CASOS CLÍNICOS
CLINICAL CASES
Apendicite aguda como primeira manifestação de tumor
do apêndice
Acute appendicitis as the first manifestation of tumor of
the appendix
A. COUCEIRO¹, G. CAPELÃO¹, J. NOBRE¹, M. LAUREANO¹, P. CLARA², S. AMADO², M. SANTOS³
RESUMO
Introdução: O mucocelo apendicular é uma entidade rara e
geralmente o seu diagnóstico é feito intra-operatoriamente.
Os autores apresentam o caso de uma mulher de 22 anos
com dor abdominal localizada à fossa ilíaca direita com 5
horas de evolução. A ecografia mostrou inflamação da região
apendicular e segmento intestinal com imagem sugestiva
de invaginação. Foi submetida a laparoscopia, identificando-
-se, intra-operatoriamente, volumoso processo inflamatório
apendicular com massa tumoral do apêndice. Foi realizada
apendicectomia laparoscópica cuja histologia revelou um
cistadenoma mucinoso apendicular com sinais de apendicite
aguda.
Objectivos: Apresentar uma entidade clínica rara e sua abor-
dagem laparoscópica.
Material e Métodos: Processo clínico; vídeo de laparoscopia.
Resultados e Conclusões: É necessário alto índice de suspeita
para fazer o diagnóstico pré-operatório de mucocelo.
INTRODUÇÃO
O mucocelo apendicular é uma entidade rara que
surge por proliferação de células secretoras de
mucina num apêndice com alterações da camada
mucosa e muscular. O seu diagnóstico é a maioria
das vezes realizado durante a cirurgia.
Existem vários tipos de processos patológicos,
sendo o quisto de retenção e a hiperplasia mucosa
considerados benignos, o cistadenoma mucinoso
considerado forma de transição e sendo o cista-
denocarcinoma mucinoso uma forma maligna.1
A ressecção cirúrgica é o método de escolha para
tratamento destes tumores.
Durante o tratamento cirúrgico de um tumor
mucinoso do apêndice é importante manter a
massa intacta e inspeccionar a cavidade abdominal
para a presença de acumulações fluidas mucóides,
dado se tratarem de riscos potenciais para pseu-
domixoma peritonei.
Vários estudos de ressecção laparoscópica de
¹Interno de Formação Específica de Cirurgia Geral; ²Assistente Hospitalar; ³Chefe de Serviço, Director de Serviço
Serviço de Cirurgia 2, Centro Hospitalar de Leiria – E.P.E.
Conflitos de Interesses: Os autores declaram que não houve conflito de interesse na realização deste trabalho.
Correspondência: Ana dos Santos Couceiro • E-mail: anascouceiro@gmail.com • Morada: Centro Hospitalar de Leiria – E.P.E. Rua das Olhalvas
2410-197 Pousos – Leiria • Telemóvel: 964913170 • Telefone: 244817063
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ABSTRACT
Introduction: Appendiceal mucocele is a rare entity and the
diagnosis is usually made during surgery.
The authors present the clinical case of a 22-year old woman
with abdominal pain in the right low quadrant with 5 hours
duration. The ultrasound revealed an inflammatory process
of the cecal region and appendix and an intestinal segment
with the image of invagination (?). The laparoscopy revealed
an inflammation of the cecum and appendix with an appendi-
ceal tumor which led to laparoscopic appendicectomy. It was
made the histopathological diagnosis of appendiceal mucinous
cistadenoma with signs of acute appendicitis.
Goals: Present a rare clinical entity and the laparoscopic
approach.
Material and Methods: Clinical process; laparoscopic video.
Conclusions: It takes a high index of suspicion to make a
presurgical diagnosis of mucocele.
mucocelos (a maioria casos clínicos) estão pu-
blicados.
O objectivo desta publicação é apresentar o caso
clínico de uma mulher jovem com cistadenoma
mucinoso, cuja primeira manifestação foi uma
apendicite aguda e cujo tratamento foi realizado
por abordagem laparoscópica.
RELATO DO CASO
Doente do sexo feminino com 22 anos de idade
que deu entrada no Serviço de Urgência com
