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SUMMARY
ÍNDICE
Temporomandibular joint dysfunction includes problems
that affect the joint and its surrounding muscles and can 1. INTRODUCCIÓN
have a very diverse nature: anatomical, inflammatory or
psychological. Fifty per cent of the population suffer some 2. EXAMEN FÍSICO
dysfunction at this level. Consequently, the clinical mani- 3. IMAGEN
festation of these mandibular disorders is very diverse, so it
is difficult to establish the diagnosis and subsequent treat- 4. ALTERACIONES DEL MÚSCULO TÉMPORO-
ment. The latter will include from diet and behavior thera- MANDIBULAR
pies to pharmacological and surgical interventions. © 5. ALTERACIONES EN LA ARTICULACIÓN TÉM-
2005 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Edi- PORO-MANDIBULAR
ciones, S. L.
6. TRATAMIENTO
Key words: Pain. Myalgia. Temporomandibular. 6.1. Educación personal
6.2. Farmacoterapia
6.3. Medicina física
6.4. Tratamiento ortopédico
6.5. Terapia cognitivo conductual
6.6. Cirugía
RESUMEN 6.7. Tratamiento dental
6.8. Pacientes complejos
Los trastornos de la articulación témporo-mandibular in-
cluyen problemas relativos a la articulación y músculos que
la circundan, y pueden ser de muy diversa naturaleza: ana-
tómica, inflamatoria, psicológica, etc. Un 50% de la pobla-
ción sufre a este nivel alguna disfunción. La forma de pre-
sentación clínica de estos trastornos mandibulares es por
tanto muy variada, y de ahí la dificultad a la hora de esta-
blecer el diagnóstico y posterior tratamiento que incluirá
desde terapias alimenticias y conductuales al uso de medi-
1. INTRODUCCIÓN
culaciones son los responsables del movimiento de Los ruidos articulares se ponen de manifiesto al
los maxilares. palpar la articulación durante la repetición de movi-
Los trastornos de la articulación témporo-mandi- mientos de apertura, cierre y lateralidad mandibular.
bular incluyen problemas relativos a las articulacio- Estos ruidos son muy frecuentes en la clínica y pue-
nes y músculos que la circundan. A menudo, la causa den ser provocados por mecanismos normales o pa-
del trastorno de la articulación témporo-mandibular tológicos por lo que en ocasiones no requieren trata-
es una combinación de tensión muscular y problemas miento (7). Las causas de estos ruidos comprenden
anatómicos dentro de las articulaciones. A veces, las alteraciones del disco, morfológicas o funciona-
también interviene un componente psicológico. Es- les, el desplazamiento del mismo, y procesos articu-
tos trastornos son más frecuentes en mujeres de 20 a lares como la osteoartritis.
50 años (1,2). La palpación del músculo y de la articulación es
Varias revisiones indican que un 50% de la pobla- necesaria para determinar la presencia de debilidad
ción sufre una disfunción del sistema témporo-man- muscular y/o articular, que en ocasiones es el único
dibular y que aproximadamente un 7% de la pobla- signo encontrado en patologías masticatorias como
ción sufre un trastorno bucofacial causante de dolor en el dolor de miofascial, miositis, sinovitis, o cap-
facial y mandibular (1-4). Los síntomas consisten en sulitis.
dolor de cabeza, sensibilidad a la presión de los mús- La presencia de dolor articular, limitación en los
culos masticatorios y chasquido o bloqueo de la arti- movimientos y la debilidad articular sugieren la ne-
culación. A veces el dolor parece manifestarse en las cesidad de intervención terapéutica.
