pronóstico de los/las pacientes. Se estima que la mortalidad de pacientes
pluripatológicos, según la fase clínica en la que se encuentren, aplicando el Índice
PROFUND, puede oscilar en Atención Primaria del 8,5% al 61,3% a los dos años y tras
un alta hospitalaria, del 12,1% al 68% en un año.
Esta guía, que ya ha sido analizada en diferentes momentos del curso, se puede
considerar orientativa para definir el Plan de Acción Personalizado y la definición de
metas y objetivos en pacientes pluripatológicos o con necesidades complejas de salud en
función de su estratificación pronóstica según el Índice PROFUND.

Unidad 3
Uno de los objetivos fundamentales del diseño del Plan de Acción Personalizado es
acabar con el divorcio entre las guías clínicas y la realidad. Planificar las intervenciones
con una persona no es cuestión de aplicar linealmente ninguna guía. Se trata de
planificar las intervenciones considerando lo que la persona necesita, lo que quiere y lo
que es posible. Para ello, tenemos que aproximarnos a la realidad con la información
clínica disponible y los instrumentos de medida que tenemos a nuestro alcance, pero
sobre todo con la reflexión y el dialogo entre el equipo de profesionales y con el/la
paciente y su familia.
Para realizar este proceso de reflexión aconsejamos tener presente la perspectiva que
desarrolla Victor Montori para la toma de decisiones. En ella se considera cómo las
guías clínicas nos orientan hacia qué es lo que el/la paciente necesita en base al estado
del arte. Sin embargo, la toma de decisiones compartida obliga a incorporar otras
dimensiones como son qué es lo que el/la paciente quiere en base a sus valores y qué es
lo que en realidad puede hacerse en base al contexto. Para ello, es imprescindible evaluar
la carga terapéutica asumible por el paciente y su familia.

Unidad 3
2. CASO CLÍNICO
Juan es un varón de 77 años de edad que vive en el campo con María, su mujer. Tenían
un hijo que murió hace un año. Juan siempre se había asfixiado un poco, pero no
consultó porque lo atribuía a su trabajo en la mina de joven. Desde hacía años había
tenido la TA y la glucemia algo alta, pero se había cuidado poco. Tras la muerte de su
hijo comenzó con disnea progresiva. En un principio, se atribuyó al proceso de duelo.
Sin embargo, tuvo un primer episodio de edema pulmonar por el que tuvo que ingresar.
En el Hospital se le detectó una insuficiencia renal crónica G3b-A1 secundaria a la
Diabetes Méllitus. Se realizó una eco-cardiografía transtorácica que constató una
Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección deprimida y disnea clase III de la
NYHA. Tras el alta se realizó seguimiento en Medicina Interna. Las pruebas de estrés no
evidenciaron isquemia.
La evolución no fue buena. Pese al tratamiento completo, en un año ha requerido cuatro

ingresos hospitalarios y en el último sufrió un delirium. Tras la última alta el Barthel era
de 55 y la HgB de 11,5. Pese a ello, con ese espíritu positivo que caracteriza a Juan,
llega a su casa asustado pero esperanzado. Con todo lo que ha pasado está convencido de
que ya es hora de que mejore. Martin, su médico de familia y Carmen, su enfermera,
tendrán que afrontar la atención domiciliaria.

Unidad 3
3. CONOCIENDO A JUAN
Visualizando el cortometraje Malas Hierbas podrás conocer mejor a Juan, ponerle cara y
aproximarte a las vivencias de su enfermedad tanto en el Hospital como en su domicilio.
La perspectiva del paciente es imprescindible para diseñar el Plan de Acción
Personalizado. Tras visualizar este cortometraje podrás conocer los elementos clave que
permiten abrir el diálogo con Juan y María y contextualizar el Plan.
El cortometraje Malas Hierbas ha sido elaborado para el curso Atención Psicosocial en

Pacientes con Enfermedades Crónicas Avanzadas. El cortometraje forma parte de un
proyecto de innovación docente en el que se plantea la realización de cortometrajes de
ficción diseñados con finalidades docentes para, con el lenguaje del cine, compartir
emociones y promover la modificación de actitudes. Este cortometraje fue realizado con
el objetivo de reflexionar sobre cómo abordar la comunicación de malas noticias. Si ya
ha realizado este curso, le invitamos a volver a visualizarlo analizando con una
perspectiva clínica los problemas de Juan, como paciente, y del equipo que ha de diseñar
un Plan de Acción Individualizado con él. Comprobarás que las imágenes tienen
diversas lecturas y que el sub-texto puede aportar una valiosa información.
Los hechos y situaciones mostrados en esta película no pretenden ser reflejo de la

realidad, sino que resaltan buenas y malas prácticas, invitando a la reflexión para
favorecer cambios de comportamientos que contribuyan a aliviar el sufrimiento de las
personas con enfermedades crónicas.

