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Revisión

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X. Sala Garcia Síndrome de impactación

subacromial y puntos
gatillo miofasciales
Subacromial impingement
syndrome and myofascial
Centre Mèdic Mongtrí. Torroella Correspondencia:
de Montgrí. Girona. Xavier Sala Garcia
Pruent, 3-2
trigger points
Bordils 17462. Girona
xsalagarcia@fisioterapeutes.org

Fecha de recepción: 8/4/05

Acepto para su publicación: 26/10/05

RESUMEN
Las dolencias de hombro son motivo frecuente de
queja entre los pacientes, y parte de ellas se atribuyen a
un compromiso del espacio subacromial pudiendo
aparecer tendinopatías o inflamación de la bolsa
subacromial. Se describen en la bibliografía múltiples
influencias para el espacio subacromial, siendo una de
estas la influencia muscular en la articulación. Los
puntos gatillo que aparecen en el síndrome de dolor
miofascial pueden alterar la musculatura relacionada
con este espacio, pudiendo estar relacionadas con la
aparición o perpetuación del síndrome de impactación
subacromial.
PALABRAS CLAVE
Síndrome de dolor miofascial; Síndrome de
impactación subacromial.
ABSTRACT
Shoulder conditions are a frequent complaint among
patients and some of these conditions are thought to be
due to a subacromial space conflict, bringing about
tendon pathologies and bursa’s inflammation. Among
other factors, the literature studies the influence of muscle
in this joint. Myofascial trigger points, causing Myofascial
Pain Syndrome, can disturb the muscles acting in this
space and could initiate and perpetuate the subacromial
impingement syndrome.
KEY WORDS
Myofascial pain syndromes; Subacromial impingement
syndrome.

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X. Sala Garcia
30 INTRODUCCIÓN
El dolor de hombro es uno de los más frecuentes del
aparato locomotor13. Muchos de los dolores de hombro
vienen diagnosticados como bursitis, tendinitis, tendi-
nosis e impingement subacromial, atribuyendo parte del
problema a un conflicto de espacio en la región sub-
acromial.
El espacio subacromial está limitado por la cabeza del
húmero inferiormente, el borde anterior y la superficie
inferior del tercio anterior del acromion, ligamento co-
racoacromial y articulación acromioclavicular superior-
mente. Dentro de este espacio encontramos el mangui-
to de los rotadores y una bolsa sinovial que permite el
deslizamiento de los tendones respecto a con la parte
más superior del espacio.
El síndrome de impactación subacromial (impinge-
ment) es un trastorno común del hombro, e implica una
compresión del manguito de los rotadores y de la bolsa
en el espacio subacromial. Puede presentarse en dife-
rentes formas, desde inflamación a degeneración de la
bolsa y tendones del manguito de los rotadores en el es-
pacio subacromial, evolucionando hacia una rotura par-
cial y total de los tendones.
Como origen del síndrome de impactación subacro-
mial, se tiene en cuenta el uso excesivo, los cambios es-
tructurales, las alteraciones del equilibrio muscular y de
la cinemática entre otros 6,7 ya sea como factores prima-
rios o secundarios agravantes.
Se describen diferentes abordajes de tratamiento físi-
co, atacando el problema tanto localmente como a tra-
vés de medidas más globales.
El síndrome de dolor miofascial se caracteriza por sín-
tomas sensoriales, motores y autonómicos causados por
puntos gatillo miofasciales. Al punto gatillo miofascial
se le define como una zona hiperirritable en un múscu-
lo esquelético localizada en una banda tensa. La zona es
dolorosa a la compresión y puede dar lugar a dolor refe-
rido característico, disfunción motora y fenómenos au-
tonómicos1,2.
El síndrome de dolor miofascial puede estar presente
en la patología dolorosa muscular y articular tanto como
causante directo como también perpetuando un proble-
ma articular y dificultando la resolución si este se pasa
Fisioterapia 2006;28(1):29-34
Síndrome de impactación subacromial y puntos gatillo miofasciales
por alto1. A veces, un punto gatillo miofascial puede es-
tar presente como resultado de procesos pasados y re-
sueltos como una sobrecarga o una sobre solicitación, así
como un traumatismo directo, auto perpetuándose si no
se toman las medidas oportunas para eliminarlo. Otras
veces, puede ser secundario a un proceso actual como un
problema articular, un déficit nutricional o un mal uso
continuado de la musculatura a causa por ejemplo de
una mala ergonomía laboral o un defecto postural. De
manera que, a veces, el tratamiento de los puntos gati-
llo podrá ser suficiente, y otras veces hará falta plantear-
se que hay detrás del problema.
OBJETIVOS E HIPÓTESIS
El propósito de este trabajo es relacionar el síndrome
de impactación subacromial y el síndrome de dolor
miofascial.
Considerando el control neuromuscular como parte
clave del movimiento activo, se quiere justificar como un
músculo (o varios) afectado por puntos gatillo miofascia-
les puede alterar la calidad del movimiento a través de al-
teraciones en la contracción y restricciones a la movilidad.
El movimiento del complejo articular del hombro
goza de una amplitud mayor que cualquier otra articu-
lación del cuerpo, con poca estabilización pasiva. Por lo
tanto requiere un gran control neuromuscular activo.
Además, el estar formado por diferentes articulaciones,
hace que todavía sea más crucial un patrón muscular co-
rrecto, sin alteraciones en la fuerza, el equilibrio muscu-
lar o la coordinación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han buscado artículos de reciente publicación en
revistas médicas con el objetivo de definir el síndrome
de impactación subacromial y el síndrome de dolor
miofascial, y además, se busca relacionar las dos entida-
des a través de artículos originales y revisiones bibliográ-
ficas para justificar la hipótesis.
También se usaron libros y una publicación en
CD-ROM como soporte para la redacción del trabajo,
tanto para la explicación anatómica como el desarrollo
de las relaciones propuestas.
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X. Sala Garcia Síndrome de impactación subacromial y puntos gatillo miofasciales

