Trastorno por consumo de drogas en atención primaria

Fecha de la última revisión: 22/12/2016

 GUÍA
 ALGORITMOS

Índice de contenidos
¿De qué hablamos?
Epidemiología
Definiciones útiles
Drogas de consumo más habituales
Actividades preventivas ante el consumo de
drogas desde atención primaria
Prevención indicada: tratamiento del consumo
problemático de drogas
Derivación y coordinación
Manejo de las intoxicaciones agudas por
drogas de abuso
Bibliografía
10. Más en la red Guías clínicas relacionadas
11. Autores Realizar comentarios o aportaciones

¿De qué hablamos?

Los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos son aquellos problemas de salud
provocados por el consumo agudo o crónico de sustancias psicoactivas.

La DSM-5 clasifica las sustancias psicoactivas en 10 clases de drogas: alcohol, cafeína, cannabis,
alucinógenos (fenciclidina y otros), inhalantes, opiáceos, sedantes/hipnóticos/ansiolíticos, estimulantes
(anfetaminas, cocaína y otros), tabaco y otras sustancias (APA, 2014).

Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos:

1. Trastornos por consumo de sustancias: hace referencia a la adicción al consumo de una sustancia. Para
su diagnóstico deben cumplirse dos criterios de los siguientes, en 12 meses:
 Uso peligroso.
 Problemas sociales o interpersonales relacionados con el consumo.
 Incumplimiento de los principales roles por su consumo.
 Síndrome de abstinencia (también para el cannabis).
 Tolerancia, uso de mayor cantidad de sustancia o más tiempo.
 Intentos repetidos de dejarlo o controlar el consumo.
 Emplear más tiempo del que se pensaba en actividades relacionadas con el consumo.
 Tener problemas físicos o psicológicos relacionados con el consumo.
 Dejar de hacer otras actividades debido al consumo.
Se clasifica en tres grados de severidad, según el número de criterios que cumpla: leve (2-3), moderado (4-5)
y grave (6 o más).
En la 5ª edición de la DSM se incluye dentro del mismo trastorno la conducta adictiva al juego, ya que las
conductas adictivas presentan características comportamentales y alteraciones de los sistemas de
recompensa cerebrales similares a los de la adicción al consumo de sustancias (Becoña E, 2014).

2. Trastornos inducidos por sustancias:

 Intoxicación (la pueden producir todos los grupos de sustancias salvo el tabaco).
 Abstinencia (por el consumo de alcohol, cafeína, cannabis, opiáceos, ansiolíticos e hipnóticos y
sedantes, estimulantes, tabaco y otras sustancias).
 Otros trastornos mentales inducidos por una sustancia (trastornos psicóticos, bipolares, depresivos,
de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, síndrome
confusional y trastorno neurocognitivo).
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Epidemiología

En el año 2012, sólo un 13.6% de la población no ha consumido ninguna sustancia, un 44.3% han consumido
una y el resto dos o más sustancias. El cannabis está presente en el 90% de los policonsumos (Plan Nacional
Sobre Drogas, 2013).

Las drogas legales (alcohol y tabaco e hipnosedantes) son las de mayor prevalencia de consumo en España.
Su consumo ha aumentado ligeramente. Los derivados del cannabis son las drogas ilegales de consumo más
prevalente aunque su consumo ha disminuido ligeramente. Además baja la percepción de riesgo por el
consumo de cannabinoides (se considera menos peligroso que el tabaco).

El consumo de drogas es más prevalente en varones que en mujeres, salvo el consumo de hipnosedantes
donde la proporción de mujeres duplica a la de varones.

La prevalencia de consumo en los adultos jóvenes (15-34 años) es mucho más elevada que en los demás
grupos etáreos, salvo el consumo de cannabis y alucinógenos, que en proporción son más prevalentes en
menores de 18 años.

La edad media de inicio en el consumo de tabaco y alcohol se sitúa en los 16.5 años y la de cannabis 18.6
años, el inicio de las demás drogas suele producirse hacia la segunda década de la vida.

A un 23% de la población encuestada le gustaría recibir información sobre drogas por parte de los
profesionales sanitarios, sin embargo sólo un 8.7% manifiestan haberla recibido.
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Definiciones útiles

Síndrome de abstinencia: conjunto de signos y síntomas que aparecen al dejar de consumir una droga de la
que una persona es dependiente. Las drogas con una duración de acción corta tienden a producir síndromes
de abstinencia cortos e intensos mientras que aquellas con mayor duración de acción, los efectos son más
prolongados y menos graves.

