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7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année

E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 1

7.c — MISE EN FORME DU RÉSEAU CANALAIRE


Première Partie ..................................................................................1
I- Rappels sur l’anatomie canalaire et radiculaire (voir cour sur l’anatomie)
II- Principes et objectifs........................................................................3
III – Evolution des concepts et des techniques de mise en forme ....................5
III - 1- Historique ........................................................................6
III-1-1- Technique de Mise en forme manuelle (+ voir cours sur
instrumentation manuelle) :..................................................6
III-1-1-1-Technique standardisée (INGLE, 1960) ................6
III-1-1-2-Technique sérielle (WEINE, 1972) .......................7
III-1-1-3-Anticurvature Filing Method (ABOU RASS, 1980) ....8
III-1-1-4-Technique des forces équilibrées (Roanne, 1985) ..8
III-1-2- Techniques de Mise en forme manuelle et mécanisée
(voir cour sur instrumentation mécanisée) ..............................9
III-1-2-1- Step Back (Mullaney 1968, Schilder 1974) ............9
III-1-2-2- Technique 2/3, 1/3 (Laurichesse, 1971) ........... 10
III-1-2-3- Crown Down pressureless technique ................. 11
III-1-2-4- Step Down (Goerig, 1982)............................... 11
III-1-2-5- Canal Master U (Wildey et Senia, 1989) ............ 12
III-1-3-Assistance mécanisée, sonore, Ultra-sonore ................... 13
III-1-3-1- Ampliation séquentielle assistée (Laurichesse,
1981) .................................................................... 13
III-1-3-2- Assistance Ultra-sonore (Martin et Cunhingam,
1980) .................................................................... 14
III-1-3-3- Assistance sonore (Laurichesse, 1985) .............. 15
III-2- Technique manuelle actuelle ................................................ 17
III-3-Techniques de mise en forme en rotation continue et
instrumentation Ni-Ti (+ voir cours sur instrumentation Ni-Ti) : .......... 19
III-2-1- Evolution des séquences instrumentales (Lightspeed,
Profile, Quantec, Hero 642…) .............................................. 19
III-2-2- Séquences avec système HERO SHAPER ........................ 23
III-2-3- Séquences avec système PROTAPER ............................ 29
IV - Place de l’irrigation lors de la mise en forme ..................................... 35
V - Contrôles de la mise en forme ......................................................... 40
VI - Incidents et accidents lors de la préparation : ................................... 41
VI-1 Butée ............................................................................... 42
VI-2 Stripping ........................................................................... 43
VI-3 Déviation de trajectoire ....................................................... 44
VI-4 Ovalisation, ovalisation et perforation ..................................... 45
VI-5 Fracture instrumentale (acier et Ni-Ti) ................................... 45
VII - Evaluation des techniques............................................................. 50
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Bibliographie.................................................................................... 53
Références bibliographiques............................................................... 53
Deuxième Partie ............................................................................... 57
QCM d’Auto-évaluation....................................................................... 57
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Première Partie

I - RAPPELS SUR L’ANATOMIE CANALAIRE ET RADICULAIRE


(Voir cours anatomie)
L’anatomie canalaire et radiculaire, comme vous l’avez vu dans ce cours (cf
cours Dr BERTRAND) est complexe : chaque dent a son anatomie particulière. La
notion de réseau canalaire et non de canal simple, parfaitement connue depuis
les travaux de W. HESS (1925), il y a près de 80 ans, impose une connaissance
parfaite de cette anatomie avant de s’engager dans l’aventure du traitement
endodontique. C’est au moment de la préparation canalaire que les données
fondamentales de l’anatomie doivent avoir été précédemment évaluées et
interprétées, au mieux des moyens à notre disposition.
Actuellement le cliché radiographique retro-alvéolaire, long cône, selon une
incidence orthogonale et des incidences excentrées (mesio - ou disto -
excentrées) représente le moyen le plus sur d’évaluer cette anatomie canalaire
et radiculaire. Il s’agit cependant de données tronquées, car c’est une
projection sur un plan d’un volume, donc, le plus souvent nous aurons des
superpositions radiculaires et canalaires. Parfois, pour les pluriradiculées, il sera
judicieux de faire réaliser un examen tomodensitométrique pouvant nous
renseigner sur l’aspect tridimensionnel de l’anatomie, d’autant que de nouveaux
scanners permettent l’acquisition de l’image d’une dent en 17 secondes (1 7).
De plus à la complexité radiculaire (nombre de racine, racines surnuméraires,
courbures et doubles courbures) s’ajoute une complexité canalaire par la forme
même du canal (plus ou moins conique, aplati ou ovalaire, en C…) et ses
ramifications avec les autres canaux (anses, diverticules, bifurcations…) ou
irrégularités (calcifications) : d’où la notion de réseau canalaire. Enfin la zone
apicale, ou se trouve, anatomiquement, histologiquement et physiologiquement,
la limite de l’endodonte représentée par la constriction apicale, a des
particularités qu’il faut parfaitement connaître à défaut de les voir sur le cliché
radiographique : deltas apicaux, canaux accessoires, courbes apicales et
crochets apicaux, apex excentrés, représentent des pièges qu’il faudra déjouer
et savoir négocier lors de la préparation canalaire.
La préparation canalaire nécessite donc la prise d’un ou plusieurs clichés
préopératoires ( 3).

II- PRINCIPES ET OBJECTIFS

On pourrait définir la préparation canalaire comme l’ensemble des actes


opératoires permettant le nettoyage et la mise en forme du réseau canalaire en
vue de son obturation tridimensionnelle.
Les principes et objectifs de la préparation canalaire sont aujourd’hui
parfaitement identifiés :
- Les objectifs biologiques consistent au nettoyage du contenu canalaire,
par l’élimination du contenu organique (vivant ou nécrosé) du réseau
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canalaire, des copeaux dentinaires détachés des parois par les


instruments de préparation, l’élimination des couches superficielles de
dentine en voie de minéralisation en cas de dent pulpée, de dentine
infectée par les bactéries en cas de pulpe nécrosée et en l’élimination
des boues dentinaires produites par l’instrumentation et adhérente aux
parois canalaires, afin, cela est prouvé depuis longtemps, dans un premier
temps de désinfecter « tridimensionnellement » le réseau canalaire puis
d’améliorer l’étanchéité de nos obturations canalaires ( 19)
- Les objectifs mécaniques sont la mise en forme canalaire , proprement
dite, qui doit être régulière, conique de l’entrée canalaire au foramen
apical, en respectant l’anatomie canalaire de façon la plus homothétique
possible, en évitant de fragiliser la racine par une sur- instrumentation
dans des zones dangereuses (3 84 04 6). Cette mise en forme favorise
l’action en profondeur de l’irrigant et permet de former un frein à la
compression du matériau d’obturation. Cette mise en forme sera plus ou
moins délabrante selon la pathologie pulpaire voire périapicale
préexistante. Mais en raison de la complexité du réseau canalaire, cette
mise en forme instrumentale peut laisser des zones non instrumentées :
canaux accessoires, deltas apicaux, canalicules dentinaires qui
représentent autant de niches microbiennes, responsables de l’échec du
traitement.
Les clefs du succès semblent résider dans l’association chimio-mécanique
irrigation - instrumentation, devant commencer dès les premières étapes
de la préparation canalaire.
D’où la définition de préparation canalaire chimio-mécanique (2 0) :
« Préparation instrumentale des canaux radiculaires avec utilisation
conjointe de solutions d’irrigation diverses pour bénéficier de leur action
antiseptique, solvante et déminéralisante »
Dans les cas ou l’infection aurait atteint l’espace périapical, les médications
intra-canalaires antiseptiques pourront être utilisées, en association dans les
cas les plus sévères à une médication antibiotique par voie générale.
Enfin l’assainissement de la cavité endodontique et sa mise en forme sont
des actes « chirurgicaux » et devront donc se dérouler dans l’asepsie la plus
stricte, sous le seul champ opératoire acceptable en endodontie : la digue.
Nous ne reviendrons pas sur la description des instruments endodontiques et
de leur particularités (Cf cours sur l’instrumentation) ; nous n’aborderons
que l’aspect technique de la manipulation des instruments, leur séquences
d’utilisation et les concepts de mise en forme du réseau canalaire destinés à
atteindre les objectifs précités. Au regard d’une littérature extrêmement
abondante, seules seront décrits les concepts et techniques ayant prouvé
leur efficacité par des études sérieuses scientifiques et cliniques.
Enfin il est nécessaire de replacer le moment de la mise en forme du réseau
canalaire au sein du déroulement logique du traitement endodontique.

Marmasse(4 2) en France en 1972, Schilder(5 8) aux Etats-Unis en 1974 ont


jeté les bases techniques de l’endodontie moderne. Marmasse parlait d’une
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triade « pénétration – désinfection - obturation » ; Schilder de « nettoyage et


mise forme du canal en vue de son obturation ». Il est à noter que tous deux
étaient et sont toujours aujourd’hui, pour Schilder, des cliniciens avertis, et
si les moyens actuels ont considérablement évolué, les bases et étapes
opératoires qu’ils ont énoncées sont toujours d’actualité, 30 ans après.

Les étapes opératoires du traitement endodontique ( 384 66 4) sont donc :


- la ou les radiographies préopératoires.
- la mise en place du champ opératoire après anesthésie, et
éventuellement restauration coronaire pré-endodontique si la dent est
délabrée.
- la réalisation ou le réaménagement de la cavité d’accès.
- le cathétérisme ou pénétration initiale associée dès ce moment à
l’irrigation, permettant de localiser la constriction apicale et donc
d’obtenir la première évaluation de la longueur de travail.
- l’éviction du contenu canalaire et la mise en forme du réseau canalaire :
ces deux étapes bien différenciées autrefois, ne font plus qu’une
aujourd’hui : l’éviction du contenu canalaire se fait simultanément à la
mise en forme du réseau canalaire avec le secours d’une irrigation
permanente antiseptique, solvante et biocompatible.
- Le rinçage final du canal ainsi « assaini et mis en forme », ayant pour
objectif principal l’élimination des boues dentinaires produites par
l’instrumentation et la désinfection de toutes les zones, même non
instrumentées du réseau canalaire.
- L’assèchement du canal avant l’obturation canalaire tridimensionnelle,
véritable suture permettant la cicatrisation.

III - EVOLUTIONS DES CONCEPTS et DES TECHNIQUES DE MISE EN FORME


CANALAIRE.

Nous pouvons noter le nombre important de termes employés pour décrire cette
phase opératoire : alésage, élargissement, ampliation… Ces termes, employés par
différents auteurs comportent des nuances qui dépendent surtout de la technique
ou de l’instrument utilisé mais parfois aussi, de la technique d’obturation
canalaire envisagée. Certains de ces concepts, purement mécanistes sont à
l’origine des progrès considérables des techniques et des instrumentations et ont
pu faire oublier les aspects biologiques, médicaux et chirurgicaux du traitement
endodontique, l’importance du diagnostic préopératoire et du bilan pulpaire et
périapical, ainsi que les conséquences sur la cicatrisation du périapex.
Le terme de Préparation canalaire chimio-mécanique tel que défini par le CNEOC
(2 0) prend en compte tous ces aspects de la mise en forme « l’instrument met
en forme, l’irrigant nettoie » (1 9).
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Aujourd’hui, la tendance va vers une simplification des méthodes de préparation


canalaire et surtout vers une rationalisation de cette étape longue et difficile
dont dépend en grande partie le succès du traitement endodontique.
Les canaux larges courbes ou peu courbés, de section ronde ou ovalaire, ne
posent en principe pas de difficultés de préparation, et peuvent être mis en
forme selon toutes les techniques standard de préparation. À l’inverse, la
préparation des canaux étroits, modérément à fortement incurvés, de section
laminaire ou irrégulière, a toujours posé des problèmes.
Depuis longtemps, les auteurs recherchent la technique idéale et sans risque
pour préparer au mieux les canaux courbes. Ainsi de nombreuses solutions ont
été proposées et ont fait évoluer les concepts de préparation canalaire.

III - 1 Historique

III-1-1 Technique de Mise en forme manuelle (cf. cours sur instrumentation


manuelle)

Le nombre important d’instruments présents sur le marché justifierait à lui seul,


pour chacun d’entre eux, une technique particulière. Cependant le principe de
toutes les techniques manuelles a pour référence la méthode standardisée
décrite par INGLE (1961), la « serial preparation « de WEINE (1972) ou méthode
de l’alternance, et la technique step back de Mullaney(1968) amendée par
Schilder(1974).

III-1-1-1« technique standardisée » de INGLE (1961)(3 0) :


Cette technique a eu le mérite de définir la standardisation ISO qui établi
précisément le calibre, la progression en diamètre (0,05mm à la pointe), la
longueur de la partie active (16mm) et la conicité de 2% des instruments en
acier.
Dans cette technique, le but était d’atteindre le foramen apical et de préparer
cette zone apicale en premier lieu. L’instrument est en contact avec les parois
canalaires sur une grande partie de sa surface travaillante. Le dernier
instrument utilisé pour la préparation correspond en diamètre et conicité à un
cône d’obturation normalisé.
Bien souvent, le résultat de ce type de mise en forme aboutissait en la création
de butées, de blocages, de déviations de trajectoires avec perforations, de perte
de longueur de travail.

Figure 1: L’instrument est en contact


avec les parois canalaires sur une
grande partie de sa surface
travaillante
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III-1-1-2 « méthode sérielle » de WEINE (1972)6 4) :


Cette technique est basée sur l’utilisation de limes et de broches pré courbées
qui préparent le canal jusqu’à l’obtention d’un foramen de diamètre supérieur à
2 à 3 numéro de celui de la première lime qui bloque. Le diamètre minimal doit
être de 25/100. Les limes suivantes remontent de 1 millimètre à chaque fois
(step-back). Une récapitulation constante, avec des limes de faible diamètre,
permet de préserver la perméabilité apicale.

Figure 2 A : Action des Figure 2B : Rétrogradation Figure 2C :Récapitu-


limes dans l’étape de de la série des broches dans lation de la série des
préparation initiale de la le corps du canal : au broches dans le corps
région apicale : premier contact avec les du canal.
prépondérance du parois, rotation d’un demi-
mouvement de traction. tour dans le sens horaire,
puis retrait.

Cette technique a été par la suite appelée technique de l’alternance, car


avec l’évolution des instruments, elle fut rationalisée : il s’agissait
d’utiliser les limes K et des lime H en « alternance » avec une dynamique
instrumentale différente : la lime K pénètre en rotation horaire ! de tour
et légère pression apicale ; Quand elle libre dans le canal, la lime H de
même diamètre vient travailler au retrait sur les parois canalaires. Le
schéma suivant représente la séquence instrumentale (3 8, 4 6) :

Cathétérisme Mise en forme Figure 3 : Schéma de


l’alternance lime K -
Lime K 8 10 15 20 25 30 … Lime H. Lime apicale
maîtresse (LAM) (de
diamètre Supérieur de
Lime H 8 10 15 20 25 30 … 2 à 3 numéros à celui
LAM du diamètre initial du
canal)
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III-1-1-3 « anticurvature filing method » de ABOU-RASS (1980) (1 ):


Cette méthode, conçue sur la base de la méthode sérielle, vise à réduire
les risques de perforation de la paroi interne (stripping). Ainsi la
préparation canalaire est réalisée préférentiellement aux dépends des
parois radiculaires opposées à la courbure. L’appui des limes est sélectif
sur la paroi externe du canal. Cette préparation se fait essentiellement à
l’aide de limes H qui travaillent au retrait. On commençait à comprendre
mieux la dynamique instrumentale et surtout, qu’il fallait adapter la mise
en forme à l’anatomie.

Figure 4 : appui sélectif sur la paroi


externe du canal.

III-1-1-4 Technique de Roanne (1985) (5 2)


Plus récement, ROANNE définissait un concept intéressant basé sur un
instrument particulier, la lime Flex-R et une dynamique instrumentale
originale : «le concept des forces équilibrées »
Cette technique est basée sur le travail en rotation et le principe de
l’action - réaction (à une force appliquée correspond une résistance
équivalente) : cela permet un centrage de l’instrument dans le canal. Des
limes spécialement conçues, les Flex-R à pointes modifiées (angle
d’attaque émoussé), non pré-courbées, sont utilisées selon une dynamique
spécifique :
- Pénétration de la lime, rotation de 90° (1/4 de tour) dans le sens horaire
sans exercer de pression ;
- Rotation de 360° (1 tour) dans le sens anti-horaire en exerçant une
pression apicale sur l’instrument ;
- Retrait de l’instrument en effectuant une rotation de 360° (1 tour) dans
le sens horaire.

pénétration coupe collection


débris
90° > 3 6 0° 3 6 0°

-
1/4 tour 1 tour 1 tour Figure 5 : concept de forces
+ + équilibrées : schéma de la
dynamique instrumentale.
1 2 3

P=0 P api retrait


ED Lille2
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Encore des améliorations importantes avec cette technique :


- modification de l’angle de pointe de l’instrument évitant butées et
déviations de trajectoire, représentant aujourd’hui un modèle pour tous
les nouveaux instruments ;
- rotation continue et centrage de l’instrument évitant le déplacement du
foramen apical et les perforations ; On peut ainsi amener des instruments
de 60/100 à l’apex. Cette technique bien que longue et fastidieuse,
nécessitant une période d’apprentissage, donne toujours d’excellents
résultats en cas de courbure sévère, à condition de respecter la
dynamique instrumentale précédemment définie. (3 2)

III 1-2 Technique (mixte) de Mise en forme manuelle et rotative


Ces techniques sont basées sur l’association des instruments rotatifs, les
forets de Gates-Glidden dans le 1/3 coronaire, associés aux instruments
manuels classiques pour la mise en forme canalaire.

III-1-2-1 « step-back » de MULLANEY (1968)(4 7) et SCHIDLER (1974)


(1 5, 58) :

- instrumentation manuelle : Broche et lime K du N°8 au 50/100


- instrumentation rotative : foret de Gates-Glidden n° 2,3,4 (fig 7)
Le diamètre apical de la préparation correspond au diamètre de la
première lime qui bloque à la jonction cémento-dentinaire auquel on
ajoute deux numéros. La dernière lime utilisée à la longueur de travail
s’appelle la lime apicale maîtresse (LAM).
Principes :
- Les instruments manuels vont préparer le canal du n° 8 au n° 25 selon la
méthode de l’alternance. La broche à une action dite « passive », alors
que la lime travaille au retrait sur les parois canalaires. Schilder préconise
l’utilisation d’une lime de petit diamètre afin de perméabiliser le canal
tout au long de la préparation, et insiste sur le respect du diamètre du
foramen apical. (fig 6A, stade 1)
- Le step-back proprement dit, va permettre de préparer le canal en
remontant de 1 millimètre à chaque fois avec des limes de diamètre
supérieur à celui de la LAM. C’est une méthode dite rétrograde qui
prépare le canal en escalier. (fig 6A, stade 2)
- Les forets de Gates sont ensuite utilisés en diamètre décroissant, en
allongeant leur longueur de pénétration, et travaillant au retrait, sous
irrigation abondante et avec une lime de perméabilité. (fig 6B, stade 3)
- Enfin, pour réunir préparation coronaire et apicale, éliminer « les
marches d’escalier », et donner à la préparation une forme conique
régulière, la phase de récapitulation réutilise la LAM selon toutes les
génératrices du canal, sous irrigation abondante d’hypochlorite de
sodium. (fig 6B, stade 4)
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Cette méthode, relativement délabrante, reste toutefois une technique de


référence concernant le step-back, le respect de la position et du diamètre
du foramen apical, et la récapitulation.

Figure 6 A : Préparation canalaire en Figure 6 B : Préparation canalaire en


« step-back » selon SCHILDER (1974). « step-back » selon SCHILDER (1974).
Stade 1 : préparation apicale Stade 3 : élargissement mécanisé du
Stade 2 : step-back 1/3 coronaire
Stade 4 : récapitulation et finition des
parois

Figure 7 : Foret de Gates-Glidden

III-1-2-2 « technique 2/3-1/3 » de LAURICHESSE (1971) (3 8):


Les deux tiers coronaires du canal sont préparés à l’aide de forets de Gates
utilisés en ordre décroissant du numéro 3 au numéro 1.
Le tiers apical est préparé grâce à l’utilisation alternée de limes et de broches
qui travaillent, selon toutes les génératrices du canal, jusqu’à un diamètre de
40/100e. C’est la première technique qui propose une élimination des
interférences coronaires avant de préparer la zone apicale, et qui sectorise donc
la préparation canalaire en différents tiers.
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III-1-2-3 « crown-down pressureless » technique de MARSHALL-PAPIN


(1980) ( 43 et MONTGOMERY (1984) :
Développement du concept précédent : la préparation des deux tiers
coronaires se fait à l’aide d’une lime 35/100e et de forets de Gates 2 et
3.
Ensuite, la préparation apicale se fait à l’aide de limes K-Flex 30/100e à
10/100e puis 35/100e à 50/100e. Les limes ne sont pas pré-courbées et
sont utilisées en rotation au retrait sans pression apicale (fig 8).
La préparation se fait donc en descente jusqu’à la longueur de travail,
c'est-à-dire avec une séquence corono-apicale. C’est la première
technique qui propose ce concept.

Figure 8 : Technique du
« crown-down pressureless ».

Cette technique représente un pas important vers les concepts actuels de


préparation canalaire :
- elle reprend toutes les améliorations apportées par Weine, Schilder et
Mullaney, Laurichesse…
- Elle propose le concept d’instrumentation « passive » et surtout
rationalise la séquence corono-apicale.

III-1-2-4 « step-down » technique de GOERIG (1982)(2 5) :

Le principe est d’élargir et de nettoyer la portion coronaire du canal avec


des forets de Gates avant de traiter la portion apicale. Celle-ci est
préparée selon une technique de « step-back modifié » à l’aide de limes K
de diamètre 25/100e et 30/100e utilisées en rotation au retrait. Cette
technique reprend la technique du crown down pressureless et l’associe
au step-back
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III-1-2-5 « canal MASTER U » de WILDEY et SENIA (1989) (6 5, 2 4) :


Les préparations endodontiques à l’ai des instruments canal MASTER U
consistent en une méthode mixte :
- rotative : utilisée en premier pour préparer la partie rectiligne du canal.
Ces instruments rotatifs sont usinés à partir d’une matrice d’acier
inoxydable et sont à utiliser sur contre-angle tournant à faible vitesse. Les
six instruments rotatifs, dont les diamètres et les couleurs des manches
correspondent aux normes ISO, présentent une pointe pilote de 2 mm
(inactive), une partie active de 3 mm et une tige lisse de 11 ou 16 mm de
long.
- Manuelle : pour la préparation à partir de la courbure. Ces instruments
manuels sont usinés à partir d’une matrice d’acier inoxydable. Les dix-
sept instruments manuels, dont les diamètres et les couleurs des manches
correspondent aux normes ISO, présentent une pointe inactive de 0,7 mm,
une partie travaillante courte de 2 mm et d’une tige lisse flexible de 22,3
mm de long. De plus le diamètre apical des instruments augmente de
0,025 mm
La préparation canalaire à l’aide du canal MASTER U comprend trois
phases successives :
- La mise en forme de la portion droite du canal par les instruments rotatifs :
L’élargissement mécanique de cette partie permet une pénétration plus aisée
des instruments manuels en direction apicale en éliminant les risques
d’interférence entre la paroi dentinaire et le corps de l’instrument. Ils sont
utilisés par diamètres croissants du 50/100e au 100/100e en diminuant la
longueur de travail de 1 mm à chaque instrument à partir du 60/100e (fig 9).
- La mise en forme apicale par les instruments manuels :
L’instrument est inséré dans le canal avec une légère pression apicale jusqu’au
contact des parois dentinaires. À partir de ce contact, il suffit d’exercer un
mouvement de rotation horaire continu et rapide et une légère pression apicale.
- La réalisation d’un step-back par les instruments manuels de diamètres
42,5/100e à 80/100e.

Figure 9: représentation
schématique de la
séquence opératoire avec
le canal MASTER U.
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C’est la première technique qui utilise des instruments manuels en rotation


continue, en reprenant les phases énoncées précédemment de préparation
sectorielle en direction corono-apicale, tout en conservant un step-back.

III-1-3 Techniques avec assistance mécanisée, Ultra-sonore ou sonore

Ainsi, parallèlement aux recherches concernant les techniques de préparation,


l’évolution s’oriente progressivement vers l’assistance mécanisée.
En France, en 1958, Blanc et la société Micro-Méga avait ouvert la voie avec une
technique, populaire mais aléatoire (4 2), basé sur l’utilisation d’un contre-
angle, imprimant aux instruments des mouvements alternatifs de ! de tours
horaires et antihoraires : le Giromatic.
Par la suite, différents contre-angles endodontiques et procédures mécanisées
ont été proposés Dynatrak (6 1), Canal finder (3 9)… Bien sur des instruments
spécifiques ont été conçus pour fonctionner avec ces contre-angles particuliers (
girofile, héligiro, rispi…(3 8). On retrouve aujourd’hui le profil de ces
instruments dans les dernières générations. Les séquences instrumentales
proposées avec ces contre-angles spécifiques reprenaient également les progrès
réalisés et énoncés par les adeptes de la mise en forme manuelle.
L’autre préoccupation des praticiens étaient le nettoyage du canal et la
propreté des parois canalaires : plus on utilisait des instruments mécanisés, plus
on produisait de débris dentinaires et de boues dentinaires. C’est pourquoi
d’autres énergies ont été proposées pour la mise en forme du canal : les ondes
sonores et ultrasonores qui impriment une vibration à l’instrument tout en
délivrant un flot continue d’irrigant. Comme précédemment, certaines
techniques ne mériteront qu’une description sommaire en fonction du progrès
technique accompli.

III-1-3-1 « ampliation séquentielle assistée » de LAURICHESSE


(1981)( 38) :

La technique consiste à préparer de manière systématique, après


pénétration initiale, les deux tiers coronaires du canal avant le tiers
apical (Technique 2/3 - 1/3 précédemment décrite). Elle utilise pour cela
des séries d’instruments spécialisés adaptés à chaque région du canal et
à chaque phase de sa préparation. C’est la première technique qui
propose et standardise l’assistance mécanisée associant instrumentation
manuelle et mécanisée. La séquence proposée par Laurichesse est (fig
10):
- pénétration initiale avec des MMC-MME Manuels jusqu’au n° 15
- préparation du 1/3 coronaire avec les Rispi (15 à 40/100) sur giromatic en
imprimant à l’instrument une action circonférentielle sur toutes les
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génératrices du canal, sous irrigation abondante et avec lime de


perméabilité.
- préparation du 1/3 moyen, avec des Girofile montées sur giromatic , à LT-
2mm si le canal est courbe, à LT si le canal est large et rectiligne, également
sous irrigation abondante et avec lime de perméabilité.
- Préparation du 1/3 apical : Laurichesse proposait 2 solutions :
o Manuelle avec de nouveaux instruments : l’hélifile, l’héliapical ou
l’unifile ou encore le flexofile. Ces instruments, avec des profils
nouveaux, très flexibles, permettaient de conserver une excellente
sensibilité tactile pour négocier des courbures apicales sévères.
o Mécanisée, à l’aide de l’héligirofile ou du Dynatrak monté sur
giromatic. Cette dernière méthode, beaucoup plus difficile à maîtriser
demande une grande expérience de l’opérateur et nécessite de plus
l’emploi de lime de perméabilité. La méthode a été qualifiée de peu
reproductible et dangereuse à cause de la fragilité des instruments.