Unidad 3
4. EJERCICIO PRÁCTICO PARA ADAPTAR EL PLAN DE ACCIÓN

PERSONALIZADO AL PRONÓSTICO ESTIMADO POR EL ÍNDICE
PROFUND
La reflexión es un componente esencial para el diseño del Plan de Acción Personalizado.

Este ejercicio no es más que un ejercicio de introspección. Con cada una de las
preguntas que os proponemos a continuación hemos querido compartir algunos
puntos que nos han resultado especialmente relevantes a quienes hemos preparado el
caso.
Sin embargo, muchos de vuestros comentarios serán más destacados que los del equipo
docente. ¡Os invitamos a compartirlos en el foro y a comentarlos entre todos/as!
Para acceder a las preguntas de reflexión, pulse en el índice que aparece en el menú de
la izquierda.
Actividad de Reflexión 1
Pregunta Nº 1: Cálculo del índice Profund de Juan.
Esta actividad de reflexión está relacionada con la identificación del GRUPO DE

RIESGO del paciente. Se pide al alumnado la realización de un cálculo del índice
Profund de Juan, el protagonista del cortometraje "Malas hierbas".
Se le pide:
 Identificar explícitamente que CRITERIOS son los que puntúan.

 Identificar en qué GRUPO DE RIESGO se encuentra clasificado el paciente.
 Calcular el PORCENTAJE DE FALLECIMIENTO estimado.
Para iniciar la actividad práctica Actividad de Reflexión pulse el botón de "Iniciar"

que aparece bajo esta sección.
Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a
rellenar.
Se trata de un cuestionario autoevaluado.
Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus

respuestas.

Unidad 3
Pregunta Nº 2: Objetivos prioritarios para Juan.
Esta actividad de reflexión está relacionada con la priorización de OBJETIVOS según el

grupo de riesgo al que pertenece el/la paciente. En particular, se pide al alumnado que
indique el peso que le daría, en el caso de Juan, a los objetivos de supervivencia,
funcionalidad, calidad de vida y confort.
Para iniciar la actividad práctica Actividad de Reflexión pulse el botón de "Iniciar" que
aparece bajo esta sección.
rellenar.

respuestas.
Pregunta Nº 3: Adaptación de las expectativas de Juan.
Esta actividad de reflexión también está relacionada con la definición de OBJETIVOS.

En este caso, se invita al alumnado a reflexionar sobre la necesidad de adaptar las
expectativas de Juan, el paciente protagonista del cortomentraje, a las posibilidades
reales que existen.

rellenar.

respuestas.

Unidad 3
Pregunta Nº 4: Abordaje en pacientes de alto riesgo.
Esta actividad de reflexión está relacionada con el ABORDAJE. Le invitamos a hacer

una reflexión sobre cómo se gestionaría en un/a paciente del grupo de alto riesgo la
utilización de los recursos sanitarios, especialmente la hospitalización y la aplicación de
procedimientos invasivos, y sobre cuáles son los riesgos de la mala utilización de esta
perspectiva.

rellenar.

respuestas.
Pregunta Nº 5: Prescripción en pacientes de riesgo intermedio-alto o alto.
En esta ocasión, la actividad de reflexión se focaliza en la PRESCRIPCIÓN en pacientes

de riesgo intermedio-alto o alto. Se pide al alumnado que exponga algún ejemplo de
cómo cambiaría una prescripción intensificada o una prescripción con una orientación
sintomática en el caso de Juan, el protagonista del cortometraje.

rellenar.