En función de la causa que provoque la interrupción del consumo se distinguen:

 Síndrome de abstinencia agudo (SAO). Conjunto de signos y síntomas orgánicos y psíquicos que

aparecen inmediatamente después de interrumpir bruscamente el consumo de la droga de la que un
sujeto es dependiente.
  Síndrome de abstinencia tardío. Conjunto de síntomas neurológicos y psíquicos, que persisten
durante un largo período de tiempo (meses o años) después de conseguir la abstinencia. Produce
trastornos que dificultan el desarrollo de una vida saludable y autónoma y contribuye a precipitar un
proceso de recaída.
 Síndrome de abstinencia condicionado. Aparición de sintomatología típica de un SAO en una
persona que ya no consume, al exponerse a los estímulos ambientales que condicionaron el consumo
de la sustancia de la que era dependiente. Esto provoca cuadros de gran ansiedad y miedo que puede
precipitar un nuevo consumo. A esto se le atribuyen la mayoría de las recaídas que experimentan los
pacientes ex-adictos cuando intentan integrarse en la vida cotidiana y en el medio que tenían cuando
consumían.
Tolerancia: fenómeno por el cual se produce una disminución del efecto que produce una sustancia en el
organismo con el consumo continuado, por lo que se precisan tomar cantidades crecientes de la misma para
obtener el mismo efecto (Becoña Iglesias E, 2011).

Tolerancia cruzada: se denomina así cuando la tolerancia a una sustancia se produce por el consumo de
una sustancia diferente.

Craving: necesidad imperiosa de consumo de una sustancia.

Desintoxicación: el tratamiento de desintoxicación tiene como objetivo permitir al paciente dependiente la

interrupción del consumo evitando el SAO. Es imprescindible efectuar una correcta desintoxicación para iniciar
el proceso de abstinencia del drogodependiente, sin embargo si esta no va seguida de un completo
tratamiento de deshabituación, no se podrá evitar la recaída del paciente. La desintoxicación permite al
organismo funcionar sin necesidad de consumir, pero no evita el síndrome de abstinencia tardío ni el
condicionado ni la dependencia psíquica.

Deshabituación: proceso largo y complejo que pretende que desaparezca el síndrome de abstinencia tardío
y condicionado.

Reinserción: consiste en la integración del individuo en el medio familiar y social que le corresponde,

reestructurando su conducta haciéndola compatible con una vida autónoma sin dependencia de la droga.

Legal Highs “subidón legal”: sustancias psicoactivas comercializadas como productos para otros usos
distintos del consumo humano, como sales de baño, abonos, inciensos, productos de limpieza, etc.
Habitualmente se compran libremente a través de internet. Su consumo tiene un alto riesgo de problemas
para la salud, tanto por el desconocimiento acerca de su composición como por los efectos altamente tóxicos
de algunas de ellas.

Research Chemicals o RCs: sustancias químicas de investigación. Hacen referencia a sustancias que

todavía no han sido fiscalizadas, bien por su baja distribución y consumo o por ser moléculas nuevas
(generalmente se obtienen por pequeñas modificaciones de otras sustancias conocidas). No suele existir
información científica sobre sus efectos y la mayor parte de la información procede de consumidores. Poco a
poco se van incorporando a la lista de sustancias controladas.
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Drogas de consumo más habituales

El alcohol y el tabaco, drogas de consumo legal más frecuentes y con mayor prevalencia de consumo, al igual
que el consumo de fármacos como las benzodiacepinas han sido desarrollados en un capítulo específico de
las guías clínicas de Fisterra (ver guía: Alcoholismo y otras drogodependencias).
En ese capítulo se revisan las drogas de consumo ilegal más frecuentes, así como las alternativas
psicoterapéuticas y farmacológicas más útiles.

Las drogas se pueden clasificar en función del tipo de efecto que producen en 3 grandes grupos: depresoras
del SNC, estimulantes del SNC y sustancias que alteran la percepción. En la clasificación se tendrá en cuenta
el efecto predominante, ya que muchas sustancias tienen diversidad de efectos.

