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UNIVERSITÉ

PARIS DESCARTES
Compte rendu de visite
Centre du don des corps
Visite du 23 janvier 2012
Visite réalisée par :
• Dr , médecin de prévention
• , ingénieur en prévention des risques
• , ingénieur hygiène et sécurité du CUSP

La visite fait suite aux signalements suivants rapportés au Directeur Général des Services:
Mise à disposition d'un sujet reconnu comme infecté au vrn
à un chercheur
Agent en situation d'ébriété
Tabagisme récurrent - mégot de cigarette retrouvé dans les viscères d'un sujet

Elle a consisté en des entretiens individuels avec tous les agents du Centre du don des corps:
-

Une étude des postes de travail sera effectuée dans un deuxième temps pour évaluer les
conditions de travail du personnel et pour améliorer si nécessaire la maîtrise des expositions aux
risques (chimiques, biologiques ... ). Une formation sur les différents risques présents au
centre du don des corps sera également proposée aux agents.

1. PRÉSENTATION DU CENTRE DU DON DES CORPS

Le Centre du don des corps a pour objet de permettre dans les conditions légales et
réglementaires, l'utilisation des sujets anatomiques pour les seules missions d'enseignement et de
recherche, principalement en anatomie, en chirurgie et en biomécanique.

il est situé aux Sème et 6ème étages du Centre Universitaire des Saints-Pères.

Les sujets arrivent au Centre du don des corps avec un certificat de non-contagion (certification
d'une mort non liée à une maladie contagieuse). Les techniciens du centre du don des corps les
identifient par un numéro puis effectuent des prélèvements sanguins et tissulaires (report du
numéro d'enregistrement sur les prélèvements et sur le sujet). En parallèle, le transporteur passe
au secrétariat déposer les documents d'identification: carte de donneur, certificat de non-
contagion et autorisation de crémation.

Suite à une demande du CHS (séances des 23 juin 2009 et 18 février 2010), il a été décidé que les
tests Hépatite B, Hépatite C, HIV, HTLV1 et HTLV2 seraient réalisés sur tous les sujets reçus
par le Centre du don des corps. Pour tout retour positif à l'un de ces tests, le service a pour
consigne d'éliminer (incinération) les sujets concernés. Les tests sont réalisés par un laboratoire
de ville sur les prélèvements sanguins et les résultats sont transmis directement par fax au
secrétariat.

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2. PROBLÉMATIQUES RELEVÉES LORS DES ENTRETIENS

a. Identification des sujets


TI semblerait que d'importants problèmes de gestion du numéro d'identification des sujets
existent au sein du Centre du don des corps: plusieurs sujets avec le même numéro, des échanges
de numéro entre les sujets, des pièces anatomiques congelées non-identifiées ... Ces problèmes de
gestion entraînent de graves problèmes de traçabilité.

,. MeUre en place sans délai un système de gestion fiable : une personne en charge
d'enregistrer sous un numéro spécifique et unique (par exemple: année/n° sujet) les sujets
à leur arrivée, un système non échangeable d'identification sur le sujet (bracelet fixe). Et
trouver un système permettant le report d'identification sur les pièces anatomiques (par
exemple au marqueur indélébile).
,. Tester à nouveau tous les sujets se trouvant actuellement dans les chambres froides et
. congélateurs; éliminer les sujets positifs à un de ces trois tests.

b. Prélèvements
Les agents sont équipés d'une tenue de travail (vêtements et chaussures) et de gants pour
effectuer les prélèvements et la préparation des pièces anatomiques. Ces équipements ne sont pas
suffisants pour les protéger du risque biologique.

,. MeUre à disposition des agents des lunettes de protection (adaptées à la vue si besoin) et
des masques FFP3.

Les échantillons sanguins sont disposés dans un sac et sont amenés par les agents du service au
laboratoire à pied. Un triple emballage est nécessaire: Un (ou plusieurs récipients) primaire
étanche qui sera lui-même placé dans un emballage secondaire étanche et absorbant (en quantité
suffisante pour pouvoir absorber la totalité du contenu et de sorte que pendant le transport aucun
écoulement n'atteigne l'emballage extérieur) puis, dans un demier contenant résistant aux chocs
et aux perforations avec au moins un côté de 100 mm x 100 rrun.

Schéma simplifié d'un triple emballage


(selon normc:s de la das,R 6.2. dt: l'O.N.U.)

Substance absorbante
Matériau de calage Documents
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Emballage tertiaire Emballage secondaire étanche Récipient primaire étanche


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~ Demander un triple emballage pour le transport des échantillons.
~ Ajouter au contrat avec l'entreprise de prélèvement la prise en charge du transport des
prélèvements.

c. Sérologie
Les agents ont affIrmé avoir mis à disposition des différents prestataires du Centre du don des
corps des sujets positifs aux tests IllV, Hépatite B et Hépatite C. Dernièrement, malgré un rappel
de M. Espérandieu, un sujet positif à l'hépatite B aurait était placé dans une salle de travaux
pratiques. Nous avons rappelé à chaque agent leur responsabilité pénale et l'obligation d'écarter
tout sujet positif à un de ces tests.

