FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CURSO:
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I
TEMA:
PROCESO DE ENFERMERÍA

DOCENTE:
Mg. GUILLÉN SALAZAR LEDA

CICLO:
IV - “A”

ESTUDIANTE:
VILLAJUAN GRANDE MARÍA

CHIMBOTE - 2017
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION:
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE PCTE: J. M. L EDAD: 63 FECHA DE NACIMIENTO: 05/02/ 54

SEXO: Masculino N° DE CAMA: 4 E.CIVIL: Soltero RELIGIÓN: Católica

DIRECCIÓN: Casma “prolongación libertad” Mb4 TL: 27

FECHA DE INGRESO: 11/ 07/ 17 OCUPACIÓN: Conductor de tráiler

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa HOSPITAL: Eliazar

Guzmán Barrón AREA: Emergencia DX: sica

B. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES:

1. PERCEPCIÓN – MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Adulto mayor se encuentra orientado y refiere molestias al toser, se encuentra en

reposo con oxigenoterapia con el dispositivo cánula nasal, con vía endovenoso
periférica permeable con hidratación de dextrosa 5% y hipersodio y en constante
monitoreo.

2. PATRON NUTRICIONAL - METABOLICO:

Adulto mayor mide 1.75 cm y pesa 86 Kg con índice de masa corporal 28.1.
Consume verduras, mucha fruta, dieta blanda, su horario de alimentación son 3
veces al día, el desayuno que es de 6:00 am, almuerzo 12:00pm, y cena 7:00 pm,
su apetito esta conservado; diariamente ingiere 1L de agua aproximadamente;
consume cualquier tipo de alimentos y su alimento preferido es chifa. Su piel se
encuentra reseca, color moreno, tiene una cicatriz en la pierna derecha por accidente
de tránsito.
3. PATRON DE ELIMINACIÓN:

Adulto mayor refiere que actualmente realiza una deposición diaria no presenta
problemas en la eliminación urinaria. Sus características de la orina es normal, a veces
retiene la orina y su Calibri del chorro es normal. No presenta ninguna dificultad en la
eliminación intestinal, sus eliminaciones intestinales habituales son dos veces al día y
no usa laxante. No tiene sudoración nocturna.
4. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO:

Adulto mayor se encuentra en reposo por dificultad respiratoria presenta disnea, su

respiración es de 23 x´, cuenta con un pulso regular de 98 x”, su temperatura es de
36.5 y su presión arterial es de 136/91 mmhg. Refiere que no tiene dificultad para
movilizarse y Se baña independientemente, se viste solo, su arreglo personal depende
de él.

5. PATRON REPOSO Y SUEÑO:

Adulto mayor manifiesta que se levanta a las 6 de la mañana y a las 8 de la noche se
acuesta a dormir, cumple con las horas completa de su hábito de sueño, no presenta
trastornos de sueño. Los factores de sueño lo favorece el silencio, luz apagada, ropa
ligera. Los factores que dificultan su sueño es el ruido y no toma medicamentos para
dormir, para iniciar el día se levanta con energía y ánimos para que realice sus
actividades laborales.

6. PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO:

Adulto mayor se encuentra orientado y lúcido, memoria conservada, tono de voz bajo,
no presenta lesión ocular, no utiliza lentes, no tiene dificultad para oír, no presenta
ninguna dificultad para diferenciar los gustos, no presenta perdida de la dificultad
táctil, no presenta pensamiento confuso y no tiene dificultades para tomar decisiones.

7. PATRON ROL RELACIONES:

Adulto mayor es conductor de tráiler, es separado tiene un hijo, durante su estancia

hospitalaria cuenta con el apoyo de sus familiares, refiere tener buena relación
familiares y amigos de trabajo, actualmente no trabaja por motivo de salud se
encuentra en reposo.

8. PATRON AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO

Adulto mayor refiere que es alegre a pesar que se encontraba hospitalizado se

encontraba con buenos ánimos y humor. Cada decisión familiar le hace saber y
participa de manera respetuosa.

9. PATRON DE SEXUALIDAD –REPRODUCTIVA:

Adulto mayor refiere que no presenta problemas urinarios, presenta un historial de un

único hijo, por el momento no usa ningún método anticonceptivo, no presenta
sintomatologías infecciosas, está informado sobre las medidas de las I.T.S y sida, no
presenta ningún problema para reproducir.
10. PATRON AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Adulto mayor refiere preocupación por motivo de salud, pero decide poner todo de
su parte para que mejore y de esa manera poder continuar trabajando. El apoyo de
sus familiares también ayuda en motivarle y darle ánimos para que se encuentre en
buen estado.

