Clase 6 – 03/10/2019

Anemia Hemolítica Extracorpuscular

Son aquellas que afectan al GR, pero el defecto no está en este, por lo cual, si se comparan con
las Anemias Intracorpusculares, estas son de causa adquirida y las ultimas de causa congénita,
el mecanismo de hemolisis es intravascular como también extravascular, lo cual depende del
mecanismo causante de la disminución de la vida media del GR.

Alteraciones Extracorpusculares

• Inmunes
o Anticuerpos de tipo caliente
o Anticuerpos fríos (crioaglutininas) Autoanticuerpos
o Anemia paroxística a frigore (anticuerpo bifásico)
o Anemia por medicamentos

o Enfermedad hemolítica del recién nacido

o Hemolisis post transfusionales Aloanticuerpos

• No inmunes
o Hemolisis por fraccionamiento (microangiopáticas, Purpura trombocitopénico,
SHU, CID)
o Malformaciones cardiacas (válvulas cardiacas o a nivel coronaria)
o Agentes físicos
o Hiperesplenismo
o Presencia de parásitos
o Trastornos metabólicos
o Sustancias toxicas (cloro, plomo, arsénico, etc.)

Anemia hemolítica inmune: dependiendo de la inmunoglobulina presente, la hemólisis variara.

¿Cuál es el mecanismo de activación de una IgG o IgM?

En el caso de las IgG, su estructura es monomérica, por lo que no será de tipo aglutinante, a
diferencia de la IgM, que si lo es (forma pentámeros), existen células que tienen receptor para
la fracción constante de la IgG, como los linfocitos T, Macrófagos, por lo cual la hemólisis,
mediada por IgG, será de tipo extravascular, y las IgM al ser aglutinantes, tienen la tendencia
de activar complemento, siendo una hemólisis intravascular, pero también pueden ser de tipo
extravascular (complemento fijado es detectado por macrófagos del bazo)

Anemia hemolítica aloinmune: producto de antígeno extraño (respuesta inmune)

• Enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN): ocurre por incompatibilidad,

específicamente contra el grupo Rh o ABO, en el cual este bebe tiene en la superficie del GR
antígenos diferentes a los antígenos maternos, son aportados por el padre, padre Rh+, bebe
Rh+ y mama Rh -, independiente del grupo ABO, si es lo contrario, (madre Rh +, bebe Rh - )
no ocurrirá este problema, esto no debería causar problema con la IgM, ya que no tiene la
capacidad de atravesar la barrera transplacentaria, sin embargo, las IgG si, por lo cual las
madres que tienen rupturas/sangramientos entre la placenta y microcirculación materna,
provoca que glóbulos rojos del feto pasen a la microcirculación materna, provocando, una
 microcirculación por ruptura, por lo cual la madre detectara estos glóbulos rojos, generando
anticuerpos contra estos, de clase IgG, que provocaran la hemolisis en el feto, una vez que
atraviesen la barrera transplacentaria, para que esto ocurra, debe haber una exposición, la
respuesta es comandada por los linfocitos T Helper, se generaran anticuerpos en un
principio de clase IgM y después de 15 a 20 semanas son de clase IgG, por lo que en un
primer embarazo, no es muy común que suceda (niveles de anticuerpos bajos), pero en el
segundo embarazo, existen inmunoglobulinas en los linfocitos B de memoria, comienza la
respuesta inmune, al feto se le produce alteraciones especificas por el proceso de hemolisis,
hasta la muerte, generalmente este embarazo nunca llega a las 40 semanas,
interrumpiendo el embarazo antes, para esto se toman medidas paliativas para evitar el
aborto, él bebe tendrá anemia, con hemolisis extravascular, pero al estar su organismo
inmaduro, se generara el kernicterus (traspaso de B.I al sistema nervioso, es muy afín con
este tipo de tejidos), esto es provocado por la inmadurez hepática, por deficiencia de una
de las enzimas principales la Glucoronil – transferasa, causa daño a nivel cerebral, de
movimiento, de tipo irreversible, otra consecuencia que puede ocurrir es el hidrus cefalis
(por proceso de hemolisis), aumenta el líquido intersticial, el cual se acumula en os tejidos,
el proceso de hemolisis dependerá del título de anticuerpos (cantidad de estos).

