PROCEDIMIENTO

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

TERMINAL CHIMBOTE

MSIP-SST-PRO-001

CLIENTE
TERMINALES DEL PERU

Rev. Fecha Emitido Elaborado por: Revisado por: Revisado por :

para:
Chávez Diego Flores Pablo Soplopuco Marco
Supervisor SST. Gerente de Operaciones Gerente General
0 10-01-2019 Revisión
MS INGENIERIA & PROYECTOS MS INGENIERIA & MS INGENIERIA & PROYECTOS
E.I.R.L. PROYECTOS E.I.R.L. E.I.R.L.

Firma
 CONTROL DE CAMBIOS

RE FECHA ELAB. REV. ALCANCE /MODIFICACIONES TEXTO

V. MODIFICADO
A 10/01/2019 D.C P.F. APROBADO
0 10/01/2019 D.C. P.F. APROBADO

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1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos para un proceso sistemático de reportes,

investigación y gestión de accidentes, incidentes, incidentes peligrosos y
emergencias ambientales ocurridos en MS INGENIERIA & PROYECTOS
E.I.R.L.

2. ALCANCE

Este procedimiento se aplica a todas las áreas administrativas, jefaturas y

operativas de MS INGENIERIA & PROYECTOS E.I.R.L

3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.

• Ley 29783 Ley General de Seguridad y Salud en el Trabajo.

• Decreto Supremo N°005-2012-TR
• Decreto Supremo N°043-2007-EM
• Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo CAM
• RESESATE: Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo con
Electricidad RM 111-2013-MEM/DM.
• Código Nacional de Electricidad 2011
• Reglamento Interno de Edificaciones 2015
• Ley 28611-Ley General del Ambiente.
• Ley_27314_Ley_General_de_Residuos_Solidos.
• Norma G.050 - Seguridad en la construcción.
• RM 375-2008-TR-Norma-Básica-de-Ergonomia.
• R.M. 348-2007-TR - Lineamiento de Inspección de Trabajo en Materia
de Seguridad y Salud Ocupacional en el Sector de Construcción Civil
• D.S. Nº 012-2010-TR - Disposiciones Relativa a las Disposiciones de
los Empleadores y Centros Médicos Asistenciales de Reportar al
Ministerio los Accidentes de Trabajo, Incidentes Peligroso y
Enfermedades Ocupacionales.
• DS-043-2007-EM Reglamento de seguridad en actividades de
hidrocarburos
• GMP-HS-E-001 Sistema de Permisos de Trabajo v3.
• GMP-HS-E-012 EPPs v4.

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 • GMP-HS-E-013 Detección de Gases v3.
• GMP-HS-E-001 Sistema de Permisos de Trabajo v3.
• GMP-HS-E-003 Trabajo en Frio v3.
• HSE-E-012 EPPs v4.
• GMP-HS-P-003 Reporte y Actuación en caso de Accidentes Graves y/o
Fatales v1.
• GMP-HS-E-002 Trabajos en Caliente v3.
• GMP-HS-E-011 Manejo de vehículos livianos y pesados v3.
• HSE-E-005 Trabajo en Espacios Confinados v2.
• CP-C-006 Requisitos para proveedores de servicio v2 24.10.14
• HSE-E-007 Izaje v1 140612

4. TÉRMINOS Y DEFINICIONES:

 Accidente de tercero: Evento que sobreviene durante la realización

de trabajos o por contacto con instalaciones de propiedad de esta
última, y que produce lesión orgánica o perturbación funcional sobre
una persona que no tiene vínculo laboral con la organización.
 Accidente de trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la
ejecución por órdenes del empleador, o durante la ejecución de una
labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.
Dependiendo de la gravedad, los accidentes con lesiones personales
pueden ser:
o Accidente leve: Suceso cuya lesión genera en el accidentado un
descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores
habituales. A diferencia del incidente, en el que solo se requieren
primeros auxilios, en esta clasificación se encuentran los eventos
que hayan requerido una evaluación médica, la cual debe haber
determinado que no se requiere de un descanso médico y el
tiempo de atención médica no debe superar las 24 horas.
o Accidente incapacitante: Suceso cuya lesión, resultado de la
evaluación médica, da lugar a descanso médico, ausencia

