CASO CLÍNICO

“ACV Hemorrágico tálamo – capsular izquierdo con extensión a corona

radiada”
Nombre Alumno
Lugar de evaluación
Carrera y universidad
Nombre Supervisora

Resumen: El lenguaje es un instrumento que permite al hombre comunicarse, expresarse y pensar.

Este se lleva a cabo gracias a la participación de diversas áreas cerebrales, en un sistema integrado
funcional que involucra zonas corticales y subcorticales que estarían enfocadas en el hemisferio
izquierdo. Una lesión en dichas áreas puede dar origen a alguna forma de afasia. Las Afasias
subcorticales son el resultado de lesiones en: núcleo caudado putamen, capsula interna y tálamo.
Estas lesiones pueden ser causadas por hemorragia intracerebral u oclusión vascular. En el siguiente
estudio de caso se describe a paciente masculino, de iniciales C.M.M.C. de 48 años que ingresa a
Hospital de Peñablanca con diagnóstico de ACV hemorrágico tálamo-capsular izquierdo para
hospitalización y rehabilitación por equipo multidisciplinario, con pronostico favorable.

Abstract: Language is an instrument that enables man to communicate, express themselves and
think. This is accomplished through the participation of various brain areas in a functional integrated
system involving cortical and subcortical areas that would be focused on the left hemisphere. An
injury in those areas may give rise to some form of aphasia. Subcortical Afasias are the result of
injuries: caudate putamen, internal capsule and thalamus. These injuries can be caused by
intracerebral hemorrhage or vascular occlusion. In the following case study to male patient,
described initial C.M.M.C. 48 entering Peñablanca Hospital diagnosed with hemorrhagic stroke
thalamic-capsular left for hospitalization and rehabilitation multidisciplinary team with favorable
prognosis.

Palabras claves: Afasia, Tálamo, Accidente Cerebro Vascular, Hemorragia, Afasia subcortical,
Lenguaje, Disartria.

Caso Clínico “ACV Hemorrágico tálamo – capsular izquierdo con extensión a corona radiada” 1
Interna de Fonoaudiología Andrea Miranda Veliz
Introducción
El lenguaje es instrumento que permite al
hombre la comunicación y relacionarse
interpersonalmente. Si este se ve afectado en
uno de sus mecanismos cerebrales, ya sea de
forma cortical o subcortical, podría dar origen
a una forma afasia (González Victoriano R. y.-
H., 2014).
La dominancia del lenguaje se relacionaría
directamente a la lateralidad. Se sabe que el
95% de los diestros tiene localizado el
lenguaje en el hemisferio izquierdo y el 5%
restante en el hemisferio derecho, mientras
que en los zurdos el 70% estaría representado
en el hemisferio derecho, un 15% en el
hemisferio derecho y el otro 15% de forma
bilateral (Rafael González V., 2014).
Una lesión en una de las áreas implicadas en
el funcionamiento de los mecanismos del
lenguaje, ya sea corticales, subcorticales o
ambos, puede dar origen a alguna forma de
afasia (Wanda G. Webb, 2010).
Marco Teórico
La Afasia es la pérdida total o parcial de los
procesos implicados en la formulación y
compresión del lenguaje que son secundarios
al daño cerebral adquirido en una red
neuronal distribuida en estructuras corticales
y subcorticales (M. L. Berthiera, 2011).
La afasia se puede producir por una de las
siguientes causas: accidente cerebro vascular
(ACV), traumatismo encéfalo craneano (TEC),
tumor (TU), infecciones y enfermedades
neurodegenerativas (A. A. , 2014) (A. D. ,
1993).
El ACV es la causa más frecuente de afasia. La
incidencia en pacientes con ACV agudo es de
21% a 38% (Engelter S, 2006) (Salter K, 2013).
La afasia global es el tipo más común en el
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período agudo 25% a 32%. La incidencia de
ACV en Chile, según el estudio PISCIS
(Proyecto Investigación de Stroke en Chile:
Iquique Stroke Study) se encontró una tasa de
168,4 casos por 100.000. Por lo tanto, se
esperaría a nivel nacional, alrededor de
27.000 casos anuales de ACV. La estimación
de afasia sería de 5.670 (21%) a 10.260 (38%)
casos por año (Lavados P S. L., 2005) (Lavados
P H. A., 2005).
En el ámbito de acceso a la atención
fonoaudiológica, las personas que presenten
ACV tienen el derecho de acceder a las
Garantías Explícitas de Salud (GES) de
Accidentes Cerebro Vascular isquémico, la
cual realiza recomendaciones de intervención
fonoaudiológica, ya sea evaluación,
diagnóstico y rehabilitación de los problemas
de comunicación hasta el momento del alta
hospitalaria (Republica de Chile, 2013).
El lenguaje forma parte de las funciones
superiores, siendo el resultado de un
coordinado trabajo de diversas áreas
cerebrales corticales y subcorticales [22];
lateralizadas hacia un hemisferio, esto quiere
decir que algunas habilidades y competencias
se ubican en uno de los hemisferios del
cerebro. La lateralización determina la
dominancia hemisférica del lenguaje o la
especialización hemisférica cerebral para el
procesamiento de material lingüístico. Ésta
no se correlaciona necesariamente con la
dominancia hemisférica manual, si no que el
95% de los sujetos diestros tienen una
dominancia hemisférica izquierda y que el
70% de los zurdos también tienen esta misma
representación (Cecilia Farah da Silva, 2010).
