Gestion de La Coopération Inter-Professionnelle À L'hopital PDF

GESTION DE LA COOPÉRATION INTERPROFESSIONNELLE À
L'HÔPITAL
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Véronique Zardet, Denis Fièr, Henri Savall, Renaud Petit
ESKA | « Journal d'économie médicale »
2011/6 Vol. 29 | pages 277 à 293

ISSN 2262-5305
ISBN 9782747218986
Article disponible en ligne à l'adresse :
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http://www.cairn.info/revue-journal-de-gestion-et-d-economie-
medicales1-2011-6-page-277.htm
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Pour citer cet article :

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Véronique Zardet et al., « Gestion de la coopération interprofessionnelle à l'hôpital
», Journal d'économie médicale 2011/6 (Vol. 29), p. 277-293.
DOI 10.3917/jgem.116.0277
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277-293 1-ZARDET_204-215 Batifoulier 23/04/12 09:34 Page277
Article original /Original Article Journal d’Économie Médicale 2011, Vol. 29, n° 6-7, 277-293
Gestion de la coopération
interprofessionnelle à l’hôpital
Véronique Zardet1, denis Fièr2, Henri saVall3, renaud Petit4
1Professeure, université Jean Moulin lyon 3, directrice Générale de l’iseor

2Professeur émérite en Médecine, université Claude Bernard lyon 1, ancien Chef de service,
Hôpital edouard Herriot
3Professeur émérite en sciences de gestion, université Jean Moulin lyon 3, Président Fondateur de l’iseor
4docteur en sciences de Gestion, intervenant-chercheur, iseor
Correspondante : Véronique Zardet
zardet@iseor.com
Résumé
Cet article vise à analyser les difficultés de coopération interprofessionnelle à l’hôpital et
leurs conséquences. La recherche, menée selon la méthode de recherche-intervention socio-éco-
nomique et réalisée dans plusieurs établissements hospitaliers de différents pays, comporte une
triple étude qualitative, quantitative et financière. Les résultats montrent tout d’abord que le
fonctionnement de l’hôpital est un système complexe car plusieurs corps de métier y interagis-
sent : médecins, soignants, administratifs, techniciens… La coopération de ces différentes popu-
lations de professionnels s’avère difficile au point de générer de nombreux dysfonctionnements
et coûts cachés, sous la forme de pertes d’efficience et d’apparition de nombreux défauts de
qualité de soins.
Dans un second temps, l’article montre que la mise en place d’un management socio-éco-
nomique, par l’apport d’outils et le renforcement du rôle de médecin chef de service, permet
d’améliorer la qualité des soins, le management des équipes et l’efficience économique des acti-
vités hospitalières.
mots-clés : Coopération interprofessionnelle, dysfonctionnement, coûts cachés, management.
JOURNAL D’ÉCONOMIE MÉDICALE

278 Gestion de la coopération interprofessionnelle à l’hôpital
SUMMARY
Inter-professIonal cooperatIon management In hospItals
This article aims to analyze the difficulties of inter-professional cooperation in hospitals and
their consequences. The research, conducted by the socio-economic intervention method, and
performed in several hospitals in different countries, has a triple qualitative quantitative and
financial study. The results show first that the hospital’s activities represent a complex system
because several trades people interact: doctors, nurses, administrative staff, technicians... The
cooperation of these different populations of professionals is difficult to point to generate many
dysfunctions and hidden costs, in the form of loss of efficiency and appearance of many defects
in quality of care. In a second step, the article shows that the implementation of a socio-eco-
nomic management, by providing tools and strengthening the chief medical officer service’ role,
improves the quality of care, the team management and economic efficiency of hospital activi-
ties.
Keywords: inter-professional cooperation, dysfunction, hidden costs, management
IntroductIon1 ou encore technique. L’un des défis les plus

importants, auquel l’hôpital doit répondre, est
Les systèmes de santé d’Europe occiden- le décloisonnement de ses communautarismes
tale sont reconnus comme des facteurs impor- professionnels générateurs de nombreux dys-
tants de l’augmentation de la dette publique. fonctionnements et coûts cachés. C’est pour-
Dans un contexte de crise exacerbé, les gou- quoi nous avons fait l’hypothèse que le déve-
vernements sont amenés à réformer leurs ins- loppement de management des coopérations
titutions dont les établissements hospitaliers interprofessionnelles permet d’améliorer l’ef-
font partie. L’un de leurs objectifs prioritaires ficience des ressources au service de la qua-
est de réduire les coûts de fonctionnement, et lité des pratiques de soins.
les acteurs de l’hôpital s’interrogent quant à la
manière de financer leurs projets internes et Pour répondre à cette problématique, nous
de préserver la qualité des soins. De ce fait, les présentons successivement le matériau et la
établissements de santé n’échappent pas au méthode de recherche-intervention socio-éco-
besoin de développer un management recher- nomique (1), les résultats : constats relatifs aux
chant davantage de performances sociales et difficultés de coopérations interprofession-
économiques. Leur taille imposante augmente nelles, leurs impacts sur les établissements hos-
ipso facto la probabilité d’une inertie scléro- pitaliers puis les moyens expérimentés de déve-
sante face au changement. Mais surtout, ils loppement de l’efficience socio-économique
hébergent différents corps de métier différents, et la qualité des soins (2), avant de procéder à
d’origines médicale ou soignante, gestionnaire une discussion de ces résultats (3).
1 Les auteurs remercient Françoise Goter pour ses conseils avisés dans la rédaction finale.

Véronique Zardet, denis Fière, Henri savall et renaud Petit 279
1. MatérIel et Méthode vaux de F. Kletz, F. Engel, D. Tonneau, J-C.

