ROTEIRO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Local de Internação: _______________ Ala/Leito: ___________ Data de Admissão: ____/____/____

Convênio: ________________________ Médico Responsável: _____________________________

IDENTIFICAÇÃO
Nome: ___________________________________ Idade: ____________ Sexo: ________________
Estado Civil: ________________ Raça: _______________ Prática Religiosa: __________________
Escolaridade/profissão: _____________________________Procedência: _____________________
Diagnóstico Médico:
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ANAMNESE
História Pregressa: ________________________________________________________________
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História da Moléstia Atual/Queixa Principal: _____________________________________________
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EXAME FÍSICO

SINAIS VITAIS
PA: __________mmHg P: ______ bpm R: ________mpm T: _______ ºC

ASPECTOS EMOCIONAIS
( ) Apático
( ) Angústia
( ) Agressivo
( ) Ansioso
( ) Calmo
( ) Colaborativo
( ) Comunicativo
( ) Depressivo
( ) Preocupação familiar/financeira/patologia
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

ASPECTOS DE HIGIENE
( ) Condições de higiene satisfatórias
( ) Condições de higiene regulares
( ) Condições de higiene insatisfatórias
( ) Cabelos sujos
( ) Escabiose
( ) Pediculose
( ) Tricotomia não realizada
( ) Unhas não aparadas
INTEGRIDADE FÍSICA
( ) Fadiga
( ) Calafrios
( ) Sudorese
( ) Alterações de peso: aumento ou perda
( ) Alergias
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( ) Tabagismo
( ) Etilismo
( ) Dependência Química
( ) Sedentarismo
( ) HAS
( ) DM
( ) Medicações em uso _____________________________________________________________
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SISTEMA NERVOSO
( ) Alteração no equilíbrio
( ) Crise convulsiva
( ) Confusão mental
( ) Orientado tempo e espaço
( ) Torpor
( ) Síncope
( ) Sonolência
( ) Tontura
( ) Vertigem
( ) Medicações: ___________________________________________________________________

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura dos olhos Resposta motora Resposta verbal
Espontânea 4 Obedece a comandos 6 Orientada 5
Ao comando verbal 3 Localiza a dor 5 Desorientada/confusa 4
À dor 2 Flexão normal à dor 4 Inapropriada, emite palavras 3
Sem resposta 1 Flexão anormal à dor 3 Incompreensível, emite sons 2
Extensão hipertônica 2 Sem resposta 1
Sem resposta 1

SONO E REPOUSO
( ) Insônia
( ) Pesadelo
( ) Sonolência
( ) Sonambulismo
( ) Medicações: ___________________________________________________________________

PELE
( ) Áspera
( ) Acne
( ) Alterações nas unhas
( ) Alopecia
( ) Bolha
( ) Cisto
( ) Crosta
( ) Cateter Venoso Periférico nº ______ Local: _______
( ) Cateter Venoso Central nº ______ Local: ________
( ) Desidratada
( ) Dermatite
( ) Escama
( ) Escoriação
( ) Erosão Oleosa
( ) Eritema
( ) Escabiose
( ) Fissura
( ) Herpes zoster
( ) Hematoma
( ) Hidratada
( ) Lesão
( ) Mancha
( ) Nódulo
( ) Pápula
( ) Placa Hemorrágica
( ) Petéquia
( ) Quelóide
( ) Rachadura
( ) Seca
( ) Telangectasia
( ) Turgor Pastoso
( ) Turgor Deprimido
( ) Tumoração
( ) Úlcera Arterial
( ) Úlcera de pressão – Tecido de Granulação
( ) Úlcera de pressão – Tecido Purulento
( ) Úlcera de pressão – Tecido Necrose
( ) Úlcera Venosa
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

CABEÇA/PESCOÇO
( ) Aumento das parótidas
( ) Aumento da tireóide
( ) Cefaléia
( ) Enxaqueca
( ) Linfonodo
( ) Nódulo
( ) Rigidez de nuca
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

OLHOS
( ) Ardência
( ) Acuidade visual diminuída
( ) Anisocoria
( ) Diplopia
( ) Dor
( ) Escotoma
( ) Edema Palpebral
( ) Eritema
( ) Fotofobia
( ) Inflamação
( ) Isocoria
( ) Lacrimejamento
( ) Lentes
( ) Midríase
( ) Miose
( ) Nistagmo
( ) Pupilas fotoreagentes
( ) Pupilas Não Fotoreagentes
( ) Óculos
( ) Secreção
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