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 justificada al trabajo desde el día siguiente del accidente y
tratamiento médico. El día de la ocurrencia de la lesión no se
tomará en cuenta, para fines de información estadística. Según el
grado de incapacidad los accidentes de trabajo pueden ser:
o Total Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la
imposibilidad de utilizar su organismo; da lugar tratamiento
médico al término de cual estará en la capacidad de volver a las
labores habituales plenamente recuperado.
o Parcial Temporal: Cuando la lesión genera disfunción temporal
de un miembro u órgano del cuerpo o de las funciones del mismo.
o Parcial Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida parcial
de un miembro u órgano o de las funciones del mismo.
o Total Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida anatómica
o funcional total de un miembro u órgano; o de las funciones del
mismo. Se considera a partir de la pérdida del dedo meñique.
o Accidente mortal: Donde la lesión genera la muerte del
trabajador, sin tomar en cuenta el tiempo transcurrido entre la
fecha del accidente y el deceso. Para efecto de la estadística se
debe considerar la fecha del fallecimiento del trabajador.
 Emergencia Ambiental: Evento o suceso súbito o imprevisible
generado por causas naturales, humanas o tecnológicas que incidan
en la actividad de la Organización y que generen o pueden generar
deterioro al ambiente y que debe ser reportado a la Autoridad
Competente
 Estadística de accidentes y/o incidentes : Sistemas de registro y
análisis de la información de accidentes y/o incidentes. Orientada a
utilizar la información y las tendencias asociadas en forma proactiva y
focalizada para reducir los índices de accidentabilidad.
 Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el
trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o
en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios. Dentro de
esta clasificación también se consideran los eventos con daños
materiales que no hayan puesto en riesgo la integridad física de una
persona y no hayan causado daños graves a los activos de la empresa.

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  Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que
pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo,
o a la población. En esta clasificación se consideran los eventos que
tienen la potencialidad para generar un accidente mortal, incapacitante
permanente o generar graves daños a los activos de la empresa o a la
población, para ello se debe verificar la potencialidad del evento para
tener la calificación de “Alto” según la tabla de Clasificación de daños.
 Personal propio: Todo personal que trabaja directamente para la
empresa titular o la representa.
 Personal de contratista: Persona natural o jurídica que recibe el
encargo del titular para efectuar actividades de diseño, supervisión,
construcción, operación, mantenimiento u otras relacionadas con las
actividades de las instalaciones eléctricas y equipos asociados.

5. RESPONSABILIDADES

5.1. Gerente General

 Aprobar el procedimiento de investigación de accidentes e

incidentes.
 Suministrar recursos necesarios para implementar y hacer cumplir
el procedimiento.

5.2. Residente de Obra

 Participar en la investigación de los accidentes o incidentes

peligrosos de sus respectivas áreas.
 Asegurar la implementación de los planes de acción establecidos en
la investigación y enviar la evidencia de cierre dentro del plazo
establecido.
 Enviar el reporte de investigación de accidente de trabajo o incidente
peligroso según corresponda.
 Difundir mediante los medios de comunicación de la empresa las
lecciones aprendidas.

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 Activar el plan de emergencias, para la atención de los
accidentados.
 Comunicar obligatoriamente y de forma inmediata la ocurrencia del
accidente, incidente, incidente peligroso o emergencia ambiental al
Departamento de Salud Ocupacional (en caso de accidentes
personales), y a su Jefatura.
 Enviar, dentro de las primeras 24 horas mediante, el Reporte
Preliminar del evento (accidente de trabajo o incidente peligroso o
incidente según corresponda.) para personal propio y exigir el
cumplimiento del envío del reporte para personal contratista.
 Asegurar que el personal reciba atención médica.
 En caso de un Incidente peligroso preservar en todo momento la
integridad de las personas.
 En caso de una emergencia ambiental, asegurar las acciones
inmediatas para la minimización de daños al ambiente
 Liderar el proceso de recolección de información relevante para la
investigación.
 Participar de la investigación.
 Participar en el cálculo del coste de los accidentes, incidentes e
incidentes peligrosos.
 Realizar el seguimiento de las acciones correctivas y asegurar su
cierre efectivo.
 Revisar la documentación preliminar del accidente y proponer
medidas mitigadoras para prevenir consecuencias secundarias del
accidente.
 Según sea el caso reportar a los organismos fiscalizadores
correspondientes.
 Revisar y validar la información asociada a la investigación.
 Participar en la Investigación del accidente o incidente peligroso.
 Capacitar en la metodología de Investigación de Accidentes al
personal seleccionado.
 Mantener los registros de accidentes.
o Realizar la verificación de los controles implementados mediante
inspecciones y auditorias.