Figure10 : préparation 2/3-1/3 et


Ampliation séquentielle assistée.

III-1-3-2 Assistance Ultra-sonore de Martin et Cunningham(1980)( 2,


2 1)

Dérivant directement des générateurs ultra-sonores employés pour le


détartrage, la technique de préparation canalaire proposée permettait de
faire vibrer des limes endodontiques à une fréquence élevée de 27000Hz
grâce à la magnétostriction ou la piézo-électricité. La pièce à main
endodontique spécifique sur laquelle est montée la lime « endosonique »
permet de délivrer un flot continu d’irrigant à un débit élevé pendant
l’instrumentation. Des limes diamantés et des limes de type K avaient été
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 15

spécialement conçues. Très vite ce système s’est avéré comme une très
mauvaise technique de mise en forme à cause des nombreuses fractures
instrumentales, des butées et déviations de trajectoires dues aux
vibrations. Cependant les ultrasons permettent d’obtenir rapidement un
canal « propre » grâce à l’agitation de l’irrigant par les ondes ultrasonores,
son renouvellement constant, en grande quantité, mettant en suspension
les débris dentinaires et enduits pariétaux. De plus de nombreuses études
ont montré la potentialisation de l’effet désinfectant et solvant organique
de l’hypochlorite de sodium. Il restera de cette technique qu’elle est la
meilleure technique d’irrigation actuelle ( 46).

III-1-3-3 Assistance sonore : « technique de l’appui pariétal »(TAP) de


LAURICHESSE (1985) (3 8, 5 3) :
Cette technique combine deux actions: une action d’ampliation par ondes
sonores utilisant de nouveaux instruments, les « Shapers » (fig 11 A),
auquel s’additionne une action d’ampliation mécanique dû au mouvement
de va-et-vient donné à la lime par l’opérateur avec une amplitude de 3 à
5mm pour la partie moyenne, et de 2 à 3mm pour la partie apicale (fig 11
B).
La séquence proposée par Laurichesse :
- Après pénétration initiale avec des limes manuelles jusqu’au 15/100e,
- on prépare le 1/3 coronaire avec des Rispisonic,
- puis on utilise le « Shapers », 15/100e jusqu’à la longueur de travail – 1mm, à
une fréquence de1500 Hz à 3000 Hz.
- Rispisonic n° 20 dans les 2/3 coronaires
- Shaper n°20 à LT-1mm…
Dans cette technique, tout mouvement de rotation est proscrit après la
pénétration initiale. Une récapitulation manuelle est indiquée et indispensable.

Figure 11 A – B : mode d’action


des instruments selon la TAP :
A : phénomène d’ampliation
par ondes sonores
B : phénomène additionnel
d’ampliation mécanique dû au
mouvement de va-et-vient
donné à la lime par
l’opérateur.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 16

La technique, séduisante par le coté irrigation constante et continue plus la


faible vibration de l’instrument, reste cependant difficile à mettre en œuvre :
- réglages délicats à effectuer lors du changement des instruments pour fixer
l’instrument et régler la LT
- apprentissage in vitro obligatoire
- butées et déviations de trajectoires si la fréquence est mal réglée ou si
l’amplitude de mouvement est mauvaise, particulièrement dans les courbures
sévères.
- Temps de préparation relativement long et instrumentation coûteuse.
Encore une fois cette technique qui a aujourd’hui disparu, a eu le mérite comme
les Ultrasons de mettre en exergue l’importance de l’irrigation.

En conclusion de cet historique, le caractère non reproductible des résultats, les


risques encourus aggravés par le manque d’ergonomie, la complexité des
séquences instrumentales et le coût ont été la source de nombreuses
désillusions. Ces échecs dus au non respect des objectifs biologiques et
mécaniques de la préparation canalaire, prédisposent l’apparition de
complications tels que les blocages, les butées, les déviations de trajectoire
apicale, les transports de foramen ou les perforations. Ces erreurs iatrogènes
peuvent être attribuées à des concepts de préparation canalaires inadéquats, à
de mauvaises séquences instrumentales et à une mauvaise dynamique
instrumentale, ou trop complexe à mettre en oeuvre.(1 5 ,1 9, 3 7, 3 8, 4 6,
6 1)
Les principaux échecs étaient du à :
- une longueur de travail trop courte, elle due à la controverse, existant
toujours aujourd’hui sur la position exacte du foramen apical ou plutôt de la
JCD. L’utilisation de localisateur d’apex électronique est certainement
beaucoup plus précise dans cette recherche de la limite réelle de
l’endodonte.(2 3, 4 8, 5 7)
- Dans la plupart des techniques, on cherchait à préparer en premier la zone
apicale, puis à élargir la portion coronaire pour faciliter l’obturation.
Aujourd’hui, le consensus est formel : les interférences coronaires doivent
être éliminées en premier lieu afin de mieux comprendre cette anatomie
apicale complexe, invisible mais que l’on peut « sentir ». Ainsi les courbures
vestibulaires ou linguales ne pourront être détectées que si l’instrument
endodontique n’a pas d’interférences au niveau coronaire. Ce concept de
sectorisation des parties canalaires à préparer, augmente aussi la conicité de
la préparation, donc la quantité d’irrigant introduite dans le canal (1 6),
favorisant ainsi l’action physico-chimique des irrigants.
- Les limes et broches utilisées pour les préparations canalaires sont
classiquement fabriquées en acier inoxydable. Cependant, ces instruments
aciers ISO ( 31) présentent de nombreux inconvénients (1 9) :
o Les instruments manuels en acier présentent une rigidité importante
malgré leur faible conicité (2%) ;
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 17

o Ils présentent une mémoire élastique d’autant plus importante que le


diamètre augmente et qui tend à les faire se redresser dans le canal
pour reprendre leur position initiale ;
o Le métal subit une déformation permanente même après la fin de
l’application du stress ;
o La mise en forme est longue et fastidieuse car elle nécessite le
passage d’un grand nombre d’instruments afin d’obtenir la conicité
requise.
Il est pourtant admis que la flexibilité, l’efficacité de coupe, et la résistance
à la fracture sont les qualités conventionnelles requises pour une lime
endodontique. Ces trois propriétés, définies par la norme ISO n°3630 (3 1),
sont conditionnées par le dessin et l’alliage à partir duquel est usiné
l’instrument (5 ) : les diamètres croissant de 0,05mm et une conicité de 2%
sur une lame de 16mm a engendré de nombreux problèmes de blocage
d’instrument voire de fracture et même de déviation de trajectoire, dues à
la rigidité de l’instrument. Les instruments torsadés à partir d’ébauches de fil
d’acier carrées ou triangulaires sont maintenant pour la plupart usinés, dans
des alliages nouveaux, plus flexibles. Les lames l’angle d’hélice, le pas, les
cuvettes, les pointes non travaillantes sont étudiés afin d’optimiser le
comportement mécanique et l’efficacité de l’instrument tout en assurant un
travail sécurisé. L’apparition d’un nouvel alliage va alors révolutionner
l’endodontie.( 46)

Cette évolution des concepts et des instruments aura eu le mérite de déboucher


sur une ère nouvelle pour l’endodontie, celle de la rotation continue à vitesse
lente. L’utilisation de la rotation continue constitue une évolution majeure en
endodontie d’autant qu’un nouvel alliage, le nickel-titane, déjà utilisé pour des
instruments manuels, révèle toutes ses potentialités en association avec le
travail en rotation continue.

III .2 – Technique Manuelle actuelle (1 5,1 9, 3 8, 4 0, 4 6)

Il est toujours possible aujourd’hui de préparer des canaux manuellement mais


en respectant les principes élaborés et mis au point par 30 ans de pratique
clinique et de recherches. Les techniques manuelle ou rotatives actuelles
dérivent du step-back de Schilder, du Crown-down et de la technique de
Roanne.
- instrumentation : lime K et lime H, ou Flexofile
- Séquence instrumentale :
o Irrigation initiale avec un gel chélateur + hypochlorite dans la
chambre pulpaire
o Pénétration initiale manuelle avec des limes K 8 – 10 - 15/100
minimum, précourbées, utilisées de façon « passive » (sans forcer
l’instrument en direction apicale)
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 18

o suppression des interférences coronaires par l’utilisation de forets


de Gates dans la portion rectiligne des canaux, en série
décroissante (4, 3, 2)
o Détermination de la longueur de travail à l’aide d’un localisateur
d’apex
o La préparation du canal, à la longueur de travail, jusqu’à la lime
apicale maîtresse (LAM), déterminée par le praticien (2 à 3
numéros au dessus du diamètre apical initial, avec une LAM
minimum de 25/100.
o Le step-back proprement dit, par l’utilisation d’instruments de
numéro supérieur à la LAM, en réduisant le niveau de pénétration
de 1 mm à chaque numéro de diamètre croissant. Le canal doit
être abondamment rincé après le passage de chaque instrument
avec une solution d’hypochlorite de sodium à 2,5% et une lime de
perméabilité à LT + 1mm. Il est également recommandé d’utiliser
un gel lubrifiant.
o Récapitulation avec la LAM afin de « finir » les parois canalaires,
avec un appui pariétal, sous irrigation abondante.
Les techniques manuelles semblent toujours avoir des indications :
- Apprentissage de l’endodontie, et des « sensations tactiles » de
l’instrumentation,
- Anatomies complexes, courbures sévères…, quand les Ni-Ti sont contre-
indiqués,
- Retraitements endodontiques, franchissement d’obstacles…

III .3 - Techniques de mise en forme en rotation continue et


instrumentation Ni-Ti

Au début des années 60, un alliage en nickel-titane a été développé par le


métallurgiste W.F. Buehler qui effectuait des recherches pour le
programme spatial de la NASA au Naval Ordnance Laboratory aux Etats-
Unis. L’alliage fut baptisé « Nitinol », acronyme formé de « Ni » pour
nickel, « Ti » pour titane, et de « Nol » pour Naval Ordnance Laboratory
(5 , 1 8).
Le nickel-titane (Ni-Ti) présente deux propriétés importantes : la mémoire
de forme et la super élasticité. L’application de ces propriétés a été
envisagée pour la première fois en Odontologie, pour la conception d’arcs
orthodontiques.
Puis certains fabricants et chercheurs ont eu l’idée de fabriquer des limes
endodontique en Ni-Ti : La mémoire de forme caractérise la capacité
d’une lime soumise à une contrainte (courbure canalaire), de se déformer
de façon réversible par le biais d’un phénomène cristallographique, la
transformation martensitique. Le stress appliqué à l’instrument lors de la
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 19

contrainte est absorbé par une modification de la structure de l’alliage


qui glisse vers la phase martensite (fig 12).
Si après transformation totale entre austénite et martensite le stress
résiduel est inférieur au seuil d’élasticité de l’instrument, celui-ci
retrouve sa forme initiale : c’est la super élasticité. Si par contre, après
transformation totale, le stress résiduel est supérieur au seuil d’élasticité
de l’instrument, l’instrument se déforme, et s’il est supérieur à son seuil
de plasticité, il se fracture.
La super élasticité du nickel-titane lui permet donc de revenir à sa forme initiale
sans subir aucune déformation, contrairement à l’acier inoxydable qui subit,
pour une déformation équivalente, une modification de forme permanente.
Cette réversibilité autorise des déformations temporaires (fig 12) de l’ordre de
10% et permet aux alliages en Ni-Ti de retrouver sans dommage leur forme, alors
que les alliages conventionnels en acier-inoxydable subissent des déformations
permanentes dès une déformation temporaire de 1% (3 3, 3 4).

Figure 12 : Courbe de déformation du Figure 13 : Super élasticité du Ni-Ti


nickel-titane sous la contrainte.

III-2-1 Evolution des séquences instrumentales Ni-Ti ( Lightspeed,


Profile, Quantec, Hero 642…)

L’avènement du nickel-titane a permis la conception de nouveaux systèmes. Les


méthodes sont entièrement mécanisées et basées sur l’utilisation de la rotation
continue, à vitesse lente. Les instruments rotatifs alors utilisés se distinguent
par leur conicité et leur profil (pointe, section).( 41, 4 5)
La conicité instrumentale est multipliée par deux ou trois par rapport aux
instruments ISO. Cette augmentation de conicité a été possible grâce au nickel-
titane qui permet de conserver la flexibilité malgré un volume de métal
augmenté (9, 10).
De cette augmentation de conicité découlent certains avantages :
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 20

- Tout d’abord, au lieu d’utiliser un grand nombre d’instruments de faible


conicité et de les faire travailler longtemps en step-back, pour créer une
conicité apicale, il a été possible d’utiliser des instruments de conicité plus
importante, capables de transférer leur propre forme au canal (5 0).
- l’augmentation de la conicité permet de majorer la capacité de coupe en
réduisant la surface de contact entre les spires de l’instrument et les parois
canalaires (Fig 14). Grâce à une séquence adaptée, l’action successive des
instruments est concentrée sur de petites plages dentinaires (2 à 3 mm), et
l’on obtient rapidement l’évasement corono-apical recherché, sans jamais
avoir à forcer sur l’instrument qui demeure libre, a contrario des instruments
aux normes ISO qui se trouvent rapidement engainés et coincés au fur et à
mesure de leur progression (2 2).

Figure 14: Diminution de la


surface de contact.