¿Qué es lo que se hace con él bebe? Se realiza grupo sanguíneo a la madre durante el
embarazo, específicamente Rh y ABO, si se detecta que la madre es Rh negativo, se les da a
la madre una profilaxis, es una IgG (ROBA), es una Anti – IgG, que inhibe anticuerpos,
específicamente IgG anti – bebe , también se realiza detección de Aloanticuerpos y se titula,
y se trata de bajar estos títulos en la madres, se realiza determinación de fenotipo Rh (C
grande, c chico, E grande, e chico), a este bebe se le puede una exanguinotransfusión, se le
saca la sangre al bebe y se le entregan Rh negativo, no inmunizado, la incompatibilidad Rh,
es más grave que la ABO.

• Hemolisis post – transfusional: es por incompatibilidad del grupo sanguíneo (ABO), es poco
común, por los procesos que ocurren actualmente, ocurre por negligencia, mal
etiquetado/clasificado, siendo responsable el TM por esto, he por ello que se realiza por
nosotros, además de una vigilancia post – transfusional, también puede ocurrir por otros
grupos sanguíneos como los daffi, kel, los i, p, s, n, el riesgo de aloinmunizaciones de 1 -1,4%
en pacientes transfundidos y en multitransfundidos, este aumenta, la hemólisis depende del
anticuerpo presente (clase IgM o IgG), título de anticuerpo, la mayoría son de hemolisis
intravascular, existen reacciones de tipo inmediata (al colocar la unidad), presentando
síntomas como fiebre, hipertermia, escalofrió y enrojecimiento de la zona de transfusión,
la recomendación es extraer la unidad inmediatamente, pudiendo ser esta tan intensa que
puede provocar un CID, e cambio existen otras tardías (entre 2 a 14 días), se observa con
fiebre, anemia (incluso peor que la existía)

Anticuerpos autoinmunes

• Anticuerpos calientes: los que se fijan a 37°C, clásicamente IgG, la gran hemólisis es de
tipo extravascular, detección de la poción Fc en macrófago y degradación en bazo, se
observara en el laboratorio, específicamente en el hemograma, anemia, reticulocitos
aumentados, macrocitosis (Policromatofilia), Bi, hemoglobinemia, disminución
haptoglobina, LDH aumentada, Test de Coombs directo positivo
• Anticuerpos fríos: reaccionan entre los 0 – 20°C, asociados a clase IgM, esto se produce
en ciertas patologías como la enfermedad de aglutininas frías o crioaglutininas
 (interferente en el contador hematológico, provocaba aglutinación, por lo que la
muestra se pasa por baño termorregulado e inmediatamente por el contador
hematológico), a estos pacientes se les provoca la acrocianosis (hemolisis en la
microcirculación) en zonas que son de baja T° como manos, pies, orejas, nariz, el
tratamiento es el control de temperatura, abrigo, en el laboratorio, se aglutinara el
frotis, Reticulocitosis, aumento LDH, test de Coombs directo positivo

Test de Coombs directos: se utiliza la muestra (GR) del paciente, donde se utiliza el suero de
Coombs, el cual son ig’s contra IgG e IgM que son poli específicos, que cuando se centrifugan
esta sangre, comienza a aglutinar, si es que las posee, si no existe aglutinación, el paciente no
presenta autoanticuerpos.

Test de Coombs indirecto: se utiliza para detectar Aloanticuerpos, en el cual se utiliza el suero
o plasma del paciente, que tiene Anticuerpos, en el laboratorio, se expone este suero a
concentrado de GR, que tienen un panel de antígeno conocidos, se agrega ig’s con procesos de
incubación, se agrega el suero de Coombs y se visualiza si existe o no aglutinación

