Bases teóricas y conceptuales de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. antonio miranda aliaga.

La Paz, 2013

BASES TEÓRICAS Y CONCEPTUALES DE

LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD.
Antonio Miranda Aliaga

1. INTRODUCCIÓN

La humanidad - de una u otra manera, basada en mitos y creencias subjetivas o en conocimientos científicos, ya
sea con enfoques biologistas unicausales o con enfoques multicausales y sociales - constantemente se ha
preocupado por preservar la salud, evitar la enfermedad o restaurarla lo más antes posible. En este sentido se
podría decir que la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y (o) su restauración siempre nos han
acompañado en el desarrollo histórico de la humanidad. En la Edad Antigua, los griegos aristócratas practicaban
rigurosamente ciertos preceptos de higiene, y así como tenían una diosa de la curación (Panacea) también tenían
su diosa de la salud (Hygea).

Sin embargo los conceptos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, restauración del enfermo y
rehabilitación fueron recién acuñados por Henry Sigerist a principios de la década del 40 del siglo pasado. En
1978 en la Declaración de Alma Ata se plantea como estrategia para alcanzar salud para todos en el año 2000 a
la Atención Primara de la Salud, que está estrechamente relacionada con la promoción de la salud y la prevención
de la enfermedad.

Pero solo en 1986, en la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud (Ottawa), se presenta
la “Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud” en la que se plantea un nuevo enfoque en salud: La
Promoción de la Salud que trasciende los ámbitos de la medicina y se sustenta en bases conceptuales no
médicas como son: la paz, la justicia social, la equidad, la educación, la renta, la vivienda, la alimentación y el
ecosistema.

La promoción de la salud nos plantea desarrollar actividades pensando en y desde la salud en lugar de hacerlo
pensando en y desde la enfermedad. Asimismo la promoción de la salud nos plantea que la salud de la población
no es simplemente responsabilidad del equipo de salud sino del conjunto de la sociedad y de cada una de las
personas que la conforman. . Y está vinculada conceptual y empíricamente a:

 Al macromedio, es decir a las estructuras ideológico-políticas y los procesos de producción y

reproducción social, espacios donde sensibiliza, aboga y gestiona.

 Al micromedio, es decir a los grupos sociales, culturales, juntas de vecinos, sindicatos, gremios y otros
mediadores grupales donde promueve estilos de vida saludables. El micromedio incluye al ambiente
físico y sociocultural en el que se desarrollan estos grupos sociales.

2. CONCEPTOS Y OBJETIVOS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD (PS)

Según la Carta de Ottawa, La promoción de la salud es :

“Proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre la misma.”1.

1
OMS: Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Ginebra OMS, 1986.
1
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Según este concepto, se puede relievar que la promoción de la salud tiene las siguientes
características:

a) Se entiende que es el Estado quien debe proporcionar a la población los medios necesarios para mejorar
su salud
b) Que la población es quien ejerce control sobre su salud y no es impuesta por técnicos y otros terceros.
c) Que la población debe tener la capacidad de identificar y satisfacer sus necesidades.
d) Que la salud permite a la población el acceso a los recursos sociales y personales y no simplemente al
ejercicio de las funciones físicas.
e) Finalmente, por la trascendencia de la salud a otros ámbitos no médicos asistenciales, la promoción de
la salud es de carácter intersectorial.

Otro concepto importante de promoción de la salud ha sido elaborado por Don Nutbeam que dice:

“La promoción de la salud es el proceso mediante el cual los individuos y las

comunidades están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes
de la salud y, de este modo, mejorar su estado de salud”. 2; 3

En esta definición destaca que la promoción de la salud consiste en ejercer el control de los determinantes de
la salud (individuales, sociales y ambientales).

Se infiere, de ambas definiciones, que los objetivos de la promoción de la salud son:

 Modificar positivamente los determinantes de la salud

 Mejor el nivel de vida y de salud de la comunidad
 Influir en las decisiones de las políticas de salud y políticas públicas a fin de obtener un
entorno saludable.
 Luchar contra las inequidades sociales y de salud.

