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Bibliographie.................................................................................... 53
Références bibliographiques............................................................... 53
Deuxième Partie ............................................................................... 57
QCM d’Auto-évaluation....................................................................... 57
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 3
Première Partie
Nous pouvons noter le nombre important de termes employés pour décrire cette
phase opératoire : alésage, élargissement, ampliation… Ces termes, employés par
différents auteurs comportent des nuances qui dépendent surtout de la technique
ou de l’instrument utilisé mais parfois aussi, de la technique d’obturation
canalaire envisagée. Certains de ces concepts, purement mécanistes sont à
l’origine des progrès considérables des techniques et des instrumentations et ont
pu faire oublier les aspects biologiques, médicaux et chirurgicaux du traitement
endodontique, l’importance du diagnostic préopératoire et du bilan pulpaire et
périapical, ainsi que les conséquences sur la cicatrisation du périapex.
Le terme de Préparation canalaire chimio-mécanique tel que défini par le CNEOC
(2 0) prend en compte tous ces aspects de la mise en forme « l’instrument met
en forme, l’irrigant nettoie » (1 9).
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III - 1 Historique
-
1/4 tour 1 tour 1 tour Figure 5 : concept de forces
+ + équilibrées : schéma de la
dynamique instrumentale.
1 2 3
Figure 8 : Technique du
« crown-down pressureless ».
Figure 9: représentation
schématique de la
séquence opératoire avec
le canal MASTER U.
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spécialement conçues. Très vite ce système s’est avéré comme une très
mauvaise technique de mise en forme à cause des nombreuses fractures
instrumentales, des butées et déviations de trajectoires dues aux
vibrations. Cependant les ultrasons permettent d’obtenir rapidement un
canal « propre » grâce à l’agitation de l’irrigant par les ondes ultrasonores,
son renouvellement constant, en grande quantité, mettant en suspension
les débris dentinaires et enduits pariétaux. De plus de nombreuses études
ont montré la potentialisation de l’effet désinfectant et solvant organique
de l’hypochlorite de sodium. Il restera de cette technique qu’elle est la
meilleure technique d’irrigation actuelle ( 46).
Le Héro Shaper est une évolution du système Héro 642 (HERO = Haute Elasticité
en Rotation). Les modifications concernent essentiellement la longueur du pas
de la lame et celle de la partie travaillante. Afin d’améliorer l’efficacité, elles
varient en fonction de la conicité de l’instrument, c’est le concept du pas
adapté. Dans cette nouvelle séquence, on ne retrouve plus les instruments de
conicité 2.
L’augmentation régulière de la longueur du pas des lames améliorerait la
flexibilité, l’effet de coupe et l’évacuation des débris. De plus, ce pas adapté
permettrait d’éviter les phénomènes de vissage ou de gainage de l’instrument
dans le canal.
Le mandrin, métallique ou plastique, de longueur réduite (11 mm) permet une
meilleure accessibilité, principalement pour les dents postérieures. Il présente
un code coloré selon les normes ISO (qui correspond au diamètre apical).
III.4.2 L’Endoflare (6 , 1 1)
L’Endoflare est un instrument en nickel-titane d’évasement de la portion
coronaire du canal. Il complète la série Héro-Shaper. L’instrument est
court (15 mm de longueur sous le manche et 10 mm de longueur active) et
présente une forte conicité (12%). (Fig 16)
Figure 16 : Endoflare
o Séquence jaune : cas difficiles. Cette séquence est utilisée pour les
canaux difficiles à traiter, caractérisés par une courbure canalaire très
marquée (supérieure à 25°) et/ou une minéralisation intense de la
lumière canalaire qui rend délicate toute pénétration initiale même
avec des limes de fin diamètre. Quatre instruments seront
nécessaires :
- Le Héro Shaper 20/100e de conicité 6% prépare les 2/3 de la
longueur de travail.
- Le Héro Shaper 20/100e de conicité 4% est amené à la longueur
de travail.
- Le Héro Shaper 25/100e de conicité 4% est amené à la longueur
de travail.
- Le Héro Shaper 30/100e de conicité 4% est amené à la longueur
de travail.
Figure 21 : Necrose sur 37. Séquence rouge + finition manuelle. Obturation par
thermo-compactage (Dr MEDIONI)
III-5-1 L’instrument.
Le ProTaper présente une caractéristique unique et innovante : la conicité
variable sur la lame du même instrument.