proximidades de la articulación más que en esta. Las
alteraciones de la articulación témporo-mandibular
pueden ocasionar dolores de cabeza recurrentes que 3. IMAGEN
no responden al tratamiento habitual. Los síntomas
típicos de estos trastornos mandibulares comprenden Las pruebas de imagen incluyen radiografía, reso-
el ruido articular, la debilidad de músculos mastica- nancia magnética y tomografía axial. La imagen ra-
torios y articular, el dolor, la limitación, y la dismi- diográfica de la mandíbula es un método diagnóstico
nución en la gama de movimiento de la mandíbula. fácil y barato, siendo la prueba de elección en el
screening de lesiones de la articulación témporo-man-
dibular. Aunque toda la patología degenerativa, trau-
2. EXAMEN FÍSICO mática, los cambios displásicos y las relaciones anor-
males entre disco, cóndilo y fosa no pueda ser
Para el diagnóstico de las patologías témporo- evaluada con esta prueba, por lo general se recomien-
mandibulares la exploración de músculos y articula- da la radiografía lateral de la boca abierta y cerrada y
ción es fundamental y requiere la educación y el en- la TAC de la articulación para establecer el diagnósti-
trenamiento del examinador. (5). La exploración se co. En casos de problemas intraarticulares, si se quiere
basa en la medida del movimiento articular, en la verificar la condición en la cual se encuentra el disco
evaluación de la función témporo-mandibular, y en articular, recurrimos a la resonancia magnética, que es
la palpación de los músculos y de la articulación (6). la única ayuda de imaginología que nos indica exacta-
La amplitud de movimiento de la mandíbula se mente el estado en que se encuentra. Los pacientes
mide desde el borde del incisivo superior al inferior con trismos articular o disminución del movimiento
durante la apertura bucal con una regla milimetrada. mandibular, demostrado clínicamente o con la tomo-
La apertura de mandíbula mínima normal, es aproxi- grafía lateral, pueden ser evaluados mediante esta
madamente dos anchuras de los nudillos de los dedos prueba que determina la posición y morfología del
de la mano dominante del paciente, o aproximada- disco. Además, la resonancia puede ser usada para
mente 40 mm. El movimiento lateral debería ser 7-10 descubrir anomalías circulatorias al inyectar contras-
mm a ambos lados, derecha e izquierda. El movi- te, gadolinio, que realza la imagen vascular (8).
miento de protusividad normal está entre 6 y 9 mm.
La limitación en la gama de movimiento puede pro-
ducirse por contracción de uno o varios músculos de 4. ALTERACIONES DEL MÚSCULO
cierre mandibulares, desplazamiento anterior del dis- TÉMPORO-MANDIBULAR
co que no se reduce, anquilosis o fibrosis de la arti-
culación, hematoma, neoplasia, infección, o enfer- Los trastornos dolorosos del músculo témporo-
medades sistémicas como la esclerodermia. mandibular o mialgias masticatorias pueden ser
TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR 431
incluye la remodelación de las superficies del cóndi- rios benignos y malignos, metástasis, extensiones lo-
lo, fosa, y la eminencia articular, con los correspon- cales de tumoraciones, displasias fibrosas, y anorma-
dientes cambios radiográficos y una crepitación arti- lidades del desarrollo. La anquilosis o carencia total
cular durante la apertura y cierre mandibular. Una de movimiento puede ser debida a múltiples causas
buena remodelación permite a los pacientes recupe- entre ellas a la existencia de huesos accesorios o a la
rar la apertura normal con el mínimo dolor, pero la fibrosis de la fosa condilar. Entre las causas extra-
crepitación articular a menudo persiste. A veces, sin capsulares destacan la poliartritis y la contracción
embargo, hay una progresión en la degeneración ósea muscular que puede causar una limitación significa-
produciendo una erosión severa, pérdida de dimen- tiva de los movimientos mandibulares. Las heridas
sión vertical, cambios en la oclusión, dolor muscular, traumáticas por lo general causan contusión y hemo-
y una función mandibular enormemente comprometi- rragia en la unión articular y se acompañan de dolor
da (12). El origen de las patologías discales y de la y limitación en los movimientos.
artralgia articular al menos parcialmente ha sido atri-
buida a alteraciones biomecánicas sobre el cóndilo
(6,8). Otras causas son los traumatismos mandibula-
res y la masticación excesiva. 6. TRATAMIENTO
El desplazamiento del disco es una patología fre-
cuente que padece hasta un 20% de la población pero El 80% de los pacientes con patología témporo-
que en la mayoría de los casos no requiere tratamien- mandibular mejora sin tratamiento al cabo de 6 me-
to (13). Cuando la única sintomatología es el ruido ses. Los trastornos de la articulación témporo-mandi-
articular, la observación, educación y el cuidado de bular que requieren tratamiento, del más común al
sí mismo es suficiente, sin embargo el dolor, el cierre menos, son el dolor y la tensión muscular, el despla-
intermitente, y la dificultad de la utilización de la zamiento interno, la artritis, las heridas o traumatis-
mandíbula sí que necesitan observación más cercana mos, la excesiva o reducida movilidad de la articula-
y posiblemente intervención. ción y las anormalidades del desarrollo.
