14.

3 Traumatismo ocular
E. López

Estable Inestable

Anamnesis Estabilización +
Exploración física ABCDE + tratar
dolor

No TCE asociado Sí Véase capítulo

correspondiente

Tipo de
Mecánico Químico Lavado 20 min con SSF
agente
Colirio anestésico
Valorar oclusión
Valorar si consulta urgente o
Analgesia sistémica diferida con oftalmólogo
No decúbito

Clasificar
Abierta Cerrada Tipo lesión
lesión

Estallido
o fractura
abierta Cuerpo extraño
Laceración Contusión
ocular

Laceración Irrigación
Colirio anestésico Sospecha
Extracción si de órbita Sí
No lavar accesible lesionada

No

Realizar
Oclusión no compresiva TC
Dieta absoluta Valoración por
Evitar aumento de presión intraocular oftalmología
No colirios
Administrar antibiótico i.v.
Valorar profilaxis antitetánica
Analgesia sistémica
Valorar por oftalmología

715
716 Capítulo 14.  Urgencias oftalmológicas

OBJETIVOS

• Reconocer cuándo una afección ocular es una emergencia y debe ser remitida
inmediatamente al oftalmólogo.
• Conocer las posibilidades de manejo de un traumatismo ocular por un pediatra
de urgencias.

CONCEPTOS IMPORTANTES
• Los traumatismos oculares son una causa frecuente de ceguera en los niños.
• Si es un paciente politraumatizado o está inestable, primero se efectuarán me-
didas de estabilización y se prestará atención a las lesiones que pudieran com-
prometer su vida. Posteriormente se focalizará la atención en la enfermedad
ocular.

CARACTERÍSTICAS DE LAS DIFERENTES ENTIDADES

Quemaduras químicas:
• Álcalis: más graves (necrosis de licuefacción). Agentes: sosa cáustica, lejía, ye-
sos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos y refrigerantes.
• Ácidos: producen necrosis por coagulación. Baterías, refrigerante, clorhídrico,
acético. Determinar si hay depósito ocular de partículas.
• Esprays (gas lacrimógeno).

Estallido o fractura abierta del globo ocular: ruptura traumática de la integridad de

la pared del ojo (esclera o córnea):
• Inspección (con linterna o lámpara de hendidura): laceración corneal o escleral
obvia, pérdida de volumen ocular, prolapso de úvea (iris o cuerpo ciliar), man-
chas oscuras, marrones o azules bajo la conjuntiva, anomalías del iris (pupila
excéntrica o con forma de lágrima), hemorragia subconjuntival de 360° (ruptura
posterior), hipema, hemorragia vítrea, cuerpo extraño intraocular o que protruye.
• Disminución de la agudeza visual.
• Defecto pupilar aferente relativo: se evalúa con una luz brillante (linterna). La
pupila con el defecto aferente paradójicamente se dilata cuando se expone a la
luz, ya que se ha constreñido previamente hasta el mismo grado que la pupila
no afecta al iluminar el ojo sano.
• Frecuente asociación con fractura orbitaria.
• Pueden asociar vómitos o decaimiento.

Laceración abierta del globo ocular: lesión penetrante en el ojo por un objeto
afilado o proyectil. Subclasificación:
• Penetrante (orificio de entrada, no de salida). Pueden ser de mínimo tamaño en
párpados superior o inferior. Precisa revisión minuciosa.
• Perforante (orificios de entrada y de salida). Puede complicarse por un cuerpo
extraño intraocular y desarrollar una endoftalmitis.
 Capítulo 14.3.  Traumatismo ocular 717

Úlceras corneales y cuerpo extraño (CE) ocular:

• Pueden existir úlceras corneales o conjuntivales tras traumatismos leves. Pro-
ducen dolor, ojo rojo, fotofobia, etc.  Las abrasiones corneales extensas o las
que afectan al eje visual deben ser valoradas por oftalmología. En la conjuntiva
se pueden encontrar también hemorragias subconjuntivales, si son aisladas no
requieren tratamiento y se resuelven espontáneamente en 2 semanas.
• Los CE más frecuentes se localizan debajo del párpado superior. Explorar siem-
pre los fondos de saco conjuntivales. Valorar si el paciente usa lentillas.
Laceraciones de la órbita: pinchazo o corte en la superficie del párpado superior
o inferior.
• Revisar el globo ocular. Evertir el párpado. En ocasiones, heridas aparentemente
superficiales se pueden asociar a penetración en la órbita o cavidad intracraneal.