Moisdon (2000) et de Detchessahar et Grévin
Nous étudions les coopérations interpro- (2009) permettent de voir que dans certains cas
fessionnelles à l’hôpital et leur contribution à d’organisations de santé, les expériences d’in-
l’efficience des ressources économiques et à tégration de la gestion à l’activité des soins ont
la qualité des soins dans une triple perspec- été limitées, ou les outils de gestion n’ont pas
tive : descriptive, explicative et prescriptive réellement permis d’aider les acteurs du ter-
[1]. Comment s’opèrent les coopérations entre rain, voire ont eu des impacts négatifs sur l’ac-
acteurs professionnels de différents métiers ? tivité quotidienne du personnel [7] [8] [9] [10].
Quels dysfonctionnements apparaissent dans Cela indique que les résultats qualitatifs, quan-
ces coopérations ? Comment expliquer ces titatifs et financiers attendus suite à l’implan-
insuffisances de coopération ? Enfin, comment tation de dispositifs de gestion au sein d’éta-
améliorer les coopérations interprofession- blissements de santé ne sont pas assurés et qu’il
nelles, et mettre en place un management pério- est impératif d’être vigilant quant à l’appro-
dique de ces coopérations, pour s’assurer que priation des outils de gestion par les acteurs
leur qualité perdure ? Outre l’étude approfon- concernés. L’hôpital comme toute organisation,
die de ces coopérations, cet article s’intéresse est un mélange de rapports conflictuels et de
à leurs impacts sur l’efficience des ressources rapports de coopération, à l’intérieur d’un péri-
et la qualité des soins aux patients. mètre juridique institutionnellement défini. Le
niveau de performance durable d’une organi-
La prise en charge d’un patient requiert la
sation dépend du dosage conflit-coopération
contribution de multiples corps de métier : le
dans le mélange. A l’état spontané, en un point
corps médical, les personnels soignants (infir-
miers, aides soignants, agents de service hos- de l’espace et du temps, une organisation pré-
pitaliers), administratifs et gestionnaires sente un niveau relativement élevé d’interac-
(contrôleurs de gestion, personnels des res- tions de nature conflictuelle entre les acteurs :
sources humaines, service des entrées, factu- individus, groupes, équipes, réseaux, entités.
ration), techniques et paramédicaux (biologie, La nature conflictuelle de ces interactions se
radiologie, psychologie, kinésithérapie, phar- repère au travers de signes tels que les dys-
macie, cuisine, blanchisserie, maintenance, fonctionnements exprimés par les acteurs ou
sécurité…). Certains de ces corps de métier observables au moyen de symptômes visibles,
travaillent dans une grande proximité géogra- mesurables par des indicateurs tels que :
phique, dans les services d’hospitalisation ou absences impromptues, départs non souhaités,
de consultation, d’autres sont plus éloignés. défauts de qualité, infections nosocomiales [11],
Pourtant, le critère géographique semble une retards, réclamations, insatisfaction du per-
variable peu significative pour expliquer la sonnel...
qualité des coopérations interprofessionnelles.
Les dysfonctionnements produisent une
Le cadre théorique est celui de la théorie déviation, un détournement des ressources de
socio-économique ou théorie des coûts-per- leur objectif, à savoir la création de valeur ajou-
formances cachés.2 Les quatre cas d’étude pré- tée utile aux acteurs-cibles tels que les patients
sentés dans l’article montrent des résultats posi- ou usagers des services publics. Ces destruc-
tifs obtenus dans le cadre d’une action de tions de ressources existantes ne sont pas repé-
conduite du changement. Pour autant, les tra- rées dans la comptabilité ou le budget, elles se
2 [2] [3] [4] [5] [6].
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dissimulent dans les comptes de charges parmi pond à la partie compressible des coûts cachés
les ressources consommées que l’on y enre- par des actions d’innovation socio-économique.
gistre, soit elles sont gaspillées ou au contraire, Dans le secteur hospitalier, le concept de «
justifiées. Quant aux destructions de ressources coûts évitables » est également utilisé et étu-
potentielles, elles correspondent à des coûts dié, notamment en ce qui concerne les événe-
d’opportunité, c’est-à-dire qu’elles auraient pu ments indésirables et les coûts de non qualité.
créer de la valeur ajoutée mais ne l’ont pas fait. Dans le cas des événements indésirables graves
Cette non création de valeur involontaire ou (EIG), une récente étude de l’Enquête natio-
délibérée ne fait l’objet d’aucune comptabili- nale sur les événements indésirables graves
sation. Ces deux sortes de destruction de valeur (ENEIS en 2009, source : Direction de la
–réelle et potentielle- constituent des coûts recherche, des études, de l’évaluation et des
cachés aux yeux des décideurs et des parties statistiques (DREES)), montre que la partie
prenantes, pourtant concernées, touchées, vic- évitable des EIG est significative (275 000 à
times inconscientes de cette destruction de res- 395 000 EIG par an sont survenus pendant une
sources qu’elles ne partageront pas. hospitalisation, 95 000 à 180 000 EIG peuvent
être considérés comme évitables).
Des recherches antérieures ont montré que
les dysfonctionnements et les coûts cachés ne Nous avons recensé 3 534 types de dys-
sont pas des phénomènes inévitables et mar- fonctionnements organisationnels dans l’en-
ginaux d’ajustement, tels que signalés par la semble des organisations de secteurs variés où
théorie du « slack organisationnel ». Le concept nous avons réalisé des recherches-interven-
de « slack organisationnel » conçu par Cyert tions, provoquant l’insatisfaction des parties
et March (1963) est souvent défini comme l’ex- prenantes internes et externes. Une part signi-
cédent entre les ressources disponibles et les ficative des dysfonctionnements concerne l’hô-
ressources nécessaires pour que les acteurs pital, et conjugue des dysfonctionnements orga-
puissent répondre aux ajustements et pressions nisationnels communs à de nombreuses
externes (Charreaux et Pitol-Belin, 1992) ou organisations et des dysfonctionnements orga-
comme un ensemble de ressources addition- nisationnels spécifiques au secteur de la santé
nelles, à l’affectation floue (Mayer et Vacher, (Moisdon, Minvielle). Les principaux dys-
2005). On pourrait considérer que cet excé- fonctionnements constatés à l’hôpital sont :
dent de ressources est indispensable au bon des défauts d’organisation du travail des soins
fonctionnement de l’organisation. Or, nous infirmiers ; une mauvaise gestion du dossier
avons observé qu’une partie de ces ajustements patient, un manque de communication inter-
aurait pu être évitée ou se faire à moindre coût disciplinaire ; des défaillances dans la gestion
pour l’établissement. Ainsi, la notion de du parcours du médicament ; une mauvaise
« slack » comporte à la fois des ressources sup- régulation de l’absentéisme du personnel soi-
plémentaires « maîtrisées » (par exemple pour gnant ; une difficulté de positionnement des
prévenir un dysfonctionnement, anticiper une secrétariats et des accueils ; une atrophie des
évolution de l’environnement interne ou pratiques de management et de gestion du per-
externe) et des excédents de ressources « gas- sonnel ; un organigramme qui ne permet pas
pillées », car elles ont servi à réguler un dys- la réalisation et le développement de pratiques
fonctionnement sans création de valeur ajou- managériales efficaces ; une inadaptation des
tée. Les ressources mobilisées par les acteurs conditions matérielles de travail engendrant
pour réguler un dysfonctionnement constituent notamment des glissements de fonction ; un
une perte de productivité d’un niveau élevé. trop faible engagement des acteurs dans la stra-
Une partie significative de ces ressources est tégie de l’établissement ; une structuration
jugée évitable par les acteurs, car elle corres- insuffisante des organes de décision et de

concertation. Nous avons identifié les niveaux basée sur de nombreux entretiens, l’ana-
des coûts cachés subséquents : entre 17 000 à lyse de documents et d’indicateurs, per-
35 000 euros par personne et par an dans dif- met d’identifier et de mesurer les amé-
férents établissements hospitaliers. Les acteurs liorations réalisées.
parviennent à convertir en valeur ajoutée une
partie significative des coûts cachés évalués, – simultanément, une formation et un
toutefois ces cas de recherches-interventions accompagnement sont assurés auprès de
ont systématiquement fait apparaître des coûts la direction, de l’encadrement supérieur
cachés jugés incompressibles par les acteurs. et intermédiaire, pour les aider à implan-
Ceux-ci feraient donc partie de la physiologie ter des outils de management socio-éco-
de l’organisation et seraient nécessaires à la nomique, simples et opérationnels : ges-
vie de l’entreprise ; ils pourraient être assimi- tion du temps, grilles de compétences,
tableaux de bord de pilotage, plans d’ac-
lés au « slack » organisationnel. En revanche,

