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L'HÔPITAL
Document téléchargé depuis www.cairn.info - Conservatoire National des Arts et Métiers - - 163.173.37.170 - 21/11/2016 14h25. © ESKA
Véronique Zardet, Denis Fièr, Henri Savall, Renaud Petit
ISSN 2262-5305
ISBN 9782747218986
Article disponible en ligne à l'adresse :
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http://www.cairn.info/revue-journal-de-gestion-et-d-economie-
medicales1-2011-6-page-277.htm
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l'éditeur, en dehors des cas prévus par la législation en vigueur en France. Il est précisé que son stockage
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Article original /Original Article Journal d’Économie Médicale 2011, Vol. 29, n° 6-7, 277-293
Gestion de la coopération
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interprofessionnelle à l’hôpital
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Résumé
Cet article vise à analyser les difficultés de coopération interprofessionnelle à l’hôpital et
leurs conséquences. La recherche, menée selon la méthode de recherche-intervention socio-éco-
nomique et réalisée dans plusieurs établissements hospitaliers de différents pays, comporte une
triple étude qualitative, quantitative et financière. Les résultats montrent tout d’abord que le
fonctionnement de l’hôpital est un système complexe car plusieurs corps de métier y interagis-
sent : médecins, soignants, administratifs, techniciens… La coopération de ces différentes popu-
lations de professionnels s’avère difficile au point de générer de nombreux dysfonctionnements
et coûts cachés, sous la forme de pertes d’efficience et d’apparition de nombreux défauts de
qualité de soins.
Dans un second temps, l’article montre que la mise en place d’un management socio-éco-
nomique, par l’apport d’outils et le renforcement du rôle de médecin chef de service, permet
d’améliorer la qualité des soins, le management des équipes et l’efficience économique des acti-
vités hospitalières.
mots-clés : Coopération interprofessionnelle, dysfonctionnement, coûts cachés, management.
SUMMARY
Inter-professIonal cooperatIon management In hospItals
This article aims to analyze the difficulties of inter-professional cooperation in hospitals and
their consequences. The research, conducted by the socio-economic intervention method, and
performed in several hospitals in different countries, has a triple qualitative quantitative and
financial study. The results show first that the hospital’s activities represent a complex system
because several trades people interact: doctors, nurses, administrative staff, technicians... The
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cooperation of these different populations of professionals is difficult to point to generate many
dysfunctions and hidden costs, in the form of loss of efficiency and appearance of many defects
in quality of care. In a second step, the article shows that the implementation of a socio-eco-
nomic management, by providing tools and strengthening the chief medical officer service’ role,
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improves the quality of care, the team management and economic efficiency of hospital activi-
ties.
Keywords: inter-professional cooperation, dysfunction, hidden costs, management
1 Les auteurs remercient Françoise Goter pour ses conseils avisés dans la rédaction finale.
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acteurs professionnels de différents métiers ? tivité quotidienne du personnel [7] [8] [9] [10].
Quels dysfonctionnements apparaissent dans Cela indique que les résultats qualitatifs, quan-
ces coopérations ? Comment expliquer ces titatifs et financiers attendus suite à l’implan-
insuffisances de coopération ? Enfin, comment tation de dispositifs de gestion au sein d’éta-
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améliorer les coopérations interprofession- blissements de santé ne sont pas assurés et qu’il
nelles, et mettre en place un management pério- est impératif d’être vigilant quant à l’appro-
dique de ces coopérations, pour s’assurer que priation des outils de gestion par les acteurs
leur qualité perdure ? Outre l’étude approfon- concernés. L’hôpital comme toute organisation,
die de ces coopérations, cet article s’intéresse est un mélange de rapports conflictuels et de
à leurs impacts sur l’efficience des ressources rapports de coopération, à l’intérieur d’un péri-
et la qualité des soins aux patients. mètre juridique institutionnellement défini. Le
niveau de performance durable d’une organi-
La prise en charge d’un patient requiert la
sation dépend du dosage conflit-coopération
contribution de multiples corps de métier : le
dans le mélange. A l’état spontané, en un point
corps médical, les personnels soignants (infir-
miers, aides soignants, agents de service hos- de l’espace et du temps, une organisation pré-
pitaliers), administratifs et gestionnaires sente un niveau relativement élevé d’interac-
(contrôleurs de gestion, personnels des res- tions de nature conflictuelle entre les acteurs :
sources humaines, service des entrées, factu- individus, groupes, équipes, réseaux, entités.
