Monografia Lucas

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO - UFMA
CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS - CCH
DEPARTAMENTO DE GEOCIÊNCIAS - DEGEO
CURSO DE GEOGRAFIA
LUCAS VINICIUS DE AGUIAR ALVES
ANÁLISE DOS DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE NO DISTRITO
SANITÁRIO DO BEQUIMÃO, SÃO LUÍS, MARANHÃO
São Luís – MA
2019
Monografia apresentada
à Coordenação do curso
de Geografia da
Universidade Federal do
Maranhão, como
requisito parcial para
obtenção do grau de
Bacharel/Licenciatura em
Geografia.
Orientadora: Zulimar
Márita Ribeiro Rodrigues
São Luís – MA
2019

Aprovado em:06/01/ 2020
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª Zulimar Márita Ribeiro Rodrigues - Orientadora

Universidade Federal do Maranhão
Prof. Dr. Ronaldo Rodrigues Araújo – 1º examinador

Prof. Dr. Antônio José de Araújo Ferreira – 2º examinador

Ficha gerada por meio do SIGAA/Biblioteca com dados fornecidos pelo(a) autor(a).
Núcleo Integrado de Bibliotecas/UFMA
de Aguiar Alves, Lucas Vinicius.

Análise dos Determinantes Sociais de Saúde no Distrito
Sanitário do Bequimão, São Luís, Maranhão / Lucas Vinicius de
Aguiar Alves. - 2020.
59 p.
Orientador(a): Zulimar Márita Ribeiro Rodrigues.

Monografia (Graduação) - Curso de Geografia,
Universidade Federal do Maranhão – Campus Bacanga, Centro
de Ciências Humanas - CCH, 2020.
1. Determinantes Sociais de Saúde. 2. DS Bequimão. 3.

Estratégia de Saúde da Família. 4. São Luís. 5.
Territorialidade. I. Márita Ribeiro Rodrigues, Zulimar.
II. Título.
Á minha mãe, Marlene, e avôs Bernardo Severino e Antônio Sabino (in
memoriam)
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao pai celestial por nunca me desamparar e também pela
intercessão da Virgem Maria.
A minha família por sempre ter me apoiado em minhas escolhas.

Especialmente o meu pai, Luís, homem que mesmo não tendo a oportunidade
de estudar, não deixou que faltasse estudos para e nós. Agradeço também aos
meus irmãos Ravickson e Jefferson, por também terem me apoiado e acreditado
em mim. Agradeço grandemente também a tio Macio, tia Filina e vó Rita.
A minha turma de Automação Industrial, especialmente os colegas mais

próximos, Edvanilson Lucas Marques, Wesley e Francisco. Agradeço
especialmente a minha querida professora Abmalena, mulher forte que motivou
a mim e meus colegas a seguir nossos sonhos e acreditar na educação.
Aos amigos do Ensino médio que moraram comigo no apartamento 104,

no Turu, Edvanilson Ricardo e Wesley que vieram para a capital junto comigo
para realizar nossos sonhos de estudar e vencer na vida. Agradeço também a
dona Meirinha por nos ter cedido um espaço no seu apartamento enquanto ainda
não tínhamos um lugar para morar em São Luís.
Aos meus amigos da turma de Geografia 2015.1 por terem

proporcionado momentos incríveis durante a graduação e por terem feito parte
desta caminhada do conhecimento. Agradeço também a todos os professores
do curso de Geografia que compartilharam o seu conhecimento e contribuíram
de diferentes modos na minha formação.
Aos meus amigos e colegas da Residência Universitária da UFMA,

pessoas incríveis que possuem uma grande história de vida e superação
merecem tudo de bom. Agradeço especialmente aos amigos que conheci no
quarto 11: Michael, Yuri, Sávio, Janilson, Emérson, Everaldo, Filipe, Gilsandro,
Ronaldo, Antônio, Ian, Hiago, Mateus e Antônio. Agradeço especialmente
também aos amigos moradores mais próximos na residência: Lucy, Lizandra,
Aristóteles, Paulo, Adriana, Karina Costa e Mayara.
Aos meus amigos e professores do NEPA por terem ensinado e lições

importantes sobre a vida acadêmica e terem possibilitado o crescimento pessoal
e acadêmico. Não poderia deixar de falar o nome deles: aos professores
Cordeiro, Aquino, Márita e Ulisses. Aos meus amigos Filipe, Matheus, Jamille,
Danielle e Igor por terem me ajudando bastante não só na sala de aula, como
também no núcleo, com o seu conhecimento apoio pessoal.
Agradeço ainda aos meus tantos amigos que eu conheci no NEPA:

Darci, Eliseu, Cleinice, Ana Paula, Leonardo, Marco e Paulo (por terem ensinado
coisas importantes que ajudaram na minha formação), Thais, Naiara Marques e
Reis, Josué, Thaíssa, Raíssa, Vivian, Samuel, João Vítor, Ana Paula e tantos
outros.
A secretaria Municipal de Saúde de São Luís, em especial a Sabrina, por

terem gentilmente cedido os dados necessários para a realização desta
pesquisa e colaborado com este estudo.
A minha querida professora e orientadora por todos os seus

ensinamentos, atenção e conselhos não só na pesquisa como também no
ensino, que me ajudaram a crescer como pessoa e estudante de geografia.
Por fim, agradeço a todos que não foram mencionados aqui, mas que
me ajudaram direta ou indiretamente e participaram nesta jornada da graduação.
Feliz é o homem que acha sabedoria, e o homem que adquire entendimento;
Porque é melhor a sua mercadoria do que artigos de prata, e maior o seu lucro
que o ouro mais fino.
Provérbios 3:13-14
RESUMO
Análise dos Determinantes Sociais de Saúde no Distrito Sanitário do

Bequimão, São Luís, Maranhão
Este trabalho tem como objetivo analisar os Determinantes Sociais de Saúde

(DSS) no Distrito Sanitário (DS) Bequimão, São Luís, Maranhão, no ano de 2019.
Na pesquisa, busca se demonstrar que os DSS podem ser basicamente vistos
como as causas sociais dos agravos sem saúde, os quais precisam de
intervenção para um melhor quadro de saúde humana. Para a consecução deste
objetivo, se elegeu como método investigativo o paradigma da Geografia
Socioambiental e as concepções geográficas sobre território e territorialidade.
Os procedimentos metodológicos consistiram em pesquisa documental das
fichas-relatório aplicadas pelas equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF)
no DS Bequimão. Os dados coletados são de dois tipos: Relatório de cadastro
individual e Relatório de cadastro domiciliar e territorial. Após a computação dos
dados, foi feita a sua representação através de gráficos e tabelas. Os resultados
obtidos na pesquisa demonstram uma diversidade de dados que caracterizam o
modo de vida dos moradores do DS Bequimão, possibilitando a melhor
compreensão do processo saúde-doença neste território. 12426
usuários/cidadãos foram atendidos nas visitas da ESF. Conforme é demonstrado
na pesquisa, a ESF consiste em uma importante ferramenta para o
conhecimento dos DSS. Dados importantes observados nas fichas são a
organização familiar, escolaridade, renda, condições de moradia, saneamento
básico, idade, situações gerais de saúde e outros tipos de dados, os quais são
importantes para o melhor conhecimento dos DSS no Território estudado. As
considerações finais trazem reconhecimento sobre a importância do estudo dos
DSS e ESF como conceitos da saúde que dialogam com os conhecimentos de
Geografia sobre territorialidade. Estes conceitos são importantes para os
cuidados de saúde local.
Palavras-chave: Territorialidade. São Luís. DS Bequimão. Determinantes Sociais

de saúde. Estratégia de Saúde da Família.
ABSTRACT
Analysis of the Social Derterminants of Health in Bequimão Sanitary District,

São Luís, Maranhão
This term paper has the objective to analyze the Social Disease Determinants
(DSS) in the Bequimão Sanitary District (DS), São Luís, Maranhão, at the year
2019. In this research, it's seek to demonstrate than the DSS may be basically
seen as the social causes of the health problems which need intervention to a
better public health framework. For the attainment of this objective, it was elected
as investigative method the paradigm of the social environmental geography and
the geographic conceptions of territory and territoriality. The methodological
procedures consisted in documental research of the report-sheet applied by the
Family Health Strategy (ESF) staff in the Bequimão DS. The collected data are
from two types: individual registering report and household and territorial report.
Later the computation of data, it was made the representation through graphics
and tables. The obtained result in the research demonstrate a diversity of data
that characterize the way of living of the dwellers of Bequimão DS, allowing a
better comprehension of the process health-disease in this territory. 12426
users/citizens were attended in the visits of the ESF. According to which is
demonstrated in the research, the ESF consist in an important tool to the
acknowledgment of the DSS. Important looked data in the report sheet are the
familial organization, schooling, income, habitation conditions, basic sanitation,
age, general situation of health and other types of data which are important for a
better acknowledgment of the DSS in the studied territory. The final
considerations bring the recognition about the importance of the study of DSS
and ESF as concepts of health that dialogue with the knowledge of Geography
and territoriality. These concepts are important to the local health care.
Keywords: São Luís. Bequimão DS. Social Determinants of Health. Family Health
Strategy.
LISTA DE SIGLAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
CNDSS Comissão Brasileira de Determinantes Sociais
DS Distrito Sanitário
ESF Estratégia de Saúde da Família
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
PNAB Programa Nacional de Assistência Básica
SEMUS Secretaria Municipal de Saúde
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde

LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS FIGURAS
Figura 1: Localização da cidade de São Luís .................................................................. 18
Figura 2: Modelo de DSS por Dahlgren e Whitehead ...................................................... 23
Figura 3: Divisão territorial dos Distritos Sanitários no município de São Luís ................ 38
Figura 4: Divisão de localidades do DS Bequimão .......................................................... 40
Figura 5: Paisagens encontradas no DS Bequimão ........................................................ 41
Figura 6: Unidades de saúde no DS Bequimão ............................................................... 42
GRÁFICOS
Gráfico 1: Sexo ................................................................................................................ 43
Gráfico 2: Etnia dos usuários ........................................................................................... 43
Gráfico 3: Faixa etária dos usuários/cidadãos ................................................................. 44
Gráfico 4: Relação de parentesco com o responsável familiar ........................................ 44
Gráfico 5: Informações sociodemográficas – Deficiência ................................................ 45
Gráfico 6: Situação no mercado de trabalho ................................................................... 46
Gráfico 7: Condições/Situações de saúde gerais -sobre seu peso, você se considera... 47
Gráfico 8: Renda familiar ................................................................................................. 49
Gráfico 9: Tipo de acesso ao domicílio ............................................................................ 50
Gráfico 10: Forma de escoamento do banheiro ou sanitário ........................................... 51
Gráfico 11: Destino do lixo ............................................................................................... 51
TABELAS
Tabela 1: Recenseamentos da população de São Luís entre os anos 1960 a 2010 ....... 20
Tabela 2: Relação de localidades por DS na Rural de São Luís ..................................... 38
Tabela 3: Relação de localidades por DS na zona Urbana de São Luís ......................... 38
Tabela 4: Qual é o curso mais elevado que frequenta ou frequentou? ........................... 44
Tabela 5: Situações de saúde gerais............................................................................... 47
Tabela 6: Condições/Situações de saúde gerais ............................................................. 48

SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 14
2. METODOLOGIA.......................................................................................................... 16
2.1 Método ................................................................................................................ 16
2.2 Procedimentos Metodológicos ............................................................................ 16
3. LOCALIZAÇÃO E SITUAÇÃO GEOGRÁFICA DA CIDADE DE SÃO LUÍS .............. 18
4. OS DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE............................................................. 22
5. A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA E TERRITORIALIZAÇÃO DA

SAÚDE ............................................................................................................................ 26
5.1 A Política Nacional de Atenção Básica ............................................................... 26
5.2 A concepção geográfica de Território .................................................................. 28
5.3 Territorialidade em Saúde ................................................................................... 29
5.4 Território, Ambiente e Saúde............................................................................... 31
5.5 A Estratégia da Saúde da Família ....................................................................... 32
6. SÃO LUÍS E O TERRITÓRIO EM SAÚDE .................................................................. 35
6.1 A Estratégia de Saúde da Família em São Luís .................................................. 35
6.2 Os Distritos Sanitários na cidade de São Luís.....................................................35
6.3 Localização e situação geográfica do Distrito Sanitário Bequimão......................39
7. OS DETERMINANTES SOCIAIS EM SAÚDE NO DISTRITO SANITÁRIO DO

BEQUIMÃO ..................................................................................................................... 42
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 52
REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 54
ANEXOS ......................................................................................................................... 57
1. INTRODUÇÃO
A saúde humana está estritamente ligada ao conceito de qualidade de
vida, podendo serem conceituadas praticamente da mesma forma. A saúde é
definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como “um estado de completo
bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de afecções e
enfermidades”. Para que o indivíduo seja considerado saudável de fato, ele precisa
se sentir bem em sua plenitude, haja vista que o ser humano é complexo (constituído
de diversas dimensões) (OMS, 1996).
Segundo a OMS (1996) este conceito é abrangente ao “incorporar de
maneira complexa a saúde física dos indivíduos, estado psicológico, nível de
independência, relações sociais, crenças pessoais e suas relações com
características marcantes do ambiente”. Todos estes aspectos, advindos de várias
esferas e constituídos no indivíduo, são mais facilmente entendidos se forem
estudados de forma separada e depois integrada, através de uma análise integrativa.
Para a compreensão do problema da saúde, entende-se como
necessária a análise de diversos aspectos possíveis como ambientais e sociais, que
podem manter influência no quadro de saúde. Neste sentido, para análise das
questões da saúde integrativa, a OMS propôs o entendimento dos Determinantes
Sociais de Saúde (DSS)
O tema “Determinantes Sociais da Saúde (DSS)” foi proposto
inicialmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2005, quando da criação
da Comissão sobre DSS que projetou a discussão em escala global. O movimento
sobre DSS traz a tona o impacto das desigualdades socioeconômicas na saúde
pública; assim, os determinantes econômicos e sociais passam a investigados como
causas dos agravos que acometem as populações.
Nessa perspectiva, a OMS reconhece o papel dos Determinantes
Sociais em Saúde – DSS favorecendo ou desfavorecendo as formas de adoecimento
da população. Portanto, o acesso à moradia digna, a educação, aos serviços de
saúde, a segurança, ao emprego, ao lazer são exemplos dos DSS que devem ser
em considerados para avaliar a saúde das populações.
Os DSS podem ser avaliados em diferentes escalas, sobretudo, na
escala intraurbana, como os Distritos Sanitários, divisão adotada pelas secretarias
de saúde em diversas cidades, para monitorar as condições de saúde da população.
14
No caso de São Luís, capital do Maranhão, a Secretaria de Saúde do Município
(SEMUS) dividiu a cidade em sete distritos sanitários: Centro, Itaqui-Bacanga,
Coroadinho, Cohab, Bequimão, Tirirical e Vila Esperança.
Diferentes pesquisas, em São Luís-MA, já apontaram o Distrito Sanitário
do Bequimão, como uma área com problemas sérios relacionados á saúde. Estudo
realizado por Moreira em (2016), sobre dengue entre os anos de 2000 a 2011,
identificou que a área do Distrito Bequimão, apresentou o maior número de casos
durante o período de análise. Nunes em (2017) destacou a incidência das Doenças
Diarreicas Agudas nos sete distritos, com o maior numero de casos no Distrito
Sanitário do Bequimão. Araújo em (2018) realizou análise espacial de casos
prováveis de febre pelo vírus Zika, em 2015 e 2016, os casos ocorreram em todos
os distritos sanitários, sendo o Bequimão aquele que apresentou maior número
absoluto de casos (791), seguido da COHAB (620) e Tirirical (493).
Portanto, pode-se afirmar que o Distrito Sanitário (DS) do Bequimão
apresenta problemas recorrentes de saúde que têm relação com as condições
socioambientais e de infraestrutura urbana. Assim, a presente pesquisa justifica-se
para tentar compreender melhor o referido distrito, através da abordagem dos DSS.
Os DSS são analisados nesta pesquisa a partir do estudo sobre um
Território específico, o Distrito Sanitário (DS) Bequimão, no Município de São Luís,
Maranhão. Ao longo desta pesquisa, analisa-se que aspectos advindos da das
condições socioeconômicas podem influenciar na forma como os moradores estão
adoecendo.
O objetivo geral da pesquisa foi analisar os Determinantes Sociais de
Saúde no território da Estratégia Saúde da Família em São Luís- MA no DS
Bequimão entre os períodos de 2018 a 2019. Este objetivo é alcançado através da
consecução dos seguintes objetivos específicos:
a) Estudar os indicadores demográficos, socioeconômicos e ambientais da
população cadastrada pela ESF no Distrito Sanitário do Bequimão;
b) Correlacionar os determinantes sociais de saúde e os principais agravos
acompanhados pela ESF no Distrito Sanitários do Bequimão;
c) Representar espacialmente os territórios dos determinantes sociais de saúde.
15
2. METODOLOGIA
2.1 Método
O método que pauta este trabalho se baseia no paradigma da Geografia
socioambiental, elaborado por Monteiro (1984), o qual entende que [...] o maior ponto
de relevância epistemológica para a Geografia esteja na atitude fenomenológica de
não considerar nem a Natureza nem o Homem como ‘fundantes’. O paradigma
socioambiental pode ser percebido neste trabalho, a partir da abordagem dos
Determinantes sociais de saúde (DSS).
Levou-se em consideração ainda a triangulação de métodos, proposto
por Minayo, Assis e Souza (2005) como uma estratégia de diálogo entre áreas
distintas de conhecimento e na tríade Território-Ambiente-Saúde, vista como
necessária.
As desigualdades sociais na cidade, vistas a partir dos problemas
ambientais urbanos e falta de serviços e equipamentos públicos urbanos, consistem
em problemas sérios nas cidades que se expressam na saúde pública a partir dos
Determinantes Sociais de Saúde.
2.2 Procedimentos Metodológicos
O recorte espacial onde o estudo foi realizado é DS Bequimão, na cidade

de São Luís - MA. Ao longo deste trabalho, este recorte espacial é chamado de duas
formas diferentes: Território-Distrito e Distrito Sanitário. Os dados secundários foram
obtidos através da SEMUS, oriundos das equipes de Estratégia da Saúde da Família
(ESF) que atuam no DS Bequimão. Esses dados, inicialmente são levantados
durante as visitas que as Agentes Comunitárias da Saúde (ACS) realizam
mensalmente e posteriormente os relatórios são consolidados.
As fichas preenchidas pelas ACS contem dois tipos de informação:
a) Relatório de cadastro individual: este tipo de dado diz respeito às informações
sociodemográficas gerais da população cadastrada (cor, sexo, faixa etária, entre
outros), bem como informações gerais sobre o quadro de saúde.
b) Relatório de cadastro domiciliar e territorial: este tipo de dado diz respeito às
informações relacionadas a condição de moradia da população cadastrada,
englobando aspectos como consumo de água, tipo material de construção da casa.
As referidas fichas continham ainda os dados sobre a distribuição das
Unidades Básicas de Saúde (UBS’s) que registraram dados dos moradores do no
16
Território-distrito são: Unidade Mista do Bequimão (A), Centro de Saúde AMAR (B),
Unidade de Saúde Vila Radional (C) e Unidade de Saúde Vila Lobão (D). Com base
nesta informação, foi realizado o georreferenciamento das unidades de saúde
através do Google Earth e posteriormente representadas espacialmente no software
ArcGis 10.4. Os resultados foram analisados e discutidos para redação final da
pesquisa, com a confecção dos mapas, gráficos e tabelas.
17
3. LOCALIZAÇÃO E SITUAÇÃO GEOGRÁFICA DA CIDADE DE SÃO LUÍS
São Luís é uma cidade maranhense situada na mesorregião Norte do
Maranhão (figura 1), microrregião da Aglomeração Metropolitana da Grande São
Luís. O município é banhado pela baía de São Marcos ao Oeste, Oceano atlântico
ao Norte e a baía de São José ao Sul, limita-se a leste com o município de São José
de Ribamar e ao Sul se separa do continente pelo Estreito dos Mosquitos.
Figura 1: Localização da cidade de São Luís
Fonte: Adaptado de IBGE, 2019.
Historicamente, a cidade sempre concentrou as atividades humanas

mais significativas no estado e recentemente, esta realidade pode ser ainda mais
observada, a partir de suas grandes transformações espacial ocorrida. Segundo as
estimativas do IBGE (2017) a população de São Luís é de 1,1 milhão de habitantes,
sendo entre urbana e rural, respectivamente, 919.572 e 165.363. A primeira
representa (84,72%) e a segunda (15,28%); portanto, há o predomínio da urbana.
Diniz (2017), observa que em São Luís, [...] a partir do período que
compreende o final do século XIX e início do século XX, o grande centro maranhense
conheceu um surto industrial considerável, notadamente as indústrias têxteis e de
babaçu. Este fato contribuiu para que houvesse grande crescimento urbano no
município já naquela época.
18
No entanto, a atividade industrial do tipo agroexportadora sofreu grande
declínio a partir dos anos 1950, fazendo com que o município viesse a buscar “[...]
novas perspectivas econômicas, que viriam a alterar significativamente o panorama
socioeconômico da cidade” (DINIZ, 2017, p. 173). Estas mudanças começaram a ser
observadas a partir das décadas de 1970 a 1980, período que foi marcado pela
renovação econômica.
A respeito deste fato, pode se afirmar:
Os Grandes Projetos minero-metalúrgicos instalados na Ilha do

Maranhão ALUMAR e VALE a partir de 1970 e a viabilização do
Corredor Norte de exportação pelo sistema Multimodal composto pelo
Complexo Portuário de São Luís, rodovias e ferrovias, impulsionando
a “complexificação” dos serviços oferecidos na capital atraindo
migrantes para a área e outras partes de São Luís (PEREIRA, 2013, p.
37).
O novo ciclo industrial discorrido acima contribuiu para que se iniciasse
um processo de migração, o qual fez ocorrer no município surto de crescimento
urbano e populacional, que vem se intensificando até os dias de hoje. É preciso
iniciar a partir daqui uma reflexão acerca dos efeitos deste fenômeno sobre sua
dinâmica urbana da cidade de São Luís.
Nos grandes centros urbanos, percebe-se que as implantações de

atividades econômicas significativas influenciam na vinda de grandes contingentes
populacionais os quais acabam por não serem totalmente absorvidos como força de
trabalho nos grandes empreendimentos econômicos. Bem como, os serviços e
equipamentos urbanos, como saúde, educação, habitação e segurança, dentre
outros, não atende igualitariamente a todos os moradores.
Em consequência disso, são apontados traços de periferização de

espaços urbanos, na medida em que os novos habitantes vão se assentando em
moradias que se encontram em locais muitas vezes desprovidos de serviços básicos,
já que estes são os locais mais acessíveis a este tipo de pessoas, que não possuem
condições financeiras para escolher melhore locais para sua habitação.
A cidade de São Luís também vem passando por este processo de

urbanização que se realiza em escala global e inevitavelmente influencia as escalas
locais. Este fenômeno “[...] trouxe problemas de habitação, saúde, segurança, assim
como favoreceu o surgimento de ocupações irregulares, palafitas e favelas,
19
problemas esses que tem evoluído consideravelmente, à medida que a urbanização
cresce” (DINIZ, 2017, p. 173).
Pereira (2013, p. 41) reitera este argumento dizendo que na cidade de São Luís:
A evolução urbana nos últimos 30 anos, está associada também ao

crescimento populacional do município após incentivos
governamentais e políticas de industrialização da ilha, a noroeste e a
sul do município e com a criação da Barragem do Bacanga que
interligou o centro da cidade com a parte sul da ilha, além da
implantação dos projetos industriais que estimularam a ocupação
desta área.
A problemática discorrida até aqui, pode ser mais bem ilustrada a partir de
dados demográficos. Os dados da (Tabela 1) ajudam a elucidar o fenômeno da
urbanização, que se consolidou cada vez mais ao longo das décadas.
Tabela 1: Recenseamentos da população de São Luís entre os anos 1960 a 2010
População
Ano Urbana Rural Total
1960 137.820 20.472 158.292
1970 205.413 60.073 265.486
1980 247.288 202.144 449.432
1991 246.213 448.986 691.596
2000 837.584 32.444 870.028
2010 958.522 56.315 1.014.537
Fonte: Adaptado de SÃO LUÍS (2006); IBGE (2014).
Conforme a Tabela 1, durante praticamente todo esse período, a

população urbana de São Luís se sobressaiu a população rural. Este fato que se
coaduna com os argumentos de Pereira (2013) e Diniz (2017) sobre a influência da
atividade industrial sobre o fenômeno de crescimento urbano da cidade de São Luís.
É possível também apontar uma peculiaridade relacionada aos dados de

1991: Apesar do nítido crescimento populacional registrado entre os anos de 1980 a
1991 (cerca de 35%), em decorrência do otimismo econômico gerado pelo grande
crescimento industrial de São Luís, observa-se uma continuação do processo de
ruralização da população, ao invés de sua urbanização, como esperado.
20
No entanto, segundo Diniz (2017), é preciso esclarecer o fato de que na
época do recenseamento de 1991, alguns locais de São Luís, a exemplo do Anil,
foram considerados como zona rural, muito embora estes lugares “tratarem-se de
população eminentemente urbana”. Este novo contingente populacional, certamente
naquela época, já se assentava em locais desprovidos de serviços de saneamento
básico, acirrando a problemática urbana.
Mediante estes apontamentos feitos sobre o fenômeno de crescimento

urbano da cidade na cidade, é possível iniciar as discussões sobre a problemática
dos Determinantes Sociais de Saúde, percebendo-se sua estrita relação com os
problemas urbanos.
21
4. OS DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE
Conforme mencionado anteriormente, a OMS lançou a abordagem dos

DSS para análise da saúde. Segundo Buss e Pellegrini Filho (2007, p 78), os
Determinantes Sociais em Saúde (DSS) “[...] são os fatores ambientais,
econômicos, políticos, sociais, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e
comportamentais que interferem na ocorrência de problemas de saúde e seus
fatores de vulnerabilidade na população”.
De acordo com o trecho acima, em várias instâncias da vida social do

indivíduo, seja na mais próxima até a mais distante, existem fatores que interferem
em sua condição de saúde. Esta discussão se relaciona com a problemática
proposta neste trabalho na medida em que é nos grandes centros urbanos, o local
onde é possível relacionar fatores socioeconômicos de grupos populacionais
específicos com suas formas de adoecimento.
A preocupação do estado brasileiro com esta realidade foi tão séria que
foi criada a Comissão Nacional para Determinantes sociais de Saúde (CNDSS),
organização destinada à investigação dos DSS no Brasil e que é homônima a
organização da OMS para este assunto. Buss e Pelereni Filho (2007) reiteram que
a definição da definição da OMS e da CNDSS para DSS é a mais curta, mas possui
o mesmo sentido semântico: “os DSS são as condições sociais em que as pessoas
vivem e trabalham”.
No âmbito das cidades grandes, é possível observar como esta

problemática ocorre, visto que possível estabelecer uma relação entre o processo
de gênese dos DSS e a urbanização. Para Diniz (2017, p. 171):
A urbanização apresenta um caráter contraditório, pois é dominada

pelas relações sociais de uma sociedade desigual, que produz e
reproduz no espaço urbano a disparidade da renda, exploração
econômica, a exclusão, dentre outras mazelas comuns à sociedade
capitalista.
Neste sentido, pode se afirmar que as contradições da cidade também
se refletem na saúde dos moradores. Assim, pode-se falar que a cidade é desigual
em vários aspectos, no acesso aos serviços de saúde, é um deles. Portanto, parte-
se da premissa que a cidade precisa ser mais igual e justa nos atendimentos aos
seus moradores. É preciso estabelecer que, para a abordagem dos DSS, a saúde
não interpretada pela superação das suas desigualdades sociais, pois isto
22
demandaria uma grande reforma social. Na verdade, no contexto das DSS, é
buscada a equidade na saúde, não a igualdade.
Destaca-se que as iniquidades em saúde são geradas a partir das

desigualdades sociais, mais precisamente dos DSS. Uma vez que as
desigualdades em saúde estão em função dos DSS, sendo uma consequência das
ações humanas da sociedade sobre o espaço, é perfeitamente possível enfrentá-
las a partir da atuação sobre os DSS, que implicam na mudança da realidade.
Estas observações na realidade social e ambiental – que sofrem

influência humana - são importantes no estudo dos DSS, pois:
A CNDSS procura fundamentar suas análises e recomendações em

sólidas evidências científicas, pois são estas que permitem, por um
lado, entender como operam os determinantes sociais na geração das
iniquidades em saúde e, por outro, como e onde devem incidir as
intervenções para combatê-las e que resultados podem ser esperados
em termos de efetividade e eficiência (CNDSS, 2008).
Os DSS podem ser ilustrados a partir de uma esquematização bastante
didática (figura 2), elaborada pelos cientistas Margareth Whitehead e Thomas
Dahlgren em 1991, o qual foi adotado como modelo de referência pela CNDSS
(2008).
Figura 2: Modelo de DSS por Dahlgren e Whitehead
Fonte: CNDSS, 2008
23
Obviamente, os fatores inerentes ao indivíduo (idade, sexo e fatores
hereditários) atuam de forma imediata em sua condição de saúde. A partir das
condições externas a diante, desde os níveis imediatamente posteriores ao
indivíduo até os níveis mais distantes, são vistas as relações sociais que compõem
os DSS.
Buss e Pellegrini Filho (2007) destrincham o modelo de DSS de

Whitehead e Dahlgren da seguinte forma:
a) Comportamentos e estilos de vida individuais: Situada na camada

imediatamente externa, estão relacionados às escolhas do indivíduo que podem
ocorrer a partir do livre arbítrio ou ainda por influências externas.
b) Redes Sociais, comunitárias e de apoio: sua maior ou menor riqueza expressa
o nível de coesão social, visto como fundamental para a saúde da sociedade como
um todo.
c) Condições de vida e trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes
e serviços essenciais, como saúde e educação: indicando que as pessoas em
desvantagem social correm um risco diferenciado, criado por condições
habitacionais mais humildes, exposição a condições mais perigosas ou
estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços.
d) Macrodeterminantes: relacionados às condições econômicas, culturais e
ambientais da sociedade e que possuem grande influência sobre as demais
camadas.
Não obstante o conhecimento destes aspectos se faz necessária sua

intervenção. Uma vez que originados das ações humanas, os DSS são passíveis
de alteração, merecendo ser objeto de intervenção política. Baseando-se nesta
explanação, Buss e Pellegrini Filho (2007) descrevem ainda de que forma podem
feitas as intervenções sobre os DSS, destacando-se aqui, a intervenção em nível
de redes sociais, mais interessantes para este estudo. Para os autores:
[...] os laços de coesão social e as relações de solidariedade e

confiança entre pessoas e grupos são fundamentais para a promoção
e proteção da saúde individual e coletiva. Aqui se incluem políticas que
busquem estabelecer redes de apoio e fortalecer a organização e
participação das pessoas e das comunidades, especialmente dos
grupos vulneráveis, em ações coletivas para a melhoria de suas
condições de saúde e bem-estar, e para que se constituam em atores
sociais e participantes ativos das decisões da vida social (BUSS E
PELLEGRINI FILHO, 2007).
24
A partir desta explicação, é possível estabelecer comparações entre a
atuação da Estratégia da Saúde da Família (ESF) que atua no DS do Bequimão e
este tipo de intervenção preconizado pelos DSS. Ações de acompanhamento da
saúde comunitária, feitas com a participação dos próprios moradores da
comunidade visando os grupos mais vulneráveis, ajudam no melhor enfrentamento
dos DSS.
Outra contribuição a ser feita na intervenção dos DSS segundo Buss e