En las anemias hemolíticas post-transfusion el test de Coombs directo e indirecto positivo,

luego se realiza titulación y detección y capacidad antigénica

• Hemoglobinuria paroxística frigore: aquí hay una crio-hemolisina, que es una IgG, que
se fija al GR a bajas T°, pero actúa a 37°C (crio-hemolisina bifásica), antiguamente se
colocaba hielo en una zona y se observaba si existía enrojecimiento por hemolisis, se
consideraba positiva, esta IgG, tiene la capacidad de fijar parte del complemento (no
tanto como una IgM), la hemólisis es intravasuclar aguda, prueba de Landsteiner, se
somete la sangre a diferentes temperaturas, luego se lleva a 37°C y se observa si existe
hemolisis, test de Coombs directo positivo, indirecto negativo
• Anemia hemolítica por fármacos: mediado por 3 mecanismos,
o formación de hapteno: absorción de la droga, partícula de una droga como la
penicilina, que por si solo no hace nada, pero se une a un antígeno, actúa, con
la penicilina, estos antígenos se unen al antígeno de mb del GR, ocurre cuando
se da en grandes dosis o uso prolongado; ejemplos son cefalosporinas,
penicilinas.
o complejo inmune terciario: por la formación de un neoantigeno, donde
medicamentos se unen y forman un complejo antígeno – anticuerpo, que se
une al GR, se detecta por el bazo y se saca a circulación; ejemplo es la aspirina,
paracetamol
o reacción cruzada: en donde el medicamento tiene estructura similar a la mb
del GR, siendo detectado como algo extraño por lo que el Ac, ataca al GR y no
al medicamento; ejemplo es la alfametildopa (hipertensivo)
• Anemia paroxística nocturna: mas que una anemia es una hemoglobinuria, en la cual
hay un daño a nivel molecular donde existe falta de síntesis de una Glucoronil –
transferasa (estructura específica, que permiten en anclaje de clúster, glicoforinas en
la mb del GR), en un paciente normal, se forma esta enzima, se une una proteína
especifica en la mb y se expone en esta, pero cuando esta mutada, no existe complejo
de anclaje y en su membrana no tiene glicoforinas, específicamente esta causa,
deficiencia de CD59, afecta a la línea roja, blanca y plaquetas, pero la hemólisis se
produce por deficiencia de CD55 (factor acelerador de degradación) e inhibidor de
hemólisis reactiva de mb, ambos protegen a la célula del ataque del complemento.
Cuando uno duerme disminuye el pH sanguíneo, que gatilla la fijación del
 complemento, y al no tener CD55 ni CD59, no existe protección, por lo cual el paciente,
despierta con orina oscura por la hemolisis, esto se evalúa por citometría de flujo, test
de acidificación y sucralosa (ya no se utilizan tanto)

Anemias hemolíticas no inmunes: Pueden ser mecánicas, infecciosas, C4 esplénico, agentes

físicos, tóxicos, metabolitos, etc.

Anemias físicas por fraccionamiento: alteración por defecto en valvulopatías, a nivel coronario,
provoca hemolisis por movimiento a través de estos

• Microangiopatías: patologías que generan hemolisis por golpes como el síndrome

hemolítico urémico (SHU), por toxinas a nivel renal, lleva a rupturas en este, que
provocan micro trombos a nivel renal, produciéndose hemolisis
• Purpura trombótico trombocitopénico (PTT): no existe ADAMTS13, por lo cual hay un
multímero de FvW, aglutinación de plaquetas y choque de GR, que producen lisis
• Coagulopatía intravasuclar diseminada (CID): hiperconsumo de factores de
coagulación, se forman micro trombos y provocan lisis, Morfológicamente existe
poiquilocitosis con esquistocitos
• Hemoglobinuria del caminante: ocurre en pacientes jóvenes, donde hay hemoglobina
en orina, por rompimiento de los glóbulos rojos a nivel de los capilares de los pies, por
exceso de traking (sobre 42 km)

Infecciones

• Malaria, bavecia: por la existencia de un parasito dentro del GR

• Clostridium

Agentes físicos

• Quemaduras
• Radiación

Lisis osmótica

• Consumo excesivo de agua en algunas patologías

• Accidentes por inmersión
• Vías (en vez de suero, agua)

Tóxicos

• Arsénico (grupos sulfhídricos de Hb, se desestabiliza)

• Cloro (formación de metaHb, no es a fin con el o2)
• Plomo (mecanismo oxido – reducción)