ration), techniques et paramédicaux (biologie, La nature conflictuelle de ces interactions se
radiologie, psychologie, kinésithérapie, phar- repère au travers de signes tels que les dys-
macie, cuisine, blanchisserie, maintenance, fonctionnements exprimés par les acteurs ou
sécurité…). Certains de ces corps de métier observables au moyen de symptômes visibles,
travaillent dans une grande proximité géogra- mesurables par des indicateurs tels que :
phique, dans les services d’hospitalisation ou absences impromptues, départs non souhaités,
de consultation, d’autres sont plus éloignés. défauts de qualité, infections nosocomiales [11],
Pourtant, le critère géographique semble une retards, réclamations, insatisfaction du per-
variable peu significative pour expliquer la sonnel...
qualité des coopérations interprofessionnelles.
Les dysfonctionnements produisent une
Le cadre théorique est celui de la théorie déviation, un détournement des ressources de
socio-économique ou théorie des coûts-per- leur objectif, à savoir la création de valeur ajou-
formances cachés.2 Les quatre cas d’étude pré- tée utile aux acteurs-cibles tels que les patients
sentés dans l’article montrent des résultats posi- ou usagers des services publics. Ces destruc-
tifs obtenus dans le cadre d’une action de tions de ressources existantes ne sont pas repé-
conduite du changement. Pour autant, les tra- rées dans la comptabilité ou le budget, elles se
dissimulent dans les comptes de charges parmi pond à la partie compressible des coûts cachés
les ressources consommées que l’on y enre- par des actions d’innovation socio-économique.
gistre, soit elles sont gaspillées ou au contraire, Dans le secteur hospitalier, le concept de «
justifiées. Quant aux destructions de ressources coûts évitables » est également utilisé et étu-
potentielles, elles correspondent à des coûts dié, notamment en ce qui concerne les événe-
d’opportunité, c’est-à-dire qu’elles auraient pu ments indésirables et les coûts de non qualité.
créer de la valeur ajoutée mais ne l’ont pas fait. Dans le cas des événements indésirables graves
Cette non création de valeur involontaire ou (EIG), une récente étude de l’Enquête natio-
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délibérée ne fait l’objet d’aucune comptabili- nale sur les événements indésirables graves
sation. Ces deux sortes de destruction de valeur (ENEIS en 2009, source : Direction de la
–réelle et potentielle- constituent des coûts recherche, des études, de l’évaluation et des
cachés aux yeux des décideurs et des parties statistiques (DREES)), montre que la partie
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prenantes, pourtant concernées, touchées, vic- évitable des EIG est significative (275 000 à
times inconscientes de cette destruction de res- 395 000 EIG par an sont survenus pendant une
sources qu’elles ne partageront pas. hospitalisation, 95 000 à 180 000 EIG peuvent
être considérés comme évitables).
