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Manejo Integral

del Paciente
Hipertenso

Dr. Ángel F. González Caamaño


Prefacio
Me ha parecido útil y necesario escribir aquí algunos datos y reflexiones, acerca de la personalidad
y obra del autor Dr. Ángel González Caamaño y, sobre todo de la recta manera de interpretarlo.
Es una de las mentes más lúcidas y creativas que ha producido la Universidad Nacional Autónoma
de México, y una de las grandes figuras médicas de nuestro tiempo. Maestro ejemplar, amable y bri-
llante, bondadoso y dinámico, fuente inagotable de inspiración y aliento para muchos colegas a quie-
nes he tenido el placer de conocer personalmente en el transcurrir de los años.
Ha ganado diversos premios nacionales e internacionales en medicina, entre las distinciones que
ha recibido cabe mencionar el 1er. lugar con Mención Honorífica, obtenido en 1976, durante el X Con-
greso Interamericano de Cardiología, efectuado en Caracas, Venezuela, por su trabajo “Estudio Epi-
demiológico de la Hipertensión Arterial en México”.
De acuerdo con su prestigio y los ensayos de investigación presentados en el VIII Congreso Mun-
dial de Cardiología celebrado en 1978 en Tokio, Japón, le fue otorgada “La pluma de Plata” por el comi-
té científico, honrándolo con la Presidencia de la Sesión de Farmacología Clínica en Hipertensión.
¿Quien no recuerda la frase “el asesino silencioso”? creada por él y publicada por primera vez a ni-
vel mundial en una literatura médica cuando era director médico de un afamado laboratorio de la in-
dustria química y farmacéutica, la cuál causó una gran controversia en el ámbito cardiológico nacional
e internacional. Muchos de ellos la criticaron comentando que la medicina no era como las novelas de
Sir Artur Conan Doyle (Sherlock Holmes), lo cuál estuvo a punto de causarle la salida de la empresa.
Con el transcurrir de los años, esa frase se ha posesionado en la mente del médico y en la actualidad
es la más conocida y usada a nivel internacional cuando se habla de hipertensión.
En el IX Congreso Mundial de Cardiología celebrado en Moscú en 1982 fue el primer médico a ni-
vel internacional que presentó un trabajo con un bloqueador de los canales del calcio (felodipino) en el
tratamiento de la hipertensión arterial. Es necesario recordar que desde su lanzamiento hasta ese
año estos fármacos solo estaban autorizados por la FDA para el tratamiento de la angina de pecho.
Por lo expuesto nos damos cuenta de su aguda percepción clínica ya que este estudio realizado en las
clínicas de la ENEP Zaragoza UNAM, fue el detonante para que empezaran a hacerse estudios de es-
tos fármacos en hipertensión arterial. En el año de 1986 al celebrase los 25 años del descubrimiento
de los bloqueadores de los canales del calcio en la ciudad de Interlaken, Suiza, el Dr. John Larag habló
sobre la gran importancia que tuvo esta investigación de los bloqueadores de los canales del calcio en
el tratamiento de la hipertensión arterial.
La Escuela de Medicina de San Francisco, otorga en algunas ocasiones la medalla de la Universi-
dad de California, U.S.A., a distinguidas personalidades médicas, con la cual expresa su reconoci-
miento, en 1984 esta distinción le fue concedida al Dr. Ángel González Caamaño, por sus investiga-
ciones en hipertensión.

I
En tan sólo estos cuatro merecidos reconocimientos, se encuentra plasmado el éxito y la excelen-
cia profesional.
A lo largo de su brillante carrera ha desempeñado importantes cargos en el sector privado y en el
Gobierno Federal. Cuando fungia como Director General de Enfermedades Crónico Degenerativas
de la Secretaría de Salud, fue el primero en diseñar las Normas Nacionales de: hipertensión, diabe-
tes, cirrosis hepática, cardiopatía isquémica, EPOC, fluoración de la sal, cáncer cervico uterino, entre
otras, la cuales fueron publicadas en diferentes meses y años en el Diario Oficial de la Federación.
Es miembro y fundador de diversas sociedades médicas nacionales e internacionales como: La
Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión Arterial, El Consejo Mexicano contra la Hiper-
tensión, The Interamerican Society of Hypertension, The American Council of Investigation of Hyper-
tension, Sociedad Mexicana de Cardiología, The American Heart Association, Asociación Mexicana
de Farmacología, Western Pharmacology Society, entre otras, en varias de ellas ha ocupado puestos
relevantes. Actualmente es Presidente de la Interamerican Society of Heart Failure.
Ha formado parte del Consejo Editorial de varias revistas científicas nacionales y extranjeras. Es
el Director del Comité Editorial de la prestigiada revista “Hipertensión”. Así mismo se ha distinguido
por organizar y dirigir durante 29 años el “Curso Interamericano de Hipertensión”.
En 1983 fue seleccionado entre un grupo numeroso de profesores universitarios hispanoameri-
canos, por la Editorial Interamericana, para actualizar en forma periódica el “Complemento de Actuali-
zación” de la obra universal de la farmacología “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica” de los
doctores Goodman y Gilman.
Ha publicado más de 355 trabajos científicos, centenares de editoriales, ensayos, monografías y
compendios, así como 14 libros, los que dan cuenta pasmosa de su envidiable fecundidad como es-
critor médico.
En el correr de los años de maestro universitario le tocó vivir épocas duras, a veces turbulentas, en
ocasiones dramáticas. Su firma y su figura prestigiosa estuvieron siempre en la primera fila para apo-
yar los movimientos de avance y renovación y, cuando fue menester comprometer su puesto de cate-
drático, lo hizo con su renuncia.
Su perfil de líder, conductor de hombres, organizador y su gran talento, han hecho que viva su pro-
fesión con amor y honestidad ejemplar. Por eso ha sido guía y maestro de sus alumnos, que lo han se-
guido fielmente en su cátedra de la Facultad de Medicina y de la ENEP Zaragoza, U.N.A.M. Yo he sido
testigo de su doble compenetración: la de los alumnos para su maestro y la del maestro para sus alum-
nos, a los que no sólo les ha enseñado medicina, sino que también les ha ayudado a obtener el docto-
rado de la vida, que es tan importante o más que el doctorado académico.

Dr. Gustavo Silva Smith


Senior Assistand Editor
Revista "Lancet"
Prólogo
Cuando tratamos de resumir y hacer práctica cualquier área del conocimiento médico, se
empieza por determinar cuales son los campos de verdadera importancia que son necesa-
rios comprender, para analizarlos detalladamente y llegar con ello al entendimiento de lo
que estamos escribiendo.

Con esta base me he abocado a integrar la problemática de la enfermedad y el manejo in-


tegral del paciente hipertenso de acuerdo con las normas actuales utilizadas en el trata-
miento de la hipertensión, con la intención de que estos fundamentos sirvan de plataforma
para comprender mejor la que sin metáfora alguna será "la enfermedad del siglo XXI".

La hipertensión arterial es un problema que requiere la atención especial de todo aquel


que se preocupe por la salud: es la enfermedad más trascendente y común en la humani-
dad. En el año 2000, la Secretaría de Salud de México informó en la Encuesta Nacional de
Enfermedades Crónicas, una prevalencia de hipertensión de 30.05% en la población com-
prendida entre los 20 y 69 años de ambos sexos y para el año 2006, ésta presentó un au-
mento 30.8%, correspondiendo de acuerdo a nuestra pirámide demográfica alrededor de
16.5 millones de mexicanos con hipertensión, y dado que esta enfermedad es la principal
causa de padecimientos coronarios, cerebrales y renales es, por lo tanto, una gran preocu-
pación del cuerpo médico y de las instituciones de salud de nuestro país.

Como problema de salud pública, la hipertensión incide sobre diversas disciplinas de la vi-
da humana, más allá de las ciencias médicas. Así, la economía y la sociología le han dado
un lugar preponderante al calcular y conocer el desmesurado costo capital social / hiperten-
sión. Además, la hipertensión ocupa el primer lugar como padecimiento subyacente a la mor-
talidad cardiovascular, así como el primero en discapacidad por enfermedad cardiovascu-
lar, de la población productiva (población adulta mayor de 40 años), por lo cual el impacto so-
cioeconómico de las enfermedades cardiovasculares es devastador. Con respecto a lo ante-
rior, en Estados Unidos se calculó para el año 2005 un costo de 7.9 billones de dólares en el
renglón de atención a enfermedades cardiovasculares, por lo cual, guardadas las propor-
ciones, en México tal costo debe ser muy elevado.

Dada la sobrecarga hemodinámica crónica que la hipertensión impone al corazón y a las


arterias, así como al hecho de que frecuentemente surge en presencia de otros factores de
riesgo aterogénicos (hiperlipidemias, diabetes, obesidad, etc.), se explica que su historia na-
tural sea de peligro y que acorte la vida de quien la padece en un promedio del 25-55% del
que le correspondería vivir. Esta disminución en la expectativa de vida, con mortalidad pre-
coz, también conlleva a una morbilidad seria y precipitante de complicaciones cardiovascu-
lares.

II
En cuanto al alcance del problema de la hipertensión es importante tener en cuenta dos
aspectos. El primero de ellos es la magnitud del problema, es decir, el número de individuos
que la presentan. El segundo es el alcance social de la enfermedad, como aquellos aspectos
vitales, médicos y no médicos, que afectan la capacidad del individuo para enfrentarse al pro-
blema de su enfermedad. No es necesario esconder la magnitud de esta pandemia, sino
que conviene reconocerlo.

Además, en cualquiera de sus variedades, es un riesgo, para quien la padece, que se puede ex-
presar diciendo que el hipertenso vivirá menos años de los que le correspondería vivir, tantos
menos como intensa y temprana sea la enfermedad y como ineficaz o tardío sea el tratamien-
to. Afortunadamente, ese riesgo disminuye cuando el médico es capaz de convencer al enfermo en
que debe tratarse durante el resto de su vida.

Podemos decir que desde el punto de vista de la salud pública, la solución al problema de
la hipertensión arterial está en el pleno conocimiento de la filosofía expresada en el párrafo
anterior, y que la solución integral a nivel social y personal radica en el criterio que el médico
tenga para diagnosticarla y tratarla en forma correcta.

El objetivo general del libro es presentar un manejo integral del paciente hipertenso para
poder tratar correctamente la hipertensión arterial, "el principal problema de salud públi-
ca y el de mayor importancia en el mundo entero".

PROF. ANGEL F. GONZALEZ CAAMAO.


Contenido
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 1
Hipertensión alcance del problema 1

CAPÍTULO 2
Fisiología y fisiopatología de la 11
presión arterial

CAPÍTULO 3
39
Bases prácticas de la hipertensión arterial

CAPÍTULO 4
Conceptos básicos sobre los diferentes 59
fármacos antihipertensivos

CAPÍTULO 5 75
Tratamiento de la hipertensión arterial

III
1 Hipertensión:
alcance del problema

La hipertensión arterial es una enfermedad sus- sión arterial. Por otro lado, con el fin de facilitar el
ceptible de un diagnóstico objetivo al encontrar- diagnóstico y el tratamiento, la hipertensión se
se un aumento sostenido de la presión intraarte- debe clasificar por su etiología, factores de ries-
rial sistólica, diastólica y media, con cifras supe- go asociados, órganos afectados y gravedad.
riores al promedio encontrado en la población ge- La hipertensión es un problema trascendental de
neral. Esto implica haber constatado el hecho por salud pública, posiblemente el de mayor impor-
medio de varias tomas de la presión para excluir tancia en el mundo entero, que requiere la aten-
la variabilidad transitoria y pasajera (emocional o ción de todo aquel que se preocupe por la salud.
de bata blanca), la cual se puede encontrar den- Se considera la enfermedad crónica degenerati-
tro de los límites fisiológicos en algunos casos. La va más frecuente en la humanidad, pues está pre-
hipertensión debe ser considerada una en- sente en 30-35% de los adultos mayores de 20
fermedad no un síndrome, ni un simple pro- años. De ellos, 50% sabe que la padece y el otro
ceso de envejecimiento arterial. Este último 50% lo ignora. De los que se saben hipertensos,
proceso hace que con los años incrementen po- menos de 25% recibe tratamiento adecuado y el
co a poco ambas cifras de presión, pero ese au- otro 25% queda sin tratamiento.
mento es más claro en la sistólica que es la diastó- En México, la Encuesta Nacional de Salud lleva-
lica. La desviación de ambas curvas hacia arriba, da a cabo en el año 2000 (ENSA/ 2000) indica que
es un trastorno más cuantitativo que cualitativo; sólo 14.6% de la población que se sabe hiperten-
al pasar de los límites convencionales deja de ser sa se encuentra bajo control y se ha sometido a
una alteración funcional propia de la senectud y tratamiento antihipertensivo. Debido al gran de-
señala ya la presencia de una enfermedad. sarrollo farmacológico en el terreno de los medi-
Catalogar como normal una cifra de presión arte- camentos antihipertensivos, este hecho resulta
rial de 138/88 mmHg y como alta a una de 140/90 paradójico y tiene características universales.
mmHg es obviamente arbitrario, pero la práctica En Inglaterra, por ejemplo, se sabe que tan sólo
médica establece criterios para decidir si se de- 6% de los pacientes que reciben tratamiento far-
be estudiar y tratar a las personas comprendidas macológico antihipertensivo se encuentra bajo
dentro de este rango. Los criterios deben tener control. Por su parte, la cifra de control en Estados
una base racional que incorpore los riesgos de in- Unidos es de 27.4%; en España, 15.5%; y en
capacidad y muerte, asociados con los diferen- Francia, 27%; y así dentro de estas cifras de con-
tes niveles de presión arterial, así como la posibi- trol reducido se encuentran la mayoría de los pa-
lidad de reducirlos haciendo descender la pre- cientes de otros países (Figura 1).

1
Alemania
Finlandia 22.5
China
Canadá 20.5
Suecia 12.7
16.0
17.5
Inglaterra
5.9

Francia
E.U.A 27.0
27.4 Japón
España 17.3
México 15.5
12.9
Costa Rica Venezuela A. Saudita
Ecuador 8.5 Korea
10.9 6.7 8.8
12.8
Brasil Zaire India
14.2 2.5 9.0
Paraguay Italia
Uruguay 23.4
7.8
11.0
Chile
Argentina Sudáfrica
8.2 Australia
10.0 5.6
PA-<- 140/90 mmHg 7.0
FIGURA 1. TASAS MUNDIALES DE CONTROL DE LA PA

En el año de 2000, la Secretaría de Salud de Méxi- padecimiento subyacente a la mortalidad car-


co informó en la Encuesta Nacional de Enferme- diovascular, así como el primero en discapaci-
dades Crónicas, una prevalencia de hipertensión dad por enfermedad cardiovascular y accidente
de 30.05% y para el año 2006, se presentó un au- vascular cerebral, de la población productiva (po-
mento de 30.8% en la población comprendida en- blación adulta mayor de 40 años), por lo cual el im-
tre los 20 y los 69 años de edad (alrededor de 16.5 pacto socioeconómico de las enfermedades car-
millones de mexicanos con hipertensión), y dado diovasculares es devastador. Con respecto a lo
que esta enfermedad es la principal causa de pa- anterior, en Estados Unidos se calculó para el
decimientos coronarios, cerebrales y renales es, año 2005 un costo de 7.9 billones de dólares en el
por lo tanto, una gran preocupación del cuerpo mé- renglón de atención a enfermedades cardiovas-
dico y de las instituciones de salud de nuestro culares, por lo cual, guardadas las proporciones,
país. Problemática similar enfrenta el resto de las en México tal costo debe ser muy elevado.
regiones del mundo, por lo que los organismos de La cifra de enfermos no diagnosticados ni trata-
salud correspondientes han considerado la hiper- dos adecuadamente es mucho mayor en países
tensión como una pandemia que requiere aten- de escaso desarrollo socioeconómico que en
ción urgente prioritaria. países desarrollados. Por otra parte, la inciden-
Como problema de salud pública, la hiperten- cia tan alta de la enfermedad en las naciones de-
sión incide sobre diversas disciplinas de la vida sarrolladas contrasta con una incidencia menor
humana, más allá de las ciencias médicas. Así, en las que están en vías de desarrollo, o bien de
la economía y la sociología le han dado un lugar sus medios suburbanos. En estas últimas la inci-
preponderante al calcular y conocer el desme- dencia presenta año con año un aumento real.
surado costo capital social/hipertensión. Ade- Dada la sobrecarga hemodinámica crónica que
más, la hipertensión ocupa el primer lugar como la hipertensión impone al corazón y a las arterias,

2
así como al hecho de que frecuentemente surge nica y multifactorial, de causa desconocida, que
en presencia de otros factores de riesgo aterogé- contribuye a dañar seriamente el corazón, el ce-
nicos (hiperlipidemias, diabetes, obesidad, etc.), rebro, los riñones y los vasos arteriales.
se explica que su historia natural sea de peligro y En cuanto a su valoración, el manómetro permite
que acorte la vida de quien la padece en un pro- constatar sostenidamente la elevación sistólica-
medio del 25-55% del que le correspondería vivir. diastólica y con ello, el diagnóstico de esta enfer-
Esta disminución en la expectativa de vida, con medad. Se sabe que hay correlación estrecha en-
mortalidad precoz, también conlleva a una mor- tre las cifras aportadas por el manómetro y las
bilidad seria y precipitante de complicaciones car- aportadas por la punción intraarterial directa, ya
diovasculares. Por ejemplo, se ha señalado que que la diferencia entre ambas es mínima, es de-
en países de alto rendimiento socioeconómico cir, no mayor de 5%. En general, la auscultación
un sujeto que tenga presión arterial de 120/80 arroja cifras excesivas de presión, en compara-
mmHg a los 35 años de edad bien pudiera llegar a ción con las obtenidas por la punción, en otras pa-
vivir 85 años. En cambio, otro, de igual edad pero labras, sobrevalora las cifras.
con presión de 150/100 mmHg, viviría sólo 65 Acerca del tratamiento, éste deberá ser profilác-
años. Aunque es una enfermedad incurable en tico y de vigilancia en el sujeto en riesgo, y muy ac-
97% de los casos, el tratamiento farmacológico tivo y perseverante en el hipertenso conocido. Ya
de por vida, independientemente de su inespeci- se ha demostrado con múltiples estudios epide-
ficidad, ha logrado modificar esta sombría histo- miológicos que el tratamiento antihipertensivo
ria natural al ejercer un control de las cifras de la con fármacos modifica favorablemente la mor-
presión arterial, con lo cual se logra una disminu- talidad y sus complicaciones, como son: insufi-
ción importante en la morbimortalidad. Por dicha ciencia cardíaca; enfermedad coronaria, cere-
ventaja y por la magnitud numérica del problema, brovascular y renal; hemorragia cerebral; acele-
el diagnóstico y el tratamiento no deben ser tarea raciones malignas de la enfermedad; diseccio-
exclusiva del especialista es de fundamental im- nes aneurismáticas aórticas, etc. A la luz de esta
portancia que el médico; en general, lo haga con panorámica, deberá analizarse más a fondo el
la eficacia que sólo da el conocimiento del tema. problema y procurar empezar siempre con la pre-
En la actualidad, se trabaja con el concepto de uni- vención.
dades clínicas de hipertensión, encargadas del En cuanto al alcance del problema de la hiperten-
tratamiento del hipertenso a largo plazo, estas sión es importante tener en cuenta dos aspec-
unidades están en manos de los médicos gene- tos. El primero de ellos es la magnitud del proble-
rales y de las enfermeras, quienes vigilan el trata- ma, es decir, el número de individuos que pre-
miento de grandes grupos de hipertensos no sentan presión sanguínea elevada. El segundo
complicados, tanto en sus cifras de presión como es el alcance social del problema, como aquellos
su estado general, dentro de lo posible, evaluan- aspectos vitales, médicos y no médicos, que
do los factores de riesgo concomitantes. afectan la capacidad del individuo para enfren-
Se desconocen las causas de la hipertensión en tarse al problema de su enfermedad.
97% de los casos, por lo que es la llamada varie- No es necesario esconder la magnitud de esta pan-
dad “esencial” o idiopática. Sólo en el pequeño demia, sino que conviene reconocerlo. Se ha lle-
porcentaje restante puede identificarse una cau- gado a valorar en México que más de 16,000,000
sa y con ello ser “curable” (a veces relativamen- de personas, más del 30.8% de la población mayor
te); lo cual depende de varias circunstancias. La de 20 a 64 años, sufre hipertensión.
hipertensión arterial es una enfermedad poligé- Estas personas no pueden ni deben ser ignora-

3
das (Figura 2). ta manera, el riesgo para las mujeres es equiva-
lente al de un hombre con una presión de 15 mm
VALORACIÓN DE RIESGO Hg más baja. Los principales órganos blanco pa-
ra la lesión a causa de elevaciones sostenidas de
Desde hace varias décadas las compañías de la presión sanguínea son los vasos sanguíneos
seguros saben muy bien que la elevación de la del corazón, del cerebro, del riñón y del ojo. La evi-
presión sanguínea se correlaciona con aumen- dencia clínica de que la lesión ya ha ocurrido en
to de la incidencia de muerte prematura. Las esta- uno o más de los órganos blanco aumenta en pro-
dísticas para varios millones de suscriptores de porción a la gravedad, incluso una lesión escasa-
pólizas revelan que la incidencia aumenta en for- mente detectable triplica el riesgo. El tabaquis-
ma de curva suave (Figura 3) que la presión me- mo, la obesidad, el entorno hostil y ciertas anor-
dia se asocia con un riesgo menor que el prome- malidades metabólicas aumentan de igual modo
dio, y que incluso la presión “normal” presenta el riesgo de enfermedad clínica o de lesión vascu-
cierto peligro, aunque los aumentos escalona- lar.
dos en el riesgo se observan con elevaciones, clí-
nicamente poco notorias de la presión sanguí- PRECEPTOS PARA
nea. Las curvas suaves de riesgo del nivel de las EL TRATAMIENTO
presiones diastólica, sistólica o de ambas hacen
imposible especificar alguna cifra simple como lí- El problema para obtener verdadera valoración
nea divisoria entre normotensión e hiperten- de la presión sanguínea en vista de todas las va-
sión. riables que se sabe modifican la exactitud de la
No solamente no existe un número mágico, sino medición induce a la sorpresa de que incluso las
que existen diversos factores modificadores, co- mediciones casuales de la presión sanguínea
mo se muestra en el cuadro 1. Tanto el predomi- muestran una relación notoria con el desarrollo
nio de la presión sanguínea elevada como las ta- de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el
sas de mortalidad aumentan con el transcurso de descubrimiento de la enfermedad no justifica por
la edad. Por su parte, los varones toleran el riesgo sí solo el tratamiento. Debe obtenerse la eviden-
de presión arterial menos que las mujeres, de es- cia de que el tratamiento disminuirá el riesgo (me-

%
70
60
50
40
30
20
10
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Hombres Mujeres
FIGURA 2. PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL, SEGUN GRUPO DE EDAD, TIPO DE DIAGNOSTICO Y SEXO EN MEXICO, (ENSANUT 2006)

4
200% 200%

de mortalidad esperada
150% 150%
Porcentaje

100% 100%

50% 50%
50 60 70 80 90 100 90 100 110 120 130 140 150

Presión diastólica Presión sistólica

FIGURA 3. RELACIÓN DE LA PA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA CON LA TASA DE MORTALIDAD ESPERADA EN HOMBRES. EDADES DE 30-39 AÑOS

dicina preventiva) o mejorará los síntomas (me- dió al consultorio o a la clínica, es importante de-
dicina clínica). Como se expondrá en el capítulo terminar cuál signo o síntoma le alarmó lo sufi-
6 de este libro, los datos de estudios prospecti- ciente para decidirse a solicitar un examen médi-
vos completos muestran que un tratamiento ade- co y consejos. Pero si, en realidad, las enferme-
cuado y efectivo reduce la presión sanguínea a dades crónicas pueden prevenirse y lograr el
140/90 mmHg o menos y disminuye el riesgo de control de los signos silenciosos para que no apa-
complicaciones (ataque vascular cerebral, en- rezcan los síntomas, entonces se necesita tener
fermedad cardiovascular, aneurismas, cegue- alguna razón por la cual surge el motivo o la cau-
ra, enfermedad renal) en más de 90% en los pa- sa que pueda provocar que individuos aparente-
cientes con presión sistólica entre 140-179 mm mente sanos acudan al consultorio del médico y
Hg y en más de 70% en los pacientes con presión soliciten su consejo. Evidentemente, no pode-
diastólica entre 90-104 mmHg. mos ayudar telefónicamente o por intermedia-
rios a aquellos pacientes a quienes no vemos.
DIMENSIÓN SOCIAL Dado que la Medicina avanza cada vez más en el
campo de la prevención y la conservación de la
La segunda dimensión del objetivo del problema salud, la educación del individuo antes de que se
de la hipertensión es de orden social y afecta a convierta en paciente, mientras todavía es un
los pacientes en una u otra forma. Pero la prime- miembro sano de la comunidad, se convierte en
ra consideración es el paciente. Como sucede un aspecto muy importante. Los especialistas en
con algunos médicos, estos no suelen ordinaria- salud pública tienden a soslayar este verdadero
mente investigar por qué motivo el paciente soli- obstáculo dirigiendo gran parte de sus esfuerzos
cita cuidado de los signos y síntomas que le tras- y atención a las enfermedades que pueden ser
tornan, ni están interesados en conocer la cau- controladas desde el punto de vista ambiental.
sa, ni si el paciente desea conocer si padece o no Son muchos los ejemplos de estos aspectos;
una enfermedad silenciosa para la cual cree que uno de ellos es la fluorización de los suministros
se dispone de medidas preventivas. Cuando se de agua de la comunidad, otro es el drenaje de los
le pregunta a un paciente la causa por la cual acu- charcos y la eliminación de los mosquitos en los

5
estados del sur de nuestro país, ya que pueden que se plantean se complican por el hecho de
propagar el paludismo. Incluso vacunar a los pa- que el paciente puede tener la sensación, quizá
cientes contra el sarampión o la poliomielitis es con alguna justificación, de que nosotros esta-
una tarea relativamente fácil de cumplir. Esto mos más interesados que él mismo en el trata-
obedece, en parte, a que se trata de un aspecto miento de su enfermedad.
de tiempo, porque puede realizarse en forma fá- Una historia nos puede resumir esta relación del
cil y rápida, y también porque no requiere varia- paciente con el médico. El paciente estaba some-
ciones en las actitudes o módulos establecidos tido a un apropiado tratamiento medicamentoso
en cuidados médicos. por parte de un médico competente y experto. Se
Pero la prevención de una de tantas enfermeda- le invitó a acudir a la consulta para comprobacio-
des crónicas, como es el caso de la enfermedad nes regulares y se le aconsejó que se tomara por
hipertensiva, es un aspecto al que se le debe de sí mismo la presión sanguínea con el objeto de te-
dar muchísima más atención de la que se le está ner la seguridad de que seguía las prescripcio-
dando en México, hasta el punto que se requiere nes. En el día señalado, el paciente acudió a la vi-
un cambio significativo en la actitud y conducta sita y el médico le preguntó: “¿Cómo está su pre-
de los responsables de esta enfermedad. Puede sión?” “Bien, perfectamente. Por supuesto, no
verse que un hombre o una mujer en situación de puedo pensar en defecar, ni en el acto sexual, pe-
riesgo, que toman sus antihipertensivos regu- ro la presión sanguínea está bien.”
larmente, no son personas neuróticas sino que El paciente tiene problemas personales, que no
son pacientes eminentemente sensibles al acep- son intrínsecamente los propios de su presión
tar y pensar lo que hacen. Las medidas preventi- sanguínea, problemas para los que necesita ayu-
vas deben de ser una finalidad, ya que se requie- da y de los cuales el médico tiene perfecto conoci-
re de la comprensión del padecimiento y de su tra- miento. Como nosotros, todo cuanto hace es vivir
tamiento para que este pueda alargar su vida. su vida, lo que le conduce generalmente a con-
Esto requiere a su vez de la voluntad de aceptar vertirse en parte integrante de la “carrera de la vi-
la meta de un futuro desconocido y enfrentarse da”. Muchos individuos tienen la motivación o la
con él. Además, se precisa cambiar las comodi- necesidad de buscar sueldos o ingresos de una u
dades presentes y la tranquilidad de espíritu, ba- otra manera.
sadas más bien en la ignorancia, la inquietud y, Los individuos con sueldos bajos creen que no
quizá incluso, en la comodidad en la época pre- tendrían necesidad de participar en esta carrera
sente, dado que los efectos secundarios de los si llegaran a conseguir algo más de dinero. Los
medicamentos utilizados en el tratamiento de la que están mejor pagados piensan que trabajan
hipertensión suelen ser ligeros. Los problemas demasiado y suelen afirmar que pueden soportar

1. Herencia 5. Tabaquismo 9. Sedentarismo


2. Raza (migración) 6. Hiperglucemia 10. Hiperlipidemia
3. Sexo 7. Obesidad 11. Ingesta de sal
4. Edad 8. Estrés 12. Entorno hostil

CUADRO 1. FACTORES QUE MODIFICAN LA PA ELEVADA

6
cualquier malestar, puesto que de esta forma con- LA HIPERTENSIÓN
siguen mayores ingresos que les permitan
aguantar los riesgos de una muerte más tempra- Los datos aportados hasta la fecha por el National
na. High Blood Pressure Education Program sugie-
A causa de nuestra estructura social, los pacien- ren que los pedíatras están naturalmente más re-
tes son parte integrante de una familia. Sus pa- lacionados que los internistas, e incluso que los
dres, hermanos y hermanas, esposos y espo- médicos de cabecera, en este sistema de aten-
sas, y ciertamente sus hijos, pueden ser, y a me- ción familiar. Los pedíatras no solamente inter-
nudo son, no solamente fuente de amor, confian- vienen en la atención de algunos miembros de la
za y gozo, sino también de preocupación, inquie- familia, generalmente varios hijos, sino que co-
tud, irritación y dispendio. Y precisamente estos múnmente están más inmersos en la medicina
últimos constituyen impedimentos adicionales preventiva. Por cualquier causa, y sea cual fuere
para el tratamiento efectivo del paciente. el motivo, suelen remitir a los miembros de las fa-
Por lo que se refiere al problema de la hiperten- milias, tanto a los niños como a los adultos, a las
sión, los miembros de la familia representan algo campañas de investigación, a las clínicas y a los
más que agravantes o motivos de gastos. Cierta- especialistas, para la identificación, a través de
mente, todavía estamos lejos de comprender cla- una simple historia, a un padre con riesgo eleva-
ramente la función que desempeña la genética en do, a un tío o tía con hipertensión, a un pariente
el desarrollo de la hipertensión. Pero lo que sí es adulto de la familia con una historia de ataque vas-
claro es que los pacientes con hipertensión se cular cerebral o de ataque cardíaco prematuro.
agrupan. Estos grupos se hallan generalmente Esta mención al National High Blood Pressure
en las familias, por consiguiente, cuando se com- Education Program trae a colación el problema
prueba que un miembro de una familia presenta hi- porque pensamos que para un número relativo
pertensión, la prudencia y la eficiencia sugieren de médicos de cabecera los programas de in-
que todos los miembros de la familia, incluyendo vestigación o detección en salud pública han de-
los hermanos y hermanas, acudan a la consulta mostrado ser algo así como un problema. Cuan-
para conocer sus presiones arteriales. do se enfoca de esta manera el asunto, se com-
Este es un medio efectivo para identificar a los pa- prueba, no realmente sin gran sorpresa, que la
cientes con riesgo elevado de hipertensión, y los mayor parte del mismo está basado en interpre-
familiares tienen igual derecho que el propio pa- taciones mal comprendidas. No es intento del Na-
ciente al mejor tratamiento preventivo posible. Pe- tional Program ni de nuestro propio enfoque, invi-
ro existe un beneficio adicional al identificar en al- tar urgentemente a voluntarios bien intenciona-
gunos miembros de la familia la misma enferme- dos a lanzarse al seno de la comunidad para des-
dad que el paciente en cuestión. cubrir la enfermedad falsa desconocida o la en-
El tratamiento de una persona puede reforzar el fermedad real para la cual no existe tratamiento.
tratamiento de otra, y todas las variaciones nece- Queremos dejar bien sentado que no todos los
sarias en el modo de vida y/o de dieta serán mu- pacientes deben ser catalogados corrientemen-
cho más fáciles a nivel familiar que a nivel indivi- te como hipertensos, y que tampoco deben acu-
dual, especialmente si las variaciones necesarias dir en masa a las salas de espera de sus médicos,
fueran causa de que el individuo afectado por la hi- pero creemos que la investigación o posible com-
pertensión requiriera un tratamiento diferente que probación de la presión sanguínea debe formar
los otros miembros de la familia. parte integral de la educación del paciente. Y es-
INVESTIGACIONES PARA ta educación del paciente es esencial si el indivi-

7
duo aparentemente sano acude a solicitar los cui- relacionarse con su afección.
dados preventivos del médico, bien se trate de Estrechamente relacionada con la elección de
su médico de cabecera, de un médico general fa- trabajo, puesto que algunas ocupaciones conlle-
miliar, o de un especialista. van automáticamente a la adquisición de un se-
guro de vida como margen de beneficio, es la
IMPLICACIONES LABORALES cuestión de la elección del seguro y de las primas
que gravan al hipertenso conocido. Sobre la ba-
Uno de los otros factores sociales en la enferme- se de los datos aportados hasta el momento, par-
dad y de los determinantes de la prevención es la ticularmente del Veteran’s Administration Study,
capacidad para realizar o continuar una ocupa- algunos agentes de seguros han puesto de mani-
ción en el momento en que sabemos, o se cono- fiesto su voluntad de aceptar a los individuos con
ce, que el paciente presenta signos o síntomas hipertensión, siempre que estén sometidos a un
para los cuales se aplica tratamiento. Este as- adecuado tratamiento médico y las mismas com-
pecto puede tener una doble incidencia. El pa- pañías de seguros están de acuerdo en reducir la
ciente que sabe que su presión sanguínea es ele- prima una vez que la presión sanguínea se man-
vada puede llegar a alarmarse indebidamente tenga dentro de los límites normales. Ciertamen-
por cualquiera, o por la totalidad, de los síntomas te, esto no sucede con todas las compañías, y
y adoptar precauciones indebidas, con lo que tampoco las primas para el hipertenso “controla-
perderá muchos días de trabajo, y de esta mane- do” son las mismas que las del paciente normo-
ra, el conocimiento de su presión arterial puede tenso. Sin embargo, creemos que pronto llega-
llegar a convertirse en un riesgo de tipo laboral. rán a desaparecer estas diferencias y quizá será
El patrón, por su parte, puede interpretar erró- bastante rápido a juzgar por los aspectos prome-
neamente la diferencia entre los signos, como tedores de algunos de los estudios clínicos que
por ejemplo de la hipertensión, y la presencia de actualmente se están realizando.
una enfermedad de rendimiento limitado, como
en el caso de la enfermedad cardíaca hipertensi- COSTOS DEL
va, y por consiguiente no desea dar empleo al pa- TRATAMIENTO
ciente que cree presenta una enfermedad. Este DE LA HIPERTENSIÓN
aspecto ha sido un problema en las regiones de
predominio de anemia de células falciformes, en Una parte integrante del problema social es la
donde, por parte de pacientes y patrones, no se cuestión de los costos personales y de los gastos
llega a comprender bien la distinción neta entre para la sociedad, los cuales no se deben menos-
los rasgos de la enfermedad y la propia afección. preciar puesto que el gasto médico para la hiper-
Pero es que ha existido también algún problema tensión en Estados Unidos es de 5,600 millones
en el área de la hipertensión: no pocos pacien- de dólares por año. Esta cifra puede parecer exa-
tes, una vez que conocen que su presión arterial gerada, pero las organizaciones de investiga-
es elevada, atribuyen su malestar y su dolor, y ción de mercados indican que 20% de todas las
ciertamente toda cefalea, a su proceso patológi- nuevas prescripciones se refieren a aquellas ca-
co. tegorías de medicamentos para el tratamiento
Evidentemente, se necesita educar al paciente de las enfermedades del corazón y de los vasos
para convencerle de que no todo está relaciona- sanguíneos, incluida la hipertensión. Y 20% del
do con su enfermedad, además, conviene ad- gasto nacional de medicamentos representa
vertirle acerca de aquellos aspectos que pueden unos 750 millones de dólares por año para las