~ Afficher la consigne (rappel de la liste des tests excluant les sujets) d'une manière visible.
~ Veiller au respect de la consigne d'écarter tout sujet positif à un ou plusieurs tests.
~ Prendre des sanctions en cas de non-respect de cette consigne (mise en danger d'autrui).

d. Embaumement
Certains sujets sont embaumés (200 sur 600) : le sang est remplacé par du chlorure de zinc pour
une conservation prolongée. Le chlorure de zinc est un produit fortement corrosif. Le risque est
le plus présent lors du remplissage de la cuve. Le Chlorure de zinc est corrosif. Une étude auprès
des différents autres Centres de don des corps devra être menée pour déterminer si une
substitution du chlorure de zinc par un produit moins dangereux est possible.

~ Dans l'attente d'un remplacement de la cuve pour un système en vase clos (ce point fera
l'objet d'une étude approfondie lors de la deuxième visite), mettre à disposition des agents
les équipements de protection individuelle: gants en butyle à manches longues, visière de
protection faciale intégrant la protection du hant de la tête et des bottes de sécurité
antidérapantes pour le remplissage de la cuve.
~ Rappeler aux agents que toute protection souillée doit être jetée (ou lavée pour les
blouses et la visière). Les équipements de protection individuelle (EPI) doivent être vérifiés
annuellement et tout EPI usé doit pouvoir être changé immédiatement.
~ Mener une étude auprès des autres Centres du don des corps pour déterminer si une
substitution du chlorure de zinc par un produit moins dangereux est possible.

e. Manutention
Le monte-sujet n'a plus de lumière ni d'alarme de sécurité.

~ Remettre en état l'alarme de sécurité de l'ascenseur.


~ Remettre en état la lumière de l'ascenseur. Une solution transitoire d'éclairage sur
batterie pourrait être envisagée.

f. Déchets
Suite à la fermeture du logiciel SIFAC, le Centre du don des corps n'a pas pu commander les
cartons spécifiques pour le tri des déchets à risque infectieux. La rupture de stock a amené les
opérateurs à mettre les déchets infectieux dans des sacs poubelles de déchets ménagers, ces
derniers seraient jetés dans la benne des encombrants et dans les conteneurs de déchets ménagers.

~ Rappeler aux agents le circuit de ce type de déchets,


~ Faire un point chaque semaine sur le stock de cartons et prévoir l'attitude à adopter
pour la fermeture aunuelle de SIFAC,
~ Se rapprocher de M. pour éliminer sans délai ces déchets par la filière
règlementaire.
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g. Secrétariat
Les agents du secrétariat accueillent les futurs donateurs, répondent aux demandes téléphoniques,
envoient les dossiers aux donateurs et les cartes, gèrent les remboursements, gèrent les arrivées
des sujets, reçoivent les sérologies et les classent dans les dossiers.

~ Mettre un système d'alarme permettant aux secrétaires de signaler d'éventuelles


agressions de la part de visiteurs (commande placée sous leur bureau par exemple)
~ Proposer une formation pour aider l'équipe du secrétariat dans l'accueil et la
communication avec les donneurs

h. Autres
Malgré la formalisation clairement établie de conventions de mise à disposition de sujets ou de
pièces anatomiques (notamment sur les aspects de transport), un corps aurait été convoyé le
samedi 21 janvier dans le coffre d'un véhicule particulier alors qu'il est obligatoire de passer par
un transporteur habilité.

~ Rappeler dans les conventions l'obligation de passer par un transporteur habilité.


~ S'assurer du respect de cette consigne.

Les techniciens effectuent des prélèvements de tissus au lobe de l'oreille pour conserver l'ADN
dans une solution de formol.

~ Effectuer la mise en solution sous une sorbonne ou une hotte aspirante à chaque arrivée
de sujet.

Aucune procédure d' accueil des nouveaux entrants n'a été mise en place

~ Élaborer un protocole d'accueil des nouveaux entrants (vérification des vaccins;


signature d'un papier visant à respecter les sujets, information des risques ..• )

La chambre froide du Centre des dons des corps est encombrée

~ Évacuer les éléments encombrants de la chambre froide qui ne sont plus utilisés (ex:
bouteilles d'acétone)

Des agents du service fument encore dans les locaux.

~ Vous référer à la note du Directeur Général des Services concernant l'interdiction de


fumer dans les locaux de l'Université

Des consommations d'alcool se feraient en dehors ou dans les locaux du service.

