Vous êtes sur la page 1sur 454

Chapitre 1

Ventilation non invasive (VNI) lors des décompensations respiratoires aiguës de l'enfant
lnouveau-né exclu)
Brigitte Fauroux
1 Indications de la VNl chez l'enfant 2

A Détresses respiratoires hypercaprtiques......... 2

B Détresses respiratoires hypoxiques .. 4

Il Critères d'instauration, contre-indications et facteurs prédictifs du succès de la VNl..... 4

III Modes ventilatoires........................... 5

IV Ventilateurs et interfaces de la VNI 6

A Ventilateurs... 6

B Interfaces 6

Chapitre 2

Syndrome de détresse respiratoire aiguë: définition, étiologies, bases physiopathologiques


et principes des traitements conventionnels
Stéphane Dauger, Mathieu Neve, François Angou/vant
1 Défmition du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)....................................... 12

II Étiologies du SDRA 14

1II Bases physiopathologiques du SDRA 15

A Polynucléaires neutrophiles (PNN) et macrophages alvéolaires 16

B Épithélium alvéolaire et résorption de l'œdème......................................................... 17

C Matrice extraceUulaire et microvascularisation pulmonaire........................................ 18

IV Principes des traitements conventiormels.......... 18

A Évoquer le diagnostic de SDRA en pratique quotidienne............................................ 19

B Confirmer le diagnostic de SDRA 19

C Mettre en route les premières étapes du traitement 20

D Adapter immédiatement la ventilation invasive.. 21

E Associer une prise en charge globale de qualité......................................................... 22

F Évoquer la possibilité de traitements adjuvants .. 22

Contenu protégé par copyright


Chapitre 3

Ventilation à haute fréquence: principes physiologiques


Pierre-Henri )arreau, Emmanuel Lapez
Défmitions 28

A Ventilation par injection à haute fréquence (jet ventilation, IHF)............................... 28

B Ventilation par oscillation à haute fréquence (OHF) 28

C Ventilation par interruption de débit à haute fréquence (lDHF)...... 28

li Aspects physiologiques.................................................................................................... 28

A Ventilation alvéolaire directe 29

B Diffusion augmentée (dispersion de Taylor) 29

C Convection par mouvement pendulaire...................................................................... 29

D Transport de gaz par convection résultant de l'asymétrie des profIls d'écoulement

entre l'inspiration et l'expiration 30

E Diffusion moléculaire................................................................................................... 30

F Autres facteurs influençant la ventilation en OHF 30

III Réglages de la VHF et échanges gazeux 30

A Équation de la ventilation alvéolaire en VHF 30

B Réglages.................................................................................... 30

Chapitre 4

Hypertension pulmonaire de l'enfant (HTP)


Eric Dumas de la Roque, Philippe Mauriat
1 Physiopathologie et conséquences hémodynamiques 35

A Physiopathologie macrocirculatoire . 35

B Physiopathologie microcirculatoire 37

li Diagnostic........................................................................................................................ 39

A Diagnostic d'HTP 39

B Diagnostic étiologique................................................................................................. 40

III Prise en charge thérapeutique.......................................................................................... 41

A Traitement étiologique................................. 41

B Traitement général de l'HTP 41

C Traitements spécifiques de l'HTP 43

Chapitre 5

Expansion volémique : choix des solutés de remplissage


Claire Pérot, Rim Somrani, Armelle Gayot, Amélie Desrumeaux, Clémence )arrassé

1 Éléments physiopathologiques 50

A Spécificités pédiatriques 50

B Gestion des mouvements d'eau dans l'organisme 50

II Différents solutés.............................................................................................................. 51

A Cristalloïdes.......... 51

B Colloïdes ou macromolécules............................... 51

C Dérivés sanguins.......................................................................................................... 54

UI Remplissages vasculaires: que choisir? 54

Contenu protégé par copyright


Chapitre 6

Cardiomyopathies
Damien Bonnet
Cardiomyopathies secondaires............................. 58

A Surcharges barométriques 58

B Surcharges volumétriques 58

C Ischémie myocardique 60

D Myocardites.................................................................................................................. 60

E Toxiques 61

F Rythmiques................................................................................................................. 62

G Maladies neuromusculaires.......................................................................................... 62

H Syndromes polymalformatifs 62

1 Anomalies du métabolisme................................................ 63

II Cardiomyopathies primitives........................................................................................... 65

A Cardiomyopathies hypertrophiques..... 65

B Cardiomyopathies dilatées........................................................................................... 66

C Cardiomyopathies restrictives............................................. 66

III Traitement symptomatique de l'insuffisance cardiaque aiguë 66

A Ventilation assistée 66

B Diurétiques...................... 66

C Inotropes.................................................................. 66

D Assistance circulatoire......... 66

IV Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique 67

A Diurétiques................................................................................................................. 67

B Inhibiteurs de ['enzyme de conversion 67

C Bêtabloquants......................... 67

D Digitaliques................... 68

E Nouveaux médicaments.............................................................................................. 68

Chapitre 7

Troubles du rythme cardiaque


Sylvie Di Filippo
1 Rappel électrophysiologique et physiopathologique....................................................... 72

II Classification des troubles du rythme 72

III Étiologies....................................................................................................................... 72

A Causes extracardiaques...................... 72

B Causes cardiaques........................................................................................................ 73

IV Signes cliniques 73

V Examens complémentaires...... 73

VI Moyens thérapeutiques................. 73

A Médications antiarythmiques....................................................................................... 74

B Cardioversion............................................................................................................... 74

C Manœuvres vagales...................................................................................................... 75

D Entraînement électro-systolique 75

VII Bradycardies.................................................................................................................... 75

A Bradycardie sinusale 75

B Maladie du nœud sinusal (ou dysfonction sinusale).................................................... 75

C Bloc sino-auriculaire 76

D Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré 76

E Bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré 76

Contenu protégé par copyright


VlII Tachycardies supraventriculaires 77

A FibriJJation auriculaire et flutter auriculaire................................................................. 77

B Tachycardie atriaJe chaotique .. 78

C Tachycardie atriale ectopique................ 78

D Tachycardie jonctionnelle par réentrée....................................................................... 78

E Tachycardie jonctionnelle chronique ou PJRT (permanent junctional reciprocating

tachycardia) 80

IX Tachycardies ventriculaires...... 80

A Tachycardie hissienne (ou JET :junctional ectopie tachycardia).. 80

B Tachycardie ventriculaire 81

C Tachycardie ventriculaire catéchoJergique.................................................................. 82

D Syndrome du QT long.................................................................................................. 82

E Syndrome de Brugada 84

X Arythmies sans conséquences hémodynamiques............................................................. 84

A Arythmie sinusaJe......................................................................................................... 84

B Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré...................................................................... 85

C Extrasystoles auriculaires................................................... 85

D Extrasystoles ventriculaires (ESV)................................................................................ 85

Chapitre 8

Arrêt cardio-respiratoire de l'enfant


Stéphane Leteurtre, Jean-Louis Chabernaud, Astrid Bolle
1 Étiologies.................................... 88

II Importance de la chaîne de survie.................................................................................... 88

III Réanimation de base......................................................................................................... 88

A '( S » : « sécuriser» le patient et les lieux 90

B « S» : « stimulations » (évaluation de la conscience) 90

C «S»: « secours» (appel à l'aide aux aJentours).................... 90

D « A» : « airway » (ouverture et libération des voies aériennes supérieures) 90

E « B » : « breathing » (ventilation) 91

F « C » : circulation 91

G « R» : réévaJuation... 92

H Durée de réanimation de base et évaluation................................................................ 92

IV Réanimation avancée........................................................................................................ 92

A « A » : libération des voies aériennes supérieures....... 92

B «B»: ventilation et oxygénation.................................. 93

C « C » : circulation...... 94

D Étiologie nécessitant un traitement spécifique.. 96

E Coordination de la RCP................................................................................................ 96

F Cas particulier de RCP selon l'algorithme « adulte» 96

Chapitre 9

Neuroprotection : du concept à la réalité


Géraldine Favrais, Angela M. Kaindl, Pierre Gressens

1 Physiopathologie des atteintes cérébraJes : définition des cibles... 100

A Défaillance énergétique primaire et secondaire.......................................................... 100

B Stress excitotoxique..................................................................................................... 101

C Stress oxydatif....................................................................................... 101

D Défaillance mitochondriaJe et mort cellulaire......... 102

E Activation microgJiaJe 102

F Augmentation de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique (BHE) 102

G Plasticité............................................................................... 102

Contenu protégé par copyright


Il Stratégies neuroprotectrices : données expérimentales 103

A Agents anti-inflammatoires.. 103

B Lutte contre le stress excitotoxique 103

C Effets antioxydants..................................................... 104

o Prévention de la mort cellulaire retardée et plasticité... 105

E Thérapie cellulaire 107

1II Stratégies neuroprotectrices : la réalité............................................................................ 107

Chapitre 10

Œdème cérébral et neuroprotection


Sylvain Cantagrel, Karen Abou Ezzi, Josette Maheut, Valérie Payen
1 Physiopathologie........................... 112

A Œdème vasogénique, œdème cytotoxique 112

B Œdème et hypertension intracrânienne 112

C Lésions primaires, lésions secondaires........................................................................ 112

11 Monitorage............................................................................................................. 113

III Traitements classiques.................... 114

A Traitement de l'œdème vasogénique 114

B Traitements de l'œdème cytotoxique.... 116

IV Thérapeutiques ({ ciblées» : les traitements dits neuroprotecteurs.................................. 116

A Molécules testées.......................... 117

B Hypothermie......................................................................................................... 117

V Pronostic......................................................................................... 118

Chapitre 11

Soins préhospitaliers des traumatismes crâniens


Philippe Meyer, Sarah Ducrocq
1 Particularités de l'enfant................................................................................................... 124

A Épidémiologie............................................................................................................ 124

B Physiopathologie............................................. 124

II Prise en charge................................................................................................................. 124

A Évaluation de la gravité................................................................................................ 125

B Contrôle des fonctions vitales...... 125

C Mesures associées............................................................ 129

o Orientation vers un service spécialisé............................................................ 129

Chapitre 12

Analgésie et sédation en réanimation pédiatrique


Bruno Vincent, Jean-François Hartmann, Chantal Wood, Denis Oriot
Analgésie............... 134

A Indications et contre-indications de l'analgésie.. 134

B Reconnaissance de la douleur et évaluation de l'analgésie.. 134

C Analgésie médicamenteuse.. 135

o Analgésie non médicamenteuse.................................................................................. 138

II Sédation 138

A Indications et contre-indications de la sédation 138

B Évaluation de la sédation 139

C Sédation médicamenteuse........................................................................................... 139

111 Association de l'analgésie et de la sédation........... 140

A Analgésie et sédation pour la réalisation d'actes invasifs 140

B Analgésie et sédation de longue durée........................................................................ 141

C Syndromes de tolérance, d'hyperalgésie et de sevrage 142

o Sédation, analgésie et ventilation mécanique invasive 142

IV Sédation, analgésie et soins paIJiatifs 143

Contenu protégé par copyright


Chapitre 13

État de mal épileptique (EME) chez l'enfant et l'adolescent


Stéphane Auvin
1 Définitions........................................................................................................................ 148

II Connaissances physiopathologiques 148

A Mécanismes et conséquences de l'EME 148

B Facteurs impliqués dans le pronostic de l'EME............................................................ 149

C Physiopathologie des approches thérapeutiques 149

III Prise en charge d'un enfant commençant un EME........................................................... 151

A Évaluation clinique et paracLinique......................... 151

B Conseils médicaux pouvant aider à la prise en charge................................................ 152

C Prise en charge initiale..................................... 153

D Critères d'admission en réanimation 155

IV Prise en charge de l'état de mal épileptique réfractaire 156

A Principes de traitement........................................... 156

B Prise en charge de l'EME réfractaire de l'enfant 156

C Autres recours thérapeutiques dans l'état de mal réfractaire 157

Chapitre 14

Œdème cérébral aigu au cours de l'acidocétose diabétique de l'enfant


Laurent Chevret, Laurent Balu, Jean Bergounioux
1 Épidémiologie.............. 162

II Physiopathologie....... 162

III Facteurs de risque............................................................................................................. 163

IV Prise en charge... 163

A Admission en unité de réanimation............................................................................. 164

B Mise en route d'un protocole de traitement de l'acidocétose 165

C DiagnostiC de l'hypertension intracrânienne............................................................... 166

D Traitement de l'hypertension intracrânienne 167

V Diagnostic différentiel....... 169

Vl Prévention....................................................................................................................... . 169

Chapitre 15

Prise en charge diagnostique et thérapeutique d'un malade suspect de maladie héréditaire


du métabolisme
François Labarthe, Loïc de Parscau
1 Démarche diagnostique 174

A Éléments d'orientation vers une maladie héréditaire du métabolisme........................ 174

B Bilan biologique initial................................................................................................. 176

II Prise en charge thérapeutique en urgence 178

A Intoxication avec acidocétose 178

B Hyperammoniémie 182

C Insuffisance hépatocellulaire 183

D Hypoglycémie 183

E Détresse neurologique isolée....................................................................................... 184

F Décompensation d'une maladie métabolique déjà connue......................................... 184

Contenu protégé par copyright


Chapitre 16

Épuration extrarénale, insuffisance rénale aiguë et greffe d'organe


Philippe Durand
1 Choix des modalités d'EER en réanimation pédiatrique 188

II L'épuration extrarénale continue (EERC) : mise en route et surveillance 189

III Place de l'EERC dans l'insuffisance rénale aiguë et la greffe d'organe pédiatrique 193

A Insuffisance rénale aiguë........................ 193

B Greffes d'organes............................................................................................... 194

Chapitre 17

Insuffisance hépatique de l'enfant et transplantation hépatique


Denis Devie/or, Sophie Branehereau, Philippe Durand
1 Étiologie......... 200

II Traitement médical.............. 202

A Traitements spécifiques............................................................................................... 202

B Traitement symptomatique.. 202

C Techniques d'épuration extracorporelle..................................................................... 204

III Place de la transplantation hépatique: critères décisionnels et résultats.................... 204

A Décision de la transplantation hépatique.... 204

B Contre-indications à la greffe.............. 205

C Modalités pratiques et résultats publiés...................................................................... 205

Chapitre 18

Besoins énergétiques: évaluation en réanimation et prise en charge


Régis Hankard, Lucile Boft
1 Physiologie de la réaction métabolique à l'agression........ 210

II Estimation des besoins énergétiques chez l'enfant en situation d'agression 210

III Mesure des besoins énergétiques chez l'enfant en situation d'agression.. 211

IV Établir une stratégie nutritionnelle.............................................. 211

V Apports énergétiques chez l'enfant agressé.... 213

VI Optimiser l'apport énergétique........................................................................................ 214

Chapitre 19

Syndrome thoracique aigu (SlA) dans la maladie drépanocytaire


Malika Benkerrou

1 Définition, épidémiologie et physiopathologie du STA 218

A Définition et épidémiologie...................... 218

B Physiopathologie 218

II Diagnostic de STA............................................................................................................. 219

A Circonstances de survenue.............................. 219

B Clinique 219

C Bilan biologique........................................................................................................... 219

D Bilan radiologique 220

E Diagnostic différentiel. 220

III Traitement du STA 220

A Traitement préventif........................ 220

B Traitement curatif........................................................................................................ 221

IV Pronostic

Contenu protégé par copyright


Chapitre 20

Thromboses en pédiatrie
Charlotte Michot, Renaud Blonde, Philippe Sachs
Rappel physiologique 226

A Hémostase.................................................................................................................... 226

B Fibrinolyse............................................................................. 227

Il Épidémiologie des thromboses......................................................................................... 227

A Pathologie thromboembolique veineuse..................................................................... 227

B Pathologies thromboemboliques artérielles................................................................ 229

III Présentation clinique 229

A Thromboses veineuses profondes............................................................................... 229

B Thromboses veineuses cérébrales...................................... 230

C Thromboses veineuses rénales.................................................................................... 230

D Thromboses artérielles.................. . . 230

IV Diagnostic paraclinique des thromboses......... 230

V Place des anomalies thrombophiliques congénitales....................................................... 231

VI Traitement des thromboses...... .. 232

A Héparinothérapie 233

B Traitements thrombolytiques...... 234

C Antivitamines K................................. 235

Chapitre 21

choc septique: définitions, physiopathologie, circonstances de survenue et perspectives thérapeutiques


Francis Leclerc, Astrid Botte, Alexandra Binoche, Ahmed Sadik, Aimée Dorkenoo, Robin Cremer,
Stéphane Leteurtre
1 Physiopathologie................................................ 241

A Cascade immuno-inflammatoire 241

B Conséquences cardiocircwatoires 242

C Troubles de l'hémostase 243

D Polymorphismes génétiques... .. .. 243

Il Circonstances de survenue............................................................................................... 244

A Incidence et mortalité............... 244

B Site de l'infection et germes en cause.......................................................................... 245

III Perspectives thérapeutiques........................................................................ 246

A Antibiothérapie........ 248

B Immunoglobulines polyvalentes...... 248

C Médicaments agissant sur la cascade inflammatoire....... 248

D Corticoïdes................................................................................................................... 249

E Épuration extrarénale 249

F Plasmaphérèse, exsanguinotransfusion, oxygénation extracorporelle....... 250

G Traitements hémostatiques....................................... 250

H Vasopressine (AVP)...................................................................................................... 251

1 Autres.......................... 252

J Barrières à la mise en œuvre des recommandations.................................................... 252

Chapitre 22

Germes multirésistants et antibiothérapie en réanimation pédiatrique


Catherine Doit, Stéphane Bonacorsi, Édouard Bingen

1 Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.............................................................. 260

Il Staphylocoques à coagulase négative résistants à la méticilline....................................... 261

1II Entérocoques résistants aux glycopeptides.............. 262

IV Entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3e génération (C3G)..................... 263

V Pseudomonas aeruginosa............................................................................................... 264

Contenu protégé par copyright


Chapitre 23

Infections nosocomiales
Jean Sarlangue
1 Épidémiologie............................... 270

A Fréquence des infections nosocomiales 270

B Sites................ 270

C Microbiologie............................................................................................................... 271

D Facteurs de risque........................................................................................................ 272

II Diagnostic............ .. .. 272

III Traitement 273

A Traitement curatif..................................................................................... 273

B Traitement préventif............................ 273

Chapitre 24

Imagerie morphologique, fonctionnelle et interventionnelle


Dominique Sirinelli, Élodie Carpentier, Jean-Philippe Cottier
1 Évolution des techniques d'imagerie 278

A Radiologie conventionnelle..... 278

B Échographie.......... 278

C Scanner.. ........... 279

D Imagerie par résonance magnétique 281

II Radiologie interventionnelle . 284

A Ponction et drainage de collection 285

B Gastrostomie percutanée............................................................................................. 285

C Cathétérisme et drainage des voies biliaires................................................................ 285

D Néphrostomie................ .. .. 285

E Procédures endovasculaires 285

Chapitre 25

Place des parents en réonimation pédiatrique : visiteurs tolérés ou partenaires de soins?


Pierre Bétrémieux, Philippe Hubert, Jacques Sizun
1 Politique de visites.................... 290

II Participation aux soins............ 291

1II Aménagement de structures d'accueil et d'hébergement................................................ 294

IV Préalables à l'introduction de teUes modifications............... 296

Chapitre 26

Limitation des traitements: éthique, déontologie, législation


Robin Cremer, Philippe Hubert, Alexandra Binoche, Francis Leclerc
1 Naissance du questionnement éthique en réanimation................................................... 299

II Recommandations des sociétés savantes................... 300

III Législation sur les limitations des traitements..................................... 302

IV Évaluation des pratiques depuis 2006 304

Chapitre 27

Dons d'organes en réonimation pédiatrique


Laurent Chevret, Laurent Balu, Frédéric Ougelay
1 Épidémiologie................................................................................................................... 310

Il Mort encéphalique........................................................................................................... 310

A Définitions - Historique.......................... 3 IO

B Physiopathologie................................ 311

C Diagnostic clinique.. 312

Contenu protégé par copyright


D Examens complémentaires............................................................... 313

IIIPrise en charge du donneur potentiel.............................................................................. 315

A DéfaiJJance circulatoire................................................................................................ 315

B Défaillance endocrinienne 316

C Défaillance pulmonaire................................................................................................ 316

D Troubles de l'hémostaSe 317

E Infection ,. 317

IV Organisation 317

A Agence de biomédecine............................................................................................... 317

B Prise en charge des familles......................................................................................... 318

Index............................................................................................................................................. 321

Contenu protégé par copyright


Chapitre 1 Ventilation Non Invasive Lors des Décompensations Respiratoires
Aiguës De L'enfant (Nouveau-Né Exclu)

Brigitte Fauroux

Points essentiels

La ventilation non invasive (VNI) est une technique d'assistance


respiratoire en plein essor chez l'enfant. Elle est recommandée en première
intention dans un nombre croissant de détresses respiratoires aiguës.

Ses chances de succès sont d'autant plus importantes qu'elle est débutée
précocement, chez un patient dont l'état clinique n'est pas trop instable ou
sévère. En effet, cette technique d'assistance respiratoire est moins performante
que la ventilation par voie endotrachéale.

La VNI doit être réalisée par un personnel formé à la VNI de l'enfant et


capable d'assurer une surveillance adaptée.

L'avantage principal de la VNI est la diminution du risque de pneumonie


nosocomiale.

L'interface est un facteur limitant important pour la VNI chez l'enfant car
peu de masques industriels sont disponibles pour cette tranche d'âge.

La ventilation non invasive en pression positive (VNI) est une technique


d'assistance respiratoire qui a pour but d'augmenter la ventilation alvéolaire en
déchargeant ou en remplaçant les muscles respiratoires du patient. Elle est
donc indiquée principalement dans les insuffisances respiratoires aiguës
hypercapniques et plus rarement dans les insuffisances respiratoires aiguës
hypoxémiques.

Les indications et le succès de la VNI dépendent de:

 la cause de l'insuffisance respiratoire aiguë, qu'elle doit pouvoir améliorer


ou corriger;
 la rapidité de l'amélioration clinique obtenue sous VNI;
 la coopération du patient;
 l'équipement, et principalement l'interface, qui est un facteur limitant de
cette technique chez le jeune enfant.

La VNI doit être réalisée par une équipe médicale et paramédicale formée, et
suffisamment disponible pour assurer une surveillanceadaptée, étant donné le
risque d'aggravation rapide qui peut nécessiter une ventilation invasive à tout
moment.

Retour au début

I Indications de la VNI chez l'enfant

A Détresses respiratoires hypercapniques

L'hypercapnie signe l'existence d'une hypoventilation alvéolaire qui est due à un


déséquilibre de la balance de la respiration, laquelle peut être liée à une
augmentation de la charge imposée au système respiratoire et/ou à une
diminution de la capacité des muscles respiratoires ( fig. 1.1 ). Dans les deux
situations, la VNI permet de restaurer l'équilibre de la balance de la respiration,
soit en déchargeant, soit en remplaçant les muscles respiratoires, ce qui va
améliorer la ventilation alvéolaire et les échanges gazeux [ 1.10 ].

Figure 1.1 L'hypoventilation alvéolaire peut être due à: une augmentation de la


charge respiratoire à cause d'une pathologie cardio-pulmonaire, une anomalie
des voies aériennes supérieures ou une déformation thoracique; et/ou une
diminution de la force des muscles respiratoires due à une maladie
neuromusculaire ou une atteinte de la moelle épinière; et/ou plus rarement à
une altération de la commande centrale.

C'est dans les pathologies neuromusculaires que l'expérience de la VNI est la


plus importante en pédiatrie [ 1.23 , 1.27 , 1.29 , 1.40 ]. Les décompensations
respiratoires des pathologies neuromusculaires se caractérisent par une
insuffisance respiratoire hypercapnique, liée à la faiblesse des muscles
inspiratoires et expiratoires [ 1.22 ]. Les infections respiratoires sont les principales
causes des exacerbations respiratoires chez l'enfant atteint de pathologie
neuromusculaire. La VNI peut être efficace si elle est associée à des techniques
de désencombrement [ 1.23 ]. Une exacerbation respiratoire sévère et/ou la
nécessité d'un séjour en unité de soins intensifs (USI) sont une indication à la mise
en route d'une VNI au long cours [ 1.31 , 1.33 ], mais il est fortement
recommandé d'anticiper ce risque de décompensation respiratoire en assurant
un suivi régulier de la fonction pulmonaire, des performances des muscles
respiratoires et du sommeil des enfants atteints d'affections neuromusculaires [
1.22 ].
Le bénéfice clinique d'une pression positive continue (PPC) ou continuous
positiveairway pressure (CPAP) dans la bronchiolite du nourrisson a été mis en
évidence il y a plusieurs décennies [ 1.2 , 1.35 ]. Des études plus récentes ont
montré que la PPC était associée à une amélioration des symptômes
respiratoires et à une diminution du travail respiratoire et de l'hypercapnie [ 1.5 ,
1.30 , 1.37 ]. La PPC est donc actuellement le traitement de première intention
de la bronchiolite avec insuffisance respiratoire. Les apnées, qui surviennent
dans 10 à 25% des cas, peuvent également être améliorées par une PPC [ 1.21
].

L'expérience de la VNI est moins importante dans l'asthme aigu grave. Ainsi, 2%
seulement des enfants pris en charge en réanimation pour asthme grave aux
États-Unis entre 2000 et 2003 (142 sur 7 125) ont été traités par VNI [ 1.4 ]. Parmi
ces patients, 77% n'ont pas été intubés. Une étude prospective randomisée en
cross-over a comparé l'effet, chez 20 enfants âgés en moyenne de 48 mois [
1.38 ], d'une VNI à deux niveaux de pression (pression inspiratoire à 10 et
pression expiratoire à 5 cmH2O) à un traitement standard. La fréquence
respiratoire, un score clinique d'asthme et l'oxymétrie de pouls (SpO2) étaient
significativement améliorés après 2 heures de VNI. Aucun effet n'a été observé
sur le dioxyde de carbone (CO2) mesuré par voie transcutanée, mais aucun
patient n'était hypercapnique avant la mise en route de la VNI. Dans une autre
étude, une amélioration clinique a été constatée sous VNI chez 5 enfants, mais
4 d'entre eux étaient obèses, ce qui a pu contribuer à l'efficacité de la VNI [ 1.6
]. En conclusion, la VNI est réalisable et préconisée en première intention dans
l'asthme de l'enfant. Elle est capable d'améliorer à court terme les symptômes
cliniques et parfois l'hypercapnie. Mais aucun effet significatif sur le risque
d'intubation ou la durée d'hospitalisation n'a été démontré.

L'atteinte respiratoire de la mucoviscidose se caractérise par une


bronchopathie chronique aboutissant à une destruction progressive du
parenchyme pulmonaire. Au fur et à mesure que la fonction respiratoire
diminue, le travail respiratoire augmente, incitant le patient à développer une
respiration superficielle, rapide à faible volume courant, ce qui entraîne
l'apparition d'une hypoxémie et d'une hypercapnie [ 1.18 ]. Ces anomalies sont
exacerbées lors des décompensations respiratoires aiguës qui se voient
préférentiellement chez l'adulte. La VNI diminue de manière significative le
travail respiratoire de patients atteints de mucoviscidose en déchargeant les
muscles respiratoires, ce qui améliore la ventilation alvéolaire et les échanges
gazeux [ 1.13 , 1.14 and 1.15 ]. La VNI est ainsi le traitement de première
intention des décompensations respiratoires hypercapniques. Elle est d'autant
plus efficace qu'elle est débutée précocement, chez un patient dont l'état
respiratoire n'est pas trop sévère [ 1.8 , 1.34 , 1.36 ].

Certaines obstructions des voies aériennes supérieures de l'enfant et du


nourrisson peuvent être responsables d'une hypoventilation alvéolaire sévère. La
VNI diminue le travail respiratoire en maintenant une pression positive continue
dans les voies aériennes, ce qui se traduit par une amélioration de la ventilation
alvéolaire et des échanges gazeux nocturnes et diurnes [ 1.11 , 1.16 ]. Elle est
ainsi recommandée en première intention chez l'enfant présentant une
obstruction sévère des voies aériennes supérieures. La VNI permet également
d'attendre le moment idéal pour proposer un geste chirurgical ORL; elle peut
favoriser l'extubation [ 1.19 ] ou permettre d'éviter la trachéotomie.

L'expérience de la VNI est également encourageante dans le syndrome


thoracique aigu (STA) drépanocytaire. Ainsi, 7 patients drépanocytaires, âgés
de 4 à 20 ans, admis en USI pour un STA, ont toléré une VNI à 2 niveaux de
pression [ 1.24 ]. Un seul d'entre eux a dû être intubé. Dans une autre étude
rétrospective française, 9 patients drépanocytaires ont été traités avec succès
par VNI pour un STA [ 1.9 ].

Dans une large étude rétrospective française, 114 enfants ont été traités par VNI
pour une détresse respiratoire aiguë, sur une période de 5 ans [ 1.9 ]. Le taux de
succès global de la VNI était de 77% avec des différences importantes selon
l'étiologie de la détresse respiratoire. En effet, la VNI était très efficace chez les
patients hospitalisés pour une pneumonie communautaire ou sur un terrain
immunodéprimé, et un syndrome thoracique aigu. En revanche, elle n'est pas
recommandée dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë car 7 des 9
patients (78%) ont dû être intubés. De manière intéressante, la diminution de la
fréquence respiratoire et de la PCO2 après 2 heures de VNI était prédictive du
succès de la VNI.

B Détresses respiratoires hypoxiques

La VNI a été utilisée dans les pathologies hypoxémiques aiguës avec un taux
d'échec compris entre 9 et 43% en raison de la grande hétérogénéité des
affections respiratoires et du terrain sous-jacent [ 1.3 , 1.17 , 1.24 , 1.25 ]. Les
pathologies les plus fréquentes étaient les pneumonies et les détresses
respiratoires postopératoires [ 1.7 ]. La diminution des besoins en oxygène après
1 heure de VNI a été retrouvée comme un facteur pronostique favorable [ 1.3
].

Dans une large étude rétrospective ayant inclus 239 enfants immunodéprimés
admis en USI pour décompensation respiratoire, la VNI a été instaurée chez 120
enfants et a permis d'éviter l'intubation dans 73% des cas [ 1.26 ]. Une tumeur
solide, une dysfonction cardiovasculaire et un score interventionnel élevé
étaient des facteurs de risque associés à une ventilation invasive.

Contrairement à chez l'adulte, aucune expérience de la VNI n'a été rapportée


dans l'œdème pulmonaire cardiogénique chez l'enfant. Une étude rapporte
que sur 11 enfants traités par VNI après une chirurgie correctrice de
cardiopathie congénitale (3 tétralogies de Fallot, 3 canaux atrio-ventriculaires, 3
shunts droit-gauche, 1 hypoplasie du cœur gauche), 7 enfants n'ont pas eu à
être réintubés [ 1.3 ].

La VNI peut également aider au sevrage de la ventilation invasive [ 1.9 , 1.32 ,


1.39 ]. Bien que l'expérience pédiatrique soit faible, elle plaide en faveur de
l'utilisation de la VNI en première intention dans les situations d'échec de
sevrage.

Retour au début

II Critères d'instauration, contreindications et facteurs prédictifs du succès de la


VNI

Les indications de la VNI reposent sur des recommandations [ 1.1 ]. Aucun des
critères n'a été validé par un essai clinique:

 insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique ou hypoxémique, chez un


enfant antérieurement bien portant ou présentant une pathologie sous-
jacente, mais dont l'insuffisance respiratoire aiguë est susceptible d'être
réversible ou améliorée par la VNI;
 personnel formé à la VNI de l'enfant et capable d'assurer une
surveillance adaptée.

Les contre-indications relèvent également de l'expérience clinique ( tab. 1.1 ).


L'échec de la VNI est défini par l'aggravation de l'insuffisance respiratoire
malgré optimisation des modalités de la VNI. Les effets secondaires majeurs de
la VNI empêchant sa poursuite sont les lésions cutanées liées à l'interface, la
claustrophobie et le refus ou l'absence de coopération du patient. Les facteurs
prédictifs du succès de la VNI ont été analysés dans deux études. Dans une
large étude monocentrique rétrospective française réalisée sur 114 patients
traités par VNI en réanimation pédiatrique, les paramètres associés à un succès
de la VNI étaient en analyse univariée: les scores de PRISM II et PELOD, les
valeurs initiales de la PCO2 et de la fréquence respiratoire, ainsi que la
diminution de la PCO2 et de la fréquence respiratoire après 2 heures de VNI [
1.9 ]. En analyse multivariée, seuls un diagnostic de syndrome de détresse
respiratoire aiguë et un score de PELOD élevé à J1 étaient associés à un risque
d'échec de la VNI. Dans une autre étude pédiatrique portant sur 42 patients, la
diminution de la FiO2 après 1 heure de VNI était plus importante dans le groupe
qui n'a pas été intubé [ 1.3 ].

Tableau 1.1 Contre-indications à la ventilation non invasive.

— Instabilité hémodynamique

— Troubles de la conscience graves, non rapidement réversibles

— Coopération impossible

— Encombrement majeur des voies aériennes

— Impossibilité de tolérer une interface (nasale, faciale, casque)

— Pneumothorax non drainé

Retour au début

III Modes ventilatoires

La PPC constitue le traitement de choix pour les obstructions des voies aériennes
supérieures [ 1.11 ]. Le niveau de pression optimale est habituellement
déterminé sur les critères cliniques, plus rarement sur les indices de travail
respiratoire.

La ventilation volumétrique ou ciblée en volume est caractérisée par la


délivrance d'un volume courant fixe, prédéterminé. Son avantage principal est
la garantie d'un volume courant ou d'une ventilation minute minimale. Ce
mode ventilatoire est particulièrement adapté pour les patients
neuromusculaires chez lesquels la VNI «remplace» les muscles respiratoires du
sujet. Ce mode a également été utilisé avec succès dans la mucoviscidose de
l'enfant [ 1.15 ].

La ventilation barométrique ou aide inspiratoire (AI) délivre une pression positive


continue tout au long de l'inspiration spontanée du patient. Le volume courant
dépend du niveau d'AI mais également de l'activité inspiratoire du sujet et des
propriétés mécaniques du système thoraco-respiratoire. Comme les cycles sont
déclenchés par l'appel inspiratoire du patient, la sensibilité du système de
déclenchement inspiratoire est essentielle. Ce mode ventilatoire très
«physiologique», car respectant la respiration spontanée du patient, est
particulièrement adapté pour les patients qui ont une autonomie respiratoire
suffisante et qui nécessitent une assistance ventilatoire partielle. La ventilation à
deux niveaux de pression, encore appelée BiPAP, associe une AI et une pression
positive expiratoire. Ce mode a été utilisé avec succès chez des patients
présentant une obstruction des voies aériennes supérieures [ 1.16 ], une
mucoviscidose, un asthme ou une maladie neuromusculaire.

Les réglages ventilatoires doivent être ajustés pour corriger les anomalies des
échanges gazeux. En pratique clinique, les réglages sont adaptés sur des
paramètres cliniques non invasifs comme la SpO2, la fréquence respiratoire, le
volume courant et la ventilation minute, et les gaz du sang. Des paramètres
évaluant le travail des muscles respiratoires comme les produits pressiontemps
œsophagien (PTPœso) et diaphragmatique (PTPdi) nécessitant des mesures de
pression œsophagienne et gastrique ont peu été utilisés chez l'enfant [ 1.14 ,
1.15 and 1.16 ] ( fig. 1.2 ). Chez l'enfant atteint de mucoviscidose, on a montré
qu'un réglage basé sur des paramètres non invasifs était aussi efficace pour
réduire le travail respiratoire qu'un réglage invasif [ 1.14 ]. Mais la
synchronisation du patient avec le ventilateur et le confort du patient étaient
meilleurs avec le réglage invasif.

La sensibilité du déclenchement inspiratoire doit être réglée au seuil le plus


sensible en évitant l'autodéclenchement. Afin d'éviter les apnées, il est conseillé
de régler une fréquence respiratoire de sécurité. Les réglages doivent ensuite
être adaptés en fonction de l'efficacité, de la tolérance et du confort du
patient.

En ce qui concerne les alarmes, des alarmes de débranchement, de niveaux


de pressions inspiratoires trop élevées ou insuffisantes, sont nécessaires. Une
alarme de volume courant minimal est souhaitable chez l'enfant.
Figure 1.2 Tracés des pressions œsophagiennes (Pœso) et gastriques (Pgas), du
débit et de la pression au niveau des voies aériennes (Paw) chez un enfant
atteint de mucoviscidose en ventilation spontanée et en aide inspiratoire à 14
cmH2O délivrée par un masque nasal. Noter la diminution importante des deltas
de Pœso, témoignant de la diminution du travail ventilatoire, associée à une
augmentation du volume courant, visible sur le signal de débit, sous aide
inspiratoire.

Retour au début

IV Ventilateurs et interfaces de la VNI

A Ventilateurs

Généralement, les ventilateurs utilisés pour la VNI sont ceux utilisés pour la
ventilation invasive. La présence d'un mode non invasif, permettant une
compensation des fuites, facilite la VNI. Un système de déclenchement en
débit, suffisamment sensible, est souvent préférable à un système de
déclenchement en pression. Il est nécessaire d'adapter les alarmes en raison
des fuites inévitables lors de la VNI. Certains ventilateurs utilisés au domicile
peuvent également être utilisés pour la VNI en situation aiguë en réanimation
car certains de ces appareils ont des performances proches des ventilateurs de
réanimation [ 1.20 ]. Toutefois, l'absence de réglage précis de la FiO2 et le
défaut de sensibilité des triggers pour les plus jeunes enfants limitent leur
utilisation en USI.

B Interfaces

On distingue les masques nasaux et faciaux, les masques à fuite et sans fuite, et
les masques industriels et sur mesure. Le masque nasal est l'interface de choix à
cause de son faible espace mort mais il expose au risque de fuites buccales. Le
masque facial évite les fuites buccales, mais il est à proscrire s'il existe un reflux
important à cause du risque d'inhalation et/ou si le patient ne peut le retirer
lui-même.

Les masques commerciaux présentent l'avantage d'être immédiatement


disponibles en situation aiguë. Une gamme de masques commerciaux bien
tolérés, avec ou sans fuite, est disponible pour l'enfant. En revanche, le choix est
très restreint pour le nourrisson. Les masques moulés sont souvent nécessaires à
cet âge; ils sont mieux tolérés mais ils ne peuvent être réalisés que dans
quelques centres spécialisés et ne sont pas immédiatement disponibles [ 1.12 ].

Les canules nasales, telles que celles utilisées en néonatologie, peuvent être
utilisées pour la PPC, en particulier dans la bronchiolite, chez le nourrisson jusqu'à
un poids de 5 kg, voire 10 kg.

Le casque ou Helmet est une nouvelle interface qui peut être intéressante chez
l'enfant [ 1.28 ]. Mais l'utilisation de cette interface peut diminuer les
performances du ventilateur et gêner la mécanique respiratoire du jeune
enfant en limitant l'ampliation thoracique.

En situation aiguë, et en particulier pour les pathologies obstructives (asthme,


mucoviscidose, bronchiolite), une humification chauffée peut être proposée, en
vérifiant au préalable que l'adjonction d'un humidificateur ne perturbe pas le
fonctionnement du respirateur.

Retour au début

Conclusion

La VNI est devenue en quelques années une technique de choix pour un


nombre croissant de détresses respiratoires aiguës de l'enfant. Des études
complémentaires sont nécessaires pour mieux en cerner les indications et en
préciser les facteurs de pronostic. De même, les aspects techniques méritent
d'être améliorés, en ce qui concerne aussi bien les ventilateurs que les
interfaces.

Retour au début

Références
[1.1] Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic
respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal
hypoventilation. A consensus conference report. Chest 1999; 116: 521-34. Cité ici

[1.2] Beasley JM, Jones SE. Continuous positive airway pressure in bronchiolitis. Br
Med J (Clin Res Ed) 1981; 28: 1506-8. Cité ici

[1.3] Bernet V, Hug MI, Frey B. Predictive factors for the success of noninvasive
mask ventilation in infants and children with acute respiratory failure. Pediatr Crit
Care Med 2005; 6: 660-4. Cité ici

[1.4] Bratton SL, Odetola FO, McCollegan J, Cabana MD, Levy FH, Keenan HT.
Regional variation in ICU care for pediatric patients with asthma. J Pediatr 2005;
147: 355-61. Cité ici

[1.5] Cambonie G, Milési C, Jaber S, Amsallem F, Barbotte E, Picaud JC et al.


Nasal continuous positive airway pressure decreases respiratory muscles
overload in young infants with severe acute viral bronchiolitis. Intensive Care
Med 2008; 34: 1865-72. Cité ici

[1.6] Carroll CL, Schramm CM. Noninvasive positive pressure ventilation for the
treatment of status asthmaticus in children. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;
96: 454-9. Cité ici

[1.7] Chin K, Uemoto S, Takahashi K, Egawa H, Kasahara M, Fujimoto Y et al.


Noninvasive ventilation for pediatric patients inclusing those under 1-year-old
undergoing liver transplantation. Liver Transplant 2005; 11: 188-95. Cité ici

[1.8] Ellaffi M, Vinsonneau C, Coste J, Hubert D, Burgel PR, Dhainaut JF et al.


One-year outcome after severe pulmonary exacerbation in adults with cystic
fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 158-64. Cité ici

[1.9] Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Fauroux B, Devictor D. Noninvasive


positive pressure ventilation: experience in the pediatric intensive care unit. Ped
Crit Care Med 2006; 7: 329-34. Cité ici

[1.10] Essouri S, Durand P, Chevret L, Haas V, Perot C, Clement A et al.


Physiological effects of noninvasive positive ventilation during acute moderate
hypercapnic respiratory insufficiency in children. Intensive Care Med 2008; 34:
2248-55. Cité ici

[1.11] Essouri S, Nicot F, Clement A, Garabedian EN, Roger G, Lofaso F et al.


Noninvasive positive pressure ventilation in infants with upper airway obstruction:
comparison of continuous and bilevel positive pressure. Intensive Care Med
2005; 31: 574-80. Cité ici

[1.12] Fauroux B, Lavis JF, Nicot F, Picard A, Boelle PY, Clement A et al. Facial
side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children. Intensive
Care Med 2005; 31: 965-9. Cité ici

[1.13] Fauroux B, Louis B, Hart N, Essouri S, Leroux K, Clement A et al. The effect of
back-up rate during non-invasive ventilation in young patients with cystic fibrosis.
Intensive Care Med 2004; 30: 673-81. Cité ici

[1.14] Fauroux B, Nicot F, Essouri S, Hart N, Clement A, Polkey MI et al. Setting of


noninvasive pressure support in young patients with cystic fibrosis. Eur Respir J
2004; 24: 624-30. Cité ici

[1.15] Fauroux B, Pigeot J, Isabey D, Harf A, Clément A, Lofaso F. In vivo


physiological comparison of two ventilators used for domiciliary ventilation in
children with cystic fibrosis. Crit Care Med 2001; 29: 2097-105. Cité ici
[1.16] Fauroux B, Pigeot J, Polkey MI, Roger G, Boulé M, Clément A et al. Chronic
stridor caused by laryngomalacia in children. Work of breathing and effects of
noninvasive ventilatory assistance. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1874-8.
Cité ici

[1.17] Fortenberry JD, Del Toro J, Jefferson LS, Evey L, Haase D. Management of
pediatric acute hypoxemic respiratory insufficiency with bilevel positive pressure
(BiPAP) nasal mask ventilation. Chest 1995; 108: 1059-64. Cité ici

[1.18] Hart N, Polkey MI, Clément A, Boulé M, Moxham J, Lofaso F et al. Changes
in pulmonary mechanics with increasing disease severity in children and young
adults with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 61-6. Cité ici

[1.19] Hertzog JH, Siegel LB, Hauser GJ, Dalton HJ. Noninvasive positive-pressure
ventilation facilitates tracheal extubation after laryngotracheal reconstruction in
children. Chest 1999; 116: 260-3. Cité ici

[1.20] Lofaso F, Brochard L, Hang T, Lorino H, Harf A, Isabey D. Home versus


intensive care pressure support devices. Experimental and clinical comparison.
Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1591-9. Cité ici

[1.21] McNamara F, Sullivan CE. Nasal CPAP treatment in an infant with


respiratory syncytial virus-associated apnea. Pediatr Pulmonol 1997; 24: 218-21.
Cité ici

[1.22] Nicot F, Hart N, Forin V, Boulé M, Clément A, Polkey MI et al. Respiratory


muscle testing: a valuable tool for children with neuromuscular disorders. Am J
Respir Crit Care Med 2006; 174: 67-74. Cité ici

[1.23] Niranjan V, Bach JR. Noninvasive management of pediatric


neuromuscular ventilatory failure. Crit Care Med 1998; 26: 2061-5. Cité ici

[1.24] Padman R, Henry M. The use of bilevel positive airway pressure for the
treatment of acute chest syndrome of sickle cell disease. Del Med J 2004; 76:
199-203. Cité ici

[1.25] Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Noninvasive ventilation via bilevel
positive airway pressure support in pediatric practice. Crit Care Med 1998; 26:
169-73. Cité ici

[1.26] Pancera CF, Hayashi M, Fregnani JH, Negri EM, Deheinzelin D, de


Camargo B. Noninvasive ventilation in immunocompromised pediatric patients:
eight years of experience in a pediatric oncology intensive care unit. J Pediatr
Hematol Oncol 2008; 30: 533-8. Cité ici

[1.27] Piastra M, Antonelli M, Caresta E, Chiaretti A, Polidori G, Conti G.


Noninvasive ventilation in childhood acute neuromuscular respiratory failure: a
pilot study. Respiration 2006; 73: 791-8. Cité ici

[1.28] Piastra M, Antonelli M, Chiaretti A, Polidori G, Polidori L, Conti G. Treatment


of acute respiratory failure by helmetdelivered non-invasive pressure support
ventilation in children with acute leukemia: a pilot study. Intensive Care Med
2004; 30: 472-6. Cité ici

[1.29] Piastra M, Conti G, Caresta E, Tempera A, Chiaretti A, Polidori G et al.


Noninvasive ventilation options in pediatric myasthenia gravis. Pediatric
Anesthesia 2005; 15: 699-702. Cité ici

[1.30] Pirret AM, Sherring CL, Tai JA, Galbraith NE, Patel R, Skinner SM. Local
experience with the use of nasal bubble CPAP in infants with bronchiolitis
admitted to a combined adult/paediatric intensive care unit. Intensive Crit Care
Nurs 2005; 21: 314-9. Cité ici

[1.31] Robert D, Willig TN, Paulus J. Long-term nasal ventilation in neuromuscular


disorders: report of a consensus conference. Eur Respir J 1993; 6: 599-606. Cité ici

[1.32] Rodriguez JA, Von Dessauer B, Duffau G. Non-invasive continuous positive


airways pressure for post-extubation laryngitis in pediatric patients. Arch
Bronconeumol 2002; 38: 463-7. Cité ici

[1.33] Rutgers M, Lucassen H, Kesteren RV, Leger P. Respiratory insufficiency and


ventilatory support. 39th European Neuromuscular Centre International
workshop. Neuromuscular Disorders 1996; 6: 431-5. Cité ici

[1.34] Sood N, Paradowski LJ, Yankaskas JR. Outcomes of intensive care unit
care in adults with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 335-8. Cité
ici

[1.35] Soong WJ, Hwang B, Tang RB. Continuous positive airway pressure by
nasal prongs in bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1993; 16: 163-6. Cité ici

[1.36] Texereau J, Jamal D, Choukroun G, Burgel PR, Diehl JL, Rabbat A et al.
Determinants of mortality for adults with cystic fibrosis admitted in intensive care
unit: a multicenter study. Respir Res 2006; 7: 14-24. Cité ici

[1.37] Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Kozlowska WJ, Carr SB.
Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP)
in bronchiolitis. Arch Dis Child 2008; 93: 45-7. Cité ici

[1.38] Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA. Noninvasive
positive-pressure ventilation in children with lower airway obstruction. Pediatr Crit
Care Med 2004; 5: 337-42. Cité ici

[1.39] Wakeman R, Pike SE, Halley G, Macrae D. A retrospective review of the


use of non invasive ventilatory support for children in intensive care following
cardiac surgery. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 401. Cité ici

[1.40] Yates K, Festa M, Gillis J, Waters K, North K. Outcome of children with


neuromuscular disease admitted to paediatric intensive care. Arch Dis Child
2004; 89: 170-5. Cité ici
Chapitre 2 Syndrome De Détresse Respiratoire Aiguë: Définition, Étiologies, Bases
Physiopathologiques et Principes des Traitements Conventionnels

Stéphane Dauger

Mathieu Neve

François Angoulvant

Points essentiels

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est rare en pédiatrie


(5% des hospitalisations en réanimation) mais reste grevé d'une mortalité élevée
(15 à 40%).

En 2009, le SDRA est toujours défini cliniquement et radiologiquement


comme la forme la plus sévère d'une hypoxémie liée à une augmentation de la
perméabilité capillaire pulmonaire qui n'est pas la conséquence d'une
élévation de la pression auriculaire gauche. Le SDRA est confirmé si cette
hypoxémie persiste après 24 heures de ventilation intratrachéale.

Le SDRA est lié à une réponse inflammatoire non spécifique de l'hôte en


réaction à une agression pulmonaire directe (infection bronchopulmonaire,
inhalation de toxique) ou indirecte (sepsis sévère, transfusion massive). Cette
réponse se caractérise par un déséquilibre entre les médiateurs pro-
inflammatoires et anti-inflammatoires, libérés essentiellement par les
polynucléaires neutrophiles et les macrophages alvéolaires, qui entraîne une
altération de toute la barrière alvéolo-capillaire (endothélium, interstitium,
épithélium). Les rôles respectifs de la structure pulmonaire de soutien, de la
microvascularisation et des mécanismes régulant les transferts d'eau entre
l'alvéole et l'interstitium sont aujourd'hui mieux connus. Dans les jours suivant
l'agression pulmonaire, l'œdème alvéolaire, inégalement réparti au sein des
deux poumons, est responsable d'une hypoxémie sévère par anomalie des
rapports ventilation-perfusion. Les lésions alvéolo-interstitielles peuvent être
aggravées par la ventilation mécanique et par l'oxygénothérapie, surtout sur un
poumon en développement. La matrice extracellulaire et plus particulièrement
les fibroblastes sont à l'origine des phénomènes de réparation alvéolo-
interstitielle conduisant parfois à une fibrose responsable de séquelles
pulmonaires.

Cette meilleure compréhension de la physiopathologie du SDRA n'a


jusqu'à présent pas permis de valider une thérapeutique médicamenteuse
efficace. En attendant les résultats de nouvelles études (agonistes β2 inhalés,
protéine C activée, facteur de croissance hématopoïétique), le traitement du
SDRA demeure aujourd'hui encore symptomatique.

Il faut reconnaître les enfants à risque selon le terrain (patients d'onco-


hématologie) et l'anamnèse récente (broncho-pneumopathie, choc septique,
inhalation), instituer précocement une ventilation intratrachéale protectrice du
poumon dont les principes ont été bien caractérisés chez l'adulte, traiter
l'étiologie, limiter les apports hydriques initiaux sauf en cas d'état de choc, et
associer une prise en charge globale évitant au maximum la survenue d'autres
défaillances d'organes, principale cause de décès.

L'existence d'un protocole écrit peut aider à systématiser le traitement,


toujours débuté dans un contexte d'urgence.

C'est en suivant les recommandations de la médecine adulte et en les


adaptant aux spécificités pédiatriques, parfois même au cas de chaque
enfant, que l'on peut espérer faire diminuer la mortalité du SDRA.

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), œdème alvéolaire aigu


hypoxémiant par augmentation de la perméabilité capillaire, représente le
diagnostic principal de 0,4 à 5% des patients hospitalisés en réanimation
pédiatrique [ 2.7 , 2.11 , 2.16 , 2.19 , 2.44 , 2.49 ]. Son incidence est ainsi
nettement plus faible en pédiatrie que chez l'adulte [ 2.25 ], expliquant que la
majorité des progrès cliniques aient été obtenus dans cette population [ 2.27 ].
Il en est de même pour les modèles animaux qui présentent très rarement un
poumon juvénile. Le pédiatre doit ainsi «métaboliser» ces résultats afin de les
extrapoler au nourrisson et au jeune enfant, dont le poumon encore en
développement pourrait être plus sensible à l'agression inflammatoire [ 2.9 , 2.28
, 2.36 ].

Des avancées importantes ont été réalisées ces dernières années dans la
compréhension de la physiopathologie du SDRA, par exemple dans la
constitution et la résorption de l'œdème [ 2.8 ], le rôle des polynucléaires
neutrophiles (PNN) [ 2.29 ] ou l'importance de la matrice extracellulaire dans
l'homéostasie alvéolaire [ 2.15 ]. Néanmoins, les conséquences thérapeutiques
de ces découvertes sont peu nombreuses [ 2.8 , 2.45 ]. Seule la ventilation en
pression positive à visée de protection pulmonaire a démontré de façon
formelle une réduction de la mortalité d'adultes atteints de SDRA [ 2.3 ]. Ce
principe fait désormais partie de toutes les recommandations de prise en
charge de l'adulte comme de l'enfant [ 2.24 , 2.28 ]. Il n'est pas certain pour
autant qu'elle ait permis de faire baisser la mortalité globale du SDRA durant la
dernière décennie [ 2.33 , 2.40 ]. L'amélioration générale des soins délivrés aux
patients pourrait avoir joué un rôle tout aussi important [ 2.17 , 2.33 ]. Cette
mortalité reste d'ailleurs aux alentours de 25 à 50% dans certaines séries
pédiatriques récentes [ 2.16 , 2.49 ]. La poursuite de l'étude de la
physiopathologie de ce syndrome aux étiologies multiples et la recherche de
nouvelles pistes thérapeutiques restent donc d'actualité [ 2.8 ].

Après avoir rappelé brièvement la définition du SDRA et quelques-uns des


arguments récemment avancés pour justifier son adaptation ou sa révision,
nous rappellerons ses principales étiologies pédiatriques, certaines des
avancées physiopathologiques récentes qui ont conduit à de nouvelles études
cliniques, et enfin les principes de base de son traitement.

Retour au début

I Définition du syndrome de détresse respiratoire aiguë

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est toujours défini en 2009


selon la Conférence de consensus américanoeuropéenne (CCAE) éditée en
1994 et révisée en 1998 [ 2.1 , 2.2 ]. Les quatre critères nécessaires à la définition
du SDRA et de l'acute lung injury (ALI, premier stade d'atteinte pulmonaire
présentant une hypoxémie moins marquée que dans le SDRA) sont résumés
dans le tableau 2.1

L'objectif principal de cette définition était d'unifier les critères diagnostiques du


SDRA afin de faciliter la réalisation de larges études épidémiologiques et
cliniques multicentriques [ 2.1 , 2.2 ]. Il semble avoir été atteint au regard des
très nombreux travaux réalisés sur de larges groupes de patients adultes,
essentiellement par l'ARDS-Net en Amérique du Nord [ 2.27 , 2.41 , 2.42 and
2.43 ]. Désormais, la validité de cette définition semble tout aussi importante
pour identifier précocement les patients atteints d'ALI ou de SDRA afin de
commencer rapidement un traitement adapté [ 2.40 ]. Néanmoins, de
nombreuses critiques se sont élevées depuis la publication de cette définition.
Phua et al. ont récemment repris dans une large revue de la littérature
l'argumentaire invitant à réviser la définition de la CCAE [ 2.34 ]. Ces auteurs, à
la suite de nombreux autres durant la dernière décennie, insistent sur l'absence
de prise en compte de l'étiologie dans le diagnostic; certaines causes
pourraient être responsables d'une mortalité plus importante [ 2.11 ]. Selon eux,
le critère «aigu» est parfois difficile à déterminer. Un SDRA peut venir compliquer
une pathologie pulmonaire chronique. En pédiatrie, un SDRA peut survenir, par
exemple, chez un enfant bronchodysplasique ventilé sur trachéotomie. Les
modifications radiologiques seront alors difficilement interprétables et le
caractère aigu difficile à définir. La gravité de l'hypoxémie, quantifiée par le
rapport PaO2/FiO2, ne tient pas compte de la présence ou non d'une pression
expiratoire positive de fin d'expiration (PEEP) [ 2.34 ]. De plus, cette définition ne
correspond à aucune atteinte histologique précise. «L'atteinte alvéolaire
diffuse» n'est mise en évidence que chez 50% des patients adultes présentant un
SDRA selon cette définition [ 2.13 ]. L'interprétation des critères diagnostiques
radiographiques est elle aussi difficilement reproductible entre pédiatres
réanimateurs [ 2.4 ], à l'instar de ce qui avait été rapporté chez l'adulte [ 2.34 ].
Finalement, l'hétérogénéité du SDRA tel que défini selon les critères de la CCAE
pourrait entraîner un biais de recrutement des patients en vue de leur inclusion
dans les essais randomisés, limitant ainsi la possibilité de démontrer le bénéfice
des nouvelles thérapeutiques testées.

Tableau 2.1 Définition de l'

Critères de définition ALI SDRA

1. Survenue Aiguë

2. RP de face Syndrome alvéolaire bilatéral,


pouvant être modéré ou inhomogène

3. Absence de défaillance PAPO < 18 mmHg ou FVG normale à


ventriculaire gauche l'écho-cœur ou absence de signe
clinique d'insuffisance cardiaque
gauche
4. Défaut d'oxygénation PaO2/FiO2 < PaO2/FiO2 < 200
300 mmHg mmHg

5. Persistance du défaut PaO2/FiO2 < 200


d'oxygénation à H24 de mmHg après 30 min
la prise en charge à FiO2 = 100% sous
PEEP = + 5 cmH2O

RP: radiographie pulmonaire; PAPO: pression d'artère pulmonaire occluse


mesurée par cathétérisme cardiaque droit; FVG: fonction ventriculaire
gauche; PaO2: pression artérielle partielle en oxygène; FiO2: fraction inhalée
d'oxygène; PEEP: pression expiratoire positive de fin d'expiration, exprimée
en cmH2O.

Les avis sont néanmoins partagés quant à la remise en cause de cette définition
qui a le mérite d'être simple d'utilisation, a déjà été révisée sans modification par
des experts en 1998 [ 2.1 ], et aurait permis de nombreux progrès dans la prise
en charge du SDRA [ 2.18 ]. Plusieurs auteurs plaident pour faciliter sa diffusion
afin de généraliser une prise en charge optimale du SDRA, même au sein des
pays industrialisés, avant d'envisager d'éventuelles améliorations, critère par
critère [ 2.18 ].

Tenant compte de certaines de ces remarques et de l'expérience clinique des


réanimateurs, la Société de réanimation de langue française a proposé, dans
sa conférence d'experts de 2005, d'instituer une réévaluation de l'atteinte de
l'oxygénation à 24 heures du diagnostic afin de confirmer le SDRA (5e critère,
tab. 2.2 ) [ 2.38 ]. Une approche similaire a récemment été documentée par
une étude clinique chez l'adulte [ 2.46 ]. Cette confirmation clinique tenant
compte des paramètres de ventilation semble particulièrement intéressante en
pédiatrie où de nombreux patients peuvent présenter un tableau complet de
SDRA très rapidement résolutif en quelques heures de prise en charge
ventilatoire adaptée. C'est le cas par exemple du syndrome thoracique aigu
des drépanocytaires ( fig. 2.1 ), de certains cas de bronchiolite virale sévère,
des ingestions d'hydrocarbures ( fig. 2.2c ). L'expérience montre que la durée
des signes cliniques et même celle de l'atteinte radiologique sont très nettement
inférieures chez ces patients à celles de patients atteints de SDRA «confirmé» (
fig. 2.2 ) [ 2.46 ]. Ce complément à la définition du SDRA pourrait permettre
ainsi, de manière clinique très simple, de modifier la prise en charge et
d'adapter les traitements.

En pratique, la définition du SDRA de la CCAE reste la référence en 2009 [ 2.2 ].


L'association d'un 5e critère montrant la persistance à 24 heures de la prise en
charge d'une hypoxémie sévère après 30 minutes sous une FiO2 de 100% et une
PEEP réglée à 5 cm d'eau en ventilation invasive permet de confirmer le SDRA, y
compris chez l'enfant ( tab. 2.1 ) [ 2.38 ].

Tableau 2.2 Principaux facteurs de risque de survenue d'un syndrome de


détresse respiratoire aiguë différenciés selon l'atteinte pulmonaire directe et
indirecte.

Atteinte pulmonaire directe Atteinte pulmonaire indirecte

— Broncho-pneumopathies — Sepsis

— Inhalation du contenu gastrique — Syndrome de réponse


inflammatoire systémique

— Contusion pulmonaire — Défaillance multiviscérale

— Noyade — Pancréatite aiguë

— Reperfusion après transplantation — Polytraumatisme sévère


pulmonaire

— Inhalation de toxiques — Transfusions massives

— Syndrome thoracique aigu du — Circulation extracorporelle


drépanocytaire

— Embolie graisseuse — Grands brulés

— Overdose

— Malaises graves

— Œdème aigu pulmonaire


neurogénique
Figure 2.1 Radiographie de thorax de face d'un adolescent drépanocytaire
homozygote présentant un tableau typique de syndrome thoracique aigu. b.
Nouvelle radiographie pulmonaire de face chez le même patient devenu
nettement moins oxygénodépendant après 24 heures de ventilation non
invasive. Noter l'amélioration du recrutement pulmonaire bilatéral (a et b: 7 et
9 espaces intercostaux respectivement), et la diminution du syndrome
alvéolaire.

Retour au début

II Étiologies du SDRA

Les principales situations pouvant entraîner la survenue d'un SDRA chez l'enfant
sont rapportées dans le tableau 2.2 [ 2.11 ].

Figure 2.2 a. Radiographie de thorax de face dans le cadre d'un SDRA lié à une
toxoplasmose pulmonaire chez un patient greffé de moelle ayant arrêté sa
prophylaxie (partie droite: résultats histologiques du lavage bronchio-alvéolaire
montrant les parasites). b. Radiographie de thorax de face à l'admission d'un
nourrisson de 14 mois ayant ingéré (et donc inhalé) du White Spirit®. Noter la
prédominance des lésions alvéolaires aux deux bases rendant difficile la
ventilation invasive avec risque de surdistension des deux lobes supérieurs. c.
Coupe immédiatement sous-carénaire d'un scanner thoracique précoce chez
un patient présentant une pneumocystose dans le cadre d'un déficit
immunitaire combiné sévère (partie droite: résultats histologiques du lavage
broncho-alvéolaire montrant les parasites). Noter l'absence de troubles
ventilatoires postérieurs sans doute liée à la réalisation très précoce de l'examen
radiologique. d. Radiographie de thorax de face dans le cadre d'une infection
broncho-pulmonaire inaugurale à adénovirus et métapneumovirus chez un
autre patient présentant un déficit immunitaire combiné sévère. Noter la
présence d'un pneumomédiastin modéré (flèche noire) au 2e jour de
ventilation invasive malgré la sédation et le respect des critères limites de
ventilation.

Retour au début

III Bases physiopathologiques du SDRA

Le SDRA se caractérise par une réponse inflammatoire non spécifique faisant


suite à une agression pulmonaire directe (atteinte initiale de l'épithélium) ou
indirecte (atteinte de l'endothélium via le courant sanguin, tab. 2.2 ) [ 2.2 ,
2.45 ]. Cette réponse inflammatoire est d'autant plus intense que le poumon
présente deux caractéristiques principales: sa surface épithéliale est très grande
(70 m2 contre 1,7 m2 pour la peau, par exemple), rendant massives les
inhalations toxiques; l'ensemble du débit cardiaque traverse le lit capillaire
pulmonaire, favorisant le contact de l'endothélium avec des médiateurs de
l'inflammation circulants. Cette réponse inflammatoire est le résultat d'un
déséquilibre entre des facteurs pro-inflammatoires - interleukines (IL) -1, -6, -8 et
tumor necrosis factor (TNF) - et anti-inflammatoires (IL-10 et -11, antagoniste du
récepteur à l'IL-1, récepteur au TNF, autoanticorps dirigés contre l'IL-8) libérés
localement, mais aussi dans la circulation, par les principales cellules de la
réponse immunitaire cellulaire (PNN, macrophages alvéolaires, monocytes) [
2.35 ]. Cette cascade inflammatoire va atteindre aussi bien l'endothélium
(anomalies de la microvascularisation pulmonaire, perte des jonctions serrées
avec constitution de l'œdème interstitiel) [ 2.44 ], l'épithélium alvéolaire
(altération des pneumocytes de types I et II, et des macrophages alvéolaires) [
2.35 ], que l'interstitium (altération précoce de la matrice extracellulaire
préparant le lit de la fibrose) [ 2.15 ]. Cette réaction inflammatoire
«disproportionnée» est ainsi à l'origine d'une augmentation de la perméabilité
tant capillaire qu'épithéliale alvéolaire et d'une réduction des capacités de
drainage de l'eau intra-alvéolaire, à l'origine d'un œdème aigu pulmonaire
réparti dans la plupart des cas de manière inhomogène au sein du
parenchyme.

A Polynucléaires neutrophiles (PNN) et macrophages alvéolaires

Selon certains auteurs, les PNN pourraient jouer un rôle central dans la survenue
du SDRA [ 2.29 ]. Cela est en partie lié au fait que le poumon est un large
réservoir de PNN. Environ un tiers des PNN situés en dehors de la moelle osseuse
sont localisés dans la vascularisation pulmonaire. Les PNN contiennent quatre
types de vésicules intracellulaires remplies de protéines inflammatoires qui
participent activement à l'altération pulmonaire lors de leur libération in situ ou
dans le lit vasculaire [ 2.29 ]. Ce rôle peut être décrit selon une cascade
temporelle schématisée comme suit:

 après l'agression pulmonaire, les PNN perdent leur capacité de


déformabilité qui leur permet normalement de traverser les capillaires
pulmonaires d'un diamètre inférieur. Ils sont alors séquestrés dans la
circulation capillaire pulmonaire;
 sous l'action des cytokines libérées par les macrophages alvéolaires et les
monocytes, les PNN adhèrent à la surface endothéliale grâce,
principalement, à l'expression de β2-intégrine et d'intercellular adhesion
molecule-1. Les mécanismes qui permettent ensuite aux PPN de traverser
la membrane capillaire vers l'interstitium pulmonaire restent encore mal
connus. Les métalloprotéinases et les défensines pourraient jouer un rôle
important [ 2.29 ]. Les macrophages alvéolaires pourraient aussi intervenir
en libérant plusieurs facteurs chimiotactiques;
 lors de cette phase d'adhésion, les PNN sont stimulés par ces mêmes
cytokines qui activent un grand nombre de messagers
intracytoplasmiques et intranucléaires;
 après activation, les PNN produisent et libèrent des médiateurs
inflammatoires dérivés de l'acide arachidonique comme le platelet
activating factor, le thromboxane A2 et certaines prostaglandines, des
radicaux libres de l'oxygène (radicaux hydroxyle, superoxyde, peroxyde
d'hydrogène et hydroperoxyde) et des enzymes protéolytiques (élastase
neutre, métalloprotéinases, défensines, intégrines). Ces différentes
molécules sont à la fois responsables d'une dégradation du surfactant,
d'une apoptose cellulaire épithéliale et d'une rétrostimulation d'autres
cellules de l'environnement alvéolaire libérant de nouveaux médiateurs
de l'inflammation [ 2.29 ];
 enfin, durant la phase secondaire de fibroprolifération, les PNN involuent
essentiellement par apoptose [ 2.15 ]. Les macrophages alvéolaires qui se
sont alors reconstitués assurent le «nettoyage» alvéolaire par phagocytose
des globules rouges, des PNN altérés et de leurs débris. Des modèles
animaux de SDRA ont montré une amélioration de l'oxygénation en cas
de traitement précoce par le GM-CSF, facteur de croissance activant la
synthèse des macrophages et donc modulant l'homéostasie alvéolaire.
Ces résultats ont été confirmés dans une étude clinique de phase II chez
10 patients et ont permis de mettre en route une étude randomisée
multicentrique testant chez l'adulte l'effet sur la morbidité, la durée de
ventilation et la mortalité d'un traitement prolongé de 14 jours par GM-
CSF [ 2.8 ]. Les résultats devraient être disponibles à la fin de l'année 2009.

Pourtant les PNN ne sont pas forcément nécessaires à la survenue d'un SDRA.
Ainsi, les patients neutropéniques développent eux aussi des formes sévères de
SDRA. Inversement, l'afflux pulmonaire des PNN, qu'il soit induit par un facteur de
croissance (G-CSF, par exemple) ou non, n'est pas systématiquement
responsable d'un ALI [ 2.29 ]. Ils jouent aussi un rôle anti-inflammatoire et surtout
antibactérien fondamental dans l'homéostasie alvéolaire. C'est sans doute pour
cette raison que les travaux cliniques ayant testé l'inhibition de certaines de ces
protéines libérées par les PNN comme l'élastase, par exemple, n'ont pas
apporté de progrès thérapeutiques substantiels [ 2.50 ]. Ce sont
vraisemblablement des modulations très ciblées sur les protéines
pro-inflammatoires, mais respectant les mécanismes antiinflammatoires et les
capacités anti-infectieuses qui pourraient être plus efficaces à la phase
précoce suivant immédiatement l'agression pulmonaire [ 2.45 ].

Cette atteinte inflammatoire des trois composantes de la barrière alvéolo-


capillaire est à l'origine, dès les premières heures du SDRA, d'un œdème
interstitiel puis alvéolaire si les mécanismes de résorption de l'eau intraalvéolaire
sont dépassés.

B Épithélium alvéolaire et résorption de l'œdème

Le principal mécanisme de résorption de l'œdème est un transport actif de


sodium et de chlore (canal sodique épithélial, ENaC), à l'origine d'un transport
osmotique d'eau (aquaporines) [ 2.39 ]. En plus des cellules de Clara et des
cellules cuboïdes non ciliées, deux des trois principaux constituants cellulaires de
l'épithélium participent au transport actif du sodium: les pneumocytes de type I
et de type II. Ces deux types cellulaires sont atteints et subissent des
remaniements au cours du SDRA.

Les pneumocytes de type II, cellules cuboïdes qui occupent environ 10 % de la


surface alvéolaire, synthétisent et sécrètent le surfactant pulmonaire. Lors de
l'agression pulmonaire initiale, ils deviennent hyperplastiques et perdent leur
capacité de synthèse et donc de remplacement du surfactant. Cette altération
du renouvellement du surfactant va être responsable de la baisse de la
compliance pulmonaire et des principales anomalies de ventilation constatées
chez les patients atteints de SDRA. Les pneumocytes de type II sont les premiers
à se reconstituer et se différencient secondairement en pneumocytes de type I.
Les pneumocytes de type I, cellules aplaties qui occupent 90 % de la surface
épithéliale, participent activement à l'architecture et au maintien de
l'homéostasie intra-alvéolaire. Lors de la phase initiale du SDRA, ils sont détruits,
dénudant ainsi l'épithélium. Ce groupe de cellules ne se reconstitue que très
tardivement durant la phase secondaire de fibroprolifération, par
différenciation de leurs progéniteurs, les pneumocytes de type II. Ces deux
types cellulaires retrouvent au bout de quelques mois leur architecture et leur
fonctionnement normaux.

Dans le cadre de l'agression initiale, le sepsis, surtout d'origine pulmonaire,


l'hypoxie, la ventilation à haut volume et certains facteurs de coagulation
participent à diminuer les capacités de l'épithélium à résorber l'œdème
alvéolaire. Néanmoins, il a été montré chez l'animal que l'épithélium pouvait
rester en partie fonctionnel à la phase toute précoce du SDRA malgré
l'altération de ses différents composants cellulaires [ 2.8 ]. La stimulation des
récepteurs β2 qui participent activement à la résorption de l'eau intra-alvéolaire
peut même limiter l'extravasation capillaire induite chez le rat adulte par une
ventilation à haut volume [ 2.14 ]. Ce rôle des catécholamines dans la
résorption du liquide intra-alvéolaire est bien connu des pédiatres confrontés
aux détresses respiratoires transitoires du nouveauné où le liquide pulmonaire
normalement présent dans les alvéoles durant la vie fœtale est éliminé avec
retard lors des premières heures de vie aérienne en cas de naissance
anormalement rapide [ 2.6 ]. Des études cliniques ont confirmé que certains
adultes atteints d'ALI présentaient une diminution de l'eau intrapulmonaire suite
à la nébulisation précoce d'agonistes β2 [ 2.31 ]. Une étude randomisée
multicentrique pilotée par l'ARDS-Net est actuellement en cours pour montrer à
grande échelle l'effet d'une nébulisation précoce d'agonistes β2 sur la
morbidité et la mortalité du SDRA de l'adulte [ 2.45 ].

Après cette phase exsudative, ce sont les fibroblastes qui affluent dans l'espace
interstitiel à partir de la fin de la 1re semaine. Ils déposent alors du collagène
dans l'interstitium responsable de son épaississement et du développement
d'une fibrose secondaire. Ces mécanismes de dépôt du collagène seraient en
fait plus complexes et seraient initiés dès la survenue de l'agression pulmonaire [
2.15 ].

C Matrice extracellulaire et microvascularisation pulmonaire

L'espace interstitiel dans lequel sont enchâssés les capillaires pulmonaires doit
combiner une élasticité lui permettant de s'adapter aux variations de pression
engendrées par chaque cycle respiratoire, une rigidité pour soutenir le tissu
pulmonaire et une certaine finesse afin de permettre les échanges gazeux entre
l'endo et l'épithélium [ 2.20 ]. Ces propriétés sont essentiellement obtenues
grâce aux fibres de collagène de types I et III associées à l'élastine, et aux
molécules non fibrillaires que sont les protéoglycanes et l'acide hyaluronique [
2.30 ]. Depuis plusieurs années [ 2.1 , 2.2 ] on considère que l'ensemble des
phénomènes inflammatoires et de réparation du SDRA se développe en trois
phases: une phase initiale dite «exsudative» évoluant globalement la 1re
semaine et marquée essentiellement par l'œdème alvéolaire, une phase
secondaire dite «proliférative», et une troisième phase, au-delà de 6 à 8
semaines, correspondant aux phénomènes de fibrose. Les données
physiopathologiques récentes montrent que les phénomènes cellulaires
responsables des 2e et 3e phases commencent dès les premières heures suivant
l'agression pulmonaire [ 2.15 ]. Ces phénomènes concernent à la fois la matrice
extracellulaire et la microvascularisation pulmonaire.

Il apparaît dès l'agression initiale une congestion capillaire pulmonaire liée à


une agrégation plaquettaire et à une formation de microthrombi de fibrine [ 2.5
]. La présence d'un haplotype du gène de l'urokinase pourrait aggraver la
morbidité et la mortalité de l'ALI secondaire à un sepsis chez l'adulte [ 2.5 ]. Ces
résultats restent à confirmer. Ces microthrombi provoquent une destruction
microvasculaire avec désunion des cellules endothéliales à l'origine d'une
augmentation de la perméabilité aux protéines de l'endothélium. Il apparaît
alors un œdème interstitiel, riche en protéines [ 2.30 ], puis alvéolaire. Cette fuite
capillaire pulmonaire est à l'origine d'un dépôt de fibrine intra-alvéolaire avec
formation de membranes hyalines. Cette congestion capillaire pulmonaire est à
l'origine d'une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires participant
à la survenue d'une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). La protéine C
activée semble moduler la réponse inflammatoire et diminuer la gravité de
l'hypoxémie dans le cas d'un ALI. L'inclusion des patients dans une étude
randomisée multicentrique des effets de la protéine C activée sur la morbidité
et la mortalité du SDRA s'est terminée en 2008 [ 2.8 ]. Les résultats devraient être
présentés durant l'année 2009. Lors de la phase de récupération, une fibrinolyse
in situ très active se met en route elle aussi sous le contrôle de l'interstitium [ 2.15
]. Aussi, la structure pulmonaire de soutien semble jouer un rôle fondamental dès
les premières heures de l'agression pulmonaire, tant dans les mécanismes
lésionnels inauguraux ou induits par la ventilation que dans les phénomènes de
réparation [ 2.20 ].

Retour au début

IV Principes des traitements conventionnels

Nous résumons ici succinctement la présentation clinique du SDRA de l'enfant et


les principes de sa prise en charge pas à pas, en nous focalisant sur les
traitements dits «conventionnels». Une synthèse très récente sur ce sujet est
disponible [ 2.36 ].

A Évoquer le diagnostic de SDRA en pratique quotidienne

Le diagnostic de SDRA est avant tout clinique. Il faut repérer les situations à
risque de survenue et savoir distinguer le patient dont l'état respiratoire va
s'aggraver. Le nourrisson ou l'enfant, dans un contexte à risque de développer
un SDRA ( tab. 2.2 ), présente une insuffisance respiratoire aiguë rapidement
progressive avec tachypnée et hypoxémie. Chez l'enfant comme chez l'adulte,
l'importance de l'hypoxémie initiale est corrélée à la gravité de l'atteinte
respiratoire secondaire. Le ratio PaO2/FiO2 est inversement corrélé à la mortalité
chez l'enfant [ 2.19 ], et des besoins en oxygène supérieurs à 2 L/min prédisent
la survenue d'un ALI lors d'une situation clinique à risque chez l'adulte [ 2.26 ]. Le
patient doit alors être monitoré au plus près et au mieux transféré dans une
unité de surveillance continue apte à débuter précocement les traitements
adaptés.

B Confirmer le diagnostic de SDRA

L'enfant peut être soit agité, soit «trop calme», paraissant vivre «à l'économie»,
tentant d'augmenter la PEEP physiologique par un temps expiratoire prolongé,
lèvres pincées. Ce calme faussement trompeur peut être accentué par une
fatigue musculaire respiratoire souvent présente chez l'enfant en grande
détresse respiratoire depuis plusieurs heures. Il est le plus souvent hypotendu,
avec un état hyperdynamique, conséquence du syndrome inflammatoire
systémique, qu'il soit ou non associé à un sepsis. Le pédiatre réanimateur doit
alors à nouveau se poser la question de l'existence d'un SDRA suivant la
définition de la CCAE. Chez l'adulte, le rapport SpO2/FiO2 peut aussi être utilisé
pour évaluer le niveau d'hypoxémie. Rice et al. ont démontré, sur un large
échantillon de patients inclus dans deux études pilotées par l'ARDS-Net, une
excellente corrélation entre un ratio PaO2/FiO2 à 200 et 300, et un ratio
SpO2/FIO2 à 235 et 315 respectivement [ 2.37 ]. Néanmoins, ces données
permettant d'accélérer la démarche diagnostique demeurent indicatives et
n'ont pas été incluses à ce jour dans la définition de la CCAE. Elles méritent
sûrement d'être confirmées chez le nourrisson, où la persistance de
l'hémoglobine F jusque vers 6 mois, plus affine pour l'oxygène que les différents
types d'hémoglobine A, peut modifier cette relation. L'œdème pulmonaire
bilatéral à la radiographie de thorax (infiltrat alvéolointerstitiel bilatéral) peut
initialement être retardé ou limité ( fig. 2.2 ), avec une atteinte plutôt
périphérique qu'hilaire. Il est souvent difficile de distinguer cliniquement l'origine
cardiogénique ou non de l'œdème aigu pulmonaire. Bien que rare en
pédiatrie, la défaillance ventriculaire gauche doit être tout particulièrement
évoquée en cas de chimiothérapies cardiotoxiques ou de maladies de
système. N'apportant rien de plus qu'un monitorage standard chez l'adulte,
même pour gérer le bilan entrées-sorties [ 2.43 ], le cathétérisme cardiaque
droit est rarement utilisé en pédiatrie et est remplacé par l'échocardiographie
transthoracique, qui confirme à ce stade l'absence de défaillance ventriculaire
gauche et peut déjà révéler une hypertension artérielle pulmonaire.
L'évaluation de l'eau pulmonaire extravasculaire par méthode de
thermodilution et les analyses de la teneur en protides du liquide alvéolaire
obtenu par lavage, qui pourraient aider à confirmer l'augmentation de la
perméabilité capillaire pulmonaire et surtout son évolution, ne sont pas
recommandées en routine. Le réanimateur doit ainsi évaluer s'il est confronté à
un SDRA où un traitement «agressif» devra être mis en place au plus vite, ou si les
critères cliniques et radiologiques ne sont pas encore réunis, nécessitant alors
une «expectative armée» fondée uniquement sur la clinique.

C Mettre en route les premières étapes du traitement

Durant cette première phase, plusieurs auteurs suggèrent, bien que cela n'ait
pas été formellement démontré, de limiter les apports hydriques afin de
maintenir un bilan entrées-sorties nul ou le plus faiblement positif possible [ 2.27
]. Ainsi, en dehors des états de choc nécessitant une réanimation volémique
agressive [ 2.8 ], cette restriction hydrique modérée semble diminuer la durée
de ventilation et de séjour tant en soins intensifs qu'intrahospitalière [ 2.41 ].

Après une période de quelques heures allant parfois jusqu'à quelques jours,
l'évolution peut se faire vers l'insuffisance respiratoire majeure nécessitant une
prise en charge en unité de réanimation ( fig. 2.3 ). Il semblerait que le moment
où l'enfant devient franchement symptomatique témoigne d'une atteinte
pulmonaire déjà avancée, nécessitant alors une prise en charge «agressive» en
réanimation. Il n'y a à ce moment-là aucune indication à la ventilation non
invasive (VNI). Le traitement du SDRA repose exclusivement sur une ventilation
intratrachéale (VI) bien conduite [ 2.21 , 2.24 ]. La VNI peut être discutée chez
les patients immunodéprimés où certains auteurs pensent encore que la
balance risques/bénéfices peut être défavorable à la VI, ou durant les quelques
minutes précédant l'intubation, afin d'optimiser l'oxygénation et diminuer
momentanément le travail respiratoire. Cette attitude systématique de
prohibition de la VNI [ 2.38 ] pourrait être remise en cause dans les années à
venir par l'optimisation des différentes techniques non invasives [ 2.36 ]. Là
encore, il est possible que des résultats importants viennent de la littérature
adulte. Quoi qu'il en soit, la VNI n'est à ce jour en aucun cas un traitement au
long cours du SDRA. La mise en place de la VI chez ce patient hypoxémique et
présentant très souvent un état hémodynamique précaire est risquée. Chaque
unité de réanimation pédiatrique devrait posséder un protocole thérapeutique
proposant la conduite à tenir en cas de SDRA en y précisant la procédure et les
drogues à utiliser pour l'induction anesthésique en vue de l'intubation. Une
sonde d'intubation à ballonnet est recommandée en raison d'une altération
profonde de la compliance pulmonaire et de la nécessité d'un monitorage
précis des volumes et des pressions de ventilation [ 2.36 ].

Figure 2.3 Évolution foudroyante vers le SDRA d'une pneumopathie bactérienne


à Staphylococcus aureus sécréteur de la toxine de Panton-Valentine
(radiographies pulmonaires de face: a. 1 heure et demie après l'arrivée dans le
service d'accueil des urgences pédiatriques; b. 2 heures après l'admission dans
le service de réanimation, soit 4 heures après l'hospitalisation; c. 3e jour de prise
en charge dans le service de réanimation; d. contrôle dans le service de
pédiatrie générale à 20 jours du début des symptômes).

D Adapter immédiatement la ventilation invasive

Dès l'institution de la VI, le respect des principes de «ventilation à visée de


protection pulmonaire» doivent être mis en route, car il est désormais bien
démontré que la ventilation mécanique et l'oxygène sont responsables d'une
agression pulmonaire surajoutée [ 2.36 ]. Les différents mécanismes d'agression
pulmonaire sont regroupés sous le terme de «lésions pulmonaires induites par la
ventilation» (ventilator induced lung injury, VILI) [ 2.11 ], et sont représentés par:

 le barotraumatisme: c'est la survenue des épanchements gazeux


extrapulmonaires liés aux pressions élevées dans les zones les moins
atteintes par la maladie [ 2.20 ];
 la surdistension: les zones à compliance normale sont distendues par la
ventilation [ 2.20 ]. Cela peut entraîner une diminution du débit
cardiaque et donc parfois de la perfusion des organes à distance, une
augmentation de la pression intravasculaire pulmonaire à l'origine de
lésions de l'endothélium et donc d'une augmentation de l'œdème
alvéolaire, une réduction de la compliance pulmonaire totale;
 l'alternance d'inflation-déflation: les alvéoles atteintes ont une grande
tension de surface en raison de l'altération du surfactant. Si elles ne sont
pas maintenues ouvertes par une PEEP suffisante, elles vont subir à
chaque cycle ventilatoire une réouverture brutale sous l'effet de la
pression inspiratoire, à l'origine de lésions de cisaillement de l'épithélium
alvéolaire aggravant la perméabilité alvéolo-capillaire;
 le volotraumatisme: le rôle néfaste du volume, indépendamment des
pressions, est désormais démontré [ 2.3 ]. Il est responsable d'une
destruction des barrières endothéliales et épithéliales;
 le biotraumatisme: la ventilation provoque la libération de médiateurs de
l'inflammation par nécrose cellulaire avec libération de médiateurs
inflammatoires préformés et stockés dans le cytoplasme, mais aussi de
précurseurs de ces médiateurs qui vont stimuler d'autres cellules de
l'environnement proche. Elle semble pouvoir provoquer aussi une
activation directe des macrophages alvéolaires et des PNN. Enfin, elle
peut être à l'origine d'une dysfonction du surfactant [ 2.48 ];
 la toxicité de l'oxygène: l'oxygène, sans ventilation artificielle associée,
altère l'épithélium alvéolaire du poumon sain en développement [ 2.12 ].
Ces lésions sont accentuées en cas de lésions pulmonaires préexistantes
en raison d'une perte d'efficacité des facteurs antioxydants pulmonaires.
Cela pourrait aggraver le risque de fibrose;
 indépendamment de tous ces facteurs qui aggravent la maladie
pulmonaire, la ventilation artificielle pourrait provoquer la survenue d'une
défaillance multiviscérale par l'association d'une inflammation systémique
avec perte de la compartimentalisation, c'est-à-dire de la capacité à
maintenir circonscrite l'inflammation à la zone anatomique où elle s'est
produite.

