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O TEMPO NA CLÍNICA PSICOPERINATAL: INTERVENÇÃO E

DIAGNÓSTICO

Vera Iaconelli

O verdadeiro “estado de exceção” em que se encontra o psiquismo da mulher, os

significados culturalmente atribuídos à reprodução, as demandas institucionais e a

tarefa a ser realizada em relação a um outro, no caso, o bebê, fazem da psicologia

perinatal um vasto campo de estudo.

A partir do relato do atendimento de uma mãe de bebê, pretendemos ilustrar as

peculiaridades da clínica psicoperinatal, dentre as quais escolhemos a questão do tempo,

por nos levar a refletir sobre intervenção, diagnóstico e prognóstico neste contexto.

O caso

Uma jovem, que havia tido bebê há 10 dias e não conseguia dormir desde então, me

procura por indicação do obstetra, uma vez que seu diagnóstico não apontava fatores

orgânicos1. O casal chega com seu bebê para a primeira consulta no mesmo dia em que

haviam me telefonado. A jovem mãe não dormia desde o parto deste primeiro filho de

ambos e havia adquirido um torcicolo que a impedia de se mexer livremente. Sua

aparência transtornada confirmava a descrição de ausência de sono. Buscamos juntas, a

partir do seu relato dos sintomas, pensar hipóteses ligadas a alguns temas trazidos por

ela e que são recorrentes nesta clínica, como por exemplo: a dificuldade que algumas

mães têm de perder a vigilância sobre o bebê, pois temem que ele morra, baseada num

modelo uterino de cuidados associado aos cuidados interruptos que o bebê recebe em

útero e, também, pelo medo de ver revelada sua própria ambivalência; medo de segurar

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O atendimento se deu no mesmo dia do telefonema, ao final das consultas regulares, sem hora estipulada para
acabar, devido ao estado lastimável em que se encontrava a moça.
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o bebê e deixá-lo cair, o que nos remete a cena do parto muito associado a uma queda; o

parto cirúrgico, freqüentemente desnecessário, como uma cena disrruptiva que leva

muitas mulheres a viverem uma sensação de irrealidade depois do mesmo.

Enquanto isso, o bebê ia sendo cuidado por pai um confiante e vinculado, que lhe

oferecia um olhar de reconhecimento, permitindo que o tempo do sintoma da mãe não

impedisse a tarefa de atender às necessidade do bebê que nunca podem ser postergadas.

No encontro marcado para o dia seguinte, ela fala do pai, que faleceu sozinho e

esquecido, pois estava brigado com a família toda. Rezou para que ele os protegesse a

ela e ao filho no parto.

No terceiro encontro, pediu que sua mãe ficasse com o bebê esperando fora e que o

marido entrasse, pois queria nos contar algo. Disse que ao sair da sessão da véspera teve

uma lembrança que precisava compartilhar com o marido, mas na minha presença para

que ele a perdoasse e não a considerasse louca.

Ouvimos os dois estupefatos o seguinte relato: desde que se conheceram, a jovem

contava ao marido que havia uma trágica história de morte em sua família. Seu irmão

teria morrido na queda de uma cachoeira e não gostavam de comentar isso por respeito

à mãe. Não havia fotos do rapaz pela casa, nem tampouco qualquer familiar fazia alusão

a este irmão, o que o marido entendia como um tabu familiar decorrente do luto. Mas,

ao mesmo tempo, ele lembrava de um comentário familiar sobre um terrível acidente

numa cachoeira que fazia com que a história parecesse verdadeira. O que ela “lembrou”,

ao sair da sessão da véspera, foi que um vizinho é que morrera e que ela nunca tivera tal

irmão. Retomando: o vizinho morreu, houve uma comoção na família dela, pois eram

vizinhos próximos. Ela cresceu, os familiares perderam contato com esta vizinhança e a

partir da adolescência ela passou a contar para os colegas de trabalho e para os

namorados que havia uma “morte na família”. Costumava usar esta explicação, quando
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lhe perguntavam porque estava triste, por exemplo. Desde então, ao longo de uma

década, ela foi “esquecendo” que era o vizinho e não o irmão que havia morrido e, no

puerpério, o conteúdo clivado da consciência ressurgiu em grande estilo. Tentei acalmar

o marido, que entrou em pânico, dizendo que uma cena fantasiada podia voltar nestes

momentos, ao mesmo tempo em me recompunha diante de tal revelação que me

obrigava a duvidar do desfecho destes atendimentos.

