SOLICITUD DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE SERVICIOS DE SALUD

NÚMERO DE SOLICITUD: 13421327 FECHA: 16/02/2020 HORA: 18:50

ENTIDAD RESPONSABLE DEL EMSSANAR S.A.S. CÓDIGO: ESS118
Nombre ESE HOSPITAL RICAURTE - RICAURTE ( NARIÑO ) NIT/CC 900121152
prestador: :
Código: 526120139401 Dirección prestador:
AV SANTANDER
Teléfono: 3217667744 Departamento: NARIÑO 52 Municipio: RICAURTE 612
DATOS DEL PACIENTE
MARIN HERNANDEZ NIXON ALEXANDER
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo documento de identificación
Registro civil Pasaporte
1004730541
Número documento de identificación
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación 16/09/1997
Fecha de nacimiento
Cédula de extranjería Permiso especial de permanencia

Dirección de residencia habitual: VDA GUADUAL VEGAS Teléfono:

Departamento: NARIÑO 52 Municipio: RICAURTE 612
Teléfono celular: 0 Correo electrónico:

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención: Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención

X Enfermedad general Accidente de trabajo Evento catastrófico X Posterior a la atención inicial de urgencias X Prioritaria

Enfermedad profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de

Consulta externa X Hospitalización Servicio Urgencias Cama

Urgencias
Manejo integral según Guía no
CÓDIGO CANTIDAD SERVICIO
10B004 3 INTERNACION COMPLEJIDAD BAJA CUATRO O MAS CAMAS

Justificación Clínica:
PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS QUIEN REFIERE CUADRO
CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN FIEBRE NO CUANTIFICADA, ASOCIADA A CEFALE, DOLOR
RETROCULAR, MIALGIAS Y ALTRALGIAS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA, REFIERE SER DE PROCEDENCIA DE VEGAS, POR
LO CUAL DECIDE CONSULTAR.
Impresión diagnóstica: Código CIE-10 Descripción
Diagnóstico principal B54X Paludismo [malaria] no especificado

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de quien JOHANA ISABEL NASPIRAN TORRES Teléfonos: 3217667744 3217669028
Cargo o actividad: Medico
Teléfono celular: