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formation continueendodontie

Détermination
de la longueur
de travail

Sandrine Dahan Nettoyer, désinfecter et protéger les tissus

Rubrique du CPEA animée par
Pierre Machtou et Dominique Martin
ÉVALUATION FORMATION CONTINUE
1 La radio préopératoire prise avec un angulateur permet de
donner une estimation de la longueur de travail de l’ord re
du millimètre. n Vrai n Faux
2 Le repère coronaire est toujours choisi au niveau de la cuspide
correspondant au canal.
n Vrai n Faux
3 La limite apicale, recherchée cliniquement, est le foramen.
n Vrai n Faux
4 La grande fiabilité du localisateur d’apex rend les radio per-
opératoires inutiles. n Vrai n Faux
5 La longueur de travail est à réévaluer après la mise en forme.
n Vrai n Faux
Les réponses à ces questions sont disponibles sur le site
internet de l’ID : www.information-dentaire.com
Cet article répond-t-il à vos attentes en matière de formation
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biologiques d’une nouvelle contamination
bactérienne sont des soins communs compris
par toute personne même étrangère au monde
médical. L’objectif de l’endodontie est
de réaliser ces soins dans des zones très peu
accessibles, la difficulté est alors d’amener
instruments de nettoyage, solution
de désinfection et matériaux d’obturation
jusqu’aux limites de l’endodonte.
Celles-ci étant inaccessibles à la vue,
comment va-t-on pouvoir les localiser ?
Pour se repérer, le praticien utilise
des instruments sur lesquels est reportée
la longueur de travail, c’est-à-dire la distance
entre un repère coronaire et la limite apicale
de l’endodonte. Cette mesure va être
essentielle tout au long du traitement
pour guider les instruments et matériaux
d’obturation. Comment réaliser cette mesure
avec la plus grande fiabilité ?

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Le repère coronaire
Pour que notre mesure soit fiable, il faut avant tout un repère
coronaire stable. Il doit être stable par sa forme pour faciliter la
l e c t u re et stable dans le temps, pour pouvoir être retrouvé au
cours d’une séance ultérieure. Son choix se fait en re g a rd du
canal traité, et lorsque la dent doit par la suite être reconstituée
par une couronne prothétique, les cuspides peuvent être meulées
afin de disposer d’un repère plus lisible (fig. 1). Quand la dent
présente une perte de substance importante, il est nécessaire de
reconstituer de façon transitoire les parois manquantes. Cette
reconstitution pré-endodontique permet de re t rouver un repère
coronaire stable, de faciliter la pose du champ opératoire et de
réaliser une cavité d’accès de classe 1 constituant un réserv o i r
d’hypochlorite et permettant la pose d’une obturation transi-
toire étanche (5).
Lors de la pénétration initiale, il arrive que la lime soit projetée au
niveau de la cuspide opposée au canal traité, on pourrait être
alors tenté de prendre cette cuspide pour re p è re. Dans ce cas, la
position de la lime traduit un accès coronaire angulé. La courbure
coronaire doit être redressée pour assurer l’accès aux 2/3 apicaux.
Ce travail peut être réalisé à l’aide de forets de Gates ou d’instru-
ments rotatifs (tels que le Protaper SX®) que l’on fait travailler
aux dépens de la paroi opposée à la courbure. Cette paroi, dite
paroi de sécurité, est celle qui porte le nom du canal (exemple :
pour le canal mésio-vestibulaire, appuyer l’instrument en direction
mésio-vestibulaire). Après préparation du tiers coro n a i re, la lime
n’est plus projetée au niveau de la cuspide opposée et le repère
coronaire en regard du canal reprend son sens.
Une fois la limite coronaire fixée,
nous pouvons nous intéresser
à la limite apicale.
Quelle est la limite apicale ?
Idéalement, le traitement devrait pre n d re fin au niveau de la
limite endo-parodontale, c’est-à-dire la jonction cémento-denti-
n a i re. Malheureusement, cette limite n’est décelable qu’histolo-
giquement. En 1955 Kuttler réalise une étude anatomique de
référence (4) dans laquelle il montre que la jonction cémento-
dentinaire est en moyenne située à 0,5 mm de l’apex anatomique.
Certains cliniciens ont alors proposé de travailler à 0,5 mm de
l’apex, cependant Kuttler a aussi montré que, dans plus de la
moitié des cas, cette jonction se faisait au niveau du foramen.
Nous ne pouvons donc pas appliquer une règle statistique dans
notre pratique clinique sous peine de laisser, chez plus de 50 %
de nos patients, une partie de leur système canalaire non traité.
Dans le cas de dents infectées, cette portion du canal constitue-
rait un réservoir bactérien responsable de l’échec endodontique.
Il nous faut donc choisir une autre limite qui peut être détermi-
L’INFORMATION DENTAIRE n° 42 - 6 décembre 2006
la longueur de travail
1. La dent doit
par la suite être
reconstituée
par une
couronne,
la cuspide est
m e u lée pour
que le
positionnement
du stop soit
facile.
née cliniquement, nous optons pour le foramen apical. Pour
déterminer sa position, il existe différentes techniques ; aucune
d’entre elles n’étant d’une fiabilité absolue, il est nécessaire d’en
mettre en œuvre plusieurs au cours d’un même traitement.
Comment localiser la limite apicale ?
La radiographie pré-opératoire
En préopératoire un cliché orthogonal réalisé selon la technique
des plans parallèles avec un long cône doit être systématique
(fig. 2 ). Cette radiographie donne une première estimation de la
longueur de travail avec une précision de l’ordre du millimètre.
Le localisateur d’apex
Développé depuis 1962 par Sunada, le localisateur d’apex est la
technique de mesure de longueur de travail qui a le plus évolué
ces dern i è res années. Fondée à l‘origine sur une mesure de résis-
tance d’un courant continu, elle repose aujourd’hui sur des mesu-
res d’impédance de plusieurs courants alternatifs de fréquences
différentes (3). L’intégration de ces mesures varie selon les modè-
les de localisateur d’apex, et donne comme unique information
fiable la position de la lime lors de son passage dans le desmo-
donte (6). Lorsque la lime n’est plus cernée par les parois cana-
laires, le courant varie et le localisateur d’apex l’indique par un son,
un signal lumineux ou l’apparition de la mention « apex » sur
l’écran (fig. 6). La rencontre de la lime avec le desmodonte ne
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la longueur de travail