queixas de dor abdominal localizada à fossa ilía-
ca direita com 5 horas de evolução. Sem outras
queixas associadas.
Sem antecedentes pessoais ou familiares rele-
vantes.
Ao exame objectivo apresentava abdómen mole
e depressível, doloroso à palpação da fossa ilíaca
direita com defesa.
Analiticamente com leucocitose de 12.5 10³/
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FIGURA 1. Ecografia pélvica. Segmento aparentemente em
fundo de saco compatível com o apêndice íleo-cecal com parede
espessada.
µL (4.0-10.0) e Proteína C reactiva de 33.0 mg/L
(0-10.0).
Realizou ecografia abdominal e pélvica onde
se observou “segmento intestinal relativamente
extenso com parede espessada, com imagem
sugestiva de invaginação, bem como segmento
aparentemente em fundo de saco compatível
com o apêndice íleo-cecal com parede também
espessada; processo inflamatório importante da
região ceco-apendicular e eventualmente com
envolvimento do íleon terminal” (Figuras 1 e 2).
A doente foi submetida a laparoscopia explo-
radora. Intra-operatoriamente encontrou-se vo-
lumoso processo inflamatório apendicular com
tumor do apêndice. O apêndice tinha cerca de 12
cm de comprimento e base com 4 cm de diâmetro.
Realizou-se apendicectomia por via laparoscópica.
Teve alta bem ao 5º dia de pós-operatório, sendo
orientada para a consulta externa de Cirurgia
Geral.
O exame macroscópico da peça revelou apêndice
com cerca de 12 cm de comprimento (Figura 3).
Em secção identificou-se lúmen dilatado e parede
espessada com presença de formações diverticu-
lares/herniações parietais, conteúdo mucóide e
necrótico.
No exame histológico observaram-se aspectos
compatíveis com o diagnóstico de cistadenoma
mucinoso do apêndice com sinais de apendicite
aguda; áreas de muco acelular, na espessura da
parede apendicular mas sem envolvimento da se-
rosa e margem cirúrgica sem lesão (Figuras 4 e 5).
Realizou colonoscopia total que mostrou dis-
cretas erosões aftóides entre os 15 e os 20 cm
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FIGURA 2. Ecografia pélvica. Segmento intestinal relativamente
extenso com parede espessada, com imagem sugestiva de
invaginação.
do cólon que se biopsaram e cujo exame anato-
mopatológico mostrou “erosão focal do epitélio
de revestimento superficial, lâmina própria com
edema, congestão vascular, pequenos focos
hemorrágicos e presença de pequenos nódulos
linfóides; alterações ligeiras e sem especificidade”.
Realizou tomografia axial computorizada ab-
dominal e pélvica que revelou a nível do cego
imagens hiperdensas que se atribuem a prováveis
clipes cirúrgicos; sem adenopatias abdominais ou
pélvicas; restantes órgãos sem alterações.
A doente mantém-se em follow up em consulta
externa de Cirurgia Geral.
DISCUSSÃO
O mucocelo apendicular é uma lesão rara caracte-
rizada pelo aumento progressivo do apêndice por
acumulação intraluminal de substância mucóide.2
Existem quatro tipos histológicos e cada tipo dita
o curso da doença e o prognóstico:
Tipo I – obstrução da comunicação ceco-
-apendicular por fecalito ou retracção cicatricial
– mucocelo simples ou quisto de retenção;
Tipo II – hiperplasia mucosa focal ou difusa sem
atipia celular da mucosa do apêndice;
Tipo III – cistadenoma mucinoso com certo grau
de atipia celular;
Tipo IV – cistadenocarcinoma mucinoso.1
O cistadenoma mucinoso é o tipo mais comum
correspondendo a 63-84% dos casos e está asso-
ciado a adenoma mucinoso do ovário e neoplasias
síncronas ou metácronas no cólon. Macroscopi-
camente o cistadenoma e o cistadenocarcinoma
são indistinguíveis. Histopatologicamente, o
cistadenocarcinoma é caracterizado por apresen-
tar invasão tumoral abaixo do nível muscular da
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FIGURA 3. Peça cirúrgica. Apêndice íleo-cecal com cerca de