Les instruments ainsi développés présentent des conicités majorées et


constantes, allant de 2% à 6%. La conicité constante signifie une progression
uniforme du diamètre le long des spires de l’instrument, celui-ci présentant
alors la forme d’une pyramide. Plus la conicité de l’instrument est importante,
plus la base de la pyramide est large. Lors de la mise en forme canalaire, ces
pyramides sont utilisées de la plus large vers la plus étroite, sans pression
excessive, par un mouvement de va-et-vient dans le canal, réalisant ainsi une
préparation corono-apicale.
Les premiers instruments apparus sur le marché en 1992 furent le système
Profile (Maillefer- WB JOHNSON) et le système Quantec (Sybron endo- JT MAC
SPADDEN). Ces instruments ont constitué la 1ère génération d’instruments Ni-Ti
et ont permis, en quelque sorte, d’affiner la mise en oeuvre et les concepts.
La plupart des systèmes actuellement disponibles permettent, lorsqu’ils sont
bien utilisés, d’obtenir de très bons résultats cliniques. Cependant, les
instruments à conicité constante laissent apparaître quelques défauts liés à leur
utilisation (1 8, 19) :
- Comment définir pour le praticien la profondeur de pénétration de chaque
instrument ?
- Comment éliminer l’effet de vissage sans nuire à l’efficacité de coupe ?
- Comment obtenir une conicité apicale suffisante avec des instruments à
conicité régulière sans déplacer la trajectoire canalaire ou déchirer le
foramen apical ?
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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- Comment simplifier les séquences instrumentales sans pour autant nuire à la


qualité finale de la préparation ?
Ces considérations ont abouti au concept de la conicité variable : la conicité de
l’instrument varie sur la lame active du même instrument. Le ProTaper est
actuellement le seul instrument présentant une conicité variable (fig 15). ( 50)

Figure 15 : Deux types de


conicité:
A : conicité constante.
B : conicité variable.

La prolifération des formes endodontiques à partir des trois instruments de base


que sont les limes K, les broches et les limes H, illustre parfaitement la
difficulté de réunir dans un instrument unique, l’efficacité, la sécurité, et le
respect des trajectoires canalaires. Les normes ISO n’existent plus. Cependant
pour des raisons ergonomiques certains fabricants ont conservé un code couleur
ISO (5 9), d’autre des diamètres de pointe ISO.
De manière générale, les instruments rotatifs en nickel-titane existant
actuellement peuvent êtres classés en fonction du dessin de leur lame ( 5 0):
- Les instruments sont dits « passifs » (ou non coupants), lorsqu’ils sont munis
d’un méplat radiant ;
- Les instruments sont dits « actifs » (ou coupants), lorsqu’ils ne présentent
pas de méplat radian.
D’autres critères peuvent être pris en considération dans la description des
instruments comme la pointe de l’instrument, la longueur de la partie active et
l’angle de coupe.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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Produit Fabricant Section Pointe Longueur de Angle de


la lame coupe
ProFile Dentsply- Triple U avec Inactive 16 mm ISO Neutre
1992 Maillefer 3 méplats (élimination
(Ballaigues- radiants de l’angle de
Suisse) transition)
Quantec SybronEndo 1 méplat Travaillante à 16 mm ISO Angle
1992 radiant, 2 90° d’attaque
rainures, lame Travaillante à légèreme
asymétrique 60° (Safety nt positif
cutting –SC)
Non
travaillante
K3 SybronEndo Triple U avec Inactive 16 mm ISO Angle
Passifs

2000 3 méplats (élimination d’attaque


radiants et 3 de l’angle de légèreme
lames transition) nt positif

GTRotary Densply- Triple U Inactive Plus Angle


File Maillefer (élimination l’instrument d’hélice
1998 de l’angle de est conique, variable
transition) plus sa partie
travaillante
est courte

Lightspeed Triple U Inactive Lame Angle de


(élimination courte :2 mm coupe
de l’angle de neutre
transition)
Héro 642 Micro Méga Triple Hélice Inactive Longue Angle de
1996 coupe
légèreme
nt positif
FlexMaster Dentsply Triangulaire Longue Angle
Actifs

Ou Cone convexe neutre


flex
1998

RaCe Brasseler (USA) Triangulaire à Inactive Longue Angle


2000 arêtes vives (pointe de d’attaque
et denture à sécurité) positif
taille alternée

Tableau I : présentation synthétique d’instruments rotatifs en Ni-Ti.


7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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À cette liste non exhaustive d’instruments endodontiques disponibles sur le


marché, s’ajoutent d’autres instruments dits de deuxième génération,
récemment commercialisés dans l’objectif d’améliorer encore les propriétés des
instruments.
Parmi eux on retrouve le système HéroShaper (Micro Méga), le système ProTaper
(Dentsply Maillefer).

III – 4 Séquences avec le système HERO SHAPER ( MICRO-MEGA, Besançon,


France) (6 , 1 1, 12, 13 )

Le Héro Shaper est une évolution du système Héro 642 (HERO = Haute Elasticité
en Rotation). Les modifications concernent essentiellement la longueur du pas
de la lame et celle de la partie travaillante. Afin d’améliorer l’efficacité, elles
varient en fonction de la conicité de l’instrument, c’est le concept du pas
adapté. Dans cette nouvelle séquence, on ne retrouve plus les instruments de
conicité 2.
L’augmentation régulière de la longueur du pas des lames améliorerait la
flexibilité, l’effet de coupe et l’évacuation des débris. De plus, ce pas adapté
permettrait d’éviter les phénomènes de vissage ou de gainage de l’instrument
dans le canal.
Le mandrin, métallique ou plastique, de longueur réduite (11 mm) permet une
meilleure accessibilité, principalement pour les dents postérieures. Il présente
un code coloré selon les normes ISO (qui correspond au diamètre apical).

III-4-1 Présentation de la série Héro Shaper.


Les Héro Shaper existent en deux conicités différentes : 6% et 4%. Ils
travaillent de façon spécifique dans un espace bien défini :
respectivement, les deux tiers coronaire et tiers apical.
Les 6 instruments constituant la série Héro Shaper sont présentés dans
une boîte métallique très ergonomique et stérilisable, munie de flèches
indiquant les séquences instrumentales à choisir en fonction de la
difficulté des cas cliniques.
Les instruments de conicité 6%, reconnaissables par leur stop de
caoutchouc noir, existent en trois diamètres répondant aux normes ISO :
20/100e (jaune), 25/100e (rouge), 30/100e (bleu) et en deux longueurs :
21 et 25 mm.
Les instruments de conicité 4%, reconnaissables par leur stop de
caoutchouc grise, existent en trois diamètres : 20/100e , 25/100e et
30/100e et en trois longueurs : 21,25 et 29 mm.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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III.4.2 L’Endoflare (6 , 1 1)
L’Endoflare est un instrument en nickel-titane d’évasement de la portion
coronaire du canal. Il complète la série Héro-Shaper. L’instrument est
court (15 mm de longueur sous le manche et 10 mm de longueur active) et
présente une forte conicité (12%). (Fig 16)

Figure 16 : Endoflare

La pointe est inactive et le diamètre de pointe est de 25/100e. Le profil


de la lame a la forme d’une triple hélice avec un angle de coupe positif,
ce qui lui confère une formidable action sécante et permet une excellente
remontée des débris. L’âme centrale forte assure une excellente
résistance à la fracture.
Le pas de l’instrument couplé à la variation de l’angle d’hélice supprime
les phénomènes de vissage.
Principes d’utilisation : La vitesse de rotation doit être comprise entre
300 et 600 tr/min. L’extrémité de l’instrument est positionnée à l’entrée
du canal, la chambre pulpaire étant remplie de solution d’irrigation et
éventuellement d’un gel chélatant. À vitesse constante, par petits
mouvements lents de va-et-vient d’amplitude très réduite, en n’exerçant
qu’une faible pression axiale sur la tête du contre-angle, il va
progressivement pénétrer dans la portion coronaire du canal. Le geste
opératoire est bref et ne doit pas excéder 10 à 15 secondes. Dans un
deuxième temps, il est possible d’évaser sélectivement une des parois du
canal par un mouvement d’appui pariétal permettant ainsi de supprimer
les interférences situées dans cette zone (surplombs) (fig 17).
L’Endoflare est indiqué :
- En début de traitement, pour faciliter l’accès aux entrées
canalaires. La pénétration est limitée à la portion coronaire et
doit être de l’ordre de 3 mm maximum en dessous du plancher
pulpaire. L’évasement coronaire obtenu facilite l’insertion des
instruments de préparation grâce à une ouverture plus ample et
à la suppression des contraintes corono-radiculaires. Il simplifie
ainsi le travail des instruments de cathétérisme et
d’élargissement.
- Dans le cas de reprise de traitement pour dégager les entrées
canalaires. Il permet de créer un puit dans lequel le solvant
pourra être déposé.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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- En fin de séquence, pour faciliter l’obturation en permettant le


passage de fouloirs dans la technique de condensation verticale
à chaud.

Figure 17 : Evasement de l’entrée canalaire avec l’Endoflare (Paul Calas)


L’Endoflare ne se substitue pas aux instruments de préparation canalaire,
mais simplifie et optimise leur action.

III.4.3 Principes d’utilisation du système HERO SHAPER.(1 2, 13)


Certaines règles de base sont à respecter de façon impérative :
- La vitesse de rotation : doit être constante, comprise entre 300 et 600
tr/min.
- Dynamique instrumentale : Le Héro Shaper est positionné, à l’arrêt, à
l’entrée du canal. Le moteur est mis en rotation et maintenu à vitesse
constante pendant tout le travail de l’instrument jusqu’à ce qu’il soit retiré
du canal. Par un mouvement de va-et-vient de faible amplitude, en direction
apicale, l’instrument est amené à la limite de pénétration souhaitée. Il est
alors possible de préparer l’ensemble des parois du canal en effectuant un
mouvement circulaire de balayage en appui pariétal. Chaque instrument est
utilisé selon la technique de préparation corono- apicale (crown-down).
- Niveau de pénétration : La pénétration initiale est effectuée à l’aide d’une
lime K manuelle (10/100e ou 15/100e ) qui fournit des renseignements sur
l’anatomie canalaire, complémentaires de ceux obtenus par la lecture du
cliché radiographique pré-opératoire. L’importance de la minéralisation de la
lumière canalaire et le degré de courbure déterminent la difficulté du
traitement et donc le choix de la séquence la mieux adaptée au cas clinique.
Les niveaux de pénétration des Héro Shaper sont fonction de leur conicité. Les
instruments de conicité 6% sont amenés aux deux tiers de la longueur de travail
et ceux de conicité 4% sont amenés à la longueur de travail (fig 18).
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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Figure 18 : Niveau de pénétration en foncti


de la conicité.

- L’irrigation : se fait classiquement, comme pour les autres systèmes, à


l’hypochlorite de sodium : elle doit être abondante et renouvelée entre
chaque passage instrumental (2 à 3 ml ).
La perméabilité apicale doit être contrôlée après chaque passage instrumental à
l’aide d’une lime manuelle de petit numéro.

III.4.4 Séquences instrumentales.(6 , 1 2)


Trois séquences différentes sont proposées en fonction de la difficulté du cas
clinique (courbure du canal ( 51) et degré de minéralisation) (fig 19).
• Séquence bleue : cas faciles. Cette séquence est utilisée pour les canaux
dont la préparation présente peu de difficulté, une courbure faible et une
lumière canalaire suffisamment large pour accepter, en première
intention, une lime de cathétérisme de15/100e jusqu’à l’apex. Deux
instruments seront nécessaires :
! Le Héro Shaper 30/100e de conicité 6% est amené jusqu’aux 2/3
de la longueur de travail
! Le Héro Shaper 30/100e de conicité 4% est porté à la longueur
de travail.
• Séquence rouge : cas intermédiaires. Cette séquence est utilisée pour les
canaux de difficulté moyenne qui peuvent présenter une courbure
canalaire plus marquée (courbe modérée) et/ou dont le cathétérisme
avec une lime manuelle de 10/100e est parfois difficile jusqu’à l’apex.
Trois instruments seront nécessaires :
! Le Héro Shaper 25/100e de conicité 6% travaille dans les 2/3
supérieurs du canal.
! Le Héro Shaper 25/100e de conicité 4% descend jusqu’à la
longueur de travail.
! Le Héro Shaper 30/100e de conicité 4% est amené jusqu’à la
longueur de travail.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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o Séquence jaune : cas difficiles. Cette séquence est utilisée pour les
canaux difficiles à traiter, caractérisés par une courbure canalaire très
marquée (supérieure à 25°) et/ou une minéralisation intense de la
lumière canalaire qui rend délicate toute pénétration initiale même
avec des limes de fin diamètre. Quatre instruments seront
nécessaires :
- Le Héro Shaper 20/100e de conicité 6% prépare les 2/3 de la
longueur de travail.
- Le Héro Shaper 20/100e de conicité 4% est amené à la longueur
de travail.
- Le Héro Shaper 25/100e de conicité 4% est amené à la longueur
de travail.
- Le Héro Shaper 30/100e de conicité 4% est amené à la longueur
de travail.

Figure 19 : Séquences instrumentales

Quelques cas cliniques ( Fig 20, 21, 22, 23) :

Figure 20 : pulpite sur 36. Séquence jaune, obturation canalaire par


Technique mixte : compaction latérale + thermomécanique (Dr RICCI)
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 28

Figure 21 : Necrose sur 37. Séquence rouge + finition manuelle. Obturation par
thermo-compactage (Dr MEDIONI)

Figure 22 : 17 - Fracture pan cuspidien palatin. Biopulpectomie : 4 canaux,


Séquence rouge + obturation canalaire système B

Figure 23 : 26 Nécrose sous coiffe. Séquence rouge + finition manuelle (double


courbure). Obturation par technique mixte (Dr RICCI)
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 29

III – 5 Séquences avec système PROTAPER (Dentsply Maillefer, Ballaigues,


Suisse)(7 , 9 ,1 0, 4 9, 5 0, 5 6, 6 3)

Les ProTaper sont des instruments récemment introduits sur le marché et


commercialisés par Dentsply-Maillefer.

III-5-1 L’instrument.
Le ProTaper présente une caractéristique unique et innovante : la conicité
variable sur la lame du même instrument.
Le ProTaper possède une section transversale triangulaire convexe, qui
augmente la masse centrale de l’instrument, et donc, théoriquement, la
résistance à la fracture en torsion.
La lame est active sans méplat radiant, ce qui lui procurerait une bonne
efficacité de coupe.
Le ProTaper présente un angle d’hélice et un pas variable.
Le manche est court (13 mm) afin de permettre l’amélioration de l’accès dans
les zones difficiles.
Le ProTaper est doté d’une pointe modifiée non active devant guider
l’instrument lors de sa progression.