No obstante, el hemisferio derecho o no
dominante, desempeña funciones sin las
cuales la comunicación a través del lenguaje
se vería seriamente afectada. Estas funciones
están relacionadas con los aspectos
funcionales y emocionales del lenguaje tales
2
como: la prosodia, la fluidez o la adecuación localizan a cada lado del tercer ventrículo.
contextual (Marrón, 2009). Este integra los estímulos sensitivos en el
sistema nervioso, combina y organiza los
La Afasia es definida como un trastorno a
estímulos sensitivos y sensoriales
consecuencia de una lesión focal en las partes
procedentes de todos los sistemas sensoriales
del cerebro responsables del lenguaje, puede
clásicos, excepto el olfatorio (Wanda G.
causar problemas con el lenguaje oral
Webb, 2010).
(expresión y comprensión) y con el lenguaje
escrito (lectura y escritura). La Afasia no es El tálamo izquierdo organiza las redes
una enfermedad sino un síntoma de lesión corticales que participan en el procesamiento
cerebral (Burraco, 2007). lingüístico. Los primeros en destacar esta
información fueron Penfield y Roberts en
Dentro de las lesiones cerebrales, estas
1959. El tálamo regula la participación de
pueden ser múltiples, corticales y/o
ciertas redes neurales en diferentes cortezas
subcorticales o pueden abarcar distintos
de asociación que participan en el acceso
lóbulos cerebrales o realizar efectos a
léxico semántico. Este circuito controla y
distancia.
selecciona la aferencia léxica, que después es
Las formas de las denominadas afasias enviada en dirección anterógrada hasta la
clásicas, con frecuencia se conocen como corteza anterior del lenguaje. Las alternativas
“síndromes afásicos corticales”, aun cuando léxicas se seleccionan en la corteza posterior
las lesiones no estén limitadas a la corteza. del lenguaje en el hemisferio izquierdo.
Las lesiones corticales se distinguen de las
Por lo tanto, ante una lesión los sujetos
lesiones subcorticales, donde la mayoría de
mostrarían dificultades importantes en la
los sujetos diestros que padecen una afasia
función de denominación y mantendrían la
como consecuencia de un ataque en el
mayor parte de las demás funciones
hemisferio izquierdo, manifestarán un
relacionadas con el lenguaje (Rafael González
síndrome afásico cortical o subcortical
V., 2014).
(Diéguez, 2012).
La etiología de los déficits de acceso léxico-
Las afasias subcorticales son el resultado de
semántico estaría relacionada de forma más
lesiones que afectan estructuras como el
probable con el efecto indirecto sobre la
núcleo caudado, el putamen, la capsula
función cortical a consecuencia de la
interna y el tálamo. Las lesiones que producen
alteración del mecanismo de control talámico
una afasia subcortical pura pueden ser
(Wanda G. Webb, 2010).
causadas por oclusión vascular o por
hemorragia intracerebral sin afectación de la Por otro lado, los ganglios basales se localizan
corteza cerebral. en las regiones profundas de los hemisferios
cerebrales. Están constituidos principalmente
Dentro de las estructuras subcorticales el
por el núcleo caudado, el putamen, la capsula
tálamo y los ganglios basales se asociarían a
interna y el globo pálido, que en conjunto
un conjunto diferente de síntomas de habla y
participan en la coordinación e integración
lenguaje.
motora.
El tálamo es una estructura grande y redonda
Estos ganglios se relacionan también en la
constituida por sustancia gris, formada por
participación del habla y el lenguaje, donde se
dos masas de configuración ovoidea que se

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señala que cada localización se asocia a un
conjunto diferente de síntomas. Se han
descrito varios síndromes del habla y el
lenguaje secundarios a afectación de los GB,
pero no se han ofrecido descripciones clínicas
generales respecto a esto (González, 2012)
(Wanda G. Webb, 2010).
Dentro de la sintomatología de las afasias
subcorticales asociada a una hemorragia
talámica izquierda, sin que la corteza cerebral
estuviese afectada, es característica por un
cuadro clínico relativamente consistente, en
general, la repetición se mantiene intacta y la
comprensión lectora y auditiva permanece
relativamente alta. Además, puede haber una
reducción en el volumen de la voz (hipofonía),
falta de espontaneidad en la expresión oral y
deficiencias a la hora de encontrar la palabra
deseada, pero con un grado de persistencia.
También lo más frecuente es encontrar
alteraciones asociadas como la hemiplejia,
hemihipoestesia y hemianopsia (González
Victoriano R. y.-H., 2014).