Los artículos usados se han encontrado a través de la 31

búsqueda directa en diferentes editoriales especializadas,
orientada a justificar y profundizar la relación propuesta
en los objetivos.
Se usó bibliografía que no superara los 10 años de an-
tigüedad.

ALTERACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Se considera que el manguito de los rotadores está for-
mado por los tendones del subescapular, el infraespino-
so, el supraespinoso y el redondo menor17 (fig. 1).
Aparte de ser músculos que pueden mover directa-
mente la articulación glenohumeral, siendo incluso an-
tagonistas en las rotaciones (como el infraespinoso y el
subescapular), por su disposición tienen un vector resul-
tante que estabiliza la cabeza del húmero dentro de la
cavidad glenoidea durante las actividades del hombro,
especialmente durante el movimiento de abducción gle-
nohumeral en el plano de la escápula, donde el deltoides
tiene un vector de fuerza muy ascendente, compensado
en parte por la activación del manguito de los rotado- Fig. 1. Relación de la fuerza ascendente del deltoides con las de los
res11,17. Está claro que todos los músculos del manguito músculos del manguito de los rotadores.
participan en la elevación de la extremidad superior en
mayor o menor medida pudiendo variar en importancia
según las posiciones del brazo. Se han asociado los puntos gatillo miofasciales con al-
Los músculos del manguito de los rotadores, además, teraciones motoras (tanto puntos gatillo activos, que
son susceptibles de fatigarse en actividades que impliquen además refieren dolor, como puntos gatillo latentes),
elevación de los brazos, y su capacidad de contracción tie- con debilidad de la función del músculo afectado y dis-
ne influencia en el espacio subacromial11,13,17, compen- minución en la tolerancia al esfuerzo1.
sando el vector ascendente del deltoides, como se muestra Se relaciona al supraespinoso con el deltoides para un
en la figura 1, evitando así una excesiva traslación supe- trabajo coordinado de la abducción, y uno de los sínto-
rior del húmero que disminuya el espacio subacromial. mas que pueden manifestar los puntos gatillo del su-
Normalmente ya ocurre una traslación de la cabeza praespinoso son ruidos alrededor de la articulación, que
del húmero en dirección superior durante los primeros pueden desaparecer si se normaliza la función del su-
30-60° 7 de abducción activa glenohumeral en el plano praespinoso1.
de la escápula, juntamente con una traslación anterior. El infraespinoso, aparte de ser rotador externo, tam-
Michener et al 7 citan estudios donde las traslaciones bién trabaja como integrante del manguito de los rota-
anterior y superior durante la elevación activa en el pla- dores, estabilizando la cabeza del húmero dentro de la
no de la escápula de la glenohumeral está relativamente cavidad glenoidea durante la abducción y flexión del
aumentada en individuos con síndrome de impacta- hombro. Igualmente, el subescapular, que aparte de su
ción subacromial o en pacientes con degeneración del función particular de rotador interno, trabaja con el res-
manguito de los rotadores. to de músculos del manguito.