8
nuevas prescripciones. Si se añaden los enva- tipos de enfermedades cardiovasculares, y estas
ses para estos nuevos medicamentos, el costo pensiones suponen un costo de 4,400 millones
de las medicaciones cardiovasculares se acer- por año. Con esta cifra se podría sufragar la ma-
ca a 800 millones por año. Si a este costo de los yor parte de la medicina preventiva.
medicamentos se añaden gastos tales como los Es conveniente señalar que los médicos en gene-
honorarios de los médicos y enfermeras, hospi- ral pueden hacer algo para disminuir estos gas-
talización, construcción de los centros necesa- tos. No intento preconizar unas someras revisio-
rios, investigación y pérdidas laborales, enton- nes casuales de los pacientes, sino que creo que
ces el costo total para las enfermedades cardio- existe un camino directo realista gracias al cual
vasculares será de 750,000 millones por año. puede controlarse la hipertensión. Se podría aten-
No hay duda de que esta suma podría reducirse der a los pacientes, no a intervalos excesivamen-
si se lograra la prevención de muchas de estas te frecuentes ni demasiado tardados, sino quizá
enfermedades. Pero, como ya hemos señalado, cada dos o tres meses; durante este tiempo se les
también la propia prevención cuesta dinero, has- podría prescribir los medicamentos para la totali-
ta el momento estos costos no son necesaria- dad de este intervalo entre las visitas. Si todo ello
mente sufragados por terceros. se consiguiera realizar con el tratamiento ade-
Además, los medios que usamos para conseguir cuado, es indudable que se lograría ciertamente
nuestras finalidades determinan, a menudo, que una disminución en el costo de las medicaciones
éstas estén mucho más lejos que nuestras razo- presentes.
nes básicas para pretender conseguir nuestras
aspiraciones. Esto sucederá ciertamente cuan- IMPORTANCIA DE LAS GUIAS
do el seguro nacional de salud se convierta en O RECOMENDACIONES
una realidad, puesto que si se acepta imponer LOCALES
una prima sobre la enfermedad, es decir, si se des-
tina a ayudar a cubrir solamente las enfermeda- Las prioridades sanitarias, los recursos disponi-
des agudas o catastróficas, entonces la preven- bles, las condiciones socioeconómicas de la po-
ción para la cual el paciente debe sufragar por sí blación y la epidemiología de la hipertensión y en-
mismo los gastos se convertirá en extremada- fermedades relacionadas varían considerable-
mente difícil, por no decir imposible. mente entre países y aun entre regiones del mis-
Esto sería una verdadera tragedia, puesto que al mo país. Según el estudio de siete países, la aso-
referirnos al ataque vascular cerebral o a la car- ciación lineal entre la presión arterial y el riesgo
diopatía hipertensiva no hay tratamiento ni técni- es similar en distintos países, lo cual confirma
ca de rehabilitación que, en algún aspecto, pue- que la presión arterial siempre explica una varia-
da compararse con la prevención. Cuando nos re- ción en el riesgo relativo, pero el riesgo absoluto,
ferimos al individuo y a la calidad de vida, nos due- parámetro clave para definir umbrales de deci-
le introducir esta noción tosca en forma de benefi- siones, difiere de una a cinco veces entre las po-
cio de costes. Pero aunque se trata de una expre- blaciones estudiadas, lo que apoya enfoques de
sión poco atractiva, y con todo necesaria, no hay diagnóstico y tratamiento diferentes.
duda de que la prevención es preferible a la reha- Las recomendaciones de la Organización Mun-
bilitación. También en este aspecto, la magnitud dial de la Salud en conjunto con la Sociedad In-
del problema es impresionante. En este momen- ternacional de Hipertensión (OMS-SIH), y de la
to, unos 101,000 trabajadores de EUAestán reci- Sociedad Británica de Hipertensión alientan a ela-
biendo pensiones de incapacidad para todos los borar recomendaciones regionales, que ofrez-

9
can la ventaja adicional de ser mejor aceptadas, tamientos, lo cual es evidentemente una condi-
por lo que médicos y expertos locales han partici- ción sine qua non para un buen tratamiento. Es
pado en su redacción y difusión. igualmente importante intentar identificar el es-
tado del paciente y procurar someterlo al ade-
ALGO QUE TODOS cuado cuidado médico. Su familia, la sociedad,
DEBEMOS HACER los centros de salud pública, junto con los secto-
res privados e institucionales, representan un
Cada vez que se piensa en el control de la hiper- conjunto necesario para el control de la hiper-
tensión, es de vital importancia como parte de tensión y para la prevención de las desastrosas
nuestra contribución, la educación de los médi- complicaciones que causa.
cos, así como la disponibilidad de los mejores tra-

10
2 Etiología y fisiopatología
de la presión arterial
esencial

INTRODUCCIÓN trictoras; la alta ingesta de sodio; la inadecuada


ingesta de potasio y calcio; el incremento en la
El sistema circulatorio humano es una intrinca- secreción o la inapropiada actividad de la reni-
da red de mecanismos destinados a mantener na, ocasionan un incremento en la producción
la homeostasis de presión y flujo pese a nume- de angiotensina II y aldosterona (SRAA); defi-
rosas alteraciones. Por tanto, una elevación ciente acción vasodilatadora de la prostaciclina,
constante de la presión arterial refleja un trastor- el óxido nítrico (ON) y los péptidos natriuréticos;
no en las delicadas interrelaciones de los facto- la alteración en la expresión del sistema anini-
res que mantienen este equilibrio. La hiperten- na/calicrenina, que afecta el tono vascular y el
sión arterial esencial también denominada pri- manejo renal del sodio; las anormalidades en
maria o ideopática, o hipertensión de causa des- los vasos de resistencia, incluyendo lesiones en
conocida, es responsable de más del 95% de los la microvasculatura renal; la diabetes mellitus,
casos de hipertensión vistos en la práctica médi-
ca. El hallazgo tiende a aparecer con carácter fa- Señal de alarma
miliar mientras que el 5% son secundarias a di-
versas causas más que individual y es repre-
sentativo de diversas enfermedades o síndro-
mes, basados genéticamente en anormalida- HVI IM - Enf. coronaria
des dependientes de una interacción ambiente
genotipo, y en consecuencia con diferentes se-
Hipertensión Daño en
veridades y tiempos de aparición. arterial órgano blanco
Son muchos los factores fisiopatológicos que
Disfunción
han sido considerados en la génesis de la hiper- vascular:
funcional y Nefropatía ACV
tensión esencial: el incremento en la actividad estructural
del sistema nervioso simpático (SNS), relacio-
Disfunción
nado con excesiva exposición o respuesta al es- endotelial
trés psicosocial de la "culturaleza", es decir del
impacto de la vida moderna; la sobreproducción FIGURA 1. LA HISTORIA NATURAL DE LA HIPERTENSIÓN: DE LA
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL AL DAÑO EN EL ÓRGANO BLANCO EN
de hormonas ahorradoras de sodio y vasocons- LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA.

11
109
vo, la remodelación vascular y la reducción de la
Marcador de la cascada
complacencia, pueden anteceder a la hiperten-
sión y contribuir a su patogénesis ha ganado so-
Hipertensión
arterial esencial porte en los últimos años; parece evidente que la
elevación de la tensión sería tal vez "la señal de
Irritación, estrés oxidativo, inflamación alarma del síndrome" (Figura 1) y el inicio de una
Disfunción y verdadera cascada, siguiendo a la inflamación y
activación endoteliales disfunción endotelial (Figura 2). Aunque son di-
ON SNS SRAA tisular ET1 versos los factores que contribuyen a la patogé-
Peroxidación lipídica nesis del mantenimiento de la elevación de la
presión arterial, los mecanismos renales proba-
Moléculas de adhesión, actividad plaquetaria, citoquinas, PCR,
Proteínas quimotácticas, MCP1, apoptosis blemente juegan un papel primario, tal como fue-
Daño en órganos blanco:
ra planteado por Guyton, en 1991, al decir que
ACV - IMA - aneurisma aórticoinsuficiencia “la presión arterial empieza a elevarse cuando
vascular periférica, etc.
los riñones requieren de mayor presión que la
FIGURA 2. CASCADA INFLAMATORIA Y DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL.
usual, para mantener el volumen de los líquidos
extracelulares dentro de los límites normales”.

la resistencia a la insulina; la obesidad; el incre- ETIOLOGÍA DE LA


mento en la actividad de factores de crecimien- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
to; las alteraciones en los receptores adrenérgi- ESENCIAL
cos, que influencian la frecuencia cardiaca, el
inotropismo cardiaco y el tono vascular; y las al- INTERACCIÓN GENÉTICA-AMBIENTE
teraciones celulares en el transporte iónico. El La interacción entre variaciones genéticas y fac-
nuevo concepto de que las anormalidades fun- tores ambientales tales como el estrés, obesi-
cionales y estructurales, incluyendo la disfun- dad y una inactividad física, contribuyen al desa-
ción endotelial, el incremento del estrés oxidati- rrollo de la hipertensión arterial esencial.

Múltiples
genes
Fenotipo: PA
100 ca
éit
Fenotipos intermedios gen
d
– Sistema nervioso autónomo id a
Distribución de la población

il
– Sistema nervioso simpático t ib
– Factores endoteliales cep
s
– Hormonas vasopresoras/vasodepresoras Su d mo
– Volumen líquido corporal 50 s i da nsu co
e co aba
Ob
– Excreción de sodio
ad+ de t
– Sistema renal Kalikreina-kinasa id
es ado
– Reactividad vascular
Ob elev
– Contractilidad cardíaca
– Función renal
– Estructura del sistema cardiovascular 0
60 140 220
Factores PAS (mmHg)
ambientales

FIGURA 3. INTERACCIÓN GENÉTICA AMBIENTE

12
Esta interacción origina los denominados feno- historia familiar positiva, del sexo y la edad de la
tipos intermedios, mecanismos que determinan persona en riesgo: es mayor la posibilidad de pa-
el fenotipo final de la hipertensión arterial a tra- decerla cuantos más familiares de primer grado
vés del gasto cardíaco y la resistencia vascular la presenten, cuando la presentaron a edad más
total. Los fenotipos intermedios incluyen, entre temprana y mayor en las mujeres.
otros: el sistema nervioso autónomo, el sistema
renina angiotensina, factores endoteliales, hor- PAPEL DE LA GENÉTICA EN LA
monas vasopresoras y vasodepresoras, así co- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
mo el volumen del líquido corporal (Figura 3). Los estudios de familias han indicado que me-
En una población libre de factores que predis- nos de la mitad de las variaciones de la presión
pongan a la hipertensión, la PA presentará una arterial en la población general son explicadas
distribución normal, estará desviada a la dere- por factores genéticos.
cha y tendrá una base estrecha o menor varian- Hay muchos genes que pueden participar en el
za. Cuando surge un factor que predispone a la desarrollo de la hipertensión. La mayoría de
hipertensión, como el aumento de masa corpo- ellos están involucrados, directa o indirecta-
ral, la curva de distribución normal se desplaza mente, en la reabsorción renal de sodio.
más hacia la derecha, aumenta la base (mayor
varianza), y se aplana. Síndromes mendelianos monogénicos:
Si al aumento de masa corporal se agrega otro Sólo 1-2% de los casos de HTA se deben a lesio-
factor, como el tabaquismo, la curva se despla- nes monogénicas. Reúnen las características
zará aún más hacia la derecha, aumentará la va- de la herencia de tipo mendeliano: se hereda la
riancia y habrá más individuos considerados hi- causa, el impacto ambiental es escaso y se pro-
pertensos. ducen por mutaciones específicas de un solo
Los límites entre la influencia del ambiente y de gen.
los genes cada día se conocen más. Sobre todo Estas mutaciones tienen como resultado exce-
con la detección del retardo del crecimiento in- siva retención renal de sodio, bien por defectos
trauterino como fuerte indicador predictivo de hi- primarios en los sistemas de transporte en la
pertensión futura. neurona distal, bien por estimulación de la activi-
dad del receptor de mineralocorticoides. Se divi-
HISTORIA FAMILIAR DE den en:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ¨ Síndromes por sobreproducción de mineral-
Se ha comprobado que la correlación entre la PA corticoides.
de hermanos naturales es muy superior a la de ¨ Síndromes por incremento de la actividad mi-
hermanos adoptados, así como la correlación neralocorticoide.
de los valores de PA entre padre e hijo y madre e El fenotipo de estos síndromes es una hiperten-
hijo son muy superiores en los hijos naturales sión arterial severa desde el nacimiento, au-
que en los adoptados. Entre los gemelos mono- mento de la reabsorción renal de sal, expansión
cigotos la correlación de los valores de PA es de volumen, sensibilidad a la sal, supresión de la
muy superior a la de los dicigotos. actividad de renina plasmática, elevación de al-
La historia familiar de hipertensión predice de dosterona o supresión de aldosterona, alcalosis
forma significativa la afectación futura por la hi- metabólica e hipopotasemia variable. Se produ-
pertensión en miembros de esa familia. La fuer- ce muerte prematura por accidente cerebrovas-
za de la predicción depende de la definición de cular (AVC).

13
Hiperaldosteronismo que responde a los sensibilidad a la sal de hipertensión. Se ha deno-
glucocorticoides (GRA) minado hipertensión juvenil monogénica.
Autosómica dominante. En el cromosoma 8. Es
el resultado de la fusión de secuencias del nu- Hipertensión autosómica dominante
cleótido de la región promotora reguladora de la con braquidactilia
11-betahidroxilasa, controlada por la hormona Es el único de estos síndromes monogénicos
adrenocórtico trófica, y la porción estructural del que no actúa a través de la retención renal de
gen de aldosterona-sintetasa. sodio. Se trata de un síndrome familiar con bra-
La secreción de aldosterona es regulada por la quidactilia autosómica dominante y baja esta-
hormona adrenocorticotrófica. El tratamiento con tura, localizado en el cromosoma 12p, y que
glucocorticoides disminuye la PA y da el nombre suele incluir un defecto neurovascular.
al cuadro.
Genes candidatos (con fuerte evidencia
Síndrome de Liddle's de relación con la HTA)
Autosómica dominante. En el cromosoma 16. Frente a la herencia mendeliana de los síndro-
Consiste en mutaciones en el canal epitelial del mes monogénicos, la herencia de la mayor par-
sodio sensible a amiloride (subunidades beta o te de los pacientes con hipertensión esencial es
gamma de los canales del sodio), que conducen la denominada herencia de rasgos complejos,
a incremento de su actividad. Genéticamente en la que se hereda la predisposición, existe un
es un síndrome heterogéneo. Consiste en la eli- importante impacto ambiental y son polimorfis-
minación de 45 a 75 aminoácidos del terminal ci- mos de genes comunes, interviniendo habitual-
toplásmico carboxil de la beta o gamma subuni- mente varios genes. Están involucrados mu-
dades del canal. A diferencia del aldosteronis- chos cromosomas, entre los que se encuentran
mo primario en el síndrome de Liddle's, la aldos- el 17 y el Y.
terona está suprimida.
Es posible que algunos pacientes considerados Genes del Sistema Renina Angiotensina
sensibles a la sal tengan en realidad un síndro- Aldosterona:
me de Liddle's. ¨ Variantes del gen del angiotensinógeno, que
interactúa con la sensibilidad al sodio de la dieta:
Exceso aparente de mineralocorticoides polimorfismo M235T del gen del angiotensinó-
Autosómica recesiva. Consiste en la mutación geno. Los sujetos con alelo T (genotipo TT) pre-
en la isoforma renal-específica 11 beta-hidroxi- sentan valores elevados de angiotensinógeno
esteroide deshidrogenasa. Este gen puede ser en plasma y se ha asociado a HTA. La asocia-
un locus para la hipertensión esencial sensible a ción es menos consistente con las repercusio-
la sal. Normalmente esta enzima convierte el nes vasculares, cardíacas y renales de la HTA.
cortisol al metabolito inactivo cortisona. En la ne- ¨ Polimorfismos de inserción (I)/deleción(D) del
frona distal el cortisol y la aldosterona tienen una gen de la enzima convertidora de angiotensina
afinidad similar por el receptor mineralcorticoi- (ECA). La deleción de una parte del gen que codi-
de. La deficiencia enzimática favorece que los fica la enzima (genotipo DD) aumenta su activi-
receptores de la neurona sean ocupados y acti- dad. Aunque existen discrepancias sobre su
vados por el cortisol, causando el fenotipo habi- asociación a HTA, sí se ha observado una aso-
tual de hipertensión en estos síndromes, con al- ciación más constante con las repercusiones
dosterona baja, y más importante, una forma de vasculares, renales y cardíacas de la misma.

14
¨ Gen de la aldosterona-sintetasa: se encuen- ASOCIACIÓN HEREDITARIA
tran mutaciones en los paciente hipertensos ENTRE FACTORES DE
con renina más baja. También es responsable RIESGO CARDIOVASCULAR
de una forma monogénica de hipertensión con Los factores de riesgo, incluyendo la hiperten-
bajos niveles de renina. Se ha asociado a hiper- sión arterial, tienden frecuentemente a agregar-
trofia ventricular izquierda y fibrosis miocárdica. se (Figura 4).Aproximadamente, 40% de las per-
¨ Gen del receptor tipo I de la Angiotensina II. sonas con hipertensión arterial son también hi-
Gen de la Kalicreina (enzima que transforma el percolesterolémicas. Estudios genéticos han
quininógeno en bradicinina): variación en el gen establecido una clara asociación entre hiperten-
que origina disminución del 50% del nivel de Kali- sión y dislipidemia.
creina con disminución consecuente de bradici- La hipertensión y la diabetes mellitus tipo 2 tam-
nina. bién coexisten. La hipertensión es dos veces
más frecuente en personas con diabetes que en
Anomalías del transporte celular: aquellas sin diabetes. La mayor causa de morta-
¨ Alfa-adducina: Incrementa la reabsorción tu- lidad en pacientes con diabetes tipo 2 es la enfer-
bular del sodio. La sustitución de una aminoáci- medad coronaria, y la diabetes incrementa el
do (glicina por triptofano) en el codon 460 del riesgo de infarto miocárdico agudo (IMA), tanto
gen aumenta el riesgo de HTA. Se asocia al sub- como un previo IMA en una persona no diabéti-
grupo de hipertensos sal-sensible. También se ca. Desde que de 35% a 75% de las complica-
asocia con respuesta aumentada a la hidroclo- ciones cardiovasculares de la diabetes son atri-
rotiazida (reduce dos veces más la PA). buibles a la hipertensión, los pacientes diabéti-
¨ Contratransporte eritrocitario Na-Li. cos requieren un agresivo manejo antihiperten-
¨ Lugares de unión a la ouabaina. sivo, así como un adecuado tratamiento y con-
¨Acido úrico. trol de la dislipidemia y de la glicemia. La asocia-
ción de hipertensión, resistencia a la insulina,
dislipidemia, obesidad, microalbuminuria e hipe-
ruricemia, con frecuencia se asocian en el deno-
Raramente la hipertensión está sola
minado síndrome metabólico, asociación con
gran impacto en el riesgo de enfermedad cardio-
Angina, infarto miocárdico previo, diabetes, hiperlipidemia, vascular.
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, asma/EPOC,
insuficiencia vascular periférica
FACTORES ETIOLÓGICOS DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
Se han descrito los siguientes factores hiperten-
53% 75% 82%
sinogénicos (Figura 5):
1. Obesidad.
2. Resistencia a la insulina.
3. Ingesta elevada de alcohol.
47% 25% 18% 4. Ingesta elevada de sal en pacientes sensibles
Hipertensión Hipertensión Hipertensión
a la sal.
Materson (1985) Schnaper (1987) Anderson (1982) 5. Edad y Sexo.
6. Sedentarismo.
FIGURA 4. FACTORES DE RIESGO Y ASOCIACIÓN HEREDITARIA 7. Estrés.

15
Aporte Reducción Estrés Alteración Obesidad Factores
ETIOLÓGICOS excesivo del número genética derivados del
de sodio de nefronas endotelio

Retención Disminución Hiperactividad Exceso de Alteración de Hiper-


renal de de la nerviosa renina- la membrana insulinemia
REGULADORES socio simpática angiotensina celular
superficie de
filtración

Volemia Constricción
venosa

Precarga Contractilidad Constricción Hipertrofia


funcional estructural

PA = GC x RP
DETERMINANTES Hipertensión = Aumento del GC y/o Aumento de la RP

Autorregulación

FIGURA 5. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

8. Ingesta baja de potasio. Resistencia a la insulina


9. Ingesta baja de calcio. La resistencia a la insulina es un trastorno meta-
Muchos de estos factores son aditivos, tal como bólico que se manifiesta por una reducción en la
ocurre con la obesidad y la ingesta de alcohol. utilización de la glucosa en el músculo esqueléti-
co periférico. El hecho de que ciertos grupos étni-
Obesidad cos no presenten asociación entre la resistencia
La obesidad ha sido ampliamente reconocida a la insulina y la hipertensión significa probable-
como un factor de riesgo para el desarrollo de mente, que están participando tanto mecanis-
HTA. Es común en todas las sociedades desa- mos genéticos como fenómenos ambientales,
rrolladas y ha sido observada con una alta fre- que contrarrestan la influencia de la insulina.
cuencia entre niños. Es sabido, que el aumento No todos los individuos que presentan resisten-
de la grasa abdominal, se asocia con peores cia a la insulina son hipertensos y la mayoría de
consecuencias metabólicas y se ha relaciona- los hipertensos no obesos no presentan resis-
do con la dislipemia, la diabetes mellitus (DM) ti- tencia a ella. Sin embargo, ambas alteraciones
po II y con la HTA. El mecanismo por el cual la se presentan juntas con una frecuencia mucho
obesidad y la distribución de la grasa a nivel ab- mayor de lo que se esperaría por azar.
dominal provoca un mayor riesgo de HTA no es La insulina favorece la retención renal de sodio
conocido. Se ha observado que la pérdida de pe- (Na) con el consecuente aumento del volumen
so se correlaciona con una disminución de las ci- intravascular, incrementa la actividad del Siste-
fras de PA. ma Nervioso Simpático aumentando las resis-

16
tencias periféricas y el gasto cardíaco, favorece [Lipolisis] DISLIPEMIA
la proliferación de las células musculares lisas, Obesidad Aumento de la Liberación de ácidos
facilitando la aterogénesis y parece provocar, grasa abdominal grasos libres
una alteración en el transporte transmembrana,
DIABETES RESISTENCIA A Aumento de SÍNDROME X
incrementando la concentración de Ca intrace- MELLITUS LA INSULINA la secreción
lular y aumentando la resistencia vascular. TIPO II pancreática de insulina
Una evidencia a favor de un efecto inductor de hi- Hiperinsulinemia
pertensión de la hiperinsulinemia, es el descen-
so de la PA por el uso de fármacos como las glita- Aumento de la actividad Retención de Hipertrofia
nerviosa simpática sodio vascular
zonas, que aumentan la sensibilidad a la insuli-
na y reducen sus niveles.
Existe un mecanismo que podría explicar la rela- Vasodilatación atenuada HIPERTENSIÓN
ción entre la resistencia a la insulina y la hiper-
tensión arterial, una asociación que habitual- FIGURA 6. MECANISMOS POR LOS QUE LA OBESIDAD CONDUCE A
HIPERTENSIÓN, DIABETES Y DISLIPIDEMIA
mente también se acompaña de un grado ma-
yor o menor de obesidad, que es el sedentaris-
mo. Se ha demostrado que el ejercicio físico re-
gular mejora todas las alteraciones metabólicas demiológicos han establecido una relación en-
y hemostásicas que sufren los pacientes con re- tre el consumo de alcohol y la HTA, en ambos se-
sistencia a la insulina. Además, tiende a revertir xos y para todos los tipos de bebidas alcohóli-
la composición corporal anormal y la distribu- cas. Estudios randomizados muestran que la re-
ción de la grasa que presentan estos enfermos. ducción del consumo de alcohol disminuye los ni-
veles de PA en pacientes hipertensos en trata-
Diabetes mellitus: miento farmacológico como en aquellos que no
La DM y la HTA se asocian con una frecuencia reciben tratamiento. El consumo excesivo de al-
elevada (65-85%). Los pacientes con DM tipo I, cohol debe ser considerado como un posible fac-
presentan HTA cuando desarrollan nefropatía tor de riesgo para la HTA. Se han descrito varios
diabética, no siendo más frecuente la hiperten- posibles mecanismos por los que el alcohol me-
sión en pacientes sin diabetes, que en aquellos dia su efecto en la PA:
con diabetes sin nefropatía. Por el contrario, en ¨ Aumento de los niveles de renina-angiotensi-
los individuos con DM tipo II, la mayoría de los na y/o de cortisol.
cuales son obesos, la hipertensión es más fre- ¨ Efecto directo sobre el tono vascular periféri-
cuente que en pacientes obesos no diabéticos co, probablemente a través de interacciones
(Figura 6). con el transporte del calcio.
Cuando la DM se acompaña de HTA las compli- ¨Alteración de la sensibilidad a la insulina.
caciones tales como el AVC, enfermedad vas- ¨ Estimulación del Sistema Nervioso Central.
cular periférica, insuficiencia cardíaca y even- ¨ Depleción de magnesio que podría provocar
tos coronarios aumentan, en relación a los pa- vasoespasmo e HTA.
cientes no diabéticos. El consumo excesivo de alcohol se relaciona
La DM aumenta el riesgo de enfermedad cardio- con un aumento de la PA, así como con arritmias
vascular prematura. cardíacas, miocardiopatía dilatada yAVC hemo-
rrágicos. La mortalidad porAVC hemorrágico au-
Alcohol menta en caso de consumo excesivo de alcohol.
En las pasadas dos décadas, los estudios epi- Existen estudios que sugieren que el consumo

17
moderado de alcohol protege de la enfermedad ción del exceso de Na en la aparición de HTA co-
coronaria y de AVC isquémicos. Se ha descrito mo el incremento de la PA en chimpancés gené-
que en las personas con consumo moderado de ticamente predispuestos con el aumento pro-
alcohol, existe una reducción significativa de las gresivo de Na en la dieta y la disminución de la PA
moléculas de adhesión endotelial en compara- observada después de 6 meses y a los quince
ción con los bebedores importantes o con los años en niños a los que se redujo el aporte de Na
abstemios, contribuyendo en la protección con- durante los 6 primeros meses de vida respecto a
tra la aterosclerosis. aquellos con aporte normal.
También se ha observado que el consumo mo- Los datos de intervención no han demostrado
derado de alcohol tiene efecto sobre los lípidos, de forma consistente una reducción de la PA
principalmente elevando los niveles de lipopro- cuando la ingesta diaria de Na se reduce. Sin em-
teínas de alta densidad (HDL) y en menor grado, bargo, se trata de estudios de reducción en la die-
disminuyendo los niveles de las lipoproteínas ta sólo a corto plazo, mientras que en las obser-
de baja densidad (LDL). La mortalidad por en- vaciones epidemiológicas la exposición ocurre
fermedad cardiovascular es menor en personas a lo largo de la vida. En el ensayo DASH de res-
que ingieren alcohol moderadamente (< 2 co- tricción de Na y aumento de potasio (K) se obser-
pas/día). vó un pequeño efecto de la restricción de sal inde-
pendiente de los cambios en la ingesta calórica y
Ingesta de sal de potasio.
El aporte excesivo de Na induce hipertensión
por aumento del volumen sanguíneo y de la pre- Sensibilidad a la sal: Dentro de un mismo nivel
carga, lo cual eleva el gasto cardíaco. También de ingesta de Na existen pacientes (sensibles a
puede aumentar la PA mediante otros mecanis- la sal) en los que ésta determina de forma mar-
mos. cada los valores de PA (se eleva con dietas con
La asociación positiva entre aporte de sal e hi- elevada cantidad de sal y disminuye con la res-
pertensión arterial está avalada por datos epi- tricción de sal), mientras que en otros no.
demiológicos como la ausencia de HTA en indi- Esto puede establecerse observando los cam-
viduos primitivos que no ingieren sodio, la apari- bios de PA que se producen al modificar de for-
ción de hipertensión en determinados indivi- ma significativa la ingesta de Na (dieta hiposódi-
duos que adoptan un estilo de vida moderno que ca y luego dieta con sobrecarga de sal) o me-
incluye mayor aporte de sodio y estudios com- diante un protocolo experimental (sobrecarga
parativos entre diferentes países como el estu- salina endovenosa seguida de dieta hiposódica
dio INTERSALT. y furosemida).
En el estudio INTERSALT realizado en 52 cen- Se define la sensibilidad a la sal como la dismi-
tros de diversos países, se relacionó la excre- nución de la PAmedia de 10 mmHg o más en rela-
ción de sodio ajustada por el peso corporal con ción con el nivel obtenido después de la infusión
la pendiente de los niveles de PA diastólica con de 2 l de solución salina fisiológica durante 4 ho-
la edad. En los países con mayor consumo de so- ras comparándola con el nivel obtenido a la ma-
dio la pendiente es mayor, indicando la relación ñana siguiente de la administración de una dieta
entre ambos parámetros, ingesta de sal y PA con 10 mmol de Na durante un día, en el que se
diastólica. administraron, además, tres dosis orales de furo-
Encontramos también estudios experimentales semida. Con este criterio, 51% de hipertensos y
en animales y humanos a favor de la participa- 26% de normotensos eran sensibles al Na.

18
La distribución de la respuesta a la manipulación Edad y sexo
sigue una curva de distribución normal (acampa- La prevalencia de HTA en el varón aumenta pro-
nada), con pacientes en ambos extremos de la gresivamente hasta la década de los 70 en que
curva. se mantiene o aún se reduce ligeramente. En
En los hipertensos existe un desplazamiento de mujeres el incremento mayor se produce en la
la curva hacia la derecha, hacia un incremento década de los 50, aumentando progresivamen-
de los valores de PA, indicando la presencia de te hasta la década de los 80. La prevalencia es
un porcentaje mayor de sal-sensibles. muy elevada para ambos sexos en la década de
Tanto para normotensos como para hiperten- los 70 y 80 debido especialmente el componen-
sos el aumento de la edad desplaza la curva ha- te sistólico.
cia la derecha, pero con mayor incremento rela-
cionado con la edad en el caso de los hiperten- Sedentarismo
sos, indicando que la elevación de la presión ar- Varios estudios han demostrado que el ejercicio
terial con la edad puede ser un reflejo de la sensi- regular y la actividad física se asocian con nive-
bilidad a la sal. les menores de PA y menor prevalencia de HTA.
Son predictores clínicos de sensibilidad a la sal: El ejercicio físico previene y reestablece las alte-
obesidad, edad avanzada, raza negra, niveles raciones en la vasodilatación dependiente del
bajos de renina plasmática, actividad incremen- endotelio que aparecen con la edad. Además
tada del Sistema Nervioso Simpático (SNS) y pre- del efecto sobre la PA, el ejercicio influye favora-
sencia de enfermedades concomitantes tales co- blemente sobre determinados factores que se
mo la insulínresistencia/DM y la insuficiencia re- relacionan con la cardiopatía isquémica como
nal y la microalbuminuria, patrón no dipper (au- son la reducción del colesterol y triglicéridos, de
sencia del descenso nocturno de la PA). la agregación plaquetaria y del peso; aumenta
Variantes en los genes que codifican la alfa- las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y la tole-
adducina (modula la reabsorción de sodio en el rancia a la glucosa.
túbulo proximal) y el angiotensinógeno se han
asociado con incremento de la PA y la sensibili- Estrés
dad a la sal. El estrés es un estimulante evidente del sistema
Se han propuesto diferentes mecanismos de nervioso simpático. Los individuos hipertensos
sensibilidad al Na: y los que probablemente presentarán hiperten-
¨ Defecto en la excreción renal de Na: Vaso- sión sufren mayor estrés o responden a él de una
constricción renal y mayores índices de reab- manera diferente.
sorción proximal de Na. Existen numerosos estudios que avalan que las
¨ Aumento de la actividad del intercambiador de personas expuestas al estrés psicógeno pue-
Na e hidrogeniones en el túbulo proximal. den desarrollar hipertensión más frecuente-
¨ Mayor nivel de actividad del SNS y mayor reac- mente que quienes no lo sufren. Incluso en indi-
tividad presora que la normal. viduos jóvenes sanos se ha demostrado disfun-
¨ Disfunción endotelial por disminución de la ción endotelial transitoria después de experi-
respuesta del óxido nítrico (ON) a cargas de Na. mentar estrés mental.
¨ La sensibilidad a la sal en normotensos se Además la exposición al estrés no sólo puede au-
asocia con un aumento del riesgo para el desa- mentar la PA por sí sola, sino que también puede
rrollo de hipertensión, eventos cardiovascula- generar un aumento del consumo de alcohol y
res y muerte. de tabaco.

19
La vía final común para muchos de estos facto- El K posiblemente desempeña un papel en la
res es el sistema nervioso simpático (SNS), que prevención de la HTA, pero es improbable que
participa en las primeras etapas del desarrollo sea tan importante como otros factores, tales co-
de la hipertensión esencial y en los efectos hi- mo la actividad física, la restricción de sodio, la
pertensivos de la sal, la obesidad, el sedentaris- moderación en el consumo de alcohol y la reduc-
mo, y posiblemente también, el estrés. ción de peso.
Existe un mecanismo por el que el estrés inter-
mitente se puede traducir en hipertensión sos- Otros aspectos nutricionales
tenida. Pueden afectar a la PA y participar en la alta pre-
La adrenalina secretada en la médula suprarre- valencia de la HTA:
nal induce cambios mucho más importantes y Calcio (Ca): El Ca participa en numerosas fun-
prolongados de la PA que la relativamente breve ciones orgánicas, incluyendo la conducción de
respuesta de huida. Estimula los nervios simpá- los impulsos nerviosos, la contracción muscu-
ticos y además actúa sobre el receptor beta 2 pre- lar, la coagulación y la permeabilidad de las
sináptico, para facilitar la liberación de más nora- membranas celulares. Sus niveles están regu-
drenalina (NA). lados por la vitamina D, la hormona paratiroidea,
Además puede haber una alteración en la re- la calcitonina y las hormonas sexuales, contro-
captación neuronal de NA en individuos con hi- lando su absorción y secreción, así como su me-
pertensión esencial que dejaría expuestas las tabolismo óseo. Existen varios estudios que han
células vulnerables a niveles más elevados de documentado reducciones significativas de la
NA. PA con los suplementos de Ca en la ingesta, sin
embargo, es difícil desglosar los efectos reales
Ingesta baja de potasio del Ca, o de otros nutrientes estrechamente rela-
Un bajo contenido de K en la dieta puede ser un cionados con el mismo.
factor de riesgo para el desarrollo de HTAy de ac- Podría suceder, que determinados subgrupos
cidentes cerebrovasculares. Los mecanismos de población (embarazadas, bajo consumo de
por los que podría estar relacionado con ambos Ca), sean particularmente sensibles a los efec-
procesos son inciertos. tos del Ca, quedando esta cuestión aún sin res-
Los efectos beneficiosos del K pueden ser debi- puesta.
dos a la disminución de la respuesta vascular a Magnesio (Mg): La deficiencia de Mg es rara,
otros vasoconstrictores (probablemente me- siendo más frecuente en pacientes con enfer-
diado por favorecer la liberación de ON por el en- medades gastrointestinales, renales, en al-
dotelio). También parece existir una relación del cohólicos o aquellos con tratamientos que inhi-
K con los cambios en la excreción de Na: la re- ban la reabsorción de Mg (tiacidas). Se ha ob-
tención de Na inducida por bajos niveles de K en servado una relación inversa entre el aporte die-
la dieta, contribuye a elevar la PA en 5-7 mmHg tético de Mg y la PA en grandes estudios pros-
en pacientes con HTA. Los suplementos de K pectivos; sin embargo las concentraciones séri-
tienden a disminuir la PA en pacientes hiperten- cas e intracelulares de Mg suelen ser normales
sos así como en normotensos. Se ha puesto de en individuos con HTA. Las alteraciones del me-
manifiesto en ensayos clínicos que el aumento tabolismo del Mg se han relacionado con múlti-
de la ingesta de K puede reducir de forma consi- ples enfermedades, incluyendo cardiopatías,
derable la necesidad de tratamiento farmacoló- sin embargo su relación con la PA es aún contro-
gico antihipertensivo. vertida.