Alexander, Naeser y Palumbo (1987), se
refieren a las afasias subcorticales como
afasias semifluidas, que presentan una gran
variabilidad en el número de palabras
emitidas en una espiración, el promedio de la
longitud de la frase emitida abarca de seis a
ocho palabras y presentan hipofonía o un bajo
volumen de habla. Las afasias subcorticales se
definen de acuerdo con la zona de la lesión,
esta división las clasifica en tres:
- Afasia talámica
- Afasia capsular/putaminal anterior
- Afasia capsular/putaminal posterior
(Helm-Estrabrooks, 2005)
A continuación, se expondrá el caso de
estudio de un paciente que sufrió una
Hemorragia intracraneal capsular izquierda
con extensión a corona radiada sin indicación
quirúrgica.
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Caso Clínico
Datos personales
Paciente género masculino de iniciales
C.C.M.M. de 48 años, diestro, técnico de
sonido de la radio Valparaíso, divorciado,
posee dos hijos, vive con sus padres y su nivel
educacional alcanza la enseñanza media
completa.
Historia Clínica
Paciente consulta el día 18 de febrero de 2016
en servicio de urgencia del Hospital de
Quilpué (HQ) por plejia derecha, somnoliento
y afásico. por una posible emergencia
hipertensiva, ya que padece HTA sin
tratamiento. Es enviado Hospital Gustavo
Fricke para TAC cerebral sin contraste en el
cual se evidencia lesión hiperdensa capsular
izquierda con extensión a corona radiada, sin
drenaje a ventrículos. Se solicita evaluación
por neurocirujano y se confirma HTA
secundaria. Permanece Hospitalizado por 10
días en el HQ para su estabilización, se decide
alimentación por sonda nasogástrica (SNG) y
posteriormente es derivado al Hospital de
Peñablanca (HPB) con hospitalización y al
centro de rehabilitación.
Ingresa a HPB el 28 de febrero sin
compromiso hemodinámico, audición
normal, disfagia moderada (se continua con
alimentación por SNG), Hemiplejia derecha.
Diagnóstico de ingreso
- HIC capsular izquierda
- HTA secundaria
Plan:
- Evaluación por equipo de
Rehabilitación
- Estudio de HTA secundaria
- Angio TAC de cerebro
4
La HIC (hemorragia intracraneana) producida
por una rotura vascular espontánea, no
traumática, puede estar contenida
totalmente en el interior del tejido cerebral, o
abrirse al sistema ventricular o al espacio
subaracnoideo. En este caso con invasión
ventricular. Su etiología más frecuente es la
hipertensión arterial, que estaría presente en
el 60% de los casos (Tejedor., 2006).
En individuos menores de 50 años la HTA
resulta ser el factor de riesgo (Kita, 2015),
A partir de los datos mencionados podríamos
inferir que la causa de la HIC fue la HTA no
tratada.
Paciente ingresa el día 28 de febrero de 2016
al HPB para hospitalización y rehabilitación,
recopilándose los siguientes datos por equipo
multidisciplinario de rehabilitación:
Terapia Ocupacional
Mediante evaluación se obtiene la siguiente
información:
- ESD: fuerza global MO, sin alteración
del tono muscular, integra la
extremidad al esquema corporal.
Presenta trastorno sensitivo,
anestesia a nivel de toda la
extremidad a los estímulos, presenta
parestesias y alodinia a estímulos de
baja temperatura.
- ESI: fuerza conservada, dificultad en
manipulación de objetos de uso
cotidiano, a pesar de esto, logra
funcionalidad.
- Componente perceptivo-cognitivo:
en escala ERLA obtiene una
puntuación de 8/10 cooperador,
respuesta apropiadas a tareas
familiar. Mantiene atención y es
capaz de realizar las actividades con
supervisión ocasional.
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- Habilidades visuoperceptivas: prueba
visual integra hemicampo visual
derecho, falla en seguir secuencia
numérica.
- AVD: En Escala de BARTHEL se
obtiene una puntuación de 13/100
arrojando una dependencia total.
Plan de tratamiento:
- Aumentar habilidades manipulativas
en ESI
- Estimular habilidades cognitivas
- Facilitar participación en AVD
- Manipulación ortésica en ESD
Kinesiología
Paciente vigil, cooperador, parcialmente
orientado, con anomia y disartria.
Previamente autovalente, actualmente con
pérdida de fuerza hemicuerpo derecho, sin
alteración del tono, comprende algunas
indicaciones, logra giros en la cama, con
dificultad en lado derecho, coopera al
sedente al borde de la cama, con buen control
de tronco, logra alcances funcionales con
tenencia al colapso al lado derecho.
Como plan de tratamiento se propone:
- Asistir a gimnasio de Klgía
- Prevención de dismovilidad
- Educar transferencias
- Ev. Ayuda técnica plan piloto
- Educación filiar
Psicología
Paciente vigil, con buen ánimo, afásico, sin
antecedentes psiquiátricos previos, menciona
que tiende a ser ansioso, pero lo maneja
eficientemente.
En evaluación se observa:
- Orientación en tiempo y espacio
5
 - Déficit de atención focalizada, se Diagnóstico:
distrae con facilidad
- Disfagia leve a moderada
- Déficit en evocación (memoria corto
- Afasia Subcortical con componente
plazo)
transcortical expresivo
- Dificultades en calculo
- Disartria Moderada
- Sigue ordenes simples
- Alteración de habilidades Plan de tratamiento:
sensoperceptivas
- Tiende a necesitar apoyo y repetición - Reevaluación con papilla y líquidos
de instrucciones. espesantes
- Mantener rehabilitación FA
Área emocional: - Evaluar lenguaje
- Subjetivamente estable Paciente es tratado por equipo médico y de
- Sin alteración del ánimo, sueño y rehabilitación, dándose el alta de egreso el día
apetito 04 de abril de 2016, continuando con terapia
de rehabilitación ambulatoria.