Des recherches antérieures ont montré que
les dysfonctionnements et les coûts cachés ne Nous avons recensé 3 534 types de dys-
sont pas des phénomènes inévitables et mar- fonctionnements organisationnels dans l’en-
ginaux d’ajustement, tels que signalés par la semble des organisations de secteurs variés où
théorie du « slack organisationnel ». Le concept nous avons réalisé des recherches-interven-
de « slack organisationnel » conçu par Cyert tions, provoquant l’insatisfaction des parties
et March (1963) est souvent défini comme l’ex- prenantes internes et externes. Une part signi-
cédent entre les ressources disponibles et les ficative des dysfonctionnements concerne l’hô-
ressources nécessaires pour que les acteurs pital, et conjugue des dysfonctionnements orga-
puissent répondre aux ajustements et pressions nisationnels communs à de nombreuses
externes (Charreaux et Pitol-Belin, 1992) ou organisations et des dysfonctionnements orga-
comme un ensemble de ressources addition- nisationnels spécifiques au secteur de la santé
nelles, à l’affectation floue (Mayer et Vacher, (Moisdon, Minvielle). Les principaux dys-
2005). On pourrait considérer que cet excé- fonctionnements constatés à l’hôpital sont :
dent de ressources est indispensable au bon des défauts d’organisation du travail des soins
fonctionnement de l’organisation. Or, nous infirmiers ; une mauvaise gestion du dossier
avons observé qu’une partie de ces ajustements patient, un manque de communication inter-
aurait pu être évitée ou se faire à moindre coût disciplinaire ; des défaillances dans la gestion
pour l’établissement. Ainsi, la notion de du parcours du médicament ; une mauvaise
« slack » comporte à la fois des ressources sup- régulation de l’absentéisme du personnel soi-
plémentaires « maîtrisées » (par exemple pour gnant ; une difficulté de positionnement des
prévenir un dysfonctionnement, anticiper une secrétariats et des accueils ; une atrophie des
évolution de l’environnement interne ou pratiques de management et de gestion du per-
externe) et des excédents de ressources « gas- sonnel ; un organigramme qui ne permet pas
pillées », car elles ont servi à réguler un dys- la réalisation et le développement de pratiques
fonctionnement sans création de valeur ajou- managériales efficaces ; une inadaptation des
tée. Les ressources mobilisées par les acteurs conditions matérielles de travail engendrant
pour réguler un dysfonctionnement constituent notamment des glissements de fonction ; un
une perte de productivité d’un niveau élevé. trop faible engagement des acteurs dans la stra-
Une partie significative de ces ressources est tégie de l’établissement ; une structuration
jugée évitable par les acteurs, car elle corres- insuffisante des organes de décision et de
concertation. Nous avons identifié les niveaux basée sur de nombreux entretiens, l’ana-
des coûts cachés subséquents : entre 17 000 à lyse de documents et d’indicateurs, per-
35 000 euros par personne et par an dans dif- met d’identifier et de mesurer les amé-
férents établissements hospitaliers. Les acteurs liorations réalisées.
parviennent à convertir en valeur ajoutée une
partie significative des coûts cachés évalués, – simultanément, une formation et un
toutefois ces cas de recherches-interventions accompagnement sont assurés auprès de
ont systématiquement fait apparaître des coûts la direction, de l’encadrement supérieur
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cachés jugés incompressibles par les acteurs. et intermédiaire, pour les aider à implan-
Ceux-ci feraient donc partie de la physiologie ter des outils de management socio-éco-
de l’organisation et seraient nécessaires à la nomique, simples et opérationnels : ges-
vie de l’entreprise ; ils pourraient être assimi- tion du temps, grilles de compétences,
tableaux de bord de pilotage, plans d’ac-
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à l’hôpital et ce sont les acteurs de l’hôpital Comme le nécessitent les méthodes d’en-
qui les ont exprimées [16]. tretien, nous avons codé le contenu du discours
en choisissant la phrase entière, dite phrase-
Cet article sur fonde sur l’analyse en pro- témoin, comme unité d’analyse (cf. tableau 2).
fondeur des résultats de 4 cas de recherche- Selon le type de logiciel d’analyse de données
intervention (cf. tableau 1) : textuelles, cette étape de codage est plus ou
– Le cas 1 est une clinique privée suisse, moins longue, fiable, et permet une analyse
de 200 personnes, spécialisée en réadap- qualitative et/ou quantitative des données. Nous
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tation et rééducation, post chirurgicale, avons ensuite regroupé les phrases-témoins
psychiatrie et médecine interne ; 85 per- exprimant le même dysfonctionnement sui-
sonnes ont été interviewées, au cours de vant une arborescence thème / sous-thème /
62 entretiens ; puis 3 groupes de projet idées-clés dans une base de données Access.
