SHOCK SEPTICO

1. DEFINICIONES GENERALES
1.1. SHOCK
El shock es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la
circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales. Provoca
hipoxia tisular y fallo metabólico celular, bien por bajo flujo sanguíneo, o por una
distribución irregular de éste. Incluye un conjunto de síntomas, signos y alteraciones
analíticas y hemodinámicas que precisan una rápida identificación y tratamiento
agresivo para reducir su elevada mortalidad.

1.2. TIPOS DE SHOCK

1.1.1.Shock hipovolémico: Es una pérdida rápida y masiva de la volemia que
acompaña a gran variedad de trastornos médicos y quirúrgicos, como
traumatismos, hemorragias digestivas, ginecológicas y patología vascular.
1.1.2.Shock cardiogénico: Se relaciona con un bajo gasto cardíaco (“falla de
bomba”), asociado generalmente al infarto agudo de miocardio, la
insuficiencia cardíaca congestiva o arritmias graves. Cuadro con elevada
mortalidad, alrededor del 70%.
1.1.3.Shock distributivo

1.3. FASES
1.3.1. SEPSIS: El concepto comprende desde el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) a la infección grave documentada, clínica y/o
microbiológicamente.
SIRS: Es una respuesta generalizada del organismo ante determinados
estímulos, cuya presencia puede obedecer a causas infecciosas o no infecciosas.
Implica la presencia de dos o más de los siguientes ítems: Fiebre >38°C o hipotermia
>36°C. Taquicardia (FC >90 cpm). Taquipnea >30 rpm, o PaCO2 20 ml/kg en 24 horas.
Hiperglicemia en ayunas (glucosa plasmática >110 mg/dl) en ausencia de diabetes.
1.3.2. SEPSIS GRAVE
Sepsis grave: Sepsis con disfunción de uno o más órganos (función
hemodinámica, renal, respiratoria, hematológica o neurológica) asociada a la sepsis,
hipotensión arterial (transitoria o persistente) o hipoperfusión tisular: Hipoxemia con
PaFi/FiO2 2 mg/dl o incremento >0,5 mg/dl. Coagulopatía (INR >1,5 o TTPA 2,0
mg/dl).
1.3.3. SHOCK SEPTICO es un subconjunto de sepsis con aumento significativo
de la mortalidad debido a las anormalidades graves de circulación y/o el
metabolismo celular. El shock séptico implica hipotensión persistente (definido
como la necesidad de vasopresores para mantener la tensión arterial media ≥ 65
mm Hg, y un nivel de lactato sérico > 18 mg/dL [2 mmol/L] a pesar de la reposición
adecuada del volumen

2. CAUSAS
El shock séptico ocurre con más frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en
las muy jóvenes. También puede ocurrir en personas que tienen un sistema inmunitario
debilitado.
 El shock séptico puede ser causado por cualquier tipo de bacteria. Hongos y (en pocas
ocasiones) virus pueden también causar la afección. Las toxinas liberadas por bacterias u
hongos pueden causar daño tisular. Esto puede llevar a que se presente presión arterial
baja y funcionamiento deficiente de órganos. Algunos investigadores creen que los
coágulos sanguíneos en las pequeñas arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el
funcionamiento deficiente de órganos.

El cuerpo tiene una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas que puede contribuir a que
se presente daño a órganos.

Los factores de riesgo que predisponen al shock séptico incluyen:

 Diabetes
 Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato digestivo
 Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA

 Sondas permanentes (aquellas que se mantienen en su lugar por períodos extensos, especialmente
vías intravenosas y sondas vesicales, al igual que stents de metal o de plástico usadas para el drenaje)
 Leucemia

 Uso prolongado de antibióticos

 Linfoma

 Infección reciente

 Cirugía o procedimiento médico reciente

 Uso reciente o actual de esteroides

 Trasplante de órgano sólido o médula ósea

Mientras que cualquier tipo de infección - bacteriana, viral o por hongos - puede conducir a
la sepsis y shock séptico, las variedades más probables incluyen:

 Infección renal
 Infección del torrente sanguíneo (bacteriemia)
 infecciones del sistema digestivo o del abdomen
 infecciones pulmonares como neumonía
 infección del tracto urinario
 infección del sistema reproductivo

3. SIGNOS Y SINTOMAS
3.1. SIGNOS
Cianosis
Convulsiones

3.2. SINTOMAS
El shock séptico puede afectar cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazón, el
cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos.
Los síntomas pueden incluir:

 Brazos y piernas fríos y pálidos

 Fiebre generalmente más alta que 101˚F (38˚C)
 Baja temperatura corporal (hipotermia)
 Escalofríos
 Sensación de mareos
 Presión arterial baja, especialmente cuando está de pie
 Frecuencia cardíaca rápida
 Alteración del estado mental: inquietud, agitación, letargo o confusión
 Respiración rápida, o más de 20 respiraciones por minuto

4. FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos que participan del shock se pueden explicar gracias a los parámetros
clínicos que acompañan al cuadro y su repercusión. Se considera como situación
clínica y hemodinámica, dependiente del tiempo, correspondiente a un estado de
disminución general y grave de la perfusión tisular que desembocará en un cuadro de
evolución exponencial hacia la muerte, de no tomar medidas terapéuticas a corto
plazo. El shock también viene definido de acuerdo a sus causas etiológicas.

LAS CAUSAS ETIOLÓGICAS DEL SHOCK SE RESUMEN EN UNA ALTERACIÓN DE:

- Bomba (corazón)
- Contenido (flujo sanguíneo)
- Continente (disfunción vasomotora)
PRODUCIÉNDOSE 3 MECANISMOS DE SHOCK:
- Cardiogénico
- Hipovolémico
- Distributivo
FISIOPATOLOGÍA DE LA FUNCIÓN PULMONAR
La oxigenación puede verse comprometida de forma importante en el transcurso del
shock, fundamentalmente en fases más avanzadas del síndrome. Las alteraciones de la
función pulmonar van desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis
metabólica hasta un síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) con
manifestación clínica de edema pulmonar. La alcalosis respiratoria es más común en
las etapas precoces del shock, como resultado de la estimulación simpática. Sin
embargo, la acidosis metabólica usualmente predomina a medida que la hipoperfusión
tisular progresa. La acidosis respiratoria, motivada habitualmente por hipoventilación
alveolar, puede ser secundaria a depresión del SNC, pero con cierta frecuencia refleja
fatiga de la musculatura respiratoria e implica en algunas ocasiones la necesidad de
ventilación mecánica.
Fisiopatología de la función neurológica
Una hipotensión marcada y prolongada puede producir una isquemia global, que dará
lugar a una encefalopatía hipóxica o a muerte cerebral.
 Fisiopatología de la función renal
La oliguria es la manifestación más común del compromiso renal en el shock. Está
presente precozmente en el shock debido a la intensa vasoconstricción renal y a un
flujo sanguíneo renal disminuido. La afectación pasa por un incremento del tono
vascular, mediado por el incremento de la actividad simpática y el sistema renina-
angiotensina. Además, la perfusión renal cortical disminuye, mientras que la perfusión
medular aumenta, resultando en una disminución de la filtración glomerular. Una
hipoperfusión prolongada termina en una insuficiencia renal aguda.

Fisiopatología de efectos metabólicos

La estimulación simpática produce una glucogenólisis, que conlleva una elevación de la
glucosa sanguínea, muy común en el shock.
Fisiopatología de la función intestinal

Una hipotensión prolongada puede dar lugar a isquemia intestinal y necrosis

hemorrágica; desde hemorragias de la submucosa intestinal e íleo hasta, más
raramente, perforación intestinal.