Toutes ces hypothèses physiopathologiques ont été démontrées sur l'animal puis
validées chez l'homme [ 2.47 ]. Ainsi en est-il du concept de ventilation
protectrice du poumon associant recrutement alvéolaire par l'utilisation d'une
PEEP suffisante, permettant de se placer dans une zone théoriquement
favorable de la relation pressionvolume, c'est-à-dire au-dessus du point
d'inflexion inférieur de cette courbe, et faible volume courant (5 à 6 mL/kg
calculé sur le poids théorique), même si la capnie augmente (principe
d'hypercapnie permissive ou hypoventilation alvéolaire contrôlée) qui améliore
la survie des patients adultes atteints de SDRA [ 2.3 ]. Le respect de ces
caractéristiques très strictes de VI nécessite très fréquemment d'adjoindre une
curarisation à la sédo-analgésie usuelle associant une benzodiazépine à un
agoniste morphinique, au moins dans les premières heures. À 24 heures de prise
en charge ventilatoire, on confirmera le SDRA selon les critères de la SRLF [ 2.38
].
E Associer une prise en charge globale de qualité

La prise en charge générale de ce patient fragile doit être optimisée d'emblée:


prévention des escarres et soins de curarisation ou de sédation profonde,
prévention de l'ulcère gastrique, alimentation entérale la plus précoce possible
et optimisation des apports caloriques, prévention des infections nosocomiales
(proclive dorsal d'au moins 30° dès l'intubation, monitorage de la colonisation
bactérienne, limitation de l'antibiothérapie aux situations documentées avec
respect des durées de traitement), limitation des prothèses invasives au strict
minimum (le recours à un monitorage invasif de la pression artérielle, en raison
de l'état hémodynamique précaire aggravé par les fortes pressions
intrathoraciques, et à un cathéter veineux central est fréquent durant la 1re
semaine), prophylaxie antithrombotique chez les patients pubères, évaluation
hémodynamique quotidienne par échocardiographie tant que les pressions
intrathoraciques restent élevées, réévaluation au moins quotidienne de
l'ensemble des traitements, dont les prothèses. Là encore, l'existence d'un
protocole écrit devrait permettre de systématiser la prise en charge tout en
adaptant les traitements à chaque patient.

Si la situation clinique le permet, un entretien avec les proches avant


l'intubation, présentant le risque vital engagé et le projet thérapeutique
immédiat, permet de renforcer les liens de confiance avec l'équipe soignante,
ce qui pourrait faciliter grandement la suite des relations lors du séjour en
réanimation qui sera dans le meilleur des cas très prolongé. L'entretien au moins
quotidien avec les parents et leur association aux soins font aussi partie d'une
prise en charge optimale (voir 26).

F Évoquer la possibilité de traitements adjuvants

En dehors des principes de «ventilation protectrice du poumon», il n'existe en


2009 aucune démonstration formelle d'une amélioration de la survie des
patients adultes atteints de SDRA par l'utilisation systématique des techniques
adjuvantes permettant pourtant soit d'améliorer transitoirement l'oxygénation
(monoxyde d'azote inhalé, décubitus ventral, oscillation à haute fréquence
(OHF), manœuvres de recrutement, hémofiltration systématique précoce,
surfactant pulmonaire exogène, oxygénation par circulation extracorporelle),
soit de diminuer la durée de séjour en soins intensifs ou à l'hôpital (limitation des
apports hydriques, corticothérapie systémique plutôt après la 1re semaine
d'évolution) [ 2.32 , 2.41 , 2.42 and 2.43 ]. Ces traitements ont parfois été testés
chez l'enfant, mais souvent sur de plus petits échantillons [ 2.10 , 2.22 , 2.48 ]. En
raison du faible nombre d'études et surtout d'un rapport bénéfices/risques
parfois plus favorable (facilité du retournement en décubitus ventral d'un
patient de moins de 10 kg, par exemple), l'expérience montre que chaque
équipe pédiatrique garde une pratique individuelle du choix et du moment de
l'introduction de ces techniques dans la prise en charge du SDRA.

En pratique, on se doit d'appliquer une prise en charge ventilatoire «protectrice


du poumon» et de discuter au cas par cas de l'adjonction d'autres traitements
en évaluant leurs risques et en les monitorant systématiquement (ne pas
prolonger une mise en décubitus ventral chez un patient non répondeur,
diminuer rapidement les doses de monoxyde d'azote inhalé, monitorer
cliniquement et radiologiquement une mise sous OHF, et la possibilité d'une
surinfection lors d'une corticothérapie, etc.).

Retour au début

Conclusion

Le SDRA, dont la définition pourrait être bientôt revue, est une pathologie grave
marquée par une grande variabilité interindividuelle. Sa mortalité en pédiatrie
reste d'autant plus élevée qu'il se développe chez de «nouveaux patients», plus
fragiles. Les progrès thérapeutiques ne sont pour l'instant pas à la hauteur de
l'avancée des connaissances physiopathologiques. Il ne faut sans doute pas
trop attendre des approches n'agissant que sur un seul facteur étiologique
parmi la constellation de ceux modulant la réponse inflammatoire [ 2.35 ], mais
plutôt, à l'instar de la prise en charge du sepsis, se focaliser sur une action la plus
précoce possible afin de casser au plus vite ce processus évolutif. Le rôle du
pédiatre non spécialisé en réanimation semble ainsi fondamental dans la
reconnaissance de la situation à risque d'évoluer vers le SDRA. L'urgence vitale
et la rapidité de la progression de l'atteinte respiratoire justifient l'existence d'un
protocole thérapeutique dans chaque unité de réanimation pédiatrique.
L'utilisation conjointe d'une «ventilation protectrice du poumon», du traitement
des conditions morbides associées, étiologiques ou secondaires, et d'une prise
en charge globale «faisant le ménage dans les coins», comme aimaient
l'enseigner les anciens, doit permettre de prévenir la survenue d'une autre
défaillance d'organe, première cause de décès des patients atteints de SDRA.
Sur ce socle commun, le pédiatre réanimateur ne se passera pas d'une
approche individualisée réévaluée quotidiennement sans s'interdire le recours
réfléchi aux traitements adjuvants. Une prise en charge symptomatique évitant
au maximum «de nuire» permet alors souvent une restitution complète de la
fonction respiratoire [ 2.23 ], résultat qui devrait être formalisé dans les années à
venir par de nouvelles études pédiatriques en cours. C'est en suivant
régulièrement les progrès de la médecine adulte et en les adaptant aux
spécificités développementales pédiatriques, voire aux situations individuelles
que l'on peut espérer améliorer le pronostic des nourrissons et des enfants
atteints de SDRA.

Retour au début

Références
[2.1] Artigas A, Bernard GR, Carlet J, Dreyfuss D, Gattinoni L, Hudson L et al. The
American-European Consensus Conference on ARDS, part 1. Ventilatory,
pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to
recovery and remodeling. Intensive Care Med 1998; 24: 378-98. Cité ici

[2.2] Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L et al. Report
of the American-European consensus conference on ARDS: definitions,
mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. The Consensus
Committee. Intensive Care Med 1994; 20: 225-32. Cité ici
[2.3] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower
tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury
and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-8. Cité
ici

[2.4] Angoulvant F, Llor J, Alberti C, Kheniche A, Zaccaria I, Garel C et al. Inter-


observer variability in chest radiograph reading for diagnosing acute lung injury
in children. Pediatr Pulmonol 2008; 43: 487-91. Cité ici

[2.5] Arcarroli J, Sankoff J, Liu N, Allison DB, Maloney J, Abraham E. Association


between urokinase haplotypes and outcome from infection-associated acute
lung injury. Intensive Care Med 2008; 34: 300-7. Cité ici

[2.6] Aslan E, Tutdibi E, Martens S, Han Y, Monz D, Gortner L. Transient tachypnee


of the newborn (TTN): a role for polymorphisms in the beta-adrenergic receptor
(ADRB) encoding genes? Acta Paediatr 2008; 9: 1346-50. Cité ici

[2.7] Bindl L, Dresbach K, Lentze MJ. Incidence of acute respiratory distress


syndrome in German children and adolescents: a population-based study. Crit
Care Med 2005; 33: 209-312. Cité ici

[2.8] Calfee CS, Mathay MA. Non ventilatory treatment for acute lung injury and
ARDS. Chest 2007; 131: 913-20. Cité ici

[2.9] Cheifetz IM, Hamel DS. Is permissive hypoxemia a beneficial strategy for
pediatric acute lung injury? Respir Care Clin N Am 2006; 12: 359-69. Cité ici

[2.10] Curley MA, Hibberd PL, Fineman LD, Wipij D, Shih MC, Thompson JE et al.
Effect of prone positioning on clinical outcomes in children with acute lung
injury: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294: 229-37. Cité ici

[2.11] Dahlem P, van Aalderen WM, Bos AP. Pediatric acute lung injury. Paediatr
Respir Rev 2007; 8: 348-62. Cité ici

[2.12] Dauger S, Ferkdadji L, Saumon G, Vardon G, Peuchmaur M, Gaultier C et


al. Neonatal exposure to 65 % oxygen durably impairs lung architecture and
breathing pattern in adult mice. Chest 2003; 123: 530-8. Cité ici

[2.13] De Hemptinne Q, Remmelink M, Brimioulle S, Salmon I, Vincent JL. ARDS. A


clinicopathological confrontation. Chest 2009; 135: 944-9. Cité ici

[2.14] De Prost N, Dreyfus D, Ricard JD, Saumon G. Terbutaline lessens protein


fluxes accross the alveolo-capillary barrier during high-volume ventilation.
Intensive Care Med 2008; 34: 763-70. Cité ici

[2.15] Dos Santos CC. Advances in mechanisms repair and remodelling in acute
lung injury. Intensive Care Med 2008; 34: 619-30. Cité ici

[2.16] Erickson S, Schibler A, Numa A, Nuthall G, Yung M, Pascoe E et al. Acute


lung injury in pediatric intensive care in Australia and New Zealand: a
prospective, multicenter, observational study. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:
317-23. Cité ici

[2.17] Erickson SE, Martin GS, Davis JL, Matthay MA, Eisner MD, NIH NHLBI ARDS
Network. Recent trends in acute lung injury mortality: 1996-2005. Crit Care Med
2009; 37: 1574-9. Cité ici

[2.18] Faruqui I, Patel S, Simpson SQ. ARDS: time to entertain a change not to
make one. Crit Care Med 2008; 36: 2926-8. Cité ici

[2.19] Flori HR, Glidden DV, Rutherford GW, Matthay MA. Pediatric acute lung
injury: prospective evaluation of risk factors associated with mortality. Am J
Respir Crit Care Med 2005; 171: 995-1001. Cité ici

[2.20] Gattinoni L, Pesenti A. The concept of «baby lung». Int Care Med 2005; 31:
776-84. Cité ici

[2.21] Girard TD, Bernard GR. Mechanical ventilation in ARDS. Chest 2007; 131:
921-9. Cité ici

[2.22] Halbertsma FJJ, Van der Hoeven JG. Lung recruitement during
mechanical positive pressure ventilation in the PICU: what can be learned from
the litterature? Anesthesia 2005; 60: 779-90. Cité ici

[2.23] Hammer J. ARDS: long term follow-up. Pediatr Respir Rev 2006; 7S: S192-3.
Cité ici

[2.24] Hanson JH, Flori H. Application of the acute respiratory distress syndrome
network low-tidal volume strategy to pediatric acute lung injury. Respir Care Clin
N Am 2006; 12: 349-57. Cité ici

[2.25] Kneyber MCJ, Brouwers AGA, Karis JA, Chemdani S, Plötz FB. Acute
respiratory distress syndrome: is it underrecognized in the pediatric intensive care
unit? Intensive Care Med 2008; 34: 751-4. Cité ici

[2.26] Levitt JE, Bedi H, Calfee CS, Gould MK, Matthay MA. Identification of early
lung acute injury at initial evaluation in an acute care setting prior to the onset
of respiratory failure. Chest 2009; 135: 936-43. Cité ici

[2.27] Matthay MA. Treatment of acute lung injury. Clinical and experimental
studies. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 297-9. Cité ici

[2.28] Mehta NM, Arnold JH. Mechanical ventilation in children with acute
respiratory failure. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 7-12. Cité ici

[2.29] Moraes TJ, Zurawska JH, Downey GP. Neutrophil granume contents in the
pathogenesis of lung injury. Curr Opin Hematol 2006; 18: 21-7. Cité ici

[2.30] Negrini D, Passi A, Moriondo A. The role of proteoglycans in pulmonary


edema development. Intensive Care Med 2008; 34: 610-8. Cité ici
[2.31] Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. The beta2agonist lung injury
trial (BALTI): a randomized placebocontrolled clinical trial. Am J Respir Crit Care
Med 2006; 173: 281-7. Cité ici

[2.32] Peter JV, John P, Graham PL, Moran JL, George JA, Bersten A.
Corticostreroids in the prevention and treatment of the acute respiratroy distress
syndrome (ARDS) in adults: meta analysis. BMJ 2008; 336: 1006-9. Cité ici

[2.33] Phua J, Badia JR, Adhikari NKJ, Friedrich JO, Fowler RA, Singh JM. Has
mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time? Am J
Respir Crit Care Med 2009; 179: 220-7. Cité ici

[2.34] Phua J, Stewart TE, Ferguson ND. Acute respiratory distress syndrome 40
years later: time to revisit its definition. Crit Care Med 2008; 36: 2912-21. Cité ici

[2.35] Raghavendran K, Pryhuber GS, Chess PR, Davidson BA, Knight PR, Notter
RH. Pharmacotherapy of acute lung injury and acute respiratory distress
syndrome. Curr Med Chem 2008; 15: 1911-24. Cité ici

[2.36] Randolph AG. Management of acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome in children. Crit Care Med 2009; 37: 2448-54. Cité ici

[2.37] Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, Hayden DL, Schoenfeld DA, Ware LB.
Comparison of the SpO2/FiO2 ratio and the PaO2/FiO2 ratio in patients with
acute lung injury or ARDS. Chest 2007; 132: 410-7. Cité ici

[2.38] Richard JC, Giraud C, Leteurtre S, Leclerc F, et le groupe d'experts de la


SRLF. Recommandations d'experts sur le SDRA. Réanimation 2005; 14: 313-22.
Cité ici

[2.39] Robriquet L, Guery B. Optimisation de la résorption du liquide alvéolaire.


In: Vers une réanimation moins invasive. SRLF, 2008. Cité ici

[2.40] Rubenfeld GD, Herridge MS. Epidemiology and outcome of acute lung
injury. Chest 2007; 131: 554-62. Cité ici

[2.41] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Comparison of two


fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354: 2564-
75. Cité ici

[2.42] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Efficacy and safety of
corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
2006; 354: 1671-84. Cité ici

[2.43] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Pulmonary-artery versus


central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med
2006; 354: 2213-24. Cité ici

[2.44] Timons O. Infection in pediatric acute respiratory distress syndrome. Sem


Pediatr Infect Dis 2006; 17: 65-71. Cité ici
[2.45] Tsushima K, King LS, Aggarwal NR, De Gorordo A, D'Alessio FR, Kubo K.
Acute lung injury review. Inter Med 2009; 48: 621-30. Cité ici

[2.46] Villar J, Pérez-Méndez L, López J, Belda J, Blanco J, Saralegui I et al. An


early PEEP/FiO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with
acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 795-
804. Cité ici

[2.47] Vitali SH, Arnold JH. Bench-to-bedside review: ventilator strategies to


reduce lung injury: lessons from pediatric and neonatal intensive care. Crit Care
2005; 9: 177-83. Cité ici

[2.48] Willson DF, Thomas NJ, Markovitz BP et al. Effect of exogenous surfactant
(calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA
2005; 293: 470-6. Cité ici

[2.49] Yu WL, Lu ZJ, Wang Y, Shi LP, Kuang FW, Qian SY et al. The epidemiology of
acute respiratory distress syndrome in pediatric intensive care units in China.
Intensive Care Med 2009; 35: 136-43. Cité ici

[2.50] Zeiher BG, Artigas A, Vincent JL, Dmitrienko A, Jackson K, Thompson BT et


al. Neutrophil elastase inhibition in acute lung injury: results of the STRIVE study.
Crit Care Med 2004; 32: 1695-702. Cité ici
Chapitre 3 Ventilation à Haute Fréquence: Principes Physiologiques

Pierre-Henri Jarreau

Emmanuel Lopez

Points essentiels

La ventilation à haute fréquence est caractérisée par un volume courant


inférieur à l'espace mort (ou proche) et une fréquence supérieure à 5 Hz ou à 5
fois la fréquence naturelle du patient.

On distingue la ventilation par injection à haute fréquence, la ventilation


par oscillation à haute fréquence et la ventilation par interruption de débit à
haute fréquence (cette dernière n'étant utilisée qu'en période néonatale).

L'équation de la ventilation alvéolaire en haute fréquence est: VA = f ×


VT 2.

Les mécanismes physiologiques rendant compte de l'efficacité de la


ventilation à haute fréquence sont complexes et encore partiellement
incompris. Sont impliqués la ventilation alvéolaire directe, la diffusion
augmentée (dispersion de Taylor), la convection par mouvement pendulaire, le
transport de gaz par convection résultant de l'asymétrie des profils
d'écoulement entre l'inspiration et l'expiration, la diffusion moléculaire. Il faut
également tenir compte de la mécanique du système respiratoire du patient.

L'épuration du CO2 dépend essentiellement du volume courant, donc du


réglage du pic à pic. L'oxygénation dépend de la FiO2 et de la pression
moyenne.

En 1915, Henderson formulait l'hypothèse qu'un échange gazeux compatible


avec la vie pouvait être obtenu en utilisant des volumes courants inférieurs à
l'espace mort. Dès 1967, Sjöstrand montrait qu'il était possible d'obtenir une
ventilation adéquate avec de petits volumes courants en recourant à des
fréquences de ventilation élevées. En 1977, Bland applique cette technique au
nouveau-né atteint de maladie des membranes hyalines (MMH). En 1981,
l'équipe canadienne de Bryan rapporte les premiers résultats de l'utilisation
d'une technique particulière de ventilation à haute fréquence (VHF), l'oscillation
à haute fréquence (OHF), chez 8 prématurés atteints de MMH[ 3.18 ]. C'est
donc en néonatalogie que cette technique a été appliquée initialement. Un
des buts des VHF est en effet de limiter les risques de baro/volotraumatisme
grâce à l'utilisation de volumes courants faibles, ne nécessitant, pour être
mobilisés, que des variations de pression relativement modestes au niveau des
voies aériennes. À court terme, elles offrent la possibilité, en cas d'échec de la
ventilation conventionnelle (VC), de rétablir les échanges gazeux en même
temps qu'elles diminuent la fréquence des emphysèmes et pneumothorax. À
plus long terme, le bénéfice espéré était la diminution de fréquence des
évolutions vers l'insuffisance respiratoire prolongée, ou dysplasie
bronchopulmonaire, chez le grand prématuré, espoir à ce jour non clairement
confirmé.
Retour au début

I Définitions

Par convention, nous définirons ici la ventilation à haute fréquence comme une
ventilation associant:

 un volume courant (VT) inférieur à l'espace mort (VD);


 une fréquence respiratoire (f) supérieure à 5 Hz ou à 5 fois la fréquence
naturelle du patient [ 3.10 ].

On distingue plusieurs types de ventilation à haute fréquence.

A Ventilation par injection à haute fréquence (jet ventilation, IHF)

Il s'agit de l'insufflation d'un mélange gazeux à très haute pression, soit au niveau
de la pièce en T, soit directement dans les voies aériennes supérieures par
l'intermédiaire d'un cathéter («injecteur») inclus dans la paroi de la sonde
d'intubation. Ce gaz à haute pression entraîne un volume de gaz supérieur à
celui qui est injecté. Ce type de ventilation est habituellement utilisé à des
fréquences de 4 à 11 Hz. En France, la VIHF n'est pas ou peu utilisée en
réanimation néonatale.

B Ventilation par oscillation à haute fréquence (OHF)

Dans ce mode ventilatoire, le volume courant est produit habituellement par le


mouvement de va-et-vient d'une membrane ou d'un piston. L'expiration est de
ce fait active. L'OHF est habituellement utilisée à des fréquences de 10 à 20 Hz.
Elle est la plus utilisée en néonatalogie.

C Ventilation par interruption de débit à haute fréquence (IDHF)

Ce dernier mode de VHF est dérivé de la ventilation conventionnelle utilisée en


période néonatale, et consiste à interrompre le débit de gaz du circuit patient
d'un respirateur conventionnel à très haute fréquence. L'expiration est
principalement passive, mais la phase expiratoire peut être assistée par un effet
Venturi, ce qui rapproche ce type de ventilation d'une OHF.

Retour au début

II Aspects physiologiques

De très nombreuses études ont été consacrées à la physiologie des échanges


gazeux en VHF; les échanges pulmonaires classiques sont régis par l'équation:
VA = f × (VT - VD), où VA est la ventilation alvéolaire. Le paradoxe de la VHF est
d'assurer des échanges gazeux, donc une ventilation alvéolaire efficace, alors
que VT - VD est quasi nul ou négatif. Plusieurs mécanismes ont été proposés
pour l'expliquer [ 3.1 , 3.4 , 3.5 , 3.21 ], l'effet de la VHF restant néanmoins
partiellement incompris. Ces mécanismes ne sont pas exclusifs les uns des
autres, et il est probable que c'est leur combinaison qui explique l'efficacité de
la VHF. Ils sont exposés ci-dessous pour les plus classiques.

A Ventilation alvéolaire directe


Une ventilation alvéolaire directe est susceptible de survenir même lorsque le VT
est inférieur au VD. Deux mécanismes peuvent être évoqués. Une première
possibilité correspond au cas où le VT est à peine inférieur au volume du VD.
Dans la mesure où le front de l'écoulement n'est pas plat mais voisin d'une
parabole, il a pu être démontré que la pointe de ce profil peut pénétrer dans
les alvéoles et assurer une ventilation alvéolaire correcte, étant donné la haute
fréquence du phénomène, bien que la plus grande partie du VT ne participe
pas aux échanges [ 3.13 ]. Une seconde possibilité est liée au fait que la
géométrie du système respiratoire n'est pas régulière; nombre d'alvéoles sont à
des distances courtes de l'orifice des voies aériennes et peuvent être atteintes
par le front d'un VT inférieur au volume du VD. Ce mécanisme, probablement le
plus efficace de ceux qui sont proposés pour ces alvéoles proximales, nécessite
probablement un VT de l'ordre de 1/2 à 3/4 du VD anatomique [ 3.4 ].

La ventilation alvéolaire directe est d'autant plus importante que le volume


délivré par le ventilateur est important. Dimitriou et al. [ 3.8 ] ont ainsi rapporté
des volumes délivrés se situant entre 50 et 100 % du VD anatomique, mettant en
évidence l'importance de la ventilation alvéolaire directe en clinique.

B Diffusion augmentée (dispersion de Taylor)

Le transport des gaz n'est pas la superposition de la diffusion et de la


convection. L'interaction complexe existant entre ces deux mécanismes a été
analysée par Taylor en 1953 et en 1954. La complexité consécutive à
l'application de l'oscillation a ensuite été analysée par Chatwyn en 1975.

Au sein d'un écoulement laminaire dans un tube droit, le gaz déplacé le long
d'un gradient de pression adopte une forme parabolique dans laquelle les
particules centrales avancent plus vite que les particules situées près des parois
du tube, provoquant un mouvement axial (convection) du gaz. Il existe en outre
une diffusion radiale le long d'un gradient de concentration qui tend à entraîner
les molécules de la partie la plus rapide du bolus vers les particules avançant
plus lentement, près des parois, augmentant le mélange des gaz et donc leur
homogénéité. Taylor a montré que ce processus de dispersion, interaction
complexe entre la diffusion et la convection, pouvait être décrit
mathématiquement comme une pure diffusion moléculaire, dépendante de la
diffusibilité du gaz (plus le gaz est diffusible, moins il se dispersera selon un
gradient longitudinal). Dans un écoulement turbulent, le mélange entre les
molécules centrales et les molécules périphériques est encore plus rapide du
fait des tourbillons, et moins dépendant de la diffusibilité du gaz. Enfin,
l'application d'une oscillation, dans laquelle les molécules périphériques
peuvent changer plus rapidement de sens que les molécules plus rapides du
centre du front parabolique rend encore plus complexe l'analyse de la diffusion
augmentée. Au total, il est probable que cette diffusion augmentée joue un
rôle dans l'élimination du CO2, bien que moins important qu'on ne l'avait cru
initialement.

C Convection par mouvement pendulaire

Le mouvement pendulaire est défini comme les échanges de gaz entre sous-
unités pulmonaires ayant des constantes de temps (Kt) différentes. À
l'inspiration, les sous-unités ayant des Kt courtes se remplissent plus rapidement
et commencent à se vider, alors que les sous-unités à Kt longue continuent à se
remplir. Le gaz des sous-unités rapides va alors aller remplir les sous-unités lentes.
À l'expiration, le phénomène inverse se produit, et les unités lentes, en se vidant,
vont aller remplir les unités rapides. À des fréquences respiratoires
physiologiques, ce phénomène n'a que peu d'importance compte tenu du fait
que le cycle respiratoire (et donc le temps inspiratoire - TI, et le temps expiratoire
- TE) sont beaucoup plus longs que le Kt des sousunités. À l'inverse, en VHF, le
cycle respiratoire devient très proche de ces Kt, et ce phénomène devient
essentiel. Il en résulte [ 3.17 ] une plus grande hétérogénéité dans la distribution
de la ventilation en VHF (locale, apicale-basale, centrale-périphérique), et la
somme de l'expansion des différentes régions du poumon est très supérieure au
volume trachéal insufflé, indiquant que le VT au niveau parenchymateux est
augmenté. Cet effet pourrait être accru en pathologie où il existe une plus
grande hétérogénéité des Kt. C'est le support de l'hypothèse selon laquelle la
VHF pourrait aboutir à un meilleur rapport ventilation/perfusion [ 3.23 ]. L'effet
des contractions cardiaques sur le mélange des gaz entre sous-unités a été
discuté.

D Transport de gaz par convection résultant de l'asymétrie des profils


d'écoulement entre l'inspiration et l'expiration

Le profil du flux dans un réseau bifurqué comme l'arbre bronchique est


extrêmement complexe à analyser. Les changements incluent la distorsion et
l'asymétrie des profils de vélocité entre l'inspiration et l'expiration, la création de
flux radiaux secondaires et des hétérogénéités dépendant de la géométrie, en
particulier de l'incurvation des conduits [ 3.5 , 3.11 ]. À chaque bifurcation,
l'étendue des profils de vélocité rencontrés est accentuée. Dans ces conditions,
le petit volume (bolus) mobilisé à chaque cycle à l'inspiration ne va pas se
retrouver à sa position initiale après expiration. L'effet de vaet-vient du gaz
génère une avancée du bolus de gaz vers les unités terminales (le mouvement
net de ce bolus après plusieurs cycles se fait vers les branches distales) et une
dispersion plus importante du gaz qui est encore exagérée par la haute
fréquence. Ainsi, même si le VT est petit, la dispersion du gaz survient sur une très
grande distance.

E Diffusion moléculaire

Ce mécanisme est général quel que soit le mode ventilatoire. C'est le transport
consécutif au mouvement brownien des molécules qui survient dès que celles-ci
sont placées à une température supérieure au zéro absolu. Au niveau
alvéolaire, la diffusion moléculaire permet le transport de l'oxygène et du CO2 à
proximité de la membrane et à travers la membrane alvéolo-capillaire. Elle
intervient aussi dans la dispersion de Taylor déjà vue. La diffusion moléculaire
joue probablement un rôle mineur.

F Autres facteurs influençant la ventilation en OHF

Ils ne peuvent être détaillés ici. Rappelons simplement que les mouvements de
convection des gaz sont aussi dépendants du système respiratoire du patient,
ce qui inclut la sonde d'intubation [ 3.21 ].
Retour au début

III Réglages de la VHF et échanges gazeux

A Équation de la ventilation alvéolaire en VHF

Elle peut s'écrire:

Où a, b et c sont des constantes.

En pratique, cette équation peut être ramenée à:

B Réglages

L'épuration du CO2 dépend essentiellement de la fréquence et du VT (donc du


pic à pic en oscillation). L'équation de la ventilation alvéolaire présentée ci-
dessus met en évidence l'importance prédominante du VT par rapport à la
fréquence.

La fréquence optimale habituellement utilisée se situe, selon la plupart des


auteurs, entre 10 et 15 Hz, que ce soit dans les premiers grands essais cliniques [
3.6 , 3.12 ] ou dans les plus récents [ 3.7 , 3.14 , 3.19 ]. Le VT est un paramètre
complexe dépendant de l'interaction entre le ventilateur et le système
respiratoire. Le VT dépend du réglage d'amplitude sur le ventilateur mais aussi
de la fréquence. Pour un même réglage d'amplitude, le VT diminue lorsque la
fréquence augmente (à de très rares exceptions près) [ 3.3 , 3.9 , 3.15 , 3.20 ].
Le VT est aussi dépendant du diamètre de la sonde d'intubation et peut être
indépendant ou non de la compliance suivant le respirateur étudié [ 3.9 , 3.15 ,
3.20 ]. Le VT est généralement peu ou pas dépendant de la PM [ 3.20 ].

L'oxygénation dépend essentiellement de la pression moyenne (PM), donc du


volume pulmonaire. Cela est vrai pour des enfants dont la CRF initiale est basse
avant application de la PM. Ainsi, augmenter la PM, donc le volume
pulmonaire, lorsque la CRF initiale est normale ne modifie pas l'oxygénation [ 3.2
]. En dépit de la corrélation étroite entre le volume pulmonaire et la PM, il est
impossible actuellement de prédire ce volume en fonction de la PM [ 3.22 ]. Le
volume optimal pour obtenir la meilleure oxygénation, donc la PM optimale, ne
peut non plus être prédit, pour un patient donné, par la mesure séquentielle des
paramètres de sa mécanique respiratoire, en particulier de la compliance [ 3.16
]. Le réglage de la PM reste donc empirique et parfois difficile, et demande une
surveillance étroite. Une PM trop élevée est en effet à haut risque de
surdistension pulmonaire.

Retour au début

Conclusion

La ventilation à haute fréquence répond à une physiologie complexe qui n'est


encore qu'incomplètement décrite. Son efficacité pour l'épuration du CO2
dépend essentiellement du volume courant, et non de la fréquence comme en
ventilation conventionnelle.

Retour au début

Références
[3.1] Boynton BR, Carlo WA. Pulmonary gas exchange during high-frequency
ventilation. In: Boynton BR, Carlo WA, Jobe AH, eds. New therapies for neonatal
respiratory failure. A physiological approach. Cambridge, UK: Cambridge
University Press, 1994: 202-17. Cité ici

[3.2] Boynton BR, Villanueva D, Hammond MD, Vreeland PN, Buckley B, Frantz ID.
Effect of mean airway pressure on gas exchange during high-frequency
oscillatory ventilation. J Appl Physiol 1991; 70: 701-7. Cité ici

[3.3] Chan V, Greenough A, Milner AD. The effect of frequency and mean
airway pressure on volume delivery during high-frequency oscillation. Pediatr
Pulmonol 1993; 15: 183-6. Cité ici

[3.4] Chang HK. Mechanisms of gas transport during ventilation by high-


frequency oscillation. J Appl Physiol 1984; 56: 553-63. Cité ici

[3.5] Chang HK, Harf A. High-frequency ventilation: a review. Respir Physiol 1984;
57: 135-52. Cité ici

[3.6] Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective randomized comparison of high-
frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for
extracorporeal membrane oxygenation [see comments]. J Pediatr 1994; 124:
447-54. Cité ici

[3.7] Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL, Shoemaker CT.
High-frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical
ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002; 347: 643-52. Cité
ici

[3.8] Dimitriou G, Greenough A, Kavvadia V, Laubscher B, Milner AD. Volume


delivery during high frequency oscillation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;
78: F148-50. Cité ici

[3.9] Fredberg JJ, Glass GM, Boynton BR, Frantz ID. Factors influencing
mechanical performance of neonatal high-frequency ventilators. J Appl Physiol
1987; 62: 2485-90. Cité ici

[3.10] Froese AB, Bryan AC. High frequency ventilation. Am Rev Respir Dis 1987;
135: 1363-74. Cité ici

[3.11] Fujioka H, Oka K, Tanishita K. Oscillatory flow and gas transport through a
symmetrical bifurcation. J Biomech Eng 2001; 123: 145-53. Cité ici
[3.12] HIFI. High-frequency oscillatory ventilation compared with conventional
mechanical ventilation in the treatment of respiratory failure in preterm infants.
The HIFI Study Group. N Engl J Med 1989; 320: 88-93. Cité ici

[3.13] Isabey D, Harf A, Chang HK. Alveolar ventilation during high frequency
oscillation: core dead space concept. J Appl Physiol: Respirat Environ Exercise
Physiol 1984; 56: 700-7. Cité ici

[3.14] Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, Limb ES, Marston L et
al. High-frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic lung
disease of prematurity. N Engl J Med 2002; 347: 633-42. Cité ici

[3.15] Jouvet P, Hubert P, Isabey D, Pinquier D, Dahan E, Cloup M et al.


Assessment of high-frequency neonatal ventilator performances. Intensive Care
Med 1997; 23: 208-13. Cité ici

[3.16] Kalenga M, Battisti O, Francois A, Langhendries JP, Gerstmann DR,


Bertrand JM. High-frequency oscillatory ventilation in neonatal RDS: initial
volume optimization and respiratory mechanics. J Appl Physiol 1998; 84: 1174-7.
Cité ici

[3.17] Lehr JL, Butler JP, Westerman PA, Zats SL, Drazen JM. Photographic
measurement of pleural surface motion during lung oscillation. J Appl Physiol
1985; 59: 623-33. Cité ici

[3.18] Marchak BE, Thompson WK, Duffty P, Miyaki T, Bryan MH, Bryan AC et al.
Treatment of RDS by high-frequency oscillatory ventilation: a preliminary report. J
Pediatr 1981; 99: 287-92. Cité ici

[3.19] Moriette G, Paris-Llado J, Walti H, Escande B, Magny JF, Cambonie G et al.


Prospective randomized multicenter comparison of high-frequency oscillatory
ventilation and conventional ventilation in preterm infants of less than 30 weeks
with respiratory distress syndrome. Pediatrics 2001; 107: 363-72. Cité ici

[3.20] Pillow JJ, Wilkinson MH, Neil HL, Ramsden CA. In vitro performance
characteristics of high-frequency oscillatory ventilators. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164: 1019-24. Cité ici

[3.21] Pillow JJ. High-frequency oscillatory ventilation: mechanisms of gas


exchange and lung mechanics. Crit Care Med 2005; 33: S135-41. Cité ici

[3.22] Thome U, Topfer A, Schaller P, Pohlandt F. Effects of mean airway pressure


on lung volume during high-frequency oscillatory ventilation of preterm infants.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1213-8. Cité ici

[3.23] Wetzel RC, Gioia FR. High frequency ventilation. Pediatr Clin North Am
1987; 34: 15-38. Cité ici
Chapitre 4 Hypertension Pulmonaire De L'enfant

Eric Dumas de la Roque

Philippe Mauriat

Points essentiels

En soins intensifs pédiatriques, les causes d'hypertension pulmonaire (HTP)


les plus fréquentes sont les malformations cardiaques congénitales opérées ou
non, les pathologies respiratoires entraînant une hypoxémie aiguë ou chronique,
et les insuffisances cardiaques gauches.

Un des principaux mécanismes physiopathologiques est la dysfonction de


la cellule endothéliale qui entraîne un déséquilibre de la balance entre les
médiateurs vasoconstricteurs, activateurs de la prolifération cellulaire et
proagrégants plaquettaires - endothéline (ET), angiotensine, thromboxane - et
les médiateurs vasodilatateurs, inhibiteurs de la prolifération cellulaire et
antiagrégants plaquettaires - monoxyde d'azote (NO), prostacycline.

Chez l'enfant, l'échocardiographie est aujourd'hui l'examen de référence


pour dépister et/ou diagnostiquer une HTP. Les modifications de la morphologie
du ventricule droit et/ou de la cinétique septale permettent le plus souvent de
suspecter le diagnostic; la présence d'une insuffisance valvulaire (tricuspide,
pulmonaire) ou d'un shunt ventriculaire peuvent permettre une quantification
des pressions artérielles pulmonaires par le flux Doppler.

La prise en charge des facteurs favorisants l'HTP (hypoxémie, acidose,


stress, etc.), de l'oxygénation, de la ventilation et de l'hémodynamique
systémique est important avant d'envisager une thérapeutique spécifique.

Le monoxyde d'azote est la thérapeutique de première intention en


réanimation; les autres traitements (prostacycline, sildénafil, bosentan) peuvent
être utilisés dans les HTP non contrôlées, mais avec prudence car leur intérêt
chez l'enfant n'a le plus souvent été évoqué qu'à partir d'études sur de petites
séries.

L'hypertension pulmonaire (HTP) est définie par une pression artérielle


pulmonaire moyenne (PapM) supérieure à 25 mmHg au repos ou 30 mmHg à
l'effort. Cette définition s'applique également à l'enfant [ 4.47 ]. En pédiatrie,
l'incidence des différentes étiologies d'HTP n'est pas établie précisément.
L'inci-dence de l'HTP du nouveau-né est connue et correspond à 0,7 à 1,9/1 000
naissances vivantes, soit environ 1 % des admissions en réanimation néonatale [
4.45 ]. Tous âges confondus, l'hypertension artérielle pulmonaire idiopathique
touche 1 à 2 sujets par million, mais cette pathologie n'apparaît classiquement
qu'après la puberté [ 4.46 ]. La classification de 2003 des HTP, réactualisée en
2008 ( tab. 4.1 ), regroupe les différentes étiologies selon le mécanisme
physiopathologique [ 4.41 ]: l'hypertension artérielle pulmonaire (le sigle HTAP
est spécifique à ce groupe) correspondant aux HTAP idiopathiques (ou
primitives), familiales et associées à divers pathologies; l'HTP secondaire à une
pathologie du cœur gauche; l'HTP secondaire à une pathologie respiratoire
et/ou une hypoxémie; l'HTP d'origine thromboembolique; un dernier groupe
d'HTP de causes diverses.

Tableau 4.1 Classification clinique de l'hypertension pulmonaire (adapté de


Simmoneau G

1. Hypertension artérielle pulmonaire (HAP)

1.1 Idiopathique

1.2 Familiale

1.3 Associée à:

1.3.1 Collagénose

1.3.2 Shunt cardiaque congénital gauche-droit

1.3.3 Hypertension portale

1.3.4 Infection VIH

1.3.5 Origine médicamenteuse ou toxique

1.3.6 Autres (hémoglobinopathies,


glycogénose, maladie de Gaucher,
télangiectasies hémorragiques héréditaires,
Rendu-Osler, syndromes myéloprolifératifs, etc.)

1.4 Associée à une atteinte significative capillaire ou veineuse

1.4.1 Maladie pulmonaire veino-occlusive

1.4.2 Hémangiomatose capillaire pulmonaire

1.5 Hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né

2. Hypertension pulmonaire sur atteinte du cœur gauche

2.1 Maladie cardiaque auriculaire ou ventriculaire gauche

2.2 Valvulopathie gauche

2.3 Obstruction au retour veineux pulmonaire (retour veineux pulmonaire


anormal, sténose des veines pulmonaires)

3. Hypertension pulmonaire sur atteinte du parenchyme pulmonaire et/ou


hypoxémie

3.1 Maladies respiratoires chroniques obstructives (ex.: dysplasie broncho-


pulmonaire) ou restrictives (ex.: scoliose majeure)

3.2 Insuffisances respiratoires centrales (ex.: syndrome d'Ondine, atteintes du


tronc cérébral)

3.3 Haute altitude


3.4 Affections respiratoires avec hypoxémie aiguë (ex.: bronchiolite,
coqueluche, pneumonie, SDRA)

3.5 Hypoplasie pulmonaire (ex.: hernie diaphragmatique congénitale)

3.6 Dysplasie alvéolo-capillaire

3.7 Obstruction des voies aériennes (ex.: apnées du sommeil)

4. Hypertension pulmonaire sur affections thrombotiques et/ou emboliques

4.1 Obstruction thromboembolique des artères pulmonaires proximales

4.2 Obstruction thromboembolique des artères pulmonaires distales

4.3 Obstruction non thrombotique (tumorale, parasitaire…)

5. Autres

Sarcoïdose, histiocytose X, lymphangiomatose, compression des vaisseaux


pulmonaires (adénomégalies, tumeur, fibrose médiastinale)

Retour au début

I Physiopathologie et conséquences hémodynamiques

Pour comprendre la physiopathologie et les conséquences macrocirculatoires


de l'HTP, il faut décrire l'ensemble des composantes de la PapM à partir de la
formule suivante:

δPmp = Qp × Rvp

Où:

 δPmp: gradient de pression motrice pulmonaire;


 Qp: débit pulmonaire;
 Rvp: résistances artérielles pulmonaires.

Le gradient de pression motrice pulmonaire est égal à la PapM moins la pression


d'opposition (Popp). Cette Popp est déterminée par la pression de l'oreillette
gauche (égale à la pression veineuse pulmonaire) et la pression alvéolaire. En
pratique clinique (lors d'un cathétérisme artériel pulmonaire), elle est évaluée
par la pression capillaire d'occlusion (Papo). La formule précédente devient
donc δPmp = (PapM - Popp) = Qp ×Rvp, ce qui donne:

PapM = (Qp × Rvp) + Popp

Où Popp est estimée avec le cathétérisme par la Papo.


Figure 4.1 Physiopathologie macrocirculatoire. L'augmentation des pressions
artérielles pulmonaires moyennes peut être secondaire à une augmentation: du
débit sanguin pulmonaire (shunts gauche-droit); des résistances artérielles
pulmonaires (vasoconstriction, remodelage artériel, diminution du lit vasculaire,
hyperviscosité sanguine); des composantes de la pression d'opposition: pression
alvéolaire (ventilation mécanique, pathologie pulmonaire) et/ou pression
auriculaire gauche (pathologie du cœur gauche, pathologie veineuse
pulmonaire).

A Physiopathologie macrocirculatoire

L'hémodynamique pulmonaire est donc dépendante des résistances


vasculaires pulmonaires, du débit pulmonaire et de la pression d'opposition (
fig. 4.1 ).

1 Augmentation des résistances vasculaires pulmonaires

D'après la loi de Poiseuille, la résistance à l'écoulement du sang (Rh) dans un


vaisseau sanguin est directement proportionnelle à la viscosité (V) du sang, à la
longueur du vaisseau (L), et inversement proportionnelle au rayon (R) du
vaisseau à la puissance quatre, soit:

Par ailleurs, dans la circulation pulmonaire, les Rvp dépendent aussi du nombre
de vaisseaux dans lesquels passe le flux sanguin et qui constituent ensemble la
surface totale de section. En pratique clinique, deux situations sont à l'origine
d'une augmentation des Rvp: la diminution de diamètre des artères résistives
par vasoconstriction et/ou par remodelage de la paroi vasculaire, et la
diminution du volume du lit vasculaire disponible pour l'écoulement sanguin
(pneumothorax, thrombose, embolie, résection chirurgicale, hernie
diaphragmatique…). Quelle que soit l'étiologie de l'HTP, certains stimuli comme
l'hypoxémie, le stress, l'acidose ou certains médicaments pourront induire une
vasoconstriction, donc une augmentation des Rvp. L'hypoxémie est le stimulus
le plus puissant de la vasoconstriction artérielle pulmonaire. Cette
vasoconstriction hypoxique est une réponse physiologique et adaptée à une
hypoxémie localisée d'une zone pulmonaire pathologique mal ventilée
(comme lors d'une pneumopathie). Elle limite le flux sanguin vers cette zone mal
ventilée et le redistribue vers les zones mieux ventilées. Ce mécanisme permet
d'améliorer le rapport ventilation/perfusion. Cependant, lors d'une pathologie
étendue du poumon - syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), par
exemple - ou en situation de diminution de l'apport en oxygène - haute altitude,
par exemple -, cette vasoconstriction peut se généraliser à l'ensemble du
poumon et entraîner une HTP. L'augmentation des Rvp secondaire à
l'hypoxémie est le mécanisme principal du groupe étiologique des HTP
secondaires à une maladie pulmonaire et/ou une hypoxémie, mais toutes les
HTP, quelle qu'en soit la cause, peuvent être aggravées par un épisode
hypoxémique.

2 Augmentation du débit pulmonaire

Les causes d'HTP avec hyperdébit pulmonaire sont essentiellement les


cardiopathies congénitales avec large shunt gauche-droit: communication
interventriculaire (CIV), cardiopathie complexe avec CIV, tronc artériel
commun, plus rarement canal artériel large ou communication interauriculaire
(CIA) large… L'augmentation de débit entraîne une augmentation des PapM,
les Rvp restant basses au début. Cette HTP est réversible si la cardiopathie est
corrigée précocement. Dans le cas contraire, l'hyperdébit et les forces de
cisaillement vont activer des facteurs de prolifération tissulaire, en particulier au
niveau de la média et de l'intima des artères résistives, entraînant un
remodelage et une augmentation irréversible des Rvp (HTP «fixée»). À l'extrême,
les pressions pulmonaires deviennent supérieures aux pressions systémiques, le
shunt s'inverse (shunt droit-gauche) et entraîne une cyanose réfractaire à
l'oxygène (syndrome d'Eisenmenger).

3 Augmentation de la pression d'opposition

Les déterminants de la pression d'opposition (Popp) sont la pression alvéolaire et


la pression auriculaire gauche. La formule PapM = (Qp × Rvp) + Popp permet
de comprendre que les situations élevant la pression alvéolaire et/ou la pression
auriculaire gauche vont pouvoir entraîner une augmentation de la PapM due à
une augmentation de la Popp (HTP dite «postcapillaire»). Dans le groupe des
HTP secondaires à une pathologie du cœur gauche ou des veines pulmonaires
(insuffisance/rétrécissement mitral/aortique, insuffisance ventriculaire gauche,
retour veineux pulmonaire anormal, sténose des veines pulmonaires…),
l'augmentation des PapM est due à une augmentation des pressions
auriculaires gauches et/ou veineuses pulmonaires. Par ailleurs, dans toutes les
situations où les pressions intrathoraciques sont augmentées (ventilation
mécanique, bronchospasme, crise d'asthme…), l'augmentation de la pression
alvéolaire pourra entraîner ou aggraver une HTP.

4 Modifications hémodynamiques à la naissance et HTP néonatale

Durant la vie fœtale, moins de 10 % du débit cardiaque passe par la circulation


pulmonaire. Les résistances artérielles pulmonaires et les pressions du cœur droit
sont élevées alors qu'à l'inverse, les résistances artérielles systémiques et les
pressions du cœur gauche sont basses. Cet état hémodynamique permet le
passage du flux sanguin par les shunts fœtaux (canal artériel et foramen ovale) [
4.12 , 4.18 ]. À la naissance, divers stimuli, dont en particulier l'augmentation de
l'oxygénation, l'inflation des poumons lors des premières inspirations et le
drainage du liquide pulmonaire fœtal, induisent à la fois une vasodilatation
artérielle pulmonaire et une vasoconstriction artérielle systémique. Ce
changement des régimes circulatoires permet le passage du sang au niveau
pulmonaire et donc l'hématose. Par ailleurs, les mêmes stimuli sont à l'origine de
la fermeture fonctionnelle du canal artériel, et le changement des régimes de
pression permet la fermeture du foramen ovale [ 4.12 ]. Pendant les premières
semaines de vie, le nouveau-né conserve des Rvp élevées et une réactivité
vasculaire pulmonaire importante qui décroît progressivement. Une pathologie
néonatale induisant des stimuli vasoconstricteurs (hypoxémie, stress, acidose,
infection…) peut induire une HTP néonatale - appelée hypertension artérielle
pulmonaire persistante néonatale (HTAPPN). Lorsque des shunts sont encore
perméables (foramen ovale, canal artériel, cardiopathie congénitale avec
shunt), cette HTP peut provoquer un shunt droit-gauche et induire un tableau
d'hypoxémie réfractaire éventuellement associé, si le canal artériel est
perméable, à une différentielle de saturation entre les territoires sus et sous-
ductaux. De même, une circulation extracardiaque (CEC) en période
néonatale peut induire des accès de vasoconstriction artérielle pulmonaire
nécessitant l'emploi de vasodilatateurs artériels pulmonaires spécifiques (NO,
sildénafil).

5 Conséquences cardio-pulmonaires de l'HTP

Lors d'une HTP chronique et/ou progressive, le ventricule droit (VD)


s'hypertrophie en réponse à l'augmentation de la postcharge. À l'inverse, une
HTP aiguë induit une dilatation du VD (par augmentation du volume
télédiastolique) associée à une diminution du volume d'éjection. Cela va
entraîner:

 une augmentation de la consommation d'oxygène du myocarde;


 une diminution du débit sanguin coronarien;
 un déplacement du septum interventriculaire aux dépens du ventricule
gauche (VG) diminuant, ainsi, le remplissage, donc le volume d'éjection
du VG.

À un stade décompensé, l'HTP provoque une insuffisance cardiaque droite


avec dysfonction diastolique et systolique (souvent associée à l'apparition d'une
insuffisance tricuspide). Cette défaillance ventriculaire droite compromet le
débit pulmonaire, le remplissage ventriculaire gauche et donc le débit
cardiaque systémique et la perfusion myocardique. Dans les situations d'HTP
sévères, la persistance d'un shunt (foramen ovale et/ou canal artériel chez le
nouveauné, par exemple) peut induire une hypoxémie réfractaire mais,
paradoxalement, diminue le travail ventriculaire droit.

Sur le plan pulmonaire, chez certains patients, l'HTP est associée à un syndrome
obstructif avec des anomalies du rapport ventilation/perfusion et une diminution
de la compliance. De plus, la dilatation des artères pulmonaires et/ou de
l'oreillette droite peut entraîner une compression bronchique extrinsèque. Enfin,
la diminution du flux sanguin pulmonaire participant aux échanges gazeux
induit une augmentation de l'espace mort. Toutes ces perturbations majorent
l'hypoxémie, l'hypercapnie et aggravent l'HTP ( fig. 4.2 ).
B Physiopathologie microcirculatoire

Les deux principaux mécanismes physiopathologiques de l'HTP sont la


vasoconstriction et le remodelage vasculaire pulmonaire (par prolifération des
cellules musculaires lisses, endothéliales et des fibroblastes) [ 4.19 ]. En
réanimation, les poussées d'HTP correspondent souvent à une vasoconstriction
secondaire à des stimuli comme le stress, la douleur, l'acidose ou l'hypoxie. Lors
d'une HTP qui se prolonge dans le temps ou d'une HTP idiopathique, les
phénomènes de remodelage de la paroi vasculaire et de thrombose in situ
vont s'associer à la vasoconstriction artérielle pulmonaire, aggraver l'obstruction
artérielle et majorer les Rvp. Il est aujourd'hui établi que le dysfonctionnement
de l'endothélium artériel pulmonaire est l'un des mécanismes principaux de l'HTP
[ 4.19 ]. L'action de l'endothélium vasculaire passe par une balance entre des
médiateurs vasoconstricteurs, activateurs de la prolifération cellulaire et
proagrégants plaquettaires: endothéline (ET), angiotensine, thromboxane, et
des médiateurs vasodilatateurs, inhibiteurs de la prolifération cellulaire et
antiagrégants plaquettaires: monoxyde d'azote (NO), prostacycline. La
physiologie de ces médiateurs permet de comprendre les thérapeutiques
actuellement utilisées dans la prise en charge de l'HTP:

Figure 4.2 Interactions cardio-pulmonaires de l'hypertension pulmonaire.


L'augmentation de la postcharge du VD due à l'hypertension pulmonaire
entraîne soit une hypertrophie (HTP chronique), soit une dilatation (HTP aiguë)
associée à une dysfonction systolique et/ou diastolique du VD. Les modifications
du VD peuvent interagir sur le ventricule gauche (interdépendance
ventriculaire) et altérer la fonction ventriculaire gauche. Si les Pap deviennent
suprasystémiques, un shunt droit-gauche peut apparaître et induire une
ischémie ventriculaire secondaire à l'hypoxémie.

 l'endothélium vasculaire produit du NO à partir de la NO synthase


d'origine endothéliale (eNOS). Le NO induit à la fois une vasodilatation
des vaisseaux artériels pulmonaires, une inhibition de la prolifération
cellulaire, en particulier des cellules musculaires lisses, et une régulation
négative de la production d'endothéline-1. Le NO est le résultat de la
catalyse de la L-arginine en citrulline par l'eNOS. Le NO active la
guanylate cyclase qui augmente le GMP cyclique (cGMP) intracellulaire
au niveau des cellules musculaires lisses, celui-ci étant à l'origine de l'effet
vasodilatateur. Le cGMP est ensuite hydrolysé par les phosphodiestérases
(PDEs). Chez l'homme, l'expression de l'eNOS au niveau de l'endothélium
vasculaire est diminuée chez les patients porteurs d'HTP primitive ou
secondaire à une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
[ 4.16 ]. À l'opposé, l'expression de l'eNOS est augmentée au niveau des
lésions plexiformes de l'HTP primitive [ 4.29 ]. La diminution de la
production de NO serait liée à l'augmentation de production d'un
inhibiteur de la NOS, l'ADMA (asymmetric dimethylarginine), qui
proviendrait lui-même d'une dysrégulation d'une enzyme, la DDAH
(dimethylarginine dimethylaminohydrolase) [ 4.1 , 4.30 ];
 au niveau de l'endothélium vasculaire, la prostacycline est une
prostaglandine (PGI2) synthétisée par la cyclo-oxygénase à partir de
l'acide arachidonique. Son action de relaxation de la cellule musculaire
lisse passe par l'augmentation d'AMPc via une activation de l'adénylate
cyclase. Elle a un puissant effet vasodilatateur, des propriétés
antiagrégantes plaquettaires et inhibe la prolifération cellulaire. Une
diminution d'excrétion urinaire des métabolites de la prostacycline a été
constatée chez des patients porteurs d'HTP primitive ou secondaire [ 4.11
]. De plus, une diminution d'expression de la prostacycline synthase a été
mise en évidence au niveau des artères pulmonaires de patients atteints
d'HTP primitive ou d'HTP associée à l'infection par le VIH [ 4.43 ];
 l'endothéline-1 (ET-1) est un peptide d'origine endothéliale ayant une
forte activité vasoconstrictrice, des propriétés d'activation de la
prolifération cellulaire et une action proagrégante plaquettaire. Deux
récepteurs à l'ET-1 ont été décrits: ETA ayant un effet vasoconstricteur, et
ETB dont l'effet est vasoconstricteur lorsqu'il est activé au niveau du
muscle lisse et vasodilatateur au niveau de la cellule endothéliale. Chez
l'homme, l'HTP provoque une élévation de la synthèse de ET-1 [ 4.8 ]. Une
augmentation de l'expression de récepteurs à l'ET-1 a été montrée dans
l'HTP secondaire à une cardiopathie congénitale et dans l'HTP
thromboembolique [ 4.5 , 4.26 ]. La physiopathologie de l'HTP est
complexe, et d'autres facteurs ont été impliqués tels que des anomalies
du métabolisme de la sérotonine, des modifications d'expression des
canaux potassiques de la cellule musculaire lisse ou des modifications de
synthèse de certains facteurs de croissance comme le transforming
growth factor (TGF) et le vascular endothelial growth factor (VEGF).
Enfin, des prédispositions génétiques ont été décrites dans certaines
formes d'HTP (formes familiales ou idiopathiques) impliquant en particulier
des mutations du récepteur BMPR2 [ 4.19 ].

Retour au début

II Diagnostic

A Diagnostic d'HTP
Le diagnostic d'HTP est un diagnostic hémodynamique avec une augmentation
de la PapM à plus de 25 mmHg au repos ou 30 mmHg à l'effort. La définition en
termes de PapM chez le petit enfant est plus difficile, en effet:

 la PapM à la naissance est proche de la pression artérielle systémique


moyenne, puis décroît rapidement et atteint les valeurs de l'adulte au
bout de quelques mois;
 le cathétérisme n'est pas fait en routine à cet âge en dehors des
cardiopathies congénitales.

Les symptômes d'HTP sont peu spécifiques: polypnée, dyspnée surtout d'effort,
palpitations, douleur thoracique, syncopes. Des signes en rapport avec une
hypoperfusion cérébrale peuvent être associés: fatigue, anxiété, agitation,
dépression. Selon l'étiologie, le malade peut avoir une cyanose et/ou un
hippocratisme digital témoins d'une hypoxémie chronique. Une hépatomégalie,
un reflux hépato-jugulaire, des œdèmes des membres inférieurs témoignent
d'une défaillance cardiaque droite. L'auscultation révèle une tachycardie, un
clic d'éjection proto-systolique, un deuxième bruit marqué (B2 «claqué»), et
dans les cas graves, un souffle d'insuffisance tricuspide et/ou pulmonaire. Chez
le nouveau-né ou l'enfant porteurs d'un ou plusieurs shunts intra ou
extracardiaques (CIA, CIV, canal artériel, cardiopathie complexe avec shunt
perméable), une HTP sévère avec des PapM supérieures à la pression artérielle
systémique moyenne va induire un shunt droit-gauche et un tableau
d'hypoxémie réfractaire. La présence d'un canal artériel perméable se traduira
par une différentielle de saturation entre les membres supérieurs (saturation sus-
ductale) et les membres inférieurs (saturation sous-ductale) de plus de 5 points.
En réanimation, certaines situations doivent faire rechercher une HTP:
pathologie respiratoire sévère, shunt cardiaque, instabilité respiratoire et/ou
hémodynamique lors des soins (aspirations, gestes douloureux…).
L'échocardiographie permet le plus souvent de confirmer ou suspecter le
diagnostic d'HTP. En mode 2D, deux signes peuvent être le témoin d'une
augmentation de charge du VD: la dilatation du VD dans les HTP d'installation
aiguë, et l'hypertrophie du VD dans les HTP chroniques. Ces deux signes
permettent de suspecter une HTP dans la mesure où un obstacle sur la voie
pulmonaire est éliminé (sténose infundibulaire, sténose valvulaire ou
supravalvulaire). L'évaluation de la géométrie septale permet une appréciation
du niveau de pression du VD: un septum interventriculaire plat suggère une
pression du VD comprise entre 50 et 100 % de la pression ventriculaire gauche.
Un septum bombant vers le ventricule gauche (septum «paradoxal») est le
témoin d'une pression suprasystémique du VD. La présence d'une insuffisance
valvulaire tricuspide (IT) - fréquente dans les HTP sévères - et/ou pulmonaire (IP)
va permettre d'évaluer quantitativement le niveau des pressions pulmonaires à
partir du flux Doppler (en Doppler continu) avec des résultats bien corrélés aux
mesures invasives de pression (après avoir éliminé un obstacle sur la voie
pulmonaire). En présence d'une IT, la mesure de la vitesse maximale (Vmax) du
flux Doppler permet le calcul de la Pap systolique par l'équation simplifiée de
Bernoulli:

Pap systolique = 4 × (Vmax2) + Pression estimée de l'oreillette droite (POD)


La POD peut être estimée par la mesure de la pression veineuse centrale ou par
l'aspect de la veine cave inférieure (VCI):

 veine cave d'aspect normal avec collapsus inspiratoire > 50 %, POD entre
5 et 10 mmHg;
 veine cave d'aspect normal avec collapsus inspiratoire < 50 %, POD entre
10 et 15 mmHg;
 veine cave de calibre augmenté avec collapsus inspiratoire < 50 %, POD
entre 15 et 20 mmHg.

De même, une insuffisance pulmonaire permet le calcul de la PapM à partir de


la Vmax protodiastolique: PapM = 4 × (Vmax protod2) + POD, et la Pap
diastolique (PapD) à partir de la Vmax télédiastolique: PapD = 4 × (Vmax teled2)
+ POD. Dans les cardiopathies avec CIV (lorsqu'il n'y a pas d'obstacle sur la voie
pulmonaire), la pression du VD (PVD) peut être estimée à partir de la Vmax en tir
Doppler continu à travers la CIV et de la pression artérielle systolique (PAS): PVD
= PAS - (4 × Vmax2). L'aspect du flux Doppler à travers un canal artériel persistant
peut aussi donner des indications sur le niveau de pression pulmonaire. Un flux
Doppler d'aspect bidirectionnel signe la présence d'un shunt droit-gauche et
donc d'une HTP avec pression pulmonaire en systole supérieure à la pression
systémique. Sur le plan biologique, le brain natriuretic peptide (BNP) ou son
précurseur, le NT-pro BNP, sont des marqueurs corrélés à la gravité de l'HTP
lorsqu'une pathologie cardiaque gauche a été éliminée [ 4.3 ].

B Diagnostic étiologique

En soins intensifs pédiatriques, deux situations peuvent se présenter: soit la


décompensation d'une HTP antérieurement connue, soit la découverte d'une
HTP isolée ou non. Les diagnostics les plus fréquents chez l'enfant sont les
cardiopathies congénitales (avec shunt gauche-droit), les pathologies du cœur
gauche ou les affections respiratoires entraînant une hypoxémie aiguë ou
chronique. Les autres causes d'HTP peuvent être étayées par un bilan plus
complet: scintigraphie pulmonaire, tomodensitométrie, voire angioscanner
(maladie thromboembolique), échographie abdominale (hypertension
portale), marqueurs d'autoimmunité (connectivite…), sérologie virales (VIH, HBV,
HCV). La biopsie pulmonaire n'est pas effectuée initialement du fait des risques
qu'elle implique. Elle peut, cependant, être discutée dans deux situations:

 lorsque sont évoqués après le scanner pulmonaire, une dysplasie alvéolo-


capillaire, une maladie veino-occlusive pulmonaire ou une
hémangiomatose capillaire pulmonaire;
 avant d'écarter toute possibilité de correction chirurgicale et d'inscrire le
patient en liste d'attente de transplantation.

Le cathétérisme cardiaque (souvent complété par une angiographie) est justifié


dans les circonstances suivantes:

 lorsque le diagnostic échocardiographique est équivoque;


 dans les malformations congénitales, pour préciser le diagnostic et
évaluer l'indication opératoire;
 dans les HTP primitives ou apparentées, pour apprécier la réversibilité
vasculaire pulmonaire aux vasodilatateurs (oxygène, NO,
prostacycline…).

En pédiatrie, certaines situations doivent faire évoquer des diagnostics


particuliers: le retour veineux pulmonaire anormal total (RVPAT) est un
diagnostic difficile, à rechercher devant toute HTP néonatale sévère ne
répondant pas (ou transitoirement) aux thérapeutiques. Cette cardiopathie rare
(2 % des cardiopathies) est un retour du sang veineux pulmonaire dans le cœur
droit à partir d'une veine pulmonaire commune (canal collecteur) qui rejoint le
secteur veineux droit, soit en région supracardiaque (50 %), intracardiaque (25
%) ou infracardiaque (20 %). L'hyperdébit dans la circulation pulmonaire
secondaire au RVPAT entraîne une HTP associée à une dilatation des cavités
droites et à une communication interauriculaire avec shunt auriculaire droit-
gauche permettant le passage du sang oxygéné dans la partie gauche du
cœur. En cas de sténose du canal collecteur (forme bloquée) ou d'une CIA
restrictive, le tableau d'hypertension veineuse est sévère avec hypoxémie
réfractaire. Inversement, les RVPAT non bloqués associés à une large CIA (ou
une large CIV) peuvent se présenter sans hypoxémie ou avec une hypoxémie
modérée.

Chez un nouveau-né, une hypoxémie sévère d'origine respiratoire associée à


une HTP doit faire évoquer une hernie diaphragmatique congénitale (souvent
de diagnostic anténatal), une dysplasie alvéolo-capillaire d'évolution
rapidement létale (diagnostic histologique souvent post-mortem), ou une
exceptionnelle sténose veineuse pulmonaire congénitale.

Retour au début

III Prise en charge thérapeutique

A Traitement étiologique

Le traitement de l'HTP devra prendre en compte les éventuelles thérapeutiques


de l'affection causale lorsque c'est possible: surfactant dans la maladie des
membranes hyalines, traitement antibiotique d'une pneumopathie, chirurgie
cardiaque d'une cardiopathie congénitale, traitement antithrombotique
(héparine) ou plus rarement thrombolytique d'une embolie pulmonaire… La
mise en évidence d'une décompensation cardiaque droite associée à l'HTP
nécessite un traitement spécifique.

B Traitement général de l'HTP

Avant de décider d'un traitement spécifique de l'HTP, il est très important de


contrôler l'ensemble des stimuli qui interviennent dans la régulation des Rvp et
de stabiliser les éventuels troubles hémodynamiques associés.

1 Contrôle des facteurs de risque d'HTP

Il est primordial de corriger et/ou limiter les troubles qui majorent les Rvp:
hypoxémie, douleur, acidose, hypercapnie, polycythémie, stress psychique,
hypoglycémie, hypothermie. L'hypoxémie et l'acidose étant deux stimuli directs
puissants de la vasoconstriction artérielle pulmonaire, le contrôle de
l'oxygénation et celui de la ventilation sont des éléments importants du
traitement. Le stress quel qu'il soit va entraîner une stimulation sympathique
majorant les Rvp; la prise en charge doit donc comporter une
sédationanalgésie efficace et une limitation des actes douloureux. La viscosité
sanguine augmente de façon exponentielle lorsque l'hématocrite dépasse 45 %
et induit une augmentation de la résistance à l'écoulement du sang. Il faut
donc éviter la correction excessive d'une anémie (l'hématocrite doit être
maintenu entre 35 et 45 %) et prévenir les situations de déshydratation. Enfin,
l'hypoglycémie et l'hypothermie doivent être prévenues ou corrigées car ces
situations entraînent une sécrétion d'amines endogènes vasopressives.

2 Optimisation de l'oxygénation-ventilation

L'hypoxémie étant un puissant stimulus vasoconstricteur, le maintien d'une


pression partielle en oxygène sanguine élevée doit être un objectif
thérapeutique. L'oxygénothérapie doit viser à obtenir une saturation de
l'hémoglobine en oxygène (SaO2) supérieure ou égale à 97 %. Cependant, le
besoin d'accroître la fraction inspirée d'oxygène au-delà de 60 % doit faire
discuter une optimisation de la ventilation, des objectifs de saturation inférieurs
et/ou un traitement spécifique de l'HTP pour éviter les risques liés à la toxicité de
l'oxygène. La plupart des enfants admis en réanimation pour une HTP ont une
assistance respiratoire. La ventilation mécanique a deux objectifs: améliorer
l'oxygénation et contrôler la capnie. Cette ventilation interfère avec
l'hémodynamique pulmonaire en augmentant la pression alvéolaire, donc la
PapM et la postcharge du VD. L'HTP et la fonction cardiaque doivent donc être
réévaluées lorsque les paramètres respiratoires du patient sont modifiés.
L'objectif de PaCO2 est de 35-45 mmHg et le pH de 7,35-7,45. Le recours à une
augmentation des pressions inspiratoire (ou du volume courant) et/ou
expiratoire positive (PEP) doit être discuté; il est nécessaire de mettre en
balance l'amélioration des paramètres d'oxygénation et/ou de capnie et le
recours à des pressions respiratoires potentiellement délétères. Les aspirations
endotrachéales doivent être réalisées avec prudence, après une
préoxygénation, voire une hyperventilation, et accompagnées d'une analgésie,
si nécessaire. Les systèmes d'aspiration clos sont préférables car ils permettent
de maintenir la ventilation, l'oxygénothérapie et l'apport éventuel de NO
pendant l'aspiration en diminuant ainsi les conséquences délétères.

3 Stabilisation hémodynamique

Les objectifs de la prise en charge hémodynamique non spécifique visent à


maintenir un débit cardiaque satisfaisant, à soutenir la fonction ventriculaire
droite et à corriger d'éventuelles anomalies de la précharge et/ou de la
pression artérielle systémique.

a Inotropes

La dobutamine est l'inotrope le plus utilisé pour soutenir la contractilité


myocardique. C'est une amine sympathomimétique dont l'action passe par une
activation des récepteurs bêta-adrénergiques (β1 au niveau cardiaque et β2
au niveau vasculaire périphérique). Ces effets sont essentiellement inotropes
aux doses habituelles (5 à 20 µg/kg/min) mais des effets chronotrope et/ou
vasodilatateur systémique (par stimulation β2) peuvent apparaître aux doses
élevées. L'effet sur la circulation pulmonaire est variable, avec chez l'animal un
effet vasodilatateur artériel pulmonaire à faible dose (jusqu'à 5 µg/kg/min) non
retrouvé à dose plus élevée [ 4.22 ]. Par ailleurs, il a été montré un effet additif
de la dobutamine et du NO sur la vasodilatation artérielle pulmonaire [ 4.7 ].

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-3 comme la milrinone ou l'énoximone


sont de plus en plus utilisés. Ces molécules agissent en augmentant l'adénosine
monophosphate cyclique (AMPc) intracellulaire. Ils produisent des effets
inotropes positifs, vasodilatateurs systémiques et pulmonaires et lusitropes positifs
(relaxation myocardique). Ils induisent une augmentation de la consommation
en oxygène du myocarde et un effet arythmogène peu important. Le maintien
d'une pression artérielle systémique satisfaisante doit être vérifié si une dose de
charge est administrée.

b Vasopresseurs

La dopamine est une amine sympathomimétique ayant une action


classiquement dépendante de la dose. À faible dose (< 5 µg/kg/min), elle agit
par stimulation des récepteurs δ en induisant une vasodilatation rénale
mésentérique et coronaire [ 4.32 ]. À dose intermédiaire (5 à 10 µg/kg/min), elle
active les récepteurs α1 et entraîne un effet inotrope positif. Au-delà de 10
µg/kg/min, la dopamine active aussi les récepteurs α1 entraînant une
vasoconstriction systémique. Sur la circulation artérielle pulmonaire, la
dopamine semble avoir un effet vasoconstricteur tant chez l'animal que chez
l'enfant [ 4.6 , 4.21 , 4.25 ].

La noradrénaline est une amine sympathomimétique ayant une action sur les
récepteurs α(α1 et α2) et β1. Elle possède un effet inotrope et chronotrope positif
(effet β1) et un effet vasoconstricteur systémique (effet α1). Au niveau
pulmonaire, il semble que la noradrénaline ait des effets opposés,
vasoconstricteur par activation des récepteurs α2 au niveau de la cellule
musculaire lisse, ou vasodilatateur par activation des récepteurs α2 au niveau
de la cellule endothéliale [ 4.33 ]. En clinique, chez l'adulte, la noradrénaline
induit une vasoconstriction artérielle pulmonaire [ 4.13 , 4.23 ], mais des études
récentes semblent montrer un possible effet vasodilatateur artériel pulmonaire
chez le nouveau-né [ 4.20 , 4.21 , 4.42 ]. L'adrénaline, seule, a été peu étudiée
dans cette pathologie mais l'association milrinone et adrénaline est synergique
et largement utilisée en réanimation postchirurgie cardiaque [ 4.38 ].

c Contrôle de la volémie

Une hypovolémie doit être corrigée par un remplissage pour normaliser la


précharge et améliorer le volume d'éjection systolique (loi de Starling), mais ce
remplissage doit être prudent pour éviter une surcharge volumique du VD
susceptible d'entraîner une décompensation cardiaque droite.

C Traitements spécifiques de l'HTP

Les principaux médicaments de l'HTP sont résumés dans le tableau 4.2 .

1 Hyperventilation
Le lit vasculaire pulmonaire est très sensible aux modifications de pH, et de
PaCO2 [ 4.40 ]. Une alcalose et/ou une hypocapnie induisent une diminution
des Rvp, alors qu'une acidose et/ou une hypercapnie provoquent une
vasoconstriction artérielle pulmonaire. Une hyperventilation modérée et/ou
l'administration de bicarbonates avec comme objectifs une PaCO2 entre 30 et
35 mmHg et un pH artériel ne dépassant pas 7,50 peuvent être utilisés lors d'une
poussée d'HTP. Cependant, l'intérêt de l'alcalose n'a été évalué que dans des
études réalisées sur de courtes périodes [ 4.9 ], et l'induction d'une alcalose
n'est pas sans dangers:

 vasoconstriction cérébrale, coronaire et systémique;


 augmentation de la ventilation;
 risque de bronchospasme, majoration d'une hypocalcémie ou d'une
hypokaliémie.

2 Monoxyde d'azote (NO)

En réanimation, le NO est le traitement spécifique de première intention de


l'HTP. Le NO administré par voie inhalée est rapidement inactivé par réaction
avec l'hémoglobine et a une demi-vie courte (de quelques secondes); son
action locale est ainsi spécifiquement pulmonaire sans effet sur la circulation
systémique. La Conférence de consensus européenne de 2004 sur l'utilisation du
NO chez l'enfant distingue plusieurs situations [ 4.27 ]. En ce qui concerne
l'hypoxémie néonatale réfractaire du nouveau-né à terme ou proche du terme
(HTPPN), l'utilisation du NO diminue la fréquence de recours à l'assistance
respiratoire extracorporelle (AREC/ECMO). Cependant, les études ne montrent
pas de bénéfice sur la mortalité. Dans le SDRA de l'enfant, les études sont rares
et comme chez l'adulte, elles indiquent un effet bénéfique transitoire sur
l'oxygénation, mais pas d'impact sur la mortalité. Dans le cadre des HTAP en
rapport avec une cardiopathie, le NO a montré un intérêt en phase
postopératoire [ 4.17 ] et de manière prophylactique après la chirurgie, mais ce
résultat reste à confirmer [ 4.31 ]. La posologie habituelle inhalée se situe entre 2
et 40 ppm. La délivrance du NO se fait en aval du ventilateur de manière
séquentielle ou continue selon que le ventilateur fonctionne à débit intermittent
ou continu (oscillation en haute fréquence-HFO, par exemple). La toxicité
potentielle du NO provient:

Tableau 4.2 Principaux médicaments de l'HTP utilisés chez l'enfant

Substances Posologie Principaux effets secondaires/CI

Inhibiteurs de la PDE3

Milrinone 0,4-1 µg/kg/min Hypotension artérielle (dose de


(Corotrope®) (IVC) charge non recommandée);
tachycardie; arythmie

Enoximone 5-20 µg/kg/min CI: cardiomyopathie ou


(Perfane®) (IVC) valvulopathie obstructive

Monoxyde 2-40 ppm Méthémoglobinémie, effet


d'azote (NO) (inhalation rebond si arrêt brutal
continue)

Prostaglandine IV

Prostacycline 2-50 ng/kg/min Hypotension artérielle,


(Flolan®) (IVC) tachycardie, effet rebond si arrêt
brutal

Prostaglandine inhalée

Iloprost 25 ng/kg/min Hypotension artérielle,


(Ventavis®) (nébulisation tachycardie, effet rebond si arrêt
continue) brutal

Inhibiteurs des récepteurs à l'endothéline

10-20 kg: 30 mg/j Dysfonction hépatique


(PO) (augmentation des
transaminases)
Bosentan 20-40 kg: 60 mg/j
(Tracleer®) (PO)

> 40 kg: 120 mg/j


(PO)

Inhibiteurs de la PDE5

Sildénafil:

Viagra® 1-6 mg/kg/j Hypotension artérielle

(PO en 4 à 6 prises) CI: dérivés nitrés, pathologie


oculaire ischémique

Revatio® 1-6 mg/kg/j

(PO en 3 prises)
*Lesinformations concernant ces substances sont purement indicatives et
reposent essentiellement sur des données provenant de cas décrits ou
d'études effectuées chez l'adulte.

IVC: intraveineux continu; PO: voie orale; CI: contre-indication.

 de la production de radicaux libres (NO2, NOO-) qui est proportionnelle à


l'apport d'O2;
 de la formation de méthémoglobine (MetHb);
 d'un effet antiagrégant plaquettaire n'entraînant habituellement pas de
trouble de l'hémostase.

Aux posologies habituelles, la tolérance est généralement bonne, mais il faut


utiliser la FiO2 la plus adaptée possible et surveiller le taux de méthémoglobine.
Le sevrage du NO doit être progressif sur plusieurs heures pour prévenir un effet
rebond.

3 Prostacycline

L'époprosténol, analogue de la prostacycline, administré par voie intraveineuse


continue est le premier des «nouveaux» médicaments dont l'efficacité a été
montrée dans l'HTAP primitive ou apparentée. Il permet une amélioration de la
capacité d'exercice, de l'hémodynamique, de la qualité de vie et une
amélioration de la survie des patients [ 4.4 ]. Chez l'enfant, quelques études non
comparatives concernant des enfants atteints d'HTAP primitive ou apparentée
ont confirmé un bénéfice sur l'état clinique et les constantes hémodynamiques [
4.24 , 4.37 , 4.44 ]. La posologie chez l'enfant commence à 2 ng/kg/min et
peut être augmentée jusqu'à 50 à 80 ng/kg/min sur plusieurs mois dans les
formes d'HTAP au long cours [ 4.47 ]. L'administration de l'époprosténol
nécessite une voie veineuse centrale. Les effets secondaires, dose-dépendants,
décrits sont une hypotension artérielle systémique, des céphalées, nausées,
vomissements, diarrhées et un risque de poussée d'HTP pouvant mettre en jeu le
pronostic vital si un arrêt de la perfusion se produit. L'iloprost est un analogue de
la prostacycline administré par aérosol (6 à 9 fois par jour ou en continu), dont
l'efficacité a été montrée chez l'adulte dans les formes sévères d'HTP primitive
ou secondaire à une maladie thromboembolique [ 4.34 ]. Chez l'enfant, ce
traitement semble intéressant dans les HTAP secondaires à une cardiopathie
congénitale [ 4.35 ].

4 Inhibiteurs des récepteurs à l'endothéline

Le bosentan est un inhibiteur oral non sélectif des récepteurs ETA et ETB; il est le
premier à avoir montré un effet dans l'HTAP primitive ou apparentée sur la
capacité à l'exercice, la dyspnée et les constantes hémodynamiques [ 4.10 ,
4.14 , 4.39 ]. Chez l'enfant, les premières études non randomisées semblent
montrer un intérêt du traitement dans le groupe des HTAP primitives et
apparentées [ 4.2 , 4.28 , 4.36 ]. Les doses utilisées dans ces études sont de 15
mg × 2/j pour les enfants de moins de 10 kg, 31,25 mg × 2/j pour un poids de 10
à 20 kg, 62,5 mg × 2/j pour un poids de 20 à 40 kg et de 125 mg × 2/j pour un
poids supérieur à 40 kg. La surveillance des transaminases est nécessaire car il
est décrit une toxicité hépatique chez environ 5 à 10 % des patients.

5 Inhibiteurs des phosphodiestérases de type V

Le sildénafil est un inhibiteur des phosphodiestérases de type V administré par


voie orale. Au niveau cellulaire, la phosphodiestérase hydrolyse le GMPc, qui est
à l'origine de l'effet vasodilatateur de la voie du NO. Chez l'adulte, l'efficacité
du sildénafil a été montrée dans l'HTAP primitive et apparentée [ 4.15 ]. Chez
l'enfant, son utilisation semble utile, par exemple en postopératoire de chirurgie
avec CEC, mais ces données reposent sur de petites séries et des études
complémentaires sont nécessaires pour en valider l'utilisation.

Retour au début
Conclusion

L'évaluation de l'hémodynamique pulmonaire et la recherche d'une HTP


doivent faire partie de l'évaluation hémodynamique globale, à l'entrée de
l'enfant en réanimation et lors des épisodes de décompensation.
L'échocardiographie avec des critères simples comme l'évaluation de la
morphologie septale et ventriculaire droite permet le plus souvent de suspecter
le diagnostic. La recherche étiologique de l'HTP est indispensable car certaines
causes nécessitent une prise en charge spécifique. La prise en charge globale
du patient et en particulier des facteurs favorisant l'HTP est un préalable à la
mise en route d'un traitement vasodilatateur artériel pulmonaire spécifique.

Retour au début

Références
[4.1] Arrigoni FI, Vallance P, Haworth SG, Leiper JM. Metabolism of asymmetric
dimethylarginines is regulated in the lung developmentally and with pulmonary
hypertension induced by hypobaric hypoxia. Circulation 2003; 107: 1195-201.
Cité ici

[4.2] Barst RJ, Ivy D, Dingemanse J, Widlitz A, Schmitt K, Doran A et al.


Pharmacokinetics, safety, and efficacy of bosentan in pediatric patients with
pulmonary arterial hypertension. Clin Pharmacol Ther 2003; 73: 372-82. Cité ici

[4.3] Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, Sitbon O, Krowka MJ, Olschewski H et al.
Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am
Coll Cardiol 2004; 43 (12 Suppl S): 40S-7S. Cité ici

[4.4] Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S, Badesch DB et al. A
comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with
conventional therapy for primary pulmonary hypertension. The Primary
Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med 1996; 334: 296-302. Cité ici

[4.5] Bauer M, Wilkens H, Langer F, Schneider SO, Lausberg H, Schafers HJ.


Selective upregulation of endothelin B receptor gene expression in severe
pulmonary hypertension. Circulation 2002; 105: 1034-6. Cité ici

[4.6] Bouissou A, Rakza T, Klosowski S, Tourneux P, Vanderborght M, Storme L.


Hypotension in preterm infants with significant patent ductus arteriosus: effects
of dopamine. J Pediatr 2008; 153: 790-4. Cité ici

[4.7] Bradford KK, Deb B, Pearl RG. Combination therapy with inhaled nitric oxide
and intravenous dobutamine during pulmonary hypertension in the rabbit. J
Cardiovasc Pharmacol 2000; 36: 146-51. Cité ici

[4.8] Cacoub P, Dorent R, Nataf P, Carayon A, Riquet M, Noe E et al. Endothelin-


1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension. Cardiovasc Res 1997; 33:
196-200. Cité ici
[4.9] Chang AC, Zucker HA, Hickey PR, Wessel DL. Pulmonary vascular resistance
in infants after cardiac surgery: role of carbon dioxide and hydrogen ion. Crit
Care Med 1995; 23: 568-74. Cité ici

[4.10] Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins IM, Frost A, Tapson VF et al.
Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with
pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet 2001;
358: 1119-23. Cité ici

[4.11] Christman BW, McPherson CD, Newman JH, King GA, Bernard GR, Groves
BM et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and
prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 70-
5. Cité ici

[4.12] Dakshinamurti S. Pathophysiologic mechanisms of persistent pulmonary


hypertension of the newborn. Pediatr Pulmonol 2005; 39: 492-503. Cité ici

[4.13] Ducas J, Duval D, Dasilva H, Boiteau P, Prewitt RM. Treatment of canine


pulmonary hypertension: effects of norepinephrine and isoproterenol on
pulmonary vascular pressure-flow characteristics. Circulation 1987; 75: 235-42.
Cité ici

[4.14] Galie N, Beghetti M, Gatzoulis MA, Granton J, Berger RM, Lauer A et al.
Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter,
double-blind, randomized, placebo-controlled study. Circulation 2006; 114: 48-
54. Cité ici

[4.15] Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ, Badesch D et al.
Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2005;
353: 2148-57. Cité ici

[4.16] Giaid A, Saleh D. Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase


in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1995; 333:
214-21. Cité ici

[4.17] Goldman AP, Delius RE, Deanfield JE, de Leval MR, Sigston PE, Macrae DJ.
Nitric oxide might reduce the need for extracorporeal support in children with
critical postoperative pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 1996; 62: 750-5.
Cité ici

[4.18] Hislop A. Developmental biology of the pulmonary circulation. Paediatr


Respir Rev 2005; 6: 35-43. Cité ici

[4.19] Humbert M, Morrell NW, Archer SL, Stenmark KR, MacLean MR, Lang IM et
al. Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial hypertension. J
Am Coll Cardiol 2004; 43 (12 Suppl S): 13S-24S. Cité ici

[4.20] Jaillard S, Elbaz F, Bresson-Just S, Riou Y, Houfflin-Debarge V, Rakza T et al.


