ANESTESIA

PARA CIRUGÍA
DE RESECCIÓN
HEPÁTICA
July catherine moreno leiva
Residente anestesiologia
unisanitas
 INTRODUCCIÓN
 El hígado es el único órgano que puede regenerar el
parénquima funcionalmente activo después de la
pérdida de tejido.

 1970- mortalidad perioperatoria para la resección

hepática 20% (sangrado / insuficiencia hepática postoperatoria)

 Mortalidad actual (3%) anatomía del hígado, la

selección de pacientes y técnicas quirúrgicas y
anestésicas
INDICACIONES
 metástasis hepáticas colorrectales sin evidencia de
propagación de la enfermedad (supervivencia a 5
años 30%)

 tratamiento de tumores benignos y malignos

primarios hepatobiliares

 donación para trasplante

 traumatismo hepático
 ANATOMÍA DEL HÍGADO

 altamente
vascular
 flujo de sangre
total de 1,5
litros/min
 80 % vena porta
 20 % arteria
hepática
ANATOMÍA DEL HÍGADO

Segmentos de Couinard

hígado se puede dividir en cinco sectores y más sub-dividida en

ocho segmentos funcionales
ANATOMÍA DEL HÍGADO
 La vena porta, arteria hepática y conducto biliar se dividen
sucesivamente = resección de segmentos contiguos

 divisiones son invisibles en la superficie del hígado

REGENERACIÓN

 hiperplasia del remanente

 Hepatocitos maduros se replican 24 h pop
resección
 células no parenquimatosas (conducto biliar, cel.
endoteliales y células de Kupffer) tienen un proceso de
replicación más lento

 El proceso de regeneración es lento después de

la resección hepática , la diabetes mellitus , y los
insultos isquémicos o tóxicos
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El objetivo quirúrgico :
 extirpar la parte enferma del hígado
 Margen oncológico adecuado
 Mínima pérdida de sangre
 Dejar suficiente hígado sano para evitar la
insuficiencia hepática y permitir la regeneración

 Procedimientos laparoscópicos (NICE )

 para los quistes hepáticos
 metástasis solitarias periféricas
 carcinoma hepatocelular
El procedimiento quirúrgico
se puede dividir en tres fases principales
 Fase inicial
 Fase de resección
 Confirmación de la hemostasia y el cierre de
heridas
Fase inicial
 El hígado es movilizada de las adherencias
peritoneales
 Colecistectomía
 Exposición de la anatomía vascular
Fase de resección
 localización del tumor y la
anatomía vascular exacta
se puede confirmar con la
TC
 excluir diseminación extra-
hepática
 La RMN 100% de
sensibilidad para las
lesiones de 0,1 cm

Lobectomía
eliminar segmentos funcionales enteras
resección en cuña atípica
Aspirador ultrasónico Cavitron (CUSA)
FASE DE RESECCIÓN
 oclusión temporal del flujo sanguíneo al hígado
durante la resección del parénquima.
 maniobra de Pringle
 < GC 10%
 > postcarga VI 20-30%
 Oclusión de Vasos segmentarios
 oclusión vascular hepática total (rara)
 tumores cerca de la vena cava
 implica la oclusión de la vena cava supra e infra-
hepática y el pedículo hepático.
 <GC 60%
Posibles sitios de la
oclusión vascular
Exclusión vascular hepática total
y otros métodos
 Maniobra de Pringle
 incluyendo la exclusión de las venas hepáticas
 oclusión de la vena cava inferior (VCI) por encima y por debajo el hígado
 control de la aorta supracelíaca

VARIACIONES
I. oclusión vascular de Ingreso y Egreso
i. Exclusión vascular hepática total
ii. Oclusión de entrada con el control de extraparenquimatosa de
venas hepáticas
II. Oclusión vascular Flujo de entrada
i. Oclusión del pedículo hepático (maniobra de Pringle)
A. continua
B. intermitente
ii. Oclusión de entrada selectiva
A. pinzamiento vascular hemihepático
B. sujeción vascular segmentaria
Confirmación de la hemostasia y
el cierre abdominal