Pellegrini Filho (2007), seria no “terceiro nível” (condições de vida e trabalho,
imediatamente posterior ao nível das redes sociais). Dessa forma:
O terceiro nível se refere à atuação das políticas sobre as condições

materiais e psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham,
buscando assegurar melhor acesso à água limpa, esgoto, habitação
adequada, alimentos saudáveis e nutritivos, emprego seguro e
realizador, ambientes de trabalho saudáveis, serviços de saúde e de
educação de qualidade e outros (BUSS E PELLEGRINI FILHO, 2007).
Fazendo um paralelo com o DS do Bequimão, esta tarefa pode ser
iniciada a partir da atuação das equipes profissionais destinadas aos cuidados em
saúde local. Estes Agentes Comunitários de Saúde (ACS) fornecer informações
sobre a realidade local da comunidade, como as condições gerais de serviços
urbanos ao redor das residências e a realidade familiar também.
Portanto, compreende-se que a abordagem dos DSS pode ser avaliada

através do trabalho realizado pelo ESF, pois os ACS coletam dados referentes aos
fatores inerentes ao indivíduo (idade, sexo e tipo de adoecimento) sua condição de
saúde, bem como, o ambiente do domicilio das populações cadastras no DS do
Bequimão.
25
5. A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA E TERRITORIALIZAÇÃO DA
SAÚDE
5.1 A Política Nacional de Atenção Básica
A Política Nacional de Aten ção Básica (PNAB) é uma política brasileira

em saúde resultante da experiência acumulada por um conjunto de atores sociais
envolvidos no desenvolvimento e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS)
(MS/BRASIL, 2014). A iniciativa surgiu a partir da contribuição dos movimentos
sociais, usuários, trabalhadores e gestores das três esferas de governo.
Graças a estes esforços, foi possível haver o reconhecimento por parte
do estado brasileiro de que um melhor atendimento a saúde dos usuários só poderia
ser realizado através de uma perspectiva local e territorial da saúde que viesse
descentralizar os cuidados em saúde.
A PNAB foi editada peal primeira vez a partir da portaria n° 648, de março
de 2006, recebendo a sua edição mais recente com a portaria n° 2436 de 21 de
setembro de 2017. A proposta da PNAB é oferecer serviços de saúde mais
descentralizados, atuando de forma mais local na vida das pessoas e atendendo os
princípios estabelecidos pelo SUS.
É preciso deixar aqui a reflexão de que os DSS estão inseridos no seio
de um território local. Cada local possui suas particularidades locais no que diz
respeito a sua dinâmica territorial e suas desigualdades territoriais. É neste contexto
que surgem os DSS os quais constituem uma realidade a ser conhecida pelas ações
da PNAB.
Desta forma, confirmando esta tendência de fortalecimento da
territorialização das políticas de saúde no Brasil, a Política Nacional da Atenção
Básica (PNAB), traz a seguinte recomendação em um de seus fundamentos e
diretrizes:
Adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e
responsabilização entre as equipes e a população adscrita, garantindo
a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado.
A adscrição dos usuários é um processo de vinculação de pessoas
e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser
referência para o seu cuidado (BRASIL, 2014).
No trecho acima, é possível perceber a importância das questões de

territorialidade apregoadas na PNAB. Quando são citadas as relações de vínculo
entre moradores e profissionais da saúde dentro da comunidade (estabelecidas a
26
partir da adscrição), remonta-se a uma abordagem territorial horizontal da saúde.
Este tipo de abordagem é essencial para que se alcancem objetivos apregoados
pela saúde pública no Brasil: resolutividade ao se resolver os problemas de saúde
e longitudinalidade ao se dar mais atenção aos cuidados de saúde da população.
Neste contexto, é possível relembrar o conceito de horizontalidade

voltado a saúde local. Se levando em conta a complexidade do mundo atual, pode
se afirmar:
As segmentações e partições presentes no espaço sugerem, pelo

menos, que se admitam dois recortes. De um lado, há extensões
formadas de pontos contíguos e contínuos, que se agregam sem
descontinuidade, como na definição tradicional de região. São as
horizontalidades. De outro lado, há pontos, que separados uns dos
outros, asseguram o funcionamento global da sociedade e da
economia. São as verticalidades (SANTOS, p. 284, 2012).
Na territorialidade horizontal, a proximidade entre os pontos permite que
haja uma troca de informações mais intensa, bem como uma cooperação. No caso
da saúde, seus serviços são ofertados pelas ESF a todos os pontos (localidades)
dentro de um Distrito Sanitário (Território), por exemplo, uma área contígua devido
ao fato de seus pontos estarem muito próximos uns aos outros, pois estão em uma
área bastante limitada.
Diante deste quadro, sobreposição das verticalidades nos territórios e
lugares, Santos (2012) oferece uma proposta de fortalecimento dos lugares, através
da ‘especialização funcional’, uma forma de valorização dos anseios locais na gestão
do espaço, a exemplo da ESF e da Divisão de Distritos Sanitários em um município.
Para o autor:
Com a especialização funcional dos subespaços, há tendência à
geração de um cotidiano homólogo graças a interdependência que se
estabelece horizontalmente. A partir de uma atividade comum, a
informação necessária ao trabalho difunde-se mais fácil e rapidamente,
levando-se em conta a produtividade (SANTOS, 2012, p. 288).
Neste trecho, o autor se refere às relações entre o campo e a cidade, ou
ainda, nas atividades econômicas dentro de uma cidade. No entanto, esta dinâmica
territorial pode ser facilmente aplicada à realidade da gestão de saúde. As equipes
de saúde atuam desta forma a partir do momento em que identificam e monitoram
os principais problemas de saúde na comunidade e suas causas sociais no local.
De acordo com Santos (2012), a chamada ‘especialização funcional’, uma
forma de ‘fortalecer horizontalmente os lugares’, é feita segundo o geógrafo,
“reconstruindo, a partir das ações localmente constituídas, uma base de vida que
27
amplie a coesão da sociedade civil, a serviço do interesse coletivo”. Estes valores
são indispensáveis para uma boa administração da saúde.
5.2 A concepção geográfica de Território
O termo território, junto a paisagem, região e lugar, constituem as

categorias de análise em Geografia, possibilitando a compreensão do espaço
geográfico. De acordo com a concepção geográfica de Raffestin (1993), o termo
pode ser interpretado como um ‘recurso’ ou ainda uma ‘matéria-prima’ a disposição
dos seres humanos que buscam se apropriar do espaço, territorializando-o e
afirmando seu poder.
Para o autor, o território representa um local de possibilidades para as
ações humanas. O território é o espaço apropriado por grupos humanos, onde ao se
fazer modificações a partir do trabalho, desenvolvem suas relações sociais. O termo
é reconhecido ainda entre as diversas escalas, desde uma nação até uma localidade,
onde é possível observar os diversos tipos de relações sociais, seja entre indivíduos
ou organizações.
Para Raffestin (1993) o espaço é anterior ao território, tornando-se este
quando os agrupamentos humanos ao se assentarem naquele, desenvolvem alguma
organização, estabelecendo relações de poder e consequentemente, uma
territorialidade. O território é um espaço onde se projetou um trabalho, seja energia
e informação, e que, por consequência, revela relações marcadas pelo poder
(RAFFESTIN, p. 144, 1993).
Utilizando como exemplo o Estado, muitas ações são empreendidas
sobre espaço como forma de legitimação de seu poder. A implantação de
infraestruturas e serviços por parte do estado sobre o espaço busca estabelecer
relações com o indivíduo, com forma de representação política da população. Se
algum poder foi escolhido pela população, espera-se que este faça projetos que
venham a contribuir com o bem comum, favorecendo a sociedade.
A simples representação ou trabalho sobre o espaço por um agente,
implica em sua territorialização. O território configura-se no espaço, a partir de uma
ação conduzida por um ator sintagmático - seguidor de um programa - que a realiza
sobre ele. Ao se apropriar de um espaço, de uma forma concreta ou abstratamente
(por exemplo, pela representação), o ator territorializa o espaço (RAFFESTIN, p. 143,
1993).
28
É preciso esclarecer o fato de que em muitas situações, antes do estado
empreender seus próprios projetos de territorialização sobre algum espaço, este já
encontra territorializado. Dada a sua presença humana, certamente já desenvolveu
um nível de territorialidade significativo neste espaço, pois já se fizeram ações sobre
o mesmo e, consequentemente, se estabeleceram relações sociais. Sob esta
perspectiva, é preciso que haja a compreensão de que todas as ações do estado
devem favorecer os grupos humanos presentes neste território, levando em conta a
sua realidade social.
5.3 Territorialidade em Saúde
A saúde é um dos muitos serviços oferecidos pelo Estado à população,

devendo em seu planejamento, atender questões relacionadas à territorialidade. A
definição de uma área territorial para implementação de ações práticas em saúde irá
depender diretamente da concepção teórica e política do pesquisador/planejador
(FARIA E BORTOLOZZI, 2009).
Faria e Bortolozzi (2009) apontam as diversas interpretações

geográficas acerca do território, reforçando a importância da visão humanística sobre
o mesmo por parte do planejador. Deve se considerar questões inerentes ao
território, como o trabalho e o ambiente, durante sua delimitação bem como a
organização e distribuição de seus serviços de saúde.
Na área da saúde, é defendida a abordagem horizontal sobre o território

de interesse. Santos (2011) divide a territorialidade em dois grupos: vertical e
horizontal. Segundo o autor, a primeira consiste em ‘pontos distantes uns dos outros,
resultando em uma interdependência hierárquica dos territórios, consequente do
processo de globalização’, enquanto a segunda, consiste em ‘zonas da contiguidade
que formam extensões contínuas’.
No segundo tipo de territorialidade, as relações sociais, por se

encontrarem em nível mais local, ocorrem de forma mais próxima e solidária entre
os indivíduos que ali vivem. As equipes de saúde não atuam de forma hierárquica
dentro da comunidade onde trabalham, pois fazem parte daquele território e,
portanto, conseguem estabelecer relações de vínculo e confiança com a
comunidade.
29
Diferentemente da territorialidade vertical, a territorialidade horizontal é
caracterizada pelo nivelamento relativo de seus atores no território, já que os
indivíduos vivem no mesmo espaço. Em tais circunstâncias pode-se dizer que a partir
do espaço geográfico cria-se uma solidariedade orgânica, o conjunto sendo formado
pela existência comum dos agentes exercendo-se sobre o território comum
(SANTOS, 2011).
Mesmo embora tenha se falado sobre o caráter sintagmático da

organização territorial em saúde – os territórios estabelecidos no planejamento da
saúde são feitos a partir de um programa elaborado por um governo, não
necessariamente pelos indivíduos que ali vivem –, é possível atender as exigências
relacionadas à sua territorialidade horizontal, na medida em que dá importância as
necessidades locais durante a implementação e funcionamento de um serviço de
saúde em um território.
No planejamento da saúde, ao menos em sua forma ideal, a

horizontalidade territorial é predominante. Gondim e Monken (2009) asseveram que
no setor de saúde os territórios estruturam-se por meio de horizontalidades que se
constituem em uma rede de serviços que deve ser ofertada pelo Estado a todo e
qualquer cidadão como direito de cidadania.
Santos (2011) chama atenção ainda ao fato da territorialidade vertical se

impor atualmente às territorialidades horizontais, de escala local, na realidade atual.
Sob a égide da globalização e expansão do neoliberalismo, a autonomia das
territorialidades locais encontra-se ameaçada. Como toda forma de territorialidade
local, a organização da saúde também se encontra ameaçada por esta realidade.
Sobre este fenômeno, pode se afirmar:
No cenário da crise de legitimidade do Estado, o ponto de partida para

a reorganização do sistema local de saúde brasileiro foi redesenhar
suas bases territoriais para assegurar a universalidade do acesso, a
integridade do cuidado e a equidade da atenção (GONDIM e
MONKEN, 2009).
Desta forma, o conceito de horizontalidade apregoado no planejamento
da saúde local surgiu como uma forma de enfrentamento ao quadro de
desvalorização da saúde pública no Brasil. Diversas iniciativas, programas e
estratégias por parte do governo brasileiro como o Sistema Único de saúde (SUS),
a Estratégia de Saúde da Família entre outros, são grandes exemplos da missão.
30
Segundo os autores, os princípios estabelecidos pelo SUS no Brasil, só puderam ser
assegurados através de sua reorganização territorial da saúde.
5.4 Território, Ambiente e Saúde
A primeira vista, pode não parecer que as condições ambientais de um

lugar mantêm relações com a saúde humana. No entanto, uma investigação mais
aprofundada pode revelar que cada lugar pode possuir condições ambientais
específicas, influenciadoras da saúde das populações locais.
A tríade Território-Ambiente-Saúde, não necessariamente nesta ordem,