Plan de intervención:
Para Generar un Plan de tratamiento acorde
- Acompañamiento psicoterapéutico
al paciente y para este estudio se procedió a
- Consejería familiar
realizar una evaluación del lenguaje y habla
- Estimulación cognitiva: atención -
durante rehabilitación ambulatoria.
memoria
Evaluación Fonoaudiológica:
Fonoaudiología
- Observación Clínica
Paciente orientado en tiempo y espacio, logra
- Pauta de evaluación del habla de
oraciones simples, cooperador y posee
Rafael González
régimen mixto.
- Protocolo de Boston Abreviado 3ᵃ
Se realiza evaluación fonoaudiológica y se Edición (adaptado)
observa: - Montreal Cognitive Assesment
(MOCA)
- Alteración del tono muscular
- Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT)
orofacial
- Reflejo de deglución presente, con Resultados:
leves secreciones en senos faríngeos
• Observación Clínica:
con tos post deglución
- Comprensión auditiva: logra Paciente cooperador y participativo durante
segmentación e identificación de evaluación, ansioso y de buen ánimo. Le es
elementos fácil establecer conversación con su
- Expresión oral: logra repetición de interlocutor y mantiene contacto visual
palabras y frases, anomia con durante esta. Es capaz de pedir ayuda y
parafasias literales y semánticas. aclarar dudas frente a estímulos dados.
- Lectura: presenta parafasias
fonológicas • Evaluación del habla
- Comprensión lectora: adecuada
- Escritura: no evaluada

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Con respecto a la evaluación de los procesos
motores básicos del habla se observa leve
dificultad en la ejecución de movimientos
para la correcta producción del habla,
viéndose alterada la velocidad, tono, rango y
exactitud del movimiento.
Presenta silencios inadecuados y velocidad de
habla disminuida en torno a conversaciones,
disminución de la inteligibilidad en ocasiones.
Respiración: Tipo costal alto, modo nasal, con
un soporte aéreo pulmonar disminuido de 10-
14 seg. arrojando una deficiencia moderada.
(Valor de referencia 20-30 seg.)
Fonación: la capacidad de mantener una
fonación luego de una inspiración (TMF /a/)
fue de 15-25 seg. considerándose este tiempo
normal. La intensidad y el tono son
adecuados, su calidad vocal es forzada-
estrangulada.
Resonancia: En reposo el velo se encuentra
normal y frente a emisión de vocal /a/ este se
eleva …. Frente a estudio de permeabilidad
nasal, se observa en emisión de vocales /a/
/e/ /i/ escape de aire asimétrico, siendo
mayor en narina izquierda. El tipo de
resonancia es hipernasal.
Control motor oral y articulación: paciente
logra producir PBLF pero con velocidad
disminuida, resultándole difícil las tareas
cronometradas de abrir y cerrar boca,
protruir y retraer lengua, lateralizar (D/I) y
llevarla de arriba abajo.
Logra correcta producción de fonemas
bilabiales /p/, /m/, /b/, este último se ve
distorsionado en emisión de enunciados
bisilábicos. Con respecto al fonema
labiodental /f/ logra producirlo sin
complejidad. El fonema postdental superiores
/d/ es articulado con complejidad leve,
mientras que los fonemas /t/, el postdental
inferior, los alveolares /l/ y /n/, palatales /y/,
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/ñ/, /ch/ y velares /j/, /k/, /g/ son articulados
de manera adecuada, presentando dificultad
en la producción del fonema alveolar /r/ tanto
de manera aislada como en bisilábicos.
Es capaz de producir dífonos consonánticos
/xl/ y /xr/ observándose una leve distorsión
de estos. En cuanto a dífonos vocálicos no
logra la correcta producción de /ei/ y /eu/.
Las palabras polisilábicas y frases se ven
alteradas por la distorsión en la producción de
estas. Y en lectura se aprecia parafasias
fonémica y semántica, su velocidad de lectura
es de 116 palabras por minuto.
En la ejecución de diadococinesias se observa
enlentecimiento de la serie al igual que el
habla automática.
Prosodia: breves precipitaciones al hablar y
silencios inadecuados.
Inteligibilidad: alterada mayormente en
oraciones párrafos y conversación.
Sensibilidad oral: presente intra y extraoral.
