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RUPTURES TRACHEO-BRONCHIQUES

I/- DEFINITION : C’est l’ensemble des lésions de l’arbre aérien trachéo-bronchique,


depuis la rupture complète à la fracture du cartilage en passant par la rupture partielle
et la fissure de la membraneuse
II/-INTERET DE LA QUESTION :
 Fréquence: restent relativement rares
 Diagnostique : intérêt de la bronchoscopie en urgence pour confirmer le
diagnostic clinique et déterminer le type et le siège de la lésion(intérêt dans la
voie d’abord chirurgicale)
 Thérapeutique : posent de difficiles problèmes de réanimation respiratoire
préopératoire, Le trt est
médico-chirurgical
 Pronostique : Il s’agit de lésions graves mettant en jeu le pronostic vital,
Le pronostic est aggravé par les lésions associées ; laryngées, récurrentielles et
œsophagiennes
III/- ETIOLOGIE ET MECANISMES :
A/- ETIOLOGIES :
- AVP : 60à 75%
- AC
- AT (chute, écrasement et explosion)
- Accidents iatrogènes (anesthésie - réanimation
B/- MECANISMES :
1/- Impact thoracique : Choc direct réalisant l’écrasement de la trachée contre le
rachis agissant en fracturant la trachée ou en écartelant les deux bronches souches, A
noter que le choc antéro-postérieur est toujours plus grave que le traumatisme latéral
2/- Décélération brutale :
NB/ Ces deux mécanismes sont en général intriqués dans les accidents de voiture
3/- Hyperpression subite intraluminale : Par compression brutale à glotte fermée
NB/ Ces lésions sont surtout le fait des enfants et adolescents qui ont une cage
thoracique souple se laissant déprimer
Les mécanismes dans les lésions de la trachée cervicale sont multiples, associant :
- Hyperpression intratrachéale qui conduit à la rupture
- Contusion directe dans le sens antéro-postérieur qui provoque la fracture des
anneaux
- Hyperextension du cou source de rupture totale
IV/- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE :
A/- LES LESIONS RENCONTREES SONT DE DEUX TYPES :
1/-Ruptures transversales :
- Intéressant l’anneau cartilagineux
- Peuvent être partielles ou totales, quand elles sont totales avec
rétraction des tranches de section réalisant une brèche totalement
muette
2/- Ruptures axiales :
- Sont parallèles à l’axe bronchique
- Sont exclusivement localisées à la membraneuse

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B/- LESIONS DE LA TRACHEE THORACIQUE ET DES BRONCHES SOUCHES :
1/- LES LESIONS :
- Simples fissures trachéales : intéressant la paroi membraneuse de l’arbre
trachéo-bronchique
Axiales le plus svt et pvt être très étendues
- Fractures : intéressant le cartilage, sectionné partiellement, La zone de
fracture peut être à l’origine d’une sténose bronchique partielle ou totale soit
par invagination chondrale soit par plicature ou coudure bronchique
- Rupture : section complète sur toute la circonférence de la trachée ou de la
bronche

2/- Ces ruptures trachéo-bronchiques entraînent dans tous les cas une fuite aérienne
sous pression qui fuse dans le médiastin et provoque un PNO sous pression
3/- LESIONS DE LA TRACHEE CERVICALE :
- Les lésions siègent entre deux éléments résistants de l’armature trachéale
- Désinsertion laryngo-trachéale +++
- Lésions entre ou au niveau du 7éme ou 4éme anneau en particulier
l’association lésionnelle regroupant :
- Désinsertion laryngo-trachéale avec écart interfragmentaire
- Fracture de l’anneau cricoïdien avec effondrement du larynx
- Arrachement récurrentiel bilatéral avec paralysie des cordes
vocales

4/- LESIONS ASSOCIEES :