la part convertible des coûts cachés constitue tions stratégiques internes-externes et
assurément une partie de ressources sans plans d’actions prioritaires et des contrats
contrepartie en qualité des soins, et ne saurait d’activité périodiquement négociables.
constituer un « slack » utile au fonctionnement Nous avons mis en évidence [14] les
de l’hôpital. En matière de conversion de coûts convergences épistémologiques des méthodo-
cachés en valeur ajoutée, les recherches-inter- logies de recherches cliniques en sciences
ventions montrent que la conversion intégrale médicales et de recherche-intervention en
des coûts cachés n’est pas possible, voire n’est sciences de gestion : place essentielle de l’ob-
pas souhaitable, car la dynamique organisa- servation scientifique du sujet étudié, interac-
tionnelle nécessite l’apparition de nouveaux tivité cognitive entre acteurs et chercheurs -
objectifs et de nouveaux projets qui peuvent rôle clé du « colloque singulier » en médecine
générer à leur tour de nouveaux dysfonction- - collaboration indispensable du patient en
nements. médecine, des acteurs de l’organisation en ges-
Méthodologie de recherche-intervention. tion, principe de réplication consistant à appli-
Depuis la création de l’équipe de l’Iseor en quer le même protocole de recherche pendant
1975, des recherches-interventions [12] [13] de nombreuses années [15], enfin recherche
ont été réalisées dans une dizaine d’hôpitaux délibérément orientée vers la transformation
publics et privés, en France, Belgique, Suisse pour réduire, en médecine comme en gestion,
et Liban. La méthode générale de déroulement les pathologies identifiées (Savall, Zardet,
de ces recherches – interventions se résume 2004). Étant donné la difficulté des établisse-
ainsi : ments de santé à intégrer, notamment auprès
de tous les personnels, les objectifs-contraintes
– la conduite du changement s’organise en économiques qui sont parfois opposés à la qua-
quatre phases : un diagnostic participatif lité de prise en charge des soins, les expériences
de dysfonctionnements et des coûts réalisées en milieu médical d’introduction ou
cachés, où toutes les catégories d’acteurs de développement du management de l’orga-
depuis les hauts responsables jusqu’aux nisation ont mis en évidence la nécessité de
agents sont interviewées, suivi d’un développer une pédagogie particulièrement
groupe de projet participatif piloté par élaborée pour accompagner les actions de chan-
l’encadrement pour élaborer des solu- gement. Certaines analogies entre la recherche-
tions, aux dysfonctionnements recensés, intervention et les méthodes médicales ont per-
puis d’une mise en œuvre de ces solutions, mis de créer un lieu de dialogue entre les
une fois validées par les instances de déci- médecins et les soignants. Ces analogies ont
sion. Enfin, une évaluation rigoureuse, émergé au cours des recherches-interventions
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à l’hôpital et ce sont les acteurs de l’hôpital Comme le nécessitent les méthodes d’en-
qui les ont exprimées [16]. tretien, nous avons codé le contenu du discours
en choisissant la phrase entière, dite phrase-
Cet article sur fonde sur l’analyse en pro- témoin, comme unité d’analyse (cf. tableau 2).
fondeur des résultats de 4 cas de recherche- Selon le type de logiciel d’analyse de données
intervention (cf. tableau 1) : textuelles, cette étape de codage est plus ou
– Le cas 1 est une clinique privée suisse, moins longue, fiable, et permet une analyse
de 200 personnes, spécialisée en réadap- qualitative et/ou quantitative des données. Nous
tation et rééducation, post chirurgicale, avons ensuite regroupé les phrases-témoins
psychiatrie et médecine interne ; 85 per- exprimant le même dysfonctionnement sui-
sonnes ont été interviewées, au cours de vant une arborescence thème / sous-thème /
62 entretiens ; puis 3 groupes de projet idées-clés dans une base de données Access.
associant des représentants de tous les Compte tenu du nombre de données et de la

corps de métier ont été mis en place pen- corrélation de ces données entre-elles, nous
dant 4 à 5 mois chacun, avant de procé- avons utilisé la méthode de système expert
der un an plus tard à une évaluation, en (Savall et Zardet, 2004 ; Savall, Zardet, Bon-
interviewant à nouveau 59 personnes, soit net, Péron, 2007) [1] [23] structurée par des
24 entretiens [17] [18]. données permanentes (idées-clés), des don-
nées contextuelles (phrases-témoins) et une
– Le cas 2 est un établissement hospitalier hiérarchisation des données en concepts
privé situé en Belgique, comptant 750 (thèmes et sous-thèmes). Nous présentons en
personnes, assurant toutes les disciplines annexe un extrait des phrases-témoins collec-
médicales de MCO; 362 personnes ont tées dans chaque cas étudié (cf. tableau 2).
été interviewées, au cours de 198 entre- Comme le soulignent Allard-Poési, Drucker-
tiens ; puis 11 groupes de projet associant Godard et Ehlinger (1999), l’analyse de
des représentants de tous les corps de contenu « repose sur le postulat que la répéti-
métier ont été mis en place pendant 4 à 5 tion d’unités d’analyse de discours (mots,
mois chacun, avant de procéder un an plus expressions ou significations similaires,
tard à une évaluation dans 6 services, en phrases, paragraphes) révèle les centres d’in-
interviewant à nouveau 139 personnes, térêt et les préoccupations des auteurs du dis-
soit 139 entretiens [19] [20]. cours ».
– Le cas 3 est un centre hospitalier psy- Ainsi que l’explique Nobre [24], ces
chiatrique public français de 2700 agents; recherches-interventions ont été conduites en
282 personnes ont été interviewées, au équipe, selon un protocole méthodologique
cours de 232 entretiens ; puis un groupe commun. Bien qu’ayant à l’origine des thé-
de projet associant des directeurs repré- matiques et des objectifs différents, elles ont
sentant tous les corps de métier (admi- fait émerger, par une lecture transversale aux
nistratifs, médicaux, techniques) a été mis différents cas, une problématique commune
en place pendant 6 mois [21]. de déficit de coopération interprofessionnelle,
– Le cas 4 est un ensemble de trois hôpi- que nous présentons maintenant.
taux privés au Liban de 1 200 agents ;
247 personnes ont été interviewées, au
cours de 189 entretiens, puis 4 groupes 2. résultats
de projet associant des directeurs, méde-
cins et encadrants de tous les corps de Les difficultés de coopération interprofes-
métiers ont fonctionné pendant 4 mois sionnelles et leurs impacts sur l’efficience et
chacun [22]. les défauts de qualité de soins aux patients

Tableau 1 : Présentation des terrains d’observation scientifique
terraIns d’observatIon
cahIer des charGes de la recherche-InterventIon
scIentIfIque
diagnostic horizontal :
Clinique - 8 entretiens « equipe de direction » (8 personnes)
[2004-…] - 17 entretiens qualitatifs « encadrement » (17 personnes)
suisse diagnostics verticaux du service soins infirmiers et Cuisine :
- 5 entretiens qualitatifs « encadrement » (5 personnes)
- 14 entretiens qualitatifs « Personnel de base » (55 personnes)
- 18 entretiens quantitatifs (9 personnes)
Projet : 1 groupe de projet horizontal et 2 groupes de projet verticaux
evaluations du service soins infirmiers et Cuisine :