III-5-2 Présentation de la série ProTaper.(5 0)


La série ProTaper comporte 6 instruments : trois Shaping Files et trois Finishing
Files.
! Les Shaping Files (fig 24) sont destinés à l’ouverture de la trajectoire
canalaire dans la partie coronaire et médiane. Ils présentent une conicité
variable croissante : ainsi, la conicité maximale est située au niveau de la
partie coronaire et médiane de la partie active (forme en « tour Eiffel »).
- Shaping Files 1 (S1) :
Cet instrument présente 12 conicités différentes le long de sa partie active, avec
un diamètre de pointe de 17/100e et une portion coronaire large (diamètre de
119/100e à 14 mm de la pointe). Cet instrument permet d’élargir le canal dans
sa portion coronaire, tandis que la pointe assure une perméabilisation de la zone
apicale.
Les S1 sont reconnaissables par la présence sur le mandrin d’un anneau violet.
Ils sont fabriqués en deux longueurs : 21 et 25 mm.
- Shaping Files 2 (S2) :
Cet instrument présente 9 conicités différentes sur la partie active. Le diamètre
est de 20/100e au niveau apical et de 119/100e à 14 mm de la pointe. La partie
médiane de l’instrument est plus large que celle du S1, et permettra d’élargir
essentiellement la partie médiane du canal.
Les S2 sont reconnaissables par la présence sur le mandrin d’un anneau blanc.
Ils sont commercialisés en deux longueurs : 21 et 25 mm.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 30

Figure 24 : Présentation des S1 et S2

- Shaping Files SX ( fig 25):


Cet instrument présente 9 conicités différentes le long de sa partie active avec
un maximum de conicité à 9 mm de sa pointe. Le diamètre est de 19/100e au
niveau apical.
Ces instruments sont destinés à remplacer le S1 et S2 dans les canaux courts. En
effet dans le cas de canaux dont la longueur totale est aux environs de 9 mm, la
portion la plus active des spires du S1 (situé coronairement au 14e mm) se
retrouvera à l’extérieur du canal. Dans ce cas, l’utilisation du S1 sera remplacée
par celle du SX, le diamètre maximal de ce dernier étant situé au 9e mm de sa
partie active.
Le SX peut aussi être utilisé à la place des forêts de Gates dans la partie
coronaire du canal pour relocaliser les entrées canalaires par un mouvement
d’appui pariétal au retrait (utilisation comme un pinceau). Il permet ainsi
d’éloigner l’entrée canalaire de la zone de furcation.
Le SX est reconnaissable par la couleur dorée de son mandrin.
Il est commercialisé en une seule longueur de 19 mm.

Figure 25 : Instrument SX
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 31

! Les Finishing Files ( fig 26) sont destinés à la finition apicale. Ils
présentent des conicités variables inversées. Cette caractéristique permet
de donner à l’instrument une conicité importante au niveau de la portion
apicale de la partie active, sur les trois premiers millimètres. La conicité
s’inverse à partir du 4ème millimètre, conférant une flexibilité importante
au corps de l’instrument.
- Finishing File 1 (F1):
Cet instrument présente deux conicités inversées. A partir d’un diamètre de
pointe de 20/100e avec une conicité de 7% sur les trois millimètres apicaux, la
conicité passe à 5,5% sur le reste de la partie active de l’instrument.
Les F1 sont reconnaissables par la présence sur le mandrin d’un anneau jaune.
Ils sont fabriqués en deux longueurs : 21 et 25 mm.
- Finishing File 2 (F2) :
Cet instrument présente trois conicités inversées. À partir d’un diamètre de
pointe de 25/100e avec une conicité de 8% sur les trois millimètres apicaux, la
conicité passe à 6% sur 2 mm puis à 5,5% sur le reste de la partie active de
l’instrument.
Les F2 sont reconnaissables par la présence sur leur mandrin d’un anneau rouge.
Ils sont commercialisés en deux longueurs : 21 et 25 mm.
- Finishing File 3 (F3) :
Cet instrument présente trois conicités inversées. A partir d’un diamètre de
pointe de 30/100e avec une conicité de 9% sur les trois millimètres apicaux, la
conicité passe à 7% sur 2 mm puis à 5% sur le reste de la partie active de
l’instrument.
Les F3 sont reconnaissables par la présence sur leur mandrin d’un anneau bleu.
Ils sont commercialisés en deux longueurs : 21 et 25 mm.

Figure 26 : Présentation des F1, F2 et F3.


7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 32

III-5-3 Principes d’utilisation (1 0, 5 0)

- La vitesse de rotation :
Les ProTaper doivent être utilisés à une vitesse de rotation constante de 300 à
350 tr/mn.
On peut utiliser pour cela un moteur électrique indépendant qui offre un couple
important et qui permet de régler précisement une vitesse constante quelles
que soit les contraintes ou, employer un contre-angle « Ni-Ti Control »
(Anthogyr) réducteur directement branché sur le micromoteur de l’unit.

- Dynamique instrumentale:
Les ProTaper doivent êtres utilisés par un mouvement de va-et-vient dans le
canal, de faible amplitude (1 mm ), avec un maximum de 4 à 5 mouvements.
Une fois retiré du canal, l’instrument doit être nettoyé pour éliminer les débris
dentinaires présents dans les spires avant d’y être réinséré. Aucune pression
excessive ne doit être exercée sur l’instrument. L’instrument ne doit pas être
laissé en rotation à la même longueur dans le canal, sans mouvement de va-et-
vient. En effet, l’immobilité dans le sens vertical peut entraîner une fracture de
l’instrument par fatigue cyclique ou un déplacement de la trajectoire canalaire
avec apparition de butée. Dès que l’instrument atteint la longueur de travail
désirée, il doit être retiré.
Les Shaping Files s’utilisent par un mouvement de brossage associé au va-et-
vient, en appui au retrait contre les parois canalaires.
Les Finishing Files sont utilisés par des mouvements de va-et-vient seulement.
L’instrument est retiré immédiatement une fois la longueur atteinte. Il est
contre-indiqué de faire travailler les instruments par un mouvement de pompage
à la longueur de travail une fois cette dernière atteinte, ou de laisser
l’instrument en rotation sur place à la longueur de travail (ovalisation du
foramen).
Les instruments doivent êtres renouvelés fréquemment.
- L’irrigation (recommandations du fabricant) :
La chambre pulpaire doit toujours être remplie d’hypochlorite de sodium. Un gel
chélatant (par exemple le Glyde File Prep) est utilisé pour la lubrification avant
insertion des instruments. De plus, le canal doit être abondamment irrigué à
l’hypochlorite de sodium après chaque passage d’instrument (2 à 3 ml).

III-5-4 Séquences instrumentales.(1 04 95 0)


Les entrées canalaires doivent êtres repérés à l’aide d’une lime manuelle en
acier précourbée de faible diamètre. Une lime de diamètre 10/100e ou 15/100e
doit être insérée dans le canal afin de s’assurer de la perméabilité du canal et
d’apprécier son anatomie.
• Séquence standard (fig 27) : la séquence standard est basée sur
l’utilisation de 3 à 4 instruments :
- L’instrument S1 pénètre dans le canal sans dépasser les 2/3 de la
longueur canalaire estimée sur la radio pré-opératoire. Cette
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 33

pénétration doit se faire sans pression, en va-et-vient combiné à un


mouvement de brossage en appui pariétal et au retrait, et pour les
multiradiculées, sur la paroi opposée à l’espace inter-radiculaire.
Cette pénétration doit se faire en plusieurs étapes et il est primordial
de ne pas forcer le S1 plus loin que le niveau de pénétration de la lime
15/100e .
- À ce stade, le SX pourra être utilisé sans pression, par un mouvement
de brossage, en appui pariétal et au retrait, afin de relocaliser
l’entrée canalaire et d’assurer ainsi un accès le plus direct possible à
la zone apicale. Lors de son utilisation, la profondeur de pénétration
du SX ne doit pas dépasser celle obtenue avec le S1.
- Une lime K manuelle de diamètre 10/100e ou 15/100e , précourbée,
est utilisée pour déterminer la longueur de travail exacte. Cette étape
est essentielle, non seulement pour rechercher la longueur de travail,
mais elle permet aussi et surtout d’explorer le 1/3 apical à la
recherche de courbures abruptes vestibulaires ou linguales non visibles
à la radio. Les limes 10/100e et 15/100e doivent également assurer la
perméabilité de la zone apicale.
- Le S1 est alors réutilisé et avancé jusqu’à la longueur de travail, par le
même mouvement.
- Le S2 est alors avancé à la longueur de travail, de la même façon que
le S1.
- Le F1 est ensuite passé avec un petit mouvement de va-et-vient
jusqu’à la longueur de travail puis immédiatement retiré.
- Si nécessaire et en fonction de l’anatomie canalaire (diamètre apical
initial, degré et rayon de courbure), les F2 et F3 peuvent êtres utilisés
pour un élargissement apical plus important.

Figure 27: Séquence standard.

• Séquence des canaux courts (fig 28):


Pour les canaux courts, le SX permettra de remplacer le S1 et le S2.
La préparation se fera avec 2 instruments.
- Le SX est utilisé jusqu’au 2/3 de la longueur estimée.
- Une fois la longueur de travail déterminée, le SX est utilisé jusqu’à la
longueur de travail.
- Le F1 préparera ensuite le 1/3 apical, suivi, si nécessaire, par les F2 et
F3.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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Figure 28:Séquence pour canaux


courts.

Cas cliniques ( fig 29, 30, 31, 32)

Figure 29 : 46. Pulpite aigue. Séquence normale F2 + Obturation Système B


(Dr RICCI)

Figure 30 : 27 Retraitement manuel. Remise en forme séquence normale


F3 + obturation par thermocompactage (Dr MEDIONI)
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 35

Figure 31 : 47 nécrose. Séquence normale F3 + obturation système B


(Dr MEDIONI)

Figure 32 : RTE manuel. Mise en forme séquence normale F2 + obturation par


thermocompactage. (Dr RICCI)

IV - Place de l’irrigation lors de la mise en forme (1 4, 3 7 384 04 44 65 4)

Les objectifs de l’irrigation canalaire sont ( 20) :


- d’éliminer mécaniquement les débris organiques et minéraux engendrés par la
préparation canalaire, c’est une action liée à la quantité et au volume de
solution irrigante ;
- d’éliminer chimiquement les débris organiques dans les zones instrumentées et
non instrumentées ou non instrumentables, maintenir l’asepsie ou permettre
l’antisepsie du système canalaire, c’est une action liée à la qualité et à la
nature de la solution irriguante.
Cette action chimio-mécanique permet d’établir le cahier des charges d’une
solution irrigante suivant:
- Action mécanique consistant en l’évacuation des débris organiques et minéraux
(mise en suspension, effervescence) et en une action lubrifiante (améliore le
travail des instruments),
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 36

- Action chimique, mais biocompatible consistant en une action solvante des


débris organiques et minéraux, une activité antiseptique (bactéricide), une
action hémostatique, une action de blanchiment, une action déodorante.
La solution irriguante qui répond le mieux à ce cahier des charges, aujourd’hui,
est l’hypochlorite de Na dans une concentration variant de 2,5 à 5,25% (Cf cours
sur l’irrigation). L’irrigation canalaire est depuis fort longtemps indissociable de
la préparation canalaire. Nous savons depuis Grossman, en 1960, qu’il faut 20 à
30mn pour dissoudre une pulpe fraîchement extirpée, dans de l’hypochlorite de
sodium à 5,25%. Cependant, depuis les travaux de Mac Combes et Smith (4 4),
en 1975, nous savons de plus que la préparation canalaire engendre la
production d’enduit pariétal ou boues dentinaires ou smear layer, que ces
auteurs définissent ainsi : « Il s’agit d’un agglomérat de dentine, de pulpe et
de débris bactériens… ». Dès lors, l’élimination de cet enduit pariétal s’impose
en fin de préparation canalaire. La solution d’hypochlorite de sodium n’a aucune
action sur cet enduit pariétal (Fig 33 A,B,C,D) qui peut avoir une épaisseur de 1
à 2 microns, mais pénétrer à l’intérieur des tubuli jusqu’à 60 microns (fig 33 E).
Au MEB, il ne forme pas une couche homogène et compacte, il est, au contraire,
souvent fragmenté, il ne constitue pas une barrière hermétique, il peut abriter
ou nourrir des bactéries, il empêche l’adhésion des matériaux d’obturation aux
parois canalaires, Il faudrait donc complètement l’éliminer.

