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Hospital Nacional de Clinicas

Servicio de Clinica Medica

FECHA: 18/06/2010
Pte. E.C.

Edad : 71 años
Ocupación . jubilado
Procedencia: cordoba capital

MC : fiebre , decaimiento

Anamnesis indirecta ( hijo)

AEA : el familiar refiere que el paciente viene presentando episodios febriles desde
hace 2 meses aprox. Que varin entre 38 y 39 Cº cada 15 dias y que fueron aumentando
en frecuencia de tipo vespertinos y que se presentan con mayor frecuencia en la ultima
semana y de mayor intensidad ( 41 Cº) que ceden con antipireticos comunes , se
acompañan tanbien decaimiento generalizado e hiporexia progresiva no selectiva,
negando haber presentado otros sintomas.

Antecedentes personales fisiologicos : catarsis 2 / dia de consistencia semiblanda.


Diuresis : conservada

Habitos toxicos : tabaco : 5 paq./año dejo hace 30 años .


Alcohol:bebedor social
Alergia no refiere.

App : HTA de larga data con buenos controles en tto. con enalapril 10 mg c/ 12 hs.
DBTs tipo 2 ( diag. 2000 ) insulinorequiriente desde hace 3 meses
Insulina levemir 18 u.i. mañana- 14 u.i. tarde y metformina 850 mg /d
ACV isquemico hace 10 años con secuela : paresia faciobraquicrural derecha y
disartria leve.
Colecistectomia por colecistitis litiasica 12/09/2009 , se realiza reintervención por
litiasis residual de la via biliar 01/2010 (hepatoyeyunoanastomosis) con posterior
internacion en serv. de clinica medica por neumonia intahospitalaria e infeccion urinaria
intrahosp. Desde el 04/01/2010 hasta el 18/01/2010 ( con urocultivo positivo para
klebsiella-enterococo y enterobacter ).

Habitos toxicos : extabaquista de 5 paquetes año abandono hace 30 años


Bebedor social
No refiere alegias.
Anamnesis sistemica . no refiere acolia coluria ni ictericia, somnoliento en la ultima
semana , sin referir otros.

Examen fisico – csv. : fc: 75 lat/min. Fr.: 16 resp.7min. ta.: 85/45 mmhg. Temp..:38,3Cº
saturacion de o2 96 % aa.
Piel : signbos de deshidratación moderados.
Tcs : no edemas , tampoco adenopatias focales ni genersalizadas.
Ap. Respiratorio : mv. Presente conservado disminución leve de expansión de bases
No se objetivan ruidos sobreagregados .
Ap. Cardiovascular : zona de max. Impulso no se ve y se palpa a nivel del 5to e.i.i. por
fuera de la linea hemiclavicular , ruidos cardiacos hipofoneticos no se auscultan soplos ,
pulsos perifericos presentes simetricos ,.

Abdomen : levemente globuloso , ruidos hidroaereos conservados , depresible no


dolorosos a la palp. Superficial ni prof. El higado se palpa 2 cms por debajo del rebordo
costal , bazo se palpa por delante de la linea axilar anterior – esplenomegalia?

Genitourinario : PPRB – PRUB –


Sn.: pte. Somnoliento orientado en persona no signos aparentes de foco ni meningeos.

Metodos complementarios.

Laboratorio: globo. Blancos- 21600 (met 4 nc 14 ns 72 linf 9)


Hb: 9,1 Hto :29 plaquetas 229000
Glucemia : 134 mg/dl urea: 0,70 g/l creat.: 1,09 g/l
Sodio 130 meq/lit potasio :3,8 meq/lit
Vsg :70 mm
Got: 27 Gpt: 19 bilirrubina total y directa dentro de valores norm.
Gases venosos : ph-7,45 / bicarb. : 27
Radiografia de torax de frente : ict 0,5 senos costofrenicos y costodiafragm. Libres
hilios conservados no se observan lesiones pleuropulmonares en evolucion .

ECG.: ritmo sinusal eje a + 45º sin signos de isquemia ni lesion trazado conservado.
Eco abdominal : higado aumentado de tamaño 15 cm ( hepatomegalia) con aerobilia ,
El coledoco presenta un calibre normal sin evidencia de litiasis en su
Interior, esplenomegalia de aprox. 189 mm de diametro cefalocaudal
Y ecoestructura normal , el resto sin cambios significativos.
Fondo de ojo : retinopatia proliferativa diabetica en ojo derecho e izq.

Impresión diagnostica :

1- sindrome febril prolongado –foco infeccioso ( abdominal)?


- neoplasia de origen Desc.

2- foco infeccioso abdominal – hepatico


- biliar
- otros?
3- sepsis por foco infeccioso

4- deshidratación leve : por disminución de ingesta hidrica


Por aumento de perdidas insensibles.
5- diabetes tipo 2 compensada .
6- anemia cronica : ferropénica – carencia?
- perdidas ocultas?
De las enfermedades cronicas?