1. Depresoras del SNC.

 Alcohol.
 Barbitúricos.
 Hipnóticos y sedantes (benzodiacepinas y otros).
 Opiáceos: sustancias derivadas de la adormidera (Papaver somniferum): opio, morfina, codeína,
heroína o “caballo”.
o Formas de consumo: vía i.v. (“pico”), fumada, inhalada (“chino”), mezclada con cocaína
“speed-ball”.
o Efectos deseados: euforia inicial, relajación, eliminación del dolor y la ansiedad, intensa
sensación de placer y bienestar, sedación.
o Efectos no deseados: miosis, náuseas, vómitos, sensación de mareo, confusión,
disminución del nivel de conciencia (estupor, sueño profundo), estreñimiento, retención urinaria,
sequedad de boca, liberación de histamina, hipertonía muscular, rigidez y convulsiones (Brunton
LL, 2007; Strain E, 2016).
o Efectos tóxicos: hipotensión, bradicardia, hipotermia, disminución profunda del nivel de
conciencia, coma, depresión respiratoria y muerte.
o Complicaciones somáticas asociadas a la forma de consumo: vía i.v.: flebitis, abscesos
y endocarditis; infecciones por VIH, VHB, VHC, embolismo pulmonar; vía inhalada/fumada:
enfermedad pulmonar intersticial, asma y EPOC.
 Alfametil fentanilo “china white”: opioide de síntesis.
 Gamma hidroxibutirato (GHB): droga de diseño con efectos depresores “éxtasis líquido” (Anoro
Preminger M, 2014); vía oral. Existen nuevas sustancias de síntesis como la gamma-
butirolactona (“rape drug” o droga de sumisión química) que se metabolizan a GHB.
o Efectos deseados: euforia, relajación, desinhibición, afrodisíaco, anestesia.
o Efectos no deseados: somnolencia, vómitos, hipotonía, hipotermia, depresión respiratoria,
coma y muerte.
 Derivados de la metacualona.
 Inhalantes: sustancias volátiles que se consumen por inhalación. Sus efectos se consideran
intermedios entre la depresión del SNC y la alteración de la percepción. Se dividen en 4 tipos básicos:
disolventes volátiles (disolventes de pintura, quitagrasas, gasolinas, pegamentos), gases (óxido nitroso,
halotano), aerosoles (cloretilo, aerosoles de pintura, lacas) y nitritos (nitrito de amilo y butilo “poppers”).
o Efectos deseados: los síntomas iniciales son similares a una intoxicación alcohólica.
o Efectos no deseados: irritaciones locales, el cloretilo produce quemaduras por frío,
síntomas respiratorios.
o Efectos tóxicos: mareos, somnolencia letargo, agresividad, incluso muerte súbita. Efectos
tóxicos de otras sustancias presentes en los productos inhalados.
o Efectos a largo plazo: palidez, temblor, irritabilidad, y delirio.
 Nitritos:
o Efectos deseados: son vasodilatadores potentes que incrementan el orgasmo.
o Efectos no deseados: flushing facial, cefalea, hipotensión.
2. Estimulantes del SNC.
Producen sensación de bienestar, euforia y un aumento del rendimiento físico e intelectual, disminución del
sueño y el hambre.
 Xantinas (cafeína, teína).
 Nicotina.
 Cocaína: sustancia derivada del arbusto de la coca (Erytroxylon coca)(Brunton LL, 2007).
o Forma de presentación y consumo:
 Sulfato de cocaína: “pasta base” o “basuko” (fumada).
 Clorhidrato de cocaína o cocaína: “perico”, “coca”, “nieve”, “farlopa” (vía intranasal),
“tiro” “raya” (o vía i.v.).
 Crack “cocaína base” (inhalada).
o Efectos deseados: estimulación y excitación, con disminución de fatiga, sueño y apetito,
aumenta la sensación de energía, lucidez y confianza en uno mismo, aumento del rendimiento,
sensación de bienestar; hiperactividad motora, verbal e ideativa. Vía i.v. provoca una intensa
sensación placentera o “flash” (Pascual P, 2001).
o Efectos adversos: hiperactividad, irritabilidad, insomnio, cefalea, vómitos y diarrea,
temblor, aumento de la presión arterial y la temperatura, agitación, agresividad, dificultad de
concentración, pseudoalucinaciones visuales. Tolerancia importante y elevada dependencia
psicológica, tolerancia inversa (Gorelick DA, 2016).
o Efectos tóxicos: taquipnea, taquicardia y arritmias (fibrilación auricular, taquicardia
ventricular, fibrilación ventricular) hipertensión, cardiopatía isquémica (mayor riesgo de IAM si
consumo simultáneo de alcohol), accidente cerebrovascular, edema agudo de pulmón (por
inhalación de crack), convulsiones, rabdomiolisis, hipertermia maligna, ansiedad, agitación
psicomotriz, conductas estereotipadas, delirio, psicosis.
o Efectos a largo plazo: intenso deseo de consumir (“craving”), psicosis paranoica,
ulceración nasal.
 Anfetamina (sulfato de anfetamina) y metanfetamina (d-N-metilanfetamina) “speed”; vía intranasal,
fumada “ice” o vía i.v. (Caudevilla Gálligo F, 2004):
o Efectos deseados: estimulantes (disminución de la sensación de fatiga y sueño, euforia y
aumento de la atención).
o Efectos no deseados: ansiedad, midriasis, piloerección, bruxismo.
o Efectos tóxicos: distonías mandibulares, taquicardia, hipertensión, arritmias, convulsiones,
hemorragias cerebrales, psicosis anfetamínica.
3. Alteradoras de la percepción.