3. ESTRATEGIAS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

Según la Carta de Ottawa, las principales estrategias de la promoción de la salud son las siguientes:

3.1. Elaboración de políticas públicas saludables, significa que la promoción de la salud necesariamente debe
ser intersectorial y rebasar el ámbito del sector salud. En este sentido se deben generar condiciones de
redistribución de las riquezas, nuevas normas impositivas que favorezcan a las más débiles y en general normas
que favorezcan la equidad social.

3.2. Creación de entornos saludables, el vivir en armonía consigo mismo, la naturaleza y la sociedad es
fundamental para alcanzar un entorno saludable. No es posible pensar que existan condiciones favorables para
preservar o promover la salud en ambientes naturales degradados y peor aún en ambientes laborales
contaminados y salarios insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

2 Nutbeam, Don: Promoción de la Salud: Glosario. Ginebra. OMS. 1988. p 10

3 Restrepo y Málaga: Promoción de la Salud: como construir vida saludable. Bogotá. Editorial Médica Panamericana. 2002. 29 -30
2
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La OMS define a los entornos saludables como: “los espacios locales, donde comparativamente, las condiciones
de vida y el estado de salud son más favorables en términos de oportunidades para el desarrollo individual y
colectivo de los diversos grupos que integran la sociedad” 4

Otro concepto relacionado con entornos saludables es el de condiciones de vida que está referido al entorno
donde se desarrollan las personas: el espacio donde se vive, el espacio donde se trabaja y el espacio donde uno
se realiza y reproduce socialmente.

La Tercera Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, que se realizó en Sundsvall en 1992, se dedicó
especialmente a entornos saludables y a la búsqueda de equidad entre los países industrializados, que son los
que producen una mayor degradación ambiental, y los países pobres mediante el pago de la deuda ambiental
acumulada.

3.3. Fortalecimiento de las acciones comunitarias y desarrollo de las habilidades personales, se base en
capacitar e informar a la comunidad para que sean dueñas de su propio destino. No se puede concebir educación
en salud verticalista y venida desde los médicos y personal de salud profesional que señale cuales son sus
prioridades o cómo encararlas. La educación debe ser participativa y tendiente a que la comunidad pueda
identificar sus propias prioridades y tomar decisiones sobre las mismas.

El desarrollo de habilidades personales permite a las personas una mayor autonomía y control sobre su salud.
Comprender que es un estilo de vida saludable y asumirlo para si como un hábito cotidiano es el gran paso de
inicio del control de la salud individual y colectiva.

Asimismo los procesos de negociación comunitaria y las políticas gubernamentales de descentralización y

autogestión comunitaria favorecen grandemente a la promoción de la salud.

3.4. Reorientación de los servicios sanitarios, los servicios de salud deben realizar actividades de promoción
de la salud y no simplemente limitarse a las actividades curativas o reparativas. Asimismo deben capacitar a su
personal para que generen una atención intercultural y con calidez y mejor si es en idioma nativo. En síntesis los
hospitales y demás servicios sanitarios deben ser saludables y no solo asistenciales.

4. PREVENCION DE LA ENFERMEDAD

Como concepto y como práctica la prevención de la enfermedad tiene más antigüedad que la promoción de la
salud. Se puede decir que se desarrolló ligada a la medicina asistencialista, sin embargo a partir de la década de
los 60 del siglo pasado se amplía el concepto a prácticas relacionadas con el control de factores de riesgo, lo cual
posibilita un mayor control y conocimiento de los problemas relacionados con la salud enfermedad.

Se entiende por prevención de la enfermedad al

“Conjunto de actividades destinadas a evitar la aparición de la enfermedad, limitar

su desarrollo (control) o a impedir sus consecuencias” 5

John Last 6 es su diccionario epidemiológico también define la prevención de la enfermedad como:

«Las acciones orientadas a la erradicación, eliminación, o minimización del impacto

de la enfermedad y la discapacidad».

4 Ibídem p 264.
5 San Martín,Hernán y col.: EPIIDEMIOLOGÍA Teoría Investigación y Práctica . Madrid. Ediciones Díaz de Santos, S.A. 1990. p 10
6
Last, John : Diccionario de epidemiología . Barcelona. Salvat. 1989
3
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Esto implica la realización de actividades de identificación y control de factores de riesgo (prevención primaria)
y el diagnostico precoz de las enfermedades mediante técnicas de cribaje o tamizaje (prevención secundaria).
Tradicionalmente se acepta también como parte de la prevención de la enfermedad las actividades de
tratamiento de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas (prevención terciaria).

4.1. La historia natural de la enfermedad vs la historia social de la enfermedad

Como ya se indicó en los temas anteriores, el biologismo tuvo gran influencia en el desarrollo teórico y conceptual
de la prevención de la enfermedad a través del modelo de la “historia natural de la enfermedad”, que en la
teoría ya fue superado por la concepción “social de la enfermedad”. Sin embargo pese que adolece de serios
errores conceptuales tales como su posición ahistórica del proceso salud enfermedad y su visión ecológico-
biologista e individualista, sique siendo aún un referente y paradigma hegemónico en la atención que brindan
los servicios de salud.

El término de historia natural de la enfermedad fue acuñado el año 1940 por el premio Novel de Medicina (1960)
Frank MacFarlane Burnet para explicar la evolución natural de las enfermedades infecciosas. Entre las décadas
de los 50 y mediados de los 60 del siglo pasado, los médicos norteamericanos Hugh Rodman Leavell y E. Gurney
Clark7 amplían el concepto de la historia natural de la enfermedad para todo tipo de enfermedades y lo
sistematizan conjuntamente con la triada ecológica que lleva sus nombres.

Se denomina historia natural de la enfermedad a:

“La evolución que sigue la enfermedad de manera espontánea en ausencia de

intervenciones médico-sanitarias”

Se tiene otra definición que se adecua de mejor manera a la concepción social o, si vale el término, a la historia
social de la enfermedad, que es:

“Un proceso de fenómenos que se inicia en un individuo al exponerse a una serie

de factores de riesgo (periodo prepatogénico), que puede desencadenar la
aparición de la enfermedad subclínica y clínica (periodo patogénico)”

De aquí, en adelante utilizaremos el término historia de la enfermedad, para significar que estamos
incorporando componentes conceptuales del enfoque social de la salud enfermedad y de este modo
desnaturalizando, valga el término, a la historia natural de la enfermedad.

La historia de la enfermedad se divide en dos periodos: Prepatogénico y patogénico.

4.1.1. Periodo Prepatogénico de la Enfermedad

En esta fase la persona socio-psico-biológica se encuentra sin alteraciones de ninguna naturaleza, y los límites
de la salud-enfermedad no se encuentran claramente identificables, lo cual significa que está aparentemente
sana o no enferma. Es decir el hombre, el medio ambiente y los agentes se encuentran interactuando entre sí.
En realidad esta interacción está siendo controlada por el hombre, que logro generar un entorno salutogénico.

Se describe a continuación las características fundamentales de los componentes de la triada de la enfermedad:

 El hombre: cuya esencia es fundamentalmente social y que se expresa a través de su calidad
y estilos de vida, y su inserción en el proceso productivo-reproductivo. Sus características

7
Leavell, Hugh Rodman y Clark, E. Gurney: “Los niveles de aplicación de la medicina preventiva” en Medicina Preventiva para
Médicos Comunitarios.3era Edic. 1965.
4
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psicológicas se expresan mediante sus emociones, carácter, sentimientos, desarrollo mental

y emocional (pensares, saberes y sentires). Sus características biológicas individuales se
expresan por su edad y sexo y, finalmente sus características biológicas colectivas o
familiares se expresan a través de lo genético-hereditario y factores étnico-culturales; estas
características biológicas se expresan en los procesos genotípicos-fenotípicos de la salud
enfermedad.
 El medio ambiente, está constituido por los entornos: familiar, social y natural, que a su vez
son determinados por el macromedio, el micromedio y los procesos productivos-
reproductivos.