é intermediada pelas características ambientais do local. As muitas faces do
território, representadas pelas diferentes localidades, oferecem uma visão geral
sobre a situação ambiental. Conforme as peculiaridades socioambientais de um local
podem se observar os problemas de saúde enfrentados pela população que vive
nele.
É importante reparar nos elementos que constituem a paisagem em

lugar. No caso da saúde, elementos espaciais importantes para sua avaliação são,
por exemplo, desde os resíduos sólidos depositados irregularmente em um local, até
o esgotamento a céu aberto, aspectos que são relacionados à gestão do espaço.
Tudo isto constitui elementos da paisagem que quando juntos, fornecem
informações sobre a realidade do território.
Uma importante ferramenta teórica a disposição para o conhecimento

desta realidade são os indicadores. Os indicadores podem ser definidos como:
[...] uma medida em geral quantitativa dotada de um significado social

substantivo, usado para substituir, quantificar ou operacionalizar um
conceito social abstrato, de interesse teórico (para pesquisa
acadêmica) ou programático (para formulação de políticas). É um
recurso metodológico, empiricamente referido, que informa algo sobre
um aspecto da realidade social ou sobre mudanças que estão se
processam na mesma (JANNUZZI, 2009, p. 15).
Neste sentido, os indicadores podem ser vistos como uma boa forma de
conhecer os problemas socioambientais nas diversas localidades de um dado
território, bem como as informações dos indivíduos que vivem nestes locais. São
estas informações que dizem respeito à saúde dos grupos populacionais.
A relação entre condições ambientais e situação de saúde é um

pressuposto dos indicadores. O trabalho de seleção de indicadores parte, portanto,
da busca de variáveis e fontes de informação que melhor representem essa relação
31
(BARCELLOS, p. 313, 2010). Estes aspectos estão relacionados muitas vezes as
condições de vida observadas em um local.
Do ponto de vista dos sistemas de informação, as condições ambientais

são atributos do lugar, enquanto as condições de saúde são atributos das
populações humanas (BARCELLOS, p. 313, 2010). Continuando seu pensamento,
o autor afirma ainda que é necessário desenvolver metodologias e instrumentos
capazes de unir informações sobre ambiente e saúde, de modo a se analisar estes
dados integradamente.
Conhecer o território é vital para o planejamento da saúde pública. É

preciso se ter conhecimento sobre os problemas socioambientais enfrentados pela
população local bem como suas carências sociais. Nesse sentido que essa categoria
se torna essencial para adequar, da melhor forma possível, as ações em saúde
primária (FARIA e BORTOLOZI, 2009, p. 37), otimizando as ações de caráter
preventivo e evitando ações de caráter corretivo.
Juntando-se dados sobre o território e sua população, é possível

identificar dentro das localidades, as microáreas mais carentes de serviços urbanos
essenciais, portanto, mais necessitadas de atenção primária e cuidados básicos em
saúde. Isto contribui para que se concentrem ações de prevenção de doenças nas
microáreas mais urgentes de auxílio, em vez de se gerar gastos mais onerosos com
a cura desses agravos, feitos quase sempre longe em hospitais fora do território.
5.5 A Estratégia da Saúde da Família
A Estratégia Saúde da Família (ESF) é uma das principais ações em

saúde da PNAB. A ESF busca promover a qualidade de vida da população
brasileira e intervindo nos fatores que colocam a saúde em risco, incluindo hábitos
como falta de atividade física, má alimentação e o uso de tabaco. Com atenção
integral, equânime e contínua, a ESF se fortalece como uma porta de entrada do
Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL/MS, 2017).
É preciso retomar a afirmação de que esta iniciativa do governo federal

surgiu como forma de busca da consolidação dos princípios universalidade,
integralidade e equidade, estabelecida pelo SUS no Brasil. Este tipo de oferta de
serviços de atenção básica a saúde, mais próxima as populações locais, permitiu um
avanço do enfrentamento dos problemas de saúde, a exemplo dos DSS.
32
Esta abordagem territorial é vista como recente na história dos cuidados
em saúde brasileira e rompe com a abordagem tradicional clínica predominante no
passado, a qual não se levava em consideração a realidade vivida pela família em
seu território. A este respeito pode se afirmar:
A atuação tradicional do setor de saúde sempre conduziu à

compreensão do indivíduo de forma isolada de seu contexto familiar e
dos valores socioculturais, com tendência generalizante,
fragmentando-o, compartimentando-o e o descontextualizando-o de
suas realidades familiar e comunitária (BRASIL/MS, p.9, 2000).
No modelo tradicional dos cuidados em saúde, a assistência à saúde
ocorria quando um dos integrantes do grupo familiar padecia de alguma doença,
abordando-o de forma isolada. Em vez disso, a ESF busca uma abordagem onde a
família é o objeto de cuidado, revertendo desta forma o modelo hegemônico
tradicional, o qual levava em conta apenas a doença sofrida pelo indivíduo, que era
afastado de sua realidade familiar e comunitária.
Barcellos (2008) afirma que o processo de construção das políticas de

saúde, cada vez mais, o território vem assumindo a condição de deflagrador de
intervenções. O autor diz ainda que conhecer o território é saber como as pessoas
moram, vivem, trabalham e organizam suas vidas. Se existe o interesse por parte do
governo em implantar um serviço de saúde em um território, é preciso conhecer a
realidade vivida pelos seus moradores.
Nesta parte, é possível relembrar o conceito de horizontalidade voltado

a saúde local. Se levando em conta a complexidade do mundo atual, pode se afirmar:
As segmentações e partições presentes no espaço sugerem, pelo

menos, que se admitam dois recortes. De um lado, há extensões
formadas de pontos contíguos e contínuos, que se agregam sem
descontinuidade, como na definição tradicional de região. São as
horizontalidades. De outro lado, há pontos, que separados uns dos
outros, asseguram o funcionamento global da sociedade e da
economia. São as verticalidades (SANTOS, p. 284, 2012).
Na territorialidade horizontal, a proximidade entre os pontos permite que
haja uma troca de informações mais intensa, bem como uma cooperação. No caso
da saúde, seus serviços são ofertados pelas ESF a todos os pontos (localidades)
dentro de um Distrito Sanitário (Território), por exemplo, uma área contígua devido
ao fato de seus pontos estarem muito próximos uns aos outros, pois estão em uma
área bastante limitada.
33
Diante deste quadro – sobreposição das verticalidades nos territórios e
lugares –, Santos (2012) oferece uma proposta de fortalecimento dos lugares,
através da ‘especialização funcional’, uma forma de valorização dos anseios locais
na gestão do espaço, a exemplo da ESF e da Divisão de Distritos Sanitários em um
município. Para o autor:
Com a especialização funcional dos subespaços, há tendência à

geração de um cotidiano homólogo graças a interdependência que se
estabelece horizontalmente. A partir de uma atividade comum, a
informação necessária ao trabalho difunde-se mais fácil e rapidamente,
levando-se em conta a produtividade (SANTOS, 2012, p. 288).
Neste trecho, o autor se refere às relações entre o campo e a cidade, ou
ainda, nas atividades econômicas dentro de uma cidade. No entanto, esta dinâmica
territorial pode ser facilmente aplicada à realidade da gestão de saúde. As equipes
de saúde atuam desta forma a partir do momento em que identificam e monitoram
os principais problemas de saúde na comunidade e suas causas sociais no local.
De acordo com Santos (2012), a chamada ‘especialização funcional’,

uma forma de ‘fortalecer horizontalmente os lugares’, é feita segundo o geógrafo,
“reconstruindo, a partir das ações localmente constituídas, uma base de vida que
amplie a coesão da sociedade civil, a serviço do interesse coletivo”. Estes valores
são indispensáveis para uma boa administração da saúde.
34
6. SÃO LUÍS E O TERRITÓRIO EM SAÚDE
6.1 A Estratégia da Saúde da Família em São Luís
Levando em consideração toda a realidade discorrida sobre a relação

entre territorialidade e o planejamento local saúde, na cidade de São Luís, também
houve a preocupação em adotar as medidas da Estratégia de Saúde da Família
(ESF) a partir da década de 1990. Desde esta época, a ESF vem sendo valorizada
e ampliada nas diversas localidades em São Luís.
Seguindo as diretrizes do Ministério da Saúde, para Pereira, Ribeiro e
Aquino Júnior (2017) as primeiras Unidades de ESF foram estabelecidas nas áreas
mais desfavorecidas da cidade de São Luís. A primeira Unidade de Saúde da Família
foi instalada neste município em Setembro de 1994, na unidade mista do
Coroadinho. A vizinhança escolhida foi a Vila São Sebastião indicada pecos agentes
comunitários de saúde e o conselho local de saúde (PEREIRA, RIBEIRO E AQUINO
JÚNIOR, 2017).
Neste sentido, a Estratégia Saúde da Família (ESF), como programa da

atenção básica da saúde implementada em São Luís é uma importante matriz de
referência entre a saúde, o território e o ambiente. Ao se dar importância às
condições de vida dos moradores de um território, é possível obter uma melhor
compreensão da saúde local.
6.2 Os Distritos Sanitários na cidade de São Luís
Conforme já defendido neste estudo, o oferecimento dos serviços de