~ Il est rappelé que la consommation d'alcool est interdite sur le lieu de travail
~ Pour les problèmes d'alcoolisation chronique, faire un point de situation par écrit et nne
mise en garde avec un rappel des règles
~ Appeler le "18" en cas de malaise d'un des agents et faire une note.

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SYNTHÈSE DES ACTIONS PRÉCONISÉES:

~ Mettre en place sans délai un système de gestion fiable des enregistrements des sujets et
trouver un système permettant le report d'identification sur les pièces anatomiques
~ Tester à nouveau tous les sujets actuellement dans les chambres froides et congélateurs ;
écarter les sujets positifs à un de ces trois tests.
~ Mettre à disposition des agents des lunettes de protection (adaptées à la vue si besoin) et
des masques FFP3 pour les opérations de prélèvements ou la préparation des pièces
anatomiques.
~ Demander un triple emballage pour le transport des échantillons.
~ Ajouter au contrat avec l'entreprise de prélèvement la prise en charge du transport des
prélèvements.
~ Afficher la consigne des tests de sérologie et la conduite à tenir en cas de retour positif
d'une manière visible. Veiller au respect de cette consigne et prendre des sanctions en cas
de non-respect de cette consigne (mise en danger d'autrui).
~ Dans l'attente d'un système en «vase clos », mettre à disposition des agents les
équipements de protections individuels pour l'opération de remplissage de la cuve en
chlorure de zinc: gants en butyle à manches longues, visière de protection faciale intégrant
la protection du haut de la tête et des bottes de sécurité antidérapantes pour le remplissage
de la cuve. Rappeler aux agents que toute protection souillée doit être jetée (ou lavée pour
les blouses et la visière).
~ Vérifier aunuellement les EPI et changer les EPI usés.
~ Mener une étude auprès des autres Centres du don des corps pour déterminer si une
substitution du chlorure de zinc par un produit moins dangereux est possible.
~ Remettre en état l'alarme de sécurité de l'ascenseur.
~ Remettre en état la lumière de l'ascenseur. Une solution transitoire d'éclairage sur
batterie pourrait être envisagée.
~ Rappeler aux agents le circuit des déchets à risque infectieux, se rapprocher de M.
pour éliminer sans délai ces déchets par la filière règlementaire.
~ Mettre en place un système d'alarme au niveau des bureaux des secrétaires
~ Proposer une formation
~ Rappeler dans les conventions l'obligation de passer par un transporteur habilité pour le
transport des sujets.
~ Effectuer la mise en solution des tissus sous une sorbonne ou une hotte aspirante à
chaque arrivée de sujet.
~ Élaborer un protocole d'accueil des nouveaux entrants (vérification des vaccins;
signature d'un papier visant à respecter les sujets, information des risques ... )
~ Évacuer les éléments encombrants de la chambre froide qui ne sont plus utilisés (ex:
bouteilles d'acétone)
~ Interdiction de fumer dans les locaux de l'Université: S'assurer du respect de cette
consigne. Vous référer à la note du Directeur Général des Services.
~ Rappeler que la consommation d'alcool est interdite sur le lieu de travail
~ Pour les problèmes d'alcoolisation chronique, faire un point de situation par écrit et une
mise en garde avec un rappel des règles
~ Appeler le "18" en cas de malaise d'un des agents et faire nne note.

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L
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EN CONCLUSION

Compte tenu des éléments qui nous ont été rapportés à l'occasion de ces entretiens, et
notamment des défauts de traçabilité des sujets et de la mise à disposition de sujets
potentiellement infectés par le VIH, l'hépatite B ou C, nous ne pouvons exclure qu'un ou
des intervenants (agents, étudiants, prestataires, autres intervenants ... ) aient été
contaminés à l'occasion d'une manipulation.

Ce risque est accru par le fait que, la règle théorique étant l'incinération immédiate des
sujets positifs, certains intervenants ont pu ne pas prendre, après un incident, les mesures
adéquates.

L'Université doit donc, en responsabilité et dans toute la mesure du possible, tirer les
conséquences qui en découlent en matière d'information des personnes potentiellement
concernées.

Nous tenons à remercier l'ensemble du personnel du centre du don des corps pour les échanges
au cours de cette visite.

L'ingénieur en Prévention des L'ingénieur Hygiène et Sécurité


Le Médecin de Prévention
Risques du CUSP

Dr'

~ Liste de diffusion:
• Frédéric DARDEL, Président de l'Université
• François PAQUIS, Directeur Général des Services
• Daniel JORE, Administrateur du CUSP
• Guy VALLANCIEN, Directeur du Centre du Don des Corps
• Daniel ESPÉRANDIEU, Responsable administratif
Les chefs de service veilleront à la diffusion du présent rapport aux agents concernés.

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