Pulmonary vasodilator effects of norepinephrine during the development of
chronic pulmonary hypertension in neonatal lambs. Br J Anaesth 2004; 93: 818-
24. Cité ici

[4.21] Jaillard S, Houfflin-Debarge V, Riou Y, Rakza T, Klosowski S, Lequien P et al.


Effects of catecholamines on the pulmonary circulation in the ovine fetus. Am J
Physiol Regul Integr Comp Physiol 2001; 281: R607-14. Cité ici

[4.22] Kerbaul F, Rondelet B, Motte S, Fesler P, Hubloue I, Ewalenko P et al. Effects


of norepinephrine and dobutamine on pressure load-induced right ventricular
failure. Crit Care Med 2004; 32: 1035-40. Cité ici

[4.23] Kwak YL, Lee CS, Park YH, Hong YW. The effect of phenylephrine and
norepinephrine in patients with chronic pulmonary hypertension. Anaesthesia
2002; 57: 9-14. Cité ici

[4.24] Lammers AE, Hislop AA, Flynn Y, Haworth SG. Epoprostenol treatment in
children with severe pulmonary hypertension. Heart 2007; 93: 739-43. Cité ici

[4.25] Liet JM, Boscher C, Gras-Leguen C, Gournay V, Debillon T, Roze JC.


Dopamine effects on pulmonary artery pressure in hypotensive preterm infants
with patent ductus arteriosus. J Pediatr 2002; 140: 373-5. Cité ici

[4.26] Lutz J, Gorenflo M, Habighorst M, Vogel M, Lange PE, Hocher B.


Endothelin-1-and endothelin-receptors in lung biopsies of patients with
pulmonary hypertension due to congenital heart disease. Clin Chem Lab Med
1999; 37: 423-8. Cité ici

[4.27] Macrae DJ, Field D, Mercier JC, Moller J, Stiris T, Biban P et al. Inhaled nitric
oxide therapy in neonates and children: reaching a European consensus.
Intensive Care Med 2004; 30: 372-80. Cité ici

[4.28] Maiya S, Hislop AA, Flynn Y, Haworth SG. Response to bosentan in children
with pulmonary hypertension. Heart 2006; 92: 664-70. Cité ici

[4.29] Mason NA, Springall DR, Burke M, Pollock J, Mikhail G, Yacoub MH et al.
High expression of endothelial nitric oxide synthase in plexiform lesions of
pulmonary hypertension. J Pathol 1998; 185: 313-8. Cité ici

[4.30] Millatt LJ, Whitley GS, Li D, Leiper JM, Siragy HM, Carey RM et al. Evidence
for dysregulation of dimethylarginine dimethylaminohydrolase I in chronic
hypoxia-induced pulmonary hypertension. Circulation 2003; 108: 1493-8. Cité ici

[4.31] Miller OI, Tang SF, Keech A, Pigott NB, Beller E, Celermajer DS. Inhaled nitric
oxide and prevention of pulmonary hypertension after congenital heart surgery:
a randomised double-blind study. Lancet 2000; 356: 1464-9. Cité ici

[4.32] Morgan JP, Perreault CL, Morgan KG. The cellular basis of contraction and
relaxation in cardiac and vascular smooth muscle. Am Heart J 1991; 121: 961-8.
Cité ici

[4.33] Nishina H, Ozaki T, Hanson MA, Poston L. Mechanisms of noradrenaline-


induced vasorelaxation in isolated femoral arteries of the neonatal rat. Br J
Pharmacol 1999; 127: 809-12. Cité ici

[4.34] Olschewski H, Simonneau G, Galie N, Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ et


al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347:
322-9. Cité ici

[4.35] Rimensberger PC, Spahr-Schopfer I, Berner M, Jaeggi E, Kalangos A, Friedli


B et al. Inhaled nitric oxide versus aerosolized iloprost in secondary pulmonary
hypertension in children with congenital heart disease: vasodilator capacity and
cellular mechanisms. Circulation 2001; 103: 544-8. Cité ici

[4.36] Rosenzweig EB, Ivy DD, Widlitz A, Doran A, Claussen LR, Yung D et al.
Effects of long-term bosentan in children with pulmonary arterial hypertension. J
Am Coll Cardiol 2005; 46: 697-704. Cité ici

[4.37] Rosenzweig EB, Kerstein D, Barst RJ. Long-term prostacyclin for pulmonary
hypertension with associated congenital heart defects. Circulation 1999; 99:
1858-65. Cité ici

[4.38] Royster RL, Butterworth JFt, Prielipp RC, Zaloga GP, Lawless SG, Spray BJ et
al. Combined inotropic effects of amrinone and epinephrine after
cardiopulmonary bypass in humans. Anesth Analg 1993; 77: 662-72. Cité ici

[4.39] Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A et al.
Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002; 346:
896-903. Cité ici

[4.40] Schreiber MD, Heymann MA, Soifer SJ. Increased arterial pH, not
decreased PaCO2, attenuates hypoxia-induced pulmonary vasoconstriction in
newborn lambs. Pediatr Res 1986; 20: 113-7. Cité ici

[4.41] Simonneau G, Galie N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G


et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;
43: 5S-12S. Cité ici

[4.42] Tourneux P, Rakza T, Bouissou A, Krim G, Storme L. Pulmonary circulatory


effects of norepinephrine in newborn infants with persistent pulmonary
hypertension. J Pediatr 2008; 153: 345-9. Cité ici

[4.43] Tuder RM, Cool CD, Geraci MW, Wang J, Abman SH, Wright L et al.
Prostacyclin synthase expression is decreased in lungs from patients with severe
pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1925-32. Cité ici

[4.44] Turanlahti MI, Laitinen PO, Sarna SJ, Pesonen E. Nitric oxide, oxygen, and
prostacyclin in children with pulmonary hypertension. Heart 1998; 79: 169-74.
Cité ici

[4.45] Walsh-Sukys MC, Tyson JE, Wright LL, Bauer CR, Korones SB, Stevenson DK
et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn in the era before nitric
oxide: practice variation and outcomes. Pediatrics 2000; 105: 14-20. Cité ici

[4.46] Weir EK, Rubin LJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM et al.
The acute administration of vasodilators in primary pulmonary hypertension.
Experience from the National Institutes of Health Registry on Primary Pulmonary
Hypertension. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1623-30. Cité ici

[4.47] Widlitz A, Barst RJ. Pulmonary arterial hypertension in children. Eur Respir J
2003; 21: 155-76. Cité ici
Chapitre 5 Expansion Volémique: Choix des Solutés De Remplissage

Claire Pérot

Rim Somrani

Armelle Gayot

Amélie Desrumeaux

Clémence Jarrassé

Points essentiels

L'expansion volémique est la pierre angulaire du traitement des


hypovolémies.

La restauration de la volémie est une urgence, pour éviter ou enrayer la


dette tissulaire en oxygène responsable de la défaillance viscérale.

Si, en 2009, les recommandations en termes de quantité et de rapidité


semblent claires - bolus de 20 mL/kg en 5 à 10 minutes jusqu'à 60 mL/kg en se
fixant des objectifs cliniques précis - il persiste une incertitude quant au choix du
soluté.

Les controverses colloïdes/cristalloïdes alimentées depuis plusieurs


décennies perdurent dans la littérature. La prescription de ces solutés fait appel
à la notion de balance bénéfice/risque. Aucune supériorité des colloïdes sur les
cristalloïdes en termes d'efficacité n'a été démontrée, et les colloïdes ne sont
pas dénués d'effets secondaires délétères.

Les cristalloïdes isotoniques sont donc les solutés à prescrire en première


intention dans le remplissage vasculaire de toute hypovolémie.

La restauration d'un volume intravasculaire adéquat est la pierre angulaire de la


prise en charge thérapeutique des patients en situation hypovolémique. La
survenue d'une hypovolémie absolue ou relative entraîne une chute du volume
d'éjection systolique en raison d'une diminution du retour veineux, elle-même
source de la baisse du débit cardiaque et donc de la délivrance en oxygène
au niveau tissulaire. La réalisation rapide et optimale du remplissage vasculaire
permet l'amélioration du pronostic des patients en situation de choc septique [
5.18 ]. Quelle que soit la situation, elle doit être associée au traitement de la
cause. Un excès de remplissage peut être source de complications même en
l'absence d'œdème pulmonaire (syndrome compartimental abdominal,
hospitalisation prolongée). Toute épreuve de remplissage doit donc être
argumentée et surveillée [ 5.25 ].

Le choix du soluté de remplissage demeure, en 2009, controversé et reste le plus


souvent à l'appréciation du prescripteur. Les solutés disponibles n'échappent
pas à la notion de bénéfice/risque, et leur choix tient compte des bases
physiopathologiques qui régissent la pharmacocinétique, c'est-à-dire la
balance entre leur efficacité et leurs effets secondaires délétères.
Retour au début

I Éléments physiopathologiques

A Spécificités pédiatriques

L'enfant n'est pas un adulte miniature, et ses quelques spécificités


physiologiques expliquent à elles seules le risque important et la cinétique
rapide d'une perte d'eau [ 5.13 ]:

 la proportion en eau du poids du corps est de 90 % chez le prématuré, de


80 % chez le nouveau-né à terme, de 70 % chez le nourrisson, et elle ne
représente «que» 60 % chez l'adulte;
 la répartition est différente chez l'enfant avec un secteur extracellulaire
représentant 40 % du poids du corps contre 20-23 % chez l'adulte. L'eau
du secteur extracellulaire est ainsi plus rapidement mobilisable;
 le taux de renouvellement de l'eau du corps est plus rapide chez l'enfant
avec 25 % par jour contre 6 % chez l'adulte;
 le jeune enfant est dépendant de son entourage pour ses apports
hydriques;
 les pertes cutanées et respiratoires sont importantes.

B Gestion des mouvements d'eau dans l'organisme

La tonicité plasmatique ou osmolalité efficace est le paramètre le plus


intéressant à prendre en compte car c'est la portion de l'osmolalité plasmatique
totale régissant les mouvements d'eau à travers une barrière cellulaire
imperméable aux protéines. L'osmolalité efficace, exprimée en mOsm/kgH2O,
est calculée par la formule: natrémie mmol/L × 2 + glycémie mmol/L. La notion
de tonicité est importante. Un soluté glucosé à 5 % contient 280 mOsm/L mais,
une fois dans l'organisme, le sucre est hydrolysé. La tonicité du soluté devient
nulle puisqu'elle est celle de l'eau. Le fluide ne reste pas dans le secteur
vasculaire.

C'est donc essentiellement (hors hyperglycémie) la natrémie qui conditionne la


répartition de l'eau de part et d'autre de la barrière cellulaire: l'eau se déplace
librement à travers la membrane cellulaire afin que les osmolalités intra et
extracellulaires demeurent identiques.

À travers la membrane vasculaire, les mouvements hydriques sont régis par


l'équation de Starling: Q = K [(Pc - Pi) s(πc - πi)]. Ainsi, le gradient de pression
hydrostatique (Pc - Pi) tendant à faire sortir l'eau des vaisseaux vers le secteur
interstitiel s'oppose au gradient de pression oncotique (πc - πi) qui retient l'eau
dans le secteur intravasculaire. Physiologiquement, il existe au niveau de la
microcirculation un flux d'eau sortant du secteur vasculaire artériolaire (où la
pression hydrostatique est plus élevée) vers le secteur interstitiel. Ce mouvement
liquidien est compensé, d'une part, par un flux d'eau entrant au niveau des
veinules post-capillaires (pression hydrostatique basse) et, d'autre part, par une
adaptation du débit lymphatique, qui ramène du liquide (eau et protéines) du
secteur interstitiel vers le secteur intravasculaire. Les mouvements d'eau sont
donc liés soit à une modification de pression hydrostatique, soit à une
modification du gradient de pression oncotique.

Pour maintenir une pression oncotique efficace dans le secteur vasculaire, il est
nécessaire que l'endothélium soit «sain»: en cas d'altération, il existe une fuite
capillaire des protéines ou des macromolécules, expliquant une baisse de cette
pression oncotique et donc une efficacité altérée de leur pouvoir oncotique.

Retour au début

II Différents solutés

A Cristalloïdes

Ce sont des solutions d'eau et d'ions dont le pouvoir d'expansion est


proportionnel au gradient osmotique (tonicité plasmatique). Ils ont l'avantage
d'avoir un coût faible, un approvisionnement et un stockage simples.

Les solutés hypotoniques tels que les glucosés n'ont pas leur place dans le
remplissage vasculaire (tonicité nulle une fois le glucose hydrolysé).

Les cristalloïdes isotoniques (sérum salé à 0,9 % et Ringer lactate) diffusent


rapidement à travers la membrane vasculaire. Ces solutés se répartissent aussi
bien dans le secteur interstitiel extravasculaire que dans le secteur
intravasculaire. La proportion de répartition dans le secteur vasculaire est de 25
% et la durée de 1 à 4 heures.

1 Sérum salé à 0,9 %

Communément nommé sérum physiologique, il n'est pas réellement


physiologique. Les concentrations sodée et chlorée de 154 mmol/L (tonicité 308
mmOsm/L) sont supérieures à celles du plasma. Le pH (6,35) est plus acide. Il
expose, lorsqu'il est perfusé en grande quantité, au risque d'acidose
hyperchlorémique, essentiellement décrit par les anesthésistes lors de
remplissage massif peropératoire.

2 Ringer lactate

Il est discrètement hypotonique avec une concentration sodée de 130 mmol/L


(tonicité 273 mOsm/L, in vivo 254 mOsm/L avec ionisation du lactate), ce qui le
contre-indique en cas d'œdème cérébral. Le lactate est métabolisé par le foie
en bicarbonate, évitant le risque d'acidose. Il n'est pas indiqué chez le
nouveauné, au métabolisme hépatique immature, ni en cas d'insuffisance
hépatocellulaire.

3 Sérum salé hypertonique (SSH) à 7,5 %

L'augmentation du volume intravasculaire est essentiellement due à un


mouvement d'eau des secteurs interstitiel et cellulaire (hématies et cellules
endothéliales) vers le secteur circulant. Certains auteurs ont montré qu'après
une perte sanguine de 20 %, l'administration de SSH 7,5 % pendant 10 secondes
dans une proportion correspondant à 1/7 de la perte sanguine actuelle permet
de rétablir la volémie circulante en 1 minute. Cet effet est transitoire (30 minutes
environ), la charge osmotique se distribuant ensuite vers le secteur interstitiel
avec transfert secondaire d'eau destiné à égaliser les pressions osmotiques.
D'autres effets sont attribués au SSH. Il améliore les conditions rhéologiques par
diminution de l'œdème de l'endothélium ischémique et par diminution de
l'adhésion leucocytaire post-ischémie. Il accroît les conditions de charge du
myocarde par une augmentation rapide de la précharge et par une diminution
de la post-charge. Il entraîne une vasodilatation artérielle périphérique. Le SSH
aurait un effet inotrope positif qui n'est pas formellement démontré.
L'hypernatrémie transitoire provoquée par 4 mL/kg n'a pas d'effets délétères
documentés. Son utilisation reste restreinte à la prise en charge préhospitalière
des traumatisés sévères, en association avec d'autres solutés de remplissage, et
au traitement de l'hypertension intracrânienne réfractaire. Les études
pédiatriques restent rares.

B Colloïdes ou macromolécules

Le pouvoir expanseur des colloïdes repose sur leur pouvoir oncotique lié au
poids moyen des molécules en suspension. On distingue les colloïdes de
synthèse, gélatines, hydroxyéthylamidons (HEA) et dextrans, et naturels,
l'albumine. La prescription de chacun de ces solutés répond aux règles
habituelles de leurs bénéfices/risques en connaissant leurs effets secondaires
adverses.

1 Albumine

C'est une protéine plasmatique naturelle, obtenue à partir d'un «pool» de


plasma humain chauffé et ultrafiltré, permettant une utilisation sécurisée [ 5.17
]. La future production d'une albumine recombinante s'affranchirait de tout
risque de transmission d'agents infectieux. Le poids moléculaire de l'albumine est
de 69 kDa. L'albumine est discrètement hypo-oncotique à 4 %, iso-oncotique à
5 % et très hyperoncotique à 20 ou 25 %. L'expansion volumique dépend à la
fois du volume du soluté prescrit et du volume d'eau déplacé du secteur
interstitiel et intracellulaire. Cent millilitres d'albumine à 25 % augmenteront le
volume plasmatique de 450 mL [ 5.11 ], et 500 millilitres d'albumine à 5 % auront
un pouvoir d'expansion volumique de 500 à 750 mL. L'efficacité volumique de
l'albumine dépend de son taux plasmatique et de la perméabilité capillaire.
L'albumine est utilisée afin d'augmenter la pression oncotique intravasculaire et
ainsi de prévenir l'extravasation d'eau du secteur intravasculaire. Mais en cas de
perméabilité vasculaire augmentée (situation connue dans le sepsis ou la
chirurgie cardiaque), une fuite d'albumine vers le secteur interstitiel existe,
diminuant le bénéfice attendu et aggravant l'œdème interstitiel.

Les risques immédiats comprennent des accidents anaphylactiques ou de type


frissons-hyperthermie. L'incidence des réactions allergiques est faible (0,099 %
des patients recevant de l'albumine). Les réactions frissons-hyperthermie liées à
la présence d'endotoxines non décelées par les tests pyrogènes s'observent
dans un contexte de perfusion massive, en particulier au cours d'échanges
plasmatiques, mais n'ont pas de conséquences cliniques notables.

Après le coup de tonnerre de l'article du British Medical Journal de 1998 [ 5.1 ],


dans lequel l'albumine était «accusée» d'une augmentation du risque de décès
de 6 % chez les patients en réanimation, les différentes méta-analyses n'ont pas
montré d'augmentation significative du risque de décès après remplissage à
l'albumine versus cristalloïdes. L'étude prospective randomisée SAFE [ 5.9 ] a
clos cette polémique avec l'absence de différence significative sur la mortalité
entre le sérum salé à 0,9 % et l'albumine à 4 %. À l'inverse, aucune étude n'a
montré de bénéfice quant à l'utilisation de l'albumine à 4 %. «Dans le cadre du
remplissage vasculaire, il n'y a pas d'argument privilégiant l'albumine par
rapport aux autres solutés. Compte tenu de son coût, celle-ci ne peut être
recommandée que lorsqu'il y a contre-indication aux autres solutés
(cristalloïdes, colloïdes artificiels)» et ce consensus n'est pas récent puisqu'il a
été publié par la SFAR en 1995. Une seule étude pédiatrique a montré une
diminution significative du risque de décès en utilisant de l'albumine à 4 % par
rapport au sérum salé à 0,9 % comme soluté de remplissage à la phase initiale
de l'état de choc lié au Plasmodium falciparum. Cependant, il n'y a aucune
différence sur la correction initiale de l'état de choc, et d'autres études
semblent nécessaires [ 5.16 ].

L'albumine à 20 % comme soluté de remplissage n'est pas recommandée. Très


hypertonique, elle entraîne à la fois une néphrose osmotique et une diminution
de la filtration glomérulaire. Il y a un risque significativement plus élevé
d'insuffisance rénale nécessitant d'avoir recours à une épuration extrarénale [
5.21 ].

2 Dextrans

Ce sont des polysaccharides d'origine bactérienne (Lactobacillus, Leuconostoc


mesenteroides). Les formules les plus utilisées sont les 10 % dextrans 40 (pour PM
40 kDa) et 6 % dextrans 70. Ces solutés ont un important pouvoir oncotique.
Après la perfusion de 1 g de dextran 40, l'expansion volumique est de 30 mL, et
après 1 g de dextran 70, de 20 à 25 mL. Leur élimination est essentiellement
rénale, et 60 à 70 % sont éliminés en 5 heures. Le risque de réactions allergiques
sévères est plus important qu'avec les autres colloïdes de synthèse. Leurs effets
secondaires sur l'hémostase sont bien documentés avec l'acquisition d'un
syndrome von Willebrand dose-dépendant, et une augmentation de la
fibrinolyse. La posologie maximale recommandée est de 1,5 g/kg/j. En raison de
leurs effets secondaires et de la commercialisation d'autres colloïdes, ils sont peu
utilisés.

3 Gélatines

Ce sont des polypeptides d'origine animale obtenus par hydrolyse du collagène


osseux de bœuf. On distingue les gélatines fluides modifiées (GFM) - Plasmion®,
Gélofusine® et Plasmagel®, contenant du calcium en plus grande quantité, et
les gélatines à pont d'urée (GPU) - Haemaccel®. Ces solutés sont légèrement
hypertoniques et exercent un pouvoir oncotique proche de celui du plasma.
Leur viscosité proche de celle du plasma ne varie pas entre 4 °C et 20 °C. Leur
demi-vie plasmatique serait de 5 heures, leur élimination se fait par filtration
glomérulaire, et environ 20 à 30 % de la dose perfusée passerait dans le secteur
interstitiel. Cet effet temps circulant peut être contrebalancé par un
renouvellement de la perfusion. Longtemps, ces solutés ont été considérés
comme n'ayant aucun effet péjoratif sur la coagulation. Ce postulat a été remis
en cause par de Jonge [ 5.7 ], qui constate que l'hémodilution progressive
induite par les gélatines modifie le thromboélastogramme. Le risque de réaction
allergique est élevé [ 5.15 ].

Le Plasmion® contient du potassium (5 mmol/L) et du lactate et a vu son


utilisation décroître au profit de la Gélofusine®.

4 Hydroxyéthylamidons (HEA)

Ce sont des polysaccharides naturels, extraits d'amidon de maïs, modifiés par


hydroxylation, afin de ralentir leur hydrolyse enzymatique par l'α-amylase. Il s'agit
de molécules complexes, et les différents éléments qui les caractérisent leur
confèrent leurs propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. La
substitution sur les molécules de glucose des groupements hydroxyles par des
radicaux hydroxyéthyléthers, appelée hydroxyéthylation, permet de ralentir
l'hydrolyse, de stabiliser la solution, de réduire sa viscosité et d'augmenter sa
solubilité aqueuse. Les HEA sont caractérisés:

 par leur poids moléculaire. On décrit trois classes d'HEA:


 bas poids moléculaire de 70 kDa;
 poids moléculaire moyen de 130 à 270 kDa;
 haut poids moléculaire > 450 kDa;
 par leur degré de substitution molaire. Il correspond au ratio du nombre
total de groupes hydroxylés sur le nombre total de molécules de glucose
(0,4-0,5-0,62-0,7). Ce paramètre traduit la résistance à l'hydrolyse par l'α-
amylase responsable du catabolisme de l'HEA;
 par leur rapport C2/C6. Les groupements hydroxyéthyléthers peuvent être
portés sur les différents carbones de la molécule de glucose, plus
particulièrement en C2 et C6. L'activité de l'α-amylase est conditionnée
par cette position en C2 et en C6. C'est l'hydroxyéthylation en C2 de ces
groupements qui empèche la dégradation, et donc confère à l'HEA ses
atouts pharmacocinétiques. Plus le rapport C2/C6 est important, plus
lente sera la dégradation in vivo;
 par le pourcentage de la concentration en hydroxyéthylamidon dans la
solution de cristalloïdes dans laquelle ils sont dilués.

Les laboratoires élaborent régulièrement de nouvelles générations d'HEA, afin


de diminuer les effets secondaires, en abaissant le poids moléculaire et en
diminuant le degré de substitution molaire. La première génération d'HEA
s'accompagne de grandes modifications de l'hémostase, avec en plus de
l'hémodilution une activité directe sur le facteur von Willebrand et une
diminution de l'agrégation plaquettaire. Ces effets délétères sur l'hémostase
sembleraient être moins importants avec les HEA dits «de troisième génération»:
Voluven® (130 kDa, 0,4, ratio 9/1, 6 %).

Cependant, quels que soient les HEA utilisés, il existe une accumulation sous-
cutanée responsable d'un prurit prolongé chez 30 % des patients [ 5.2 ]. Les HEA
de première et de seconde génération ont des effets délétères démontrés sur la
fonction rénale, et ce de façon croissante en fonction des quantités perfusées [
5.3 ]. L'innocuité du Voluven® sur la fonction rénale n'a pas été démontrée.

Un gramme d'HEA provoque en théorie une expansion volumique de 20 mL


d'eau. Les recommandations de l'HAS 2005 préconisent de ne pas dépasser 33
mL/kg le 1re jour et 20 mL/kg/j les 2 jours suivants.

5 Association cristalloïdes-colloïdes

Il existe deux produits associant un soluté hypertonique et un soluté


hyperoncotique. Le RescueFlow® est une association de soluté hypertonique,
salé à 7,5 % et hyperoncotique, de dextran 70 à 6 % ayant une osmolarité de 2
560 mOsm/L. L'Hyper-HES® est une association d'HEA 200/0,5 avec du salé
hypertonique à 7,2 %, ayant une osmolarité 2 460 mOsmol/L. L'expansion
volumique des solutés hypertoniques est transitoire, si bien que leur association à
un colloïde prolonge leur durée d'action. Leur pouvoir expanseur, avec une
posologie recommandée de 4 mL/kg, est de 3 à 7 fois le volume administré.
L'étude de Schroth [ 5.22 ] sur une petite cohorte d'enfants dans un contexte
de réanimation post-CEC de chirurgie cardiaque montre que l'utilisation de
l'HyperHES® en pédiatrie est possible, avec l'absence d'effets adverses à
posologie respectée, et permet également une amélioration de l'inotropisme.

C Dérivés sanguins

Les culots globulaires ne sont pas des solutés de remplissage. Cependant, lors
d'un choc hémorragique non contrôlé, le remplacement vasculaire doit se faire
à la fois avec un soluté de remplissage et des globules rouges, qui seuls
transportent l'oxygène. En cas de transfusion massive, le ratio CGR/PFC a été
revu à la baisse et on conseille plutôt de prescrire 10 à 15 mL/kg de PFC tous les
culots globulaires [ 5.23 ], et probablement de diminuer également le ratio
CGR/plaquettes.

Retour au début

III Remplissages vasculaires: que choisir?

En 2009, la controverse sur l'utilisation des cristalloïdes versus colloïdes demeure


alimentée par une littérature abondante. Il n'existe pas à ce jour d'études
démontrant la supériorité de l'utilisation des colloïdes avec une amélioration du
pronostic des patients. La revue de la Cochrane Database publiée en 2008 [
5.19 ] ne montre pas de différence significative de l'efficacité de l'utilisation des
colloïdes par rapport aux cristalloïdes. Les auteurs concluent qu'il n'y a pas de
diminution de mortalité en utilisant des colloïdes chez les brûlés, les traumatisés
ou les patients «chirurgicaux», et que leur coût nettement supérieur doit faire
préférer l'utilisation de cristalloïdes. La prescription de colloïdes devrait être
réservée aux études cliniques randomisées.

Par simple bon sens, il paraît judicieux, puisque ces solutés ont les mêmes
résultats en termes d'efficacité, d'utiliser celui dont l'innocuité semble être la plus
importante. À l'heure actuelle, l'utilisation en première intention des cristalloïdes
peut répondre à cette démarche, et figure en recommandation dans les
guidelines de la Surviving Sepsis Campain [ 5.8 ].

Loin de ces conseils ou conclusions, une étude de pratique menée auprès de


577 réanimateurs en Europe [ 5.20 ] a montré que 86 % d'entre eux prescrivaient
des colloïdes en première ligne d'expansion volumique, le premier étant un
hydroxyéthylamidon. Il s'agit d'une habitude de prescription qui devrait être
source de discussion.

L'utilisation de colloïdes répond à des connaissances théoriques, essentiellement


en rapport avec la loi de Starling, basée sur le pouvoir oncotique de ces
molécules, en théorie 4 fois supérieur à celui des cristalloïdes isotoniques. En
s'appuyant sur ce postulat, cela signifierait que l'on peut perfuser, en théorie, 4
fois moins de colloïdes pour un même résultat en termes d'expansion volémique.
Mais les études comparatives en termes de volume utilisé ne retrouvent que des
ratios de 1 à 1,44. Le volume de cristalloïdes est seulement de 40 % supérieur [
5.3 , 5.10 , 5.26 ].

Il reste très important de rappeler les règles de l'expansion volumique qui, elles,
sont consensuelles. Toute hypovolémie, «vraie» par diminution du contenu
vasculaire ou «relative» par augmentation du contenant (vasoplégie), entraîne
une diminution de la précharge et du débit cardiaque. La réponse
adrénergique performante chez l'enfant permet le maintien d'une pression
artérielle normale jusqu'à une perte de volume circulant de 40 %; mais si cette
hypovolémie n'est pas corrigée rapidement, on aboutit à une dette tissulaire en
oxygène, entraînant une dysfonction cellulaire responsable de la défaillance
viscérale. La correction de la volémie doit être rapide: bolus de solutés
isotoniques de 20 mL/kg sur 5 à 10 minutes jusqu'à 60 mL/kg sur 30 minutes,
comme le recommande l'American College of Critical Care Medecine-
Pediatric Advanced Life Support (ACCCM-PALS) [ 5.5 , 5.6 ] pour la prise en
charge initiale du choc septique. La succession initiale de remplissages
vasculaires doit se faire en monitorant des objectifs cliniques précis: diminution
de la fréquence cardiaque, normalisation du temps de recoloration cutanée,
augmentation de la diurèse et amélioration de la vigilance. Certains patients
nécessitent des quantités encore plus importantes de remplissage vasculaire sur
la 1re heure et des volumes pouvant atteindre 200 mL/kg sur les 6 premières
heures de prise en charge [ 5.4 , 5.12 , 5.26 ].

L'accès vasculaire est une priorité absolue, et le recours à la voie intra-osseuse,


en cas d'échec de pose de voie veineuse périphérique, doit se faire
rapidement. Ces recommandations font appel à des débits de perfusion
compatibles avec les cathéters veineux périphériques utilisés en pédiatrie (18
mL/min à 24 mL/min pour un 24 G, 24 mL/min à 32 mL/min pour un 22 G: débit
maximal moyen recommandé par la marque BD). En cas d'hypovolémie très
sévère, on peut avoir recours à une technique de remplissage manuel à la
seringue [ 5.24 ]. L'agressivité initiale du remplissage vasculaire est actuellement
reconnue dans la prise en charge du choc septique, et plusieurs études
montrent une mortalité significativement plus importante en l'absence de suivi
de ces recommandations [ 5.14 , 5.18 ].

Retour au début

Conclusion

Il est donc de notre devoir de reconnaître précocement une hypovolémie et


d'avoir dans chaque service un protocole clair de remplissage vasculaire. Les
recommandations de l'ACCCM-PALS pour la prise en charge initiale du choc
septique peuvent être appliquées pour le traitement d'une hypovolémie.

Les colloïdes ont des avantages théoriques mais leur utilisation en pratique
clinique n'a pas montré de supériorité en termes de correction d'un choc
hypovolémique et de diminution de la mortalité. Ces molécules ont en
revanche des risques bien documentés.

Le choix de première intention repose sur les cristalloïdes en adaptant le volume


et la rapidité du remplissage afin d'obtenir l'efficacité clinique préalablement
définie.

Retour au début

Références
[5.1] Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of
randomised controlled trials. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ
1998; 317: 235-40. Cité ici

[5.2] Bork K. Pruritus precipitated by hydroxyethyl starch: a review. Br J Dermatol


2005; 152: 3-12. Cité ici

[5.3] Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N et


al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl
J Med 2008; 358: 125-39. Cité ici

[5.4] Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric
septic shock. JAMA 1991; 266: 1242-5. Cité ici

[5.5] Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice parameters for hemodynamic
support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;
30: 1365-78. Cité ici

[5.6] Carcillo JA, Tasker RC. Fluid resuscitation of hypovolemic shock: acute
medicine's great triumph for children. Intensive Care Med 2006; 32: 958-61. Cité
ici

[5.7] de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood


coagulation: a comparative review. Crit Care Med 2001; 29: 1261-7. Cité ici

[5.8] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al.
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327. Cité ici

[5.9] Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R. A comparison


of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J
Med 2004; 350: 2247-56. Cité ici

[5.10] Finfer S, Norton R, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J. The SAFE


study: saline vs. albumin for fluid resuscitation in the critically ill. Vox Sang 2004;
87 (Suppl 2): 123-31. Cité ici

[5.11] Gaudio D. Therapeutic use of albumine. Int J Artif Organs 1995; 18: 216-24.
Cité ici

[5.12] Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, Bills DM, Watson RS, Westerman ME et
al. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is
associated with improved outcome. Pediatrics 2003; 112: 793-9. Cité ici

[5.13] Hubert P. Déshydratation aiguë du nourrisson. J Pediatr Puer 2008; 21: 124-
32. Cité ici

[5.14] Inwald DP, Tasker RC, Peters MJ, Nadel S. Emergency management of
children with severe sepsis in the United Kingdom: the results of the Paediatric
Intensive Care Society sepsis audit. Arch Dis Child 2009; 94: 348-53. Cité ici

[5.15] Laxenaire MC. Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions.


Fourth multicenter survey (July 1994-December 1996). Ann Fr Anesth Reanim
1999; 18: 796-809. Cité ici

[5.16] Maitland K, Pamba A, English M, Peshu N, Marsh K, Newton C et al.


Randomized trial of volume expansion with albumin or saline in children with
severe malaria: preliminary evidence of albumin benefit. Clin Infect Dis 2005; 40:
538-45. Cité ici

[5.17] McClelland DB. Safety of human albumin as a constituent of biologic


therapeutic products. Transfusion 1998; 38: 690-9. Cité ici

[5.18] Oliveira CF, Nogueira de Sa FR, Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD,
Shibata AR et al. Time- and fluid-sensitive resuscitation for hemodynamic support
of children in septic shock: barriers to the implementation of the American
College of Critical Care Medicine/Pediatric Advanced Life Support Guidelines in
a pediatric intensive care unit in a developing world. Pediatr Emerg Care 2008;
24: 810-5. Cité ici

[5.19] Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in


critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD000567. Cité ici

[5.20] Schortgen F, Deye N, Brochard L. Preferred plasma volume expanders for


critically ill patients: results of an international survey. Intensive Care Med 2004;
30: 2222-9. Cité ici

[5.21] Schortgen F, Girou E, Deye N, Brochard L. The risk associated with


hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008; 34: 2157-
68. Cité ici

[5.22] Schroth M, Plank C, Meissner U, Eberle KP, Weyand M, Cesnjevar R et al.


Hypertonic-hyperoncotic solutions improve cardiac function in children after
openheart surgery. Pediatrics 2006; 118: e76-84. Cité ici
[5.23] Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Beekley AC, Niles SE, McLaughlin
DF et al. Effect of plasma and red blood cell transfusions on survival in patients
with combat related traumatic injuries. J Trauma 2008; 64: S69-77; discussion S77-
8. Cité ici

[5.24] Stoner MJ, Goodman DG, Cohen DM, Fernandez SA, Hall MW. Rapid fluid
resuscitation in pediatrics: testing the American College of Critical Care
Medicine guideline. Ann Emerg Med 2007; 50: 601-7. Cité ici

[5.25] Teboul JL. Indicators of volume resuscitation during circulatory faillure. Ann
Fr Anaesth Reanim 2005; 24: 568-76. Cité ici

[5.26] Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, Dong TH, Tran TN, Le TT et al. Comparison of
three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med
2005; 353: 877-89. Cité ici
Chapitre 6 Cardiomyopathies

Damien Bonnet

Points essentiels

Les cardiomyopathies de l'enfant représentent un motif d'admission


fréquent en réanimation pédiatrique. Elles ont de nombreuses étiologies, dont
certaines doivent être identifiées rapidement car le traitement de la cause
restaure la fonction ventriculaire. Il faut donc distinguer les cardiomyopathies
secondaires à une malformation, à un trouble du rythme ou à l'effet d'un
toxique, des cardiomyopathies en apparence primitives.

Ces dernières peuvent être isolées ou être révélatrices de maladies


systémiques, en particulier de déficits du métabolisme énergétique. La
démarche diagnostique devant une cardiomyopathie de l'enfant est
stéréotypée. Elle sera orientée par l'anamnèse, les circonstances révélatrices, les
signes d'accompagnement de l'insuffisance cardiaque, les données de
l'examen physique, l'électrocardiogramme, la radiographie de thorax et
l'échocardiographie. Le phénotype cardiaque donne des informations cruciales
pour l'orientation diagnostique. C'est en effet par l'échocardiographie que l'on
définit le type de cardiomyopathie en précisant la taille de la cavité
ventriculaire (dilatée ou normale), l'épaisseur pariétale (hypertrophique ou à
parois minces), la fonction systolique (hypokinétique ou normale) et la fonction
diastolique (profil restrictif ou normal).

Si le diagnostic des malformations responsables de cardiomyopathie est


facile et rapide, l'enquête étiologique dans les cardiomyopathies en
apparence primitives est complexe. L'exploration du métabolisme myocardique
doit être complète pour identifier les maladies de surcharge myocardiques et
les maladies mitochondriales. Les objectifs de cette enquête étiologique sont
de proposer un traitement spécifique en plus du traitement symptomatique de
l'insuffisance cardiaque, de donner parfois un conseil génétique mais aussi de
préciser le pronostic à court et moyen terme.

Cette information sur l'évolution de la cardiomyopathie est indispensable


car elle est un des éléments déterminants de la stratégie thérapeutique. Ainsi,
l'indication d'une assistance circulatoire temporaire sera portée devant une
cardiomyopathie aiguë d'origine infectieuse susceptible de récupérer dans des
délais brefs; on inscrira sur une liste de transplantation cardiaque un enfant
symptomatique ayant une cardiomyopathie primitive familiale dilatée
hypokinétique d'évolution chronique; on cherchera à préciser le mieux possible
le diagnostic enzymologique et moléculaire d'une cytopathie mitochondriale à
expression multisystémique pour tenter de proposer un conseil génétique et un
diagnostic prénatal pour les grossesses ultérieures. Les cardiomyopathies de
l'enfant représentent un vaste champ de la cardiologie pédiatrique. Leur prise
en charge en réanimation nécessite une étroite collaboration pluridisciplinaire
pour aller rapidement au diagnostic étiologique.

Les cardiomyopathies de l'enfant représentent une cause importante de


mortalité et de morbidité dans les premiers âges de la vie. Les progrès récents
des investigations morphologiques ainsi que de la génétique formelle et
moléculaire ont ouvert un champ de recherche innovant et riche de
perspectives dans le domaine des cardiomyopathies de cause non connue. En
effet, alors que ce sont surtout des stratégies de prévention qui prévalent pour
les cardiomyopathies secondaires de l'adulte d'origine ischémique ou
hypertensive, les cardiomyopathies en apparence primitives de l'enfant posent
essentiellement le problème de leur diagnostic étiologique. Avant de dire
qu'une cardiomyopathie est primitive, il faut rechercher, devant une
dysfonction ventriculaire gauche ou droite, une cause éventuellement curable.
Nous passerons donc en revue dans ce chapitre les différentes étiologies des
cardiomyopathies de l'enfant, et nous proposerons une démarche
diagnostique. Le traitement symptomatique de l'insuffisance cardiaque aiguë
sera brièvement abordé.

Retour au début

I Cardiomyopathies secondaires

A Surcharges barométriques

1 Gauches

Les surcharges barométriques imposées au ventricule gauche (VG) sont une


cause majeure de cardiomyopathie de la période néonatale en particulier.
Elles sont responsables d'insuffisance cardiaque aiguë par cardiomyopathie
dilatée hypokinétique ( fig. 6.1 ) quand l'obstacle se constitue rapidement,
comme dans la coarctation de l'aorte, ou quand il évolue de façon chronique,
comme dans les sténoses aortiques valvulaires ou l'hypertension artérielle
systémique. Le diagnostic d'obstacle gauche doit être évoqué à tout âge. Les
diagnostics évoqués ci-dessus sont faits en recherchant une abolition des pouls
fémoraux, une hypertension artérielle, un gradient de pression entre les
membres supérieurs et inférieurs et confirmés par l'échocardiographie-Doppler.
Le traitement de l'obstacle ou de l'hypertension artérielle permet la
récupération de la fonction ventriculaire gauche [ 6.12 ].

2 Droites

Le ventricule droit (VD) peut aussi souffrir d'une surcharge de pression comme
dans les sténoses valvulaires pulmonaires, les sténoses des branches pulmonaires
ou encore l'hypertension artérielle pulmonaire. De la même façon que pour le
VG, le traitement de la surcharge de pression permet de restaurer la fonction du
VD.

B Surcharges volumétriques

Plus que de cardiomyopathies, il s'agit de changements morphologiques et


fonctionnels des cavités cardiaques en rapport avec des shunts intracardiaques
ou artériels. La connaissance de ces changements cohérents avec le
diagnostic de la malformation doit permettre de dépister une atteinte
intrinsèque du myocarde associée. À l'inverse, l'observation d'une anomalie de
taille et de fonction d'un ventricule compatible avec un shunt doit le faire
rechercher par toutes les méthodes d'imagerie disponibles avant d'affirmer qu'il
s'agit d'une cardiomyopathie.

1 Shunts gauche-droite intracardiaques

a Communications interauriculaires

Elles entraînent une surcharge volumétrique diastolique des cavités droites: le


VD et les artères pulmonaires sont dilatés. La fonction systolique du VD est
normale, voire augmentée en cas d'hyperdébit pulmonaire important. Il n'y a
pas d'anomalie des cavités gauches. Une dilatation ventriculaire droite isolée
sans surcharge barométrique et sans communication interauriculaire visible en
échocardiographie doit faire rechercher un autre shunt gauche-droite à type
de retour veineux pulmonaire anormal partiel.

Figure 6.1 Phénotype échographique des cardiomyopathies. a.


Cardiomyopathie dilatée hypokinétique à parois minces. b. Cardiomyopathie
restrictive. Noter la dilatation des oreillettes avec des ventricules de taille
normale en rapport avec l'augmentation des pressions diastoliques. c.
Cardiomyopathie hypertrophique dans une maladie de Pompe.

b Communications interventriculaires

Elles entraînent une surcharge volumétrique des cavités gauches: le VG est


dilaté et hyperkinétique. Il n'y a pas d'altération de la fonction systolique du VG
ni de dilatation des cavités droites. La dysfonction systolique du VG associée à
une communication interventriculaire doit faire rechercher une lésion associée
en particulier à un obstacle gauche.

c Canaux atrio-ventriculaires complets

Les conséquences sont celles d'une communication interauriculaire associée à


une communication interventriculaire.

2 Shunts artériels

Ils sont surtout représentés par le canal artériel persistant, qui entraîne une
surcharge diastolique des cavités gauches et, quand il est large, une
hypertension artérielle pulmonaire (surcharge barométrique pour le VD).

3 Insuffisance des valves auriculoventriculaires ou sigmoïdes

Les fuites valvulaires sont responsables d'une surcharge diastolique du ventricule


concerné. Elles sont donc associées à une dilatation ventriculaire et à une
hypercinésie. La présence d'une dysfonction systolique du VG, en cas de fuite
mitrale, ou du VD, en cas de fuite tricuspide, doit conduire au diagnostic de
cardiomyopathie et faire considérer la fuite comme conséquence et non pas
cause de la dysfonction ventriculaire.

C Ischémie myocardique

1 Ischémie myocardique transitoire néonatale

Elle est observée le plus souvent dans un contexte de souffrance périnatale et


associée à une détresse respiratoire. Il s'agit d'une atteinte biventriculaire
prédominant sur le VD, dont la vascularisation sous-endocardique est plus
«fragile» que celle du VG. La présentation clinique est celle d'une défaillance
circulatoire aiguë néonatale avec détresse respiratoire et hypoxémie
réfractaire. L'électrocardiogramme montre des signes d'ischémie myocardique
généralement étendus avec parfois un aspect d'infarctus constitué.
L'échocardiographie montre une cardiomyopathie ventriculaire droite dilatée
hypokinétique avec un aspect hyperéchogène du pilier tricuspide, une fuite
tricuspide et habituellement une hypertension artérielle pulmonaire sévère.
L'augmentation des pressions de remplissage de l'oreillette droite produit un
shunt droite-gauche interauriculaire. Le diagnostic de retour veineux pulmonaire
anormal total bloqué est exclu par la mise en évidence des veines pulmonaires
à l'oreillette gauche. Si elles sont dosées, les enzymes cardiaques (troponine et
créatine kinase) sont élevées. L'évolution se fait vers la récupération progressive
de la fonction ventriculaire quand le traitement de la maladie respiratoire
néonatale normalise la pression artérielle pulmonaire [ 6.27 ].
2 Anomalie de naissance de la coronaire gauche depuis l'artère pulmonaire

Dans cette cardiopathie, l'artère coronaire gauche naît de l'artère pulmonaire.


La perfusion du cœur est assurée uniquement à partir de la coronaire droite, qui
alimente de façon rétrograde la coronaire gauche. Le vol vasculaire lié au
shunt gauche-droite (coronaire gauche-artère pulmonaire) entraîne une
ischémie de l'ensemble du VG. Les circonstances diagnostiques sont
stéréotypées: il s'agit d'un nourrisson de 3 à 12 mois qui est admis pour
insuffisance cardiaque gauche. On retrouve souvent dans ses antécédents de
nombreux épisodes de «bronchite» en rapport avec des subœdèmes
pulmonaires méconnus. L'électrocardiogramme montre un aspect d'infarctus
du myocarde antérieur avec une onde Q dans les dérivations D1, aVL et de V2
à V6. L'échocardiographie montre une cardiomyopathie dilatée hypokinétique
avec un aspect ischémique hyperéchogène des piliers mitraux. La coronaire
droite est dilatée; la coronaire gauche est perfusée à contre-courant et se jette
dans le tronc de l'artère pulmonaire. Le traitement consiste à réimplanter
chirurgicalement la coronaire gauche dans l'aorte. La récupération de la
fonction ventriculaire gauche se fait en moyenne en 1 an [ 6.14 ].

3 Autres causes rares de cardiomyopathie ischémique

Il s'agit des complications ischémiques du transfert des artères coronaires dans


la transposition des gros vaisseaux [ 6.4 ] et des séquelles ischémiques de la
maladie de Kawasaki compliquée d'anévrismes coronaires [ 6.1 ].

D Myocardites

Il s'agit des atteintes inflammatoires du myocarde. Elles sont dues soit à des
agents pathogènes, soit à des maladies de l'immunité.

1 Myocardites virales

C'est la forme la plus fréquente. La présentation clinique est variée, mais nous
distinguerons ici deux formes cliniques qui peuvent conduire à l'admission en
réanimation. Tout d'abord, la myocardite suraiguë du nourrisson ou du jeune
enfant se manifeste par une insuffisance cardiaque rapidement évolutive,
parfois en quelques heures chez un enfant antérieurement en bonne santé. On
retrouve fréquemment un épisode fébrile dans les jours précédents. La
cardiomyopathie est dilatée, hypokinétique à parois minces. L'ECG montre
souvent un microvoltage et des troubles diffus de la repolarisation. L'association
à des troubles du rythme ventriculaire est fréquente. Les enzymes cardiaques
sont élevées. L'IRM peut permettre de se passer de la preuve histologique
obtenue par la biopsie endomyocardique, en montrant un aspect de
rehaussement myocardique caractéristique. L'aggravation rapide, parfois d'un
seul tenant, peut conduire à porter l'indication d'une assistance circulatoire
temporaire de type ECMO. La mortalité est élevée malgré le traitement
symptomatique. Le traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur par
la corticothérapie à fortes doses et/ou les immunoglobulines polyvalentes n'a
pas démontré pleinement son efficacité, mais il doit être proposé. Si le cap aigu
est passé, la récupération de la fonction ventriculaire gauche est possible mais
souvent incomplète [ 6.3 ].
La seconde forme intéresse l'enfant plus âgé ou l'adolescent. Elle se présente
comme un pseudo-infarctus du myocarde avec une insuffisance cardiaque
aiguë, des troubles de repolarisation de type ischémique, voire des ondes Q de
nécrose, et très souvent des troubles du rythme et de la conduction
auriculoventriculaire. Les méthodes diagnostiques et la prise en charge sont
identiques à la forme précédente [ 6.22 ].

La recherche du virus responsable dans le sang est souvent infructueuse.


L'identification du génome viral sur les fragments de biopsie endomyocardique
est d'un meilleur rendement. La notion de susceptibilité individuelle aux
myocardites se développe comme dans d'autres affections virales.

2 Myocardites bactériennes et parasitaires

Elles sont rares. Il faudra évoquer le diagnostic de maladie de Lyme (infection à


Borrelia burgdorferi) en cas de cardiomyopathie avec trouble de la conduction
auriculo-ventriculaire après séjour en zone d'endémie. Le diagnostic repose sur
les sérologies spécifiques. La myocardite typhique est facilement évoquée
devant les signes associés [ 6.21 ]. Les myocardites parasitaires surviennent en
contexte d'immunodépression. Seule la maladie de Chagas, endémique en
Amérique du Sud, peut être observée en dehors de ce cadre [ 6.16 ].

3 Myocardites immunes

Elles viennent compliquer l'évolution d'une maladie auto-immune le plus


souvent, comme la sclérodermie systémique ou le lupus érythémateux aigu
disséminé.

E Toxiques

Les cardiomyopathies toxiques sont majoritairement représentées par les


cardiomyopathies aux anthracyclines. Ce groupe d'antimitotiques utilisé dans le
traitement de tumeurs solides et de syndromes myéloprolifératifs a une toxicité
aiguë qui est dépistée par le contrôle régulier en cours de chimiothérapie.
Cette toxicité aiguë est relativement rare. Le problème essentiel est la survenue
de cardiomyopathies toxiques différées de plusieurs années, souvent après que
la guérison du cancer initial a été annoncée. Il s'agit d'une cardiomyopathie
dilatée hypokinétique à parois minces qui prédomine sur le VD. À la dysfonction
systolique s'ajoute souvent une dysfonction diastolique avec un comportement
restrictif des deux ventricules. Le dépistage et le traitement par les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion (IEC) en ralentissent l'évolution [ 6.8 ].

F Rythmiques

Les cardiomyopathies liées à un trouble du rythme rapide chronique sont très


fréquentes chez le nourrisson. Le diagnostic d'un trouble du rythme atrial
permanent ou subintrant doit être évoqué systématiquement devant une
cardiomyopathie dilatée hypokinétique à parois minces. La mise en évidence
du trouble du rythme n'est pas toujours facile car la tachycardie est l'un des
symptômes de la défaillance cardiaque. En effet, le débit cardiaque est
fonction de la fréquence cardiaque et du volume d'éjection systolique du VG.
Si le volume d'éjection s'effondre, le mécanisme adaptatif immédiat est une
tachycardie sinusale. Quand la fréquence cardiaque est très élevée, un
enregistrement de Holter et/ou une manœuvre vagale peuvent être utiles pour
objectiver une tachycardie atriale ectopique. Le traitement du trouble du
rythme permet de restaurer la fonction ventriculaire [ 6.7 ].

G Maladies neuromusculaires

1 Dystrophinopathies

On regroupe sous cet item les cardiomyopathies associées à la myopathie de


Duchenne de Boulogne et à la myopathie de Becker. Ces affections récessives
liées à l'X ne touchent que les garçons. En pédiatrie, on ne voit que les
cardiomyopathies de la maladie de Duchenne. Cette myopathie se complique
au cours de la deuxième décennie d'une cardiomyopathie dilatée
hypokinétique à parois minces. Celle-ci est une cause fréquente de décès.
L'utilisation préventive des IEC retarde l'apparition de la cardiomyopathie [ 6.9
]. Quand celle-ci est avérée, seul un traitement symptomatique peut être
proposé.

2 Maladie de Friedreich

L'ataxie spinocérébelleuse de Friedreich est une affection autosomique


récessive liée à des mutations introniques à type d'expansion de triplets dans le
gène de la frataxine. Elle associe une ataxie, une cardiomyopathie
hypertrophique et un diabète. Le mécanisme intime de cette maladie est un
déficit secondaire des protéines fer-soufre mitochondriales [ 6.19 ]. L'évolution
de la cardiomyopathie se fait habituellement vers une aggravation progressive
avec apparition secondaire d'une dysfonction systolique du VG. Cette évolution
de l'hypertrophie et de la défaillance cardiaque peut être ralentie par
l'administration d'un antioxydant tel que l'idébénone [ 6.26 ]. D'autres stratégies
manipulant le métabolisme du fer sont en cours d'évaluation.

3 Maladies neuromusculaires rares

D'autres maladies neuromusculaires peuvent se compliquer de


cardiomyopathies telles que la maladie d'Emery-Dreifuss, la dystrophie
myotonique de Steinert, ou le central core disease. Généralement, le
diagnostic de la myopathie précède de nombreuses années l'apparition de la
cardiomyopathie.

H Syndromes polymalformatifs

Le syndrome de Noonan associe une dysmorphie faciale, un retard de


croissance staturo-pondéral et une atteinte cardiaque: sténose valvulaire
pulmonaire, communication interauriculaire de type ostium secundum,
cardiomyopathie hypertrophique, axe particulier de QRS sur l'ECG à - 150°. La
cardiomyopathie hypertrophique est souvent obstructive et biventriculaire avec
un obstacle dynamique à l'éjection du VG et une sténose infundibulaire dans le
VD. Elle fait la gravité de l'atteinte cardiaque du syndrome. Quand l'obstacle est
sévère, le traitement chirurgical consiste à réséquer par une septoplastie
d'élargissement l'hypertrophie septale. Des mutations dans les gènes codant
pour différents acteurs de la voie RAS ont été identifiées dans le syndrome de
Noonan et différents syndromes apparentés (LEOPARD, cardio-facio-cutané,
Sotos) [ 6.23 ].

I Anomalies du métabolisme

1 Maladies de surcharge

a Maladie de Pompe, glycogénose de type 2

L'insuffisance cardiaque est la circonstance révélatrice la plus fréquente de la


maladie de Pompe dans sa forme infantile. Cette glycogénose est transmise sur
le mode autosomique récessif. Elle est liée à un déficit en alpha-1-4-glucosidase
(maltase acide) qui conduit à une accumulation de glycogène dans
l'ensemble des tissus. À la cardiomyopathie hypertrophique concentrique
parfois considérable s'associe une viscéromégalie avec langue protruse,
hépatomégalie et des masses musculaires normales ou hypertrophiées.
L'atteinte cérébrale est responsable d'un retard de développement
psychomoteur avec hypotonie diffuse. L'électrocardiogramme est typique avec
des voltages de QRS «géants» dans toutes les dérivations associées à un espace
PR court et un aspect de préexcitation. Le diagnostic repose sur le dosage de
l'activité de la maltase acide qui est effondrée. La confirmation moléculaire du
diagnostic permettra de proposer un diagnostic prénatal pour les grossesses
ultérieures [ 6.18 ]. Aujourd'hui, on dispose d'une enzymothérapie spécifique très
efficace sur la cardiomyopathie mais ne supprimant pas toutes les
complications tardives en particulier neurologiques [ 6.2 ]. Si ce traitement n'est
pas applicable, le pronostic est sombre avec une survie qui ne dépasse pas 1
an. D'autres glycogénoses plus rares ont un mode de présentation similaire mais
se révèlent habituellement plus tardivement.

b Mucopolysaccharidoses

Plusieurs mucopolysaccharidoses se compliquent d'atteinte cardiaque. La


cardiomyopathie hypertrophique est souvent associée à une infiltration
polyvalvulaire. Les signes extracardiaques sont au premier plan avec une
dysmorphie faciale, une viscéromégalie, une chondrodysplasie et un retard de
croissance. Il s'agit d'affections autosomiques récessives dont le diagnostic
biochimique et moléculaire permet un diagnostic anténatal. Pour certaines,
une enzymothérapie peut être proposée [ 6.29 ].

2 Déficit de l'oxydation des acides gras

Ce groupe d'affections, à expression plurisystémique - foie, muscle et cœur - se


divise en deux grandes catégories: d'une part, les troubles du transport des
acides gras pour lesquels la carnitine joue un rôle central et, d'autre part, les
déficits des enzymes matricielles de la β-oxydation ( fig. 6.2 ). Toutes ces
affections sont transmises sur le mode autosomique récessif.

a Déficit primaire en carnitine

Il est responsable d'une cardiomyopathie hypertrophique dilatée hypokinétique


s'accompagnant d'une myopathie vacuolaire, d'une hépatomégalie et
d'épisodes de coma hypocétosique. Les concentrations plasmatiques de
carnitine sont effondrées avec une carnitine urinaire augmentée. Ce déficit
primaire est dû à un dysfonctionnement du transporteur membranaire de haute
affinité [ 6.28 ]. La supplémentation orale en carnitine restitue la fonction
myocardique ad integrum. Il s'agit du seul déficit de l'oxydation des acides gras
curable.

b Autres anomalies du transport des acides gras

Elles concernent les enzymes impliquées dans le transfert de la carnitine depuis


le cytosol vers la matrice mitochondriale ( fig. 6.2 ). Des déficits en carnitine
palmitoyltransférase de type II et en translocase ont été décrits [ 6.20 ]. Ils ont
comme particularités de s'accompagner de troubles du rythme ventriculaire
graves éventuellement responsables de mort subite. Ces troubles du rythme
seraient dus à l'accumulation d'acylcarnitines à longues chaînes toxiques pour
les membranes cellulaires [ 6.6 ].

c Déficits des enzymes matricielles de la β-oxydation

Ils se révèlent avant l'âge de 2 ans par une défaillance simultanée du foie, du
myocarde et des muscles squelettiques. Ces événements cliniques sont favorisés
par le jeûne ou la survenue d'une maladie infectieuse qui accroissent la
dépendance de ces trois tissus à la production d'énergie par la voie de
l'oxydation des acides gras. Les principaux déficits responsables de
cardiomyopathie hypertrophique dilatée et hypokinétique sont les déficits de
l'oxydation des acides gras à très longue chaîne ou à longue chaîne ainsi que
les déficits multiples de l'oxydation des acides gras. Il n'y a aucun traitement en
dehors d'une prise en charge diététique. Plus récemment, un acide gras à 7
carbones, la triheptanoïne, a été utilisé pour contourner la voie des acides gras
et alimenter le cycle de Krebs. Le diagnostic biochimique repose sur la
chromatographie des acides organiques, l'étude du profil d'accumulation des
acylcarnitines, l'analyse de l'oxydation des acides gras par les lymphocytes ou
les fibroblastes du patient, et bien sûr la caractérisation précise de l'enzyme
déficitaire et le diagnostic moléculaire.
Figure 6.2 Métabolisme des acides gras (simplifié) et principaux déficits de
l'oxydation des acides gras responsables de cardiomyopathie. CPT: carnitine
palmitoyltransférase.

3 Cardiomyopathies dues à un déficit de la chaîne respiratoire

Les cardiomyopathies mitochondriales représentent un groupe hétérogène


d'affections dont le dénominateur commun est un déficit de la chaîne
respiratoire. Elles peuvent constituer la seule manifestation clinique d'un tel
déficit ou au contraire apparaître au cours du développement d'une maladie
mitochondriale d'expression pluriviscérale, qu'elles en soient ou non le premier
signe clinique. Ainsi, des cardiomyopathies avec déficit musculaire périphérique
et/ou troubles neurosensoriels ont pu être identifiées comme étant des maladies
mitochondriales. De même, le syndrome de Kearns-Sayre, qui associe un bloc
auriculo-ventriculaire, une ophtalmoplégie externe et une rétinite pigmentaire,
est le plus souvent associé à des délétions de l'ADN mitochondrial (ADNmt) [
6.25 ]. À l'inverse, l'expression purement cardiologique des déficits de la chaîne
respiratoire mitochondriale, bien que rare, n'est pas exceptionnelle chez
l'enfant.

La mise au point d'une technique fiable de mesure de l'activité des complexes


de la chaîne respiratoire par des méthodes spectrophotométriques sur des
biopsies endomyocardiques de 1 à 2 mg prélevées dans le VD permet de
détecter des déficits enzymatiques d'expression limitée au myocarde. La
recherche de délétions et des mutations ponctuelles de l'ADNmt décrites dans
d'autres familles de cardiomyopathies est d'un rendement faible.
4 Algorithme d'exploration des cardiomyopathies métaboliques de l'enfant

Le diagnostic des maladies de surcharge glycogénique ou


mucopolysaccharidique repose sur des signes extracardiaques le plus souvent
au premier plan. Le diagnostic des anomalies du métabolisme oxydatif est
parfois plus difficile. Il faudra évoquer le diagnostic de cardiomyopathie
métabolique chez l'enfant dans les circonstances suivantes:

 histoire familiale de cardiomyopathie, de mort subite ou inexpliquée chez


un frère ou un cousin germain;
 consanguinité;
 pathologie plurisystémique ou associations morbides illégitimes (cœur et
peau, cœur et œil, cœur et rein…);
 épisodes catastrophiques de décompensation sans proportion avec la
dysfonction ventriculaire gauche;
 association à des anomalies atypiques de l'ECG (BAV progressif, arythmies
ventriculaires).

La démarche diagnostique est résumée dans la figure 6.3 . En cas de décès


brutal ou rapide d'un nourrisson ou d'un enfant ayant une cardiomyopathie
d'origine indéterminée, il est indispensable de conserver du sang - soit sous
forme liquide, soit sur papier buvard (Guthrie) - et des cellules pouvant être
mises en culture (fibroblastes de la peau ou lymphocytes circulants) pour
permettre un diagnostic rétrospectif de la maladie [ 6.5 ].
Figure 6.3 Algorithme diagnostique devant une suspicion de cardiomyopathie
métabolique de l'enfant. CR: chaîne respiratoire.

Retour au début

II Cardiomyopathies primitives

A Cardiomyopathies hypertrophiques

Elles sont caractérisées par une augmentation de l'épaisseur des parois


ventriculaires. Les anomalies histologiques typiques sont l'hypertrophie
myocytaire et la désorganisation des fibres. Elles représentent environ 40 % des
cardiomyopathies primitives de l'enfant. La mort subite est révélatrice de
l'affection dans 3,5 % des cas. Dans 20 % des cas, la maladie est familiale,
transmise sur un mode autosomique dominant. De nombreuses mutations dans
des gènes codant pour des protéines de l'appareil contractile-sarcomère ont
été identifiées (chaîne lourde de β-myosine, chaîne légère de myosine
ventriculaire, chaîne légère régulatrice, troponine C, troponine I, α-
tropomyosine, protéine C, etc.). Aujourd'hui, le screening génétique dans les
cardiomyopathies hypertrophiques de l'enfant permet d'identifier la mutation
dans 60 % des cas. Le pronostic de cette forme de cardiomyopathie est
incertain chez l'enfant. La prédiction du risque de mort subite est fondée sur
l'association de plusieurs facteurs de risque (antécédents personnels ou
familiaux de syncope grave, épaisseur diastolique du septum interventriculaire,
troubles du rythme ventriculaire, profil tensionnel d'effort anormal) auxquels
peuvent s'ajouter d'autres facteurs tels que le type de mutation. En fonction du
niveau de risque, la mise en place d'un défibrillateur automatique implantable
peut être proposée [ 6.15 , 6.17 ].

B Cardiomyopathies dilatées

Elles sont caractérisées par une augmentation de volume du ventricule et une


hypocontraction. De nombreuses mutations ont été identifiées dans les
protéines codant pour l'appareil contractile mais aussi dans certaines protéines
cytosquelettiques ou des jonctions desmosomales. Les formes familiales
autosomiques dominantes représentent environ 20 % des cas. La prédiction du
pronostic qui est liée essentiellement à l'apparition d'une insuffisance cardiaque
terminale reste là aussi très difficile.

C Cardiomyopathies restrictives

Elles sont très rares (environ 2 % des cardiomyopathies de l'enfant). Leur


pronostic est particulièrement sombre. Les causes en sont beaucoup moins
connues (rares mutations dans des protéines sarcomériques ou du
cytosquelette). L'indication de transplantation cardiaque est souvent retenue
rapidement après le diagnostic [ 6.13 ].

Retour au début

III Traitement symptomatique de l'insuffisance cardiaque aiguë

Seul le traitement symptomatique sera évoqué. Il doit bien sûr être


accompagné du traitement spécifique de la cause quand celle-ci est
retrouvée.

A Ventilation assistée

Elle est souvent indiquée en cas d'insuffisance cardiaque aiguë avec œdème
pulmonaire. Elle permet surtout une épargne énergétique. Les modalités ne
seront pas détaillées ici.

B Diurétiques

On utilise essentiellement les diurétiques de l'anse de Henle, en urgence, par


voie intraveineuse. La posologie, le rythme des injections et les modalités
d'administration doivent être adaptés à la clinique, à la diurèse et à la
natriurèse. La voie d'administration est intraveineuse au début car la
biodisponibilité des diurétiques est réduite par voie orale en cas d'insuffisance
cardiaque droite. Une restriction hydrique sera prescrite en cas de tendance à
l'hyponatrémie. Une supplémentation potassique est souvent nécessaire.

C Inotropes

La dobutamine est le plus souvent utilisée en première intention. Elle est


administrée au mieux sur une voie veineuse centrale. La posologie varie de 5 à
25 µg/kg/min. La dopamine ne doit pas y être associée. En cas
d'échappement, on peut recourir à l'administration d'inhibiteurs des
phosphodiestérases comme la milrinone ou l'enoximone. Ces drogues sont très
efficaces et doivent être utilisées sans dose de charge.

D Assistance circulatoire

Elle est indiquée soit dans les cardiomyopathies pour lesquelles on espère une
récupération de la fonction ventriculaire gauche dans des délais rapides, soit
comme pont avant la transplantation cardiaque. Elle peut se faire par ECMO
éventuellement suivie de l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire
externe de type Berlin-Heart pour lequel le jeu de tailles disponible le rend
adapté à tous les âges de la vie [ 6.11 ].

Retour au début

IV Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique

Le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique de l'enfant par


dysfonctionnement du ventricule systémique reste un sujet difficile, controversé
et relativement peu étudié de façon formelle. Il y a cependant de nombreuses
voies de progrès qui s'ouvrent dans la compréhension de la physiopathologie et
la pharmacothérapie de l'insuffisance ventriculaire. Nous aborderons
successivement les différents médicaments de l'insuffisance cardiaque
chronique de l'enfant par dysfonction ventriculaire sans détailler les traitements
spécifiques à chaque cause.

A Diurétiques

Les diurétiques sont les seuls vrais médicaments des symptômes de l'insuffisance
cardiaque chronique. En effet, en augmentant l'excrétion hydrosodée, ils
réduisent la congestion pulmonaire et hépatique. Les produits les plus utilisés
sont les diurétiques de l'anse (furosémide) et la spironolactone. On connaît
maintenant beaucoup mieux les conséquences systémiques de l'insuffisance
cardiaque, et plusieurs travaux récents suggèrent que le traitement diurétique
au long cours perpétue l'activation des systèmes neuro-humoraux - rénine-
angiotensine, prostaglandines, catécholamines, facteur atrial natriurétique,
endothéline, cytokines, etc. Si le traitement diurétique est indispensable quand il
y a des signes congestifs, l'administration chronique peut être délétère, et il est
recommandé d'interrompre les diurétiques de l'anse si, de façon stable, l'enfant
n'a plus de signes de surcharge hydrosodée [ 6.24 ]. La spironolactone est
habituellement poursuivie pour son effet synergique avec les IEC.

B Inhibiteurs de l'enzyme de conversion


De nombreux essais thérapeutiques randomisés ont démontré l'efficacité des
IEC dans le traitement de la dysfonction ventriculaire symptomatique ou
asymptomatique chez l'adulte. Encore une fois, très peu de données sont
disponibles chez l'enfant. Les IEC réduisent la progression de la dysfonction
ventriculaire et la fréquence d'apparition d'une insuffisance cardiaque
déclarée. Ils améliorent la survie. Ils ont un effet sur le remodelage ventriculaire
gauche, c'est-à-dire sur l'adaptation de la géométrie du ventricule aux
changements de conditions de charge. Cet aspect est très intéressant en
pédiatrie car, outre sa fonction de pompe, le ventricule systémique doit aussi
grandir. Le plus utilisé est le captopril, alors qu'aucune étude n'a été menée
chez l'adulte avec ce produit. La posologie moyenne est de 3 à 4 mg/kg. Bien
que tous les travaux pédiatriques soient critiquables en termes de
méthodologie, il apparaît que les IEC améliorent le statut fonctionnel, la qualité
de vie et l'espérance de vie des enfants traités. Les IEC sont donc largement
prescrits chez l'enfant, y compris chez le nouveau-né à terme.

C Bêtabloquants

Il est maintenant démontré par de nombreux essais que l'administration de


bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque compensée améliore les
symptômes, la fraction d'éjection et réduit la mortalité chez l'adulte. Les études
les plus convaincantes ont été menées avec le carvédilol, qui a une activité
bêta et alphabloquante. La grande majorité des patients adultes ayant
bénéficié de ce traitement étaient en classe II ou III de la New York Heart
Association. Recommandation est donc faite de ne prescrire un traitement
bêtabloquant que chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire sans
signes de congestion. Cependant, de façon plus récente, il a été prouvé que
des patients en classe IV tiraient un bénéfice important du traitement
bêtabloquant à long terme. Les doses de bêtabloquants doivent être très
progressivement croissantes sur plusieurs semaines ou mois, et des paliers
prolongés doivent être faits. Les rares études disponibles donnent des résultats
contradictoires mais l'utilisation des bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque
compensée de l'enfant est aujourd'hui largement répandue [ 6.10 ].

D Digitaliques

Les digitaliques sont très peu utilisés dans le traitement de l'insuffisance


cardiaque chronique de l'enfant en dehors de l'association avec des troubles
du rythme atrial. Il n'y a aucun argument pour les utiliser en dehors des
recommandations de l'European Society of Cardiology.

E Nouveaux médicaments

Les sensibilisateurs au calcium (pimobendan, levosimendan) augmentent la


contractilité, ont des actions vasodilatatrices et améliorent la relaxation. Mais, là
encore, l'administration chronique augmente la mortalité. Les inhibiteurs des
récepteurs à l'angiotensine 1 constituent une alternative aux IEC quand ceux-ci
sont responsables d'effets latéraux gênants (toux). Il n'y a bien sûr aucune étude
disponible chez l'enfant.

Retour au début
Conclusion

Les cardiomyopathies représentent un spectre très vaste d'affections. Le


diagnostic de cardiomyopathie primitive est un diagnostic d'élimination chez
l'enfant. En réanimation, devant une cardiomyopathie de l'enfant, le traitement
symptomatique doit être mis en œuvre simultanément à l'enquête étiologique.

Retour au début

Références
[6.1] Arnold R, Goebel B, Ulmer HE, Gorenflo M, Poerner TC. An exercise tissue
Doppler and strain rate imaging study of diastolic myocardial dysfunction after
Kawasaki syndrome in childhood. Cardiol Young 2007; 17: 478-86. Cité ici

[6.2] Bembi B, Cerini E, Danesino C, Donati MA, Gasperini S, Morandi L et al.


Management and treatment of glycogenosis type II. Neurology 2008; 71: S12-36.
Cité ici

[6.3] Bohn D, Benson L. Diagnosis and management of pediatric myocarditis.


Paediatr Drugs 2002; 4: 171-81. Cité ici

[6.4] Bonhoeffer P, Bonnet D, Piechaud JF, Stumper O, Aggoun Y, Villain E et al.


Coronary artery obstruction after the arterial switch operation for transposition of
the great arteries in newborns. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 202-6. Cité ici

[6.5] Bonnet D, de Lonlay P, Gautier I, Rustin P, Rotig A, Kachaner J et al.


Efficiency of metabolic screening in childhood cardiomyopathies. Eur Heart J
1998; 19: 790-3. Cité ici

[6.6] Bonnet D, Martin D, Pascale De L, Villain E, Jouvet P, Rabier D et al.


Arrhythmias and conduction defects as presenting symptoms of fatty acid
oxidation disorders in children. Circulation 1999; 100: 2248-53. Cité ici

[6.7] Chiladakis JA, Vassilikos VP, Maounis TN, Cokkinos DV, Manolis AS.
Successful radiofrequency catheter ablation of automatic atrial tachycardia
with regression of the cardiomyopathy picture. Pacing Clin Electrophysiol 1997;
20: 953-9. Cité ici

[6.8] Creutzig U, Diekamp S, Zimmermann M, Reinhardt D. Longitudinal


evaluation of early and late anthracycline cardiotoxicity in children with AML.
Pediatr Blood Cancer 2007; 48: 651-62. Cité ici

[6.9] Duboc D, Meune C, Pierre B, Wahbi K, Eymard B, Toutain A et al. Perindopril


preventive treatment on mortality in Duchenne muscular dystrophy: 10 years'
follow-up. Am Heart J 2007; 154: 596-602. Cité ici

[6.10] Foerster SR, Canter CE. Pediatric heart failure therapy with beta-
adrenoceptor antagonists. Paediatr Drugs 2008; 10: 125-34. Cité ici
[6.11] Gandhi SK, Huddleston CB, Balzer DT, Epstein DJ, Boschert TA, Canter CE.
Biventricular assist devices as a bridge to heart transplantation in small children.
Circulation 2008; 118: S89-93. Cité ici

[6.12] Hwang MS, Chu JJ, Chang YS, Su WJ. Dilated cardiomyopathy: an unusual
presentation of aortic coarctation in an infant. Cardiology 2006; 106: 56-8. Cité
ici

[6.13] Kaski JP, Syrris P, Burch M, Tome-Esteban MT, Fenton M, Christiansen M et


al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in children is caused by mutations in
cardiac sarcomere protein genes. Heart 2008; 94: 1478-84. Cité ici

[6.14] Lange R, Vogt M, Horer J, Cleuziou J, Menzel A, Holper K et al. Long-term


results of repair of anomalous origin of the left coronary artery from the
pulmonary artery. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1463-71. Cité ici

[6.15] Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA, Lowe AM, Orav EJ, Cox GF et al. The
incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of the United States. N
Engl J Med 2003; 348: 1647-55. Cité ici

[6.16] Milei J, Guerri-Guttenberg RA, Grana DR, Storino R. Prognostic impact of


Chagas disease in the United States. Am Heart J 2009; 157: 22-9. Cité ici

[6.17] Morita H, Rehm HL, Menesses A, McDonough B, Roberts AE, Kucherlapati R


et al. Shared genetic causes of cardiac hypertrophy in children and adults. N
Engl J Med 2008; 358: 1899-908. Cité ici

[6.18] Raben N, Plotz P, Byrne BJ. Acid alphaglucosidase deficiency


(glycogenosis type II, Pompe disease). Curr Mol Med 2002; 2: 145-66. Cité ici

[6.19] Rotig A, de Lonlay P, Chretien D, Foury F, Koenig M, Sidi D et al. Aconitase


and mitochondrial iron-sulphur protein deficiency in Friedreich ataxia. Nat
Genet 1997; 17: 215-7. Cité ici

[6.20] Saudubray JM, Martin D, de Lonlay P, Touati G, Poggi-Travert F, Bonnet D


et al. Recognition and management of fatty acid oxidation defects: a series of
107 patients. J Inherit Metab Dis 1999; 22: 488-502. Cité ici

[6.21] Skogman BH, Croner S, Nordwall M, Eknefelt M, Ernerudh J, Forsberg P.


Lyme neuroborreliosis in children: a prospective study of clinical features,
prognosis, and outcome. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 1089-94. Cité ici

[6.22] Spodick DH. Myocarditis mimicking myocardial infarction. J Am Coll


Cardiol 1993; 21: 1302-3. Cité ici

[6.23] Sznajer Y, Keren B, Baumann C, Pereira S, Alberti C, Elion J et al. The


spectrum of cardiac anomalies in Noonan syndrome as a result of mutations in
the PTPN11 gene. Pediatrics 2007; 119: e1325-31. Cité ici

[6.24] Taylor SH. Refocus on diuretics in the treatment of heart failure. Eur Heart J
1995; 16 (Suppl F): 7-15. Cité ici

[6.25] Thorburn DR, Dahl HH. Mitochondrial disorders: genetics, counseling,


prenatal diagnosis and reproductive options. Am J Med Genet 2001; 106: 102-
14. Cité ici

[6.26] Tonon C, Lodi R. Idebenone in Friedreich's ataxia. Expert Opin


Pharmacother 2008; 9: 2327-37. Cité ici

[6.27] Vaillant MC, Chantepie A, Casasoprana A, Chamboux C, Suc AL, Gold F


et al. Transient hypertrophic cardiomyopathy in neonates after acute fetal
distress. Pediatr Cardiol 1997; 18: 52-6. Cité ici

[6.28] Wang Y, Korman SH, Ye J, Gargus JJ, Gutman A, Taroni F et al. Phenotype
and genotype variation in primary carnitine deficiency. Genet Med 2001; 3: 387-
92. Cité ici

[6.29] Wynn RF, Mercer J, Page J, Carr TF, Jones S, Wraith JE. Use of enzyme
replacement therapy (Laronidase) before hematopoietic stem cell
transplantation for mucopolysaccharidosis I: experience in 18 patients. J Pediatr
2009; 154: 135-9. Cité ici
Chapitre 7 Troubles Du Rythme Cardiaque

Sylvie Di Filippo

Points essentiels

En cas d'arythmie chez l'enfant, il faut rechercher une pathologie


cardiaque sous-jacente.

Les pathologies cardiaques qui se compliquent de troubles du rythme ou


de la conduction sont congénitales (opérées ou non), acquises
(myocardiopathies, myocardite) ou génétiques (canalopathies).

En cas de survenue d'une arythmie chez l'enfant, il faut éliminer un


facteur déclenchant extracardiaque (métabolique, ionique, hyperthermie,
hypertension intracrânienne).

Toute anomalie du rythme ou de la conduction est susceptible


d'entraîner une défaillance hémodynamique, surtout en cas de pathologie
cardiaque sous-jacente.

Une dysfonction systolique du myocarde associée à une arythmie peut


en être la cause ou la conséquence et la contractilité myocardique doit être
réévaluée après retour en rythme sinusal stable.

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White est la cause la plus fréquente de


tachycardie supraventriculaire chez l'enfant.

Les tachycardies ventriculaires monomorphes sur cœur sain sont de


pronostic favorable.

Les tachycardies ventriculaires polymorphes sont mal tolérées et doivent


faire rechercher une pathologie associée de type dysplasie arythmogène du
ventricule droit, maladie métabolique (chez le nouveau-né et le nourrisson), une
canalopathie (syndrome du QT long, syndrome de Brugada) ou une
tachycardie ventriculaire catécholergique.

Un QT long peut être transitoire chez le nouveau-né, en dehors d'un


contexte familial de QT long congénital.

Les anomalies du rythme cardiaque surviennent communément chez les


enfants porteurs de cardiopathies congénitales [ 7.1 ], en particulier en période
postopératoire après chirurgie cardiaque. Elles peuvent également
compliquerl'évolution des patients hospitalisés en réanimation, ou bien survenir
sur cœur sain et être la cause de l'admission en secteur intensif [ 7.7 ]. Les
troubles du rythme incluent les arythmies supraventriculaires ou ventriculaires, et
les anomalies de conduction. Ils peuvent être responsables d'accidents graves
tels que syncope, mort subite, ou d'instabilité hémodynamique avec mise en jeu
du pronostic vital. Dans ce chapitre, seront décrits les principes du diagnostic et
des thérapeutiques d'urgence des arythmies les plus fréquentes pouvant
survenir chez le nourrisson et l'enfant, en excluant le cadre plus spécifique de la
chirurgie cardiaque pédiatrique.

Retour au début

I Rappel électrophysiologique et physiopathologique

Le rythme cardiaque sinusal est engendré par le nœud sinusal situé au niveau
de l'oreillette droite, se propage à l'oreillette gauche, puis au nœud auriculo-
ventriculaire où la fréquence cardiaque est ralentie. L'influx se propage ensuite
aux ventricules par le faisceau de His et le réseau de Purkinje droit et gauche. La
fréquence cardiaque varie avec l'âge et est influencée par de nombreux
facteurs extrinsèques métaboliques, médicamenteux, tonus sympathique et
parasympathique. L'activité automatique du cœur est due à la polarisation de
la cellule myocardique. Celle-ci est liée à l'activité des canaux ioniques
membranaires faisant intervenir alternativement des mouvements entrants et
sortants de sodium, potassium et calcium. Quatre phases caractérisent le
potentiel d'action membranaire de la cellule cardiaque, déterminant les ondes
enregistrées sur l'ECG de surface. La phase 0 correspond à l'entrée massive de
Na dans la cellule, la phase 1 à la sortie de K, la phase 2 à l'entrée de Na et Ca,
la phase 3 à la sortie de K et Na, et la phase 4 à la repolarisation de la
membrane par la mise en action de la pompe Na-K.

Retour au début

II Classification des troubles du rythme

Les troubles du rythme cardiaque sont classés en tachycardies


supraventriculaires (TSV) et ventriculaires (TV) et en bradycardies. Les
tachycardies (en dehors des tachycardies sinusales) sont dues à la présence de
foyers ectopiques ou de circuits de réentrée, créant des courts-circuits au
ralentissement normal de l'influx dans la voie normale: intraauriculaires (flutter
auriculaire ou fibrillation auriculaire); ou faisceaux anormaux de conduction
auriculo-ventriculaire (faisceau de Kent ou syndrome de Wolff-Parkinson-White)
responsables de tachycardie jonctionnelle réciproque; ou encore
intraventriculaires et responsables de TV. Les bradycardies (en dehors des
bradycardies sinusales) sont dues à une interruption de la propagation de l'influx
nerveux, de localisation variable: soit au niveau des oreillettes (bloc sino-
auriculaire, dysfonction sinusale), soit au niveau de la conduction auriculo-
ventriculaire (bloc auriculo-ventriculaire).

Retour au début

III Étiologies

Les troubles du rythme peuvent être déclenchés par des facteurs multiples, ou
représenter une pathologie propre. Il est indispensable de rechercher un facteur
favorisant. Ainsi, on distingue les causes extracardiaques et cardiaques.

A Causes extracardiaques

Les bradycardies sont secondaires à une exagération du tonus vagal (aspiration


trachéale, hypertension intracrânienne [ 7.4 ], hypertension artérielle,
ballonnement abdominal), à des anomalies ioniques (calcémie, kaliémie,
glycémie), à une hypoxie, à une acidose métabolique, ou à des intoxications
(antiarythmiques, digitaliques, antidépresseurs tricycliques). Les tachycardies
sont secondaires à une hypovolémie, à une hyperthermie, à une agitation, à
une dysthyroïdie, à une anémie, à un cathéter central, à des maladies
métaboliques [ 7.8 ].

B Causes cardiaques

Les causes cardiaques sont secondaires à un faisceau accessoire de


conduction ou foyer ectopique auriculaire ou ventriculaire, à une anomalie de
la conduction auriculoventriculaire congénitale, à une canalopathie (syndrome
du QT long, syndrome de Brugada), à une dysfonction myocardique, à un
épanchement péricardique ou une cardiopathie acquise telle qu'une
cardiomyopathie dilatée hypokinétique (en sachant qu'un trouble du rythme
chronique peut être responsable lui-même d'une altération de la fonction
contractile du cœur, réversible après retour en rythme sinusal stable), à une
myocardite [ 7.19 ], à une cardiomyopathie hypertrophique [ 7.5 ], à une
tumeur intracardiaque, ou à une cardiopathie congénitale.

Le risque thromboembolique est très faible en cas d'arythmie aiguë sur cœur
sain. Il est significatif en cas de cardiopathie congénitale sous-jacente et/ou
dysfonction myocardique.

Retour au début

IV Signes cliniques

Le trouble du rythme peut être responsable d'une dégradation


hémodynamique, d'autant plus fréquente qu'il existe une pathologie cardiaque
sous-jacente, en particulier une dysfonction myocardique. La perte du rythme
sinusal entraîne la disparition de la systole auriculaire qui contribue pour 20 % au
débit cardiaque normal. Les arythmies auriculaires sont mieux tolérées sur le
plan hémodynamique que les arythmies ventriculaires. Le tableau clinique peut
être la survenue d'un malaise ou d'une syncope, une mort subite [ 7.3 , 7.18 ],
un état de choc cardiogénique ou une insuffisance cardiaque, des convulsions,
ou bien une arythmie cardiaque notée chez un patient asymptomatique sur le
plan cardiologique. Le diagnostic exact du type de trouble du rythme est fait
sur le tracé ECG ou holter ECG, et non sur le monitorage cardiaque par le
scope.

Retour au début

V Examens complémentaires

Un avis cardio-pédiatrique et rythmologique spécialisé est recommandé pour


poser les indications des examens les plus spécialisés. Le tracé ECG en 12
dérivations avec tracé D2 long [ 7.21 ] comporte la détermination de la
fréquence cardiaque, la régularité des complexes QRS, la mesure de l'intervalle
PR, la recherche d'une voie accessoire (onde delta), la mesure de la largeur du
QRS, la mesure de l'intervalle QT corrigé, la recherche d'anomalie de
repolarisation (segment ST et onde T). L'analyse des dérivations V1 et D3 permet
de différencier les différents types de TSV [ 7.9 ]. L'échocardiographie
recherche une cardiopathie sousjacente, une dysfonction myocardique, un
thrombus intracardiaque ou une tumeur intracardiaque. Des examens
biologiques incluent la recherche de toxiques, le dosage d'une thérapeutique
arythmogène en cours, un bilan thyroïdien, une numération et formule sanguine
(recherche d'une anémie), un ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie,
calcémie, glycémie). Un enregistrement par une sonde œsophagienne peut
être utile pour l'identification d'une arythmie supraventriculaire difficile à préciser
sur l'ECG classique. L'enregistrement holter ECG sur 24 heures est utile pour les
arythmies de courte durée qui ne peuvent pas être enregistrées par l'ECG
classique car de durée trop brève. De même, en cas de trouble de conduction,
il permet de déterminer la survenue de pause ou de période longue.