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Fig. 2. Dirección de la fuerza ejercida por el pectoral menor.
También es necesaria, para la elevación de la extremi-
dad superior, la rotación externa para el pasaje del tró-
quiter por debajo del arco coracoacromial7. Un músculo
que puede limitar de manera importante la rotación ex-
terna cuando tiene puntos gatillos es el subescapular1.
Ingber 8 describe tres casos clínicos en los cuales con-
sidera que el tratamiento de los puntos gatillo del
músculo subescapular como parte importante de la re-
solución de problemas asociados con la impactación del
hombro.
ALTERACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO
DE LA MUSCULATURA ESCAPULAR
La elevación de la extremidad superior es posible has-
ta 90° sin movimiento escapular, pero a partir de los
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Síndrome de impactación subacromial y puntos gatillo miofasciales
80°, este movimiento es necesario para la abducción13,
pudiendo ser alterado por fuerzas musculares.
Diferentes autores hablan tanto de la posición estáti-
ca de la escápula como de la alteración del movimiento
de la escápula, relacionándolos con el síndrome de im-
pactación14,16,17.
La posición del hombro anteriorizado (con el acromion
hacia delante y hacia abajo) puede ser una causa de dis-
minución de la capacidad de elevación del brazo, ya que,
por un lado hace trabajar desfavorablemente la muscula-
tura (por ejemplo, el trapecio inferior está sobreestirado)
y por otro lado, el movimiento relativo de la glenohu-
meral tendrá que ser mayor para alcanzar la misma altu-
ra respecto un hombro con la cavidad glenoidea orienta-
ble más hacia arriba. Dicho de otra manera, la escápula se
mueve orientando la glenoides para incrementar el arco
de movimiento disponible en la extremidad superior10.
Travell1 asocia la presencia de puntos gatillo del pec-
toral menor (y, aunque menos importante, el pectoral
mayor) con la posición de anteriorización y descenso del
acromion, juntamente con la debilidad del trapecio in-
ferior, que puede estar ocasionada al mismo tiempo por
puntos gatillo. En este caso, hará falta plantearse el ori-
gen de esta posición, aparte de tratar los puntos gatillo
miofasciales, ya que diferentes autores1,7,9,10,14 citan múl-
tiples causas como malas actitudes posturales, patrones
respiratorios deficientes o problemas en el raquis (fig. 2).
También se ha visto un patrón alterado de movimien-
to en el hombro en individuos con síndrome de impac-
tación subacromial15,16.
Ludewing y Cook16 destacan la relativa disminución
del movimiento escapular sobretodo hacia los 60° de
elevación del brazo, relacionándolo con el síndrome de
impactación, y una posición más anteriorizada durante
la elevación del brazo. Durante las pruebas electromio-
gráficas cuantifican un mayor esfuerzo de las porciones
superior e inferior del trapecio y un menor reclutamien-
to del serrato anterior. Travell1 identifica a los PG del se-
rrato anterior como causa de interferencias en el ritmo
escapulohumeral.
Lucas 3 habla de la presencia de puntos gatillo miofas-
ciales latentes en la musculatura escapular y la alteración
del patrón de activación muscular en la elevación del
brazo en el plano de la escápula. La alteración del patrón
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X. Sala Garcia Síndrome de impactación subacromial y puntos gatillo miofasciales

