Ameaça Azul

Baseado no livro Blue Threat, Why to err

is inhuman – Tony Kern

Elaborado por Antônio Vilhena

Informações sobre o autor
Autor de 5 livros sobre o erro humano e uma das
autoridades mundiais sobre o tema do fator humano
em acidentes;
Autor de palestras nos últimos vinte anos sobre fator
humano em todo o mundo;
Foi líder do grupo responsável pelo estudo de fator
humano e professor de História Militar na USAF;
Ganhador de vários prêmios por sua atuação em prol
da segurança na aviação e;
Atualmente CEO da Convergent Performance,
empresa dedicada a atuar na redução do erro
humano.
“ As pessoas não são apenas mais
complexas do que pensamos, elas
são mais complexas do que nós
possamos pensar”

Autor comparando as pessoas aos ecossistemas

naturais - autor da frase original: Jack Thomas –
Chief of the US Forest Service
O que é a Ameaça Azul
É a ameaça que está dentro de nós. São as
coisas que fazemos para nós mesmos e para os
outros, que terminam por sabotar nossas
missões e objetivos.

“Por que pilotos altamente habilidosos, muito

inteligentes e muito bem treinados cometem
erros tolos, que acabam por matá-los?”
Pergunta feita ao autor por um mariner sênior durante
treinamento no Marine Corps Aviation Program

Tenerife 1977
Abordagem histórica do erro humano
Culpar e punir o indivíduo;
Ênfase no líder imediato (culpar e punir o líder
pelas falhas que ocorrem sob seu comando);
Estratégia voltada para a equipe, com ênfase na
melhoria da comunicação;
Estratégia sistêmica, com a inclusão de
múltiplas barreiras de proteção para evitar ou
responder aos erros e;
Enfoque na Cultura, com abordagem baseada
em valores, tais como: confiança e integridade.
Propostas do livro
Apresentar uma nova abordagem para o erro
humano, considerando o indivíduo como o ponto
focal da melhoria de performance;
“... O ponto chave para o sucesso na mudança é
enxergar você mesmo como um indivíduo único. Sob
este ponto de vista é um desafio entender o que
direciona a sua performance, tanto positiva quanto
negativa.”

Ser um ponto de partida para a evolução no que

concerne ao entendimento do erro humano;
Alavancar o desempenho pessoal, através da
análise e avaliação individual estruturada.
Porque é difícil um programa pessoal
de mudança
Nós assumimos que quando somos treinados para
fazer alguma coisa da forma correta, estamos
simultaneamente sendo treinados para não
cometer erros;
Temos uma falsa sensação de estabilidade, à
medida que os equipamentos, processos e
procedimentos são desenvolvidos e refinados ao
longo do tempo. “O mundo parece estável”;
Temos a tendência à acomodação – consideramos
que está bom o suficiente (good enough). Mas
pode não ser sempre assim e a hora em que ser
melhor fará a diferença não está em nossas mãos.
Quando “good enough” não é suficiente

Pouso do avião da US Airways no lago Hudson em 2009

US Airways Voo 1549

A escada de evolução do desempenho
Repetição de
resultados
atingida
Perfection
Starway to heaven naturalmente

Existe esforço Precision

com resultado,
mas o risco de
ser interrompido Efficiency Excelência
Existe esforço Normalizada
proativo, mas
ele não é
Effectiveness
Obtenção de
sustentável
resultados
Safety otimizando
recursos
Hazard Good Enough
Survivor Busca de forma
contínua fazer
Zona de falha Violation sempre melhor
Condições
pessoal e latentes não
organizacional Incident tratadas

Serious
Setback Onde estou?
Failure The road to hell
Falhas graves
de sistemas /
Falhas de
Acidentes graves projetos
e fatais /
Problemas
pessoais graves
É possível caminhar rumo à perfeição?
– uma experiência pessoal do autor
A caminhada pode se dar em pequenos passos, nas
atividades diárias mais simples, como dirigir um
automóvel
1º. dia: não raspar no meio fio nas manobras de
estacionamento, parar em todos os sinais
vermelhos, não ultrapassar o limite de velocidade,
permanecer na mão de direção, chegar na hora;
No 3º. dia: acrescentados alguns itens - economizar
combustível, manter distância do carro à frente;
No 5º. dia: acrescentados mais itens - praticar a
cortesia com os outros, sorrir, ajudar os outros
(motoristas, ciclistas, motociclistas e pedestres);
No 7º. dia: avaliar alternativas de rotas para
congestionamentos e para dias de mau tempo.
Ao completar o esforço, além de alcançar os resultados intangíveis,
o autor aumentou a eficiência no consumo de combustível em 18%!
Compliance – Conformidade com
as regras
Sobre quebrar regras
Um simples ato de desobediência às regras pode
neutralizar muitas barreiras de proteção e milhares
de horas-homem de pesquisa, engenharia, testes e
treinamento
Governo