Contusión ocular:
• Fractura orbitaria: por impacto de un objeto más grande que la órbita, que pue-
de fracturar (blow out) sus paredes, principalmente la inferior y la interna:
–– Fractura del suelo de la órbita. Produce enoftalmos (aunque a veces se en-
cuentra proptosis por hemorragia), dolor, diplopía, limitación de la mirada
inferior y en ocasiones anestesia de la región malar ipsilateral.
–– Fractura de la pared interna. Puede debutar como enfisema orbitario.
–– Fractura del techo. Asociada a proptosis pulsátil.
• Equimosis periorbitaria: aislada se considera un hallazgo benigno; puede ocurrir
con traumatismos leves. Equimosis bilaterales se asocian a traumatismos fronta-
les.
• Hipema: sangre en la cámara anterior, entre la córnea y el iris. Puede ser un signo
de traumatismo grave. El tamaño es proporcional a la incidencia de glaucoma
secundario e inversamente proporcional al pronóstico visual. Se puede presentar
con fotofobia, descenso de la agudeza visual, anisocoria, presión intraocular
elevada y restos hemáticos en la córnea.
• Iritis traumática: 24-72 horas tras el traumatismo. Aparece dolor, inyección ci-
liar, fotofobia, anisocoria y alteraciones de la visión. Puede ser un indicador de
que existen otras lesiones oculares. Deben ser valorados por oftalmología.
• Pérdida visual traumática: en ausencia de otros signos de trauma ocular o cra-
neal, sospechar simulación. Diferentes lesiones intraoculares pueden producir
pérdida visual: catarata traumática, hemorragia vítrea, lesión el nervio óptico
y desprendimiento de retina. Una causa rara de amaurosis tras un traumatismo
craneal es la ceguera cortical transitoria, fenómeno central que se resuelve es-
pontáneamente.
Todos estos pacientes deben ser valorados por un oftalmólogo.

ESTIMACIÓN DE GRAVEDAD

Para recoger en la anamnesis

• Naturaleza e intensidad del traumatismo.
• El tiempo transcurrido desde que se produjo.
• Composición del cuerpo extraño intraocular, si se conoce.
718 Capítulo 14.  Urgencias oftalmológicas

Para recoger en la exploración física

• Inspección ordenada: córnea, conjuntiva, pupila, movilidad ocular, agudeza vi-
sual, órbita, párpados y posibilidad de herida penetrante.
• Valorar anestesia local (colirio) si hay dolor y sedación para facilitar la explora-
ción en niños pequeños.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Tinción con fluoresceína: si se sospecha úlcera corneal o CE ocular. Se pueden
observar lesiones corneales con la luz azul del oftalmoscopio. Habitualmente
son líneas verticales y úlceras superiores. Si existe lesión, evertir los párpados
para descartar la presencia de cuerpo extraño. Se puede aplicar colirio anestési-
co durante la exploración, indicando, si desaparece el dolor, que el proceso se
localiza en la córnea o conjuntiva.
• Tomografía axial computarizada de órbita: en sospecha de fractura de órbita,
laceraciones y fracturas abiertas del globo ocular (sin contraste).

TRATAMIENTOS

• Quemaduras químicas (tratamiento urgente): irrigación inmediata y copiosa

(hasta 2 litros en 20 minutos) con solución salina, evertiendo los párpados la-
vando los fondos de saco conjuntivales. Si hay partículas en la superficie ocular,
se deben retirar. Se puede aplicar previamente un colirio anestésico. Si no hay
síntomas y la sustancia con la que se ha contactado no tiene pH extremo, se
puede retrasar la consulta oftalmológica.
• Estallido o fractura y laceración abierta del globo ocular:

–– Ante sospecha, evitar maniobras que aumenten la presión intraocular: reposo

en cama con cabecera a 30°, evitar Valsalva por llanto o vómitos (considerar
antieméticos, sedación y control del dolor), protección ocular sin ejercer pre-
sión fijándolo en los rebordes óseos, no manipular el ojo y remitir de forma
urgente al oftalmólogo.
–– Dieta absoluta.
–– Si precisa SRI, contraindicación relativa de ketamina y succinilcolina por po-
sible aumento de la presión intraocular.
–– No administrar ningún tipo de colirio (p. ej., fluoresceína).
–– Cualquier cuerpo extraño que protruya no debe manipularse ni extraerse.
–– Iniciar antibioterapia intravenosa: vancomicina + ceftazidima.
–– Valorar profilaxis antitetánica: según naturaleza de la herida y tiempo desde la
última inmunización (v. capítulo sobre heridas). La fractura abierta del globo
ocular se considera una herida limpia. Las laceraciones abiertas del globo
producidas en ambientes rurales o asociadas a cuerpo extraño intraocular se
consideran tetanígenas.
–– Aunque no haya ruptura clara del globo, ante historia de riesgo, edema palpe-
bral importante y resistencia a la exploración, remitir para valoración oftalmo-
lógica urgente en todos los casos.
–– Reparación quirúrgica urgente, ideal en las primeras 24 horas tras la lesión.
 Capítulo 14.3.  Traumatismo ocular 719