Con estos datos recaudados podemos inferir
que el paciente presenta una dificultad en la
comunicación oral, coincidiendo con las
características de una disartria. Ya que se ven
afectados dos o más procesos motores
básicos del habla, hay una alteración de la
musculatura implicada en el habla, presenta
anormalidades en la velocidad, tono, rango y
exactitud de los movimientos, errores de
distorsión y omisión y la inteligibilidad
disminuye a medida que la velocidad
aumenta. (González, 2012)
En las disartrias la lesión es a nivel del SNC,
SNP o ambos y puede comprometer cerebro,
tronco, cerebelo, ganglios basales y nervios
craneales, placa neuromuscular o músculo
(González Victoriano R. y., 2015)
7
Con los antecedentes recopilados podemos
clasificar el tipo y nivel de disartria. En este
caso correspondería a una disartria mixta ya
que se ve alterado dos o más sistemas
implicados en la producción del habla y por lo
mismo, sus características corresponden a
una combinación de los defectos como los
son parálisis o paresia que determina
movimientos lentos, de rango limitado, con
espasticidad. Perceptualmente se observa
distorsión consonántica, hipernasalidad, voz
áspera, habla lenta, frases breves y
prolongados intervalos (Rafael A. González V.,
2012). Y según la “Escala de valoración
motora del habla” dada por la ASHA en el
2003 se clasificaría en un nivel 6 equivalente
a leve: “El individuo es capaz de comunicarse
con éxito en la mayoría de las actividades,
pero algunas limitaciones en la inteligibilidad
en actividades sociales. Rara vez requiere
indicaciones para producir mensajes
complejos. Generalmente usa estrategias
compensatorias cuando se enfrenta a
dificultades”.
Se descarta una apraxia del habla (ADH) ya
que esta es una inhabilidad para ejecutar
voluntariamente actos motores, a pesar de
que la fuerza muscular esta conservada. La
ADH es un trastorno motor de la planificación
del habla que se manifiesta principalmente en
errores de articulación. Los procesos motores
básicos afectados son la prosodia y la
articulación, los errores son inconsistentes e
impredecibles, es decir, un sujeto puede
presentar un error articulatorio en una
palabra que luego es capaz de pronunciar
correctamente, no así para la disartria, que el
error es más consistente y predecible.
En la ADH hay mayor dificultad para iniciar el
habla y la inteligibilidad aumenta a medida
que la velocidad aumenta, no así para las
disartrias. La lesión de las ADH es
específicamente en el lóbulo anterior de la
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ínsula izquierda, la que cumple un rol en la
conversión de fonemas en información
motora para que pueda ser leída en el área de
broca, donde se seleccionan los planes
motores necesarios para producir cada uno
de los sonidos que componen las palabras de
la oración (González Victoriano R. y., 2015).
• Test de Boston Abreviado
Comprensión Auditiva: en tareas de
discriminación de palabras, es capaz de
reconocer partes del cuerpo, animales letras,
etc. en tareas de órdenes, es capaz de seguir
ordenes simples y complejas. En tareas de
material ideativo complejo es capaz de
comprender y responder correctamente a las
preguntas de cada ítem. La comprensión
lectora no se ve dañada, respondiendo de
manera adecuada a las interrogantes
realizadas por cada historia.
Expresión Oral: lenguaje semifluido, en tarea
de secuencias automatizadas, logra nombrar
los días de la semana en su respectivo orden
y enumera del 1 al 21.
En las tareas de repetición de palabras y
oraciones no se observan errores de
ejecución. Las tareas de denominación son
realizadas con éxito en su totalidad.
Lectura: es capaz de emparejar tipos de
escritura y números, identifica palabras
(presentando dificultad sólo en la palabra
peso, cambiándola por kilo), es capaz de leer
en voz alta palabras y oraciones, presentando
ciertas distorsiones. La comprensión de
lectura, oraciones y párrafos se encuentra
adecuada.
Escritura: Las tareas de este ítem son
realizadas con dificultad ya que el paciente
era diestro antes de la HIC y al padecer
hemiplejia FBC del lado dominante, está en
proceso de adquisición de la escritura con la
mano izquierda. A pesar de esto, no se ve
8
omisión, adición o sustitución de letras, es
capaz de firmar, escribir su nombre y copiar.
En la denominación escrita de dibujos
presento complejidad en 2 de 4 estímulos,
siendo estos colgador y regadera,
respondiendo con circunloquios. En escritura
narrativa se observa disminución de la
sintaxis y falta de conectores.
En resumen, las características lingüísticas
relevantes que se observaron fueron:
presencia de circunloquios, repetición y
comprensión conservada, lenguaje
semifluido.
Con los datos obtenidos podemos pensar que
se trata de una afasia subcortical de
predominio expresivo por la localización del
daño y sus estructuras comprometidas.
Como fue mencionado en un principio, las
afasias subcorticales se clasifican en tres, de
acuerdo a la zona de la lesión:
- Afasia talámica: se caracteriza por
anomia, longitud de la frase y
comprensión auditiva variables,
relativa buena repetición, desde un
punto de vista cualitativo se observa
voz hipofónica, parafásica y adecuada, hay presencia de anomia,
perseverativa, flujo de habla
interrumpido.
- Afasia capsular/putaminal anterior:
anomia, longitud de frases variables,
comprensión auditiva y repetición
relativamente buena,
cualitativamente se observa voz
hipofónica, disartria, parafasias
fonemicas y semánticas,
construcciones gramaticales.
- Afasia capsular/putaminal posterior:
anomia, longitud de la frase variable,
pobre comprensión auditiva y
repetición, cualitativamente presenta
voz hipofónica, adecuada
articulación, habla gramatical con
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parafasias semánticas y fonemicas,
así como neologismos.
