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Chapitre 10

Douleurs abdominales
chez le nourrisson
et l’enfant en contexte fébrile

M. KAHIL, E. LEJAY, M. PEREIRA, K. DE PLINVAL,


M. DESMAREST, P. FIOCCONI, R. EAR, J.-C. MERCIER

Points essentiels
■ La survenue de douleurs abdominales chez le nourrisson et l’enfant dans un
contexte fébrile est un motif fréquent de consultation dans les services
d’urgences notamment pédiatriques.
■ Le triage infirmier repose sur le motif de consultation et la prise des constantes
vitales et aide à orienter les enfants vers la filière médicale, souvent
pédiatrique, ou vers la filière chirurgicale, souvent adulte, du service
d’urgence.
■ Souvent, l’âge (nourrisson âgé < 2 ans ou enfant), le contexte et l’examen
clinique orientent facilement vers une pathologie médicale comme une gastro-
entérite aiguë, une pyélonéphrite aiguë ou une pneumonie lobaire, ou
au contraire chirurgicale comme une invagination intestinale aiguë, une
appendicite aiguë, une salpingite aiguë, voire une torsion d’annexes au stade
tardif.
■ Parfois, le tableau clinique est fruste et trompeur et la palpation répétée de
l’abdomen, éventuellement aidée par le contrôle de la douleur, aide à porter
le diagnostic d’urgence chirurgicale.
■ Les examens biologiques (NFS, CRP/PCT, hémoculture) sont peu spécifiques en
dehors de la BU/ECBU, et l’imagerie (radiographie de thorax ou d’abdomen,
échographie vs scanner abdominal) est d’un appoint précieux pour le
diagnostic.

Correspondance : Dr Mahmoud Kahil, Praticien Hospitalier. Service des Urgences pédiatriques.


Hôpital Robert Debré, 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris. Tél. : 01 40 03 12 87. Fax : 01 40 03 47 44.
E-mail : bakahil@yahoo.fr ou mahmoud.kahil@rdb.aphp.fr

DOULEURS ABDOMINALES CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT EN CONTEXTE FÉBRILE 1


■ Le diagnostic d’appendicite aiguë chez l’enfant est en pratique souvent
difficile, parce que les signes cliniques ne sont ni suffisamment sensibles ni
suffisamment spécifiques pour poser un diagnostic de certitude et éviter une
laparotomie négative.
■ La durée de la douleur influence la sensibilité de l’échographie, mais pas celle
du scanner abdominal dont l’utilisation doit pourtant être restreinte chez
l’enfant en raison des risques tardifs des radiations ionisantes.
■ Récemment, des marqueurs urinaires hautement sensibles et spécifiques du
diagnostic d’appendicite aiguë ont été découverts, utilisant une méthode de
spectrométrie de masse inutilisable en pratique courante, mais qui ouvre
les perspectives d’un diagnostic biologique de l’appendicite aiguë par un test
de diagnostic rapide.
■ Récemment, le traitement de l’appendicite aiguë non compliquée a été remis
en cause au profit d’une antibiothérapie surveillée en milieu chirurgical suivi
d’une appendicectomie différée, tandis que les complications à type d’abcès
ou de plastron appendiculaires justifient une antibiothérapie avant une
chirurgie différée sous coelioscopie.

La survenue de douleurs abdominales chez le nourrisson et l’enfant dans un


contexte fébrile est un motif fréquent de consultation dans les services d’urgences
notamment pédiatriques. Afin de déterminer la prévalence, les symptômes
associés et le devenir des enfants se présentant aux urgences pour des douleurs
abdominales, une cohorte prospective de 1 141 enfants âgés de 2 à 12 ans
consécutifs pendant 9 mois a été analysée dans un centre US (1). La prévalence
était de 5,1 %. Les symptômes les plus fréquemment associées étaient une fièvre
(64 %), des vomissements (42 %), une diminution de l’appétit (36 %), une toux
(36 %), des céphalées (29 %) et une odynophagie (27 %). Les six diagnostics
les plus fréquemment retenus qui rendaient compte de 84 % des consultations
en urgence étaient : une infection des voies aériennes supérieures et/ou une
otite (19 %), une pharyngite (17 %), un syndrome viral (16 %), des douleurs
abdominales d’étiologie imprécise (17 %), une gastro-entérite aiguë (11 %) et
une infection aiguë fébrile (8 %). Environ 1 % des enfants nécessitaient une
intervention chirurgicale (10 fois sur 12 pour une appendicite aiguë).
Il est généralement accepté qu’une appendicite aiguë est la plus fréquente des
urgences pédiatriques chirurgicales chez l’enfant, rendant compte de 5 %
(1-10 % selon les centres) des consultations aux urgences pédiatriques pour
douleurs abdominales et un risque cumulé au cours de la vie de 8,6 % pour les
garçons et de 6,7 % pour les filles (2).

