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a cicatrisation d’une plaie est un phénomène biologique naturel.

Les tissus humains et animaux

L sont capables de réparer des lésions localisées par des processus de réparation et de régénération
qui leur sont propres. Cette capacité reste cependant soumise à de nombreuses variations. Ainsi la
rapidité et la qualité de la cicatrisation d’une plaie dépendent de l’état général de l’organisme atteint qui
conditionne sa force de résistance plus ou moins prononcée, de l’étiologie de la lésion, de l’état et de la
localisation de la plaie et de la survenue ou de l’absence d’une infection.

De ce fait, le traitement et les soins d’une plaie ne se laisseront jamais schématiser. Même en présence de
lésions d’étiologie identique, le déroulement du processus de cicatrisation pourra se dérouler de façon
totalement différente selon le type de plaies, la localisation ou la personne elle-même.

La réaction inflammatoire
Si un organe présente un traumatisme tel que la blessure ou la piqûre, une réaction locale non
spécifique se développe. C'est la réaction inflammatoire et elle se caractérise par 4 signes
classiques :

 la douleur
 la chaleur
 la rougeur
 l’œdème

La dilatation des capillaires sanguins est responsable de la rougeur et de la chaleur.


L’augmentation de leur perméabilité, en favorisant l’exsudation plasmatique, est
responsable de l’œdème. La douleur est due à la pression sur les terminaisons nerveuses
sensibles. Si l’agent infectieux survit, les cellules phagocytaires interviennent. Ces
cellules traversent les capillaires en s’insinuant à travers les cellules endothéliales et elles
sont attirées vers le foyer inflammatoire par le chimiotactisme des substances présentes à
cet endroit. Cette réaction peut signifier la fin de l’infection. Mais si le matériel étranger
est difficilement résorbable, il se forme un abcès et la cavité se remplit de débris
cellulaires.1 L’abcès peut se vider, on a alors une cicatrisation. Il peut aussi s’enkyster et
provoquer une réaction aiguë qui nécessitera alors l’intervention des mécanismes de
défenses spécifiques.

1
Le liquide plasmatique qui constitue le pus, une substance blanchâtre ou jaune qui peut être trouvée
dans des régions d'infections bactériennes ;

2
Orteil infecté présentant une
inflammation aiguë

La cicatrisation des plaies

La cicatrisation d’une plaie se déroule en trois phases. Chacune de ces phases est caractérisée par
des activités cellulaires spécifiques qui font progresser le processus de réparation selon des
séquences chronologiques précises, mais imbriquées les unes dans les autres.

1. Phase exsudative pour la détersion de la plaie (la phase inflammatoire)

Pour chaque plaie, la cicatrisation commence par l’apparition de phénomènes inflammatoires


précoces. Immédiatement après le traumatisme débutent des sécrétions à partir de vaisseaux
sanguins et lymphatiques. La coagulation est induite par activation de la thrombokinase qui est
libérée et il en résulte la formation de fibrine. Après environ 10 minutes débute l’exsudation qui
va assurer la défense contre l’infection et la détersion de la plaie.

2. Phase proliférative avec développement du tissu de granulation (bourgeonnement)

Environ 4 jours après la blessure, l’organisme commence à combler la perte de substance par un
nouveau tissu. Dans ce but, les fibroblastes produisent en premier lieu des mucopolysaccharides2
qui serviront de matrice à l’élaboration des fibres collagènes du tissu conjonctif.

2
Glycoprotéines constituées par la liaison entre une protéine et un glucide ;

3
3. Phase de différenciation avec maturation cellulaire (développement de la cicatrice et
l'épithélialisation ou le remodelage)

Entre le 6e et le 10e jour, commence la maturation des fibres collagènes. La plaie se


rétracte sous l’influence de cellules particulières, les myofibroblastes3. En s’appauvrissant
progressivement en eau et vaisseaux, le tissu de granulation devient plus ferme. Il se
transforme en tissu cicatriciel qui, à son tour, favorisera la rétraction cicatricielle.

SOURCE: Cello start (http://cellostart.com/index.php?page=cicatrisation-des-plaies)

3
Des fibroblastes ou des cellules présentées dans le tissu conjonctif qui jouent un rôle central dans la cicatrisation
en permettant la contraction de la blessure et en produisant une matrice extracellulaire temporaire.