Tratamiento inicial

1- csv duiresis y balances


2- dieta para pte diabetico
3- plan de hidratación con sol. Fisiologica 1000 cc goteo rapido
sol.fisiolog. + dextosa 5% a 21 gotas/min
4-oxigeno por bigotera a bajo flujo
5- si eleva Temp. Mas de 38 Cº dar paracetamol 1 gr vo
6- heparina sodica 5000 u.i. subcutaneas cada 12 hs
7- insulina levemir 14 u.i. 11hs y 8 u.i. 23 hs sc
8- nuevo hemocultivo por 2
9- no se decide indicar esuema atb debido a que no se objetiva foco
infecciosos aparente.
10- controles de glucemia y correciones con insulina cte.

Primer dia de internacion 19/06/2010

Valoración por servico de infectologia , pte estable hemodinamicamente continua febril


( 38,5cº) se sugiere iniciar tto. Atb con metroinidazol 500 mg ev cada 8 hs.

22/06/2010

El paciente se encuentra afebril (48 hs) sin cambios significativos en el examen fisico
ni evidencia de signos de endocarditis aparente.
Laboratorio: globo. Blancos 7300 ( nc8%-ns65%-eo10%-linf12%) , hb 9,3, app 66%
Plaquetas 168000 glucemia 165 mg/dl sodio 135 potasio 4,1 creat. 0,65
Se recibe informe de hemocultivo : desarrollo de BGN sensible a TMX-SM

se realiza nueva ecografia : higado de tamanño y ecogenicidad normal con aspecto


homogeneo y superficie regular sin dilatación de la via biliar intrahepatica.
En el segmento VIII del lobulo derecho se advierte area focal redondeada mal definida
hipoecogenica con areas hiperrefringentes en su interior que mide 84 por 45 mm de
diametro , sospechosa de abseso hepatico, se visualiza colección perihepatica.
Vesicula biliar de forma y tamaño normal sin litiasis , con pared e espesor normal 2 mm
y el coledoco de calibre normal sin evidencia de litiasis en su interior.
Bazo aumentado de tamaño 189mm , resto del examen sin particularidades.
Importante aerobilia.

Infectologia sugiere continuar con metroinidazol y agregar TMX-SM 400/80 mg ev


cada 6 hs , valoración por cirugía , pendiente informe del urocultivo .
24/06/2010

Metroinidazol dia 6 TMX-SMX dia 3


El paciente se encuentra estable hemodinamicamente , durante la tarde 19 hs aprox.
Presento episodio febril de 41 Cº .
Rsultado de urocultivo no mostro desarrollo de colonias.
TAC de abdomen : evidencia de lesion en segmento VIII del higado compatible con
abseso hepatico , esplenomegalia resto sin lesiones o cambios significativos.
El pte pasa a a sala de cirugia para valoración y eventual decision de conducta
quirurgica.
Se realiza nueva muestra de hemocultivo y se valora hablar con dr. Salomon para
realizar eventual puncion y drenaje del abseso.

25/06/2010

Se recibe informe de hemocultivo: desrrollo de BGN en estudio sensibles TMX-SMX


y carbapenems. Por lo cual sigue con igual esquema ATB.

26/06/2010

El pte presenta nuevo episodio de Temp.. de 39 Cº acompañado de escalofrios e


hipotension , se indica realizar via venosa por puncion yugular.
Pendiente ralizar puncion y drenaje del abseso.

29/06/2010

No hay cambios significativos sin evidenciar franca mejoria clinica y continuos


episodios febriles , por lo cual serv. de infectologia sugiere rotar esquema atb
suspendiendo TMX-SMX por IMIPENEM ev. 500 mg c/ 6 hs- continua igual con
metroinidazol ev.
Se confirma por hemocultivo escherichia colli.

01/07/2010
Se realiza intento de puncion con el dr. Salomon no pudiendo realizarze por dificultades
tecnicas.

07/07/2010

Imipenem dia 7 metronidazol dia 17


Afebril desde el dia 04/07/2010
Previa a realizar nuevo intento de puncion se realiza TAC control que objetiva:
reduccion de la colección con un diametro de 22 mm aprox. Con probable
comunicación a via biliar por lo cual se sugiere control y eventual drenaje si diametro
supera los 50 mm.
Hemocultivo control del dia 03/07/2010 no mostro desarrollo de colonias.
Se indica suspender metroinidazol y continuar con imipenem hasta cumplir 10 dias ev.
12/07/2010
Pte estable heodinamicamente afebril cumplio 10 dias de tto con imipenem , actualm.
En trato. Con TMX-SMX via oral desde el dia 08/07/2010 por evolucion favorable a
espera de TAC control

23/07/2010
Al evolucionar estable sin repetir fiebre ni alterar estado hemodinamico se indica alata
hospitalaria.

10/09/02010
El paciente concurre a control se realizo TAC de abdomen que no mostro evidencia de
lesiones en higado.