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VOLETS THORACIQUES

I/- GENERALITES :
 DEFINITION : Fragment de la paroi thoracique plus ou
moins mobile délimité par deux lignes de fractures sur une
série de côtes consécutives
 INTERET DE LA QUESTION :
- Fréquence : en progression en raison des accidents
- Diagnostique : facile clinique et radiologique
- Ce sont les variétés anatomo-pathologiques qui
conditionnent les conséquences physiopathologiques et les
indications thérapeutiques
- C’est une urgence médico-chirurgicale dont le pronostic
est toujours fatal en absence de trt en urgence
- Le pronostic est conditionné non pas par la taille du volet
mais par sa mobilité qui va compromettre plus ou moins
gravement la mécanique ventilatoire et par les lésions
endothoraciques associées
II/- ETIOLOGIE ET MECANISME :
- MECANISME : Le plus svt c’est un traumatisme direct,
par compression brutale ou par écrasement du thorax
- ETIOLOGIE : AT – AC – Autres (chute d’un lieu élevé,
AS), C’est derniers augmentent la fréquence des lésions
associées
- AGE : adulte jeune de sexe masculin, rare chez l’enfant
vue la souplesse de sa cage thoracique

III/- ANATOMOPATHOLOGIE :
A/- SELON LA TOPOGRAPHIE :
1/- Volet antérieur : intéresse un segment de
paroi compris entre le sternum et la LAA svt
mobile
Peut être associé à une fracture du sternum et à
une contusion cardiaque
2/- Volet latéral : délimité par deux lignes de
fractures, siégeant entre les LAA et la LAP,
mobile source de respiration paradoxale
3/- Volet postérieur : le segment de paroi siège
entre le rachis et la LAP
Peu mobile pouvant s’impacter
4/- Autres variétés :
- VT latéral sur chaque côte du thorax ;
forme très redoutable
- VT supérieur par impaction de l’épaule

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B/- SELON LA MOBILITE :
1/- VT instables : Ce sont tous les VT mobiles
ou susceptibles de se déplacer secondairement, le plus
svt mobiles en «piston », parfois mobiles en
«charnière » ou en «battant de porte »
2/- VT engrenés : les côtes restent accrochées à
tous les niveaux de foyer de fracture
3/- VT embarrés : enfoncement permanent de la
portion détachée par rapport à la paroi thoracique
4/- VT stables : Ce sont les VT dont les
fractures de côtes ne sont pas déplacées, ni mobiles
C/- LESIONS ASSOCIEES :
- Plèvre : embrochage du poumon et/ou de la
plèvre par des côtes fracturées avec EP gazeux
ou liquidien
- Poumon : embrochage ou effet blast
- Cœur et gros vaisseaux :
- par décélération(rupture des gros vaisseaux)
- Par contusion ou embrochage(lésion cardiaque)
- Trachéo-bronchiques :rares
- Œsophage :rares
- Diaphragme : rare
- Lésions extrathoraciques : cranio-encéphaliques
ou intra-abdominales

IV/- PHYSIOPATHOLOGIE : Six conditions sont nécessaires au


fonctionnement du système respiratoire dont le but est le
renouvellement de l’air alvéolaire
1/- Volume pulmonaire en totale expansion
2/- Médiastin en équilibre et non comprimé
3/- Paroi thoracique intègre
4/- Diaphragme intact et mobile
5/- Voies respiratoires libres
6/-Circulation intrapulmonaire facile
L’existence d’un volet entraîne trois ordres de troubles :
1/- Perturbations mécaniques :
Le segment de la cage thoracique désolidarisé se déplace indépendamment du reste de
la paroi, subissant l’effet des pressions intrathoraciques
A l’inspiration = P ° endothoracique < P ° atmosphérique : Enfoncement du VT alors
que le reste de la paroi fait saillie
A l’expiration = P ° endothoracique > P ° atmosphérique : le VT fait saillie en dehors
Ces deux mouvements de va et vient à contre temps du reste de la paroi :
RESPIRATION PARADOXALE