Le ProTaper possède une section transversale triangulaire convexe, qui
augmente la masse centrale de l’instrument, et donc, théoriquement, la
résistance à la fracture en torsion.
La lame est active sans méplat radiant, ce qui lui procurerait une bonne
efficacité de coupe.
Le ProTaper présente un angle d’hélice et un pas variable.
Le manche est court (13 mm) afin de permettre l’amélioration de l’accès dans
les zones difficiles.
Le ProTaper est doté d’une pointe modifiée non active devant guider
l’instrument lors de sa progression.
Figure 25 : Instrument SX
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! Les Finishing Files ( fig 26) sont destinés à la finition apicale. Ils
présentent des conicités variables inversées. Cette caractéristique permet
de donner à l’instrument une conicité importante au niveau de la portion
apicale de la partie active, sur les trois premiers millimètres. La conicité
s’inverse à partir du 4ème millimètre, conférant une flexibilité importante
au corps de l’instrument.
- Finishing File 1 (F1):
Cet instrument présente deux conicités inversées. A partir d’un diamètre de
pointe de 20/100e avec une conicité de 7% sur les trois millimètres apicaux, la
conicité passe à 5,5% sur le reste de la partie active de l’instrument.
Les F1 sont reconnaissables par la présence sur le mandrin d’un anneau jaune.
Ils sont fabriqués en deux longueurs : 21 et 25 mm.
- Finishing File 2 (F2) :
Cet instrument présente trois conicités inversées. À partir d’un diamètre de
pointe de 25/100e avec une conicité de 8% sur les trois millimètres apicaux, la
conicité passe à 6% sur 2 mm puis à 5,5% sur le reste de la partie active de
l’instrument.
Les F2 sont reconnaissables par la présence sur leur mandrin d’un anneau rouge.
Ils sont commercialisés en deux longueurs : 21 et 25 mm.
- Finishing File 3 (F3) :
Cet instrument présente trois conicités inversées. A partir d’un diamètre de
pointe de 30/100e avec une conicité de 9% sur les trois millimètres apicaux, la
conicité passe à 7% sur 2 mm puis à 5% sur le reste de la partie active de
l’instrument.
Les F3 sont reconnaissables par la présence sur leur mandrin d’un anneau bleu.
Ils sont commercialisés en deux longueurs : 21 et 25 mm.
- La vitesse de rotation :
Les ProTaper doivent être utilisés à une vitesse de rotation constante de 300 à
350 tr/mn.
On peut utiliser pour cela un moteur électrique indépendant qui offre un couple
important et qui permet de régler précisement une vitesse constante quelles
que soit les contraintes ou, employer un contre-angle « Ni-Ti Control »
(Anthogyr) réducteur directement branché sur le micromoteur de l’unit.
- Dynamique instrumentale:
Les ProTaper doivent êtres utilisés par un mouvement de va-et-vient dans le
canal, de faible amplitude (1 mm ), avec un maximum de 4 à 5 mouvements.
Une fois retiré du canal, l’instrument doit être nettoyé pour éliminer les débris
dentinaires présents dans les spires avant d’y être réinséré. Aucune pression
excessive ne doit être exercée sur l’instrument. L’instrument ne doit pas être
laissé en rotation à la même longueur dans le canal, sans mouvement de va-et-
vient. En effet, l’immobilité dans le sens vertical peut entraîner une fracture de
l’instrument par fatigue cyclique ou un déplacement de la trajectoire canalaire
avec apparition de butée. Dès que l’instrument atteint la longueur de travail
désirée, il doit être retiré.
Les Shaping Files s’utilisent par un mouvement de brossage associé au va-et-
vient, en appui au retrait contre les parois canalaires.
Les Finishing Files sont utilisés par des mouvements de va-et-vient seulement.
L’instrument est retiré immédiatement une fois la longueur atteinte. Il est
contre-indiqué de faire travailler les instruments par un mouvement de pompage
à la longueur de travail une fois cette dernière atteinte, ou de laisser
l’instrument en rotation sur place à la longueur de travail (ovalisation du
foramen).
Les instruments doivent êtres renouvelés fréquemment.
- L’irrigation (recommandations du fabricant) :
La chambre pulpaire doit toujours être remplie d’hypochlorite de sodium. Un gel
chélatant (par exemple le Glyde File Prep) est utilisé pour la lubrification avant
insertion des instruments. De plus, le canal doit être abondamment irrigué à
l’hypochlorite de sodium après chaque passage d’instrument (2 à 3 ml).