- THORACIQUES :
- Hémothorax par lésion vasculaire pariétale ou pulmonaire ou
médiastinale
- Volets thoraciques ou sterno-costales
- Lésions cardio-péricardiques
- Lésions de l’aorte ou de ses branches
- Lésions diaphragmatiques
- Lésions œsophagiennes
- EXTRATHORACIQUES : crâniennes, abdominales, des membres
5/- EVOUTION DES LESIONS :
a/- Trachée thoracique et bronches :
- Déchirures membraneuses : guérison sans séquelles
- Fractures et ruptures complètes : évolution vers la création d’une cicatrice
fibreuse sténosante de façon définitive la lumière de l’arbre aérien
En cas de sténose complète l’évolution est aseptique avec simples atélectasies,
DDB fonctionnelle qui sont des lésions réversibles après un certain temps
En cas de sténose incomplète, l’évolution est septique vers la suppuration
bronchopulmonaire avec DDB et pyosclérose, il s’agit de lésions irréversibles
B/- Trachée cervicale : l’évolution immédiate et à distance est très grave et les
complications sont :
- Désinsertion et rétraction de la trachée à l’origine d’accidents
asphyxiques majorés par le saignement et l’encombrement
- Lésions cricoïdiennes évoluant très rapidement vers la sténose sous-
glottique

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- Paralysies des cordes vocales :
- Immédiate : asphyxie
- A distance : perte définitive de la voix
- La déviation du cartilage par rétraction muqueuse

V/- PHYSIOPATHOLOGIE : Ces RTB entraînent trois conséquences :


1/- Epanchement gazeux compressif intrathoracique par fuite aérienne : La RTB peut
être colmatée par un lambeau de tissu qui laisse passer l’air à l’inspiration mais interdit
son évacuation à l’expiration, ce qui réalise un PNO à soupape, suffoquant
Ce PNO est vite responsable de compression qui va vite entraîner une insuffisance
cardio-respiratoire par :
- Exclusion du poumon = I R
- Défaillance cardiaque = I C
La défaillance cardiaque est secondaire à :
- La compression mécanique du cœur
- L’anoxie par exclusion du poumon
- Mauvais fonctionnement du poumon controlatéral refoulé par le déplacement
médiastinal

2/- Exclusion parenchymateuse pulmonaire complète ou incomplète : Habituellement


secondaire à une rupture complète, Le retentissement est triple :
- Respiratoire : par exclusion d’un poumon ou d’un territoire
- Cardiaque : le travail du cœur est augmenté pour compenser les pertes, c’est
le cas d’un hémothorax associé
- Circulatoire : le poumon non ventilé mais perfusé va être à l’origine d’un
shunt droit – gauche

3/- Hémorragie d’abondance variable :

VI°/- ETUDE CLINIQUE :


A/- EN PHASE PRECOCE :
Dans certains cas le tableau clinique est d’emblée grave nécessitant un ou plusieurs
gestes d’urgence
1/- Le syndrome gazeux : qui est le syndrome prédominant !
a/- Il peut s’agir d’un PNO suffoquant par rupture de la plèvre médiastinale :
Clinique : - Syndrome de détresse respiratoire +++ (dyspnée, cyanose, tachycardie et
HTA)
- S P : emphysème sous cutané généralisé et silence auscultatoire
RX :
- PNO complet compressif
- Déviation du médiastin
- Refoulement du parenchyme du poumon sain
BIOLOGIE : Hypoxie, hypercapnie et acidose
Devant un tel tableau clinique un drainage thoracique s’impose en urgence réalisant un
geste de sauvetage
L’évacuation d’air sous pression et le bullage permanent vont confirmer le diagnostic de
RTB
Dans ce cas une exploration endoscopique s’impose chez un malade drainé et oxygéné au
bloc opératoire
Le risque d’arrêt cardiaque est présent à tout moment lors des manœuvres trachéales

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b/- Emphysème médiastinal compressif :
Clinique : emphysème basicervical au début puis cervico-facial s’étendant vers le thorax
et l’abdomen
RX : Confirme l’emphysème en montrant deux bandes claires de part et d’autre de l’axe
aérien
Bronchoscopie : s’impose en urgence