As associações ligadas a este terrível segredo puderam ser reveladas nas duas sessões

seguintes e não foram menos surpreendentes. Por de trás do falso irmão morto, revelou-

se a história de um aborto de primeiro filho feito pela mãe da paciente contra sua

vontade, a mando do pai dela, pois não eram ainda casados. Em seguida eles se casaram

e tiveram a ela, numa gestação que pode ser assumida, pois estava dentro do casamento.

Aí encontramos o verdadeiro irmão morto. Morte impensável, realizada pelo próprio

pai, à revelia da mãe, num ato de violência que vem cobrar suas conseqüências no

nascimento do neto. Ela reza ao pai no parto para que proteja o filho, mas não pode

dormir, pois ela mesma teme morrer. Ao longo da quarta e quinta sessão a paciente

começa a relatar que tem dormido um pouco à noite e, por vezes, o faz na própria

sessão. O bebê continuava “pendurado” no olhar do pai, que estimulava a mãe a

interagir com ele na medida do possível com palavras de conforto e reasseguramento o

que impediu que o bebê fosse usado para tamponar a brecha psíquica da mãe

(AULAGNIER, 1990, p. 17). Era visível que ele aguardava tempos psíquicos melhores

para reivindicar seu lugar de majestade-bebê, agindo dentro de um funcionamento

uterino – quase não mamava, quase não chorava, praticamente só dormia.

No total foram 5 sessões de aproximadamente 2 horas cada, ao longo de 8 dias. Por

final seu sono se normalizou e a jovem só voltou a falar comigo por telefone. Indiquei

que trabalhássemos os temas surgidos, mas me resignei a receber informações por ela e
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pelo marido de que as coisas iam bem. Com a remissão do sintoma o bebê passa reagir,

pois pressente a disponibilidade adquirida da mãe para cuidar dele o que o faz tornar-se

um demandante bebê recém nascido, como costuma acontecer nestes casos.

Hoje o menino está com 4 anos e tenho notícias que o casal se encontra bem, sem novos

episódios psicossomáticos graves, ou qualquer coisa que os fizessem voltar a procurar

ajuda, minha ou de outro profissional. A Caixa de Pandora se fechara e com ela os

conteúdos, que fora do puerpério talvez nunca chegassem a emergir. Temos neste caso a

revelação de um conteúdo que irrompe na consciência de forma traumática e desnuda

um funcionamento cindido, mas até então compensado e que com o excesso de

demanda psíquica próprio da perinatalidade retorna. Piera Aulagnier (1990) nos fala da

emergência do recalcado na gestação:

Não se deve esquecer que este fenômeno tão natural quanto

surpreendente que é a gravidez, é o que mais facilmente ameaça
despertar tudo aquilo que descrevemos habitualmente como sendo o
próprio centro da estrutura fantasística: basta escutar psicóticos
falarem da sua gravidez para vermos com que facilidade este objeto,
que de repente começa a crescer em seus corpos, pode fazer reviver,
tornando atual e dramaticamente presente tudo aquilo que,
fantasisticamente, gira em torno do objeto perdido, do falo introjetado,
desta falta a qual a castração nos condena, numa palavra: a tudo
quanto se refere a própria essência do recalcado mais arcaico.
(AULAGNIER, 1990, p.14-15)

Mas se, por um lado, a gestação provome este estado excepcional, passível de produzir

sintomas neuróticos, desequilíbrios psicossomáticos e quadros psicóticos, por outro

lado, acaba tornando-os mais manejáveis, porque mais acessíveis. Ela cria condições

excepcionais para lidar com aquilo que ela mesma gera: o desequilíbrio da organização

psíquica.

André Green (1988) nos aponta o potencial traumático de um aborto não elaborado de

uma mãe, que ele reconhece na análise de seus pacientes adultos:

Penso ser importante sublinhar que o caso mais grave é da morte de

um filho com pouco tempo de vida, o que foi compreendido por todos
os autores. Insistirei muito particularmente na causa cuja ocultação é
total porque faltam os sinais para que a criança possa reconhecê-la, e
cujo conhecimento retrospectivo nunca é possível pois repousa num
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segredo: o aborto da mãe, que deve ser reconstruído pela análise a

partir dos mínimos indícios. (GREEN, 1988, p.247).

Podemos imaginar, retrospectivamente, com que olhar a mãe da paciente recebeu esta

segunda filha, depois de fazer um aborto à revelia de seu desejo. Como a relação entre

ambas foi marcada pelo luto não elaborado da mãe.

Os restos mal elaborados deste luto parecem se alojar no inconsciente da filha e

encontrar um lugar de pertencimento na história fantasiada do vizinho/irmão morto. A

forma de lidar com tão conteúdo nos revela um psiquismo cindido, de recursos

precários para lidar com o impensável: revelação do infanticídio do pai, a violação do

corpo da mãe e o casamento da mãe com este pai algoz com o intuito de apagar a

vergonha da gravidez indesejada e do aborto.

Nesta situação a atemporalidade do inconsciente do adulto se defronta com a urgência

de constituição do inconsciente do bebê. A partir daí, veremos que a intervenção

implica sempre num mais além da clínica convencional psicanalítica, pois visa garantir

um controle de danos transgeracionais relativos ao desenvolvimento do bebê que se faz

a partir da recuperação dos laços sociais da qual ele faz parte. Na recuperação da rede

de origem, muitas vezes, faz-se necessário o desenvolvimento de um trabalho em rede

de apoio. Em função desta questão, o setting analítico se flexibiliza e exige uma

disponibilidade do profissional como poucas vezes se vê. Marcar uma sessão para o dia

seguinte da demanda pode ser tarde; marcar sessões de 50 minutos pode ser inócuo.

Dependendo da situação, temos que reconhecer que estamos longe da clínica das

manipulações histéricas ou perversas, mesmo que não excluamos estas possibilidades, e

que sessões diárias de mais de uma hora podem ser recorrentes devido ao caráter agudo

da sintomatologia ou da eminência de riscos.

Mas se temos tanta pressa em atender, o mesmo não se pode dizer em relação à emissão

do diagnóstico e do prognóstico.
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Discussão: intervenção, diagnóstico e prognóstico

Faz parte do manejo garantir a devida atenção para o bebê, cujos cuidados psíquicos são

sempre urgentes, pois não dizem respeito aos aspectos materiais, mas a atender uma

demanda que instaure a pulsão e produza sujeito. No caso, estes cuidados foram

garantidos pelo grupo familiar amoroso e atento, ajuda com o qual nem sempre

podemos contar. Essa tarefa implica avaliar o quanto antes se as demandas psíquicas do

bebê estão sendo atendidas para que possamos instituir a função materna, enquanto a

mãe não pode ou não deseja fazê-lo.

Quanto ao prognóstico, deve ser levado em conta o estado de exceção da

psicoperinatalidade, que nos obriga a suspender julgamentos apressados. Como nos diz

Bleichmar (1994) em nota de rodapé:

Devo, mais uma vez, assinalar que o nascimento de um primeiro filho

produz um incremento de ansiedades profundas na mulher, em relação
aos quais uma causa importante é o fato de ativar fantasias infantis de
onipotência, em relação ao poder ilimitado que a maternidade oferece
sobre a vida (e, em conseqüência, sobre a morte) de outro ser humano.
Os primeiros tempos de um primeiro filho são uma situação limite
traumática, cujo saldo não depende apenas do equilíbrio psíquico
prévio da mulher que atravessa essa experiência, senão também das
intervenções simbolizantes e continentes daqueles que a rodeiam.
(BLEICHMAR, 1994, p.17)

A clínica do puerpério pode nos trazer em algumas sessões, com a ajuda de um sintoma

agudo, material que levaria anos numa análise convencional e, que talvez nunca

emergisse, da mesma forma, uma reorganização psíquica surpreendente.

O paradoxo psicoperinatal

Quando, sobre um estado de funcionamento considerado “doente” (WINNICOTT,

2000), paradoxalmente, normal, encontramos um quadro de distúrbio psicossomático

incapacitante, temos que nos perguntar se esta patologia implica no mesmo desenrolar

de uma patologia num período comum.