2/- Perturbations ventilatoires :


A l’inspiration : enfoncement du VT déprime la paroi homolatérale et gêne son
expansion
A l’expiration : l’extériorisation du VT permet au poumon homolatéral une expansion
plus ou moins satisfaisante qui va aspirer une partie de l’air contenu dans le poumon
controlatéral riche en CO2

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Il existe toujours une certaine quantité d’air qui circule en va et vient entre les deux
poumons à chaque cycle respiratoire : RESPIRATION PENDULAIRE

3/- Perturbations hémodynamiques :


- La diminution de la P ° endothoracique à l’inspiration provoque une
diminution du retour veineux
- VT et /ou EP abondant provoque une gêne au remplissage des cavités
cardiaques droites et un refoulement du médiastin
- Choc traumatique toujours présent
- L’acidose respiratoire ou métabolique ou bien mixte altère la contractilité
myocardique et aboutit si elle n’est pas compensée à la fibrillation ventilatoire

4/- Perturbations biologiques : Résultent des troubles ventilatoires et hémodynamiques ;


qu’elles aggravent à leur tour constituant ainsi un cercle vicieux.
- anémie
- hypoxie
- acidose respiratoire au début puis métabolique(nocive pour le cœur et le
cerveau)
- déséquilibré hydro-électrolytique dû à une insuffisance rénale fonctionnelle ou
organique
- hypoglycémie par catabolisme intensif anaérobie
5/- Perturbations neurologiques : En absence de lésions traumatiques, les troubles
neurologiques sont rattachés en particulier à l’acidose et à l’hypoglycémie

V/- ETUDE CLINIQUE :


1/- Interrogatoire :
- heure de survenue de l’accident et ses circonstances
- gestes faits sur les lieux de l’accident
- ATCDs du malade
- Rechercher ; douleur pariétale et son siège
Dyspnée discrète : avec précision de son caractère inspiratoire
ou expiratoire

2/- Inspection : sur patient assis


- Lésion tégumentaire aux points d’impact, infiltration des parties
molles(œdème ou hématome)
- Respiration superficielle(liée à la douleur)
- Asymétrie de l’ampliation thoracique(même discrète)
- Signes de lutte : sueur, cyanose, battement des ailes du nez, tirage intercostal
et sus-sternal)
- Mobilité anormale de la cage thoracique : respiration paradoxale ou
déplacement en «baïonnette »
3/- Palpation :
- Douleur exquise au niveau de plusieurs côtes sur la même ligne
- Respiration paradoxale(toujours palpable)
- Emphysème sous-cutané signant la lésion pleuropulmonaire
- Transmission des vibrations vocales
4/- Percussion : sonorité des deux hémithorax(région postéro-inférieure)

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5/- Auscultation :
- Diminution globale et symétrique des MV en raison de la respiration
superficielle
- Abolition totale des MV au niveau d’un hémithorax (PNO ou EPL)
- Déplacement des bruits du cœur
On termine par un examen clinique complet à la recherche de lésions associées
Deux situations se présentent :
A/- Malade porteur d’un VT stable : un bilan RX sera alors entrepris
B/- Malade porteur d’un VT mobile : en phase de décompensation respiratoire et / ou
hémodynamique ou présente des signes en faveur d’une lésion extrathoracique
Il faut alors agir à trois niveaux :
1/- Respiratoire : désobstruction des VA, oxygénothérapie au masque ou IT
2/- Thoracique : immobilisation provisoire du volet par sac de sable
3/- Hémodynamique : lutter contre le choc et réanimation
Ce n’est qu’après stabilisation de l’état du malade qu’on entreprend un bilan RX

BILAN RADIOLOGIQUE :
Téléthorax :Face et profil avec ou sans ¾ droit et gauche
- Cage thoracique
- Poumons et plèvre
- Médiastin : refoulement –élargissement – deux bandes claires le limitent
- Diaphragme
- Bilan radiologique à la recherche de lésions associées
GAZOMETRIE SANGUINE : Troubles de l’hématose
PONCTION EXPLORATRICE : épanchement suspecté cliniquement