1. Triage et orientation infirmiers


Comme dans tous les services d’urgences, le triage infirmier est essentiel pour
orienter correctement l’enfant vers une filière de soins appropriée. Ce triage

2 ■ PÉDIATRIE 1 : DOULEURS ABDOMINALES CHEZ L’ENFANT


repose sur le motif de consultation et la prise des constantes vitales. Comme chez
l’adulte, celles-ci sont : le poids et la température, la fréquence cardiaque et la
pression artérielle, la fréquence respiratoire et la saturation pulsée en oxygène,
l’état de conscience (Glasgow Coma Score) et l’évaluation de la douleur par une
échelle appropriée à l’âge (3). Les valeurs normales et anormales (> 90 e ou
< 10 e percentiles) des paramètres vitaux en fonction de l’âge sont souvent
mal connues du personnel médical et paramédical travaillant dans les services
d’urgences notamment polyvalents, alors qu’elles ont été récemment
publiées (4, ,5, 6).
Deux échelles de triage ont été validées : a) l’échelle de triage Canadienne
pédiatrique (7) qui est largement utilisée en France ; b) le « Manchester Triage
System » qui est largement utilisé en Angleterre et aux Pays-Bas (8).

2. Contexte et examen cliniques


Comme toujours, un interrogatoire complet et précis est essentiel pour identifier
le contexte clinique qui oriente l’association d’une douleur abdominale et d’une
fièvre vers un diagnostic étiologique précis (cf. supra). De même, un examen
clinique complet de tous les systèmes (cardiovasculaire, respiratoire, abdominal,
urogénital, neurologique, ganglionnaire, articulaire, dermatologique et ORL) est
essentiel pour orienter le diagnostic vers une entité précise qui est, du fait de la
généralisation de la vaccination chez l’enfant, très fréquemment d’origine virale.
Le clinicien doit également rechercher des signes d’hypovolémie (pouls mal
perçus, extrémités froides) ou de déshydratation (perte de poids par rapport à un
poids récent figurant dans le carnet de santé, yeux creux, pli cutané, sècheressse
des muqueuses) qui justifie d’un remplissage vasculaire immédiat (bolus iv
20 ml/kg de sérum physiologique à répéter en fonction de l’hémodynamique),
de détresse respiratoire (tachypnée, signes de lutte, SpO 2 < 90 % sous air)
qui nécessite une oxygénothérapie nasale, ou évoquant une douleur aiguë
(EVA > 6/10) qui réclame une analgésie rapide par voie veineuse (nalbuphine
0,2 mg/kg sans dépasser 20 mg par injection toutes les 4 h [maximum chez
l’enfant 1,2 mg/kg/24 h] vs morphine 0,05-0,10 mg/kg sans dépasser 6 mg par
injection, au besoin suivi de morphine administrée en mode PCA « patient-
controlled-analgesia »).
Le contexte et l’examen clinique sont en effet très différents en cas de :

2.1. Gastro-entérite aiguë


La gastro-entérite aiguë est une cause fréquente de douleur abdominale fébrile
chez l’enfant (9). L’épidémiologie des diarrhées en France et en Europe est
ponctuée par des épidémies virales particulièrement hivernales dues à de
nombreux virus dont le rotavirus (10). La diarrhée est généralement liquide, non
glairosanglante, et s’associe à des vomissements. Le risque, particulièrement chez
le jeune nourrisson, est la déshydratation, et l’utilisation en routine des solutés

DOULEURS ABDOMINALES CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT EN CONTEXTE FÉBRILE 3


de réhydratation orale a transformé son traitement qui est symptomatique (11).
Les anti-émétiques n’ont plus leur place en raison de leur inefficacité et de risques
d’effets indésirables neurologiques. Le racécatodril peut diminuer de moitié le
volume des selles.