12cm de comprimento com serosa parcialmente recoberta FIGURA 4. Aspecto microscópico da parede do apêndice. Lesão
por membranas fibrinosas, com área avermelhada de aspecto epitelial e áreas de lagos de muco que infiltram a parede mas
granitado. sem envolvimento da serosa.

mucosa, presença de células epiteliais malignas

em quistos de mucina na parede apendicular ou
fora do apêndice.3
Numa pequena percentagem de casos o mu-
cocelo ocorre simultaneamente com uma ascite
gelatinosa denominada pseudomixoma peritonei. O
apêndice é a fonte mais comum de colecções flui-
das mucóides abdominais. A presença de tumor
peritoneal é um factor prognóstico independente
do grau histológico, está associado a malignidade
e a grande agressividade.4
Tem maior incidência no sexo feminino (relação
4/1, mulher/homem) e a idade média de apresen-
tação é de 55 anos.5
Os sinais e sintomas são inespecíficos. Pode FIGURA 5. Aspecto microscópico da parede do apêndice com
originar uma dor ligeira na fossa ilíaca direita maior ampliação.
aguda ou crónica, presença de massa palpável,
alteração do trânsito intestinal, anemia, hemato- - integridade do apêndice;
quésia ou outra sintomatologia dependendo da - achados histopatológicos;
localização do apêndice.2,6 Assim se compreende - invasão nodal;
que o seu diagnóstico seja geralmente feito no - invasão da base do apêndice.
intra-operatório. Assim sendo deve realizar-se hemicolectomia
As complicações são raras e incluem invagina- direita se esta for necessária para ressecar toda a
ção, hemorragia, perfuração, peritonite e pseu- lesão, se houver adenopatias do mesoapêndice ou
domixoma peritonei, principalmente nos casos ileocólicas com tumor no estudo histopatológico,
de cistadenomas ou cistadenocarcinomas que se for diagnosticada neoplasia do apêndice não
rompem de forma espontânea ou iatrogénica.6 mucinosa. Pode realizar-se ressecção ileo-cecal se
Os tumores mucinosos do apêndice podem me- a base apendicular estiver acometida na ausência
tastizar para nódulos linfáticos regionais apesar de adenopatias regionais.3 No caso de pseudomi-
de ser incomum.0 xoma peritonei está indicada cirurgia citorredutora
O tratamento é cirúrgico mas a opção cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal.
(apendicectomia versus hemicolectomia direita) O papel da laparoscopia no tratamento destes
depende de alguns factores: tumores ainda não está bem definido na litera-

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tura. Existe preocupação em lidar com lesões

secretoras de mucina dada a possível ruptura dos
tumores com disseminação da mucina durante a
manipulação.7,8 Alguns autores consideram que
a ressecção laparoscópica está contra-indicada
para este tipo de tumores, estando recomendada a
conversão para cirurgia aberta quando há suspeita
intra-operatória.9 Contudo, alguns investigadores
consideram que a laparoscopia não aumenta o
risco de recorrência local ou metastização quando
comparada com a cirurgia aberta.10,11 À medida
que a evidência das vantagens do procedimento
laparoscópico tem sido provada, mais ressecções
de tumores apendiculares têm sido realizadas com
esta via de abordagem.12,13
A taxa de sobrevida aos 5 anos é cerca de 100%
nos casos de mucocelo benigno e cerca de 45%
nos casos malignos.12
Neste caso clínico a lesão foi manuseada com
dissectores atraumáticos e a peça operatória foi
retirada com saco protector para prevenir a con-
taminação das portas. Embora a opinião acerca
da abordagem a usar continue controversa, os
autores deste trabalho são de opinião que a cirur-
gia laparoscópica pode ser usada nestes tumores
apendiculares desde que algumas precauções
sejam tomadas. A conversão para cirurgia aberta
deve ser considerada se a lesão for pinçada de
forma traumática e se houver ruptura para a ca-
vidade peritoneal. n

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