- 11 entretiens qualitatifs « Personnel sans responsabilité hiérarchique »
(44 personnes)
etaBlisseMent - 14 entretiens « equipe de direction » (14 personnes)
HosPitalier PriVé - 45 entretiens qualitatifs « encadrement » (45 personnes)
[2005-2008] diagnostics verticaux de 10 services (imagerie médicale, laboratoire, Mater-
Belgique nité, Pharmacie, Pôle Médecine aigue, administration du patient, service tech-
nique, Chirurgie, Hôpital de jour, informatique) :
(244 personnes)
Projet : 1 groupe de projet horizontal et 10 groupes de projet verticaux
evaluations de 6 services (imagerie médicale, laboratoire, Maternité, Pharma-
cie, administration du patient, service technique) :
(162 personnes)
Centre HosPitalier - 23 entretiens « equipe de direction » (23 personnes)
PsYCHiatrique - 71 entretiens qualitatifs « encadrements » (71 personnes)
[2008- 2010] diagnostics verticaux d’un pôle médical et d’un service support Blanchisserie :
France - 46 entretiens qualitatifs « direction et encadrement » (46 personnes)
enseMBle d’HÔPitauX diagnostic horizontal :

de MCo - 10 entretiens qualitatifs « Gouvernance » (10 personnes)
[2009- …] - 73 entretiens qualitatifs « equipe de direction et encadrement » (73 personnes)
liban diagnostics verticaux de trois entités : service maternité et néonatalogie, bloc
opératoire, petit hôpital
- 48 entretiens qualitatifs « direction et encadrement » (48 personnes)
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Tableau 2 : Extraits des phrases-témoins issues des entretiens
– « l’organisation des soins avec les médecins est difficile. Certains médecins
demandent aux aide-infirmiers ou aux infirmiers d’être disponibles immé-
Cas n° 1 :
diatement. »
Clinique
– « il manque un descriptif de poste précis au niveau des responsables de pro-
gramme. »
– « en psychiatrie, nous avons beaucoup travaillé sur les économies en intra-
Cas n° 2 : muros, mais pas assez sur l’extra-muros. »
Centre HosPitalier – « Chaque pôle a une approche de soin différente. Cela me paraît inadapté de
PsYCHiatrique vouloir faire un projet où chacun devra se contenter d’une seule structure et
s’adapter à des concepts de soins. »
– « le bloc opératoire c’est un peu le parent pauvre de la Clinique. avec le

manque de place, il y a d’une part, une certaine promiscuité qui oblige à jouer
Cas n° 3 : avec les rideaux, d’autre part, un risque de se tromper et un risque d’infec-
étaBlisseMent tions. »
HosPitalier PriVé – « avant, des réunions de chef de service étaient organisées. Maintenant cha-
cun est dans son domaine et nous n’avons plus vraiment le temps de discu-
ter des pathologies particulières. »
– « avec la fermeture du service de néonatologie, le taux d’admission des accou-
chements a diminué ; car les gynécologues sont obligés de transférer les cas
Cas n° 4 :
à haut risque ailleurs, et c’est pourtant ce sur quoi se basait l’activité du ser-
enseMBle
vice maternité. »
d’HÔPitauX de MCo
– « les infirmières ne sont pas assez qualifiées. elles ont besoin de formations
continues pour améliorer la qualité des soins fournie aux patients. »
L’analyse des entretiens qualitatifs des ter- la qualité de prise en charge du patient [25]
rains d’observation scientifique a fait émerger [26] [27]. Nous avons constaté de nombreux
trois problématiques principales liées aux dif- glissements de fonction, des pertes de temps
ficultés de coopération interprofessionnelle: liées à des actes à refaire ou réalisés plusieurs
l’organisation du travail, la communication- fois par des personnes différentes, ainsi qu’un
coordination-concertation et l’absence d’uti- fort déséquilibre de la charge de travail, avec
lisation d’outils de pilotage. une forte convergence des responsabilités vers
L’organisation du travail des établissements les cadres de proximité des équipes de soins.
étudiés se caractérise par un ensemble de dys- Lorsque la définition de la fonction s’avère
fonctionnements [7] [8], dont la principale incompatible avec la réalité de l’activité, les
cause est l’écart important entre les fonctions équipes sont amenées à construire continuel-
déterminées (soit par la législation en vigueur, lement leur propre référentiel en fonction des
soit par l’organigramme interne) et la réalité urgences et de l’activité. Dans les cas étudiés,
organisationnelle. Ce phénomène est souvent les référentiels sont tacites et non capitalisés,
décrit par de nombreux acteurs par des expres- si bien qu’à chaque mouvement de personnel,
sions telles que: « on ne sait pas très bien qui ils sont à reconstruire. En France comme à
fait quoi ». Ce manque de compréhension dans l’étranger, nous avons observé que les méde-
les fonctions de chacun génère des dysfonc- cins responsables de pôles médicaux ont des
tionnements en cascade qui détériorent in fine pratiques très hétérogènes, en particulier quant

à leur mode de concertation avec la Direction chiatrique. Ainsi, les divergences cliniques
d’établissement sur les projets de pôles. La en psychiatrie (entre les courants proches
Direction par exemple propose, voire élabore de la psychanalyse et ceux proches des
des projets relevant d’un pôle, sans que qui- recherches biologiques) empêchaient
conque ne puisse apparenter cela à un glisse- toute collaboration. Tout sujet donnait
ment de fonction ou à une ingérence particu- lieu à une opposition de nature quasi-idéo-
lière. logique, même pour des discussions rela-
tivement éloignées de la clinique (orga-
Les dysfonctionnements liés à la commu- nisation par exemple).
nication-coordination-concertation sont les
principaux révélateurs d’une coopération inter- – Enfin, à l’intérieur même des services de
professionnelle atrophiée. Nous avons observé soins, le clivage apparaît entre le corps
médical, le corps infirmier et les aides
de nombreux clivages et cloisonnements aux

