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Nombre:______________________________________ Fecha:__________________
A. INFORMACIÓN DIAGNÓSTICA ACTUAL
[Basada en ADIS o SCID; la duración se refiere al tiempo de instauración del presente
trastorno]
Diagnóstico primario del Eje I: ___________________________________ Duración:___________
Diagnóstico secundario del Eje I: __________________________________ Duración:___________
Diagnóstico terciario del Eje I: ___________________________________ Duración:___________
Diagnósticos subclínicos adicionales:___________________________________________________
Número de episodios del diagnóstico primario:_________________________________________
B. PERFIL DE SÍNTOMAS
Total del Inventario de Ansiedad de Beck: _______________ Total del Inventario II de
Depresión de Beck: _______________
Listado de Cogniciones – Ansiedad:_________ Listado de Cogniciones – Depresión:_______
Puntuación Total de la Escala de Valoración de la Ansiedad de Hamilton
(opcional):____________
Total del Cuestionario de Estados de Preocupación de Penn:_______________
Media de Ansiedad Diaria Pretratamiento (sumatorio de valoraciones de una
semana/7):_______________
C. PERFIL DE RESPUESTA INMEDIATA DE MIEDO
Análisis Situacional
Enumere los estímulos provocadores externos Enumere los estímulos provocadores internos/
primarios cognitivos primarios
1._____________________________________________ 1._____________________________________________
2._____________________________________________ 2._____________________________________________
3._____________________________________________ 3._____________________________________________
4._____________________________________________ 4._____________________________________________
5._____________________________________________ 5._____________________________________________
*Señale con asterisco las defensas que tengan función de búsqueda de seguridad
_____________________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________ _____________________________________________
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