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Dr KHACHA.

K Cours de 4 ème Année Pharmacie

Anémies Hémolytiques Héréditaires par Anomalies

Qualitatives de l’Hémoglobine

Plan :

INTRODUCTION

I - Définition
II - Génétique
III- Physiopathologie
IV - Manifestations cliniques
V – Diagnostic Biologique
VI- Conseil génétique et Diagnostic prénatal
VII- Traitement et Prise en charge
VIII- Autres Hémoglobinoses

Conclusion

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INTRODUCTION :
Les anomalies structurales de l’hémoglobine se classent schématiquement en deux catégories:
une hémoglobinopathie fréquente ; la drépanocytose,

Et les hémoglobinopathies moins fréquentes regroupant des tableaux de gravité variable


(hémoglobinose C, D, E, hémoglobines instables…).

Elles sont fréquentes en Afrique, en Inde, en Asie et dans la population du pourtour méditerranéen.

La plupart d’entre elles consistent en une substitution d’un acide aminé d’une des chaines de
globines.

Cette modification de structure peut être silencieuse ou engendrer une anémie.

L’anémie à cellules falciformes (sickle cells anemea), est le prototype de ces hémoglobinopathies

Et fut le premier exemple démontré de maladie moléculaire.

1-DEFINITION

La drépanocytose est une anémie hémolytique corpusculaire constitutionnelle liée à une

anomalie de structure de la chaîne béta β de la globine.

Maladie héréditaire très répandue dans le monde, principalement chez les sujets noirs d’Afrique

équatoriale, mais également dans le pourtour méditerranéen, le Moyen Orient.

C’est l’une des plus fréquentes et plus graves maladies génétiques.

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Figure 01: Distribution Géographique des hémoglobines anormales. (Hématologie biologique Pr Zandecki).

2-GENETIQUE
La drépanocytose résulte d’une mutation ponctuelle GAG > GTG au niveau du 6ème codon du
gène de la chaine β de globine, localisé sur le chromosome 11, entrainant la substitution de l’acide
glutamique par une valine en position 6 : β6 Glu/Val et la synthèse d’une Hb S au lieu de L’Hb A
normale.

Elle se transmet sur le mode mendélien autosomique récessif.

3 combinaisons génotypiques possibles:

- AA homozygote normal : aucun gène β n’est atteint.

- AS hétérozygote asymptomatique : Trait drépanocytaire : 1 seul gène β atteint.

- SS homozygote drépanocytaire malade : syndrome drépanocytaire majeur : les 2 gènes β sont


atteints.

On peut avoir également des hétérozygoties composites: SC, Sßthal, SD-Punjab, SO- Arab..

3- PHYSIOPATHOLOGIE

La modification structurale de l’hémoglobine S favorise une polymérisation de la forme


désoxygénée, ce qui induit la déformation du globule rouge en drépanocyte.

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La cinétique de la polymérisation n’est pas instantanée mais précédée par un temps de latence qui
dépend de:

1- L’importance de la désoxygénation :

• degré de saturation en O2.

• Facteurs stabilisant la forme désoxygénée : acidose, élévation de la température, ↑ [2,3


DPG], déshydratation.

2- Composition de l’hémoglobine : Hb F, trait thalassémique, Hb D, Hb 0 Arab.

* Conséquences de la polymérisation de l’Hb S sur les hématies:

 Diminution de la déformabilité des hématies, déshydratation cellulaire, adhésion,

altération de la membrane érythrocytaire : Hémolyse

4-MANIFESTATIONS CLINIQUES

 Forme hétérozygote (A/S) : découverte fortuite lors d’un bilan systématique ou lors d’une
enquête familiale.

 C’est un état bénin sans symptomatologie clinique.

 Forme homozygote (S/S) : Quelques mois après la naissance, ou Parfois plus tardivement
(vers 2-4 ans).

On observe:

- Triade hémolytique :

* Syndrome anémique avec pâleur cutané -muqueuse, asthénie et dyspnée.

* Ictère ou sub-ictère conjonctival.

* Splénomégalie dans les premières années de la vie.

- Des complications aigues : crises douloureuses, accidents vaso-occlusif graves, épisodes de

Déglobulisation aigue, syndrome thoracique aigue, amaurose, priapisme.

- Des complications chroniques : cardiopulmonaire, hépatobiliaires, rénales, endocriniennes...

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5-DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
5.1. Diagnostic d’orientation
Interrogatoire
- Age, sexe, origine ethnique, notion de consanguinité, ATCD personnels ou familiaux,
- Recherche de signes cliniques évocateurs : symptômes d’anémie, ictère, SPM, douleurs…

- Transfusions et date de la dernière transfusion.

 NFS:
-Forme hétérozygote : normale
-Forme homozygote : anémie (Hb : 7-9 g/dl) constante normocytaire normochrome
Régénérative.
Hyperleucocytose à PNN est fréquente en crise (même sans infection) :15-20 G/l
Plaquettes : taux normal parfois augmenté : 300- 500 G/l.