2.2. Pyélonéphrite aiguë


Chez le grand enfant, la fièvre généralement élevée et accompagnée de frissons
est associée à des signes urinaires (dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles)
qui orientent d’emblée vers la sphère uro-génitale. Chez le nourrisson, la
symptomatologie est souvent réduite à une fièvre isolée, sans point d’appel
clinique et durant > 48 h (12). La difficulté réside dans le recueil des urines chez
un nourrisson qui n’a pas de mictions volontaires : technique des poches (à la
condition d’une toilette périnéale et d’un temps de pose < 30 min-1 h), sondage
rétrograde ou ponction sus-pubienne. Une bandelette urinaire (BU) doit être
pratiquée sur une urine fraîchement émise : si leucocytes et nitrites sont positifs,
l’urine doit être rapidement adressée au laboratoire pour un examen
cytobactériologique des urines (ECBU) ; si leucocytes et nitrites sont négatifs, point
n’est besoin d’envoyer les urines pour un ECBU sauf chez les nourrissons âgés
< 3 mois où la fréquence des mictions empêche la réduction des nitrates d’origine
bactérienne en nitrites. Si l’infection urinaire est haute (pyélonéphrite aiguë), elle
s’accompagne toujours de fièvre et de frissons et d’une réaction inflammatoire
biologique (élévation d’abord de la PCT > 0,5 ng/L, puis de la CRP > 10 mg/L). La
pratique d’une échographie rénale et des voies urinaires est recommandée au
décours d’une infection urinaire haute, à la recherche d’anomalies des voies
urinaires, d’un obstacle urinaire (sténose, lithiase, tumeur), de signes de pyélite
voire d’un abcès rénal L’émergence d’Escherishia coli communautaires possédant
une β-lactamase à spectre étendue (E. coli BLSE), du fait de la surconsommation
antibiotique générale, risque de compliquer fortement le traitement antibiotique
de première intention qui demeure la ceftriaxone (50 mg/kg/24 h) iv pendant
4 jours suivie de céfixime (4 mg/kg/12 h) p. os pendant 6 jours (13).

2.3. Pneumonie lobaire aiguë


Une pneumopathie infectieuse chez l’enfant peut se manifester chez l’enfant par
des douleurs abdominales. La palpation abdominale est peu contributive et la
respiration abdominale est conservée, mais on observe généralement une
tachypnée et une toux sèche. La règle est d’ausculter le thorax de tout enfant
présentant des douleurs abdominales à la recherche d’un foyer de râles crépitants
notamment à la base. Du fait de la généralisation des vaccins conjugués contre
Haemophilus influenza type B et contre 13 valences du pneumocoque, la très
grande majorité des infections respiratoires basses sont virales, mais elles peuvent
coexister avec une bactérie pathogène (14). Des recommandations récentes
ont été publiés pour la prise en charge thérapeutique des pneumonies
communautaires chez les enfants âgés > 3 mois (15, 16).

4 ■ PÉDIATRIE 1 : DOULEURS ABDOMINALES CHEZ L’ENFANT


2.4. L’adénolymphite mésentérique
L’adénolymphite mésentérique est associée à une infection digestive à adénovirus.
Une histoire de pharyngite peut être présente associée à des douleurs abdominales,
souvent paroxystiques et possiblement liées à des épisodes d’invagination
intestinale aiguë et de désinvagination spontanée, ce qui est habituellement le cas
au niveau du grêle (iléo-iléale).

2.5. Le purpura rhumatoïde d’Henoch Schönlein


Souvent précédé d’une infection virale des voies aériennes supérieures qui a pu
passer inaperçue, le purpura rhumatoïde d’Henoch Schönlein est une vascularite à
IgA qui peut atteindre tous les organes, notamment la peau, le mésentère, le rein
et la synoviale des articulations (17). La douleur abdominale peut être sévère,
possiblement liée à une invagination intestinale aiguë suivie de désinvagination
ou au purpura mésentérique ou muqueux. Le diagnostic peut errer jusqu’à
l’apparition de l’éruption purpurique et de nouures inflammatoires de topogra-
phie assez caractéristique : bilatérale, atteignant les membres inférieurs et remon-
tant parfois jusqu’aux fesses. Il n’y a pas de traitement spécifique et la guérison
spontanée peut prendre plusieurs semaines après plusieurs poussées. Le pronostic
à long-terme est en fait rénal et il est important de surveiller la pression artérielle
mensuellement et les urines par une BU hebdomadaire (hématurie microscopique
voir macroscopique sans signification péjorative, à la différence de la protéinurie
qui peut se compliquer de syndrome néphrotique et faire discuter une biopsie
rénale (18).