 El agente, está constituido por cualquier sustancia física, química o biológica, que es
considerada como la causa inmediata de la enfermedad

En el periodo prepatogénico por cualquier motivo o circunstancia se puede incrementar la probabilidad de

enfermar o morir.

4.1.2. Periodo patogénico de la enfermedad

Este periodo se caracteriza porque la enfermedad ya está presente en el individuo, aunque todavía el afectado
no se dé cuenta de su enfermedad. El periodo patogénico presenta dos etapas o fases

 La fase subclínica, se caracteriza porque recién se va desarrollando la enfermedad, los

cambios tisulares, celulares, anatómicos, fisiológicos, etc. son mínimos, es una etapa
asintomática al encontrarse el proceso evolutivo de la enfermedad por debajo del horizonte
clínico (límite entre el periodo subclínico y clínico)

El tiempo que transcurre entre el momento de contraer la enfermedad y la aparición de los

primeros síntomas y signos se denomina periodo o fase de incubación cuando se trata de
enfermedades transmisibles y se denomina periodo o fase de latencia en el caso de
enfermedades no transmisibles. Estos tiempos son cortos en el caso de las enfermedades
agudas y largo en el caso de enfermedades crónicas.

 La fase clínica, se caracteriza porque la enfermedad ya está desarrollada y presenta

síntomas y signos reconocidos por el enfermo y el médico respectivamente. La evolución de
la enfermedad puede concluir con la recuperación, la invalidez o la muerte.

5. NIVELES DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD (Niveles de prevención)

Las medidas de preventivas y de control se van aplicando en los distintos periodos y fases de la historia de la
enfermedad, estas medidas o barreras que son diferentes dependiendo del periodo, se denominan niveles de
control de la enfermedad (niveles de prevención).

5.1. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD (Prevención primaria)

La prevención de la enfermedad se desarrolla identificando factores de riesgo (FR) personales y no personales

(colectivos y ambientales) a fin de erradicarlos o controlarlos. En la prevención de la enfermedad se debe actuar
en dos subniveles: prevención específica médica y prevención no específica.

La prevención específica médica se caracteriza por la realización de una serie de actividades de protección de
factores de riesgo personales y ambientales relacionados con dotación de medicamentos, vacunas, nutrientes,
micronutrientes, vitaminas y minerales, dotación de dispositivos y equipos de protección laboral y ambiental.
5
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Estas actividades pueden realizarse mediante visitas domiciliares, campañas masivas, etc. y es el equipo de salud
el personal fundamental de estas actividades preventivas

La prevención no específica se caracteriza por utilizar la educación y la comunicación es salud para controlar o
erradicar los factores de riesgo personales (estilos de vida no saludables) y en la identificación de factores de
riesgo laborales y ambientales tales como sustancias nocivas (carcinogénicas, alergénicas, etc.) y contaminantes
químicos, físicos, como el ruido, biológicos y otros naturales, a fin de retirarlos del lugar o controlar su
exposición.

Los FR personales pueden erradicar y controlar en muchos casos con la educación y la comunicación para la
salud, y otras actividades que informen, sensibilicen y generen cambios en las conductas o estilos de vida no
saludables. Sin embargo en muchos casos los cambios de estilos de vida no saludables están determinados por
cambios sociales y mejoras de la calidad de vida de las personas es decir a través de actividades propias de la
promoción de la salud.