saúde a população deve ter como uma de suas preocupações precípuas, a
territorialidade. A PNAB é uma ferramenta política voltada a saúde que leva em conta
a territoriailidade. Também existe outro conceito que leva em conta a territorialidade,
neste caso, no planejamento espacial da saúde: os distritos sanitários.
Levando em consideração toda a realidade sobre o território discorrida
até aqui, houve a preocupação por parte do Ministério da saúde, em definir o Distrito
Sanitário importante ferramenta para a saúde pública no Brasil. Um distrito sanitário
pode ser visto como um recorte espacial no intuito de distribuir melhor os serviços
de saúde.
O Distrito Sanitário (DS), ou ainda Território-Distrito, compreende uma
área geográfica que comporta uma população com características epidemiológicas
e sociais e com suas necessidades e os recursos de saúde para atendê-la
35
(ALMEIDA, CASTRO E VIEIRA, 1998). A partir da segunda nomenclatura adotada,
é possível notar a influência da territorialidade na organização dos DS’s. A adstrição
da população a ser atendida pelos serviços locais de saúde é feita dentro de um
território, estabelecendo limites legais de ação para a atuação profissional da saúde,
fato marcante de um processo de territorialização dos espaços.
Segundo Almeida, Castro e Vieira (1998), um DS é compreendendo a
partir de duas dimensões: a primeira consiste em uma estratégia de implantação do
SUS, enquanto segunda, consiste na menor unidade de território ou população a ser
apropriada no processo de planejamento e gestão.
Neste trabalho, é de maior importância a segunda concepção (espacial)
sobre o DS, pois demonstra as questões de territorialidade como inerentes ao DS.
Sobre a delimitação de um distrito sanitário, pode se afirmar:
No processo de definição do chamado território-distrito devem ser
consideradas para a sua composição as relações de fluxos existentes
entre os municípios ou bairros, as referências natural ou culturalmente
já estabelecidas entre eles em suas diversas atividades,
principalmente na área da saúde (ALMEIDA, CASTRO e VIEIRA, 1998,
p. 21).
Baseando-se nestas informações, a implantação de um DS deve
também definir abrangência e distribuição de seus serviços de saúde – centro de
saúde, posto de saúde, unidade básica de atenção a família – conforme as diversas
relações estabelecidas entre as várias localidades dentro do Território. As equipes
de saúde atuantes devem ter responsabilidade pelos cuidados sanitários de cada
população adstrita das localidades, mantendo-se sempre relações de vínculo com a
comunidade.
Este tipo de organização do espaço se relaciona aos conceitos de fixos

e fluxos de Milton Santos. Os fixos, como instrumentos de trabalho, criam massas.
Não basta apenas criar massas, impõe-se também fazer com que se movam
(SANTOS, 2008). As estruturas permanentes que ofertam os serviços de saúde
(hospitais, postos de saúde), vistos como fixos, criam fluxos de pessoas que
procuram estes benefícios ou ainda, os fluxos são criados através da oferta de
serviços de saúde comunitários.
Semelhante ao conceito ‘Fixos’ e ‘Fluxos’, do geógrafo brasileiro Milton

Santos, a organização territorial em saúde suscita também o conceito de Sistema
Territorial, do geógrafo francês Claude Raffestin. Raffestin (1993) observa que ao se
36
constituir um território, é elaborado um sistema territorial, onde a divisão da superfície
é constituída de malhas, nós e redes.
Galvão França e Braga (2009), utilizando as palavras de Raffestin (1993)

chamam o termo sistema territorial de “essencial visível” do território, pois revela a
dinâmica das práticas sociais, onde “os atores procedem à repartição das superfícies
em malhas, implantam nós e constroem redes para efetuar as ligações políticas,
econômicas e culturais entre os territórios”.
A implantação de um DS consiste na elaboração de uma malha espacial

onde na sua divisão superficial, são determinados pontos (localidades) que
comunicam entre si através de relações de fluxo exemplificados pelos serviços de
saúde neste território. Neste caso, o “essencial visível” consiste na observação
prática das ações estratégicas de espacialização da saúde, desvendando suas
relações com a territorialidade
A partir deste pensamento, pode se afirmar que os limites de ação

estabelecidos para a atuação das equipes de saúde implicam em um processo de
territorialização. A territorialização enquanto processo político do planejamento da
cidade, consiste em estabelecer limites espaciais e, portanto, estabelecer também,
limites legais de ação, constituindo-se um sistema territorial.
Atendendo diretrizes do Ministério da saúde, a Secretaria municipal de

Saúde (SEMUS) de São Luís, por meio da Superintendência de Vigilância Sanitária
e Epidemiológica, estabeleceu a divisão territorial dos Distritos Sanitários na cidade,
onde estão agrupadas suas localidades.
O município de São Luís é dividido territorialmente em sete distritos

sanitários. Na divisão definida pela Secretaria municipal de São Luís, decidiu se
seguir critérios importantes como proximidade entre os bairros e relações de fluxo
de pessoas e serviços entre localidades, o que denota a relação entre territorialidade
e a divisão de distritos sanitários na cidade.
Na imagem a seguir (Figura 3), são representados os DS’s de São Luís,

destacando as localidades que compõem o DS do Bequimão, território estudado
neste trabalho.
37
Figura 3: Divisão territorial dos Distritos Sanitários no município de São Luís
Fonte: Adaptado de IBGE (2014), SEMUS (2017).
Segundo dados da SEMUS de São Luís (2017), atualmente, o município

está dividido em 400 localidades, compostas por bairros, povoados, vilas, sítios e
ilhas. A cidade divide-se em 229 localidades na zona urbana e 171 na zona rural,
em uma nítida distribuição espacial: localidades da zona urbana na porção Centro-
Norte do município enquanto que na sua porção Centro-Sul, encontra a zona rural.
As localidades estão distribuídas territorialmente entre os sete Distritos

Sanitários do município (figura 3): Bequimão (1), Centro (2), Cohab (3), Coroadinho
(4), Itaqui-Bacanga (5), Vila Esperança (6) e Tirirical (7).
Nas tabelas 2 e 3, são trazidas informações detalhadas sobre cada

Distrito Sanitário em São Luís, nas zonas rural e urbana por distrito.
Tabela 2: Relação de localidades por DS na Zona Rural de São Luís
Zona Urbana Área (Km²) Localidades Prédios Habitantes

Itaqui-Bacanga 97 47 16.626 44.531
Coroadinho 19 9 326 873
Tirirical 48 23 10.490 28.097
Vila Esperança 190 92 34.297 91.862
Total 354 171 61.739 165.363
Fonte: Adaptado da SEMUS/SÃO LUÍS (2017).
38
Distritos Sanitários como Centro, Cohab e Bequimão, encontram-se
exclusivamente na zona urbana do município, onde há uma grande concentração
habitacional, bem como uma maior disponibilidade de equipamentos urbanos
(sobretudo serviços de saúde) em detrimento da porção Sul, onde apesar de suas
grandes dimensões espaciais, há uma menor densidade habitacional, bem como
menor disponibilidade de equipamentos e serviços urbanos.
Na tabela 3, estão representadas as localidades de São Luís na zona

Urbana.
Tabela 3: Relação de localidades por DS na Zona Urbana de São Luís
Zona Urbana Área (Km²) Localidades Prédios Habitantes

Centro 42 20 31.947 85.567
Itaqui-Bacanga 35 17 29.222 78.270
Coroadinho 75 36 49.540 132.689
Cohab 83 40 56.411 151.093
Bequimão 132 64 85.217 228.247
Tirirical 93 45 80.107 214.560
Vila Esperança 14 7 10.135 27.146
Total 474 229 342.579 917.572
Fonte: Adaptado da SEMUS/SÃO LUÍS (2017)

É preciso explicitar que alguns Distritos Sanitários possuem localidades
tanto na zona rural, quanto na zona urbana (Itaqui-Bacanga, Coroadinho, Vila
Esperança e Tirirical). Baseando-se em dados da SEMUS, pode se afirmar que
nestes Distritos, as localidades da zona urbanas possuem um maior número de
prédios (construções) e habitantes quando comparadas com as localidades rurais.
Este fato pode implicar na destinação da quantidade de equipes de saúde atuantes
nestas localidades.
6.3 Localização e Situação Geográfica do Distrito Sanitário Bequimão
O DS do Bequimão é composto por 64 localidades, situadas na porção

Norte da cidade de São Luís. A região ocupa cerca de 132 Km², onde estão
assentados aproximadamente 228 mil habitantes (SEMUS/SÃO LUÍS, 2017). Isto
representa uma significativa parcela de cerca de 21% da população ludovicense.
Na região existem ainda cerca de 81 mil construções, demonstrando-se o

DS mais urbanizado na cidade em razão do seu número de construções. A (Figura
4) mostra a divisão de bairros/localidades do DS Bequimão.
39
Figura 4: Divisão de localidades do DS Bequimão
Fonte: Adaptado de IBGE (2014); SEMUS (2017)
Outro fato importante a se destacar, é de que o segundo maior

contingente populacional da cidade de São Luís se concentra no DS Bequimão
(cerca de 228 mil habitantes), tendo este uma população inferior somente ao DS
Tirirical. Nesta porção da cidade, existe uma grande presença de condomínios,
residenciais e grandes empreendimentos.
A respeito divisão territorial das localidades dentro do DS Bequimão, é

necessário fazer algumas considerações. Os critérios técnicos utilizados pela
SEMUS na adstrição das localidades parecem não ser tão esclarecidos. Há de se
fazer uma ressalva sobre a homogeneização dessa territorialização do ponto de
vista socioeconômico.
Na porção Norte do DS Bequimão, encontram-se bairros mais favorecidos

economicamente como Calhau e Ponta D'Areia, onde se observam na paisagem
urbana edificações de alto padrão de vida. Diferentemente dessa parte do território-
distrito, na porção Sul é possível encontrar áreas carentes em algumas localidades,
menos providas de serviços e equipamentos urbanos públicos. O mosaico de
paisagens (figura 5) ilustra as desigualdades sociais entre a porção Norte e Sul.
40
Figura 5: Tipos de paisagem encontradas no DS Bequimão. A: Vista panorâmica
de edifícios na Ponta D'Areia; B: Elevado da Cohama; C: Residencial no Angelim;
D: Casas de Palafita no manguezal, Alemanha
A B
C D
Fonte: Google Imagens (2019)
Na imagem é possível perceber as desigualdades sociais entre Norte e

Sul no DS Bequimão. Enquanto na parte norte se encontram habitações de alto
padrão de vida, na parte Sul, é mais recorrente a presença de habitações carentes.
Também, é preciso mencionar que até mesmo entre as áreas ditas mais nobres da
cidade, é possível encontrar localidades com condições socioeconômicas menos
favoráveis, como na Ilhinha, o que reforça o discurso sobre desigualdades sociais
urbanas e os problemas ambientais.
Na realidade, estes fatores se refletem na oferta de serviços de saúde da

PNAB. É possível apontar uma maior presença de unidades básicas de saúde na
porção centro-sul do DS, dadas suas desigualdades sociais mais marcantes.
41
7. OS DETERMINANTES SOCIAIS EM SAÚDE NO DISTRITO SANITÁRIO DO
BEQUIMÃO
Tão importante quanto conhecer as características ambientais do local, é

conhecer também as características dos habitantes que vivem nele. A Secretaria
Municipal de Saúde realiza o seu trabalho no DS Bequimão através das equipes de
saúde. A (Figura 6) mostra a distribuição dos estabelecimentos de saúde/Unidades
de saúde de onde são provenientes as equipes da ESF: Unidade Mista do Bequimão
(A), Centro de Saúde AMAR (B), Unidade de Saúde Vila Radional (C) e Unidade de
Saúde Vila Lobão (D).
Figura 6: Localização das Unidades de Saúde
Fonte: Acervo da pesquisa, 2019.
Neste trabalho, se faz necessário estabelecer a distinção entre estes

equipamentos urbanos e seus serviços prestados. O Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES), feito pelo Ministério da Saúde (2008) define os
estabelecimentos de seguinte forma:
• Unidade Mista de Saúde: Unidade para realização de atendimentos de

atenção básica e integral a uma população, de forma programada ou não, nas
especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de
outros profissionais de nível superior.
42
• Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde: Unidade de saúde básica
destinada à prestação de atendimento em atenção básica e integral à saúde,
de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer
assistência odontológica e de outros profissionais [...].
Estabelecidas as diferenciações, os DSS e características populacionais

são mostradas a partir daqui. No (Gráfico 1) está demonstrada distribuição por sexo
dos usuários dos serviços de saúde no DS Bequimão. Pode-se observar que a
maioria 56,13% é do sexo feminino.
Gráfico 1: Sexo
Fonte: SEMUS/SÃO LUÍS, 2019
No gráfico 2, está representada a caracterização étnica dos usuários.