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Tableau 1 : Présentation des terrains d’observation scientifique
terraIns d’observatIon
cahIer des charGes de la recherche-InterventIon
scIentIfIque
diagnostic horizontal :
Clinique - 8 entretiens « equipe de direction » (8 personnes)
[2004-…] - 17 entretiens qualitatifs « encadrement » (17 personnes)
suisse diagnostics verticaux du service soins infirmiers et Cuisine :
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- 5 entretiens qualitatifs « encadrement » (5 personnes)
- 14 entretiens qualitatifs « Personnel de base » (55 personnes)
- 18 entretiens quantitatifs (9 personnes)
Projet : 1 groupe de projet horizontal et 2 groupes de projet verticaux
evaluations du service soins infirmiers et Cuisine :
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Tableau 2 : Extraits des phrases-témoins issues des entretiens
– « l’organisation des soins avec les médecins est difficile. Certains médecins
demandent aux aide-infirmiers ou aux infirmiers d’être disponibles immé-
Cas n° 1 :
diatement. »
Clinique
– « il manque un descriptif de poste précis au niveau des responsables de pro-
gramme. »
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– « en psychiatrie, nous avons beaucoup travaillé sur les économies en intra-
Cas n° 2 : muros, mais pas assez sur l’extra-muros. »
Centre HosPitalier – « Chaque pôle a une approche de soin différente. Cela me paraît inadapté de
PsYCHiatrique vouloir faire un projet où chacun devra se contenter d’une seule structure et
s’adapter à des concepts de soins. »
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L’analyse des entretiens qualitatifs des ter- la qualité de prise en charge du patient [25]
rains d’observation scientifique a fait émerger [26] [27]. Nous avons constaté de nombreux
trois problématiques principales liées aux dif- glissements de fonction, des pertes de temps
ficultés de coopération interprofessionnelle: liées à des actes à refaire ou réalisés plusieurs
l’organisation du travail, la communication- fois par des personnes différentes, ainsi qu’un
coordination-concertation et l’absence d’uti- fort déséquilibre de la charge de travail, avec
lisation d’outils de pilotage. une forte convergence des responsabilités vers
L’organisation du travail des établissements les cadres de proximité des équipes de soins.
étudiés se caractérise par un ensemble de dys- Lorsque la définition de la fonction s’avère
fonctionnements [7] [8], dont la principale incompatible avec la réalité de l’activité, les
cause est l’écart important entre les fonctions équipes sont amenées à construire continuel-
déterminées (soit par la législation en vigueur, lement leur propre référentiel en fonction des
soit par l’organigramme interne) et la réalité urgences et de l’activité. Dans les cas étudiés,
organisationnelle. Ce phénomène est souvent les référentiels sont tacites et non capitalisés,
décrit par de nombreux acteurs par des expres- si bien qu’à chaque mouvement de personnel,
sions telles que: « on ne sait pas très bien qui ils sont à reconstruire. En France comme à
fait quoi ». Ce manque de compréhension dans l’étranger, nous avons observé que les méde-
les fonctions de chacun génère des dysfonc- cins responsables de pôles médicaux ont des
tionnements en cascade qui détériorent in fine pratiques très hétérogènes, en particulier quant
à leur mode de concertation avec la Direction chiatrique. Ainsi, les divergences cliniques
d’établissement sur les projets de pôles. La en psychiatrie (entre les courants proches
Direction par exemple propose, voire élabore de la psychanalyse et ceux proches des
des projets relevant d’un pôle, sans que qui- recherches biologiques) empêchaient
conque ne puisse apparenter cela à un glisse- toute collaboration. Tout sujet donnait
ment de fonction ou à une ingérence particu- lieu à une opposition de nature quasi-idéo-
lière. logique, même pour des discussions rela-
tivement éloignées de la clinique (orga-
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Les dysfonctionnements liés à la commu- nisation par exemple).
nication-coordination-concertation sont les
principaux révélateurs d’une coopération inter- – Enfin, à l’intérieur même des services de
professionnelle atrophiée. Nous avons observé soins, le clivage apparaît entre le corps
médical, le corps infirmier et les aides
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soignant, représente l’activité la moins inté- collectées dans le cadre d’entretiens ainsi que
ressante de son métier. En outre, le caractère l’observation montrent que les actions de régu-
obligatoire de certains outils leur confère une lation menées pour pallier les problèmes d’ab-
dimension contraignante, davantage qu’une sence sont nombreuses et leur coût élevé.