 Hemostasia puede ser

consolidada con el
uso de argón de
coagulación haz de
fibrina y colas
EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
 necesidades de cada paciente en particular
 co-morbilidad general y la función hepática
 riesgo mayor de disfunción de múltiples órganos
(ICC, alteración del intercambio gaseoso ,
hemorragia e insuficiencia renal )

 pruebas de función pulmonar , gasometría

arterial , y la ecocardiografía
EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
 quimioterapia neo - adyuvante(< reserva cardíaca
funcional)
 elevación de la presión cardiaca del lado
derecho y PVC (riesgo de hemorragia intraoperatoria)

 alto riesgo de sangrado intraoperatorio

 Resección amplia
 insuficiencia hepática postoperatoria
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
HEPÁTICA
 parénquima hepático normal (<40 años)
 es seguro retirar hasta 4 segmentos del
hígado (resección del 50-60% )
 supervivencia después de la resección del
80 %
 No existe una prueba única que predIga con
fiabilidad la insuficiencia hepática
postoperatoria
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
HEPÁTICA
 sistema de puntuación clínica de Child-Pugh
 puntuaciones de B o C no deben recibir la
cirugía de resección hepática

 Cualquier elevación de la bilirrubina o tiempo de

protrombina (PT )

 pruebas especializadas de la función hepática

(retención verde de indocianina)
sistema de puntuación clínica de
Child-Pugh
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
HEPÁTICA
 pruebas especializadas de la función hepática

 verde de indocianina (ICG)

 mide la perfusión hepática y excreción biliar
 ICG es un colorante que se unen a la albúmina y es
captado en forma activa las células del parénquima del
hígado y se excreta en la bilis
 El aclaramiento plasmático de ICG (muestreo de plasma o
espectrofotometría no invasiva)

 > 15% (15 min post-inyección)

MANEJO PERIOPERATORIO
 MONITORIA
 ESTADO METABÓLICO (HIPOGLICEMIA)
 CONDUCTA ANESTÉSICA
 ANALGESIA POSTOPERATORIA
 MONITORIA
 Normas mínimas
 Sangrado repentino y catastrófico
 acceso intravenoso de gran calibre
 sistema de infusión rápida
 monitoreo arterial y CVP invasivo
 Ecocardiografía transesofágica
 cateterismo de la arteria pulmonar
CONTROL METABÓLICO-
HIPOGLICEMIA
 Gran preocupación
 oclusión vascular
 Post- resección hepática
 Sondas naso - gástricas y naso – yeyunales (alimentación
enteral postoperatoria y el drenaje del estómago)
 Hipotermia
 vasoconstricción
 coagulopatía
 Supervisar perfil de coagulación intra –operatorio (PFC)
 Supervisar bloqueo neuromuscular
CONDUCTA ANESTESICA
 anestesia general
 intubación traqueal estándar
 Ventilación controlada
 Poca evidencia para Favorecer Cualquier elección
del agente anestésico
 Evitar óxido nitroso (distensión intestinal/embolia
gaseosa)
 Evitar Halotano (hepatotóxico)
 profilaxis antibiótica (cefuroxima y metronidazol)
ANALGESIA
POSTOPERATORIA
 EPIDURAL?
 riesgo de hematoma epidural
 evidencia de los incidentes adversos escasa
 transfusión (PFC) retiro de catéter en PT
prolongado
 PCA una buena opción
Seguridad de la analgesia epidural en la cirugía hepática mayor

 PT se prolonga en el 1ER y 2do día del postoperatorio y permanece

anormal en hasta 5 días
 Desprendimiento accidental del catéter 7 %

 riesgo general de hematoma espinal epidural siguiente La anestesia

es extremadamente baja ( 1:150 000 )

 Cirrosis hepática (trombocitopenia y venas epidurales dilatadas)

 el 50% de los hematomas epidurales se asocian con el retiro del

catéter epidural
La eficacia de la anestesia epidural torácica y la analgesia óptima
para los pacientes sometidos a resección hepática

 encontraron que la anestesia epidural torácica proporcionaron alivio

del dolor postoperatorio inadecuada en el 20% de los pacientes, las
principales razones de ser de bloque inadecuada y desalojados o
catéteres con fugas