Retour au début

VI Moyens thérapeutiques

Les moyens thérapeutiques sont nombreux, pharmacologiques et/ou


interventionnels [ 7.10 ]. Plusieurs principes doivent être respectés. La correction
en priorité des désordres métaboliques, ioniques ou gazométriques (hypoxie,
acidose et surtout hypokaliémie) est nécessaire. L'association de deux
antiarythmiques d'une même classe est illogique et inefficace. Les associations
suivantes sont dangereuses et à éviter: classes Ia et Ic, classes Ic et III, classes II
et III. Un traitement non médicamenteux est recommandé en cas de trouble du
rythme soutenu ayant résisté à deux antiarythmiques successifs, ou en cas
d'effet pro-arythmique d'un antiarythmique.

Tableau 7.1 Principaux médicaments antiarythmiques.

Produit Mode Posologi Indications Effets secondaires


d'administratio e
n

Adénosine Bolus 0,5 à 1 TSV Bradycardie,


triphosphat intraveineux mg/kg réentrée vomissements
e

Atropine Intraveineux 10 à 20 Bradycardi Tachycardie sinusale


γ/kg e

Diltiazem Intraveineux 0,2 à 0,3 TSV Bradycardie,


sur 3 min Per mg/kg 4- dysfonction
os 8 myocardique, BAV
mg/kg/j

Digoxine Intraveineux 10 γ/kg < TSV TV sur Wolff-


Per os 5 ans: 5 Parkinson-White
γ/kg/12 Bradycardie,
h, > 10 anomalie de
ans: 2,5 conduction, ESV, TV
γ/kg/12 h
Lidocaïne Intraveineux 1 mg/kg TV Convulsions
puis 20-
50
γ/kg/min
IV
continu

Flécaïne Per os 1-3 TSV Élargissement du


mg/kg/j QRS, BAV
puis 3-6
mg/kg/j,
max 300
mg/j

Propranolol Intraveineux 0,01-0,1 TSV QT BAV, arrêt cardiaque,


lent Per os mg/kg 1- long asthme
7
mg/kg/j

Nadolol Per os 50 QT long BAV, arrêt cardiaque,


mg/m2/j, asthme
1-5 ans: 2
fois/j, > 5
ans: 1
fois/j

Sotalol Per os > 2 ans 90-200 TSV BAV, arrêt cardiaque,


mg/m2/j asthme, allongement
du QT

Amiodaron Per os Charge: TSV, TV Allongement du QT,


e 500 BAV, dysthyroïdie
mg/m2/j,
entretien:
250
mg/m2/j

Vérapamil Per os > 2 ans 2-8 TSV Collapsus, arrêt


mg/kg/j cardiaque

MgSO4 2 % Intraveineux 25-50 Torsade


sur 10 min mg/kg pointe

Isoprénalin Intraveineux 0,05-2 BAV III FV, tachycardie


e continu γ/kg/min sinusale, hypotension
artérielle

BAV: bloc auriculo-ventriculaire, FV: fibrillation ventriculaire, TSV: tachycardie


supraventriculaire, TV: tachycardie ventriculaire.
A Médications antiarythmiques

Le tableau 7.1 résume les modalités d'utilisation des antiarythmiques.

B Cardioversion

La cardioversion (choc électrique externe avec synchronisation) est proposée


en urgence chez les patients présentant une défaillance hémodynamique
aiguë, en particulier dans le cadre d'une TV ou d'un trouble du rythme
supraventriculaire mal toléré tel que flutter ou fibrillation auriculaire. La dose
administrée est de 1 à 2 J/kg pour les arythmies supraventriculaires, et de 2 à 3
J/kg pour les arythmies ventriculaires. La cardioversion électrique peut
également être proposée de façon élective, et nécessite alors la mise sous
anticoagulant, la vérification de la kaliémie et l'arrêt d'un traitement digitalique
en cours.

C Manœuvres vagales

Les manœuvres vagales sont proposées en première intention chez le nourrisson


en cas de crise de tachycardie par réentrée. La manœuvre consiste à recouvrir
la tête de l'enfant (à jeun si possible) pendant quelques secondes par un corps
glacé. Pour l'enfant plus grand, on utilise la compression oculaire. Ces
manœuvres doivent être réalisées en milieu hospitalier avec une voie veineuse
d'abord.

D Entraînement électro-systolique

L'entraînement électro-systolique temporaire est indiqué en cas de bloc


auriculoventriculaire complet mal toléré sur le plan hémodynamique.

Retour au début

VII Bradycardies

La bradycardie est un ralentissement de la fréquence cardiaque en dessous de


la valeur théorique pour l'âge. Elle peut être soit permanente, soit intermittente,
s'accompagnant ou non d'une altération de l'hémodynamique.

A Bradycardie sinusale

Il s'agit d'un rythme cardiaque lent normal, dont il faut rechercher


systématiquement une cause extracardiaque: hypoxie le plus souvent chez
l'enfant, réflexe vagal après stimulation, hypothermie, hypoglycémie,
hyperkaliémie, hypothyroïdie, intoxication médicamenteuse (antiarythmiques,
clonidine, toxiques), apnée (en particulier coqueluche), hypertension
intracrânienne. Une bradycardie sinusale est rarement responsable de
défaillance hémodynamique, mais ses conséquences dépendent de la cause.
L'ECG montre une fréquence cardiaque basse, avec des complexes QRS fins et
normaux inchangés par rapport au tracé de base, un intervalle PR constant et
conservé, un intervalle QTc dans les limites de la normale. Une bradycardie
sinusale peut traduire un QT long (intermittent) (voir 7.IX.D). Le traitement est
celui de la cause. En cas d'altération hémodynamique, on peut utiliser
l'atropine, particulièrement efficace en cas de cause vagale.
B Maladie du nœud sinusal (ou dysfonction sinusale)

Il s'agit d'une altération du nœud sinusal, siège de l'automatisme cardiaque,


dont la conséquence est la perte intermittente de son activité. La cause la plus
fréquente est la chirurgie cardiaque avec geste au niveau des oreillettes. Il peut
s'agir également d'une cause ischémique, inflammatoire ou infectieuse
(myocardite, pathologie coronaire, endocardite infectieuse, maladie de
Kawasaki), ou encore d'une intoxication par un traitement antiarythmique.
L'ECG montre des complexes QRS normaux avec perte intermittente des ondes
P avec échappement plus lent de type jonctionnel (QRS fins, identiques aux
QRS normaux, mais non précédés d'une onde P). La dysfonction du nœud
sinusal peut également se traduire par une activité auriculaire d'un foyer plus
bas situé, au niveau du sinus coronaire, se traduisant par un rythme régulier plus
lent que la fréquence sinusale (ondes P négatives en D2 D3 VF). La dysfonction
sinusale peut se compliquer de pauses plus ou moins prolongées qu'il faut
rechercher sur un enregistrement holter de 24 heures. En cas de véritable
«maladie de l'oreillette», des épisodes de tachyarythmies existent,
principalement dans les pathologies cardiaques congénitales opérées (Senning,
Mustard). La dysfonction sinusale bien tolérée ne nécessite habituellement
aucun traitement. Si un traitement antiarythmique est requis pour des épisodes
itératifs de tachyarythmies, ou si des pauses prolongées surviennent, il faut
envisager la pose d'un stimulateur permanent.

C Bloc sino-auriculaire

Le bloc sino-auriculaire est une interruption de la conduction normale de l'influx


du nœud sinusal à l'oreillette, de cause souvent médicamenteuse chez l'enfant
(digitalique, bêtabloquant, calcium-bloqueur). L'aspect ECG montre la
disparition intermittente des ondes P avec un échappement ventriculaire de
type jonctionnel (complexes QRS fins sans onde P) qui peut être permanent. Les
syncopes correspondent à des pauses auriculaires, sans rythme d'échappement
ventriculaire. Le traitement consiste à supprimer la cause. En cas de bloc sino-
auriculaire idiopathique, la survenue de syncopes est une indication à la mise
en place d'un pacemaker.

D Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré

Le BAV du 2e degré est secondaire à une altération du système de conduction


du nœud auriculo-ventriculaire, avec une altération plus ou moins importante
de la conduction auriculo-ventriculaire. Les causes les plus fréquentes sont
respectivement une lésion chirurgicale du nœud auriculoventriculaire
(fermeture d'une CIV membraneuse ou infundibulaire), une intoxication
médicamenteuse par antiarythmique, une origine infectieuse ou congénitale
(BAV congénital par mère lupique ou non). Les BAV du 2e degré sont classés en
deux types. Le BAV II de type Mobitz I (phénomène de Luciani-Wenckebach
sans valeur pathologique si de survenue nocturne exclusivement) a un intervalle
PR qui augmente progressivement jusqu'à blocage complet de l'onde P (onde
P isolée sans QRS) et reprise de la séquence. Le BAV II de type Mobitz II a un
intervalle PR constant, mais l'onde P n'est pas transmise à chaque stimulation.
Selon la séquence des ondes P transmises, il s'agit d'un BAV II 2 sur 1 (séquence
de 2 ondes P non transmises), 3 sur 1, etc. La fréquence cardiaque ventriculaire
est d'autant plus lente que le nombre d'ondes P consécutivement non
transmises est plus élevé. Un enregistrement holter ECG doit être réalisé pour
déterminer la fréquence cardiaque sur 24 heures (minimale et moyenne), à la
recherche d'accès de BAV du 3e degré, de pause prolongée et/ou d'arythmie
ventriculaire associée. Le traitement consiste à supprimer tout facteur
déclenchant. Si la fréquence est très lente avec altération hémodynamique, la
prise en charge thérapeutique comporte l'administration d'isoprénaline en
perfusion intraveineuse continue avec éventuellement mise en place d'une
sonde de stimulation temporaire, et discussion d'une stimulation permanente.

E Bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré

Le BAV du 3e degré est une interruption complète de la conduction auriculo-


ventriculaire, permanente ou intermittente avec échappement ventriculaire
lent. La cause du BAV III peut être congénitale ou acquise [ 7.23 ]. Le BAV III
congénital existe depuis la période néonatale et souvent anténatale. Il peut
être idiopathique ou dû à une maladie auto-immune maternelle (lupus,
syndrome de Sjögren). Dans ce cas, les anticorps circulants maternels passent la
barrière placentaire et entraînent des lésions inflammatoires cardiaques avec
un tropisme particulier pour les voies de conduction auriculo-ventriculaires; une
atteinte myocardique est possible (myocardite inflammatoire), responsable
d'une altération associée de la fonction contractile cardiaque. Le BAV III acquis
est postopératoire (chirurgie cardiaque), ou associé à une cardiopathie
congénitale complexe (double discordance, canal atrioventriculaire), ou
infectieux (abcès septal), ou encore toxique ou métabolique (dyskaliémie,
hypoxie, acidose métabolique). L'ECG objective une dissociation complète
entre les ondes P et les complexes QRS. Les complexes QRS et les ondes P
surviennent à une fréquence constante; la fréquence auriculaire est supérieure
à la fréquence ventriculaire ( fig. 7.1 ). Les complexes QRS sont d'autant plus
larges et la fréquence ventriculaire d'autant plus lente que le foyer
d'échappement ventriculaire est plus bas situé. La prise en charge
thérapeutique consiste à supprimer tout facteur déclenchant. Un traitement en
urgence est requis en cas de mauvaise tolérance hémodynamique, survenue
de malaise et/ou syncope: perfusion d'isoprénaline puis stimulation
endocavitaire temporaire. En cas de BAV III permanent non réversible,
l'implantation d'un stimulateur permanent est indiquée, de préférence
séquentiel (endo-cavitaire ou épicardique). Les indications de pacemaker
définitif [ 7.24 ] sont la présence d'une cardiopathie sous-jacente, le BAV III
postopératoire persistant plus de 7 jours, des symptômes fonctionnels (malaise,
syncope, insuffisance cardiaque, altération hémodynamique), le niveau de la
fréquence cardiaque [ 7.24 ] et/ou la survenue de pauses prolongées,
l'arythmie ventriculaire associée ou l'allongement de l'intervalle QT corrigé.
Figure 7.1 Bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré. Les flèches désignent les
ondes P sinusales dissociées des complexes QRS.

Retour au début

VIII Tachycardies supraventriculaires

Bien tolérées sur le plan hémodynamique sur cœur sain, elles peuvent être
responsables de défaillance hémodynamique sévère en cas de dysfonction
myocardique (en particulier par perte de la systole auriculaire), et/ou de
cardiopathie sous-jacente [ 7.11 , 7.12 , 7.25 ].

A Fibrillation auriculaire et flutter auriculaire

La fibrillation auriculaire, rare en pédiatrie, est déclenchée par l'activation de


nombreux foyers auriculaires ectopiques. Elle est favorisée par une pathologie
cardiaque sous-jacente avec dilatation des oreillettes (valvulopathie, maladie
d'Ebstein) ou après chirurgie cardiaque sur les oreillettes. Le flutter auriculaire est
plus fréquent, et survient essentiellement chez le nouveau-né [ 7.26 ]. Il s'agit
d'un foyer ectopique auriculaire unique, avec mécanisme de réentrée. Il est
favorisé par la présence d'un anévrisme du septum interauriculaire très mobile.
L'ECG enregistre un rythme régulier à complexes fins. Les ondes P ont un aspect
en «toit d'usine» caractéristique en D2 D3 VF ( fig. 7.2a ). La transmission
auriculo-ventriculaire est le plus souvent 2 sur 1 avec fréquence auriculaire à
300/min et ventriculaire à 150/min. L'administration d'adénosine ne réduit pas le
trouble du rythme mais peut démasquer l'activité auriculaire ( fig. 7.2b ). Le
traitement du flutter auriculaire dépend de sa tolérance hémodynamique et de
la présence d'une cardiopathie. Si le patient est asymptomatique, le traitement
par digitaliques est une option. Pour une réduction rapide, on peut proposer la
stimulation endo-œsophagienne. La réduction pharmacologique peut être
obtenue par amiodarone (dose de charge) ou antiarythmique de classe Ic. Le
traitement le plus rapidement efficace est la cardioversion (1 à 2 J/kg). La
récidive est rare après réduction, surtout chez le nouveau-né à cœur sain, mais
possible en cas de cardiopathie sus-jacente favorisante. La prévention des
récidives est assurée par traitement digitalique ou amiodarone. Il n'y pas
d'indication de traitement anticoagulant, sauf en cas de cardiopathie ou de
dysfonction myocardique.
Figure 7.2 a. Flutter auriculaire. b. Après injection d'adénosine: activité
auriculaire ectopique démasquée.

B Tachycardie atriale chaotique

La tachycardie atriale chaotique est une particularité du nourrisson et du


nouveauné, rarement responsable d'une défaillance hémodynamique ou d'une
dysfonction VG. Le rythme cardiaque est rapide, irrégulier. L'ECG enregistre des
complexes QRS précédés d'ondes P ectopiques polymorphes. Les complexes
QRS peuvent être élargis par aberration de conduction liée à la tachycardie,
précédés d'une onde P (différente de l'onde P sinusale) ( fig. 7.3 ). La réduction
pharmacologique n'est pas indispensable. Le trouble du rythme évolue souvent
vers la guérison spontanée en quelques mois. En cas de mauvaise tolérance, le
traitement antiarythmique le plus efficace est l'amiodarone (ou les digitaliques).

Figure 7.3 Tachycardie atriale chaotique.


C Tachycardie atriale ectopique

La tachycardie atriale ectopique est déclenchée par l'activité d'un foyer


auriculaire ectopique situé à un endroit variable. Ces tachycardies sont moins
fréquentes que les tachycardies par réentrée dues à un faisceau accessoire.
Elles apparaissent chez le nourrisson ou l'enfant, et leur taux de récidive est
imprévisible. L'ECG montre une fréquence ventriculaire de 200 à 250/min. Les
complexes QRS sont fins. L'onde P est visible, souvent négative, différente de
l'onde P sinusale ( fig. 7.4a ). L'activité auriculaire peut être démasquée par
action de l'adénosine en bolus intraveineux (qui ne permet pas la réduction du
trouble du rythme) ( fig. 7.4b ).

Le traitement de choix est la cardioversion électrique en cas d'instabilité


hémodynamique. Le traitement préventif est effectué par la digoxine, ou par un
antiarythmique de classe III de type sotalol ou amiodarone. Chez l'enfant plus
grand, l'ablation par voie endo-cavitaire du foyer ectopique est indiquée en
cas de tachycardie récidivante et/ou de dysfonction myocardique secondaire
[ 7.12 ].

Figure 7.4 a. Tachycardie atriale ectopique. b. Après injection d'adénosine:


réflexe vagal important avec bradycardie extrême permettant de démasquer
l'activité auriculaire.

D Tachycardie jonctionnelle par réentrée

La tachycardie jonctionnelle par réentrée est secondaire à la présence d'un


faisceau aberrant de conduction (faisceau de Kent le plus fréquent) qui crée
des «courts-circuits ≫ auriculo-ventriculaires sans le ralentissement normal de la
fréquence cardiaque dans le nœud auriculo-ventriculaire. Le syndrome de
Wolff-Parkinson-White est le plus connu et correspond à la voie accessoire du
faisceau de Kent. Les voies accessoires gauches sont les plus fréquentes. La
tachycardie peut être déclenchée par un facteur favorisant (émotion, stress,
fièvre, cathéter central). Au cours de la tachycardie, l'influx peut être rétrograde
dans la voie accessoire (tachycardie orthodromique) ou antérograde
(tachycardie antidromique, beaucoup plus rare). La tachycardie est initiée par
une extrasystole. La vitesse de propagation de l'influx peut être ralentie par un
bloc de branche fonctionnel ralentisseur dans la voie accessoire, avec
élargissement du QRS de type bloc de branche gauche. Chez le nouveau-né
ou le nourrisson de moins de 5 ans, le risque de récidive à long terme est plus
faible, en raison de l'involution fréquente de la voie accessoire pendant la 1re
année de vie. Sur l'ECG, le rythme est régulier, de 200 à 300/min, à QRS fins le
plus souvent. L'ECG en rythme sinusal confirme la présence du faisceau anormal
s'il existe une onde delta ( fig. 7.5a ). La localisation de l'onde delta sur l'ECG
permet de repérer la localisation du faisceau accessoire (voie gauche latérale
ou antérolatérale, voie postérieure, voie antérieure). En cours de tachycardie,
l'onde delta n'est pas visible, mais on recherche la présence d'ondes P
rétrogrades qui sont le reflet de la conduction rétrograde (onde P' non transmise
car en période réfractaire); on distingue les aspects RP' long (conduction
antidromique) et RP' court (conduction orthodromique). L'onde P rétrograde est
difficilement visible si la voie accessoire est intranodale ( fig. 7.5b ). La survenue
d'une fibrillation auriculaire est plus fréquente chez les patients porteurs d'un
syndrome de Wolff-Parkinson-White (10 à 40). La fibrillation auriculaire peut se
transformer en fibrillation ventriculaire, cause de mort subite [ 7.13 ]. Ainsi, les
antiarythmiques qui ralentissent la conduction auriculo-ventriculaire normale
(favorisant la conduction dans la voie accessoire) sont contre-indiqués. Sur le
plan thérapeutique, les digitaliques sont contre-indiqués en raison du risque de
TV et de mort subite, sauf chez le nourrisson de moins de 1 an. La TSV peut être
bien tolérée sur le plan clinique. Si la tachycardie évolue depuis plusieurs jours
ou semaines, une dysfonction systolique myocardique s'associe à des signes
d'insuffisance cardiaque. La prise en charge thérapeutique consiste en
l'administration d'adénosine triphosphate en bolus intraveineux qui permet la
restauration du rythme sinusal ( fig. 7.5c ), la réduction temporaire, ou
l'apparition d'une tachycardie atriale ectopique sous-jacente. En cas d'échec
de l'adénosine, la réduction en urgence peut être obtenue par diltiazem
intraveineux (0,3 mg/kg en 3 min) ou amiodarone (dose de charge orale) ou
intraveineux (5 mg/kg, en cas de trouble hémodynamique sévère). Le
traitement préventif, indiqué en cas de crise récidivante, de mauvaise
tolérance clinique ou échographique est en première intention le propranolol
(en l'absence de dysfonction VG), ou l'amiodarone, sans indication
d'anticoagulation chez l'enfant, sauf en cas de cardiopathie. Un traitement
antiagrégant plaquettaire par aspirine est indiqué tant que la dysfonction
myocardique persiste. Le risque de récidive existe en cas de tachycardie
survenant chez l'enfant de plus de 1 an, et si la préexcitation persiste sur l'ECG.
La voie accessoire peut être masquée sur l'ECG en rythme sinusal, et peut
redevenir symptomatique même après plusieurs années sans crise. Les
techniques d'ablation, permettant un traitement définitif (taux de succès > 80 %,
selon la localisation du faisceau aberrant), sont accessibles après 8 ans, et de
réalisation difficile (mais possible) chez le petit enfant et le nourrisson.

Figure 7.5 Tachycardie jonctionnelle par réentrée: a. Tachycardie réciproque


par faisceau de Kent avec l'onde delta (flèche); b. Tachycardie réciproque
par faisceau de Kent; c. Réduction par Striadyne®.

E Tachycardie jonctionnelle chronique ou PJRT (permanent junctional


reciprocating tachycardia)

C'est une forme rare de tachycardie chronique chez l'enfant de tout âge,
incessante, liée à la présence d'un circuit accessoire perméable par voie
rétrograde, à conduction lente et situé près du sinus coronaire. Cette arythmie
chronique engendre une dysfonction myocardique sévère avec insuffisance
cardiaque, diagnostic différentiel de la cardiomyopathie chronique. Sur l'ECG,
l'intervalle RP' est long, les ondes P' sont négatives en D2 D3 et VF. La fréquence
cardiaque est d'environ 200/min ( fig. 7.6 ). Le traitement antiarythmique de
choix est l'amiodarone [ 7.17 ]. La réduction de l'arythmie permet la
normalisation de la fonction myocardique. Si l'arythmie persiste, on peut
proposer un traitement ablatif par radiofréquence.

Figure 7.6 Tachycardie jonctionnelle chronique (persistant junctional


reciproque tachycardia).

Retour au début

IX Tachycardies ventriculaires

Les TV sont beaucoup plus rares chez l'enfant que les TSV. Elles sont souvent
responsables d'altération hémodynamique. En réanimation, la survenue d'une
arythmie ventriculaire traduit souvent une anomalie métabolique grave
(acidose, hypokaliémie, hyperkaliémie, maladie métabolique par déficit
enzymatique de l'oxydation des acides gras ou de la chaîne respiratoire
mitochondriale) et/ou une souffrance myocardique secondaire (hypoxie,
ischémie, état septique). Elle peut également être due à une intoxication
médicamenteuse (amphétamine, antidépresseurs tricycliques, théophylline,
antiarythmique, bêta-agoniste, cocaïne, phénothiazine). L'arythmie
ventriculaire peut également représenter un trouble du rythme propre, sur cœur
sain (TV monomorphes) ou avec cardiopathie sousjacente (cardiopathies
congénitales structurales - maladie d'Ebstein, tétralogie de Fallot opérée,
cardiopathie complexes -, cardiomyopathies dysplasie arythmogène du VD,
cardiomyopathie chronique dilatée ou hypertrophique - ou canalopathies -
syndrome du QT long, syndrome de Brugada) (TV polymorphes). Elle nécessite
une prise en charge urgente si elle est soutenue.

A Tachycardie hissienne (ou JET: junctional ectopic tachycardia)

Il s'agit d'une complication classique après chirurgie cardiaque (en particulier


correction de tétralogie de Fallot). La tachycardie est déclenchée par un foyer
ectopique au niveau du faisceau de His, avec une fréquence entre 180 et
280/min. Il existe une dissociation auriculo-ventriculaire avec des complexes QRS
fins dont la fréquence est supérieure à la fréquence des ondes P (sinusales) qui
ne sont pas transmises ( fig. 7.7 ). La présence de complexes de capture
facilite le diagnostic. La réduction de cette tachycardie est urgente en raison
de sa mauvaise tolérance hémodynamique. Le traitement est basé sur le
refroidissement contrôlé (34-35 °C) et l'administration d'amiodarone (en
intraveineux 5 mg/kg sur 1 heure, puis 5 à 10 mg/kg/24 h en perfusion
intraveineuse continue sur une VVC). Après amélioration hémodynamique, le
relais est pris par amiodarone par voie orale. L'adénosine et la cardioversion
sont inefficaces.
Figure 7.7 Tachycardie hissienne (junctional ectopic tachycardia - JET).

B Tachycardie ventriculaire

Toute tachycardie à complexe large n'est pas une TV. Il peut s'agir d'une TSV
avec aberration de conduction créant un élargissement du QRS par bloc de
branche fonctionnel. La TV se caractérise par un rythme ventriculaire supérieur
au rythme auriculaire et peut être affirmée en présence de complexes de
capture (complexes QRS fins sinusaux survenant au cours de la TV si le rythme
n'est pas trop rapide), et/ou de complexes de fusion (fusion entre un complexe
sinusal et un complexe de TV). La mauvaise tolérance et le risque élevé de mort
subite en font une urgence thérapeutique. Une cause extracardiaque est
recherchée, ainsi qu'une pathologie sous-jacente favorisante, en particulier:
dysplasie arythmogène du VD ( fig. 7.8a ), syndrome du QT long, syndrome de
Brugada, cardiomyopathie chronique dilatée ou hypertrophique, maladie
métabolique et tumeur cardiaque [ 7.6 , 7.16 ]. La TV est définie par au moins 3
extrasystoles ventriculaires successives. Sur l'ECG, la fréquence ventriculaire est
régulière et varie de 120 à 300/min, les complexes QRS sont élargis,
monomorphes ou polymorphes ( fig. 7.8b ). Le traitement le plus efficace en
urgence est la cardioversion externe (2 à 3 J/kg). Si l'état hémodynamique est
stable, la lidocaïne en perfusion continue est une thérapeutique d'action
rapide, de préférence à titre préventif d'une récidive, ou l'amiodarone (après
vérification de la normalité de l'intervalle QT). L'indication de pose d'un
défibrillateur implantable dépend de l'étiologie (cardiopathie congénitale,
dysplasie du VD, cardiomyopathie hypertrophique), et de l'âge (matériel peu
adapté à l'enfant < 8 ans) [ 7.2 , 7.20 ]. Le traitement préventif des récidives fait
appel aux bêtabloquants type propranolol ou à l'amiodarone (en l'absence
d'allongement du QT). On peut également proposer une ablation par
radiofréquence d'un foyer ventriculaire accessible après exploration
électrophysiologique. La TV du nourrisson et du nouveau-né sur cœur sain est le
plus souvent bien tolérée et de pronostic favorable, spontanément résolutive.
Elle nécessite une surveillance étroite, par holter ECG répétés, et
échocardiographie pour dépister l'apparition d'une anomalie myocardique
(hypertrophie, hypokinésie, dysplasie du VD).
Figure 7.8 Dysplasie arythmogène du ventricule droit: a. Aspect ECG de base;
b. Accès de tachycardie ventriculaire de type retard gauche: aspect de bloc
de branche gauche complet.
C Tachycardie ventriculaire catécholergique

Les TV catécholergiques concernent les grands enfants et adolescents qui


présentent des syncopes à répétition survenant à l'effort ou aux émotions, et
secondaires, par survenue de TV déclenchées par les catécholamines
circulantes endogènes. Le risque de mort subite est élevé. L'ECG de repos est
normal, avec cependant une bradycardie sinusale dans 25 % des cas. L'ECG
d'effort reproduit le trouble du rythme, avec accélération sinusale progressive,
puis apparition d'extrasystoles ventriculaires polymorphes et TV polymorphe (
fig. 7.9 ). La crise se termine spontanément, mais l'ischémie myocardique
prolongée peut entraîner une FV. Cette pathologie est génétique; des
mutations sur le gène du récepteur 2 de la ryanodine sont rapportées [ 7.3 ]. Le
traitement bêtabloquant est efficace (nadolol 50 mg/m2/j).

Figure 7.9 Tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique.

D Syndrome du QT long

Le risque lié à l'allongement de l'intervalle QT est la survenue d'arythmie


ventriculaire grave de type torsade de pointe, TV, ou FV, avec un risque élevé
de mort subite [ 7.15 ].

1 Étiologies

Le syndrome du QT long congénital est une canalopathie, d'origine génétique.


La prévalence du syndrome du QT long congénital est de 1 naissance sur 5 000.
En période néonatale, la présence d'un QT long est possible chez le nouveau-
né jusqu'à l'âge de 1 mois. Dans ce cas, le diagnostic de QT long congénital ne
peut être évoqué qu'en cas de contexte familial connu et/ou d'anomalie ECG
chez les parents. Il existe aussi des causes extracardiaques (traumatisme
crânien, encéphalite, hyperthermie, hypokaliémie, hypomagnésémie, toxiques
(antiarythmiques de type amiodarone, antidépresseurs tricycliques,
antifongiques, antipsychotiques, etc.).

2 Manifestation clinique

Plus fréquente chez la fille, la symptomatologie apparaît chez l'enfant ou


l'adolescent avec survenue de malaise ou syncope dans des circonstances
favorisantes variables en fonction du type génétique (natation, sport, stress et
émotion, nocturne). Une bradycardie sinusale inhabituelle sans cause doit faire
évoquer la possibilité d'un QT long, parfois intermittent, surtout dans le contexte
de malaise ou de syncope. Le diagnostic peut être fortuit dans le cadre d'une
enquête familiale chez un patient asymptomatique.

3 Aspects ECG

Le diagnostic repose sur la mesure en D2 et V5 du QT corrigé selon la formule de


Bazett: FORMULE (intervalle en secondes). L'intervalle QTc est normal si < 440 ms,
limite entre 440 et 460 ms, allongé si > 460 ms. La morphologie de l'onde T est
variable selon le type génétique ( tab. 7.2 ). La bradycardie sinusale existe
dans 25 % des cas. Un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) fonctionnel 2 sur 1 peut
être noté en période néonatale (caractéristique du LQT2, gène HERG): dans ce
cas, l'allongement du QT est tel que l'onde P suivante tombe en période
réfractaire et n'est donc pas transmise, ce qui engendre un BAV 2 sur 1
fonctionnel avec une fréquence cardiaque chez le nouveau-né inférieure à
100/min ( fig. 7.10 ). La survenue de torsade de pointe, phénomène transitoire,
peut dégénérer en FV ( fig. 7.11 ).

Tableau 7.2 Syndrome du QT long congénital: aspects génétiques,


épidémiologiques, ECG et facteurs déclenchants.

Gèn Fréquen Aspect de l'onde T Facteurs


e ce déclench
ants

KCN 50 % Monophasique, base élargie Sports


O1 (natation
),
LQT1 médica
ments
allongea
nt le QT

KCN 46 % Faible amplitude Émotion


H2 et
stimulatio
LQT2 n
auditive,
médica
ments
allongea
nt le QT

SCN 4% Tardive de grande amplitude Repos et


5A sommeil,
médica
LQT3 ments
allongea
nt le QT

Figure 7.10 Bloc auriculo-ventriculaire fonctionnel 2 sur 1 par QT long (type 2).
L'onde P sinusale est bloquée de façon intermittente quand elle survient au
moment de la période réfractaire (dans l'onde T en raison de l'allongement de
l'intervalle QT).

Figure 7.11 Torsade de pointe par QT long.

4 Traitement

Le traitement au long cours est basé sur les bêtabloquants, très efficaces dans
la prévention des accidents graves, sauf dans le type 3, pour lequel la
mexilétine a été proposée. La surveillance et l'efficacité du traitement sont
appréciées sur l'enregistrement holter ECG (et l'ECG d'effort chez l'enfant > 8
ans), la fréquence cardiaque devant être < 150/min avant l'âge de 1 an et <
130/min au-delà. Le traitement de la torsade de pointe est une urgence et
comporte en premier la suppression de tout facteur prédisposant
(hypokaliémie, thérapeutique, cause extracardiaque), puis l'administration de
lidocaïne intraveineuse, de sulfate de magnésium intraveineux (même en
l'absence d'hypomagnésémie). Le coup-depoing sternal est efficace en
urgence extrême. Pour éviter la récidive des torsades de pointe, la stimulation
cardiaque ventriculaire est possible en association avec le traitement
bêtabloquant, avec une fréquence ventriculaire de 100 à 150/min (pour éviter
toute bradycardie extrême). Il est indispensable d'informer les patients sur les
affections et médications allongeant l'intervalle QT (fièvre, hypokaliémie par
diarrhée ou vomissements, liste des médicaments contre-indiqués). Un
défibrillateur implantable est indiqué en cas de torsade de pointe ou syncope
récidivante sous bêtabloquant à dose efficace, en cas de LQT1 et LQT2 avec
QTc > 500 ms, en cas de LQT3 chez un sujet de sexe masculin quelle que soit la
durée du QT, et en prévention secondaire (après arrêt cardiaque initial) surtout
si LQT2 ou LQT3. L'analyse génétique est indiquée en cas d'antécédent familial
et chez un sujet symptomatique [ 7.22 ]. Dix gènes sont actuellement identifiés
(LQT1 à LQT10).

E Syndrome de Brugada

Le syndrome de Brugada est une cause de mort subite chez l'adulte. Sa réalité
chez l'enfant reste discutable [ 7.14 ]. Dans un contexte familial à risque, la
présence d'anomalies ECG caractéristiques peut faire suspecter le diagnostic.
Les anomalies électrocardiographiques associent un aspect de bloc de
branche droit et un sus-décalage de ST dans les dérivations précordiales droites
( fig. 7.12 ). Ces anomalies peuvent être variables dans le temps chez un même
patient, l'ECG pouvant être à certains moments strictement normal. Dans le
cadre d'une enquête familiale, le test à la flécaïne peut faire apparaître
l'anomalie ECG. Les circonstances à risque chez l'enfant sont la fièvre et certains
médicaments dont les bêtabloquants.

Figure 7.12 Syndrome de Brugada. Aspect ECG de sus-décalage descendant


du segment ST en dérivation V1 V2 (flèches), sur l'ECG de base ou démasqué
par test à la flécaïne.

Retour au début

X Arythmies sans conséquences hémodynamiques

A Arythmie sinusale

Il s'agit d'une variation physiologique du rythme cardiaque, présente chez près


de 50 % des enfants. L'intervalle PR est constant; l'aspect des ondes P et des
complexes QRS est toujours le même. Le rythme cardiaque accélère en
inspiration et ralentit en expiration (variation > 20 % entre les intervalles RR).
L'arythmie respiratoire ne nécessite aucune thérapeutique.

B Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré

Le BAV du 1er degré est un allongement constant et fixe de l'intervalle PR (80 ms


chez le nouveau-né, de 90 à 120 ms chez le nourrisson, de 120 à 150 ms entre 2
et 5 ans, de 120 à 160 ms entre 5 et 10 ans, de 120 à 170 ms entre 10 et 15 ans,
et de 120 à 200 ms > 15 ans). Une cause favorisante (myocardite,
antiarythmique) est recherchée et traitée. Il n'y a pas de conséquence
hémodynamique ni de thérapeutique, mais il est important de surveiller la
survenue d'anomalie de conduction de plus haut degré.

C Extrasystoles auriculaires

La survenue d'extrasystoles auriculaires est fréquente. Il s'agit de stimulations à


partir d'un foyer auriculaire non sinusal, survenant de façon prématurée par
rapport à la fréquence sinusale. L'extrasystole auriculaire a une onde P
différente de l'onde P sinusale, mais le complexe QRS est fin et identique au
complexe sinusal. L'extrasystole est suivie d'une pause. Si l'extrasystole survient en
période réfractaire (au moment de l'onde T), elle est bloquée: la conséquence
est un rythme irrégulier et plus lent que le rythme sinusal. Les extrasystoles
auriculaires peuvent être déclenchées par des causes externes multiples:
cathéter central, anomalie ionique, hyperthyroïdie, stimulation sympathique.
Elles peuvent également précéder l'apparition d'une TSV soutenue. Le
traitement consiste à supprimer la cause si elle existe.

D Extrasystoles ventriculaires (ESV)

La survenue d'ESV est également fréquente. Il s'agit de stimulations à partir d'un


foyer ventriculaire, survenant de façon prématurée. L'ESV n'est pas précédée
d'une onde P, le complexe QRS est large (> 120 ms). L'ESV est suivie d'une
pause. Les ESV peuvent être isolées, en doublet ou triplet, monomorphe ou
polymorphe, et de type retard gauche (aspect de BBG) ou droit (aspect de
BBD). Elles peuvent traduire une pathologie cardiaque sousjacente
(cardiomyopathie, dysplasie arythmogène du ventricule droit, canalopathie) ou
un facteur extracardiaque favorisant (trouble ionique, hypoxie, ischémie,
acidose). Les critères péjoratifs sont le caractère polymorphe des extrasystoles,
la prématurité (près de l'onde T, risque de torsade de pointe), et la survenue de
salves ou TV brève non soutenue (plus de 3 extrasystoles ventriculaires
successives). Si l'ESV survient en période réfractaire (au moment de l'onde T),
elle peut déclencher une torsade de pointe ou une fibrillation ventriculaire. Les
ESV sont rarement cause de défaillance hémodynamique, mais leur tolérance
dépend de la pathologie cardiaque sousjacente. Les ESV monomorphes isolées
qui disparaissent à l'effort sont considérées comme bénignes. Il est utile de
réaliser un enregistrement holter ECG si l'arythmie persiste après correction d'un
facteur favorisant.

Retour au début

Conclusion

Les troubles du rythme cardiaque chez l'enfant incluent les arythmies


ventriculaires et supraventriculaires, et les anomalies de la conduction auriculo-
ventriculaire. Il est important de rechercher un facteur déclenchant ou
favorisant. Les troubles du rythme sont plus fréquents chez les patients porteurs
de cardiopathie congénitale, mais ils peuvent exister sur cœur sain ou être dus
à une pathologie myocardique ou des canaux ioniques, ou bien entraîner une
dysfonction myocardique. La conséquence hémodynamique varie selon le
trouble du rythme concerné et selon la pathologie cardiaque sous-jacente. Les
médications antiarythmiques sont nombreuses, doivent être manipulées avec
prudence, et peuvent elles-mêmes avoir un effet pro-arythmogène. Il est
important de rechercher un facteur causal extracardiaque et de le supprimer.
Le pronostic des troubles du rythme chez l'enfant est globalement favorable,
mais le risque d'accident grave ne doit pas être sous-estimé. La conduite
thérapeutique doit tenir compte du pronostic à court et à long terme.

Retour au début
Références
[7.1] Deal BJ, Mavroudis C, Jacobs JP, Gevitz M, Backer CL. Arrhythmic
complications associated with the treatment of patients with congenital
cardiac disease: consensus definitions from the Multi-Societal Database
Committee for Pediatric and Congenital Heart Disease. Cardiol Young 2008; 18:
202-5. Cité ici

[7.2] De Maso DR, Neto LB, Hirshberg J. Psychological and quality-of-life issues in
the young patient with an implantable cardioverter-defibrillator. Heart Rhythm
2009; 6: 130-2. Cité ici

[7.3] Denjoy I, Lupogalzoff JM, Quicheney P, Leenhardt A. Arrhythmic sudden


death in children. Arch Cardiovasc Dis 2008; 101: 121-5. Cité ici

[7.4] Grosse-Wortmann L, Bindl L, Seghaye MC. Multiple types of cardiac


arrhythmias in a child with head injury and raised intracranial pressure. Pediatr
Cardiol 2006; 27: 286-8. Cité ici

[7.5] Haghjoo M, Faghfurian B, Taherpour M, Fazelifar AF, Mohammadzadeh S,


Alizadeh A et al. Predictors of syncope in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2009; 32: 642-7. Cité ici

[7.6] Hulot JS, Jouven X, Empana JP, Frank R, Fontaine G. Natural history and risk
stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy.
Circulation 2004; 110: 1879-84. Cité ici

[7.7] Kachaner J, Villain E. Les troubles du rythme cardiaque chez l'enfant. Paris:
Flammarion Médecine-Science, 2006. Cité ici

[7.8] Kane JM, Rossi J, Tsao S, Burton BK. Metabolic cardiomyopathy and
mitochondrial disorders in the pediatric intensive care unit. J Pediatr 2007; 151:
538-41. Cité ici

[7.9] Liberman L, Pass RH, Starc TJ. Optimal surface electrocardiogram lead for
identification of the mechanism of supraventricular tachycardia in children.
Pediatr Emerg Care 2008; 24: 28-30. Cité ici

[7.10] Manole MD, Saladino RA. Emergency department management of the


pediatric patient with supraventricular tachycardia. Pediatr Emerg Care 2007;
23: 176-85. Cité ici

[7.11] Massin MM, Benatar A, Rondia G. Epidemiology and outcome of


tachyarrhythmias in tertiary pediatric cardiac centers. Cardiology 2008; 111: 191-
6. Cité ici

[7.12] Medi C, Kalman JM, Haqqani H, Vohra JK, Morton JB, Sparks PB et al.
Tachycardiamediated cardiomyopathy secondary to focal atrial tachycardia:
long-term outcome after catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1791-7.
Cité ici

[7.13] Niksch AL, Dubin AM. Risk stratification in the asymptomatic child with
Wolff-Parkinson-White syndrome. Curr Opin Cardiol 2006; 21: 205-7. Cité ici

[7.14] Probst V, Denjoy I, Meregalli PG, Amirault JC, Sacher F, Mansourati J et al.
Clinical aspects and prognosis of Brugada syndrome in children. Circulation
2007; 115: 2042-8. Cité ici

[7.15] Roden DM. Clinical practice. Long-QT syndrome. N Engl J Med 2008; 358:
169-76. Cité ici

[7.16] Roggen A, Pavlovic M, Pfammatter JP. Frequency of spontaneous


ventricular tachycardia in a pediatric population. Am J Cardiol 2008; 101: 852-4.
Cité ici

[7.17] Saul JP, Scott WA, Brown S, Marantz P, Acevedo V, Etheridge SP et al.
Intravenous Amiodarone Pediatric Investigators. Intravenous amiodarone for
incessant tachyarrhythmias in children: a randomized, double-blind,
antiarrhythmic drug trial. Circulation 2005; 112: 3470-7. Cité ici

[7.18] Sen-Chowdhry S, McKenna WJ. Sudden cardiac death in the young: a


strategy for prevention by targeted evaluation. Cardiology 2006; 105: 196-206.
Cité ici

[7.19] Sharma JR, Sathanandam S, Rao SP, Acharya S, Flood V. Ventricular


tachycardia in acute fulminant myocarditis: medical management and follow-
up. Pediatr Cardiol 2008; 29: 416-9. Cité ici

[7.20] Silvetti MS. Pacemaker and implantable cardioverter defibrillator


implantation in pediatric patients. Minerva Cardioangiol 2007; 55: 803-13. Cité ici

[7.21] Tanel RE. ECGs in the ED. Pediatr Emerg Care 2008; 24: 423-4. Cité ici

[7.22] Tester DJ, Ackerman MJ. The role of molecular autopsy in unexplained
sudden cardiac death. Curr Opin Cardiol 2006; 21: 166-72. Cité ici

[7.23] Villain E. Bloc auriculo-ventriculaire complet congénital. Arch Mal Cœur


Vaiss 2004; 97: 994-9. Cité ici

[7.24] Villain E. Pediatric cardiac pacing: indications, implant techniques, pacing


mode. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2005; 54: 2-6. Cité ici

[7.25] Wong KK, Potts JE, Etheridge SP, Sanatani S. Medications used to manage
supraventricular tachycardia in the infant a North American survey. Pediatr
Cardiol 2006; 27: 199-203. Cité ici

[7.26] Wren C. Cardiac arrhythmias in the fetus and newborn. Semin Fetal
Neonatal Med 2006; 11: 182-90. Cité ici
Chapitre 8 Arrêt Cardiorespiratoire De L'enfant

Stéphane Leteurtre

Jean-Louis Chabernaud

Astrid Botte

Points essentiels

L'arrêt cardio-respiratoire est un événement peu fréquent en pédiatrie


mais gravissime. La coordination de la prise en charge sous forme de «chaîne
de survie» est indispensable pour espérer une efficacité thérapeutique. Parmi les
quatre maillons de cette chaîne (prévention, réanimation de base, appel des
secours et réanimation avancée), la prévention sous forme d'information et de
formation à la réanimation de base de la population est un objectif de santé
publique très important.

L'utilisation des défibrillateurs de tous types, automatiques, semi-


automatiques et manuels s'est généralisée et nécessite un apprentissage initial
et des formations régulières afin d'optimiser leur utilisation.

Pendant la réanimation avancée, la recherche d'une étiologie curable


rapidement est une priorité absolue.

La prise en charge d'un arrêt cardio-respiratoire chez l'enfant est un


événement source de tension interhumaine importante. La communication
entre les personnels de santé effectuant la réanimation et la famille de l'enfant
est un élément capital pendant cette prise en charge et à distance pour le
vécu de cette situation difficile.

Dans une étude récente regroupant 11 centres américains et canadiens,


l'incidence annuelle des arrêts cardio-respiratoires (ACR) extrahospitaliers (non
traumatiques) était de 8,04 pour 100 000 habitants, touchant majoritairement les
nourrissons de moins de 1 an (72,7/100 000), comparativement aux enfants et
aux adolescents (3,73 et 6,37/100 000 respectivement) et de 126/ 100 000 pour
les adultes. Le taux de survie global des ACR des 624 patients d'âge inférieur à
20 ans était de 6,4 % (3,3 % pour les nourrissons, 9,1 % pour les enfants, et 8,9 %
pour les adolescents) versus 4,5 % pour les adultes (p = 0,03) [ 8.6 ].

L'ACR est une urgence médicale majeure qui nécessite de commencer une
réanimation cardio-pulmonaire (RCP) le plus rapidement possible. La RCP de
base peut être effectuéepar un professionnel de santé ou un personnel non
médical formé. Elle consiste, après avoir effectué le diagnostic d'arrêt
cardiaque et/ou respiratoire sans matériel (ou avec un matériel automatisé tel
qu'un défibrillateur automatisé externe), à initier les manœuvres de sauvetage.
La RCP avancée est effectuée par des professionnels de santé ayant un
matériel médical, et permet de déterminer, si nécessaire, le type d'arythmie et
d'effectuer ainsi les manœuvres de réanimation spécifiques.

La description du diagnostic et de la prise en charge de l'ACR de l'enfant est


issue des principales recommandations internationales et nationales publiées au
cours des 5 dernières années. Les termes «pédiatrique» ou «de l'enfant» font
référence à de nombreuses combinaisons de variations physiologiques, de taille
physique et d'âge. Certains aspects de la RCP sont différents chez le nouveau-
né, le nourrisson, le jeune enfant et le grand enfant. En cas d'ACR, l'évaluation
de l'âge de l'enfant peut être difficile en l'absence d'informations disponibles.
Ainsi, les recommandations internationales font la distinction entre l'enfant ayant
des signes de puberté et l'enfant n'en ayant pas. Le présent chapitre fait
référence à la prise en charge de l'enfant non pubère. La prise en charge de
l'enfant pubère est effectuée selon l'algorithme de type «adulte» [ 8.1 , 8.2 , 8.8
].

Retour au début

I Étiologies

Les étiologies de l'ACR de l'enfant sont nombreuses ( tab. 8.1 ) mais le facteur
commun principal pour la majorité des étiologies est l'hypoxie. Chez l'enfant,
l'ACR est donc le plus souvent «secondaire» à une période plus ou moins
prolongée d'hypoxie, responsable d'une asystolie, contrairement à l'adulte où
l'arrêt cardiaque, dit ≪ primaire», est dû à un dysfonctionnement cardiaque
«rythmique» ou «mécanique ≫. L'incidence des troubles du rythme défibrillables
chez l'enfant (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls)
était de 19 % dans l'étude de Sirbaugh et al. [ 8.11 ], de 14 % dans celle de
Nadkarni et al. [ 8.10 ], et de 4 % dans celle de Young et al. [ 8.15 ]. Ces
troubles du rythme sont observés majoritairement après l'âge de 1 an [ 8.6 ].

Retour au début

II Importance de la chaîne de survie

Le terme «chaîne de survie» spécifique à l'enfant souligne le lien capital


indispensable entre les quatre maillons de cette chaîne. Cette chaîne de survie
diffère de celle de l'adulte principalement à cause du caractère hypoxique des
étiologies de l'ACR de l'enfant.

Le premier maillon de la chaîne est la prévention indispensable de cet


événement gravissime ( tab. 8.2 ). Il est capital de rappeler que le meilleur
traitement de l'ACR hypoxique est la prévention par la reconnaissance des
signes de gravité le plus précocement possible.

Le deuxième maillon de la chaîne de survie est la réalisation de la RCP de base.


Elle doit être débutée le plus rapidement possible par un professionnel de santé
ou une personne formée.

Le troisième maillon est la nécessité d'un appel de renfort aux secours (si cela
n'a pas été fait au préalable par une autre personne), qui ne sera effectué
qu'après avoir déjà initié la RCP de base si le sauveteur est seul.

Le quatrième maillon est la prise en charge par une RCP avancée, incluant les
soins réalisés après la période de réanimation immédiate (période post-
réanimation immédiate) [ 8.3 , 8.14 ]. Cette période postréanimation
immédiate ne sera pas détaillée dans ce chapitre.
Retour au début

III Réanimation de base

La RCP de base, caractérisée par les deux acronymes «3S» et «ABC-R», doit être
appliquée étape par étape. L'ordre des actions et leur réalisation correcte sont
importants car si l'une des manœuvres n'est pas faite correctement, l'efficacité
de la suivante peut être compromise.

Tableau 8.1 Causes des arrêts cardio-respiratoires de l'enfant de 1 à 8 ans.

Respiratoires et ORL

— Détresse respiratoire avec épuisement (laryngite aiguë virale sous-


glottique, épiglottite, bronchiolite, asthme grave…)

— Pneumothorax suffocant unilatéral ou bilatéral

— Fausse-route alimentaire avec inondation trachéo-bronchique


massive

— Œdème de Quincke avec atteinte laryngée

— Staphylococcie maligne de l'enfant

— Compression trachéo-bronchique externe d'origine tumorale


(lymphosarcome) ou vasculaire (artère pulmonaire de trajet
anormal)

— Corps étrangers pharyngo-sus-laryngés obstructifs et asphyxiques

Cardiaques

— Myocardites interstitielles infectieuses ou métaboliques

— État de choc cardiogénique, d'origine infectieuse

— Décompensation d'une cardiopathie congénitale connue ou


méconnue

— Anomalie de position des artères coronaires

— Tamponnade; hypertension artérielle pulmonaire

— Tumeurs intracardiaques

— Hypovolémie massive (hémorragie, déshydratation aiguë, coup


de chaleur)

— Troubles du rythme cardiaque (syndrome de QT long, tachycardie


paroxystique supraventriculaire, hyperkaliémie)

Neurologiques

— Méningites purulentes
— Purpura infectieux sévère

— Rupture d'anévrisme artériel ou artérioveineux

— Hémorragies intracrâniennes

— Coma prolongé

— État de mal convulsif

— Toute cause d'hypertension intracrânienne (HTIC) avec


engagement cérébral, notamment des amygdales cérébelleuses
au niveau du trou occipital

Métaboliques

— Hypocalcémie

— Hypo et hyperkaliémie/hypoglycémie

— Hyponatrémie (intoxication par l'eau)

Accidentelles

— Accident de circulation

— Chute de grande hauteur, toute cause de traumatisme crânien


grave

— Intoxication (quinine, digoxine, monoxyde de carbone, acide


cyanhydrique…)

— Asphyxies (pendaison, strangulation, noyade, atmosphère


confinée)

— Brulures étendues

Choc anaphylactique

Tableau 8.2 Prévention des arrêts cardio-respiratoires de l'enfant [

1. Information et sensibilisation des parents

— Attacher les enfants en voiture avec un dispositif adapté (éviter


les nacelles, siège auto devant puis derrière selon l'âge)

— Faire porter un casque lors des activités et sports à risque


(cyclisme, roller, ski…)

— Entourer les piscines de grillages ou de systèmes de protection (loi


n° 2003-9 du 3 janvier 2003, décret n° 2003-1389 du 31 décembre
2003 et décret n° 2004-499 du 7 juin 2004 relatifs à la sécurité des
piscines)
— Ne jamais laisser les enfants seuls (à domicile: chute de grande
hauteur ou autour d'une piscine: noyade)

— Apprendre les risques du quotidien et faire une éducation


précoce: pour traverser les rues (trajet de l'école) ou apprendre
à nager

— Mettre à l'abri et hors de portée les produits domestiques ou les


médicaments dangereux

— Former le public et les familles, les assistantes maternelles, les


élèves et les enseignants, les kinésithérapeutes, les infirmières et
les médecins de ville aux gestes de secourisme: «chaîne de
survie» (rôle des enseignants, des urgentistes et des pédiatres)

— Prévention de la mort subite du nourrisson (mesures de


couchage, température de la chambre)

2. Reconnaissance des situations à haut risque, hors de l'hôpital ou à


l'hôpital

— Détresse respiratoire: risque d'épuisement selon âge et cause,


signes d'alerte, surveillance et monitorage adaptés

— Troubles hémodynamiques

— Troubles ioniques

— États infectieux, en particulier le purpura infectieux sévère: rôle du


médecin traitant qui doit administrer un antibiotique de type
céphalosporine de 3e génération: ceftriaxone (Rocéphine®) en
IM ou IV, puis faire appel aux secours urgents

— Circonstances accidentelles

— Traitement antalgique (surdosage)

A «S»: «sécuriser» le patient et les lieux

Première consigne, lors d'une urgence extrahospitalière, il est nécessaire de


vérifier la mise en sécurité de la victime et du sauveteur. En cas de traumatisme,
il est recommandé de ne pas mobiliser le patient, sauf si cela est nécessaire
pour assurer la sécurité ou la réalisation de la réanimation. Dans ce cas, une
mobilisation avec maintien du rachis cervical sera privilégiée. Immédiatement
après cela, la RCP de base est poursuivie [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 ,
8.12 , 8.13 and 8.14 ].

B «S»: «stimulations» (évaluation de la conscience)

L'inconscience est définie par l'absence de réponse aux stimulations tactiles


(frotter vigoureusement les mains, toucher le visage) et auditives (demande de
son nom, question courte et simple («Tu m'entends? Réponds-moi!»). Si l'enfant
ne formule aucune réponse verbale (ou de cri), ne présente aucun
mouvement, les étapes cidessous sont effectuées [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 ,
8.8 , 8.12 , 8.13 and 8.14 ].

C «S»: «secours» (appel à l'aide aux alentours)

Un appel verbal aux alentours proches pour l'adjonction d'une aide est effectué
par le sauveteur, sans quitter l'enfant.

D «A»: «airway» (ouverture et libération des voies aériennes supérieures)

L'ouverture et la libération des voies aériennes supérieures sont effectuées de


deux façons possibles. La manœuvre universelle associe une bascule modérée
de la tête en arrière par la main frontale tandis que la seconde main assure une
traction du menton vers le haut. La seconde méthode d'≪ antépulsion de la
mâchoire inférieure» est effectuée en cas de suspicion de traumatisme cervical
par le soulèvement bilatéral de la mandibule à l'aide de 2 ou 3 doigts, le
sauveteur étant placé à la tête de l'enfant. Il s'agit de la méthode la plus
efficace pour ouvrir les voies aériennes de l'enfant. Chez l'enfant, il est important
de ne pas mettre la tête en hyperextension, de ne pas fléchir excessivement le
cou ou encore de ne pas comprimer les tissus mous sous la mandibule. Un corps
étranger est recherché par une inspection visuelle intrabuccale. En présence
d'un corps étranger accessible, l'extraction sera tentée [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 ,
8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13 and 8.14 ].

E «B»: «breathing» (ventilation)

1 Évaluation de la respiration

Après avoir effectué l'ouverture des voies aériennes supérieures, la présence ou


l'absence de mouvements respiratoires est évaluée pendant 10 secondes par
l'inspection du thorax et de l'abdomen, et par l'écoute et la perception d'air au
niveau de la bouche de la victime («voir, écouter, sentir»). Si une respiration
normale est observée, l'enfant est placé en position latérale de sécurité (en
l'absence de traumatisme rachidien). En l'absence d'une respiration normale, la
ventilation assistée est débutée [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13
and 8.14 ].

2 Ventilation assistée

L'ouverture des voies aériennes supérieures est maintenue, et une ventilation


assistée est immédiatement débutée par une manœuvre de «bouche-à-
bouche» (ou ≪ bouche-àbouche-nez»). Cinq insufflations sont effectuées, dont
2 au minimum doivent être efficaces. La durée d'insufflation est d'environ 1 à 1,5
seconde permettant un soulèvement de la cage thoracique. Le sauveteur doit
prendre une profonde inspiration entre chaque insufflation afin d'optimiser la
quantité d'oxygène délivrée à l'enfant. Chez les enfants de toute taille, la
technique du «bouche-à-bouche» est possible en maintenant les narines
fermées. Chez le petit nourrisson (moins de 1 an), la technique du «bouche-à-
bouche-nez» est recommandée (selon la taille du nourrisson et du sauveteur).
L'absence de soulèvement du thorax signifie une obstruction des voies
aériennes supérieures et nécessite un repositionnement de la tête. Lorsque les 5
insufflations ont été effectuées, le sauveteur passe au «C» [ 8.1 , 8.2 and 8.3 ,
8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13 and 8.14 ].

F «C»: circulation

1 Évaluation des signes de circulation et de vie

Les signes de circulation sont recherchés par la palpation du pouls pendant 10


secondes au maximum. La recherche est effectuée au niveau brachial (encore
dénommé «huméral») ou fémoral chez le nourrisson (moins de 1 an) et au
niveau carotidien audelà de cet âge. Les signes de vie sont recherchés par
l'existence de mouvements ou d'une respiration normale pendant ces 10
secondes. En cas d'absence de signes de circulation ou de vie, ou d'une
fréquence cardiaque inadéquate (< 60/min avec des signes d'hypoperfusion),
ou en cas de doute, des compressions thoraciques externes doivent être
débutées.

Si un défibrillateur automatisé externe (DAE) est disponible, il est mis en place à


ce moment à partir de 1 an. Il fournit alors des consignes claires du type «choc
recommandé ≫ ou «choc non recommandé». En présence de «choc
recommandé», le choc électrique est délivré par le défibrillateur. Le sauveteur
doit initier des compressions thoraciques immédiatement après et effectuer une
réévaluation par le DAE toutes les 2 minutes. En présence de «choc non
recommandé», les compressions thoraciques sont débutées immédiatement [
8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13 and 8.14 ].

2 Compressions thoraciques externes

Les différentes techniques de compression thoracique externe utilisées selon


l'âge ont en commun une compression thoracique permettant une dépression
du thorax de 1/3 de son diamètre antéropostérieur. Cinquante pour cent de
chaque cycle est consacré à la compression, 50 % à la relaxation. La fréquence
des compressions thoraciques externes est de 100/min. Pour le petit nourrisson,
les techniques «des 2 doigts» (index et majeur) ou des 2 pouces sont possibles.
La technique des 2 doigts est préférable si le sauveteur est seul, car elle doit être
effectuée avec le sauveteur positionné latéralement à l'enfant, une main
effectuant les compressions thoraciques, l'autre main frontale, maintenant
l'ouverture des voies aériennes. Cette technique permet une transition plus
rapide entre les manœuvres concernant les voies aériennes et celles liées aux
compressions thoraciques. La technique d'encerclement du thorax par les 2
pouces permet une stabilisation de la colonne vertébrale mais nécessite de se
placer aux pieds de l'enfant. Dans les deux techniques, le positionnement des
doigts est situé sur le sternum, à environ 1 doigt en dessous de la ligne
intermamelonnaire. Pour les enfants d'âge supérieur, la technique de 1 ou de 2
mains est déterminée par la relation entre la taille du thorax du patient et la
taille de la main du sauveteur. La réalisation des compressions thoraciques
externes est fatigante pour un sauveteur, et l'efficacité des compressions
thoraciques externes réalisée par un même sauveteur, sur le taux de circulation
sanguine, diminue avec le temps. Ainsi, dès que le nombre de sauveteurs le
permet, il est nécessaire de remplacer le sauveteur effectuant les compressions
thoraciques toutes les 2 minutes [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13
and 8.14 ].

3 Ratio «compressions thoraciques externes/ventilation»

Lorsque le sauveteur est seul, le ratio 30/2 peut être utilisé, comme chez le
patient adulte. En présence de 2 sauveteurs ou plus, le ratio
compression/ventilation est de 15/2. Après 15 compressions thoraciques, un
court arrêt des compressions est effectué pour réaliser les 2 insufflations lorsque
la ventilation est pratiquée par bouche-à-bouche (ou à l'aide d'un ballon de
ventilation avec masque facial) [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13
and 8.14 ].

G «R»: réévaluation

Après 1 minute de RCP de base, une réévaluation rapide de l'ABC est effectuée
et le contact avec le SAMU est établi si cela n'a pas pu être effectué dans ce
temps par une autre personne [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13
and 8.14 ].

H Durée de réanimation de base et évaluation

La RCP de base ne doit pas être interrompue avant qu'une équipe médicalisée
ne soit arrivée en soutien pour initier la RCP avancée, sauf en cas de
réapparition de signes de vie ou d'épuisement complet du sauveteur.
L'évaluation de l'efficacité de la RCP de base est effectuée par le contrôle du
soulèvement thoracique lors de la ventilation, l'apparition de signes de vie lors
des manœuvres de RCP. La recherche d'un pouls central est effectuée toutes
les 2 minutes, pendant au maximum 10 secondes. Elle doit permettre de
changer de sauveteur entre la prise en charge ventilatoire et circulatoire si 2
personnes sont présentes pour la réanimation [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8
, 8.12 , 8.13 and 8.14 ].

Retour au début

IV Réanimation avancée

Le principe de base de la chronologie de l'ABC reste identique. Les moyens


disponibles (en termes de personnels et de matériel) pour l'évaluation et la
réalisation de chacune des étapes sont différents ( fig. 8.1 ) [ 8.1 , 8.2 and 8.3
, 8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13 and 8.14 ].

A «A»: libération des voies aériennes supérieures

Le positionnement de la tête peut être stabilisé par un drap, les voies aériennes
aspirées par un dispositif mécanique. La libération des voies aériennes peut être
complétée par des dispositifs d'ouverture des voies aériennes (canule
oropharyngée ou de Guedel, tube nasopharyngé). L'extraction d'un corps
étranger peut être effectuée (laryngoscope, pince de Magill).
Figure 8.1 Algorithme de la réanimation avancée pédiatrique.

B «B»: ventilation et oxygénation

La ventilation initiale au masque et ballon (ventilateur manuel autogonflable)


est un prérequis indispensable. La taille du ballon de ventilation est d'au moins
500 mL chez le petit nourrisson. Un masque adapté à la taille de l'enfant, équipé
d'un pneumatique, doit être préféré afin de réaliser une ventilation la plus
efficace possible (sans fuite). L'ajout d'une source d'oxygénation est capital dès
que possible. La ventilation par masque et ballon peut être réalisée longtemps
dans l'attente d'une intubation endo-trachéale qui doit être faite dans de
bonnes conditions. Ainsi, l'intubation ne doit pas être effectuée avant d'avoir mis
en place un monitoring permettant de déterminer le type de rythme cardiaque.
L'intubation endo-trachéale doit être réalisée par le personnel présent le plus
expérimenté, et sans créer de période longue d'absence de ventilation et
d'oxygénation, ni d'arrêt de compressions thoraciques de plus de 20 secondes.
L'intubation par voie orale est le plus souvent recommandée car elle est plus
rapide. Une sonde gastrique doit être mise en place après l'intubation. Le
positionnement des deux sondes est vérifié (auscultation du thorax, test à la
seringue). Lorsqu'un dispositif endo-trachéal est en place, la ventilation est
effectuée à un rythme plus élevée (10-12/min), sans que les compressions
thoraciques ne soient interrompues [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 ,
8.13 and 8.14 ]. Le contrôle de la sonde d'intubation peut être réalisé par la
mesure du CO2 de fin d'expiration (EtCO2, End tidal CO2) chez les enfants
ayant un rythme cardiaque. Durant la période d'ACR, si la mesure de l'EtCO2
est nulle, la position de la sonde d'intubation est contrôlée en laryngoscopie
directe ou doit faire suspecter un nouvel épisode de bas débit cardiaque et/ou
d'ACR [ 8.3 ].

C «C»: circulation

1 Monitorage et analyse du rythme cardiaque

Un monitorage du rythme cardiaque est mis en place. Une analyse du rythme


cardiaque doit être effectuée le plus rapidement possible durant la réanimation
avancée. Selon le type de rythme, l'administration de médicaments ou d'un ou
plusieurs chocs électriques externes est réalisée initialement ( fig. 8.1 ).

2 Traitement spécifique en fonction du rythme cardiaque

a Rythmes non défibrillables: asystolie, activité électrique sans pouls

• Définition

L'asystolie est définie comme l'absence complète d'activité électrique et


mécanique du cœur. L'activité électrique sans pouls (AESP) est définie comme
l'activité électrique organisée en l'absence de pouls palpables.

• Traitement

L'adrénaline est le médicament de référence en cas d'asystolie (ou de


bradycardie extrême avec absence de signes de vie) ou en cas d'existence
d'une activité électrique sans pouls. La dose utilisée est de 10 µg/kg par voie
vasculaire et de 100 µg/kg par voie intratrachéale. Les manœuvres de RCP sont
continuées durant cette administration et dans l'attente de l'efficacité de
l'adrénaline pendant 2 minutes. Toutes les 2 minutes, un arrêt bref des
compressions thoraciques est effectué pour évaluer le rythme sur le monitoring.
En cas d'asystolie persistante, la RCP est reprise. Le changement de sauveteur
effectuant les compressions thoraciques est effectué toutes les 2 minutes et
l'administration de doses identiques d'adrénaline toutes les 4 minutes si l'asystolie
persiste [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13 and 8.14 ].

Toute voie intraveineuse préexistante fonctionnelle peut être utilisée, après


avoir effectué une purge afin d'éviter un risque de précipitation avec les
médicaments utilisés dans le traitement de l'ACR. Chaque injection de
médicaments doit être suivie d'une purge. En l'absence d'accès veineux
préexistant, l'accès intra-osseux est la voie de référence en cas d'ACR [ 8.2 ]. Il
existe plusieurs sites possibles pour la pose d'une voie intra-osseuse. Le site le plus
utilisé avant 6 ans se trouve à la face antéro-interne du tibia, 2 à 3 cm en
dessous de la tubérosité tibiale antérieure. Après l'âge de 6 ans, l'insertion se fait
3 cm au-dessus de la malléole interne. Les contreindications à l'utilisation d'un
site intraosseux sont la présence d'un traumatisme ou d'une infection locale. Il
existe différents dispositifs: manuel (aiguille intra-osseuse spécifique), à
percussion (Bone injection Gun®) et par forage (perceuse spécifique). Tous les
médicaments ou solutés d'expansion volémique administrables par voie
intraveineuse peuvent être utilisés par voie intraosseuse [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5
, 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13 and 8.14 ].

Les médicaments liposolubles - adrénaline, atropine, lidocaïne, naloxone -


peuvent être administrés par voie intratrachéale si aucun accès vasculaire
n'est disponible. L'administration de bicarbonates et de calcium est contre-
indiquée par la voie intratrachéale. Des études expérimentales suggèrent que
les doses requises par voie intratrachéale doivent être 10 fois les doses utilisées
par voie intraveineuse [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 , 8.12 , 8.13 and 8.14
]. Les médicaments utilisés doivent être dilués avec du sérum salé isotonique (2
mL pour le nourrisson, 5 mL pour l'enfant et 10 mL chez l'adolescent) [ 8.13 ].

b Rythmes défibrillables: fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire


sans pouls

• Définition

La fibrillation ventriculaire (FV) est définie par une série de dépolarisations


chaotiques et désorganisées de complexes larges. La tachycardie ventriculaire
(TV) sans pouls, rare chez l'enfant, est caractérisée par une fréquence
cardiaque entre 120 et 400/min avec un rythme régulier et des QRS larges mais
pas de pouls palpable.

• Traitement

La FV (ou TV sans pouls) est traitée par un choc électrique externe (CEE) de 4
joules/kg en mode asynchrone suivi par la reprise immédiate des manœuvres
de RCP. Avec un défibrillateur manuel, une dose de 4 J/kg (onde
monophasique ou biphasique) doit être délivrée à chaque choc sans dépasser
360 J (monophasique) et 150-200 J (biphasique) selon les recommandations
adultes. Les défibrillateurs à courant monophasique ne sont plus fabriqués, mais
il en reste encore en utilisation. Les ondes biphasiques sont plus efficaces dans le
traitement des FV et TV et produisent moins de dysfonction cardiaque post-
choc. Les manœuvres de ventilation et les compressions thoraciques sont
immédiatement reprises pendant 2 minutes. Une évaluation du rythme
cardiaque est effectuée au bout de 2 minutes. En cas de FV persistante, le CEE
est renouvelé (4 J/kg) suivi de la reprise immédiate des manœuvres de RCP et
une réévaluation du rythme cardiaque est effectuée au bout de 2 minutes.
Avant l'administration du 3e CEE, une dose d'adrénaline (10 µg/kg) est
administrée par l'abord veineux ou intra-osseux. Avant le 4e CEE, une injection
intravasculaire d'amiodarone (5 mg/kg) est effectuée. Si l'enfant reste en FV ou
TV sans pouls, les CEE (4 J/kg) couplés à la RCP sont effectués toutes les 2
minutes. L'adrénaline et l'amiodarone sont administrées en alternance avant
chaque CEE tous les 2 cycles [ 8.1 , 8.2 and 8.3 , 8.5 , 8.7 , 8.8 and 8.9 , 8.12 ,
8.13 and 8.14 ].

Les défibrillateurs peuvent être manuels (principalement dans les structures


médicalisées) ou automatiques (DAE, dans les lieux publics). Avec les
défibrillateurs manuels, l'utilisation de patchs de taille pédiatrique est requise
pour effectuer le CEE chez le nourrisson de moins de 10 kg. Pour les enfants de
poids supérieur, les patchs adultes peuvent être utilisés à condition qu'ils ne
soient pas en contact l'un avec l'autre. Des patchs préenduits de gel
conducteur peuvent être utilisés. L'ajout de gel conducteur est nécessaire en
cas d'utilisation de palette. Les palettes doivent englober le cœur. Les palettes
pédiatriques (4,5 cm de diamètre) sont utilisées pour les nourrissons et les enfants
de moins de 10 kg. S'il n'y a pas de palettes pédiatriques, un positionnement
antéropostérieur autour du thorax est effectué. Les DAE avec un atténuateur
pédiatrique d'énergie (50 J ou moins) sont préférables pour les enfants entre 1 et
8 ans. Pour des enfants de plus de 8 ans (ou de plus de 25 kg), les doses
d'énergie pour adultes (150-250 J) peuvent être utilisées [ 8.9 ]. Si l'on ne dispose
ni d'un DAE avec atténuateur pédiatrique, ni d'un défibrillateur manuel, un DAE
adulte peut être utilisé au-delà de l'âge de 1 an.

Tableau 8.3 Étiologies curables à rechercher durant la réanimation


ventilatoire et circulatoire [

4 «H» 4 «T»

Hypoxémie Pneumothorax sous Tension

Hypovolémie Tamponnade cardiaque

Hypothermie Toxiques

Hypo/hyperkaliémie/(hypoglycémie) Thrombo-embolie

D Étiologie nécessitant un traitement spécifique

Durant les premières minutes de la réanimation, les causes de l'ACR nécessitant


un traitement urgent spécifique doivent être recherchées. Plusieurs étiologies
peuvent être synthétisées selon un moyen mnémotechnique simple (4 «H» et 4
«T»), décrit par l'European Resuscitation Council ( tab. 8.3 ) [ 8.7 , 8.8 ].

E Coordination de la RCP

Le membre de l'équipe le plus expérimenté en réanimation pédiatrique


annonce distinctement qu'il dirige la RCP. Seul ce chef d'équipe donne les
consignes de RCP, et chaque consigne est répétée et confirmée par la
personne qui la réalise. Dès que possible, il communique avec les parents et les
informe de l'évolution de la réanimation. L'information doit être honnête,
empathique et fréquente. La présence des parents pendant la réanimation est
possible si l'équipe et les parents sont d'accord. La décision d'arrêter la RCP est
annoncée par le chef d'équipe après discussion avec les membres de l'équipe
effectuant la réanimation [ 8.7 , 8.8 ].

F Cas particulier de RCP selon l'algorithme «adulte»

Bien qu'inhabituel, l'ACR primaire en FV ou en TV sans pouls peut survenir chez le


jeune enfant. La FV et la TV doivent être évoquées devant tout malaise brutal
en présence d'un témoin ou d'un enfant porteur d'une cardiopathie connue. Le
succès de la RCP dépend alors d'une défibrillation précoce. Le sauveteur seul
devra alors activer l'aide médicale urgente avant d'initier la RCP et utiliser un
défibrillateur manuel ou un DAE le plus rapidement possible.

Retour au début

Conclusion

L'ACR de l'enfant est une urgence vitale immédiate qui nécessite une
compétence technique et humaine. Tous les outils pédagogiques, notamment
les formations sur mannequins permettant une mise en situation la plus réelle
possible, sont indispensables pour s'initier à cette prise en charge et mettre à
jour régulièrement ses compétences.

Retour au début

Références
[8.1] American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Part 11: pediatric basic life. Circulation
2005; 112: IV156-66. Cité ici

[8.2] American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation


and Emergency Cardiovascular Care. Part 12: pediatric advanced life support.
Circulation 2005; 112: IV167-87. Cité ici

[8.3] International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency


Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 6:
paediatric basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67: 271-91. Cité
ici

[8.4] Circulaire du 24 mai 2006 relative à l'éducation à la responsabilité en milieu


scolaire: sensibilisation à la prévention des risques, aux missions des services de
secours, formation aux premiers secours et enseignement des règles générales
de sécurité, 2006: 10699-705. Cité ici

[8.5] The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus on


science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients:
pediatric basic and advanced life support. Pediatrics 2006; 117: e955-77. Cité ici
[8.6] Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, Daya M, Osmond MH, Warden CR et
al. Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children:
the resuscitation outcomes consortium epistry-cardiac arrest. Circulation 2009;
119: 1484-91. Cité ici

[8.7] Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S et al.


European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 6.
Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S97-133. Cité ici

[8.8] Biarent D, Bingham RA, European Paediatric Life Support Manual. 3rd
Edition. Antwerp: The Image Factory, 2006. Cité ici

[8.9] Jones P, Lode N. Ventricular fibrillation and defibrillation. Arch Dis Child
2007; 92: 916-21. Cité ici

[8.10] Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Mancini ME et
al. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest
among children and adults. JAMA 2006; 295: 50-7. Cité ici

[8.11] Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE, Kimball KT, Goldman MJ, Ward MA et al. A
prospective, population-based study of the demographics, epidemiology,
management, and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary
arrest. Ann Emerg Med 1999; 33: 174-84. Cité ici

[8.12] Société française d'anesthésie et de réanimation, Société de réanimation


de langue française. Recommandations formalisées d'experts. Prise en charge
de l'arrêt cardiaque. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 1008-19. Cité ici

[8.13] Tibballs J, Pediatric cardiopulmonary resuscitation. In: Oh's? Intensive care


Manual. Bersten A, Soni N, eds. Issy-les-Moulineaux: Elsevier, 2009: 1189-96. Cité
ici

[8.14] Topjian AA, Berg RA, Nadkarni VM. Pediatric cardiopulmonary


resuscitation: advances in science, techniques, and outcomes. Pediatrics 2008;
122: 1086-98. Cité ici

[8.15] Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD, Lewis RJ. A prospective,


populationbased study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital
pediatric cardiopulmonary arrest. Pediatrics 2004; 114: 157-64. Cité ici
Chapitre 9 Neuroprotection: Du Concept à La Réalité

Géraldine Favrais

Angela M. Kaindl

Pierre Gressens

Points essentiels

Actuellement, les mesures de protection cérébrale appliquées dans les


services de soins restent limitées. Elles consistent surtout à éviter les situations
aggravantes telles que les stimulations nociceptives et l'hyperthermie. De plus,
les atteintes du système nerveux central sont d'étiologies multiples, de sévérité
variable, et concernent des patients dont le stade de développement est
différent depuis la naissance prématurée jusqu'à la post-adolescence.

De nombreux travaux expérimentaux ont été consacrés à la


physiopathologie des atteintes cérébrales et au développement de molécules
susceptibles d'apporter un bénéfice sur le pronostic neurologique.
Malheureusement, les questions éthiques et l'incertitude sur l'innocuité de ces
molécules sur le cerveau en développement font que ces études aboutissent
très rarement à la réalisation d'essais randomisés contrôlés visant à en tester
l'efficacité chez l'enfant.

Malgré tout, ces dernières années, la pratique de l'hypothermie modérée


chez les nouveau-nés souffrant d'encéphalopathie anoxoischémique de stades
II et III, ainsi que l'injection de magnésium à la mère en contexte de naissance
prématurée semblent s'imposer comme thérapeutiques émergeantes.

Les bénéfices apportés par ces techniques demeurent cependant


modestes. Aussi, de nombreuses questions restent en suspens: tous les agents
neuroprotecteurs ont-ils la même efficacité selon la pathologie considérée?
Doit-on définir un mécanisme physiopathologique prédominant par
pathologie? Doit-on envisager la combinaison de plusieurs molécules ou
techniques pour améliorer plus franchement le pronostic neurologique?

Le développement de protocoles de soins susceptibles d'améliorer le pronostic


neurologique des enfants atteints de pathologies aiguës ou chroniques du
système nerveux central est essentiel. Les moyens d'intervention restent
cependant modestes. Les pathologies concernées sont multiples et touchent
une population inhomogène, mais particulière par le faitqu'elle est en cours de
développement. Ces pathologies sont la leucomalacie périventriculaire chez le
nouveau-né prématuré, l'encéphalopathie anoxo-ischémique chez le nouveau-
né à terme, les traumatismes crâniens, les méningo-encéphalites et les
accidents vasculaires cérébraux chez l'enfant. Le développement de nouvelles
thérapeutiques neuroprotectrices suit une démarche rigoureuse consistant,
premièrement, à comprendre la physiopathologie de chacune de ces
atteintes, puis à tester des molécules potentiellement efficaces et dépourvues
d'effet toxique sur chacune des cibles définies.
Retour au début

I Physiopathologie des atteintes cérébrales: définition des cibles

Le développement de stratégies de neuroprotection s'appuie sur les


connaissances acquises sur les cellules cérébrales, qu'elles soient neuronales,
oligodendrocytaires et gliales au cours d'agressions reproduites in vitro et in
vivo chez l'animal ou de constatations post-mortem chez l'humain. Les
données recueillies ont permis de distinguer divers mécanismes intriqués qui
aboutissent selon l'agression à la mort ou à la survie de la cellule ( fig. 9.1 )
(pour revue [ 9.33 ]). Ces mécanismes sont relativement ubiquitaires dans toutes
les pathologies aiguës du système nerveux central. Le modèle le mieux étudié
est celui de l'hypoxie-ischémie/reperfusion.

Figure 9.1 Mécanismes physiopathologiques impliqués dans la mort cellulaire


suite à une agression cérébrale. MMP: métalloprotéases; NO: monoxyde
d'azote; NMDA: récepteur N-méthyl-D-aspartate, BHE: barrière
hématoencéphalique.

A Défaillance énergétique primaire et secondaire

Le mécanisme de défense cellulaire face à la baisse de l'apport en oxygène


aboutit à modifier son métabolisme vers la glycolyse anaérobie. Ses besoins en
oxygène sont réduits mais sa production d'adénosine triphosphate (ATP),
métabolite énergétique principal, chute également. Cette dette énergétique
entraîne une défaillance des pompes Na/K transmembranaires à l'origine d'un
afflux de calcium du secteur extra vers le secteur intracellulaire et d'une
augmentation du sodium intracellulaire à l'origine d'un œdème cytotoxique. De
plus, l'adénosine accumulée participe à la production de radicaux libres par la
voie des xanthines.

L'étude des métabolites phosphorés au cours d'une agression hypoxo-


ischémique a permis de mettre en évidence une cinétique biphasique de la
défaillance énergétique. En effet, la phase initiale de l'agression est marquée
par une défaillance énergétique primaire. Ensuite, lors de la reperfusion, une
récupération transitoire d'un niveau suffisant d'ATP et de défenses antioxydantes
est notée, précédant une nouvelle chute de la production d'ATP nommée
«défaillance énergétique secondaire». Cette défaillance secondaire survient
entre 4 et 8 heures après l'agression initiale, offrant une fenêtre thérapeutique
potentielle pour prévenir sa survenue ( fig. 9.2 ).

Figure 9.2 Cinétique du statut énergétique cellulaire à la suite d'une atteinte


cérébrale aiguë. Schéma modifié à partir des travaux de Nedelcu et al.
(Biphasic edema after hypoxic-ischemic brain injury in neonatal rats reflects
early neuronal and late glial damage. Pediatr Res 1999; 46: 297-304).

B Stress excitotoxique

La défaillance énergétique induit un défaut du recyclage par les astrocytes du


glutamate qui s'accumule dans la fente synaptique. L'accumulation
intrasynaptique du glutamate active de manière excessive les récepteurs
glutamatergiques post-synaptiques de type N-méthyl-D-aspartate (NMDA) et
alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid (AMPA)-kaïnate
conduisant à un afflux massif de calcium en intracellulaire.

C Stress oxydatif

Le stress oxydatif est un phénomène central de la cascade, résultant de


multiples voies d'activation, telles que le stress excitotoxique ou l'activation
microgliale, et de production. En effet, l'afflux de calcium dans le secteur
intracellulaire participe à l'activation de la voie des xanthines, à la synthèse de
monoxyde d'azote (NO), et à la peroxydation des acides gras membranaires.
Toutes ces voies aboutissent à la production de radicaux libres dont les
reactive-oxygen species (ROS) et les reactive-nitrogen species (RNS). Ces
radicaux sont particulièrement toxiques puisqu'ils fragmentent l'ADN et les
membranes, précipitant la mort de la cellule par nécrose. Le stress oxydatif est
également étroitement lié au fonctionnement mitochondrial, et participe au
déclenchement du phénomène d'apoptose. En parallèle, en cas d'hémorragie,
l'oxydoréduction du fer contenu dans l'hème est également impliquée dans la
production de radicaux libres. Physiologiquement, les radicaux libres sont
recyclés par des «éboueurs» que sont la superoxide dismutase et la catalase.
Cette capacité de recyclage des radicaux libres est limitée au cours de la
période fœtale et néonatale, ce qui rend le cerveau en développement
particulièrement vulnérable au stress oxydatif.

D Défaillance mitochondriale et mort cellulaire

La mitochondrie est l'organelle centrale concernée par le processus de mort


cellulaire, que celle-ci soit nécrotique, où elle participe au stress oxydatif, ou
apoptotique, par le biais du cytochrome c et de la voie des caspases initiée au
cours de la phase de perméabilité transitoire [ 9.1 ].

E Activation microgliale

Physiologiquement, le cerveau possède un contingent de cellules dendritiques


appelé «microglie», associé à la présence de macrophages au niveau de la
barrière hématoencéphalique. Lors d'une agression, la microglie passe d'un
aspect ramifié à un aspect amiboïde dit «activé» qui participe à la réaction
inflammatoire locale par la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires, telles que
l'interleukine-1-bêta (IL-1-β) ou le tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), et au
stress oxydatif par l'expression de la NO synthase inductible (iNOS). En parallèle,
la neuroinflammation s'accompagne d'une infiltration par des cellules
immunitaires du sang circulant telles que les macrophages ou les lymphocytes.
Cette infiltration serait favorisée par une augmentation de la perméabilité de la
barrière hématoencéphalique.

F Augmentation de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique (BHE)

L'agression hypoxique comme la neuroinflammation majorent la perméabilité


de la BHE, facilitant l'infiltration d'éléments toxiques et d'eau à partir du sang
circulant. Cette diminution d'étanchéité serait due, notamment, à
l'augmentation des matrix métalloprotéases (MMP) de type gélatinase (MMP-9)
et de type collagénase (MMP-13) dans la matrice extracellulaire qui détruisent
les jonctions serrées de la BHE. Le TNF-α ainsi que le stress oxydatif seraient des
éléments clés de la surexpression des MMP [ 9.5 , 9.20 ]. L'augmentation de ces
MMP serait significativement associée à la gravité de la lésion en imagerie par
résonance magnétique [ 9.34 ].