2.6. L’invagination intestinale aiguë compliquée


L’invagination intestinale aiguë (IIA) est la plus fréquente cause d’occlusion
intestinale chez le nourrisson âgé < 2 ans. Un diagnostic rapide est essentiel pour
prévenir les complications. Environ 60 % des cas d’IIA sont initialement mal
diagnostiqués, du fait de symptômes difficiles à différencier d’autres pathologies
digestives banales (vomissements notamment). Les signes cardinaux
vomissements, douleurs abdominales par crises, rectorragies qui signent la
souffrance intestinale, palpation d’un boudin d’invagination sensible en sous-
hépatique tandis que la fosse iliaque droite paraît déshabitée évoquent
immanquablement le diagnostic (19). Mais les formes trompeuses sont nombreuses,
notamment il faut bien connaître la forme pseudo-comateuse éventuellement
accompagnée d’une hypothermie qui peuvent en imposer pour un coma toxique
ou métabolique, voire un sepsis (20, 21). Rarement, l’IIA s’accompagne de fièvre
qui généralement traduit une nécrose intestinale.

2.7. La salpingite aiguë


Une infection annexielle, habituellement causée par Chlamydia trachomatis ou
Neisseria gonorrhea, peut survenir chez une adolescente après des rapports non
protégés. L’association de douleurs pelviennes, d’une fièvre avec frissons et

DOULEURS ABDOMINALES CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT EN CONTEXTE FÉBRILE 5


de vomissements avec une défense pelvienne à l’examen clinique évoque le
diagnostic. L’échographie pelvienne en urgence recherche un abcès qui doit être
drainé chirurgicalement sous coelioscopie. Le dosage de la β-hydroxy chorionique
gonadotrophique (β-HCG) doit être systématique afin de rechercher un état
gravidique éventuel.

2.8. Cas particuliers des enfants atteints d’une pathologie chronique


Les complications fréquentes de la drépanocytose sont les crises vaso-occlusives
et les infections notamment bactériennes du fait de l’asplénie fonctionnelle (22).
Il convient d’abord éliminer une cause chirurgicale, tandis que la prise en charge
est essentiellement médicale et symptomatique (antalgiques, hydratation,
oxygénothérapie pour maintenir une SpO2 > 90 %, transfusion pour maintenir
une hémoglobine > 6 g/dL ou différentielle < 2 g/dL par rapport à l’hémoglobine
de base).
Les enfants atteints d’une maladie intestinale chronique inflammatoire (MICI) sont
susceptibles de poussées qui se traduisent par des douleurs abdominales dans un
contexte fébrile, une diarrhée glairo-sanglante et une augmentation du syndrome
inflammatoire (VS, CRP), voire une entéropathie exsudative (hypo-albuminémie
< 25 g/L) et des abcès intra-muraux (23, 24).
Une fièvre périodique héréditaire peut s’accompagner de douleurs abdominales
récurrentes, notamment dans certaines populations méditerranéennes (25), ou en
cas de déficit en mévalonate kinase (26).

2.9. Cas particulier de la découverte d’une masse abdominale


Rarement, chez un enfant fébrile consultant pour des douleurs abdominales, la
palpation abdominale révèle la présence d’une masse abdominale. L’échographie
est indispensable pour faire le diagnostic d’organe de la tumeur : rénale ou
tumeur de Wilm’s, extrarénale et rétropéritonéale suspecte d’un neuroblastome,
hépatique suspecte d’un hépatoblastome ou mésentérique suspecte d’un
lymphome non hodgkinien (27). Leur prise en charge est médico-chirurgicale avec
souvent une chimiothérapie première suivie si nécessaire d’une chirurgie
d’exérèse.

3. Appendicite aiguë chez l’enfant


3.1. Symptômes et signes cliniques
En 2007, Bundy et al. ont revu 2 521 articles de langue anglaise entre janvier 1966
et mars 2007 (28). Parmi ceux-ci, étaient retenus les études donnant : 1) les signes
et les symptômes rapportés chez les enfants âgés de 0 à 18 ans avec un diagnostic
envisagé d’appendicite aiguë ; 2) l’histoire clinique, les données de l’examen
clinique et des examens de laboratoire ; 3) un diagnostic confirmé ou exclu par
les données chirurgicales ou le suivi clinique. Des 256 articles examinés, seuls