OUVIDO
( ) Alteração da implantação auricular
( ) Hiperacusia
( ) Hipoacusia
( ) Otalgia
( ) Otorréia
( ) Otorragia
( ) Prurido
( ) Surdez
( ) Secreção
( ) Zumbido
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

NARIZ
( ) Algia
( ) Alteração fonada
( ) Anosmia
( ) Cacosmia
( ) Coriza
( ) Espirro
( ) Epistaxe
( ) Hiperosmia
( ) Obstrução
( ) Parosmia
( ) Rinorréia
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

FARINGE/BOCA
( ) Algia
( ) Dislalia
( ) Disfagia
( ) Disfonia
( ) Fenda palatina
( ) Halitose
( ) Inflamação
( ) Lábio leporino
( ) Leucoplasia/língua
( ) Rouquidão
( ) Traqueostomia
( ) Traqueotomia
( ) Trismo
( ) Xerostomia
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

SISTEMA RESPIRATÓRIO
( ) Algia torácica
( ) Apnéia
( ) Bradipnéia
( ) Batimento da asa nasal
( ) Cianose
( ) Chiado
( ) Cateter nasal - _________ l/min.
( ) Cornagem
( ) Dispnéia
( ) Dreno torácico - _________________ - ____/____/____ - _______________________________
( ) Eupnéia
( ) Expectoração – Cor ___________________ - Aspecto __________________________________
( ) Hemoptise
( ) Máscara de nebulização - ____________l/min.
( ) Ortopnéia
( ) Respiração de Cheyne-stokes
( ) Ronco
( ) Sibilo
( ) Soluço
( ) Taquipnéia
( ) Tiragem intercostal
( ) Tosse produtiva
( ) Tosse seca
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO
( ) Bradicardia
( ) Edema
( ) Hipertensão
( ) Hipotensão
( ) Normotenso
( ) Normocárdico
( ) Precordialgia
( ) Pulso arrítmico
( ) Pulso rítmico
( ) Taquicardia
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

SISTEMA GASTROINTESTINAL
( ) Ascite
( ) Colostomia
( ) Constipação
( ) Distensão abdominal
( ) Dispepsia
( ) Diarréia
( ) Dor abdominal
( ) Dor perineal
( ) Epigastralgia
( ) Esteatorréia
( ) Evacuação normal
( ) Eructação
( ) Enterorragia
( ) Flatulência
( ) Fecaloma
( ) Globoso
( ) Gastrostomia
( ) Hematêmese
( ) Hemorróida
( ) Icterícia
( ) Jejunostomia
( ) Melena
( ) Meteorismo
( ) Odinofagia
( ) Obstipação
( ) Ostomia
( ) Pirose
( ) Prurido anal
( ) Regurgitação
( ) Ruído hidroaéreo presente
( ) Ruído hidroaéreo ausente
( ) Sonda enteral
( ) Sonda nasogástrica – gavagem
( ) Sonda nasogástrica – drenagem
( ) Tenesmo
( ) Vômito
( ) Tumoração
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

SISTEMA GENITOURINÁRIO
( ) Anúria
( ) Cistocele
( ) Cistostomia
( ) Disúria
( ) Distúrbio menstrual
( ) Diurese normal
( ) DST
( ) Enurese noturna
( ) Fimose
( ) Hematúria
( ) Poliúria
( ) Hidrocele
( ) Incontinência urinária
( ) Jato urinário fraco
( ) Leucorréia
( ) Menorragia
( ) Metrorragia
( ) Noctúria
( ) Oligúria
( ) Polaciúria
( ) Priapismo
( ) Prurido vulvar
( ) Quilúria
( ) Retenção urinária
( ) Retocele
( ) Sonda de alívio
( ) SVD – sistema aberto
( ) SVD – sistema fechado
( ) Uretrocele
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

SISTEMA ÓSTEOMUSCULAR
( ) Artralgia
( ) Atrofia muscular
( ) Câimbra
( ) Cervicalgia
( ) Dorsalgia
( ) Espasmo muscular
( ) Fraqueza muscular
( ) Limitação de movimentos
( ) Lombocitalgia
( ) Lombalgia
( ) Movimenta-se sozinho
( ) Movimenta-se com auxílio
( ) Total dependência para se movimentar
( ) Outros achados: ________________________________________________________________

CONTROLE DE CATETERES E SONDAS

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
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PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
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EVOLUÇÃO
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Enfermeiro: _____________________________ Coren: __________________ Data: ____________