(Helm-Estrabrooks, 2005)
La afasia capsular/putaminal anterior según
su sintomatología es la que más se acerca a
las características clínicas del paciente. Desde
sus características clínicas cuantitativas el
paciente posee longitud de frases variable,
comprensión auditiva relativamente buena y
capacidad de repetición, anomia,
cualitativamente se observa disartria,
parafasias fonémicas y semánticas,
construcciones gramaticales, se excluyen en
la sintomatología del paciente una
producción verbal hipofónica.
Se clasifica las características de la afasia en la
“Escala de severidad de la afasia del test de
Boston” en grado 4, equivalente a leve “Hay
alguna pérdida obvia de fluidez en el habla o
de facilidad de comprensión, sin limitación
significativa de las ideas expresadas o de su
forma de expresión”.
Se define como hipótesis diagnóstica
diferencial la afasia talámica. Ya que la
comprensión y repetición se encuentra
parafasias fonológicas y semánticas, la
diferencia está en la disminución de la fluidez,
presencia de disartria y zona de la lesión.
Se descarta como hipótesis diagnóstica
diferencial a la afasia subcortical
capsular/putaminal posterior, ya que la
sintomatología cambia radicalmente respecto
a las dos afasias subcorticales anteriores.
• Test de MOCA
Función ejecutiva, habilidad visuoespacial:
Logra realizar las tareas solicitadas a pesar de
realizar estas con su mano no dominante, se
aprecia copia de cubo imprecisa en
dimensiones y en dibujo de reloj, las agujas
9
están en posición contraria (minutero por
horario y horario por minutero).
Identificación: en este ítem obtuve 2/3
puntos, identificando al rinoceronte como
hipopótamo.
Atención: en serie de números presenta un
desempeño deficitario, no siendo capaz de
repetir la serie de 5 dígitos de manera
correcta, ni de repetir de manera inversa la
serie de 3 dígitos. La serie de letras es
realizada exitosamente, reconociendo y
respondiendo de manera adecuada a la
emisión de vocal /a/. Y en función numérica
(resta) responde de manera lenta, pero logra
restar de 7 en 7 emitiendo un error.
Lenguaje: Frente a tarea de repetición logra
0ptos de 2, ya que no es capaz de reproducir
la oración dada de manera exacta.
Abstracción: su capacidad de abstracción se
ve alterada ya que no logra realizar semejanza
según categoría semántica.
Memoria: a corto plazo presenta dificultades
leves, y mediante recuerdo diferido logra dar
4/5 estímulos presentados anteriormente.
Orientación: Presenta buena orientación en
tiempo y espacio.
Se obtiene un puntaje total de 18ptos de 30,
observándose algún grado de daño, ya que el
valor referencial normal es de ≥26/30.
Para confirmar o descartar un déficit
cognitivo se realiza test cognitivo lingüístico
CLQT.
• CLQT
Atención: su desempeño es de un rango de
severidad leve, presentando mayor dificultad
en sendero de símbolos y generación de
diseños.
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Memoria: su rango de severidad es leve,
presentado mayor dificultad en relato de
historia, equivalente a memoria corto plazo.
Funciones ejecutivas: su puntuación lo sitúa
en un rango de severidad leve, presentando
dificultad en la tarea de sendero de símbolos
y generación de diseños, viéndose
dificultadas estas por el seguimiento de
órdenes complejas.
Lenguaje: Se encuentra dentro del rango
normal, presentando dificultades en la
nominación de palabras que comiencen con
el fonema /m/.
Habilidades visuoespaciales: su rango de
severidad es leve, no logrando una correcta
unión de símbolos según tamaño ascendente
y le resulta difícil generar diseños según orden
dada.
Como resultado se obtiene un rango de
severidad leve con una puntuación de 3.2,
siendo el rango normal entre 4.0 - 3.5.
Hipótesis diagnóstica Fonoaudiológica:
- Afasia subcortical no fluente de
predominio expresivo de grado 4.
- Disartria mixta nivel 6
Hipótesis diagnostica diferencial:
- Afasia subcortical talámica
Sugerencias:
Continuar con intervención fonoaudiológica
en HPB mediante rehabilitación ambulatoria.
Plan de tratamiento Fonoaudiológico.
Síntesis semiológica:
Paciente presenta un desempeño cognitivo
descendido reflejado en …
Respecto al lenguaje, se observa leve
dificultad en la comprensión de ordenes
10
complejas. En cuanto al área expresiva
presenta dificultades en la fluidez verbal y
denominación, que se acompaña de
circunloquios y parafasias fonológicas y
semánticas.
Contenidos a trabajar:
✓ Habla
✓ Denominación
✓ Atención
✓ Lectura
✓ Escritura
Objetivo General:
Que el paciente logre una comunicación
funcional en contextos familiares y sociales en
relación a las secuelas del daño neurológico.
- Abordaje: Horizontal
Objetivos específicos:
1. Que el paciente mejore su habla a
nivel conversacional y de exposición.
2. Que el paciente mejore su capacidad
de denominación por confrontación.
3. Que el paciente logre aumentar su
capacidad de atención.
4. Que el paciente logre mejorar la
lectura de palabras aisladas de uso
frecuente y de párrafos de diferente
metría.