A B C

D E

Fig 33 - A : Coupe longitudinale : Irrigation hypochlorite seul. MEB x 35. B : 1/3


coronaire MEB x 1000, Epaisse couche de boue dentinaire. Quelques tubuli visibles.
C : 1/3 moyen, couche plus épaisse . D : 1/3 apical, plus de tubuli visibles. E :
fracture transversale de la coupe B- boues dentinaires compactées dans les tubuli.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 37

Pour ce faire, il faudra utiliser d’autres solutions : les solutions chélatantes (cf
cours sur l’irrigation). Différentes solutions ont été proposées : L’EDTA, L’acide
citrique. C’est donc l’usage d’un « cocktail » d’irrigants qui nous permettra
d’obtenir les parois canalaires les plus propres possible avant obturation
canalaire ( Fig 34 A, B, C, D).
En fait, un chélateur substitue aux ions Ca++ de l’hydroxyapatite des ions Na++,
qui se combinent avec la dentine pour donner des ions solubles.
L’efficacité des solutions d’EDTA, dépend principalement de leur Ph : plus le Ph
est élevé, plus la chélation est efficace. La pluspart des produits commerciaux
utilisés ont pour base un sel disodique à pH neutre (1 6). Ils chélatent le Calcium
à raison d’une mole par mole, jusqu’à disparition de l’EDTA présent dans la
solution. Il est donc important de renouveler continuellement la solution dans
l’endodonte. L’EDTA présente également d’autres propriétés intéressantes : une
action nettoyante, une action désinfectante, préparant ainsi les parois
canalaires à une meilleure pénétration du matériau d’obturation. Enfin, en
augmente la perméabilité dentinaire, il permet une action plus efficace des
médicaments de calcium utilisé en inter-séance (hydroxyde)

A B

C D

Fig 34 : Coupe longitudinale racine préparée au Hero 642, irrigation


Hypochlorite 2,5% + EDTA 17% + Ultra-sons . MEB x 500 (E. MEDIONI)
A : 1/3 coronaire , présence de calcosphérites, tubuli ouverts. B : 1/3 moyen.
Tubuli ouverts. C : 1/3 apical : Tubuli ouverts Présence d’un canal accessoire.
D : canal accessoire parfaitement nettoyé x 2400
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 38

Selon les très nombreuses études réalisées, il apparaît que l’efficacité d’un
irrigant dépend de sa nature et de sa concentration, de la manière dont il est
mis en place dans le canal et de la quantité utilisée, de sa fréquence de
renouvellement, de la température et de son temps d’application
(1 93 84 04 6).
Quelque soit la technique de préparation canalaire, la règle est d’irriguer
abondamment, de récapituler avec un instrument manuel de petit diamètre
amené à la longueur de travail,de ré-irriguer après chaque instrument de mise
en forme. Généralement ce cycle doit être répété plus souvent dans le cas de
canaux étroits, longs et courbes, et si le réseau canalaire a une anatomie
inhabituelle (canal en C, bifurcation, anastomose…) 1 9 )
La dynamique de l’irrigation est essentiellement due et associée au mouvement
des instruments endodontiques : l’instrument transporte potentiellement
l’irrigant progressivement en direction apicale grâce au phénomène de tension
de surface ( 40). Cependant, lorsqu’un instrument est introduit dans un canal
étroit, il tend à déplacer l’irrigant. Quand l’instrument est retiré, l’irrigant
descend dans l’espace précédemment occupé par l’instrument, à moins qu’il y
ait une bulle d’air. Ce phénomène doit être compris pour appliquer
cliniquement la meilleure technique d’irrigation.(1 64 03 8).
Différents systèmes de distribution de l’irrigant peuvent être utilisés (cf cours
sur l’irrigation). Le plus simple et le plus efficace reste cependant, la seringue
(de 3 à 5ml) munie d’une aiguille de 27 gauge avec perforation latérale. Les
principes sont les suivants :
- l’injection de l’irrigant se fait toujours avec un léger mouvement de va
et vient, de faible amplitude, en direction apicale, pour garder le
contrôle de la quantité d’irrigant injectée et de la pression exercée, et
éviter ainsi le blocage de l’aiguille dans le canal.
- L’injection doit être lente, sans forcer, pour éviter tout risque de
refoulement de l’irrigant au delà de l’apex
- La quantité d’irrigant doit être importante : 2 à 3ml par irrigation,
fréquemment renouvelée pour permettre l’apport de solution
« fraîche » et améliorer ainsi sa circulation dans le réseau canalaire.
Il existe aujourd’hui, des systèmes de distribution automatique d’irrigants
(système Appli-Vac de Vista dental product, USA) (fig 35), permettant à
l’opérateur de choisir entre différentes solutions d’irrigants, et de délivrer cet
irrigant préchauffé, à l’aide d’un embout muni d’une seringue refoulante-
aspirante, avec aiguille en Ni-Ti.(fig 36)

Fig 35 : système apli-vac Fig 36 : aiguille Ni-Ti


7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 39

Les conditions optimales pour réaliser une bonne irrigation sont (1 6):
- avoir un réservoir pour l’irrigant (restauration pré-endodontique)
- un champ opératoire étanche : LA DIGUE
- une bonne aspiration (chirurgicale avec canule fine)
- réaliser le travail instrumental dans un bain d’irrigant
- renouveler régulièrement l’irrigant
- conserver la solution dans de bonnes conditions
Quand aux principes de l’irrigation, on pourrait les résumer ainsi :
- Irrigation confinée au canal : Contact - Retrait - Éjection
- Quantité minimale d’irrigant : 1 à 2 ml par instrument avec une action
passive par l’irrigation et une action dynamique par les instruments.

Cependant, D’autres systèmes ont été préconisés pour la distribution de


l’irrigant et son activation : les systèmes sonores (3 8), des systèmes de
distribution associés à des contre-angles endodontiques (6 1), et les ultrasons
(1 4,2 1).
Les instruments endodontiques ultrasonores n’ont jamais atteint leurs
objectifs de mise en forme canalaire « nettoyante »(4 6).
Cependant, l’usage de l’énergie ultrasonore pour activer les solutions
d’irrigant est efficace (3 7). Il est préférable d’utiliser des générateurs
ultrasonores à piézoélectricité, avec réservoir indépendant (Piezon Endo de
EMS, P5 d’ Actéon…)
Les canaux préparés selon les objectifs mécaniques précités et notamment
avec une conicité régulière de la portion coronaire à l’apex sont tout à fait
destinés à l’usage des ultra-sons pour activer l’irrigant. Classiquement, une
lime de type K de petit diamètre (15/100 ou 20/100) montée sur une pièce à
main ultrasonore est introduite passivement dans le canal ; les ultra sons sont
activés : il se produit alors un mouvement de fluide appelé « onde
acoustique » et non cavitation. Il y a de plus échauffement de la solution et
mise en suspension des débris résiduels adhérents aux parois dentinaires
(1 65 0): cela augmente leur pouvoir solvant (1 4).

L’irrigation doit se faire tout au long de la préparation canalaire de façon


indissociable et permanente. On peut ainsi parler d’irrigation
tridimensionnelle qui sera garante du succès du traitement endodontique en
permettant une obturation tridimensionnelle étanche du réseau canalaire.
Les différentes phases de l’irrigation peuvent être résumées ainsi (1 6):
- PHASE 1 : Glyde ou File-Eze + 2ml de NaOCl entre chaque instrument,
tout au long de la préparation
- PHASE 2 : Élimination finale des boues dentinaires avec de l’EDTA à
17% renouvelé pendant 1 à 3 min,
- PHASE 3 : Rinçage final avec NaOCl + Ultrasons pendant 1 à 3 min
Temps minimal d’application de NaOCl : 20 min
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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Cas cliniques illustrant l’action bactéricide et solvante de NaOCl et l’action


chélatante de l’EDTA en synergie avec une technique de préparation sonore
ou une technique d’irrigation ultrasonore:

Fig 37 : granulome interne sur racine distale de 47, avec lésion apicale. Désinfection
et action solvante de NaOCl + action chélatante de l’EDTA + Préparation sonore TAP
obturation par thermocompactage . Cas C. RICCI

Fig 38 : lésion apicale sur 14 et 15. Fig 39 : Delta apical et canaux


Guérison à 4 mois. Effet bactéricde accessoires. Effet des chelatants et
de NaOCl. Cas C. RICCI irrigation finale US. cas G. Cantatore

V - Contrôles de la mise en forme du réseau canalaire.

Avant de passer à l’étape suivante du traitement endodontique il est nécessaire


de réaliser certains contrôles :
- Per-opératoires :
! Contrôle de la vacuité apicale à l’aide d’une lime K de
perméabilité, précourbée, de petit diamètre (8 ou 10/100) à
LT+ 1mm
! Contrôle de la longueur de travail (instrument en place ou avec
localisateur d’apex)
! Contrôle de la position du foramen (radiographie excentrée)
! Contrôle de la conicité régulière, sans interférence
intracanalaire. (radiographie excentrée)
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 41

- Finaux :
! Nouvelle évaluation de la longueur de travail (localisateur
d’apex ou radiographie instrument en place)
! Jaugeage en diamètre de la constriction apicale. (Lime K
manuelle)
! Vérification de la perméabilité apicale ((Lime K manuelle)
Tous ces contrôle se font dans un canal rempli d’hypochlorite de Na.
Ces trois dernières vérifications permettront de réaliser par la suite le
meilleur ajustage du maître cône de gutta percha.
Ce n’est qu’après ces vérifications que se fera le rinçage final.

VI - Incidents et accidents lors de la


préparation (5 1 92 2 242 62 72 83 8 404 6 5 56 0)

Malgré toutes les précautions prises lors de la mise forme du réseau canalaire
sous irrigation constante, certains accidents et incident peuvent survenir. Il
s’agit principalement des butées ou blocage de l’instrument endodontique (fig
40 A), de sur-instrumentation de la paroi interne à la courbure avec ou sans
perforation (Stripping), de déviation de trajectoire, d’ovalisation du foramen
(B), de déplacement du foramen sans (C) ou avec perforation(D) et enfin de
fracture instrumentale. Nous ne parlerons pas des perforations du plancher
pulpaire des multi-radiculées, car elles sont essentiellement dues à des erreurs
lors de la préparation de la cavité d’accès.

Figure 40 – A : butée - B : ovalisation – C : déplacement du foramen sans


perforation – D : déplacement du foramen avec perforation

La plupart de ces incidents peuvent être évités en ayant eu le soin de


connaître et d’évaluer au mieux la complexité du réseau canalaire, de réaliser
une cavité d’accès de bonne qualité permettant une pénétration initiale
manuelle aisée, en respectant les principes de mise en forme précédemment
décrits, en étant très minutieux et très attentif à la progression instrumentale,
en irrigant constamment tout au long de la mise en forme. La prévention de ces
incidents est essentielle, car il est toujours très difficile de traiter ces lésions
iatrogènes.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 42

VI-1 Butée 3 8 47)


Le problème de la butée peut être du à une calcification canalaire, ayant
rendu le canal étroit, à une courbure apicale importante (45 à 90°), à la
présence d’une bifurcation, à la présence d’un delta apical ou à la création d’un
bouchon dentinaire par manque d’irrigation et de récapitulation avec une lime
de perméabilité.
La solution pour retrouver la perméabilité apicale est l’emploi d’une lime K
manuelle, de petit diamètre (6, 8/100), précourbée au niveau des 3 mm
extrêmes, et manipulée de façon passive (sans forcer en direction apicale) en
rotation, de façon à ce que la pointe de l’instrument décrive un cercle et puisse
s’engager dans la portion canalaire apicale (fig 41). Dès que l’instrument est
engagé, on réalisera de petits mouvements de va et vient verticaux de faible
amplitude, en vérifiant la longueur canalaire avec un localisateur. Cette
opération se fera à l’aide d’un gel lubrifiant (type Glyde). L’emploi des MMC-
MME en alternance peut être intéressant dans ce cas (fig 42). Cela montre
encore l’importance de réaliser une pénétration initiale manuelle avant
l’introduction d’instruments rotatifs.

Figure 41: passage d’une butée à l’aide d’une lime K précourbée

Figure 42: cas clinique JM LAURICHESSE


7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 43

VI-2 Stripping
Il s’agit d’une sur-instrumentation aux dépens de la paroi interne à la
courbure, arrivant fréquemment lors de la mise en forme des canaux mésiaux
des molaires mandibulaires. Malheureusement lorsque l’on s’en rend compte
c’est trop tard : il n’y a plus rien à faire. S’il n’y a pas de perforation, certes, la
racine est fragilisée et ne devra en aucun cas recevoir un ancrage radiculaire.
S’il y a perforation, la solution consiste à obturer le canal au MTA. Le pronostic
n’est pas très favorable. La prévention de ce risque reste la meilleure solution :
- en aménageant au mieux la cavité d’accès en cas de courbure sévère,
afin d’éviter cette sur-instrumentation, et de permettre un accès le
plus direct possible aux instruments (attention aux canaux aplatis et
très ovalaire, aux canaux en 8…).
- de se rappeler la technique d’Abou-Rass

Figure 43 : cas de stripping sans perforation au niveau de la racine


mésiale de cette 36

VI-3 Déplacement du Foramen


Incident du essentiellement à l’emploi d’instruments acier de gros diamètre
amenés en direction apicale et non précourbés. Cet incident peut aussi se
produire si un bouchon apical s’est formé (pas de lime de perméabilité,
irrigation insuffisante. Le pronostic est défavorable et bien souvent, dans la
mesure ou les indications sont posées, il faudra faire appel à la chirurgie apicale
lors de lésion.
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E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 44

Fig 44 déplacement du foramen


(flèche rouge) ; Position réelle du
foramen ( flèche verte)

VI-4 Déviation de trajectoire


Même punition que dans les cas précédents, due aux m^mes erreurs : cavité
d’accès insuffisamment préparée, non respect de la dynamique instrumentale,
forçage des instruments, manque d’irrigation, méconnaissance de l’anatomie
canalaire ; Si la trajectoire initiale peut-être retrouver le pronostic en est plus
favorable. Sinon, suivant la pathologie apicale préexistante le pronostic devient
très mauvais.

A B

C
Fig 45 - Sur la 48 : A :les limes de cathétérisme suivent bien la courbure apicale (flèche
verte). B : l’obturation montre une déviation apicale et un bouchon. C : déviation lors d’un RTE
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 45

VI-5 Ovalisation, ovalisation et perforation


Cet incident peut être fréquent chez un opérateur peut expérimenté. En fait
il s’agit le plus souvent, d’une mauvaise évaluation de la LT, surtout d’une
surévaluation. Le principe est de prendre une longueur de travail à 0,5mm du
foramen apical et d’arrêter la mise en forme canalaire au niveau de la
constriction tout en vérifiant la perméabilité apicale. Attention avec les
instruments en rotation continue, cet incident peut se produire si l’on insiste au
niveau apical (1 seul passage avec les Finishing file du système Protaper) ou
sil’on amène des instruments de trop gros diamètre au niveau apical. Comme
précédemment le pronostic dépend de l’état pathologique initial et surtout de la
capacité de l’opérateur à réaliser une obturation canalaire de bonne qualité,
sans dépassement, limitée à l’endodonte. En cas de biopulpéctomie réalisée
dans les conditions optimales de stérilité, le pronostic est bon, parfois avec des
douleurs postopératoires. Si il y a lésion apicale le pronostic peut-être moins
bon, et la chirurgie apicale être le seul recours ;
Encore une fois le respect des principes déjà décrits tels que le jaugeage du
diamètre initial du canal, le travail à 0,5mm du foramen et l’emploi d’une lime
de perméabilité sont les meilleures préventions de ce risque.

