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20200305.0001.PREATT001.F/0134278.1.1.2.

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Case postale 4
1052 Le Mont-sur-Lausanne

Monsieur
Philippe Gerber
Assuré(e) Philippe Gerber Chemin Maillefer 57
Police n° 2000313
1052 Mont-sur-Lausanne
Date de naissance 11.06.1988
N° AVS 756.8874.6251.30

Le Mont-sur-Lausanne, le 5 mars 2020

Attestation des prestations allouées

Ce document peut servir de justificatif pour votre déclaration d’impôts. Il indique les participations aux coûts
comptabilisées pour la période souhaitée.
A noter que les déductions fiscales varient d'un canton à l'autre. Nous vous conseillons de vous référer aux
directives (guide) de l'administration fiscale de votre lieu de domicile pour remplir votre déclaration d'impôts.

Assurance obligatoire des soins (LAMal)


Fournisseur de prestations Date de Montant Montant Montant Votre
Produit traitement facturé non reconnu reconnu participation
Participation
Pascoa Joaquim du 10.01.2019 136.05
LAMal PharMed 300.-- au 10.01.2019 136.05
Franchise année 2019 136.05

Pascoa Joaquim du 17.01.2019 408.20


LAMal PharMed 300.-- au 07.02.2019 408.20
Franchise année 2019 163.95
Quote-Part 24.40

Pascoa Joaquim du 14.02.2019 544.25


LAMal PharMed 300.-- au 07.03.2019 544.25
Quote-Part 54.40

Pascoa Joaquim du 21.03.2019 272.10


LAMal PharMed 300.-- au 04.04.2019 272.10
Quote-Part 27.20

Pascoa Joaquim du 25.04.2019 408.20


LAMal PharMed 300.-- au 09.05.2019 408.20
Quote-Part 40.80

Pascoa Joaquim du 06.06.2019 136.05


LAMal PharMed 300.-- au 06.06.2019 136.05
Quote-Part 13.60

Pascoa Joaquim du 20.06.2019 408.20


LAMal PharMed 300.-- au 04.07.2019 408.20
Quote-Part 40.80

Pascoa Joaquim du 08.08.2019 408.20


LAMal PharMed 300.-- au 12.09.2019 408.20
Quote-Part 40.80

Pascoa Joaquim du 19.09.2019 408.20


LAMal PharMed 300.-- au 03.10.2019 408.20
Quote-Part 40.80

Report 3'129.45 0.00 3'129.45 582.80

Assura-Basis SA 0842 277 872 (max. CHF 0.08/min.) 1/2


www.assura.ch
20200305.0001.PREATT001.F/0134278.1.2.2.2 //

Assuré(e) Philippe Gerber


Police n° 2000313

Fournisseur de prestations Date de Montant Montant Montant Votre


Produit traitement facturé non reconnu reconnu participation
Participation
Report 3'129.45 0.00 3'129.45 582.80
Pascoa Joaquim du 24.10.2019 136.05
LAMal PharMed 300.-- au 24.10.2019 136.05
Quote-Part 13.60

Pascoa Joaquim du 28.11.2019 136.05


LAMal PharMed 300.-- au 28.11.2019 136.05
Quote-Part 13.60

TOTAL CHF 3'401.55 0.00 3'401.55 610.00

Assura-Basis SA 0842 277 872 (max. CHF 0.08/min.) 2/2


www.assura.ch