aide au pilotage quotidien et une fonction de Concernant la rotation du personnel, nous
contrôle davantage que de pilotage [28]. Par n’avons que les taux des cas n°1 et n°3. Pour
exemple, des grilles d’évaluation obligatoires, les services de soins étudiés, les taux sont res-
de plusieurs pages, sont mises à jour chaque pectivement de 37,2 % et de 10,2 %. Là encore,
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année par les cadres de santé lors des entre- les données qualitatives et financières collec-
tiens individuels annuels, même si elles ne sont tées lors des entretiens montrent que le niveau
que très rarement réutilisées comme base pour du taux ne présage pas du montant des coûts
les entretiens individuels suivants ! A contra- liés à ce phénomène, et que ce sont surtout des
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rio, les services supports, administratifs ou défauts d’organisation en lien avec des modes
techniques utilisent et élaborent de nombreux de régulations coûteux qui expliquent le niveau
outils et indicateurs de pilotage, cantonnés pour élevé de coûts cachés. Les trois quarts des coûts
l’essentiel à des informations quantitatives et cachés sont des surtemps, c’est-à-dire des temps
financières. Ici encore, la divergence inter- supplémentaires consacrés à réaliser des acti-
professionnelle est patente. L’utilisation et l’ap- vités engendrées par les dysfonctionnements et
préhension d’outils ou d’indicateurs de pilo- des non-productions, c’est-à-dire des temps
tage s’avèrent très hétérogènes. La divergence d’absence d’activité engendrés par un dys-
de représentations qu’ont un service de soins fonctionnement. Or, ces temps peuvent être en
et un service support d’un outil de gestion partie convertis, grâce à des actions d’amélio-
illustre bien l’absence de langage commun et ration, en valeur ajoutée potentielle : temps direc-
le fossé qui les séparent. tement consacrés aux activités, à l’amélioration
de la qualité des prestations des services sup-
Evaluation quantitative et financière. Une ports, à la prise en charge les patients dans les
partie des dysfonctionnements exprimés par les services de soins.
acteurs des 4 terrains d’observation scientifique, Le développement des coopérations inter-
a fait l’objet d’une étude quantitative et finan- professionnelles et leurs impacts sur l’effi-
cière (cf. tableaux 3 et 4). Il s’agit de mesurer cience et la qualité des soins
les coûts cachés [2] [6], c’est-à-dire les régula-
tions effectuées par les acteurs face aux dys- Dans les quatre terrains d’observation scien-
fonctionnements. La moyenne des coûts cachés tifique étudiés, la structuration organisation-
repérés est de 17 300 € par personne et par an. nelle et la clarification des rôles respectifs ont
Près de 30% des coûts cachés correspondent à joué un rôle clé dans le développement des
des défauts de qualité dans les services de soins coopérations interprofessionnelles. Simulta-
et services supports, qui ont un impact direct ou nément, la mise en place d’outils de manage-
indirect sur la qualité des soins des patients [21]. ment communs a favorisé la contractualisation
24% des coûts cachés sont engendrés par l’ab- des relations et l’amélioration de performances.
sentéisme et la rotation du personnel, tandis que Enfin, ces actions d’amélioration ont permis
les 46% restant correspondent aux écarts dits concomitamment une meilleure efficience et
de productivité directe. Dans les cas n°1, 2 et 3 amélioration de la qualité des soins.
nous avons pu collecter le taux d’absentéisme Le développement du rôle de management
du personnel soignant, il n’est pas systémati- du médecin chef de service.
quement très élevé. Les taux oscillent entre
6,6 % et 13,5 % selon les services de soins. Pour Nos résultats mettent en évidence une dua-
autant, les données qualitatives et financières lité dans le positionnement des médecins à
Tableau 3 : Extraits de calculs de coûts cachés issus des entretiens
Détail du dysfonctionnement, de Actions entreprises avec les acteurs
Thème et cas concerné
la régulation et du calcul de coûts cachés et leurs effets
Extrait de la valorisation Erreur dans le renseignement du dossier Des formations ont été organisées pour les
économique d’un dys- patient : secrétaires sur les transmissions ciblées. La
fonctionnement sur le une personne passe 1 heure par jour à véri- personne ne passe plus que 15 minutes à
thème « Organisation du fier la cohérence entre les soins pratiqués et vérifier la cohérence et 15 minutes à inter-
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travail des établisse- les informations notées dans les dossiers roger les infirmières ou aides-soignantes.