5. Que el paciente logre mejorar la
escritura de letras, palabras, números
y secuencias.
Objetivos operacionales:
1.1 Que el paciente logre un tipo y modo
respiratorio adecuado.
1.2 Que el paciente logre disminuir su
resonancia hipernasal mediante técnica
vocal Humming.
1.3 Que el paciente logre disminuir su
resonancia hipernasal mediante técnica
vocal de sonidos plosivos.
Caso Clínico “ACV Hemorrágico tálamo – capsular izquierdo con extensión a corona radiada”
Interna de Fonoaudiología Andrea Miranda Veliz
1.4 Que el paciente aumente su proyección
vocal mediante técnica de emisión boca
abierta y bostezo suspiro.
1.5 Que el paciente aumente su proyección
vocal mediante técnica bostezo suspiro.
1.6 Que el paciente mejore su articulación
mediante técnica de Froeschels.
1.7 Que el paciente logre una correcta
articulación de los fonemas alterados,
reconociendo punto y modo
articulatorio.
1.8 Que el paciente mejore la inteligibilidad
de la palabra mediante sobrearticulación
de palabras.
1.9 Que el paciente estimule la fluidez verbal
a través de la emisión de objetos de una
misma categoría semántica
1.10 Que el paciente estimule la fluidez
verbal por medio de la emisión de
palabras de una letra en específico o de
sustantivos
2.1 Que el paciente trabaje denominación
mediante repetición.
2.2 Que el paciente trabaje la denominación
por medio de confrontación visual de
objetos.
2.3 Que el paciente trabaje la denominación
por medio de categorías semánticas.
2.4 Que el paciente trabaje la denominación
mediante el complete de oraciones de
forma oral.
2.5 Que el paciente trabaje la denominación
mediante la descripción de objetos.
3.1 Que el paciente estimule la atención a
través del juego de detección del intruso.
3.2 Que el participante estimule la atención
mediante el juego del camino del
laberinto
3.3 Que el participante estimule la atención
por medio del juego de memorice.
4.1 Que el paciente logre reducir las
parafasias fonológicas mediante lectura
enlentecida y sobrearticulada.
11
5.1 Que el paciente mejore su escritura
mediante ejercicios grafomoteres.
Pronóstico:
Los infartos hemorrágicos suelen ser más
graves que los isquémicos ya que este tipo de
ACV por lo general causa la muerte al inicio
del ataque, pero si no hay muerte de por
medio, pueden obtenerse mejores resultados
a largo plazo de la recuperación de la afasia.
Esto se puede explicar porque la hemorragia
tiende a desplazarse entre las células
cerebrales y entre las vías de sustancia blanca,
dejando muchas neuronas incapacitadas
temporalmente, pero no dañadas
permanentemente, mientras que el daño
isquémico por oclusión, destruye las células y
las priva de oxígeno. (Helm-Estrabrooks,
2005)
Existe consenso en que la recuperación
funcional global ocurre dentro de los
primeros 6 meses desde el inicio del ictus, y
que es precedida por la recuperación
neurológica en un promedio de 2 semanas
(Jørgensen HS, 2000).
Se debe considerar la motivación y
compromiso del paciente y familia para
participar activamente del tratamiento, y así,
obtener una evolución positiva de este.
Discusión
Un ataque cerebro vascular (ACV) es una
emergencia médica, que ocurre cuando se
interrumpe el suministro de sangre al cerebro
o cuando existe un sangrado en el cerebro.
Puede ocurrirle a cualquier persona y de un
momento a otro, independiente de su edad,
sexo o raza. No obstante, existen factores de
riesgo que hacen aumentar la probabilidad de
padecerlo.
Caso Clínico “ACV Hemorrágico tálamo – capsular izquierdo con extensión a corona radiada”
Interna de Fonoaudiología Andrea Miranda Veliz
Existen dos tipos:
- Ataque cerebral isquémico: El más
frecuente, que se produce por un
bloqueo del flujo normal de sangre
hacia el cerebro.
- Ataque cerebral hemorrágico: Menos
frecuente, pero más letal y se
produce cuando se rompe un vaso
sanguíneo en el cerebro originando
un derrame.
Su prevalencia al año en el mundo, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), 15
millones de personas sufren un ataque
cerebral, de las cuales 5 millones fallecen y 5
millones quedan permanentemente
discapacitados.
En nuestro país, el ataque cerebral es la
principal causa de muerte en adultos con
8.736 fallecidos al año (2011), lo que equivale
a un fallecido cada hora por esta causa. Se
calcula que habría 24.964 nuevos casos por
año, equivalente a 69 casos por día. Además,
es la segunda causa de mortalidad prematura
en Chile (Institute for Health Metrics and
Evaluation, 2013) y la primera causa
específica de años de vida saludables
perdidos por discapacidad y muerte
prematura (AVISA) en mayores de 74 años,
convirtiéndolo en un importante problema de
Salud Pública (Salud, 2016).
Aunque las causas posibles son muchas, la
más frecuente es el daño que la HTA no
controlada provoca en las pequeñas arterias
del cerebro. El mejor modo de prevenir este
tipo de ACV es el control periódico de la
presión arterial. (Paura; Brescacin; Alonso y
Fossati 2011).