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Estamos diante de uma situação onde diagnóstico e prognóstico nos colocam desafios e

questionamentos uma vez que se postula um estado psíquico excepcional da mulher

neste período, comparável a patologias claramente diagnosticáveis fora do mesmo.

Quando, ao evento da gestação corresponde um funcionamento psíquico de

identificação com a gestação, a que chamamos de preocupação materna primária

(idem), temos uma mulher necessariamente envolvida numa tarefa que lhe “tira do

sério”.

Algumas características deste funcionamento são: estado regressivo no sentido tópico,

formal e econômico; diminuição do recalque; de identificação com o bebê imaginário.

Opera-se uma verdadeira revolução no psiquismo feminino comparável ao evento

biológico que o subjaz e que é tanto mais profundo, quanto desejável caso se outorgue

a esta mulher os cuidados da criança que ela gera2.

Recalque, regressão e identificação

A diminuição do recalque observável desde a gestação tem como efeitos um maior

acesso a conteúdos psíquicos comumente fora do alcance da consciência. Lembranças

da infância e adolescência e profusão de sonhos tendem a acontecer3 e a mulher é capaz

de fazer relatos que soem desconcertantes para um terapeuta desavisado. Todo o

material relativo ao Édipo passa a ser reelaborado por estar mais acessível e porque o

nascimento de um filho tem relação direta com a postergação de satisfação libidinal

exigida da criança durante seu desenvolvimento psicossexual. Não teremos um filho

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A ausência de preocupação materna primária ou de sua correlata função materna não nos indica por si
só patologia. Uma vez que os métodos contraceptivos disponíveis não são tão disponíveis, nem tão
eficientes, que existe uma ampla expectativa social quanto à mulher exercer o papel de mãe ainda hoje e
que o aborto, mesmo quanto permitido, é fortemente combatido no âmbito social, fica difícil acreditar que
toda mulher que leva a gestação a frente o faz por desejo de ser mãe e que possa verdadeiramente
identificar-se com este papel. Em muitos casos, a mulher pode dispor de seu bebê para adoção, preferir a
contracepção ou o aborto – que no Brasil não em permitido, mas amplamente realizado, sem que com isso
estejamos falando de problemas psíquicos.
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Insistimos que tudo que será apontado como concernente à gravidez, diz respeito à gravidez identificada,
aquela na qual ao evento biológico da concepção vem se somar modificações psíquicas correspondentes,
e não ao simples fato da mulher ter concebido ou mesmo parido, eventos que por si só não justificam tais
interpretações, mesmo que mais freqüentemente seja o que ocorre.
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com nossa mãe, pois somos ambas meninas, mas nem tampouco com nosso pai, porque

é proibido, mas teremos com outro homem, quando crescermos. Agora que crescemos

esta promessa poderá ser cumprida com todos os temores da revelação da cena

incestuosa da qual se origina. O filho imaginário é sempre herdeiro do primeiro bebê

incestuoso com a mãe, posteriormente relativo ao pai e, portanto, fruto de um desejo

condenável. As ameaças de retaliação inconscientes se apresentam através sonhos e em

projeções maciças sobre figuras que se prestem a representar essa avó traída e

enciumada, que poderá ser personificada pela sogra, pela própria mãe, babá, o marido, o

analista... Outro aspecto do bebê imaginário diz respeito ao bebê que fomos e com o

qual nos identificamos para melhor vinculação com o bebê real ainda de contornos

enigmáticos dentro do útero4.

A regressão se mostra pelas formas pouco elaboradas de lidar com afetos que tendem a

ser extravasado por choros e demandas orais, numa clara infantilização, o que pode ser

muito constrangedor para algumas mulheres acostumadas a pouca emotividade.

Também a capacidade de simbolização sofre modificações ficando a mulher mais

propensa a confundir os objetos com aquilo que simbolizam. São inúmeros relatos da

exagerada importância do quarto e do enxoval do bebê, para além da atual fúria

consumista, chegando às raias da irracionalidade. A idealização dos acontecimentos, a

busca por excessivo controle e a tendência a um retraimento da libido que se volta

intensamente para a gestação são também elementos que modificam o jogo de forças

psíquico da mulher no período perinatal.