11. PATRON VALORES – CREENCIAS:

Adulto mayor lo más importante es su hijo, hermanos sobrino y primos es por ello
que quiere mejorar para que este con sus familiares. Es una persona solidario y tiene
mucha fe en Dios reza por las noches, no tiene inclinación en ninguna creencia.

C. VALORACIÓN FISICA

CABEZA
CRANEO:
• Forma del cráneo: ovalada
• Cuero Cabelludo: Adecuada Implantación
• Cabello abundante
• Cabello corto
• No presenta tumores o lesiones
• Cabello sin caspa
CARA:
 Forma normal
 Rostro simétrico
 Cejas pobladas
 Cejas negras
 No presencia cicatriz
 Color de piel: moreno
 Si presenta lunares

OJOS:

 Refiere que su visión es normal

 Presencia de ojeras
 Color del iris: marrones oscuros
 Conjuntivas ligeramente vascular izadas
OREJA:

 Pabellón aurículas: normal

 Oídos normales
 Orejas normal
 Forma simétricas
 No hay presencia de cerumen
 No presenta ningún tipo de dolor
 No utiliza audífono

NARIZ:

 Tiene simetría
 Dificultad para respiratoria
 No presenta desviación en el tabique
 Tamaño normal
 No hay presencia de secreción y no presenta dolor

BOCA:

 Dentadura presenta caries

 No utiliza prótesis
 Capacidad para morder
 no hay sangramiento
 Labios normal
 Formados ligeramente
 No presenta dificultad para hablar
 No presenta dificultad para comer
 No hay presencia de sensibilidad dental

GRAGANTA

 No presenta dolor
 No presenta de reflejo nauseo
 No presenta ronqueras
 Las glándulas salivales se encuentra normal

CUELLO:

 No presenta dolor a los movimientos de la cabeza

 Tiene sensibilidad
 A la palpación no se evidencia presencia de ganglios
 Presencia de anillos de la tráquea en dimensión normal
 Al tocar, se percibe latidos carotideos
 Latidos carotideos normal
 Presencia de amígdalas en dimensión normal y no presenta dolor

TRONCO:

 Su color de piel es moreno

 No presenta cicatrices
 No presenta Edema y erupciones
 Simétrico normal, no presenta deformación

CORAZON:

 Presencia de ruidos cardiacos

 Ritmo cardiaco acelerado

PULMONES:

 Su frecuencia respiratoria es 23x´

 Pasaje aéreo un poco acelerado
 No presenta dolor

ABDOMEN:
 Abdomen es blando
 No presenta dolor en las regiones abdominales a la palpación y percusión.

COLUMNA VERTEBRAL:

 No presenta dolor a la palpación

 Se encuentra alineado su columna vertebral
 No presenta cicatrices ni lesiones.

ESTREMIDADES:

 No presenta hematomas,
 Su color de piel es morena
 No presenta tumoraciones
 Presenta cicatriz en la pierna derecha

ARTICULACIONES:

 No presenta dolor al momento de la flexión

 Extensión tanto en los miembros inferiores como en los superiores
 MÚSCULOS:
 No presenta temblores calambres, varice, simétricos
 Presencia de llenado capilar, en las piernas y brazos

D. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

DATOS OBJETIVOS:

 Peso: 86 kg
 Talla :1.75 cm
 IMC : 28.1
 PA:136/91
 T° : 36.4 °c
 R: 23 x´
 P: 89 x´
 Glucosa:142
 Vía endovenoso : hipersodio y dextrosa 5%
 oxigenoterapia con el dispositivo cánula nasal
 En constante monitoreo
 Disnea

DATOS SUBJETIVO:

 Dificultada de respirar
 Molestia al toser
 Tienen apoyo de sus familiares
 Se siente preocupado por su salud
 Manifiesta que fumaba 10 cigarros al día
 Hipertenso hace tres años

DATOS SIGNIFICATIVOS:

PATRÓN DE PERCEPCIÓN – MANEJO DE SALUD

 Disnea.
 Hipertenso.
 Vía permeable.
CONFRONTACION CON LA LITERATUTA:
DISNEA:
La disnea es la dificultad para respirar y hablamos de disnea de esfuerzo cuando las
molestias respiratorias ocurren exclusivamente durante un esfuerzo. La disnea de
esfuerzo no refleja una enfermedad pulmonar sino que es indicativa de insuficiencia
cardiaca. Aparece en respuesta a la incapacidad del corazón para adaptarse a las
necesidades crecientes del cuerpo durante el ejercicio. Cuanto más evolucionada
está la enfermedad, más se manifestará la dificultad respiratoria por esfuerzos
mínimos; en un estadío avanzado aparece, incluso, durante el reposo.
HIPERTENSIÓN:
La hipertensión, también conocida como tensión arterial alta o elevada, es un
trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta,
lo que puede dañarlos. Cada vez que el corazón late, bombea sangre a los vasos,
que llevan la sangre a todas las partes del cuerpo. La tensión arterial es la fuerza
que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos (arterias) al ser bombeada por
el corazón. Cuanto más alta es la tensión, más esfuerzo tiene que realizar el corazón
para bombear. La hipertensión puede provocar un infarto de miocardio, un
ensanchamiento del corazón y, a la larga, una insuficiencia cardiaca.
VIA INTRAVENOSA PERIFERICA:
La vía intravenosa periférica es canalizar una vía venosa periférica es una técnica
invasiva que nos permite tener una vía permeable al sistema vascular del paciente
a través de esta vía podemos administrar suero, medicación y nutricional parental.
 PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

ENFERMERÍA DE CIENTIFICO
ENFERMERÍA

Riesgo de Adulto mayor será Vigilar la Permite identificar si Se logró disminuir

infección capaz de disminuir presencia de existe alguna el riesgo en el
relacionado riesgo de infección signos de infección en la usuario de contraer
por por catéter infección. paciente y a la ves infección durante
presencia de mediante la actuar de forma su instancia
catéter. verificación de la Revisar inmediata. hospitalaria.
fecha de cambio. periódicamente la
fecha de cambio de Permite detectar
catéter. oportunamente
complicaciones y así
dar soluciones.

Riesgo de Adulto mayor Control de saturación Los niveles Adulto mayor

shock refiere disminuir el del oxígeno. de saturación refiere que
cardiogénico riesgo de shock óptimos garantizan mejoro su
relacionado cardiogénico por Revisar el flujo del que las células del oxigenación
con falta de el tratamiento de volumen del cuerpo reciban la
oxigeno oxigenoterapia oxigeno cantidad adecuada
de oxígeno.

Es importante
revisar el flujo del
oxígeno para ver si
mantiene una
oxigenación
adecuada.

Se trata de un
Riesgo de paro Adulto mayor Controlar examen simple e Se logró disminuir
respiratorio mejorara su periódicamente la indoloro, que en el adulto mayor
relacionado con hipertensión presión arterial proporciona una la hipertensión.
hipertensión arterial gran cantidad de
elevada información sobre el
corazón y el estado
de los vasos
sanguíneos.
EJECUCIÓN:
El presente trabajo el proceso de enfermería al adulto mayor de 63 años, se realizó en servicio
de medicina del hospital “Regional” el cual es un servicio de salud, donde se les brinda los
cuidados necesarios y donde logre una agradable comunicación.

Se pusieron en práctica las intervenciones y conocimientos previos planificados de acuerdo al

estado del adulto mayor con conocimientos científicos, con habilidades éticas profesionales
entablando una buena relación de enfermero a persona logrando así los objetivos planificados
satisfactorios.

EVALUACIÓN:

Siguiendo en orden todo el plan de cuidados de enfermería planificados el cual se llevó de

forma continua y permanente en cada uno del diagnóstico dados por el doctor .se realizó para
desarrollar estrategias, para prevenir, minimizar o corregir los problemas y patrones alterados,
los que se pudieron lograr, gracias a la orientación de nuestra docente.

En lo que respecta a los objetivos trazados realizados siempre que estén en relación a lograr
el mejoramiento del estado del paciente y que se logró cumplir cada uno de ellos
concretamente.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:

1. Breijo M, Francisco Ramón. Disnea. Córdoba, AR: El Cid Editor | apuntes, 2009.
ProQuest ebrary. Web. 17 Julio 2017.
http://site.ebrary.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=10311670&p00=dis
nea.
2. Calvo Vargas, César Gonzalo. Hipertensión arterial (2a. ed.). México, D.F.,
MX: Editorial Alfil, S. A. de C. V., 2010. ProQuest ebrary. Web. 17 Julio 2017.
http://site.ebrary.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=10625926&p
00=hipertensi%C3%B3n.