Fabricantes

Empresa

Sistema Segurança

Indivíduo

Compliance

Processos

Procedimentos

Manuais Técnicos

Políticas e Leis
Sobre quebrar regras
Avaliar as condições que podem produzir um ato de
violação (VPC – Violation Production Conditions) pode
proteger-nos contra uma súbita perda de julgamento
em uma situação real;
Um dos maiores desafios em qualquer área é
controlar o delicado equilíbrio entre o risco e o
cumprimento da missão;
Tentativa de desviar de procedimentos aprovados para
cumprir a missão – Pseudo-compliance
VPC – Violation Production Conditions
A percepção de que as regras podem ser
flexibilizadas para que o trabalho seja feito;
A crença do violador de que tem a habilidade e a
estatura para fazer o trabalho fora das fronteiras;
A percepção de que a violação não será observada –
você sempre saberá;
Ausência de planejamento adequado resulta em
“free styling” na execução;
Líderes que praticam ou são reconhecidos por serem
condescendentes com atitudes de descumprimento de
regras;
VPC – Violation Production Conditions
Tendência em seguir exemplos de violadores de
regras carismáticos – carisma pode ser um disfarce
para a incompetência;
Eventos de alto risco e baixa frequência (Unique
Event) não são considerados com a devida
importância e aumentam dramaticamente a
probabilidade do erro;
Medidas de proteção a VPCs
Reforçar que cumprir a missão é importante, mas
obedecendo às diretrizes, a despeito de que
condições emergenciais existem. O trabalho deve ser
feito, não exatamente agora, ou sem ajuda;
Permaneça firme no cumprimento das regras, com os
outros e você mesmo;
Desenvolva uma cultura de honra e justiça igualitária
– erros cometidos de forma honesta, se corrigidos
levam ao aprendizado. Violações intencionais não
podem ser perdoadas;
Incentive o planejamento profissional (tempo
adequado e padronização);
Medidas de proteção a VPCs
Aja conforme prega – o menor desvio de um líder
tem um efeito exponencial sobre a equipe;
Selecione as pessoas cuidadosamente quando lidar
com eventos únicos ou missões especiais – os mais
experientes e maduros devem ser os escolhidos nesta
situação.
Os 3 D da conformidade - Compliance
Disciplina Pessoal – Fazer certo a coisa certa todo o
tempo, mesmo que ninguém esteja olhando;
Atenção aos Detalhes – “uma vida perfeita pode ser
destruída em um único instante de um erro de
julgamento. Como pode uma pequena coisa produzir
tão grande consequência? – Não há nada maior do
que pequenas coisas”, diálogo do filme Vanilla Sky
Diligência – fazer o detalhe do trabalho com
concentração e cuidado a cada e todo momento.
“Diligência parece fácil e uma virtude menor. Mas não
é. Ela é vital para o desempenho e cruelmente difícil
de ser atingida” – A surgeon’s Notes on Performance
– Atul Gawande, M.D.
O trabalho em equipe
Trabalho em equipe – armadilhas
Força da primeira ideia – não avaliar outras
possibilidades, principalmente quando pressionado
pelo tempo. O foco passa a ser o planejamento e
execução da 1ª ideia e não a análise do problema. À
medida que o tempo passa retornar é cada vez mais
difícil;
Deferência além do limite – efeito auréola -
associar uma capacitação ou expertise além daquela
que o integrante da equipe possui. Ex.: Ela foi para
Harvard, então um simples programa de gestão é
brincadeira de criança para ela. O contrário também é
altamente prejudicial;
Trabalho em equipe – armadilhas
Pensamento do grupo – inibe a colocação de
potenciais contribuições para resolver o problema. O
plano de ação elaborado não é fruto de uma solução
otimizada – “o time sucumbe à necessidade
emocional de completar a tarefa sem conflito”;
Ausência de assertividade – ocorre quando o
integrante do grupo tem um perfil de comunicador
agressivo e não respeita o espaço do outro, buscando
o domínio sobre o grupo. Incentiva a passividade
daqueles que possuem o perfil inverso.
“Para melhorar e ser responsável pelo nosso
desempenho, nós temos que transformar os
processos e a discussão sobre cultura em
ação. Nós precisamos fazer as coisas de
forma diferente”