G Plasticité

Tous ces processus cytotoxiques aboutissant à la mort cellulaire sont modulés


par l'expression de facteurs anti-inflammatoires, telle l'interleukine-10 (IL-10), de
récepteurs membranaires aux actions ambivalentes, par exemple les récepteurs
au TNF-α, TNFR-1 et TNFR-2, à la sécrétion de facteurs trophiques et de
croissance paracrines, tel le brainderived neurotrophic factor (BDNF). Ces
différents phénomènes de plasticité et de réparation surviennent
secondairement à la phase initiale d'agression.

Retour au début

II Stratégies neuroprotectrices: données expérimentales

Le décryptage des phénomènes survenant au cours d'une agression du


parenchyme cérébral a permis d'identifier des cibles thérapeutiques potentielles
et a offert la possibilité d'une fenêtre thérapeutique avant la survenue de la
mort cellulaire secondaire ou retardée. Différentes thérapeutiques ont été
testées in vitro et in vivo dans les modèles animaux. Les principales questions
posées par ces essais pharmacologiques sont:

 le passage de la BHE par le produit;


 l'intervalle thérapeutique;
 l'absence de toxicité;
 l'existence d'un effet bénéfique lors d'une introduction tardive par rapport
à l'agression cérébrale;
 la persistance d'un effet protecteur à long terme.

Plusieurs de ces molécules se sont montrées efficaces pour limiter les lésions
produites et leurs séquelles. Ces drogues agissent en général à plusieurs niveaux
de la cascade. La classification ci-dessous est basée sur leurs effets les plus
étudiés ou les plus fréquents.

A Agents anti-inflammatoires

1 Minocycline

La minocycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines qui passe la


barrière hématoencéphalique. Au-delà de son activité antibactérienne, son
utilisation juste après des agressions hypoxo-ischémiques ou infectieuses chez
l'animal a démontré une réduction significative de l'activation microgliale, de la
production cérébrale de cytokines proinflammatoires, et du stress oxydatif. Cet
effet anti-inflammatoire s'accompagne d'une réduction de la production de
MMP-2 et -9 et d'une meilleure étanchéité de la BHE en imagerie par résonance
magnétique [ 9.28 ]. La minocycline possède également des propriétés anti-
apoptotiques agissant au niveau de la phase de perméabilité de transition de
la mitochondrie [ 9.10 ]. L'effet de la minocycline sur l'amélioration du pronostic
neurologique reste cependant controversé. De plus, cette molécule
pluripotente, bien tolérée chez l'adulte et ayant montré une certaine efficacité
dans le traitement de maladies dégénératives, reste contre-indiquée chez
l'enfant de moins de 9 ans et n'a pas fait l'objet d'essais thérapeutiques dans le
cadre de la prise en charge d'une situation aiguë de réanimation.

2 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les cyclo-oxygénases permettent la formation des prostaglandines et des


thromboxanes à partir de l'acide arachidonique membranaire. On distingue 2
types de cyclo-oxygénase: la cyclo-oxygénase de type 1 (COX-1), dite
«constitutive», et la cyclo-oxygénase de type 2 (COX-2), dite «inductible par
l'inflammation périphérique ou centrale». Les stratégies développées emploient
volontiers des AINS inhibant sélectivement la COX-2 comme le nimésulide, mais
les effets observés ont été reproduits avec l'indométhacine ou l'ibuprofène. Le
nimésulide a montré un effet neuroprotecteur dans des modèles d'ischémie
focale et diffuse ou d'inflammation systémique, de manière durable et
persistante malgré une introduction retardée jusqu'à 6 heures après l'atteinte
aiguë. Les mécanismes neuroprotecteurs sont une inhibition de l'expression du
TNF-α tout en favorisant celle de l'IL-10, une prévention de la rupture de la BHE
et une diminution du stress oxydatif [ 9.4 , 9.6 , 9.9 ]. Ces résultats prometteurs
n'ont pas été confirmés chez l'humain pour le moment, avec les réserves que
l'on peut émettre sur son usage en contexte notamment infectieux, ou leur
toxicité potentielle notamment chez les nouveaunés dont le métabolisme
hépatique est ralenti.

B Lutte contre le stress excitotoxique

Les stratégies développées pour limiter le stress excitotoxique se basent sur la


neutralisation des récepteurs post-synaptiques au glutamate. La principale
limitation de ces stratégies est de jouer sur le blocage de récepteurs, toxiques
lors d'une surstimulation, mais indispensables au bon fonctionnement cérébral à
l'état physiologique. En effet, bien que le blocage des récepteurs NMDA ait
montré des vertus neuroprotectrices dans différents modèles animaux, leur
blocage à certaines périodes clés du développement cérébral, notamment la
période néonatale, s'est révélé délétère majorant l'apoptose neuronale. Ce
paradoxe illustre toute la difficulté de la balance bénéfice/risque des stratégies
de neuroprotection au cours du développement cérébral.

1 Magnésium

Les récepteurs NMDA possèdent un site de fixation pour le magnésium lui


conférant une action modulatrice de type inhibitrice du stress excitotoxique.
Mais les cibles de son action neuroprotectrice sont multiples avec notamment
un effet anti-apoptotique certain. Les études épidémiologiques ont montré
qu'une magnésémie < 1,3 mmol/L était un élément de mauvais pronostic chez
les patients adultes victimes d'un traumatisme crânien [ 9.39 ]. Pour autant, la
supplémentation par de fortes doses de magnésium par voie veineuse en
administration prolongée n'a montré aucun bénéfice et s'est même révélée
dangereuse [ 9.40 ]. De plus, le passage du magnésium au travers de la BHE
chez l'adulte est incertain [ 9.27 ]. En fait, l'hypothèse actuelle est que
l'hypomagnésémie est, surtout, le reflet d'un traumatisme crânien sévère. En
parallèle, l'administration de magnésium chez la femme enceinte présentant
une menace d'accouchement prématuré a montré un bénéfice sur l'incidence
de l'infirmité motrice d'origine cérébrale (RR = 0,68 [0,54-0,87]) et sur celle des
dysfonctions motrices sévères chez l'enfant né prématurément (RR = 0,61 [0,44-
0,85]) [ 9.8 ], avec une bonne tolérance des protocoles d'administration [ 9.26
].

2 Topiramate

L'antagonisme des récepteurs AMPA-kaïnate, par le topiramate par exemple,


n'a pas démontré d'effets aussi délétères que celui des récepteurs NMDA sur la
survie neuronale du cerveau en développement. En effet, un effet protecteur
du topiramate sur les oligo-dendrocytes, cellules produisant la myéline a été mis
en évidence après un stress excitotoxique ou hypoxo-ischémique au cours de la
période néonatale [ 9.35 ]. Le topiramate a l'autorisation de mise sur le marché
(AMM) chez l'adulte et l'enfant de plus de 2 ans pour son action antiépileptique.
Il n'a pas fait l'objet d'essai thérapeutique comme agent neuroprotecteur mais
sa bonne tolérance serait un argument favorable.

C Effets antioxydants

Deux approches ont été développées pour limiter le stress oxydatif. La première
consiste à moduler la production des radicaux libres par inhibition de la
xanthine oxydase, de la peroxydation des lipides et de la NO synthase,
notamment l'isoforme inductible s'exprimant lors de l'activation microgliale. La
seconde approche consiste à la potentialisation des défenses antioxydantes
par l'augmentation des «éboueurs» des espèces réactives à l'oxygène et des
radicaux libres.

1 Allopurinol

L'allopurinol est un inhibiteur de la xanthine oxydase. Les différents modèles


animaux ont démontré son action neuroprotectrice, notamment par la
réduction du stress oxydatif et de l'œdème cérébral, et sa bonne tolérance
permettant la réalisation d'essais cliniques chez l'humain [ 9.32 ]. L'indication
pour laquelle il a été employé dans les essais thérapeutiques chez l'enfant était
l'encéphalopathie anoxoischémique (EAI) du nouveau-né. Une première étude
a mesuré une réduction des concentrations de NO à 72-96 heures de vie dans
le sérum des nouveau-nés souffrant d'EAI modérée à sévère et traités par
allopurinol avec une amélioration du devenir neurologique à 12 mois de vie [
9.14 ]. Malgré tout, une métaanalyse des différents essais thérapeutiques
réalisés dans cette indication ne montre pas de bénéfice de l'allopurinol sur la
mortalité (RR = 0,92 [0,59-1,45]) ou la survenue de crises convulsives néonatales
(RR = 0,93 [0,75-1,16]). Ce résultat est attribué à un manque de puissance
encourageant à la réalisation d'un essai multicentrique à large échelle [ 9.7 ].

2 Vitamine E

La vitamine E possède un pouvoir antioxydant en agissant sur l'élimination des


radicaux libres. Malgré tout, à fortes doses sur des cultures de neurones, celle-ci
a fait preuve d'un pouvoir pro-apoptotique [ 9.41 ]. De plus, la supplémentation
par vitamine E chez le nouveau-né prématuré réduit le risque d'apparition
d'hémorragie intraventriculaire et de rétinopathie mais favorise la survenue de
sepsis, essentiellement lorsque son taux sérique est supérieur à 3,5 mg/dL [ 9.3 ].
Par conséquent, cet effet toxique à fortes concentrations conduit à la
prudence quant à son usage comme agent neuroprotecteur.

3 N-acétylcystéine

La N-acétylcystéine favorise la production de glutathion qui permet la clairance


des radicaux libres. Dans différents modèles animaux, notamment d'infection
maternofœtale, un effet neuroprotecteur robuste a été mesuré
s'accompagnant d'une réduction du stress oxydatif, de la production de
cytokines proinflammatoires et de l'apoptose [ 9.31 , 9.45 ]. Aucun effet
secondaire notable n'a été observé dans le cadre d'essais cliniques chez
l'humain. Chez l'adulte, la N-acétylcystéine n'a pas montré de bénéfice dans le
traitement de la sclérose latérale amyotrophique [ 9.30 ]. Chez le prématuré, la
supplémentation systématique dans la nutrition parentérale n'a pas modifié le
taux de mortalité à 36 semaines d'aménorrhée, de rétinopathie, de
leucomalacie périventriculaire ou d'hémorragie intraventriculaire [ 9.38 ]. Un
essai clinique randomisé et contrôlé est actuellement en cours chez l'enfant.

4 Mélatonine

La mélatonine est une hormone qui participe à la régulation du sommeil et qui


est sécrétée physiologiquement par la glande pinéale. De nombreux modèles
animaux ont permis de mettre en évidence son pouvoir neuroprotecteur dans
le cadre de maladies dégénératives comme dans le cadre lésionnel aigu. Deux
des mécanismes impliqués semblent prédominer: premièrement, son pouvoir
antioxydant puissant inhibant la NO synthase et la peroxydation lipidique d'un
côté, et détruisant les RNS et favorisant la transcription d'autres enzymes
antioxydantes de l'autre. D'autre part, dans les modèles animaux lésionnels
aigus, elle favorise la repousse axonale avec une récupération à long terme de
capacités cognitives supérieures à celle des animaux contrôles, correspondant
au phénomène de plasticité [ 9.2 , 9.13 , 9.16 ]. Cette molécule est bien
tolérée et passe au travers de la BHE. Dans un futur proche, elle devrait être
utilisée dans des essais cliniques en vue d'évaluer son efficacité en tant
qu'agent neuroprotecteur chez l'humain.

D Prévention de la mort cellulaire retardée et plasticité

Les stratégies visant à lutter contre l'apoptose ou à favoriser les mécanismes de


réparation sont particulièrement intéressantes car la fenêtre d'intervention par
rapport à l'agression est de principe plus large.

1 Érythropoïétine

L'érythropoïétine (EPO) est un facteur de croissance hématopoïétique dont la


sécrétion est sensible à l'hypoxie. C'est également une cytokine ubiquitaire qui
possède des récepteurs au niveau des cellules cérébrales. D'autre part, son
utilisation courante, sous forme d'EPO recombinante (rEPO), dans les services de
néonatologie dans le traitement de l'anémie du prématuré, a favorisé le
développement de modèles expérimentaux testant son effet dans le traitement
des lésions du cerveau en développement. Les données expérimentales ont
montré une action neuroprotectrice de l'rEPO se traduisant par un effet anti-
apoptotique puissant. Cette action s'accompagne également d'une diminution
des cytokines pro-inflammatoires, d'une réduction du stress oxydatif, d'une
récupération du statut énergétique et d'une augmentation des facteurs
trophiques de réparation. Ces effets persistent quels que soient les stimuli utilisés:
traumatique, hypoxo-ischémique, hyperoxique ou infectieux/inflammatoire [
9.21 , 9.24 , 9.25 , 9.49 ]. Malgré tout, les posologies utilisées dans les modèles
expérimentaux sont largement supérieures à celles employées chez le nouveau-
né humain, et les effets bénéfiques expérimentaux sont dosedépendants [ 9.49
]. Aux doses employées actuellement, aucune étude n'a pu démontrer son effet
bénéfique sur le développement cérébral [ 9.29 ]. Enfin, aucune donnée n'est
disponible pour certifier l'innocuité de l'EPO à posologie élevée chez l'humain.

2 Progestérone

Les meilleures compétences des sujets féminins aux tests comportementaux


après une agression cérébrale ont attiré l'attention sur l'action potentiellement
neuroprotectrice des stéroïdes sexuels, en particulier la progestérone. En effet, la
progestérone injectée en périphérie a démontré des effets neuroprotecteurs
dans différents modèles animaux, notamment chez les sujets ovariectomisés [
9.11 ]. En parallèle, la progestérone est également sécrétée par les cellules
gliales cérébrales quel que soit le sexe, notamment en contexte pro-
inflammatoire. L'effet neuroprotecteur et neurotrophique de la progestérone est
plurifactoriel. Le mieux défini est son effet modulateur des récepteurs
postsynaptiques, notamment GABAa, et des mouvements ioniques
transmembranaires par les pompes Na-K-ATPase. Elle possède également un
effet anti-œdémateux et antiinflammatoire. La progestérone a fait l'objet de
plusieurs essais cliniques de phase II chez l'humain adulte, notamment dans le
traitement du traumatisme crânien, démontrant une bonne tolérance, une
diminution de la mortalité dans le groupe progestérone avec une amélioration
du pronostic neurologique à 6 mois du traumatisme [ 9.46 , 9.48 ]. Aucune
étude n'a encore été réalisée chez l'enfant.

3 Cyclosporine A

La cyclosporine A est un immunosuppresseur. Utilisée dans différents modèles de


lésions du système nerveux (traumatique, hypoxo-ischémique), elle s'est révélée
neuroprotectrice. Cet effet résulte de son pouvoir d'inhibition de la phase de
perméabilité transitoire de la mitochondrie, étape initiale de l'apoptose
prévenant la défaillance mitochondriale, de sa capacité à moduler la
calcineurine intervenant dans la régulation des canaux ioniques, et de la
plasticité synaptique favorisant la repousse axonale [ 9.17 , 9.22 ]. Un essai
clinique de phase II a établi les doses permettant une bonne tolérance après un
traumatisme crânien chez l'adulte, avant la mise en place d'un essai jugeant de
son efficacité sur le pronostic neurologique [ 9.15 ].

4 Hypothermie

Depuis le début des années 90, l'hypothermie, comme stratégie


neuroprotectrice post-anoxo-ischémie ou après un traumatisme crânien, a fait
l'objet de nombreuses études animales, lui attribuant une action préventive de
la défaillance énergétique secondaire, du stress oxydatif et de la rupture de la
BHE, ainsi qu'un effet anti-apoptotique (pour revue [ 9.42 ]). Ces études ont
permis également de déterminer le délai d'instauration (avant 6 heures de vie),
la durée (72 heures) et la température idéale de refroidissement (33-35 °C). Les
essais cliniques ont permis d'établir la relative innocuité de l'hypothermie
modérée chez le nouveau-né à terme, ne mettant en évidence que des cas de
bradycardies sinusales et de thrombopénies sans hémorragie [ 9.12 , 9.36 , 9.37
]. Deux procédures de refroidissement ont été utilisées dans les essais cliniques
dans l'indication de l'EAI de stade II ou III:

 le refroidissement sélectif de la tête au moyen d'un casque avec une


température corporelle maintenue à 34,5 °C [ 9.12 ] à l'origine d'un
gradient de température entre le scalp (25 °C) et les structures cérébrales
profondes (35 °C);
 le refroidissement corps entier à 33,5 °C [ 9.37 ] aboutissant à un
refroidissement homogène des structures cérébrales.

Des données expérimentales récentes mettent en évidence une susceptibilité


différente des structures cérébrales à l'hypothermie donnant l'avantage au
refroidissement sélectif de la tête [ 9.18 ]. Cependant, les essais cliniques réalisés
n'ont pas permis de mettre en évidence de différence entre les 2 protocoles.
Les résultats des essais cliniques réalisés (dont 2 multicentriques randomisés
contrôlés) chez les nouveau-nés souffrant d'une EAI de stade II ou III ont été
compulsés dans une méta-analyse publiée en 2007. L'hypothermie modérée
apporterait un bénéfice sur le taux de mortalité et de handicap sévère à 18
mois (RR = 0,76, [0,54-0,86]) chez les enfants présentant une EAI de stade II ou III [
9.19 ]. Actuellement, un autre essai clinique multicentrique (TOBY), qui
confirmerait ces résultats, est en cours.

E Thérapie cellulaire

Le développement de protocoles de culture adéquats des cellules souches a


permis d'envisager leur utilisation pour la réparation des lésions cérébrales.
Toutefois, celles-ci doivent-elle encore trouver le site lésionnel, y proliférer, s'y
différencier dans le type cellulaire adéquat (neurones, oligodendrocytes) et
s'intégrer dans le tissu pour y être fonctionnelles. D'autre part, la provenance des
cellules souches humaines, embryonnaires ou neurales, peut soulever un
problème éthique. Ce problème est moins évident pour les cellules souches
mésenchymateuses pouvant être prélevées au sang de cordon et permettant
des greffes autologues réduisant de ce fait le problème de la tolérance
immunitaire de la greffe. Un essai clinique utilisant ce procédé est actuellement
en cours à la Duke University.

L'autre alternative intéressante serait de stimuler la production de cellules


souches neurales endogènes. En effet, des travaux ont déjà permis de mettre
en évidence la présence de cellules souches plus nombreuses au sein de la
région sous-ventriculaire cérébrale dans les suites d'une agression aiguë. Cette
donnée ouvre la perspective de stimuler cette population pour aboutir à la
réparation de la lésion. Encore faut-il que ces cellules s'intègrent et soient
fonctionnelles (pour revue [ 9.43 ]).
Retour au début

III Stratégies neuroprotectrices: la réalité

Chez l'enfant et le nouveau-né, peu de molécules pharmacologiques ayant fait


preuve expérimentalement d'un pouvoir neuroprotecteur ont été considérées
dans le cadre d'essais cliniques randomisés contrôlés. En effet, les firmes
pharmaceutiques hésitent à financer des essais chez l'enfant en raison du
problème éthique, de l'incertitude de l'innocuité sur le développement et le
devenir à long terme des patients. En parallèle, l'effet neuroprotecteur de
nombreuses molécules n'a pas été confirmé au cours d'essais cliniques
méthodologiquement viables menés chez l'adulte [ 9.44 ]. Cela peut en partie
s'expliquer par la difficulté à sélectionner une population homogène à cause
de la sévérité de la pathologie considérée et du délai d'intervention. Ces
résultats incitent les chercheurs et les cliniciens à combiner différentes stratégies.

L'hypothermie modérée a démontré une efficacité sur le pronostic


neurologique de l'EAI de stades II et III, bien que l'évaluation clinique à long
terme des enfants ne soit pas encore réalisée. Mais l'application du protocole
de refroidissement doit être rigoureuse avec un matériel adéquat, un
monitorage précis de la température centrale et une surveillance des
éventuelles complications. La généralisation de l'hypothermie doit être
contrôlée sous la forme d'un registre permettant l'évaluation permanente de
cette pratique. En parallèle, le traitement par magnésium de la mère en cas de
menace d'accouchement prématuré a fait la preuve de son innocuité et de
son efficacité sur la survenue d'infirmité motrice cérébrale chez l'enfant.

Finalement, les mesures de neuroprotection actuellement appliquées en cours


de réanimation consistent essentiellement à éviter les stimuli reconnus
aggravants. En effet, une température centrale supérieure à 38 °C [ 9.47 ],
l'hypocapnie (20-25 mmHg) [ 9.23 ] ainsi que la douleur ont été statistiquement
associées à un pronostic neurologique défavorable.

Retour au début

Conclusion

Le concept de neuroprotection a largement été documenté


expérimentalement, encourageant le développement de protocoles utilisant
des molécules pharmacologiques efficaces. Cependant, l'application à l'être
humain reste limitée: par la difficulté à monter des essais cliniques chez les
enfants avec des molécules qui, pour la plupart, ne possèdent pas l'AMM pour
cet âge dans leur indication première, par l'hétérogénéité de la population, et
par des résultats souvent plus modestes que ceux observés dans les modèles
animaux.

Retour au début

Références
[9.1] Blomgren K, Zhu C, Hallin U, Hagberg H. Mitochondria and ischemic
reperfusion damage in the adult and in the developing brain. Biochem Biophys
Res Commun 2003; 304: 551-9. Cité ici

[9.2] Bouslama M, Renaud J, Olivier P, Fontaine RH, Matrot B, Gressens P et al.


Melatonin prevents learning disorders in brain-lesioned newborn mice.
Neuroscience 2007; 150: 712-9. Cité ici

[9.3] Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Vitamin E supplementation for prevention of
morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003;
CD003665. Cité ici

[9.4] Candelario-Jalil E. Nimesulide as a promising neuroprotectant in brain


ischemia: new experimental evidences. Pharmacol Res 2008; 57: 266-73. Cité ici

[9.5] Candelario-Jalil E, Yang Y, Rosenberg GA. Diverse roles of matrix


metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in
neuroinflammation and cerebral ischemia. Neuroscience 2009; 158: 983-94. Cité
ici

[9.6] Candelario-Jalil E, Taheri S, Yang Y, Sood R, Grossetete M, Estrada EY et al.


Cyclooxygenase inhibition limits blood-brain barrier disruption following
intracerebral injection of tumor necrosis factor-alpha in the rat. J Pharmacol Exp
Ther 2007; 323: 488-98. Cité ici

[9.7] Chaudhari T, McGuire W. Allopurinol for preventing mortality and morbidity


in newborn infants with suspected hypoxic-ischaemic encephalopathy.
Cochrane Database Syst Rev 2008; CD006817. Cité ici

[9.8] Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium


sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus.
Cochrane Database Syst Rev 2009; CD004661. Cité ici

[9.9] Favrais G, Schwendimann L, Gressens P, Lelievre V. Cyclooxygenase-2


mediates the sensitizing effects of systemic IL-1-beta on excitotoxic brain lesions
in newborn mice. Neurobiol Dis 2007; 25: 496-505. Cité ici

[9.10] Festoff BW, Ameenuddin S, Arnold PM, Wong A, Santacruz KS, Citron BA.
Minocycline neuroprotects, reduces microgliosis, and inhibits caspase protease
expression early after spinal cord injury. J Neurochem 2006; 97: 1314-26. Cité ici

[9.11] Gibson CL, Gray LJ, Bath PM, Murphy SP. Progesterone for the treatment of
experimental brain injury; a systematic review. Brain 2008; 131: 318-28. Cité ici

[9.12] Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM
et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal
encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005; 365: 663-70. Cité ici

[9.13] Gonzalez-Burgos I, Letechipia-Vallejo G, Lopez-Loeza E, Morali G,


Cervantes M. Long-term study of dendritic spines from hippocampal CA1
pyramidal cells, after neuroprotective melatonin treatment following global
cerebral ischemia in rats. Neurosci Lett 2007; 423: 162-6. Cité ici

[9.14] Gunes T, Ozturk MA, Koklu E, Kose K, Gunes I. Effect of allopurinol


supplementation on nitric oxide levels in asphyxiated newborns. Pediatr Neurol
2007; 36: 17-24. Cité ici

[9.15] Hatton J, Rosbolt B, Empey P, Kryscio R, Young B. Dosing and safety of


cyclosporine in patients with severe brain injury. J Neurosurg 2008; 109: 699-707.
Cité ici

[9.16] Husson I, Mesples B, Bac P, Vamecq J, Evrard P, Gressens P.


Melatoninergic neuroprotection of the murine periventricular white matter
against neonatal excitotoxic challenge. Ann Neurol 2002; 51: 82-92. Cité ici

[9.17] Ibarra A, Hernández E, Lomeli J, Pineda D, Buenrostro M, Martiñón S et al.


Cyclosporin-A enhances non-functional axonal growing after complete spinal
cord transection. Brain Res 2007; 1149: 200-9. Cité ici

[9.18] Iwata O, Thornton JS, Sellwood MW, Iwata S, Sakata Y, Noone MA et al.
Depth of delayed cooling alters neuroprotection pattern after hypoxia-
ischemia. Ann Neurol 2005; 58: 75-87. Cité ici

[9.19] Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns


with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007;
CD003311. Cité ici

[9.20] Jian Liu K, Rosenberg GA. Matrix metalloproteinases and free radicals in
cerebral ischemia. Free Radic Biol Med 2005; 39: 71-80. Cité ici

[9.21] Kaindl AM, Sifringer M, Koppelstaetter A, Genz K, Loeber R, Boerner C et al.


Erythropoietin protects the developing brain from hyperoxia-induced cell death
and proteome changes. Ann Neurol 2008; 64: 523-34. Cité ici

[9.22] Kaminska B, Gaweda-Walerych K, Zawadzka M. Molecular mechanisms of


neuroprotective action of immunosuppressants - facts and hypotheses. J Cell
Mol Med 2004; 8: 45-58. Cité ici

[9.23] Klinger G, Beyene J, Shah P, Perlman M. Do hyperoxaemia and


hypocapnia add to the risk of brain injury after intrapartum asphyxia? Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F49-52. Cité ici

[9.24] Kumral A, Baskin H, Gokmen N, Yilmaz O, Genc K, Genc S et al. Selective


inhibition of nitric oxide in hypoxic-ischemic brain model in newborn rats: is it an
explanation for the protective role of erythropoietin? Biol Neonate 2004; 85: 51-4.
Cité ici

[9.25] Kumral A, Baskin H, Yesilirmak DC, Ergur BU, Aykan S, Genc S et al.
Erythropoietin attenuates lipopolysaccharide-induced white matter injury in the
neonatal rat brain. Neonatology 2007; 92: 269-78. Cité ici
[9.26] Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V, Eurin D, Lévêque C, Hellot MF et
al. Magnesium sulphate given before verypreterm birth to protect infant brain:
the randomised controlled PREMAG trial. BJOG 2007; 114: 310-8. Cité ici

[9.27] McKee JA, Brewer RP, Macy GE, Phillips-Bute B, Campbell KA, Borel CO et
al. Analysis of the brain bioavailability of peripherally administered magnesium
sulfate: a study in humans with acute brain injury undergoing prolonged
induced hypermagnesemia. Crit Care Med 2005; 33: 661-6. Cité ici

[9.28] Nagel S, Su Y, Horstmann S, Heiland S, Gardner H, Koziol J et al.


Minocycline and hypothermia for reperfusion injury after focal cerebral ischemia
in the rat: effects on BBB breakdown and MMP expression in the acute and
subacute phase. Brain Res 2008; 1188: 198-206. Cité ici

[9.29] Ohls RK, Ehrenkranz RA, Das A, Dusick AM, Yolton K, Romano E et al.
Neurodevelopmental outcome and growth at 18 to 22 months' corrected age
in extremely low birth weight infants treated with early erythropoietin and iron.
Pediatrics 2004; 114: 1287-91. Cité ici

[9.30] Orrell RW, Lane RJ, Ross M. Antioxidant treatment for amyotrophic lateral
sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD002829.
Cité ici

[9.31] Paintlia MK, Paintlia AS, Barbosa E, Singh I, Singh AK. N-acetylcysteine
prevents endotoxin-induced degeneration of oligodendrocyte progenitors and
hypomyelination in developing rat brain. J Neurosci Res 2004; 78: 347-61. Cité ici

[9.32] Peeters-Scholte C, Braun K, Koster J, Kops N, Blomgren K, Buonocore G et


al. Effects of allopurinol and deferoxamine on reperfusion injury of the brain in
newborn piglets after neonatal hypoxiaischemia. Pediatr Res 2003; 54: 516-22.
Cité ici

[9.33] Perlman JM. Intervention strategies for neonatal hypoxic-ischemic


cerebral injury. Clin Ther 2006; 28: 1353-65. Cité ici

[9.34] Rosell A, Alvarez-Sabín J, Arenillas JF, Rovira A, Delgado P, Fernández-


Cadenas I et al. A matrix metalloproteinase protein array reveals a strong
relation between MMP-9 and MMP-13 with diffusion-weighted image lesion
increase in human stroke. Stroke 2005; 36: 1415-20. Cité ici

[9.35] Sfaello I, Baud O, Arzimanoglou A, Gressens P. Topiramate prevents


excitotoxic damage in the newborn rodent brain. Neurobiol Dis 2005; 20: 837-48.
Cité ici

[9.36] Shankaran S, Laptook A, Wright LL, Ehrenkranz RA, Donovan EF, Fanaroff
AA et al. Whole-body hypothermia for neonatal encephalopathy: animal
observations as a basis for a randomized, controlled pilot study in term infants.
Pediatrics 2002; 110: 377-85. Cité ici

[9.37] Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA,
Donovan EF et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic
encephalopathy. N Engl J Med 2005; 353: 1574-84. Cité ici

[9.38] Soghier LM, Brion LP. Cysteine, cystine or N-acetylcysteine


supplementation in parenterally fed neonates. Cochrane Database Syst Rev
2006; CD004869. Cité ici

[9.39] Stippler M, Fischer MR, Puccio AM, Wisniewski SR, Carson-Walter EB, Dixon
CE et al. Serum and cerebrospinal fluid magnesium in severe traumatic brain
injury outcome. J Neurotrauma 2007; 24: 1347-54. Cité ici

[9.40] Temkin NR, Anderson GD, Winn HR, Ellenbogen RG, Britz GW, Schuster J et
al. Magnesium sulfate for neuroprotection after traumatic brain injury: a
randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007; 6: 29-38. Cité ici

[9.41] Then SM, Mazlan M, Mat Top G, Wan Ngah WZ. Is vitamin E toxic to neuron
cells? Cell Mol Neurobiol 2009; 29: 485-96. Cité ici

[9.42] Thoresen M. Cooling the newborn after asphyxia - Physiological and


experimental background and its clinical use. Semin Neonatol 2000; 5: 61-73.
Cité ici

[9.43] Vawda R, Woodbury J, Covey M, Levison SW, Mehmet H. Stem cell


therapies for perinatal brain injuries. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 259-72.
Cité ici

[9.44] Vink R, Nimmo AJ. Multifunctional drugs for head injury. Neurotherapeutics
2009; 6: 28-42. Cité ici

[9.45] Wang X, Svedin P, Nie C, Lapatto R, Zhu C, Gustavsson M et al. N-


acetylcysteine reduces lipopolysaccharide-sensitized hypoxic-ischemic brain
injury. Ann Neurol 2007; 61: 263-71. Cité ici

[9.46] Wright DW, Kellermann AL, Hertzberg VS, Clark PL, Frankel M, Goldstein FC
et al. ProTECT: a randomized clinical trial of progesterone for acute traumatic
brain injury. Ann Emerg Med 2007; 49: 391-402, 402 e1-2. Cité ici

[9.47] Wyatt JS, Gluckman PD, Liu PY, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD et al.
Determinants of outcomes after head cooling for neonatal encephalopathy.
Pediatrics 2007; 119: 912-21. Cité ici

[9.48] Xiao G, Wei J, Yan W, Wang W, Lu Z. Improved outcomes from the


administration of progesterone for patients with acute severe traumatic brain
injury: a randomized controlled trial. Crit Care 2008; 12: R61. Cité ici

[9.49] Xiong Y, Chopp M, Lee CP. Erythropoietin improves brain mitochondrial


function in rats after traumatic brain injury. Neurol Res 2009; 31: 496-502. Cité ici
Chapitre 10 Œdème Cérébral et Neuroprotection

Sylvain Cantagrel

Karen Abou Ezzi

Josette Maheut

Valérie Payen

Points essentiels

L'œdème cérébral est une complication fréquente de toute agression


cérébrale. Il est à la fois vasogénique et cytotoxique. Il aggrave le pronostic de
l'affection causale en raison de l'augmentation de la pression intracrânienne
qu'il provoque. Cette hypertension intracrânienne induit elle-même des lésions
neuronales retardées.

Le monitorage, multimodal, comporte une surveillance de


l'hémodynamique et de l'oxygénation, mais aussi de la pression intracrânienne
et de la pression de perfusion cérébrale, de l'oxymétrie jugulaire, et du Doppler
transcrânien. L'étude des métabolites cérébraux par microdialyse et l'oxymétrie
cérébrale sont probablement des voies d'avenir.

Les traitements anti-œdémateux classiquement recommandés n'ont pas


fait la preuve de leur efficacité en termes de pronostic. Il s'agit de
l'osmothérapie, de la restriction hydrique, de la ventilation assistée, de la
sédation, des barbituriques, du maintien de la pression artérielle. Le traitement
chirurgical - la craniotomie décompressive - est en plein essor. D'autres
thérapeutiques comme le sérum salé hypertonique sont toujours en cours
d'évaluation.

Les traitements neuroprotecteurs plus ciblés se sont révélés jusqu'à présent


décevants, aucun n'ayant montré une efficacité réelle. L'hypothermie, pourtant
prometteuse, n'a pas non plus vu son efficacité démontrée.

L'œdème cérébral est une augmentation du contenu en eau du cerveau. Chez


l'enfant, cet œdème peut survenir de façon extrêmement rapide, notamment
après un traumatisme crânien. Il est la conséquence de nombreuses agressions
cérébrales, qu'elles soient de nature traumatique, ischémique, métabolique, qui
par elles-mêmes vont déterminer en grande partie le pronostic. Lorsqu'un
œdème survient, il participe le plus souvent à l'augmentation de la pression
intracrânienne (PIC), au même titre que l'existence d'un hématome
intracérébral ou qu'une tumeur ou qu'une augmentation du volume du liquide
céphalorachidien sur une hydrocéphalie. Cette augmentation dela PIC est
responsable d'une hypertension intracrânienne (HTIC) aiguë, qui s'oppose à la
pression sanguine, générant une diminution de la pression de perfusion
cérébrale (PPC). Cette hypoperfusion cérébrale sera responsable de lésions
ischémiques survenant secondairement, et aggravant les lésions initiales.

Retour au début
I Physiopathologie

A Œdème vasogénique, œdème cytotoxique

Ces deux types d'œdème ont été décrits dès le milieu des années 60. L'afflux
d'eau est d'abord dû à une augmentation de la pression hydrostatique qui
entraîne une fuite de liquide du secteur vasculaire vers le milieu tissulaire à
travers la barrière hématoméningée. Cette fuite prédomine dans la substance
blanche et dure environ 4 jours. Cette première phase correspond à un œdème
vasogénique. S'y associent un œdème ischémique en rapport avec la
diminution du débit sanguin cérébral puis un œdème cytotoxique. À la genèse
de ce dernier participent l'élévation des acides aminés excitateurs comme le
glutamate, favorisant l'entrée du calcium dans la cellule, les radicaux libres,
l'activation d'enzymes de type protéases, et probablement des gènes à
expression précoce impliqués dans la régulation de la mort cellulaire [ 10.53 ].

B Œdème et hypertension intracrânienne

La boîte crânienne est inextensible et contient 3 compartiments: le parenchyme


cérébral, le liquide céphalorachidien et le sang. Le volume contenu dans la
boîte crânienne est régi par l'équation de Monro-Kellie (volume cerveau +
volume LCR + volume sang = constante). L'augmentation du volume en eau du
cerveau est donc responsable d'une augmentation de la PIC. Pour maintenir
une PIC normale, des mécanismes de régulation sont mis en œuvre: fuite du
LCR vers les espaces péricérébraux, augmentation du drainage veineux.
Lorsque ces mécanismes sont dépassés, la PIC s'élève, provoquant, lorsque la
pression artérielle systémique est conservée, une diminution de la pression de
perfusion cérébrale (PPC = PAM - PIC). D'autres facteurs peuvent aggraver
l'HTIC, par exemple des lésions intraparenchymateuses (hématomes, tumeurs)
ou une hypercapnie qui induit une augmentation du volume sanguin cérébral
par vasodilatation ( tab. 10.1 ).

Tableau 10.1 Principales étiologies des œdèmes cérébraux chez l'enfant.

Traumatiques

Ischémiques

— Arrêt cardiaque

— Malaise grave du nourrisson

— Noyade

— Inhalation de corps étranger

Métaboliques

— Hyponatrémie

— Acidocétose

Infectieuses
— Méningite à pneumocoque

— Encéphalites virales

— Hépatite fulminante

Tumorales

Toxiques

— CO

Diverses

— Crise hypertensive

— Syndrome de Reye

C Lésions primaires, lésions secondaires

Les lésions primaires sont définies comme les conséquences cellulaires


immédiates après l'agression. Ces conséquences sont une perte neuronale et
gliale nécrotique irréversible. Les lésions axonales diffuses relèvent de ce
mécanisme. Il existe autour de ces foyers de nécrose une zone dite «de
pénombre» qui peut évoluer vers une perte cellulaire. Au niveau cellulaire, il
existe probablement un gradient de cellules apoptotiques du centre de la zone
ischémiée (dans laquelle de nombreuses cellules nécrotiques sont visibles) vers
la périphérie, correspondant au gradient de débit sanguin, de métabolisme
anaérobie, de libération de neuromédiateurs et de défaillance énergétique
(revue in [ 10.34 ]). Quel que soit le mécanisme en cause (ischémie,
traumatisme), ces lésions cellulaires secondaires sont de nature apoptotique [
10.43 ] et sont favorisées par toutes les défaillances multiviscérales pouvant
aboutir à une diminution de l'apport d'oxygène aux cellules (les agressions
cérébrales secondaires d'origine systémique ou ACSOS).

Retour au début

II Monitorage

La surveillance d'un patient ayant un œdème cérébral impose un monitorage


multimodal [ 10.41 ]. La surveillance neurologique est fondée sur la clinique,
permettant de surveiller le réveil et la qualité de la sédation, et de reconnaître
les signes témoignant de la survenue d'une HTIC (élargissement des pupilles,
variabilité tensionnelle, bradycardie notamment). La surveillance de la PIC est
indiquée systématiquement lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à
8 et a fortiori dès l'apparition de signes cliniques ou radiologiques d'HTIC ( tab.
10.2 ) [ 10.47 ]. Elle se fait par un capteur intraventriculaire (méthode de
référence) ou intraparenchymateux [ 10.14 ]. L'examen tomodensitométrique
est informatif lorsqu'il montre un œdème étendu (60 % de décès ou de
handicaps sévères), mais sa répétition modifie peu la prise en charge [ 10.32 ].
Tableau 10.2 Prise en charge thérapeutique d'un traumatisme crânien de
l'enfant (adapté de Orliaguet

Score de Glasgow ≤8 ± signes cliniques d'hypertension intracrânienne

1. Insertion d'un capteur de mesure de la PIC

Objectif: maintenir une PPC > 50-70 mmHg (valeur dépendant de l'âge, cf.
texte)

2. Si augmentation de la PIC

a. Traitement de première ligne:

— maintien d'une normovolémie

— sédation, analgésie (± curarisation)

— surélévation de la tête à 30°

— PCO2 entre 35 et 40 mmHg

— SpO2 ≥92 %

b. Traitement de seconde ligne:

— hyperventilation modérée, PCO2 entre 30-35 mmHg

— mannitol 0,25-0,5 g/kg/30 min (max 1,5 g/kg/j) avec


osmolarité < 320

— sérum salé hypertonique (bolus ou perfusion courte)

c. Traitement de troisième ligne:

— hypocapnie franche (PCO2 25-30 mmHg),


transitoirement

— Nesdonal® 5 mg/kg puis 2,5 mg/kg/h

— craniectomie décompressive

PIC: pression intracrânienne; PPC: pression de perfusion cérébrale.

La surveillance est aussi hémodynamique (pression artérielle par voie sanglante,


fréquence cardiaque, pression veineuse centrale) et respiratoire (saturation en
oxygène, gazométrie artérielle). L'analyse de la PIC a un triple intérêt. Elle donne
des valeurs absolues d'alerte, qui sont chez l'adulte autour de 20 mmHg [ 10.8 ,
10.24 ]. L'aspect du tracé renseigne sur la compliance cérébrale. Enfin, elle
permet de calculer la PPC, mieux corrélée au pronostic. La PPC est
dépendante de l'âge, variant de 45 à 55 mmHg chez l'enfant pour atteindre les
valeurs adultes (supérieure à 70 mmHg) à l'adolescence. D'autres constantes
peuvent être surveillées. L'oxymétrie jugulaire mesurée par un cathéter placé
dans le golfe jugulaire permet de détecter précocement une ischémie (SjO2 <
55 %) ou une hyperémie cérébrale (SjO2 > 75 %), permettant d'adapter les
thérapeutiques et l'oxygénation aux besoins métaboliques du cerveau [ 10.28 ].
L'autorégulation cérébrale peut être évaluée par le Doppler transcrânien [ 10.23
] ou la spectroscopie dans le proche infrarouge (NIRS), technique qui permet
d'évaluer l'oxygénation cérébrale de façon non invasive et dont les données
seraient corrélées à celles de la PIC [ 10.56 ]. Le Doppler transcrânien permet
notamment de calculer des indices de pulsatilité cérébrale qui varient en
fonction de la PIC. L'indice de vélocité moyenne dans l'artère carotide interne
(index de Lindegaard) est aussi un bon indicateur de vasospasme, un index
inférieur à 3 témoignant d'un hypodébit [ 10.55 ]. Mais ces techniques ne
reflètent que la perfusion cérébrale dans son ensemble, et ne tiennent pas
compte des disparités des circulations régionales en situation d'agression.
D'autres techniques semblent prometteuses. La microdialyse permet de
mesurer, à l'aide d'un capteur intracérébral dans lequel circule de façon
continue un liquide de dialysat (0,5 à 10 µL/min), le taux de nombreux
métabolites et celui de médicaments. On mesure ainsi des taux de glucose,
lactate, pyruvate et glutamate. Un certain nombre de problèmes
méthodologiques restent à résoudre, les volumes extrêmement faibles des
prélèvements entraînant un effet de dilution [ 10.25 , 10.36 ] ou l'obturation des
cathéters [ 10.44 ]. Mais même si cette technique est prometteuse, une étude
récente montre que l'élévation des rapports lactate/pyruvate dans la zone
autour de la contusion, suggérant une ischémie locale, n'est pas modifiée par
l'amélioration de la perfusion cérébrale [ 10.54 ]. La mesure de la température
cérébrale est une autre approche intéressante [ 10.31 ]. Enfin, il est possible de
combiner différentes techniques, par exemple la microdialyse et l'imagerie
cérébrale métabolique [ 10.35 ]. Ces nouvelles techniques, une fois validées,
pourraient trouver rapidement une place dans la prise en charge de l'œdème
cérébral.

Retour au début

III Traitements classiques

Les thérapeutiques proposées ont pour but final d'éviter des lésions neuronales
secondaires. Deux démarches sont possibles: traiter l'œdème cérébral lui-même
ainsi que l'HTIC qui en résulte (neuroprotection tissulaire), et interrompre les
différentes voies conduisant à la mort cellulaire (neuroprotection cellulaire).

A Traitement de l'œdème vasogénique

L'objectif des traitements utilisés est de diminuer le volume des 3 composants


situés à l'intérieur de la boîte crânienne:

 le LCR, par soustraction directe à l'aide de certains cathéters utilisés pour


monitorer la PIC;
 le sang, en diminuant la part vasogénique de l'œdème cérébral,
directement responsable de l'augmentation de la PIC;
 le cerveau œdématié, par la craniotomie décompressive.
S'ils semblent efficaces en pratique clinique pour diminuer l'HTIC, aucun d'entre
eux n'a démontré de façon rigoureuse son efficacité en termes de pronostic à
court ou à long terme [ 10.50 ].

1 Osmothérapie

Elle consiste à administrer des molécules à fort pouvoir osmotique, pour favoriser
la réabsorption d'eau intracérébrale. Le mannitol est devenu la référence du
traitement d'urgence de l'œdème cérébral [ 10.13 , 10.50 ], malgré l'absence
d'essais randomisés démontrant de façon formelle son bénéfice pour le devenir
à long terme. Une méta-analyse récente [ 10.57 ] ne retrouve que 4 essais
randomisés depuis 1996 comparant l'efficacité du mannitol à d'autres stratégies
anti-œdémateuses comme le pentobarbital ou le sérum salé hypertonique (SSI).
Les stratégies d'administration du mannitol sont différentes selon les études, mais
aucune ne trouve une différence significative en termes de mortalité [ 10.57 ].
Cependant, l'administration de mannitol continue généralement de faire partie
des procédures de prise en charge d'urgence de l'œdème cérébral [ 10.13 ,
10.45 , 10.51 ]. Son mécanisme d'action semble double:

 un effet d'expansion volémique dans les minutes qui suivent la perfusion,


le mannitol étant une macromolécule responsable d'une hémodilution
plasmatique;
 un effet osmotique cellulaire ensuite.

Des études expérimentales confirment son action neuroprotectrice sur les lésions
ischémiques corticales lorsqu'il est administré toutes les 6 heures pendant 48
heures après l'agression ischémique [ 10.42 ]. Le mannitol doit être administré en
bolus ou en perfusions courtes, 0,25 à 0,5 g/kg/dose sans dépasser 1,5 g/kg/j. La
perfusion en continu est responsable d'un effet paradoxal (mannitol à travers la
barrière hématoencéphalique). La surveillance des effets indésirables repose sur
le dosage de l'osmolalité sanguine, qui doit rester en dessous de 320 mOsm/L [
10.26 ].

L'intérêt du sérum salé hypertonique (SSH) repose sur son osmolarité importante.
Plusieurs concentrations sont proposées (3, 7,5 ou 10 %). Le SSH ne fait
cependant pas partie du traitement de première ligne dans les
recommandations américaines de 2007, faute de travaux contrôlés de grande
ampleur [ 10.13 ]. Administré en perfusion courte, il diminue la PIC et améliore la
PPC. Il faut noter que l'hypernatrémie secondaire à la perfusion de SSH peut être
délétère. Il est important de vérifier l'absence d'hyponatrémie avant son
utilisation pour éviter le risque de myélinolyse centropontique. Lorsque l'apport
continu est privilégié, la posologie recommandée est entre 0,1 et 1 mL/kg/h de
SSH à 3 % [ 10.13 ]. Il peut être utilisé en bolus, son efficacité étant équivalente à
celle du mannitol [ 10.4 ].

2 Restriction hydrique

La restriction hydrique est abandonnée en faveur d'apports hydroélectrolytiques


adaptés à l'homéostasie. La natrémie doit être surveillée en raison du risque
d'hyponatrémie par sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, pouvant
induire une surcharge hydrique délétère, ou par le syndrome de perte de sel [
10.5 ].

3 Hypocapnie

L'hypocapnie secondaire à une hyperventilation induit une vasoconstriction


artérielle systémique et donc une diminution du débit sanguin cérébral et du
volume sanguin cérébral. Les recommandations actuelles sont de laisser les
patients en normocapnie (PaCO2 entre 35 et 40 mmHg) [ 10.9 ]. L'hypocapnie
profonde (PaCO2 < 35 mmHg) peut être utilisée comme un traitement de
recours en cas d'HTIC réfractaire. Dans ce cas, une surveillance des vélocités
cérébrales ou de l'oxygénation est nécessaire pour détecter une ischémie
cérébrale [ 10.2 ].

4 Élévation de la position de la tête

Cette mesure vise à diminuer la PIC en réduisant le volume sanguin cérébral.


Cependant, son efficacité sur le pronostic n'est pas clairement démontrée, les
études étant trop peu nombreuses et avec des résultats parfois contradictoires.
Si cette technique est adoptée, elle doit être appliquée de façon mesurée (20-
30°) en surveillant la PPC, car une surélévation trop importante diminue la
pression de perfusion cérébrale. La tête doit être en rectitude, une inclinaison
sur le côté pouvant entraîner une gêne au retour veineux [ 10.27 ].

5 Barbituriques

Utilisés pour diminuer le métabolisme cérébral, les barbituriques d'action rapide


sont une thérapeutique à ne proposer que dans le traitement des HTIC
réfractaires en raison de leurs nombreux effets secondaires (hypotension
artérielle par vasoplégie ou altération de la contractilité myocardique,
hypothermie profonde) [ 10.2 ].

6 Craniotomie décompressive

Un nombre croissant de publications [ 10.20 , 10.37 ] rapportent l'intérêt de


cette approche lors d'œdèmes cérébraux responsables d'une HTIC
incontrôlable, même si cette stratégie ne fait pas encore partie des dernières
recommandations américaines, devant l'absence de séries prospectives
randomisées. Elle est proposée par certaines équipes lorsque la PIC reste
supérieure à 25 mmHg malgré les thérapeutiques classiques, permettant
d'obtenir une réduction de la déviation de la ligne médiane témoignant de
l'œdème à la TDM [ 10.20 ].

7 Association des différentes thérapeutiques

L'association des différentes thérapeutiques va aider à contrôler une HTIC


réfractaire à une monothérapie mais ne doit pas être utilisée sans discernement.
Enfin, le traitement direct (soustraction de LCR), quand il est possible, peut être
proposé dans certaines agressions à haut risque d'HTIC comme les lésions
axonales diffuses [ 10.55 ].

B Traitements de l'œdème cytotoxique

1 Maintien de l'hémodynamique
Le maintien d'une pression artérielle aussi proche que possible des normes doit
être l'objectif premier de la prise en charge de toute souffrance cérébrale, afin
d'éviter la survenue de lésions ischémiques secondaires [ 10.12 , 10.19 ]. Ce
dogme est clairement établi chez les patients souffrant d'un traumatisme
crânien, chez l'adulte et l'enfant. Les données de la Trauma Coma Data Bank
américaine mettent en évidence un doublement de la mortalité chez l'adulte si
la pression artérielle systémique au moment de la prise en charge est inférieure
à 90 mmHg [ 10.18 ]. Des données pédiatriques contemporaines montrent
qu'une baisse précoce de la pression artérielle est également associée à une
aggravation du pronostic, le taux de mortalité des enfants rejoignant celui des
adultes [ 10.48 ]. Une conception diamétralement opposée a été proposée par
une équipe du centre hospitalier de Lund (Suède). Partant du principe que les
passages de liquides à travers la barrière hématoencéphalique sont plus
dépendants de la pression hydrostatique que de la pression oncotique, leur
stratégie est celle d'une hypotension contrôlée au moyen d'une association
antihypertenseurs (clonidine) et vasoconstricteurs (dihydroergotamine) [ 10.3 ].
Les résultats portent sur une série limitée (11 malades, 2 morts, 9 survivants avec
un handicap modéré), la comparaison pour les valider est simplement
historique; il n'existe pas d'autres études les ayant reproduits. Aussi cette
stratégie doit-elle être considérée avec réserve et la recommandation actuelle
reste le maintien d'une pression artérielle normale [ 10.7 ].

2 Maintenir l'oxygénation

a Ventilation assistée

Son objectif est d'éviter les accidents d'hypoxie répétée ou d'hypercapnie, en


maintenant PaO2 et PaCO2 autour des valeurs normales, et de protéger les
voies aériennes des fausses-routes. Elle est systématique si le score de Glasgow
est inférieur ou égal à 8 [ 10.7 ].

b Sédation et analgésie

L'association continue d'un traitement sédatif (le plus souvent une


benzodiazépine) et d'un traitement antalgique (un dérivé morphinique) permet
d'adapter le malade au ventilateur, et d'éviter les accès d'agitation lors des
aspirations ou autres stimuli nociceptifs responsables d'une augmentation de la
PIC. La curarisation n'est indiquée que lors d'accès d'agitation non contrôlés et
responsables d'une élévation de la PIC.

Retour au début

IV Thérapeutiques «ciblées»: les traitements dits neuroprotecteurs

Ils ont pour but d'agir sur les événements moléculaires conduisant à la mort
cellulaire secondaire à l'agression ischémique.

A Molécules testées

De nombreuses molécules ont été testées chez l'animal. Plusieurs mécanismes


sont proposés. Certaines molécules agissent sur la prévention des lésions
cellulaires en intervenant sur les chaînes aboutissant à l'entrée massive de
calcium dans la cellule et sur celles favorisant la synthèse de radicaux libres [
10.40 ]. D'autres voies sont l'utilisation d'hormones [ 10.6 ], de protéines
endogènes connues pour avoir un effet neuroprotecteur comme
l'érythropoïétine (revue in [ 10.15 ], d'inhibiteurs de l'apoptose [ 10.29 , 10.42 ],
d'épurateurs des radicaux libres [ 10.59 ] ou d'inhibiteurs de la COX-2 [ 10.17 ].
Quelquesunes de ces molécules ont fait l'objet d'essais cliniques chez l'humain.
Un certain nombre de points importants peuvent en être dégagés. Une
littérature abondante de grade I appuie le fait que les glucocorticoïdes ne sont
pas recommandés dans le traitement de l'œdème cérébral après traumatisme
crânien [ 10.10 ]. Mais, si les autres molécules semblent intéressantes dans les
modèles expérimentaux, où leur effet neuroprotecteur principal est la
diminution de la zone lésée, les données cliniques, lorsqu'elles existent, restent
insuffisantes. Enfin, leur efficacité est meilleure lorsqu'elles sont administrées
avant l'agression, ou dans les minutes qui suivent, rendant ainsi leur application
pratique hasardeuse.

B Hypothermie

Une hypothermie corporelle modérée a montré des effets bénéfiques en termes


de diminution des lésions histologiques chez l'animal dans différents modèles
d'agression cérébrale [ 10.22 ]. Les mécanismes par lesquels l'hypothermie induit
une neuroprotection ne sont pas encore complètement élucidés, bien
qu'étudiés depuis plusieurs décennies. Quatre voies ont été explorées:

 la diminution du débit sanguin et de l'œdème cérébral [ 10.46 ];


 le ralentissement du métabolisme énergétique cérébral [ 10.58 ], estimé
par l'amélioration des rapports phosphocréatine/phosphates
inorganiques [PCr]/[Pi] et nucléotides triphosphate/pool de phosphate
échangeable [NTP]/[EPP], l'absence d'élévation du lactate intracérébral,
et la diminution moins importante du pHi mesurée par résonance
magnétique au phosphore 31 (31P MR spectroscopy);
 l'inhibition du relargage de substances neurotoxiques comme le
monoxyde d'azote ou des acides aminés excitotoxiques [ 10.52 ];
 le retard ou l'arrêt de la mort cellulaire par apoptose [ 10.39 ].

Chez l'homme, deux techniques ont été proposées:

 le refroidissement corporel global, assurant une hypothermie des zones


profondes du cerveau mais avec des effets secondaires potentiels;
 une hypothermie céphalique sélective par casque, peut-être moins
efficace mais dénuée d'effets délétères.

Le refroidissement semble une voie séduisante sur le plan théorique, et


l'hypothermie est maintenant largement utilisée en réanimation néonatale dans
l'asphyxie périnatale [ 10.33 ]. En revanche, les essais cliniques dans le domaine
de la traumatologie crânienne se sont révélés décevants. Les
recommandations américaines de 2007 [ 10.11 ] sur l'hypothermie
prophylactique chez les patients souffrant d'un traumatisme cérébral sont de
niveau III, aucune des 6 études publiées alors ne mettant en évidence une
réduction de la mortalité. Plusieurs explications peuvent être avancées:
difficultés d'une mise en œuvre dans les heures suivant l'agression cérébrale,
inefficacité en cas d'œdème cérébral massif ou chez des patients trop
sévèrement atteints. De plus, une température cérébrale inférieure à 35°C
semblerait altérer l'oxygénation cérébrale [ 10.31 ]. Une étude multicentrique
récente a montré des résultats décevants. Deux cent vingt-cinq enfants ont été
inclus, dont 102 soumis à une hypothermie (33° ± 1,2° durant 24 heures) en
moyenne 6 heures après le traumatisme crânien. Aucune différence à 6 mois en
termes de séquelles lourdes (état végétatif ou handicap sévère) n'était
retrouvée, une tendance à l'augmentation de la mortalité étant même notée
dans le groupe traité. Au vu de ces données, qui ont suscité une discussion
abondante, l'hypothermie ne peut être retenue dans l'arsenal thérapeutique de
l'œdème cérébral posttraumatique [ 10.38 ].

Retour au début

V Pronostic

Quelles que soient la cause de l'œdème cérébral et les possibilités


thérapeutiques, il importe de déterminer le plus précocement possible le
pronostic. Celui-ci ne peut se baser sur les scores cliniques classiques qui ne sont
pertinents que pour leurs valeurs extrêmes. L'IRM morphologique, l'IRM de
diffusion et la spectroscopie par résonance magnétique offrent des
perspectives interessantes mais nécessitent encore d'être validées par de
grandes études [ 10.1 ].

Retour au début

Conclusion

Un certain nombre de recommandations peuvent être faites pour les essais de


traitements neuroprotecteurs [ 10.16 , 10.21 ]. La recherche de nouveaux
mécanismes de lésions secondaires, ou encore les recherches sur la transmission
de «signaux de mort» via les gap-jonctions - et leur blocage potentiel - en sont
des exemples [ 10.30 ]. L'association de différentes thérapeutiques qui, essayées
isolément, n'ont pas prouvé leur efficacité est une autre voie de recherche [
10.49 ]. En l'absence de traitements dont l'efficacité est démontrée, les
thérapeutiques symptomatiques gardent une place prépondérante, à
condition que soient mises en place des recommandations de pratique clinique
[ 10.51 ].

Retour au début

Références
[10.1] Abdennour L, Lescot T, Weiss N, Galanaud D, Naccache L, Carpentier A
et al. Traumatisés crâniens graves: jusqu'où aller? Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26:
445-51. Cité ici

[10.2] Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, du Coudray HE,
Goldstein B et al. Guidelines for the acute medical management of severe
traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Chapter 13. The use
of barbiturates in the control of intracranial hypertension in severe pediatric
traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: S49-52. Cité ici

[10.3] Asgeirsson B, Grande PO, Nordstrom CH. A new therapy of post-trauma


brain oedema based on haemodynamic principles for brain volume regulation.
Intensive Care Med 1994; 20: 260-7. Cité ici

[10.4] Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial


on the effect of a 20 % mannitol solution and a 7.5 % saline/6 % dextran solution
on increased intracranial pressure after brain injury. Crit Care Med 2005; 33: 257-
8. Cité ici

[10.5] Bracco D, Favre JB, Ravussin P. Les hyponatrémies en neuroréanimation:


syndrome de perte de sel et sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.
Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: 203-12. Cité ici

[10.6] Bramlett HM, Dietrich WD. Neuropathological protection after traumatic


brain injury in intact female rats versus males or ovariectomized females. J
Neurotrauma 2001; 18: 891-900. Cité ici

[10.7] Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA et
al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. I. Blood
pressure and oxygenation. J Neurotrauma 2007; 24 (Suppl 1): S7-13. Cité ici

[10.8] Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA et
al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII.
Intracranial pressure thresholds. J Neurotrauma 2007; 24 (Suppl 1): S55-8. Cité ici

[10.9] Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA et
al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. XIV.
Hyperventilation. J Neurotrauma 2007; 24 (Suppl 1): S87-90. Cité ici

[10.10] Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA et
al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. XV. Steroids.
J Neurotrauma 2007; 24 (Suppl 1): S91-5. Cité ici

[10.11] Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA et
al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. III.
Prophylactic hypothermia. J Neurotrauma 2007; 24 (Suppl 1): S21-5. Cité ici

[10.12] Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA et
al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. IX. Cerebral
perfusion thresholds. J Neurotrauma 2007; 24 (Suppl 1): S59-64. Cité ici

[10.13] Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA et
al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II.
Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma 2007; 24 (Suppl 1): S14-20. Cité ici

[10.14] Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA et
al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VII.
Intracranial pressure monitoring technology. J Neurotrauma 2007; 24 (Suppl 1):
S45-54. Cité ici

[10.15] Brines M, Cerami A. Discovering erythropoietin's extra-hematopoietic


functions: biology and clinical promise. Kidney Int 2006; 70: 246-50. Cité ici

[10.16] Bullock MR, Lyeth BG, Muizelaar JP. Current status of neuroprotection
trials for traumatic brain injury: lessons from animal models and clinical studies.
Neurosurgery 1999; 45: 207-17; discussion 217-20. Cité ici

[10.17] Candelario-Jalil E. Nimesulide as a promising neuroprotectant in brain


ischemia: new experimental evidences. Pharmacol Res 2008; 57: 266-73. Cité ici

[10.18] Chesnut RM, Marshall SB, Piek J, Blunt BA, Klauber MR, Marshall LF. Early
and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of
cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data
Bank. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993; 59: 121-5. Cité ici

[10.19] Chesnut RM. Avoidance of hypotension: conditio sine qua non of


successful severe head-injury management. J Trauma 1997; 42: S4-9. Cité ici

[10.20] Chibbaro S, Tacconi L. Role of decompressive craniectomy in the


management of severe head injury with refractory cerebral edema and
intractable intracranial pressure. Our experience with 48 cases. Surgical
Neurology 2007; 68: 632-8. Cité ici

[10.21] Clausen T, Bullock R. Medical treatment and neuroprotection in


traumatic brain injury. Curr Pharm Des 2001; 7: 1517-32. Cité ici

[10.22] Colbourne F, Corbett D, Zhao Z, Yang J, Buchan AM. Prolonged but


delayed postischemic hypothermia: a long-term outcome study in the rat
middle cerebral artery occlusion model. J Cereb Blood Flow Metab 2000; 20:
1702-8. Cité ici

[10.23] Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, Schmidt EA, Seeley H, Al-Rawi P et


al. Continuous assessment of cerebral autoregulation-clinical verification of the
method in head injured patients. Acta Neurochir Suppl 2000; 76: 483-4. Cité ici

[10.24] Czosnyka M, Smielewski P, Timofeev I, Lavinio A, Guazzo E, Hutchinson P


et al. Intracranial pressure: more than a number. Neurosurg Focus 2007; 22: E10.
Cité ici

[10.25] de Lange EC, de Boer BA, Breimer DD. Microdialysis for pharmacokinetic
analysis of drug transport to the brain. Adv Drug Deliv Rev 1999; 36: 211-27. Cité
ici

[10.26] Diringer M, Zazulia A. Osmotic therapy: fact and fiction. Neurocrit Care
2004; 1: 219-33. Cité ici

[10.27] Fan JY. Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral
perfusion pressure in individuals with brain injury: a systematic review. J Neurosci
Nurs 2004; 36: 278-88. Cité ici

[10.28] Fandino J, Stocker R, Prokop S, Trentz O, Imhof HG. Cerebral oxygenation


and systemic trauma related factors determining neurological outcome after
brain injury. J Clin Neurosci 2000; 7: 226-33. Cité ici

[10.29] Fink KB, Andrews LJ, Butler WE, Ona VO, Li M, Bogdanov M et al.
Reduction of posttraumatic brain injury and free radical production by inhibition
of the caspase-1 cascade. Neuroscience 1999; 94: 1213-8. Cité ici

[10.30] Frantseva MV, Kokarovtseva L, Naus CG, Carlen PL, MacFabe D, Perez
Velazquez JL. Specific gap junctions enhance the neuronal vulnerability to brain
traumatic injury. J Neurosci 2002; 22: 644-53. Cité ici

[10.31] Gupta AK, Al-Rawi PG, Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ. Effect of
hypothermia on brain tissue oxygenation in patients with severe head injury. Br J
Anaesth 2002; 88: 188-92. Cité ici

[10.32] Hirsch W, Schobess A, Eichler G, Zumkeller W, Teichler H, Schluter A.


Severe head trauma in children: cranial computer tomography and clinical
consequences. Paediatr Anaesth 2002; 12: 337-44. Cité ici

[10.33] Hoehn T, Hansmann G, Buhrer C, Simbruner G, Gunn AJ, Yager J et al.


Therapeutic hypothermia in neonates. Review of current clinical data, ILCOR
recommendations and suggestions for implementation in neonatal intensive
care units. Resuscitation 2008; 78: 7-12. Cité ici

[10.34] Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia.
Ann Neurol 1994; 36: 557-65. Cité ici

[10.35] Hutchinson PJ, Gupta AK, Fryer TF, Al-Rawi PG, Chatfield DA, Coles JP et
al. Correlation between cerebral blood flow, substrate delivery, and metabolism
in head injury: a combined microdialysis and triple oxygen positron emission
tomography study. J Cereb Blood Flow Metab 2002; 22: 735-45. Cité ici

[10.36] Hutchinson PJ, O'Connell MT, Al-Rawi PG, Kett-White R, Gupta AK,
Kirkpatrick PJ et al. Clinical cerebral microdialysisdetermining the true
extracellular concentration. Acta Neurochir Suppl 2002; 81: 359-62. Cité ici

[10.37] Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ. Decompressive craniectomy in head injury.


Curr Opin Crit Care 2004; 10: 101-4. Cité ici

[10.38] Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hebert PC, Barnes MA, Bohn DJ et al.
Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med 2008;
358: 2447-56. Cité ici

[10.39] Inamasu J, Suga S, Sato S, Horiguchi T, Akaji K, Mayanagi K et al.


Postischemic hypothermia attenuates apoptotic cell death in transient focal
ischemia in rats. Acta Neurochir Suppl 2000; 76: 525-7. Cité ici
[10.40] Jin YJ, Mima T, Raicu V, Park KC, Shimizu K. Combined argatroban and
edaravone caused additive neuroprotection against 15 min of forebrain
ischemia in gerbils. Neurosci Res 2002; 43: 75-9. Cité ici

[10.41] Kett-White R, Hutchinson PJ, Czosnyka M, Boniface S, Pickard JD,


Kirkpatrick PJ. Multi-modal monitoring of acute brain injury. Adv Tech Stand
Neurosurg 2002; 27: 87-134. Cité ici

[10.42] Knoblach SM, Nikolaeva M, Huang X, Fan L, Krajewski S, Reed JC et al.


Multiple caspases are activated after traumatic brain injury: evidence for
involvement in functional outcome. J Neurotrauma 2002; 19: 1155-70. Cité ici

[10.43] Leker RR, Shohami E. Cerebral ischemia and trauma-different etiologies


yet similar mechanisms: neuroprotective opportunities. Brain Res Brain Res Rev
2002; 39: 55-73. Cité ici

[10.44] Meixensberger J, Kunze E, Barcsay E, Vaeth A, Roosen K. Clinical cerebral


microdialysis: brain metabolism and brain tissue oxygenation after acute brain
injury. Neurol Res 2001; 23: 801-6. Cité ici

[10.45] Meyer PG, Ducrocq S, Carli P. Pediatric neurologic emergencies. Curr


Opin Crit Care 2001; 7: 81-7. Cité ici

[10.46] Okubo K, Itoh S, Isobe K, Kusaka T, Nagano K, Kondo M et al. Cerebral


metabolism and regional cerebral blood flow during moderate systemic cooling
in newborn piglets. Pediatr Int 2001; 43: 496-501. Cité ici

[10.47] Orliaguet GA, Meyer PG, Baugnon T. Management of critically ill children
with traumatic brain injury. Paediatr Anaesth 2008; 18: 455-61. Cité ici

[10.48] Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, Vane DW. The effect of hypotension
and hypoxia on children with severe head injuries. J Pediatr Surg 1993; 28: 310-4;
discussion 315-6. Cité ici

[10.49] Ratan RR, Noble M. Novel multi-modal strategies to promote brain and
spinal cord injury recovery. Stroke 2009; 40: S130-2. Cité ici

[10.50] Roberts I, Schierhout G, Alderson P. Absence of evidence for the


effectiveness of five interventions routinely used in the intensive care
management of severe head injury: a systematic review. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1998; 65: 729-33. Cité ici

[10.51] Segal S, Gallagher AC, Shefler AG, Crawford S, Richards P. Survey of the
use of intracranial pressure monitoring in children in the United Kingdom.
Intensive Care Med 2001; 27: 236-9. Cité ici

[10.52] Thoresen M, Penrice J, Lorek A, Cady EB, Wylezinska M, Kirkbride V et al.


Mild hypothermia after severe transient hypoxia-ischemia ameliorates delayed
cerebral energy failure in the newborn piglet. Pediatr Res 1995; 37: 667-70. Cité
ici
[10.53] Unterberg AW, Stover J, Kress B, Kiening KL. Edema and brain trauma.
Neuroscience 2004; 129: 1021-9. Cité ici

[10.54] Vespa PM, O'Phelan K, McArthur D, Miller C, Eliseo M, Hirt D et al.


Pericontusionnal brain tissue exhibits persistent elevation of lactate/pyruvate
ratio independant of cerebal perfusion pressure. Crit Care Med 2007; 35: 1153-
60. Cité ici

[10.55] Visocchi M, Chiaretti A, Genovese O, Di Rocco F. Haemodynamic


patterns in children with posttraumatic diffuse brain swelling. A preliminary study
in 6 cases with neuroradiological features consistent with diffuse axonal injury.
Acta Neurochirurgica 2007; 149: 347-56. Cité ici

[10.56] Wagner BP, Pfenninger J. Dynamic cerebral autoregulatory response to


blood pressure rise measured by near-infrared spectroscopy and intracranial
pressure. Crit Care Med 2002; 30: 2014-21. Cité ici

[10.57] Wakai A, Roberts I, Schierhout G. Mannitol for acute traumatic brain


injury. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD001049. Cité ici

[10.58] Williams GD, Dardzinski BJ, Buckalew AR, Smith MB. Modest hypothermia
preserves cerebral energy metabolism during hypoxia-ischemia and correlates
with brain damage: a 31P nuclear magnetic resonance study in unanesthetized
neonatal rats. Pediatr Res 1997; 42: 700-8. Cité ici

[10.59] Yoshida H, Yanai H, Namiki Y, Fukatsu-Sasaki K, Furutani N, Tada N.


Neuroprotective effects of edaravone: a novel free radical scavenger in
cerebrovascular injury. CNS Drug Rev 2006; 12: 9-20. Cité ici
Chapitre 11 Soins Préhospitaliers des Traumatismes Crâniens

Philippe Meyer

Sarah Ducrocq

Points essentiels

Les traumatismes de l'enfant sont fréquents et comportent souvent un


traumatisme crânien (TC). La fréquence des formes graves (score de coma de
Glasgow, GCS, ≤8) reste faible, de l'ordre de 10 % des TC.

La prise en charge doit être adaptée à la gravité du traumatisme dès la


phase préhospitalière. L'efficacité repose sur la mise en œuvre rapide, sur les
lieux de l'accident, d'un traitement de neuroréanimation et non sur le transport
urgent vers l'hôpital le plus proche.

Le pronostic est en partie lié à l'apparition de lésions cérébrales dites


«secondaires» qui viennent aggraver les lésions primaires liées au traumatisme
lui-même. Ce sont des facteurs systémiques aggravants, essentiellement
l'hypotension artérielle et l'hypoxie, qui sont responsables de l'aggravation des
lésions primaires.

L'hypotension et l'hypoxie doivent donc être détectées et traitées très


précocement, le but de la réanimation préhospitalière étant de limiter autant
que possible ces facteurs d'aggravation secondaire.

Un enfant victime d'un TC grave doit être transféré en milieu spécialisé


disposant d'un plateau technique répondant à ses besoins.

Le transfert ne peut se faire qu'une fois l'enfant perfusé, intubé si le GCS ≤


8, et après s'être assuré de la stabilité de la pression artérielle et de l'absence
d'hypoxie.

Un examen neurologique et un examen général doivent être faits


rapidement afin de dépister une lésion associée, en particulier hémorragique,
dont l'influence néfaste sur le TC sera majeure.

Les traumatismes de l'enfant sont la première cause de mortalité et de


morbidité des enfants de plus de 1 an [ 11.20 ]. La prise en charge initiale d'un
traumatisme grave ne s'improvise pas et nécessite un protocole précis [ 11.22 ].
En préhospitalier, l'urgence n'est pas au transport immédiat de l'enfant vers
l'hôpital, mais à la mise en œuvre rapide des manœuvres deréanimation afin
d'éviter le développement de lésions cérébrales secondaires ou la
décompensation d'une détresse vitale insuffisamment évaluée [ 11.28 , 11.41 ].

Retour au début

I Particularités de l'enfant

L'originalité des traumatismes crâniens (TC) de l'enfant tient au fait qu'ils


surviennent sur un cerveau en cours de développement dont les réactions au
traumatisme et les capacités de récupération diffèrent de celles du cerveau
adulte. L'épidémiologie, la physiopathologie et la thérapeutique de ces lésions
présentent ainsi des particularités qui méritent d'être soulignées.

A Épidémiologie

Les TC sont les lésions traumatiques les plus fréquentes de l'enfant, et sont
présentes chez 70 à 80 % des enfants victimes d'accident [ 11.22 ]. Moins de 10
% d'entre eux sont des TC graves [ 11.26 ]. Chez les enfants d'âge préscolaire,
les accidents les plus fréquents sont les chutes et les défenestrations [ 11.19 ].
Chez les 6-12 ans, les chocs entre piétons et véhicules légers (VL) prédominent.
Chez les adolescents, la pathologie est la même que chez l'adulte. Parmi les
autres causes, les accidents de cycles seuls impliquent surtout des adolescents;
les accidents de sport et les accidents domestiques sont nombreux mais
rarement responsables de TC grave.

B Physiopathologie

Les caractéristiques anatomiques de l'enfant font que, pour des mécanismes


accidentels semblables à ceux de l'adulte, les conséquences
anatomopathologiques vont être différentes. Ainsi, le rapport du volume de la
tête sur celui du reste du corps est plus élevé, et la faible musculature axiale
cervicale rend l'ensemble tête-cou-tronc peu résistant aux phénomènes
d'accélérationdécélération linéaires. La tête devient alors le point d'impact
préférentiel en cas de choc [ 11.44 ]. La moindre myélinisation du système
nerveux central, la faible épaisseur de la voûte crânienne et de l'os spongieux,
très absorbant en énergie cinétique, augmentent le risque de lésions
intracrâniennes graves. L'existence d'espaces sous-arachnoïdiens et
extracellulaires cérébraux plus importants et, chez le nourrisson, de sutures
mobiles et de fontanelles permet le développement de lésions expansives
intracrâniennes. Les lésions primaires cranio-encéphaliques se distinguent donc
de celles de l'adulte [ 11.8 , 11.13 ]. Les fractures de la voûte sont fréquentes.
Simples, linéaires, elles entraînent une dissipation de l'énergie cinétique en
surface et se compliquent rarement de lésions sous-jacentes. Multifocales ou
embarrées, elles exposent au risque de lésions méningées, vasculaires et
parenchymateuses. Les hématomes intraparenchymateux sont rares, plutôt
localisés en frontal [ 11.24 ]. Les lésions parenchymateuses primaires lors d'un
impact à haute énergie sont surtout des lésions axonales diffuses de cisaillement
de la substance blanche responsables du coma et des signes déficitaires
observés d'emblée [ 11.44 ]. Le développement rapide de lésions secondaires
risque de venir s'ajouter aux lésions directes dues à l'impact et constitue un
facteur de risque d'aggravation et de séquelles [ 11.8 , 11.19 , 11.22 ]. Elles sont
la conséquence des agressions cérébrales secondaires d'origine systémique
(ACSOS) que sont: l'hypotension, l'hypoxie, l'hyperglycémie, l'hypercapnie. Le
cercle vicieux d'autoaggravation de ces lésions diffère peu de celui observé
chez l'adulte ( fig. 11.1 ) [ 11.35 ].

Retour au début

II Prise en charge
La prise en charge débute sur le lieu de l'accident et passe par trois étapes:
l'évaluation de la gravité, le contrôle des fonctions vitales et l'orientation vers un
service spécialisé.

Figure 11.1 Physiopathologie des lésions cérébrales secondaires.

A Évaluation de la gravité

Elle doit être rapide et ne doit pas retarder les manœuvres de réanimation
urgentes.

1 Circonstances de l'accident

L'analyse des circonstances permet une première classification de gravité. Le


type d'impact: choc piéton/VL, écrasement, chute de grande hauteur,
accident de VL à grande vitesse, plaie ou traumatisme par arme; les
circonstances associées: éjection du véhicule, incarcération longue, autres
blessés graves doivent faire soupçonner l'existence d'une lésion grave [ 11.32 ].
Ces critères sont facilement utilisables comme premier élément de triage sur le
terrain.

2 Scores de gravité

Une première évaluation clinique rapide permet de définir trois types de TC:
léger, modéré et sévère. Elle repose sur le calcul de scores préétablis, en
particulier le score de coma de Glasgow (GCS) ( tab. 11.1 ) [ 11.42 ]. C'est le
plus utilisé, et son score de réponse motrice est très bien corrélé à la gravité des
lésions [ 11.2 , 11.9 , 11.26 ]. Il existe une adaptation de ce score aux enfants
de moins de 2 ans: le Pediatric GCS, qui peut donc être utilisé dans cette
population [ 11.39 ]. Cette première évaluation clinique est fondamentale
puisque, le plus souvent, elle sera la seule réalisée chez un enfant non sédaté au
préalable. Un score, moins utilisé mais permettant aussi l'évaluation rapide de la
gravité, est le Pediatric Trauma Score (PTS) ( tab. 11.2 ) [ 11.43 ]. Un GCS ou
un PTS ≤ 8 témoignent d'un traumatisme grave [ 11.42 , 11.43 ].

B Contrôle des fonctions vitales

La première évaluation clinique s'attachera ensuite à reconnaître et à traiter les


trois principales détresses vitales: respiratoire, circulatoire et neurologique.
Pendant les premières minutes qui font suite au TC, il existe un risque important
de développement de lésions secondaires qui vont aggraver les lésions directes.
L'hypoxie et l'hypotension sont les deux facteurs majeurs d'aggravation et sont
les seuls accessibles à un traitement en urgence. Il a été montré qu'une
hypotension associée à une hypoxie initiale quadruplait le risque de décès et
que l'hypotension seule le triplait [ 11.35 ]. Le maintien d'une oxygénation
adéquate et celui d'une hémodynamique correcte doivent donc être deux
priorités.

Tableau 11.1 Le score de Glasgow et son adaptation pédiatrique (d'après [

Échelle adulte Échelle pédiatrique (< 2


ans)

Ouverture Spontanée 4 Comme chez l'adulte


des yeux

À la demande 3

À la douleur 2

Aucune 1

Meilleure Orientée 5 Comportement social 5


réponse
verbale

Confuse 4 Pleurs consolables 4

Inappropriée 3 Cris incessants 3

Incompréhensible 2 Agitation, gémissements 2

Aucune 1 Aucune 1

Meilleure Obéit aux ordres 6 Comme chez l'adulte


réponse
motrice

Localise la douleur 5

Inadaptée 4
Flexion à la douleur 3

Extension à la douleur 2

Aucune 1

Tableau 11.2Pediatric Trauma Score (d'après [

Items +2 +1 -1

Poids (kg) > 20 10-20 < 10

Liberté des voies Normale Maintenue Non maintenue et


aériennes nécessaire

PA systolique (mmHg) > 90 50-90 < 50

État neurologique Conscient Obnubilé Comateux

Plaie 0 Minime Majeure

Fracture 0 Fermée Ouverte/multiple

1 Détresse respiratoire

Ses principales causes sont l'existence d'un coma avec hypoventilation, d'une
obstruction des voies aériennes supérieures (VAS), d'un hémo/pneumothorax,
de contusions pulmonaires, d'un état de choc ou d'une dilatation gastrique
aiguë. La conséquence directe en est l'hypoxie, constatée chez 25 à 50 % des
enfants dans le coma, et qui reste présente à l'admission à l'hôpital dans 40 %
des cas en l'absence de prise en charge spécifique [ 11.37 ]. Chez tout enfant
atteint d'un traumatisme grave, le maintien de la liberté des VAS et
l'oxygénation sont donc indispensables. L'oxygénation se fera, selon la gravité
du TC, au masque, par canule nasale ou après intubation trachéale.

a Indications et modalitésde l'intubation trachéale

· Indications

Ses indications restent très larges. Elle doit être systématique en cas de GCS ≤ 8,
d'incapacité à maintenir une ventilation efficace, d'état de choc ou
d'altération secondaire de la conscience. Il existe une indication potentielle en
cas de nécessité de recourir à une analgésie lourde, de réalisation d'examens
longs chez un patient non coopérant ou à risque de décompensation, ou lors
d'une désincarcération longue.

· Modalités de l'intubation
Une préoxygénation et une induction anesthésique sont indispensables, surtout
en cas de TC grave. Un GCS bas n'exclut pas en effet la survenue à l'intubation
de réactions hypertensives périphériques et cérébrales lors de la laryngoscopie.
Sans anesthésie, des complications lors de l'intubation: toux, vomissements,
inhalation, sont notées dans plus de 65 % des cas [ 11.25 ].

· Sédation-analgésie

Une induction en séquence rapide assure un contrôle rapide des VAS en


diminuant le risque d'inhalation du contenu gastrique. Réservée à des médecins
familiarisés avec les produits d'anesthésie et avec les techniques d'intubation,
elle associe Pentothal® (dose de charge 10 mg/kg puis 3 mg/kg/h) et
succinylcholine (Célocurine® 1 mg/kg) pour les Anglo-Saxons [ 11.40 ],
étomidate (0,25 à 0,4 mg/kg) et Célocurine® (1 mg/kg) suivant les
recommandations de l'ANAES [ 11.1 ]. Un curare non dépolarisant d'action
rapide tel que le Norcuron® (0,1 à 0,2 mg/kg) peut être utilisé lorsqu'une
intubation difficile n'est pas à craindre [ 11.23 ]. L'induction seule ne permet pas
de supprimer le stimulus nociceptif de l'intubation; aussi, l'association à un
analgésique morphinique de type sufentanil (0,3 à 0,5 µg/kg) permet
d'améliorer la tolérance. Cependant, les morphiniques potentialisent les effets
nocifs cardiovasculaires des hypnotiques; il faut donc adapter les doses à
l'hémodynamique. Aussi, en cas d'hypotension existant avant l'induction, il est
préférable de débuter par une dose de 0,3 µg/kg. L'adaptation de la dose pour
le traitement continu se fera ensuite par paliers de 0,1 µg/kg en fonction de la
pression artérielle.

· Intubation

Elle ne doit être pratiquée qu'après avoir pris deux précautions essentielles qui
sont la vidange gastrique et le maintien de la rectitude tête-cou. La vidange
gastrique permet en effet d'éviter une inhalation du contenu gastrique qui serait
alors une complication grave. La rectitude tête-cou doit absolument être
assurée par un aide durant la laryngoscopie en évitant toute traction excessive,
la présence de lésions du rachis cervical associées pouvant être responsable du
décès. Il est ensuite indispensable de mettre en place un collier cervical adapté
à la taille de l'enfant, pour le transport.

Le matériel d'intubation doit être adapté à l'enfant suivant la formule diamètre


de la sonde d'intubation (diamètre = (âge + 16)/4), ou, plus grossièrement,
suivant la taille du petit doigt de l'enfant. La voie orotrachéale est
recommandée tant qu'une lésion de la base du crâne n'a pas été éliminée car
il existerait alors un risque majeur de pénétration intracrânienne et
d'hémorragie. La position de l'extrémité distale de la sonde d'intubation est
vérifiée par l'auscultation pour éviter une intubation sélective. La fixation doit
éviter tout déplacement secondaire. Un positionnement incorrect est la
complication la plus fréquente, notée chez 20 % des enfants intubés en
préhospitalier [ 11.25 ]. La mise en place au décours de l'intubation d'une sonde
oro-gastrique est systématique.

b Ventilation assistée
L'adaptation au respirateur est impérative; le maintien d'une normoxie et d'une
discrète hypocapnie (PCO2 entre 32 et 35 mmHg) est recommandé à la phase
initiale [ 11.8 , 11.27 ]. Une sédation continue et un contrôle de l'efficacité de la
ventilation par un oxymètre de pouls et une capnographie permettent
d'atteindre ces objectifs. Il faut noter que si l'intubation et la ventilation
contrôlée systématiques sont actuellement rentrées dans les habitudes des
équipes préhospitalières, le contrôle de l'efficacité de la ventilation par la
capnographie reste insuffisamment pratiqué chez les traumatisés crâniens
graves. Ainsi, Helm et al. observaient chez des patients intubés en
préhospitalier mais sans monitorage pendant le transport une oxygénation
adéquate dans plus de 80 % des cas, alors que la capnie mesurée n'était pas
dans la plage recommandée (35-45 mmHg) dans plus de 50 % des cas [ 11.12 ].

c Autres gestes

Deux gestes sont parfois nécessaires en urgence en cas d'hypoxie. Le premier


est la ponction à l'aiguille d'un pneumothorax compressif, se manifestant par
une détresse respiratoire aiguë aggravée par la ventilation en pression positive
et des signes de compression médiastinale. Le second est la trachéotomie en
cas d'intubation impossible. La mise en place provisoire d'un cathéter court de
12 à 14 Gauge permet alors une oxygénation qui peut être salvatrice.

2 Détresse circulatoire

La première cause d'hypotension est le choc hémorragique.