A B C
D E
Pour ce faire, il faudra utiliser d’autres solutions : les solutions chélatantes (cf
cours sur l’irrigation). Différentes solutions ont été proposées : L’EDTA, L’acide
citrique. C’est donc l’usage d’un « cocktail » d’irrigants qui nous permettra
d’obtenir les parois canalaires les plus propres possible avant obturation
canalaire ( Fig 34 A, B, C, D).
En fait, un chélateur substitue aux ions Ca++ de l’hydroxyapatite des ions Na++,
qui se combinent avec la dentine pour donner des ions solubles.
L’efficacité des solutions d’EDTA, dépend principalement de leur Ph : plus le Ph
est élevé, plus la chélation est efficace. La pluspart des produits commerciaux
utilisés ont pour base un sel disodique à pH neutre (1 6). Ils chélatent le Calcium
à raison d’une mole par mole, jusqu’à disparition de l’EDTA présent dans la
solution. Il est donc important de renouveler continuellement la solution dans
l’endodonte. L’EDTA présente également d’autres propriétés intéressantes : une
action nettoyante, une action désinfectante, préparant ainsi les parois
canalaires à une meilleure pénétration du matériau d’obturation. Enfin, en
augmente la perméabilité dentinaire, il permet une action plus efficace des
médicaments de calcium utilisé en inter-séance (hydroxyde)
A B
C D
Selon les très nombreuses études réalisées, il apparaît que l’efficacité d’un
irrigant dépend de sa nature et de sa concentration, de la manière dont il est
mis en place dans le canal et de la quantité utilisée, de sa fréquence de
renouvellement, de la température et de son temps d’application
(1 93 84 04 6).
Quelque soit la technique de préparation canalaire, la règle est d’irriguer
abondamment, de récapituler avec un instrument manuel de petit diamètre
amené à la longueur de travail,de ré-irriguer après chaque instrument de mise
en forme. Généralement ce cycle doit être répété plus souvent dans le cas de
canaux étroits, longs et courbes, et si le réseau canalaire a une anatomie
inhabituelle (canal en C, bifurcation, anastomose…) 1 9 )
La dynamique de l’irrigation est essentiellement due et associée au mouvement
des instruments endodontiques : l’instrument transporte potentiellement
l’irrigant progressivement en direction apicale grâce au phénomène de tension
de surface ( 40). Cependant, lorsqu’un instrument est introduit dans un canal
étroit, il tend à déplacer l’irrigant. Quand l’instrument est retiré, l’irrigant
descend dans l’espace précédemment occupé par l’instrument, à moins qu’il y
ait une bulle d’air. Ce phénomène doit être compris pour appliquer
cliniquement la meilleure technique d’irrigation.(1 64 03 8).
Différents systèmes de distribution de l’irrigant peuvent être utilisés (cf cours
sur l’irrigation). Le plus simple et le plus efficace reste cependant, la seringue
(de 3 à 5ml) munie d’une aiguille de 27 gauge avec perforation latérale. Les
principes sont les suivants :
- l’injection de l’irrigant se fait toujours avec un léger mouvement de va
et vient, de faible amplitude, en direction apicale, pour garder le
contrôle de la quantité d’irrigant injectée et de la pression exercée, et
éviter ainsi le blocage de l’aiguille dans le canal.
- L’injection doit être lente, sans forcer, pour éviter tout risque de
refoulement de l’irrigant au delà de l’apex
- La quantité d’irrigant doit être importante : 2 à 3ml par irrigation,
fréquemment renouvelée pour permettre l’apport de solution
« fraîche » et améliorer ainsi sa circulation dans le réseau canalaire.
Il existe aujourd’hui, des systèmes de distribution automatique d’irrigants
(système Appli-Vac de Vista dental product, USA) (fig 35), permettant à
l’opérateur de choisir entre différentes solutions d’irrigants, et de délivrer cet
irrigant préchauffé, à l’aide d’un embout muni d’une seringue refoulante-
aspirante, avec aiguille en Ni-Ti.(fig 36)
Les conditions optimales pour réaliser une bonne irrigation sont (1 6):
- avoir un réservoir pour l’irrigant (restauration pré-endodontique)
- un champ opératoire étanche : LA DIGUE
- une bonne aspiration (chirurgicale avec canule fine)
- réaliser le travail instrumental dans un bain d’irrigant
- renouveler régulièrement l’irrigant
- conserver la solution dans de bonnes conditions
Quand aux principes de l’irrigation, on pourrait les résumer ainsi :
- Irrigation confinée au canal : Contact - Retrait - Éjection
- Quantité minimale d’irrigant : 1 à 2 ml par instrument avec une action
passive par l’irrigation et une action dynamique par les instruments.