20
Tabaquismo absolutos estará disminuido), como es el caso
El tabaco puede elevar, de forma transitoria, la de la obesidad, sensibilidad a la sal o jóvenes,
PAen aproximadamente 5-10 mmHg. El uso cró- bien hacia el incremento de resistencias, como
nico del tabaco no se ha asociado con un incre- es el caso de hipertensión de larga evolución, hi-
mento de la incidencia de HTA. Los fumadores pertensiones severas o en el viejo.
habituales, generalmente, tiene niveles más ba-
jos de PA que los no fumadores, que puede estar FACTORES DETERMINANTES
relacionado con el menor peso del fumador, así DE LA HIPERTENSIÓN ARTE-
como por el efecto vasodilatador de los metabo- RIAL ESENCIAL
litos de la nicotina. La característica hemodinámica fundamental
El tabaco se debe evitar en la población en gene- de la hipertensión primaria es el aumento persis-
ral, y en hipertensos en particular, ya que au- tente de la resistencia vascular, que se puede al-
menta marcadamente el riesgo de enfermedad canzar a través de diferentes vías. Estas pue-
coronaria y parece estar relacionado con la pro- den converger tanto en el engrosamiento es-
gresión hacia insuficiencia renal. tructural de la pared como en la vasoconstric-
ción funcional.
Ácido úrico
La hiperuricemia está claramente asociada a hi- GASTO CARDÍACO (GC)
pertensión arterial y a enfermedad cardiovascu- El GC puede aumentar por aumento del volu-
lar. La hiperuricemia se asocia con vasocons- men sanguíneo (precarga), de la contractilidad
tricción renal y se correlaciona positivamente del corazón por estimulación nerviosa y de la fre-
con la actividad de la renina plasmática. Más cuencia cardíaca.
aun, cuando ella ocurre como complicación del Se ha observado aumento del gasto cardíaco en
uso de diuréticos, se le considera como un factor algunos hipertensos jóvenes, con cifras límite
de riesgo para eventos cardiovasculares, posi- de tensión arterial y circulación hiperdinámica.
blemente como causante de efectos nefrotóxi- Aunque participe en el inicio de la hipertensión ar-
cos e hipertensivos. terial es posible que este aumento no persista da-
do que el hallazgo hemodinámico típico de la hi-
PATOGENIA DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ESENCIAL Presión arterial
FC
Gasto cardíaco VL
La presión arterial es el producto del gasto car-
díaco y la resistencia vascular periférica. Cada 120
140
160
180
200

uno de ellos depende de diferentes factores co- 100 220

80 240

mo son la volemia, la contractilidad miocárdica y 60 280

40 300
la frecuencia cardíaca para el gasto cardíaco. 20
0
320

La vasoconstricción funcional y/o estructural de


las arterias de mediano calibre (arterias de re-
sistencia) determinan el incremento de las re-
sistencias periféricas. En diferentes poblacio-
nes de hipertensos el equilibrio entre ambos es-
tá desplazado bien hacia niveles relativamente Resistencia periférica total

elevados de gasto cardíaco (aunque en valores FIGURA 7. LA ECUACIÓN DE LA PA

21
pertensión arterial establecida es el aumento de teración en la capacidad de respuesta de los re-
las resistencias periféricas (RP) y el GC normal ceptores, disminución de la distensibilidad car-
(Figura 7). díaca) pero que aumentan las respuestas vas-
El aumento de frecuencia cardíaca puede estar culares (hipertrofia de las arteriolas).
en relación con circulación hiperdinámica e hipe-
ractividad simpática, sin embargo, su elevación RESISTENCIA PERIFÉRICA (RP)
es un factor predictivo independiente del desa- El tono vascular está determinado por múltiples
rrollo de hipertensión. factores: aquellos que producen constricción
Además tanto el aumento de frecuencia cardía- funcional (exceso de RAA, alteración de la mem-
ca como la su disminución de variabilidad son brana celular, hiperactividad nerviosa simpáti-
predictivos de mortalidad por causas cardiovas- ca, factores derivados del endotelio), y los que
culares. originan hipertrofia estructural (exceso de RAA,
La hipertrofia cardíaca, mecanismo compensa- alteración de la membrana celular, hiperinsuli-
dor del aumento de postcarga en la hiperten- nemia, factores derivados del endotelio).
sión, podría constituir también una respuesta pri- La principal causa de hipertensión, el aumento
maria a la estimulación nerviosa reiterada y con- de la resistencia periférica, reside en el aumento
vertirse en mecanismo desencadenante. Se del tono vascular de las arteriolas distales de re-
han observado importantes aumentos de la ma- sistencia, de menos de 1 mm de diámetro.
sa ventricular izquierda en los hijos aún normo- También la microcirculación es muy importante
tensos de padres hipertensos. en la génesis y mantenimiento de la hiperten-
Aunque el aumento de la volemia (precarga) sión. La rarefacción capilar (disminución de la su-
puede generar hipertensión, en la práctica, en perficie capilar a nivel de diversos órganos y del
los pacientes con hipertensión establecida la vo- músculo estriado) está presente en las primeras
lemia es normal-baja. Sin embargo, el volumen fases de la hipertensión y aun en hijos normo-
plasmático de forma relativa es desproporcio- tensos de padres hipertensos.
nadamente alto para los niveles de PA, hay una
alteración cuantitativa de la relación presión- SISTEMAS REGULADORES DE
volumen en la hipertensión primaria. LA PRESIÓN ARTERIAL
Los cambios en el gasto cardíaco y resistencias
AUTORREGULACIÓN periféricas dependen de la interacción de diver-
Proceso por el cual el gasto cardíaco elevado se sos sistemas que actúan interrelacionados en-
transforma en aumento persistente de la RP, vol- tre sí. Mientras unos tienden a elevar los niveles
viendo el GC a niveles cercanos a los basales, de PA (actividad adrenérgica, sistema renina-
que refleja la propiedad intrínseca del lecho vas- angiotensina, prostaglandinas vasoconstricto-
cular para regular el flujo sanguíneo según las ras, endotelinas y factores auriculares y cere-
necesidades metabólicas de los tejidos. La va- brales natriuréticos) otros tienden a disminuirlos
soconstricción restablece el flujo normal y la RP (óxido nítrico (ON), prostaglandinas vasodilata-
permanece elevada debido a la rápida induc- doras, bradikininas) (tabla I).
ción de engrosamiento estructural de los vasos
de resistencia. ACTIVIDAD DEL SISTEMA
Se ha propuesto otra hipótesis alternativa a la au- NERVIOSO SIMPÁTICO
torregulación: la presencia de cambios estruc- El SNS es un mediador clave de los cambios agu-
turales que disminuyen las respuestas cardía- dos en la presión arterial y en la frecuencia car-
cas a los estímulos nerviosos y hormonales (al- díaca y también puede contribuir de forma im-

22
portante en la iniciación y mantenimiento de la hi- del reajuste de los barorreceptores arteriales
pertensión arterial en la hipertensión primaria y (mecanorreceptores), que puede estar implica-
secundaria. Dos arcos reflejos nerviosos princi- da en la perpetuación de la descarga simpática
pales participan en la regulación de la PA: los ba- inapropiadamente alta en la hipertensión esta-
rorreceptores de alta y baja presión envían sus blecida.
señales hasta el centro vasomotor que, a su vez, La mayor liberación de adrenalina y noradrenali-
a través de los nervios parasimpáticos y simpáti- na en individuos con hipertensión arterial esen-
cos actúa sobre el corazón y el árbol vascular. El cial provoca de forma secuencial aumento de la
barorreflejo arterial amortigua rápidamente los secreción de renina, en primer lugar, luego dis-
cambios bruscos en la presión arterial. minuye la excreción de sodio urinario al aumen-
En la HTA sostenida se reajusta la actividad de tar la reabsorción tubular y, finalmente, disminu-
los barorreceptores aunque sin perder su sensi- ye el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtrado glo-
bilidad. Esta disfunción facilita la perpetuación merular. Hay un feed-back positivo del SNS y el
de la actividad simpática inapropiadamente ele- SRAA: la angiotensina II actúa periférica y cen-
vada de la HTAestablecida. tralmente para incrementar la descarga simpáti-
La rigidez arteriosclerótica de las grandes arte- ca (Figura 8).
rias que contienen los receptores origina dismi- En el hipertenso joven se encuentran elevados
nución de la sensibilidad del barorreceptor, que los diversos índices de hiperreactividad nervio-
también se manifiesta como disminución de la sa simpática: niveles de NA y adrenalina, mayor
variabilidad de la frecuencia cardíaca. Si la pér- actividad simpática muscular (mecanismo pre-
dida de sensibilidad es grave, además de gene- sor desencadenante). A medida que aumenta la
rar PA permanentemente elevada se genera hi- hipertensión los patrones hemodinámicas cam-
potensión ortostática. Existe una menor inhibi- bian de un gasto cardíaco elevado a un patrón de
ción del centro vasomotor como consecuencia aumento de resistencia, cambio que se explica

Tabla I Sistemas reguladores de la presión arterial

Sistemas presores Sistemas depresores

Mediadores de la resistencia vascular periférica

Aumento de la resistencia Disminución de la resistencia

Angiotensina II Bradicinina
Norepinefrina Oxido nítrico
Adrenalina Péptido atrial natriurético
Vasopresina (ADH) Prostaglandinas
Endotelina Prostaciclinas
Eicosanoides: tromboxano A 2
Neuropéptido Y

Mediadores del gasto cardíaco

Aumento del gasto cardíaco Disminución del gasto cardíaco

Aldosterona/mineralcorticoide Hemorragia
Vasopresina Perdida de sal y agua
Aumento del volumen intravascular Disminución del volumen intravascular
Aumento de la actividad del S. N. Simpático
TABLA 1. SISTEMAS REGULADORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

23
­ Actividad del SNS férica y riñones, causando incremento en el gas-
NORADRENALINA to cardiaco, en la resistencia vascular y en la re-
tención de líquidos.Además, el desbalance auto-
Receptores a-adrenérgicos Receptores b-adrenérgicos nómico (incremento del tono simpático y reduc-
ción del tono parasimpático) ha sido asociado
­resistencia ­Gasto Liberación con anormalidades metabólicas, hemodinámi-
periférica cardíaco de renina
cas, tróficas y reológicas, resultantes en incre-
­ Presión AII mentos en morbilidad y mortalidad cardiovascu-
arterial lar (Figura 9). Diversos estudios han demostra-
Aldosterona do la relación entre la frecuencia cardíaca y el de-
sarrollo de hipertensión diastólica. Es conocida
Expansión de volumen
la relación entre la longitud de la pausa diastólica
FIGURA 8. ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
y el descenso de la presión diastólica (Figura
10). Las evidencias indican que los incrementos
en la frecuencia cardíaca son originados mayor-
por una alteración en la estructura y la respuesta mente por reducción en el tono parasimpático,
del corazón y vasos sanguíneos: disminución soportando así el concepto de que el desbalan-
de la distensibilidad cardíaca e hipertrofia vas- ce autonómico contribuye a la patogénesis de la
cular con hiperreactividad vascular (mecanis- hipertensión arterial. Además, desde que el ni-
mo trófico de mantenimiento). Ante esta hipe- vel de la presión diastólica se relaciona más cer-
rrespuesta vascular disminuye el tono simpáti- canamente a la resistencia vascular que a la fun-
co, ya que se requiere menor descarga simpáti- ción cardíaca, es sugestivo que el incremento
ca para mantener elevada la presión arterial. del tono simpático puede también incrementar
EL SNS es responsable de la mayor morbimor- la presión diastólica, al causar proliferación de
talidad cardiovascular que afecta a los indivi- las células vasculares lisas y en consecuencia
duos hipertensos durante las primeras horas de remodelación vascular. El incremento de la esti-
la mañana. mulación simpática es mayor en los jóvenes, lo
Los niveles de adrenalina comienzan a aumen- cual puede contribuir significativamente al desa-
tar al despertar y los de noradrenalina aumen-
tan bruscamente con la bipedestación. Además
también es el responsable del aumento de la fre-
Tono simpático / tono parasimpático
cuencia cardíaca presente en muchos hiperten-
sos, que se ha asociado a un aumento de la mor-
talidad cardiovascular.
Metabólico Trófico Hemodinámico Trombótico
La participación del SNS en la patogenia de la hi- Resist. insulina Catecolaminas
Frecuencia Volumen plasmático
Dislipidemia Renina o angiot. Hematocrito
pertensión es aún mayor cuando coexiste con Insulina cardiaca Procoagulación
Metabolismo PA
obesidad. Shear estrés Activ. plaquetaria

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO


Diabetes Arritmias
El incremento en la actividad del SNS incremen- Hipertrofia vascular
Aterosclerosis Capacidad vasodil.
HVI Trombosis
Disf. endotelial Reserva de O2
ta la presión sanguínea y contribuye al desarro- Peso
Disf. endotelial
Isquemia tisular
llo y mantenimiento de la hipertensión a través
FIGURA 9. EL PAPEL DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO EN LA
de la estimulación del corazón, vasculatura peri- PATOGÉNIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

24
REACTIVIDAD VASCULAR
Incisura
Presión
arterial Cierre de Los pacientes hipertensos presentan mayor res-
válvula aórtica
(mmHg) Frecuencia puesta vasoconstrictora a la infusión de norepi-
120 rápida
nefrina que los controles normotensos. La ma-
100
Sístole yor respuesta vasoconstrictora a la norepinefri-
80 Frecuencia
Diástole
lenta
na se observa también en los hijos normotensos
de padres hipertensos añejos, comparados con
Más descenso
Resistencia
aórtica
de la PDA controles sin historia familiar de hipertensión, su-
giriendo que la hipersensitividad a la norepinefri-
na puede ser de origen genético y no conse-
Resistencias
cuencia de la hipertensión misma.
periféricas Los agentes simpaticolíticos de acción central y
los antagonistas y ß adrenérgicos son muy efec-
tivos en la reducción de la hipertensión arterial
FIGURA 10. LONGITUD DE LA PAUSA DIASTÓLICA Y DESCENSO DE
LA PRESIÓN DIASTÓLICA esencial, evidenciando la importancia de los me-
canismos simpáticos en su mantenimiento. La
rrollo de la hipertensión en edades tempranas. exposición al estrés incrementa la actividad sim-
Los mecanismos del incremento de la actividad pática y su repetida activación induce vasocons-
simpática son complejos e involucran alteracio- tricción arteriolar, lo que origina hipertrofia vas-
nes en baro y quimorreceptores. Los barorre- cular y en consecuencia progresivo incremento
ceptores arteriales son reajustados a nivel más en resistencia vascular periférica y presión arte-
alto en los pacientes hipertensos, principalmen- rial.
te por acción de la angiotensina II y por el efecto
de radicales libres y endotelina. SISTEMA RENINA ANGIO-
La exagerada respuesta a quimiorreceptores, TENSINA-ALDOSTERONA
que conduce a incremento en la actividad sim- (SRAA)
pática, ha sido demostrada con estímulos tales El SRAA juega un papel primordial en la regula-
como el apnea y la hipoxia. La crónica estimula- ción de la presión arterial y es un mediador cla-
ción simpática conduce a remodelación vascu- ve del daño a órganos diana, eventos cardio-
lar y a hipertrofia ventricular izquierda, posible- vasculares y progresión de la enfermedad re-
mente por el efecto directo de la epinefrina en nal. Regula las resistencias vasculares perifé-
sus receptores, así como por la liberación de fac- ricas directamente a través de los efectos de la
tores tróficos, tales como el factor de crecimien- angiotensina II (AII) y el volumen intravascular
to ß transformante, el factor 1 de crecimiento se- indirectamente a través de las acciones tanto
mejante a la insulina y el factor de crecimiento fi- de la AII como de la aldosterona. El SRAA con-
broblástico. La estimulación simpática renal siste en (Figura 11):
también está incrementada en los pacientes hi-
pertensos. En modelos animales, la estimula- 1. Renina, producida por los riñones (células yux-
ción renal simpática induce reabsorción tubular taglomerulares localizadas en la pared de la arte-
de sodio y agua, así como la reducción urinaria riola aferente contigua a la mácula densa).
de la excreción de sodio y agua, resultando en la Los cambios de PA(disminución de la presión ar-
expansión del volumen intravascular y el incre- teriolar renal) y de la concentración de sodio (dis-
mento de la presión arterial. minución de sodio y de la señal de la mácula den-

25
ANGIOTENSINÓGENO
¯ PA
t-PA Renina ¯ Na túbulo
­ nerviosa renal

AI Bradicinina Natriuresis
O. Nítrico
Quimasa ECA Bradicinina Vasodilatación
Inactiva
AII

Suprarrenal Riñón Intestino SNC SNP Músculo liso Corazón


Vasopresina vascular
Aldosterona Sed
­ Contractilidad
Apetito sal Descarga
simpática
Reabsorción de sodio y agua Vasoconstricción

Mantiene o ­ el volumen extracelular Aumento de las RP ­ 6C

FIGURA 11. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA. COMPONENTES Y EFECTOS EN LOS ÓRGANOS DIANA

sa), así como el aumento de estimulación ner- tualmente, todas las acciones características de
viosa renal aumentan su secreción. la AII son mediadas por el receptor AT1, con dos
isoformas, que es un miembro de la superfamilia
2. Sustrato de renina (angiotensinógeno), pro- de los receptores de hormonas peptídicas, con
ducido por el hígado. Se eleva por los estróge- siete dominios de membrana acoplados a proteí-
nos y otros estimulantes de la actividad enzimá- nas G. El receptor AT1, se encuentra en los vasos
tica de los microsomas hepáticos. y en muchos otros sistemas orgánicos. El recep-
tor AT2 es mucho más prevalente durante la vida
3. Enzima convertidora de angiotensina: trans- fetal, aunque se expresa en bajas concentracio-
forma angiotensina I en angiotensina II. Está lo- nes en riñón, corazón y vasos mesentéricos. Es
calizada fundamentalmente en los pulmones (y probable que estimule la vasodilatación por la vía
en menor grado en los vasos sanguíneos). de la bradicinina y el ON y quizá posea otros efec-
tos que se oponen a los del receptorAT1.
4. Quimasa. Convierte laAI enAII en diversas loca-
lizaciones, sobre todo en el corazón y las arterias. ACTIVIDAD DE RENINA PLASMÁTICA (ARP)
Es el parámetro que cuantifica en el plasma incu-
5. Angiotensina II: hormona peptídica que ejerce bado del paciente los niveles de AI generados,
en los órganos diana los efectos más importan- que serán proporcionales a la cantidad de renina
tes de este sistema al interactuar con los recep- presente.
tores de membrana plasmática. La activación del SRAA es variable en los pa-
ciente hipertensos, y sigue una distribución casi
6. Se han descrito múltiples subtipos de recepto- normal. Cabría esperar, en concordancia con la
res para AII (AT1, AT2, AT4,…). Sin embargo, vir- mayor presión de perfusión en las células yuxta-

26
Existe una prevalencia dos veces mayor de ARP
Hipertensión esencial
baja en la población de raza negra. Se han pro-
30% 60% puesto diferentes mecanismos para la hiperten-
sióncprimaria con renina baja: expansión de volu-
HRV menccon exceso de mineralocorticoides, aumen-
10% to de 18-hidroxiesteroides, altos niveles de corti-
Hiperaldosteronismo
Enfermedad sol, mutación en el canal epitelial del Na, (CENa),
primario
renal crónica
con mayor actividad de los CENa. En algunos es-
BAJA NORMAL ALTA tudios responden mejor a los diuréticos, sin em-
bargo, la edad y la raza predijeron mejor la res-
FIGURA 12. ACTIVIDAD DE LA RENINA PLASMÁTICA EN LA puesta a diversos fármacos.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CONTRIBUCIÓN RENAL
glomerulares, una inhibición de la liberación de
A LA PATOGENIA DE LA
la renina, y por tanto, bajos niveles de actividad
HIPERTENSIÓN
La regulación renal de la PA en individuos nor-
de renina plasmática. Sin embargo sólo un 30%
males es el mecanismo dominante para el con-
de los pacientes con hipertensión esencial tiene
trol a largo plazo de la PA. La mayoría de los auto-
niveles bajos de renina, un 60% los tiene norma-
res cree que el mecanismo por el cual el riñón
les y un 10% elevados (Figura 12).
causa hipertensión es un trastorno de la excre-
Se han propuesto varios mecanismos por los
ción de sal. Existen varias hipótesis que explican
que estos niveles inapropiadamente «norma-
este trastorno:
les» o incluso altos de ARP podrían participar en
la patogenia de la enfermedad:
1. Curva de presión natriuresis
¨ Heterogeneidad de las nefronas con una po-
Guyton a principios de la década de los 70 esta-
blación de nefronas isquémicas que contribu-
bleció la existencia de diferencias en la relación
yen al exceso de renina.
de la PA y excreción urinaria de sodio, la denomi-
¨Aumento de la estimulación simpática.
nada curva de presión-natriuresis entre los nor-
¨Falta de regulación: regulación deficiente a ni-
vel de la retroalimentación del SRAA en el riñón
y en las glándulas suprarrenales debido a la exis-
tencia de un nivel más bien fijo de AII tisular que, Reajuste
6
en el tejido suprarrenal no aumenta la secreción
Hipertensión esencial
ial

de aldosterona en respuesta a la restricción de


insensible a la sal
sensib ión e senc
s al

sodio, y en la circulación renal no permite el au- APORTE 4


Normal

le a la

mento del flujo sanguíneo ante una carga de so- Y


EXCRECIÓN
tens

dio. Existe una asociación entre la falta de regu- DE SODIO


Hip er

lación y la variante TT del angiotensinógeno. (x normal) 2


Los niveles de ARP en un determinado paciente
con hipertensión primaria permiten identificar
las contribuciones relativas de la vasoconstric-
75 100 125 150
ción resistencia periférica (renina elevada) y de
PA (mmHg)
la expansión de volumen hídrico corporal (reni-
na baja). FIGURA 13. CURVA PRESIÓN NATRIURESIS

27
motensos y los hipertensos. En los normoten- 2. Renina y heterogeneidad de las nefronas
sos el incremento de la PA lleva a un incremento Esta hipótesis se basa en la existencia de una
de la excreción urinaria de sodio (fenómeno pre- subpoblación de nefronas isquémicas por vaso-
sión natriuresis, que permite la normalización de constricción arteriolar aferente o por estrecha-
la PA). En los hipertensos se produce un reajus- miento intrínseco de su luz, cuya secreción de re-
te de la curva con desplazamiento de la misma nina se encuentra elevada permanentemente lo
hacia la derecha, de forma que para excretar la que interfiere con la capacidad compensatoria
misma cantidad de sodio se precisarán valores de las nefronas normales.
más elevados de PA(Figura 13).
Puede existir una desviación de toda la curva ha- 3. Reducción del número de nefronas
cia la derecha o disminución de la pendiente, se- Disminución congénita del número de nefronas
gún el tipo de alteración renal que, a su vez, es re- o del área de filtración por glomérulo, limitando
flejada por la diferente sensibilidad al Na. Una así la capacidad para excretar Na, con aumen-
desviación hacia la derecha (no sensible al Na) to de la PA que a su vez causa esclerosis glo-
obedece a vasoconstricción de las arteriolas afe- merular adquirida que, a su vez, agrava la hi-
rentes, como ocurre en la hipertensión renovas- pertensión sistémica. Son subgrupos poblacio-
cular e HTAesencial. nales con mayor susceptibilidad a la aparición
Un aplanamiento de la pendiente (sensible al de HTA esencial. Los individuos de raza negra,
Na) se debe a disminución de ultrafiltración glo- mujeres y ancianos pueden presentar riñones
merular o al aumento de la reabsorción tubular de menor tamaño o con menor cantidad de ne-
de Na, como ocurre en hipertensión en indivi- fronas.
duos de raza negra, glomerulonefritis, hiperal-
dosteronismo primario y diabetes. 4. Bajo peso al nacer (Orígenes fetales
Existen diversos factores que actúan como me- o hipótesis de Barker)
canismos de reajuste de la relación presión- La PA en la vida adulta se encuentra inversa-
natriuresis: el SRAA (el más importante), la acti- mente relacionada con el peso al nacer: a menor
vidad del SNS, el factor natriurético auricular, los peso del neonato, más altos resultan la PA y el
metabolitos del ácido araquidónico y el ON intra- riesgo de enfermedad coronaria, diabetes tipo II,
rrenal. dislipemia, y enfermedad renal crónica.
El SRAA presenta en la hipertensión una activi- La PA sistólica es más baja cuantos más kilogra-
dad inapropiadamente anormal, no se inhibe mos pese el niño al nacer. El mecanismo más pro-
por el aumento de presión en el aparato yuxta- bable es el de la oligonefropatía congénita: me-
glomerular. Esto conduce a la disminución de la nor número de nefronas como consecuencia del
capacidad de la excreción renal de sodio y des- retraso del crecimiento intrauterino.
plaza la curva hacia la derecha. El principal lugar La nefrogénesis se produce fundamentalmente
de acción de laAII es la reabsorción tubular de so- en las 6-8 últimas semanas de gestación y el nú-
dio, por un efecto directo sobre el transporte de mero de nefronas no puede reponerse tras el na-
membrana. El bloqueo del SRA desplazará de cimiento.
nuevo la curva hacia la normalidad: la excreción
renal de sodio se eleva con niveles más bajos de ALTERACIONES DE LA
PA, manteniendo así el balance de sodio sin ex- MEMBRANA CELULAR
pansión de la volemia. Existe también la posibili- Se han descrito alteraciones en las propiedades
dad de un defecto hereditario de la excreción re- físicas de la membrana celular y de los sistemas
nal de sodio. de transporte en la patogénesis de la HTA.

28
TRANSPORTE IÓNICO A TRAVÉS sa evidencia a favor de que la disfunción de los
DE LAS MEMBRANAS: canales iónicos influya en la HTA.
Sodio intracelular: La mayoría de las determina-
ciones de Na intracelular han encontrado con- EL ENDOTELIO VASCULAR
centraciones más elevadas en células de indivi- El endotelio es considerado un verdadero órga-
duos hipertensos en relación con las concentra- no de regulación vascular, implicado en proce-
ciones halladas en pacientes normotensos. sos vasoactivos, metabólicos e inmunes, a tra-
Intercambio Sodio-Hidrógeno (Na-H): El co- vés de la síntesis y liberación de numerosos
transporte Na-H intercambia H intracelulares agentes (Figura 14).
por Na extracelular, resultando fundamental pa- Las células endoteliales son sensibles a cam-
ra la regulación del pH y de la volemia. El au- bios en las condiciones físicas y químicas del am-
mento de la actividad de este intercambiador po- biente que les rodea. La HTA provoca un estrés
dría estar implicado en la patogenia de la HTA, hemodinámico que puede provocar cambios en
estimulando el tono vascular y el crecimiento de la función y estructura del endotelio.
células musculares lisas, y probablemente, au- Existen dos tipos de fuerza que actúan sobre las
mente la absorción de Na a nivel renal. células endoteliales, que están magnificadas en
Cotransporte Sodio-Litio (Li): Para simplificar la HTA. La fuerza circunferencial depende de la
las determinaciones, el H intracelular ha sido presión de la sangre en el interior del vaso, del ra-
reemplazado por litio (Li), pudiendo calcular así dio del mismo y del grosor de la pared; la fuerza
el intercambio Na como cotransporte Na-Li. tangencial depende del radio del vaso, de la vis-
Este cotransporte se encuentra elevado en mu- cosidad sanguínea y de la velocidad del flujo. A
chos pacientes con HTA y en pacientes con neu- mayor elevación de la PA, mayor es la magnitud
ropatía diabética. Se ha observado que es el pa- de dichas fuerzas y la capacidad de deformar las
rámetro más frecuente y persistentemente anor- células. Se han descrito modificaciones en la ex-
mal de transporte de Na en pacientes hiperten- presión génica de las células endoteliales, debi-
sos. das a estas condiciones hemodinámicas.
Principales sustancias vasoactivas derivadas
ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA del endotelio que actúan como mecanismos de
CELULAR: regulación de la PA:
Se ha descrito que las membranas celulares de
los pacientes hipertensos presentan alteracio- 1. Oxido nítrico
nes en la composición de los lípidos, que deter- El óxido nítrico (ON) es un vasodilatador produ-
mina un aumento de la viscosidad y una menor cido por el endotelio en respuesta a hormonas
fluidez de la membrana que pueden ser respon- vasoconstrictoras, siendo fundamental su con-
sables de variaciones de la permeabilidad a de- tribución en el mantenimiento de la PA. Es el prin-
terminados iones. cipal vasodilatador endógeno.
Transporte y fijación de Ca: Se ha encontrado Su síntesis está controlada por la enzima endo-
en pacientes hipertensos un mayor contenido telial ON sintetasa. Su vida media intravascular
de Ca en las membranas celulares, comparado es de 2 milisegundos aproximadamente. Ade-
con individuos con PAnormal. más de sus propiedades vasodilatadoras, el ON
Canales iónicos: La función de estos canales es inhibe la adhesividad y agregación plaquetaria,
importante en la regulación del tono vascular. la adherencia y quimiotaxis de los monocitos y la
Sin embargo, aparte de su participación en algu- proliferación de las células musculares lisas vas-
nas formas monogénicas de HTA, existe esca- culares, procesos implicados en la aterogéne-

29
ENDOTELIO

– Óxido nítrico, prostaciclina, factor hiperpolarizante (EDHF).


– Factores de crecimiento (PDGF, VEGF, TGF).
– Moléculas de adhesión de leucocitos (ICAM-1, VCAM-1).
– Factores que intervienen en la coagulación (factor tisular, tromboplasti-
na).
– Factores reguladores de la fibrinolisis (t-PA).

Barrera selectiva Regulación Agregación Crecimiento


del tono vascular plaquetaria de CML

Adhesión de leucocitos Coagulación Fibrinolisis


FIGURA 14. FUNCIONES Y FACTORES DERIVADOS DEL ENDOTELIO VASCULAR

sis. Son conocidas funciones del ON a nivel in- can un aumento del O2- pueden ser negativas
munológico, neural y su participación en otros por varias razones, en primer lugar, por eliminar
mecanismos homeostáticos. los efectos beneficiosos del ON y por otro, por los
Se ha observado que, en condiciones basales, efectos nocivos del peroxinitrilo. Varios estudios
la producción de ON es menor en pacientes hi- han demostrado que el O2- puede actuar como
pertensos. vasoconstrictor.
Los descendientes de individuos hipertensos tie-
nen una menor respuesta vasodilatadora a la 3. Endotelina
acetilcolina (que actúa mediante la liberación de Las endotelinas (tres en mamíferos) tienen un
ON) pero no al nitroprusiato (que es ON inde- amplio rango de acciones biológicas. La endote-
pendiente). Se ha observado que la sobreexpre- lina-1 es la isoforma predominante derivada del
sión del gen de la óxido nítrico sintetasa produce endotelio y su principal acción a nivel vascular es
significativa hipotensión en ratones. la vasoconstricción y la proliferación celular, ac-
La vasodilatación producida por la insulina pare- ciones que ejerce a través de la activación de re-
ce estar mediada por la liberación de ON, por tan- ceptoresAen las células musculares lisas.
to, la liberación alterada de ON podría contribuir Existen receptores B de la endotelina, localiza-
a la asociación entre resistencia a la insulina y la dos predominantemente en las células endote-
hipertensión. liales, que producen vasodilatación, ya que esti-
mulan la liberación de ON y prostaciclina. Ade-
2. Ión superóxido más de los efectos de contracción del músculo li-
Se ha estudiado el papel del anión superóxido so, la endotelina estimula la liberación de pépti-
(O2-) en relación con la disfunción endotelial. El do auricular natriurético en el corazón y la libera-
ON puede eliminarse por medio del O2-, for- ción de aldosterona en la corteza suprarrenal.
mando peroxinitrilo, reduciendo así la biodispo- Los niveles elevados de endotelina parecen ele-
nibilidad del ON. Las circunstancias que provo- var la presión arterial, como ocurre en pacientes

30
que presentan tumores secretores de endoteli- por acción del sistema nervioso simpático, pro-
na. Los niveles plasmáticos de endotelina son mueve la angiogénesis y parece favorecer la
habitualmente normales en pacientes hiperten- agregación plaquetaria. El efecto global sobre la
sos, sin embargo, se ha postulado la posibilidad PA depende del balance sobre estas acciones
de que exista en estos pacientes una sensibili- (Figura 15).
dad aumentada a la misma. Existen muy pocos casos de deficiencia de lepti-
La contribución de la endotelina en la patogéne- na, pero estos pacientes presentan niveles ba-
sis de la hipertensión es aún incierta. Existen jos o normales de PA, a pesar de obesidad im-
otras sustancias vasoconstrictoras, tales como portante. Todo ello sugiere que la leptina puede
el tromboxano A2 y la prostaglandina H2, que contribuir en el mantenimiento de la PA.
probablemente pueden tener un papel en la gé-
nesis de la HTA. 2. Péptidos vasoactivos
A. Péptidos natriuréticos:
OTROS POSIBLES Péptido auricular natriurético (PAN): El PAN se
MECANISMOS DE sintetiza en los miocitos auriculares en respues-
REGULACIÓN DE LA PA ta a la distensión auricular. Produce vasodilata-
Se han descritos otros múltiples mecanismos, ción arterial, natriuresis, inhibición del sistema
que pueden intervenir en la patogenia de la hi- Renina-Angiotensina-Al-dosterona, del SNS y
pertensión esencial, siendo su evidencia me- de la endotelina, aumenta la permeabilidad capi-
nos contundente. lar e inhibe la proliferación de células muscula-
1. Leptina res lisas.
La leptina es una proteína sintetizada exclusi- Péptido natriurético cerebral (BNP): Se sintetiza
vamente por los adipocitos. Tiene múltiples ac- en las células auriculares y en el sistema nervio-
ciones a nivel cardiovascular; altas dosis de lep- so central. Tiene efectos biológicos semejantes
tina incrementan la liberación de ON por el endo- al PAN. El BNP circula en concentraciones meno-
telio; a su vez, tiene un efecto vasoconstrictor res que el PAN; pero se ha demostrado que los ni-

LEPTINA Aumento de la actividad del SNS VASOCONSTRICCIÓN

­ del ON endotelial ­ de la sensibilidad a la insulina Natriuresis

VASODILATACIÓN
FIGURA 15. ACCIONES DE LA LEPTINA

31
veles plasmáticos están elevados en la HTA de promoviendo la liberación de ON; también dis-
larga evolución y en la insuficiencia cardíaca minuye la vasoconstricción causada por la esti-
(IC) pudiendo, incluso, ser mayores los niveles mulación nerviosa. Parece existir una deficien-
de BNP. cia del péptido relacionado con la calcitonina en
Péptido natriurético tipo C (CNP): Es producido modelos animales espontáneamente hiperten-
por células endoteliales. A diferencia de los ante- sos, sin embargo, su papel en la génesis de la
riores no se sintetiza en órganos. Produce vaso- HTA, es por el momento, desconocido.
dilatación arterial y venosa e inhibición de la en-
dotelina, sin inhibir el sistema renina-angioten- Neuropéptido Y (NPY): Está implicado en múlti-
sina-aldosterona. ples procesos, incluyendo la sed, el apetito, la re-
El CNP se encuentra presente en el plasma, pe- gulación de la PA y en el metabolismo energéti-
ro no se ha identificado su papel en las enferme- co. Tiene efectos vasoconstrictores, además de
dades cardiovasculares. Existen en la literatura, potenciar el aumento del tono vascular produci-
estudios de variantes del gen que codifica el do por otros agentes como la angiotensina o va-
CNP en población japonesa que se ha asociado sopresina. A nivel renal produce aumento de la
con mayor presencia de HTA. diuresis y natriuresis, reduce la liberación de reni-
na y aumenta la de PAN. Se han encontrado nive-
B. Bradicininas: les plasmáticos de NPY elevados en condicio-
El sistema Kalikreína-bradicinina, identificado nes de tono adrenérgico predominante, como en
hace tiempo, ha suscitado un gran interés en la situaciones de estrés, ejercicio, hemorragias o
actualidad con la aparición de los fármacos inhi- infarto agudo de miocardio. El polimorfismo del
bidores de la enzima convertidora de angioten- gen del NPY se asocia con aumento de la PA y
sina II. Sus componentes, especialmente la kali- con progresión de la ateroesclerosis en huma-
kreína, está presente en corazón, arterias y ve- nos. Sin embargo, no está claro aún, el papel del
nas. La disminución de la actividad del sistema NPY en la regulación normal del tono vascular ni
puede tener un papel importante en la génesis en la HTA.
de la HTA. Se ha observado que la excreción uri-
naria baja de kalikreína, en niños, es un marca- Serotonina: Causa vasoconstricción en la mayo-
dor asociado con antecedentes familiares de ría de los lechos vasculares, incluyendo la circu-
HTA esencial. Esta excreción disminuida tam- lación renal, esplácnica, coronaria y cerebral.
bién se ha puesto de manifiesto en individuos de Sus efectos vasodilatadores predominan en
raza negra. músculo esquelético y en la piel. Es también un
potente venoconstrictor, siendo, a nivel cardía-
C. Otros péptidos vasoactivos: co, cronotrópico e inotrópico positivo.
Adenosina: Tiene efectos vasodilatadores di-
rectos en la circulación sistémica y coronaria, Vasopresina: Conocida también como hormana
con una vida media de 1-7 seg. Suprime la auto- antidiurética, se libera en la hipófisis posterior en
maticidad del nodo sinusal y la conducción aurí- respuesta a la reducción de volumen sanguíneo,
culoventricular. disminución de la PA o al aumento de la osmolari-
dad del plasma. Es uno de los péptidos presores
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina: más potentes. Tiene efecto vasoconstrictor so-
Es un potente vasodilatador cuando se adminis- bre la piel, riñones y lechos esplácnico y corona-
tra por vía intravenosa, produce vasodilación rio, mientras que produce vasodilatación en el

32
músculo esquelético. No está claro el papel de potencia por lo que pequeños cambios tienen
la vasopresina en la regulación de la PA ni en la una repercusión importante.
génesis de la HTA, pero si es cierto que los nive- En los pacientes hipertensos la relación del es-
les plasmáticos de hormona antidiurética están pesor de la media con el diámetro interno es
significativamente elevados en casi el 30% de del 26 al 62% mayor que en los individuos nor-
los varones hipertensos. motensos por el fenómeno de remodelado, en
el que disminuye la luz del vaso. Ante el mismo
D. Prostaglandinas: nivel de contracción del vaso el aumento en
La prostaglandina E2 y la prostaciclina (PGI2) las resistencias es muy superior en la arteria
son vasodilatadoras, reducen la liberación de remodelada. Existen dos tipos de remodelado
noradrenalina por el SNC, atenúan la respuesta (Figura 16):
vasoconstrictora de la angiotensina II y otros va-
soconstrictores y, además, facilitan la elimina- 1.1. Remodelado eutrófico de los vasos de resis-
ción renal de sodio y de agua. tencia de menor calibre: Ocurre en las etapas ini-
Las prostaglandinas H2, F2 y el tromboxano A2 ciales de la hipertensión por migración y reorde-
estimulan la contracción de las células muscu- namiento celular. Disminuye el diámetro de la
lares lisas. A nivel renal producen vasoconstric- luz sin cambios en la masa de pared en el vaso,
ción y retención de sodio y agua. aumentando la relación entre el radio y la luz vas-
cular. Además de ser una respuesta adaptativa
CAMBIOS ESTRUCTURALES al aumento de la PA, hay indicios sobre otros me-
EN EL SISTEMA VASCULAR canismos inductores del remodelado, como la
El gasto cardíaco y las resistencias periféricas AII a dosis subpresoras en ratas (aún en ausen-
provocan en primer lugar cambios funcionales, cia de aumento de PA) y los factores genéticos,
posteriormente se producen cambios estructu- que tienen una contribución importante. Tam-
rales que perpetúan y acentúan las alteraciones bién se ha demostrado en humanos que el trata-
funcionales iniciales. miento con un IECA reduce más la relación entre
Estos se producen a nivel de: a) ventrículo iz- la capa media y la luz que un betabloqueante, a
quierdo, mediante el remodelado y posterior hi-
pertrofia ventricular izquierda; b) arteriolas de re-
sistencia, con remodelado de sus paredes que
amplifica la resistencia vascular periférica; c) mi-
crovascular, con disminución de la superficie ca- Disminución luz Disminución luz
Aumento masa Igual masa
pilar a nivel de diversos órganos y del músculo
estriado (fenómeno de rarefacción vascular),
que puede favorecer la resistencia a la capta-
ción de glucosa por el músculo y la consiguiente
resistencia a la insulina y, d) aorta y grandes va-
sos, reduciendo la elasticidad que contribuirá a
incrementar más aún el componente sistólico.
Remodelado Hipertrófico Remodelado Eutrófico

Modificado de: «Hypertension Primer» Third Edition.