Por lo tanto, se deduce que la causa de la HIC
del caso expuesto, fue por su HTA no tratada.
Las estructuras que esta hemorragia
comprometió fueron el tálamo y la capsula
12
izquierda. Penfield y Robert en 1959 fueron
los primeros en destacar que el tálamo con
sus extensas proyecciones corticales, está
relacionado con funciones lingüísticas. En el
lenguaje intervienen el pulvinar, el grupo
nuclear lateral y el grupo nuclear anterior.
Existiendo conexiones reciprocas entre el
pulvinar y la corteza cerebral
parietotemporooccipital (pensamiento
simbólico). Si hay lesión en estas conexiones
de tálamo y corteza, se mostrarán dificultades
en la denominación, ya que los circuitos de
tálamo y corteza en el procesamiento
lingüístico participan de procesamiento léxico
semántico (Wanda G. Webb, 2010).
Las afasias subcorticales que aparecen
usualmente como consecuencia de las
hemorragias profundas, genera
sintomatología de dimensión lingüística. Se
clasifican según Alexander, Naeser y Palumbo
(1987) en tres tipos de afasias subcorticales:
la afasia talámica, la afasia
subcortical/putaminal anterior y la afasia
capsular/putaminal posterior.
Si se considera solo la sintomatología sin
saber que corresponden a una afasia
subcortical, se podría pensar que es una
afasia transcortical motora.
La afasia transcortical motora se origina por
una lesión localizada anteriormente (frontal)
que interrumpe la conexión entre el área
motora suplementaria y el área de Broca,
pero sin afectar esta última. Se caracteriza por
una iniciación alterada de la producción
verbal, anomia, longitud de la frase corta (de
0 a 5 palabras por espiración), buena
comprensión auditiva y una relativa buena
repetición. El habla espontánea
cualitativamente, se caracteriza por breves
emisiones que pueden estar formadas por
palabras de función y oraciones, cortas pero
Caso Clínico “ACV Hemorrágico tálamo – capsular izquierdo con extensión a corona radiada”
Interna de Fonoaudiología Andrea Miranda Veliz
incompletas, producidas sin esfuerzo
articulatorio. (Helm-Estrabrooks, 2005)
El pronóstico de las afasias subcorticales es
bueno y positivo sea cual sea el grado de
severidad de la pérdida inicial del lenguaje.
Por lo común, los ACV hemorrágicos son más
graves que los isquémicos, pero al momento
de la rehabilitación, los resultados pueden ser
mejores a largo plazo. Esto se explica porque
ante una hemorragia, esta se desplaza por las
células cerebrales y entre las vías, dejando
muchas neuronas incapacitadas, pero de
manera temporal, entonces no las daña.
Mientras que el daño isquémico destruye las
células y las priva de oxígeno (Helm-
Estrabrooks, 2005).
Dentro del pronóstico y que nos podemos
apoyar, es la fase subaguda, que puede
comenzar en horas o días después del
accidente. El paciente en esta etapa presenta
estabilidad clínica. Existe una reorganización
cerebral que puede ser modulada por
técnicas de rehabilitación a través del
fenómeno de plasticidad neuronal. Aquí juega
un rol importante el terapeuta iniciando un
proceso largo de valoración y terapia hasta
que el estado del paciente se estabiliza y se da
por finalizado con o sin secuelas (Stokes,
2013).
Conclusión
La rehabilitación en el ACV es un proceso que
con un enfoque integral e interdisciplinario
busca disminuir la incidencia de
complicaciones prevenibles, evitar un
aumento del déficit neurológico, disminuir los
tiempos de hospitalización, apoyar e integrar
al paciente y a su familia en el proceso de
tratamiento y optimizar los resultados
funcionales y la reintegración social.
13
Las acciones de rehabilitación deben iniciarse
en etapas precoces, en el marco de un plan
basado
en objetivos realistas y con la participación de
un equipo multidisciplinario.
Aun cuando se haya alcanzado la meseta en la
recuperación del paciente con ACV, es
importante realizar seguimiento médico del
paciente para reevaluación periódica que
asegure mantener la funcionalidad y la
calidad de vida del paciente y su familia (V.,
2010).
Desde la perspectiva de la rehabilitación, el
accidente cerebrovascular es un gran
generador de discapacidad, tanto física como
cognitiva. De la población que sufre ACV, un
15 a 30% resulta con un deterioro funcional
severo a largo plazo, lo que implica un alto
grado de dependencia de terceros.
Además, el ACV se ha establecido como la
segunda causa de demencia a nivel mundial.
Gracias al advenimiento de nuevas terapias,
la mortalidad por ACV ha disminuido
notablemente en los últimos años (MINSAL,
2007) (stroke., 2007) (A, 2009) (Duarte E,
2009), lo que deja un número cada vez más
alto de sobrevivientes con mayor
probabilidad de recurrencia. Si a esto se suma
una población envejecida (por el aumento en
la esperanza de vida), se genera un
importante impacto sanitario: más población
con déficit funcional, quienes tienen más
probabilidad de presentar complicaciones
asociadas y que éstas sean de mayor
gravedad.
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