Ressalta-se que apenas dois indivíduos se declararam ou foram declarados como
indígenas.
Gráfico 2: Etnia dos usuários
(70,14%)
O gráfico demonstra a predominância do grupo étnico de pardos

(aproximadamente 70%) no DS Bequimão, contabilizando 8716 usuários. Este dado
sinalizando também condiz com a predominância deste grupo étnico na cidade de
São Luís e no Brasil. De acordo com censo demográfico do IBGE de 2010, na cidade
de São Luís, cerca de 573 mil pessoas autodeclararam ser de cor parda, 295 mil
pessoas autodeclararam ser de cor branca, 11 mil pessoas autodeclararam ser de
cor amarela e 133 mil pessoas se declararam ser de cor preta.
43
O gráfico 3 traz informações relacionadas faixa etária dos indivíduos
conforme o sexo.
Gráfico 3: faixa etária dos usuários/cidadãos
Segundo os dados descritos acima, os grupos etários mais significativos

no DS Bequimão são os correspondentes a faixa etária do grupo populacional de
adultos a partir dos 20 anos, representando cerca de 80% dos usuários registrados.
Estes dados revelam a prevalência da população adulta, estando de acordo também
com as pesquisas sociodemográficas do IBGE para a cidade de São Luís. Os
cuidados de saúde da atenção básica devem levar em consideração as
particularidades deste grupo populacional.
A caracterização familiar no DS Bequimão é uma informação bastante

importante para o conhecimento da realidade sociodemográfica deste território.
Compreender como as famílias cão compostas, pode fornecer informações sobre o
estilo de vida dos moradores no distrito. Dessa forma, o gráfico 4 traz informações
sobre a relação de parentesco de todos os integrantes da família com o(a)
responsável familiar.
Gráfico 4: Relação de parentesco com o responsável familiar
Sobre a escolaridade (tabela 4), os relatórios das equipes de saúde

buscaram representar as estratificações mais diversificadas possíveis, a fim de se
obter uma noção sobre o perfil da educação no DS Bequimão. Os dados estão
bastante generalizados, englobando outras modalidades de Ensino como Educação
44
para jovens e adultos, Educação Especial, Programas de alfabetização, etc. 2098
indivíduos não foram informados ou foram preenchidos como ‘nenhum’.
Tabela 4: Qual é o curso mais elevado que frequenta ou frequentou?
ESCOLARIDADE NÚMERO DE INDIVÍDUOS

Creche 4404
Pré-Escola (Exceto CA) 5531
Classe de alfabetização - CA 560
TOTAL 12426
Fonte: SEMUS/SÃO LUÍS, 2019.

Os dados sobre escolaridade se revelam bastante estratificados. Segundo
o relatório, quase metade dos indivíduos (cerca de 44%) já conseguiu completar ou
está cursando a educação básica. Dados anteriores demonstram que a população
atendida no DS do Bequimão é majoritariamente adulta, o que explica indiretamente
este outro dado. Cerca de 33% da população cursou ou está cursando o ensino
fundamental.
Estes dados podem oferecer um panorama geral da escolaridade. É

possível estabelecer apontamentos de que boa parte da população adulta não teve
a oportunidade de concluir a educação básica ou ainda está fazendo isso.
Esta hipótese pode ser levantada porque a quantidade de indivíduos nos

levantamentos de ‘faixa etária’ e ‘escolaridade’ não é proporcional, sugerindo que
boa parte da população não concluiu ou ainda não está concluindo a educação
básica no tempo ideal.
Os usuários deficientes físicos e/ou mentais (gráfico 5), vistos como um

grupo social bastante vulnerável também foram abordados nas fichas-relatório. De
acordo com os dados das equipes da ESF, 430 pessoas possuem condição de
deficiência, as quais foram declaradas da seguinte forma:
Gráfico 5: Informações sociodemográficas – Deficiência
45
Grande parte dos usuários (41%) forma classificados com a deficiência do

tipo física. Conforme a classificação dos DSS, a deficiência do indivíduo, caso seja
uma condição congênita, pode ser classificada como um microdeterminante social
de saúde. Neste sentido, as equipes de saúde precisam adotar uma abordagem
diferenciada sobre este grupo de pessoas no intuito de compreender quais são as
influências de sua condição no seu quadro de saúde.
Quando os usuários da ESF foram perguntados sobre a sua situação no
mercado de trabalho e de seus familiares eles (gráfico 6), eles responderam:
Gráfico 6: Situação no mercado de trabalho

Nesta pergunta, a situação de 7786 usuários não foi informada. Dos 4638
usuários informados no relatório, cerca de 18% está na condição de não
trabalhadores, representando o maior estrato nesta pesquisa. Pode se inferir que
este grupo é constituído por pessoas como as donas de casa ou ainda jovens e
crianças. O segundo estrato mais representado é o de trabalhadores assalariados
com carteira de trabalho (11%), o que significa um indicador positivo para o quadro
de saúde dessas pessoas e suas famílias, que podem ter acesso a melhores
serviços de saúde.
O estrato de indivíduos composto por aposentados/pensionistas,

desempregados e pessoas que não trabalham representa 33%. Este estrato merece
mais atenção nos cuidados em saúde devido sua condição de vulnerabilidade social
mais relevante. É necessário que os familiares junto às equipes da ESF tenham
grande papel no cuidado da saúde deste grupo de pessoas.
Nas fichas-relatório, foram feitas perguntas sobre a situação geral de saúde dos
moradores (Tabela 5). As doenças do tipo cardíaca, respiratória e nefrológica podem
46
estar relacionadas ao estilo de vida do indivíduo, um aspecto que no âmbito das
discussões sobre iniquidades em saúde, está situado nos macrodeterminantes
sociais de saúde.
Tabela 5: Situações de saúde gerais
Tipo doença Doenças mencionadas

Tem doença cardíaca/do coração 109 casos. Insuficiência cardíaca: 22;
Outra: 46; Não sabe: 41
Tem ou teve problema nos rins? 106 casos. Asma: 53; DPOC/Enfisema:
2; Outra: 30; Não sabe: 21
Tem ou teve problemas nos rins? 104 casos. Insuficiência renal: 19; Outra:
43; Não sabe: 42
Estes agravos em saúde, por se tratarem de doenças crônico-

degenerativas e que, portanto, estão associadas aos hábitos e estilo de vida do ser
humano, precisam ser constantemente monitoradas pelas equipes de saúde. O
papel das equipes inclui ainda fornecer orientação profissional a respeito de um
hábito de vida mais saudável, que venha a prevenir estas enfermidades.
Outro aspecto social ligado que pode estar relacionado tanto aos
macrodeterminantes aos microdeterminantes e é investigado pelas equipes de
saúde, é a questão do peso dos usuários. Nesta pergunta (gráfico 7), a informação
sobre 4598 indivíduos foi preenchida.
Figura 7: Condições/Situações de saúde gerais - Sobre seu peso, você se

considera
Fonte: SEMUS, 2019
De acordo com os dados coletados, cerca de 17% dos usuários estão em

condição de sobrepeso. Neste estrato, é bem possível que tenham pessoas que
sofram de obesidade. Nas grandes cidades, esta condição de saúde é mais
47
observada devido ao estilo de vida urbano, o qual nos últimos tempos, não vem
adotando uma alimentação saudável.
Essa mudança nos padrões alimentares vem aumentando o risco de

sobrepeso e obesidade, condições que contribuem de forma importante para o
aparecimento de doenças crônicas e incapacidades, incluindo desde condições
debilitantes que afetam a qualidade de vida [...] (CNDSS, 2008).
A pergunta que é mais direcionada ao quadro geral de saúde (tabela 6)

dos moradores está relacionada às "condições/situações gerais de saúde". Esta
pergunta é direcionada aos hábitos de vida gerais do usuário e a situação de seu
quadro de saúde nos últimos tempos. Neste sentido, a pergunta foi respondida da
seguinte forma:
Tabela 6: Condições/Situações de saúde gerais
Descrição N° de indivíduos
Está acamado 19
Está com hanseníase 3
Está com tuberculose 2
Está domiciliado 132
Está fumante 293
Está gestante 57
Faz uso de álcool 906
Faz uso de outras drogas 88
PIC* 22
Tem diabetes 293
Tem hipertensão arterial 750
Tem ou teve câncer 23
Teve AVC / derrame 73
Teve diagnóstico de algum problema de saúde mental
por profissional de saúde 7
Teve infarto 40
Teve internação nos últimos 12 meses? 89
Usa plantas medicinais 186
Total 2983
*Práticas Integrativas e Complementares em saúde: As Práticas Integrativas e Complementares (PICS)
consistem em tratamentos que utilizam recursos terapêuticos baseados em conhecimentos tradicionais,
voltados para prevenir diversas doenças como depressão e hipertensão. Em alguns casos, também podem
ser usadas como tratamentos paliativos em algumas doenças crônicas (MS/BRASIL, 2019).
Fonte: SEMUS, 2019
Nas visitas das equipes da ESF, foi feita a cobertura de 3852 domicílios.
Em relação à condição de moradia, dos domicílios visitados, 3290 são imóveis
próprios dos moradores responsáveis (85%). O restante, 562 domicílios, é composto
48
por outros domicílios na condição de financiados, alugados, cedidos, ocupação,
outros e não informados. Quanto ao tipo de domicílio, as respostas foram: a) Casa:
3523 domicílios; b) Apartamento: 14 domicílios; c) Cômodo: 113 domicílios; d) Outro:
168 domicílios; e) Não informado: 168 domicílios.
A renda é um dos fatores socioeconômicos mais importantes na avaliação

dos Determinantes Sociais em saúde. O gráfico a 8 (página 46) traz informações
sobre a quantidade de renda acumulada pelas famílias em 915 domicílios no
território-distrito.
Gráfico 8: Renda familiar
Fonte: SEMUS, 2019.
Apesar do fato de que os dados não informem integralmente a renda familiar de

todos os domicílios registrados nas visitas, é possível ter uma noção ao menos
generalista sobre a realidade financeira dos moradores atendidos.
Levando em consideração o tamanho médio das famílias com três ou quatro

integrantes, mais da metade das famílias (68%) tem que garantir a sua sobrevivência
com uma renda per capita de menos de 1, 5 salários mínimos. É possível, dessa
forma, caracterizar a população atendida no DS Bequimão como
predominantemente de baixa renda.
Em um âmbito geral, segundo dados da prefeitura de São Luís (2014), [...]