2 3 4

2. 36 présente une carie sous un composite

et une nécrose pulpaire. Elle sera traitée
endodontiquement après re c o n struction
pré-endodontique.
3. Radiographie lime en pla ce.
4. Radiographie cône en place.
5. A n g u lateur permettant la prise de clichés
per-opérato i re malgré la pré s e n ce du clamp
et des instruments.
6. Le loca l i sateur d’a p ex indique que la lime
a pénétré le desmodonte.

5 6

c o rrespond pas nécessairement avec l’apex anatomique. En effet,
il a été montré (4) que le foramen apical n’était situé que rarement
au niveau de l’apex anatomique. Ainsi, la dénomination de « l o c a-
lisateur d’apex » peut paraître impro p re. Les informations de
distance entre la lime et le foramen affichées sur l’écran des
a p p a reils ne sont pas fiables et ne doivent pas être prises en
compte.
L’utilisation du localisateur d’apex nécessite le respect de quelques
précautions. Si les technologies actuelles permettent de prati-
quer des mesures dans un canal contenant une solution d’irr i g a-
tion, il est néanmoins important de veiller à éviter les dérivations
électriques. Pour cela, l’emploi du localisateur d’apex doit se faire
sous digue, la couronne de la dent doit être sèche et dépourv u e
de restauration métallique. Pour améliorer la fiabilité de la mesure,
il est préférable d’utiliser une lime dont le calibre est proche de
celui du canal. Par ailleurs, la présence d’un sinus procident ou
d’une hémorragie incontrôlée trouble la mesure.
Enfin, il est classiquement considéré que certaines générations de
pacemaker risquent d’être déréglées par le courant du localisateur
d’apex (1), ce qui n’est pas confirmé par la littérature (2,7).
La radiographie lime en place
Ce cliché, réalisé avec un angulateur approprié (fig. 3 et 5 ),
nous permet de visualiser le trajet et la position de la lime dans le
canal. Idéalement l’extrémité de la lime doit affleurer la surface
radiculaire afin de visualiser la position du foramen.
La radiographie cône en place
Ce cliché est indispensable quelle que soit la technique d’obtura-
tion pratiquée car la mise en forme, et notamment le redresse-
ment des axes, provoque une évolution du trajet de la lime dans
le canal, ce qui induit une légère modification de la longueur de
travail au cours du traitement. Il est réalisé en fin de mise en
f o rme, et comme pour la radiographie lime en place, on re c h e r-
chera la coïncidence entre l’extrémité du cône et la surface radi-
culaire (fig. 4).
La lime de perméabilité
Si le canal a été suffisamment mis en forme, avec une lime
précourbée de petit calibre il est possible de sentir le passage
au-delà du foramen (fig. 7).