Fig 46 : en rouge action défavorable des instruments manuels de gros diamètre non
précourbés (mémoire de forme). Pas de butée apicale : dépassement de matériau d’obturation.

VI-6 Fracture instrumentale (acier et ni-ti) (8 9 6 26 6 676 8) ( voir cours


Retraitement)
Nous distinguerons les fractures des instruments en acier de celle des
instruments Ni-Ti.
- fracture des instruments en acier : il s’agit le plus souvent de limes K
ou H de petit diamètre, qui ont été forcées en direction apicale, le
plus souvent sans irrigation. Il s’agit le plus souvent de fracture de
fatigue du métal, du à des mouvements intempestifs effectués par
l’opérateur (rotation forçage, grande amplitude…). Parfois l’usage de
« vieux instruments « détorsadés » et non mis au rebut, s’avère
dangereuse. Tous les instruments doivent être vérifiés sous loupe,
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 46

après usage. Les instruments de petits diamètres, particulièrement en


cas de difficultés anatomique, sont pratiquement à usage unique. Plus
l’instrument est fracturé apicalement moins bon est le pronostic.
! Lorsque l’instrument est situé dans le tiers coronaire ou le tiers
moyen, avant la courbure, il relativement aisé de passer à coté
de l’instrument fracturé (By pass). Sous irrigation abondante, et
à l’aide d’aide visuelle (microscope) et d’instruments Ultra
sonores ( Pro-Ultra) souvent il peut être retiré.
! Lorsque l’instrument est fracturé au tiers apical après la
courbure , les chances de réaliser un by-pass ou de retirer
l’instrument diminuent considérablement et le pronostic
dépends de l’état pathologique initial, du moment de la
survenue de la fracture : bien souvent on aura recours à la
chirurgie apicale.
! Prévention des fractures instrumentales en acier :
! Usage unique des instruments de petit diamètre
! Instrumentation « passive »
! Aménagement de la cavité d’accès
! Irrigation abondante

47A 47B
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 47

47C 47D

Figure 47 : fracture d’une lime K au niveau apical. Retrait sous microscope et obturation
au MTA . Cas Dr MEDIONI.

48A

Fig 48A : 5 instruments fracturés dont 4 dans la racine mésio-vestibulaire et 1


dans la racine disto vestibulaire. Cas Dr RICCI
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 48

Fig 48B :
4 Instru-
ments
retirés : il
reste un
instrument
dans la
racine disto-
vestibulaire
48 B

Fig 48C :
après
chirurgie
apicale au
niveau de la
racine Disto-
vestibulaire

48 C

- Fracture des instruments Ni-Ti.


La différence avec les fractures des instruments acier, c’est que les Ni-Ti
peuvent se fracturer « spontanément ». La fragilité de ces nouveaux
instruments à été attribuée à différents facteurs : gainage des
instruments, mauvais effet de coupe, mauvaise vitesse de rotation,
mauvais torque, défauts d’usinage (micro craquelures..), mauvaise
séquence. Cependant, là aussi, la majorité des fractures interviennent
lorsque l’instrument est forcé en direction apicale, sans irrigation.
Certaines anatomies canalaires complexes contre-indiquent l’emplois de
ces instruments en rotation continue : bifurcations canalaires (Type IV de
Weine), coudure apicale importante dans les 2 derniers mm (rayon de
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 49

courbure). La difficulté réside dans le fait que l’instrument de plus forte


conicité est vissé dans la dentine canalaire et occupe souvent tout
l’espace. De plus le Métal est tendre, et il est difficile de réaliser un by-
pass. Comme précédemment plus la portion d’instrument fracturée est
longue et plus elle est située apicalement plus le retrait est difficile, plus
le passage a côté est aléatoire.
- prévention : comme précédemment mais avec des impératifs précités.
! Aménagement de la cavité d’accès (flaring)
! Irrigation abondante
! Pénétration initiale manuelle au moins jusqu’à des instruments
de 15/100
! Ne jamais utiliser ces instruments en cas de crochet apical,
! Respecter la séquence corono-apicale
! Nettoyage fréquent de l’instrument avec une compresse
! Contrôle systématique de l’état des instruments à la loupe après
usage.
! Respect des vitesses de rotation, du couple ou torque indiqué
par le fabricant.

Figure 49 : instrument Ni-Ti fracturé vissé à l’entrée de la courbure. Instrument non retiré, mais
« By pass » et obturation. Cas Dr MEDIONI
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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VII - Evaluation des techniques (1 94 65 06 3)


Les critères d’évaluation des techniques de préparation canalaire sont
aujourd’hui parfaitement établis. Ils sont au nombre de 4 :
VII-1- respect de l’anatomie canalaire originelle : Les dernières techniques
rotatives et instrumentation Ni-Ti permettent actuellement de mieux respecter
les trajectoires canalaires courbes, mais à condition de respecter les principes
d’usage de cette instrumentation.
- respect de la trajectoire canalaire : de nombreuses études ont tenté
dévaluer le respect des trajectoires canalaire, en comparant
l’instrumentation manuelle te rotative. L’avantage va au rotatif, avec
quelques déviations notées (stripping), mais dans de faible
proportions. Ce qui est intéressant c’est la fiabilité et la
reproductibilité obtenue avec les instruments Ni-Ti et la séquence
corono-apicale en rotation continue.
- Respect de la position du foramen apical : Tous les instruments de
préparation canalaire ont aujourd’hui des pointes mousses, et même
pour les instruments de ROANNE et les Ni-Ti des pointes totalement
inactives. De ce fait, quelque soit la technique, la position du foramen
est le plus souvent respectée, pour peu qu’elle soit parfaitement
localisée. Et le problème réside en fait dans la localisation de ce
foramen apical ou plus précisément de la constriction apicale.
L’emploi d’instrument Ni-Ti associés à l’instrumentation manuelle
acier dans la phase de pénétration initiale, offre toutes les chances de
succès.

- Conservation de la longueur de travail tout au long de la mise en


forme : tous les instruments raccourcissent la LT au cours de la mise
en forme par un redressement des courbures. Là encore avantage aux
Ni-Ti de dernière génération qui permettent une meilleur respect de la
trajectoire et une mise en forme moins délabrante. Le problème reste
encore aujourd’hui, le choix de la limite apicale qui fait encore
controverse…

VII-2- Assainissement du canal


- Elimination du contenu canalaire : toutes les techniques préconisées
aujourd’hui éliminent le contenu canalaire en réalisant la mise en
forme et ce, dés le cathétérisme. Le rôle de l’irrigation abondante est
primordial et fait l’unanimité pour l’emploi d’hypochlorite de Sodium.
Cependant, l’instrumentation rotative Ni-Ti, avec les dernières
améliorations apportées (pas variable, augmentation des cuvettes,
angle d’attaque positif…) semblent faciliter l’élimination plus
complète du contenu canalaire.

- Production/ élimination des boues dentinaires : Toutes les techniques


produisent des boues dentinaires, et plus on a une assistance
mécanisée, plus elles sont importantes. De nombreuses études sur les
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E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 51

états de surface des parois canalaires montrent la présence de cet


enduit pariétal, particulièrement abondant et adhérent en zone
apicale. Les dernières modifications instrumentales et notamment la
disparition des angles radiants sur les Ni-Ti semblent diminuer la
présence des boues dentinaires. Cependant, le rôle de l’irrigation tout
au long de la mise en forme, et de la phase finale reste majeur.
L’emploi de solutions chélatantes associées à l’hypochlorite et
activées par les limes ultra-sonores permet l’élimination quasi-
complète de cet enduit pariétal.

VII-3- Facilité de l’obturation canalaire


- facilité de la technique d’obturation : les préparation coniques
régulières obtenues avec la rotation continue et les Ni-Ti de conicité
majorée facilitent les techniques d’obturation canalaire. L’ajustage du
maître cône est facilité et ce de façon reproductible, grâce à
l’élimination des interférences des parois canalaires. Les techniques
de compaction latérale ou verticale en sont plus aisées.
- respect de la limite apicale : Là aussi, la plus grande conicité apicale
obtenue par l’instrumentation Ni-Ti, donnant à cette zone une forme
d’entonnoir très facilement réalisable, constitue un frein au matériau
d’obturation canalaire compacté.
-
VII-4- Considérations générales (cliniques, ergonomiques, psychologiques)
- confort du patient : Le travail sous digue, avec une bonne aspiration
est absolument indispensable, non seulement pour assurer l’asepsie,
mais aussi le confort du patient et de l’opérateur. Les techniques
rotatives et Ni-Ti, par le gain de temps et la douceur de manipulation
amènent certainement un meilleur confort à nos patients

- confort de l’opérateur, ergonomie et temps de travail: Les séquences


instrumentales doivent être parfaitement connues et maîtrisées par
l’opérateur. A condition d’organiser l’acte endodontique
préalablement (cassettes, séquenceurs stériles, seringues d’irrigation),
les techniques rotatives et Ni-Ti représentent encore une fois le
meilleur confort pour l’opérateur : moins de fatigue par les tâches
répétitives de la mise en forme, et gain de temps indéniable.
Cependant l’attention de l’opérateur doit être tout aussi importante,
voir plus, car la moindre faute d’attention peut provoquer des dégâts
irréversibles, telles les fractures instrumentales, plus fréquentes avec
les Ni-Ti .

- coût du matériel
Le problème est délicat, particulièrement en France, ou la nomenclature
des actes endodontiques est véritablement sinistrée et inadaptée à la
réalité (instrumentation nouvelle, temps passé, efficacité). Il est certain
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 52

que l’emploi de ces instruments Ni-Ti en rotation continue, augmente le


coût du matériel, surtout si l’on y associe un générateur US, un
localisateur d’apex, et un moteur indépendant + contre-angle réducteur.
Cependant le but est d’augmenter la qualité et la fiabilité de nos
traitements endodontiques, et surtout de diminuer la quantité de
retraitements effectués dans les cabinets.
Aujourd’hui, l’instrumentation Ni-Ti en rotation continue semble répondre
de mieux en mieux à ces critères.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 53

Bibliographie

1. ABOU-RASS M, FRANK A, GLICK D (1980): The anticurvature filing method


to prepare the curved root canal. Journal of American Dental Association,
101,792-796
2. AHMAD M, PIT-FORD TR, CRUM LA (1987): Ultrasonic debridment of root
canals:Acoustic streaming and its possible role. Journal of Endodontic 13, 490 -
494
3. ANDEM/ANAES (1996). Recommandations et réferences dentaires.
Chapitre 2: Retraitement endodontique des dents permanentes matures. 59-104
4. ANKRUM M, HARTWELL GR, TRUITT J E (2004): K3 endo, ProTaper, and
ProFile systems: breakage and distortion in severely curved roots of molars. -
Journal of Endodontic 30, n°4, 234-237.
5. AUGROS C, COLLET X (1997) Instruments endodontiques mécanisés en
nickel-titane : évaluation sur canaux courbes des systèmes ProFile séries 29,
Quantec séries 2000 et Héro 642 (Thèse Chir. Dent.), Nice, France : Université
de Nice Sophia Antipolis
6. BAL S, BOURBON KERISIT S (2002) Du Héro 6.4.2 au Héro Shaper. Clinic,
23, n°8, 517-528.
7. BERGMANS L, VAN CLEYNENBREUGEL J, BEULLENS M, WEVERS M, VAN
MEERBEEK B, LAMBRECHTS P (2003)- Progressive versus constant tapered shaft
design using NiTi rotary instruments. - International Endodontic Journal, 36,
288-295.
8. BERUTTI E, NEGRO A R, LENDINI M, PASQUALINI D. – Influence of manual
preflaring and torque on the failure rate of ProTaper rotary instruments. -
Journal of Endodontics, 2004, 30, n°4, 228-230.
9. BOHIN F (2003) Le point sur les instruments Ni-Ti et les localisateurs
d’apex. L’Information Dentaire, 85, n°28, pp.1967-1969.
10. BUKIET (F.), GARDON N.), CAMPS (J.), POMMEL (L.).(2003)- La rotation
continue. – L’Information Dentaire, 85, n°43, 3399-3407.
11. CALAS P (2003) Etude d’un nouvel instrument de préparation canalaire en
nickel-titane : l’Endoflare. L’Information Dentaire, 85, n°6, 331-338.
12. CALAS P (2003) Préparation canalaire en rotation continue : le concept du
« pas adapté ». L’Information Dentaire, 85, n°25, 1753-1761.
13. CALAS P (2003) La préparation canalaire apicale. L’Information Dentaire,
85, n°5, 261-266
14. CAMERON JA (1987): The synergistic relationship between ultrasound and
sodium Hypochlorite: a scanning electron microscope evaluation. Journal of
Endodontic 13, 541-544
15. CAMPS J, PERTOT WJ 1992 : Le choix des instruments endodontiques
manuels. Réalités Cliniques. 3, 79-90
16. CANTATORE G (2001) : L’irrigation de l’endodonte : importance dans le
nettoyage et la stérilisation du réseau canalaire. Réalités cliniques, 12 n°2,
185-201
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 54