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 5.3. SUPERVISOR DE HSSE:
 Coordinar con el bróker de seguros la atención del personal
accidentado.
 Asegurar que se active el seguro de SCTR (seguro y pensión).
 Realizar seguimiento del estado de salud del personal accidentado.
 Revisar y validar la información asociada a la investigación
 Participar en la investigación del accidente.
 Realizar la verificación de los controles implementados mediante
inspecciones y auditorias.
 Según sea el caso realizar el seguimiento a la rehabilitación y evaluar
la reincorporación a sus actividades.
5.4. TRABAJADOR
 Reportar de forma inmediata todos los accidentes, incidentes,
incidentes peligrosos y emergencias ambientales.
 Participar en la investigación de accidentes e incidentes peligrosos
según se le requiera.
 Cumplir con lo establecido en el presente procedimiento.

6. LINEAMIENTOS GENERALES

Accidentes, Incidentes e Incidentes peligrosos deben ser reportados de forma

inmediata y se tendrá en cuenta lo indicado en la siguiente Matriz.

Etapa I Descripción Responsable Registro

o Comunicar de inmediato al supervisor de trabajo a
Comunicación cargo del área, supervisor de contrato o coordinador Trabajador Ninguno
Inicial responsable, si sufre o presencia un accidente, (accidentado o
incidente o incidente peligroso. testigos)/Jefe de
oComunicar al área de prevención mencionando: ¿Qué Cuadrilla
ocurrió?, ¿Dónde ocurrió?, ¿Quién resultó
lesionado(s)?, ¿Cuáles fueron los daños o pérdidas
generadas?, ¿Qué impactos ambientales se
generaron?
o Activar el plan de emergencias, en caso aplique.

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 o Tomar control en el lugar de los hechos para
minimizar las consecuencias el área de
prevención comunicará inmediatamente: a la
Especialista de Bienestar Social y al médico de Jefe de
Salud Ocupacional, para que sea derivado a un Cuadrilla/Supervisor Ninguno
centro médico acreditado. En caso de daños de trabajo
materiales comunicar al área de equipos y al
área de prevención. En caso de daños
ambientales comunicar al área de prevención

o De tratarse de un evento de clasificación Alta (A), Gestor del Servicio/ Reportes

comunicarse de forma inmediata al área de Jefe de contrato/área para
prevención para coordinar con los organismos de prevención entidades
correspondientes para las gestiones a seguir. competentes

o Activar los seguros correspondientes. En caso de Pólizas de

daño al personal a los establecidos por la ley. En Medico de Salud Seguros y
caso de daños ambientales en caso aplique. Ocupacional y documentos
Coordinadora de de
Bienestar Social atenciones
médicas

o Comunicar inmediatamente todo accidente de Gestor de Área

nivel alto a la Gerencia de división, Gerencia donde ocurre el
Ninguno
General, Asesoría Jurídica y activar el Comité de accidente (Jefe del
Crisis. Proyecto, etc.)