2/- Le syndrome hémorragique : Hémoptysies svt associées au syndrome gazeux, Elles


sont dues à la rupture des parois des vaisseaux trachéaux

3/- La lésion trachéo-bronchique peut également être suspectée en présence d’un PNO
drainé :
- Si le poumon ne revient pas à la paroi
- Si le drain continue à buller de façon massive
4/- Lésions associées :
a/- Intrathoraciques :
- Hémothorax compressif par :
- Lésions des vaisseaux pariétaux
- Lésions des vaisseaux parenchymateux
- Lésions des vaisseaux médiastinaux
- Plaie du myocarde par brèche péricardique
- Tamponnade cardiaque par déchirure du myocarde avec intégrité du
péricarde
- Syndrome de défaillance respiratoire aiguë par encombrement trachéo-
bronchique excessif
- Tableau d’hémomédiastin massif compressif
- Tableau de médiastinite suraiguë par rupture œsophagienne
- Volet thoracique latéral ou sternocostal antérieur avec respiration paradoxale
- Rupture de la coupole diaphragmatique avec protrusion des viscères dans la
cage thoracique

b/- Lésions extrathoraciques :


- Traumatisme crânien avec coma d’où intervention neurochirurgicale en
urgence
- Traumatisme abdominal : hémopéritoine
B/- EN PHASE SECONDAIRE ET TARDIVE :
1/- Cas de lésions bronchiques :
- Clinique : Dominée par l’installation d’un tableau d’atélectasie compliquée ou
non d’une suppuration pulmonaire avec bronchorrhée et d’hémoptysie
- RX : - Atélectasie d’un lobe ou de tout le poumon
- Hyperclarté pulmonaire par surdistension en cas de sténose incomplète

- Endoscopie bronchique : va confirmer le diagnostic évoqué par l’enquête


étiologique
- Bronchogramme : indispensable au trt, va montrer ;
- Sténose au niveau de la zone de rupture
- Dilatation bronchique en aval de l’obstacle

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2/- En cas de lésions trachéales :
- Clinique : dyspnée respiratoire
- RX : (Tomographie de la trachée) ; confirme le diagnostic de sténose
- Fibroscopie : Confirme le diagnostic

3/- Cas particulier des ruptures de la trachée cervicale après traumatisme thoracique :
Les signes cliniques par ordre de fréquence :
- Emphysème cervico-médiastinal : 64%
- Dyspnée :53,8%
- Cyanose : 38%
- Hémoptysie : 26% de grande abondance
- Dysphonie : 10%

VII°/- TRAITEMENT :
1-1/- AU COURS DE LA PHASE PRECOCE :
Dans les cas aigus ou suraigus, certains gestes s’imposent :
NB/ Seules une déchirure partielle ou une déchirure totale mais petite sans
retentissement clinique alarmant
(drainage qui bulle de façon importante, emphysème médiastinal extensif) peuvent
conduire à l’abstention chirurgicale(sous surveillance médicale stricte)
Sinon indication opératoire d’urgence est formelle pour restaurer l’étanchéité de l’arbre
aérien

1/- Mise en condition :


- Nécessité d’une bonne oxygénation au masque
- Maintien de la liberté des voies aériennes par intubation sur malade bien
oxygéné, sinon on risque de provoquer un arrêt cardiaque
- Evacuation des épanchements sanguins et gazeux sous pression(drainage)
- Maintien d’une bonne hémodynamique cardiaque avec restauration de la
masse sanguine
- Ces gestes d’urgence pratiqués, une exploration bronchoscopique peut être
pratiquée si l’on suspecte une RTB

En règle :
- Les gestes d’urgence accomplis, on pratique l’exploration endoscopique
- Si le diagnostic de lésions TB est confirmé, il faut intervenir, La temporisation
n’est permise que dans certains cas limités

TRAITEMENT CHIRURGICAL :
A/- BUTS :
- Rétablir la continuité de l’arbre aérien
- Assurer la bonne ventilation pulmonaire
- Traiter les lésions associées

B/- METHODES :
- Conservatrices : résection – anastomose
- Non conservatrices : résection typique réglée = Lobectomie