Reflexão do autor sobre o erro humano

Os 5 passos para o “blue threat error control
process”
step 1: Leia e compreenda a linguagem, termos e
processos da Ameaça Azul
step 2: Utilize as ferramentas da Ameaça Azul para
identificar modelos de erros pessoais – I CAN –
Identifique, Classifique, Analise e Neutralize;
step 3: Identifique os Centros de Gravidade de
Controle do Erro (ECG – Error Control Centers of
Gravity – Pontos de máxima alavancagem para
combate ao erro) – A aparente aleatoriedade do erro
humano desaparece, quando a amostra é reduzida a
uma – VOCÊ;
step 4: Aplique as barreiras apropriadas e;
step 5: Reveja e refine o processo.
Utilizando as ferramentas para análise do
desempenho pessoal
Registre o
evento
quando ele
ocorrer
Preencha
diariamente
Neutralize
o BRAT*
o evento –
com a
follow up
descrição do
evento

Priorize os
eventos Identifique
consideran- no BRAT o
do os riscos tipo de
e defina a evento
mitigação**
Categorize
qualitativa-
*BRAT – Blue Threat Report Analysis Tool mente o
risco no
**BRAT Tally Sheet BRAT
 “O desafio do erro humano nunca será
vencido por uma educação tradicional,
treinamento, programa de qualidade ou
segurança, que falham em não considerar as
diferenças entre as pessoas. O erro é uma
função não apenas de nossa cultura,
políticas, procedimentos e treinamento, mas
de quem nós somos como seres únicos”

Reflexão do autor sobre o erro humano

EPC – Error Producing Conditions
Baseado no trabalho de J. T. Williams – 1980, o
conceito é utilizado no campo da avaliação da
confiabilidade humana, com o objetivo de avaliar a
probabilidade de ocorrência do erro humano na
execução de uma tarefa
 EPC
probabilidade do erro
Fadiga
Eventos de elevado risco e
baixa frequência
Pressão do tempo
Sinal não captado (LSNR –
Low Signal to Noise Ratio)
Normalização do desvio
Não reconhecimento de
portão de decisão one-way
Sobrecarga de informação
Comunicação deficiente
Falta de percepção de risco
Padrões inadequados
Distração
O primeiro erro
Fator de aumento da Observação
50 vezes Aumento depende da complexidade da
tarefa e/ou severidade da fadiga
17 vezes Erros na tomada de decisão
11 vezes Leva a atalhos / Capacidade multitarefa
10 vezes O reconhecimento do sinal depende do
foco (o que você tem em seu scan) e da
largura de banda mental (capacidade de
scan)
- Regras que não seguidas
sistematicamente pela organização
8 vezes Reconhecimento dos pontos de não
retorno requer visão de futuro, como em
um jogo de xadrez
6 vezes Produz ansiedade, dificuldade de
memorização, redução de atenção e
dificulta o processo de decisão
5,5 vezes Causa básica ou contribuinte de 50%
dos acidentes industriais
4 vezes Indivíduos que se sentem confortáveis
com certos fatores de risco, não
reconhecem o perigo com antecedência
4 vezes Padrões inadequados levam a uma
interpretação individual e variabilidade
de respostas
- O primeiro passo é transformar
distrações inconscientes em conscientes
- Ter baixa tolerância com o próprio erro
Atitudes Perigosas e Modelo Mental
Frequentemente não são apenas as EPC que nos
levam ao erro, mas uma atitude interna que se
volta contra nós e se torna nossa pior inimiga

Personalidade é um aspecto relativamente fixo no

ser humano adulto. Atitudes, ao contrário, são
maleáveis e podem ser mudadas
 Atitude / Modelo Mental
Anti-autoridade (Ninguém me diz o que fazer)
Impulsividade (Eu devo fazer alguma coisa
acerca disso agora)
Invulnerabilidade (Isto não acontece comigo)
Ultra-competitividade (Macho Man)
Resignação
Ego inflado / Vaidade
Procrastinação
Modelo mental da Expectativa - Ver o que se
espera e não a realidade (Eu já vi isto milhares
de vezes)
Modelo mental da Especialidade (Eu sou o único
qualificado para conduzir isto – e você não é)
Modelo mental da Confirmação (Eu falei para
você)
Atribuição fundamental do erro
Enquadramento do erro - Framing Error
Observação
Normalmente encontrada em pessoas orgulhosas, que
foram renegadas ou injustiçadas (pela sua visão)
Pessoa tem urgência da ação antes da coleta de
informações e análise
Cada desvio é uma enorme oportunidade de
aprendizagem e deve ser visto como tal. Sair ileso não
é uma prova de invulnerabilidade ou superioridade.
Pode ter sido apenas sorte
A segurança e a missão podem ficar comprometidas
devido a esta atitude, onde predomina o “eu”
A resignação impede o esforço continuado e a
iniciativa para resolver o problema
A pessoa não pode falhar diante dos outros. Se
alguém é capaz de fazer a tarefa, é ela própria
Adiar a tarefa pode resultar em erros ou resultados
degradados, devido ao lapso de tempo
Erro de análise em função da expectativa de um
determinado resultado
Falsa ideia de que se você não é um especialista, não
pode ter a solução para um determinado problema
Pessoa assume uma postura defensiva para provar
sua posição, mesmo que a situação tenha mudado
A vítima ou participante no resultado negativo é
responsável primário pela causa do evento
O modelo mental – “brain lock” pode “enquadrar” o
problema incorretamente e influenciar o processo de
decisão
 “Similar às questões relacionadas à fé,
ligadas à espiritualidade, onde devemos nos
tornar conscientes de nossas condutas
erradas devemos, do mesmo modo, nos
tornar conscientes dos pensamentos e ações
que diminuem nosso desempenho ”

Reflexão do autor sobre o erro humano

As lições da batalha de David x Golias
... e que podemos utilizar como suporte para os nossos
objetivos de alcançar “empowered accountability”
Tenha bastante coragem para suplantar uma
visão convencional – David viu Golias não como um
gigante impossível de abater, mas como um alvo
muito grande para errar;
Parta para a ofensiva – Uma vez que David estava
comprometido com a batalha, ele partiu para cima do
inimigo sem hesitação;
Escolha armas nas quais você confia e controla
– Quais são as suas melhores armas?
Enxergue seu tamanho e individualidade como
força e não fraqueza – David não viu a si mesmo
como um garoto enfrentando um gigante;
Atire direto no alvo tão próximo quanto possível
– mas não tão próximo para não se colocar em risco.
 “Eu nunca dei importância ao conceito de
sorte, mas por alguma razão eu tenho
sobrevivido aos mesmos erros que têm
matado outras pessoas. Eu prefiro pensar
que é como jogar ao acaso e, o mais longe
que podemos ir sem aprender com os
outros, ou corrigindo nossos próprios erros é
aumentar a lista daqueles que partiram
deste mundo prematuramente devido ao
evitável erro humano”
Reflexão do autor sobre o erro humano
O desafio dos eventos inesperados
Perda
Processo &
Procedimento Erro induzido
pelo estresse Pânico
“A chave do conhecimento
Ritmo da Mudança
está na Tarefa” Encobrir a
inadequado
verdade
Sobrecarga de
Protelamento
informação
do controle

Atenção

Distração

Apatia
Julgamento e
Tédio Sabedoria

Descumprimento “A chave do conhecimento

de regras está na Pessoa”