Etapa II Descripción Responsable Registro

o Si el testigo está entrenado en primeros auxilios y
Respuesta considera que su intervención oportuna es Trabajador
ante el (testigos)/Jefe de Ninguno
necesaria, puede aplicar los primeros auxilios, no
accidente Cuadrilla
sin antes comunicar el evento.

o Gestionar el traslado del accidentado.

o Controlar y prevenir accidentes potenciales Jefe de
secundarios. Cuadrilla/Supervisor Ninguno
o Evitar que las evidencias del accidente se alteren de trabajo
o sean retiradas, de acuerdo a las condiciones.

o De ser necesario, resguardar las instalaciones Área de prevención

/Seguridad
ante la filtración de personas ajenas y así Ninguno
Patrimonial
preservarla para la investigación de accidente.

o Verificar si tiene implicancia el seguro de bienes. Coordinadora de Pólizas de

Para el caso de accidentes de terceros, toma el Seguros Seguros
control de la gestión de seguros y atención

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 medica del o los accidentados.

o En el caso de accidentes de terceros, se debe Supervisor de

recabar los datos del accidentado para proceder trabajo/Gestor de
a comunicarse con los familiares del Área donde ocurre Ninguno
accidentado. el accidente (Jefe
del Proyecto, etc.)

o Realizar seguimiento sobre la atención médica y Pólizas de

hospitalización del accidentado. Coordinadora de Seguros y
bienestar social y documentos
Medico de Salud de
Ocupacional atenciones
médicas

o Recabar información y comunicar a los Especialista/

involucrados del evento para conformar el equipo Analista de Correo
de investigación. Seguridad en el electrónico
Trabajo.

Etapa III Descripción Responsable Registro

Investigación y o Enviar el Reporte Preliminar de Dentro de las 24 horas

reporte se debe enviar el
Accidente de trabajo, Incidente o
Coordinador / Reporte Preliminar de
Incidente peligroso al Especialista
Supervisor encargado Accidente de trabajo,
y Analista de Seguridad en el de la actividad Incidente o incidente
Trabajo, dentro de las 24 horas. peligroso (para los tres
tipos de eventos).

o Enviar una copia de la

información médica del Especialista de Salud Pólizas de Seguros y
accidentado para la elaboración Ocupacional y documentos de
del Reporte de Investigación al Bienestar atenciones médicas
área de prevención
o Realizar la recopilación de Jefe de contrato/Área de Reporte final de incidente
información que forme parte de las prevención (solo para el caso de
evidencias de posición, personas, incidentes)
papel y partes, según aplique.
o Realizar Análisis de causas
inmediatas y Causas Básicas.
o En la investigación de los accidentes
mortales y accidentes incapacitantes
permanentes se asegurará la
participación del Comité Central de
SST.
o Enviar el Reporte final de incidente al

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 área de prevención en el Trabajo
dentro de los 07 días hábiles
posteriores al evento.
o Adjuntar toda la documentación
asociada al trabajo que se ejecutaba
cuando se materializó el incidente,
incidente peligroso o accidente de
trabajo, o documentación que se
haya generado con motivo del evento
o de su investigación.
o Generar por parte del área operativa
bajo el asesoramiento del área de
prevención, el Plan de Acción del
accidente en función a las causas
básicas identificadas.
o Todo incidente peligroso y accidente
de trabajo debe ser difundido, y en
caso amerite, se realizará la revisión
del procedimiento y la matriz IPERC,
acciones adicionales al plan de
acción.
o Reportar a los organismos
fiscalizadores antes de los plazos
establecidos y con la revisión previa
de Asesoría Jurídica.
o Participar como asesor técnico en la
investigación del accidente e
Área de prevención Reporte final de
incidente peligroso. Verificar el
cumplimiento del Plan de acción y incidente (solo para el
que sea acorde al análisis de caso de incidentes)
inmediatas y causas básicas.
o Actualizar, las Matrices
correspondientes.
o Realizar la revisión de los
procedimientos.

o Comunicar hacia las partes Coordinador de

interesadas, en caso sea imagen y
Según documentos
aplicable. comunicación/Comité
de Crisis

o En caso de accidentes de
terceros comunicar al personal
Coordinadora de
involucrado lo referente a la Correo electrónico
Seguros
atención médica del o los
accidentados.

o Asegurar el cumplimiento de los Jefe de contrato Ninguno

planes acción mediante los donde ocurre el

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 planes de acción establecidos en
el reporte ampliatorio del
accidente.
accidente de trabajo o incidente
peligroso.

o Brindar los recursos necesarios

para la implementación del plan Gerente de
Presupuesto, Orden de
de acción del accidente de trabajo División/Gerente
Trabajo, etc
o incidente peligroso, según General
corresponda.

