Vous êtes sur la page 1sur 1

I IHI ril mflffi mlffi ffi lllfl ffi IHillfflfllHllurilnilü ffi lll

FCRMULAIRE A RENVOYER ENDEANS LES 15 JOURS


Proces verbal n" : CH.95.C3.546?o5/2015 - Faits 17-06-2015

iapolicedelacirculationroutière'vousêtestenu'en
que société, de nous communiquer les données d'identité du conducteur du véhicule au
ïent de I'infraction. Dans la négàtive, vous vous expoeez à des poutsuites Judiciaires.

Formulaire réponse - infraction de roulage


(Compléte r en caractères d'imprimerie et cocher ce qui est d'application SVP)
au
Si vçus n'étiez pas te condicteur au moment des faits, vous étes légalement tenu de faire suivre ce courrier
conducteur du vehicule au moment des faits.

B.O-uestimrrairËr
r- l"eréùiaiUrcUSçrfnPflt§AÏ - Ufgsg€st{ r*c fwÉÉf E out Em
2.
ï#i'f-ii#fffi
l.ons de
ù er.e*
rorliæss
Fnrfredinq
tÆaçè
..
e# ^' fsn tirs
porr le
- ---
?
---- . - Ë"Ë- -ü,1 - - tÿt,'i -L . -*o.. ..<tello.l\F PètaÊ-s

E ttOf, ie circulais Ëxrrrnon propreæmpte.


E ottU iecirculaisen qualitéde:
g mineur isolé célibataire.
3 isolé résldant chez mon.tuteur: . .

E .*Ptore, pour le comPte de


'
. .. .

3. Reconna i5sez-Yous avoir cornmis l'infraction ? Bout E nou


4- Accefiez-vous Ie hontant proposé de la perception immÉdiate ? ? Elout E non
Si NON, pârcÊ Que :

F» ff rrorutAtur. 'P§§sé
vous ne satisfaisiez pas aux modalités de paiement, la procÉdure iudiciaire suivrait son cours.
Si
5. Esümez-vout gue des cirtonstâncer particulières plaident en votre faveur?
E OUI El rox
5i oui, notamment: . ..

6. Danr quelle Iangue désircz-vour YEus €xprimer en justice ? pr trr üo

Renvoyer leformulaire complété à :


Date et signature
FOUCE DE l ROUTE lilÂi,tuR
2P/ç CENTRE REÛIONAL DE TRAITEMENT

lsl +l Rue Del'Crète,


B-502o Namur
zr

http://www. poli nforadar.wix.com/poli nfora d a r

Verbalisant: JACOBS STEPHAN, ACENf DE POLICE

No contrôle L592l2ol.t