motor afecta tanto a la musculatura que mueve la ar- 33

ticulación escapulotorácica como la glenohumeral, mo-
nitorizando los músculos escapulares, el infraespinoso
como representante del grupo del manguito de los rota-
dores y el deltoides medio como motor primario de la
glenohumeral. El primer músculo en ser reclutado, pre-
vio al movimiento., es el trapecio superior, aumentando
así el espacio subacromial. El infraespinoso se contrae
antes que el deltoides medio y finalmente, el deltoides
medio se contrae una vez iniciado el movimiento.
Con la presencia de puntos gatillo miofasciales laten-
tes en la musculatura escapular (proceso indoloro) hay
un patrón de activación muscular más irregular, donde
es común el retardo en la activación del trapecio supe-
rior. Se verifica que el tratamiento de los puntos gatillo
miofasciales latentes en estos músculos, normaliza el pa-
trón de activación muscular para la elevación del miem-
bro superior 3 (fig. 3).

COMPROMISO NEURAL O DE RAÍZ

NERVIOSA
Es un hecho que el compromiso de la raíz o el nervio
encargado de inervar el músculo pueda alterar el buen
funcionamiento del músculo, debilitándolo o originan-
do puntos gatillo miofasciales 6,8. El compromiso de una
raíz nerviosa o un nervio puede ser provocado por dife-
rentes motivos, siendo los puntos gatillo miofasciales
tanto causa como efecto de un atrapamiento nervioso
Según Gunn 8, un punto gatillo puede ser activado por
una neuropatía, incluso sin ninguna queja de dolor neu-
ral por parte del paciente.
El esternocleidomastóideo, puede atrapar el nervio es-
pinal y producir disfunción del trapecio1.
Kendall 9 describe el síndrome compresivo de la apó-
fisis coracoides, donde dicha apófisis bascula hacia de-
lante y abajo en un desequilibrio muscular (descrito más
arriba), que Travell1 relaciona con el síndrome de dolor
miofascial.
CONCLUSIONES
El síndrome de impactación subacromial y los proble-
mas que se derivan (bursitis, tendinopatias) son un pro-
Fig. 3. En la figura se muestra como actúan los músculos que
mueven la escápula de forma agonista durante la elevación del
miembro superior. La alteración motora de estos músculos puede
afectar el movimiento escapular, así como sobrecargar a sus
agonistas en este movimiento.
blema complejo, con múltiples factores etiológicos. La fo-
calización del problema en los tendones del manguito de
los rotadores o en la bolsa, o bien en los cambios estruc-
turales del espacio subacromial deja a un lado muchos
factores influyentes en el problema, y muchos de ellos
abordables con un tratamiento de fisioterapia más global.
La magnitud de las influencias en el espacio subacro-
mial es grande. Aquí se contempla una pequeña parte,
que puede ser clave para la rehabilitación de un proble-
ma subacromial. El reequilibrio muscular a través del es-
tiramiento y la potenciación puede ser más efectivo si
se contempla la posibilidad de la existencia de puntos
gatillo miofasciales y se aplica el tratamiento. La fuerza