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9 10
Les cônes de papier
Ultime vérification avant obturation, cette technique permet d’af-
finer la mesure après la mise en forme. Dans un premier temps le
canal est séché, puis des cônes de papier sont placés quelques
secondes au-delà du foramen et retirés. La partie du cône dépas-
sant la limite apicale s’imbibe de sang ou de sérosité et la longueur
de travail est représentée par la partie sèche du cône. Cette
opération est répétée 3 à 4 fois afin de s’assurer de la fiabilité de
la mesure (fig. 8).
La mesure de longueur de travail doit être une préoccupation
constante tout au long du traitement depuis la radiographie pré-
opératoire jusqu’au cliché postopératoire (fig. 9, 10 et 11). La
diversité des techniques auxquelles nous avons recours et la répé-
tition des mesures nous assurent de déterminer la longueur de
travail avec la plus grande précision. Le localisateur d’apex qui
paraît aujourd’hui être un outil incontournable de la mesure de
longueur de travail nécessite d’être employé avec rigueur dans le
respect des précautions décrites et ne peut en aucun cas être un
moyen unique de mesure.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 42 - 6 décembre 2006
la longueur de travail
7.La lime de perméa b i l i té est précourbée.
8. La longueur de travail est représentée par la dist a n ce entre
le repère coronaire, matérialisé par les précelle s, et la partie
imbibée de sang ou de sérosités.
9, 10 et 11. La longueur de travail est contrôlée jusqu’à
l’obturation en per-opératoire (9) puis en postopérato i re
avec un cliché orthogonal (10) et angulé (11).
11
BIBLIOGRAPHIE
1. Beach CW, Bramwell JD, Hutter JW. Use of an electronic apex locator on a
cardiac pacemaker patient. J Endod. 1996 Apr ; 22 (4) :182-4.
2. Garofalo RR, Ede EN, Dorn SO, Kuttler S. Effect of electronic apex locators
on cardiac pacemaker function. J Endod. 2002 Dec ; 28 (12) : 831-3.
3. Gordon MP, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J. 2004 Jul ;
37 (7) : 425-37.
4. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apices. J. Am Dent Ass, 1955 ;
50 (8) : 544-552.
5. Martin D. La temporisation endo-prothétique : aspects cliniques. Réalités
cliniques 15 (1), 2004 : 55-66.
6. Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PM. The fundamental ope-
rating principles of electronic root canal length measurement devices.
Int Endod J. 2006 Aug ; 39 (8) : 595-609.
7. Wilson BL,Broberg C, Baumgartner JC, Harris C, Kron J. Safety of electro-
nic apex locators and pulp testers in patients with implanted card i a c
pacemakers or card i o v e rter/defibrillators. J Endod. 2006 Sep ; 32 (9) :
847-52. Epub 2006 Jun 23.
Adresse de l’auteur
Sandrine Dahan
12 avenue René Samuel 92140 Clamart
2693
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Revue de littérature
par Dominique Martin et Sandrine Dahan
Soukos Ns, Chen Ps, Morris Jt,
R u g g i e ro K, Abernethy Ad, Som S,
Foschi F, Doucette S, Bammann Ll,
Fontana Cr, Doukas Ag, Stashenko Pp.
Photodynamic therapy for endodon-
tic disinfection. J Endod. 2006 Oct ; 32
(10) : 979-84.
L’objet de cette étude est d’évaluer les
effets d’une thérapie photodynamique sur
des microorganismes connus comme étant
des pathogènes endodontiques en phase
planctonique et des biofilms
d’Enteroccoccus Faecalis dans des canaux
de dents extraites infectésartificiellement.
Les colonies de micro o rganismes ont été
exposées au bleu de méthylène (25
m i c rog/ml) pendant 5 minutes suivi d’une
exposition à une lumière rouge d’une
longueur d’onde de 665 nm. Le bleu de
méthylène a éliminé toutes les espèces
bactériennes, à l’exception de l’E. Faecalis
(53 % tués). La même concentration de
bleu de méthylène combiné à une lumière
rouge (222 J/cm2) était capable d’éliminer
97 % des biofilms d’Enteroccoccus Faecalis
dans les canaux en utilisant une fibre opti-
que avec des diffuseurs multiples qui distri-
buent la lumière à 360°.
La technique de photoactivation d’une
solution est une intéressante voie de
recherche pour compléter la désinfection
des canaux après nettoyage et mise en