Asimismo para la erradicación y el control de los FR no personales en algunos casos, con medidas educativas y
comunicacionales se podrían lograr los objetivos esperados, pero en otros necesariamente se tienen que recurrir
a la abogacía, la gestión, la organización, y las movilizaciones, actividades propias de la promoción de la salud.

Si estas medidas son insuficientes las personas se enfermarán y en este caso se deben tomar otro tipo de
medidas correspondientes al nivel superior.

5.2. REPARACIÓN (Prevención secundaria)

La reparación o curación de la enfermedad se da en dos subniveles:

 el diagnóstico precoz y su tratamiento oportuno cuando la enfermedad está aún en el periodo

subclínico o recién manifestándose, y

 la limitación del desarrollo de la enfermedad, cuando esta se encuentra en el periodo clínico, a fin de
evitar incapacidad, secuelas y la muerte.

Las medidas que se asumen para controlar la enfermedad tempranamente están relacionadas con encuestas de
tamizaje, uno de métodos de diagnóstico precoz como la realización de pruebas de Papanicolaou, pruebas
diagnósticas laboratoriales masivas en poblaciones susceptibles, evitar la difusión epidémica, realizar los
tratamientos oportunamente a fin de acortar el periodo de incapacidad, etc.

La limitación de la incapacidad, cuando la enfermedad está por encima del horizonte clínico, es decir cuando ya
se está manifestando con síntomas y signos, se logra con medidas clínicas como el uso racional de medios de
diagnóstico y el tratamiento adecuado y suficiente para todos los enfermos para detener el curso de la
enfermedad lo más rápido posible, evitando así complicaciones y acortando el tiempo de la incapacidad. El
acceso a los servicios de salud y la garantización del tratamiento adecuado y completo son estrategias
fundamentales para evitar que la enfermedad siga su curso hacia el nivel de rehabilitación.

5.3. REHABILITACION (Prevención terciaria)

Para la rehabilitación de los enfermos es importante contar con centros suficientes de terapia ocupacional,
entrenamiento y reeducación para facilitar la inserción de los pacientes nuevamente a la sociedad, las
actividades laborales y familiares. Es también fundamental tomar en cuenta la reubicación laboral y la
concientización a los empleadores para que incorporen a la mayoría de las personas con capacidades limitadas.

6
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6. DIFERENCIAS Y SEMEJANZAS ENTRE LA PROMOCIÓN Y LA PREVENCIÓN

Existen muchas confusiones en cuando a las características, estrategias y objetivos de estos dos conceptos.
Esperamos que estas dificultades sean superadas al finalizar la lectura de este subtítulo.
En primer lugar los objetos de aplicación son claramente diferentes: el concepto promoción se aplica a la salud
y el concepto prevención a la enfermedad, sería un absurdo prevenir la salud y promover la enfermedad.

OBJETOS DE INTERVENCIÓN Y ACCIÓN

PREVENCION DE LA ENFERMEDAD PROMOCION DE LA SALUD

La enfermedad La salud
Los factores de riesgo Los determinantes de la salud
El individuo y grupos de riesgo La población en general

Los sujetos de actuación y participación también son diferentes en la prevención y la promoción

SUJETOS DE INTERVENCIÓN Y ACCIÓN

CONTROL DE LA ENFERMEDAD PROMOCION DE LA SALUD

Prevención: El equipo de salud pública y la Equipo de salud pública, profesionales de
comunidad distintos sectores, líderes políticos y
Reparación: Equipo de salud pública y los cívicos, funcionarios públicos y privados. la
médicos clínicos comunidad, medios de comunicación y
Rehabilitación: Los médicos clínicos y otros grupos y agentes comunitarios como
rehabilitadores juntas vecinales, etc

Existen objetivos comunes y específicos para estas dos categorías. Los siguientes son objetivos comunes:

 Mejorar el nivel de salud de las personas

 Realizar intervenciones de salud pública para controlar o erradicar los problemas de salud.