No caso relatado, estamos diante de uma somatização que revela um funcionamento até

então cindido. A questão que se coloca é que, ao contrário de uma psicose detonada

pelo puerpério, temos uma somatização que revela uma estrutura psicótica que por sua,

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Mesmo com o atual investimento na visualização do bebê em útero, ainda assim sobra amplo espaço
para a projeção de conteúdos internos da gestante, sendo a revelação do gênero do bebê a primeira afronta
à onipotência materna.
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vez insurge como possibilidade de melhora. Como nos aponta Casetto (2000), citando

McDougall sobre a complexidade do diagnóstico a partir do sintoma psicossomático:

Quanto ao sentido da doença, supõe tratar-se do sinal de que há

ali um drama não representado, e que precisaria sê-lo por meio
da análise, para que advenha ao âmbito da linguagem. A meio
caminho entre Groddeck e Marty, McDougall parece falar da
somatização como uma demanda de sentido: “podemos
perceber que as manifestações psicossomáticas situam-se no
contexto de uma história que é preciso reconstruir ou de uma
mitologia que é preciso construir. (p. 46). Seria possível falar,
perguntar-se, em uma “histeria arcaica” ou em uma “psicose
atual”como Freud falou em neurose atual? (CASETTO, 2000,
p.134)

Neste artigo Casetto apresenta a discussão atual sobre a situação de aparente exclusão entre a

psicose e as somatizações: “Mas a idéia de uma ‘psicose atual’ é instigante: seria como

dizer que se uma somatização tivesse sido evitada pela tramitação psíquica, teria se

desencadeado uma descompensação psicótica”.

Dois fatores foram determinantes para a preservação do bebê diante da cisão da mãe: a

presença de um pai atuante, que impediu que sobre o bebê fossem jogados os conteúdos

cindidos da mãe, e a possibilidade da paciente produzir um sintoma psicossomático. O

retorno do recalcado, em decorrência do parto, volta-se para o corpo da mãe na forma

de uma grave somatização – insônia - e não para o corpo da criança, o que impediu que

o sintoma se formasse na díade. O conteúdo impensável (cindido) retorna para ser

religado na história da paciente, que pode prescindir da fantasia encobridora, da qual fez

uso até então, para ligar a representação traumática a sua cena de origem. Temos que

perguntar se a presença do pai, marido dela, tenha lhe permitido o uso da via somática,

ao invés, de uma psicose puerperal.

A situação puerperal funciona como uma aula de anatomia psíquica uma vez que nos

revela elementos que poderiam nunca vir à tona. É desta forma que numa mãe que nos

procura com um sintoma psicossomático agudo, que nos revela uma cisão psíquica
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alarmante, exige um atendimento intensivo, porém pontual, que por sua vez desemboca

numa reorganização psíquica longitudinalmente estável.

Isso nos remete à necessidade de apontar distorções que tendem a acontecer pelo não

reconhecimento destas vicissitudes. Não fica difícil perceber que na era da

medicalização o diagnóstico apressado tem feito seus estragos em todo o ciclo perinatal,

seja por ignorar nuances do funcionamento psíquico – a maioria dos encaminhamentos

vem com a “suspeita” de depressão pós-parto, mesmo que não se revele nenhum sinal

humor depressivo – ou simplesmente por não conseguirmos entender o limite entre a

loucura saudável da gravidez psíquica e a loucura que irrompe desta situação

ultrapassando-lhe.

Referências Bibliográficas

AULAGNIER, P. Um intérprete em busca de sentido II. São Paulo: Escuta, 1990. p.

11-33.

BLEICHMAR, S. A fundação do inconsciente: destinos de pulsão, destinos de sujeito.

Porto Alegre: Artes Médicas, 1994. p. 17.

CASETTO, S. J. Sobre a importância de adoecer: uma visão em perspectiva da

psicossomática psicanalítica no século XX. Revista Psychê. São Paulo, n. 17,

p.121-142, 1º sem. 2006.

GREEN, A. A mãe morta. In:______. Narcisismo de vida, narcisismo de morte. São

Paulo: Escuta, 1988, p. 239-237.

VOLICH, R. M. Psicossomática: de Hipócrates à psicanálise. São Paulo: Casa do

Psicólogo, 2000. p.139.

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WINNICOTT, D. A preocupação materna primária. In: Da pediatria à psicanálise:

obras escolhidas. Rio de Janeiro: Imago, 2000. p. 399-405.