4
Les obstacles à la cicatrisation
De nombreux facteurs peuvent être des obstacles à la cicatrisation, tels que :

 le diabète → dysfonctionnement leucocytaire lié à l’hyperglycémie, risque d’ischémie


régionale en raison d’une oblitération vasculaire ou de l’épaississement de la membrane
basale des capillaires ;
 la malnutrition → perturbations de la phase inflammatoire et de la synthèse de
collagène ;
 l’obésité → diminution de la vascularisation du tissu adipeux et augmentation de la
tension dans la plaie ;
 le tabagisme → diminution de l’oxygénation de la plaie et anomalies de la coagulation
dans les petits vaisseaux sanguins ;
 l’âge de la personne → affaiblissement des défenses immunitaires et diminution de la
résistance aux germes liées à l'âge avancé de la personne ;
 le stress → augmentation du cortisol diminue le nombre de lymphocytes circulants et
atténue la réaction inflammatoire ;
 les défauts de circulation ou diminution de la perfusion → mauvaise alimentation de
la plaie en substances nutritives, en cellules sanguines et en oxygène ;

Les médicaments, aussi, peuvent nuire à la cicatrisation des plaies.

 Immunosuppresseurs diminuent la synthèse de collagène ;


 Corticoïdes ralentissent l’épithélialisation et la vascularisation (↓ de la contraction) ;
 Irradiation de la lésion ↓ l’irrigation sanguine suite au rétrécissement de la lumière
vasculaire.

Caractéristiques d’une plaie et évaluation de l’état d’une plaie


Les caractéristiques d’une plaie permettent d’apprécier l’état et l’évolution de cette plaie par
l'observation de la profondeur, de la dimension, de l'exsudat, de l'odeur et de la couleur de la
plaie, ainsi que par la douleur présentée chez la personne. Ces renseignements sont
particulièrement utiles pour la prise en charge des plaies chroniques.

Le bilan étiologique est l’élément incontournable pour la prise en charge d’une plaie au niveau
des membres inférieurs. Ce bilan comprend la réalisation d’un écho doppler artériel et ou
veineux avec la prise des indices de pression systoliques (IPS). Cet examen permet d’éliminer
une atteinte macro-angio-phatique accessible à un éventuel geste chirurgical. L’évaluation de la
profondeur de la plaie peut se baser sur les critères définis pour les stades de gravité de l’escarre
(tableau III).

5
Selon le NPUAP4 , les plaies se classifient par la profondeur des lésions :

 Stade 0 → Peau intacte, mais risque d’escarre


 Stade I → Érythème cutané sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas après
la levée de la pression ; en cas de peau plus pigmentée → modification de couleur,
œdème et l'induration ;
 Stade II → Perte de substance impliquant l’épiderme et en partie le derme ; se
présentant comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération superficielle ;
 Stade III → Perte de substance impliquant le tissu sous cutané avec ou sans décollement
périphérique ; type de nécrose sèche ou humide ;
 Stade IV → Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os,
articulations, muscles ou tendons. Facteurs péjoratifs → décollement, contact osseux,
fistule et infection.

Dimensions d’une plaie - les premiers renseignements portés sur l’étendue d’une plaie sont
essentiels pour le suivi de l’état d’une plaie au cours du traitement. La mesure de la plaie doit
être reportée sur la fiche de suivi ; une photographie de la plaie initiale peut renseigner
objectivement sur son évolution.

Quantité et qualité de l’exsudat - l’exsudat doit être


apprécié en termes de quantité → faible, modéré ou Aujourd'hui, on range également
important et de qualité → séreux, sanguinolent ou les plaies en fonction de leurs
purulent. conséquences thérapeutiques
dans deux groupes : celui des
Échelle colorimétrique des plaies - les couleurs sont
lésions superficielles et celui des
différentes selon la nature et l’évolution de la
lésions profondes. Les premières
cicatrisation. Elles correspondent à la production plus
guérissent spontanément tandis
ou moins importante d’exsudats selon les plaies.
que les secondes exigent un
Initialement, la plaie est sèche, ou légèrement humide
traitement chirurgical.
ou très exsudative. Les plaies chroniques sont rarement
monochromes. Le code couleur utilisé dans l’échelle
colorimétrique des plaies repose sur l’utilisation de 5 couleurs pour décrire les plaies :

1. Noire → correspond à la coagulation des éléments du derme et de l’épiderme en cas de


nécroses “cartonnées”, luisantes, croûtes superficielles sèches ou très peu humides.
2. Jaune → correspond à la production de fibrine pour les plaies très humides, fibrineuses.
3. Rouge → représente le tissu de granulation.
4. Rose → traduit la phase d’épithélialisation.
5. Blanche → signe l’évolution vers la fibrose.