Unidad 3

respuestas.
Pregunta Nº 6: Planificación anticipada.
En esta actividad le proponemos reflexionar sobre la ANTICIPACIÓN EN LA

PLANIFICACIÓN de decisiones en pacientes de alto riesgo. Se pide al alumnado que
identifique algunas de las características de cómo se ha ido diseñando la planificación
anticipada en el caso de Juan.

rellenar.

respuestas.
Pregunta Nº 7: Influencia del pronóstico en la Valoración Integral Exhaustiva
En esta última actividad la reflexión también está relacionada con la PLANIFICACIÓN

ANTICIPADA. En particular, se invita al alumnado a reflexionar sobre cómo influye el
pronóstico de Juan, el paciente, en el abordaje de la valoración integral exhaustiva.

rellenar.

Unidad 3

respuestas.
LECTURA: "SÍNTESIS DE LA UNIDAD: RESUMEN DE IDEAS CLAVE

EN UN CUADRO RESUMEN"
1. El plan de acción personalizado (PAP) es un documento de consenso del equipo

multidisciplinar de profesionales y el paciente/cuidador.
2. El equipo multidisciplinar de profesionales debe estar identificado
nominalmente.
3. El núcleo del equipo multidisciplinar que atiende al paciente pluripatológico se
encuentra en primaria y han de ser ellos quienes pongan en marcha el PAP, salvo
circunstancias especiales.
4. La anticipación y delineación de problemas Describe de forma comprensible para
el/la paciente sus principales problemas de salud y las repercusiones prácticas,
para su vida diaria.
5. Para definir las metas y objetivos es imprescindible individualizar las
circunstancias de cada persona.
6. La definición de metas y objetivos debe realizarse teniendo en cuenta la
estratificación pronóstica del Índice PROFUND, las preferencias del paciente, y
la evidencia clínica a interpretar.
7. Se realizará con la mejor historia farmacológica posible incrementando la
seguridad en los procesos de transición mediante un método estructurado y
sistemático para recopilar la información de los medicamentos utilizados por el
paciente que deberá incluir dosis, frecuencia y vía.
8. Los programas de actividad física han de considerar primeramente el pronóstico
vital y funcional de cara a plantear los objetivos
9. La planificación anticipada de decisiones es un proceso voluntario de
comunicación con el paciente pluripatológico. La información recogida
debe ser revisada periódicamente y comunicada a todas las personas implicadas
en la atención sanitaria, a los familiares y/ representante siempre que se
autorizado.
10. En la planificación anticipada de decisiones: Se debe recoger la información de
manera sistemática:
o Si se ha realizado la VVA.
o La identificación de la persona que cuida principal, interlocutor o
representante legal, porque no tienen por qué coincidir.
o Sobre el grado de conocimiento de la enfermedad y pronóstico.
o Los valores relevantes y las preferencias sanitarias de carácter general o
indicaciones concretas (rechazo o instauración, donación de órganos las
intervenciones sanitarias, etc.)
o Se recomienda orientar al paciente hacia el registro de la VVA si no lo ha
hecho previamente
11. El PAP será abierto y revisado cada vez que se realice una VIE o cuando uno de
los miembros del equipo profesional multidisciplinar lo solicite.

Unidad 3
12. El documento del PAP que ha sido entregado al paciente quedará registrado en la
Historia de Salud, siendo accesible tanto para los profesionales de salud como
para el paciente a través de la página de salud del paciente (click-salud).
EQUIPO DOCENTE
Material didáctico elaborado:
Inmaculada Gabaldón Rodríguez. Médica de Familia. Directora de la

Unidad de Gestión Clínica de Atención Primaria Las Palmeritas. Distrito de
Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
Juan Pedro Batres Sicilia. Enfermero Gestor de Casos. Unidad de Gestión

Clínica de Atención Primaria de Úbeda. Área de Gestión Sanitaria Norte de
Jaén. Servicio Andaluz de Salud.
Mª Dolores Rodríguez Fernández. Trabajadora Social. Área de Gestión

Sanitaria Sur de Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
Remedios Reina Campos. Enfermera. Enfermera Gestora de Casos de Centro

de Salud de Huelín. Distrito de Atención Primaria Málaga. Servicio Andaluz
de Salud. Área de Gestión Sanitaria Sur de Córdoba. Servicio Andaluz de
Salud.
Máximo Bernabeu-Wittel. Médico Especialista en Medicina Interna.