différents niveaux des organisations : soignants, le médecin responsable d’un
service ayant la plupart du temps autorité
– au niveau de l’établissement, le clivage sur son service pour les questions cli-
est extrêmement fort entre les personnels niques ou de soins, mais très peu sur la
soignants et les personnels administratifs gestion des effectif soignants (infirmiers
et techniques ; ces activités supports et et aides soignants). Cette particularité
les soins semblent fonctionner en paral- génère de nombreux dysfonctionnements
lèle et sans transversalité. La relation de communication-coordination-concer-
« clients-fournisseurs » internes entre les tation : des réunions cliniques sont orga-
services de soins et les services supports nisées par le médecin chef, alors que,
est peu développée. Les circuits de com- parallèlement, des réunions de gestion de
munication internes sont souvent « lais- personnel le sont par le cadre infirmier,
sés à l’abandon » ce qui génère de nom- sans que la coopération entre médecin
breuses frustrations des acteurs : chef et responsable des soins soit régu-
sentiments de non-respect de la part des lièrement entretenue.
personnels, abstention dans la prise de
responsabilité de certaines missions, trans- L’absence d’outils de pilotage opération-
missions « à l’emporte pièce », sans souci nel provient du fait que les outils et indicateurs
de leur bonne réception et de leur traite- employés dans les établissements de soins ne
ment en aval. Au final, ce sont aussi bien sont pas de véritables outils de gestion per-
les relations interprofessionnelles qui en mettant de piloter des personnes et des activi-
pâtissent, que la qualité des soins. tés de manière proactive. Ils sont souvent peu
opérationnels et utilisés comme des recueils
– Le clivage interprofessionnel est égale- de données a posteriori. Il n’existe pas de véri-
ment visible entre les services de soins. table élaboration ni d’usage régulier d’outils
Bien souvent, la réalité clinique « prend de gestion par l’encadrement des services de
le pas » sur la réalité organisationnelle et soins. Ce sont les services supports (services
chaque service, compte tenu de ses spé- ressources humaines, contrôle de gestion ou
cificités (pédiatrie, chirurgie cardiaque, financiers), qui élaborent et utilisent des outils
urgence…) demeure hermétique à toute de pilotage pour l’ensemble de l’établissement.
transversalité. Il est difficile de stimuler C’est pourquoi ces outils renseignent les acteurs
les échanges, même sur l’organisation ou par des informations a posteriori, ce qui ne
sur l’animation d’équipes entre les ser- permet pas d’anticiper les événements. Les ser-
vices. Ce phénomène est particulièrement vices de soins associent souvent ces outils à
ressorti dans le centre hospitalier psy- de « l’administration », ce qui, aux yeux d’un
2011 – VOL. 29 – N° 6-7

soignant, représente l’activité la moins inté- collectées dans le cadre d’entretiens ainsi que
ressante de son métier. En outre, le caractère l’observation montrent que les actions de régu-
obligatoire de certains outils leur confère une lation menées pour pallier les problèmes d’ab-
dimension contraignante, davantage qu’une sence sont nombreuses et leur coût élevé.
aide au pilotage quotidien et une fonction de Concernant la rotation du personnel, nous
contrôle davantage que de pilotage [28]. Par n’avons que les taux des cas n°1 et n°3. Pour
exemple, des grilles d’évaluation obligatoires, les services de soins étudiés, les taux sont res-
de plusieurs pages, sont mises à jour chaque pectivement de 37,2 % et de 10,2 %. Là encore,
année par les cadres de santé lors des entre- les données qualitatives et financières collec-
tiens individuels annuels, même si elles ne sont tées lors des entretiens montrent que le niveau
que très rarement réutilisées comme base pour du taux ne présage pas du montant des coûts
les entretiens individuels suivants ! A contra- liés à ce phénomène, et que ce sont surtout des
rio, les services supports, administratifs ou défauts d’organisation en lien avec des modes
techniques utilisent et élaborent de nombreux de régulations coûteux qui expliquent le niveau
outils et indicateurs de pilotage, cantonnés pour élevé de coûts cachés. Les trois quarts des coûts
l’essentiel à des informations quantitatives et cachés sont des surtemps, c’est-à-dire des temps
financières. Ici encore, la divergence inter- supplémentaires consacrés à réaliser des acti-
professionnelle est patente. L’utilisation et l’ap- vités engendrées par les dysfonctionnements et
préhension d’outils ou d’indicateurs de pilo- des non-productions, c’est-à-dire des temps
tage s’avèrent très hétérogènes. La divergence d’absence d’activité engendrés par un dys-
de représentations qu’ont un service de soins fonctionnement. Or, ces temps peuvent être en
et un service support d’un outil de gestion partie convertis, grâce à des actions d’amélio-
illustre bien l’absence de langage commun et ration, en valeur ajoutée potentielle : temps direc-
le fossé qui les séparent. tement consacrés aux activités, à l’amélioration
de la qualité des prestations des services sup-
Evaluation quantitative et financière. Une ports, à la prise en charge les patients dans les
partie des dysfonctionnements exprimés par les services de soins.
acteurs des 4 terrains d’observation scientifique, Le développement des coopérations inter-
a fait l’objet d’une étude quantitative et finan- professionnelles et leurs impacts sur l’effi-
cière (cf. tableaux 3 et 4). Il s’agit de mesurer cience et la qualité des soins
les coûts cachés [2] [6], c’est-à-dire les régula-
tions effectuées par les acteurs face aux dys- Dans les quatre terrains d’observation scien-
fonctionnements. La moyenne des coûts cachés tifique étudiés, la structuration organisation-
repérés est de 17 300 € par personne et par an. nelle et la clarification des rôles respectifs ont
Près de 30% des coûts cachés correspondent à joué un rôle clé dans le développement des
des défauts de qualité dans les services de soins coopérations interprofessionnelles. Simulta-
et services supports, qui ont un impact direct ou nément, la mise en place d’outils de manage-
indirect sur la qualité des soins des patients [21]. ment communs a favorisé la contractualisation
24% des coûts cachés sont engendrés par l’ab- des relations et l’amélioration de performances.
sentéisme et la rotation du personnel, tandis que Enfin, ces actions d’amélioration ont permis
les 46% restant correspondent aux écarts dits concomitamment une meilleure efficience et
de productivité directe. Dans les cas n°1, 2 et 3 amélioration de la qualité des soins.
nous avons pu collecter le taux d’absentéisme Le développement du rôle de management
du personnel soignant, il n’est pas systémati- du médecin chef de service.
quement très élevé. Les taux oscillent entre
6,6 % et 13,5 % selon les services de soins. Pour Nos résultats mettent en évidence une dua-
autant, les données qualitatives et financières lité dans le positionnement des médecins à

Tableau 3 : Extraits de calculs de coûts cachés issus des entretiens
Détail du dysfonctionnement, de Actions entreprises avec les acteurs
Thème et cas concerné
la régulation et du calcul de coûts cachés et leurs effets
Extrait de la valorisation Erreur dans le renseignement du dossier Des formations ont été organisées pour les
économique d’un dys- patient : secrétaires sur les transmissions ciblées. La
fonctionnement sur le une personne passe 1 heure par jour à véri- personne ne passe plus que 15 minutes à
thème « Organisation du fier la cohérence entre les soins pratiqués et vérifier la cohérence et 15 minutes à inter-
travail des établisse- les informations notées dans les dossiers roger les infirmières ou aides-soignantes.
ments » des patients (1 pers. x 7 jours x 52 semaines
x 1 heure x 41 € = 14 920 €)
Cas n° 2 : Etablissement Cette personne passe également 30 minutes
hospitalier privé par jour à interroger les infirmières ou