no tocante à renda, a capital maranhense apresenta renda per capita de R$ 805. No
mesmo documento, São Luís é apontada como a capital nordestina com maior
desigualdade de renda. Neste caso, o DS Bequimão deve ser analisado dentro desta
conjuntura, podendo ser visto como um território que representa bastante as
desigualdades sociais na cidade.
O tipo de via acesso às moradias também diz muito sobre a qualidade de vida dos
moradores em um local, pois fornece informações o acesso a políticas públicas
49
básicas. Dos 3852 domicílios registrados, neste aspecto, as respostas válidas foram
2872, registradas no gráfico 9.
Gráfico 9: Tipo de acesso ao domicílio
Fonte: SEMUS, 2019
De acordo com o gráfico, 211 Domicílios não possuem via de acesso mais
adequada possível (pavimentada), implicando dessa forma em alguns riscos a
saúde. Vias sem cobertura asfáltica não possuem drenagem adequada, acumulando
água corrente e resíduos sólidos durante enchentes urbanas, o que representa risco
a saúde humana. As vias fluviais podem estar relacionadas aos canais de
manguezal, ambientes naturais bastante presentes na parte Sul do DS Bequimão.
O tipo de material das casas também é um aspecto muito importante para a

investigação da realidade social dos moradores. Dos 3852 domicílios registrados,
2537 deles tiveram essa informação preenchida. 2362 domicílios (93%) possuem
como "Material predominante na construção das paredes externas" a "alvenaria com
revestimento". O restante das casas possui como material construção: "Alvenaria
sem revestimento"; "Taipa com revestimento"; "Taipa sem revestimento"; "Madeira
aparelhada" e "Material aproveitado".
O abastecimento de água é uma condição de moradia que pode vir influir como
determinante social da saúde. Nas fichas-relatório, 2908 domicílios tiveram esta
informação atendida, onde: 96% dos domicílios possuem abastecimento de água
encanada, enquanto o restante do abastecimento de água é feito através de outras
formas como "Poço/Nascente no domicílio", "Cisterna" e "Carro Pipa".
Nas moradias, o descarte dos dejetos domiciliares provenientes do banheiro

(gráfico 10) é um dos aspectos do saneamento básico mais importantes para a
50
avaliação dos Determinantes sociais de saúde. 2901 domicílios tiveram esta
informação atendida nas fichas-relatório.
Gráfico 10: Forma de escoamento do banheiro ou sanitário
Fonte: SEMUS, 2019
Ainda seguindo a linha do saneamento básico, as fichas relatório trazem também

informações sobre a destinação dos resíduos sólidos dos domicílios (gráfico 11).
2860 domicílios tiveram esta informação registrada durante as visitas das equipes
de saúde
Gráfico 11: Destino do lixo
Fonte: SEMUS, 2019
De acordo com os dados, cerca de 80% dos domicílios levantados são atendidos
pelo serviço de coleta de lixo da cidade. O restante dos domicílios descarta seus
resíduos sólidos de forma inadequada como: Descarte a céu aberto, Queimando ou
enterrando o lixo e outras formas.
Os resíduos sólidos, quando depositados de forma inadequada no ambiente

representam um grande risco a saúde humana. A partir deste aspecto, as equipes
de saúde têm a função de identificar os locais onde ainda existe a coleta de lixo.
51
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desenvolvimento deste trabalho possibilitou o conhecimento da

situação de saúde no DS Bequimão, Município de São Luís, Maranhão, expressa
pelos seus Determinantes Sociais de Saúde. As fichas trazem diversas informações
que são essenciais para compreender a dinâmica territorial no DS Bequimão.
A análise das fichas das equipes de ESF permitiu perceber que o

objetivo destes documentos é fornecer um relatório completo com todas as
informações possíveis que possam elucidar o quadro de saúde das populações
locais. A realidade familiar, o acesso aos serviços urbanos básicos, o quadro geral
de saúde, são informações importantes para os cuidados em saúde.
O fato de que a ESF tenha passado de programa a estratégia contribuiu

para a sua valorização e melhor atendimento de saúde aos usuários. A expansão
dos limites dos cuidados em saúde para uma perspectiva territorial permitiu grandes
avanços para o SUS no Brasil. O papel dos ACS como protagonistas locais dos
cuidados em saúde é muito importante.
Pode se afirmar que a organização das políticas locais de saúde

(Distritos Sanitários, Política Nacional de Atenção Básica e a sua Estratégia de
Saúde da Família) observadas ao longo deste trabalho estão em consonância com
as preocupações sobre territorialidade. Os cuidados em saúde oferecidos de forma
local, contínua e integral são o primeiro acesso dos cidadãos ao SUS.
Na pesquisa, foi possível demonstrar a estrita relação entre a

territorialidade geográfica e os cuidados em saúde local. A divisão territorial em
distritos sanitários, a definição das equipes da ESF por localidade e a adstrição dos
usuários consistem em um planejamento territorial que busca estabelecer limites
legais e administrativos na oferta de serviços de saúde a população.
Este tipo de pensamento encontra embasamento nos pensamentos

geográficos sobre a organização de malhas territoriais. Graças a ESF, a
horizontalidade dos cuidados em saúde é cumprida atendendo aos anseios da
população do Bequimão quando elege atores locais para cuidar da saúde dos
moradores.
Os objetivos da pesquisa foram atendidos de uma forma aceitável

podendo se fazer as seguintes considerações:
52
a) Na pesquisa, foi possível observar minimamente a relação entre as
desigualdades sociais e o quadro de saúde. O Território-Ambiente-Saúde é uma
abordagem obrigatória para a compreensão do processo saúde-doença e também
constitui uma ferramenta para compreensão dos DSS.
b) Os indicadores demográficos vistos a partir das fichas de saúde da população
cadastrada no DS Bequimão constituíram dados satisfatórios para a análise dos
DSS.
c) Os principais agravos em saúde podem ser relacionados aos macrodeterminates
e microdeterminantes em saúde, sendo essa uma realidade passível de mudança
por parte das políticas públicas.
d) O Território-Distrito do Bequimão e as informações sociodemográficas,
fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde foram representados espacialmente
neste trabalho, auxiliando na compreensão da dinâmica territorial do DS Bequimão.
Este trabalho deixa conclusão a importância dos conhecimentos geográficos
sobre território, ambiente e saúde, questões que cada vez mais vem ganhando
reconhecimento devido sua necessidade para os melhores cuidados em saúde. O
acesso digno a saúde é um direito garantido pela constituição para todos os cidadãos
brasileiros. Portanto, todos os conceitos discutidos nesta pesquisa são importantes
para a conquista do direito a saúde.
53
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Luís, 2017.
________________. Relatório de cadastro individual – Unidade de saúde do
Bequimão. Secretaria municipal de Saúde: SÃO LUÍS, 2019.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Organization Quality of
life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization.
In: Elsevier Science. v. 41, n. 10, p. 1403 1409, 1996.
56
ANEXOS
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59

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO - UFMA

CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS - CCH

DEPARTAMENTO DE GEOCIÊNCIAS - DEGEO

LUCAS VINICIUS DE AGUIAR ALVES

ANÁLISE DOS DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE NO DISTRITO

SANITÁRIO DO BEQUIMÃO, SÃO LUÍS, MARANHÃO

ANÁLISE DOS DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE NO DISTRITO

SANITÁRIO DO BEQUIMÃO, SÃO LUÍS, MARANHÃO

ANÁLISE DOS DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE NO DISTRITO

Aprovado em:06/01/ 2020

Profª Drª Zulimar Márita Ribeiro Rodrigues - Orientadora

Prof. Dr. Ronaldo Rodrigues Araújo – 1º examinador

Prof. Dr. Antônio José de Araújo Ferreira – 2º examinador

de Aguiar Alves, Lucas Vinicius.

Orientador(a): Zulimar Márita Ribeiro Rodrigues.

1. Determinantes Sociais de Saúde. 2. DS Bequimão. 3.

A minha família por sempre ter me apoiado em minhas escolhas.

A minha turma de Automação Industrial, especialmente os colegas mais

Aos amigos do Ensino médio que moraram comigo no apartamento 104,

Aos meus amigos da turma de Geografia 2015.1 por terem

Aos meus amigos e colegas da Residência Universitária da UFMA,

Aos meus amigos e professores do NEPA por terem ensinado e lições

Agradeço ainda aos meus tantos amigos que eu conheci no NEPA:

A secretaria Municipal de Saúde de São Luís, em especial a Sabrina, por

A minha querida professora e orientadora por todos os seus

Análise dos Determinantes Sociais de Saúde no Distrito Sanitário do

Este trabalho tem como objetivo analisar os Determinantes Sociais de Saúde

Palavras-chave: Territorialidade. São Luís. DS Bequimão. Determinantes Sociais

Analysis of the Social Derterminants of Health in Bequimão Sanitary District,

ACS Agentes Comunitários de Saúde

CNDSS Comissão Brasileira de Determinantes Sociais

ESF Estratégia de Saúde da Família

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

PNAB Programa Nacional de Assistência Básica

SEMUS Secretaria Municipal de Saúde

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SUS Sistema Único de Saúde

UBS Unidade Básica de Saúde

Figura 1: Localização da cidade de São Luís .................................................................. 18

Figura 2: Modelo de DSS por Dahlgren e Whitehead ...................................................... 23

Figura 4: Divisão de localidades do DS Bequimão .......................................................... 40

Figura 5: Paisagens encontradas no DS Bequimão ........................................................ 41

Figura 6: Unidades de saúde no DS Bequimão ............................................................... 42

Gráfico 1: Sexo ................................................................................................................ 43

Gráfico 2: Etnia dos usuários ........................................................................................... 43

Gráfico 3: Faixa etária dos usuários/cidadãos ................................................................. 44

Gráfico 4: Relação de parentesco com o responsável familiar ........................................ 44

Gráfico 5: Informações sociodemográficas – Deficiência ................................................ 45

Gráfico 6: Situação no mercado de trabalho ................................................................... 46

Gráfico 7: Condições/Situações de saúde gerais -sobre seu peso, você se considera... 47

Gráfico 8: Renda familiar ................................................................................................. 49

Gráfico 9: Tipo de acesso ao domicílio ............................................................................ 50

Gráfico 10: Forma de escoamento do banheiro ou sanitário ........................................... 51

Gráfico 11: Destino do lixo ............................................................................................... 51

Tabela 2: Relação de localidades por DS na Rural de São Luís ..................................... 38

Tabela 3: Relação de localidades por DS na zona Urbana de São Luís ......................... 38

Tabela 4: Qual é o curso mais elevado que frequenta ou frequentou? ........................... 44

Tabela 5: Situações de saúde gerais............................................................................... 47

Tabela 6: Condições/Situações de saúde gerais ............................................................. 48

4. OS DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE............................................................. 22

5. A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA E TERRITORIALIZAÇÃO DA

5.1 A Política Nacional de Atenção Básica ............................................................... 26

5.2 A concepção geográfica de Território .................................................................. 28

5.3 Territorialidade em Saúde ................................................................................... 29