Facultativo Especialista de Área. Unidad de Gestión Clínica de Atención
Médica Integral. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Servicio Andaluz de
Salud.
María Rosa Sánchez Pérez. Médica de Familia. UGC Ciudad Jardín. Servicio
Andaluz de Salud.
Nieves Lafuente Robles. Directora del Plan Integral de Cuidados de

Andalucía.
Diana Gosálvez Prados. Técnica de proyectos. Escuela Andaluza de Salud

Pública.

Unidad 3
Manuel Ollero Baturone. Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a

Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC). Consejería de Salud de la
Junta de Andalucía.
Grupo de trabajo del Proceso Asistencial Integrado de Atención a

Pacientes Pluripatológicos:
Ollero Baturone, Manuel. Coordinación. Director del Plan Andaluz de

Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Consejería de
Salud. Junta de Andalucía.
Bernabeu-Wittel, Máximo. Médico Especialista en Medicina Interna.

Facultativo Especialista de Área. Unidad de Gestión Clínica de Atención
Médica Integral. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Servicio Andaluz de
Salud.
Espinosa Almendro, Juan Manuel. Médico Especialista en Medicina

Familiar y Comunitaria. Asesor en Envejecimiento de la Secretaría General de
Salud Pública y Consumo. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
García Estepa, Raúl. Doctor en Farmacia. Técnico de Evaluación. Agencia

de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA).
Morilla Herrera, Juan Carlos. Enfermera. Director de la Unidad de Gestión

Clínica Gestión de Casos y Unidad de Residencias. Distrito de Atención
Primaria Málaga – Guadalhorce. Servicio Andaluz de Salud.
Pascual de la Pisa, Beatriz. Médica Especialista en Medicina Familiar y

Comunitaria. Unidad de Gestión Clínica Camas. Distrito de Atención Primaria
Aljarafe-Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud.
Rodríguez Fernández, María Dolores. Trabajadora Social. Área de Gestión

Santos Ramos, Bernardo. Farmacéutico Especialista en Farmacia

Hospitalaria. Facultativo Especialista de Área. Unidad de Gestión Clínica de
Farmacia. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Servicio Andaluz de
Salud.

Unidad 3
Sanz Amores, Reyes. Médica Especialista en Medicina Familiar y

Comunitaria. Jefa del Servicio de Calidad y Procesos de la Secretaría de
Investigación y Gestión del Conocimiento. Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía.
Tutorización de la Unidad didáctica:
Manuel Ollero Baturone. Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a

Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC). Consejería de Salud de la
Junta de Andalucía, Sevilla.
Mª Dolores Nieto Martín. Médica Internista. Unidad Clínica de Medicina

Interna, UCAMI (Unidad Clínica de Atención Médica Integral). Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Servicio Andaluz de Salud.
Inmaculada Gabaldón Rodríguez. Médica de Familia. Directora de la

Unidad de Gestión Clínica de Atención Primaria Las Palmeritas. Distrito de
Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
Juan Pedro Batres Sicilia. Enfermero Gestor de Casos. Unidad de Gestión

Clínica de Atención Primaria de Úbeda. Área de Gestión Sanitaria Norte de
Jaén. Servicio Andaluz de Salud.
María de la O Caraballo Camacho. Farmacéutica. Distrito de Atención

Primaria de Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
Miguel Angel Castro Turrión. Enfermero de Familia. Centro de Salud de

Santa Fe. Distrito Granada Metropolitano. Servicio Andaluz de Salud.
Mª José García Lozano. Médico dispositivo de apoyo EBAP. UGC Camas.