6 ■ PÉDIATRIE 1 : DOULEURS ABDOMINALES CHEZ L’ENFANT


42 ont été retenus sur la base des critères d’inclusion. Chez les enfants avec
douleur abdominale, la fièvre était le signe le plus utile associé au diagnostic
d’appendicite : une fièvre augmentait le risque relatif RR = 3,4 [IC 95 % 2,4-4,8]
et réciproquement son absence diminuait la chance d’avoir une appendicite
(RR = 0,32 [IC 95 % 0,16-0,64]. Dans des groupes sélectionnés de patients chez
lesquels le diagnostic d’appendicite était suspectée, la douleur au rebond triplait
les chances d’avoir une appendicite (RR = 3,0 [IC 95 %2,3-3,9]) tandis que son
absence diminuait le risque (RR = 0,28 [IC 95 % 0,14-0,55]). Une douleur
abdominale médiane irradiant vers la fosse iliaque droite (FID) augmentait le risque
d’appendicite (RR 1,9-3,1) plus qu’une douleur localisée à la FID (RR = 1,2
[IC 95 % 1,0-1,5]. Un chiffre de globules blancs < 10 000/mm 3 diminuait la
probabilité d’appendicite (RR = 0,22 [IC 95 % 0,17-0,30], de même qu’un chiffre
absolu de polynucléaires (PNN) < 6 750/mm3 (RR = 0,06 [IC 95 % 0,03-0,16]. Un
résumé des sensibilités (Se), spécificités (Sp), valeurs prédictives positives (VPP) et
valeurs prédictives négatives (VPN) est donné dans le tableau I).

Tableau 1 – Fiabilité des symptômes, signes cliniques et examens biologiques basiques


pour porter le diagnostic d’appendicite aiguë chez l’enfant (40)

Symptôme, N Sensibilité Spécificité


VPP VPN
signe ou test d’études (%) (%)

Fièvre 1 (246) 75 78 3,4 0,32


4 (1 738) 26 à 93 29 à 75 1,2 0,53

Vomissements 1 (246) 79 64 2,2 0,33


4 (1 017) 63 à 86 34 à 69 1,4 0,57

Douleur FID 3 (2 021) 62 à 96 5 à 63 1,2 0,56

Douleur irradiant vers FID 2 (744) 45 à 68 76 à 78 1,9 à 3,1 0,41 à 0,72

Sensibilité localisée 1 (246) 21 81 1,1 1,0

Sensibilité FID 4 (2 200) 80 à 97 5 à 52 1,3 0,45

Sensibilité au rebond 3 (883) 53 à 88 76 à 86 3,0 0,28

Sensibilité au toucher rectal 4 (1 092) 27 à 55 60 à 90 2,3 0,70

Défense 2 (744) 62 à 86 63 à 67 1,6 à 2,6 0,21 à 0,61

Globules blancs > 10 000/mm3 4 (1 912) 80 à 92 29 à 76 2,0 0,22

CRP > 8-10 mg/L 3 (522) 64 à 85 33 à 82 1,3 à 3,6 0,44 à 0, 47

Score d’Alvarado > 7 3 (847) 72 à 93 81 à 82 4,0 0,20

FID = fosse iliaque droite – CRP = C-reactive protein


VPP = valeur prédictive positive – VPN = valeur prédictive négative

DOULEURS ABDOMINALES CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT EN CONTEXTE FÉBRILE 7


Tableau 2 – Scores cliniques d’Alvarado et de Samuel

Score d’Alvarado* Score de Samuel**

Item Point Item Point

1 Migration douleur (M) 1 1 Migration douleur 1

2 Anorexie/acétone (A) 1 2 Anorexie 1

3 Nausées/vomissements (N) 1 3 Nausées/vomissements 1

4 Sensibilité FID (T) 2 4 Sensibilité FID 2

5 Douleur au rebond (R) 1 5 Douleur percussion FID 2

6 Élévation température (E) 1 6 Élévation température 1

7 Hyperleucocytose > 10 000 2 7 Hyperleucocytose > 10 000 1

8 Polynucléose > 6 750/mm3 1 8 Polynucléose > 6 750/mm3 1

Action Action
Pts Score clinique Pts Score clinique
recommandée recommandée

5-6 Compatible appendicite Surveillance <5 Pas d’appendicite Surveillance

7-8 Probable appendicite Chirurgie >6 Appendicite Chirurgie

9-10 Très probable appendicite Chirurgie

*Ann Emerg Med 1986 ; 15 : 557-64. **J Pediatr Surg 2002 ; 37 : 877-81.