f o rme. L’idée est d’utiliser une solution peu
cytotoxique dont l’action antibactérienne
serait activée in situ par une lumière de
longueur d’onde appropriée. L’objectif est
d ’ a rriver à une élimination totale de toutes
les bactéries présentes dans les canaux et
dans les canalicules dentinaires dans un
temps court, sans effet cytotoxique pour les
tissus périapicaux ni élévation de tempéra-
ture de la surface externe de la racine.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 42 - 6 décembre 2006
Kanaa Md, Meechan Jg, Corbett Ip,
Whitworth Jm. Speed of injection
influences efficacy of inferior alveo-
lar nerve blocks : a double-blind
randomized controlled trial in volun-
teers. J Endod. 2006 Oct ; 32 (10) :
919-23. Epub 2006 Jul 7.
Cette étude en double-aveugle a pour
objet d’évaluer l’efficacité et l’inconfort
associé à une injection lente (60 s) et rapide
(15 s) d’une solution anesthésique de 2 %
de lidocaïne avec 1 : 80,000 d’épinéphrine
lors d’une anesthésie locorégionale du nerf
dentaire inférieur sur 38 adultes volontai-
res en bonne santé. La sensibilité des molai-
res, prémolaires et incisives mandibulaires
a été testée à l’aide d’un testeur de vitalité
p u l p a i re électronique et les épisodes de
stimulation maximale sans aucune sensa-
tion ont été enregistrés. L’inconfort a été
auto évalué par les volontaires sur une
échelle millimétrée graduée de 1 à 100.
L’injection lente a donné plus d’épisodes
d’absence de sensations au test que l’injec-
tion rapide (molaires : 220 versus 159,
prémolaires 253 versus 216, incisives laté-
rales 119 versus 99). L’injection lente était
plus confortable que l’injection rapide.
Bien que le phénomène ne soit pas claire-
ment expliqué, une injection lente de la
solution anesthésique lors d’une anesthé-
sie du nerf dentaire inférieur donne de
meilleurs résultats en termes d’eff i c a c i t é
qu’une injection rapide et est plus confor-
table pour le patient. Il est à noter que l’in-
jection dite lente dure ici 60s, certains
auteurs suggèrent une injection encore
plus lente de l’ordre de 2 minutes.
la longueur de travail
Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck
M, Weaver J. Articaine for supple-
mental intraosseous anesthesia in
patients with irreversible pulpitis.
J Endod. 2006 Nov ; 32 (11) : 1044-7.
L’objet de cette étude est de déterm i n e r
l ’ e fficacité anesthésique et l’effet sur le
rythme cardiaque d’une solution de 4 %
d’articaïne avec 1 : 100 000 d’épinéphrine
utilisée dans le cadre d’une injection
c o m p l é m e n t a i re intra-osseuse dans la
région mandibulaire postérieure. 49
patients ayant consulté en urgence avec
des signes de pulpite irréversible ont reçu
une anesthésie locorégionale du nerf
d e n t a i re inférieur, parmi ces patients, 37
ont présenté une sensibilité lors du frai-
sage dentinaire ou lors de la pénétration
c a n a l a i re initiale. Pour ces patients, une
injection intra-osseuse d’une solution de
4 % d’articaïne avec 1 : 100 000 d’épi-
néphrine a été réalisée avec le système
stabident. Le succès a été défini par l’ab-
sence de douleur ou une douleur légère
lors de la réalisation de la cavité d’accès
ou de la pénétration canalaire initiale. Les
résultats montrent qu’une anesthésie satis-
faisante a été obtenue dans 85 % des cas
(32 sur 37). L’augmentation maximale du
rythme cardiaque était de 32 pulsations/mn
durant l’injection.
L’anesthésie de molaires ou prémolaire s
m a n d i b u l a i res présentant des signes de
pulpite irréversible est très difficile. Cette
étude montre qu’une anesthésie du nerf
d e n t a i re inférieur ne permet d’obtenir le
c o n f o rtopératoire que dans 25 % des cas
(12 sur 49). Dans ces situations difficiles, le
recours à une injection intra-osseuse donne
de bons résultats et présente un inconfort
minimum lors de l’injection. Ces résultats
confirment ceux obtenus dans les études
précédentes et soulignent l’intérêt de cette
technique anesthésique en complément
d’une anesthésie locorégionale du nerf
dentaire inférieur.
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