Rotina Total Totalmente Inesperado

Provérbios sobre o Erro Humano
Provérbios sobre o erro humano – Blue
threat proverbs
1. O erro humano não é um crime sem vítimas
2. Somos únicos – personal performance fingerprint
3. A vida é um simulador (mission simulator)
4. A experiência é sobrestimada – ela vem
acompanhada de bons e maus hábitos
5. O dia do ajuste de contas não é de nossa escolha
“Chega o dia na vida de cada um, em que é chamado a
fazer alguma coisa muito especial; alguma coisa para a qual
somente aquela pessoa tem a capacidade, a habilidade e o
necessário treinamento. Que pena se o momento encontra a
pessoa despreparada” - Winston Churchill
Provérbios sobre o erro humano – Blue
threat proverbs
6. A prática torna permanente – a prática traz a
perfeição é uma falácia. Somente é verdade se
estiver fazendo a coisa certa, do jeito certo, todo o
tempo
7. Hábitos são melhores do que normas – quando são
bons hábitos. Normas devem ser preservadas.
Hábitos não precisam ser preservados. Eles nos
preservam
8. As coisas simples são as mais importantes – procure
a perfeição inicialmente nas tarefas mais simples,
como dirigir para o trabalho ou nas suas tarefas
administrativas
Provérbios sobre o erro humano – Blue
threat proverbs
9. É difícil combater um inimigo que está dentro de sua
cabeça – maus hábitos de pensamento são mais
perigosos do que maus hábitos de comportamento –
são uma barreira à melhoria de performance
10. Seja dono do espaço entre o estímulo e a resposta
– nesse espaço repousa o poder de escolher a
decisão a ser tomada
11. Você pode controlar o barco, mas não pode
controlar o vento – conhecer o que está e o que não
está sob nosso controle é um dos mais importantes
aspectos do desempenho pessoal
Provérbios sobre o erro humano – Blue
threat proverbs
12. Onde o instinto e a intuição falham, a inteligência
deve prevalecer – nós não nascemos bons
solucionadores de problemas. É preciso desenvolver
novos conhecimentos e habilidades
13. Você somente está comprometido se estiver
convencido – se não compreendemos como e
porque fazemos algo nós rapidamente
abandonamos, ao primeiro sinal de um problema
14. O risco não está onde você pensa que ele está –
nós não nos vemos como a origem de significativo
risco em nossas vidas, a despeito de que 80% dos
acidentes e incidentes com danos são induzidos por
nós mesmos
Provérbios sobre o erro humano – Blue
threat proverbs
15. A quarta dimensão é a primeira decisão – Quanto
tempo eu tenho? De quanto tempo eu preciso? Eu
consigo alterar essa equação?
16. Cada jogo encerrado é um pré-jogo – o sucesso
como a falha é resultado de uma interação entre o
homem e os fatores situacionais. Aprender com o
sucesso é mais agradável do que com o fracasso ou
com investigações de acidentes e incidentes. Faça
perguntas: “Por que este plano funcionou?”, “O que
poderia ser feito melhor?”
17. Você pode analisar o passado, mas você deve
projetar o futuro – você não deve ficar no estado de
“analysis – paralysis” – “Em relação ao futuro, sua
tarefa não é prevê-lo, mas viabilizá-lo” Saint-Exupery
Provérbios sobre o erro humano – Blue
threat proverbs
18. Cresça ou morra – tudo na natureza é dinâmico.
Escolha crescer. Abrace o novo, teste-o contra sua
experiência, volte o relógio
19. A perda da auto avaliação precede a avaliação de
situações perdidas – nossa habilidade em monitorar e
conduzir nossa própria atenção é uma das mais
importantes ferramentas para o controle do
desempenho pessoal
20. Nunca acredite em um vilão morto – maus hábitos
extirpados realmente nunca morrem. Eles ficam
adormecidos
Provérbios sobre o erro humano – Blue
threat proverbs
21. Coisas estranhas acontecem nos limites – monitore
os sinais de aviso quando você atinge seu limite físico
ou mental e dê a eles a importância que merecem
22. No templo da Ameaça Azul, todo dia é domingo – a
melhoria do desempenho pessoal é uma coisa para se
fazer todo o tempo e exige sacrifício
23. A melhoria pessoal desafia a gravidade – ela não é
um processo natural e exige um esforço muito grande
para ser alcançada, porém quando alcançada traz
enorme satisfação – processo de normalização da
excelência
Provérbios sobre o erro humano – Blue
threat proverbs
24. Tenha cuidado com os gurus – eles tendem a ver o
mundo exclusivamente através de suas lentes e
muitas vezes são vítimas de sua especialização
25. Se proteja do Efeito Merlin – o objetivo de Merlin não
era se tornar o maior mágico do mundo e sim fazer
de Arthur o melhor rei. O esforço de melhoria deve
ser concentrado em você
26. Você não pode deseducar alguém que aprendeu a ler
– o conhecimento estático pode se tornar obsoleto,
mas o processo de alcançar conhecimento não. Ele é
permanente e não pode ser tirado de você
Provérbios sobre o erro humano – Blue
threat proverbs
27. Não tenha medo dos abismos – coisas ruins
acontecem todo tempo. Resista, seja forte e
desenvolva habilidade para superá-las
28. Sócrates estava certo – Homem, conhece a ti
mesmo. Estas palavras são a chave para o reino,
quando se fala de melhoria de performance e controle
do erro
29. Somos somente humanos – esta frase não é somente
o paradoxo final, ela é um insulto ao nosso Criador
30. Se é para ser, é de minha responsabilidade – não é
responsabilidade dos outros fazer-nos melhores e sim
nossa responsabilidade. Primeiro nós, depois nossa
organização, equipes, colegas e família
 “Erros são como facas que tanto servem
para cortar algo ou para nos cortar,
dependendo se a seguramos pela lâmina ou
pelo cabo”

James Russel Lowell, Poeta Americano