ments » des patients (1 pers. x 7 jours x 52 semaines
x 1 heure x 41 € = 14 920 €)
Cas n° 2 : Etablissement Cette personne passe également 30 minutes
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Extrait de la valorisation Inefficacité des colloques de chaque unité Les acteurs ont décidé de créer un colloque
économique d’un dys- de soins trimestriel entre médecins et infirmiers
fonctionnement sur le La structuration insuffisante des colloques dédié à la résolution des problèmes organi-
thème « Communication- de chaque unité de soins entraîne un sationnels (cf. simplification des procé-
coordination-concerta- manque d’efficacité des séances et une dures, définition des règles du jeu…) pour
tion » mise en œuvre insuffisante des résolutions que les colloques infirmiers mensuels
prises durant celles-ci. Une heure et demie soient plus productifs. Ils ont également
Cas n° 1 Clinique par mois est improductive pour sept infir- défini un ordre du jour pour chaque unité
mières présentes à ces colloques. (7 pers. x de soin. Ils ont décidé d’allonger le col-
12 mois x 1,5 heure x 31 € = 3900 €) loque de l’unité Orthopédique d’une demi-
heure et de changer la date de ce colloque.
Le personnel soignant n’a plus le sentiment
de perdre du temps lors de ces réunions.
* les chiffres de 41 € (pour le cas n°2) et de 31 € pour le cas n°1 (49 francs suisses en 2005) correspondent à l’indicateur de
la contribution horaire à la valeur ajoutée sur coûts variables calculé dans chaque établissement (cf. la contribution d’une heure
de travail correspond à la valeur économique engendrée par les acteurs ou le couple hommes-machines pendant une heure).
Tableau 4 : Conversion des coûts cachés en valeur ajoutée - cas des établissements 1 et 2.
montant montant de la conver-
initial de coûts Date sion des coûts cachés Date Proportion
cachés en valeur ajoutée
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l’hôpital : véritables prescripteurs de l’activité soignant), de paramédicaux, et de secrétaires
et reconnus comme tels par l’ensemble des médicales (cas n°1 en Suisse), contrairement
professionnels, ils sont pour la plupart du temps à l’hôpital en France où il y a deux hiérarchies
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été assurée auprès de l’ensemble des respon- Les grilles de compétences élaborées sont
sables administratifs, médicaux et techniques. particulièrement appréciées pour s’assurer de
Cette formation a porté sur des outils de mana- la disponibilité des compétences pour assurer
gement socio-économique [6] tels que : ges- les soins aux malades, en particulier en cas
tion du temps, grilles de compétences, tableaux d’absentéisme ou de congés pris par le per-
de bord de pilotage, plan d’actions stratégiques sonnel (cas 2). Les compétences répertoriées
internes – externes, plans d’actions prioritaires, dans chaque grille sont celles de tous les acteurs
et contrats d’activité périodiquement négo- de l’entreprise. Elles sont cartographiées par
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ciable dans le cas de la clinique. Sur les quatre service afin que chaque chef de service puisse
terrains, les acteurs se sont appropriés ces avoir une visibilité détaillée des opérations
outils, deux d’entre eux ayant été très large- maîtrisées ou non par ses collaborateurs. La
ment utilisés : les grilles de compétences et les liste des gestes professionnels réalisés ainsi
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Figure 1 : Changement d’organigramme de la clinique
suite au groupe de projet horizontal
a - avant
b - aPrÈs
opération se font par le chef de service au réalisation de plans d’actions prioritaires par
moyen de l’observation directe puis de mul- les responsables des différents secteurs (admi-
tiples échanges avec ses collaborateurs. Les nistratifs, techniques, médicaux, soignants) a
compétences sont ensuite analysées et évaluées favorisé la concertation interprofessionnelle
par le chef de service avec le supérieur du chef autour d’objectifs communs intersectoriels ou
de service, membre de l’équipe de Direction. intrasectoriels. Par exemple dans le cas 1 de
la clinique, un objectif intersectoriel portait sur
Elles ont été fortement utilisées dans le cas l’amélioration de la coordination – concerta-
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1 de la clinique, pour mettre en place des tion entre les services médicaux et le service
actions de formation intégrée des personnels planification des lits, pour informer de manière
soignants soit à l’embauche, soit en cours de plus anticipée les patients de leur hospitalisa-
vie professionnelle dans la clinique. En effet, tion prochaine mais aussi éviter des lits vides
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elles permettent de détecter des vulnérabilités lorsque les médecins ont transmis trop tardi-
par rapport aux différentes activités à assurer, vement une décision de sortie d’un patient. De
puis aident à préparer des décisions de chan- multiples catégories de personnels, adminis-
gement d’organisation, pour développer par tratifs (planification), médecins, secrétaires
exemple la polyvalence (cas 2 et 4) ou la for- médicales, cadres infirmiers… sont étroite-
mation intégrée (cas 1, 2 et 4). ment impliqués dans la réalisation d’un tel
objectif.