Des scores cliniques ont été proposés pour améliorer la performance diagnostique,
tels que les scores d’Alvarado et de Samuel (tableau II). Ces deux scores cliniques
ont été testés prospectivement sur une population de 588 enfants âgés de 3 à
21 ans (âge moyen 11,9 ans), 34 % des enfants ayant une appendicite aiguë
prouvée (29). Un score d’Alvarado ≥ 7 donnait une Se = 72 % (IC 95 % 66-78) et
une Sp = 81 % (76-84), avec VPN = 85 % (81-89) et VPP = 65 % (59-72). Un
score de Samuel ≥ 6 donnait une Se = 82 % (77-87) et une Sp = 65 % (60-70),
avec VPN = 88 % (94-91) et VPP = 54 % (48-60). Quand l’analyse était limitée
aux enfants < 10 ans, les valeurs étaient finalement peu différentes. Les auteurs
concluaient que les scores d’Alvarado et de Samuel fournissaient une information
diagnostique utile, mais qu’aucun de ces scores ne donnait une VPP suffisante
pour être utilisée en pratique clinique comme seul élément diagnostique.

À l’inverse, Kharbanda et al. ont évalué une règle clinique de décision qui
permette de prédire les enfants à faible risque d’appendicite aiguë qui pouvaient
être seulement surveillés cliniquement (30). Le score était composé de 6 items :
nausées (2 points), douleur de la FID (2 points), douleur migratrice (1 point), la

8 ■ PÉDIATRIE 1 : DOULEURS ABDOMINALES CHEZ L’ENFANT


difficulté à la marche (1 point), douleur au rebond ou à l’ébranlement (2 points) et
un chiffre absolu de PNN > 6 750/mm3 (6 points). Un score ≤ 5 avait une Se de
96,3 % (IC 95 % 87,5-99,0), une VPP de 95,6 % (IC 95 % 90,8-99,0) et une VPN
de 0,102 (IC 95 % 0,026-0,405) sur la cohorte de validation.
Plus ennuyeux est le fait que Kharbanda et al. aient montré dans une nouvelle
étude prospective portant sur 811 enfants qui étaient évalués par deux exami-
nateurs différents, dont 599 avaient deux évaluations à moins de 60 minutes
d’intervalle, que l’agrément entre les deux observateurs était au plus modéré
(coefficient κ au mieux ~ 0 ,56) (31).

3.2. Aide diagnostique de l’imagerie


Parce que le diagnostic clinique d’appendicite aiguë reste difficile, particuliè-
rement dans les formes trompeuses qui peuvent égarer vers d’autres diagnostics
différentiels, l’imagerie médicale a été largement utilisée pour visualiser l’appen-
dice pathologique et dépister ses éventuelles complications, perforation, plastron,
abcès, péritonite appendiculaires.
Entre 1996 et 1999, une cohorte prospective de 1 401 cas d’appendicites
équivoques ont été étudiées selon trois protocoles successifs d’imagerie en
vigueur au Children’s Hospital, Boston, MA.
– Au cours de la première phase, tous les enfants avec un diagnostic équivoque
d’appendicite aiguë avaient une échographie première. Si l’échographie était
concluante l’enfant subissait une appendicectomie, si au contraire elle n’était pas
concluante l’enfant bénéficiait d’un scanner abdominal.
– Au cours de la deuxième phase, les enfants avec un bas-risque clinique
d’appendicite avaient une échographie et, si elle était négative rentraient à
domicile ; les enfants à haut-risque d’appendicite avaient d’emblée un scanner
abdominal ; et les enfants intermédiaires avaient une échographie suivie d’un
scanner abdominal.
– Au cours de la troisième phase, les enfants à bas-risque d’appendicite n’avaient
pas d’imagerie et étaient admis pour une surveillance de quelques heures ; les
enfants à haut-risque étaient opérés d’emblée sans imagerie ; et les enfants à
risque intermédiaire avaient une échographie suivie d’un scanner abdominal.
Les résultats sur 958 enfants ayant des résultats complets sont illustrés dans la
figure 1.
- Avec la règle 1, il y avait 22 appendicectomies négatives, 35 diagnostics
manqués ou retardés, tandis qu’il était réalisé 958 échographies et
673 scanners.
- Avec la règle 2, il y avait 23 appendicectomies négatives, 36 diagnostics
manqués ou retardés, tandis que 733 échographies et 637 scanners étaient
réalisés.
- Avec la règle 3, il y avait 33 appendicectomies négatives, 37 diagnostics
manqués ou retardés, mais plus que 590 échographies et 412 scanners
réalisés.