5. TRATAMIENO

Antibióticos
El tratamiento principal para la sepsis, la sepsis severa o el choque séptico son los
antibióticos.
Los antibióticos se administrarán directamente en una vena del enfermo ( vía intravenosa).
Lo recomendable es que el tratamiento antibiótico se comience dentro de una hora
después de hacer el diagnóstico para reducir el riesgo de complicaciones serias o muerte.
Los antibióticos intravenosos se reemplazan por vía oral después de dos a cuatro días.
El tratamiento con antibióticos se debe continuar por 7 a 10 días o más, dependiendo de
la severidad de la enfermedad.
Fármacos
Lsa present8ionesz comerciales .las dosis y la via de administración de esto sfarmacos
son .:
vancomicina (vancomicina Normon, viales c/ 500 mg y 1g) en dosis de un g/ 12 h, por vía
intravenosa,diluido em 100 ml de suero fisiológico y perfundido en 60 min
Teicoplanina( Targocid ,viales c/ 200 y 400 mg) en dosis de 400 mg / 12 h por vía
intravenosa , hasta c/ 3 dosis consecutivas, continuando con 400 mg / 24 h los días con
sucesivos.
ceftriaxona (Rosefalin, viales intravenosos con 1 y 2g ) , en dosis de 2g / 24h por vía
intravenosa.
Cefepima (maxipime, viales intravenosos con 500mg, 1y 2 g ), en dosis de 2g /12h por vía
intravenosa.
Tobramisina ( tobradistin, geringas precargadas con 50 y 100mg en dosis únicas diarias de
5mg / kg por via intravenosa ( para un paciente de 70kg , aproximadamente, 350mg/ 24h)
todos los aminoglucocidos deben administrarse diluidos en 100ml de suero fisiológico,
iperfundirse en 20 min.
Piperacilina –tazobactam ( tazocel, viales en 2 +o,25g y 4 +0,50g ) en dosis de 4 +0,5g/ 8h
por via entravenosa, diluidos en 100ml de suero fisiológico, iperfundidos en 30min.
Meropenem(meronem, viales de 20ml con 500mg y viales de 30ml con 1 g )en dosis de un
1g /8h por via intravenosa, para lo cual se deluye un vial de 1g en 100ml de suegro
fisilogico y se prefunde en 20min.
Imipenem( tienam,viales cos 250 y 500mg ) en dosis de 500mg / 6h por via entravenosa ,
para lo cual se deeluye un vial de 500mg en 100mh en suero fisilogico, y se perfunde en
20min

Infecciones virales
Si la sepsis es causada por un virus, los antibióticos no funcionarán.
Los antibióticos generalmente se administran de todos modos porque sería demasiado
peligroso retrasar el tratamiento hasta que las pruebas confirmen la causa específica de la
infección.
Con una infección viral, se debe esperar hasta que el sistema inmunológico empiece a
combatir la infección, aunque en algunos casos se pueden administrar medicamentos
antivirales.
Líquidos intravenosos
El paciente necesita cantidades crecientes de líquido para prevenir la deshidratación y la
insuficiencia renal.
Por lo general, al enfermo se le administrarán líquidos por vía intravenosa durante las
primeras 24 a 48 horas después de la admisión si tiene sepsis grave o shock séptico.
En estos casos es importante que los médicos puedan medir la cantidad de orina que los
riñones están produciendo para que puedan detectar signos tempranos de insuficiencia
renal.
Con este objetivo el paciente, por lo general, tendrá un catéter insertado en la vejiga que
permite medir con exactitud la producción de orina.
Oxígeno
La demanda de oxígeno del cuerpo aumenta si tiene sepsis.
Si el paciente se ingresa en un hospital con sepsis y el nivel de oxígeno en la sangre es
bajo, generalmente se le administrará oxígeno.
El oxígeno es administrado a través de una máscara o tubos en las fosas nasales.
Tratamiento de la fuente de infección
Si se puede identificar una fuente de la infección, como un absceso o una herida infectada,
también será necesario tratarla.
Por ejemplo, si hay una colección de pus, ésta debe ser drenada o, en casos más serios,
puede ser necesaria cirugía para eliminar el tejido infectado.
Aumento de la presión arterial
Los medicamentos llamados vasopresores se utilizan si la persona tiene presión arterial
baja causada por la sepsis.
Los vasopresores normalmente se administran por vía intravenosa mientras el paciente se
encuentra en la UCI.
También se pueden administrar líquidos extra por vía intravenosa para ayudar a aumentar
la presión arterial.
Otros tratamientos
También se puede requerir tratamientos adicionales, tales como:

 Corticosteroides
 Medicación con insulina
 Transfusión de sangre
 Ventilación mecánica - se utiliza una máquina para ayudarle al enfermo a respirar
 Diálisis - una máquina filtra la sangre para realizar la función de los riñones

1.4. Medidas generale

Colocacion de l paciente en decúbito s8upino y con ñlas piernas elevadas ( posición de
trendelenburg), en el caso del shock séptico . canalizacionj de una, e idealmente dos, vías
venosas perifricas con abocath n° 14 o preferentemente con drum, iniciando la perfucion de
suero fisiológico aun ritmo de 7gts./ min( 21ml/h)
Si no se puede canalizarse una vena periférica , debe intentarse una via venosa
cebtral(yugular, subclavia o femoral).

Monitorizacion continua de la precion arterial, el ritmo y la frecuencia cardiaca.

monitorización de sao2 mediante pulsioximetria.

Sondaje vesical, medición diuresis oraría.