Particulièrement dans le milieu hospitalier,
il est délicat, pour le personnel médical notam-
ment, de formaliser l’existence d’opérations
techniques pour lesquelles l’établissement est 3. dIscussIon
vulnérable, c’est-à-dire l’existence d’un
manque de maîtrise de certains gestes profes- Plusieurs facteurs ont contribué à amélio-
sionnels. Par ailleurs, l’élaboration de ce type rer la coopération interprofessionnelle :
de grille remet en cause les frontières entre les – l’utilisation d’outils de management et
corporations (Noguera et Lartigau, 2009). Nous de pilotage communs, en particulier les
avons pu observer que dans chacun des quatre plans d’actions prioritaires et les contrats
cas la volonté du dirigeant et du directeur médi- d’activité périodiquement négociables qui
cal ont été décisives et ont dû être conjuguées donnent lieu à des échanges, concerta-
avec plusieurs séances destinées à négocier la tions et négociations entre acteurs pro-
coopération des acteurs pour les aider à trans- fessionnels de différents métiers ;
former leurs pratiques.
– des objectifs d’amélioration de la coopé-
Les plans d’actions prioritaires identifient ration qui ont été explicitement formu-
des actions particulières à mener au cours d’un lés et traduits en actions concrètes, en uti-
semestre, pour mettre en œuvre des actions de lisant le support de ces mêmes outils. Par
développement stratégique et de réduction de exemple dans le cas 2, les tensions entre
dysfonctionnements [30]. Le plan d’actions médecins, secrétaires et infirmières se
prioritaires répertorie les actions prioritaires sont apaisées grâce à des réunions internes
d’une unité sur les 6 mois à venir. Il se fait par régulières par service; la transmission
déclinaison du plan d’actions prioritaires de anticipée par les médecins de leurs
l’établissement réalisé par le chef d’établisse- horaires de travail a permis une meilleure
ment. Cet outil est réalisé en collaboration avec programmation et occupation des salles
le personnel de l’équipe puis évalué en fin de d’opération, et moins de changements
période avec l’équipe d’une part et avec le intempestifs. Dans le cas 1, les médecins
supérieur du chef de service, d’autre part. La d’un des programmes médicaux ont eu
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lieu à des actions prioritaires et à des objec- teur de 24% du montant initial des coûts
tifs. Par exemple, dans la clinique, le pro- cachés, soit 160 000 €. Pour le cas n°2,
gramme médical de psychiatrie s’est fixé un les conversions de coûts cachés en valeur
objectif collectif de ″Réduire les erreurs de ajoutée ont représenté 37% du montant
médicaments″ qui a mobilisé l’ensemble du
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4Cet indicateur se calcule ainsi : Chiffre d’affaires – charges variables / Nombre d’heures de travail attendues.
5Les charges variables correspondent aux charges dont le volume et le montant varient avec le volume d’activité
(médicaments, examens…).