Fig 37 : granulome interne sur racine distale de 47, avec lésion apicale. Désinfection
et action solvante de NaOCl + action chélatante de l’EDTA + Préparation sonore TAP
obturation par thermocompactage . Cas C. RICCI
- Finaux :
! Nouvelle évaluation de la longueur de travail (localisateur
d’apex ou radiographie instrument en place)
! Jaugeage en diamètre de la constriction apicale. (Lime K
manuelle)
! Vérification de la perméabilité apicale ((Lime K manuelle)
Tous ces contrôle se font dans un canal rempli d’hypochlorite de Na.
Ces trois dernières vérifications permettront de réaliser par la suite le
meilleur ajustage du maître cône de gutta percha.
Ce n’est qu’après ces vérifications que se fera le rinçage final.
Malgré toutes les précautions prises lors de la mise forme du réseau canalaire
sous irrigation constante, certains accidents et incident peuvent survenir. Il
s’agit principalement des butées ou blocage de l’instrument endodontique (fig
40 A), de sur-instrumentation de la paroi interne à la courbure avec ou sans
perforation (Stripping), de déviation de trajectoire, d’ovalisation du foramen
(B), de déplacement du foramen sans (C) ou avec perforation(D) et enfin de
fracture instrumentale. Nous ne parlerons pas des perforations du plancher
pulpaire des multi-radiculées, car elles sont essentiellement dues à des erreurs
lors de la préparation de la cavité d’accès.
VI-2 Stripping
Il s’agit d’une sur-instrumentation aux dépens de la paroi interne à la
courbure, arrivant fréquemment lors de la mise en forme des canaux mésiaux
des molaires mandibulaires. Malheureusement lorsque l’on s’en rend compte
c’est trop tard : il n’y a plus rien à faire. S’il n’y a pas de perforation, certes, la
racine est fragilisée et ne devra en aucun cas recevoir un ancrage radiculaire.
S’il y a perforation, la solution consiste à obturer le canal au MTA. Le pronostic
n’est pas très favorable. La prévention de ce risque reste la meilleure solution :
- en aménageant au mieux la cavité d’accès en cas de courbure sévère,
afin d’éviter cette sur-instrumentation, et de permettre un accès le
plus direct possible aux instruments (attention aux canaux aplatis et
très ovalaire, aux canaux en 8…).
- de se rappeler la technique d’Abou-Rass
A B
C
Fig 45 - Sur la 48 : A :les limes de cathétérisme suivent bien la courbure apicale (flèche
verte). B : l’obturation montre une déviation apicale et un bouchon. C : déviation lors d’un RTE
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Fig 46 : en rouge action défavorable des instruments manuels de gros diamètre non
précourbés (mémoire de forme). Pas de butée apicale : dépassement de matériau d’obturation.
47A 47B
7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
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47C 47D
Figure 47 : fracture d’une lime K au niveau apical. Retrait sous microscope et obturation
au MTA . Cas Dr MEDIONI.
48A
Fig 48B :
4 Instru-
ments
retirés : il
reste un
instrument
dans la
racine disto-
vestibulaire
48 B
Fig 48C :
après
chirurgie
apicale au
niveau de la
racine Disto-
vestibulaire
48 C
Figure 49 : instrument Ni-Ti fracturé vissé à l’entrée de la courbure. Instrument non retiré, mais
« By pass » et obturation. Cas Dr MEDIONI
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- coût du matériel
Le problème est délicat, particulièrement en France, ou la nomenclature
des actes endodontiques est véritablement sinistrée et inadaptée à la
réalité (instrumentation nouvelle, temps passé, efficacité). Il est certain
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7c — Mise en forme du réseauu canalaire Cours DIUE – 1ère année
E. MEDIONI- C.RICCI 2006 — Page 57
Deuxième Partie
QCM d’Auto-évaluation
1. Parmi ces principes établis de préparation canalaire, lequel est
faux ?
Réponse : 3, 4
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Réponse : faux 2 et 3.
Réponse : 1, 2 et 3
Réponse : 2, 3, 4.
Réponse : 3 et 4
Réponse : 2, 3, 4.
Réponse : 2, 3
Réponse : 2, 4