REMODELADO Mechanisms of Vascular Remodeling. G.L. Baumbach. p. 181. 2003. American Heart Association. Lippincott
Williams and Wilkins.
La resistencia vascular está inversamente rela-
cionada con el radio luminal elevado a la tercera FIGURA 16. REMODELADO VASCULAR

33
pesar de que tengan similar eficacia antihiper- 2.2. Cambios celulares: Cambios en la morfolo-
tensiva. gía de la célula endotelial que influye en la per-
Lineas futuras de investigación de los mecanis- meabilidad de la microcirculación, la alteración
mos del remodelado eutrófico son la apoptosis y en el transporte de metabolitos, la injuria de la ma-
las metaloproteinasas de la matriz. triz intersticial y el daño a órganos-diana.
Este tipo de remodelado no se ha encontrado en
modelos de HTAsecundaria. 2.3. Cambios funcionales: Reducción de la dis-
tensibilidad de la microcirculación por el aumen-
1.2. Remodelado hipertrófico: Es el que presen- to de colágeno respecto a la elastina en los va-
tan las grandes arterias, ocurre precozmente, sos, y por el reducido número de vasos.
con estrecha simetría entre la hipertrofia vascu-
lar y la cardíaca. Se debe a división y crecimiento CAMBIOS EN LOS GRANDES VASOS,
celular. DE CAPACITANCIA, EN LA
Disminuye el diámetro de la luz asociado a un in- HIPERTENSIÓN
cremento en la masa de la pared del vaso. Se En la hipertensión se produce un aumento de la ri-
han estudiado los mecanismos de hipertrofia gidez (arteriosclerosis) y reducción de la elastici-
vascular a nivel cerebral en la hipertensión arte- dad de estos vasos por cambios en las unidades
rial crónica: los fundamentales son la elevación contráctil- elásticas de la media de la pared del va-
de la PA, la estimulación de los nervios simpáti- so, con aumento de colágeno y disminución de
cos, la endotelina-1 (ET-1) y la deficiencia de elastina, de forma difusa.
ON; además pueden intervenir la angiotensina La rigidez de las arterias centrales y la presión sis-
II, factores genéticos y el estrés oxidativo (O2). tólica son determinantes mayores del riesgo car-
También se encuentra remodelado hipertrófico diovascular en pacientes mayores de 50 años,
en las arteriolas de resistencia de los pacientes mientras el incremento de la resistencia vascular
con hipertensión renovascular. Líneas de inves- sistémica y la presión diastólica predominan en
tigación futura de mecanismos de hipertrofia pacientes jóvenes.
son los mecanismos dependientes del endotelio Entre los factores estructurales que amplifican la
y el estrés oxidativo. elevación de los valores de PAestá el regreso pre-
coz de la onda de retorno en los vasos de capaci-
CAMBIOS EN LA MICROCIRCULACIÓN tancia (Figura 17).
EN LA HIPERTENSIÓN La onda del pulso depende del flujo anterógrado,
2.1. Cambios estructurales: Además del remo- eyección del ventrículo izquierdo y de la onda de
delado se produce la denominada rarefacción. retorno, producida cuando la sangre llega a los te-
La rarefacción consiste en la pérdida de hasta el rritorios periféricos, choca contra resistencias y
50% de los vasos de la microvasculatura. Puede regresa.
deberse tanto a factores hemodinámicos como En condiciones normales la llegada de la onda
a la acción o depleción de factores tróficos o de de retorno a la raíz aórtica ocurre en diástole tem-
crecimiento locales tales como AII, insulina, fac- prana por lo cual aumenta la presión diastólica y
tor de crecimiento de los fibroblastos, factor de mejora el llenado coronario.
crecimiento derivado de las plaquetas y otros, Con la disminución de la elasticidad de la aorta
sin olvidar cambios degenerativos en los capila- aumenta la velocidad de tránsito de la onda del
res, tales como la atrofia de las celulas muscula- pulso produciéndose el retorno de forma precoz,
res lisas a través de la apoptosis y atenuación del alcanzando la onda en el momento del ascenso,
endotelio. durante la sístole tardía. La consecuencia es el

34
PACIENTE JOVEN PACIENTE ANCIANO
Velocidad onda-pulso: 8 m/s. Velocidad onda-pulso: 12 m/s.

Aumento
presión
sistólica

Resistencia vasos pequeños Rigidez vasos grandes


> rigidez vasos grandes > resistencia vasos pequeños

Onda anterógrada
Onda de retorno
Onda resultante

FIGURA 17. EFECTO DE LA EDAD SOBRE LA PRESIÓN SISTÓLICA

aumento de la PA sistólica y en la presión del pul- círculo vicioso de retroalimentación, donde la


so y mayor tensión sobre las paredes, lo cual au- hipertensión activa al sistema y este produce
menta aún más la PA, cerrando un círculo vicio- mayor hipertensión (Figura 19).
so, la postcarga ventricular y promueve la hiper-
trofia ventricular izquierda. ALDOSTERONA
Como la rigidez arterial y la amplificación de la Los mineralocordicoides son esteroides que ac-
onda del pulso aumentan con la edad hay un túan en el epitelio renal y en otros epitelios, incre-
cambio gradual desde presión diastólica a sis- mentando la reabsorción del sodio y la excreción
tólica y eventualmente a presión de pulso como del potasio e iones hidrógeno. El agua es reteni-
predictores de riesgo cardiovascular. da junto con el sodio, causando la expansión del
volumen extracelular. Los mineralocorticoides
ANGIOTENSINA II Y ESTRÉS OXIDATIVO también actúan en el cerebro, influenciando los
El conocimiento de los múltiples efectos fisio- niveles de presión arterial.
patológicos del exceso de actividad del SRA y La aldosterona es el mineralocorticoide más im-
su producto final, la angiotensina II, ha condu- portante, teniendo acciones autocrinas y para-
cido a la hipótesis de que los inhibidores de la crinas en el corazón y en la vasculatura, estimu-
enzima conversora de angiotensina (IECA) y lando la fibrosis intra y perivascular, además de
los antagonistas del receptor de angiotensina la fibrosis intersticial en el corazón. Tanto el anta-
II (ARAs) tienen importantes efectos vasopro- gonista no selectivo de aldosterona, la espirono-
tectores, que van más allá de la reducción de lactona y el recientemente descubierto bloquea-
la presión arterial. Importantes estudios clíni- dor del receptor de aldosterona, eplerenone,
cos respaldan esta hipótesis (ver Figura 18). son efectivos en la prevención o reversión de los
La presencia de hipertensión arterial crea un depósitos de colágeno, tanto en la vasculatura

35
ENDOTELINA
Vasoconstricción PAI-1/trombosis
El estrés de flujo, la hipoxia, las catecolaminas y
anormal Agregación la angiotensina II estimulan la producción vascu-
Contractilidad plaquetaria lar de las endotelinas. La endotelina-1 ejerce un
Producción de amplio rango de efectos biológicos renales, in-
Activación SNS
Angiotensina II superóxidos
Aldosterona Crecimiento
cluyendo contracción de la vasculatura, contrac-
Vasopresina CVMLs ción del mesangio, inhibición de la reabsorción
Endotelial Crecimiento del de sodio y agua por el nefrón; además, al estimu-
Colágeno miocito
lar la glándula adrenal estimula la secreción de al-
dosterona, produciendo vasoconstricción de la
arteriola aferente renal, propiciando la hiperten-
FIGURA 18. EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA ANGIOTENSINA II
sión intraglomerular.
La endotelina-1 estimula la actividad simpática y
como en el corazón, demostrando su efecto anti- en consecuencia la vasoconstricción arterial. En
fibrótico. base a estas consideraciones, se postula que la
La espironolactona y el mejor tolerado eplereno- endotelina participa en mecanismos que condu-
ne son actualmente usados para el tratamiento cen a la hipertensión arterial, principalmente en
de la hipertensión arterial, insuficiencia cardía- pacientes con enfermedad renal crónica.
ca o infarto miocárdico complicado con disfun-
ción ventricular, debido a sus efectos protecto- ENFERMEDAD RENAL MICROVASCULAR
res titulares. La probabilidad inicialmente propuesta por Guy-

Hipertensión arterial

SRAA

Estrés oxidativo

Disfunción endotelial

Óxido Mediadores ECA


nítrico locales tisular

PAI - 1 Moléculas adhesión, Endotelina Factor de Proteólisis


citoquinas, PCR crecimiento

Trombosis Inflamación Vasoconstricción Lesión vascular Rotura de


y placa
remodelación
Secuelas clínicas

Eventos

FIGURA 19. LA CASCADA DE LA ACTIVACIÓN SRAA

36
ton, en 1991, en relación con el rol preponderan- cas genéticas, ambientales y requerimientos de
te renal en el desarrollo de la hipertensión arte- perfusión tisular. Cuando la homeostasis tisular
rial ha sido recientemente revivida por Johnson requiere de mayor presión, el "presostato" acti-
y colaboradores. Estos autores sugieren que el va al sistema nervioso simpático y este llama en
desarrollo del fenómeno hemodinámico gene- su auxilio al SRAA, un sistema interactuante con
ral, la hipertensión arterial, se inicia con injurias el SNS. El SRAA inhibe mecanismos vasodilata-
renales subclínicas que conducen al desarrollo dores, tales como los sistemas de kininas y pép-
selectivo de una arteriolopatía aferente y enfer- tidos natriuréticos, y activa al sistema vasocons-
medad túbulointersticial. Los factores precipi- trictor de la endotelina. Tanto la norepinefrina co-
tantes serían la hiperactividad del sistema ner- mo la angiotensina II abren canales de calcio a ni-
vioso simpático y/o el incremento de la actividad vel vascular y cardiaco, e incrementan las resis-
del SRAA, y que el inicio de esa vía puede ser fa- tencias periféricas y el gasto cardiaco. dando lu-
cilitada por factores genéticos que estimulan la gar al incremento de la presión arterial. La eleva-
reabsorción del sodio o limitan su filtración. ción crónica de la presión arterial es causa de in-
Estos factores resultan en vasoconstricción re- juria endotelial con distribución difusa, originan-
nal, la cual puede conducir a isquemia renal, en- do la reducción de los factores de relajación e in-
trada de leucocitos y generación local de espe- crementando el accionar de los factores de con-
cies reactivas de oxígeno. La injuria renal esti- tracción derivados del endotelio. Estas respues-
mula la generación local de angiotensina II, la tas son moduladas por la genética individual. La
cual da lugar al desarrollo de enfermedad renal injuria endotelial compromete al endotelio glo-
microvascular, con efectos hemodinámicas glo- merular, dando lugar a la glomeruloesclerosis y
merulares manifiestos al incrementar la resis- perturbando el balance de sodio y fluidos, lo cual
tencia arteriolar eferente, además de reducir el contribuye al incremento de resistencias y gasto
coeficiente de ultrafiltración y reducir la filtración cardiaco; acompaña a estas alteraciones la apa-
del sodio, lo cual conduce a hipertensión arterial rición de la microalbuminuria, heraldo de la dis-
(Figura 19). función endotelial. La injuria endotelial da lugar a
mitógenos causantes de hipertrofia vascular y fi-
MECANISMOS DE INTEGRACIÓN brosis, incrementando así las resitencias perifé-
El centro vasomotor bulbar es tal como los ter- ricas. De otro lado, la injuria endotelial y la fibro-
mostatos reguladores de la temperatura, es el sis vascular causan pérdida de sensibilidad y re-
"presostato" en la regulación de la presión arte- programación de los presoreceptores y quimo-
rial. La presión arterial es permanentemente re- receptores, trasmitiendo así errónea informa-
gulada de acuerdo con lo programado en el "pre- ción al centro vasomotor bulbar, el cual falla en-
sostato bulbar", concordante con característi- tonces en su rol regulador de la presión arterial.

37
3
Bases prácticas de
la hipertensión
arterial esencial

I. DEFINICIÓN DE cia con otros FR o enfermedades, como ocurre


HIPERTENSIÓN ARTERIAL muy frecuentemente.

La HTA es una enfermedad controlable, de etio- II. CLASIFICACIÓN DE


logía multifactorial múltiple, que disminuye la ca- LA HIPERTENSIÓN
lidad y la expectativa de vida. La Presión Arterial
(PA) se relaciona en forma lineal y continua con La presión arterial presenta una sola modalidad de
el riesgo cardiovascular. Visto el incremento sig- distribución entre la población, así como una rela-
nificativo del riesgo asociado con una PA sistóli- ción continua con el riesgo cardiovascular, que se
ca >140 mm Hg, una PA diastólica >90 mmHg, o reduce a niveles sistólicos y diastólicos de 115 a
ambas, esos valores se consideran el umbral pa- 110 mmHg y de 75 a 70 mmHg, respectivamente.
ra el diagnóstico, si bien se reconoce que el ries- Este hecho implica que el término hipertensión sea
go es menor con valores tensionales inferiores. científicamente cuestionable y que su clasificación
El riesgo global es mayor cuando la HTA se aso- basada en valores límite resulte arbitraria. Sin em-

PA sistólica mm Hg PA diastólica mm Hg

Óptima < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Normal Alta (Prehipertensión) 130-139 85-89

HTA estadio 1 140-159 90-99

HTA estadio 2 160-179 100-109

HTA estadio 3 > 179 > 109

HTA sistólica aislada > 140 < 90

HTA diastólica aislada < 140 > 90

Estos valores se consideran sin tomar fármacos antihipertensivos y sin enfermedad aguda. Cuando
las presiones sistólica y diastólica se encuentran en categorías diferentes, se debe elegir la más alta,
basados en el promedio de dos o más lecturas obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial.

CUADRO 1. CLASIFICACIÓN DE LA PA DE ACUERDO AL JNC7

39
bargo, los cambios en una terminología amplia- puede resultar elevado en los pacientes de ba-
mente conocida y aceptada pueden generar con- jo riesgo.
fusión, en tanto que el uso de valores límite simpli- Los Lineamientos del Comité Nacional Conjunto
fica los enfoques diagnósticos y terapéuticos en la de los EUA (JNC7- Joint National Committee) para
práctica diaria. Por tanto, se ha conservado la cla- la hipertensión, publicados en 2003 unificaron las
sificación de la hipertensión empleada en los Li- categorías de presión arterial normal y normal ele-
neamientos de 2007 de la ESH/ ESC bajo las si- vada en una entidad única denominada “pre-
guientes condiciones: hipertensión”. Esto se fundamentó en la evidencia
1. Cuando las presiones arteriales sistólica y surgida del estudio Framigham, el cual señala
diastólica de un paciente caen dentro de cate- que, en tales individuos, la probabilidad de desa-
gorías diferentes, deberá aplicarse la catego- rrollar hipertensión es superior frente a aquéllos
ría más alta para la cuantificación del riesgo con una presión arterial < 120/80 mmHg (denomi-
cardiovascular total, para la toma de decisión nada presión arterial “normal”) a cualquier edad. El
acerca del fármaco destinado al tratamiento y Comité de la ESH/ESC ha decidido no emplear tal
para la estimación de la eficacia terapéutica; terminología por las siguientes razones: 1) en el es-
2. La hipertensión diastólica o sistólica aislada tudio de Framingham, el riesgo de desarrollar hi-
deben calificarse (grados 1, 2 y 3) de acuerdo pertensión resultó definitivamente superior entre
con los mismos valores de la presión arterial los sujetos con presión arterial normal elevada
diastólica-sistólica indicados en la hiperten- (130-139/85-89 mmHg) frente a aquéllos con pre-
sión sistólica-diastólica. sión arterial normal (120-129/80-84 mmHg) y, por
3. El umbral de la hipertensión (y la necesidad lo tanto, son pocos los motivos para combinar am-
de un tratamiento farmacológico) ha de con- bos grupos; 2) dado el significado ominoso que la
siderarse como una cifra flexible y debe to- palabra hipertensión despierta en el lego, el térmi-
marse en cuenta el nivel y el perfil del riesgo no “pre-hipertensión” puede provocar ansiedad y
cardiovascular total. Por ejemplo, en los esta- la solicitud de visitas y exámenes médicos innece-
dos de alto riesgo, un valor de presión arterial sarios en el caso de muchos sujetos; 3) lo más im-
puede ser juzgado como poco elevado, pero portante estriba en que, si bien los cambios en el

Categoría Sistólica Diastólica


mmHg mmHg

Optima < 120 < 80

Normal 120 - 129 80 - 84

Normal Alta 130 - 139 85 - 89

Grado 1 de Hipertensión 140 - 159 90 - 99

Grado 2 de Hipertensión 160 - 179 100 - 109

Grado 3 de Hipertensión ³180 ³110

Hipertensión sistólica aislada 140 < 90

CUADRO 2. CLASIFICACIÓN DE LA PA DE ACUERDO A LAS GUÍAS EUROPEAS 2007

40
estilo de vida recomendados por los Lineamientos Objetivos de la medición de la PA
del JNC7 de 2003 para todos los individuos “prehi- en casa
pertensos” pueden constituir una valiosa estrate-
- Diagnóstico de HTA de bata
gia para la población general, en la práctica repre-
blanca
sentan una categoría altamente diferenciada don- - Diagnóstico de HTA en el
de los extremos están integrados por sujetos que paciente hipertenso limítrofe
no requieren intervención alguna (v.gr., un indivi- - Pacientes bajo tratamiento con
duo anciano con una presión arterial de 120/80 sospecha de fenómeno de bata
blanca
mmHg), así como por individuos con perfiles de
- Para mejorar la adherencia al
riesgo elevados o muy elevados (v.gr., después tratamiento
de un evento cerebrovascular o diabéticos) en - Para determinar el pronóstico
quienes se precisa farmacoterapia. - Para evaluar la respuesta al
En conclusión, podría ser adecuado emplear una tratamiento
- Sospecha de HTA hiperreactiva
clasificación de la presión sanguínea que no recu-
- PA limítrofe
rra al término “hipertensión”. Sin embargo, éste ha - Evaluar la PA nocturna
sido conservado en el Cuadro 1 por razones prác- - HTA resistente
ticas y con la salvedad de que el umbral real para - Episodios de hipotensión e HTA
definir la hipertensión debe ser considerado como episódica
una cifra flexible, siendo más elevada o más baja - Disfunción autonómica
- Progresión o regresión del DOB
con base en el riesgo cardiovascular total corres-
pondiente a cada individuo.

Clasificación de la presión arterial en el in- CUADRO 3. OBJETIVOS DE LA MEDICIÓN DE LA PA EN CASA


forme de la Séptima Reunión del Comité Na-
cional para la Detección, Evaluación y Trata-
miento de la Hipertensión de Estados Uni- miento de la hipertensión arterial de la Sociedad
dos, propone una categorización para edades Europea de la Hipertensión (SEH) y la Sociedad
iguales o mayores a 18 años. Un paciente se cla- Europea de Cardiología (SEC) se presentaron en
sifica de acuerdo al promedio de dos o más medi- la Reunión 2007 de la SEC en Milán y se publica-
ciones de la presión arterial en el consultorio, ron simultáneamente en el Journal of Hyperten-
sentado, y en condiciones apropiadas para el re- sion (Guidelines Committee 2007 European So-
gistro. Las principales diferencias respecto al ciety of Hypertension-European Society of Cardio-
Informe JNC VI son el establecimiento de una logy guidelines for the management of arterial
nueva categoría denominada prehipertensión y hypertension). Antes de la publicación de las nue-
la combinación de los estadios 2 y 3. Se afirma vas directrices de la SEH y la SEC, ambas organi-
que los pacientes con prehipertensión tienen un zaciones habían respaldado las directrices formu-
riesgo mayor de progresión a la hipertensión; es ladas por la Sociedad Internacional de la Hiperten-
decir, aquellas personas con presión arterial en sión (SIH) y de la Organización Mundial de la Salud
el rango de 130-139/80-89 mmHg tienen doble (OMS). Sin embargo, los europeos creyeron nece-
posibilidad de desarrollar hipertensión en rela- sario formular sus propias guías debido a que las
ción con otros pacientes con cifras menores. de la OMS/SIH publicadas en 1999 estaban for-
muladas de acuerdo con una visión mundial global
Criterios europeos de clasificación de la pre- y se relacionaban con problemas que afectaban
sión arterial. Las nuevas directrices para el trata- primordialmente a los países menos desarrolla-

41
dos. De esta forma, para la población europea las En los países latinoamericanos la hipertensión
cifras de presión arterial, los objetivos del trata- diastólica pura es más frecuente que la sistólica
miento, procedimientos, diagnósticos y medica- pura, lo cual se debe a la distribución por edad de
mentos empleados deben ser adaptados, entre la pirámide demográfica latinoaméricana, en don-
otros, a los sistemas de salud altamente desarro- de la base es muy superior de los 20 a 50 años
llados que permiten enfoques diferentes en el tra- que de los 50 años en adelante, como acontece
tamiento de la hipertensión. en los Estados Unidos y en Europa.
Los criterios de la Organización Mundial de la Sa- El 70% de la morbimortalidad en latinoamerica
lud (OMS) considera los límites máximos de las ocurre en el nivel o estadio 1 de hipertensión 140-
cifras de presión arterial como ³135³85 mm Hg 159/90-99 mmHg, muy diferente a los Estados Uni-
para presión sistólica y diastólica; engloban al dos y Europa.
riesgo cardiovascular global al referirse a una
evaluación multifactorial de riesgo, la cual incor- III. MEDICIÓN DE LA
pora los valores de presión arterial, los factores PRESIÓN ARTERIAL
asociados de riesgo y el riesgo futuro de daño or-
gánico. Sobre estos aspectos se toma la deci- PA EN CONSULTORIO
sión del tiempo, intensidad y elementos asocia- El primer paso en la evaluación de todo paciente
dos al tratamiento de la hipertensión e igualmen- es conocer su PA y realizar una medición correc-
te se fijan las metas del tratamiento en cuanto a ta, para lo que es necesario conocer algunas ca-
las cifras de presión. Según algunos autores eu- racterísticas biológicas de su comportamiento.
ropeos el documento JNC VII no hace suficiente La PA es un parámetro intrínsecamente variable.
énfasis en la estimación del riesgo cardiovascu- Los ciclos de sueño/vigilia y reposo/actividad son
lar global. Otra diferencia importante es que los las dos fuentes más importantes de variabilidad
umbrales de cifras de presión para el inicio del tra- de la PA.
tamiento farmacológico son flexibles. Los exper- El aumento en la variabilidad (como acontece en
tos europeos desaprueban el empleo del térmi- el envejecimiento, la diabetes y la misma HTA),
no prehipertensión tal como se usa en el JNC VII, complica el diagnóstico y el tratamiento de la HTA
sobre todo al considerar la connotación que tiene y además aumenta el riesgo cardiovascular, inde-
el designar a una persona sana como prehiper- pendientemente del valor promedio de PA. Los
tensa. De igual forma, consideran que las perso- errores de medición (debidos al observador o al
nas con presión arterial sistólica de 120/139 mm
Hg y presión arterial diastólica de 80/89 mmHg Silla con
(Cuadro 2) no deben ser consideradas como un respaldo

solo grupo y se debe distinguir a aquellas con fac- Brazo descansado


sobre la mesa
tores de riesgo adicionales, como diabetes melli-
tus y antecedentes familiares de hipertensión, Centro del
maguito a la
en las cuales sería deseable instaurar de inme- altura del área
cardíaca
diato el tratamiento antihipertensivo. Finalmen-
te, otra discrepancia importante entre el JNC VII
y las directrices europeas es el inicio del trata-
miento antihipertensivo con un solo fármaco. La Pies apoyados
visión europea considera desde el inicio del tra- sobre el piso
tamiento la posibilidad del empleo de una combi-
nación de dos fármacos, en dosis bajas. FIGURA 1. MEDICIÓN CORRECTA DE LA PA

42
1. Tiempo de evolución y niveles previos de PA

2. Tratamientos antihipertensivos previos:


a) fármacos usados, eficacia y efectos adversos

3. Sospecha de HTA secundaria:


a) Historia familiar de enfermedad renal (riñón poliquístico)
b) Enfermedad renal, infecciones urinarias, hematuria (enfermedad renal
parenquimatosa)
c) Episodios de sudoración, cefalea, palpitaciones (feocromocitoma)
d) Episodios de calambres musculares y tetania (aldosteronismo primario)

4. Factores de riesgo:
a) Antecedente personal y familiar de HTA y enfermedad cardiovascular precoz
b) Antecedente personal y familiar de dislipidemia
c) Antecedente personal y familiar de diabetes mellitus
d) Tabaquismo
e) Hábitos dietéticos: consumo de sal, grasas y alcohol
f) Actividad física
g) Sobre peso u Obesidad
h) FC en reposo, ³ 80
I) Edad > 50 años

5. Síntomas de DOB
a) Cerebro y ojos: cefaleas, vértigo, deterioro en la visión, ataques isquémicos
transitorios, déficit motor o sensitivo
b) Corazón: dolor precordial, disnea, palpitaciones, edemas
c) Riñón: polidipsia, poliuria, nocturia, hematuria
d) Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente

6. Aspectos psicosociales:
a) Actividad laboral

CUADRO 4. GUÍA PARA EL INTERROGATORIO (ANAMNESIS)

aparato utilizado) constituyen una fuente artifi- 2. Tomar dos mediciones separadas por al me-
cial de variabilidad de la PA. nos 2 minutos, tomar mediciones adicionales
La medición en el consultorio puede provocar si existiera una discrepancia >10 mmHg en la
una respuesta presora (reacción de alerta o de PAsistólica (PAS) y >5 mmHg en la PAdiastóli-
bata blanca). En otros casos, la PA en el consulto- ca (PAD).
rio puede ser menor que fuera de él (HTAoculta). 3. Medir la PAen ambos brazos en la primera visi-
ta. Usar el brazo con mediciones más eleva-
GUÍA PARA UNA TOMA das para sucesivas mediciones.
CORRECTA DE LA PA 4. La cámara neumática o brazal debe ser ade-
1. Permitir que el paciente permanezca sentado al cuada a la circunferencia del brazo y debe cu-
menos 5 minutos en una habitación tranquila an- brir las dos terceras partes de éste. Utilizar una
tes de realizar las mediciones, en posición sen- medida adecuada para obesos o para niños.
tado con la espalda apoyada, ambos pies sobre 5. Colocar el brazo a la altura del corazón, sea
el suelo, brazo a la altura cardíaca, libre de toda cual fuere la posición del individuo.
compresión, pronado y con el antebrazo apoya- 6. Utilizar las fases I (aparición de los ruidos en
do sobre una superficie firme. forma clara y definida) y V (desaparición com-

43
toxicidad por mercurio. Los aparatos aneroides
- Antiinflamatorios no esteroides
(AINE) incluidos inhibidores de la no están validados y con frecuencia se descali-
Cox 2 bran.
- Corticoides, esteroides anabólicos Los aparatos a utilizar para tomas domiciliarias
- Anfetaminas, cocaína y otras son los automáticos con manguito braquial.
fármacos ilícitas Éstos, al igual que los utilizados para realizar MA-
- Simpaticomiméticos: PA, deben estar validados. Para una toma correc-
descongestivos nasales,
ta de la PAdomiciliaria se requiere:
anorexígenos
a) Usar aparatos con manguito braquial adecua-
- Anticonceptivos orales
- Eritropoyetina, ciclosporina do al brazo o muñeca del paciente.
- Antidepresivos, especialmente b) Entrenar al paciente sobre la técnica de medi-
inhibidores de la ción y el número de registros (evaluar el pro-
monoaminooxidasa medio semanal de valores duplicados matina-
- Productos naturales que pueden les y vespertinos, recolectados al inicio y luego
causar HTA (cáscara sagrada, cada 3 meses).
licorice, regaliz, etc.)
c) Validar periódicamente el aparato del paciente
- Medicamentos para bajar de peso
contra el esfigmomanómetro de mercurio del
(orexigénicos)
médico.
La automonitorización domiciliaria de la PA tiene
CUADRO 5. FÁRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR HTA
ventajas y limitaciones. Entre las primeras se
consideran: mediciones libres del fenómeno de
bata blanca, ayuda a confirmar el diagnóstico de
pleta de los ruidos) de Korotkoff para identifi-
car la PAS y la PAD, respectivamente.
7. Medir la PA dentro de los 2 minutos después de Signos sugestivos de HTA secundaria
- Hallazgos del síndrome de Cushing
adoptar la posición de pie, en sujetos mayores, - Estigmas en la piel de
diabéticos y en otras condiciones en las que se neurofibromatosis (feocromocitoma)
- Palpación de agrandamiento renal
sospeche la presencia de hipotensión ortostá-
(riñón poliquístico)
tica (descenso ≥20 mmHg de PAS al pasar de - Auscultación de soplos abdominales
la posición de acostado a la de pie) (Figura 1) (HTA renovascular)
- Disminución de los pulsos
En determinadas circunstancias, las mediciones periféricos y PA femoral (coartación
de la PA efectuadas en el consultorio del médico de la aorta)
no son suficientes para detectar o confirmar la pre-
Signos de DOB
sencia de HTA, o para evaluar la respuesta al tra- - Cerebro: soplos carotídeos, déficit
tamiento efectuado; en este contexto, las medi- motor o sensitivo
ciones domiciliarias de la PA, también denomina- - Retina: anormalidades en el fondo de
ojo
das automonitorización domiciliaria de la PA y la - Corazón: desplazamiento del choque
monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas de punta, arritmia cardíaca, ritmo de
(MAPA) pueden ser de gran importancia. galope, estertores pulmonares,
edema periférico
- Arterias periféricas: ausencia,
AUTOMONITORIZACIÓN disminución o asimetría en los
DE LA PA EN CASA pulsos, extremidades frías, lesiones
en la piel por isquemia
El esfigmomanómetro de mercurio se está de-
jando de utilizar a nivel mundial por el riesgo de CUADRO 6. GUÍA PARA EL EXÁMEN FÍSICO

44
HTAy ajustar el tratamiento sobre la base de múl- MONITORIZACIÓN AMBULATORIA
tiples mediciones, motivan al paciente para co- DE LA PA DE 24 HORAS (MAPA)
nocer mejor su enfermedad, los aparatos con La frecuencia de mediciones debe ser cada 15
memoria e impresora evitan el sesgo del obser- minutos durante el día y cada 30 minutos duran-
vador y mejoran la predicción pronóstica, pero te la noche y como mínimo el estudio debe apor-
no son imprescindibles. tar el 80% de las mediciones programadas co-
Entre las limitaciones se conocen: el costo de rrectas y al menos 1 medición válida por hora.
los aparatos automáticos, pueden ser una fuen- Al igual que la automonitorización, el MAPA tie-
te de ansiedad en algunos pacientes, demanda ne sus ventajas: el valor pronóstico superior al
de tiempo para instruir al paciente y los valores basado en las mediciones casuales; confirma el
domiciliarios suelen ser menores que el prome- diagnóstico de HTA de bata blanca; permite eva-
dio obtenido en condiciones ambulatorias, lo luar el comportamiento de la PA durante el sue-
cual condiciona una sobrestimación del diag- ño; verificar la eficacia del tratamiento antihiper-
nóstico de HTA de bata blanca y al subtrata- tensivo; correlacionar síntomas y nivel de PA y
miento. Por lo tanto, la automonitorización en el da una estimación de la variabilidad de la PA.
domicilio permite sospechar pero no confirmar Entre las limitaciones de el MAPA se consideran:
el diagnóstico de HTA de bata blanca (comple- mediciones intermitentes, la información se limi-
menta pero no excluye el MAPA). ta a un período de 24 horas, costo y disponibili-
El límite consensuado como normal para la PA dad y una reducida reproducibilidad, particular-
en domicilio es de 135/85 mm Hg. Sin embargo, mente del período diurno/nocturno.
estos valores aún no están fundamentados en Se consideran límites de normalidad:
datos pronósticos. – Promedio de las 24 horas: <130/80 mmHg

60
PORCENTAJE DE MUERTES

50

40

30

20

10

0
50 (5 AÑOS) 55 (10 AÑOS) 60 (15 AÑOS) 65 (20 AÑOS)
132/85 4 8.5 12 22
142/90 5 10 17 27
152/95 8 19 30 43
162/100 9 22 37 51
EDAD (AÑOS DE SEGUIMIENTO)
FIGURA 2. EFECTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DE ENTRADA (PRIMER GRUPO DE 45 A 50 AÑOS) Y PORCENTAJE RESPECTIVO DE MORTALIDAD EN
LOS SIGUIENTES 20 AÑOS