DOULEURS ABDOMINALES CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT EN CONTEXTE FÉBRILE 9


Figure 1 – Stratégies sélectives en imagerie pour le diagnostic d’appendicite chez l’enfant

958 Enfants

143 Enfants 590 Enfants 225 Enfants


À risque faible À risque moyen À risque élevé

15 128 371 219 202 23


Appendicites Pas d’appendicite Appendicite Pas d’appendicite Appendicite Pas d’appendicite
Stratégie 2

7 Dx corrects 119 Dx corrects 349 Dx corrects 206 Dx corrects 196 Dx corrects 22 Dx corrects

8 Dx manqués 9 Lap (-) 22 Dx manqués 13 Laparotomies (-) 6 Dx retardés 1 Laparotomie (-)

Stratégie 3

15 Dx manqués 128 Dx corrects 349 Dx corrects 206 Dx corrects 202 Dx corrects 23 Laparotomies (-)

22 Dx manqués 13 Laparotomies (-)

Diagnostics erronés et examens d’imagerie nécessaires selon les 3 Stratégies diagnostiques

Stratégie 1 Stratégie 2 Stratégie 3

Laparotomies négatives 22 23 36

Diagnostic manqués 35 36 37

Nb échographies faites 958 733 590

Nb scanners faits 673 637 412

Stratégie 1 : Tous les enfants avec un diagnostic équivoque ont une échographie. Positive =>
appendicectomie, Négative => scanner abdominal.
Stratégie 2 : Tous les enfants avec un faible risque clinique d’appendicite ont une échographie.
Négative => retour à domicile.
Tous les enfants avec un risque élevé d’appendicite ont un scanner abdominal d’emblée.
Tous les enfants avec un risque moyen d’appendicite ont une échographie et un scanner
abdominal.
Stratégie 3 : Tous les enfants avec un faible risque d’appendicite n’ont pas d’imagerie et sont
admis pour surveillance.
Tous les enfants avec un risque élevé d’appendicite ont une appendicectomie d’emblée.
Tous les enfants avec un risque moyen d’appendicite ont une échographie suivie d’un scanner
abdominal.

La conclusion était qu’une imagerie sélective pouvait réduire les examens ionisants
sans diminuer la fiabilité du diagnostic d’appendicite. En effet, il a été montré
récemment une association statistique entre le nombre de scanners (cérébraux)
pratiqués dans l’enfance et l’incidence des leucémies et/ou de tumeurs
cérébrales (32).

10 ■ PÉDIATRIE 1 : DOULEURS ABDOMINALES CHEZ L’ENFANT


Une étude rétrospective de l’utilisation de l’échographie et du scanner abdominal
dans 40 services d’urgence pédiatrique aux USA entre 2005 et 2009 chez
55 238 enfants avec un diagnostic d’appendicite a montré que l’utilisation du
scanner et de l’échographie variait de façon importante d’un hôpital à l’autre,
avec une utilisation croissante de l’échographie et décroissante du scanner
abdominal à partir de 2007 (33).

De façon intéressante, la sensibilité diagnostique de l’échographie augmentait


avec la durée de la douleur abdominale (> 48 h), alors que le scanner abdominal
démontrait une haute sensibilité quelle que soit la durée des symptômes (34).

L’utilisation préopératoire respectivement de l’échographie et du scanner


abdominal a été évaluée par un autre groupe sur 423 enfants dont 395 (93 %)
étaient opérés [diagnostic final – appendicite perforée (24 %) et appendice
normal (7 %)]. L’évaluation initiale dans un hôpital périphérique était associée à
une utilisation du scanner abdominal multipliée par 4,4 par rapport à celle menée
dans un hôpital universitaire.

3.3. Un marqueur biologique d’avenir ?


Utilisant une technique de spectrométrie de masse adaptée à la protéonomique,
les urines de 67 enfants avec une appendicite prouvée chirurgicalement étaient
« screenées » pour identifier des marqueurs urinaires utilisables pour le diagnostic
d’appendicite aiguë (35). Parmi 57 marqueurs d’intérêt, trois montraient une
performance diagnostique intéressante, comme la clagranuline A (S100-A8), la
glycoprotéine acide α-1 (orosomucoïde), et la glycoprotéine-α2 riche en leucine
(leucine-rich α2-glycoprotéine ou LRG) avec des performances ROC (receiving-
operating-curve) respectivement de 0,84 (IC 95 % 0,72-0,95), 0,84 (0,72-0,95) et
de 0,97 (0,93-1,0). De façon remarquable, la LRG était contenue en quantités
proportionnellement croissantes dans les appendices pathologiques et sa quantité
urinaire était corrélée à la sévérité histologique de l’appendicite.