EMERGENCIAS AMBIENTALES

Etapa I Descripción Responsable Registro

o Comunicar de inmediato al supervisor de
trabajo a cargo del área, Gestor de la actividad
donde se presenta la emergencia ambiental;
las emergencias ambientales pueden ser:
 Incendios.
 Explosiones.
 Colapso de infraestructura sanitaria. Trabajador
 Derrames y/o Fugas. (accidentado o
Ninguno
o Al comunicar debe mencionar: ¿Qué ocurrió?, testigos)/Jefe de
¿Dónde ocurrió?, ¿Quién resultó Cuadrilla
lesionado(s)?, ¿Qué impactos ambientales se
generaron?
o Activar el plan de emergencias, según sea
el caso.
Comunicación o Tomar control en el lugar de los hechos y Jefe de
Inicial comunicar inmediatamente al Analista Cuadrilla/Supervisor
Ninguno
SIG, asimismo tomar las medidas para la de trabajo y Gestor
prevención de los impactos ambientales. de Servicio

o De tratarse de un evento de clasificación

Alta (A), comunicarse de forma inmediata Gestor del Servicio/ Reportes para
Jefe de contrato/área
al área de prevención GA para coordinar entidades
de prevención
con los organismos correspondientes para competentes
las gestiones a seguir.

o Comunicar inmediatamente todo accidente Gestor de Área

de nivel alto a la Gerencia de división, donde ocurre el
Ninguno
Gerencia General, Asesoría Jurídica y accidente (Jefe del
activar el Comité de Crisis. Proyecto, etc.)

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 Etapa II Descripción Responsable Registro
o Si se cuenta con entrenamiento y con los
equipos necesarios para la atención de la
emergencia, el personal deberá tratar de
Trabajador
contener los impactos ambientales, caso (testigos)/Jefe de Ninguno
contrario deberá esperar la comunicación Cuadrilla
de la coordinación o del supervisor del
contrato en caso de empresas contratistas.

o Recopilar las evidencias necesarias para Jefe de

la elaboración de la investigación de la Cuadrilla/Supervisor
Ninguno
emergencia ambiental. de trabajo y Gestor
de Servicio

o De ser necesario, resguardar las

Área de prevención
instalaciones ante la filtración de personas Ninguno
Respuesta ante ajenas.
el accidente
o Recabar información y comunicar a los
Correo
involucrados del evento para conformar el Área de prevención
electrónico
equipo de investigación.

o Elaborar y remitir el Reporte Preliminar de Supervisor de

Emergencias Ambientales al Especialista trabajo/Gestor de Reporte
de Gestión Ambiental, dentro de las 12 Área donde ocurre emergencias
primeras horas posterior a la emergencia. el accidente (Jefe ambientales
del Proyecto, etc.)

o En caso de emergencias de tipo A, se

deberá reportar a la Autoridad
Extranet de
Competente, en todos los casos, esta Área de prevención
OEFA
comunicación solo la realizará el área de
prevención.

Etapa III Descripción Responsable Registro

Investigación y Coordinador / Dentro de las

reporte o Recopilar y presentar
Supervisor 24 horas se
encargado de la debe enviar
todas las evidencias
actividad el Reporte
necesarias para la Preliminar de
elaboración del Reporte emergencias
Final de Emergencias ambientales
Ambientales.

