NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CÓDIGO: FGS-04

LOGO ANEXO 11 - ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) QUINTA EDICIÓN

EMPRESA
CONTRATISTA NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO A REALIZAR: ÁREA: LUGAR: FECHA
/ /
CATEGORÍA DEL Personal Ejecutor (Nombre y Firma): N°/Codigo de ATS: Versión:
RIESGO 1 _______________________________________ 5 _______________________________________
A Alto 2 _______________________________________ 6 _______________________________________
B Medio 3 _______________________________________ 7 _______________________________________ Base Legal:
C Bajo 4 _______________________________________ 8 _______________________________________ Decreto Supremo No. 024-2016-EM Anexo N°11

N° PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PREVENTIVAS O DE RESPONSABLE

CONTROL
01

02

03

04

05

06

07

08

09

10
TIPO DE PERMISO EQUIPO DE PROT.
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP REQUERIDO(**)
REQUERIDO COLECTIVA
1.- ______________________ 7.- ______________________ Protección de la cabeza Protección respiratoria Excavación Botiquín
2.- ______________________ 8.- ______________________ Protección de los ojos Protección general de cuerpo Trabajo en caliente Camilla
3.- ______________________ 9.- ______________________ Protección del rostro Protección de las manos y brazos Espacios confinado Extintor
4.- ______________________ 10.- ______________________ Protección de los oídos Equipo para trabajo en altura Trabajos en altura Sogas
5.- ______________________ 11.- ______________________ Protección de los pies Equipo para trabajo en caliente Trabajos eléctricos Otros: _________
6.- ______________________ 12.- ______________________ Otros (especificar) : _____________________________________Otros(especificar): _______
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
Firma: Firma:

Supervisor Responsable del Trabajo Supervisor de Area donde se realiza el trabajo

Fecha: Fecha:

Para Empresa Contratista Minera y de actividades Conexas