Distrito de Atención Primaria Aljarafe-Sevilla Norte. Servicio Andaluz de
Salud
Remedios Reina Campos. Enfermera. Enfermera Gestora de Casos de Centro

de Salud de Huelín. Distrito Málaga. Servicio Andaluz de Salud.
Mª Dolores Rodríguez Fernández. Trabajadora Social. Área de Gestión


Unidad 3
Nicomedes Rodríguez Rodríguez. Enfermero de Familia. Centro de Salud de

Cabra. AGS Sur de Córdoba. Servicio Andaluz de Salud
Carmen Pérez Romero. Profesora. Coordinadora del Observatorio de

Prácticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas
(OPIMEC). Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada.
Diana Gosálvez Prados. Técnica de proyectos. Escuela Andaluza de Salud

Pública, Granada.
Begoña Isac Martínez. Técnica de proyectos. Escuela Andaluza de Salud

Pública, Granada.
LICENCIA CREATIVE COMMONS
Unidad 3. Diseño del Plan de Acción Personalizado por Gabaldón I, Batres Sicilia JP,
Rodríguez Fernández MD, Rodríguez N, Sánchez MR, Lafuente N y Reina R. está bajo
licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0
España License.
CEDRO
La Escuela Andaluza de Salud Pública cuenta con una licencia legal de CEDRO que
cubre el uso de los textos (artículos, capítulos de libros, etc.) utilizados por el alumnado
de este curso.


UD3 Contenidos PAP

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UNIDAD DIDÁCTICA 3

DISEÑO DEL PLAN DE ACCIÓN

INMACULADA GABALDÓN RODRÍGUEZ

Esta obra está bajo una licencia Creative Commons

Este documento puede ser reproducido en todo o en parte, por cualquier

No se permite un uso comercial de la obra original ni la generación de

UNIDAD 3. DISEÑO DEL PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO

VISIONADO DE PRESENTACIÓN DE LA UNIDAD 3

A continuación podrá visualizar la presentación de esta Unidad Didáctica por

Para acceder al vídeo pulse aquí.

Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro de

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si la realiza contribuirá a evaluar y

Lectura 1: Plan de acción personalizado en pacientes pluripatológicos o con

El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un proceso de colaboración entre pacientes o

Para descargarse el PDF pulse aquí.

 Tema 1: Anticipar y delinear problemas.

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

TEMA 1: ANTICIPAR Y DELINEAR PROBLEMAS.

Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:

1.-Revisión de contenidos a través del texto sobre Anticipar y delinear problemas.

Lectura 1: "Anticipar y delinear problemas."

En pacientes pluripatológicos y en general en pacientes con necesidades complejas de

1.1. Constitución del equipo multidisciplinar de profesionales

El equipo de profesionales responsables de la atención multidisciplinar del paciente

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

gestora de casos, el internista hospitalario de referencia, enfermera hospitalaria y el

 En todos los casos ha de participar el médico de familia y enfermera de familia

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

1.2. Anticipar y delinear problemas.

1. Aleatoria: se trata de enfermedades o problemas que se manifiestan

Este triple análisis va más allá de la enumeración de la lista completa de problemas y

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

Describe de forma comprensible para el/la paciente sus principales problemas de

Los problemas pueden hacer referencia a entidades patogénicas, déficit de cuidados o

No se trata de la traslación literal de la lista de problemas, sino de identificar aquellos

Puede ejemplificarse describiendo las situaciones y las precauciones a tomar para

1.3. De la recomendación a la práctica

De manera práctica se propone la siguiente sistematización para realizar dicha revisión,

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

1. Problemas activos del paciente.En los antecedentes personales, se debe constatar

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

pluripatológicos con enfermedad no oncológica que puedan estar entrando en una

Tabla 1: Estimación del pronóstico vital mediante el índice PROFUND.

**Se presentan los porcentajes de fallecimiento en las cohortes de derivación y

10. Diagnósticos enfermeros, valoración integral enfermera.

11. Valoración funcional y de la fragilidad: diagnóstico de los déficits funcionales, de

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

15. Valoración del área sociofamiliar. Se evaluará la situación sociofamiliar mediante la

 Área de la familia, cohesión familiar y clima afectivo.

Todos los profesionales del EMP

16. Valoración de la autogestión y activación. Todos los profesionales que intervienen

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

17. Valoración de preferencias y valores. La valoración de las preferencias y valores del

 Identificar la presencia de aquellos escenarios en los que sea especialmente

 Fármacos: como puede ser la decisión de anticoagulación o la decisión de des-

18. Valoración espiritual. Se aconseja realizar la valoración espiritual en las situaciones

1.4. Caso práctico

A continuación presentamos un caso práctico en el que nos detenemos en anticipar y

Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes

AP: HTA de 10 años de evolución y con buenos controles, dislipemia combinada,

IQ: apendicectomía, cataratas.