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o o Realizar la investigación Supervisor
Reporte de
de las causas de la encargado de la
emergencias
emergencia ambiental. actividad/Gestor/Area
ambientales
de prevención
o o Enviar el Reporte de
Investigación de
Accidente/Incidente al
Gestor/Jefe de Reporte de
Especialista de Gestión
contrato/Área de emergencias
Ambiental dentro de los 7
prevención ambientales
días hábiles.
o Generar Plan de Acción
del evento
o o Reportar a organismos
fiscalizadores antes de los
plazos establecidos y con
Reporte de
la revisión previa de
emergencias
Asesoría Jurídica.
ambientales,
o Participar como asesor
Área de prevención Acta de
técnico en la investigación
Supervisión,
del accidente. Verificar el
OEFA
cumplimiento del Plan de
acción.
o Actualizar, las Matrices
correspondientes.
o o Comunicar hacia las
partes interesadas, en Coordinador de imagen
Según
caso sea aplicable y comunicación/Comité
documentos
de Crisis

o o Asegurar el
cumplimiento de los
Jefe de contrato
planes acción
donde ocurre el Ninguno
establecidos en el
accidente.
reporte final de la
emergencia ambiental.

o o Brindar los recursos

necesarios para la Gerente de Presupuesto,
implementación del plan División/Gerente Orden de
de acción de la General Trabajo, etc
emergencia ambiental.

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7. CLASIFICACIÓN DE DAÑOS

Daño
Clasificación
Personas Proceso/Operación Propiedad Medio Ambiente

Alta (A) Pérdida de vida, Para total de Costo mayor a Daño real al medio
incapacidad proceso/operación (S/. 100,000) ambiente y con
permanente, daño a consecuencias
la salud irreversible significativas (más de
01 componente
ambiental)

Seria/Grave (B) Lesión con pérdida Interrupción total de Costo Daño real al medio
de tiempo, proceso/operación significativo ambiente y con
incapacidad (S/. 100,000 a consecuencias
temporal, daño a la 25,000) moderadas (01
salud reversible componente ambiental)

Bajo (C) Lesión sin pérdida Interrupción parcial Costo menor Daño potencial al
de tiempo, malestar de (S/. 25,000) medio ambiente o con
a la salud menor proceso/operación consecuencias leves

8. REGISTROS

Los registros aplicables para el siguiente procedimiento son:

 REGISTRO DE INCIDENTE E INSPECCIÓN “MSIP-SST-FOR-

001”
DE ACCIDENTES.

 DIAGRAMA ISHIKAWA “ANEXO 1”

(ANÁLISIS CAUSA - EFECTO)

 Testimonio “ANEXO 2”

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 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN MSIP-SST-FOR-001

Fecha: 10/01/2019
FORMATO
Revisión: 0
REGISTRO DE INCIDENTE E INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Página: 1 de 1

DATOS DEL PROYECTO

PLANTA/ PROYECTO NÚMERO DE REGISTRO:

DATOS DEL SUB CONTRATISTA (LLENAR CUANDO SEA EL CASO)

Jr. Magallanes Mza. 14 Lte. 27 -
RAZÓN SOCIAL MS INGENIERIA & PROYECTOS E.I.R.L. DOMICILIO
Esperanza Alta

RUC 20602850481 TIPO DE ACTIVIDAD Fabricación de Estructuras metálicas

DATOS DEL TRABAJADOR (A)

APELLIDOS Y NOMBRES: ACCIDENTE
DNI EDAD: INCIDENTE
N° DE HORAS
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIEMPO DE EXPERIENCIA TRABAJADAS EN LA
ÁREA
TRABAJO EMPLEO EN LA EMPRESA EN EL TRABAJO JORNADA LABORAL
(Antes del Accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

MARCA CON UNA (X) SI ES INCIDENTE O ACCIDENTE
N° DE TRABAJADORES
DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO):
POTENCIALMENTE AFECTADOS
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL DIA MES AÑO HORA
INCIDENTE O ACCIDENTE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN

MARCAR CON (X) GRAVEDAD

INCIDENTE LEVE INCIDENTE PELIGROSO
DEL INCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENT N° DE DIAS
ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD E MORTAL DESCANSO
INCAPACITANTE
DEL ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE MÉDICO
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
PARCIAL TEMPORAL
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) TEMPORAL PERMANENT PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

ANÁLISIS CAUSAL (DIAGRAMA ISHIKAWA)

Causas Inmediatas: Acto Subestandar: Causas Básicas: Factores Personales:

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN OBSERVACIONES (1)
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DIA MES AÑO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA

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