aides-soignantes (2 pers. x 7 jours x 52
semaines x (30/60) h x 41 € = 14 920 €)
Extrait de la valorisation Inefficacité des colloques de chaque unité Les acteurs ont décidé de créer un colloque
économique d’un dys- de soins trimestriel entre médecins et infirmiers
fonctionnement sur le La structuration insuffisante des colloques dédié à la résolution des problèmes organi-
thème « Communication- de chaque unité de soins entraîne un sationnels (cf. simplification des procé-
coordination-concerta- manque d’efficacité des séances et une dures, définition des règles du jeu…) pour
tion » mise en œuvre insuffisante des résolutions que les colloques infirmiers mensuels
prises durant celles-ci. Une heure et demie soient plus productifs. Ils ont également
Cas n° 1 Clinique par mois est improductive pour sept infir- défini un ordre du jour pour chaque unité
mières présentes à ces colloques. (7 pers. x de soin. Ils ont décidé d’allonger le col-
12 mois x 1,5 heure x 31 € = 3900 €) loque de l’unité Orthopédique d’une demi-
heure et de changer la date de ce colloque.
Le personnel soignant n’a plus le sentiment
de perdre du temps lors de ces réunions.
Extrait de la valorisa- Difficulté de remplacement pendant les L’équipe des secrétaires médicales de

tion économique d’un congés Gynécologie a été renforcée d’une per-
dysfonctionnement sur La secrétaire médicale qui remplace sa col- sonne et réorganisée à partir de la grille de
le thème de l’absence lègue en Gynécologie pendant ses 6 compétences du service. L’équipe n’a donc
d’outils de pilotage opé- semaines de congés passe environ 1 cin- plus besoin de solliciter un autre secrétariat
rationnel quième de temps en plus sur la réalisation médical pour pallier les absences. La grille
du travail car elle n’a pas l’habitude de le de compétences a été utilisée pour identifier
Cas n° 2 : Etablissement faire (1 pers. x 6 semaines x 5 jours x 7,5 les gestes professionnels pour lesquelles il
hospitalier privé heures x 1/5 x 41 € = 1840 €) était nécessaire que les deux secrétaires de
Gynécologie aient une maîtrise totale de
l’opération.
* les chiffres de 41 € (pour le cas n°2) et de 31 € pour le cas n°1 (49 francs suisses en 2005) correspondent à l’indicateur de
la contribution horaire à la valeur ajoutée sur coûts variables calculé dans chaque établissement (cf. la contribution d’une heure
de travail correspond à la valeur économique engendrée par les acteurs ou le couple hommes-machines pendant une heure).
2011 – VOL. 29 – N° 6-7

Tableau 4 : Conversion des coûts cachés en valeur ajoutée - cas des établissements 1 et 2.
montant montant de la conver-
initial de coûts Date sion des coûts cachés Date Proportion
cachés en valeur ajoutée
Cas 1 660 000 € 2005 160 000 € 2007 24%
Cas 2 3 700 000 € 2005 1 400 000 € 2007 37%
l’hôpital : véritables prescripteurs de l’activité soignant), de paramédicaux, et de secrétaires
et reconnus comme tels par l’ensemble des médicales (cas n°1 en Suisse), contrairement
professionnels, ils sont pour la plupart du temps à l’hôpital en France où il y a deux hiérarchies
exclus formellement des processus de décision parallèles, médicale et soignante.

d’organisation, de gestion, de recrutement,
L’évaluation réalisée a posteriori a confirmé
c’est-à-dire des activités de management des
que ce changement d’organisation, concerté
activités et des personnes des unités médicales.
avec les responsables médicaux et soignants,
Sur les 4 terrains, mais plus particulièrement
(illustré en figure 1), a été bien accepté par les
dans la clinique (cas 1), un « groupe de projet
différentes catégories professionnelles : il cor-
horizontal » associant l’ensemble des respon-
respondait à une attente forte des médecins,
sables de services administratifs, techniques
qui considéraient que la responsabilité d’af-
et médicaux sous la houlette du directeur et du
fectation des ressources humaines soignantes,
directeur médical, a défini une nouvelle orga-
auparavant dévolue aux cadres infirmiers, était
nisation hiérarchique que l’on peut ainsi résu-
indispensable pour leur permettre d’assurer
mer :
leur mission de soins des patients. Les cadres
– la distinction entre service infirmier et infirmiers ont acquis quant à eux un nouveau
programmes médicaux a été supprimée, positionnement d’adjoint au médecin respon-
au profit d’une structuration en quatre sable de programme ; les personnels soignants
programmes médicaux ; ont gagné à être affectés à un programme médi-
cal ; l’identité de chaque service s’est ainsi ren-
– dans chaque programme médical, un
forcée, ce qui a permis aux acteurs de se
médecin responsable et un cadre infir-
concentrer sur une catégorie des patients et de
mier ont été affectés, et l’ensemble des
développer des plans d’actions prioritaires par
personnels soignants et paramédicaux
programme médical. Les personnels paramé-
ont été affectés à l’un des quatre pro-
dicaux ont été affectés aux programmes médi-
grammes ;
caux pour lesquels ils réalisent la majorité de
– le rôle hiérarchique du médecin respon- leurs prestations. Par exemple, le service kiné-
sable du programme a été institué, sur sithérapie (20 personnes) a été rattaché au pro-
l’ensemble des personnels affectés au programme de rééducation neuro-orthopédique,
gramme. le service de planification des entrées au Direc-
teur Médical, s’agissant d’une activité com-
Le programme médical mis en place est une
mune à l’ensemble des programmes médicaux.
structure organisationnelle permanente qui a
été proposée par un groupe de projet dans le La mise en place d’outils communs aux dif-
cadre de l’intervention socio-économique diri- férentes professions et ses effets sur la coopé-
gée par un médecin, responsable hiérarchique ration interprofessionnelle. Dans le cadre du
d’un groupe de médecins, d’un cadre infirmier processus de recherche-intervention, une for-
responsable de soignants (infirmiers et aide- mation à des outils simples de management a

été assurée auprès de l’ensemble des respon- Les grilles de compétences élaborées sont
sables administratifs, médicaux et techniques. particulièrement appréciées pour s’assurer de
Cette formation a porté sur des outils de mana- la disponibilité des compétences pour assurer
gement socio-économique [6] tels que : ges- les soins aux malades, en particulier en cas
tion du temps, grilles de compétences, tableaux d’absentéisme ou de congés pris par le per-
de bord de pilotage, plan d’actions stratégiques sonnel (cas 2). Les compétences répertoriées
internes – externes, plans d’actions prioritaires, dans chaque grille sont celles de tous les acteurs
et contrats d’activité périodiquement négo- de l’entreprise. Elles sont cartographiées par
ciable dans le cas de la clinique. Sur les quatre service afin que chaque chef de service puisse
terrains, les acteurs se sont appropriés ces avoir une visibilité détaillée des opérations
outils, deux d’entre eux ayant été très large- maîtrisées ou non par ses collaborateurs. La
ment utilisés : les grilles de compétences et les liste des gestes professionnels réalisés ainsi
plans d’actions prioritaires. que la cotation de chaque personne pour chaque
Figure 1 : Changement d’organigramme de la clinique
suite au groupe de projet horizontal
a - avant
b - aPrÈs
2011 – VOL. 29 – N° 6-7