45
– Promedio diurno: <135/85 mmHg ambos brazos en la primera consulta.
– Promedio nocturno: <120/70 mmHg – Índice de masa corporal (IMC): peso / altura2.
En la Cuadro 3 se presentan las indicaciones de – Perímetro de la cintura: con el paciente de pie,
ambas mediciones de la PAfuera del consultorio. piernas ligeramente separadas, brazos al cos-
tado del cuerpo, en el punto equidistante entre
IV. OBJETIVO DEL ESTUDIO las crestas ilíacas y la última costilla, en espira-
DEL PACIENTE HIPERTENSO ción completa.
– Fondo de ojo (según contexto clínico).
Una vez diagnosticada y confirmada la presencia –Auscultación cardíaca, carotídea, femoral y ab-
de HTA, el plan de estudio del paciente hipertenso dominal.
tiene como objetivos: – Palpación tiroidea.
1. Establecer el riesgo cardiovascular global, en – Examen de miembros inferiores: pulsos, tem-
función de identificar: peratura, lesiones dérmicas y edema.
a) otros FR, –Auscultación pulmonar.
b) la presencia de daño de órgano blanco (DOB) – Palpación abdominal: visceromegalias y aorta
c) condiciones clínicas asociadas. abdominal.
2. Posibles causas de HTAsecundaria. – Examen neurológico: según contexto clínico.
Para cumplir con los objetivos del estudio del pa- En función de determinados hallazgos en el exa-
ciente hipertenso, como metodología y herramien- men físico se evaluará HTA secundaria y DOB
tas diagnósticas utilizamos la anamnesis, el exa- (Cuadro 6).
men físico y los exámenes complementarios.
VI. TRATAMIENTO DE LA
V. METODOLOGÍA DEL HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ESTUDIO DEL PACIENTE
HIPERTENSO Como ya se mencionó, el tratamiento debe co-
menzarse en forma temprana. Estudios de su-
INTERROGATORIO (ANAMNESIS) pervivencia en un millón de hombres de 45 años
El interrogatorio nos permite evaluar característi- de edad, seguidos por 20 años a partir de un exa-
cas de la historia clínica personal y familiar. men inicial para su seguro de vida, indicaron que
En este punto se intenta pesquisar datos útiles pa- la hipertensión leve estuvo asociada con una
ra el diagnóstico de la HTA y se deben jerarquizar mortalidad temprana. La Figura 2 ilustra el incre-
los siguientes puntos (Cuadro 4): mento directo en el porcentaje de mortalidad con
– Niveles previos de PAy tiempo de evolución cono- los niveles iniciales altos de presión arterial. Estu-
cido. dios recientes han demostrado que los pacien-
– Tratamientos antihipertensivos previos. tes con hipertensión leve que están siendo trata-
– Sospecha por síntomas de HTAsecundaria. dos con medicamentos antihipertensores tuvie-
– Presencia de FR cardiovascular. ron una menor mortalidad (muy significativa) y
– Síntomas de DOB. menores complicaciones cardiovasculares que
– Hábitos y aspectos psicosociales. los pacientes con hipertensión leve que no reci-
– Fármacos que pueden causar HTA(Cuadro 5). bieron tratamiento con medicamentos antihiper-
tensores.
EXAMEN FÍSICO Tomando en consideración las diferentes suge-
El examen físico debe incluir: rencias reportadas en la bibliografía, personal-
– Medición de la frecuencia cardíaca y de la PA en mente aconsejo las siguientes recomendaciones:

46
1.- Los pacientes que tienen presión diastólica Junto con el tratamiento con medicamentos, de-
(independientemente de la edad) por arriba ben llevarse a cabo medidas higiénico-dietéti-
de 95 mmHg y/o presión sistólica por arriba cas. Estas incluyen reducción en la ingesta de so-
de 160 mm Hg deben ser tratados. dio, control de la obesidad, suspensión del hábito
2.- Los pacientes que tienen presión diastólica en- del tabaco, consumo moderado de alcohol, re-
tre 90 y 95 mmHg y que tienen factores de ries- ducción de los niveles elevados de colesterol en
go adicionales, como presión sistólica alta, hi- suero, evitar el estrés innecesario y aumentar la
pertrofia ventricular izquierda, hemorragias re- actividad física. Es probable que estas medidas
tinianas, proteinuria inexplicable, o fuertes an- reduzcan el riesgo de enfermedad vascular en
tecedentes familiares de accidentes vascula- los pacientes hipertensos. En algunos casos la
res o cerebrales o de enfermedades del cora- reducción en la ingesta de sodio y la normaliza-
zón también deben ser tratados. ción del peso corporal pueden ser efectivos para
3.- Los pacientes que tienen presión diastólica conseguir un descenso moderado de la presión
entre 90 y 95 mmHg pero que no tienen facto- arterial.
res de riesgo adicionales, deben examinarse La falta de incumplimiento o el poco interés al tra-
regularmente y deben seguir las medidas hi- tamiento antihipertensor es un gran problema pa-
giénico-dietéticas que se dan más adelante. ra el control de la hipertensión. Esto se debe en
La meta del tratamiento antihipertensor es dis- parte al hecho de que, por lo general, el paciente
minuir las presiones sistólica y diastólica a 140/ no tiene síntomas y de que algunos medicamen-
90mmHg o menos. Con este propósito se dispo- tos antihipertensores pueden causar efectos co-
ne de varios medicamentos antihipertensores. laterales molestos. Usualmente, el tratamiento
Cuando se eligen correctamente estos medica- de la hipertensión arterial es por toda la vida (ex-
mentos, se puede tratar adecuadamente a la cepto en algunos casos de hipertensión secun-
mayoría de los pacientes hipertensos. Depen- daria, los cuales pueden ser curados quirúrgica-
diendo del grado de severidad de la hiperten- mente).
sión, se administran uno o más de estos medica-
mentos. Los medicamentos antihipertensores VII. ESTUDIOS DE
se pueden clasificar en seis grandes grupos: LABORATORIO
1.- Diuréticos
2.- Inhibidores simpáticos Si es posible, estos estudios deben practicarse
3.- Vasodilatadores directos estando el paciente sin medicamentos por lo me-
4.-Antagonistas del calcio nos de tres a cuatro semanas para excluir altera-
5.- Inhibidores de la enzima convertidora de la ciones asociadas del tratamiento antihiperten-
angiotensina. sivo con otros fármacos. La restricción de sodio
6.- Antagonista del receptor AT1 de la angioten- (<100 mEq/día) puede estimular exceso de la se-
sina II. creción de aldosterona de la corteza suprarrenal
Estos medicamentos abaten la presión arterial y sugerir aldosteronismo primario. Sin embar-
por disminución del volumen sanguíneo, del gas- go, los diuréticos, laxantes, y la diarrea pueden
to cardíaco y/o de la resistencia periférica a tra- producir alteraciones electrolíticas sugestivas
vés de varios mecanismos. Estos se examinan de exceso de esteroides suprarrenales. En el
en los capítulos 5 y 6. En muchos pacientes no se- cuadro 7 se presenta la justificación clínica y fi-
rá necesario abatir la presión arterial rápidamen- siopatológica de su determinación. No todos es-
te, por lo general es preferible descender gra- tos estudios son necesarios rutinariamente, sin
dualmente la presión arterial. embargo, son útiles para comprender y valorar

47
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
•Cuenta leucocitaria (y diferencial)
Será normal incluso con "policitemia relativa": la cuenta leucocitaria baja debe excluir la
prescripción de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
•Concentración de hemoglobina y hematocrito
La elevación sugiere "policitemia relativa" que refleja volumen plasmático contraído en la
hipertensión esencial; los niveles anormalmente bajos sugieren alteración funcional re-
nal.

QUIMICA SANGUINEA
•Glucosa (en ayuno y posprandial de 2 horas)
La intolerancia a los carbohidratos y la diabetes mellitus frecuentemente coexisten con la
hipertensión
•Acido úrico
La hiperuricemia y gota frecuentemente coexisten con la hipertensión y pueden correla-
cionar con la disminución del flujo sanguíneo renal
•Triglicéridos (total con fracciones de lipoproteínas de alta y baja densidad si el total está
elevado). La hipercolesterolemia frecuentemente coexiste con hipertensión
•Valoración de la función renal (creatinina sérica filtrado glomerular por fórmula Cockroft-
Goult o MDRD)
•Electrolitos séricos (Na, K, CI, CO2)
Para excluir hipokalemia y formas secundarias de hipertensión
•Calcio y fósforo
Las enfermedades hipocalcémicas son causas reversibles de hipertensión
•Función hepática
Estudios basales completos antes del tratamiento antihipertensivo porque muchos fár-
macos pueden producir disfunción hepática
•Tira reactiva para proteinuria.

ESTUDIOS DE LA ORINA
•Análisis de orina
Buscar elementos formes (que se relacionan con enfermedad parenquimatosa); la isoste-
nuria y la orina alcalina son índices de aldosteronismo primario
•Urocultivo
Con antecedentes de infecciones del tracto urinario
•Recolección de orina de 24 horas (para proteínas, Na, K, creatinina)
Para valoración de enfermedad renal parenquimatosa o formas de hipertensión depen-
dientes de esteroides.

RADIOGRAFIA DE TORAX
•Para valorar enfermedad cardiaca y pulmonar

ELECTROCARDIOGRAMA
•Ritmo y frecuencia cardiaca
Buscar anormalidad de la aurícula izquierda que es un índice de hipertrofia ventricular
temprana que sugiere distensibilidad ventricular reducida; hipertrofia ventricular izquier-
da; cambios de ST-T relacionados a isquemia. Los criterios del ECG utilizados para el diag-
nóstico HIV son: Criterio de voltaje de Comell=RaV+SV3 (en mujeres se suman 8 mm), se
diagnostica HVI cuando es mayor de 28mm en hombres y 20 mm en mujeres.

CUADRO 7. EXÁMENES DE LABORATORIO Y LA RAZÓN PARA SOLICITARLOS EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN

48
• Onda S en VI + onda R en VS o V > 35 mm (Sokolow-Lyon)
• Onda S profunda + onda R alta en derivaciones precordiales (VI a
V6) > 40 mm
• Onda R en V4, V5, V6 > 27 mm
• Franca positividad en derivación DI + franca negatividad en
derivación D3 < 17 mm
• R en AVL > 13 mm
• R en AVF > 20 mm

CUADRO 8. CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

al paciente con hipertensión que puede tener fre- La presencia de cambios en el ST-T en las deri-
cuentemente una o más enfermedades que coe- vaciones V4 a V6 en pacientes que llenaron los
xisten. Para el paciente relativamente no com- criterios para HVI, anotados en el Cuadro 8, indi-
plicado, el Séptimo Reporte del Comité Nacio- ca un grado significativamente mayor de daño a
nal Conjunto sobre la Detección, Evaluación y órgano blanco y conlleva a un peor pronóstico.
Tratamiento de la Presión Arterial Elevada La radiografía de tórax posteroanterior (PA o tele
(JNC7) recomienda sólo una evaluación míni- de tórax) nos permite identificar si el paciente pre-
ma. Sin embargo, con el uso generalizado de las senta crecimiento cardíaco (cardiomegalia) co-
pruebas automatizadas de laboratorio, la mayo- mo consecuencia de su hipertensión arterial.
ría de los resultados se proporcionan en la eva- En la Figura 3 se muestra la forma de valorar cuanti-
luación basal sin problemas de costo-beneficio. tativamente el tamaño cardíaco (diámetro trans-
verso). La Figura 4 muestra radiografía de tórax de
VIII. ESTUDIOS DE GABINETE un paciente con hipertensión esencial que desarro-
lló crecimiento ventricular izquierdo.
Los estudios de gabinete que deben realizarse Se mide a partir de la línea vertical media, la ex-
a todo hipertenso son la toma del electrocardio- tensión máxima de la sombra cardíaca hacia la
grama (ECG) y la radiografía de tórax. derecha y hacia la izquierda. Se hace la relación
El ECG puede mostrar daño a órgano blanco entre la suma de ambas medidas y el diámetro
por la presencia de hipertrofia ventricular iz- transverso del tórax. El índice cardíaco debe ser
quierda (HVI) por ECG. Las ondas S profundas menor de 50% (máximo de 50%).
pueden ser hallazgos normales entre gente jo-
ven (< 35 años), particularmente si se tiene un tó- IX. ESTUDIOS DE
rax delgado y si se trata de sujetos físicamente GABINETE ESPECIALES
entrenados.
Algunos autores consideran que también exis- En el cuadro 9 se muestran los estudios de labo-
ten diferencias electrocardiográficas de acuer- ratorio y gabinete especiales en su conjunto, los
do al sexo, y se observa que los hombres en con- cuales nos permiten identificar las causas más
diciones normales tienen ECG con complejos frecuentes de hipertensión arterial secundaria.
QRS de mayor duración y voltaje, sin presentar Aunque anteriormente el estudio ecocardiográ-
hipertrofia ventricular. fico sólo se consideraba para casos selecciona-

49
dos de pacientes hipertensos, en la actualidad raldosteronismo, Cushing o feocromocitoma.
numerosos autores consideran que debería lle- Existen casos en los que a los pacientes estudia-
varse a cabo en todo paciente hipertenso. La dos por otras enfermedades o que se les realiza
ecocardiografía nos permite identificar hipertro- ultrasonidos (US) o tomografías (TAC) abdomi-
fia ventricular izquierda con mayor precisión, así nales en estudios rutinarios, se les detecta inci-
como sus alteraciones. De hecho, en un estudio dentalmente alguna masa adrenal (incidentalo-
realizado por Okin, comparando el uso del ECG ma). Al respecto, en un estudio realizado por Kas-
y ecocardiograma, se pudo demostrar que el pri- perlik muestra su casuística sobre la investiga-
mero es poco sensible y en ocasiones menos es- ción y manejo de 208 pacientes referidos por inci-
pecífico para detectar HVI, ya que en algunos su- dentalomas. En todos los casos se confirmaron
jetos se pudieron observar datos electrocardio- las masas adrenales mencionadas por tomogra-
gráficos compatibles para HVI que no se confir- fía y se les realizaron estudios hormonales diver-
maron por ecocardiografía. Este estudio sugie- sos. La anormalidad clínica más común fue hi-
re que otros factores no relacionados con las di- pertensión arterial en 36 casos, obesidad en 23,
mensiones del ventrículo izquierdo influyen en diabetes en 8 y Addison en 6 casos. En 85 casos
los cambios electrocardiográficos y que en oca- el tratamiento fue quirúrgico, encontrando 21 con
siones es imposible diferenciarlos de una verda- adenoma adrenocortical, 17 con carcinoma, 13
dera HVI por este método. con feocromocitoma, 12 con masas metastási-
Cuando existe una fuerte sospecha de hiperten- cas y 10 con mielolipoma. El autor establece que
sión arterial secundaria y ya se han realizado es- cuando se detectan incidentalomas, especial-
tudios de laboratorio especiales que la apoyan, mente si son mayores de 4 cm, deben ser trata-
podrá indicarse ultrasonido (US) y/o tomografía dos quirúrgicamente. Este estudio también nos
(TAC) abdominal para búsqueda; por ejemplo, ri- permite concluir que existen pacientes hiperten-
ñones poliquísticos (Figura 5), riñones peque- sos en quienes no se ha sospechado una causa
ños como en el caso de IRC, masas suprarrena- secundaria de su enfermedad, y a los que inci-
les o abdominales, como en los casos de hipe- dentalmente se les llega a encontrar, lo cual obli-

IRC ENFERMEDAD COARTACION HIPERALDOSTERONISMO S. DE CUSHING FEOCROMOCITOMA


RENOVASCULAR PRIMARIO

Urianálisis Prueba de renina Diferencias Potasio sérico Cortisol plasmático Metanefrinas


plasmática depresiones matutino posterior en orina
con captopril
Creatinina arteriales entre Renina y aldosterona a 1 mg de Catecolaminas
sérica miembros plasmáticas dexametasona urinarias y
superiores al acostarse plasmáticas
Renograma e inferiores
isotópico
US renal con captopril Potasio urinario
TAC de glándulas
Aldosterona suprarrenales TAC de
Renograma Arteriografía Aortograma urinaria y plasmática glándulas
renal selectiva después de una carga suprarrenales
Biopsia de solución salina
renal
TAC de glándulas
suprerrenales

CUADRO 9. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECIALES PARA LA IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS SECUNDARIAS DE


HIPERTENSIÓN ARTERIAL

50
HISTORIA
•Desarrollo de hipertensión antes de los 20 años o después de los 50 años de
edad
•Desarrollo abrupto de hipertensión
•Hipertensión resistente o grave
•Síntomas de enfermedad aterosclerótica
•Historia familiar negativa para hipertensión
•Fumadores
•Azoemia con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) (por ejemplo, captopril, enalapril)
•Edema pulmonar recurrente

EXAMEN FISICO
•Soplos abdominales
•Cambios en el fondo de ojo avanzados

LABORATORIO
•Hipokalemia
•Proteinuria
•Concentración de renina alta

CUADRO 10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO, SUGESTIVAS DE HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

ga al clínico a mantener siempre la mente abierta utilidad en el estudio de la hipertensión renovas-


para detectar causas secundarias de hiperten- cular o en la enfermedad renal crónica.
sión.
La aortografía puede identificar estenosis de la X. IDENTIFICACIÓN DE
arteria renal, o bien, coartaciones aórticas. POSIBLES CAUSAS DE
La hipertensión renovascular (por estenosis de HTA SECUNDARIA
la arteria renal) (Figura 6) es la entidad curable
más común de hipertensión e IRC; ocupa apro- El último de los objetivos del estudio del paciente
ximadamente 40% a 50% de las causas secun- hipertenso es identificar alguna forma secunda-
darias de hipertensión. El tipo más común de le-
sión de las arterias renales es aterosclerótico y
se clasifica en estenosis fibrosa y fibromuscular,
y de éstas, la fibrodisplasia medial es la más co-
mún. En el Cuadro 10 se muestran algunos da-
tos clínicos que sugieren hipertensión renovas-
cular. La combinación de estudios de laborato- A
rio, medicina nuclear y aortografía con cateteri- B
zación selectiva de la arteria renal permiten su C
plena identificación, y en muchos casos, su reso-
lución a través de la angioplastía transluminal, diámetro horizontal
de ahí la importancia de poderla detectar con Índice cardiotorácico =
mayor del corazón
oportunidad. diámetro horizontal
a+b mayor del tórax
Como ya se mencionó, los estudios de medicina ICT =
c
nuclear como el renograma isotópico son de gran FIGURA 3. DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO CARDÍACO

51
FIGURA 4. TELE DE TÓRAX DE UN SUJETO CON CARDIOMEGALIA FIGURA 5. RIÑONES POLIQUÍSTICOS
SECUNDARIA

ria de HTA. Este objetivo se puede alcanzar te- nes. La estenosis de la arteria renal puede pre-
niendo en cuenta datos del interrogatorio, del sentarse como un hallazgo casual o bien condu-
examen físico y de los exámenes complemen- cir a HTA, IC, edema de pulmón recurrente, dete-
tarios del laboratorio. rioro de la función renal, atrofia renal e insufi-
El uso de ciertos fármacos, tabaco y alcohol pue- ciencia renal.
de ser una circunstancia de fuerte impacto en el No todas las estenosis de la arteria renal son se-
desarrollo o el incremento de la HTA. veras o clínicamente relevantes. Un punto para
Algunos de los indicadores que sugieren la pre- tener en cuenta es sospechar su presencia (Cua-
sencia de una forma secundaria de HTA son: dro 11). Se justifica confirmar su diagnóstico en
HTA nivel 3 de inicio brusco, HTA refractaria, au- los casos en los que es posible una revasculari-
mento de creatinina con el uso de inhibidores de zación. La HTA refractaria y el deterioro progre-
la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) sivo de la función renal son indicaciones de re-
o antagonistas de los receptores AT1de la angio- vascularización.
tensina II (ARA II), soplos abdominales, enfer-
medad arterial en distintos territorios, proteinu- HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
ria, hematuria, sedimento urinario alterado, hipo- En los últimos 10 años, numerosas publicacio-
potasemia espontánea o inducida por diuréticos, nes comunican un sorprendente incremento en
crisis de cefalea combinada con palpitaciones y la prevalencia de hiperaldosteronismo primario
sudoración, somnolencia diurna, obesidad, ron- (HAP).
quidos y asimetría de pulsos periféricos.
En caso de estar presentes algunos de los indica-
dores de sospecha (Cuadro 11) se aconseja la de-
rivación a un médico especialista para la confir-
mación del diagnóstico y mejor tratamiento.

HTA RENOVASCULAR
La estenosis de la arteria renal es una afección
común, particularmente en aquellos pacientes
mayores con otra manifestación de aterosclero-
sis, a diferencia de la displasia fibromuscular ob-
servada predominantemente en mujeres jóve- FIGURA 6. ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL IZQUIERDA

52
Una de las razones de las discrepancias entre y sudoración o de taquicardia, cefalea y sudora-
las series antiguas y las actuales radica en el he- ción obligan a descartar la presencia de feocro-
cho de establecer si el nivel de potasemia se de- mocitoma.
be considerar como punto de partida para el diag- Otros signos y síntomas que se presentan con
nóstico. frecuencia variable son dolor retroesternal, pal-
Para algunos, la hipopotasemia espontánea o fá- pitaciones, nerviosismo, temblor, náuseas, debi-
cilmente inducible por diuréticos debería ser el lidad, dolor abdominal, cuadros psiquiátricos,
dato de sospecha; para otros, este paso debería pérdida de peso, diabetes o curva de tolerancia a
obviarse debido a que demostraron normopota- la glucosa patológica, alteraciones visuales.
semia en más del 50% de los pacientes con HAP Debe sospecharse feocromocitoma cuando apa-
probado. recen síntomas inusuales relacionados con au-
Otros de los indicadores de sospecha son la HTA mentos paroxísticos de la PA durante procedi-
refractaria y el hallazgo en forma casual de una mientos diagnósticos (endoscopia o uso de sus-
masa suprarrenal (incidentaloma). tancias de contraste), anestesia (durante la fase
Para la confirmación del diagnóstico se aconseja de inducción) o ingestión de comidas o bebidas
evaluar la suspensión de fármacos antihipertensi- que contienen tiramina (ciertos quesos, vinos, ba-
vas, especialmente betabloqueadores (BB), efec- nana y chocolate).
tuar el dosaje de la actividad de la renina plasmáti- El feocromocitoma también puede ser desenca-
ca (ARP), aldosterona plasmática y en orina de 24 denado por el embarazo, asociarse con el sín-
horas con ingesta elevada de sodio, utilizar el co- drome de Cushing o formar parte de síndromes
ciente aldosterona/ARP, evaluar la necesidad de hereditarios.
realizar la prueba de supresión con fludrocortiso- Muchos pacientes son asintomáticos o tienen
na o con solución salina y, para localizar el tumor, signos y síntomas tan discretos que pueden pa-
solicitar estudios por imágenes (tomografía axial sar inadvertidos con consecuencias irrepara-
computarizada o resonancia magnética nuclear) bles.
y en algunos casos realizar un cateterismo veno- Ante la presunción clínica de feocromocitoma
so suprarrenal. se debe derivar al especialista para la confirma-
ción bioquímica, la localización anatómica y la
FEOCROMOCITOMA elección terapéutica del o los tumores funcio-
Los síntomas y los signos son variados. Su sinto- nantes.
matología a menudo es desconcertante y el tumor Se sugiere el estudio de los familiares del pa-
puede simular una variedad de condiciones clíni- ciente ante la posibilidad de un cuadro de neo-
cas que conducen a diagnósticos erróneos. Ha- plasias endocrinas múltiples.
llazgos clínicos como cefalea, sudoración, arrit-
mias y palidez durante episodios hipertensivos APNEA DEL SUEÑO
sonaltamentesugestivosdefeocromocitoma. Las alteraciones respiratorias del sueño son tras-
La HTA sostenida o paroxística es el signo clínico tornos que abarcan desde el ronquido primario
más frecuente. La HTApermanente puede ser ais- hasta el síndrome de apnea del sueño. Existe aso-
lada o presentar crisis paroxísticas sobreagrega- ciación documentada entre estos trastornos, la en-
das; ésta es la forma de presentación más co- fermedad hipertensiva y el aumento de riesgo car-
mún. Estos tumores también pueden presentar- diovascular y cerebrovascular. A pesar de ello, la
se rara vez con hipotensión, particularmente con mayoría de estos trastornos son subdiagnostica-
hipotensión postural o con episodios alternantes dos. Entre los principales signos y síntomas aso-
de HTAo hipotensión. Las tríadas de HTA, cefalea ciados encontramos: ronquido, sueño fragmenta-

53
Indicadores de sospecha Confirmación diagnóstico
(Derivación al especialista)

Enfermedad renal - Nocturia - Ecografía renal


parenquimatosa - Edema - Biopsia renal
- Aumento de creatinina
- Proteinuria
- Hematuria
- Sedimento urinario patológico

HTA renovascular - HTA nivel 3 con IR progresiva - Eco-Doppler de arterias renales


- HTA refractaria - Angiorresonancia
- HTA con aumento de creatinina luego - Radiorrenograma con captopril
de los IECA o ARA II - Angiografía renal
- Edema agudo de pulmón recurrente
- Soplo abdominal
- Enfermedad vascular periférica
- Pérdida del control de la PA

Hiperaldosteronismo - Hipopotasemia espontánea - Actividad de la renina plasmática (ARP)


primario - Hipopotasemia inducible con diuréticos - Aldosterona plasmática y urinaria
- HTA refractaria - Cociente aldosterona / ARP
- Hallazgo casual de una masa suprarrenal - Prueba de supresión con fludrocortisona o
(Incidentaloma) con solución salina
- Tomografía axial computarizada (TAC)
- Resonancia magnética nuclear (RMN)
- Aldosterona en venas suprarrenales

Feocromocitoma - HTA con tríada clínica: - Catecolaminas urinarias


Palpitaciones y plasmáticas
Cefalea - Ácido Vainillinmandélico (AVM)
Sudoración - Metanefrinas urinarias y plasmáticas
- TAC o RMN
- Centellografia

Síndrome de Cushing - Obesidad - Cortisol libre urinario


- Estrías - Prueba de dexametasona
- Debilidad muscular - TAC o RMN
- Edema
- Hiperglucemia

Hipertiroidismo e - Taquicardia, pérdida de peso, ansiedad - T4


hipotiroidismo - Aumento de peso, fatiga - Tirotrofina (TSH)
- Ecografía, centellografía

Apnea del sueño - Ronquidos, sueño interrumpido - Polisomnografía


- Somnolencia diurna - Oximetría nocturna
- Cefalea matinal
- Obesidad

Coartación de la aorta - Asimetría en los pulsos periféricos - Radiografía de tórax, ecocardiografía


- TAC o RMN
- Angiografía

CUADRO 11. INDICADORES DE SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA.

54
do, somnolencia diurna y cefaleas matinales. La determinar el nivel de presión arterial y determi-
presencia de los dos primeros, sobre todo en un nar el nivel de presión arterial y determinar indi-
paciente con obesidad, nos obliga a descartar el rectamente el riesgo: sin embargo, las palabra
diagnóstico. estadios refleja más bien la evolución en el tiem-
El patrón oro del diagnóstico es el estudio poli- po del padecimiento y no el impacto de las cifras
somnográfico con registros de flujo aéreo, movi- de la presión arterial.
mientos toracoabdominales y oximetría. Cabe destacar que las guías añaden una lista
de condiciones clínicas que consideran a los pa-
XI. ESTRATIFICACION DEL cientes de alto y muy alto riesgo.
RIESGO CARDIOVASCULAR Es necesario señalar que las nuevas guías euro-
GLOBAL peas indican las variables clínicas que deben
ser consideradas para la estratificación del ries-
Es importante determinar que las guías euro- go cardiovascular (Cuadro 12).
peas mantienen en su clasificación de riesgo
que los niveles de presión arterial deben ser in- Los Niveles de presión arterial severa están
corporados al riesgo, esto se considera, de ries- asociados con “Riesgo agregado alto” y “Ries-
go bajo, moderado y alto en los niveles de pre- go agregado muy alto”
sión arterial y deben ser correlacionados con las La Organización Mundial de la Salud emitió direc-
características clínicas del paciente, ya que un trices en 1999 que hacen referencia al trabajo de
paciente con niveles de presión considerados Collins et al. y suministran una perspectiva de qué
“normales” en grupos poblacionales especiales significa para los pacientes el tener que vivir con hi-
como diabéticos, dichos niveles implican un alto pertensión. Ellos declaran que una reducción de
riesgo de desarrollar daño en los órganos espe- la presión arterial aproximadamente de 10/5 mm
cíficos o bien que tal daño continúe perpetuán- Hg (sistólica/diastólica) puede alcanzarse con mo-
dose y es por ello en muchos casos, la progre- noterapia. El significado de dicho beneficio en tér-
sión y acentuación de dicho daño se hace evi- minos de prevención de eventos cardiovascula-
dente en el corto plazo a pesar de que el pacien- res se presenta para diferentes categorías de ries-
te esté “bajo control”. go cardiovascular inicial (basal). Para los pacien-
Las nuevas guías europeas mantienen en su cla- tes con riesgo medio, es 5-7 eventos por 1,000 pa-
sificación como presión normal alta lo que el JN7 cientes/años de exposición. Para los pacientes de
maneja en su clasificación del término hiperten- alto riesgo, es 7-10 eventos por 1,000 pacientes/
sión, lo cual es más acertado ya que en la eva- años de exposición. Para los pacientes con riesgo
luación de riesgo de las guías europeas los nive- muy alto es mayor a 10 eventos por 1,000 pacien-
les de presión arterial son parte de dicho riesgo, tes/años de exposición.
situación que no se da con el término de “prehi- La hipertensión leve, moderada, y severa (y el
pertensión” ya que es algo que aún no ha suce- riesgo cardiovascular asociado) como se define
dido, y por tanto, es como manejaremos este por la Sociedad Europea de Hipertensión y por la
concepto desde el punto de vista del tratamien- Sociedad Europea de Cardiología se muestra
to. en el cuadro 12. En los Estados Unidos se utiliza
Otro aspecto importante de las nuevas guías es una clasificación similar. La principal diferencia
el manejar categorías con base en los niveles de entre las Clasificaciones Estadounidenses y las
presión arterial denominados por grado, a lo que Europeas es que los valores considerados co-
el JNC7 lo llama con el término de estadio, para mo “normales” en Europa son marcados como

55
Presión Arterial (mmHg)
Otros
Normal Normal Alta Leve Moderada Severa
factores de
riesgo e
historia de la PAS 120–129 PAS 130–139 PAS 140–159 PAS 160–179 PAS³180
PAS=180
enfermedad ó PAD 80–84 ó PAS 85–89 ó PAS 90–99 ó PAD 100– ó PAD
109 =110
³110
Riesgo Riesgo Riesgo
Riesgo Riesgo
Ninguno agregado agregado agregado
promedio promedio
bajo moderado alto
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
1–2 factores
agregado agregado agregado agregado agregado
de riesgo
bajo bajo moderado moderado muy alto
3 o más
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
factores de Riesgo
agregado agregado agregado agregado
riesgo o TOD agregado alto
moderado alto alto muy alto
o diabetes
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
ACC agregado agregado agregado agregado muy agregado
alto muy alto muy alto alto muy alto

La estratificación de riesgo determina la meta y


ACC: afecciones clínicas asociadas; TOD: daño de órgano meta;
estrategia de tratamiento, el pron óstico, facilita la PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica
concientización y la adherencia. 1. Directrices de la WHO. J Hypertens 1999;17:151–183

CUADRO 12. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

•ESC / ESH •Presión Arterial

•Otros
factores de •Normal Hipertensión Hipertensión Hipertensi
riesgo,DOB o PAS 120 - •Normal Alta Grado 1 PAS Grado 2 PAS Grado 3 PAS >
Patología 129 ó PAD PAS 130 - 139 ó 140 - 159 ó 160 - 179 ó 180 ó PAD >
asociada 80 - 84 PAD 85 - 89 PAD 90 - 99 PAD 100 - 109 110

•Sin otros Riesgo


•Riesgo •Riesgo •Riesgo •Riesgo
factores de Agregado
promedio promedio Agregado Bajo Agregado Alto
riesgo Moderado

•Riesgo •Riesgo •Riesgo •Riesgo


•Riesgo
•1 - 2 factores Agregado Agregado Agregado Agregado Muy
Agregado Bajo
de riesgo Bajo Moderado Moderado Alto

•3 o más
•Riesgo •Riesgo
factores de •Riesgo •Riesgo •Riesgo
Agregado Agregado Muy
riesgo, SM, Agregado Alto Agregado Alto Agregado Alto
Moderado Alto
DOB o
Diabetes

•Enfermedad •Riesgo •Riesgo •Riesgo •Riesgo •Riesgo


CV o renal Agregado Agregado Muy Agregado Muy Agregado Muy Agregado Muy
establecida Muy Alto Alto Alto Alto Alto

ESH/ESC, 2007

CUADRO 13. EVALUACIÓN INTEGRAL

56
“prehipertensivos” en los Estados Unidos. El ni- las arterias retinales. Las condiciones clínicas
vel de hipertensión está basado en el parámetro asociadas incluyen una historia de enfermedad
(sistólico o diastólico) en la categoría de presión cardiovascular, enfermedad renal, u otra enfer-
arterial más alta. Por ejemplo, un sujeto con una medad vascular.
presión arterial de 175/115 mmHg tiene hiper- En las guías Europeas para el tratamiento de la
tensión severa. Hipertensión Arterial, ESH/ESC 2007, sugieren
Los factores de riesgo incluyen edad mayor a 55 una evaluación integral del paciente para tomar
años (para hombres) y 65 años (para mujeres), una decisión terapéutica, por lo que se iniciaría
tabaquismo, colesterol alto, diabetes, e historia más tempranamente el tratamiento farmacoló-
familiar de enfermedad cardiovascular prema- gico en pacientes con factores de riesgo cardio-
tura. El daño de órgano meta es hipertrofia del vascular y empezar con combinaciones en pa-
ventrículo izquierdo, proteinuria, creatinina ele- cientes aún con cifras de presión grado 1 en el ca-
vada, evidencia de ultrasonido o radiológica de so de tener un riesgo cardiovascular elevado
placa, o estrechamiento generalizado o focal de (Cuadro 13 y 14).

•Presión Arterial

Otros
factores de Normal Hipertensión Hipertensión Hipertensión
riesgo, DOB o PAS 120 - Normal Alta Grado 1 PAS Grado 2 PAS Grado 3 PAS >
Patolog 129 ó PAD PAS 130 - 139 ó 140 - 159 ó 160 - 179 ó 180 ó PAD >
asociada 80 - 84 PAD 85 - 89 PAD 90 - 99 PAD 100 - 109 110
•Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo
Sin otros •No de vida +
•No intervención de vida de vida
factores de intervención (meses) + (semanas) + tratamiento
PA medicam.
riesgo PA medicam. medicam. inmediato
•Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo
•Cambio de vida +
•Cambio estilo de vida de vida
1 - 2 factores estilo de (semanas) + (semanas) + tratamiento
de vida medicam.
de riesgo vida medicam. medicam. inmediato

3 o más •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo


•Cambio de vida +
factores de de vida de vida + de vida +
estilo de tratamiento tratamiento tratamiento
riesgo, SM, considerar medicam.
vida medicam. medicam.
DOB o medicamento inmediato
Diabetes •Cambio
estilo de •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo
Enfermedad vida + de vida + de vida + de vida + de vida +
CV o renal tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento
establecida medicam. medicam. medicam. medicam. medicam.
inmediato inmediato inmediato inmediato inmediato

J Hypertense 2007; 25: 1105-1187

CUADRO 14. INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

57
4 Conceptos básicos
sobre medicamentos
antihipertensivos

OBJETIVOS ma en todo sujeto hipertenso mayor de 18 años,


sobre todo los de mayor riesgo. Sin embargo, co-
El objetivo prioritario del tratamiento antihiperten- mo suele ser difícil lograr la normotensión, conse-
sivo es reducir la morbimortalidad cardiovascular guir un nivel <140/90 mmHg se considera un re-
asociada a la hipertensión, incluidos episodios sultado satisfactorio. Vista la elevada proporción
cardíacos, cerebrales, enfermedad renal y vas- de pacientes que abandonan el tratamiento por
cular periférica, para lo cual es necesario, ade- distintas causas, se considera tratamiento efecti-
más, tratar los factores de riesgo modificables y vo aquel que el paciente cumple a lo largo de
las comorbilidades. Si bien algunos autores no es- años.
tán de acuerdo, la PA parece correlacionarse de Otro objetivo es la prevención secundaria. El tra-
manera continua con el riesgo cardiovascular; tamiento puede inducir la regresión parcial o total
por ejemplo, a mayor reducción de la PA, mayor de las alteraciones estructurales secundarias a
disminución del riesgo cardiovascular, como lo la hipertensión, con lo cual el pronóstico mejora.
han mostrado varios estudios clínicos (Figura 1). El tratamiento puede disminuir la hipertrofia del
Por ello, es deseable lograr una PA normal u ópti- VI y la microalbuminuria, marcadores pronósti-

7
Riesgo de Mortalidad CV

0
115/75 135/85 155/95 175/105
PAS/PAD (mmHg)
FIGURA 1. EL RIESGO DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR SE DUPLICA CON CADA INCREMENTO DE PRESIÓN ARTERIAL DE 20/10 mmHg.