Exceptionnellement, on peut être confronté à un choc cardiogénique par
tamponnade, un choc anaphylactique faisant suite à l'injection d'un
médicament, ou un choc vasoplégique par lésion rachidienne haute [ 11.30 ].
Quelle qu'en soit la cause, l'hypotension nécessite une prise en charge urgente
et efficace.

a Diagnostic

Il est simple, en sachant que la pression artérielle (PA) est longtemps préservée
chez l'enfant grâce à une vasoconstriction réflexe efficace d'origine
sympathique. La PA peut ainsi se maintenir jusqu'à une spoliation sanguine de
25 à 30 % du volume sanguin circulant, limite au-delà de laquelle il existe un
risque de chute brutale de la PA et d'arrêt cardiaque [ 11.18 ]. Une bradycardie
en est un signe annonciateur et donc un signe de gravité. Chez l'enfant, il faut
toujours rechercher des signes indirects d'hypovolémie car les signes
cardiovasculaires sont rarement présents initialement. Ces signes sont la
tachycardie, l'allongement du temps de recoloration cutanée et les troubles de
conscience.

b Traitement

Le contrôle des hémorragies extériorisées par simple pansement compressif,


méchages ou réalisation rapide de points de suture est un préalable
indispensable (les plaies du scalp peuvent entraîner chez le jeune enfant une
spoliation sanguine sévère responsable à elle seule d'un collapsus). La mise en
place rapide de voies veineuses de bon calibre est indispensable en pensant
qu'il est toujours plus facile de perfuser à la phase initiale d'un choc. Des
cathéters périphériques de 20 à 22 Gauge suffisent généralement. Il est parfois
nécessaire de mettre en place un cathéter court de bon calibre dans un gros
tronc veineux: veine fémorale ou jugulaire externe, voire jugulaire interne ou
sous-clavière si l'opérateur est entraîné. La perfusion intra-osseuse garde une
place importante en cas d'échec des techniques précédentes surtout chez le
jeune enfant [ 11.5 ]. En première intention, les colloïdes sont les plus utilisés par
bolus de 20 mL/kg que l'on peut répéter 3 ou 4 fois. Après stabilisation, la
poursuite du remplissage fait appel aux cristalloïdes isotoniques, en pratique le
sérum physiologique [ 11.31 ]. Le sérum salé hypertonique à 7,5 % utilisé à la
dose de 3 mL/kg en bolus puis 4 à 6 mL/kg/j permet une expansion volémique
rapide sous faible volume, une augmentation de la performance myocardique
et un effet positif sur l'hypertension intracrânienne [ 11.17 , 11.34 , 11.38 ]. La
courte durée d'action et le risque d'hypernatrémie font réserver son utilisation au
milieu hospitalier sous strict contrôle hémodynamique et hydroélectrolytique. La
persistance de l'hémorragie doit faire discuter une transfusion précoce de culots
globulaires. En l'absence de stabilisation rapide, malgré un remplissage adapté,
on doit envisager l'adjonction d'amines vasopressives. Une instabilité
hémodynamique est souvent rencontrée à la phase initiale des TC sévères de
l'enfant; le mécanisme évoqué en est l'épuisement des catécholamines
endogènes qui sont libérées massivement à cette phase [ 11.3 ]. Le recours à la
dopamine (5 à 10 µg/kg/min), par son effet vasoconstricteur, a là une
excellente indication [ 11.9 , 11.32 ].

3 Détresse neurologique

La détresse neurologique est souvent responsable à elle seule d'une détresse


respiratoire et circulatoire. Aussi, son évaluation précise ne doit être faite
qu'après stabilisation ventilatoire et hémodynamique. L'évaluation repose sur le
GCS, la recherche de signes de localisation, l'étude de la réactivité pupillaire et
des réflexes du tronc. La constatation d'un coma d'emblée doit faire
soupçonner des lésions axonales diffuses correspondant à un TC sévère à haut
potentiel évolutif. Un tableau particulier est celui retrouvé essentiellement chez
les enfants de moins de 6 ans victimes d'un TC et rachidien haut (supérieur à C3)
qui présentent un arrêt respiratoire et/ou circulatoire initial, facilement réversible
avec de simples manœuvres de réanimation. Ce tableau doit faire d'emblée
évoquer des lésions médullaires cervicales, souvent associées à des lésions du
tronc cérébral, dont le pronostic fonctionnel est catastrophique [ 11.29 ]. Bien
que rare, un hématome intracrânien compressif est la seule urgence
neurochirurgicale à éliminer. Lorsqu'il existe des signes patents d'engagement
cérébral, un bolus de mannitol à 20 % (0,5 g/kg) ou de sérum salé hypertonique
(3 mL/kg) peut être employé, même en l'absence de données
tomodensitométriques, pour permettre le transport d'extrême urgence en milieu
spécialisé. Enfin, rappelons que le maintien d'une PA suffisante est indispensable
pour obtenir une pression de perfusion cérébrale (PPC) satisfaisante (PPC = PA
moyenne - pression intracrânienne) [ 11.8 , 11.33 ]. Bien qu'il n'existe pas de
normes chez l'enfant, les données récentes de la littérature ont montré que le
risque de séquelles est moins important si la PPC est ≥ 50 mmHg [ 11.10 ] alors
qu'aucun enfant avec une PPC < 40 mmHg ne survivait [ 11.7 ]. Nos habitudes
actuellement sont le maintien d'une PPC > 55 mmHg chez les enfants de plus de
2 ans et > 45 mmHg chez ceux de moins de 2 ans.
C Mesures associées

Un examen clinique complet doit permettre de faire le bilan des lésions


associées: plaies, traumatisme abdominal, fractures, lésion médullaire. Les
apports hydroélectrolytiques de base doivent être distingués du remplissage
vasculaire. Ils doivent être initialement limités s'il existe un TC grave et/ou une
suspicion de contusion pulmonaire, et le maintien d'une osmolarité normale est
indispensable pour éviter d'aggraver un œdème préexistant ou entraîner un
œdème osmotique [ 11.28 ]. Les solutés hypotoniques sont donc
contreindiqués, ainsi que les solutés glucosés, l'hyperglycémie initiale étant un
facteur d'aggravation des lésions cérébrales [ 11.4 , 11.36 ]. Lors de la prise en
charge, un apport de base de 2 mL/kg/h de sérum physiologique est
recommandé (correspondant aux pertes insensibles, soit 400 mL/m2/24 h). En
revanche, l'expansion volémique par des solutés isotoniques, hyperoncotiques
(macromolécules), nécessaire pour maintenir une pression de perfusion
satisfaisante, n'aura pas d'influence sur l'œdème cérébral. L'hypothermie
thérapeutique n'a pas fait la preuve de son efficacité chez l'enfant [ 11.11 ,
11.15 , 11.21 ]. Si l'hypothermie spontanée initiale semble plutôt associée à un
mauvais pronostic [ 11.6 ], l'hyperthermie, quant à elle, est un facteur pouvant
augmenter l'hypertension intracrânienne. Il est donc logique d'essayer de
maintenir une température normale lors de la prise en charge initiale et du
transport, tout en ne cherchant pas à corriger à toute force une hypothermie
modérée.

D Orientation vers un service spécialisé

La prise en charge de l'enfant sera poursuivie au mieux dans un service de


réanimation ou de neurochirurgie pédiatrique par une équipe multidisciplinaire [
11.16 , 11.20 , 11.22 ]. Un bilan précis des lésions doit être transmis au
réanimateur afin qu'il puisse décider rapidement de la stratégie diagnostique et
thérapeutique à mettre en place. Ainsi, un enfant polytraumatisé et hypotendu
chez qui une lésion viscérale serait suspectée pourra être orienté directement
vers le bloc opératoire, un enfant ayant un TC isolé et sans trouble
hémodynamique pourra bénéficier d'une imagerie cérébrale avant son
transfert dans le service qui le recevra. Une prise en charge préhospitalière de
bonne qualité permet de stabiliser les lésions, d'éviter dans une large mesure
l'apparition de lésions secondaires, et d'envisager, chaque fois que cela est
possible, le transfert d'emblée dans un centre spécialisé évitant des transferts
secondaires préjudiciables à l'enfant.

Retour au début

Conclusion

La prise en charge préhospitalière d'un enfant victime d'un TC est une étape
fondamentale dont peut dépendre le pronostic à long terme. Le traitement doit
être focalisé sur la prévention des lésions secondaires qui représentent un
facteur de risque d'aggravation du pronostic majeur. Le maintien d'une
hémodynamique stable par le remplissage vasculaire, d'une normoxie par la
ventilation assistée, et la sédation-analgésie sont donc les trois prérequis
indispensables à une prise en charge optimale et à l'amélioration du pronostic
de ces enfants. En règle générale, tout enfant traumatisé crânien grave doit
être considéré, a priori, comme un polytraumatisé, et doit bénéficier d'une prise
en charge multidisciplinaire à son arrivée. Elle permettra de stabiliser les
fonctions vitales, de mettre en place un monitorage invasif, de pratiquer des
explorations complémentaires minimales suivant un protocole établi à l'avance.
Ce n'est qu'après cette phase de réanimation et d'explorations qu'une
éventuelle intervention neurochirurgicale en urgence sera discutée. Les
indications neurochirurgicales salvatrices ne pouvant être différées sont
exceptionnelles, et rarement couronnées de succès. En effet, seuls les
hématomes extraduraux, rares dans ce contexte, et les plaies cranio-cérébrales
étendues, encore plus exceptionnelles, nécessitent une intervention en extrême
urgence. Les indications d'hémostase chirurgicale des lésions hépatospléniques
sont elles aussi devenues exceptionnelles chez l'enfant, puisqu'un traitement
conservateur est efficace dans plus de 95 % des cas [ 11.14 ]. Ainsi, dans la très
grande majorité des cas, la réanimation prime sur le geste chirurgical. Une prise
en charge préhospitalière de bonne qualité permet de débuter la stabilisation
des fonctions vitales, et d'éviter dans une large mesure l'apparition de lésions
cérébrales secondaires. Il est donc logique, chaque fois que cela est possible,
d'envisager le transfert d'emblée dans un centre spécialisé qui permettra
d'éviter des transferts secondaires préjudiciables à l'enfant.

Retour au début

Références
[11.1] Prise en charge des traumatises crâniens graves à la phase précoce.
Recommandations. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 15-22. Cité ici

[11.2] Alvarez M, Nava JM, Rue M, Quintana S. Mortality prediction in head


trauma patients: performance of Glasgow Coma Score and general severity
systems. Crit Care Med 1998; 26: 142-8. Cité ici

[11.3] Chesnut RM, Gautille T, Blunt BA, Klauber MR, Marshall LF. Neurogenic
hypotension in patients with severe head injuries. J Trauma 1998; 44: 958-63;
discussion 963-4. Cité ici

[11.4] Chiaretti A, Piastra M, Pulitano S, Pietrini D, De Rosa G, Barbaro R et al.


Prognostic factors and outcome of children with severe head injury: an 8-year
experience. Childs Nerv Syst 2002; 18: 129-36. Cité ici

[11.5] Claudet I, Alberge C, Bloom MC, Fries F, Lelong-Tissier MC. Voie intra-
osseuse chez l'enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 313-8. Cité ici

[11.6] Clifton GL, Miller ER, Choi SC, Levin HS, McCauley S, Smith KR, Jr. et al. Lack
of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med 2001;
344: 556-63. Cité ici

[11.7] Downard C, Hulka F, Mullins RJ, Piatt J, Chesnut R, Quint P et al.


Relationship of cerebral perfusion pressure and survival in pediatric brain-injured
patients. J Trauma 2000; 49: 654-8; discussion 658-9. Cité ici

[11.8] Faillace WJ. Management of childhood neurotrauma. Surg Clin North Am


2002; 82: 349-63, vii. Cité ici

[11.9] Feickert HJ, Drommer S, Heyer R. Severe head injury in children: impact of
risk factors on outcome. J Trauma 1999; 47: 33-8. Cité ici

[11.10] Hackbarth RM, Rzeszutko KM, Sturm G, Donders J, Kuldanek AS, Sanfilippo
DJ. Survival and functional outcome in pediatric traumatic brain injury: a
retrospective review and analysis of predictive factors. Crit Care Med 2002; 30:
1630-5. Cité ici

[11.11] Harris OA, Colford JM, Jr., Good MC, Matz PG. The role of hypothermia in
the management of severe brain injury: a meta-analysis. Arch Neurol 2002; 59:
1077-83. Cité ici

[11.12] Helm M, Schuster R, Hauke J, Lampl L. Tight control of prehospital


ventilation by capnography in major trauma victims. Br J Anaesth 2003; 90: 327-
32. Cité ici

[11.13] Hirsch W, Schobess A, Eichler G, Zumkeller W, Teichler H, Schluter A.


Severe head trauma in children: cranial computer tomography and clinical
consequences. Paediatr Anaesth 2002; 12: 337-44. Cité ici

[11.14] Holmes JHt, Wiebe DJ, Tataria M, Mattix KD, Mooney DP, Scaife ER et al.
The failure of nonoperative management in pediatric solid organ injury: a multi-
institutional experience. J Trauma 2005; 59: 1309-13. Cité ici

[11.15] Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J, Hebert PC, Barnes MA, Bohn DJ et al.
Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med 2008;
358: 2447-56. Cité ici

[11.16] Johnson DL, Krishnamurthy S. Send severely head-injured children to a


pediatric trauma center. Pediatr Neurosurg 1996; 25: 309-14. Cité ici

[11.17] Khanna S, Davis D, Peterson B, Fisher B, Tung H, O'Quigley J et al. Use of


hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic intracranial
hypertension in pediatric traumatic brain injury. Crit Care Med 2000; 28: 1144-51.
Cité ici

[11.18] Kissoon N, Dreyer J, Walia M. Pediatric trauma: differences in


pathophysiology, injury patterns and treatment compared with adult trauma.
CMAJ 1990; 142: 27-34. Cité ici

[11.19] Lallier M, Bouchard S, St-Vil D, Dupont J, Tucci M. Falls from heights


among children: a retrospective review. J Pediatr Surg 1999; 34: 1060-3. Cité ici

[11.20] Lam WH, MacKersie A. Paediatric head injury: incidence, aetiology and
management. Paediatr Anaesth 1999; 9: 377-85. Cité ici
[11.21] Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, Obrist WD, Kochanek PM, Palmer AM et
al. Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med
1997; 336: 540-6. Cité ici

[11.22] Mazurek AJ, Meyer PG, Rasmussen GE. Prehospital trauma management
of the pediatric patient. In: Søreide E, Grande CM, eds. Prehospital Trauma
Care. New York: Marcel Dekker, 2001: 421-40. Cité ici

[11.23] Mazurek AJ, Rae B, Hann S, Kim JI, Castro B, Cote CJ. Rocuronium versus
succinylcholine: are they equally effective during rapid-sequence induction of
anesthesia? Anesth Analg 1998; 87: 1259-62. Cité ici

[11.24] Mendelsohn D, Levin HS, Bruce D, Lilly M, Harward H, Culhane KA et al.


Late MRI after head injury in children: relationship to clinical features and
outcome. Childs Nerv Syst 1992; 8: 445-52. Cité ici

[11.25] Meyer G, Orliaguet G, Blanot S, Jarreau MM, Charron B, Sauverzac R et


al. Complications of emergency tracheal intubation in severely head-injured
children. Paediatr Anaesth 2000; 10: 253-60. Cité ici

[11.26] Meyer P, Charron B, Jarreau MM, Orliaguet G, Blanot S. Particularités du


traumatisme crânien de l'enfant: épidémiologie et physiopathologie. In:
Actualités en réanimation et urgences. Paris: Elsevier, 2000: 469-88. Cité ici

[11.27] Meyer P, Legros C, Orliaguet G. Critical care management of


neurotrauma in children: new trends and perspectives. Childs Nerv Syst 1999; 15:
732-9. Cité ici

[11.28] Meyer PG. Paediatric trauma and resuscitation. Curr Opin Anaesthesiol
1998; 11: 285-8. Cité ici

[11.29] Meyer PG, Meyer F, Orliaguet G, Blanot S, Renier D, Carli P. Combined


high cervical spine and brain stem injuries: a complex and devastating injury in
children. J Pediatr Surg 2005; 40: 1637-42. Cité ici

[11.30] Oakley PA, Coleman NA, Morrison PJ. Intensive care of the trauma
patient. Resuscitation 2001; 48: 37-46. Cité ici

[11.31] Orliaguet G. Remplissage vasculaire en réanimation pédiatrique. In:


Conférence d'actualisation. Paris: Elsevier, 1997: 619-32. Cité ici

[11.32] Orliaguet G, Meyer P, Carli P. Prise en charge de l'enfant polytraumatisé.


Mt Pédiatrie 2000; 3: 186-92. Cité ici

[11.33] Orliaguet GA, Meyer PG, Blanot S, Jarreau MM, Charron B, Buisson C et
al. Predictive factors of outcome in severely traumatized children. Anesth Analg
1998; 87: 537-42. Cité ici

[11.34] Peterson B, Khanna S, Fisher B, Marshall L. Prolonged hypernatremia


controls elevated intracranial pressure in headinjured pediatric patients. Crit
Care Med 2000; 28: 1136-43. Cité ici

[11.35] Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, Vane DW. The effect of hypotension
and hypoxia on children with severe head injuries. J Pediatr Surg 1993; 28: 310-4;
discussion 315-6. Cité ici

[11.36] Rovlias A, Kotsou S. The influence of hyperglycemia on neurological


outcome in patients with severe head injury. Neurosurgery 2000; 46: 335-42;
discussion 342-3. Cité ici

[11.37] Sharples PM, Storey A, Aynsley-Green A, Eyre JA. Avoidable factors


contributing to death of children with head injury. BMJ 1990; 300: 87-91. Cité ici

[11.38] Simma B, Burger R, Falk M, Sacher P, Fanconi S. A prospective,


randomized, and controlled study of fluid management in children with severe
head injury: lactated Ringer's solution versus hypertonic saline. Crit Care Med
1998; 26: 1265-70. Cité ici

[11.39] Simpson D, Reilly P. Pediatric coma scale. Lancet 1982; 2: 450. Cité ici

[11.40] Sing RF, Reilly PM, Rotondo MF, Lynch MJ, McCans JP, Schwab CW. Out-
of-hospital rapid-sequence induction for intubation of the pediatric patient.
Acad Emerg Med 1996; 3: 41-5. Cité ici

[11.41] Suominen P, Baillie C, Kivioja A, Korpela R, Rintala R, Silfvast T et al.


Prehospital care and survival of pediatric patients with blunt trauma. J Pediatr
Surg 1998; 33: 1388-92. Cité ici

[11.42] Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness.


A practical scale. Lancet 1974; 2: 81-4. Cité ici

[11.43] Tepas JJ, 3rd, Mollitt DL, Talbert JL, Bryant M. The pediatric trauma score
as a predictor of injury severity in the injured child. J Pediatr Surg 1987; 22: 14-8.
Cité ici

[11.44] Zuckerman GB, Conway EE, Jr. Accidental head injury. Pediatr Ann 1997;
26: 621-32. Cité ici
Chapitre 12 Analgésie et Sédation en Réanimation Pédiatrique

Bruno Vincent

Jean-François Hartmann

Chantal Wood

Denis Oriot

Points essentiels

La souffrance, fréquente en réanimation, ne se résume pas à la seule


douleur physique. Elle tient à l'affection causale, aux modalités de sa prise en
charge, au retentissement psychologique des circonstances et des conditions
d'hospitalisation. La réduction, ou la disparition, de cette souffrance nécessite
souvent le recours à la sédation et à l'analgésie médicamenteuse. D'autres
mesures, aussi essentielles, restent encore oubliées, notamment l'organisation
des soins, la prise en charge psychique et la place des familles.

L'évaluation fiable de la douleur est possible à tout âge et doit être


systématique, permettant de guider la mise en place des agents
médicamenteux. En effet, il faut soulager efficacement la souffrance, sans pour
autant ignorer les risques d'une administration excessive de psychotropes. Ainsi,
pour les actes invasifs, l'usage de ces agents médicamenteux doit relever de
protocoles d'utilisation.

Lors d'une administration prolongée, la maîtrise du risque d'accumulation


et de ses conséquences passe par la connaissance de la pharmacologie de
ces produits, par l'adoption d'objectifs de sédation et d'analgésie afin d'éviter
au mieux l'apparition d'une tolérance, d'un syndrome de sevrage ou
d'hyperalgésie, et de ne pas prolonger inutilement la ventilation mécanique.

La souffrance affecte la très grande majorité des patients admis en


réanimation. Cette souffrance est double. Le motif de l'admission, tout d'abord,
comporte souvent une dimension douloureuse et entraîne, presque toujours,
une inquiétude profonde, partagée par la famille, envers le pronostic vital ou
fonctionnel. Ensuite, se surajoutent: conditions de la prise en charge, séparation
d'avec la famille, étrangeté de l'environnement, imprévisibilité des événements,
émiettement du repos et du sommeil, vivacité et répétition des stimulations
sensorielles, inconfort, anxiété et douleurs liés à la contention, aux procédures et
aux techniques ou à la pathologie elle-même. Les équipes ont une perception
inégale de cette souffrance. La reconnaissance et la prise en charge de celle-
ci, et tout particulièrement de la douleur, sontnon seulement des impératifs
éthiques bénéficiant d'un large consensus [ 12.13 ], mais encore des indicateurs
de la qualité des soins réalisés et des résultats obtenus par les unités de
réanimation engagées dans cette voie. Lorsque l'évolution de l'affection
causale est malheureuse ou fatale, ces équipes doivent être préparées à faire
du soulagement de la souffrance leur but thérapeutique principal. La sédation
et l'analgésie médicamenteuses par voie intraveineuse reposent, le plus
souvent, sur les benzodiazépines et les morphiniques. Par leur facilité de mise en
œuvre et leur bénéfice rapide, ces agents constituent habituellement la
première réponse à la souffrance du patient. Cependant, leurs effets
secondaires et les incertitudes sur leur impact à long terme, particulièrement
chez le nouveau-né, sont autant d'arguments pour donner leur juste place aux
traitements locaux, aux approches non pharmacologiques et à toutes les
mesures qui, en modifiant favorablement l'organisation d'un service et ses
pratiques quotidiennes, évitent de rajouter une souffrance inutile. Ainsi, favoriser
et encourager la présence des parents, introduire auprès de l'enfant des objets
familiers ou ludiques, respecter le sommeil et le confort, adoucir les stimulations
sensorielles, annoncer et regrouper les soins, réduire au nécessaire les
prélèvements et les gestes douloureux, etc. sont autant d'actions essentielles,
tout comme limiter le nombre d'infirmières différentes dans les soins à un même
enfant, ou encore associer à la prise en charge des personnes, souvent
bénévoles, ayant pour seule mission de développer avec l'enfant une relation
de plaisir.

Retour au début

I Analgésie

A Indications et contre-indications de l'analgésie

Le traitement de la douleur est toujours indiqué: les seules difficultés tiennent à la


reconnaissance de la douleur et aux choix concernant la nature, la posologie,
le rythme, la voie d'administration et l'évaluation de l'analgésie. Le contexte
clinique peut parfois faire hésiter sur le moment et le choix de l'analgésie.
Cependant, même chez les patients en détresse respiratoire ou
hémodynamique, l'utilisation des morphiniques reste indiquée en présence
d'une douleur importante, mais nécessite la stabilisation préalable ou
concomitante des fonctions vitales. Quant à l'idée de proscrire les morphiniques
chez les patients présentant un abdomen aigu, elle n'a plus cours.

B Reconnaissance de la douleur et évaluation de l'analgésie

La reconnaissance et la prise en charge de la douleur restent insuffisantes


comme l'a encore prouvé l'étude EPIPPAIN [ 12.11 ]. Depuis 2001, aux États-Unis
(JCAHO), l'évaluation de la douleur est systématique et elle est le 5e signe vital
avec la température, la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la
fréquence respiratoire. En France, la version la plus récente du référentiel de
certification des établissements de santé, intitulée «V 2010» et parue en 2008,
fait de la prise en charge de la douleur une pratique exigible prioritaire,
pouvant exposer l'établissement n'en respectant pas les exigences à ne pas
être accrédité. Les exigences attendues sont les suivantes:

 formalisation de la prise en charge de la douleur;


 protocoles et formation;
 traçabilité;
 évaluations périodiques.

Cela implique l'adoption d'une politique de service envers la douleur, l'inclusion


systématique de l'évaluation et du traitement de la douleur dans les notes
médicales et infirmières, la modification appropriée des feuilles de surveillance,
la disponibilité au lit du patient d'échelles de mesure adaptées et la formation
de tous à leur usage.

Trois sources d'information sont utilisées pour mesurer la douleur:

 le ressenti du patient;
 son comportement;
 ses paramètres physiologiques.

La personne la plus apte à mesurer la douleur est le patient lui-même. On


utilisera des échelles adaptées à son niveau verbal, cognitif et conceptuel. À
partir de 5-7 ans, l'autoévaluation devient fiable: l'échelle visuelle analogique
(EVA), chiffrée de 0 à 10, est la technique de référence. Chez l'enfant, on utilise
une EVA verticale. D'autres échelles sont utilisables dès 4 ans: les jetons ou cubes
de douleur, etc. À partir de 6 ans, l'échelle des visages est plus adaptée; il faut
utiliser des visages neutres comme l'échelle des visages révisée (FPS-R), qui en
comporte 6, et qui est très bien corrélée à l'EVA [ 12.48 ]. Les enfants ayant
entre 3 et 5 ans ont tendance (pour 25 % d'entre eux) à choisir les extrêmes des
échelles, quelles qu'elles soient; il faut donc être prudent et réévaluer en utilisant
une échelle d'observation comportementale (hétéroévaluation).

Chez le nouveau-né (NN), le nourrisson et le jeune enfant, l'évaluation de la


douleur nécessite l'intervention d'un tiers. On étudie des signes
comportementaux couplés ou non à des signes vitaux. Ces derniers sont mieux
corrélés au stress qu'à la douleur elle-même et ne sauraient être utilisés seuls. De
plus, dans cette tranche d'âge, ni la mesure non invasive de la pression
artérielle, ni celle de la fréquence respiratoire ne sont constamment fiables, et la
seule fréquence cardiaque, comme indicateur de douleur, n'est ni sensible ni
spécifique. Faute d'un critère de douleur objectif et absolu auquel les
comparer, la spécificité de ces échelles reste incertaine et il n'est pas possible
d'affirmer que ce qu'elles mesurent est toujours de la douleur. En France, trois
échelles comportementales ont été développées: celle de douleur aiguë du
nouveau-né (DAN) et celles, plus adaptées à la douleur prolongée, de douleur
et inconfort du nouveau-né de 0 à 3 mois (EDIN) et d'hétéroévaluation douleur
enfant (HEDEN) chez le plus grand (2-6 ans) [ 12.49 ]. Une autre échelle
recommandée, l'échelle COMFORT, permet de déterminer le niveau de douleur
et d'anxiété de l'enfant (du nouveau-né à 17 ans) sous ventilation mécanique
ou en unité de soins intensifs; elle comprend 8 items; elle est validée pour la
douleur postopératoire chez l'enfant de 0 à 3 ans [ 12.47 ]. D'autres échelles
sont utilisables comme la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS; composée de 6
indicateurs, dont la respiration) ou la Premature Infant Pain Profile (PIPP;
composée de 7 items dont la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque;
le score varie en fonction du terme de l'enfant) [ 12.49 ].

L'analgésie prescrite doit être réévaluée et ajustée. Aussi, quelle que soit
l'échelle utilisée, la mesure sera répétée, de préférence avec le même outil
d'évaluation: toutes les heures au début de l'analgésie, de manière plus
espacée une fois le contrôle de la douleur obtenu.

La capacité des parents à mesurer la douleur de leur enfant n'a pas été
étudiée en réanimation, mais a été évaluée lors de ponctions veineuses, après
une intervention chirurgicale mineure ou majeure, ou lors de consultations aux
urgences. Les mesures faites par les parents sont mal accordées à celles de
l'enfant, les parents sous ou surestimant la douleur de celui-ci [ 12.36 ]. Toutefois,
pour les enfants handicapés ou présentant des troubles cognitifs, les parents
restent une source inestimable d'appréciation de la douleur. Pour cette
population, on utilisera l'échelle de San Salvadour (DESS) ou une échelle
simplifiée comme la GED-DI (en cours de validation) ou encore la FLACC
révisée [ 12.49 ].

Chez les patients anesthésiés, curarisés ou comateux, aucune appréciation


fiable de la douleur ne peut être portée: l'indication d'une analgésie est à
décider en tenant compte du contexte (circonstances de survenue, lésions
associées, procédures mises en œuvre) et de l'existence éventuelle d'une
hypertension intracrânienne. La douleur accroît la pression intracrânienne, ce
qui justifie, en pratique courante, l'analgésie des traumatisés crâniens.

C Analgésie médicamenteuse

En réanimation, on utilise habituellement les opiacés par voie intraveineuse. Il


faut recourir initialement à une dose de charge, titrée sur une mesure objective
de l'intensité de la douleur. Celle-ci vise à améliorer rapidement la situation. Des
réinjections seront faites si l'analgésie est insuffisante.

L'anesthésie locale dispose d'une place de choix en réanimation car les


procédures invasives sont fréquentes.

1 Opiacés

a Morphine

La clairance de la morphine dépend du terme et du poids de naissance: la


demi-vie varie de 13,5 heures chez le prématurissime à 7 heures chez le
nouveau-né à terme, exposant au risque d'accumulation. Ce sont les scores de
douleur, et non la recherche d'un taux plasmatique particulier, qui doivent
guider les modalités d'administration [ 12.3 ]. Si une titration morphinique est
toujours indiquée, le recours ensuite à une perfusion d'entretien est plus
discutable [ 12.35 ]. Elle devra tenir compte du terme et des scores de douleur,
ainsi que de la durée présumée de ventilation mécanique. Une altération du
transit intestinal est possible, altération proportionnelle aux taux plasmatiques. La
titration initiale se fera par injection d'un bolus de 100 µg/kg puis par réinjections
de bolus de 25 µg/kg toutes les 5 minutes jusqu'à l'analgésie désirée [ 12.19 ];
une excellente tolérance hémodynamique de cette titration a été rapportée
chez des prématurés de 24 à 32 semaines dans les premières heures de vie [
12.42 ].

En postopératoire, il est établi, chez le NN et jusqu'à l'âge de 1 an, qu'après une


dose de charge de morphine, une perfusion d'entretien continue n'est pas
supérieure à l'administration intermittente de doses complémentaires, tant en
termes de score de douleur que du point de vue des marqueurs biologiques du
stress. Inversement, chez des enfants âgés de 4 mois à 16 ans, la perfusion
postopératoire continue de morphine sans dose de charge préalable entraîne,
le plus souvent, une analgésie insuffisante dans les 24 premières heures.
L'administration de morphine sous forme d'analgésie contrôlée par le patient
(PCA) est à privilégier chaque fois que la situation le permet. Quand les bolus
sont titrés sur l'intensité de la douleur, l'adjonction d'une perfusion continue est le
plus souvent inutile: une perfusion continue pourra s'envisager lorsque le malade
ne pourra utiliser la pompe PCA ou lors de douleurs très intenses récurrentes
(arthrodèse de rachis, chirurgie viscérale septique, etc.) [ 12.35 ].

b Fentanyl

La pharmacocinétique du fentanyl (Fentanyl ®) en perfusion continue chez le


nouveau-né dépend, comme pour la morphine, du terme et du poids de
naissance [ 12.35 ]. Cependant, une augmentation importante de la clairance
est observée dans les premières semaines de vie, attribuable à l'accroissement
concomitant du débit sanguin hépatique. Pour réduire les risques
d'accumulation, il est nécessaire d'ajuster les posologies aux scores de douleur
(corrélés aux taux plasmatiques) indiquant une analgésie satisfaisante pour des
perfusions de 1 à 2 µg/kg/h faisant suite à une dose de charge de 10 µg/kg. Lors
d'une augmentation de la pression intra-abdominale (entérocolite, chirurgie
digestive, réintégration progressive des laparoschisis, etc.), il existe une
réduction du flux sanguin hépatique, et donc de la clairance du fentanyl; il faut
donc réduire les posologies.

Chez le prématuré en ventilation mécanique, le fentanyl n'est pas supérieur à la


morphine pour ce qui est des scores de douleur, de la tolérance
hémodynamique, de l'évolution respiratoire et de la survenue d'une rétention
urinaire. Le fentanyl ralentit moins le transit, mais le retard à l'alimentation après
administration de morphine reste modeste. La diminution de la β-endorphine
plasmatique n'est observée que pour les patients recevant du fentanyl; celle
des catécholamines plasmatiques est similaire.

Les complications de rigidité musculaire, propres au fentanyl et à ses dérivés,


s'observent également chez le nouveau-né et peuvent être dramatiques:
rigidité de la langue et laryngospasme interférant avec l'intubation, rigidité
thoracique rendant la ventilation mécanique impossible. Cette rigidité survient
lors de l'injection de doses de charge sur quelques minutes, mais s'observe aussi
au cours et au décours de perfusions continues et après administration
maternelle durant l'accouchement. Elle est abolie par la curarisation et reversée
par la naloxone.

c Nalbuphine

La pharmacologie, l'efficacité, la tolérance et la sécurité de l'administration


répétée ou continue de nalbuphine chez le nouveau-né ne sont pas connues.
Chez l'enfant plus grand, aucune étude n'a comparé la nalbuphine aux
agonistes purs. Son manque d'efficacité au cours des crises vasoocclusives chez
l'enfant drépanocytaire et son échec après chirurgie abdominale chez l'adulte
ne permettent pas de classer la nalbuphine parmi les antalgiques majeurs [
12.17 ]. Son usage doit être prudent en cas d'hypertension intracrânienne.

La nalbuphine (à la dose de 0,12 mg/kg/j en intraveineuse continue) est


d'efficacité comparable à la naloxone pour traiter le prurit lié aux opiacés
agonistes purs administrés en intraveineux [ 12.25 ].

d Codéine

C'est un antalgique mineur qui, associé au paracétamol, peut trouver sa place


en relais des opiacés plus puissants quand la voie orale est utilisable. En raison
de la variabilité interindividuelle et d'effets indésirables neurologiques
(somnolence), l'AFSSAPS, en 2007, recommande d'initier un traitement codéiné
par une dose de 0,5 mg/kg, puis, en cas de douleur plus intense, d'augmenter
jusqu'à 1 mg/kg/dose et de renouveler toutes les 4 heures (soit 6 mg/kg/24 h au
maximum).

e Analgésie en période néonatale

Toutes les études démontrent le bénéfice de la perfusion continue de


morphiniques en termes de scores comportementaux et de marqueurs
biologiques du stress. En ce qui concerne la sécurité à long terme de
l'administration néonatale de morphiniques, une utilisation prudente mais
raisonnée doit être de mise [ 12.6 ].

f Épargne morphinique

La survenue d'effets secondaires, la tachyphylaxie, l'hyperalgésie et le risque de


syndrome de sevrage caractérisent les doses élevées de morphiniques: cela
invite à rechercher des solutions offrant une analgésie comparable au prix de
doses d'opiacés plus faibles [ 12.34 ]. Une première approche consiste à
préférer les réinjections de bolus à la perfusion continue. La PCA est la forme la
plus achevée de cette solution. Une seconde option, utilisable en chirurgie
orthopédique, est l'administration locale ou intrathécale, peropératoire, de
morphine: elle retarde et diminue notablement les besoins en opiacés du
postopératoire, de même que l'analgésie épidurale après thoracotomie [ 12.20
].

Si le choix du fentanyl se justifie pour l'obtention d'une analgésie rapide, par


exemple lors des actes douloureux, le risque plus élevé de tachyphylaxie doit lui
faire préférer, en première intention, la morphine pour les situations d'analgésie
prolongée.

Enfin, l'analgésie multimodale, c'est-àdire l'association aux morphiniques


d'analgésiques non opiacés comme le paracétamol, les anti-inflammatoires
non stéroïdiens ou le néfopam (AMM chez l'enfant de plus de 15 ans), permet
également de réduire la consommation de morphine tout en offrant une
analgésie comparable ou supérieure à celle de la morphine seule [ 12.33 ].

2 Anesthésie locale

L'innocuité de la crème anesthésique lidocaïne/prilocaïne chez le nouveau-né


n'est plus à prouver, de même que son efficacité pour l'analgésie des gestes
courants (à l'exception des prélèvements au talon). L'association crème
anesthésique lidocaïne/prilocaïne, morphine et MEOPA est conseillée pour le
contrôle de la douleur liée au retrait des drains thoraciques [ 12.49 ].
Pour des gestes invasifs urgents, la lidocaïne en injection sous-cutanée reste
d'actualité en utilisant les aiguilles les plus fines. En raison de son acidité,
responsable de douleur à l'injection, on propose de tamponner le produit par 1
mL de bicarbonate de sodium à 0,42 % auquel on ajoutera 9 mL de lidocaïne.

D Analgésie non médicamenteuse

1 Administration orale de saccharose, de sucrose ou de glucose à 30 %

Réalisée immédiatement avant le geste douloureux, l'administration orale de


saccharose, de sucrose ou de glucose à 30 % diminue fréquemment les scores
de douleur relevés au cours des ponctions veineuses et du talon [ 12.5 ]. Son
efficacité lors des ponctions artérielles et des aspirations trachéales n'est pas
connue. L'innocuité du sucrose chez le grand prématuré est incertaine.

2 Tétines

Chez le NN, la succion d'une tétine avant et durant une ponction veineuse est
plus efficace que le sucrose ou le glucose à 30 %, et la combinaison des deux
techniques est avantageuse même chez le grand prématuré [ 12.10 ].

3 Méthode du «peau à peau»

Le «peau à peau» est un moyen non médicamenteux efficace pour des gestes
faiblement douloureux comme la ponction au talon ou la vaccination [ 12.1 ]. Il
permet aussi à la mère de participer activement à la prise en charge de son
enfant [ 12.18 ].

4 Programmes individualisés de soutien du développement

Ces programmes visent à améliorer le devenir des prématurés en réduisant le


stress de la prise en charge. Les études disponibles ne permettent pas de
conclure à leur efficacité [ 12.40 ].

5 Parents

La présence de ses parents est une réassurance pour l'enfant, et tout doit être
fait pour la favoriser. Une étude récente montre l'utilité de leur présence lors des
gestes invasifs [ 12.9 ].

6 Approches non pharmacologiques

L'approche non pharmacologique constitue la 2e recommandation du Collège


Américain des Urgentistes face à la douleur de l'enfant en situation d'urgence [
12.2 ]. Très utilisées en onco-hématologie et aux urgences pédiatriques pour la
réalisation d'actes douloureux, ces techniques devraient se développer en
réanimation. Ainsi, une étude récente effectuée en oncologie sur les ponctions
veineuses répétées montre la supériorité de l'apprentissage de l'hypnose par
rapport à la crème anesthésique sur l'anxiété par anticipation, la douleur et la
détresse, et ce avec une action prolongée dans le temps [ 12.28 ].

Retour au début

II Sédation
A Indications et contre-indications de la sédation

La plupart des sédatifs ne sont pas antalgiques: il faut rechercher une cause
douloureuse à une agitation éventuelle du patient et la traiter. Sédation et
analgésie en réanimation pédiatrique ont des objectifs communs, tels ceux
définis chez l'adulte par la SFAR et la SRLF en 2000:

 assurer le confort du patient par une anxiolyse, une analgésie et une


amnésie partielle des événements pénibles (car la mémoire implicite reste
gravée);
 maintenir la sécurité du patient en évitant le déplacement des prothèses
utilisées (cathéters, sonde d'intubation) et en permettant une meilleure
adaptation à la ventilation mécanique par la myorelaxation induite;
 faciliter des investigations ou interventions ponctuelles;
 améliorer certaines situations pathologiques en diminuant la demande
métabolique: hypertension intracrânienne, asthme aigu grave,
hypercapnie permissive. La sédation ne se discute pas non plus lors d'une
curarisation, même brève.

La sédation est-elle indiquée chez tous les patients? On pourrait penser qu'une
sédation intraveineuse continue est un choix pragmatique, particulièrement
pour les patients ventilés, car favorisant l'adaptation au respirateur. Chez le
nouveau-né, une augmentation de la durée de ventilation et de plus mauvais
résultats neurologiques suscitent des mises en garde sur l'utilisation intraveineuse
continue du midazolam chez le prématuré, voire chez tous les nouveaunés,
quel que soit leur terme [ 12.16 ].

Un état de choc hypovolémique non contrôlé est une contre-indication à


l'administration de sédatifs (action vasoplégiante). En revanche, l'administration
des benzodiazépines est souhaitable en cas de choc cardiogénique du fait de
la diminution de la post-charge et de la demande métabolique qu'elles
procurent.

B Évaluation de la sédation

L'échelle pédiatrique COMFORT est utilisée pour tous les âges; elle est fiable et
validée pour mesurer la sédation en réanimation [ 12.47 ]. Elle associe 6 items
comportementaux à l'étude des variations de la fréquence cardiaque et de la
pression artérielle. Pour s'affranchir de la mesure de la pression artérielle, une
version modifiée de cette échelle a été introduite: la COMFORT-Behavior Scale
[ 12.24 ]. La surveillance continue des fréquences électroencéphalographiques,
par la mesure de l'index bispectral, a été proposée pour déterminer le degré de
sédation, mais est de corrélation variable aux scores cliniques de sédation [
12.27 ].

C Sédation médicamenteuse

1 Benzodiazépines

Les benzodiazépines les plus employées pour la sédation en réanimation


pédiatrique sont le diazépam (Valium®), le lorazépam (Ativan®) et, surtout, le
midazolam (Hypnovel®). Celui-ci est hydrosoluble, indolore à l'injection, actif en
1 minute pour une durée de 10 à 20 minutes (narcose) ou 1 à 2 heures
(sédation) avec une demi-vie d'élimination de 2 à 3 heures. Cette demi-vie
s'allonge et peut rejoindre celle du diazépam lors des administrations en
perfusion continue [ 12.16 ]. La posologie IV est de 100 à 200 µg/kg en bolus en
fonction de l'âge et de la situation clinique (30 à 60 µg/kg chez le nouveau-né).
La posologie en perfusion continue est de 30 à 120 µg/kg/h, augmentée par
titration en fonction de l'effet obtenu. Dans certaines situations cliniques
instables, on peut se dispenser de faire un bolus [ 12.26 ]. Un risque de sédation
excessive s'observe en présence d'une insuffisance hépatique ou rénale et
lorsque le patient reçoit des macrolides ou des antifongiques azolés. À l'inverse,
la rifampicine, la phénytoïne et la carbamazépine diminuent l'effet sédatif du
midazolam par induction enzymatique. Le lorazépam est d'efficacité
comparable à celle du midazolam et d'une plus grande simplicité d'utilisation
mais il n'est pas disponible en France. Des réactions paradoxales aux
benzodiazépines peuvent apparaître comme l'agitation, l'agressivité, l'insomnie,
à côté des effets secondaires classiques que sont la dépression respiratoire (à
forte dose ou après une injection rapide) et la défaillance hémodynamique
(majorée en cas d'association à des opiacés). L'antidote spécifique des
benzodiazépines est le flumazénil (Anexate®): 30 à 50 µg/kg en bolus IV, suivi de
10 µg/kg/h pendant 12 à 48 heures sous surveillance continue, selon l'effet
obtenu [ 12.26 ].

2 Propofol (Diprivan®)

L'AMM française du propofol n'autorise pas son utilisation pour une sédation
prolongée avant l'âge de 15 ans. En effet, il est maintenant bien établi que la
perfusion continue de propofol (contre-indication publiée en 2001) expose au
risque de propofol infusion syndrome, associant un état de choc avec
défaillance myocardique, acidose lactique, hyperlipidémie, rhabdomyolyse,
insuffisance rénale aiguë et décès [ 12.46 ]. Son utilisation ponctuelle pour une
narcose reste possible à la posologie de 2,5 mg/kg pour les enfants de plus de 8
ans, de 2,5 à 4 mg/kg entre 3 et 8 ans et de 3 à 5 mg/kg entre 1 mois et 3 ans.
Pour un effet sédatif, quel que soit l'âge, la dose est de 1 à 2 mg/kg. Le délai
d'action est de 30 à 40 secondes, la durée d'action de 5 à 10 minutes et la
demivie d'élimination de 1 heure environ. En cas d'hypertension intracrânienne,
il abaisse la pression intracrânienne. Il peut, dans 5 à 10 % des cas, entraîner une
dépression respiratoire et/ou circulatoire, et ne peut être utilisé sans sécurité
ventilatoire et hémodynamique [ 12.31 ].

3 Kétamine (Kétalar®)

La kétamine est utilisée, pour la réalisation d'actes invasifs, titrée à la posologie


de 0,5 à 1,5 mg/kg en IV sur au moins 60 secondes, assurant une bonne
analgésie de surface avec le maintien des fonctions cardio-circulatoire et
ventilatoire par réponse adrénergique [ 12.41 ]. Le délai d'action est de moins
de 1 minute, la durée d'action d'environ 15-20 minutes et la demi-vie
d'élimination de 1,5 heure à 2 heures environ. Son utilisation continue est
possible à la posologie de 1 à 2 mg/kg/h, en particulier pour son effet
bronchodilatateur. La kétamine est contre-indiquée en cas de porphyrie,
d'hypertension intracrânienne, d'HTA, de phéochromocytome, de trauma
oculaire et de traitement par les tricycliques.

Ses effets secondaires sont rares: laryngospasme (surtout lié à une administration
rapide; 0,017 % dans une méta-analyse de plus de 11 000 patients [ 12.23 ]),
hypersécrétion salivaire et bronchique (diminuée par l'administration préalable
d'atropine), vomissements au réveil (8,5 % dans la même métaanalyse),
agitation, myoclonies, hallucinations, nystagmus (classiquement diminués ou
supprimés par l'adjonction d'une petite dose de benzodiazépine sans qu'il y ait
de bénéfice prouvé). Utilisée en per et postopératoire immédiat, elle agit contre
l'hyperalgésie induite par les morphiniques et favorise une épargne de ces
derniers [ 12.39 ].

4 Étomidate (Hypnomidate®)

Ce produit entraîne, même après une simple injection, une altération des
fonctions surrénaliennes avec, dans certains cas, une augmentation de la
mortalité [ 12.14 , 12.37 ].

5 Thiopental (Nesdonal®)

Le thiopental peut être utilisé, en cas d'échec de sédation, en IV continu à la


dose augmentée progressivement de 1 à 5 mg/kg/h. Une assistance ventilatoire
et une surveillance hémodynamique s'imposent. La tolérance est très variable,
avec un risque de défaillance cardiocirculatoire [ 12.43 ].

Retour au début

III Association de l'analgésie et de la sédation

A Analgésie et sédation pour la réalisation d'actes invasifs

La plupart des produits employés (la kétamine est probablement le produit le


plus sécuritaire) pour la sédation et l'analgésie de brève durée d'un enfant en
ventilation spontanée peuvent entraîner une défaillance respiratoire aiguë et
un arrêt cardiaque. Ce risque est indépendant du produit employé et de la voie
d'administration, mais croît avec l'augmentation des doses, la profondeur de la
sédation, l'association de plus de deux agents sédatifs et l'absence de
surveillance appropriée. A contrario, la mise en œuvre d'un protocole rigoureux
de sédation et d'analgésie diminue le risque de complications. En réanimation
pédiatrique, deux circonstances exposent particulièrement à la survenue
d'événements indésirables: l'intubation, rendue plus critique chez l'enfant par les
particularités anatomiques et la moindre réserve respiratoire, et la réalisation de
gestes invasifs en conditions de stérilité maximale durant lesquelles le patient,
dissimulé par les champs, échappe à l'observation directe. Le recours à un
monitorage visuel et sonore axé sur la ventilation et l'hémodynamique est
indispensable dans ces circonstances.

1 Réalisation de gestes invasifs, hors intubation

Le choix des agents utilisés pour la sédation et l'analgésie dépend de l'état du


patient, du degré d'inconscience et d'immobilité souhaité et de la rapidité
d'action désirée. La kétamine est l'agent de choix pour la sédation nécessaire
aux gestes invasifs pédiatriques [ 12.41 ]. Pour les gestes les plus invasifs
(biopsies, drainage thoracique), l'adjonction d'un morphinique est nécessaire.
Lorsque la kétamine est contre-indiquée, le choix se fait habituellement entre le
midazolam, le propofol, l'étomidate et les barbituriques. Aucun de ces agents
n'est antalgique. Leur association à un morphinique (en particulier celle du
midazolam au fentanyl) doit être prudente et faire réduire les doses respectives
de ces produits.

2 Intubation

En matière d'intubation, aucune sédation n'est universellement applicable à


tous les patients. Un protocole détaillant le choix et les modalités de la sédation
en fonction des circonstances permet d'éviter les pièges les plus fréquents. Ainsi
peut-on proposer, pour une intubation chez l'enfant, la réalisation d'une
séquence d'induction rapide:

 après oxygénation pendant 2-3 minutes, prémédication par lidocaïne 5 %


en spray sur la glotte pour éviter le laryngospasme; atropine 0,02 mg/kg IV
(si l'enfant a moins de 1 an et/ou utilisation d'un curare dépolarisant et/ou
utilisation de kétamine); fentanyl de 1 à 4 µg/kg ou sufentanil 0,3 µg/kg [
12.50 ];
 anesthésie par thiopental 2 à 5 mg/kg ou kétamine 1 à 2 mg/kg ou
propofol 2 à 3 mg/kg ou étomidate 0,2 à 0,4 mg/kg;
 apuis curarisation, non pas tant par suxaméthonium (Célocurine®) (qui est
contreindiqué par le FDA dans l'intubation chez l'enfant sauf en cas
d'urgence vitale), mais vécuronium (Norcuron®) 0,1 à 0,2 mg/kg ou
rocuronium (Esmeron®) 0,6 à 1 mg/kg ou atracurium (Tracrium®) 0,5 mg/kg
[ 12.15 ].

Il n'en va pas de même pour le NN chez qui la sédation n'est pas systématique
malgré les importantes variations respiratoires, hémodynamiques et de pression
intracrânienne liées à l'intubation et les conséquences cérébrales potentielles. Il
est désormais proposé par certaines équipes une intubation avec sédation à
«séquence rapide» [ 12.8 ]; la morphine et le fentanyl, plus que le midazolam,
sont les autres agents utilisés chez le nouveau-né [ 12.45 ].

B Analgésie et sédation de longue durée

En période néonatale, la morphine, plus sédative, est plus utilisée que le


fentanyl. Si sa durée d'utilisation peut être prolongée au cours des affections
chirurgicales, elle est habituellement limitée aux premiers jours de vie au cours
des détresses respiratoires [ 12.3 , 12.35 ]. Au-delà de la période néonatale, le
recours à la sédation, à l'analgésie ou à leur combinaison dépend du contexte
clinique et de la faculté à départager la douleur de l'anxiété. En pratique, si
l'affection n'est pas source de douleurs permanentes, la plupart des équipes
optent pour une sédation efficace, complétée à la demande par une
analgésie ponctuelle.

Le midazolam (Hypnovel®) est le sédatif le plus employé. Une agitation


paradoxale ou des hallucinations peuvent survenir, en général dans les
premières heures. Bien tolérée sur le plan hémodynamique, la perfusion
continue de midazolam expose à la prolongation de la ventilation, par
dépression respiratoire ou sédation excessive. Afin de réduire le risque
d'accumulation, il est souhaitable de disposer d'un protocole définissant non
pas la posologie de midazolam désirée mais le degré de sédation souhaité,
recherché quotidiennement, et les ajustements posologiques nécessaires à
cette fin.

La dexmédétomidine, β2-agoniste aux effets à la fois sédatifs et analgésiques,


est encore peu connue en pédiatrie mais permettrait une épargne en
morphiniques et en benzodiazépines en assurant la même qualité de sédation
chez des enfants ventilés mécaniquement [ 12.12 ].

C Syndromes de tolérance, d'hyperalgésie et de sevrage

1 Syndrome de tolérance

La tolérance traduit la nécessité, pour obtenir le même effet, d'augmenter les


posologies avec le temps. La tolérance ne s'explique pas par une diminution de
la demi-vie de l'agent sédatif ou analgésique mais par une réduction de ses
effets sur ses cellules cibles. La durée et l'affinité d'occupation du récepteur par
l'agent agoniste sont des facteurs déterminants dans la survenue de la
tolérance, expliquant que celle-ci soit plus fréquente quand l'administration de
la sédation ou de l'analgésie est prolongée et continue. Elle s'observe pour les
opiacés, en général au bout de 1 à 2 semaines mais serait plus rapide avec le
fentanyl (quelques jours) [ 12.44 ]. En situation de tolérance aux morphiniques,
la rotation des opiacés (par conversion équianalgésique rapportée à la
morphine orale) peut être une bonne alternative [ 12.7 , 12.44 ]. Ce
phénomène est aussi connu avec les barbituriques, la kétamine et le propofol.
La tolérance aux morphiniques serait prévenue par l'analgésie multimodale
postopératoire [ 12.33 ]. Son principe est d'associer les antalgiques pour obtenir
un effet additif ou synergique afin de réduire les doses de chaque agent utilisé.

2 Syndrome d'hyperalgésie

Ce syndrome associe hyperalgésie, allodynie et parfois myoclonies qui ne


disparaissent qu'à la diminution de la morphine [ 12.4 ]. L'insuffisance rénale
peut précipiter l'apparition de ce syndrome mais n'en est pas la cause [ 12.29 ].
Le mécanisme physiopathologique semble reposer sur une augmentation des
métabolites de la morphine et, en particulier, la morphine-3-glucuronide (M-3-
G). Le nouveau-né est probablement moins exposé à la survenue de ce
syndrome, compte tenu d'une immaturité du métabolisme hépatique de la
morphine.

Son traitement repose tout d'abord sur la diminution de la morphine, puis son
arrêt complet lors d'une rotation des morphiniques (méthadone ou fentanyl
exposent moins au risque d'hyperalgésie) ou à son remplacement par un
analgésique non morphinique comme la kétamine [ 12.52 ]. Cette dernière
peut être utilisée, selon des études récentes, à des fins préventives, en période
périopératoire, dans le but de réduire l'hypersensibilisation aux opioïdes [ 12.34
].

3 Syndrome de sevrage
Il regroupe l'ensemble des manifestations qui s'observent lors de l'arrêt brutal
d'une sédation ou d'une analgésie chez un patient devenu physiologiquement
dépendant. Trois catégories de manifestations sont observées, plus ou moins
rapidement en fonction de la demi-vie du produit utilisé:

 hyperactivité du système nerveux central pouvant aller jusqu'aux


convulsions;
 hyperactivité sympathique (tachycardie, hypertension, tachypnée,
fièvre);
 désordres gastro-intestinaux.

Chez ces patients, la décroissance posologique doit être progressive et


surveillée par un score de sevrage comme le score de Finnegan. Si des
manifestations de dépendance apparaissent, il faudra introduire un traitement
substitutif de la même famille mais de demi-vie plus longue, de préférence par
voie orale. La morphine orale ou la méthadone sont utilisées pour le sevrage
des opiacés, le lorazépam ou le diazépam pour celui des benzodiazépines, et le
phénobarbital pour celui des barbituriques.

D Sédation, analgésie et ventilation mécanique invasive

La sédation prolongée avec le risque de pneumopathie associée à la


ventilation mécanique conduit à proposer une interruption quotidienne chez les
patients ventilés, afin de favoriser l'identification des patients extubables et de
réduire le risque de pneumopathies nosocomiales associées à la ventilation [
12.32 ].

Plus récemment, le rôle favorisant des opiacés dans la survenue des


pneumopathies associées à la ventilation mécanique a également été
reconnu, chez le nouveau-né comme chez l'enfant plus âgé [ 12.38 , 12.51 ].

Retour au début

IV Sédation, analgésie et soins palliatifs

Une unité de réanimation pédiatrique peut être le lieu de prise en charge de


patients pour lesquels il n'y a plus de projet thérapeutique permettant d'espérer
une guérison [ 12.22 , 12.30 ]. Des soins palliatifs sont alors non seulement une
obligation légale (loi du 9 juin 1999), mais une obligation pour toute l'équipe
soignante (médecins inclus) afin de garantir à l'enfant et à son entourage tous
les soins nécessaires pour un mieux-être. Quelle que soit l'espérance de vie de
l'enfant, l'objectif est de soulager les symptômes d'inconfort et de douleur.

S'ils ne se résument pas à cela, les soins palliatifs peuvent poser la question d'une
sédation-analgésie en phase terminale. Plusieurs principes ont été édictés pour
sa conduite:

 le droit du patient à en bénéficier, information et consentement;


 le principe de proportionnalité: il s'agit de l'utilisation de doses
thérapeutiques augmentées en titration jusqu'au soulagement des
symptômes, sans utiliser de doses massives;
 l'acceptation du double effet: sédatifs et analgésiques, notamment les
morphiniques, ont presque tous comme effet secondaire une dépression
respiratoire tout à fait admissible comme conséquence possible d'une
augmentation des posologies dans le but de soulager la douleur [ 12.21 ].
L'intention du médecin n'est pas de provoquer la mort, fût-elle sans
souffrance, mais de soulager la souffrance.

Retour au début

Conclusion

Tant la maladie que son traitement en réanimation sont source de souffrance


pour l'enfant et ses proches. Cette souffrance ne se limite pas à la douleur
physique et doit faire l'objet d'une préoccupation constante de la part de
l'équipe. L'arsenal médicamenteux disponible aujourd'hui offre les moyens de
soulager profondément la douleur et l'anxiété, dès lors qu'elles sont reconnues.
Les opiacés et les benzodiazépines sont les agents les plus employés: prescrits
judicieusement, ils évitent à la majorité des enfants un souvenir désagréable de
leur séjour en réanimation. La grande variabilité pharmacocinétique de la
plupart des produits disponibles, qui tient à l'âge du patient, à son état
physiologique et à sa maladie, ne permet pas d'appliquer à tous un schéma
thérapeutique unique, mais, au contraire, impose d'évaluer au cas par cas les
effets obtenus par rapport à un objectif souhaité. Cette démarche est d'autant
plus nécessaire que l'excès d'analgésie et de sédation comporte ses propres
risques, alliant effets secondaires, dépendance ventilatoire prolongée,
syndrome de tolérance, d'hyperalgésie ou de sevrage et majoration de la
durée de séjour dans un environnement potentiellement très iatrogène. Enfin,
lorsqu'il n'existe plus d'espoir de guérison, la sédation et l'analgésie sont au cœur
des soins palliatifs destinés à offrir à l'enfant une vie sans souffrance, aussi brève
soit-elle, même en acceptant le double effet de la sédation utilisée dans le but
de soulager la souffrance.

Retour au début

Références
[12.1] Abdel Razek A, Az El-Dein N. Effect of breast-feeding on pain relief during
infant immunization injections. Int J Nurs Pract 2009; 15: 99-104. Cité ici

[12.2] American College of Emergency Practionners Board. The use of pediatric


sedation and analgesia. Ann Emerg Med 2008; 52: 595-6. Cité ici

[12.3] Anand KJ, Anderson BJ, Holford NH, Hall RW, Young T, Shephard B et al.
Morphine pharmacokinetics and pharmacodynamics in preterm and term
neonates: secondary results from the NEOPAIN trial. Br J Anaesth 2008; 101: 680-
9. Cité ici

[12.4] Angst M, Clark JD. Opioid induced hyperalgesia. Anesthesiology 2006;


104: 570-87. Cité ici

[12.5] Axelin A, Salanterä S, Kirjavainen J, Lehtonen L. Oral glucose and parental


holding preferable to opioid in pain management in preterm infants. Clin J Pain
2009; 25: 138-45. Cité ici

[12.6] Bellù R, de Waal KA, Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical
ventilation. Cochrane Database Syst Rev 2008; 23: CD004212. Cité ici

[12.7] Béziaud N, Pellat JM, Villard ML, Liatard K, Laval G. Opioïdes forts et
douleurs liées au cancer: quelles galéniques et quelles équianalgésies? Méd Pal
2009; 8: 27-34. Cité ici

[12.8] Bottor LT. Rapid sequence intubation in the neonate. Adv Neonatal Care
2009; 9: 111-7. Cité ici

[12.9] Boudreaux ED, Francis JL, Loyacano T. Family presence during invasive
procedures and resuscitations in the emergency department: a critical review
and suggestions for future research. Ann Emerg Med 2002; 40: 193-205. Cité ici

[12.10] Carbajal R. Nonpharmacologic management of pain in neonates. Arch


Pediatr 2005; 12: 110-6. Cité ici

[12.11] Carbajal R, Rousset A, Danan C, Coquery S, Nolent P Ducrocq S et al.


Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care
units. JAMA 2008; 300: 60-70. Cité ici

[12.12] Czaja AS, Zimmerman JJ. The use of dexmedetomidine in critically ill
children. Pediatr Crit Care Med 2009; 10: 381-6. Cité ici

[12.13] D'Apolito KC. State of the science: procedural pain management in the
neonate. J Perinat Neonatal Nurse 2006; 20: 56-61. Cité ici

[12.14] de Brinker M, Hokken-Koelega AC, Hazelzet JA, de Jong FH, Hop WC,
Joosten KF. One single dose of etomidate negatively influences adrenocortical
performance for at least 24 h in children with meningoccal sepsis. Int Care Med
2008; 34: 163-8. Cité ici

[12.15] de Caen A, Duff J, Coovadia A, Luten R, Thompson A, Hazinski MF.


Airway management. In: Helfaer MA, Nichols DG, eds. Roger's Handbook of
Pediatric Intensive Care, fourth edition. New York: Lippincott, Williams Wilkins,
2009: 1-13. Cité ici

[12.16] de Wildt SN, de Hoog M, Vinks AA, Joosten KF, van Dijk M, van den Anker
JN. Pharmacodynamics of midazolam in pediatric intensive care patients. Ther
Drug Monit 2005; 27: 98-102. Cité ici

[12.17] Field JJ, Knight-Perry JE, Debaun MR. Acute pain in children and adults
with sickle cell disease: management in the absence of evidence-based
guidelines. Curr Opin Hematol 2009; 16: 173-8. Cité ici

[12.18] Freire NB, Garcia JB, Lamy ZC. Evaluation of analgesic effect of skin-to-
skin contact compared to oral glucose in preterm neonates. Pain 2008; 139: 28-
33. Cité ici

[12.19] Gall O. Recommended use of morphine in children for postoperative


pain relief. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28: e43-7. Cité ici

[12.20] Ganesh A, Adzick NS, Foster T, Cucchiaro G. Efficacy of addition of


fentanyl to epidural bupivacaine on postoperative analgesia after thoracotomy
for lung resection in infants. Anesthesiology 2008; 109: 890-4. Cité ici

[12.21] Recommandations de la SFAP: la sédation pour détresse en phase


terminale et dans des situations spécifiques et complexes.
http://www.sfap.org/pdf/III-O5-pdf.pdf Cité ici

[12.22] Hawryluck L, Harvey WR, Lemieux-Charles L, Singer PA. Consensus


guidelines on analgesia and sedation in dying intensive care unit patients. BMC
Medical Ethics 2002; 3: E3. Cité ici

[12.23] Howes MC. Ketamine for pediatric sedation/analgesia in the emergency


department. Emerg Med J 2004; 21: 275-80. Cité ici

[12.24] Ista E, van Dijk M, Tibboel D, de Hoog M. Assessment of sedation levels in


pediatric intensive care patients can be improved by using COMFORT
«behaviour» scale. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 58-63. Cité ici

[12.25] Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced


pruritus: a quantitative systematic review of randomized trials. Eur J Anaesthesiol
2001; 18: 346-57. Cité ici

[12.26] Labrune P, Oriot D, Labrune B, Huault G. Urgences pédiatriques, vol. 2.


Fiches techniques et pharmacologie. Paris: Estem, 2004. Cité ici

[12.27] Lamas A, López-Herce J, Sancho L, Mencía S, Carrillo A, Santiago MJ et


al. Assessment of the level of sedation in children after cardiac surgery. Ann
Thorac Surg 2009; 88: 144-50. Cité ici

[12.28] Liossi C, White P, Hatira P. A randomized clinical trial of a brief hypnosis


intervention to control venipuncture-related pain of paediatric cancer patients.
Pain 2009; 142: 255-63. Cité ici

[12.29] Mercadante S, Arcuri E. Opioids and renal function. J Pain 2004; 5: 2-19.
Cité ici

[12.30] Moro T, Kavanaugh K, Okuno-Jones S, Vankleef JA. Neonatal end-of-life


care: a review of the research literature. J Perinat Neonatal Nurs 2006; 20: 262-
73. Cité ici

[12.31] Pershad J, Godambe SA. Propofol for procedural sedation in the


pediatric emergency department. J Emerg Med 2004; 27: 11-4. Cité ici

[12.32] Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a


bundle approach to improve ventilator care processes and reduce
ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31: 243-8.
Cité ici

[12.33] SFAR Committees on Pain and Local Regional Anaesthesia and on


Standards, Fletcher D et al. Expert panel guidelines (2008). Postoperative pain
management in adults and children. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28: 403-9. Cité
ici

[12.34] Simonnet G. Opioids: from analgesia to antihyperalgesia? Pain 2005; 118:


8-9. Cité ici

[12.35] Simons SH, Anand KJ. Pain control: opioid dosing, population kinetics and
side-effects. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11: 260-7. Cité ici

[12.36] Singer AJ, Gulla J, Thode HC Jr. Parents and practitioners are poor judges
of young children's pain severity. Acad Emerg Med 2002; 9: 609-12. Cité ici

[12.37] Slater P, Gupta K. Etomidate and injection pain in children. Br J Anaesth


2007; 98: 545. Cité ici

[12.38] Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, Wiener-Kronish J, Flori HR. A


prospective study of ventilator-associated pneumonia in children. Pediatrics
2009; 123: 1108-15. Cité ici

[12.39] Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA. Ketamine as adjuvant


analgesic to opioids: a quantitative and qualitative systematic review. Anesth
Analg 2004; 99: 482-95. Cité ici

[12.40] Symington A, Pinelli J. Developmental care for promoting development


and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;
19: CD001814. Cité ici

[12.41] The Royal Australian College of Physicians, Paediatrics & Child Health
Division. Management of procedure-related pain in children and adolescents. J
Paediatr Child Health 2006; 42: S1-29. Cité ici

[12.42] Tibboel D, Anand KJ, van den Anker JN. The pharmacological treatment
of neonatal pain. Semin Fetal Neonatal Med 2005; 10: 195-205. Cité ici

[12.43] Tobias JD. Sedation and analgesia in the pediatric intensive care unit.
Pediatr Ann 2005; 34: 636-45. Cité ici

[12.44] Turner HN. Complex pain consultations in the pediatric intensive care
unit. AACN Clin Issues 2005; 16: 388-95. Cité ici

[12.45] Walter-Nicolet E, Flamant C, Négréa M, Parat S, Hubert P, Mitanchez D.


Premedication before tracheal intubation in French neonatal intensive care
units and delivery rooms. Arch Pediatr 2007; 14: 144-9. Cité ici
[12.46] Wolf AR, Potter F. Propofol infusion in children: when does an anaesthesic
tool become an intensive care liability? Paediatr Anaesth 2004; 14: 435-8. Cité ici

[12.47] von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational


(behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years.
Pain 2007; 127: 140-50. Cité ici

[12.48] www.painsourcebook.ca, Instructions for administering the Faces Pain


Scale, revised (FPS-R) in languages other than English, edition 6, mars 2009
(compiled by von Baeyer C, Wood C and Jaaniste T, 2003-2009). Cité ici

[12.49] www.pediadol.org Cité ici

[12.50] Xue FS, Xu YC, Lin Y, Yang QY, Liao X, Liu HP et al. Different small-dose
sufentanil blunting cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in
children: a randomized, double-blind comparison. Br J Anaesth 2008; 100: 717-
23. Cité ici

[12.51] Yuan TM, Chen LH, Yu HM. Risk factors and outcomes for ventilator-
associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients. J Perinat Med
2007; 35: 334-8. Cité ici

[12.52] Zylicz Z. Opioid-induced hyperalgesia may be more frequent than


previously thought. J Clin Oncol 2008; 26: 1564-5. Cité ici
Chapitre 13 État De Mal Épileptique Chez L'enfant et L'adolescent

Stéphane Auvin

Points essentiels

L'état de mal épileptique est l'une des plus fréquentes urgences


neurologiques de l'enfant. La mortalité et la morbidité sont importantes et
augmentent de façon significative en cas d'état de mal épileptique réfractaire.

Une prise en charge précoce et adaptée, associant la démarche


diagnostique à la prise en charge thérapeutique, est essentielle. Cette prise en
charge doit notamment tenir compte de l'étiologie, en particulier des causes
graves et curables.

Chez les patients avec une épilepsie connue, le traitement en cours et la


nature du syndrome épileptique peuvent influer sur certains traitements ou les
contre-indiquer.

Les crises épileptiques de plus de 5 minutes ont une faible probabilité de


s'arrêter spontanément. A contrario, une crise de moins de 5 minutes n'a pas à
être traitée. Aussi, tout enfant ayant une crise épileptique de plus de 5 minutes
en continu doit être pris en charge comme s'il commençait un état de mal
épileptique. En effet, il est bien établi que la prise en charge a d'autant plus de
chance d'être efficace qu'elle est précoce.

En toutes circonstances, y compris en urgence, l'administration des


traitements doit respecter une séquence précise tenant compte de la
pharmacologie de chaque médicament et de leur délai d'action.

Le traitement de première ligne est constitué par les benzodiazépines. Il


n'y a pas d'intérêt à en administrer plus de deux doses. Au-delà, la phénytoïne
est le traitement de choix.

L'état de mal épileptique réfractaire doit être pris en charge en


réanimation. Plusieurs stratégies peuvent se discuter: midazolam, thiopental,
propofol. Tous ces produits ont une efficacité similaire mais la mortalité et la
morbidité semblent moins importantes avec le midazolam. La place des
nouveaux antiépileptiques (topiramate, lévétiracétam…) et celle du régime
cétogène restent à définir mais ils doivent être considérés comme faisant partie
de l'arsenal thérapeutique.

La prise en charge thérapeutique de l'état de mal épileptique vise à


trouver l'équilibre entre efficacité des traitements et apparition d'effets
secondaires hémodynamiques ou métaboliques. Ceux-ci sont souvent
responsables de comorbidités neurologiques et systémiques. Ces risques sont
d'autant plus importants que les médicaments sont administrés trop rapidement
ou que le recours aux traitements de l'état de mal épileptique réfractaire est
trop précoce.

L'état de mal épileptique (EME) et plus généralement les crises épileptiques sont
la première cause d'urgences neurologiques de l'enfant. L'EME reste associé à
une mortalité et une morbidité importantes. La mortalité est moins importante
que chez l'adulte et varie de 2,7 à 5,2 % selon les études [ 13.6 , 13.9 , 13.47 ].
L'EME (définition et prise en charge thérapeutique) a fait l'objet d'un travail
d'experts en 2008 sous l'égide de la Société de réanimation de langue française
[ 13.28 ]. Nous nous attacherons ici à définir l'EME et ses particularités chez
l'enfant, à l'exclusion du nouveau-né. Nous proposerons tout d'abord les conseils
à donner pour la prise en charge initiale lorsque l'EME débute en dehors d'un
service de réanimation, que ce soit en hospitalier ou en extrahospitalier. Au-delà
de cette prise en charge initiale, se pose la question de l'étiologie et/ou de
l'adaptation du traitement si l'EME persiste. Parfois, c'est le cas malgré l'utilisation
de 2 doses de benzodiazépines et d'au moins un antiépileptique à longue
durée d'action: on parle alors d'EME réfractaire. Les patients doivent alors
recevoir un traitement adapté à conduire en réanimation. Un algorithme
thérapeutique est proposé, en sachant qu'il n'existe pas d'études permettant de
formuler des recommandations à haut degré de preuves.

Retour au début

I Définitions

L'EME se définit par la persistance d'une crise ou la répétition rapprochée de


crises d'épilepsie avec, en période intercritique, un déficit neurologique ou des
troubles de la conscience. Le délai requis pour parler d'EME devant une crise
qui ne s'arrête pas est toujours l'objet de discussions [ 13.28 ]. Il varie de 15 à 30
minutes selon les auteurs. C'est pourquoi, au-delà de ce débat sur la durée,
c'est une définition opérationnelle qui s'impose en pratique clinique. Les
données actuelles montrent qu'une crise continue de plus de 5 minutes a peu
de chance de s'arrêter d'elle-même [ 13.37 ]. Nous proposons donc de prendre
en charge le patient comme s'il commençait un EME au-delà de 5 minutes de
crise [ 13.24 ]. Cela est d'autant plus important qu'une prise en charge précoce
efficace permet d'intervenir avant la mise en place d'une pharmacorésistance
liée à l'EME (voir 13.II.C).

Sur le plan clinique, on distingue les EME convulsifs des EME non convulsifs [ 13.43
]. Parmi les EME convulsifs, on distingue les EME convulsifs généralisés
(tonicoclonique, tonique, myoclonique) et les EME convulsifs focaux. Dans les
EME non convulsifs, le diagnostic repose sur la clinique et l'EEG. Les symptômes
de l'EME non convulsif peuvent être discrets avec une obnubilation et de petites
secousses erratiques. Ce diagnostic est souvent méconnu. On distingue les EME
absences et les EME partiels complexes avec symptomatologie fruste.

Retour au début

II Connaissances physiopathologiques

A Mécanismes et conséquences de l'EME

L'initiation de l'EME est en lien avec un déséquilibre entre les voies de


neurotransmissions excitatrices et inhibitrices. La répétition de crises ou la
pérennisation d'une crise de longue durée est responsable de modifications au
sein de ces voies de neurotransmissions. Toutes ces modifications sont loin d'être
complètement comprises. Lors de l'initiation de l'EME, il existe une augmentation
de sensibilité des récepteurs NMDA de la voie glutamatergique. Les systèmes
anticonvulsivants endogènes sont, quant à eux, dépassés. Lors de la poursuite
de l'EME, la composition des sous-unités des récepteurs GABAA se modifie et
une partie des récepteurs est internalisée par endocytose. Ces modifications de
la voie GABAergique ont probablement une implication dans l'apparition d'une
pharmacorésistance. Au total, les phénomènes concourant à l'hyperexcitabilité
s'auto-entretiennent alors que les systèmes d'inhibition sont altérés ou s'altèrent.
Cela met en place les conditions d'un cercle vicieux duquel il est difficile de
sortir.

La prolongation d'un EME peut avoir des conséquences immédiates, à moyen


terme (quelques jours) et à long terme. L'activité épileptique prolongée au
cours de l'EME est responsable de mort cellulaire excitotoxique. Cela est surtout
bien établi dans les modèles murins d'EME. La validité de ces données en
clinique humaine est très probable, même si elle n'est pas formellement
prouvée. Des données issues d'études anatomopathologiques, après un décès
survenu dans les suites d'un EME, suggèrent l'existence chez l'homme de telles
morts cellulaires excitotoxiques [ 13.44 ]. Le glutamate entraîne une
hyperstimulation des récepteurs NMDA, responsable d'une entrée de calcium
dans le milieu intracellulaire, initiant les processus de mort cellulaire (apoptose
et/ou nécrose) [ 13.18 ]. Dans les modèles expérimentaux, il est clairement
établi que les conséquences de l'EME sont moindres sur cerveau immature que
sur cerveau d'animal adulte. Aucune donnée à ce jour ne permet d'établir un
parallèle entre la modélisation animale et ce qui se passe chez l'enfant.

Le phénomène de perte neuronale conduit à des remaniements


morphologiques et fonctionnels. L'étude des modèles animaux a permis
d'établir que la présence de morts cellulaires et de certaines modifications
morphologiques n'était pas nécessaire à l'apparition d'un phénomène
d'épileptogenèse dans le cerveau immature. Les remaniements observés en
réaction à l'EME et aux morts cellulaires qui en résultent sont ( fig. 13.1 ):

 une réaction gliale de type inflammatoire qui modifie les contacts


intercellulaires;
 le développement de néosynapses;
 la repousse d'axones collatéraux (bourgeonnement ou sprouting).

À côté de ces remaniements morphologiques, des modifications fonctionnelles


des récepteurs GABAA ont été décrites. L'ensemble de ces modifications
concourt à une hyperexcitabilité favorisant l'apparition ultérieure de crises
épileptiques.

B Facteurs impliqués dans le pronostic de l'EME

Indépendamment des données physiopathologiques, des études cliniques


indiquent les facteurs conditionnant le pronostic d'un EME. Il est généralement
admis que c'est en premier lieu l'étiologie de l'EME qui conditionne le pronostic.
Certes, il a été montré récemment qu'une durée d'EME supérieure à 10 heures
était un facteur de mauvais pronostic. Mais l'analyse multivariée de ce travail
suggérait que cette durée n'avait en fait que peu d'influence au regard de
l'étiologie [ 13.11 ]. Cette analyse est en accord avec le lien connu entre la
durée de l'EME, la résistance au traitement et l'étiologie de l'EME.

C Physiopathologie des approches thérapeutiques

La plupart des travaux sur l'EME, y compris sur cerveau immature, montrent
qu'intervenir précocement permet d'éviter une évolution vers l'état de mal
épileptique réfractaire. La perte d'efficacité des traitements antiépileptiques en
cours d'évolution a été démontrée tant chez l'homme que dans des modèles
animaux d'état de mal épileptique. Alors que la plupart des molécules
antiépileptiques sont efficaces dans la phase initiale de l'état de mal
épileptique, une résistance apparaît progressivement [ 13.25 ]. Il semble que les
benzodiazépines perdent rapidement leur efficacité. Des études de recherche
fondamentale ces dernières années ont permis de mieux comprendre les
mécanismes physiopathologiques de cette pharmacorésistance. Un de ces
mécanismes est la modification du trafic intracellulaire des récepteurs GABA.
Ce phénomène a été mis en évidence au niveau anatomique par analyse en
immunohistochimie et sur le plan fonctionnel par électrophysiologie. L'analyse
histologique montrait que les composants du récepteur GABA étaient localisés
dans les cellules au même endroit que des protéines des vésicules
d'endocytose. Les études électrophysiologiques ont montré que le potentiel
inhibiteur était moindre au cours de l'évolution de l'état de l'EME. Il existe une
endocytose des récepteurs GABAA modifiant la fonctionnalité de la voie
GABAergique dans l'EME. Ce mécanisme de résistance relative souligne
l'importance de prendre rapidement en charge les patients pour avoir une
efficacité optimale [ 13.12 ].
Figure 13.1 Conséquences de l'EME dans un modèle expérimental: lithium-
pilocarpine chez le rat. a. Histologie (hématoxyline-éosine lue en fluorescence)
à 24 heures de l'EME. Coupe montrant l'hippocampe et placée symétriquement
à un atlas anatomique cérébral murin. Noter les morts cellulaires: cellules
pycnotiques au sein de CA1. b. Cellules pycnotiques au sein de CA1 à plus
important grossissement. Noter l'aspect triangulaire, l'acidophilie révélée par la
fluorescence et la petite taille du noyau cellulaire. c. à f. Comparaison de
l'histologie d'animaux contrôles et d'animaux à 2 mois de l'EME lithium-
pilocarpine. c. et d. Comparaison de coupes en CA1 avec une coloration
par immunohistochimie en GFAP (marqueur de gliose). c. Coupe passant par
CA1 d'un animal contrôle. Noter l'aspect fibrillaire des expansions
cytoplasmiques des astrocytes. d. Coupe passant par CA1 d'un animal 2 mois
après EME. Noter l'aspect de gliose. Cellules gliales activées avec augmentation
de la densité cellulaire et augmentation de la taille des processus
cytoplasmiques. e. et f. Comparaison de coupes du hile et du gyrus denté
avec une coloration de Timm (marqueur de sprouting, néosynapses
aberrantes). e. Coupe d'un animal contrôle. Noter la coloration du Hile (H)
bordé de chaque côté par la couche moléculaire du gyrus denté (m). f.
Coupe d'un animal 2 mois après EME. Noter la prise de coloration à l'extérieur
du hile en dehors de la couche moléculaire, témoignant d'un phénomène de
sprouting.

La prise en charge médicamenteuse doit donc débuter rapidement. En


revanche, l'enchaînement trop rapproché des traitements ou l'utilisation de
médicaments inadaptés ne peut qu'augmenter la morbidité et la mortalité.

Retour au début

III Prise en charge d'un enfant commençant un EME

Lorsque, chez un enfant, une crise épileptique dure plus de 5 minutes, nous
suggérons de le prendre en charge comme si c'était le début d'un EME. Ce
n'est que l'évolution qui confirmera cette suspicion diagnostique. La persistance
de la crise ou la répétition de crises avec déficit neurologique ou troubles de la
conscience entraînera la poursuite de la prise en charge qui sera alors double:
évaluation clinique et paraclinique à la recherche de l'étiologie, et traitement
proprement dit. Nous séparerons artificiellement ces éléments afin d'en faciliter
l'exposé.

Tableau 13.1 Liste non exhaustive des étiologies de l'EME.

Causes Causes Causes Causes Autres


infectieuses traumatologi toxiques métaboliq
ques ues

Grav Méningite Hématome Tricycliq Hyponatré HTIC


es et extradural ues mie
curab
les Encéphalite Hématome CO Hypoglycé HTA
herpétique sous-dural mie

Neuropaludi Hypocalc
sme émie

Contusion Maladie Épilepsie: oubli


cérébrale métaboliq de traitement
ue

Accidents
anoxoischémi
ques

A Évaluation clinique et paraclinique

L'EME chez l'enfant n'est en rien superposable sur le plan étiologique à celui de
l'adulte. La base de la démarche s'appuie sur la distinction entre état de mal
fébrile et non fébrile. Les études épidémiologiques ont montré la prédominance
des EME fébriles. La démarche étiologique devant un EME est proche de celle
des crises épileptiques.

L'enquête anamnestique et l'examen clinique en sont les fondements. Il faut


commencer par éliminer les causes urgentes et curables ( tab. 13.1 ). Ainsi, un
EME fébrile évoque en premier lieu une encéphalite. Un EME non fébrile fait
rechercher en premier lieu un hématome sous-dural. Une origine occasionnelle
(par exemple, un désordre électrolytique ou une intoxication médicamenteuse)
est bien plus fréquente avant l'âge de 2 ans (80 %) qu'au-delà (46 %) [ 13.38 ].

Les modifications thérapeutiques chez les patients épileptiques représentent


également une cause fréquente d'EME [ 13.6 , 13.9 ]. Aussi, en cas d'épilepsie
connue, il est fondamental de s'informer sur le type de syndrome épileptique, le
traitement en cours et les éventuels changements ou oublis de prise des
médicaments. Le type de syndrome épileptique peut conduire à contre-
indiquer certains médicaments. Dans les autres cas, il faut en premier lieu
exclure les causes occasionnelles telles qu'un désordre électrolytique ou une
intoxication médicamenteuse qui n'est pas en rapport avec une épilepsie ou le
début d'une épilepsie. C'est pourquoi il faut assez facilement faire un bilan
biologique pour éliminer les troubles ioniques ou une intoxication. De même,
une imagerie cérébrale est réalisée si aucune étiologie n'est retrouvée, même
en l'absence de notion de traumatisme crânien. Dans certains cas, il faut
rechercher une maladie métabolique. Les éléments d'orientation sont le pH
sanguin, les taux de lactates, de pyruvate, d'ammoniémie, la présence de
corps cétoniques dans les urines. La réalisation d'examens systématiques non
ciblés n'est pas recommandée [ 13.34 ].

L'EEG doit être enregistrée pour confirmer le diagnostic, notamment chez le


nouveauné chez lequel la clinique peut être facilement prise en défaut, et pour
rechercher des éléments focaux qui peuvent orienter le reste du bilan
étiologique. Sa réalisation ne doit néanmoins pas retarder la prise en charge
thérapeutique et peut être complétée dans un deuxième temps lorsque la
situation clinique a été stabilisée.

B Conseils médicaux pouvant aider à la prise en charge

1 Conseils pouvant être donnés pour une prise en charge en milieu


extrahospitalier ou en dehors d'un service de réanimation

En premier lieu, déterminer si l'enfant est toujours en pleine crise ou s'il est en
phase post-critique.
Mesurer la glycémie capillaire et corriger une éventuelle hypoglycémie.

Pour toute crise de plus de 5 minutes, on peut conseiller de réaliser une injection
intrarectale de diazépam de 0,5 mg/kg (soit 0,1 mL/kg d'une ampoule de 2 mL
= 10 mg), sans dépasser une dose de 10 mg. L'administration d'une
benzodiazépine peut également se faire par voie intraveineuse.

Éviter que l'enfant ne se blesse en déplaçant les objets proches de lui, plutôt
que le déplacer lui-même.

Ne pas chercher à empêcher les mouvements ni introduire quelque chose dans


la bouche.

N'utiliser la position latérale de sécurité (PLS) que si cela est possible. Sinon,
l'enfant sera mis en PLS lors de la phase post-critique.