VI/- EVOLUTION ET COMPLICATIONS :


Traité : évolution favorable en 3 à 4 semaines
Parfois même avec trt correct, des complications pvt survenir :
- Déstabilisation :
- Complications secondaires :
- Dégâts crâniens et accidents occlusifs
- Néphropathies post traumatiques (anurie grave)
- Dégâts endothoraciques : poumon traumatique, complications de
l’assistance respiratoire et accidents thromboemboliques
- Embarrures progressives secondaires
- Complications tardives :
- Consolidation en dépression du volet thoracique
- Synostoses costales douloureuses ou non
- Ostéite costale ou fistule
- Hernie pulmonaire
- Pseudarthrose sternale ou costale avec persistance d’une mobilité
anormale
- Décompensation des tares préexistantes
- Epanchements pleuraux
- Infection
- Escarre
- Maladie des ventilés : fibrose interstitielle

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VII/- FORMES CLINIQUES :
A/- SYMPTOMATIQUES :
1/- VT COMPENSE : peu mobile sans lésions associées, retentissant peu
sur la mécanique ventilatoire
D’évolution simple
2/- VT DECOMPENSE : dégâts pariétaux avec respiration paradoxale et
lésions associées
Le pronostic est peu favorable

B/- TOPOGRAPHIQUES :
1/- VT antérieur : Diagnostic surtout clinique, généralement
étendu(bilatéral) associé à une fracture transversale du sternum
Radiologiquement difficile à voir car les fractures siègent aux niveaux des
cartilages. C’est dans cette forme qu’ils existent des lésions médiastinales
ou trachéo-bronchiques
2/- VT latéral : facile à identifier sur la RX, c’est le plus défavorable et le
plus mobile des VT
L’évolution est fonction des dégâts associés et du trt institué
3/- VT postérieur : De meilleur pronostic en raison des masses musculaires
et du décubitus qui les immobilisent
La principale complication est la perforation du poumon par les côtes
4/- VT mou : les lésions associées rendent compte de la gravité du
traumatisme
Cette appellation s’applique aux grands fracas de la cage thoracique

C/-ASSOCIEES :
1/- VT + traumatisme de l’appareil locomoteur : commencer par traiter le
VT
2/-VT+ traumatisme crânien ou abdominal : la primauté et la nature du
geste, n’est pas facile à décider

VIII/- TRAITEMENT :
A/- BUTS :
- stabilisation de la paroi thoracique
- corriger les troubles métaboliques
- prévoir les complications
- traiter les lésions associées
B/- MOYENS THERAPEUTIQUES :
1/- STABILISATION PAR PNEUMATISATION INTERNE :
- La ventilation permet d’inverser le cycle des pressions ; inspiration en
pression positive et expiration en pression négative, ce qui évitera la
respiration paradoxale ou pendulaire
- Amélioration des échanges gazeux par la mise en place d’une pression
positive expiratoire résiduelle
- AVANTAGES : suppléer à toutes les déficiences organiques de la
ventilation(améliorant la mécanique ventilatoire), favorise le trt des
lésions vitales crâniennes ou abdominales associées
- INCONVENIENTS : consécutives à la durée de la ventilation
- Maladie des ventilés(fibrose interstitielle)
- Surinfection pleuro-pulmonaires

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- Complications du décubitus
- Complications des trachéotomies
- Nécessité d’une anecédation(gravité devant la présence
d’un traumatisme crânien)
- Si épanchement : drainage indispensable et systématique