59
FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE:
• Edad
• Raza
• Sexo
• Fertilidad/embarazo
• Factores de riesgo
• Antecedente de enfermedad cardiovascular, renal o ambas
• Enfermedades coexistentes
• Tolerancia previa a otros tratamientos
• Nivel cultural y socioeconómico
• Actividad laboral
• Alcoholismo/drogadicción

FACTORES RELACIONADOS CON EL FARMACO


• Interacciones medicamentosas
• Posibles efectos adversos
• Vida media
• Respuesta previa al tratamiento

FACTORES RELACIONADOS CON EL SISTEMA DE SALUD


• Existencia de manual médico
• Acceso a consulta médica, estudios complementarios de
fármacos
• Existencia de equipos multidisciplinarios o personal paramédico

CUADRO 1. FACTORES POR CONSIDERAR PARA SELECCIONAR EL FÁRMACO Y SU DOSIS EN EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA
HIPERTENSIÓN ESENCIAL

cos independientes, como lo muestran los estu- queadores de los canales del calcio, bloqueado-
dios TOMHS, LIVE, SAMPLE y otros. Estudios res a-adrenérgicos (medicamentos de acción
ya realizados (HOPE, ONTARGET, TREDY, Val- central o combinaciones fijas de fármacos a do-
HeFT, CHARM, PROGRESS, VALUE y otros en sis bajas). Si bien se ha cuestionado la seguridad
curso) evalúan la utilidad del tratamiento para la de los bloqueadores a, de los bloqueadores de
prevención secundaria en pacientes de alto ries- los canales del calcio y de los betabloqueadores
go con comorbilidades. no pueden ser descartados del uso cotidiano, por-
que no se ha confirmado la validez de esos cues-
FÁRMACOS tionamientos.
ANTIHIPERTENSIVOS Se seleccionará el tratamiento posible para ca-
da paciente, teniendo en cuenta las característi-
Dada la diversidad demográfica, epidemiológica cas de la hipertensión, otros factores de riesgo
y de recursos sanitarios y económicos en el mun- cardiovascular o daño de órgano blanco, el acce-
do, las recomendaciones sobre el tratamiento ini- so del paciente a la medicación, el grado de in-
cial han de ser necesariamente flexibles. Por tan- formación o los prejuicios que tenga respecto al
to, se valora la idoneidad y responsabilidad del tratamiento, otras enfermedades, la variabili-
médico actuante para decidir si tratar o no y qué dad de la respuesta, la evidencia reunida sobre
fármacos emplear inicialmente. Se acepta como el potencial de cada grupo de fármacos para re-
válido iniciar el tratamiento con diuréticos tiazídi- ducir el riesgo cardiovascular, y todo factor que
cos, betabloqueadores, inhibidores de la enzima pueda influir a corto o largo plazo en la adheren-
convertidora de angiotensina (IECA), antago- cia al tratamiento crónico (Cuadro 1).
nistas del receptor AT1 de la angiotensina II, blo- No hay evidencias de una diferencia sustancial

60
en el efecto antihipertensivo entre las diferentes tihipertensivos actualmente disponibles en Mé-
clases de fármacos. Por el contrario, sus efectos xico.
colaterales son muy dispares, como lo son tam-
bién las pruebas aportadas por estudios aleato- PRINCIPIOS GENERALES
rios y controlados sobre los efectos de las diver- DEL TRATAMIENTO
sas clases de fármacos en la disminución de la
morbimortalidad. Hay cada vez más pruebas de Todos los medicamentos antihipertensivos pue-
efectos favorables, más allá del descenso de la den ser útiles para lograr un adecuado control de
PA. Los cuadros 2 y 3 presentan los fármacos an- la PA, si bien cada uno tiene ventajas y desventa-

DIURETICOS
Tipo de diurético Sustancia Dosis diaria* para el tratamiento
de la HTA esencial no complicada
Diuréticos de tubo distal Bendroflumetiazida 1.25-2.5 mg
(Tiazídas y similares) Ciclopentiazida 0.125-0.5 mg
Clortalidona 12.5-50 mg
Hidroclorotiazida 6.25 mg
Indapamina 2.5 mg
Indapamida SR 1.5 mg
Metolazona 0.5-1 mg
Xipamida 5-7.5 mg

Diuréticos de asa Bumetanida 0.5-4 mg


(requieren 1-3 dosis diarias) Furosemida 40-240 mg
Piretanida 6-24 mg
Torasemida 2.5-80 mg

Diuréticos ahorradores de potasio Amilorida 2.5-10 mg


Bloqueadores de los canales de sodio Triamtereno 25-100 mg

Antagonista de la aldosterona Espironolactona 12.5-100 mg

BETABLOQUEADORES**
Sustancia Actividad Selectividad por los Dosis Tomas
Simpaticomimética receptores diaria por
intrínseca adrenérgicos b-1 total día
Acebutolol Sí Sí 200-800 mg 1
Atenolol Sí 25-200 mg 1-2
Bisoprolol Sí 2,5-10 mg 1
Metoprolol Sí 50-200 mg 2
Nadolol 40-280 mg 1
Oxprenolol Sí 80-320 mg 2
Oxprenolol de acción prolongada Sí 80-160 mg 1
Pindolol Sí 10-40 mg 2
Propranolol 40-320 mg 2-3
Propranolol de acción prolongada 60-120 mg 1
Timolol 20-40 mg 2

b + a -BLOQUEADORES**
Sustancia Dosis total diaria Tomas/día
Carvedilol 12,5-50 mg 1-2
Labetalol 200-800 mg 2

CUADRO 2. FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO (ORAL)

61
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA
Sustancia Dosis total diaria Tomas/día
Benazepril 5-40 mg 1
Captopril 12.5-100 mg 2-3
Cilazapril 2.5-5 mg 1
Enalapril 5-40 mg 1-2
Fosinopril 10-40 mg 1-2
Lisinopril 5-40 mg 1
Perindopril 4-8 mg 1
Quinapril 5-60 mg 1-2
Ramipril 2.5-10 mg 1
Trandolapril 1-4 mg 1

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1 DE LA ANGIOTENSINA II

Candesartán 8-24 mg 1
Eprosartán 600 mg 1
Irbesartán 75-300 mg 1
Olmesartán 20-40 mg 1
Telmisartán 40-120 mg 1
Valsartán 80-240 mg 1

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO

Verapamilo 80-480 mg 2-3


Verapamilo de acción prolongada 120-480 mg 1-2
Diltiazem 120-360 mg 2
Diltiazem de acción prolongada 120-360 mg 1
Amlodipino 2.5-20 mg 1
Felodipino 2.5-20 mg 1
Isradipino 2.5-20 mg 2
Lacidipino 2-8 mg 1-2
Nifedipino Oros 30-60 mg 1
Nisoldipino 5-20 mg 1
Nitrendipino 10-40 mg 2-3

BLOQUEADORES a1

Doxazosin 1-16 mg 1
Prazosin 1-16 mg 2-3
Terazosin 1-10 mg 1

VASODILATADORES DIRECTOS
Hidralacina 50-200 mg 2
Clonidina 0.1-1.2 mg 2
Guanabenz 8-31 mg 2
Guanfacina 1-3 mg 1
Moxonidina 0.2-0.4 mg 1
Reserpina 0.05-0.25 mg 1
Metildopa

CUADRO 3. FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO (ORAL)

62
jas para determinados grupos de pacientes. A 7. El objetivo del tratamiento para cada paciente
igual efecto antihipertensivo, los diferentes gru- se debe alcanzar de manera lenta y progresi-
pos de fármacos ofrecen beneficios similares en va. Una vez logrado el nivel deseado, se le de-
la disminución de la morbimortalidad cardiovas- be mantener en el tiempo, con control médico
cular tras tres a cinco años de evaluación, aun- periódico.
que faltan resultados de observaciones a más lar- 8. Se debe considerar el costo económico del tra-
go plazo. El decálogo siguiente sintetiza el uso ra- tamiento, teniendo en cuenta el precio directo
cional de los antihipertensivos: del medicamento, los costos indirectos (por
1. Iniciar el tratamiento con un medicamento o ejemplo, estudios de laboratorio necesarios
una combinación fija a dosis bajas, para limitar para el control de seguridad) y el gasto final a
la posibilidad de efectos adversos. Si la res- largo plazo.
puesta es buena, pero la PA todavía no está 9. El tratamiento farmacológico no reemplaza
bien controlada, se puede optar por aumentar los cambios en los hábitos de vida, importan-
las dosis iniciales o asociar otro fármaco, pre- tes porque disminuyen globalmente el riesgo
ferentemente de acción complementaria. cardiovascular y permiten administrar dosis
2. Si se inicia tratamiento con monoterapia, es menores de los antihipertensivos.
preferible agregar otro fármaco a dosis baja, 10. Es posible mantener ininterrumpidamente
antes que aumentar la dosis del primero, para un tratamiento antihipertensivo por décadas
que no aumenten los efectos colaterales. si toda la familia se involucra en el cuidado de
Las combinaciones de fármacos (fijas o no) la salud adoptando hábitos de vida saluda-
permiten aumentar la eficacia antihipertensi- bles y acompañando el tratamiento de la per-
va mientras se minimizan los efectos adver- sona hipertensa. Además, este enfoque fami-
sos. liar puede prevenir la hipertensión o demorar
3. Si la respuesta es pobre o nula, es preferible su aparición en los hijos de hipertensos.
cambiar de medicamento antes que aumen- Los cambios en los hábitos de vida, si bien se re-
tar la dosis o agregar otros, salvo los diuréti- comiendan como tratamiento inicial, son efecti-
cos, que no se deberán suspender. vos en un limitado número de pacientes. Por tan-
4. Cuando el paciente no tolera bien un fármaco to, según el riesgo de cada paciente, se podrá es-
se debe considerar seriamente su reempla- perar desde algunas semanas hasta seis me-
zo, independientemente de su efecto antihi- ses para decidir si el tratamiento no farmacológi-
pertensivo, por otro mejor tolerado. co es efectivo o si se deben agregar fármacos.
5. Preferir medicamentos de acción prolongada En pacientes de riesgo bajo o intermedio, esta
que ofrecen eficacia las 24 horas con una sola decisión dependerá del descenso obtenido con
toma diaria, mejorando así la adherencia y dis- las medidas no farmacológicas, el control de los
minuyendo las variaciones tensionales gra- factores de riesgo asociados, los recursos del
cias a un descenso más estable a lo largo del paciente o del sistema de salud, y la disposición
día. Esto puede proteger mejor contra el ries- del paciente para iniciar el tratamiento farmaco-
go de complicaciones cardiovasculares ma- lógico.
yores y daño de órgano blanco. En pacientes de riesgo alto o muy alto, se debe
6. Un tratamiento farmacológico intensivo no de- instituir el tratamiento tan pronto como se haya
be inducir un descenso rápido o excesivo de la confirmado el diagnóstico de hipertensión. En
PA que genere riesgos innecesarios. Por eso estos casos, el tratamiento farmacológico siem-
no se aconsejan los medicamentos orales de pre debe acompañar a los cambios en los hábi-
acción corta. tos de vida. Para lograr un control adecuado de

63
la PA, generalmente se necesita combinar al me- Se recomienda controlar periódicamente el ni-
nos dos fármacos. Las visitas también deben vel de potasio, pues la hipokalemia puede redu-
ser más frecuentes, con ajuste de dosis cada cir o anular la acción antihipertensora de los diu-
una a cuatro semanas. Los tratamientos triples réticos tiazídicos. Los diuréticos de asa no son
siempre deben incluir un diurético. Si con tres o de uso corriente en la hipertensión esencial no
más fármacos no se alcanza la meta deseada, complicada, pero adquieren especial relevan-
se deben investigar posibles causas de resis- cia en caso de insuficiencia renal o cardíaca,
tencia o derivar al paciente a atención especiali- siendo, entonces, de elección.
zada.
Por cada descenso de 10-14mmHg en la PA sis- Sitios de acción. Una característica común de to-
tólica y de 5-6 mmHg en la diastólica, los ata- dos los diuréticos es su acción natriurética, que
ques cerebrovasculares disminuyen 40%, los conduce a una disminución en el sodio corporal to-
episodios coronarios 16% y las complicaciones tal. Los diuréticos más potentes (flurosemida, bu-
cardiovasculares mayores 33%. metanida y ácido etacrínico) disminuyen la resor-
ción de sodio en la porción ascendente (gruesa)
ACCIONES del asa de Henle. Es posible aumentar considera-
FARMACOLÓGICAS blemente la excreción urinaria de sodio con estos
DE LOS MEDICAMENTOS fármacos al aumentar la dosis. Los diuréticos de
ANTIHIPERTENSIVOS asa continúan siendo eficaces aun en los pacien-
tes con una función renal gravemente alterada.
DIURÉTICOS Las tiazidas, la metolazona y la indapamida inhi-
Generalidades. Los diuréticos son una clase ben la resorción de sodio en la primera porción del
muy importante de fármacos para el tratamiento túbulo contorneado distal. La curva dosis-respu-
de la hipertensión, pues los requieren los pa- esta a estos diuréticos es algo plana. Más aún, el
cientes para alcanzar la normotensión, como efecto natriurético de las tiazidas y la indapamida
monoterapia o en combinación, al menos la mi- se pierde cuando el índice de filtración glomerular
tad de los sujetos hipertensos. Son económi- está reducido por debajo de un índice de aproxi-
cos, efectivos y generalmente bien tolerados a madamente 40 mL/min mientras que la metolazo-
dosis bajas. Los regímenes basados en diuréti- na continúa siendo activa hasta un índice de filtra-
cos previenen complicaciones cardiovascula- ción glomerular de alrededor de 20 mL/min. Los
res mayores en diversos grupos de pacientes hi- diuréticos como el triamtireno, la amilorida y la es-
pertensos. Muchos de los efectos colaterales pironolactona actúan en la última porción del túbu-
de los diuréticos, como la depleción de potasio, lo contorneado distal y el túbulo colector cortical.
el deterioro de la tolerancia a la glucosa, las arrit- Estos tienen una acción natriurética débil y aho-
mias ventriculares y la impotencia sexual, se re- rradora de potasio.
lacionan con las dosis altas, por lo cual se prefie-
re su indicación en dosis bajas, con lo que se Mecanismos de acción. Sesenta por ciento del so-
mantiene la eficacia antihipertensora, con neu- dio filtrado es reabsorbido en el túbulo contornea-
tralidad metabólica. Conviene combinarlos con do proximal (resorción obligatoria). Los segmen-
ahorradores de potasio para reducir el riesgo de tos más distales de la nefrona pueden modular la
hipokalemia, que se ha asociado con arritmias y excreción de sólo una fracción del sodio filtrado to-
muerte súbita. Se ha comprobado que son parti- tal. Los diuréticos que alteran la resorción de sodio
cularmente eficaces en ancianos con hiperten- en la porción ascendente gruesa del asa de Henle
sión sistólica aislada y pacientes de raza negra. (furosemida, bumetanida, ácido etacrínico) inter-

64
fieren con el sistema de cotransporte Na, K+, 2Cl- celular. En la pared de las células del músculo li-
localizado en la membrana apical del túbulo renal. so vascular hay un sistema de transporte de so-
Estos diuréticos actúan en un sitio donde se reab- dio-calcio, que permite la salida de iones de cal-
sorbe normalmente gran cantidad de sodio. Las cio en intercambio por iones sodio. El ingreso de
tiazidas, la metolazona y la indapamida inhiben el sodio en la célula es impulsado por un gradiente
sistema de cotransporte Na+, Cl- apical. Sólo una de concentración mantenido en condiciones nor-
pequeña fracción del sodio filtrado es reabsorbida males por la bomba Na+, K+, dependiente de
normalmente en este sitio de la nefrona, lo que ex- energía. En los pacientes hipertensos, el sodio
plica la actividad natriurética limitada de los diuré- intracelular suele estar elevado, tal vez parcial-
ticos. En el túbulo contorneado distal y en el túbulo mente debido a la actividad suprimida de la Na+,
colector cortical, el sodio es transportado a nivel K+, ATPasa. Por su parte, esta anomalía reduce
apical de la célula tubular a través de un canal de la tendencia del calcio a salir de la célula lo que
sodio. Después el sodio es intercambiado por un genera una mayor concentración de calcio libre
ión potasio en la membrana basal debido a la acti- intracelular y vasoconstricción. Los diuréticos,
vidad de la Na+, K+,ATPasa. La acción de esta en- cuando reducen el sodio corporal total, suelen re-
zima es aumentada por la aldosterona, la hormo- vertir estos trastornos iónicos intracelulares y fa-
na mineralcorticoide secretada por la glomerulo- cilitar la relajación de la vasculatura.
sa suprarrenal. La espironolactona es un antago-
nista competitivo de la aldosterona y, en conse- Efectos hemodinámicos y hormonales del trata-
cuencia, inhibe la actividad de la bomba. La amilo- miento diurético. Al inicio del tratamiento, la re-
rida y el triamtireno bloquean el transporte apical ducción de la presión arterial inducida por los diuré-
de sodio. La eliminación de potasio es reducida ticos se asocia con una reducción de líquidos y de
por los diuréticos que actúan en estas porciones sodio corporal total, que se refleja en una pérdida
más distales de la nefrona debido al menor inter- de peso, reducciones en el volumen sanguíneo y el
cambio sodio-potasio. Por el contrario, los diuréti- volumen minuto cardíaco, y un aumento en la re-
cos de asa y los diuréticos que actúan en el túbulo sistencia periférica total. Durante el tratamiento cró-
contorneado distal aumentan la kaliuresis y tien- nico, el efecto antihipertensivo persiste conjunta-
den a causar hipokalemia. Esto se debe principal- mente con el balance negativo de sodio, pero tanto
mente a que estos fármacos incrementan la en- el volumen sanguíneo como el volumen minuto car-
trega de sodio corriente a la parte baja y ulterior- díaco retornan a los valores previos al tratamiento
mente acentúan el intercambio sodio-potasio. en los primeros 15 días. Sin embargo, con el tiem-
En consecuencia, existe una mayor cantidad de po ocurre una reducción de la resistencia periférica
sodio disponible para la resorción en el túbulo total (acción vasodilatadora).
contorneado distal y en el túbulo colector corti- Es probable que la respuesta inicial de la presión
cal. Se deben evitar los diuréticos ahorradores arterial a los diuréticos sea causada en su mayor
de potasio en los pacientes con insuficiencia re- parte por los cambios hemodinámicos resultantes
nal porque pueden producir una hiperkalemia po- de la depleción de agua y sal, mientras que la res-
tencialmente fatal. puesta a largo plazo podría depender más de la
movilización progresiva de sodio desde las célu-
Relación entre metabolismo de sodio y de calcio las del músculo liso vascular y la reducción en el
en las células del músculo liso vascular. La car- calcio intracelular. La depleción de sal mediada
ga de sodio aumenta la reactividad vascular a por los diuréticos se acompaña por una activación
los estímulos presores. Este efecto puede estar compensatoria del sistema renina-angiotensina-
mediado por un aumento en el calcio libre intra- aldosterona.

65
+

ASI

D PA

D FC

D CO

Resistencia
D vascular
periférica
0

Respuesta aguda Respuesta crónica


-
FIGURA 2. RESPUESTA HEMODINÁMICA AL BLOQUEO DE LOS b-ADRENORRECEPTORES

BETABLOQUEADORES tía periférica. Se ha informado que pueden agravar


Generalidades. Son fármacos seguros, económi- la angina variante, y son menos efectivos en suje-
cos y efectivos como monoterapia y en combina- tos de raza negra.
ción con diuréticos, bloqueadores de los canales
del calcio dihidropiridínicos o a-bloqueadores. Se Distribución y función de los beta-adrenorre-
les debe considerar para tratar a hipertensos jóve- ceptores. Hay dos tipos de b-adrenorrecepto-
nes con taquicardia, coronariopatía, ciertas arrit- res: b1 y b2. Los b-adrenorreceptores se en-
mias, temblor esencial, jaqueca e insuficiencia car- cuentran difundidos en los tejidos, y la activa-
díaca. No son apropiados para pacientes con en- ción de estos receptores produce una amplia va-
fermedad obstructiva de la vía aérea y vasculopa- riedad de respuestas. Tanto la noradrenalina se-

66
cretada por las terminales nerviosas simpáti- por un aumento en la resistencia vascular perifé-
cas como la adrenalina liberada en la circula- rica que es inversamente proporcional al grado
ción por la médula suprarrenal pueden estimu- de actividad simpaticomimética. Aunque la re-
lar a los b-adrenorreceptores. La cantidad de ducción de la PA poco después de la primera ad-
adrenorreceptores b1 con relación a los b2 va- ministración (respuesta aguda) es leve, con el tra-
ría mucho de un órgano a otro. tamiento continuo, la reducción de la PA suele ir
en aumento en muchos pacientes (respuesta cró-
Características farmacológicas de los betablo- nica). La magnitud de la reducción en la frecuen-
queadores. Los betabloqueadores son inhibido- cia cardíaca y el volumen minuto cardíaco, así co-
res competitivos de los efectos de las catecola- mo el aumento reactivo en la resistencia vascular
minas en los receptores b-adrenérgicos. Los de- periférica varían con el grado de ASI, pero estas
nominados betabloqueadores cardioselectivos respuestas no explican la reducción prolongada
se combinan preferencialmente con receptores en la PA.
b1. Esta selectividad se pierde progresivamen-
te cuando se aumentan las dosis de estos fár- Efectos de los betabloqueadores sobre la activi-
macos. Algunos betabloqueadores tienen acti- dad de la renina plasmática (ARP). Los beta-
vidad agonista parcial (actividad simpaticomi- bloqueadores inhiben la secreción de renina lo
mética intrínseca). Estos fármacos bloquean cual produce una respuesta hemodinámica que
competitivamente el efecto de las catecolami- se muestra en la Figura 2, la magnitud de la inhibi-
nas, pero de forma simultánea mantienen una ción y la reducción consiguiente en la ARP varían
actividad estimuladora por sí solos. El labetalol y con el grado de actividad simpaticomimética in-
el carvedilol tienen propiedades bloqueadoras trínseca (ASI). Aunque la inhibición de la renina
de los b-adrenorreceptores. El sotalol, que po- suele contribuir a la respuesta depresora, tal co-
see una actividad antiarrítmica clase III, es un ra- mo se indica en la Figura 3, la respuesta depreso-
cemado de los isómeros d y l, y ambos isómeros ra a los betabloqueadores conASI es completa.
bloquean los canales de potasio cardíacos; por
este mecanismo, la duración del potencial de ac- La reducción en la liberación de la noradrena-
ción cardíaco está prolongada y aumenta la re- lina durante el bloqueo de los b-adrenorrecepto-
fractariedad cardíaca. Sólo el isómero l tiene ac- res presinápticos. Los b2-adrenorreceptores se
tividad betabloqueadora importante. localizan sobre las varicosidades de las termina-
ciones nerviosas simpáticas. La activación de es-
Respuesta hemodinámica al bloqueo de los b- tos receptores aumenta la liberación de la nora-
adrenorreceptores. La presión arterial está deter- drenalina inducida por la vía nerviosa. El bloqueo
minada por el volumen minuto cardíaco multipli- de los b2-receptores produce una reducción en la
cado por la resistencia vascular periférica. Las descarga de noradrenalina. Este efecto es un
respuestas al bloqueo de los b-adrenorrecepto- contribuyente importante a la acción antihiper-
res, tanto en forma aguda como crónica, se han tensiva de los betabloqueadores.
catalogado según la cantidad de actividad sim-
paticomimética intrínseca (ASI) que muestran Efectos de los betabloqueadores sobre las res-
los fármacos individuales. Al inicio del tratamien- puestas hemodinámicas al ejercicio. El bloqueo
to, la frecuencia cardíaca (FR) y el volumen minu- de los b1-adrenorreceptores cardíacos atenúa
to cardíaco se reducen. Este efecto es más so- mucho el aumento de la frecuencia cardíaca y el
bresaliente en los compuestos con una ASI me- volumen minuto cardíaco que ocurre durante el
nos pronunciada. Estos cambios se acompañan ejercicio físico. También se reduce la elevación

67
El sistema renina-angiotensina es una cascada
Actividad simpaticomimética intrínseca
enzimática. La renina liberada en la circulación
+ por las células yuxtaglomerulares renales tiene
forma de un decapéptido el cual al unirse con el
angiotensinógeno, un sustrato proteico sinteti-
zado por el hígado y presente en la sangre, pier-
0
0 de dos péptidos y se transforma en angiotensina
I, la cual carece de efectos vasoactivos. Es meta-
ARP bolizada por la enzima convertidora de la angio-
tensina (ECA) transformándose en angiotensina
- II. Esta enzima se encuentra ligada principal-
FIGURA 3. EFECTOS DE LOS BETABLOQUEADORES SOBRE LA mente a la membrana del endotelio vascular, pe-
ACTIVIDAD DE LA RENINA ro también está presente en la circulación. La an-
giotensina II se une a receptores específicos loca-
de la presión arterial, principalmente debido a lizados sobre las células del músculo liso vascu-
que la presión arterial en reposo es más baja. La lar para inducir contracción vascular. Algunos
reducción de la capacidad de ejercicio inducida componentes del sistema renina-angiotensina
por los betabloqueadores es dosis-dependien- han sido identificados en la pared vascular, pero
te. continúa siendo incierto si la renina, el angioten-
sinógeno y la angiotensina II son generados real-
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTI- mente en la vasculatura.
DORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA) La renina de origen renal puede ser captada des-
Generalidades. Estos fármacos son seguros y de la circulación. Podrían existir vías alternativas
efectivos para reducir la PA, disminuir la morbimor- para la transformación del angiotensinógeno o el
talidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, y procesamiento de la angiotensina I en las células
retarda la progresión de nefropatía en pacientes del músculo liso vascular; sin embargo, la mayor
con diabetes mellitus, especialmente cuando hay parte de la síntesis de la angiotensina II tiene lugar
proteinuria. El efecto adverso más común es la tos en la luz del endotelio.
seca (10-15% de los pacientes), y el más serio, pe-
ro infrecuente, el angioedema. No deben ser indi- Mecanismos de acción sobre los componentes del
cados en ningún momento del embarazo, pues sistema renina-angiotensina. La angiotensina
pueden tener efectos deletéreos para la salud y via- II casi desaparece de la circulación durante la inhi-
bilidad fetal (teratogénesis en el primer trimestre, bición pico de la ECA. La angiotensina II normal-
oligohidramnios, insuficiencia renal neonatal, etc.) mente ejerce una retroalimentación inhibitoria ne-
Se recomienda administrarlos con cautela a muje- gativa sobre la secreción de renina. Durante el
res en edad fértil, a quienes se debe informar so- bloqueo de la generación de angiotensina II, au-
bre el posible peligro en caso de embarazo. Son menta la actividad de la renina plasmática, y las
menos eficaces en los sujetos de raza negra. Pre- concentraciones de renina activa e inactiva.
sentan acciones específicas sobre el remodelado La hiperreninemia se acompaña por una eleva-
vascular, la regresión de la hipertrofia ventricular iz- ción en los niveles plasmáticos de angiotensina I.
quierda, disfunción endotelial y la resistencia a la in- La angiotensina II es un estímulo fisiológico a la se-
sulina, cuya trascendencia clínica se ha esboza- creción de aldosterona. Los niveles plasmáticos
do, dichas actividades han sido confirmadas por de esta hormona retenedora de sales están redu-
múltiples estudios. cidos durante la inhibición de la ECA. Hay una in-

68
Angiotensina II Bradicinina Fragmentos
Angiotensina I
inactivos
Inhibición inhibición
de la ECA de la ECA
ECA

PGI2 EDHF EDRF

Hiperpolarización

Relajación

FIGURA 4. EFECTOS DE LA INHIBICIÓN DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA SOBRE EL SISTEMA CALICREÍNA-CININA

ducción de la síntesis de la ECA durante el trata- de bradicinina. Ésta, al estimular los receptores
miento prolongado con inhibidores de la ECA. sobre las células endoteliales, puede inducir la li-
beración de vasodilatadores como el factor rela-
Disociación entre efecto antihipertensivo y blo- jante derivado del endotelio (óxido nítrico o
queo de la generación de la angiotensina II du- EDRF), factor hiperpolarizante derivado del endo-
rante la inhibición de la enzima convertidora de telio (EDHF) y prostaciclina (PGI2). Sin embargo,
la angiotensina (ECA). Al inicio del tratamiento aún no está claro si dicho mecanismo participa
con un inhibidor de la ECA, los cambios en la pre- realmente en la acción reductora de la presión ar-
sión arterial (PA), por lo general corren paralelos a terial de los inhibidores de la ECA. La acumula-
los de los niveles plasmáticos de la angiotensina ción de bradicinina puede contribuir a la génesis
II. Sin embargo, durante el tratamiento prolonga- de tos, efecto colateral típico de los inhibidores de
do no es necesario suprimir la generación de an- la ECA(Figura 4).
giotensina II continuamente para mantener nor-
malizada la PA durante todo el día. Durante la inhi-
bición crónica de la ECA, la hiperreninemia reacti- Centro cardiovascular
va se torna más pronunciada, lo que provoca ma- en el bulbo raquídeo
yores concentraciones de angiotensina I. En con-
secuencia, para una inhibición dada de la activi- Barrera
dad de la ECA, se forma más angiotensina II du- hematoencefálica
rante el tratamiento crónico que durante el trata-
miento agudo. Eferencias simpáticas
Angiotensina II

Efectos de la inhibición de la enzima converti- Varicosidad de una


dora de la angiotensina (ECA). La activación terminación nerviosa
del sistema calicreína-cinina provoca la genera- simpática
ción de bradicinina. Este péptido deriva del cini- NE
+
nógeno (una b2-globulina) suele activarse en el Angiotensina II Hendidura
simpática
organismo mediante las calicreínas u otras cini-
Célula del músculo
nogenasas. La bradicinina es inactivada normal- liso vascular
mente por la ECA. Por lo tanto, la inhibición de es-
FIGURA 5. INTERACCIÓN ENTRE LA ANGIOTENSINA II Y EL
ta enzima puede conducir a la acumulación local SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

69
Diuréticos

Natriuresis

II
Renina s ina
ten
ngio ECA de
A funcionamiento
in aI normal
e ns A
gio
t EC
An
Inhibición
Ang de la ECA
iote EC
ns ina
I-X A
Renina

Natriuresis

Diuréticos
FIGURA 6. INTERACCIÓN ENTRE LA RESPUESTA A LOS DIURÉTICOS Y A LA INHIBICIÓN DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA

Interacción entre la angiotensina II y el siste- tiva del sistema renina-angiotensina. La res-


ma nervioso simpático. La angiotensina II circu- puesta reactiva del sistema de la renina limita la
lante suele alcanzar los centros cardiovascula- disminución en la presión arterial.
res del tronco encefálico a través de áreas des- Cuando se combina un diurético con un inhibi-
provistas de una barrera hematoencefálica ajus- dor de la ECA, la producción de la angiotensina
tada, aumentando así la actividad eferente sim- II se limita, la natriuresis es más compleja y ocu-
pática. En la periferia, la angiotensina II estimula rre una reducción más sustancial en la presión
los receptores presinápticos, aumentando así arterial (Figura 6).
la liberación de noradrenalina (NE). Por lo tanto,
la síntesis reducida de la angiotensina II durante ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1
la inhibición de la enzima convertidora de la an- DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II)
giotensina (ECA) puede atenuar la contribución Generalidades. Conforman el grupo más novedo-
neurogénica al mantenimiento de la presión ar- so de los medicamentos antihipertensivos dispo-
terial a través de un mecanismo central y otro pe- nibles. Comparten algunas características con los
riférico. Es probable que la interacción entre la IECA, pero logran un bloqueo más completo del
angiotensina II y el sistema nervioso simpático sistema renina-angiotensina, varios estudios han
sea responsable de la falta de aceleración refle- determinado sus beneficios para el riesgo cardio-
ja de la frecuencia cardíaca cuando se reduce la vascular de los sujetos hipertensos.
presión arterial con un inhibidor de la ECA (Figu- Tienen pocos efectos colaterales y no causan tos,
ra 5). lo cual puede mejorar la adherencia al tratamiento.
Para estos fármacos cabe la misma advertencia
Interacción entre la respuesta a los diuréticos y que para los IECA respecto al embarazo (no de-
a la inhibición de la enzima convertidora de la ben ser utilizados).
angiotensina (ECA). El uso de diuréticos suele
conducir a natriuresis, una reducción en el sodio En la actualidad existen antagonistas de la an-
corporal total y, por lo tanto, a una activación reac- giotensina II no peptídicos, activos por vía oral.