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34 muscular puede estar presente, pero se puede alterar la
calidad de la contracción muscular por la presencia de
puntos gatillo. Además, considerando la capacidad de
auto perpetuación de los puntos gatillo 5, el tratamiento
de estos puede ser importante para avanzar en la reha-
bilitación, aunque la causa primaria del problema no
sean los puntos gatillo.
Por otro lado, no hace falta tener presente la queja de
dolor referido típica de los puntos gatillo activos para
pensar en la exploración y tratamiento del síndrome de
dolor miofascial. La disfunción puede aparecer sin do-
lor 3. Los criterios más fiables para la localización de un
BIBLIOGRAFÍA
1. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofas-
cial: El manual de los puntos gatillo, vol. 1, 2.ª ed. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 2002.
2. Hong CZ. Miofascial Trigger Points: Patophysiology and Co-
rrelation with Acupuncture Points. Acupuncture in Medicine.
2000;18(1):41-7.
3. Lucas KR, Polus BI, Rich PA. Latent myofascial trigger points:
their effects on muscle activation and movement efficiency.
Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2004;8:160-6.
4. Varas de la Fuente AB, Pérez Ares J, Sainz de Murieta J. Trata-
miento conservador del hombro doloroso. Estudio de 39 casos
clínicos. Fisioterapia. 2002;24(1):14-24.
5. Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause
of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. Journal of
electromyography and kinesiology. 2004;14:95-107.
6. Chang WK. Shoulder impingement syndrome. Phys Med Re-
habil Clin N Am. 2004;15:493-510.
7. Michener LA, McClure PW, Karduna AR. Anatomicaland bio-
mechanical mechanisms of subacromial impingement syndro-
me. Clinical Biomechanics. 2003;18:369-79.
8. The Gunn Approach to the Treatment of Chronic Pain. 2th ed.
Churchill Livingstone; 1996.
9. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos. Pruebas,
funciones y dolor postural. 4.ª ed. Madrid: Marbán libros S.L.;
2000.
10. Mottram SL. Dynamic stability of the scapula. Manual The-
rapy. 1997;2(3):123-31.
Fisioterapia 2006;28(1):29-34
Síndrome de impactación subacromial y puntos gatillo miofasciales
punto gatillo son la banda tensa y el punto sensible a la
presión19. Sobre los tratamientos descritos para los pun-
tos gatillo miofasciales hay un amplio abanico dentro de
la fisioterapia, que aunque no tienen una evidencia sóli-
da tampoco se ha descartado su utilidad 12,20, ya que se
necesitan más y mejores estudios.
AGRADECIMIENTOS
Agradecer a Isabel Salvat Salvat su buen asesoramien-
to y gran paciencia. A Orlando Mayoral Del Moral el
abstract.
11. Amis A, Chippendale A, Stoller DW, Bibliani LU, Emery R,
Copeland S. Interactive shoulder [CD-ROM]. Ver. 3.24. Lon-
don: Primal Pictures; 2003.
12. Huguenin LK. Myofascial trigger points: The current evidence.
Physical Therapy in Sport. 2004;5:2-12.
13. Brox JI. Shoulder pain. Best Practice & Research Clinical Rheu-
matology. 2003;17(1):33-56.
14. Chaitow L. Técnicas de energia muscular. Barcelona: Editorial
Paidotribo; 2000.
15. Mehta S. Gimbel JA, Soslowsky LJ. Etiologic and pathogenic
factors for rotator cuff tendinopaty. Clin Sports Med. 2003;22:
791-812.
16. Ludewing PM, Cook TM. Translations in shoulder kinematics
and associated muscle activity. Physical Therapy. 2000;80(3):
276-91.
17. Barr KP. Rotator cuff disease. Phys Med Rehabil Clin. 2004;15:
475-91.
18. Ingber RS. Shoulder impingement in tennis/racquetball pla-
yers treated with subscapularis myofascial treatments. Arch Phys
Med Rehabil. 2000;81:679-82.
19. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, Hubbard D, Gevirtz R. In-
terrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain.
1997;69:65-73.
20. Fernández C, Sohrbeck M, Fernández J, Miangolarra JC. Ma-
nual therapies in the myofascial trigger point treatment: a syste-
matic review. Journal of bodywork and movement therapies.
2005;9(1):27-34.