• Úlceras corneales y cuerpo extraño ocular: retirar el cuerpo extraño mediante

la irrigación con suero o torunda, tas aplicar colirio anestésico. Si están incrusta-
dos, remitir al oftalmólogo. Tratamiento: pomada o colirio antibiótico tres veces
al día.
• Laceraciones de órbita: suturar las heridas superficiales si son verticales. En su
mayoría deben remitirse al oftalmólogo: heridas penetrantes, si afectan al can-
to interno (pueden afectar al aparato lacrimal), si afectan músculo elevador de
párpado superior, si afectan el borde libre palpebral y si hay pérdida extensa de
tejido.
• Fractura orbitaria: toda sospecha debe ser valorada por el oftalmólogo. La prop-
tosis es indicación de tratamiento quirúrgico urgente porque es un signo de he-
morragia orbitaria que puede comprimir el nervio óptico.
• Equimosis periorbitaria: aplicación de compresas heladas. Puede persistir más
de 2 semanas.
• Hipema: valoración temprana por oftalmología. Protección ocular. Reposo abso-
luto con cabecera de cama elevada a 30°. Analgesia tópica (si no hay sospecha
de lesión abierta del globo ocular); si no es suficiente, sistémica. Los colirios
ciclopléjicos pueden aliviar el dolor (contraindicados en glaucoma de ángulo
estrecho y en sospecha de lesión abierta del globo ocular). Antieméticos ante
vómitos o náuseas para evitar el aumento de presión intraocular.

RECUERDE QUE…

• Ante paciente politraumatizado o inestable, primero estabilización y control del

dolor. Posteriormente se podrá focalizar la atención en la afección ocular.
• Ante sospecha de fractura abierta de globo ocular, consulta urgente con el of-
talmólogo.
• Si existe alta sospecha de lesión abierta de globo ocular, evitar aumento de la
presión intraocular (valorar antieméticos, sedación y analgesia sistémica), pro-
tección ocular sin compresión, evitar manipulación ocular, reposo en cama con
cabecera elevada, no administrar colirios.
• El cierre primario rápido, en las primeras 24 horas, por oftalmólogo, de un globo
ocular con lesión abierta proporciona el mejor resultado visual para el paciente.
• En traumatismo importante o si existen dudas, se requiere valoración oftalmo-
lógica.

BIBLIOGRAFÍA
Andreoli CM, Gardiner MF. Open globe injuries: emergent evaluation and initial management. En:
Bachur RG, Paysse EA, Moreira ME, eds. UpToDate, 2013. Disponible en: http://www.upto-
date.com/contents/open-globe-injuries-emergent-evaluation-and-initial-management (acceso
9  marzo 2014).
Andreoli CM, Gardiner MF. Traumatic hyphema: clinical features and management. En: Bachur RG,
Trobe J, Moreira ME, eds. UpToDate, 2014. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/
traumatic-hyphema-clinical-features-and-management (acceso 9  marzo 2014).
720 Capítulo 14.  Urgencias oftalmológicas

Nso Roca AP. Traumatismo ocular. En: García García S, Rubio Sánchez-Tirado M. Decisiones en
urgencias pediátricas. Majadahonda: Ergon, 2011; p. 673-6.
Freijo C. Urgencias oftalmológicas en pediatría. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de
urgencias en pediatría, 1ª ed. Madrid: Ergon, 2005; p. 808-17.
Levin A. Eye-red. En: Fleisher G, Ludwig S, Henretig FM. Text book of pediatric emergency medici-
ne, 5ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.
Levin A. Eye-strabismus. En: Fleisher G, Ludwig S, Henretig FM. Text book of pediatric emergency
medicine, 5ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.
Levin A. Eye-unequal pupils. En: Fleisher G, Ludwig S, Henretig FM. Text book of pediatric emergen-
cy medicine, 5ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.
Dull K. Eye-visual disturbances. En: Fleisher G, Ludwig S, Henretig FM. Text book of pediatric emer-
gency medicine, 5ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.
Levin A. Eye trauma. En: Fleisher G, Ludwig S, Henretig FM. Text book of pediatric emergency me-
dicine, 5ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006.
Levin A. Ophthalmic emergencies. En: Fleisher G, Ludwig S, Henretig FM. Text book of pedia-
tric emergency medicine, 5ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006; p. 267-93,
1485-96, 1653-61.
González B, Mingo D, Noval S, Velázquez R. Patología oftalmológica. En: Guerrero J, Ruiz JA,
Menéndez JJ, Barrios A; Hospital infantil de La Paz. Manual de diagnóstico y terapéutica en
pediatría, 5ª ed. Madrid: Publicación de libros médicos, S. L. U., 2009. p. 434-47.
Olitsky SE, Nelson LB. Enfermedades oculares. En: Kliegman, Behrman, Jenson. Nelson. Tratado de
pediatría, 18ª ed. Madrid: Elsevier Saunders, 2008; p. 2569-615.