70
El losartán representa el pionero en esta nueva sina II siguientes al tratamiento con telmisartán
clase de fármacos. El descubrimiento de este tengan algún efecto indeseable.
compuesto condujo al reconocimiento de dos re- Los experimentos realizados en células cultiva-
ceptores de la angiotensina II funcionalmente di- das sugieren que el receptor AT2 tiene un efecto
ferentes, AT1 y AT2. Este fármaco es un antago- antiproliferativo sobre el endotelio vascular (Figu-
nista selectivo del receptor AT1, mientras que la ra 7).
saralasina bloquea tanto los receptores AT1 co- Durante la inhibición de la enzima convertidora
moAT2. de la angiotensina (ECA) hay un aumento reacti-
El receptor AT1 es un receptor acoplado a la pro- vo de la angiotensina I mediado por la renina a ni-
teína G que media todos los efectos fisiológicos vel plasmático. Esto podría conducir a la genera-
bien conocidos de la angiotensina II (vasocons- ción de angiotensina II ya sea por la vía tradicio-
tricción, secreción de aldosterona, inhibición de nal de la ECA o por vías enzimáticas alternativas
la liberación de renina, liberación de noradrenali- que no son bloqueadas por los inhibidores de la
na desde las terminaciones nerviosas simpáti- ECA. Por ejemplo, la quimasa, una proteinasa si-
cas, crecimiento celular). El sistema de transduc- milar a la quimotripsina presente en el corazón y
ción y la función del receptor AT2 aún no son cla- los vasos sanguíneos, podría desempeñar un pa-
ros. La estimulación de estos receptores en los se- pel importante en la formación tisular de angio-
res humanos no tiene ninguna acción cardiovas- tensina II.
cular manifiesta. Durante el bloqueo de la angio- El bloqueo del sistema renina-angiotensina utili-
tensina II con otro sartán, la interrupción de la re- zando un antagonista del receptor AT1 permite la
troalimentación negativa que es ejercida normal- inhibición de la angiotensina II producida tanto
mente por la angiotensina II sobre la secreción de por los mecanismos dependientes de la ECA co-
renina conduce a una hiperreninemia reactiva. mo los no dependientes de ella (Figura 8).
Sin embargo, hasta la fecha no hay evidencias de
que los mayores niveles circulantes de angioten- BLOQUEADORES DE LOS
CANALES DEL CALCIO (BCC)
Generalidades. Todos los subgrupos de los blo-
queadores de los canales del calcio disminuyen la
PA, y se ha comprobado que previenen el ataque
Telmisartán Angiotensina II Saralasina cerebrovascular en los pacientes ancianos, sobre
todo en aquellos con hipertensión sistólica aisla-
da. Se prefieren los de vida prolongada y se deben
evitar aquellos cuya acción es de comienzo rápi-
Telmisartán Saralasina Saralasina do y corta duración.
Son más efectivos en los sujetos de raza negra.
Receptor AT1 Receptor AT2 Sus efectos adversos incluyen taquicardia, rubi-
cundez, edema de tobillo (más frecuente con dihi-
dropiridinas), y estreñimiento (con verapamilo).
Proteína G Transducción Se ha informado que los dihidropiridínicos pue-
den aumentar y producir muerte súbita y cáncer.
Respuestas Función
fisiológicas Efecto antihipertrófico
Propiedades farmacológicas comparativas de
los bloqueadores de los canales del calcio. Los blo-
FIGURA 7. ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II NO
PEPTÍDICOS, ACTIVOS POR VÍA ORAL. queadores de los canales del calcio actúan blo-

71
queando el ingreso de iones calcio desde el espa-
cio extracelular en el citoplasma de las células Angiotensinógeno
del músculo liso vascular y las células cardíacas
a través de los canales del calcio voltaje-depen-
dientes. Hay tres clases mayores de antagonis-
tas de calcio: las fenilalquilaminas, las benzotia- Angiotensina I Renina
zepinas y las dihidropiridinas.
Estos fármacos difieren mucho en su potencia so-
bre la vasculatura frente el miocardio. Los efectos Quimasa Inhibición
farmacológicos diferenciales de las distintas cla- de a ECA
ses de bloqueadores de los canales del calcio son
clínicamente relevantes. Por ejemplo, no se debe
Angiotensina II
combinar el verapamilo con un betabloqueador,
ya que ambos tipos de fármacos tienen un efecto
inotrópico y cronotrópico negativo; se prefiere el
verapamilo o el diltiazem para el tratamiento de FIGURA 8. AUMENTO REACTIVO MEDIADO POR LA RENINA EN
EL NIVEL PLASMÁTICO DE LA ANGIOTENSINA I DURANTE LA
los pacientes hipertensos con taquicardia supra- INHIBICIÓN DE LA ENZINA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA
ventricular o taquicardia sinusal; se debe elegir
una dihidropiridina para los pacientes hipertensos lización de calcio por esta vía estimula luego el in-
con bradicardia o insuficiencia cardíaca congesti- greso sostenido de calcio a través del canal. Los
va franca. Se considera que las dihidropiridinas antagonistas de calcio bloquean los canales vol-
de primera generación tienen un efecto inotrópico taje-dependiente. Estos canales permiten el in-
negativo medible, aunque pequeño. Por el con- greso de calcio en respuesta a la despolariza-
trario, se considera que las dihidropiridinas más re- ción celular (Figura 9).
cientes, como amlodipina y felodipino, tienen una
influencia menor. Respuestas reflejas a la vasodilatación inducida
por dihidropiridinas. Las dihidropiridinas son va-
Mecanismos de acción. Un aumento del calcio li- sodilatadores potentes. La reducción inicial de la
bre en el citoplasma de las células del músculo li- presión arterial se acompaña por un aumento re-
so vascular conduce a vasoconstricción. El ión flejo en la actividad nerviosa simpática, ocasio-
calcio, después de unirse a las proteínas fijado- nando una frecuencia cardíaca acelerada, una
ras de calcio, activa una miosina cinasa de cade- elevación del volumen minuto cardíaco (VMC) y
na ligera (MCKL), y produce la fosforilación de la estimulación del sistema renina-angiotensina.
los filamentos de miosina seguida por una inte- Por lo general, estas respuestas suelen disminuir
racción de estos filamentos con filamentos de ac- durante el tratamiento crónico, muy probablemen-
tina y, finalmente, a la contracción celular. El ión te debido a una nueva regulación progresiva del re-
calcio puede entrar a la célula del músculo liso flejo barorreceptor a presiones arteriales más ba-
vascular por dos canales principales. Los cana- jas, y es posible prevenirlas en gran parte mediante
les regulados por receptores provocan, al ser ac- el bloqueo simultáneo de los b-adrenorreceptores.
tivados con un agonista (p. ej., angiotensina II, Las diferentes clases de los bloqueadores de los
noradrenalina, endotelina), la formación de tri- canales del calcio son igualmente eficaces durante
fosfato de inositol (IP3). Este mensajero intrace- el tratamiento a largo plazo y suelen desarrollar
lular desencadena la liberación de calcio desde edema periférico en respuesta al bloqueo del in-
el retículo sarcoplasmático (SR). La rápida movi- greso del calcio. Este efecto colateral es el resulta-

72
do de los cambios inducidos por los fármacos en la frecuencia cardíaca durante el bloqueo de los a1-
microcirculación y no por la retención renal de so- adrenorreceptores. Los a1 bloqueadores inducen
dio, dado que los bloqueadores de los canales del dilatación tanto de arterias como de venas. El efec-
calcio tienden a tener una acción natriurética y dis- to sobre el sistema de capacitancia explica la re-
minución de ARP-actividad de renina plasmática. ducción sobresaliente en la presión arterial postu-
Hay diversos estudios que asocian a las dihidropi- ral que ocurre en algunos pacientes; este efecto a
ridinas con la presentación o aumento de distintos menudo limita la utilidad de estos medicamentos.
tipos de cáncer. Los alfabloqueadores son eficaces para reducir
los síntomas de la hipertrofia prostática benigna, lo
ALFABLOQUEADORES que los convierte en una elección atractiva en los
Generalidades. Son efectivos y pueden ser es- hombres ancianos hipertensos con este trastorno.
pecialmente beneficiosos para pacientes con
dislipidemia o intolerancia a la glucosa, ya que FÁRMACOS DE ACCIÓN CENTRAL
mejoran la sensibilidad a la insulina y reducen Generalidades. Algunos, como los agonistas del
los lípidos. Ofrecen beneficios adicionales a los receptor I1 de imidazolina, rilmenidina y moxonidi-
sujetos hipertensos con hipertrofia benigna de na, muestran un perfil de tolerancia mejor que sus
próstata, pues disminuyen la frecuencia miccio- antecesores. Otros son antiguos, como la reser-
nal. Su principal efecto colateral es la hipoten- pina, alfametildopa y clonidina. La alfametildopa
sión postural, que puede representar un proble- continúa teniendo un lugar de privilegio para tra-
ma en pacientes ancianos. Por ello, se debe in- tar la hipertensión durante el embarazo.
vestigar sistemáticamente la hipotensión ortos- La a-metildopa es metabolizada por la b-metil-
tática antes y durante el tratamiento. noradrenalina por las enzimas que participan
normalmente en la transformación de dopa a no-
Fármacos bloqueadores de la a1-adrenorrecep- radrenalina. La b-metilnoradrenalina y la cloni-
tores. Los bloqueadores a1 (doxazosina, prazosi- dina estimulan a los a2- adrenorreceptores loca-
na, terazosina) reducen la presión arterial al pre- lizados en el centro cardiovascular del bulbo ra-
venir la vasoconstricción inducida por las cateco- quídeo, disminuyendo así las referencias sim-
laminas. Estos fármacos bloquean selectivamen- páticas. En la actualidad, se están desarrollan-
te los a1-adrenorreceptores postsinápticos. Las do nuevos medicamentos de acción central.
catecolaminas pueden activar aún los a2-adreno- Estos fármacos reducen la actividad nerviosa
rreceptores presinápticos y ejercer así una acción simpática al estimular a los receptores centrales
inhibitoria sobre la liberación de noradrenalina por de imidazolina. No se ha determinado aún si es-
la terminación nerviosa simpática. Esto probable- tos compuestos mostrarán un perfil favorable de
mente explica la falta de aceleración reflejada de la efectos colaterales.

Canal regulado Angiotensina II


por receptores noradrenalina, endotelina

Ca++ Actina
IP3 Miosina Contracción
Canal
MLCK voltaje-
Ca++ Ca++ dependiente
SR
(tipo L)

FIGURA 9. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO

73
5 Tratamiento de la
hipertensión arterial

OBJETIVOS DEL TRATAMIEN- – En HTA sistólica aislada o sistólica predomi-


TO ANTIHIPERTENSIVO nante se debe procurar alcanzar valores lo más
cercanos posibles a 140 mmHg.
REGLAS GENERALES EN HIPERTENSOS – Todo descenso de la PA implica una reducción
ESENCIALES NO COMPLICADOS proporcional del riesgo cardiovascular.
Al indicar el tratamiento antihipertensivo se de-
berá procurar el logro de los siguientes objeti- INDICACIONES PARA
vos: INICIAR EL TRATAMIENTO
– Reducir la morbimortalidad cardiovascular con ANTIHIPERTENSIVO
buena calidad de vida.
– Reducir el riesgo cardiovascular global, redu- La indicación del tratamiento antihipertensivo re-
ciendo el impacto de otros FR aunque no tengan quiere que previamente se establezca el riesgo
impacto directo sobre la PA, por ejemplo, taba- cardiovascular global del paciente. De acuerdo
quismo. con dicha estratificación se recomienda (Figura 1):
– Las metas ideales son reducir la PA a <120/80 – Cambios en el estilo de vida y corrección de FR
mmHg, logrando al menos <140/90 mmHg en to- en todos los pacientes.
dos los pacientes, <130/80 mm Hg en diabéti- – Indicar tratamiento farmacológico en pacien-
cos, coronarios y pacientes con antecedentes tes con PA limítrofe, HTA nivel 1 y 2 con riesgo al-
de accidente cerebrovascular (ACV); en enfer- to o muy alto.
medad renal crónica con disminución del filtra- – En pacientes con HTAnivel 3 se debe iniciar tra-
do glomerular o proteinuria >1 g/día la PA objeti- tamiento farmacológico previo a la estratifica-
vo es <125/75 mmHg. ción de riesgo.
– No se debería descender la PAD por debajo de
75mmHg en pacientes coronarios, ya que se ha TRATAMIENTO NO
descrito un aumento del riesgo de agravamien- FARMACOLÓGICO DE LA
to de la enfermedad. Se ha observado un au- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
mento mayor del riesgo en pacientes fumado-
res. CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA
– Luego de los 50 años, la meta principal es al- Los cambios en el estilo de vida constituyen un pi-
canzar la normalidad de la PAS por su mayor lar fundamental del tratamiento del paciente hi-
efecto preventivo. pertenso y deben ser indicados y su cumplimien-

75
to eficientemente controlado en todos los pa- observa una reducción de 1 mmHg de la PAS tan-
cientes con esta enfermedad con independen- to en hipertensos como en normotensos y el des-
cia de la forma de presentación o su probable etio- censo es mayor a mayor grado de sobrepeso ini-
logía. Las principales medidas recomendadas cial.
se resumen en el Cuadro 1.
RESTRICCIÓN DEL CONSUMO DE SODIO
RESTRICCIÓN CALÓRICA El efecto hipotensor de la restricción en el consu-
La alteración modificable más importante que mo de sodio (Na) varía de un individuo a otro, con
predispone dependencia de la presencia de los diferentes gra-
a la HTA es el sobrepeso, por lo cual todos los pa- dos de “sensibilidad a la sal”. Se recomienda redu-
cientes hipertensos que lo padecen deben ser cir el contenido de Na en la dieta a < 5,5 g NaCl dia-
sometidos a una dieta hipocalórica asociada rios (equivalentes a 2,2 g Na/día).
con actividad física aeróbica. Los actuales da- Los pacientes que más se benefician con la res-
tos de referencia indican que el IMC ideal o salu- tricción de Na son los mayores de 50 años, los
dable debe estar entre 18,5 y 24,9 kg/m2 a cual- diabéticos, los que tienen sobrepeso u obesidad
quier edad, con una circunferencia abdominal < y los hipertensos con deterioro de la función re-
102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres. nal. El efecto hipotensor de la dieta hiposódica
Cuando se evalúan los resultados terapéuticos, es tanto mayor cuanto mayor es la HTA.
hay que tener en cuenta que reducciones leves El 75% del sodio que se consume proviene de ali-
del peso, aun sin llegar al peso ideal, producen mentos procesados industrialmente. Como es
una reducción de la PA útil como medida preven- difícil detectar la concentración de sal por el gus-
tiva, ya que por cada kilo de descenso de peso se to, es conveniente recomendar al hipertenso evi-

Evaluar FR, DOB, Diabetes, ECV

Cambios de estilo de vida Correción de FR

Estratificar el riesgo global

Muy alto Moderado Bajo

Comenzar Tratamiento Control de la PA y Control de la PA y


farmacológico FR durante 3 meses FR durante 3-6 meses

PA =140/90 mmHg PA 140 -159/90-99 mmHg


comenzar TF considerar TF

PA <140/90 mmHg PA <140/90 mmHg


continuar control continuar control

FIGURA 1. INDICACION DE TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PACIENTES CON HTA ESENCIAL NO COMPLICADA

76
Control del peso corporal (clase I, nivel de evidencia tensivo. El aporte de potasio recomendado es de
A)
- Mantener IMC entre 18 y 25 kg/m2
4 a 5 g/día; debe ser menor en pacientes con dia-
- Mantener perímetro de cintura < 102 cm en hom- betes, insuficiencia renal crónica, IC, insuficien-
bres y < 88 cm en mujeres cia suprarrenal y en aquellos medicados con
- Dieta adecuada rica en frutas, verduras y lácteos
descremados IECA, ARA II, antiinflamatorios no esteroides y
diuréticos ahorradores de potasio.
Reducción del consumo de sodio
- Mantener dieta hiposódica con una ingesta equiva-
lente a < 5,5 g de cloruro de sodio (sal común) dia- DIETA DASH
rios
Hay sólidas evidencias científicas de que la die-
Aumento del consumo de potasio ta denominada DASH (Dietary Approaches to
- 4-5 g diarios en alimentos. No se recomienda la uti-
lización de suplementos de potasio Stop Hypertension), compuesta principalmente
por frutas, verduras, cereales, lácteos descre-
Dieta DASH
mados, ácidos grasos monoinsaturados, pes-
Actividad física aeróbica periódica cado, aves, nueces, y pobre en ácidos grasos sa-
- Caminatas sostenidas de 30-45 minutos, 4 a 6 ve-
turados, carne roja, bebidas azucaradas y dul-
ces por semana
ces tiene per se un efecto hipotensor, indepen-
Supresión del tabaquismo dientemente de la restricción de sal y del des-
Disminución de la ingesta de alcohol censo de peso. Esta dieta produce un descenso
- 30 ml de etanol diarios (equivalente a 720 ml de cer- promedio de 5,5/3,5 mmHg para la PAS/PAD,
veza, 300 ml de vino o 60 ml de bebidas blancas). En
mujeres y personas delgadas, la ingesta debe ser < respectivamente.
50% de la indicada El efecto hipotensor máximo se alcanza aproxi-
- No promover el consumo de alcohol en abstemios
madamente a las dos semanas de implementa-
da. La asociación de la restricción sódica a la die-
CUADRO 1. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA EFICACES EN
HIPERTENSIÓN ta DASH aumenta su efecto hipotensor.

OTRAS RECOMENDACIONES DIETÉTICAS


tar el consumo de estos alimentos y brindarle – La dieta mediterránea (con predominio de fru-
una amplia información al respecto. tas, legumbres, pan, nueces, aceite de oliva y do-
El mecanismo hipotensor de la dieta hiposódica sis moderadas de vino tinto) tiene un efecto car-
tiene un efecto sinérgico con la acción de los me- dioprotector asociado con cierto efecto hipoten-
dicamentos antihipertensivos y no hay contrain- sor.
dicaciones para su asociación con cualquiera – La administración suplementaria de calcio y
de las clases disponibles. magnesio puede inducir descensos leves de la
PA.
SUPLEMENTO DE POTASIO – La dieta vegetariana produce un descenso le-
El incremento de la ingesta de potasio produce ve de la PA, difícil de evaluar en forma aislada,
un descenso de PA, que es superior en hiperten- ya que esta dieta implica un estilo de vida que in-
sos que en normotensos. La forma más conve- duce a un cuidado del peso, bajo consumo de al-
niente para inducir un buen aporte de potasio es cohol y predisposición positiva a la actividad físi-
recomendar una dieta a base de verduras y fru- ca.
tas (tomate, papa, plátano, cítricos, ciruela, me- – Restricción de alimentos con alta proporción
lón, sandía) asociada con una restricción de la de ácidos grasos saturados e hidratos de carbo-
sal. No se recomiendan los suplementos de pota- no de degradación rápida.
sio en comprimidos como tratamiento antihiper- – Aumentar el consumo de proteínas vegetales,

77
fibras, ácidos grasos monosaturados y ácidos to es independiente de la reducción de peso.
omega 3 y 6. La realización de ejercicios es una medida im-
portante para modificar otros FR y su práctica ha-
EJERCICIO FÍSICO bitual puede ejercer un efecto favorable sobre
Se recomienda la realización de ejercicios físi- otras medidas como el descenso de peso.
cos aeróbicos por un mínimo de 30 a 45 minutos
la mayoría de los días de la semana. El ejercicio fí- ABANDONO DEL CONSUMO DE TABACO
sico continuo induce un descenso de 6-7mmHg La relación entre el hábito de fumar y el desarrollo
de la PA, tanto sistólica como diastólica. Su efec- o agravamiento de la HTA no está comprobada.

Contraindicaciones
Tipo de fármaco Condiciones que favorecen su uso Confirmadas Posibles

Diuréticos tiazídicos IC congestiva; Gota Embarazo


HTA en el anciano; HTA sistólica
aislada; HTA en raza negra
Osteoporosis

Diuréticos del asa Insuficiencia renal; insuficiencia Hipopotasemia


cardíaca congestiva; edema Gota
agudo pulmonar; enfermedad
renal terminal

Diuréticos IC congestiva; Hiperpotasemia; embarazo Insuficiencia renal moderada


antialdosterónicos posIAM a grave

Betabloqueantes Enfermedad coronaria; posIAM; Asma bronquial Enfermedad vascular periférica;


IC congestiva; Bloqueo AV de 2-3 grado intolerancia a la glucosa;
embarazo; taquiarritmias; Angina vasoespástica atletas o pacientes con
hipertensos hiperdinámicos Diabetes tipo I no controlada actividad física intensa; EPOC

BCC HTA en el anciano; HTA sistólica Hipertensión ortostática Taquiarritmias; insuficiencia


dihidropiridínicos aislada; angor; enfermedad Edema cardíaca congestiva
vascular periférica; aterosclerosis Taquicardia
carotídea; embarazo

BCC no Angor; aterosclerosis carotídea; Bloqueo AV de 2-3 grado;


dihidropiridínicos taquicardia supraventricular IC congestiva

Alfabloqueadores Hiperplasia prostática benigna; Hipotensión ortostática Insuficiencia cardíaca


dislipidemia congestiva

Inhibidores de IC congestiva; Embarazo, hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria


la IECA disfunción VI; posIAM; renal; depuración de creatinina
EC aterosclerótica, nefropatía < 20 ml/kg/min y/o
no diabética; nefropatía creatininemia > 5 mg/dl (1);
diabética tipo 1; proteinuria mujer joven en edad fértil

Antagonistas de los Nefropatía diabética tipo 2; Embarazo, hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria
receptores AT1 de microalbuminuria del diabético; renal; depuración de creatinina
la angiotensina II proteinuria; HVI; tos secundaria < 20 ml/kg/min y/o
a uso de IECA; insuficiencia creatininemia > 5 mg/dl (1);
cardiaca congestiva; postinfarto; mujer joven en edad fértil
fibrilación auricular

CUADRO 2. INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS CON POSIBLE RELEVANCIA CLINICA (A).

78
Diurético 1 IECA o ARA II Betabloqueadores

HTA NO COMPLICADA
PRIMERA ELECCION

Combinaciones
farmacológicas en dosis
BCC inicial bajas

(1) Los diuréticos tiazídicos y los betabloqueadores se pueden utilizar a dosis bajas con precaución en
pacientes con diabetes o síndrome metabólico
2) En pacientes con PA = 160/100 mmHg se recomienda la utilizaci ón de asociaciones en el tratamiento inicial
FIGURA 2. ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA ELECCIÓN EN HTA ESENCIAL NO COMPLICADA

Estudios con MAPA muestran valores de PA más TÉCNICAS ALTERNATIVAS


elevados en los fumadores, con mayor elevación Diversos autores han señalado un efecto leve-
de la PAS en hombres. La interacción HTA/taba- mente hipotensor de algunas técnicas cuyo fin
co cuadruplica el riesgo cardiovascular. es alcanzar la relajación corporal como la hiper-
Las estrategias para dejar de fumar incluyen medi- ventilación, terapias cognitivas de comportami-
das no farmacológicas y farmacológicas (reem- ento, manejo del estrés, yoga, biofeedback, etc.
plazo de nicotina con parches o chicles, bupro- El efecto sobre la PAde estas técnicas sólo fue de-
pión); se ha comunicado una eficacia de estas me- mostrado en fase aguda y se desconoce su efec-
didas de hasta el 25%. La vareniclina ha demos- tividad a largo plazo. Por otra parte, el efecto hipo-
trado una efectividad mayor a la del bupropión en tensor sólo pudo comprobarse en comparación
estudios controlados. con pacientes en los que no se indicó ninguna in-
tervención; no existen datos de estudios con ma-
LIMITACIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL yor poder estadístico que avalen la utilización re-
La ingesta de alcohol en cantidades mayores gular de estas técnicas.
que las recomendadas (Cuadro 2) puede pro-
ducir aumento de la PA con predominio sistólico CONCLUSIONES
y con mayor frecuencia en mujeres. Las medidas higiénico-dietéticas deben ser im-
Los beneficios de la reducción en la ingesta al- plementadas en el tratamiento de todos los hi-
cohólica son más evidentes en bebedores de pertensos, por ser de bajo costo, no generar efec-
más de 800 ml semanales y en mayores de 60 tos colaterales indeseables y potenciar la medi-
años, mientras que son menores en individuos cación antihipertensiva. El efecto hipotensor de-
que ingieren menos de 200 ml semanales. En los cambios en el estilo de vida sólo se sostiene si
mujeres y personas delgadas, la dosis máxima las medidas se mantienen a largo plazo. Su sus-
de alcohol no debe superar el 50% de la indicada pensión se acompaña de un rápido incremento
para los hombres. de la PA.

79
Estas pautas de conducta deben recomendar- bajas (antihipertensivos) y no altas (diuréticos)
se también a las personas normotensas con car- para evitar efectos secundarios.
ga genética hipertensiva (p. ej., ambos padres La elección del fármaco depende de varios fac-
menores de 60 años medicados por HTA). tores, entre los cuales la experiencia previa del
paciente con otros antihipertensivos, el costo
TRATAMIENTO del tratamiento y la presencia de comorbilidades
FARMACOLÓGICO con otros factores que deberán considerarse.
Los diferentes metanálisis y grandes estudios En todos los casos en los que sea posible se reco-
realizados en los últimos años coinciden en que mienda la utilización de fármacos de acción pro-
el descenso de la PA debe considerarse la meta longada de modo de asegurar el control de la PA
del tratamiento farmacológico de la HTA inde- durante las 24 horas con una sola toma diaria, lo
pendientemente del fármaco utilizado. cual favorece el cumplimiento del tratamiento
En la Figura 2 se indican los fármacos que de- por parte del paciente.
ben considerarse de primera elección para el tra- En el Cuadro 2 se enumeran las indicaciones y
tamiento de la HTAesencial no complicada. las contraindicaciones particulares de cada gru-
Todos los fármacos antihipertensivos son efica- po de fármacos.
ces en la reducción de la morbimortalidad car- La elección de iniciar el tratamiento con monote-
diovascular cuando son comparados contra pla- rapia o combinaciones farmacológicas depen-
cebo. de de los valores de PA iniciales y de la presencia
Las comparaciones entre fármacos no han mos- o ausencia de DOB u otros FR. A mayores nive-
trado diferencias importantes, aunque los blo- les iniciales de PA (p. ej., ≥ 160/100 mm Hg) o an-
queadores de los canales del calcio (BCC) mues- te la presencia de DOB o múltiples FR se reco-
tran una repetida tendencia a mayor reducción mienda la utilización de combinaciones farma-
de AVC y menor poder preventivo de IC que otros cológicas en dosis bajas desde el inicio del trata-
fármacos. Los diuréticos se deben utilizar a dosis miento como se señala en la Figura 2.

Considerar:
Nivel de presión arterial no tratada
Ausencia o presencia de daño de órgano blanco
y factores de riesgo

Escoger entre

En caso de
que no se Combinación de dos fármacos a
Agente único a dosis baja
alcance la dosis baja
meta PA

Cambiar a agente Agregar un tercer


Agente previo a Combinación previa
dosis completa diferente a dosis a dosis completa fármaco a dosis
baja baja

En caso de
Dos a tres que no se Combinación de
Monoterapia de
combinaciones de dosis completa tres fármacos a
alcance la
fármaco dosis efectivas
meta PA
FIGURA 3. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO EN HTA: MONOTERAPIA Y TERAPIA COMBINADA

80
HTA sistodiastólica HTA sistodiastólica
o diastólica
predominante o sistólica predominante

Paso 1 D-BB-IECA-ARA II D-BB BCC

Paso 2 IECA o ARA II + D-BCC

Paso 3 D o IECA + ARAII+ BCC

Paso 4 Agregar alfabloqueadores

HTA o espironolactona u

resistente Otro diurético


FIGURA 4. ESQUEMA DE TRATAMIENTO SUGERIDO DE ACUERDO CON LA FORMA DE PRESENTACIOÓN DE LA HTA.

En la Figura 3 se esquematiza la elección inicial proporción de pacientes que requerirá combi-


del tratamiento antihipertensivo entre monote- naciones farmacológicas dependerá en gran
rapia y combinaciones y los pasos subsiguien- medida de los valores de PAiniciales.
tes en caso de que no se alcancen los objetivos En el estudio ALLHAT, que incluyó principal-
terapéuticos requeridos. mente pacientes con HTA nivel 1, alrededor del
La mayor parte de los estudios demuestran la ne- 60% continuaba en tratamiento con monotera-
cesidad de utilizar dos o más fármacos antihiper- pia al finalizar el seguimiento. Por el contrario,
tensivos para alcanzar los objetivos. en el estudio HOT, en el que la mayor parte de los
Finalmente, en la Figura 4 se presentan un es- pacientes presentaba HTAnivel 2-3 según la cla-
quema de tratamiento y probables combinacio- sificación de las guías europeas de cardiología,
nes terapéuticas basados en criterios fisiopato- sólo alrededor del 30% de los pacientes alcanzó
lógicos de las distintas formas de presentación los objetivos buscados con la utilización de mo-
de la HTA(diastólica aislada o predominante; sis- noterapia.
tólica aislada o predominante y sistodiastólica), En individuos diabéticos o con diferentes grados
modificación del propuesto por la British Hyper- de disfunción renal, casi todos los pacientes re-
tension Society en el año 2003. querirán la utilización de dos o más fármacos pa-
ra alcanzar los objetivos terapéuticos.
COMBINACIONES La utilización de combinaciones farmacológi-
FARMACOLÓGICAS cas presenta la ventaja de permitir la acción so-
El inicio del tratamiento antihipertensivo puede bre varios mecanismos fisiopatológicos proba-
ser con un solo medicamento o bien directa- blemente involucrados en la génesis de la HTAal
mente con una combinación en dosis bajas. La mismo tiempo, mientras que minimiza la posibi-

81
lidad de que se produzcan efectos colaterales INDICACIÓN DE ASPIRINA (ASP)
de los fármacos como consecuencia de que las EN EL PACIENTE HIPERTENSO
dosis utilizadas al combinar fármacos habitual- – Prevención secundaria: se recomienda la utili-
mente son menores que cuando se utilizan co- zación de dosis bajas (75-200mg) deASP en hi-
mo monoterapia. Hay casos en que uno de los pertensos con enfermedad cardiovascular pre-
componentes de la asociación disminuye los via.
efectos adversos del otro fármaco; esto es de- – Prevención primaria: se recomienda la utiliza-
seable. Así, los IECA reducen la incidencia de hi- ción de ASP en pacientes con alto riesgo de en-
popotasemia por tiazidas y reducen los edemas fermedad cardiovascular.
por dihidropiridinas. La disponibilidad de combi- – Pacientes ³55 años con 3 o más CR.
naciones fijas de fármacos antihipertensivos – HTAesencial de riesgo moderado o bajo.
(dos fármacos en un mismo comprimido) facilita
el cumplimiento terapéutico. En la Figura 5 se es- USO DE HIPOLIPEMIANTES
quematizan las distintas combinaciones farma- EN PACIENTES HIPERTENSOS
cológicas recomendadas. La combinación ade- Las indicaciones de tratamiento hipolipemiante
cuada depende de la PA inicial, los FR o el DOB. en pacientes hipertensos no difieren de otras si-
La elección más habitual es un diurético con otra tuaciones clínicas y las metas de colesterol LDL
droga. Ya se encuentran disponibles combina- deben ser estimadas de acuerdo al riesgo global
ciones de tres fármacos, útiles en hipertensos ni- de cada paciente.
vel 3 o bien en pacientes con HTA que ya vienen La eficacia de las estatinas sobre la morbimortali-
tratados con varios fármacos. dad cardiovascular en hipertensos fue evaluada
principalmente en dos estudios: ALLHAT y
USO DE ASPIRINA EN ASCOT-LLA. Ninguno de los estudios informó
PACIENTES HIPERTENSOS eventos adversos por interacción de antihiper-
Se recomienda un control adecuado de la PA tensivos y estatinas. Algunos expertos sugieren
cuando se indica aspirina (ASP) en pacientes hi- usar estatinas en todo hipertenso de alto riesgo
pertensos. aunque su colesterol total no esté elevado. Un
análisis post-hoc del ASCOT mostró que los pa-
cientes que recibieron la asociación de atorvas-
tatina con amlodipino/perindopril tuvieron una re-
ducción del 27% de los eventos cardiovascula-
IECA
res totales en relación con un 15% de los pacien-
tes tratados con atenolol/tiazidas + atorvastati-
na, lo cual demuestra una mayor interacción pre-
ventiva estatinas-BCC e IECAque estatinas - diu-
ARA II BB réticos y BB.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
Los pacientes hipertensos, sobre todo los ancia-
nos, con frecuencia presentan enfermedades
BCC DIU
concomitantes, que requieren la administración
FIGURA 5. COMBINACIONES POSIBLES DE LAS PRINCIPALES de varios medicamentos, lo que facilita la apari-
CLASES DE ANTIHIPERTENSIVOS ción de interacciones.

82
Asimismo, la falta de eficacia del tratamiento an- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
tihipertensivo observado en un elevado porcen- Es la forma más común de lesión a órgano blanco
taje de pacientes puede deberse, entre otros fac- relacionada con hipertensión. En pacientes hiper-
tores, a interacciones entre los antihipertensi- tensos y con angina de pecho estable, el primer fár-
vos y otros fármacos que reducen su eficacia. La maco de elección por lo regular es un betablo-
incidencia de interacciones fluctúa de un 3% pa- queador; en forma alternativa puede utilizarse un
ra los pacientes que toman pocos fármacos a BCC de larga acción. En pacientes con síndrome
más del 20% para los que reciben 10 o más prin- coronario agudo (angina inestable o infarto del mio-
cipios activos. Aumenta con el número de medi- cardio), la hipertensión debe tratarse al inicio con
camentos administrados, con la edad y la grave- betabloqueadores e inhibidores de la ECA, ade-
dad de la enfermedad de base. más de otros fármacos para control de la PA, se-
En relación con pacientes hipertensos, se ha ob- gún se requiera. En pacientes en estado posterior
servado que entre el 23% y el 48% recibe asocia- a infarto del miocardio se ha observado beneficio
ciones potencialmente peligrosas. con el uso de inhibidores de la ECA, betabloquea-
Las interacciones farmacológicas pueden clasi- dores y antagonistas de la aldosterona. También
ficarse según diferentes criterios. Considerando está indicado el manejo intensivo con hipolipe-
su relevancia clínica, resulta útil clasificarlas se- miantes y el tratamiento con aspirina.
gún su mecanismo de producción en farmacoci-
néticas o farmacodinámicas, y por sus conse- INSUFICIENCIA CARDÍACA
cuencias en aquellas de utilidad terapéutica (p. Este trastorno, en la forma de disfunción ventri-
ej., asociación de antihipertensivos) o responsa- cular sistólica o diastólica, se deriva principal-
bles de efectos adversos. En los cuadros 3 y 4 se mente de hipertensión sistólica y cardiopatía is-
enumeran las principales interacciones farma- quémica. El control detallado de la PA y el coles-
cocinéticas y farmacodinámicas que presentan terol son las medidas preventivas primarias para
relevancia clínica. sujetos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca.
En individuos asintomáticos con disfunción ven-
CONSIDERACIONES tricular demostrable se recomiendan los inhibi-
ESPECIALES dores de la ECA y los betabloqueadores. Para
El paciente con hipertensión y ciertas situacio- aquellos con disfunción ventricular sintomática o
nes comórbidas requiere atención especial y se- cardiopatía en etapa final, se sugiere el uso de in-
guimiento por el médico. hibidores de la ECA, beta-bloqueadores, anta-
gonistas de los receptores de la angiotensina II
INDICACIONES EVIDENTES (ARA II) y bloqueadores de la aldosterona, auna-
En el cuadro 5 se describen las indicaciones evi- dos a diuréticos de asa.
dentes que requieren ciertas clases de antihi-
pertensivos para trastornos de alto riesgo. La se- HIPERTENSIÓN Y DIABETES
lección de fármacos para estas indicaciones evi- Por lo regular se necesita combinar dos o más fár-
dentes se basa en los datos de resultados favo- macos para llegar al rango de la PA de menos de
rables de ensayos clínicos. Puede requerirse la 130/80mmHg. Los diuréticos tiazídicos, los beta-
combinación de fármacos. Otras consideracio- bloqueadores, los inhibidores de la ECA, los ARA
nes de tratamiento incluyen medicamentos ya II y los bloqueadores de los canales del calcio ayu-
en uso, tolerancia y rangos deseados de la pre- dan a reducir la incidencia de enfermedad CV y el
sión arterial (PA). En muchos casos puede estar accidente vascular cerebral en pacientes diabéti-
indicada la consulta al especialista. cos. Los tratamientos basados en inhibidores de

83
Fármaco Interacción con Resultado

BB Inhibidores CYP450 (isoenzima CYP2D6) (*) Aumento del efecto antihipertensivo, bradicardia
Digoxina Aumento de los valores de digoxina
Inhibidores de la proteasa Aumento del efecto antihipertensivo
Inhibidores de la transcriptasa inversa

Dihidropiridinas Antifúngicos azólicos Aumento del efecto antihipertensivo


Cimetidina
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores de la transcriptasa inversa
Macrólidos
Jugo de toronja
Fenitoína Aumento del efecto anticonvulsivante
Valproato
Teofilina Aumento de los niveles de teofilina
Ciclosporina Aumento de los niveles de ciclosporina

Verapamilo, diltiazem Jugo de toronja Aumento de los niveles de CA


Midazolam Aumento del efecto de benzodiazepinas
Triazolam
Digoxina Aumento de los valores de digoxina y
ciclosporina
Ciclosporina
Inhibidores de la proteasa Aumento del efecto antihipertensivo
Inhibidores de la transcriptasa inversa

Captopril (**) Digoxina Aumento de los valores de digoxina

Losartán (***) Cimetidina Disminución del efecto antihipertensivo


Antifúngicos azólicos
Jugo de toronja
Inhibidores de la proteasa Aumento del efecto antihipertensivo
Inhibidores de la transcriptasa inversa
Ciclosporina Disminución de la excreción de ciclosporina
Rifampicina Disminuye la duración del efecto del losartán
Fenobarbital

Valsartán Litio Aumento de la toxicidad del litio (un caso)

Candesartán Digoxina Aumento de los valores de la digoxina


Warfarina Disminución de los valores de warfarina
(*) Amiodarona, antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina), haloperidol, inhibidores de la
proteasa. Considerar administración concomitante de antihipertensivos con bebidas y hierbas medicinales
(pomelo, hipérico) que actúan con CYP450. (**) Los IECA no son sustrato de CYP450.
(***) Los ARA II tienen diferente afinidad por CYP450 con distinto porcentaje de efectos colaterales (mayores
con losartán e irbesartán). El telmisartán y el olmesartán no son sustrato de la CYP450 por lo que no existe
riesgo de interacción por esta vía.

CUADRO 3. INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS CON POSIBLE RELEVANCIA CLÍNICA.

84
Fármaco Interacción con Resultado

Antihipertensivos en general Anestésicos Aumento del efecto antihipertensivo (*)


Antipsicóticos
Ansiolíticos
Antidepresivos tricíclicos
Anticonceptivos Disminuye el efecto antihipertensivo
Glucocorticoides
Ciclosporina
Vasoconstrictores.
Simpaticomiméticos (b) Anorexigénicos
AINE (**)

Diuréticos tiazídicos Glucocorticoides Hipopotasemia


Anfotericina
Itraconazol
Litio Toxicidad por litio

IECA o ARA II Diuréticos ahorradores de potasio Hiperpotasemia

IECA Hipoglucemiantes orales Aumento del efecto hipoglucemiante


Litio Toxicidad por litio

Alfabloqueadores Sildenafil Hipotensión ortostática

BB Efedrina. Adrenalina Elevación de la PA


AINE: Antiinflamatorios no esteroides. (a) No se incluyen las interacciones sinérgicas entre antihipertensi-
vos. (b) Gotas nasales. Anorexígenos. (*) Independientemente de la clase de antihipertensivos, hay sustan-
cias que favorecen el descenso de la PA y otras que favorecen su ascenso. (**) AINE. Pueden aumentar la PA.