opération se font par le chef de service au réalisation de plans d’actions prioritaires par
moyen de l’observation directe puis de mul- les responsables des différents secteurs (admi-
tiples échanges avec ses collaborateurs. Les nistratifs, techniques, médicaux, soignants) a
compétences sont ensuite analysées et évaluées favorisé la concertation interprofessionnelle
par le chef de service avec le supérieur du chef autour d’objectifs communs intersectoriels ou
de service, membre de l’équipe de Direction. intrasectoriels. Par exemple dans le cas 1 de
la clinique, un objectif intersectoriel portait sur
Elles ont été fortement utilisées dans le cas l’amélioration de la coordination – concerta-
1 de la clinique, pour mettre en place des tion entre les services médicaux et le service
actions de formation intégrée des personnels planification des lits, pour informer de manière
soignants soit à l’embauche, soit en cours de plus anticipée les patients de leur hospitalisa-
vie professionnelle dans la clinique. En effet, tion prochaine mais aussi éviter des lits vides
elles permettent de détecter des vulnérabilités lorsque les médecins ont transmis trop tardi-
par rapport aux différentes activités à assurer, vement une décision de sortie d’un patient. De
puis aident à préparer des décisions de chan- multiples catégories de personnels, adminis-
gement d’organisation, pour développer par tratifs (planification), médecins, secrétaires
exemple la polyvalence (cas 2 et 4) ou la for- médicales, cadres infirmiers… sont étroite-
mation intégrée (cas 1, 2 et 4). ment impliqués dans la réalisation d’un tel
objectif.
Particulièrement dans le milieu hospitalier,
il est délicat, pour le personnel médical notam-
ment, de formaliser l’existence d’opérations
techniques pour lesquelles l’établissement est 3. dIscussIon
vulnérable, c’est-à-dire l’existence d’un
manque de maîtrise de certains gestes profes- Plusieurs facteurs ont contribué à amélio-
sionnels. Par ailleurs, l’élaboration de ce type rer la coopération interprofessionnelle :
de grille remet en cause les frontières entre les – l’utilisation d’outils de management et
corporations (Noguera et Lartigau, 2009). Nous de pilotage communs, en particulier les
avons pu observer que dans chacun des quatre plans d’actions prioritaires et les contrats
cas la volonté du dirigeant et du directeur médi- d’activité périodiquement négociables qui
cal ont été décisives et ont dû être conjuguées donnent lieu à des échanges, concerta-
avec plusieurs séances destinées à négocier la tions et négociations entre acteurs pro-
coopération des acteurs pour les aider à trans- fessionnels de différents métiers ;
former leurs pratiques.
– des objectifs d’amélioration de la coopé-
Les plans d’actions prioritaires identifient ration qui ont été explicitement formu-
des actions particulières à mener au cours d’un lés et traduits en actions concrètes, en uti-
semestre, pour mettre en œuvre des actions de lisant le support de ces mêmes outils. Par
développement stratégique et de réduction de exemple dans le cas 2, les tensions entre
dysfonctionnements [30]. Le plan d’actions médecins, secrétaires et infirmières se
prioritaires répertorie les actions prioritaires sont apaisées grâce à des réunions internes
d’une unité sur les 6 mois à venir. Il se fait par régulières par service; la transmission
déclinaison du plan d’actions prioritaires de anticipée par les médecins de leurs
l’établissement réalisé par le chef d’établisse- horaires de travail a permis une meilleure
ment. Cet outil est réalisé en collaboration avec programmation et occupation des salles
le personnel de l’équipe puis évalué en fin de d’opération, et moins de changements
période avec l’équipe d’une part et avec le intempestifs. Dans le cas 1, les médecins
supérieur du chef de service, d’autre part. La d’un des programmes médicaux ont eu

un objectif d’améliorer la rapidité et la tielles) en investissement d’amélioration

fiabilité de transmission des informations (économie de ressources et de temps) puis
au personnel paramédical pour les modi- en amélioration de l’efficacité écono-
fications des programmes de soins. mique (amélioration des résultats finan-
ciers) [6]. Moins de deux ans après le
Amélioration de la qualité des soins : les démarrage de l’intervention, les acteurs
dysfonctionnements repérés dans les diagnos- du cas n°1 ont réussi à réaliser des éco-
tics qui dégradent la qualité des soins ont donné nomies de ressources et de temps à hau-
lieu à des actions prioritaires et à des objec- teur de 24% du montant initial des coûts
tifs. Par exemple, dans la clinique, le pro- cachés, soit 160 000 €. Pour le cas n°2,
gramme médical de psychiatrie s’est fixé un les conversions de coûts cachés en valeur
objectif collectif de ″Réduire les erreurs de ajoutée ont représenté 37% du montant
médicaments″ qui a mobilisé l’ensemble du
initial des coûts cachés, soit 1 400 000 €.

personnel. Dans les cas 2 et 4, les conditions Il s’agit de charges variables qui ont été
d’accueil et de qualité de service aux patients réduites suite à des améliorations de fonc-
ont été améliorées, en modifiant les horaires tionnement : par exemple des économies
du personnel de certains services ambulatoires ; de médicaments ou d’heures supplémen-
cela a réduit les temps d’attente des patients taires, et de temps récupérés et réalloués
de façon significative. à des activités, qui se sont traduites en
Amélioration de l’efficience : quelques indi- accroissement de chiffre d’affaires, ou de
cateurs socio-économiques permettent de taux d’occupation à effectif constant.
mesurer la progression de l’efficience : – l’évolution d’un indicateur de perfor-
– dans le cas 1 de la clinique, les actions de mance économique globale : la contri-
sensibilisation auprès du personnel sur bution horaire à la valeur ajoutée sur coût
l’absentéisme, la réorganisation des acti- variable.4. Le calcul de la contribution
vités, l’ajustement des dotations en effec- horaire d’une heure de travail correspond
tifs infirmiers ont favorisé une meilleure à la valeur économique engendrée par les
régulation de la charge de travail. Simul- acteurs en interaction avec les structures
tanément, le taux d’absentéisme “en par- technologiques pendant une heure. C’est
tie compressible” est passé de 5,11% en la valeur économique d’une heure de tra-
2005 à 3,24% en 2007. vail humain dans l’entreprise. Cet indi-
cateur, simple à calculer, permet d’ap-
– la conversion des coûts cachés en valeur précier si la performance économique
ajoutée a été vérifiée dans les cas 1 et 2 globale s’est améliorée : s’il augmente,
(Tableau 4), dans le cadre d’une évalua- c’est signe de meilleure efficience éco-
tion approfondie validée auprès des nomique. Pour calculer la contribution
acteurs3. On parle de conversion de coûts horaire à la valeur ajoutée sur coûts
cachés en valeur ajoutée lorsque les variables d’un établissement, deux étapes
acteurs sont parvenus à mettre en œuvre sont nécessaires : la première consiste à
un ensemble d’actions qui permettent de calculer la valeur ajoutée sur coûts
convertir un coût caché (situation de gas- variables : (recettes de l’établissement –
pillage de ressources réelles ou poten- charges variables5) ; la seconde consiste
3 Notons que les cas 3 et 4 présentent un caractère très récent : l’évaluation initiale des coûts cachés date de juin 2010.
4Cet indicateur se calcule ainsi : Chiffre d’affaires – charges variables / Nombre d’heures de travail attendues.
5Les charges variables correspondent aux charges dont le volume et le montant varient avec le volume d’activité
(médicaments, examens…).
2011 – VOL. 29 – N° 6-7

