Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento: Edad:

Lugar de nacimiento: Género:

Estado civil

Cuántos nietos. Comida favorita:

Cuál es la fecha de hoy.

En qué distrito vives:

1. Escucha las tres palabras.

2. Escucha los números. Escríbelos pero al revés, en orden hacia atrás.

3. Toma el papel y dóblalo por la mitad.

4. Escribe las tres palabras

5. Copia estos dibujos:

Escala de Bienestar

Responde a cada una de las siguientes preguntas, según cómo te has sentido durante la
última semana.

1. ¿Estás satisfecho con tu vida? SI NO

2. ¿Has dejado de hacer cosas que te gustaban? SI NO
3. ¿Sientes que tu vida está vacía? SI NO
4. Te sientes aburrido casi siempre? SI NO
5. ¿Estás de buen ánimo la mayor parte del tiempo? SI NO
6. ¿Estás preocupado porque algo malo puede pasar? SI NO
7. ¿Te sientes feliz la mayor parte del tiempo? SI NO
8. ¿Sientes que tienes poca ayuda? SI NO
9. ¿Prefieres quedarte en casa a salir a hacer cosas nuevas? SI NO
10. ¿Sientes que tienes problemas de memoria más que otros? SI NO
11. ¿Crees que es maravilloso estar vivo? SI NO
12. ¿Te sientes inútil así como estás? SI NO
13. ¿Te sientes lleno de energía? SI NO
14. ¿Has perdido la esperanza ante tu situación actual? SI NO
15. ¿Crees que los demás están mejor que tú? SI NO