VOIES D’ABORD : Guidée par la constatation endoscopique, le degré de l’urgence et


les lésions associées

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- Cas de lésions bronchiques :
- Bronche souche droite : Thoracotomie postérolatérale droite
- Bronche souche gauche : Thoracotomie postérolatérale gauche
- Cas de lésions trachéales :
- Trachée basse intrathoracique : Thoracotomie postérolatérale droite
- Trachée moyenne : Cervicosternotomie
- Trachée cervicale ou cervico-médiastinale : Cervicotomie prolongée par
une sternotomie
- Lésions laryngotrachéales : Cervicotomie horizontale

C/- TECHNIQUES ET INDICATIONS :


1/- LESIONS BRONCHIQUES :
- Intubation par une sonde de CARLENS pour exclure le poumon du côté lésé
- Thoracotomie postérolatérale droite ou gauche par le 5éme EIC svt ou
thoracotomie antérolatérale
- Evacuation des épanchements liquidiens
- Exploration trachéo-bronchique :
- A droite : aisée et facilitée par la section du ligament de la crosse
Azygos
- A gauche : difficile
- Réparation par résection-anastomose large passant en zone saine avec suture
au fil monobrin ou tressé fin et résorbable avec contrôle de l’étanchéité de la
suture en fin d’intervention et de la bonne réexpansion pulmonaire
- Contrôle endoscopique systématique au J 10
- En cas de rupture d’une bronche lobaire ; faire une lobectomie afin d’éviter
les complications d’une résection-anastomose
2/- LESIONS TRACHEALES : Réparation par résection-anastomose large en passant
en zone saine avec suture au fil monobrin à résorption lente
3/-LESIONS LARYNGOTRACHEALES : Cervicotomie
- Si insuffisance respiratoire aiguë : trachéotomie en urgence(de sauvetage)
permettant de ventiler et en même temps la réparation des lésions
- Réparation d’une simple fracture du cricoïde
- Maintien d’une filière glottique quand il existe une section bilatérale des
récurrents avec cordes vocales en adduction
INDICATIONS :
- Une fois le diagnostic de RTB posé l’intervention s’impose, on ne pourra
temporiser que dans certains cas relativement limités et précis :
- Rupture partielle du cartilage avec absence de syndrome
d’épanchement gazeux clinique et radiologique
- Déchirure de la membraneuse sans atteinte aérienne,
médiastinale ou pleurale
- CAT : surveillance clinique, radiologique et
endoscopique strictes
- Lésions nécessitant un trt chirurgical :
- Devant un drain qui bulle, poumon ne revenant pas à la paroi malgré
un drainage correct, l'endoscopie ayant confirmée le diagnostic
lésionnel, l’indication chirurgicale s’impose
- Découverte endoscopique d’une lésion bronchique cliniquement
silencieuse

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1-2/- AU COURS DE LA PHASE SECONDAIRE ET TARDIVE :
1/- Devant une sténose bronchique : La décision d’un geste opératoire dépend des
constatations peropératoires qui sont :
- L’aspect du poumon rétracté, sa consistance
- Le contenu de l’arbre bronchique (mucus ou pus)
- Capacité du poumon à se reventiler après insufflation
- En cas de sténose serrée avec poumon atélectasié aseptique =
Réimplantation pulmonaire

2/-En cas de sténose trachéale vue tardivement :


- Simple diminution du calibre = trt conservateur
- Sténose serrée = résection-anastomose

1-3/- SUITES OPERATOIRES :


En absence de contre-indications (volet thoracique) : l’idéal est d’extuber ces blessés sur
table en fin d’intervention, Une ventilation spontanée efficace est ensuite assurée par des
soins de kinésithérapie respiratoire
Une corticothérapie est immédiatement mise en route et poursuivie pendant deux mois
pour prévenir les risques de sténose secondaire, Cette complication est particulièrement
à craindre chez les très jeunes enfants
Surveillance ultérieure : bronchoscopies et EFR

1-4/- RESULTATS :
En cas de réparation d’urgence des lésions, les résultats sont satisfaisants.