4
National Pressure Ulcer Advisory Panel

6
Douleur - L’appréciation et la prise en compte de la douleur ressentie par le patient sont
essentielles pour la surveillance et le suivi de l’évolution de l’état d’une plaie. Parmi les plaies
chroniques, les plaies artérielles sont les plus douloureuses. La douleur peut être le signe de la
constitution d’un abcès superficiel ou profond, par exemple la plaie simple aiguë suturée
postopératoire. La douleur peut également signifier une intolérance au pansement ou encore un
pansement mal positionné.

Odeur - L’odeur peut être liée à la dégradation des pansements, par exemple les composants des
hydrocolloïdes en absorbant l’exsudat se transforment en gel ce qui produit une substance
malodorante. L’odeur peut également être le signe d’une colonisation importante. L’odeur n’est
donc pas un signe systématique d’une infection. La couleur verdâtre caractéristique associée à
l’odeur du seringat est caractéristique de la présence de Pseudomonas5.

Évaluation globale de la plaie


Tous les éléments pris en compte dans l’évaluation de la gravité de la plaie doivent être
complétés par une évaluation générale de l’état de santé du patient. Des instruments d’évaluation
des facteurs de risque ont été décrits dès 1960. Différentes grilles sont proposées pour évaluer les
facteurs de risques → grille d’Angers, grille Waterloo, échelle de Norton, échelle de Braden,
échelle de Garches, etc. Les facteurs de gravité se recoupent dans les différentes échelles
disponibles → immobilité et limitation de l’activité, incontinence, déficience de l’état
nutritionnel, altération du niveau de conscience.

5
Bacilles à Gram négatif qui ont le besoin d'O2 pour vivre et se développer (aérobies stricts) ; vivent dans le sol et
dans l'eau.

7
Figure 1 : Évaluation des facteurs de risque d'escarre adapté de Braden et Bergström, 1987

8
L
e risque de transmission croisée doit être prévenu par une technique de soin et de
pansement qui tient compte du stade de la plaie et ses caractéristiques, de l’état du patient
et de l’environnement. La technique vise à protéger le soignant et à protéger le patient
vis-à-vis de ses propres germes (contamination endogène) ou des germes d’autres patients
(contamination exogène). Dans tous les cas, la technique de soins doit être rigoureusement
aseptique, c’est-à-dire ne pas apporter de germes exogènes. De manière schématique, les
ressources utilisées (gants, champs) sont propres dans le bas risque infectieux, et stérile dans le
haut risque infectieux. Dans le risque intermédiaire, la qualité des ressources dépend du type de
plaie. Les dispositifs médicaux (pinces, ciseaux, canules) en contact directement avec la plaie
sont toujours stériles.

Le risque de transmission croisée dépend de 4 facteurs intriqués :

 le patient → selon son état physiologique, sa pathologie et ses défenses immunitaires ou


un portage de germes particuliers comme Staphylocoques aureus dans l'ORL par
exemple. On peut citer également le risque lié au patient peu coopérant ou mal informé
avec une hygiène corporelle insuffisante ;
 le type de plaies → plaies aiguës ou plaies chroniques selon sa profondeur, son siège, son
état infectieux, la nature des germes, etc.
 l’environnement → constitué des surfaces, de l’air et des autres patients.
 les soins → peuvent être facteurs de transmission par non respect des protocoles, méconnaissance
de la technique, insuffisance ou inadaptation du matériel et des personnels, introduction d’un
nouveau matériel ou d’une nouvelle technique. On peut citer également le défaut d’organisation
du soin, l’interruption du soin.

Caractéristiques du risque infectieux


Il faut considérer trois niveaux de risque pour adapter les règles d’hygiène à chaque patient.

 Risque infectieux faible → correspond à une plaie avec une atteinte superficielle de la
peau et une peau primitivement intacte. Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer
de prélèvement microbiologique à visée diagnostique. Le risque faible d’une plaie aiguë
peut correspondre, par exemple, à une plaie suturée par incision après intervention
chirurgicale, à une plaie traumatique franche suturée ou non et après endoscopie. Le

9
risque faible de la plaie chronique peut correspondre au stade 2 de l’escarre représenté
par une atteinte limitée aux tissus superficiels pour laquelle la colonisation est
physiologique.
 Risque infectieux modéré → correspond à une ouverture ou une traversée d’une zone
possédant une flore bactérienne saprophyte6. Le risque de transmission croisée de la plaie
est possible soit par une technique aseptique insuffisante, soit par un défaut d’hygiène du
patient. Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer de prélèvement microbiologique
à visée diagnostique. Le risque modéré de la plaie aiguë correspond à la peau
primitivement intacte ou saine comportant une ouverture pour un drainage, un méchage
de plaie ou une stomie récente suturée. Le risque modéré de la plaie chronique
correspond au stade 3 de l’escarre avec atteinte des tissus mous (fascia, muscles) et des
tendons pour laquelle la colonisation est physiologique, ulcère artériel.
 Risque infectieux élevé → correspond à la plaie ouverte avec mise à nu des couches
profondes tendons, os, avec ou sans infection superficielle ou profonde. Le risque de
contamination exogène est particulièrement redouté lors de la réalisation du pansement.
Des prélèvements microbiologiques peuvent être nécessaires. Le risque de la plaie aiguë
correspond aux plaies traumatiques multiples ou délabrées, ou aux plaies chirurgicales
comportant de multiples portes d’entrées (chirurgie thoracique ou abdominale majeure...).
Le risque de la plaie chronique correspond au stade 4 de l’escarre avec atteinte profonde
des muscles, tendons, os, plaie importante par exemple au niveau du sacrum, plaie
cancéreuse.

La période postopératoire est plus rarement incriminée dans la survenue d’infections. On peut
toutefois considérer que des défauts d’organisation, des matériels inadaptés ou manquants, ou
des techniques de soins défectueuses pourraient provoquer une infection (le plus souvent
superficielle) chez des patients fragilisés. Par exemple :

 par l’utilisation de pansements inadaptés ou par défauts d’harmonisation des pratiques ou


de transmissions de consignes entre les équipes provoquant des retards de cicatrisation ;
 par des défauts de technique aseptique, par exemple en utilisant d'équipement non stériles
au contact de la plaie ouverte ;
 par l’absence d’hygiène des mains entre deux patients ou l’utilisation systématique de
produits antibiotiques.

6
Ensemble des bactéries qui peuplent la muqueuse d’un organe de façon normale ou pathologique (par exemple :
flore buccale, vaginale, pulmonaire, intestinale ou cutanée)

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Plaies chroniques
Les plaies chroniques (dites en “milieu ouvert”) correspondent aux ulcères et aux escarres qui
présentent un risque de colonisation en présence d’exsudat, de nécrose ou d’hématome. Ce sont
des plaies qui, pour une raison physiologique ou biologique, ne cicatrisent pas. Les plaies
chroniques surviennent généralement sur des tissus déjà cicatrisés. Elles peuvent être favorisées
par une mauvaise fixation de l'épiderme sur le derme ou des anomalies vasculaires ou
métaboliques. Elles sont souvent caractérisées par une importante quantité de collagène, qui
réduit la vascularisation et l'apport d'oxygène. Lorsqu'elles ne sont pas diagnostiquées et traitées,
les plaies chroniques, telles qu'un ulcère de jambe lié à un problème veineux, une plaie au pied
chez une personne diabétique, une escarre ou une plaie infectée, peuvent entraîner de graves
complications. Les plaies chroniques sont identifiables par la perte de substance autour de la
plaie. Lorsqu'une plaie devient chronique, une intervention médicale intensive est nécessaire
pour parvenir à la cicatrisation. Il existe plusieurs types de plaies chroniques et chacun a des
causes et des traitements qui lui sont propres.

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