—Subluxación de la articulación témporo-mandi- El tratamiento de todos los pacientes con patolo-
bular o la dislocación con o sin un desplazamiento gías témporo-mandibulares tiene como obetivos una
de disco se caracteriza por la hipermovilidad de la reducción o eliminación del dolor, una restauración
articulación debido a la laxitud y debilidad de los li- de la función mandibular y una reducción en la nece-
gamentos. Esto puede ser provocado durante apertu- sidad de la futura asistencia médica (6). Un determi-
ras bucales excesivas y sostenidas en el tiempo en nante clave en el éxito terapéutico es la educación
pacientes predispuestos a ello (p. ej. dentista). El del paciente sobre el trastorno que padece así como
cóndilo es dislocado ocupando una situación anterior el cuidado de sí mismo lo que incluye ejercicios
con respecto al disco y a la eminencia articular pro- mandibulares, cambios de hábito, y un empleo apro-
duciendo dolor y dificultad al cerrar la boca por la piado de la mandíbula (13,14).
incapacidad de volver a su posición. En la mayoría
de los casos, el cóndilo puede ser movido hacia abajo
y atrás por el paciente o el clínico permitiendo así el 6.1. Educación personal
cierre normal mandibular.
—Osteoartrosis de la articulación témporo-man- Los síntomas témporo-mandibulares más agudos
dibular implica cambios degenerativos de las super- son autolimitados y generalmente la necesidad de in-
ficies articulares que causan crepitación, disfunción tervención para su resolución es mínima. Por lo tan-
mandibular, y cambios radiográficos. La osteoartro- to, el tratamiento inicial para la mialgia y la artralgia
sis puede ocurrir en cualquier etapa de un desplaza- debería ser el cuidado de sí mismo, para poder redu-
miento de disco así como después de un trauma, in- cir la tensión del sistema masticatorio al conseguir la
fección, y otras causas que afecten a la integridad de relajación de los músculos y de la articulación (15).
la articulación como patologías reumáticas. La osteo- En ocasiones se recomienda el uso de protectores bu-
artritis se caracteriza porque los cambios degenerati- cales sobre todo nocturnos para evitar el rechinar de
vos articulares se ven acompañados de dolor, infla- dientes permitiendo el reposo y la recuperación de la
mación y debilidad. musculatura maxilar. La mayor parte de pacientes
—Otros trastornos incluyen anquilosis, heridas responden bien en 4-6 semanas; en caso contrario
traumáticas, fracturas del cuello, de la cabeza del surgiría la necesidad de otras intervenciones terapéu-
cóndilo o del canal auditivo externo, tumores prima- ticas.
TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR 433
co permanezca en su sitio. La tablilla o férula de esta- se asocia con cambios estructurales específicos cuan-
bilización proporciona una superficie de oclusión pla- do han fracasado el resto de tratamientos (7).
na sobre los dientes para permitir la protección pasiva En general, las cirugías menos invasivas son tan
de la mandíbula y la reducción de malos hábitos ora- eficaces como aquellas que son más invasivas, por lo
les. La tablilla de estabilización es la más eficaz para que se debe considerar en primer lugar la artrocente-
la mialgia y artralgia témporo-mandibular. Tales tabli- sis o artroscopias antes que otro tipo de intervencio-
llas son diseñadas para proporcionar la estabilización nes más agresivas como la discectomía (24). En el
postural y proteger la ATM, músculos, y dientes (22). postoperatorio la terapia incluye medicación apro-
piada, fisioterapia, tablillas y tratamiento psicológi-
co cuando estén indicados.
6.5. Terapia cognitivo conductual
La intervención quirúrgica debe considerarse ante 1. Manusor J. Orofacial pain: diagnosis and treatment.
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TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR 435
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