MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE

cerfa
n° 11430*01
DECLARATION DE CANDIDATURE
CONCOURS NATIONAL D’AGREGATION
POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITES
(Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)

PREMIER CONCOURS ˜ (1)

DEUXIEME CONCOURS ˜
-=-=-=-=-=-=-=-
DISCIPLINE :………………………………………………………………………………………………..

M. ˜ Mme ˜ Mlle ˜ (1)

Nom patronymique :………………………………………………………………………………………….

Nom marital :…………………………………………………………………………………………………

Prénom usuel :………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance : I__I__ I_/ I__ I__ I_/ I__ I__ I__ I__I et lieu de naissance :……………………………….
Nationalité :…………………………Situation de famille :………………………………………………….
Adresse (rue et n°) : ………………………………………………………………………………………….
Code postal : I__I__ I__ I__ I__I commune :…………………………….Pays : …...………………….

Téléphone personnel : I__I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__I Téléphone professionnel : I__I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__I
Adresse électronique :.………….…………………………………… fax : I__I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__ I__I
Titres universitaires : (préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et
les membres du jury) : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Fonctions :……………………………………………………………………………………………………
Etablissement d’exercice des fonctions : …………………………………………………………………….
Inscriptions antérieures à ce concours : ……………………………………………………………………...

àM le recteur de l’Académie de , chancelier des universités.

J’ai l’honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.

A , le I__I__ I_/ I__ I__ I_/ I__ I__ I__ I__I

Signature
(1) Cocher la case utile
La loi n° 78 - 17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données
auprès des organismes destinataires du formulaire.