 Frottis sanguin :
Forme hétérozygote : frottis sanguin normal
Forme homozygote :
- Présence constante de drépanocytes (GR falciformes)
- Anisopoikilocytose avec cellules cibles.
- Présence de corps de Jolly et d’érythroblastes.

 Taux de réticulocytes nettement > 120 G/l donc hyperéticulocytose, témoin que

l’anémie est régénérative.

 Bilan d’hémolyse : + pour les formes S/S.


5.2. Diagnostic positif
 Electrophorèse d’Hb sur acétate de cellulose à ph alcalin:
L’Hb S migre à mi-chemin entre l’HbA et l’Hb A2.
Résultat :
Forme hétérozygote : (S/A)
-Adulte :
Hb S : 35%-45%
Hb A : 55 à 60 %
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Hb F : < 1%
Hb A2 : normale (2.2-3.2%) ou ↑ mais < 5%.
Forme homozygote : (SS)
-Adulte:
Hb S: 75%-95%
Hb F: 5% - 20%
Hb A : 0
Hb A2 : Normale OU UN PEU augmentée.

Figure 09: Electrophorèse de l’Hb à PH alcalin. (Hématologie en pratique clinique Robert.S Hillman).

 L’isoéléctrofocalisation :
L’Hb S migre entre l’Hb F et l’Hb A2.

 ELP de l’Hb à PH acide 6.0 sur gel d’agar :


L’Hb S migre à mi-chemin entre l’HbA et l’Hb A2.

 Test de solubilité = test d’ITANO = test de précipitation


 Test de falciformation
 HPLC (méthode référence +++++)
 Electrophorèse capillaire en veine liquide

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5.3. Enquête familiale


 Confirmer une drépanocytose hétérozygote chez les parents d’un drépanocyte
homozygote.

 Dépister les drépanocytes hétérozygotes au sein de la famille d’un drépanocyte


homozygote ou hétérozygote confirmé.

5.4. Diagnostic génotypique


Diagnostic prénatal (+++)

 Techniques:

Amplification de l’ADN par PCR, RFLP ….

6- CONSEIL GENETIQUE ET DC PRENATAL

L’interruption volontaire de grossesse dont l’enfant serait drépanocytaire homozygote peut être
proposée aux parents.

* Si les parents acceptent de prendre le risque d’une grossesse, ils doivent savoir qu’ils peuvent
bénéficier d’un diagnostic prénatal par:

o Amniocentèse (15 ème SA)

o Biopsie du trophoblaste (10 ème SA).

7- TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE

 Prévention :

Vaccinations à jour (pneumocoque, haemophilus, hépatite B...)

Bonne hydratation

Éviter la fatigue, pas de variation importante de température ou d'altitude.

Pas de carence « Foldine » (1cp/j 10 premiers jours du mois).

Prévenir et traiter les infections par antibiothérapie.

 Traitement:

Fièvre : antipyrétiques
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Infections : antibiothérapie

Crises vaso-occlusive : hydratation, médicaments antalgiques.

Transfusions simples

Echange transfusionnel

L’hydroxyurée (Hydreaâ)

Allogreffe médullaire

8- AUTRES HEMOGLOBINOSES :
* Hémoglobinose C : (6 glu-Lys)

S’observe chez la race noire.

A/C: maladie inapparente, (Hb C=25-45%, Hb A2= 1-4%, Hb A= 60-70%).

C/C: anémie modérée, SPM (Hb F=3-8%, Hb C > 90 %), microcytose.

S/C: moins sévère que SS, (Hb S= 40-50%, HbC= 40-50%).

* Hémoglobinose D : ou de Punjab (121 glu-gln)

Se retrouve au nord de l’inde.

A/D: Absence d’anomalies, (Hb D =25-40 %)

D/D: ressemble à la D/B° (Hb D > 95 %, Hb F et A 2 > 10 %), microcytose +++.

Seconde hémoglobinopathie dans le monde après l’HbS.

* Hémoglobinose E : (26 glu-lys)

E/A: microcytose sans anémie, (Hb E= 30-40%, Hb A= 60-70%).

E/E: microcytose avec anémie modérée ou absente, (Hb F=20-30%, HbE > 70 %)

* Hémoglobinose O Arab : (121 glu-lys)

 Elle est rare, se retrouve avec une certaine fréquence en Europe orientale, Afrique et moyen
orient. La forme homozygote est peu symptomatique, à l’électrophorèse, on retrouve

 (Hb O Arabe= 95-98%, Hb F < 5%, Hb A2=2-3%).

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CONCLUSION

La drépanocytose constitue un défi en terme de santé publique, à la fois pour ses complications
aigues mais aussi chroniques. Malgré le fait qu’elles soient bien connues, leur traitement aussi bien
préventif que curatif reste difficile.

Toutefois, grâce au développement actuel des techniques génétiques, une lueur d’espoir
persiste avec la thérapie génique.