 Opioide epidural (morfina )

 Morfina intratecal + gabapentin

 Los catéteres en el plano intramuscular

entre el oblicuo interno y transverso del abdomen
La anestesia epidural torácica y el aumento de la administración de
líquidos en el perioperatorio y la transfusión de glóbulos rojos en
pacientes con resección hepática

 hipotensión postoperatoria es significativamente mayor en los pacientes

que recibieron anestesia epidural torácica en comparación con morfina
intratecal.
 41% en la anestesia epidural torácica
 Total de fluidos intravenosos utilizados fueron una mediana de 15,5 l en
comparación con 9,0 l (p <0,001)

 número de pacientes que reciben sangre durante el hospital estancia fue

16.6% mayor en la anestesia epidural torácica

 complicaciones infecciosas fueron dos veces más común en los pacientes

de transfusión 33% vs 15%
 ESTRATEGIAS PARA REDUCIR
EL SANGRADO
INTRAQUIRÚRGICO
 Reporte de pérdidas sanguíneas de hasta 10 litros
 Factores de riesgo (coagulopatía y sangrado)
 Cirrosis
 Esteatosis hepática
 Quimioterapia son eficaces y están en mayor riesgo de todo
coagulopatía y hemorragia

 técnica moderna multimodal perioperatoria (300-900 ml)

 CELL SALVAGE
 síntesis reducida de los inhibidores de la coagulación y de
factores, defectos cuantitativos y cualitativos de plaquetas y
hiperfibrinolisis
 Coagulopatía
 Acidosis/ hipotermia/ hipocalcemia
 PVC BAJA
 es crucial para el para reducir la pérdida de sangre
 PVC > a 5 cm H2O aumenta significativamente el sangrado

 riesgos de mantener una PVC baja

 inestabilidad cardiovascular
 embolia gaseosa
 disfunción renal postoperatoria
 estabilidad cardiovascular

 fenilefrina /dobutamina ( 3 mg KG min )

 Pre- resección los requerimientos de fluidos deben restringirse
 bolos pequeños de coloides (GU < 0,5 ml KG h/hipotensión
refractaria)

 PVC ALTA
 diuréticos
 infusión nitrato
PVC BAJA
 El acceso quirúrgico para tumores hepáticos
posteriores (compresión transitoria de la
VCI)

 Infusión de fluidos cautelosa

 EVITAR PEEP
 EVITAR la aprotinina
 Ácido aminocaproico
 Ácido tranexámico

ANTIFIBRINOLÍTICOS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
POSTOPERATORIA
 síntomas y signos alrededor de 72 horas POP
 Ictericia
 Encefalopatía
 Coagulopatía

 Incidencia del 3 %
 principal causa de mortalidad
 pacientes a riesgo (insuficiencia hepática fatal hasta 32% )
 cirrosis preexistente
 obstrucción de las vías biliares
 Etiología
 multifactorial
 bajo volumen hígado remanente
 isquemia hepática
 pérdida de sangre
LESIÓN POR ISQUEMIA -
REPERFUSIÓN

 lesión por reperfusión posterior contribuyen a

la disfunción hepática postoperatoria
 células endoteliales sinusoidales pueden
sobrevivir a un período de isquemia y morir
en la reperfusión.

 Cambios microcirculatorias asociadas

 pre –acondicionado Isquémico
MANEJO POSTOPERATORIO
 30 % de los pacientes tendrá una complicación importante
 hemorragia mayor
 Dinfuncion renal o de hígado
 insuficiencia respiratoria
 Sepsis sistémica e infección intraabdominal

 Factores de riesgo
 clasificación ASA
 Edad
 grado de resección hepática
 necesidad de transfusión
 Cirrosis pre- existente
 Resección extrahepática simultánea
 Transfusión sanguínea perioperatoria
MANEJO POSTOPERATORIO

 Hipoglicemia
 Hipoaldosteronismo secundario
 Uso de albúmina 20%
 Prevención ulcera péptica
 Lactulosa