à diviser cette valeur ajoutée sur coûts observing the complex object, 2011, IAP, Char-
variables par le temps de travail attendu lotte, USA
dans l’établissement : (VA/CV) / nombre
[2] Savall H., 1974, 1975, Enrichir le travail
d’heures annuel, ce qui donne la valeur humain : l’évaluation économique, (4e édition
ajoutée moyenne produite par une heure augmentée chez Economica, 1989), préface de
de travail. Notons qu’à l’hôpital, le déno- Jacques Delors, traduit en espagnol (Por un tra-
minateur est bien sûr calculé en fonction bajo más humano, Editions Tecniban, 1977,
des effectifs mais aussi du nombre Madrid, Editions Information Age Publishing,
d’heures supplémentaires effectuées. Dans 2011, Charlotte, US et en anglais (Work and
les cas 1 et 2, la contribution horaire à la people, 1979, nouvelele édtion 201° ; IAP, Char-
valeur ajoutée sur coûts variables a aug- lotte, USA)
menté en moyenne de 3% par an pendant [3] Perroux F., 1979, L’entreprise, l’équilibre rénové
cinq ans (cas 1) et de 3,6% par an pen- et les coûts « cachés », Préface de l’ouvrage
dant quatre ans (cas 2). Reconstruire l’entreprise, Savall H., Dunod,
Paris
[4] Boje D., Rosile G.A., 2003, Comparison of

conclusIon socio-economic and other transorganizational
development methods; Journal of Organiza-
La coopération interprofessionnelle consti- tional Change Management, vol 16 n°1
tue un véritable défi dans les organisations de
santé, la compétence collective ne résultant [5] Buono A., Savall H., ed., 2007, Socio-Economic
Intervention in Organizations, Information Age
pas de la seule compétence d’acteurs indivi-
Publishing, Charlotte, USA
duels qui seraient experts chacun dans leur
domaine. Nos résultats de recherche-inter- [6] Savall H., Zardet V., 1987, 2010, Maîtriser les
vention montrent que la mise en place d’un coûts et les performances cachés, Le contrat
processus de changement participatif à l’hô- d’activité périodiquement négociable, Econo-
pital a permis à la fois d’améliorer cette coopé- mica, 5° édition 2010
ration interprofessionnelle et la qualité des
[7] Kletz F., Engel F., Tonneau D., Moisdon J-C.,
soins, tout autant que l’efficience économique. 2000, La démarche gestionnaire à l’hôpital, le
Par ailleurs, la détection des dysfonctionne- PMSI., Tome 2 La régulation du système hos-
ments et des coûts cachés a exigé une coopé- pitalier, Seli Arslan
ration explicite des acteurs des organisations
dans la phase de diagnostic. Quant à la réduc- [8] Kletz F., Engel F., Tonneau D., Moisdon J-C.,
tion des dysfonctionnements et la reconver- 1999, La démarche gestionnaire à l’hôpital, le
sion, ou recyclage, des coûts cachés en valeur PMSI., Tome 1 Recherche sur la gestion interne,
Seli Arslan
ajoutée, elle n’est a fortiori possible que grâce
à une coopération et une implication délibé- [9] Detchessahar M., Grevin. A., 2009, “Une orga-
rées des acteurs. nisation de santé... malade de gestionnite”,
Annales des Mines, Gérer et comprendre,
décembre.
références [10] Grevin A., 2011, Les transformations du mana-
gement des établissements de santé et leur impact
[1] Savall H., Zardet V., 2004, Recherche en sur la santé au travail : l’enjeu de la reconnais-
Sciences de Gestion : Approche Qualimétrique, sance des dynamiques de don. Etude d’un centre
Observer l’objet complexe, préface du Pr D. de soins de suite et d’une clinique privée malade
Boje (Etats-Unis), Economica, 432 p ; traduc- de “gestionnite”, Thèse de doctorat en sciences
tion en anglais :The qualimetrics approach : de gestion, Université de Nantes

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vention en management, L’Harmattan. résultats, Communication au XXIV° colloque
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fondations des sciences de gestion, Vuibert.
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recherche médicale et la recherche-intervention nal », Organizational Research Methods
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versité de Lyon, 340 p
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l’analyse des stratégies de reconfiguration d’ac- [26] Minvielle E., 2000, « Gérer et comprendre l’or-
tivité permettant de préserver et d’améliorer le ganisation des soins hospitaliers », in Profes-
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rat en sciences de gestion, Université de Gre-
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privée, in ISEOR (coord.), L’hôpital et les cale, 27-1: 5-20
réseaux de santé, Economica, p159. [28] Nobre T., 2001, Management hospitalier : du
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[20] Pauwels R., Bertrand L., 2007, Mouvements Communication au XXIème Congrès de
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[30] Krief N., 1999, Les pratiques stratégiques des
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[21] Valmary D., Bourrachot V., 2009, La mise en public. Cas d’expérimentation, Thèse de doc-
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pitalier psychiatrique, in Savall, Zardet, Bon- 397 p.
2011 – VOL. 29 – N° 6-7

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ESKA | « Journal d'économie médicale »

2011/6 Vol. 29 | pages 277 à 293

Pour citer cet article :

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Véronique Zardet1, denis Fièr2, Henri saVall3, renaud Petit4

1Professeure, université Jean Moulin lyon 3, directrice Générale de l’iseor

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278 Gestion de la coopération interprofessionnelle à l’hôpital

IntroductIon1 ou encore technique. L’un des défis les plus

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1. MatérIel et Méthode vaux de F. Kletz, F. Engel, D. Tonneau, J-C.

2 [2] [3] [4] [5] [6].

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280 Gestion de la coopération interprofessionnelle à l’hôpital

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lés au « slack » organisationnel. En revanche,

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associant des représentants de tous les Compte tenu du nombre de données et de la

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- 13 entretiens qualitatifs « encadrement » (15 personnes)

enseMBle d’HÔPitauX diagnostic horizontal :

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– « le bloc opératoire c’est un peu le parent pauvre de la Clinique. avec le

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de nombreux clivages et cloisonnements aux

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286 Gestion de la coopération interprofessionnelle à l’hôpital

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hospitalier privé par jour à interroger les infirmières ou

Extrait de la valorisa- Difficulté de remplacement pendant les L’équipe des secrétaires médicales de

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288 Gestion de la coopération interprofessionnelle à l’hôpital

Cas 1 660 000 € 2005 160 000 € 2007 24%

Cas 2 3 700 000 € 2005 1 400 000 € 2007 37%

exclus formellement des processus de décision parallèles, médicale et soignante.

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plans d’actions prioritaires. que la cotation de chaque personne pour chaque

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un objectif d’améliorer la rapidité et la tielles) en investissement d’amélioration

initial des coûts cachés, soit 1 400 000 €.

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[4] Boje D., Rosile G.A., 2003, Comparison of

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