Utilisant un test ELISA commercial, la même corrélation n’était pas retrouvée dans
une nouvelle cohorte prospective de 49 enfants avec appendicite prouvée
chirurgicalement, à la différence de la spectrométrie de masse (36). Des travaux
sont en cours avec d’autres tests en cours de développement pour fournir aux
cliniciens un test de diagnostic rapide urinaire de l’appendicite aiguë qui aurait
une performance diagnostique largement supérieure à celles de l’examen clinique
et de l’imagerie.

3.4. Traitement chirurgical vs médical ?


Depuis quelques années, la question de savoir si une appendicite aiguë non
compliquée relève toujours d’une appendicectomie est controversée. Récemment,
une étude française chez l’adulte (18-68 ans) avec appendicite aiguë non
compliquée a montré qu’une antibiothérapie première par amoxicilline + acide
clavulanique était non-inférieure à une appendicectomie en urgence (37).

DOULEURS ABDOMINALES CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT EN CONTEXTE FÉBRILE 11


Cependant, la vigueur des lettres adressées à l’éditeur témoigne que la controverse
n’est pas encore définitivement tranchée (38).

Chez l’enfant, aucune conclusion définitive n’a été apportée par une étude
contrôlée, à notre connaissance.

4. Quelles recommandations pour la pratique ?


À l’arrivée aux urgences, tout enfant doit d’abord être trié par une Infirmière
d’Accueil et d’Orientation qui note le motif de consultation, prend les constantes
vitales et oriente l’enfant vers la filière de soins appropriée.

Selon le degré d’urgence, le médecin doit commencer par un interrogatoire


complet qui oriente bien souvent le diagnostic (examen du carnet de santé,
antécédents médicaux ou chirurgicaux, notion de contage), ou par un examen
clinique systématique et complet chez un enfant dévêtu afin d’entreprendre si
nécessaire un remplissage vasculaire, une oxygénothérapie ou une analgésie
appropriés.

L’examen de l’abdomen constitue le temps essentiel : cicatrices et respiration


abdominale à l’inspection, douleur localisée ou diffuse défense ou contracture à la
palpation, matité à la percussion, bruits hydro-aériques à l’auscultation,
vérification des orifices herniaires. Très souvent (95 % des cas), les douleurs
abdominales dans un contexte fébrile s’intègrent dans une pathologie virale
banale (gastro-entérite aiguë, virose respiratoire, grippe, etc.). Plus rarement
(5 %), elles révèlent une pathologie chirurgicale qui est dominée par l’appendicite
aigüe, après avoir écarté les diagnostics différentiels qui ont été revus au début de
cet article, notamment par la pratique d’une BU et d’une radiographie de thorax.

Même dans des mains expertes, le diagnostic clinique d’appendicite aiguë est
parfois difficile. Les examens biologiques renforcent la suspicion clinique quand ils
montrent une franche hyperleucocytose > 10 000/mm 3 à polynucléaires
> 6 750/mm3 et une élévation significative de la CRP et de la PCT. Le doute
diagnostique est généralement levé par la réalisation d’une échographie
abdominale (visualisation d’un appendice distendu et épaissi, stercolithe) et, si
besoin, d’un scanner abdominal dont l’utilisation ne doit plus être première et
systématique du fait des risques tardifs des radiations ionisantes.

La mise au point d’un test de diagnostic rapide de la LRG urinaire pourrait


transformer radicalement la stratégie diagnostique, si sa sensibilité et sa spécificité
s’avèrent proches de 100 % comme avec la technique de spectrométrie de masse.

La controverse entre traitement antibiotique premier et appendicectomie


d’emblée n’est pas encore définitivement tranchée chez l’enfant. Cependant, la
grande majorité des appendicectomies chez l’enfant sont maintenant réalisées par
chirurgie minimalement invasive sous coelioscopie (39).

12 ■ PÉDIATRIE 1 : DOULEURS ABDOMINALES CHEZ L’ENFANT


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