 Reorientar a los servicios de salud para que realicen prestaciones de prevención y promoción.

DIFERENCIAS EN LOS OBJETIVOS

PREVENCION DE LA ENFERMEDAD PROMOCION DE LA SALUD

Reducir y controlar los factores de riesgo de
la enfermedad
Proteger a las personas de los agentes
agresivos
Detectar tempranamente la enfermedad
Disminuir las complicaciones de
enfermedad tratando oportunamente
Rehabilitar a las personas
Modificar positivamente los determi-nantes
de la salud y los estilos de vida
Influir en las decisiones de políticas públicas
Mejorar la salud y calidad de vida de las
personas creando entornos saludables
la Disminuir las inequidades sociales
Fortalecer la organización y las acciones de
las comunidades

7
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7. GLOSARIO DE TERMINOS8

7.1. FACTOR DE RIESGO: “Es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de
enfermar o morir”.

Los factores de riesgo pueden ser: a) personales no modificables: edad, sexo, etc. b) personales
modificables: estilos de vida no saludables como el tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, alimentación
no saludable, etc. y, c) no personales (laborales y ambientales)

7.2. FACTOR PROTECTOR: “Son las conductas y recursos personales o sociales que atenúan o
neutralizan el impacto del riesgo”
7.3. ESTILOS DE VIDA O MODOS DE VIDA: “Es la manera o forma en como las personas satisfacen una
necesidad”
Los estilos de vida pueden ser factores benéficos o protectores (estilos de vida saludables) o en su
caso factores de riesgo para enfermar o morir (estilos de vida no saludables o factores de riesgo
personales).
7.4. CALIDAD DE VIDA: “Es la capacidad de comprar o poseer un satisfactor de una necesidad”
En muchos casos los estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos
son independientes de está y más bien están condicionados por la educación o información que se
tenga.



8Las definiciones fueron elaborados por el autor del artículo, tomando en cuenta fundamentalmente criterios de uso y aplicación
empíricos.
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8. BIBLIOGRAFÍA

1. OMS: Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Ginebra OMS, 1986.
2. Nutbeam, Don: Promoción de la Salud: Glosario. Ginebra. OMS. 1988
3. Restrepo y Málaga: Promoción de la Salud: como construir vida saludable. Bogotá. Edit. Médica Panamericana.
2002.
4. San Martín,Hernán y col.: EPIIDEMIOLOGÍA Teoría Investigación y Práctica . Madrid. Ed. Díaz de Santos, S.A. 1990.
5. Last, John : Diccionario de epidemiología . Barcelona. Salvat. 1989
6. Leavell, Hugh Rodman y Clark, E. Gurney: “Los niveles de aplicación de la medicina preventiva” en Medicina
Preventiva para Médicos Comunitarios.3era Edic. 1965
7. Miranda Aliaga, Antonio: La determinación social de lo biológico en el proceso salud enfermedad. La Paz. Dpto.
Facultativo de Salud Pública. 2013.
8. Miranda Aliaga, Antonio: influencia del desarrollo social en las concepciones de la salud-enfermedad. La Paz.
Dpto. Facultativo de Salud Pública. 2013.
9. Miranda Aliaga, Antonio: introducción al desarrollo histórico la salud pública. La Paz. Dpto. Facultativo de Salud
Pública. 2013.
10. OPS/OMS. Promoción de la Salud: Una antología. Washington D.C. OPS/OMS. 1996.
11. OPS/OMS. Herramientas de comunicación para el desarrollo de entornos saludables. Washington D.C.
OPS/OMS. 2006
12. Sigerist, Henry: Hitos en la historia de la salud pública. México D:F. Editorial XXI. 1990
13. OPS/OMS. Municipios saludables. Washington D.C. OPS/OMS. 1997.
14. OPS/OMS. Municipios y comunidades saludables. Guia de los alcaldes para promover calidad de vida.
Washington D.C. OPS/OMS. 2002.