à diviser cette valeur ajoutée sur coûts observing the complex object, 2011, IAP, Char-
variables par le temps de travail attendu lotte, USA
dans l’établissement : (VA/CV) / nombre
[2] Savall H., 1974, 1975, Enrichir le travail
d’heures annuel, ce qui donne la valeur humain : l’évaluation économique, (4e édition
ajoutée moyenne produite par une heure augmentée chez Economica, 1989), préface de
de travail. Notons qu’à l’hôpital, le déno- Jacques Delors, traduit en espagnol (Por un tra-
minateur est bien sûr calculé en fonction bajo más humano, Editions Tecniban, 1977,
des effectifs mais aussi du nombre Madrid, Editions Information Age Publishing,
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d’heures supplémentaires effectuées. Dans 2011, Charlotte, US et en anglais (Work and
les cas 1 et 2, la contribution horaire à la people, 1979, nouvelele édtion 201° ; IAP, Char-
valeur ajoutée sur coûts variables a aug- lotte, USA)
menté en moyenne de 3% par an pendant [3] Perroux F., 1979, L’entreprise, l’équilibre rénové
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cinq ans (cas 1) et de 3,6% par an pen- et les coûts « cachés », Préface de l’ouvrage
dant quatre ans (cas 2). Reconstruire l’entreprise, Savall H., Dunod,
Paris
[11] Bertezene S., 2000, Les démarches qualité dans net, Management socio-économique. Une
les hôpitaux français, Thèse de doctorat en approche innovante, p°211
sciences de gestion, Université de Lyon, 480 p.
[22] Zakkour D., 2011, Conduite du changement
[12] Plane J.M., 2000, Méthodes de recherche-inter- dans un groupe d’hôpitaux au Liban. Premiers
vention en management, L’Harmattan. résultats, Communication au XXIV° colloque
[13] David A., 2000, La recherche-intervention, cadre international de l’ISEOR, Lyon, octobre.
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[23] Savall H., Zardet V., Bonnet M., Péron M.
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fondations des sciences de gestion, Vuibert.
Actually Utilized by Reviewers of Qualitative
[14] Savall H., Fière D., 2007, Analogies entre la Research Articles: Case of a European Jour-
recherche médicale et la recherche-intervention nal », Organizational Research Methods
en sciences de gestion, Communication au
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et l’Academy Of Management, Division RMD des organisations par la recherche-action : le
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[16] Thiébaut-Bertrand A., 2010, Contribution à
l’analyse des stratégies de reconfiguration d’ac- [26] Minvielle E., 2000, « Gérer et comprendre l’or-
tivité permettant de préserver et d’améliorer le ganisation des soins hospitaliers », in Profes-
rapport qualité des prestations-maîtrise des coûts sions et institutions de santé face à l’organisa-
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les hôpitaux publics français; Thèse de docto- ENSP, Rennes, 115-133
rat en sciences de gestion, Université de Gre-
noble [27] Bérard E., Gloanec M., Minvielle E., 2009,
[17] Bertrand L., 2007, ISO 9001 et management « Usage des indicateurs de qualité en établis-
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privée, in ISEOR (coord.), L’hôpital et les cale, 27-1: 5-20
réseaux de santé, Economica, p159. [28] Nobre T., 2001, Management hospitalier : du
[18] Bertrand L., 2009, La recherche de l’efficience contrôle externe au pilotage, apport et adapta-
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in ISEOR (coord.), Le management du déve- lité-sécurité des soins en établissements hospi-
loppement des territoires, Economica, p°153 taliers. Résultats de recherches-interventions,
[20] Pauwels R., Bertrand L., 2007, Mouvements Communication au XXIème Congrès de
stratégiques hospitaliers, in ISEOR (coord.), l’ALASS, Lausanne, Septembre
L’hôpital et les réseaux de santé, Economica,
[30] Krief N., 1999, Les pratiques stratégiques des
p°41
organisations sanitaires et sociales de service
[21] Valmary D., Bourrachot V., 2009, La mise en public. Cas d’expérimentation, Thèse de doc-
place du projet Hôpital 2012 dans un centre hos- torat en sciences de gestion, Université de Lyon,
pitalier psychiatrique, in Savall, Zardet, Bon- 397 p.