CUADRO 4. INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS CON POSIBLE RELEVANCIA CLÍNICA (A).

la ECA o los ARA II actúan de manera favorable la tamiento agresivo contra la PA, a menudo con
progresión de la nefropatía diabética y reducen la tres o más fármacos, para llegar al objetivo de va-
albuminuria, los ARA II también han demostrado lores de la PA, que es < 130/80 mmHg.
que disminuyen la progresión de la macroalbumi- Los inhibidores de la ECA y los ARA II han de-
nuria. mostrado efectos favorables sobre la progre-
sión de la nefropatía en diabéticos y no diabéti-
NEFROPATÍA CRÓNICA cos. Un aumento limitado de la creatinina sérica
En pacientes con nefropatía, definida por: 1) fun- de 35% por arriba de los valores básicos me-
ción excretoria reducida con velocidad de filtra- diante inhibidores de la ECA o ARA II se conside-
ción glomerular estimada menor de 60 mL/min ra aceptable y no es motivo para suspender el tra-
por 1.73 m2 (que corresponde más o menos a > tamiento, a menos que se desarrolle hiperpota-
1.5 mg/dl [> 132.6 mmol/L] de creatinina en varo- semia. Conforme avance la enfermedad renal
nes o > 1.3 mg/dl [> 114.9 mmol/L] en mujeres) o (velocidad de filtración glomerular estimada <30
2) la presencia de albuminuria (>300 mg/día o mL/min por 1.73 m2, que corresponde a un valor
200 mg de albúmina por gramo de creatinina), de creatinina sérica de 2.5 a 3.0mg/dl [221 a 265
los objetivos del tratamiento consisten en dismi- mmol/L], por lo regular será necesario incremen-
nuir el deterioro de la función renal y prevenir la tar las dosis de los diuréticos de asa en combina-
CV. La hipertensión se manifiesta en la mayoría ción con otras clases de fármacos.
de estos pacientes, por lo que deben recibir tra-

85
FARMACOS RECOMENDADOS
Trastornos de Diuréticos b-bloquea- Inhibidores ARA BCC Antagonistas Prueba clínica básica *
alto riesgo con dores de la II de la
indicación evidente* ECA aldosterona

Insuficiencia cardíaca • • • • • Lineamientos de insuficiencia cardíaca


ACC/AHA, MERIT-HF, CHARM
COPERNICUS, CIBIS, SOLVD,
AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES
Posinfarto al miocardio • • • • Lineamientos post-IM ACC/AHA,
BHAT, ONTARGET, Capricorn,
EPHESUS
Riesgo elevado de • • • • • ALLHAT, HOPE, ANBP LIFW,
enfermedad coronaria CONVINCE, ONTARGET
Diabetes • • • • Lineamientos NKF-ADA, UKPDS,
ALLHAT
Nefropatía crónica • • Lineamientos NKF, prueba de
captopril, RENAAL, IDNT, REIN,
AASK, CALM
Prevención de • • • • PROGRESS, ONTARGET
enfermedad
cardiovascular
recurrente

Abreviaturas: AASK, African American Study of Kidney Disease and Hipertensión; ACC/AHA, American College of Car-
diology/American Heart Association; ECA, enzima convertidora de angiotensina; AIRE, eficacia del ramipril en el infar-
to agudo; ALLHAT, tratamiento de reducción de antihipertensivos y lípidos para prevenir ataque cardíaco; ANBP2, se-
gundo estudio nacional australiano de la presión arterial; ARA II, bloqueadores de los receptores de angiotensina;
BHAT, b-bloqueadores de ataque cardíaco; BCC, bloqueadores de los canales del calcio; CIBIS, estudio del bisoprolol
para insuficiencia cardíaca; CONVINCE, investigación del verapamil de inicio controlado en los puntos finales cardio-
vasculares; COPERNICUS, estudio de supervivencia acumulativa prospectivo al azar del carvediol; EPHESUS, estudio
de eficacia y supervivencia de la eplerenona posterior a insuficiencia cardíaca por infarto agudo al miocardio; HOPE, es-
tudio de evaluación para prevenir consecuencias cardíacas; IDNT, estudio del inbesartán en la nefropatía diabética;
LIFE, estudio del losartán para reducir los efectos finales de la hipertensión; MERIT-HF, metoprolol CR/XL. Estudio de in-
tervención al azar en insuficiencia cardíaca congestiva; NKF-ADA, National Kidney Foundation-American Diabetes
Association; PEOGRESS. Estudio sobre protección del perindopril contra enfermedad cerebrovascular recurrente;
RALES, estudio de evaluación al azar del aldactone; REIN, estudio de la eficacia del ramipril en la nefropatía; RENAAL,
estudio sobre la reducción de los puntos finales en la diabetes mellitus no insulinodependiente mediante el antagonista
de la angiotensina II, losartán; ONTARGET, estudio del efecto de telmisartán y ramipril en pacientes con enfermedad car-
diovascular con riesgo elevado; SOLVD, estudios de disfunción ventricular izquierda; TRACE, estudio de evaluación
cardíaca del trandolapril; UKPDS, estudio prospectivo de la diabetes del Reino Unido; VallHEDT, ensayo del valsartán
sobre insuficiencia cardíaca.

*Las indicaciones evidentes para el uso de antihipertensivos se fundamentan en los beneficios derivados de los estu-
dios o en la existencia de lineamientos clínicos; las indicaciones se manejan en paralelo con la presión arterial.

†Trastornos para los cuales los ensayos clínicos demostraron beneficios de las clases específicas de antihipertensi-

CUADRO 5. ESTUDIOS CLÍNICOS Y LINEAMIENTOS BÁSICOS PARA INDICACIONES EVIDENTES DE LAS CLASES DE FÁRMACOS INDIVIDUALES

86
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR cm [>40 pulg] en varones o >89cm [>35 pulg] en mu-
Los riesgos y los beneficios de la disminución sali- jeres); intolerancia a la glucosa (glucosa en ayuno
da de la PA durante una crisis aguda aún no están ≥110 mg/dl ≥6.1 mmol/L]); PA por lo menos de
claros; el control de la PA hacia niveles interme- 130/85 mm Hg, triglicéridos elevados (≥150mg/dl
dios (alrededor de 160/110mmHg) es apropiado (≥1.70 mmol/ L]), o colesterol de lipoproteínas de al-
hasta que el trastorno se estabilice o mejore. Las ta densidad bajo (<40 mg/dl [< 1.04 mmol/L] en va-
frecuencias de crisis recurrente se reducen me- rones o < 50 mg/dl [< 1.30 mmol/L] en mujeres). En
diante la combinación de un ARA II, IECA y diuré- todos los individuos con síndrome metabólico debe
tico tipo tiazida. persuadirse la modificación al estilo de vida, y se ins-
tituirá la farmacoterapia apropiada para cada uno
OTRAS SITUACIONES ESPECIALES de los componentes, según esté indicado.
Poblaciones minoritarias
Los índices de control de la presión arterial va- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
rían en poblaciones minoritarias y son más bajas Este trastorno es un factor independiente de ries-
en originarios de Inglaterra, Africa y Australia. En go que aumenta el peligro de ECV subsecuente.
general, el tratamiento de la hipertensión es simi- Con tratamiento agresivo de la PA ocurre regre-
lar para todos los grupos demográficos, pero los sión de la hipertrofia ventricular izquierda, que in-
factores socioeconómicos y el estilo de vida pue- cluye pérdida de peso, restricción de sodio y trata-
den ser barreras importantes para el control de miento con toda clase de antihipertensivos, ex-
PA en una minoría de pacientes. La prevalencia, cepto los vasodilatadores directos hidralazina y
la gravedad y el impacto de la hipertensión es ma- minoxidil.
yor en sujetos de raza negra, quienes también
han demostrado ciertas reacciones de la PA re- ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
ducida a la monoterapia con betabloqueadores, Este problema es equivalente en riesgo a la car-
inhibidores de la ECA o ARA II, en comparación diopatía isquémica. En la mayoría de estos pa-
con diuréticos o bloqueadores de los canales del cientes se puede utilizar cualquier clase de an-
calcio. Estas respuestas diferenciales se han eli- tihipertensivos. Los demás factores de riesgo se
minado en gran medida mediante las combina- deberán tratar en forma agresiva y podrá utilizar-
ciones de fármacos que incluyan dosis adecua- se aspirina.
das de un diurético. El angioedema inducido por HIPERTENSIÓN EN PERSONAS MAYORES
inhibidores de la enzima convertidora de angio- En más de 65% de sujetos mayores de 65 años
tensina ocurre dos a cuatro veces más a menu- de edad ocurre hipertensión. Esta es también la
do en sujetos de raza negra con hipertensión población con las menores tasas de control de la
que en otros grupos. PA. Las recomendaciones de tratamiento para in-
dividuos de mayor edad con hipertensión, inclui-
OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO dos aquellos con hipertensión sistólica aislada,
La obesidad (índice de masa corporal ≥ 30) es un deben seguir los mismos principios delineados
creciente factor de riesgo prevalente para el desa- para el cuidado general de la hipertensión. En mu-
rrollo de hipertensión y ECV. En la guía Panel III del chas personas pueden estar indicadas dosis ini-
tratamiento del adulto para manejo del colesterol ciales más bajas para evitar los síntomas; sin em-
se define el síndrome metabólico como la presen- bargo, en la mayoría de los ancianos se necesi-
cia de tres o más de las siguientes situaciones: obe- tan dosis estándar y múltiples fármacos para lo-
sidad abdominal (circunferencia de la cintura, >102 grar el rango apropiado de la PA.

87
HIPOTENSIÓN POSTURAL lidades de la coagulación. En algunas pacientes,
La disminución de la PA sistólica en posición de la preeclampsia puede ocasionar una situación
pie, menor de 10 mm Hg, relacionada con mareo de urgencia o emergencia hipertensiva y requerir
o desmayo, es más frecuente en ancianos con hi- hospitalización, monitorización intensiva, expul-
pertensión sistólica o diabetes, y en quienes to- sión temprana del feto, así como antihipertensi-
man diuréticos, venodilatadores (p. ej., nitratos, vos parenterales y tratamiento anticonvulsivan-
a-bloqueadores y fármacos del tipo sildenafil) y te.
algunos psicotrópicos. La presión arterial en es-
tos individuos también debe vigilarse en posición NIÑOS Y ADOLESCENTES
erecta. Debe tenerse precaución para evitar de- La hipertensión en niños y adolescentes se defi-
pleción de volumen y la titulación excesivamente ne como una PAque, en repetidas mediciones, se
rápida de las dosis de antihipertensivos. halla en el percentil 95 o mayor ajustado para la
edad, la estatura y el sexo. El quinto sonido de Ko-
DEMENCIA rotkoff se utiliza para definir la PAdiastólica. El mé-
La demencia y la alteración cognoscitiva suce- dico deberá estar alerta sobre la posibilidad de
den más comúnmente en pacientes con hiper- causas identificables de hipertensión en niños pe-
tensión. Mediante tratamiento efectivo con an- queños (esto es, enfermedad renal, coartación
tihipertensivos puede reducirse la progresión de de la aorta). Son muy recomendables las inter-
la alteración cognoscitiva. venciones en el estilo de vida mediante farmaco-
terapia instituida para niveles más altos de PA, o
HIPERTENSIÓN EN LA MUJER si hay respuesta insuficiente a las modificaciones
Los anticonceptivos pueden incrementar la PA, y del estilo de vida.
el riesgo de hipertensión aumenta de acuerdo La elección de los antihipertensivos es igual para
con la duración de su uso. La mujer que toma anti- niños que para adultos, pero las dosis eficaces pa-
conceptivos orales debe verificar su PAde mane- ra niños a menudo son menores y deben ajustar-
ra regular. El desarrollo de hipertensión es un mo- se con cuidado.
tivo para considerar otras formas de anticoncep- En mujeres embarazadas o adolescentes sexual-
ción. Por lo contrario, el tratamiento hormonal de mente activas no deben utilizarse inhibidores
reemplazo no eleva la presión arterial. de la ECA ni ARA II. La hipertensión no complica-
La mujer con hipertensa que se embaraza debe da no debe ser un motivo para restringir a los niños
ser vigilada cuidadosamente debido al riesgo ele- de participar en actividades físicas, en particular
vado para ella y para el feto. Los medicamentos porque los ejercicios a largo plazo pueden reducir
preferidos para seguridad del feto son metildo- la PA. El uso de esteroides anabólicos debe desa-
pa, betabloqueadores y vasodilatadores. Du- consejarse estrictamente. También deben efec-
rante el embarazo no deberán usarse inhibido- tuarse intervenciones vigorosas en busca de otros
res de la enzima convertidora de angiotensina ni factores de riesgo modificables existentes (p. ej.,
ARA II debido a la posibilidad de defectos en el fe- tabaquismo).
to, deben evitarse en mujeres con posibilidad de
embarazarse. URGENCIAS Y EMERGENCIAS
La preeclampsia, que ocurre después de la 20ª HIPERTENSIVAS
semana de gestación, se caracteriza por hiper- Los pacientes con marcada elevación de la PA y
tensión de nueva aparición o que empeora, por al- daño agudo a un órgano blanco (p. ej., encefalo-
buminuria e hiperuricemia, a veces con anorma- patía, infarto del miocardio, angina inestable,

88
edema pulmonar, eclampsia, crisis convulsi- miento de taquiarritmias o fibrilación auricular,
vas, traumatismo cefálico, hemorragia arterial migraña, tirotoxicosis (de corta duración), tem-
que pone en peligro la vida o disección aórtica) blor esencial o hipertensión perioperatoria. Los
requieren hospitalización y farmacoterapia pa- bloqueadores de los canales del calcio pueden
renteral. Los individuos con PA marcadamente utilizarse en el síndrome de Raynaud y en ciertas
elevada, pero sin daño agudo a un órgano blan- arritmias, y los alfabloqueadores en el prostatis-
co por lo regular no requieren hospitalización, mo.
pero deberán recibir de inmediato una combina-
ción de tratamiento oral antihipertensivo. Debe- POSIBLES EFECTOS DESFAVORABLES
rán ser evaluados y monitorizados en busca de Los diuréticos tiazídicos deben utilizarse con cau-
daño cardíaco o renal inducido por la hiperten- tela en pacientes gotosos o con antecedente de hi-
sión y de causas identificables de la misma (Cua- ponatremia significativa. Por lo general deben evi-
dro 7). tarse los betabloqueadores en individuos con as-
ma, enfermedad reactiva de vías aéreas o blo-
CONSIDERACIONES queo cardíaco de segundo o tercer grado. Los inhi-
ADICIONALES EN LA bidores de la ECA y los ARA II no deben darse a
ELECCIÓN DE mujeres que se vayan a embarazar y están con-
ANTIHIPERTENSIVOS traindicados en quienes ya lo están; los inhibido-
res de la ECA no deben utilizarse en personas con
Estos fármacos pueden tener efectos favora- antecedente de angioedema. Los antagonistas
bles o desfavorables sobre otras causas comór- de la aldosterona y los diuréticos ahorradores de
bidas. potasio pueden causar hiperpotasemia y por lo
general deben evitarse en pacientes con valores
POSIBLES EFECTOS FAVORABLES de potasio sérico mayores de 5.0m Eq/L en tanto
Los diuréticos tipo tiazidas son útiles para redu- no estén tomando medicamentos.
cir la desmineralización en la osteoporosis. Los
betabloqueadores pueden utilizarse en el trata-

· Apnea del sueño


· Fármacos inducidos
o relacionados
· Enfermedad crónica
· Aldosteronismo primario
· Enfermedad renovascular
· Tratamiento esteroideo crónico
síndrome de Cushing
· Feocromocitoma
· Coartación de la aorta
· Enfermedad tiroidea o paratiroidea

CUADRO 6. CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSIÓN

89
Indice
A prazosina, 66
Ácido etacrínico, 57 terazosina, 66
Adolescentes sexualmente activas, 73 aspirina, 67
Adrenalina, 60 betabloqueadores, 59-61
α1-Adrenorreceptores, fármacos bloqueadores, 66 características farmacológicas, 60
Afasia, 31 carvedilol, 60
Alcohol efectos sobre renina plasmática, 60
consumo de, 25 generalidades, 59
limitación de consumo de, 9 isómero I, 60
Aldosterona, 17, 58 labetalol, 60
eliminación de, 28 respuestas hemodinámicas al
plasmática, 47 ejercicio, 60-61
Alfabloqueadores, 66 sotalol, 60
doxazosina, 66 bloqueadores de los canales del calcio, 64-66
generalidades, 66 amlodipina, 65
prazosina, 66 benzotiazepinas, 65
terazosina, 66 dihidropiridinas, 65
Alfametildopa, 66 felodipino, 65
Amilorida, 29, 57, 58 fenilalquilaminas, 65
Amlodipino, 65 generalidades, 64
Aneroides, aparatos, 38 mecanismo de acción, 65
Angioplastía transluminal, 45 propiedades farmacológicas, 64-65
Angiotensina II, 17, 61, 62 diuréticos, 57-58
AT1 de la, 63-64 ácido etacrínico, 57
sistema, 61 aldosterona, 58
mecanismos de acción, 61-62 amilorida, 57, 58
nervioso simpático, 63 bumetanida, 57
Angiotensina II, antagonistas del receptor espironolactona, 57, 58
AT1 de la, 63-64 furosemida, 57
embarazo, 63 generalidades, 57
generalidades, 63 hiperkalemia, 58
losartán, 64 hipokalemia, 57, 58
no peptídicos, 63-64 indapamida, 57, 58
Angiotensina, inhibidores de la enzima kaliuresis, 58
convertidora de (IECA), 61-63 mecanismos de acción, 57-58
angiotensina II, 61 metolazona, 57, 58
bradicinina, 62 sitios de acción, 57
efecto antihipertensivo y bloqueo, 62 tiazidas, 57, 58
efectos, 62 triamtereno, 57, 58
generalidades, 61 efectos desfavorables, 74
hiperreninemia, 61 efectos favorables, 74
respuesta a los diuréticos, 3 fármacos de acción central, 66-67
Antagonistas del receptor AT1 de la alfametildopa, 66
angiotensina II, 63-64 clonidina, 66
embarazo, 63 betametilnoradrenalina, 66
generalidades, 63 generalidades, 66
losartán, 64 imidazolina, 66
no peptídicos, 63-64 monoxonidina, 66
Anticonceptivos, 72 reserpina, 66
orales, 32 rilmenidina, 66
Antihipertensivos, fármacos, 52-74: indicaciones, 69
acciones farmacológicas, 57-67 adolescentes, 73
alfabloqueadores, 66 cardiopatía isquémica, 69
doxazosina, 66 demencia, 72
generalidades, 66 diabetes, 71

91
enfermedad arterial periférica, 72 ecocardiografía, 44,
enfermedad cerebrovascular, 71 tomografía (TAC), 44
hipertensión, 71 ultrasonido (US), 44
mujer, 72-73 factores que modifican, 6f
personas mayores,72 fármacos causantes de, 38
hipertrofia ventricular izquierda, 72 guías europeas, 51
hidralazina, 72 idiopática, 1
minoxidil, 72 implicaciones laborales, 8
hipotensión postural, 72 medicamentos, 41
nitratos, 72 medición, 36-40
sildenafil, 72 automonitorización en casa de la
insuficiencia cardíaca, 69, 79 presión arterial, 38-39
nefropatía crónica, 71 monitorización ambulatoria de la
niños, 73 presión arterial, 39-40
obesidad, 72 presión arterial en consultorio, 36-37
síndrome metabólico, 72 toma correcta de la presión
urgencias, 73 arterial, 37-38
inhibidores de la enzima convertidora de objetivo de estudio, 40
angiotensina (IECA), 61-63 recomendaciones de la Organización
angiotensina II, 61 Mundial de la Salud, 9
bradicinina, 62 renovascular, 46
efecto antihipertensivo y bloqueo de la tratamiento, 40-41
generación de la angiotensina II, 62 recomendaciones, 41
efectos, 62 tríada, 47
generalidades, 61 Arterial, hipertensión, tratamiento, 75-81
hiperreninemia, 61 indicaciones, 75
respuesta a los diuréticos, 3 no farmacológico, 75-80
interacciones farmacológicas, 6 cambios de estilo de vida, 75-76
objetivos, 52-53 restricción calórica, 76
orales, 54c, 55c restricción de sodio, 76
principios del tratamiento, 54-56 objetivos, 75
Antiinflamatorios reglas, 75
esteroideos, 32 suplemento de potasio, 77
no esteroideos, 32 abandono de tabaco, 78-79
Aortografía, 45 dieta DASH, 77
cateterización, 45 ejercicio físico, 78
Apnea del sueño, 47-49 limitación consumo de alcohol, 9
diagnóstico, 49 otras recomendaciones, 77
signos, 47 tratamiento farmacológico, 80-81
síntomas, 47 ARA II, 79f
Apoplejía, 31 betabloqueadores, 79f
ARA II, inhibidores, 79f: diuréticos, 7f
adolescentes sexualmenta activas, 73 IECA, 79c
embarazadas, 73 Arterial, presión (PA), 33
Arginina-vasopresina, 16 diastólica, descenso, 57
Arritmias, 47 anticonceptivos, 72
Arteria renal, estenosis de la, 25 aparatos aneroides, 38
Arterial, hipertensión (HTA), 1, 33 aparatos validados con manguito
causas, 45-49 broquial, 38
riesgo, 4 automonitorización domiciliaria, 38-39
anamnesis, 40 limitaciones, 39
bata blanca, 1, 39 ventajas, 38
causa identificables, 73c clasificación, 33c, 34c, 35
clasificación, 33-36 criterios europeos, 35
condiciones, 34 Organización Mundial de la Salud, 36
criterios europeos, 35-36 consultorio, 36-37
costos del tratamiento, 8-9 contracción del músculo liso vascular, 22-23
definición, 33 control hormonal, 16-17, 23-24
esencial. Véase idiopática. control neurohormonal, 14-15, 21-22
estudios de gabinete, 43 diastólica, 11
electrocardiograma, 43 errores de medición, 36
radiografía de tórax, 43 esfigmomanómetro de mercurio, 38
estudios de laboratorio, 41-43 estadio, 49
estudios especiales, 43-45 factores hemodinámicos, 13
aortografía, 45 factores reguladores, 13-14

92
fisiología, 11-24 C
fisiopatología, 11-24 Calcio, bloqueadores de los canales del, 64-66
guía para una medición correcta, 37-38 amlodipino, 65
límites normales, 39 benzotiazepinas, 65
mecanismos vasculares locales, 18 dihidropiridinas, 65
media, 11 felodipino, 65
medición, 36-40 fenilalquilaminas, 65
monitorización ambulatoria de 24 horas, 39-40 generalidades, 64
limitaciones, 39 mecanismo de acción, 65
ventajas, 39 propiedades farmacológicas, 64-65
niveles severos, 49 Cardíaca
patogénesis, 19 frecuencia (FC), 13, 60
factores, 19 gasto cardíaco (GC), 12
hemodinámicos, 19-20 definición, 13
preeclampsia, 73 insuficiencia, 69, 79
reflejo barorreceptor, 15-16 Cardíaco, volumen minuto, 60
renina, 17-18 Cardiopatía isquémica, 69
resistencia periférica total, (RPT), 12-13 Cardiovascular, riesgo, 33
riesgo cardiovascular, 33 estratificación, 49, 51
sistólica, 11 Carvedilol, 60
descenso 57 Catecolaminas, 21
variabilidad, 36 Cefalea, 47
volumen circulatorio, 16-17, 23-24 Células yuxtaglomerulares, 17
Aspirina (AAS), 67 Cerebrovascular, enfermedad, 71
indicaciones, 67 Clonidina, 66
paciente hipertenso, 67
AT1 de la angiotensina II, 63-64
D
Demencia, 72
B Diabetes, 71
Barorreceptores, 14, 15 Dieta DASH, 77
anormalidad de los, 32 Dihidropiridinas, 65
Benzotiazepinas, 65 vasodilatación inducida, 65-66
Beta-adrenorreceptores Displasia fibromuscular, 46
actividad simpaticomimética intrínseca, 60 Diuresis, 16
adrenalina, 60 Diuréticos, 3, 7f, 57-58
distribución y función 59-60 ácido etacrínico, 57
frecuencia cardíaca, 60 aldosterona, 58
noradrenalina, 59 amilorida, 57, 58
reducción en la liberación de bumetanida, 57
noradrenalina, 60 espironolactona, 57, 58
respuesta hemodinámica, 60 furosemida, 57
volumen minuto cardíaco, 60 generalidades, 57
Betabloqueadores, 47, 59-61, 79f hiperkalemia, 58
características farmacológicas, 60 hipokalemia, 57, 58
carvedilol, 60 indapamida, 57, 58
efectos sobre las respuestas kaliuresis, 58
hemodinámicas al ejercicio, 60-61 mecnismos de acción, 57-58
efectos sobre renina plasmática, 60 metolazona, 57, 58
generalidades, 59 sitios de acción, 57
isómero I, 60 tiazidas, 57, 58
labetalol, 60 tratamiento, efectos hemodinámicos y
sotalol, 60 hormonales, 58
Betametilnoradrenalina, 66 triamtereno, 57, 58
Bloqueadores de los canales del calcio, 64-66 Doxazosina, 66
amlodipino, 65
benzotiazepinas, 65
dihidropiridinas, 65 E
felodipino, 65 ECA, inhibidores
fenilalquilaminas, 65 adolescentes sexualmente activas, 73
generalidades, 64 embarazadas, 73
mecanismo de acción, 65 Ecocardiografía, 44,
propiedades farmacológicas, 64-65 Ejercicio físico, 78
Bradicinina, 62 Electrocardiograma, 43
Bumetanida, 57 Endotelial, modulación, 18
Enfermedad arterial periférica, 72

93
Enfermedad cerebrovascular, 71 clonidina, 66
Envejecimiento arterial, 1 betametilnoradrenalina, 66
Esfigmomanómetro de mercurio, 38 generalidades, 66
Espironolactona, 57, 58 imidazolina, 66
Estatinas, 67 monoxonidina, 66
Estenosis de arteria renal, 25, 46 reserpina, 66
Esteroideos, antiinflamatorios, 32 rilmenidina, 66
Estrés, 31-32 indicaciones, 69
Etacrínico, ácido, 57 adolescentes, 73
cardiopatía isquémica, 69
F demencia, 72
Fármacos antihipertensivos, 52-74: diabetes, 71
acciones farmacológicas, 57-67 enfermedad arterial periférica, 72
alfabloqueadores, 66 enfermedad cerebrovascular, 71
doxazosina, 66 hipertensión, 71
generalidades, 66 mujer, 72-73
prazosina, 66 personas mayores, 72
terazosina, 66 hipertrofia ventricular izquierda, 72
antagonistas del receptor AT1 de la hidralazina, 72
angiotensina II, 63-64 minoxidil, 72
embarazo, 63 hipotensión postural, 72
generalidades, 63 nitratos, 72
losartán, 64 sildenafil, 72
no peptídicos, 63-64 insuficiencia cardíaca, 69, 79
aspirina, 67 nefropatía crónica, 71
betabloqueadores, 59-61 niños, 73
características farmacológicas, 60 obesidad, 72
carvedilol, 60 síndrome metabólico, 72
efectos sobre renina plasmática, 60 urgencias, 73
generalidades, 59 inhibidores de la enzima convertidora de
isómero I, 60 angiotensina (IECA), 61-63
labetalol, 60 angiotensina II, 61
respuestas hemodinámicas al bradicinina, 62
ejercicio, 60-61 efecto antihipertensivo y bloqueo
sotalol, 60 de la generación de la
bloqueadores de los canales del calcio, 64-66 angiotensina II, 62
amlodipino, 65 efectos, 62
benzotiazepinas, 65 generalidades, 61
dihidropiridinas, 65 hiperrreninemia, 61
felodipino, 65 respuesta a los diuréticos, 3
fenilalquilaminas, 65 interacciones farmacológicas, 6
generalidades, 64 objetivos, 52-53
mecanismo de acción, 65 orales, 54c, 55c
propiedades farmacológicas, 64-65 principios del tratamiento, 54-56
diuréticos, 57-58 Fármacos de acción central, 66-67
ácido etacrínico, 57 alfametildopa, 66
aldosterona, 58 clonidina, 66
amilorida, 57, 58 betametilnoradrenalina, 66
bumetanida, 57 generalidades, 66
espironolactona, 57, 58 imidazolina, 66
furosemida, 57 monoxonidina, 66
generalidades, 57 reserpina, 66
hiperkalemia, 58 rilmenidina, 66
hipokalemia, 57, 58 Felodipino, 65
indapamida, 57, 58 Fenilalquilaminas, 65
kaliuresis, 58 Feocromocitoma, 25, 47
mecnismos de acción, 57-58 arritmias, 47
metolazona, 57, 58 cefalea, 47
sitios de acción, 57 HTA, 47
tiazidas, 57, 58 palidez, 47
triamtereno, 57, 58 signos, 47
efectos desfavorables, 74 síntomas, 47
efectos favorables, 74 sudoración, 47
fármacos de acción central, 66-67 Fibrodisplasia medial, 45
alfametildopa, 66 Fibromuscular, displasia, 46

94
Frecuencia cardíaca (FC), 13 Mundial de la Salud, 9
Furosemida, 57 renovascular, 46
tratamiento, 40-41
G recomendaciones, 41
Gasto cardíaco (GC), 12 tríada, 47
definición, 13 Hipertensión arterial, tratamiento, 75-81
Glucocorticoides, 32 indicaciones, 75
exceso de, 25 no farmacológico, 75-80
GMPc, 18 cambios de estilo de vida, 75-76
restricción calórica, 76
restricción de sodio, 76
H objetivos, 75
Hidralazina, 72 reglas, 75
Hiperaldosteronismo primario (HAP), 46-47 suplemento de potasio, 77
actividad de la renina plasmática, 47 abandono de tabaco, 78-79
aldosterona plasmática, 47 dieta DASH, 77
betabloqueadores, 47 ejercicio físico, 78
hipopotasemia, 47 limitación consumo de alcohol, 9
incidentaloma, 47 otras recomendaciones, 77
normopotasemia, 47 tratamiento farmacológico, 80-81
Hiperkalemia, 58 ARA II, 79f
Hiperrreninemia, 61 betabloqueadores, 79f
Hipertensión, 71 diuréticos, 7f
arterial renovascular, 46 IECA, 79c
esencial, 31 Hipertensión esencial
mujer, 72-73 anormalidad de los barorrectores, 32
personas mayores, 72 anormalidades de la función renal, 30
Hipertensión arterial (HTA), 1, 33 anticonceptivos orales, 32
causas, 45-49 antiinflamatorios esteroideos, 32
riesgo, 4 antiinflamatorios no esteroideos, 32
anamnesis, 40 causas, 26c
bata blanca, 1, 39 causas, teorías, 25-32
causa identificables, 73c consumo de alcohol, 25
clasificación, 33-36 dieta alta en sodio, 31
condiciones, 34 estrés, 31-32
criterios europeos, 35-36 factores
costos del tratamiento, 8-9 ambientales, 25
definición, 33 generadores, 31-32
esencial. Véase idiopática. géneticos, 27-28
estudios de gabinete, 43 psicosociales, 25
electrocardiograma, 43 sociales, 31-32
radiografía de tórax, 43 formas monogénicas, 28-30
estudios de laboratorio, 41-43 glucocorticoides, 32
estudios especiales, 43-45 herencia poligenética, 27
aortografía, 45 inhibidor hormonal, 29-30
ecocardiografía, 44, otros promotores, 32
tomografía (TAC), 44 predisposición genética, 25
ultrasonido (US), 44 sedentarismo, 25
factores que modifican, 6f síndrome de Liddle, 28-29
fármacos causantes de, 38 sobrepeso, 25, 31
guías europeas, 51 tabaquismo, 25
idiopática, 1 Hipertensión primaria.
implicaciones laborales, 8 Véase Hipertensión esencial.
medicamentos, 41 Hipertensión renovascular, 45, 46
medición, 36-40 angioplastía transluminal, 45
automonitorización en casa de la aortografía con cateterización, 45
presión arterial, 38-39 estudios de laboratorio, 45
monitorización ambulatoria de la medicina nuclear, 45
presión arterial, 39-40 renograma isotópico, 45
presión arterial en consultorio, Hipertensión secundaria
36-37 enfermedades del parénquima renal, 25
toma correcta de la presión estenosis de la arteria renal, 25
arterial, 37-38 exceso de glucocorticoides, 25
objetivo de estudio, 40 feocromocitoma, 25
recomendaciones de la Organización formas endocrinas, 25

95
indicadores de sospecha, 48c Noradrenalina, 59
posibles causas, 45-49 Normopotasemia, 47
apnea del sueño, 47-48 Núcleo del tracto solitario (NTS), 15
feocromocitoma, 47
hiperaldosteronismo primario, 46-47 O
hipertensión arterial
Obesidad, 72
renovascular, 46
Ontarget, Estudio, 53, 70
signos, 38c
Orales, anticonceptivos, 32
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI), 43, 44, 72
Organización Mundial de la Salud, 36
Hipokalemia, 57, 58
Óxido nítrico, 18
Hipolipemiantes
pacientes hipertensos, 67
uso, 67 P
estatinas, 67 Palidez, 47
Hipopotasemia, 47 Parénquima renal, enfermedades del, 25
Hipotensión postural, 72 Péptido natriurético auricular (PNA), 17
Hormonal, inhibidor, 29-30 sistema, 24
HTA, 47 Potasio, suplemento de, 77
Prazosina, 66
I Preeclampsia, 73
IECA, 79c Pre-hipertensión, 34, 35, 36
Imidazolina, 66 Presión arterial, (PA), 33
Incidentaloma, 44, 47 anticonceptivos, 72
Indapamida, 57, 58 aparatos aneroides, 38
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina aparatos validados con manguito broquial, 38
(IECA), 61-63 automonitorización domiciliaria, 38-39
angiotensina II, 61 limitaciones, 39
bradicinina, 62 ventajas, 38
efecto antihipertensivo y bloqueo clasificación, 33c, 34c, 35
de la angiotensina II, 62 criterios europeos, 35
efectos, 62 Organización Mundial de la Salud, 36
generalidades, 61 consultorio, 36-37
hiperrreninemia, 61 contracción del músculo liso vascular, 22-23
respuesta a los diuréticos, 3 control hormonal, 16-17, 23-24
Insuficiencia cardíaca, 69, 79 control neurohormonal, 14-15, 21-22
Isómero I, 60 diastólica, 11
descenso, 57
errores de medición, 36
K esfigmomanómetro de mercurio, 38
Kaliuresis, 58 estadio, 49
factores hemodinámicos, 13
L factores reguladores, 13-14
Labetalol, 60 fisiología, 11-24
Liddle, síndrome de, 28-29 fisiopatología, 11-24
Losartán, 64 guía para una medición correcta, 37-38
límites normales, 39
mecanismos vasculares locales, 18
M media, 11
Manguito bronquial, aparatos validados con, 38 medición, 36-40
Mercurio, esfigmomanómetro de, 38 monitorización ambulatoria de 24 horas, 39-40
Metolazona, 57, 58 limitaciones, 39
Minoxidil, 72 ventajas, 39
Modulación endotelial, 18 niveles severos, 49
Monoxonidina, 66 patogénesis, 19
Mujer, hipertensión en la, 72-73 factores, 19
Músculo liso vascular, metabolismo de sodio hemodinámicos, 19-20
y calcio en células, 58 preeclampsia, 73
reflejo barorreceptor, 15-16
N renina, 17-18
Natriuresis, 16 resistencia periférica total, (RPT), 12-13
Natriuréticos, péptidos, sistema, 24 riesgo cardiovascular, 33
Nefropatía crónica, 71 severa, niveles, 49-51
Nitratos, 72 sistólica, 11
Nítrico, óxido, 18 descenso 57
No esteroideos, antiinflamatorios, 32 variabilidad, 36

96
volumen circulatorio, 16-17, 23-24 Sodio
Presión sanguínea, causas genéticas, 29c canales renales, 30f
Proteína cinasa A, 22 dieta alta, 31
afasia, 31
R apoplejía, 31
Radiografía de tórax, 43 hipertensión esencial, 31
Renal restricción de, 76
anormalidades de la función, 30 túbulo contorneado distal, 58
estenosis de arterial, 46 Sotalol, 60
Renales, canales, sodio, 30f Sudoración, 47
Renina plasmática, actividad de la, 47 Sueño, apnea del, 47-49
Renina, eliminación de, 28-29 diagnóstico, 49
Renina-angiotensina, antagonistas, 24 signos, 47
sistema, 61 síntomas, 47
mecanismos de acción, 61-62
Renograma isotópico, 45 T
Renovascular, hipertensión, 45, 46 Tabaco, abandono de, 78-79
angioplastía transluminal, 45 Tabaquismo, 25
aortografía con cateterización, 45 Telmisartán, 55, 64
estudios de laboratorio, 45 Terazosina, 66
medicina nuclear, 45 Tiazidas, 57, 58
renograma isotópico, 45 Tomografía (TAC), 44
Reserpina, 66 Tórax, radiografía de, 43
Resistencia periférica total (RPT), 13 Triamtereno, 29, 57
Rilmenidina, 66 Túbulo contorneado distal, Sodio, 58

S U
Sedentarismo, 25 Ultrasonido (US), 44
Sildenafil, 72
Síndrome de Liddle, 28-29 V
amilorida, 29 Vascular, músculo liso, metabolismo de sodio
eliminación de aldosterona, 28 y calcio en células, 58
eliminación de renina, 28-29 Vasodilatación inducida por
triamtereo, 29 dihidropiridinas, 65-66
Síndrome metabólico, 72 Vasopresina-arginina, 16
Sistema nervioso central (SNC), 14 Volumen latido (VL), 13, 20
Sistema nervioso simpático, angiotensina II, 63
Sobrepeso, 25, 31

97
CONSEJO
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