2/- METHODES CHIRURGICALES :


a/- Stabilisation de la paroi thoracique par des moyens externes :
- Prise de la peau et des téguments par une pince type MUSEUX (geste
réservé aux situations d’extrême urgence)
- Prise large des téguments par des fils de gros calibre ou des broches de
KIRCHNER(rasant le plan des côtes avec traction continue)
- Traction continue par des fils de gros calibre passés autour du sternum
- Traction par pince de MUSEUX prenant les côtes à travers de petites
incisions cutanées
- AVANTAGES : méthodes simples, rapides, utilisables en toutes
circonstances
- INCONVENIENTS : section de la peau, voire des côtes(traction mal
adaptée), infection des parties molles et des os

b/- Fixation interne du volet : Ostéosynthèse


- Broches de KIRCHNER : thoracotomie et positionnement des broches
en intramédullaire sous contrôle d’une main intrathoracique
- Agrafes de JUDET : thoracotomie, encadrement de la fracture puis
mise en place aux niveaux des foyers des fractures d’agrafes prenant
appui sur les segments de côtes
- Attelles métalliques de JERGENSEN
- Plaques métalliques fixées par vis par thoracotomie
- AVANTAGES : réalisables dans n’importe quelle situation
- INCONVENIENTS : incisions multiples, risque infectieux(matériel
étranger) et difficulté d’embrocher un os plat
C/- INDICATIONS :
- La SPI constitue le TRT de choix des VT battants
- Sur les lieux de l’accident :
- VT stable = abstention thérapeutique
- VT battant = immobilisation par un sac de
sable avec aspiration des VAS quand cela
est possible
- Dans un service non spécialisé :
- VT stable : bien toléré, sujet conscient,
coopérant, en ventilation spontanée ;
abstention et surveillance stricte avec
traction suspension et SPI (systématique
pour certains auteurs)
- VT battant, patient en état de choc et
insuffisance respiratoire aiguë, SPI avec
moyens de contention externe et le
transfert en milieu spécialisé n’est envisagé
qu’après déchocage et stabilisation sur le

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plan hémodynamique et respiratoire =
Ostéosynthèse
- Dans un service spécialisé : même attitude
avec les variantes suivant les écoles et les
tableaux cliniques

- TRT des lésions associées : si nécessité d’une thoracotomie le VT


bénéficiera d’une ostéosynthèse des foyers de fractures en fin
d’intervention

D/- RESULTATS :
Les causes des décès sont surtout les lésions associées, mais aussi
- La défaillance respiratoire aiguë
- L’infection
- L’embolie pulmonaire
- Les hémorragies
- Déplacement des canules des trachéotomies

Représente l’évolution la plus grave et la plus imprévisible des VT


- Plus l’aspect anatomique, c’est le profil évolutif qui en est l’élément
essentiel
- En effet les VT antérieurement stables pvt se mobiliser
secondairement, c’est la déstabilisation anatomique fréquente et
imprévisible
- Mais un VT mobile ou non même correctement traité peut évoluer
défavorablement et être grevé de complications parfois gravissimes
posant des difficultés de trt : c’est la déstabilisation évolutive, elle se
traduit par l’apparition brutale ou insidieuse d’une détresse
respiratoire, qui devra faire rechercher d’emblée un épanchement
pleural compressif méconnu ou récidivant après drainage chez un
malade stabilisé par assistance ventilatoire
- Cette déstabilisation peut survenir à l’occasion d’une stase bronchique
avec perturbations ventilatoires et hémodynamiques majeures.
- Toutes les lésions associées endo ou extrathoraciques pvt engendrer une
déstabilisation d’où nécessité de pratiquer ; un téléthorax, PLP, gaz du
sang et diurèse horaire
- L’insuffisance respiratoire d’allure et d’évolution sévère avec détresse
respiratoire et perturbations biologiques +++, apparaissent quelques
heures à quelques jours après sevrage du malade supposé guéri
impose une ventilation assistée prolongée(plusieurs semaines ou mois)
- La correction des troubles métaboliques sera guidée par les examens
biologiques répètes
- Le trt des lésions associées sera fonction de leur nature, de leur gravité
et du moment de leur apparition
- La prévention des complications dépendra de la stabilisation de la
paroi thoracique