2 Conseils pour un transport vers un service d'urgence ou de réanimation


pédiatrique

Si un transport est prévu, qu'il soit intrahospitalier ou par une unité mobile de
soins d'urgence, on s'assure de l'ABC (airway, breathing, circulation). Il s'agit de
dégager les voies aériennes (éviter la canule de Guedel) et d'apporter de
l'oxygène. Lorsque la crise dure plus de 5 minutes, un abord veineux est mis en
place et une analyse de la natrémie, de la kaliémie et de la calcémie doit être
réalisée en plus de la glycémie capillaire initiale. La correction d'une
hypoglycémie, d'une hyponatrémie ou d'une hypocalcémie est fondamentale
pour arrêter un EME. Il faut poursuivre la prise en charge thérapeutique en
évitant toute escalade thérapeutique trop rapide car elle est susceptible
d'entraîner des complications hémodynamiques et/ou respiratoires.

Lorsque l'enfant est transporté en milieu hospitalier, on l'oriente vers la structure


la plus adaptée: service de réanimation pédiatrique, ou salle d'accueil des
urgences vitales pédiatriques en cas de détresse vitale, avec parfois la
possibilité de recourir à la neurochirurgie avec imagerie préalable en cas de
contexte traumatique. Tout état de mal réfractaire doit être pris en charge en
réanimation pédiatrique.

C Prise en charge initiale

Comme nous l'avons déjà évoqué, nous proposons l'utilisation d'une définition
opérationnelle de l'EME qui est plus intéressante en pratique clinique. Cette
définition opérationnelle repose sur l'étude de la durée spontanée des crises
épileptiques. Une étude a montré que la durée moyenne des crises partielles de
l'enfant était de 97 secondes [ 13.17 ]. La durée spontanée de la première crise
chez l'enfant suit une distribution bimodale: 76 % des enfants avaient une durée
moyenne de crise de 3,6 minutes, et 24 % avait une durée moyenne de crise de
31 minutes [ 13.37 ]. C'est ainsi que l'on retient qu'une crise d'une durée de plus
de 5 minutes a peu de chance de s'arrêter spontanément. Nous proposons
donc de la prendre en charge comme un état de mal épileptique.
Figure 13.2 Schéma de prise en charge thérapeutique de l'état de mal
épileptique.

En 2008, une revue de la Cochrane Data Base rappelait que le manque de


données sur le traitement de l'EME chez l'enfant empêchait de fournir une
démarche thérapeutique indiscutable [ 13.1 ]. Cela a également été rappelé
par les experts français [ 13.28 ]. Il est toutefois possible de proposer une
démarche thérapeutique logique et adaptée, même si elle n'est pas, pour le
moment, sous-tendue par des essais cliniques de classe I ( fig. 13.2 ).

Idéalement, si les conditions de survenue et de prise en charge le permettent, 3


séquences thérapeutiques peuvent se succéder en cas de persistance des
convulsions.

1 Traitement initial (à 5 minutes de crise: T0)


Étant donné leur rapidité d'action et leur efficacité, les benzodiazépines doivent
être considérées comme les antiépileptiques de première intention. De
nombreuses études comparatives n'ont pas clairement démontré la supériorité
d'une molécule par rapport à une autre sur le plan de l'efficacité ou des effets
secondaires. Le lorazépam diminuerait le risque de récidive après son injection [
13.2 ]. Une étude randomisée récente a même montré qu'il était aussi efficace
que la combinaison diazépam et phénytoïne [ 13.39 ]. Cette molécule sous sa
forme injectable n'est malheureusement disponible en France que sous forme
d'autorisation temporaire d'utilisation, ce qui pose en général un problème pour
son utilisation dans le traitement de l'EME.

Lorsqu'il n'y a pas d'abord veineux ou en attendant d'en mettre un, le diazépam
peut être administré par voie intrarectale à la posologie de 0,5 mg/kg sans
dépasser 10 mg. L'utilisation de cette voie a été validée par plusieurs essais
montrant le plus souvent une efficacité supérieure à 60 % (60-85 %) [ 13.3 , 13.5 ,
13.35 ]. Cette molécule très liposoluble a une bonne diffusion cérébrale. Les
effets secondaires possibles du diazépam en intrarectal sont l'effet sédatif, une
détresse respiratoire et l'hypotension artérielle. Le risque de somnolence est
élevé. Le risque d'insuffisance respiratoire semble très faible. Une étude de
sécurité d'emploi avait évalué que pour 2 millions de doses de diazépam
intrarectal, 9 détresses respiratoires et 3 décès avaient été notés. Le lien entre les
décès et l'utilisation de diazépam n'était de plus pas évident [ 13.31 ]. Plus
récemment, l'utilisation du midazolam en sublingual a montré une efficacité
supérieure au diazépam en intrarectal sans que la tolérance soit différente [
13.26 ]. L'administration intranasale a également montré son efficacité. Ici
encore, c'est la non-disponibilité du produit qui réduit son utilisation en pratique
courante.

2 Traitement à T + 10 minutes

En cas de persistance de la crise épileptique 10 minutes après la première dose


de benzodiazépines, il faut renouveler l'administration de benzodiazépines. Si
une voie veineuse a pu être mise en place, on suggère d'utiliser le clonazépam
ou le diazépam en IV. Le clonazépam a la même durée d'action que le
diazépam et une efficacité comparable. Une perfusion sera mise en place,
comprenant un soluté glucosé avec au moins 2 g de NaCl/L afin de garder un
accès veineux en cas de persistance de l'EME.

3 Traitement à T + 20 minutes

Il faut être certain qu'aucun trouble métabolique ne soit à l'origine de la


persistance des crises épileptiques. Un ionogramme avec calcémie et une
glycémie doivent être réalisés si cela n'est pas encore le cas. En l'absence
d'efficacité des antiépileptiques de courte durée d'action (benzodiazépines), il
convient de recourir à un antiépileptique de longue durée d'action. Deux
molécules sont le plus souvent utilisées: la phénytoïne et le phénobarbital.
Aucune étude comparant ces molécules n'est disponible chez l'enfant à ce
jour.

a Phénobarbital
Il ne doit pas être utilisé dans certains syndromes épileptiques où il peut
aggraver la situation. De plus, il ne faut pas l'utiliser chez les patients qui
reçoivent un traitement antiépileptique. S'il permet de stopper l'EME au cours de
la phase aiguë, son activité d'induction enzymatique va modifier l'effet du
traitement antiépileptique de fond, pouvant entraîner une décompensation
secondaire plus ou moins prolongée. Enfin, son efficacité ne serait pas
supérieure à celle de l'association diazépam-phénytoïne [ 13.36 ], or les effets
secondaires sont plus marqués (dépression respiratoire, troubles de conscience,
troubles hémodynamiques). Nous gardons donc cette éventuelle option après
échec des benzodiazépines et de la phénytoïne pour les patients ne recevant
pas de traitement antiépileptique ( fig. 13.2 ).

b Phénytoïne (Dilantin®)

Elle est préférée car efficace dans 75 % des cas avec une bonne tolérance,
notamment moins de somnolence et d'insuffisance respiratoire [ 13.8 , 13.21 ].
Le délai d'action est de 10 à 30 minutes ( fig. 13.2 , tab. 13.2 ).

c Place de la fosphénytoïne (Prodilantin®) (non utilisable avant 5 ans)

Les études sur la fosphénytoïne retrouvent la même efficacité et la même


tolérance que pour la phénytoïne [ 13.29 ]. La pharmacocinétique est
comparable pour les enfants de 5 à 18 ans [ 13.29 ]. Concernant les nourrissons,
certains ont rapporté des difficultés à maintenir un taux thérapeutique adapté [
13.42 ]. L'utilisation de la fosphénytoïne doit donc être réservée aux grands
enfants. En l'absence de différence sur le plan clinique, c'est la question du coût
qui doit alors être prise en compte [ 13.10 ].

Tableau 13.2 Principaux médicaments.

Médicament Posologi Voie Posologie Remarque/Précaution


s e initiale d'administrati d'entretie s
on n

Clonazépa 0,02 à 0,1 IVL Renouvel Surveillance


m Rivotril® mg/kg/j er la dose cardiorespiratoire
toutes les
6 h IV sur
30 min

Diazépam 0,5 IR IV Surveillance


Valium® mg/kg cardiorespiratoire
(max. 10
mg) 0,2
mg/kg

Phénytoïne 15 V 5 mg/kg Surveillance


Dilantin® mg/kg Reconstituer toutes les cardiorespiratoire
sur 20 à avec du SSI 8 à 12 h
30 min en
fonction
de l'âge
et du taux
sérique

Phénobarbit 15 à 20 IV 5 mg/kg/j Surveillance


al mg/kg cardiorespiratoire
Gardénal® Sur 20
min

Midazolam 0,2 IV 2 à 20 Surveillance


Hypnovel® mg/kg µg/kg/mi cardiorespiratoire
puis 2 à n en
20 continu
µg/kg/mi
n en
continu

Propofol 2 mg/kg IV 2 à 10 Limité à 48 h


Diprivan® puis 2 à mg/kg/h Surveillance du pH
10 en Vigilance après 5
mg/kg/h continu mg/kg/h
en
continu

Thiopental 1à2 IV 1à3 Uniquement sous


Penthotal® mg/kg mg/kg/h contrôle EEG continu
puis 1 à 3 en Accumulation
mg/kg/h continu
en
continu

La posologie administrée chez l'enfant en fonction du poids ne doit pas


dépasser la posologie des adultes.

D Critères d'admission en réanimation

Les critères d'admission en réanimation sont:

 EME réfractaire durant plus de 30-45 minutes de crises continues malgré


les traitements;
 arrêt ou insuffisance respiratoire;
 certaines causes d'EME (intoxication tricyclique, intoxication au CO,
traumatisme crânien grave). D'autres critères peuvent se discuter:
 coma suivant un EME, où il faut évoquer la survenue d'un EME non
convulsif faisant suite à un EME convulsif. Les études sur l'EME réfractaire
semblent indiquer que 1 patient sur 10 peut évoluer vers un EME non
convulsif. Dans ces conditions, un enregistrement continu EEG a tout son
intérêt [ 13.40 ];
 troubles neurologiques avec atteinte des réflexes de protection des voies
aériennes supérieures.

Retour au début

IV Prise en charge de l'état de mal épileptique réfractaire

A Principes de traitement

On définit l'EME réfractaire comme la persistance de crises épileptiques malgré


l'utilisation de 2 ou 3 antiépileptiques adaptés [ 13.28 ]. L'état de mal réfractaire
est associé à une mortalité importante [ 13.15 ]. Idéalement, la prise en charge
de l'état de mal épileptique réfractaire doit se faire en réanimation. Il faut une
surveillance optimale de la prise en charge thérapeutique, avec contrôle des
concentrations plasmatiques des médicaments utilisés, notamment pour la
phénytoïne. Un monitoring EEG continu, parfois difficile à obtenir, est justifié par
l'évolution non rare vers un EME non convulsif [ 13.43 ]. Il est fondamental
d'évaluer à chaque modification thérapeutique le bénéfice et le risque de la
nouvelle stratégie qui va être mise en place.

Différents types de traitement peuvent se discuter ( fig. 13.2 ). Aucune donnée


issue d'essai comparatif prospectif n'est disponible à ce jour. Trois stratégies
classiques peuvent être discutées: l'utilisation du thiopental, du propofol ou du
midazolam à forte dose. Il est important de préciser que le thiopental est un
médicament de l'état de mal réfractaire. Il n'est donc pas justifié de l'utiliser plus
tôt dans l'algorithme thérapeutique. Le régime cétogène, le lévétiracétam et le
topiramate peuvent se discuter, mais aucune étude contrôlée n'est disponible à
ce jour.

B Prise en charge de l'EME réfractaire de l'enfant

1 Midazolam (Hypnovel®)

C'est une benzodiazépine qui peut être utile dans l'EME réfractaire, les données
cliniques suggérant son efficacité [ 13.22 , 13.27 ], avec moins d'effets
secondaires que les barbituriques [ 13.30 ]. Une étude ouverte sur le midazolam
montrait un contrôle chez 13 des 17 enfants inclus. Après le bolus initial, était
proposée une augmentation rapide du débit de 1 µg/kg/min toutes les 15
minutes jusqu'à 18 µg/kg/min. Ce traitement était utilisé en association à la dose
d'entretien du phénobarbital ou de la phénytoïne. Aucun des enfants inclus
dans cette étude n'avait présenté d'effets secondaires sévères. Notre
expérience montre que cette stratégie induit une mortalité et une morbidité
moins importantes qu'avec les barbituriques (Lampin ME et al., in press). De
plus, certains patients peuvent être traités sans qu'une intubationventilation soit
nécessaire. Une surveillance attentive de la fonction respiratoire et de la tension
artérielle est recommandée [ 13.27 ].

Nous proposons que le midazolam soit la première médication essayée puisque


son efficacité est quasi équivalente à celle des autres molécules, avec moins
d'effets secondaires.

2 Thiopental (Penthotal®)
Il est décrit comme le plus efficace [ 13.15 , 13.46 , 13.49 ]. Il s'agit d'une
utilisation bien établie lors de l'EME réfractaire, mais comportant de nombreux
effets secondaires. Ce traitement n'est administré qu'une fois le patient intubé et
ventilé. Un bolus de 1 mg/kg est administré, suivi d'une perfusion en continue de
1 à 3 mg/kg/h. Cette molécule est très liposoluble et métabolisée lentement.
Son accumulation peut conduire au maintien de son effet plusieurs jours après
l'arrêt. L'hypotension artérielle n'est pas rare et justifie parfois un support
hémodynamique par amines vasopressives [ 13.20 ]. Un monitoring EEG continu
est nécessaire pour vérifier l'obtention de l'objectif thérapeutique, puis décider
de l'arrêt du traitement. L'EEG vérifie si l'état de mal a réellement cédé; on
cherchera à obtenir un tracé isoélectrique pour une durée de 12 à 24 heures au
maximum. Lors de l'arrêt du traitement, l'EEG permet de s'assurer de l'absence
de reprise de l'EME.

3 Propofol (Diprivan®)

C'est un agent anesthésique intraveineux de courte durée d'action, utilisé pour


l'induction lors d'une anesthésie générale, qui posséderait une activité
antagoniste des récepteurs glutamatergiques. Les données suggèrent une
efficacité quasi équivalente à celle du thiopental. Il a toutefois été suggéré
qu'une utilisation prolongée pourrait être associée à un risque plus important.
Une surveillance rapprochée est donc nécessaire. La survenue d'une acidose
inexpliquée doit faire arrêter immédiatement et définitivement la perfusion
continue. D'autres auteurs ont suggéré que la dose ne devait pas dépasser 5
mg/kg/h. Il n'est pas recommandé d'administrer cette molécule de façon
prolongée. Ces différents points limitent donc son emploi tant que nous ne
disposons pas de plus de données.

C Autres recours thérapeutiques dans l'état de mal réfractaire

1 Lévétiracétam (Keppra®)

C'est un antiépileptique à large spectre. Il agirait au niveau des protéines des


vésicules synaptiques (SV2A). La forme intraveineuse a été étudiée en cas
d'EME chez l'adulte en termes de pharmacocinétique et en termes d'efficacité [
13.45 ]. Il n'y a toutefois aucune donnée issue d'un essai randomisé. La
pharmacocinétique est en cours d'étude chez l'enfant, mais les données de la
littérature et de pratique suggèrent que cette molécule est bien tolérée [ 13.16
]. Seules quelques séries rétrospectives suggèrent une efficacité de cette
molécule avec une bonne tolérance en cas d'EME [ 13.14 ]. Là encore, les
données issues d'un essai randomisé seraient nécessaires.

2 Topiramate (Epitomax®)

C'est un antiépileptique avec de multiples mécanismes d'action (action sur les


voies GABAergiques et glutamatergiques). Il n'en existe pas de forme injectable.
Peu d'études concernent l'enfant mais elles suggèrent que ce traitement peut
être efficace en cas d'EME réfractaire [ 13.19 , 13.32 ]. Le traitement consistait
en une dose de charge de 10 m/kg/j en 2 prises pendant 2 jours puis un relais
par 5 mg/kg/j [ 13.32 ]. Cette efficacité, à confirmer, et le peu de risques liés à
l'utilisation de cette molécule font du topiramate un traitement de recours
possible de l'EME réfractaire de l'enfant. Cette recommandation semble
d'autant plus intéressante que cette molécule agit via la voie
glutamatergique, une autre cible pharmacologique intéressante quand la
sensibilité aux benzodiazépines diminue avec la durée de l'EME. Enfin, les
données expérimentales montrent que le topiramate a des propriétés
neuroprotectrices [ 13.13 , 13.41 ].

3 Valproate (Dépakine®)

Il peut être utilisé en intraveineux. Aucun essai prospectif chez l'enfant n'est
disponible à ce jour. Des études suggèrent son efficacité dans l'état de mal
épileptique [ 13.50 ]. Cette molécule a l'intérêt d'avoir peu d'effets
cardiorespiratoires. Du fait de l'absence de données, la place du valproate
reste mal définie. Son utilisation reste prudente car le valproate peut aggraver
une maladie métabolique sous-jacente [ 13.23 ]. Au moindre doute, cette
option ne doit pas être retenue.

4 Régime cétogène

C'est une stratégie utilisée dans les épilepsies pharmacorésistantes. Son


efficacité est bien établie [ 13.33 ]. Il n'est pas difficile à instaurer. Cela est
d'autant plus facile qu'il existe une formulation liquide pouvant être administrée
par sonde gastrique ou duodénale, en débit continu ou discontinu (Ketocal ®,
SHS). La survenue d'effets secondaires sévères est exceptionnelle. Des données
récentes suggèrent que cette stratégie pourrait être intéressante [ 13.4 , 13.48
]. Un essai clinique est nécessaire pour mieux définir son efficacité et sa place
dans la prise en charge des EME. La balance bénéfice/risque est toutefois
positive étant donné le degré très faible de risque et le potentiel d'efficacité.

5 Chirurgie de l'épilepsie

Dans des cas exceptionnels, le recours à la chirurgie peut être une stratégie
dans l'EME réfractaire. Cette indication peut se discuter si une lésion focale
pouvant être impliquée dans les mécanismes physiopathologiques des crises est
identifiée. Une discussion multidisciplinaire avec une équipe spécialisée est alors
fondamentale.

6 Hypothermie

Elle a été décrite dans les modèles expérimentaux comme ayant des propriétés
antiépileptiques et neuroprotectrices. Une première étude pilote chez 4 adultes
suggère son utilité dans l'EME réfractaire [ 13.7 ]. Des données complémentaires
sont nécessaires avant que cette stratégie, à ce jour non recommandée, soit
utilisée.

Retour au début

Conclusion

L'EME chez l'enfant fait partie des urgences neurologiques les plus fréquentes. Le
contexte d'urgence de cette pathologie explique, en partie, le manque de
données à haut degré de preuve dans la littérature. Si la prise en charge initiale
est bien définie, il est souvent plus difficile de trouver un consensus pour l'EME
réfractaire. Le rapport du récent travail d'experts l'illustre bien. Alors que
l'objectif initial est la disparition de l'EME, l'objectif diffère lorsque l'EME est
réfractaire. Il s'agit de mettre en place une stratégie respectant le rapport
bénéfice/risque qui permette un arrêt de l'EME. L'absence de données
prédictives d'efficacité ne permet pas d'évaluer les manifestations épileptiques
ou les modifications électroencéphalographiques qui peuvent être tolérées. La
pratique clinique montre que certains patients sont encore pris en charge de
façon inappropriée, que ce soit par défaut (risque d'installation d'une
pharmacorésistance) ou par excès (risque de comorbidités liées aux traitements
et non à la maladie). La prise en charge doit être individualisée en fonction de
l'âge, de l'étiologie et de l'évolution des connaissances.

Retour au début

Références
[13.1] Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-
clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane
Database Syst Rev 2008; CD001905. Cité ici

[13.2] Appleton R, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam


versus diazepam in the acute treatment of epileptic seizures and status
epilepticus. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 682-8. Cité ici

[13.3] Baysun S, Aydin OF, Atmaca E, Gurer YK. A comparison of buccal


midazolam and rectal diazepam for the acute treatment of seizures. Clin Pediatr
(Phila) 2005; 44: 771-6. Cité ici

[13.4] Bodenant M, Moreau C, Sejourné C, Auvin S, Delval A, Cuisset JM et al.


Interest of the ketogenic diet in a refractory status epilepticus in adults. Rev
Neurol (Paris) 2008; 164: 194-9. Cité ici

[13.5] Camfield PR. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of
prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. J Pediatr
1999; 135: 398-9. Cité ici

[13.6] Chin RF, Neville BG, Peckham C, Bedford H, Wade A, Scott RC. Incidence,
cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood:
prospective population-based study. Lancet 2006; 368: 222-9. Cité ici

[13.7] Corry JJ, Dhar R, Murphy T, Diringer MN. Hypothermia for refractory status
epilepticus. Neurocrit Care 2008; 9: 189-97. Cité ici

[13.8] Cranford RE, Leppik IE, Patrick B, Anderson CB, Kostick B. Intravenous
phenytoin in acute treatment of seizures. Neurology 1979; 29: 1474-9. Cité ici

[13.9] DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L et
al. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in
Richmond, Virginia. Neurology 1996; 46: 1029-35. Cité ici

[13.10] DeToledo JC, Ramsay RE. Fosphenytoin and phenytoin in patients with
status epilepticus: improved tolerability versus increased costs. Drug Saf 2000; 22:
459-66. Cité ici

[13.11] Drislane FW, Blum AS, Lopez MR, Gautam S, Schomer DL. Duration of
refractory status epilepticus and outcome: loss of prognostic utility after several
hours. Epilepsia 2009; 50: 1566-71. Cité ici

[13.12] Eriksson K, Metsaranta P, Huhtala H, Auvinen A, Kuusela AL, Koivikko M.


Treatment delay and the risk of prolonged status epilepticus. Neurology 2005; 65:
1316-8. Cité ici

[13.13] Francois J, Koning E, Ferrandon A, Nehlig A. The combination of


topiramate and diazepam is partially neuroprotective in the hippocampus but
not antiepileptogenic in the lithium-pilocarpine model of temporal lobe
epilepsy. Epilepsy Res 2006; 72: 147-63. Cité ici

[13.14] Gallentine WB, Hunnicutt AS, Husain AM. Levetiracetam in children with
refractory status epilepticus. Epilepsy Behav 2009; 14: 215-8. Cité ici

[13.15] Gilbert DL, Gartside PS, Glauser TA. Efficacy and mortality in treatment of
refractory generalized convulsive status epilepticus in children: a meta-analysis.
J Child Neurol 1999; 14: 602-9. Cité ici

[13.16] Goraya JS, Khurana DS, Valencia I, Melvin JJ, Cruz M, Legido A et al.
Intravenous levetiracetam in children with epilepsy. Pediatr Neurol 2008; 38: 177-
80. Cité ici

[13.17] Holmes GL. Partial complex seizures in children: an analysis of 69 seizures


in 24 patients using EEG FM radiotelemetry and videotape recording.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1984; 57: 13-20. Cité ici

[13.18] Holmes GL. Seizure-induced neuronal injury: animal data. Neurology


2002; 59: S3-6. Cité ici

[13.19] Kahriman M, Minecan D, Kutluay E, Selwa L, Beydoun A. Efficacy of


topiramate in children with refractory status epilepticus. Epilepsia 2003; 44: 1353-
6. Cité ici

[13.20] Kinoshita H, Nakagawa E, Iwasaki Y, Hanaoka S, Sugai K. Pentobarbital


therapy for status epilepticus in children: timing of tapering. Pediatr Neurol 1995;
13: 164-8. Cité ici

[13.21] Koren G, Brand N, Halkin H, Dany S, Shahar E, Barzilay Z. Kinetics of


intravenous phenytoin in children. Pediatr Pharmacol (New York) 1984; 4: 31-8.
Cité ici

[13.22] Koul R, Chacko A, Javed H, Al RK. Eightyear study of childhood status


epilepticus: midazolam infusion in management and outcome. J Child Neurol
2002; 17: 908-10. Cité ici

[13.23] Lin CM, Thajeb P. Valproic acid aggravates epilepsy due to MELAS in a
patient with an A3243G mutation of mitochondrial DNA. Metab Brain Dis 2007;
22: 105-9. Cité ici

[13.24] Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of
status epilepticus. Epilepsia 1999; 40: 120-2. Cité ici

[13.25] Mazarati AM, Baldwin RA, Sankar R, Wasterlain CG. Time-dependent


decrease in the effectiveness of antiepileptic drugs during the course of self-
sustaining status epilepticus. Brain Res 1998; 814: 179-85. Cité ici

[13.26] McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips B et


al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for
emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial.
Lancet 2005; 366: 205-10. Cité ici

[13.27] Morrison G, Gibbons E, Whitehouse WP. High-dose midazolam therapy for


refractory status epilepticus in children. Intensive Care Med 2006; 32: 2070-6. Cité
ici

[13.28] Outin H, Blanc T, Vinatier I, et le groupe d'experts. Prise en charge en


situation d'urgence et en réanimation des états de mal épileptique de l'adulte
et de l'enfant (nouveau-né exclu). Recommandations formalisées d'experts sous
l'égide de la Société de réanimation de langue française. Réanimation 2009; 18:
1-110. Cité ici

[13.29] Pellock JM. Fosphenytoin use in children. Neurology 1996; 46: S14-6. Cité
ici

[13.30] Pellock JM. Use of midazolam for refractory status epilepticus in pediatric
patients. J Child Neurol 1998; 13: 581-7. Cité ici

[13.31] Pellock JM, Shinnar S. Respiratory adverse events associated with


diazepam rectal gel. Neurology 2005; 64: 1768-70. Cité ici

[13.32] Perry MS, Holt PJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status
epilepticus in children. Epilepsia 2006; 47: 1070-1. Cité ici

[13.33] Porta N, Vallee L, Boutry E, Auvin S. The ketogenic diet and its variants:
state of the art. Rev Neurol (Paris) 2009; 165: 430-9. Cité ici

[13.34] Riviello JJ, Jr., Ashwal S, Hirtz D, Glauser T, Ballaban-Gil K, Kelley K et al.
Practice parameter: diagnostic assessment of the child with status epilepticus
(an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child
Neurology Society. Neurology 2006; 67: 1542-50. Cité ici
[13.35] Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal diazepam
for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a
randomised trial. Lancet 1999; 353: 623-6. Cité ici

[13.36] Shaner DM, McCurdy SA, Herring MO, Gabor AJ. Treatment of status
epilepticus: a prospective comparison of diazepam and phenytoin versus
phenobarbital and optional phenytoin. Neurology 1988; 38: 202-7. Cité ici

[13.37] Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, Shinnar R. How long do new-onset seizures
in children last? Ann Neurol 2001; 49: 659-64. Cité ici

[13.38] Shinnar S, Pellock JM, Moshe SL, Maytal J, O'Dell C, Driscoll SM et al. In
whom does status epilepticus occur: age-related differences in children.
Epilepsia 1997; 38: 907-14. Cité ici

[13.39] Sreenath TG, Gupta P, Sharma KK, Krishnamurthy S. Lorazepam versus


diazepam-phenytoin combination in the treatment of convulsive status
epilepticus in children: a randomized controlled trial. Eur J Paediatr Neurol 2009.
Cité ici

[13.40] Stores G, Zaiwalla Z, Styles E, Hoshika A. Non-convulsive status epilepticus.


Arch Dis Child 1995; 73: 106-11. Cité ici

[13.41] Suchomelova L, Baldwin RA, Kubova H, Thompson KW, Sankar R,


Wasterlain CG. Treatment of experimental status epilepticus in immature rats:
dissociation between anticonvulsant and antiepileptogenic effects. Pediatr Res
2006; 59: 237-43. Cité ici

[13.42] Takeoka M, Krishnamoorthy KS, Soman TB, Caviness VS, Jr. Fosphenytoin
in infants. J Child Neurol 1998; 13: 537-40. Cité ici

[13.43] Tay SK, Hirsch LJ, Leary L, Jette N, Wittman J, Akman CI. Nonconvulsive
status epilepticus in children: clinical and EEG characteristics. Epilepsia 2006; 47:
1504-9. Cité ici

[13.44] Tsuchida TN, Barkovich AJ, Bollen AW, Hart AP, Ferriero DM. Childhood
status epilepticus and excitotoxic neuronal injury. Pediatr Neurol 2007; 36: 253-7.
Cité ici

[13.45] Uges JW, van H, Engelsman J, Wilms EB, Touw DJ, Peeters E, Vecht CJ.
Safety and pharmacokinetics of intravenous levetiracetam infusion as add-on in
status epilepticus. Epilepsia 2009; 50: 415-21. Cité ici

[13.46] van Gestel JP, Blussé van Oud-Alblas HJ, Malingré M, Ververs FF, Braun
KP, van Nieuwenhuizen NO. Propofol and thiopental for refractory status
epilepticus in children. Neurology 2005; 65: 591-2. Cité ici

[13.47] Verity CM, Ross EM, Golding J. Outcome of childhood status epilepticus
and lengthy febrile convulsions: findings of national cohort study. BMJ 1993; 307:
225-8. Cité ici
[13.48] Villeneuve N, Pinton F, Bahi-Buisson N, Dulac O, Chiron C, Nabbout R. The
ketogenic diet improves recently worsened focal epilepsy. Dev Med Child
Neurol 2009; 51: 276-81. Cité ici

[13.49] Young RS, Ropper AH, Hawkes D, Woods M, Yohn P. Pentobarbital in


refractory status epilepticus. Pediatr Pharmacol 1983; 3: 63-7. Cité ici

[13.50] Yu KT, Mills S, Thompson N, Cunanan C. Safety and efficacy of


intravenous valproate in pediatric status epilepticus and acute repetitive
seizures. Epilepsia 2003; 44: 724-6. Cité ici
Chapitre 14 Œdème Cérébral Aigu Au Cours De L'acidocétose Diabétique De
L'enfant

Laurent Chevret

Laurent Balu

Jean Bergounioux

Points essentiels

L'acidocétose diabétique révélatrice du diabète de type 1


insulinodépendant est la principale cause de morbidité et de mortalité du
diabète de l'enfant.

Les décès observés au cours des acidocétoses diabétiques sont le plus


souvent liés au développement d'un œdème cérébral aigu responsable d'une
hypertension intracrânienne. Cet œdème cérébral aigu complique environ 1 %
des acidocétoses, le plus souvent au cours des 24 premières heures de prise en
charge. Si sa physiopathologie reste mal comprise, plusieurs facteurs de risque
ont été identifiés, souvent liés au terrain mais parfois de nature iatrogène.

Le développement des connaissances épidémiologiques, pathogéniques


et cliniques a permis d'affiner les protocoles thérapeutiques de l'acidocétose, et
de proposer des modalités de traitement et de surveillance strictes, permettant
une réduction de la mortalité et de la morbidité dans les séries les plus récentes.

L'hypertension intracrânienne peut se révéler d'emblée par des signes


majeurs de souffrance cérébrale, de mauvais pronostic; il est donc important de
rechercher de façon systématique les prodromes chez tous ces patients afin
d'en améliorer la prise en charge.

Nous détaillerons ici les principaux aspects de cette gestion à la fois sur le
plan clinique, radiologique, avec l'apport du Doppler transcrânien, et
thérapeutique.

Le meilleur garant d'une réduction de mortalité ou de morbidité passe


cependant par la reconnaissance précoce du diabète, avant le stade de
l'acidocétose, qui se doit d'être un objectif de santé publique déjà atteint dans
certains pays.

Bien qu'étant une entité connue depuis plus de 70 ans, le débat scientifique
concernant la survenue d'un œdème cérébral au cours d'une acidocétose
diabétique est toujours ouvert. De nombreuses interrogations persistent,
favorisées par les définitions différentes utilisées dans les études, l'absence
d'étudesprospectives contrôlées, la difficulté de l'étude in vivo du cerveau
humain, et le caractère complexe et multifactoriel vraisemblable [ 14.20 ].

La définition de l'œdème cérébral aigu retenue dans la plupart des études [


14.7 , 14.11 , 14.14 , 14.23 ] est avant tout clinique: détérioration de la
conscience, accompagnée d'un ou plusieurs autres signes d'hypertension
intracrânienne. La récupération rapide d'une conscience normale après
administration de mannitol est également considérée comme un argument
solide clinique pour imputer la détérioration neurologique au développement
d'un œdème cérébral.

La survenue d'un œdème cérébral infraclinique est définie habituellement lors


de la surveillance systématique ou protocolaire par un examen radiologique
(scanner, IRM ou Doppler transcrânien).

Retour au début

I Épidémiologie

L'œdème cérébral aigu symptomatique au cours de l'acidocétose est une


complication du diabète insulinodépendant observée principalement en
pédiatrie: 95 % des cas publiés surviennent avant l'âge de 20 ans et 33 % avant
5 ans [ 14.23 ]. C'est une complication rare, concernant environ 1 % des
acidocétoses diabétiques sur la base d'études rétrospectives anglo-saxonnes [
14.6 , 14.19 ].

Cette incidence, toutefois, n'est pas la même selon que l'acidocétose révèle le
diabète ou complique l'évolution d'un enfant diabétique déjà connu et traité:
la survenue d'un œdème cérébral aigu est ainsi 3 fois plus fréquente au cours
des acidocétoses inaugurales [ 14.7 ].

La distribution temporelle des cas d'œdème cérébral aigu par rapport à l'heure
de mise en route du traitement a été actualisée par une étude américaine [
14.11 ], qui a confirmé que l'expression clinique de l'œdème cérébral est
exceptionnelle au-delà des premières 24 heures de la prise en charge: la moitié
des cas de cette étude est survenue dans les 7 heures suivant le début du
traitement, et dans 3 cas, une atteinte neurologique était même présente dès
l'admission, avant l'institution de toute mesure thérapeutique ( fig. 14.1 ).

L'incidence de survenue d'un œdème cérébral asymptomatique diffère


beaucoup trop selon les techniques radiologiques utilisées, les définitions
retenues et le moment de réalisation des examens, atteignant jusqu'à 50 % pour
certains [ 14.12 ]. Elle ne permet cependant que de confirmer le nécessaire
besoin de surveillance rapprochée de ces patients à risque de développer un
œdème cérébral.

Si l'incidence de l'œdème cérébral aigu des acidocétoses ne paraît pas avoir


beaucoup changé ces 20 dernières années, une amélioration de la mortalité,
classiquement estimée entre 40 et 90 %, semble en revanche se dessiner. Elle est
voisine de 20 % pour la plupart des études récentes [ 14.7 , 14.19 ]. Il est
raisonnable d'y voir là, d'une part, les bénéfices de mise en place des
protocoles du traitement de l'acidocétose intégrant l'avancée des
connaissances physiopathologiques et, d'autre part, ceux d'une surveillance
plus exigeante permettant un diagnostic et un traitement plus précoces de
l'œdème cérébral aigu.

La morbidité neurologique associée est retrouvée entre 15 et 35 % selon les


études [ 14.7 , 14.19 ]. À noter le mauvais pronostic (décès ou séquelles
neurologiques) d'un arrêt respiratoire lors de la détérioration neurologique aiguë
[ 14.7 ].

Retour au début

II Physiopathologie

La pathogénie de l'œdème cérébral aigu est complexe, multifactorielle et


encore mal comprise. L'hypothèse classique implique des osmoles
intracellulaires (taurine, myoinositol…) engendrées initialement pour protéger le
cerveau en situation d'hyperosmolarité mais dont la lente disparition quand
l'osmolarité décroît rapidement favoriserait l'entrée intracellulaire d'eau [ 14.20
]. Cette hypothèse ne rend cependant pas compte de la présence clinique ou
infraclinique d'un œdème cérébral avant tout traitement, ou de la survenue de
cette complication quasi exclusivement chez l'enfant. Elle a eu néanmoins le
mérite d'attirer l'attention des cliniciens sur la quantité et la tonicité des solutés
perfusés.

Figure 14.1 Intervalle, en heures, entre le début du traitement et la détérioration


neurologique chez les enfants en œdème cérébral au cours de l'acidocétose
diabétique (d'après [ 14.11 ]).

D'autres hypothèses évoquent, à partir de modèles animaux, les rôles de la


vasopressine et du facteur atrial natriurétique, de l'insuline, de la pompe Na+/H+,
de l'hypoxieischémie cérébrale, des cytokines pro-inflammatoires ou encore des
aquaporines.

Retour au début

III Facteurs de risque


La plupart des facteurs de risque évoqués sont le fait d'études cliniques
rétrospectives non contrôlées ou non randomisées. Ils ont néanmoins permis de
dégager un ensemble de facteurs de risque [ 14.7 , 14.8 , 14.11 , 14.16 , 14.19 ,
14.22 ] dont la reconnaissance ( tab. 14.1 ) a débouché sur des protocoles et
une prise en charge ayant pour ambition la normalisation prudente de
l'acidocétose, et pour souci permanent la reconnaissance précoce d'un
œdème cérébral aigu avant la survenue de ses manifestations les plus graves [
14.14 , 14.15 , 14.31 , 14.32 ].

Cependant, cette complication peut encore survenir lors de gestions


thérapeutiques optimales et même, on l'a vu, avant tout traitement. Il faut donc
insister sur la rigueur et la vigilance dont doit bénéficier tout enfant traité pour
acidocétose diabétique dans les 24 premières heures, tout particulièrement
l'enfant de moins de 5 ans nouvellement diagnostiqué, mais aussi celui dont le
bilan initial révèle une capnie très abaissée ou une urée plasmatique élevée [
14.11 ].

Retour au début

IV Prise en charge

Les points principaux de la prise en charge sont rappelés dans les tableaux 14.2
et 14.3 .

Tableau 14.1 Facteurs de risque de l'œdème cérébral aigu (OCA) au cours de


l'acidocétose diabétique de l'enfant: données de la littérature.

Auteurs et Méthode Patients Facteurs de risque


année

Duck et Rétrospective 42 OCA Volumes perfusés > 4 L/m2/j


Wyatt, 1988 [
14.5 ]

Harris et al., Rétrospective 20 OCA Absence d'augmentation


1990 [ 14.15 ] chez 119 de la natrémie corrigée à
Prospective patients mesure que la glycémie
diminue
2 OCA
chez 40
patients

Mahoney, Rétrospective 9 OCA sur Volumes > 50 mL/kg dans


1999 [ 14.21 ] 153 ACD les 4 premières heures

Edge et al., Prospective 34 OCA Révélation du diabète


2001 [ 14.7 ] Enquête de sur 2 940 insulinodépendant
population ACD

Glaser et al., Rétrospective 61 OCA pCO2 initiale plus basse et


2001 [ 14.11 ] Multicentrique sur 6 977 urée sanguine initiale plus
ACD élevée
Administration de
bicarbonates

Marcin et al., Rétrospective 61 OCA Urée sanguine admission


2002 [ 14.22 ] Multicentrique élevée

Intubation et PaCO2 < 22

Jayashree et Rétrospective 68 ACD Osmolarité sanguine à


Singhi, 2004 [ l'admission
14.16 ]

Lawrence et Prospective 13 OCA Volumes perfusés supérieurs


al., 2005 [
14.19 ] Enquête de Administration de
population bicarbonates

Edge et al., Prospective 42 OCA pH à l'admission plus bas


2006 [ 14.8 ]

OCA: œdème cérébral aigu; ACD: antécédent.

Tableau 14.2 Prévention de l'œdème cérébral aigu au cours de la prise en


charge de l'acidocétose diabétique de l'enfant.

1. Le traitement de l'acidocétose diabétique a pour objectif une correction


lente et progressive, en 24 à 48 heures, de la glycémie, de l'acidose, de la
natrémie corrigée et de l'osmolarité plasmatique

2. L'expansion volémique initiale ne doit pas être systématique et ne doit


viser qu'à la correction de l'hémodynamique centrale

3. Les apports liquidiens en solutés isotonique (> 4,5 g/L de NaCl) doivent
corriger la perte de poids sur 48 heures (environ 2,5 à 3 L/m2/j)

4. Tout apport oral (aliments et boissons) est interdit tant que l'acidocétose
persiste

5. L'équipe médicale et infirmière doit savoir dépister l'œdème cérébral


aigu:

— savoir repérer les enfants à risque d'œdème cérébral aigu

— savoir créer les conditions optimales de surveillance et de traitement

— savoir reconnaître les manifestations cliniques d'œdème cérébral aigu

— savoir rechercher ces manifestations de manière répétée au cours des


premières 24 heures
A Admission en unité de réanimation

La prise en charge optimale de ces patients est axée sur la mise en application
d'un protocole de traitement de l'acidocétose, afin de limiter le risque de
développer un œdème cérébral et de dépister et/ou traiter énergiquement
tout patient suspect d'œdème cérébral.

L'admission précoce de ces patients en unité de réanimation doit être favorisée


durant les 24 premières heures de mise en route du traitement qui représentent
la période la plus à risque de complications. Elle paraît donc licite devant
l'existence d'au moins un des facteurs de risque authentifiés [ 14.20 ]: sujet jeune
avec acidocétose inaugurale, troubles de l'hémodynamique centrale, troubles
de conscience avec score de Glasgow < 12 ou présence d'une acidose sévère
avec pH < 7. Cette admission est souhaitable lorsque la thérapeutique instituée
précocement comporte une réhydratation trop importante (plus de 4 L/m2/24 h
ou plus de 50 mL/kg dans les 4 premières heures), une alcalinisation, ou si elle a
provoqué une diminution de la natrémie corrigée dès les premières heures ou
une baisse trop rapide de la glycémie (> 5,5 mmol/L/h).

Tableau 14.3 Œdème cérébral aigu de l'acidocétose diabétique:


reconnaissance, indications de l'imagerie et du mannitol.

Reconnaissance

1. Manifestations cliniques qui doivent alerter médecins et infirmières:


céphalées, hypertension artérielle, ralentissement inexpliqué de la
fréquence cardiaque de plus de 20 battements/min, agitation
inattendue ou désorientation, vomissement, incontinence, trouble
de conscience

2. Manifestations pouvant témoigner d'une hypertension


intracrânienne ou d'un engagement: coma, convulsion,
anisocorie, bradycardie, hypertension, apnée

Imagerie

1. La réalisation d'un Doppler transcrânien doit être systématique à


l'admission en unité de réanimation pédiatrique pour acidocétose,
lors de toute modification du statut neurologique de l'enfant ou
après traitement par mannitol

2. La réalisation d'une tomodensitométrie cérébrale est nécessaire en


cas d'hypertension intracrânienne résistante ou récidivante sous
traitement, d'anomalie neurologique non expliquée par une
hypertension intracrânienne

Mannitol

1. Un flacon de mannitol à 20 % prêt à l'emploi doit être disponible


dans la chambre
2. Une injection de 0,5 g/kg en 10 min doit être réalisée
immédiatement en présence d'un des signes ci-dessus et répétée
en l'absence d'amélioration

3. Parallèlement, les débits de perfusion et de l'insuline seront


diminués de moitié

Enfin, lorsque l'admission en réanimation nécessite un transfert interhospitalier, il


faut veiller à ce que l'équipe de transport réévalue attentivement les
prescriptions instituées au point de départ afin d'adapter la réhydratation [ 14.28
] et soit capable de faire face au développement d'une hypertension
intracrânienne [ 14.36 ].

B Mise en route d'un protocole de traitement de l'acidocétose

La limitation du risque de développement d'un œdème cérébral est possible


par la mise en route d'un protocole thérapeutique de l'acidocétose intégrant
les données des études cliniques [ 14.6 , 14.11 , 14.13 , 14.14 , 14.20 ].

Les auteurs s'accordent principalement sur 5 axes de traitement:

 — une insulinothérapie à faible dose (0,05 à 0,1 unité/kg/h), par voie


intraveineuse continue, sans dose de charge, visant à une diminution
progressive de la glycémie;
 — une correction prudente du choc hypovolémique initial, par sérum
physiologique, visant seulement à restaurer l'hémodynamique centrale;
 — une réhydratation lente, initialement intraveineuse, corrigeant la perte
de poids sur 48 heures, en évitant les solutés hypotoniques (au moins 4,5
g/L de NaCl) et en visant à n'obtenir qu'une baisse très progressive de la
natrémie corrigée < 1 mmol/L/h ou de l'osmolarité < 2 mOsm/L/h;
 — l'abstention du recours aux bicarbonates;
 — la correction des troubles ioniques (déplétion en potassium et en
phosphore).

Une surveillance régulière des paramètres vitaux et des examens biologiques


permet aisément de dégager les tendances évolutives et d'ajuster la nature et
le débit des perfusions.

Quelques erreurs sont à éviter lors de la mise en route du traitement de


l'acidocétose:

 — faire une dose de charge d'insuline;


 — arrêter l'insuline devant la normalisation de la glycémie;
 — utiliser des solutés hyper ou hypotoniques;
 — raisonner sur la natrémie sans la corriger: natrémie corrigée en mmol/L
= natrémie mesurée en mmol/L + [(glycémie mesurée en mmol/L - 5)/3];
 — considérer qu'une natrémie corrigée stable ou croissante protège du
développement d'une hypertension intracrânienne;
 — rechercher la normalisation rapide de l'hyperglycémie, de l'acidose
métabolique et des désordres hydroélectrolytiques;
 — oublier d'apporter du potassium ou l'arrêter devant une hyperkaliémie
non vérifiée par un second prélèvement et un ECG.

Devant une évolution clinique ou biologique inattendue, il conviendra


également de suspecter et de rechercher:

 — une erreur de calcul ou de réalisation des perfusions (insuline et


solutés);
 — une erreur de programmation ou de fonctionnement des pompes et
pousseseringues;
 — une occlusion ou une extravasation des voies veineuses utilisées.

C Diagnostic de l'hypertension intracrânienne

1 Clinique

Une fois les premières mesures thérapeutiques instituées, il convient de réaliser


un examen clinique neurologique détaillé et de l'inscrire dans le dossier du
patient. Cet examen initial complet qui servira de référence aux examens
ultérieurs devra être répété au moins toutes les 2 heures au cours des 24
premières heures [ 14.11 , 14.20 , 14.23 ].

Habituellement, l'hypertension intracrânienne se démasque dans les heures qui


suivent le début du traitement, justifiant la surveillance neurologique.

Exceptionnellement, l'œdème cérébral peut se traduire par une hypertension


intracrânienne présente dès l'admission, avant tout traitement: l'examen
neurologique initial est anormal, et ces anomalies ne s'expliquent pas par la
concomitance d'un choc hypovolémique, ou persistent après sa résolution.

Cette hypertension intracrânienne a la réputation classique de s'exprimer


d'emblée de manière bruyante, mais l'existence de signes prémonitoires,
précédant en moyenne de 2 heures la survenue d'un engagement, a
récemment été soulignée [ 14.23 , 14.27 ].

Trois messages se dégagent de la littérature:

 passé la phase des signes prémonitoires, la dégradation neurologique,


lorsqu'elle survient, est habituellement rapide, voire brutale;
 le pronostic de ces hypertensions intracrâniennes est le plus souvent très
bon si une intervention spécifique a lieu au stade des premiers
symptômes;
 le devenir de ces situations est généralement catastrophique, malgré le
traitement, lorsque la prise en charge de l'hypertension intracrânienne
n'est décidée que devant des signes neurologiques patents.

Une classification des signes cliniques [ 14.23 ] en critères diagnostiques, critères


majeurs et critères mineurs permet d'instaurer une surveillance optimale et
homogène de ces patients afin de dépister au mieux le développement d'une
hypertension intracrânienne:

 critères diagnostiques:
 - réponse motrice ou verbale anormale à la douleur;
 - réponse en décortication ou décérébration;
 - atteinte des paires crâniennes (III, IV ou VI);
 - trouble de la commande respiratoire centrale;
 critères majeurs:
 - altération ou fluctuation de conscience;
 - ralentissement cardiaque de plus de 20 battements/min;
 - incontinence;
 critères mineurs:

 - vomissements;
 - céphalées;
 - léthargie, somnolence;
 - pression artérielle diastolique > 90 mmHg;
 - âge < 5 ans.

L'évaluation n'est pas toujours simple en raison d'un état d'épuisement par
l'absence de sommeil liée au syndrome polyuropolydipsique des jours
précédents ou en raison du jeune âge (nourrisson). Cette difficulté clinique
renforce l'idée d'y associer un ou des examens complémentaires utiles au
diagnostic d'hypertension intracrânienne, particulièrement en l'absence de
critères diagnostiques cliniques.

2 Examens radiologiques

La place du scanner cérébral pour le diagnostic d'hypertension intracrânienne


n'est pas justifiée en raison à la fois de sa faible sensibilité [ 14.23 ] et de la
lourdeur logistique nécessaire pour la réalisation de cet examen.

On lui préférera en unité de réanimation le Doppler transcrânien qui a


l'avantage d'être non invasif, disponible au lit du malade, rapide et sensible [
14.1 , 14.34 ]. Les modifications obtenues, non spécifiques de l'hypertension
intracrânienne de l'acidocétose, tant sur les vélocités des artères cérébrales
moyennes que sur la valeur de l'index de pulsatilité (IP) permettent le diagnostic
d'hypertension intracrânienne. Le Doppler transcrânien permet de plus pour
certains d'y voir une approche physiopathologique avec une perte
d'autorégulation transitoire, une hyperhémie cérébrale aboutissant au
développement d'un œdème cérébral vasogénique [ 14.26 ]. Enfin, après mise
en route d'un traitement symptomatique face à une situation d'hypertension
intracrânienne, le Doppler transcrânien permet de surveiller la réponse de celui-
ci et d'orienter la poursuite de l'escalade thérapeutique.

D Traitement de l'hypertension intracrânienne

Les meilleurs résultats des études cliniques sont observés avec des traitements
précoces et agressifs de l'œdème cérébral [ 14.6 , 14.13 , 14.20 ].

1 Traitement initial

L'administration de mannitol, par la polyurie osmotique qu'elle induit, peut


paraître illogique ou dangereuse chez un patient déshydraté et dont le plasma
est hypertonique. Deux constats s'opposent à cette approche. En premier lieu,
la prise en charge retardée de l'hypertension intracrânienne expose, selon les
séries, au décès de 40 à 90 % des patients, les survivants étant rarement
indemnes de séquelles neurologiques majeures. En second lieu, le bénéfice
d'une administration précoce de mannitol, sur de grandes séries de patients,
dès qu'est suspecté un œdème cérébral d'expression clinique a été démontré [
14.14 ]. Cette attitude a largement été adoptée depuis [ 14.20 ], sans
conséquences néfastes rapportées.

Ainsi, face aux symptômes précoces, il faut:

 — selon le lieu de prise en charge:


 - si le patient est en unité de réanimation, réaliser un Doppler
transcrânien pendant la préparation du mannitol;
 - si le patient est en unité de pédiatrie générale ou apparentée,
traiter sans attendre et prendre contact avec une unité de
réanimation;
 — ralentir de moitié les débits de la réhydratation et de l'insuline;
 — administrer en 10 minutes 0,5 g/kg de mannitol à 20 % par voie
veineuse;
 — maintenir la tête dans l'axe et surélevée de 30°.

Après toute modification thérapeutique, une réévaluation à la fois clinique et


échographique (données du Doppler transcrânien) est souhaitable pour
orienter au mieux la poursuite de la prise en charge.

2 Traitements associés

L'adoption d'une attitude plus agressive ne se discute pas si le patient continue


de se détériorer malgré une première administration de mannitol, ou s'il
présente des signes majeurs ou un engagement patent.

Faute d'études spécifiques de l'acidocétose diabétique, cette attitude est


calquée sur la prise en charge des hypertensions intracrâniennes compliquant
les traumatismes crâniens: répétition du mannitol, intubation sous couvert d'une
anesthésie adaptée, ventilation mécanique, sédation et analgésie continues.

Le sérum salé hypertonique est une alternative au mannitol ou en cas d'échec


de celuici [ 14.25 ]; il diminue la pression intracrânienne (PIC) et accroît la
natrémie et la pression artérielle. Le sérum salé à 3 % est utilisé dans le traitement
de l'œdème cérébral des acidocétoses diabétiques [ 14.4 , 14.17 ] avec une
efficacité comparable au mannitol.

La ventilation mécanique est indiquée pour protéger les voies aériennes ou


pour maintenir une ventilation efficace de patients comateux. Cependant,
l'hyperventilation comme traitement de l'œdème cérébral est un facteur de
risque associé à un moins bon devenir [ 14.22 ]. D'un autre côté, les patients ont
spontanément une hyperventilation avec hypocapnie du fait de l'acidose
métabolique [ 14.30 ]. La plupart des auteurs recommandent une ventilation
maintenant la capnie au niveau obtenu avant ventilation assistée [ 14.26 , 14.30
].

Aucune des autres mesures thérapeutiques utilisées dans les hypertensions


intracrâniennes des traumatismes crâniens (hyperventilation aiguë, coma
barbiturique, hypothermie modérée) n'a fait l'objet d'étude particulière au cours
de l'hypertension intracrânienne des acidocétoses, interdisant toute
recommandation ou mise en garde. Quant aux convulsions survenant au cours
de l'acidocétose diabétique, leur prise en charge, une fois une hypoglycémie
écartée, ne diffère en rien de celle des convulsions survenant dans d'autres
contextes.

3 Utilité d'un capteur de pression intracrânienne

L'utilité pronostique du monitorage de la PIC au cours des traumatismes


crâniens, la situation de référence pour cette technique, reste controversée. Si
le bénéfice d'une surveillance systématique n'est pas établi [ 14.3 , 14.10 ], son
intérêt au cours des traumatismes importants est suggéré [ 14.1 , 14.24 , 14.29 ].
La rationalisation de l'osmothérapie et celle des traitements vasopresseurs en
sont les mérites habituellement retenus.

L'extrapolation de ces résultats à l'hypertension intracrânienne des


acidocétoses doit rester prudente, ne serait-ce qu'en raison de
physiopathologies différentes. Cependant, l'usage de cette technique a été
rapporté avec bénéfice dans ce contexte [ 14.7 , 14.20 , 14.35 ]. Aussi semble-
t-il licite de monitorer la PIC lorsque les anomalies constatées au Doppler
transcrânien persistent ou récidivent malgré la mise en route d'un traitement
médical initial. L'insertion du capteur de pression intracrânienne doit se faire au
lit du malade.

4 Utilité d'une imagerie cérébrale complémentaire

Le plus souvent, l'examen tomodensitométrique ne fait que confirmer la


présence d'un œdème cérébral diffus, compliqué ou non d'infarcissement ou
d'engagement. Dans un petit nombre de situations, toutefois, cette imagerie
peut conduire à modifier la prise en charge.

Schématiquement l'utilité de cet examen est de deux ordres:

 — en situation d'hypertension intracrânienne résistante ou récidivante,


confirmée par examen Doppler transcrânien, pour lequel un traitement
adjuvant neurochirurgical doit se discuter (dérivation ventriculaire,
craniectomie…) afin d'aider au contrôle de la pression intracrânienne [
14.9 ];
 — en situation de trouble neurologique non expliqué par une
hypertension intracrânienne afin de rechercher une complication autre
que l'œdème cérébral, par exemple une thrombose du sinus veineux [
14.18 ] pour laquelle se discutera l'introduction d'anticoagulants.

Retour au début

V Diagnostic différentiel

Toute altération neurologique lors de la présentation ou au cours du traitement


de l'acidocétose doit faire évoquer de principe un œdème cérébral aigu.
À l'admission, une obnubilation ou un coma peuvent aussi refléter
l'hypoperfusion cérébrale accompagnant un choc hypovolémique prononcé:
les données hémodynamiques et la réponse au remplissage vasculaire
permettent, en règle, une distinction aisée.

En cours de traitement, il convient de ne pas se laisser piéger par une


hypoglycémie: toute manifestation neurologique doit faire aussitôt vérifier la
glycémie au lit du patient sur un prélèvement capillaire; en revanche, l'injection
test de glucose hypertonique, sans vérification de la glycémie, doit être
proscrite.

Enfin, rappelons que l'œdème cérébral aigu n'est pas la seule cause
d'hypertension intracrânienne au cours de l'acidocétose diabétique: il faut
savoir évoquer ces autres causes, exceptionnelles, en cas d'échec du mannitol,
et c'est ici que l'imagerie prend toute sa valeur.

Retour au début

VI Prévention

Reconnaître le diabète nouvellement installé avant l'apparition d'une


acidocétose constitue la meilleure prévention de l'œdème cérébral aigu. C'est
aussi la démarche la plus efficiente pour réduire la mortalité et la morbidité du
diabète de type 1 de l'enfant. Dans certains pays du nord de l'Europe, où la
fréquence du diabète de type 1 est très élevée, la connaissance des signes de
la maladie par les médecins, mais aussi par la population générale, est telle que
l'acidocétose révélatrice du diabète de l'enfant est devenue exceptionnelle.
L'impact considérable de campagnes d'information a été également démontré
récemment, en Italie [ 14.33 ]. En France, où l'acidocétose révèle encore la
moitié des diabètes de type 1 et où les erreurs diagnostiques sont encore
fréquentes, ce travail de sensibilisation reste à faire [ 14.2 ].

Retour au début

Conclusion

Bien que rare, la survenue d'un œdème cérébral au cours d'une acidocétose
diabétique est associée à une morbidité et une mortalité importantes. Si des
progrès dans la prise en charge (facteurs de risque authentifiés, protocoles
thérapeutiques, dépistage clinique, surveillance par Doppler transcrânien,
thérapeutique agressive en cas d'œdème cérébral…) ont amélioré le pronostic,
les efforts de prévention et de sensibilisation seront encore les plus efficaces
pour éliminer cette complication.

Retour au début

Références
[14.1] Bhatia A, Gupta AK. Neuromonitoring in the intensive care unit. I.
Intracranial pressure and cerebral blood flow monitoring. Intensive Care Med
2007; 33: 1263-71. Cité ici
[14.2] Blanc N, Lucidarme N, Tubiana-Rufi N. Facteurs associés à l'acidocétose
révélatrice du diabète de l'enfant et à sa sévérité. Arch Pediatr 2003; 10: 320-5.
Cité ici

[14.3] Cremer OL, van Dijk GW, van Wensen E, Brekelmans GJ, Moons KG,
Leenen LP et al. Effect of intracranial pressure monitoring and targeted intensive
care on functional outcome after severe head injury. Crit Care Med 2005; 33:
2207-13. Cité ici

[14.4] Curtis JR, Bohn D, Daneman D. Use of hypertonic saline in the treatment of
cerebral edema in diabetic ketoacidosis (DKA). Pediatr Diabetes 2001; 2: 191-4.
Cité ici

[14.5] Duck SC, Wyatt DT. Factors associated with brain herniation in the
treatment of diabetic ketoacidosis. J Pediatr 1988; 113: 10-4.
[14.6] Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne TP et al.
European Society of Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric
Endocrine Society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and
adolescents. Pediatrics 2004; 113: e133-40. Cité ici

[14.7] Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The risk and outcome of
cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child 2001;
85: 16-22. Cité ici

[14.8] Edge JA, Roy Y, Bergomi A, Murphy NP, Ford-Adams ME, Ong KK et al.
Conscious level in children with diabetic ketoacidosis is related to severity of
acidosis and not to blood glucose concentration. Pediatr Diabetes 2006; 7: 11-5.
Cité ici

[14.9] Eskandar EN, Weller SJ, Frim DM. Hydrocephalus requiring urgent external
ventricular drainage in a patient with diabetic ketoacidosis and cerebral
edema: a case report. Neurosurgery 1997; 40: 836-8. Cité ici

[14.10] Forsyth R, Baxter P, Elliot T. Routine intracranial pressure monitoring in


acute coma. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD002043. Cité ici

[14.11] Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J, Louie J et al. Risk


factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med
2001; 344: 264-9. Cité ici

[14.12] Glaser NS, Wootton-Georges SL, Buonocore MH, Marcin JP, Rewers A,
Strain J et al. Frequency of sub-clinical cerebral edema in children with diabetic
ketoacidosis. Pediatr Diabetes 2006; 7: 75-80. Cité ici

[14.13] Halperin ML, Maccari C, Kamel KS, Carlotti AP, Bohn D. Strategies to
diminish the danger of cerebral edema in pediatric diabetes. Pediatr Diabetes
2006; 7: 191-5. Cité ici

[14.14] Harris GD, Fiordalisi I. Physiologic management of diabetic ketoacidemia.


A 5-year prospective pediatric experience in 231 episodes. Arch Pediatr Adolesc
Med 1994; 148: 1046-52. Cité ici

[14.15] Harris GD, Fiordalisi I, Harris WL, Mosovich LL, Finberg L. Minimizing the risk
of brain herniation during treatment of diabetic ketoacidemia: a retrospective
and prospective study. J Pediatr 1990; 117: 22-31. Cité ici

[14.16] Jayashree M, Singhi S. Diabetic ketoacidosis: predictors of outcome in a


pediatric intensive care unit of a developing country. Pediatr Crit Care Med
2004; 5: 427-33. Cité ici

[14.17] Kamat P, Vats A, Gross M, Checchia PA. Use of hypertonic saline in the
treatment of altered mental status associated with diabetic ketoacidosis.
Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 239-42. Cité ici

[14.18] Keane S, Gallagher A, Ackroyd S, McShane MA, Edge JA. Cerebral


venous thrombosis during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child 2002; 86: 204-6.
Cité ici

[14.19] Lawrence S, Cummings E, Gaboury I, Daneman D. Population-based


study of incidence and risk factors for cerebral edema in pediatric diabetic
ketoacidosis. J Pediatr 2005; 146: 688-92. Cité ici

[14.20] Levin DL. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care
Med 2008; 9: 320-9. Cité ici

[14.21] Mahoney CP. Risk factors for developing brain herniation during diabetic
ketoacidosis. Pediatr Neurol 1999; 21: 721-7.
[14.22] Marcin JP, Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J et al.
Factors associated with adverse outcomes in children with diabetic
ketoacidosis-related cerebral edema. J Pediatr 2002; 141: 793-7. Cité ici

[14.23] Muir AB, Quisling RG, Yang MCK, Rosembloom AL. Cerebral edema in
childhood diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 2004; 27: 1541-6. Cité ici

[14.24] Patel HC, Menon DK, Tebbs S, Hawker R, Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ.
Specialist neurocritical care and outcome from head injury. Intensive Care Med
2002; 28: 547-53. Cité ici

[14.25] Qureshi AI, Suarez JI. Use of hypertonic saline solutions in treatment of
cerebral edema and intracranial hypertension. Crit Care Med 2000; 28: 3301-13.
Cité ici

[14.26] Roberts JS, Vavilala MS, Schenkman KA, Shaw D, Martin LD, Lam AM.
Cerebral hyperemia and impaired cerebral autoregulation associated with
diabetic keto-acidosis in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2006; 34:
2217-23. Cité ici

[14.27] Rosenbloom AL, Schatz DA, Krischer JP, Skyler JS, Becker DJ, Laporte RE
et al. Therapeutic controversy: prevention and treatment of diabetes in children.
J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 494-522. Cité ici
[14.28] Rutledge J, Couch R. Initial fluid management of diabetic ketoacidosis in
children. Am J Emerg Med 2000; 18: 658-60. Cité ici

[14.29] Steiner LA, Czosnyka M, Piechnik SK, Smielewski P, Chatfield D, Menon DK


et al. Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows
determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with traumatic
brain injury. Crit Care Med 2002; 30: 733-8. Cité ici

[14.30] Tasker RC, Lutman D, Peters MJ. Hyperventilation in severe diabetic


ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 405-11. Cité ici

[14.31] Tubiana-Rufi N. L'acidocétose diabétique de l'enfant. In: Bourillon A,


Chéron G, eds. Urgences pédiatriques. Paris: Masson, 2000; 392-7. Cité ici

[14.32] Tubiana-Rufi N, Habita C, Czernichow P. Étude critique de l'acidocétose


diabétique de l'enfant. Description initiale et évolution au cours des 24
premières heures. Arch Fr Pediatr 1992; 49: 175-80. Cité ici

[14.33] Vanelli M, Chiari G, Ghizzoni L, Costi G, Giacalone T, Chiarelli F.


Effectiveness of a prevention program for diabetic ketoacidosis in children. An
8-year study in schools and private practices. Diabetes Care 1999; 22: 7-9. Cité
ici

[14.34] White H, Venkatesh B. Applications of transcranial Doppler in the ICU: a


review. Intensive Care Med 2006; 32: 981-94. Cité ici

[14.35] Wood E, Go-Wingkun J, Luisiri A, Aceto Jr T. Symptomatic cerebral


swelling complicating diabetic ketoacidosis documented by intraventricular
pressure monitoring: survival without neurologic sequela. Pediatr Emerg Care
1990; 6: 285-8. Cité ici

[14.36] Woodward GA, Levy RJ, Weinzimer SA. Diabetes and transport: a
potentially bittersweet combination. Pediatr Emerg Care 1998; 14: 71-6. Cité ici
Chapitre 15 Prise en Charge Diagnostique et Thérapeutique D'un Malade
Suspect De Maladie Héréditaire Du Métabolisme

François Labarthe

Loïc de Parscau

Points essentiels

Les maladies héréditaires du métabolisme sont des maladies rares mais


graves dont les premiers symptômes peuvent survenir à n'importe quel âge de
la vie (de la période néonatale à l'âge adulte). Leur révélation aboutit
fréquemment à une hospitalisation en réanimation. Leur diagnostic doit être
suspecté dans toute situation pathologique ne recevant pas d'explication claire
et immédiate ou lorsque la situation se dégrade malgré des mesures de
réanimation habituelles bien conduites.

La réalisation de quelques examens biologiques simples permet d'orienter


l'enquête étiologique et de proposer les examens spécifiques qui mèneront au
diagnostic. On peut distinguer trois grands cadres clinico-biologiques:

 — intoxication (symptômes neurologiques, digestifs et/ou psychiatriques)


avec acidose et/ou cétose évocatrice d'une amino-acidopathie ou
d'une acidurie organique, ou avec hyperammoniémie évocatrice d'un
déficit du cycle de l'urée;
 — carence énergétique avec défaillance viscérale évocatrice d'une
anomalie du métabolisme des glucides ou des lipides;
 — anomalie du métabolisme des molécules complexes, pour laquelle les
symptômes sont le plus souvent progressifs et nécessitent moins souvent
une prise en charge en urgence.

Le pronostic final est souvent corrélé à la rapidité de mise en œuvre du


traitement. En fonction de l'orientation étiologique initiale, un traitement ciblé
doit être débuté dès que les examens nécessaires au diagnostic ont été
prélevés et sans attendre la confirmation du diagnostic. Ce traitement doit
répondre à quatre questions:

 — existe-t-il des mesures symptomatiques à mettre en œuvre?


 — un régime particulier est-il nécessaire?
 — existe-t-il des traitements adjuvants pouvant améliorer la situation?
 — enfin, dans le cas des intoxications, une épuration extracorporelle est-
elle nécessaire?
 — le traitement est adapté en fonction de l'évolution et des résultats de
l'enquête étiologique.

Certaines situations graves avec risque élevé de séquelles neurologiques


majeures doivent faire discuter le bien-fondé de poursuivre une réanimation
intensive.

Bien que la plupart des maladies héréditaires du métabolisme soient rares, elles
représentent dans leur ensemble une cause significative d'hospitalisation en
réanimation pédiatrique. Le contraste entre la diversité de ces maladies et la
rareté de chacune d'entre elles rend difficile l'acquisition d'une expérience
importante dans leur prise en charge. Pourtant, le réanimateur pédiatre est
amené régulièrement à suspecter le diagnostic, à mettre en œuvre les
investigations initiales et à initier le traitement en urgence. Certaines de ces
maladies sont accessibles à un traitement, et la précocité de sa mise en œuvre
est souvent un facteur de pronostic déterminant. L'objectif de ce chapitre est
de rappeler les principes de la prise en charge initiale d'un enfant hospitalisé en
réanimation suspect de maladie héréditaire du métabolisme non encore
diagnostiquée. La priorité doit être de reconnaître une maladie traitable pour
commencer sans délai les premières mesures thérapeutiques. Les démarches
diagnostique et thérapeutique doivent être intimement liées pour éviter tout
retard dans la prise en charge.

Schématiquement trois grands types de maladies héréditaires du métabolisme


peuvent conduire un enfant en réanimation:

 — l'accumulation de métabolites toxiques secondaires au déficit


enzymatique peut provoquer des séquelles irréversibles si cet état se
prolonge. La préoccupation du réanimateur sera d'“épurer” ces
métabolites toxiques en associant des mesures destinées à diminuer leur
production et à favoriser leur élimination;
 — un déficit du métabolisme énergétique entraîne une souffrance des
organes à forte consommation énergétique comme le foie, le muscle, le
myocarde, le cerveau, le rein. L'objectif du réanimateur sera alors de
corriger rapidement les anomalies métaboliques avant une souffrance
prolongée des organes concernés par le déficit énergétique, en
particulier le cerveau;
 — les anomalies du catabolisme ou de la synthèse de molécules
complexes sont plus rarement reconnues en réanimation car leur début
est habituellement progressif. Une complication aiguë peut cependant
conduire l'enfant en réanimation alors que la maladie n'est pas encore
diagnostiquée.

Enfin, le réanimateur peut être confronté à un dilemme éthique devant le choix


difficile entre deux attitudes:

 — d'une part, tout mettre en œuvre dans les meilleurs délais pour sortir un
enfant d'une situation métabolique très pathologique;
 — d'autre part, savoir éviter toute obstination déraisonnable dans une
situation a priori irréversible, ou avec risque de séquelles majeures.

Retour au début

I Démarche diagnostique

L'hypothèse d'une maladie métabolique doit être soulevée chez un enfant


entrant en réanimation avec un ensemble de signes sans explication
apparente, ou hors de proportion avec l'affection reconnue (par exemple, une
infection peut décompenser une maladie métabolique).
A Éléments d'orientation vers une maladie héréditaire du métabolisme

1 Arguments génétiques

La grande majorité de ces maladies héréditaires se transmettent sur un mode


autosomique récessif. Cependant, certaines affections sont transmises sur un
mode récessif lié au chromosome X (en particulier le déficit en ornithine
transcarbamylase, enzyme du cycle de l'urée) ou obéissent à une hérédité de
type maternel (certains déficits de la chaîne respiratoire mitochondriale). Enfin,
certaines affections peuvent correspondre à des néomutations ou être
sporadiques. Quoi qu'il en soit, une étude précise de l'histoire familiale est
indispensable, mais n'élimine pas une anomalie héréditaire du métabolisme si
elle n'est pas informative.

2 Arguments cliniques en période néonatale

Les signes d'appel sont peu spécifiques: altération progressive de l'état général,
difficultés alimentaires, vomissements, détresse respiratoire, hypotonie, troubles
de la conscience, convulsions, déshydratation. Mais certains éléments peuvent
orienter vers une maladie métabolique et devront être recherchés
systématiquement [ 15.3 , 15.4 , 15.6 , 15.7 ]:

 — le principal argument est la discordance entre la dégradation


progressive de l'état de l'enfant et l'absence de cause apparente. Il s'agit
d'un nouveau-né à terme, pour lequel on ne retrouve aucun signe en
faveur d'une affection néonatale habituelle: anoxie, infection, pathologie
pulmonaire en particulier;
 — la notion d'un intervalle libre de quelques heures à quelques semaines
est très évocatrice mais peut manquer, en particulier dans les défauts de
production énergétique. Le début des troubles peut correspondre au
début de l'alimentation ou à une modification diététique;
 — des signes neurologiques évocateurs sont surtout retrouvés dans les
maladies métaboliques de mécanisme toxique: troubles de conscience
importants, conduisant au coma avec troubles neurovégétatifs et
convulsions, hypertonie périphérique relative contrastant avec une
hypotonie axiale, mouvements anormaux des membres avec accès
d'opisthotonos;
 — l'association à d'autres signes viscéraux a également une bonne valeur
d'orientation: atteinte hépatique (insuffisance hépatocellulaire, cytolyse
ou cholestase), atteinte cardiaque (cardiomyopathie ou troubles du
rythme), atteinte hématologique (anémie, leucopénie, thrombopénie);
 — une odeur anormale des urines peut témoigner de l'excrétion urinaire
d'un composé anormal;
 — enfin, l'existence de signes dysmorphiques peut se voir dans certains
défauts de production énergétique.

3 Arguments cliniques après la période néonatale

Dans environ un tiers des cas, la décompensation survient de façon retardée, à


un âge variable, pouvant concerner aussi bien le nourrisson, l'enfant,
l'adolescent ou même l'adulte. Le facteur déclenchant peut être une infection,
une modification diététique, ou encore la mise en route d'un traitement
(valproate de sodium, en particulier). L'évolution de cette décompensation
peut être spontanément favorable, la répétition des épisodes ayant alors une
grande valeur d'orientation; au contraire, l'évolution peut être dramatique et
fatale très rapidement, en dépit de tout traitement. Ces épisodes aigus peuvent
coexister avec des signes chroniques de la maladie, tels qu'un retard de
développement non spécifique.

Plusieurs types de présentations sont possibles [ 15.6 ].

a Coma et accès de vomissements

Tous les types de coma peuvent être rencontrés: ni l'âge de début, ni les signes
neurologiques ou les autres atteintes viscérales associées, ni les examens
biologiques de routine ne suffisent à éliminer une anomalie héréditaire du
métabolisme. L'association à une atteinte hépatique peut orienter vers une
maladie par intoxication, plus particulièrement un déficit du cycle de l'urée, ou
par carence énergétique, notamment un déficit de la β-oxydation des acides
gras ou de la chaîne respiratoire.

b Troubles du comportement

L'association d'une ataxie aiguë intermittente et de troubles du comportement


peut évoquer une forme tardive de déficit du catabolisme des acides aminés
ramifiés (leucinose, acidémie organique…). Des troubles psychiatriques
intermittents peuvent être trompeurs dans les formes tardives de déficit du cycle
de l'urée.

c Épisodes d'acidose et/ou de cétose

L'association en proportions variables d'une acidose et d'une cétose


épisodiques découvertes à l'occasion de troubles digestifs ou de petits troubles
de conscience ou du comportement doit faire rechercher une maladie
métabolique, plus particulièrement un déficit du catabolisme des acides
aminés ramifiés. L'existence d'une acidocétose et d'une hyperglycémie peut
simuler une acidocétose diabétique.

d Hypoglycémies récidivantes

Elles peuvent être le fait aussi bien d'une cause métabolique que d'une cause
endocrinienne. L'orientation étiologique sera guidée par l'horaire des
hypoglycémies, l'existence ou non d'une hépatomégalie et les perturbations
biologiques associées (cétose, hyperlactacidémie en particulier).

Au total, quelle que soit la présentation, un premier bilan biologique de base


contribuera à orienter l'enquête étiologique ultérieure. Ce bilan doit être réalisé
en urgence dans toutes les présentations aiguës car les anomalies biologiques
peuvent disparaître à distance de l'épisode de décompensation.

B Bilan biologique initial

Quelques examens simples, réalisables dans la plupart des centres hospitaliers,


seront complétés par des prélèvements stockés en vue d'examens plus
spécialisés à prévoir dans un second temps ( tab. 15.1 ). Les conditions de
prélèvement et de dosage doivent être particulièrement rigoureuses car elles
peuvent avoir une influence déterminante sur les résultats des examens. Pour
faciliter ces prélèvements dans un contexte d'urgence, il est très pratique de
préparer et de maintenir en permanence une boîte contenant tous les tubes
nécessaires avec la quantité de sang ou d'urine requise et les bons d'envoi aux
différents laboratoires. Cette procédure permet de gagner un temps précieux
et réduit le risque d'oubli. Les données des premiers examens associées au
contexte clinique permettront d'orienter l'enquête étiologique ultérieure et
d'utiliser de façon cohérente les prélèvements stockés pour des examens
spécialisés qui sont le plus souvent coûteux et réservés à un petit nombre de
laboratoires. C'est pourquoi cette seconde étape délicate de l'enquête
étiologique sera éventuellement discutée avec une équipe spécialisée dans ce
type de pathologie.

Tableau 15.1 Examens biologiques et prélèvements à envisager en première


intention en cas de suspicion de maladies héréditaires du métabolisme en
situation d'urgence.

Examens biologiques courants Prélèvements pour examens


spécialisés

Sang Gaz du sang Ionogramme, Ca, Plasma hépariné 3 à 5 mL à -


P, bicarbonates Glycémie 20 °C en 2 ou 3 échantillons
(bandelette + labo) Numération- (pour chromatographie des
formule sanguine Transaminases, acides aminés en particulier)
temps de Quick Urée, créatinine
Lactate*, pyruvate*, (± corps Sang sur papier buvard (type
cétoniques*, acides gras libres) test de Guthrie) pour
Ammoniémie** Acide urique acylcarnitines ou étude de
l'ADN

Sérothèque

Urines Acétone, pH, glycosurie, Congeler les urines miction


protéinurie Ionogramme ± Sucres par miction à - 20°C (pour
réducteurs (Clinitest®), acides chromatographie des acides
alpha-cétoniques (DNPH***), aminés et des acides
sulfites (Sulfitest®) organiques en particulier)

* Conditions de prélèvement particulièrement rigoureuses: pas de garrot, 1


mL de sang dans 2 mL d'acide perchlorique (précipité chocolat), conserver
dans la glace pour dosage immédiat ou congeler sans centrifuger.

** Tube EDTA ou hépariné, dans la glace, doser le plus rapidement possible.

*** Dinitrophénylhydrazine, test de détection des acides alpha-cétoniques,


très élevés dans la leucinose.
Le tableau 15.2 résume de façon schématique les principales orientations
étiologiques à envisager en fonction des premiers résultats.

Les déficits du cycle de l'urée se manifestent biologiquement par une


hyperammoniémie et un profil souvent caractéristique sur la chromatographie
des acides aminés [ 15.1 ]. Il peut exister une hépatomégalie et une cytolyse
hépatique. Une excrétion urinaire élevée d'acide orotique oriente vers un déficit
en ornithine transcarbamylase et permet de le différencier du déficit d'une
autre enzyme mitochondriale. Le déficit enzymatique sera confirmé de plus en
plus souvent par la recherche de mutations dans le gène correspondant.

La plupart des déficits de la β-oxydation des acides gras se révèlent


précocement dans la petite enfance par des épisodes de coma
hypoglycémique hypocétosique favorisés par le jeûne, parfois associés à une
cytolyse et une insuffisance hépatique. Ils peuvent aussi se révéler plus
tardivement par une myopathie, une myocardiopathie ou encore des accès
de rhabdomyolyse. Le diagnostic repose sur le dosage de carnitine libre et
totale plasmatique et urinaire, la chromatographie des acides organiques
urinaires, le profil des acylcarnitines plasmatiques, et est confirmé par l'étude in
vitro de l'oxydation des acides gras dans les lymphocytes frais ou les fibroblastes
en culture et par la recherche de mutations.

Tableau 15.2 Orientation du diagnostic étiologique d'une maladie


métabolique en fonction du bilan biologique initial.

Déficit Acidos Cét Glycé Hyperlactaté Hyperammonié Atteint


e ose mie mie mie e
hépati
que

Cycle 0 0 N 0 ou ± +++ +
de l'urée

Oxydati + 0 ou ↓↓ ± ± +
on des ±
acides
gras

Cataboli +++ +++ Variabl 0 ou + 0 ou + +


sme des (sauf e
acides leucin
aminés ose)
ramifiés
Cétolyse

Carrefou +++ + N +++ 0 ou + ±


r du
pyruvate
Chaîne
respirato
ire
Néogluc ± ± ↓↓ 0 ou +++ 0 +
ogenèse
Glycogé +++
nolyse
Intoléran
ce au
fructose,
galactos
e

Les déficits du catabolisme des acides aminés ramifiés se présentent avec une
cétose (leucinose) ou une acidocétose sévère (acidémie méthylmalonique,
propionique, isovalérique…). Le diagnostic repose sur la chromatographie des
acides aminés plasmatiques et la chromatographie des acides organiques
urinaires. Le déficit enzymatique peut être confirmé sur des fibroblastes en
culture.

Les déficits de la chaîne respiratoire, d'expression clinique très polymorphe,


seront suspectés sur une élévation des rapports d'oxydoréduction
(lactate/pyruvate et 3-hydroxybutyrate/acéto-acétate) et une cétose
paradoxale s'accentuant en période post-prandiale.

En cas de décès imminent, il est indispensable de stocker des prélèvements


(sang sur EDTA pour extraction d'ADN, buvard de type Guthrie, urines
congelées, biopsie de peau pour culture de fibroblastes, biopsie de foie et de
muscle congelée immédiatement dans l'azote…) et proposer si possible une
autopsie, en vue d'un diagnostic ultérieur pour donner aux parents un conseil
génétique éclairé.

Retour au début

II Prise en charge thérapeutique en urgence

Après avoir réalisé les prélèvements nécessaires au diagnostic, il faut, sans


attendre, commencer une thérapeutique adaptée à la situation clinique car le
pronostic est souvent corrélé à la rapidité de la mise en route du traitement.
Cinq situations clinicobiologiques peuvent être individualisées: intoxication avec
acidocétose, hyperammoniémie, insuffisance hépatocellulaire, hypoglycémie
(avec ou sans défaillance viscérale) et détresse neurologique sans anomalie
biologique [ 15.2 , 15.3 , 15.5 ].

A Intoxication avec acidocétose

Il s'agit d'un enfant présentant des signes d'intoxication neurologiques, digestifs


et/ou psychiatriques. Il existe souvent une polypnée due à l'acidose et une
déshydratation. L'acidocétose domine le tableau biologique avec un trou
anionique augmenté. Le niveau de l'ammoniémie est variable mais peut être
augmenté, notamment en période néonatale. Cette situation évoque un
trouble du catabolisme des acides aminés ramifiés (acidurie organique ou
amino-acidopathie).

1 Traitement symptomatique

a Déshydratation et équilibre ionique

L'anorexie, les vomissements et l'hyperdiurèse liée à l'excrétion des acides


organiques sont responsables d'une déshydratation hyperosmolaire, intra et
extracellulaire souvent majeure. Sa correction peut engendrer un œdème
cérébral si elle est trop rapide ou faite avec des solutés trop hypoosmolaires. Les
règles de correction sont celles d'un coma acidocétosique diabétique:

 programmer une réhydratation sur 24-48 heures;


 volumes hydriques ≤3 L/m2/j (par exemple: besoins quotidiens + moitié de
la perte de poids sur les 24 premières heures);
 solutés contenant 70-85 mEq/L de Na (4-5 g/L de NaCl) et 25-40 mEq/L de
K (2-3 g/L de KCl).

b Équilibre acide-base

L'acidose métabolique est liée à l'accumulation d'acides organiques et n'est


pas dangereuse en soi. Dans la plupart des cas, la correction de la
déshydratation et la prise en charge de la maladie métabolique permettent de
corriger l'acidose. L'utilisation intempestive du bicarbonate de sodium peut
majorer l'œdème cérébral. Elle doit donc être réservée aux cas d'acidose
métabolique sévère (pH sanguin < 7,00) et ne s'améliorant pas malgré une
réanimation initiale bien conduite. Dans ces cas, un apport continu intraveineux
de bicarbonates de sodium est préférable aux bolus et peut être réalisé en
remplaçant le quart à la moitié des apports quotidiens de sodium par du
bicarbonate de sodium passé en 6 à 12 heures (par exemple 5 mEq/kg, soit 10
mL/kg de bicarbonate de Na 42 ‰, sur 12 heures, à déduire de la perfusion
globale).

2 Traitement nutritionnel

a Principe

Le traitement nutritionnel a trois objectifs [ 15.1 , 15.3 , 15.5 , 15.8 ]:

 éviter l'apport exogène de précurseurs toxiques (régime contrôlé en


acides aminés);
 freiner le catabolisme (précurseurs toxiques d'origine endogène);
 relancer l'anabolisme protéique (épuration endogène des précurseurs
toxiques) en garantissant un apport énergétique suffisant.

Il est indispensable mais ne peut être efficace qu'après la mise en œuvre des
premiers moyens de réanimation et la correction des troubles métaboliques les
plus sévères, qui peut nécessiter 24 à 48 heures de réhydratation. Les signes
indirects de cet équilibre restauré sont la normalisation de la glycémie et de la
lactatémie, et la diminution de l'excrétion urinaire d'urée. Le régime initial doit
être hypercalorique, glucido-lipidique et sans protéines. Une insulinothérapie
continue peut être nécessaire en fonction de la tolérance glucidique. Les
protéines sont progressivement réintroduites quand la situation est maîtrisée
(environ 48 heures plus tard) et sous surveillance métabolique stricte. La nutrition
doit également couvrir les besoins de base en vitamines, minéraux et
oligoéléments. La voie d'administration est choisie en fonction de la sévérité du
tableau initial. Une nutrition entérale à débit continu est la solution la plus simple
mais on lui préférera une nutrition parentérale sur cathéter central si la sévérité
initiale de la maladie a pu induire une souffrance digestive.

b Application pratique

Les tableaux 15.3 , 15.4 et 15.5 donnent un exemple de prise en charge


initiale d'un nouveau-né présentant des signes d'intoxication endogène avec
acidocétose. Il ne s'agit que d'un guide de prescription, et les traitements
devront être adaptés à chaque cas. Si le tableau initial est moins sévère ou si
l'enfant peut bénéficier d'une épuration extrarénale rapidement efficace, la
phase d'hydratation pourra être écourtée avec des apports ioniques adaptés à
l'âge et au poids de l'enfant, et la nutrition hypercalorique aprotidique pourra
être débutée plus précocement.