17. CHIRANI 2004 nouvelles méthodes d’imagerie. Communication Journée


internationale d’endodontie SFE.
18. CLAISSE A, HAIKEL Y. (2003)- Les systèmes nickel-titane en rotation
continue. - Paris, Association Dentaire Française - 43 p.
19. COHEN S, BURNS RC (2002) Pathways of the pulp, 8th Ed, St Louis, MI: USA.
Mosby Inc
20. CNEOC (2004). Dictionnaire francophone des termes d’odontologie
Conservatrice Endodontie et Odontologie restauratrice. 1ère ed, Paris, France, Ed
SMPMD
21. CUNNINGHAM W, MARTIN H (1982) : A scanning electron microscope
evaluation of root canal debridment with the endosonic ultrasonic synergestic
system. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 54(2),175-179
22. DUMMER PMH, AL-OMARI MAO, BRYANT S. (1998) Comparison of the
performance of four files with rounded tips during shaping of simulated root
canals.- Journal of Endodontics, 24, n°5, 364-371.
23. FRANK AL, TORABINEJAD M. An in vivo evaluation of endex electronic apex
locator. Journal of Endodontics 19, 177-179
24. GENOVESE O, (1994) Canal Master U : évaluation par analyse d’images du
respect de l’homothétie lors de préparations canalaires (Thèse Chir. Dent
n°42.57.94.18.), Nice, France : Université de Nice Sophia Antipolis.
25. GOERIG AC, MICHELICH RJ, SHULZ HH. (1982) Instrumentation of root
canals in molars, using the step down technique. Journal of Endodontics, 8, 550-
554
26. HÜBSCHER W, BARBAKOW F, PETERS O.A. (2003) Root- canal preparation
with FlexMaster : canal shapes analysed by micro-computed tomography. -
International Endodontic Journal, 36, 11, 740-747.
27. HÜBSCHER W, BARBAKOW F, PETERS O.A. (2003) Root canal preparation
with Flex Master : assessment of torque and force in relation to canal anatomy. -
International Endodontic Journal, 36, 12, 883-890.
28. HÜLSMANN M, GRESSMAN G, SCHÄFERS F (2003) A comparative study of
root canal preparation using FlexMaster and Héro 642 rotary Ni-Ti instruments.-
International Endodontic Journal, 36, 12, 358-366.
29. HYUNG-HWA Y, SUNG KYO K (2003) A comparison of the shaping abilities
of the 4 nickel-titanium rotary instruments in simulated root canals. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 95, 228-233.
30. INGLE JI. (1976) Endodontics. Philadelphia , USA: ed Lea & Febiger
31. ISO (1992). Norme n° 3630 Instruments pour canaux radiculaires utilisés
en art dentaire
32. KHAYAT BG. (1996) La technique des forces équilibrées. Nouveau concept
de la préparation des canaux courbes. Endo, Revue Française d’Endodontie, 15,
n°2,17-23
33. KHUN G, JORDAN L (2002) - Fatigue and mechanical properties of nickel-
titanium endodontic instruments. Journal of Endodontics, 28, n°10, 716-720.
34. KHUN G, TAVERNIER B, JORDAN L (2001). - Influence of structure on
nickel-titanium endodontic instrument failure.- Journal of Endodontics, , 27,
n°8, pp.516-520.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 55

35. KATZ A, TAMSE A, KAUFMAN AY. (1991). Tooth length determination: a


review. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology.72,238-242
36. KLAYMAN SM, BRILLANT JD. (1975) A comparison of the efficacy of serial
preparation versus gyromatic preparation. Journal of Endodontics, 1, 334-337
37. LASFARGUES JJ, MALLET JP, LOUIS JJ, BIDANT A, BOHIN F, TRIBOUT E,
NEBOT D, DE TESSIERES C. (1997)- Dossier endodontie première partie. Nouvelles
techniques : préparations et obturations canalaires optimisées. - L’Information
Dentaire, 22, 1467-1489.
38. LAURICHESSE JM, MAESTRONI F, BREILLAT J (1986) Endodontie clinique,
1ère ed, Paris, France, CDP.
39. LEVY G. (1984) Canal Finder: une nouvelle technique mécanisée de la
procédure endodontique. L’Infomation Dentaire. 66 3493-3505
40. MACHTOU P (1993) Endodontie- Guide clinique Paris France, 1ère ed, CDP.
41. MANDEL E, SIMON S. (2002)- Rotation continue : le mythe et la réalité. -
Clinic, 23, n°6, 369-379.
42. MARMASSE A. (1974) Dentisterie opératoire. Thérapeutique endodontique,
Tome 1 5ème édition, Paris France. Ed JB Baillère.
43. MARSHALL FJ, PAPIN J (1980). A crown down pressureless preparation root
canal enlargement technique, technique manual, Portland, OR, USA: Oregon
Health Sciences University
44. McCOMB D, SMITH DC (1975) A preliminary scanning electron microscopic
study of root canals after endodontic procedures. Journal of Endodontics,
1, 238-241
45. McSPADDEN JT (1993) Les limes sensor en nickel titane pour la préparation
canalaire. Revue Française d’Endodontie. 12. 11-19
46. MEDIONI E. VENE G.(1995) ; Traitement radiculaire assainissement et
préparation de la cavité endodontique. Stomatologie-Odontologie II, 23-050-A-10
Paris. France Editions techniques. Encyclopédie médico-chirurgicale
47. MULLANEY TP, PETRICH JD. (1968) the ledged root canal: cause,
prevention and correction. Journal of Kentucky dental association, 20, 15-18
48. OLSON AK, GOERIG AC, CATAIO RE, LUCIANO J. (1991). The ability of the
radiograph to determine the location of the apical foramen. International Dental
journal, 24. 28-35
49. PERTOT WJ, POMMEL L. (2001)- Système rotatif nickel-titane à conicité
variable. - Le Chirurgien Dentiste de France, n°1054, 33-44.
50. PERTOT WJ, SIMON S (2004) Le traitement endodontique. Paris, FRANCE
Quintessence International, Ed Réussir.
51. PRUETT JP, CLEMENT D, CARNES David L. (1997) Cyclic fatigue testing of
nickel-titanium endodontic instruments. - Journal of Endodontics, 23, n°2, 77-
85.
52. ROANNE JB, SABALA CL, DUNCANSON MG. (1985) The « balanced force
concept » for instrumentation of curved canals. Journal of Endodontics, 11(5),
203-208.
53. RICCI C, LAURICHESSE JM (1987) La technique de préparation initiale des
canaux radiculaires par élargissement progressif simultané. Revue Française
d’Endodontie. 6. 23-37
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 56

54. ROCCA JP, ROGER SOULILLOU O, DUPREZ JP. (1988) An in vitro comparison
of antibacterial effectiveness of mechanical, sonic and ultrasonic root canal
preparation. Journal Dental Restorative, 67.4-18
55. SCHÄFER E, TEPEL J, HOPE W (1995) Properties of endodontic hand
instruments used in rotary motion II: Instrumentation of curved canals. Journal
of Endodontics, 21(10),493-498
56. SCHÄFER E, VLASSIS M. (2004) Comparative investigation of two rotary
nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Part 1.Shaping ability in
simulated curved canals. International Endodontic Journal, 37, 229-238.
57. SEBBAG A. (1984). Mesure électronique de la longueur des canaux:1
définition de la longueur de travail. Revue Française d’Endodontie. 3. 19-28
58. SCHILDER H (1974) Cleaning and shaping the root canal system. Dental
clinic North America, 18(2), 269-274
59. SCHILDER H (1996) Nouveaux concepts révolutionnaires pour la progression
des diamètres des instruments endodontiques. Endo, Revue Française
d’Endodontie, 15, n°2 5-14
60. THOMPSON SA, DUMMER P.M.H. (1997) Shaping ability of Lightspeed rotary
nickel-titanium instruments in simulated root canals. Part 1.- Journal of
Endodontics, 23, n°11, 698-702.
61. TRONSTADT L, NIEMCZYK SP. (1989) Efficacy and safety test of six
automated devices for root canal instrumentation. Endodontic Dental
traumatology, 2. 270-276
62. TYGESEN YA, STEIMAN R, CIAVARRO C. (2001) Comparison of distortion
and separation utilizing Profile and Pow-R nickel-titanium rotary files. Journal of
Endodontics, 27, n°12, 762-764.
63. VELTRI M, MOLLO A, PINI PP, GHELLI LF, BALLERI P. (2004) In vitro
comparaison of shaping abilities of ProTaper and GT rotary files. Journal of
Endodontics, 30, n°3, 63-166.
64. WEINE FS. (1989) Endodontic Practice. 4th edition, St LOUIS, USA: Ed
Mosby
65. WILDEY WL, SENIA ES (1989) A new root canal instrument and
instrumentation technique. A preliminary report. Oral Surgery, Oral Medicine,
Oral Pathology. 67, 229-233.
66. YARED GM, BOU DAGHER F.E, MACHTOU P. (2001) Influence of rotational
speed, torque and operator’s proficiency on ProFile failures. International
Endodontic Journal, 34, 47-53.
67. YARED GM, KULKARNI G.K., GHOSSAYN F (2003) An in vitro study of the
torsional properties of new and used K3 instruments. - International Endodontic
Journal, 36, n°11,198-207.
68. YARED GM, DAGHER FB, KULKARNI K. 2003 Influence of torque motors and
teh operator’s proficiency on ProTaper failures. Oral Surgery, Oral Medicine
Oral Pathology, Oral Radiology, Endodontics, 96, 229-233.
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 57

Deuxième Partie
QCM d’Auto-évaluation
1. Parmi ces principes établis de préparation canalaire, lequel est
faux ?

La mise en forme commence par le 1/3 apical pour assurer


sa perméabilité.

Une mise en forme qui augmente la conicité du 1/3


coronaire, facilite l’introduction des instruments à la
Longueur de travail

La mise en forme du 1/3 coronaire permet une meilleure


appréciation du diamètre apical initial

La mise en forme avec les Ni-Ti est plus délabrante et


fragilise les racines.

Réponse : faux 1 (technique corono apicale) et 4 (meilleur


respect des trajectoires)

2. Evolution des concepts de préparation canalaire : (indiquer la ou


les réponses fausses)

Les techniques de préparation manuelle associés au forets


de Gates-Glidden permettent de réaliser une séquence
corono-apicale

La technique des forces équilibrées (ROANNE) permet de


préparer les canaux à forte courbure

Les techniques utilisant l’instrumentation ultra-sonore


permettent l’obtention d’une forme conique et un respect
des trajectoires

Les premiers instruments utilisés en rotation continue ont


été les instruments Ni-Ti

Réponse : 3, 4
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 58

3. Technique de préparation manuelle : Lesquelles sont fausses

La technique manuelle se fait uniquement avec des


instruments précourbés

Seules les limes K sont utilisées

On peut pas préparer des canaux courbes avec cette


technique

Les instruments manuels ont un meilleur effet de coupe


que les instruments Ni-Ti

Réponse : faux 2 et 3.

4. Technique mécanisée en rotation continue avec


instrumentation Ni-Ti : lesquelles sont fausses

La technique de préparation corono-apicale permet un


meilleur accès à la zone apicale.

Les instruments Ni-Ti s’utilisent sans irrigation

L’effet de coupe des instruments Ni-Ti est meilleur que


celui des instruments manuel acier

On peut mélanger les séquences instrumentales de


différentes marques d’instruments

Réponse : 2 (surtout pas, risque d’engainage et de


fracture accrus), 4 (conicité constante et conicité
variable)

5. La préparation de la zone apicale avec les techniques


mécanisées en rotation continue avec instrumentation Ni-Ti se
fait : (indiquer la ou les réponses fausses)

Dès la première étape

Sans aucune pénétration manuelle initiale

Après préparation des 1/3 coronaires et moyens

Sans avoir déterminé le diamètre initial du foramen


7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 59

Réponse : 1, 2 et 3

6. Utilité de la lime de perméabilité (indiquer la ou les réponses


fausses)

La lime de perméabilité est une lime de Type K de petit


diamètre (10/100), précourbée, amenée à LT + 1mm

La lime de perméabilité correspond en diamètre à celui


de la lime apicale maîtresse (LAM)

La lime de perméabilité n’est utilisée que lors de


l’irrigation finale

La lime de perméabilité élimine la constriction apicale.

La lime de perméabilité évite la formation de bouchons


dentinaires apicaux, si elle est utilisée entre chaque
instrument de préparation.

Réponse : 2, 3, 4.

7. Incidents et accidents lors de la préparation canalaire :


(indiquer la ou les réponses fausses)

le stripping est évité si l’on utilise l’anticurvature


filling method d’ABOU RASS.

Le risque de stripping est accentué lorsqu’on utilise


des instrument de forte conicité dans le 1/3 moyen
d’un canal fin, ovalaire et courbe

Le risque de butée est plus important lorsqu’on utilise


une lime de perméabilité précourbée

Les fractures instrumentales sont essentiellement dues


à des défauts de fabrication

Réponse : 3 et 4

8. Irrigation et préparation canalaire (indiquer la ou les réponses


fausses)
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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L’irrigation débute en même temps que la préparation


canalaire.

La quantité et le renouvellement d’irrigant n’ont


aucune importance lors de la préparation canalaire

Le temps d’application de NaOCl n’a aucune


importance, seule sa concentration élevée permet
d’obtenir une action solvante et désinfectante

L’EDTA ne doit pas être utilisé en cas de


biopulpectomie.

Réponse : 2, 3, 4.

9. Système HeroShaper : (indiquer la ou les réponses fausses)

Les instruments Heroshaper sont des instruments à


conicité augmentée (6 et 4%) constante.

Les séquences sont déterminées en fonction de la


longueur du canal

Les instruments Héroshaper ne peuvent pas être


utilisés en appui pariétal

La dernière lime utilisée, quelque soit la séquence est


un instrument de conicité 4% et de diamètre 30/100

Réponse : 2, 3

10. Système Protaper : (indiquer la ou les réponses fausses)

Les instruments Protaper sont des instruments à


conicité augmentée variable (différentes conicités sur
le même instrument.

Il n’existe qu’une seule séquence instrumentale,


quelque soit la longueur du canal

Les finishing files ne s’utilisent pas en appuis pariétal

Les shaping files SX et S1 sont amenées d’emblée à la


longueur de travail
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Réponse : 2, 4