Tableau 15.3 Exemple de prescription de solution de réhydratation pour un


nouveau-né suspect d'acidurie organique, avec un poids de naissance de 3,2
kg et une perte de poids initiale de 12,5 %.

Posologie Calcul Volume


souhaitée

NaCl 10 % 70-85 mEq/L Na 77 mEq/L × 0,585 L = 45 24 mL


mEq

40 mEq/1,7 mEq/mL = 24
mL*

KCl 10 % 25-40 mEq/L K 34 mEq/L × 0,585 L = 20 15 mL


mEq

20 mEq/1,3 mEq/mL = 15
mL

Gluconate Ca 10 % 30-40 mg/kg/j 32 mg/kg/j × 3,2 kg = 96 11 mL


Ca mg/j

96 mg/9 mg/mL = 11 mL

Phocytan®* 25-35 mg/kg/j 25 mg/kg/j × 3,2 kg = 80 8 mL


Ph mg/j

80 mg/10 mg/mL = 8 mL

Sulfate Mg 15 % 5-12 mg/kg/j 10 mg/kg/j × 3,2 kg = 32 2,2 mL


Mg mg/j
(Mg++: 14,8 mg/mL)
32 mg/14,8 mg/mL = 2,2
mL
Oligoéléments 1 mL/kg/j 1 mL/kg/j × 3,2 kg = 3,2 3,2 mL
enfant® mL

Cernévit® 1 mL/kg/j 1 mL/kg/j × 3,2 kg = 3,2 3,2 mL


mL

Sérum glucosé 5 % QSP volume 585 mL - 67 mL = 518 mL 518 mL


total

Total 585 mL
* Attention: Phocytan

® apporte 0,66 mEq/mL de Na, soit 0,66 mEq/mL × 8 mL = 5 mEq de Na.

L'exemple suivant est celui d'un nouveauné suspect d'acidurie organique et


présentant à l'admission une déshydratation de 12,5 % du poids du corps (poids
de naissance: 3 200 g, poids à l'admission: 2 800 g):

 phase 1: réhydratation, 24-48 heures ( tab. 15.3 ); le programme de


réhydratation est calculé sur 48 heures avec un volume quotidien
équivalent aux apports de base (120 mL/kg/j = 385 mL) + la moitié des
pertes (200 mL), soit un total de 585 mL/j;
 phase 2: nutrition hypercalorique aprotéique, 48 heures ( tab. 15.4 et 15.5
); elle prend le relais de la phase d'hydratation. En fonction de la
tolérance digestive, elle peut être délivrée initialement par voie
parentérale, puis progressivement passée par voie entérale continue. Elle
doit couvrir les apports hydriques (120-140 mL/kg/j), les apports caloriques
(100-120 kcal/kg/j) avec un rapport glucides/lipides équilibré (70-75 % des
calories sous forme de glucides), les besoins en vitamines, minéraux et
oligoéléments. L'utilisation d'un nutriment glucido-lipidique contenant
oligoéléments et vitamines (par exemple: Energivit®) facilitera la mise en
route du traitement. Les apports ioniques sont progressivement rapportés
aux besoins pour l'âge et le poids;

Tableau 15.4 Exemple de prescription de nutrition hypercalorique


aprotéique pour un nouveau-né de 3,2 kg suspect d'acidurie
organique, voie parentérale.

Volume Glu Lip Prot Ca A


cide id ide lori ut
s es s es r
e
s

Séru 220 66 g 26
m 4
gluc mL kc
osé al
30 %

Intrali 50 10 90
pides g kc
20 % mL al

Acid 0 0g 0
es kc
amin mL al
és

NaCl 3 3
10 % m
mL E
*
q
/k
g
/j
N
a

KCl 4 1,
10 % 5
mL m
E
q
/k
g
/j
K

Gluc 11 3
onat 0
e Ca mL m
10 % g
/k
g
/j
C
a

Phoc 8 2
ytan® 5
*
mL m
g
/k
g
/j
P
h
Sulfat 2,2 1
e Mg 0
15 % mL m
g
/k
g
/j
M
g

Oligo 3,2 1
élém m
ents mL L/
enfa k
nt® g
/j

Cern 3,2 1
évit® m
mL L/
k
g
/j

Eau 120 Q
S
mL P
v
ol
u
m
e
t
o
t
al

Total 419 66 g 10 0g 35
/24 h g 4
mL kc
al
* Attention: Phocytan

®apporte 0,66 mEq/mL de Na, soit 0,66 mEq/mL × 8 mL = 5 mEq de


Na.

Tableau 15.5 Exemple de prescription de nutrition hypercalorique


aprotéique pour un nouveau-né de 3,2 kg suspect d'acidurie
organique, voie entérale.

Volume Glu Li Pr C Autr


cid pi oti al es
es d de ori
e s es
s

Dext 6 59 23
rine 2 g 6
malt g kc
ose al

Huil 1 1 90
e 0 0 kc
mL g al

Na 0 3
Cl , mEq
6 /kg/
g j Na

KCl 0 3
, mEq
7 /kg/
g jK

Pae 1 7,5 0g 30
diatr 0 g kc
ic g al
Sera
vit®*

Eau QSP
4
2
0
mL

Tota 4 66, 1 0g 35
l 2 5g 0 6
0 g kc
mL al
* 10 g de Paediatric Seravit

® apportent 260 mg de Ca, 170 mg de Ph, 36 mg de Mg et couvrent


les besoins en vitamines et oligoéléments. Ces apports peuvent être
faits séparément (nutrition parentérale). Il existe également des
préparations complètes aprotéiques (ex.: Energivit®), qui peuvent
servir de base à la préparation de la nutrition entérale.

 phase 3: réintroduction des protéines; la nutrition hypercalorique


aprotéique ne doit pas excéder 48 heures. Une fois la situation
métabolique contrôlée et l'anabolisme relancé, il faut réintroduire très
prudemment les protéines sous contrôle métabolique strict. Un apport de
l'ordre de 0,8 à 1 g/kg/j de protéines doit permettre de couvrir les besoins
minimaux en acides aminés essentiels. En fonction de la voie
d'administration, on peut utiliser un mélange parentéral d'acides aminés
ou du lait adapté pour l'âge de l'enfant.

3 Traitements adjuvants

Certains médicaments peuvent faciliter l'élimination des molécules toxiques, soit


parce que ce sont des cofacteurs de l'enzyme déficiente (vitamines
principalement) et qu'ils stimulent l'activité enzymatique résiduelle, soit parce
qu'ils se complexent avec la molécule toxique et permettent son élimination
urinaire [ 15.2 , 15.3 , 15.5 , 15.8 ]. Il est licite de tester leur efficacité dans de
telles situations ( tab. 15.6 ). La L-carnitine permet une détoxication des acyl-
CoAs accumulés dans la mitochondrie et est indispensable pour relancer le
métabolisme énergétique des acides gras. Certaines formes d'acidurie méthyl-
malonique sont sensibles à la vitamine B12, et les déficits multiples en
carboxylase peuvent répondre à la biotine. Enfin, la L-glycine est un excellent
épurateur dans les aciduries isovalériques, dont le diagnostic est orienté par
l'odeur de «pieds en sueur» des urines.

Tableau 15.6 Principaux médicaments utilisables en urgence pour le


traitement d'un enfant suspect de maladie héréditaire du métabolisme.

Molécule (nom Présentatio Vo Posologi Indications


commercial®) n ie e*
Acide folinique, Amp. 2 mL IV 10-40 Convulsions
(Lederfoline®) = 5 mg mg/j folate-dépendantes

Benzoate de Na Amp. 10 IV, 250-500 Hyperammoniémie


mL = 1 g PO mg/kg/j primitive

Biotine, vit. H Cp 5 mg PO 10-20 Ac. propionique, déf.


(Biotine®) mg/j multiple en
carboxylase, déf.
Amp. 1 mL IM, pyruvate carboxylase
= 5 mg IV

Carbamoyl- PO 100-300 Déf. N-acétyl-


glutamate mg/kg/j glutamate synthétase
(Carbaglu®)

Cobalamine, B12 Amp. 2 mL IM, 1-2 mg/j Ac. méthyl-malonique


(Dodecavit®) = 1 mg IV

L-carnitine Amp. 10 PO 20-100 Ac. organique, déf. β-


(Levocarnil®) mL = 1 g mg/kg/j oxydation des acides
gras, hyperlactatémie
Amp. 5 mL IV 100-400
=1g mg/kg/j

L-glycine Poudre PO 250 Ac. isovalérique


mg/kg/j

Phénylacétate de Na Amp. 50 IVL 2,5 Hyperammoniémie


+ Benzoate de Na mL = 10 mL/kg primitive sévère
(Ammonul®) %/10 % (< 20
kg) ou
55
mL/m2
(> 20
kg)**

Phényl-butyrate de Cp 500 mg PO 250-600 Hyperammoniémie


Na (Ammonaps®) mg/kg/j primitive

Pyridoxine, B6 Amp. 5 mL IM, 50-100 Convulsions pyridoxino-


(Bécilan®) = 250 mg IV mg/j dépendantes

Riboflavine, B2 Cp 10 mg PO 20-40 Ac. glutarique, déf. β-


(Béflavine®) mg/j oxydation des acides
gras

Thiamine, B1 Cp 250 mg PO 10-50 Leucinose,


(Bénerva®) mg/j hyperlactatémie (PDH)

Amp. 1 mL IM
= 100 mg
* Attention: la posologie des vitamines est en mg/j, indépendamment du
poids du patient.

**Dose de charge IVL sur 90 à 120 min, suivie de la même dose d'entretien
sur 24 heures, jusqu'à ce qu'un relais entéral soit possible. Ampoules à diluer
à 10 % dans du glucosé, associer une supplémentation en chlorure
d'arginine (200-500 mg/kg/j).
Ac.: acidurie. déf.: déficit.

4 Épuration extracorporelle

Dans les formes les plus sévères, une épuration extrarénale est le moyen le plus
rapide et le plus efficace pour éliminer les substances toxiques accumulées. Les
différentes techniques possibles sont, par ordre d'efficacité mais aussi de
complexité croissante, l'exsanguino-transfusion, la dialyse péritonéale,
l'hémofiltration et l'hémodialyse [ 15.2 , 15.5 ]. Leur indication se limite aux
formes les plus sévères et ne doit pas retarder la mise en route de la
réhydratation et des autres traitements. Les formes de présentation néonatale
sont souvent les plus sévères et nécessitent d'emblée une épuration extrarénale.
Dans les formes de présentation tardive, on limitera l'indication aux formes
sévères ne s'améliorant pas malgré les traitements précédents bien conduits. Il
s'agit de techniques lourdes, et la décision thérapeutique doit être discutée au
cas par cas en fonction des compétences techniques locales. L'hémodialyse et
l'hémofiltration sont les techniques de référence. Lorsque les moyens locaux sont
insuffisants, le transfert de l'enfant vers une unité spécialisée est souvent
préférable après mise en route des traitements symptomatiques.

5 Surveillance de l'efficacité du traitement initial

En plus des paramètres biologiques habituels (gaz du sang, ionogramme


sanguin, trou anionique, glycémie, acide lactique, ammoniémie, rapport
urée/créatinine urinaire, bandelette urinaire), il faut surveiller régulièrement les
paramètres plus spécifiques de la restauration progressive de l'équilibre
métabolique (chromatographie des acides aminés sanguins et urinaires,
chromatographie des acides organiques urinaires et du dialysat en cas
d'épuration extracorporelle).

6 Particularités de l'acidose lactique

Si l'acidose lactique est majeure lors de l'admission du patient et si elle s'aggrave


lorsque l'on augmente les apports de glucose, l'hypothèse d'une
hyperlactatémie primitive s'impose, notamment dans les formes néonatales.
Qu'elle soit liée à un déficit du carrefour du pyruvate (déficit en pyruvate
carboxylase ou pyruvate déshydrogénase) ou à un déficit de la chaîne
respiratoire, il faut diminuer les apports glucidiques et discuter la réintroduction
d'une alimentation normale. Certaines formes peuvent toutefois être sensibles à
la vitamine B1 ou à la biotine ( tab. 15.6 ).

B Hyperammoniémie
La présentation clinique rappelle celle des acidocétoses métaboliques avec
des signes d'intoxication mais il n'y a généralement pas ou peu de
déshydratation. La biologie retrouve une hyperammoniémie franche souvent
isolée, sans acidose (une alcalose est classique) ni cétonurie; l'acide lactique et
la glycémie sont normaux. Ce tableau évoque en premier lieu un déficit primitif
du cycle de l'urée mais d'autres étiologies sont possibles, notamment un déficit
de la β-oxydation des acides gras. La prise en charge initiale se rapproche de
celle des acidoses métaboliques avec quelques spécificités [ 15.1 , 15.3 , 15.4
and 15.5 ].

Le traitement symptomatique correspond à la mise en œuvre des moyens


classiques de réanimation nécessaires au maintien des paramètres vitaux du
patient: ventilation, hémodynamique…

Le traitement nutritionnel consiste à mettre en route un régime hypercalorique


hypoprotidique tel qu'il est décrit dans le chapitre 14. En l'absence de
déshydratation sévère, ce traitement doit être débuté en urgence après
stabilisation des paramètres vitaux du sujet.

Certains traitements adjuvants permettent d'éliminer l'ammoniaque par des


voies métaboliques autres que le cycle de l'urée. Il s'agit du benzoate de
sodium, du phénylbutyrate de sodium (Ammonaps®) et du mélange injectable
phényl-acétate de sodium + benzoate de sodium (Ammonul®) ( tab. 15.6 ). La
L-carnitine peut également être proposée. Un traitement par carbamoyl-
glutamate (100 à 300 mg/kg/j per os) doit être tenté si possible dans toute
hyperammoniémie néonatale; il sera efficace dans les rares déficits en N-
acétylglutamate synthétase et dans les hyperammoniémies secondaires.

Les techniques d'épuration extracorporelle sont les mêmes que pour les
acidocétoses métaboliques. Toutefois, l'exsanguino-transfusion et la dialyse
péritonéale n'ont que peu d'efficacité dans cette indication. L'hémodialyse et
l'hémodiafiltration restent les techniques de choix pour faire baisser au plus vite
l'ammoniémie et limiter ainsi le risque de séquelles neurologiques. Il faut se
méfier d'un possible rebond du niveau d'ammoniémie si l'épuration
extracorporelle est arrêtée trop précocement ou trop brutalement.

Dans les formes de présentation néonatale, le niveau d'ammoniémie au


moment du diagnostic est souvent très élevé et s'accompagne d'un coma,
voire d'une défaillance multiviscérale. Ces formes particulièrement sévères avec
risque de séquelles neurologiques majeures doivent faire discuter la nécessité
de poursuivre une réanimation intensive après avoir réuni tous les éléments
nécessaires au diagnostic. S'il est décidé de poursuivre les soins, il faut
commencer en urgence une hémodialyse associée à une nutrition parentérale
hypercalorique et sans protéines.

C Insuffisance hépatocellulaire

Une hépatomégalie est fréquente. Il peut exister des signes d'intoxication avec
un trouble de conscience et des vomissements. Sur le plan biologique,
l'insuffisance hépatocellulaire est au premier plan avec un taux de
prothrombine et un facteur V effondrés. D'autres troubles métaboliques peuvent
être associés tels qu'une cytolyse hépatique, une hypoglycémie, une
hyperlactatémie, une cétonurie. La prise en charge initiale est symptomatique:
assurer une ventilation et une hémodynamique correctes, corriger
l'hypoglycémie, perfuser du plasma frais congelé s'il existe des signes
hémorragiques. Quelle que soit l'étiologie, la nutrition initiale (entérale ou
parentérale) doit être dépourvue de galactose, de fructose et de protéines.
Après 24 à 48 heures de traitement symptomatique, plusieurs situations sont
possibles:

 il existe une amélioration progressive de la situation. Les diagnostics de


galactosémie (période néonatale) ou de fructosémie sont probables, si le
régime antérieur contenait ces sucres. Il faut alors réintroduire
progressivement les protéines, tout en maintenant un régime d'exclusion
du galactose et du fructose jusqu'à confirmation du diagnostic;
 les perturbations du bilan hépatique persistent. Le diagnostic de
tyrosinémie de type I devient possible. Il faut poursuivre un régime limité
en protéines (environ 1 g/kg/j) et il est préférable de maintenir l'exclusion
du fructose et du galactose en raison de leur relative toxicité hépatique.
Si le diagnostic de tyrosinémie de type I se confirme, un traitement
épurateur par 2-(2-nitro-4-trifluoro-méthylbenzoyl)-1,3-cyclohexanedione
(NTBC) doit être débuté.

Mais d'autres diagnostics sont possibles, notamment un déficit de la chaîne


respiratoire. Il faut alors discuter une normalisation progressive du régime tout en
maintenant un traitement symptomatique.

D Hypoglycémie

On distinguera deux situations selon que l'hypoglycémie paraît isolée ou est


associée à des signes de défaillance viscérale [ 15.2 , 15.3 , 15.5 ].

1 Hypoglycémie isolée

L'urgence est la correction de l'hypoglycémie qui comporte des risques de


séquelles notamment neurologiques. Il faut fournir un apport de glucose
intraveineux continu correspondant aux besoins de base de l'enfant (nouveau-
né 7-10 mg/kg/min; adolescent 2-4 mg/kg/min). Deux situations sont alors
possibles:

 l'état de l'enfant s'améliore rapidement et la glycémie se maintient avec


des apports de base de glucose. Il faut réintroduire progressivement une
nutrition entérale continue (avec des apports normaux pour l'âge), puis
fractionner les apports en augmentant très progressivement la durée de
jeûne tout en vérifiant la stabilité de la glycémie et l'absence
d'hyperlactatémie. L'existence d'une hépatomégalie et d'une
hyperlactatémie peut faire discuter le diagnostic de glycogénose;
 l'hypoglycémie récidive malgré des apports croissants de glucose. Le
diagnostic d'hyperinsulinisme devient probable. Il n'y a généralement pas
de cétonurie, et l'hypoglycémie répond bien à l'injection de glucagon
intraveineux ou sous-cutané. Il faut augmenter les apports de glucose
intraveineux, éventuellement à l'aide de solutions concentrées sur un
cathéter central, jusqu'à stabilisation de la glycémie. Si les hypoglycémies
persistent malgré des apports majeurs de glucose (15-20 mg/kg/min chez
le nouveau-né), le recours au glucagon intraveineux ou sous-cutané
continu (0,1-0,2 mg/kg/j) devient indispensable. Dans un second temps,
les besoins en lipides et protides peuvent être couverts par l'adjonction
d'une nutrition entérale continue.

2 Hypoglycémie avec défaillance viscérale

Une hypoglycémie sans cétose associée à une défaillance cardiaque


(cardiomyopathie, troubles du rythme), hépatique (pseudo-syndrome de Reye)
et/ou musculaire (rhabdomyolyse) fait évoquer un déficit de la β-oxydation des
acides gras. Il faut alors réaliser en urgence un apport majeur de glucose de
l'ordre du double des apports de base pour l'âge (nouveau-né 17-20
mg/kg/min) en utilisant le plus souvent des solutions concentrées de glucose (20
à 30 %) sur un cathéter central. L'adjonction d'une perfusion continue d'insuline
(0,01-0,1 UI/kg/h) peut être nécessaire au maintien d'une glycémie normale et a
pour effet d'inhiber la lipolyse. L'administration de L-carnitine à dose modérée
(10-50 mg/kg/j) permet de compenser la carence et participe à l'élimination
urinaire des métabolites toxiques sous forme d'acylcarnitines. Les mesures de
réanimation habituelles doivent être menées parallèlement à toutes ces
mesures. Une fois la situation stabilisée, les apports de glucose peuvent être
progressivement ramenés aux apports de base et passés en nutrition entérale
continue. Les protéines sont progressivement réintroduites en fonction de la
tolérance hépatique (surveillance de l'ammoniémie). L'exclusion des lipides est
maintenue jusqu'à la confirmation du diagnostic. Dans les déficits d'oxydation
des acides gras à chaîne longue, les lipides peuvent être réintroduits sous forme
de triglycérides à chaîne moyenne.

E Détresse neurologique isolée

Il s'agit d'enfants présentant un coma métabolique avec des crises convulsives


répétées. Le bilan biologique de débrouillage est normal sans acidocétose ni
hyperammoniémie; l'acide lactique et la glycémie sont normaux. Il faut tester
l'hypothèse de convulsions pyridoxino ou folates-sensibles en essayant une
supplémentation avec ces deux vitamines ( tab. 15.6 ). En l'absence
d'efficacité de ce traitement, il faut envisager un trouble du métabolisme des
acides aminés (tel qu'une hyperglycinémie sans cétose), une maladie
peroxysomale ou lysosomale. Il faut alors réaliser un traitement symptomatique
avec une nutrition normale pour l'âge et réunir en urgence tous les éléments
nécessaires au diagnostic. En fonction de l'étiologie, on peut être amené à
discuter la nécessité de poursuivre une réanimation intensive.

F Décompensation d'une maladie métabolique déjà connue

Quand le diagnostic de la maladie est déjà connu, la prise en charge des


décompensations ultérieures est basée sur le même principe, avec quelques
spécificités [ 15.8 ].

La nutrition peut être mieux adaptée. Dans les aciduries organiques et les
aminoacidopathies, la réintroduction des protéines naturelles est couplée à une
supplémentation en mélange d'acides aminés dépourvus de l'acide aminé
précurseur toxique. Dans les déficits de β-oxydation des acides gras à chaîne
longue, une supplémentation en triglycérides à chaîne moyenne est possible.

Les traitements adjuvants (cofacteurs et médicaments épurateurs) peuvent être


ciblés sur la pathologie en cause. Certains de ces traitements ne sont utilisés
qu'une fois le diagnostic posé (par exemple, NTBC et tyrosinémie de type I).

Retour au début

Références
[15.1] Leonard JV, Morris AAM. Urea cycle disorders. Semin Neonatol 2002; 7: 27-
35. Cité ici

[15.2] Ogier de Baulny H. Management and emergency treatments of neonates


with a suspicion of inborn errors of metabolism. Semin Neonatol 2002; 7: 17-26.
Cité ici

[15.3] Ogier de Baulny H, Labarthe F, Saudubray JM. Maladies métaboliques. In:


Laugier J, Rozé JC, eds. Soins aux nouveau-nés. Paris: Masson, 2002: 439-57. Cité
ici

[15.4] Prietsch V, Ogier de Baulny H, Saudubray JM. Emergency treatments. In:


Fernandes J, Saudubray JM, van den Berghe G, Walter JH, eds. Inborn
metabolic diseases: diagnosis and treatment (4th ed.). Berlin Heidelberg, New
York: Springer-Verlag, 2006: 73-9. Cité ici

[15.5] Poggi-Travert F, Jouvet P, Martin D, Billette de Villemeur T, Saudubray JM.


Maladies héréditaires du métabolisme à révélation néonatale. In: Pédiatrie.
Encycl Méd Chir. Paris: Elsevier, 1997: 4-049-K-30. Cité ici

[15.6] Saudubray JM, Charpentier C. Clinical phenotypes: diagnosis/algorithms.


In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The metabolic and molecular
bases of inherited disease, 8th ed. New York: Mc Graw-Hill, 2001: 1327-403. Cité
ici

[15.7] Saudubray JM, Nassogne MC, de Lonlay P, Touati G. Clinical approach to


inherited metabolic disorders in neonates: an overview. Semin Neonatol 2002; 7:
3-15. Cité ici

[15.8] Walter JH, Wraith JE. Treatment: present status and new trends. In:
Fernandes J, Saudubray JM, van den Berghe G, Walter JH, eds. Inborn
metabolic diseases: Diagnosis and treatment (4th ed.). Berlin Heidelberg, New
York: Springer-Verlag, 2006: 83-97. Cité ici
Chapitre 16 Épuration Extrarénale, Insuffisance Rénale Aiguë et Greffe D'organe

Philippe Durand

Points essentiels

L'épidémiologie de l'insuffisance rénale aiguë en réanimation pédiatrique


a évolué avec le développement de la greffe d'organe et la place
grandissante occupée par les immunodéprimés dans nos unités. La proportion
des néphropathies primaires est donc plus réduite.

L'insuffisance rénale aiguë secondaire nécessitant une épuration


extrarénale reste une défaillance viscérale associée à une lourde mortalité, y
compris chez l'enfant.

Parmi les modalités d'épuration extrarénale disponibles, les techniques


d'épuration extrarénale continue, telles que l'hémofiltration et l'hémodiafiltration
veino-veineuse, apparaissent plus polyvalentes et plus accessibles que
l'hémodialyse intermittente; elles doivent être préférées à la dialyse péritonéale,
sauf exception, en cas de défaillance multiviscérale incluant inflation
hydrosodée et instabilité hémodynamique.

Néanmoins, l'automatisation et la convivialité grandissantes des


générateurs modernes d'épuration extrarénale continue ne doivent pas
occulter les difficultés de cette thérapie et la nécessité d'une formation
réactualisée du personnel soignant. Les modalités optimales d'utilisation,
incluant l'anticoagulation, restent encore à préciser si l'on veut améliorer le
pronostic final. La qualité de l'abord vasculaire, garant de l'efficacité, reste
primordiale.

Le développement considérable de la transplantation d'organe, de la greffe de


moelle et l'amélioration de la prise en charge des cardiopathies congénitales
ont modifié, depuis deux décennies, l'épidémiologie de l'insuffisance rénale
aiguë (IRA) en réanimation pédiatrique. Cela a contribué à multiplier les
opportunités d'épuration extrarénale (EER). Dans les études descriptives
récentes sur l'IRA pédiatrique, la présence d'une greffe d'organe ou de moelle
constitue la comorbidité la plus fréquemment rencontrée. La décision de
recourir à une technique d'EER doit résulter d'une double interrogation, à savoir
la pertinence de l'indication et le choix de la modalité d'EER. Les indications
potentielles sont multiples ( tab. 16.1 ) [ 16.39 ]. L'essor des techniques
d'épuration extrarénale continue (EERC), terme générique recouvrant plusieurs
techniques telles que l'hémo(dia)filtration veino-veineuse continue (CVVH-D-F),
l'ultrafiltration continue à faible débit sans restitution (SCUF), et l'hémofiltration à
haut volume (HVHF) et HVHF séquentielle (pulse HVHF), ainsi que l'amélioration
continue des générateurs ont contribué à la diffusion des techniques dites «de
thérapie rénale continue» chez l'enfant, au détriment de la traditionnelle dialyse
péritonéale (DP) et de l'hémodialyse intermittente (HDi) [ 16.13 ]. Ce chapitre se
focalisera, d'une part, sur l'actualité de l'EERC en pédiatrie et son indication
principale, l'IRA, et d'autre part, sur la greffe d'organe, paradigme d'une
situation propice à de multiples opportunités d'EER. La fréquence des sepsis
sévères sous-tendue par l'immunodépression, et le recours obligé à de
nombreuses drogues néphrotoxiques (incluant les anticalcineurines) sont
impliqués dans la genèse de ces défaillances rénales secondaires, au détriment
des néphropathies primaires. Dans les unités de réanimation pédiatrique, on
peut estimer que ces dernières représentent désormais moins de 10 % des
indications d'EER [ 16.16 , 16.39 ]. La fréquence de recours à une EER chez
l'enfant est étroitement dépendante du type de recrutement. Dans toutes les
séries pédiatriques publiées et à l'image de l'adulte, l'IRA secondaire justifiant
une EER reste une défaillance viscérale associée à une mortalité de 39 à 71 %
(par opposition aux néphropathies primaires) [ 16.10 , 16.11 , 16.12 and 16.13 ,
16.23 , 16.39 ].

Retour au début

I Choix des modalités d'EER en réanimation pédiatrique

Les trois modalités principales, la DP, l'HDi ou l'EERC, sont utilisables chez l'enfant
[ 16.41 ]. Le choix reste souvent une option par défaut, car peu de services sont
en mesure de proposer et de maîtriser correctement toutes ces techniques.
Toutefois, il est admis que les modalités d'EERC, de par leur polyvalence,
permettent de répondre aux particularités du patient en réanimation
pédiatrique. La supériorité de l'EERC (en mode CVVH) est démontrée sur la DP
chez le patient en réanimation en termes de survie [ 16.31 ]. La (relative) bonne
tolérance hémodynamique des techniques continues est depuis longtemps
mise en avant pour les préférer à l'HDi conventionnelle, même si des équipes
adultes, au prix d'un usage intensif (non transposable à la pratique pédiatrique),
peuvent prétendre à une tolérance comparable [ 16.37 ]. Le degré d'expertise
requis, intermédiaire entre celui de la DP et celui de l'HDi, l'automatisation et la
convivialité croissantes des générateurs modernes rendent cette technique
compatible avec un usage clinique intermittent, comme en témoigne son
utilisation dominante dans les services nord-américains de soins intensifs [ 16.11 ,
16.13 , 16.31 , 16.38 , 16.39 ]. C'est une modalité validée en ECMO
(extracorporeal membrane oxygenation) [ 16.15 ]. D'autres contingences
peuvent entrer en ligne de compte. Ainsi, dans le cadre d'une IRA isolée
compliquant une néphropathie primaire (syndrome hémolytique et urémique)
susceptible d'évoluer vers une insuffisance rénale chronique (IRC) terminale, le
choix délibéré de recourir en première intention à une DP peut réduire le risque
d'allo-immunisation post-transfusionnelle et les difficultés immunologiques
entourant la greffe rénale. A contrario, la DP n'a pas de place, à notre sens,
dans les situations d'IRA secondaires avec une ou plusieurs autres défaillances
viscérales incluant une instabilité hémodynamique ou une surcharge
hydrosodée sévère. En période néonatale et chez le petit nourrisson, les
difficultés techniques qui entourent le cathétérisme vasculaire et la gestion du
capital veineux ne peuvent être occultées et expliquent un usage encore
répandu de la DP [ 16.18 , 16.30 ]. Le tableau 16.2 , emprunté à Walters et al.,
résume de façon un peu schématique les caractéristiques et la place
respective des diverses modalités d'EER au sein d'un service de réanimation
pédiatrique [ 16.41 ]. Les deux principales questions posées par les études
contrôlées restaient la supériorité éventuelle d'une technique continue ou
intermittente sur le devenir des patients (survie) et la récupération de la fonction
rénale. Il n'y a pas d'avantage démontré en faveur de l'une ou l'autre technique
sur ces deux points comme le confirme la méta-analyse de Ricci et al. [ 16.34 ],
avec un risque relatif de décès à 1,10 (IC 95 %: 0,99-1,23) et un risque relatif de
dépendance à la dialyse chez les survivants à 0,91 (IC 95 %: 0,56-1,49) [ 16.21 ,
16.28 ]. La controverse concerne le choix et les réglages, c'est-à-dire la dose de
dialyse en HDi, ou la dose d'épuration en EERC [ 16.22 , 16.41 ].

Tableau 16.1 Indications validées, admises ou non validées d'épuration


extrarénale en réanimation pédiatrique et néonatale.

Indications validées

— Insuffisance rénale aiguë oligoanurique

— Inflation hydrosodée majeure

— Désordres métaboliques menaçants et syndrome de lyse


tumorale

— Erreurs innées du métabolisme (leucinoses)

— Syndrome de défaillance multiviscérale post-CEC

Indications admises ou non validées

— Choc septique réfractaire aux vasopresseurs

— Syndrome de défaillance multiviscérale

— Hépatite fulminante et hypertension intracrânienne

— Quelques intoxications ciblées

— Autres erreurs innées du métabolisme avec hyperammoniémie


menaçante (aciduries organiques, cycles de l'urée)

CEC: circulation extracorporelle.

Tableau 16.2 Comparaison schématique des différentes modalités


d'épuration extrarénale chez l'enfant en réanimation, modifiée d'après Walters

Paramètres EERC DP HDi

Thérapie continue Oui Oui Non*

Tolérance hémodynamique Oui Oui Variable**

Contrôle balance hydrique et Oui Variable Intermittent


ultrafiltration

Facilité Expertise Oui Expertise ++


++
Contrôle métabolique Oui Oui Intermittent

Variation osmolalité Lente Lente Rapide

Optimisation nutritionnelle Facilitée Non Non

Anticoagulation nécessaire Oui Non Oui

Stabilisation PIC Oui Non Variable

Charge en soins Variable Variable si Élevée


manuelle

Accès vasculaire Oui Non Oui

Coût Élevé Faible Intermédiaire


(solutés)

Contre-indications si: Non Oui Non

— chirurgie abdominale

— shunt ventriculo-péritonéal Non Oui Non

EERC: épuration extrarénale continue; DP: dialyse péritonéale; HDi:


hémodialyse intermittente; PIC: pression intracrânienne.
* Sauf SLEDD (sustained low efficiency daily dialysis), de durée prolongée
(12 heures).

** Selon expertise.

Retour au début

II L'épuration extrarénale continue: mise en route et surveillance

Les principes qui régissent les échanges en EERC et permettent le transfert de


masse comportent en hémofiltration la convection (soit le principe de
l'hémofiltration qui produit un ultrafiltrat grâce à un gradient de pression
hydrostatique) et l'adsorption sur la membrane (au moyen d'un gradient
d'affinité). La diffusion (soit le principe de l'hémodialyse qui produit un effluent
par gradient de concentration) peut être couplée (hémodiafiltration) ou utilisée
seule (hémodialyse continue). Le débit de filtration obtenu par convection est
directement proportionnel à la pression transmembranaire (PTM) générée au
sein de l'hémofiltre (HF). La plage de travail habituelle des HF ne dépasse pas
150 mmHg. La fraction de filtration, c'est-àdire la proportion de volume
plasmatique soustraite au long de l'HF, ne doit pas excéder 20 % du débit
horaire total sous peine d'une hémoconcentration excessive exposant à la
thrombose précoce. Cela est obtenu, pour un filtre donné, par un ajustement
du débit de pompe sang (à la hausse) ou, en cas d'impossibilité, par
l'introduction d'une prédilution (< 1/3) ou une réduction du volume traité ou
ultrafiltrat (qui doit être le paramètre de consigne prioritaire). Ainsi, la qualité de
l'abord vasculaire, déterminant le débit sanguin (Qs) au travers de l'HF, est un
élément primordial, surtout chez l'enfant. Les cathéters percutanés bi-lumières
(coaxiaux concentriques ou DualCath® en canon de fusil) sont choisis selon le
poids de l'enfant, à confirmer dans le doute par une mesure échographique du
diamètre de la veine (6,5 Fr < 8 kg, 8 Fr < 30 kg, 11 à 13 Fr au-delà) [ 16.22 ]. Le
Qs est directement influencé par le diamètre, la longueur et le site
d'implantation du cathéter. Le site jugulaire interne droit, en prenant soin de
positionner l'extrémité du cathéter à l'entrée de l'oreillette droite, doit être choisi
en première intention car il expose au taux le plus faible de recirculation et de
dysfonctionnement [ 16.14 ]. La pratique autrefois répandue de l'inversion des
lignes dites artérielle et veineuse en cas d'alarme de pression négative
excessive est à limiter (importante recirculation avec réduction drastique de la
clairance convective et diffusive). La voie fémorale, le seul choix alternatif,
reste, paradoxalement, la plus utilisée dans la littérature anglo-saxonne
pédiatrique [ 16.39 ]. L'insertion percutanée sous écho-guidage permet, avec
une sécurité croissante et un taux d'échec réduit, l'insertion de cathéter y
compris chez le nouveau-né (à partir de 2 200 g dans notre expérience); elle
rend désormais exceptionnel le recours à la dénudation chirurgicale.

Le choix du circuit et des HF est important. Les générateurs d'EERC et leur


évolution récente permettent, avec une sécurité et une précision croissantes, le
traitement des plus petits. Néanmoins, l'automatisation, la convivialité
grandissante dans les procédures de mise en route (purge, branchement,
restitution ou recirculation automatisée, gestion de l'anticoagulation systémique
ou régionale) et la qualité du monitorage (pressions, balances, alarmes, fraction
de filtration, etc.) ne doivent pas occulter les difficultés pratiques et la nécessité
pour les équipes soignantes d'une formation spécifique et réactualisée. C'est
bien là une difficulté réelle en réanimation pédiatrique quand le nombre de
patients traités est faible. La mutualisation du matériel et des compétences
avec une équipe de néphrologie pédiatrique ou de réanimation adulte fait
partie des solutions à exploiter. Le lecteur intéressé trouvera une description
détaillée des générateurs d'EERC et de leurs caractéristiques comparées dans
l'article de Cruz et al. [ 16.7 ].

Les réglages des débits de pompe et de traitement (débit sanguin, volume


traité, restitution, déplétion ou perte de poids, dialysat éventuel) sont
étroitement conditionnés par le gabarit, la qualité de l'accès vasculaire, le type
de membrane utilisé et, bien sûr, l'indication. Le choix du mode de thérapie
continue varie largement dans la littérature pédiatrique [ 16.29 ]. Ainsi, 50 % des
patients du registre nord-américain sont traités par hémodialyse veino-veineuse
continue (CVVHD) contre 20 % sous CVVHF seule [ 16.39 ].

L'hémofiltration reste toutefois la technique continue de référence la mieux


validée, permettant tout à la fois des échanges métaboliques progressifs qui
limitent les brutales variations d'osmolalité chez les patients les plus
hyperazotémiques et l'épuration de petites et moyennes molécules puisque le
coefficient de tamisage (porosité de la membrane) est de l'ordre de 35 à 45
kDa avec les HF actuels ( fig. 16.1 ).
Figure 16.1 Circuit général commun aux générateurs actuels d'EERC permettant
toutes les modalités de thérapie continue (CVVH, CVVHD, CVVHDF, SCUF,
HVHF) (abréviations: voir texte) avec une restitution (replacement) de
l'ultrafiltrat (effluent) en pré (amont de l'HF) ou post-dilution (aval de l'HF). La
possibilité d'une anticoagulation injectée en amont de l'HF (seringue d'héparine
ou solution de citrate trisodique) est également représentée (avec l'aimable
autorisation de Gambro).

L'intérêt de l'hémodiafiltration est d'adjoindre un transport diffusif (dialyse à


contre-courant) au mécanisme convectif (ultrafiltration) pour augmenter la
clairance des molécules de faible poids moléculaire (PM) présentes à fortes
concentrations telles que l'urée, la créatinine ou l'ammoniaque par exemple (
fig. 16.1 ). Cette association n'a de sens que lorsque la clairance convective est
faible et insuffisante (faible débit sanguin ou surface de membrane trop faible
pour le gabarit du patient) ou qu'une substance de faible PM doit être éliminée
rapidement (hyperkaliémie menaçante). Quand une clairance convective
supérieure à 35 mL/kg/h est atteinte ou dépassée (de l'ordre de 50 mL/kg chez
l'enfant dans notre pratique), l'adjonction d'un transport diffusif par dialyse à
contre-courant (hémodiafiltration) n'a pas de justification formelle [ 16.17 ]. Il
faut enfin garder en mémoire qu'à durée de traitement comparable (4 vs 24
heures), la quantité d'urée épurée par 24 heures est équivalente entre l'HDi et la
CVVH [ 16.36 ].

Le réglage du débit de pompe sang doit, en pratique, être le plus élevé


possible, c'està-dire proche de 30 à 60 mL/min pour du 6,5 Fr, 60 à 150 mL/min
avec du 8 Fr, 150 à 300 mL/min avec des modèles de 11,5 à 13 Fr; il est à
moduler par la pression d'entrée de ligne (- 50 à - 100 mmHg au maximum) et
par la fraction de filtration affichée en permanence par les générateurs
modernes, à maintenir < 20 % pour un volume de traitement choisi [fraction de
filtration = (volume pré + post-dilution + perte nette)/Qs + prédilution] [ 16.39 ].
En pratique, il faut décourager les réglages de débit de pompe sang indexés au
poids car le débit optimal cible est surtout dépendant de la taille du cathéter et
du niveau de réplétion de la veine cathétérisée.

La dose de dialyse idéale n'est pas connue en épuration continue, mais il était
jusqu'alors admis chez l'adulte, sur la base de l'étude de Ronco et al., que le
débit horaire d'ultrafiltration devait dépasser 35 mL/kg/h en CVVH [ 16.35 ].
L'impact sur le pronostic de ce volume traité optimal (principal facteur de la
clairance convective) a récemment été remis en question par plusieurs études
randomisées [ 16.27 , 16.35 ]. D'un point de vue pratique, un débit minimal de
l'ordre de 50 mL/kg/h (environ 2 L/h/1,73 m2) offre au moins l'intérêt d'assurer des
clairances convectives amplement suffisantes chez la plupart des enfants, y
compris très urémiques, ce qui permet de se dispenser d'une dialyse associée
(CVVHDF) dont le bénéfice reste de toute façon débattu [ 16.9 , 16.22 ]. Par
exemple, un nourrisson de 10 kg hyperazotémique et traité avec 500 mL/h de
volume d'ultrafiltrat restitué en post-dilution (50 mL/kg/h) bénéficie d'une
clairance convective d'environ 28 mL/min/1,73 m2, suffisante pour l'équilibre
métabolique. Le débit de pompe sang devra être au minimum de 50 mL/min
pour maintenir une fraction de filtration < 20 %, objectif facilement atteint avec
un cathéter de 8 Fr fonctionnel et un HF de 0,3 m2. À cet égard, la course à la
miniaturisation des circuits et des surfaces d'HF pour maintenir un volume
extracorporel inférieur à 15 % du volume sanguin reste discutable en termes
d'efficacité convective et de durée de vie des circuits. La restitution du volume
soustrait doit se faire exclusivement ou de façon dominante (70 à 75 %) en post-
dilution (en aval de l'HF), car la prédilution dominante ou exclusive réduit
nettement l'efficacité convective et peut même activer la coagulation locale
(flux turbulents) [ 16.19 ]. L'intérêt pronostique (en termes de survie) apporté par
les hauts débits de traitement, atteignant ou dépassant 100 mL/kg/h,
éventuellement sur de courtes périodes (pulse HVVF), proposés dans le sous-
groupe des patients septiques, voire en choc septique réfractaire aux
catécholamines reste à valider [ 16.4 , 16.33 ].

Le réglage de la perte de poids (déplétion) offre l'avantage de pouvoir


optimiser les apports hydriques, donc nutritionnels, du patient. Il correspond,
dans la situation la plus simple (anurie), à la somme des apports totaux et de la
perte de poids voulue et diminuée des pertes insensibles calculées.

L'anticoagulation (AC) reste indispensable, à l'exception des situations à haut


risque hémorragique. Le schéma d'AC reste dicté par d'éventuelles contre-
indications à l'héparine (on vise habituellement un TCA à 1,2 à 1,5 × témoin) et
les habitudes de chaque équipe. La restitution en prédilution partielle (25 à 30
%) prolonge la durée de vie de l'HF mais ne permet pas toujours de s'affranchir
d'une AC systémique dans les situations à haut risque [ 16.40 ]. L'usage du
citrate trisodique apparaît comme une solution séduisante et émergeante d'AC
régionale sous réserve de protocoles écrits ou d'algorithmes validés. L'annulation
du risque hémorragique et une durée de vie médiane des HF comparable à
l'héparine sont deux des arguments forts qui en justifient l'intérêt grandissant [
16.5 , 16.6 , 16.9 ]. L'action anticoagulante du citrate passe par la chélation du
calcium dont il faut maintenir la concentration ionisée à 0,3-0,4 mmol/L en
préfiltre avec une posologie moyenne de 0,5 ± 0,3 mmol/kg/h. La prévention de
l'hypocalcémie ionisée systémique et de l'hypomagnésémie impose une
substitution en post-filtre adéquate et un monitoring très régulier de la calcémie
ionisée. Environ 30 % du citrate de calcium est éliminé par le filtre; le reste subit
un métabolisme hépatique qui aboutit au relargage de bicarbonate, ce qui
contre-indique son usage en cas d'insuffisance hépatique avancée (risque
d'alcalose métabolique). La mise à disposition prochaine de pompes dédiées et
de logiciels intégrés aux générateurs actuels d'EERC (assurant un asservissement
des pompes de citrate trisodique et de calcium au débit sanguin selon un
algorithme fixe ou personnalisable) va accroître la sécurité d'utilisation et
contribuer à favoriser la diffusion de cette modalité chez l'enfant. Les modalités
alternatives à l'héparine sont nombreuses, mais dans la littérature pédiatrique,
seule l'AC régionale au citrate de sodium est véritablement validée et explique
que plus de 50 % des enfants du registre nord-américain de CRTT en bénéficient
en routine [ 16.25 , 16.39 ]. Une amélioration de la survie et du pronostic rénal
des patients adultes avec un AC au citrate, non expliquée par une réduction
des complications hémorragiques, a récemment été suggérée mais demande
confirmation [ 16.24 ]. On trouvera en référence un exemple de feuille de
surveillance adaptée à la CVVH [ 16.17 ].

Retour au début

III Place de l'EERC dans l'insuffisance rénale aiguë et la greffe d'organe


pédiatrique

A Insuffisance rénale aiguë

Le ou les critères qui justifient de commencer une EER restent, dans une large
mesure, mal validés, y compris chez l'adulte. Les critères proposés par Lameire
et al., et repris plus récemment chez l'enfant, figurent dans le tableau 16.3 [
16.20 , 16.22 ]. Le degré d'urgence est bien sûr dicté par la vitesse d'installation
et l'association d'un œdème pulmonaire débutant, d'une hyperkaliémie
menaçante et d'une acidose métabolique décompensée qui imposent la mise
en route d'une EER. De nombreuses études observationnelles ou rétrospectives
conduites chez l'adulte suggèrent qu'une mise en route précoce (basée en
particulier sur un seuil d'urée plasmatique plus bas) améliore la survie des
patients dialysés [ 16.26 ]. Chez l'enfant, quelques études rétrospectives
suggèrent que l'importance de la surcharge hydrique au début de l'EER,
exprimée comme le fluid overload (FO) (bilan entrées-sorties cumulé avant
EER/poids admission × 100), influence le pronostic final. Ainsi, dans l'étude
rétrospective de Foland et al., menée sur 113 enfants traités en CVVH pour IRA
en réanimation, le pourcentage de FO était de 7,8 % chez les survivants contre
15,1 % chez les décédés (p = 0,02). Cette différence restait significative après
ajustement sur les scores de gravité et dans le sous-groupe de patients avec
une défaillance multiviscérale, et le pourcentage de FO restait une variable
indépendante associée au décès en analyse multivariée [ 16.12 ].
L'interprétation du rôle pronostique du FO, simple marqueur de sévérité ou
facteur causal, reste toutefois spéculative. Une limitation plus précoce de la
surcharge hydrique contribuerait peutêtre à optimiser les apports nutritionnels et
améliorerait le statut hémodynamique ou la compliance thoraco-pulmonaire.
Ainsi, la mise en route précoce indépendamment des données biologiques
pourrait contribuer à réduire la mortalité observée. Les données de Goldstein et
al., sur une cohorte de 157 patients issus du registre pCRRT et traités par ERRC,
vont dans le même sens puisque, après ajustement sur le PRISM, le pourcentage
de FO et le niveau de PVC avant traitement restaient significativement
supérieurs chez les non-survivants (% FO 14,2 ± 15,9 vs 25,4 ± 32,9; PVC en
mmH2O 16,5 ± 6,1 vs 21,2 ± 6,6; p < 0,05) [ 16.13 ].

Tableau 16.3 Critères faisant discuter la mise en route d'une épuration


extrarénale en situation d'insuffisance rénale aiguë (d'après [

— Oligurie < 200 mL en 12 h (adulte) ou < 0,5 mL/kg/h en 8 h


(enfant)

— Anurie < 50 mL en 12 h (adulte) ou < 0,5 mL/kg/h en 24 h


(enfant)

— Kaliémie > 6,5 mmol/L

— Acidose métabolique sévère pH < 7,10

— Urémie > 30 mmol/L

— Encéphalopathie hypertensive, neuromyopathie, péricardite

— Natrémie > 155 mmol/L ou < 120 mmol/L

— Intoxication exogène avec une substance dialysable (lithium,


salicylés, alcools)

— Œdème pulmonaire aigu

— Hyperthermie incontrôlable

En présence de 2 ou 3 critères, l'indication d'épuration extrarénale est


formelle.

Dans un souci d'homogénéiser les critères diagnostiques de l'IRA en réanimation,


l'Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI) a proposé, dès 2004, une
classification stratifiée sur la baisse de la filtration glomérulaire (CLcréat
calculée) et du débit urinaire visant à standardiser la définition et la sévérité
(RIFLE pour risk for renal dysfunction, injury to the kidney, failure of kidney
function, loss of kidney function, and endstage renal disease) [ 16.3 ]. Son
intérêt pronostic est bien validé sur un large collectif de patients adultes
(puisque le pronostic de survie est évolutif avec le stade de défaillance rénale) [
16.34 ]. Toutefois, la valeur pronostique de son adaptation pédiatrique (pRIFLE)
proposée en 2007 semble moins pertinente et reste à confirmer. Elle souffre
peut-être dans sa version actuelle d'un excès de sensibilité lié à une CLcréat
basale fixée par défaut à 100 mL/min/1,73 m2 chez l'enfant ( tab. 16.4 ) [ 16.1
]. Dans une population jugée à risque d'IRA (ventilation mécanique) et avec les
seuls critères biologiques, Plotz et al. ont récemment estimé la prévalence des
patients classés dans le groupe «à risque» à plus de 50 % [ 16.32 ]. Son intérêt
premier reste de toute façon épidémiologique et n'a pas vocation à guider le
clinicien pour décider d'une EER à l'échelon individuel.

Tableau 16.4 Classification RIFLE

Classe Réduction de l'eCLCréat Diurèse

RISK 25 % < 0,5 mL/kg/h × 8 h

INJURY 50 % < 0,5 mL/kg/h × 16 h

FAILURE 75 % ou < 35 mL/min/1,73 m2 Anurie × 12 h

Autres critères

LOSS IRA persistante > 4 semaines

ESRD IRC terminale

La réduction de clairance de la créatinine estimée (eCLCréat) est calculée


selon la formule de Schwartz et utilise la créatinine disponible dans les 3 mois
précédant l'admission en réanimation ou, à défaut, une clairance estimée à
100 mL/min/1,73 m2. Le paramètre le plus défavorable (CCL ou diurèse) est
retenu pour classer le patient.

IRA: insuffisance rénale aiguë; IRC: insuffisance rénale chronique.

B Greffes d'organes

Les greffes d'organes représentent désormais une part majoritaire des


indications d'EER en réanimation pédiatrique, ce qui explique la mortalité
élevée associée à la défaillance rénale [ 16.39 ]. Les causes de l'agression
rénale peuvent être schématiquement scindées en deux groupes: non
spécifiques de l'organe greffé - nécrose ischémique tubulaire sur bas débit et
sepsis, nécrose tubulaire aiguë (NTA) et néphrotoxicité des immunosuppresseurs
ou des anti-infectieux, microangiopathie thrombotique, etc. - ou spécifiques -
dysfonction primaire du greffon rénal ou hépatique par rejet aigu, thrombose
vasculaire précoce ou lésions de préservation par ischémie-reperfusion, SIRS
post-CEC en greffe cardio-pulmonaire, syndrome compartimental abdominal
en greffe hépatique, MVO en greffe médullaire, etc. Pour la greffe hépatique
par exemple, la prévalence de l'IRA en période péritransplantation est élevée
et les causes multiples. Le syndrome hépatorénal peut compliquer les cirrhoses
décompensées de l'enfant et certaines hépatites fulminantes
(indépendamment des lésions de NTA du paracétamol ou de la maladie de
Wilson). En période post-transplantation immédiate, les NTA post-ischémiques ou
médicamenteuses (anticalcineurines) restent les plus nombreuses, mais la
prévalence des syndromes compartimentaux intra-abdominaux est importante
(20 % dans notre expérience) et ces derniers souvent compliqués d'IRA dans ce
contexte [ 16.2 ]. Dans notre série, 18 % des enfants transplantés bénéficiaient
d'une EERC dans les suites immédiates de la greffe. Pour la greffe de moelle et
dans l'expérience du registre pédiatrique nordaméricain pCRRT, l'indication
principale d'EERC restait la surcharge hydrique chez les patients en ventilation
mécanique dans plus de 70 % des cas. Près de 60 % des enfants étaient traités
en mode CVVH ou CVVHDF, et l'utilisation de l'échange convectif semblait
associée à un gain de survie par comparaison à l'hémodialyse continue
(CVVHD) (59 % vs 27 %, p < 0,05) [ 16.10 ]. Certaines équipes, sur la base de
ces résultats, commencent à promouvoir une stratégie agressive, stratifiée par
paliers et intégrant la CVVH, pour contrôler précocement la surcharge hydrique
dès qu'un syndrome inflammatoire systémique est documenté, en espérant
limiter le risque de défaillance respiratoire aiguë [ 16.8 ].

Retour au début

Références
[16.1] Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein
SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney
Int 2007; 71: 1028-35. Cité ici

[16.2] Bailly-Salin J, Durand P, Chevret L, Essouri S, Balu L, Devictor D.


Hyperpression intra-abdominale en transplantation hépatique pédiatrique.
Réanimation 2009; 18: S145. Cité ici

[16.3] Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Defining and classifying acute renal
failure: from advocacy to consensus and validation of the RIFLE criteria.
Intensive Care Med 2007; 33: 409-13. Cité ici

[16.4] Bouman CS. High-volume hemofiltration as adjunctive therapy for sepsis


and systemic inflammatory response syndrome: background, definition and a
descriptive. Analysis of animal and human studies. Adv Sepsis 2007; 6: 47-57. Cité
ici

[16.5] Bunchman TE, Maxvold NJ, Barnett J, Hutchings A, Benfield MR. Pediatric
hemofiltration: normocarb dialysate solution with citrate anticoagulation.
Pediatr Nephrol 2002; 17: 150-4. Cité ici

[16.6] Chadha V, Garg U, Warady BA, Alon US. Citrate clearance in children
receiving continuous venovenous renal replacement therapy. Pediatr Nephrol
2002; 17: 819-24. Cité ici

[16.7] Cruz D, Bobek I, Lentini P, Soni S, Chionh CY, Ronco C. Machines for
continuous renal replacement therapy. Semin Dial 2009; 22: 123-32. Cité ici
[16.8] DiCarlo J, Alexander SR. Acute kidney injury in pediatric stem cell
transplant recipients. Semin Nephrol 2008; 28: 481-7. Cité ici

[16.9] Elhanan N, Skippen P, Nuthall G, Krahn G, Seear M. Citrate


anticoagulation in pediatric continuous venovenous hemofiltration. Pediatr
Nephrol 2004; 19: 208-12. Cité ici

[16.10] Flores FX, Brophy PD, Symons JM, Fortenberry JD, Chua AN, Alexander SR
et al. Continuous renal replacement therapy (CRRT) after stem cell
transplantation. A report from the prospective pediatric CRRT Registry Group.
Pediatr Nephrol 2008; 23: 625-30. Cité ici

[16.11] Flynn JT. Choice of dialysis modality for management of pediatric acute
renal failure. Pediatr Nephrol 2002; 17: 61-9. Cité ici

[16.12] Foland JA, Fortenberry JD, Warshaw BL, Pettignano R, Merritt RK, Heard
ML et al. Fluid overload before continuous hemofiltration and survival in critically
ill children: a retrospective analysis. Crit Care Med 2004; 32: 1771-6. Cité ici

[16.13] Goldstein SL, Somers MJ, Baum MA, Symons JM, Brophy PD, Blowey D et
al. Pediatric patients with multi-organ dysfunction syndrome receiving
continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2005; 67: 653-8. Cité ici

[16.14] Hackbarth R, Bunchman TE, Chua AN, Somers MJ, Baum M, Symons JM et
al. The effect of vascular access location and size on circuit survival in pediatric
continuous renal replacement therapy: a report from the PPCRRT registry. Int J
Artif Organs 2007; 30: 1116-21. Cité ici

[16.15] Hoover NG, Heard M, Reid C, Wagoner S, Rogers K, Foland J et al.


Enhanced fluid management with continuous venovenous hemofiltration in
pediatric respiratory failure patients receiving extracorporeal membrane
oxygenation support. Intensive Care Med 2008; 34: 2241-7. Cité ici

[16.16] Hui-Stickle S, Brewer ED, Goldstein SL. Pediatric ARF epidemiology at a


tertiary care center from 1999 to 2001. Am J Kidney Dis 2005; 45: 96-101. Cité ici

[16.17] Journois D. Hémofiltration continue en réanimation. Des aspects très


pratiques. MAPAR 2007; www.hemofiltration.org (consulté le 21 août 2009). Cité
ici

[16.18] Journois D, Israel-Biet D, Pouard P, Rolland B, Silvester W, Vouhe P et al.


Highvolume, zero-balanced hemofiltration to reduce delayed inflammatory
response to cardiopulmonary bypass in children. Anesthesiology 1996; 85: 965-
76. Cité ici

[16.19] Klingel R, Schaefer M, Schwarting A, Himmelsbach F, Altes U, Uhlenbusch-


Korwer I et al. Comparative analysis of procoagulatory activity of haemodialysis,
haemofiltration and haemodiafiltration with a polysulfone membrane (APS) and
with different modes of enoxaparin anticoagulation. Nephrol Dial Transplant
2004; 19: 164-70. Cité ici
[16.20] Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005;
365: 417-30. Cité ici

[16.21] Lins RL, Elseviers MM, Van der Niepen P, Hoste E, Malbrain ML, Damas P et
al. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney
injury patients admitted to the intensive care unit: results of a randomized
clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 512-8. Cité ici

[16.22] Maclaren G, Butt W. Controversies in paediatric continuous renal


replacement therapy. Intensive Care Med 2009; 35: 596-602. Cité ici

[16.23] Michael M, Kuehnle I, Goldstein SL. Fluid overload and acute renal failure
in pediatric stem cell transplant patients. Pediatr Nephrol 2004; 19: 91-5. Cité ici

[16.24] Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, van der Voort
PH, Wester JP, van der Spoel JI et al. Citrate anticoagulation for continuous
venovenous hemofiltration. Crit Care Med 2009; 37: 545-52. Cité ici

[16.25] Oudemans-van Straaten HM, Wester JP, de Pont AC, Schetz MR.
Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the
choice be evidence based? Intensive Care Med 2006; 32: 188-202. Cité ici

[16.26] Palevsky PM. Indications and timing of renal replacement therapy in


acute kidney injury. Crit Care Med 2008; 36: S224-8. Cité ici

[16.27] Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST,
Choudhury D et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute
kidney injury. N Engl J Med 2008; 359: 7-20. Cité ici

[16.28] Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, Manns B, Tonelli M. Renal replacement


therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA 2008; 299:
793-805. Cité ici

[16.29] Parakininkas D, Greenbaum LA. Comparison of solute clearance in three


modes of continuous renal replacement therapy. Pediatr Crit Care Med 2004; 5:
269-74. Cité ici

[16.30] Pedersen KR, Hjortdal VE, Christensen S, Pedersen J, Hjortholm K, Larsen


SH et al. Clinical outcome in children with acute renal failure treated with
peritoneal dialysis after surgery for congenital heart disease. Kidney Int Suppl
2008: S81-6. Cité ici

[16.31] Phu NH, Hien TT, Mai NT, Chau TT, Chuong LV, Loc PP et al. Hemofiltration
and peritoneal dialysis in infection-associated acute renal failure in Vietnam. N
Engl J Med 2002; 347: 895-902. Cité ici

[16.32] Plotz FB, Bouma AB, van Wijk JA, Kneyber MC, Bokenkamp A. Pediatric
acute kidney injury in the ICU: an independent evaluation of pRIFLE criteria.
Intensive Care Med 2008; 34: 1713-7. Cité ici
[16.33] Ratanarat R, Brendolan A, Ricci Z, Salvatori G, Nalesso F, de Cal M et al.
Pulse high-volume hemofiltration in critically ill patients: a new approach for
patients with septic shock. Semin Dial 2006; 19: 69-74. Cité ici

[16.34] Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney
injury: a systematic review. Kidney Int 2008; 73: 538-46. Cité ici

[16.35] Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P et al.


Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on
outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;
356: 26-30. Cité ici

[16.36] Ronco C, Ricci Z. Renal replacement therapies: physiological review.


Intensive Care Med 2008; 34: 2139-46. Cité ici

[16.37] Schortgen F. Tolerance and efficacy of renal replacement therapy.


Réanimation 2003; 12: 318-26. Cité ici

[16.38] Symons JM, Brophy PD, Gregory MJ, McAfee N, Somers MJ, Bunchman TE
et al. Continuous renal replacement therapy in children up to 10 kg. Am J
Kidney Dis 2003; 41: 984-9. Cité ici

[16.39] Symons JM, Chua AN, Somers MJ, Baum MA, Bunchman TE, Benfield MR
et al. Demographic characteristics of pediatric continuous renal replacement
therapy: a report of the prospective pediatric continuous renal replacement
therapy registry. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 732-8. Cité ici

[16.40] Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R. Pre-dilution vs. post-


dilution during continuous veno-venous hemofiltration: impact on filter life and
azotemic control. Nephron Clin Pract 2003; 94: c94-8. Cité ici

[16.41] Walters S, Porter C, Brophy PD. Dialysis and pediatric acute kidney injury:
choice of renal support modality. Pediatr Nephrol 2009; 24: 37-48. Cité ici
Chapitre 17 Insuffisance Hépatique De L'enfant et Transplantation Hépatique

Denis Devictor

Sophie Branchereau

Philippe Durand

Points essentiels

En l'absence de traitement, les insuffisances hépatiques aiguës (IHA)


graves de l'enfant évoluent spontanément vers la mort dans la majorité des cas.
La nouvelle définition des IHA insiste sur le fait qu'il s'agit d'une défaillance
multiviscérale et non de l'unique atteinte des fonctions hépatiques.

Les grandes séries publiées récemment montrent que les causes d'IHA
sont multiples. Parmi elles, les maladies métaboliques sont à évoquer en priorité
chez le nourrisson. En dehors des rares IHA graves accessibles à un traitement
spécifique, la transplantation hépatique reste à ce jour le seul traitement. Grâce
à elle, le pronostic a été bouleversé, et le taux de survie à 36 mois atteint 70 %.

La période de prise en charge médicale doit être mise à profit pour faire
le diagnostic étiologique, contrôler les désordres métaboliques,
hémodynamiques et infectieux et, le cas échéant, traiter l'œdème cérébral.
Chez le nourrisson surtout, la démarche diagnostique, orientée par la fréquence
des maladies métaboliques, vise à identifier les pathologies accessibles à un
traitement médical spécifique ou constituant des contre-indications à la greffe
hépatique.

En raison de la vitesse d'évolution imprévisible vers une souffrance


neurologique ou multiviscérale irréversible et des délais d'attente inhérents à la
greffe d'organe, la prise en charge ne se conçoit qu'au sein d'un centre de
transplantation hépatique pédiatrique. Quand l'IHA grave est jugée irréversible,
l'inscription sur la liste nationale de greffe doit intervenir sans délai.

Les techniques de suppléance hépatique extracorporelle sont en cours


d'investigation. La transplantation d'hépatocytes humains dans les IHA d'origine
métabolique reste du domaine de l'investigation clinique.

Les insuffisances hépatiques aiguës (IHA) correspondent à l'atteinte des


fonctions hépatiques. Elles sont dites «sévères» lorsque les facteurs de
coagulation (notamment le facteur V ou le taux de prothrombine) sont au-
dessous de 50 % des valeurs normales. Elles sont considérées comme «graves»
quand elles secompliquent d'une encéphalopathie hépatique (EH) clinique ou
électroencéphalographique [ 17.9 , 17.11 , 17.14 ]. Le terme d'IHA «fulminante»
est utilisé quand les signes neurologiques d'EH apparaissent dans les 8 semaines
qui suivent le début de l'atteinte hépatique, en l'absence d'hépatopathie
connue préexistante. Ces définitions sont discutables chez l'enfant et
notamment chez le nourrisson en raison des difficultés de détection d'une EH
débutante, celle-ci étant d'ailleurs inconstante. De plus, ces classifications
présupposent que le foie était antérieurement sain. Or, en pratique pédiatrique,
on peut être confronté à une IHA sur un foie pathologique (atrésie des voies
biliaires du nourrisson, maladie métabolique dont la maladie de Wilson, par
exemple). Pour toutes ces raisons, la définition actuellement retenue est celle du
King's College qui appelle IHA grave «une maladie multiviscérale au cours de
laquelle l'insuffisance hépatocellulaire, compliquée ou non d'une EH, s'associe à
une nécrose hépatocellulaire chez un patient sans maladie hépatique
reconnue préalablement ≫. Cette définition souligne le fait que l'IHA n'est pas
uniquement une défaillance isolée des fonctions hépatiques mais une
défaillance multiviscérale.

Retour au début

I Étiologie

La recherche de la cause est une véritable urgence pour plusieurs raisons. Tout
d'abord, certaines causes peuvent être accessibles à un traitement spécifique
évitant le recours à la transplantation hépatique; à l'inverse, d'autres contre-
indiquent formellement la transplantation. Par ailleurs, les IHA graves peuvent
évoluer sur un mode suraigu, l'intervalle séparant les premiers symptômes de la
mort se réduisant à quelques jours. Ainsi, le délai pour trouver la cause est
extrêmement réduit. C'est pourquoi, de façon pragmatique, la procédure est
devenue claire: il convient de prendre contact avec un groupe de
transplantation hépatique pédiatrique dès que l'enfant présente une atteinte
de l'hémostase sévère (en pratique un taux de prothrombine ou un facteur V
inférieur à 50 %). Ce groupe, s'appuyant sur un plateau médico-technique
expérimenté, sera le plus à même de faire rapidement le diagnostic étiologique
de l'IHA, indiquera la mise en route d'un traitement spécifique, le cas échéant,
et permettra de prendre ou non la décision de transplantation.

Les manifestations cliniques sont variables, fonction de la cause et de l'âge de


l'enfant. Chez le nourrisson, la présentation est volontiers peu spécifique,
marquée par une atteinte de l'état général, une somnolence, une irritabilité,
des cris, des difficultés d'alimentation ou des vomissements. Chez l'enfant, la
présentation clinique est plus classique, dominée par l'association d'un ictère à
des signes d'EH. La classification de l'EH actuellement utilisée est résumée dans
le tableau 17.1 . Le tableau 17.2 rapporte les principales causes d'IHA en
fonction de l'âge, rapportées dans une importante série nord-américaine [ 17.22
]. Ce tableau mérite plusieurs commentaires. Tout d'abord, les étiologies des IHA
graves sont géographiquement dépendantes. Ainsi, l'expérience nord-
américaine ne peut être superposable à celle des pays où existent, par
exemple, des endémies ou épidémies virales (hépatite A, hépatite B,
dengue…). Par ailleurs, ce tableau confirme que les causes métaboliques (hors
maladie de Wilson qui ne se voit qu'après 7 ans) sont nettement plus fréquentes
chez les nourrissons et petits enfants. Parmi elles, il faut insister sur de nouvelles
causes récemment reconnues chez le nouveau-né ou le nourrisson. Il s'agit en
particulier des cytopathies mitochondriales qui posent de difficiles problèmes
d'indication à la transplantation lorsque l'anomalie métabolique touche d'autres
organes que le foie [ 17.15 , 17.16 ]. Enfin, on notera qu'un grand nombre d'IHA
sont de cause indéterminée. Celles-ci sont beaucoup moins fréquentes dans
notre expérience mais tout dépend de l'exhaustivité et de la pertinence de la
recherche étiologique réalisée.

Tableau 17.1 Insuffisance hépatique aiguë grave de l'enfant et du nourrisson:


classification clinique et électroencéphalographique.

Classification clinique

— Stade I: état de conscience normal ou confusion


légère; troubles du sommeil; capacité d'attention
diminuée; rendement scolaire diminué

— Stade II: confusion; désorientation temporo-spatiale;


agitation; somnolence

— Stade III: stupeur sans réponse aux stimuli auditifs

— Stade IV: coma profond: avec (stade IVA) ou sans


(stade IVB) réponse en décérébration à la douleur,
convulsions possibles

Classification électroencéphalographique (EEG)

— Type I: activité polyrythmique lente associant des


fréquences 5-6 Hz, 3-4 Hz, 1-2 Hz avec une réactivité
EEG présente ou inconstante

— Type II: activité lente thêta-delta (3-4 Hz) prédominante


ou exclusive d'amplitude 50 à 100 μV. Réactivité EEG
inconstante ou absente

— Type III: activité delta monomorphe (1-3 Hz) ample (100


à 150 μV), disparition de la réactivité EEG

— Type IV: tracé lent et déprimé (< 1 Hz) d'amplitude


progressivement décroissante. Absence de réactivité
EEG

— Type V: extinction progressive de l'activité EEG jusqu'au


silence électro-cérébral

Le ralentissement de la fréquence électrique en dessous de 2 Hz précédant


le passage au type IV paraît être un élément de gravité certain. Il en est de
même pour l'apparition de crises électriques qui témoignent d'une
encéphalopathie au moins de stade II.

Tableau 17.2 Principales étiologies des IHA en fonction de l'âge (d'après [

< 3 ans > 3 ans


(n = (n =
127) 221)
Origine virale: 7% 5%

— hépatite A

— hépatite B + D

— autres (HHV1, HHV6, EBV, CMV, VZV)

— adénovirus, échovirus, parvovirus B19

Origine métabolique: 18 % 6%

— fructosémie, galactosémie

— tyrosinémie type I

— cytopathies mitochondriales

— hémochromatose néonatale

— déficit d'oxydation des acides gras, anomalie du


cycle de l'urée

— maladie de Wilson

Origine indéterminée (incluant syndrome de Reye) 54 % 46 %

Origine toxique: 8% 28 %

— paracétamol

— autres origines (valproate, champignons…)

Origine auto-immune 5% 7%

Autres origines: 14 % 8%

lympho-histiocytose, leucémies, choc…

En gras, les causes souvent accessibles à un traitement spécifique. Voir


commentaires dans le texte.

Retour au début

II Traitement médical

Le traitement médical est bien codifié. Les IHA accessibles à un traitement


spécifique sont peu nombreuses; elles doivent être recherchées en priorité car
de la précocité de la prise en charge dépend directement le pronostic de
récupération. Ces causes sont indiquées en gras dans le tableau 17.2 . Ce
traitement spécifique ne dispense pas des mesures symptomatiques [ 17.9 ,
17.11 , 17.14 , 17.17 ].
A Traitements spécifiques

Au cours de la galactosémie congénitale ou de l'intolérance héréditaire au


fructose, l'IHA régresse rapidement à l'arrêt des sucres responsables. Le
problème de la tyrosinémie héréditaire de type I est plus complexe. Un
traitement inhibant l'enzyme situé en amont de la voie de dégradation de la
tyrosine, le NTBC 2-(2-nitro-4trifluorométhylbenzoyl)-1,3-cyclohexanedione
permet de corriger l'IHA et évite la transplantation hépatique en urgence dans
la majorité des cas. L'hémochromatose périnatale, actuellement responsable
d'un nombre non négligeable d'IHA à début précoce, peut, dans de rares cas,
bénéficier d'un traitement chélateur et antioxydant comportant déféroxamine
(30 mg/kg/j), sélénium (2-3 μg/kg/j), N-acétylcystéine (140 mg/kg puis 70 mg/kg
per os ou IV) et l'alpha-tocophérol polyéthylène glycol succinate (20 IU/kg/j
per os). L'intérêt du traitement chélateur par D-pénicillamine dans les formes
hépatiques de maladie de Wilson pédiatrique est clairement établi à condition
qu'il soit débuté avant l'apparition de signes neurologiques. Les rares cas
d'hépatites virales herpétiques nécessitent un traitement par aciclovir qui parfois
a pu être associé à une greffe hépatique pédiatrique. La place du pleiconaril
dans les infections systémiques à entérovirus avec hépatite grave demande à
être validée. Les intoxications graves au paracétamol ont vu leur pronostic
bouleversé par l'administration précoce de N-acétylcystéine qui permet une
prévention efficace de la nécrose hépatique aiguë. Le dosage sérique du
paracétamol permet d'approcher le risque d'atteinte hépatique sévère à l'aide
du nomogramme de Rumbach-Matthew. Il est démontré que la normalité du
temps de Quick et des transaminases à H48 de l'ingestion supposée est
prédictive d'un risque nul d'IHA. Un traitement débuté tardivement au-delà de
la 48e heure reste toutefois bénéfique. Les autres hépatites médicamenteuses
ou toxiques dont les mécanismes sont variés (valproate de sodium, isoniazide,
phénobarbital, rifampicine, sulfamides, halothane, etc.) ne sont pas accessibles
à un traitement spécifique. L'arrêt de tous les médicaments potentiellement
incriminés doit rester une règle absolue tant que l'étiologie n'est pas établie.
Dans les syndromes phalloïdiens, particulièrement dramatiques avant l'âge de
10 ans (Amanita sp., Lepiota, Galerina), il est recommandé l'utilisation conjointe
de la pénicilline G à fortes doses (1 M d'unités/kg/j) et de la silymarine (20 à 50
mg/kg/j). Les hépatites auto-immunes peuvent répondre à un traitement
immunosuppresseur par corticoïdes éventuellement couplé à l'azathioprine ou
à la ciclosporine A.

B Traitement symptomatique

Il est relativement bien codifié [ 17.9 , 17.11 , 17.14 , 17.17 , 17.20 ]. Son but est
d'assurer la survie du patient en attendant la régénération ou la transplantation
hépatique. Il consiste à prévenir ou à lutter contre les conséquences de
l'insuffisance hépatique. Nous ne nous attarderons pas sur les anomalies
métaboliques habituelles (hypoglycémie, hyperammoniémie, syndrome
hépatorénal notamment) dont le traitement reste classique, pour insister sur les
controverses thérapeutiques.

1 Œdème cérébral et hypertension intracrânienne

L'œdème cérébral et l'hypertension intracrânienne (HTIC) compliquent


fréquemment les IHA de l'enfant et plus de la moitié des EH de stades III et IV; il
est responsable de plus de 40 % des décès. Sa physiopathologie demeure
complexe, mais il est admis qu'en cas d'œdème cérébral, il existe fréquemment
un hyperdébit sanguin cérébral associé à une perte de l'autorégulation
cérébrale [ 17.1 , 17.7 , 17.8 and 17.9 , 17.13 , 17.18 , 17.23 , 17.24 ]. Il est
dépisté sur une tension excessive de la fontanelle chez le nourrisson, une
hypertonie du plan postérieur, une anisocorie et des troubles neurovégétatifs à
tout âge. L'apparition d'une réactivité en décérébration et la disparition des
réflexes du tronc traduisent l'imminence de l'engagement cérébral. Celui-ci
serait corrélé à l'importance de l'hyperammoniémie (> 200 mmol/L), dont le rôle
délétère sur la transmission glutaminergique est suggéré depuis longtemps. La
ventilation artificielle est requise en présence de troubles marqués de la
vigilance (EH > stade II), d'une agitation incoercible et/ou de signes cliniques
d'HTIC. L'intérêt du monitoring invasif de la pression intracrânienne doit être
tempéré par le risque hémorragique. Le monitoring non invasif par Doppler
transcrânien est une technique simple et non dangereuse pour éliminer une
HTIC. Malheureusement, cette technique donne des mesures ponctuelles et non
continues. L'absence d'œdème visible au CTScan n'exclut absolument pas la
possibilité d'une HTIC. L'intérêt du mannitol dans le traitement de l'HTIC des
insuffisances hépatiques est quant à lui bien validé; l'osmolarité doit idéalement
être maintenue en deçà de 320 mOsm/L. Le sérum salé hypertonique n'a pas
été évalué. Les barbituriques d'action rapide sont à réserver aux HTIC
réfractaires et menaçantes. L'hyperventilation transitoire peut contrôler les
poussées d'HTIC au prix d'une réduction du débit cérébral sanguin; elle ne
diminue pas le nombre d'épisodes d'HTIC en cas d'utilisation prolongée et doit
être évitée. L'hypothermie modérée (32-34 °C) a plus récemment été proposée
en cas d'HTIC réfractaire au mannitol, et les techniques d'épuration
extracorporelle soustractive (MARS, CVVH) semblent également efficaces [
17.10 , 17.24 ].

2 Risque hémorragique

Il survient spontanément chez moins de 10 % des malades atteints d'IHA grave; il


s'agit le plus souvent de saignements du tractus digestif (gastrite, œsophagite,
duodénite). La tendance hémorragique, imputable à une diminution des
facteurs de la coagulation, est probablement majorée en présence d'une CIVD
et d'une thrombopénie inférieure à 50 000/mm3. Le syndrome hémorragique
extériorisé et la mise en place des prothèses invasives sont les seules indications
justifiant la perfusion de plasma frais décongelé sécurisé, a fortiori quand les
critères d'inscription ne sont pas réunis. Les hémorragies digestives sont
prévenues par l'administration de sucralfate ou d'oméprazole, les antagonistes
des récepteurs-H2 comme la ranitidine ou la cimétidine étant susceptibles de
majorer l'EH.

3 Risque infectieux

Le risque infectieux semble important bien que diversement apprécié; 20 à 40 %


des patients de tout âge développent un sepsis dans les 3 premiers jours suivant
leur passage en soins intensifs. Ce phénomène est en partie attribué à une
hypocomplémentémie et à une réduction de la phagocytose. Il aggrave
nettement le pronostic en contribuant directement au décès dans 20 à 50 %
des cas chez l'adulte. Un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)
est présent chez plus d'un patient sur deux et semble associé à la progression de
l'EH au même titre que les autres défaillances d'organe. La proportion
respective des germes incriminés est variable selon les séries mais inclut les
entérobactéries communautaires, les cocci à Gram positif (Staphylococcus sp.
surtout), mais aussi les champignons. Il a été démontré qu'une
antibioprophylaxie injectable réduisait le risque de bactériémie précoce bien
que le bénéfice sur la mortalité ne soit pas clairement objectivé. L'intérêt d'une
décontamination digestive antibiotique et antifongique n'est pas démontré. En
tout état de cause, une surveillance microbiologique quotidienne est
souhaitable. Nous avons pris, comme d'autres équipes, le parti de débuter le
schéma usuel d'«antibioprophylaxie chirurgicale» (bêtalactamine et
fluconazole) lorsque l'inscription en super-urgence est effective, le risque
infectieux apparaissant corrélé à la ventilation mécanique et à l'INR.

4 Défaillance circulatoire

Le profil de la défaillance circulatoire de l'IHA grave terminale est


essentiellement distributif; il justifie en première intention le recours à la
noradrénaline en cas d'hypotension persistante après remplissage vasculaire.
L'intérêt de la N-acétylcystéine dans les IHA graves hors paracétamol, en dépit
de pratiques très diverses, n'est pas définitivement établi sur l'hémodynamique
systémique ou sur les marqueurs d'oxygénation tissulaire.

C Techniques d'épuration extracorporelle

La liste des complications précédentes montre bien que les IHA évoluent
rapidement vers une défaillance multiviscérale. L'origine de ces complications
est multifactorielle avec notamment l'effet de toxines endogènes d'origine
intestinale qui ne sont plus détoxifiées par le foie. C'est pourquoi il a été proposé
différents systèmes d'épuration pour remplacer cette fonction [ 17.2 , 17.3 , 17.6
, 17.12 , 17.22 , 17.25 ]. Certains systèmes sont biologiques et font appel à une
circulation extracorporelle sur cartouches contenant des hépatocytes humains
immortalisés ou porcins. Une seule étude randomisée a été publiée avec des
résultats peu convaincants. Par ailleurs, ces systèmes biologiques posent des
problèmes techniques (cultures cellulaires) et éthiques (utilisation de lignée
cellulaires immortalisées ou hétérologues). C'est pourquoi les techniques
d'épuration n'utilisant pas de supports biologiques paraissent plus prometteuses.
Elles ont des intérêts théoriques multiples: limiter les complications en attendant
la greffe et permettre ainsi une meilleure préparation à la greffe, réduire l'EH,
épurer des toxiques en cas d'IHA grave d'origine toxique, augmenter le délai
afin de trouver un greffon adéquat, voire attendre une éventuelle régénération
spontanée du foie dans certaines étiologies (hépatites A, hépatites toxiques…).
Le système le plus utilisé est le MARS (molecular adsorbant recirculating system)
dont la membrane permet l'épuration non seulement des molécules
hydrosolubles mais également des molécules toxiques fixées à l'albumine. Il a
été démontré expérimentalement et cliniquement chez l'adulte que ce système
permettait de réduire l'EH, l'HTIC, et ainsi d'attendre le greffon dans de meilleures
conditions. L'hémofiltration veino-veineuse continue à haut-débit serait une
autre méthode intéressante pour atteindre le même but. Il est à noter que pour
l'instant, nous n'avons pas d'études randomisées, que ce soit chez l'enfant ou
chez l'adulte, démontrant une amélioration de la survie grâce à ces techniques.

Retour au début

III Place de la transplantation hépatique: critères décisionnels et résultats

A Décision de la transplantation hépatique

Cette décision doit théoriquement éviter deux écueils: greffer un patient dont
les chances de régénération spontanée du foie natif existent, et transplanter
trop tardivement un enfant susceptible de garder des séquelles neurologiques
irréversibles ou de décéder. Bien que les chances de guérison spontanée d'une
IHA grave avec EH de stade 3 ou 4 clinique restent difficilement prévisibles, elles
sont estimées à moins de 20 %. Les critères décisionnels de transplantation
proposés chez l'adulte reposent tous sur une prédiction de mortalité. Ceux
proposés par les groupes de Londres ou de Clichy dans les IHA graves
(paracétamol exclu) sont souvent mis en défaut tant chez l'adulte que chez
l'enfant, en raison principalement d'une faible valeur prédictive négative. Ils ne
tiennent pas compte de l'étiologie (en particulier non virale) et des particularités
évolutives des insuffisances hépatiques de l'enfant, le plus souvent aiguës, voire
hyperaiguës. Faute de score ou de modèle de régression logistique validé, la
décision de transplantation repose sur l'évolution d'un faisceau d'arguments
cliniques, biologiques et électrophysiologiques. Schématiquement, elle se
discute en présence d'une EH clinique ou parfois simplement EEG chez le
nourrisson, d'un facteur V et/ou d'un taux de prothrombine restant inférieur à 20
% de la normale à distance de la perfusion de plasma frais congelé. La décision
peut anticiper la survenue de signes neurologiques chez le nourrisson ou
intervenir dès l'apparition d'une EH de stade 1-2 en cas de fonte rapide du foie
à plusieurs examens successifs (à l'exception des maladies métaboliques ou des
cirrhoses préexistantes), de la présence d'une ascite, d'un syndrome
hépatorénal, d'une hyperbilirubinémie totale supérieure à 400 μmol/L, ou qui
continue de s'élever alors que les transaminases se normalisent, d'une
hypoglycémie rebelle, d'une acidose lactique ou d'une hyperammoniémie
croissantes et supérieures respectivement à 3,5 mmol/L et 150 mmol/L. Ces
critères ne sont pas validés et reposent sur l'expérience. Certaines étiologies
méritent des commentaires spécifiques. Dans la maladie de Wilson, la décision
de transplantation hépatique ne pose pas de problème en présence d'une
forme fulminante avec EH et insuffisance rénale. Le problème est plus délicat en
l'absence de signes neurologiques, quelques patients avec IHA grave et
bilirubinémie totale dépassant 300 μmol/L étant susceptibles de s'améliorer
progressivement sous D-pénicillamine. Dans les rares IHA graves au
paracétamol, les critères décisionnels du King's College restent largement
utilisés: une hyperlactatémie supérieure à 3 mmol/L après réhydratation
augmentant nettement la sensibilité pronostique des critères du King's College.
Dans l'hépatite A compliquée d'une IHA grave, l'association facteur V inférieur à
21 % et bilirubinémie totale supérieure à 400 μmol/L est prédictive d'une
évolution défavorable. Enfin, signalons que les IHA du nouveau-né posent des
problèmes spécifiques tant en ce qui concerne la transplantation hépatique en
urgence que la possibilité de transplantation d'hépatocytes dans certaines
pathologies métaboliques [ 17.4 , 17.5 , 17.19 ].

B Contre-indications à la greffe

Elles sont dominées par le sepsis sévère non contrôlé, une hypotension
réfractaire et une atteinte neurologique jugée irréversible (stade 5 EEG, œdème
cérébral visible sur le CTScan) [ 17.9 , 17.11 , 17.14 ]. De même, les enfants dont
l'IHA grave est liée à une maladie onco-hématologique (lympho-histiocytose,
leucémie) ou à une affection métabolique avec atteinte neurologique
spécifique (cytopathie mitochondriale, maladie de Niemann-Pick de type C) ne
sont pas de bons candidats à la transplantation hépatique. Le problème est
plus difficile chez les malades dont l'atteinte neurologique est jugée sévère mais
non irréversible (EH stade III ou IVa, HTIC plus ou moins contrôlée mais sans
œdème radiologiquement visible). La disparition des potentiels évoqués
somesthésiques (l'onde N70 en particulier), intéressante chez l'adulte, n'est pas
utilisable chez l'enfant de moins