Dentro de este grupo se incluyen sustancias que producen efectos psicodélicos (alteraciones de la
percepción, potenciación de sentidos, alucinaciones y alteraciones del curso del pensamiento), potenciadores
de las emociones (aumento de la empatía -empatógeno- y de la autoaceptación -entactógeno-) y disociativos
(desconexión del mundo y de sí mismo) (Pereiro Gomez C, 2010).
 Cannabis: derivado de la planta cannabis sativa (cáñamo). El principal componente psicoactivo es el
delta-9-tetrahidrocannabinol (THC).
o Forma de presentación y consumo: habitualmente fumada mezclada con tabaco. En
ocasiones por vía oral, sublingual o vaporizada (Bobes J, 2000).
 Marihuana: (“maría”, “hierba”, “grifa”) mezcla de hojas y flores de la planta,
contiene entre un 0.5-5% de THC.
 Hachís: (“costo”, “chocolate”) extracto seco de resina de la planta, obtenido a partir
de flores hembra, contiene entre 2-20% de THC.
 Aceite de hachís: contiene entre 15-50% de THC.
o Efectos deseados: intensificación de la percepción sensorial, euforia, aumento de la
sociabilidad, hilaridad, facilitación del habla y el pensamiento, relajación y disminución de la
ansiedad, alivio del dolor y sensación de bienestar (Caudevilla Gálligo F, 2008; DuPont R, 2016).
 o Efectos no deseados: aumento del apetito, lentitud, cambios en la visión, dificultad de
concentración, deterioro de la memoria y despersonalización.
o Efectos tóxicos: el riesgo es mayor en el consumo por vía oral.
 Orgánicos: hipotensión ortostática, mareos, vómitos, síntomas vegetativos,
síncope, taquicardia refleja (Wang GS, 2016).
 Psíquicos: disforia, ansiedad, inquietud y agitación psicomotora, ataque de pánico,
psicosis tóxica -ideación delirante, alucinaciones visuales, y pensamiento desorganizado,
“mal viaje”-.
o Efectos a largo plazo: ansiedad, deterioro cognitivo reversible (Teitelbaum SA, 2016).
 Spice: se vende como mezcla de hierbas con efectos similares al cannabis (legal high en forma de
“inciensos” o “popurrí”). Generalmente está compuesto por cannabinoides sintéticos (como el JWH-018).
Se suele consumir fumado y ocasionalmente en infusiones (Wang GS, 2016).
 Dietilamida de ácido lisérgico (LSD): “ácido”, “tripis”, “micropuntos”; vía sublingual y oral.
o Efectos deseados: alucinaciones visuales y auditivas “viaje”.
o Efectos adversos: insomnio, confusión, ansiedad (mal viaje) taquicardia, psicosis aguda.
 Psilocibina y psilocina: principios activos de diversos hongos. Se consumen por vía oral
generalmente.
o Efectos deseados: estado de calma y tranquilidad, seguido de una sensación de lucidez y
claridad mental, alteración de la percepción del entorno y el tiempo, alucinaciones y llegándose a
alcanzar estados místicos.
o Efectos adversos: cefalea, hipotensión, desorientación, náuseas, y vértigo.
 Psilocetina (4-Aco-DMT): nueva sustancia de síntesis similar a psilocina.
o Efectos deseados: psicodélicos (estado de consciencia alterado, potenciación de sentidos,
alteraciones de la percepción y las emociones, alteración del curso del pensamiento, sensaciones
de despersonalización y desrealización).
 Mescalina: principio activo del cactus peyote. Se consume v.o. sus efectos son psicodélicos,
produciendo sobre todo alteración de la conciencia.
 Salvia (salvia divinorum): se consume masticada o se extrae su jugo o fumada. Produce
experiencias psicodélicas y alteraciones emocionales.
 Estramonio (datura estramonium): tiene pocos efectos deseados y pueden ser desagradables
(alucinaciones negativas), y los efectos secundarios pueden ser graves (arritmias, convulsiones) e
incluso producir un síndrome anticolinérgico por lo que es poco utilizada.
Drogas de diseño: la mayoría de sustancias tienen un efecto predominante de alteración de la percepción,
pero también poseen un efecto estimulante.
 Feniletilaminas: se suelen dividir según su efecto predominante en fenetilaminas psicodélicas y
fenetilaminas entactógenas y estimulantes. Formas de consumo: pastillas (“pastis” “pirulas”) o en forma
de polvo (“cristal”).
o MDMA (3,4-metilenodioxi metanfetamina) “éxtasis” “E” “M&M” “cristal” “adán”. Es la más
importante de las drogas de diseño (Bobes J, 2003).
 Efectos deseados: aumento de la empatía, de la intimidad y cercanía con otras
personas, y facilitador de las relaciones interpersonales, mayor confianza y seguridad en uno
mismo, aumento de la capacidad para comunicarse, desinhibición, alteraciones -aumento- de
la percepción visual, táctil y auditiva.
 Efectos no deseados: pérdida de apetito, sequedad de boca, bruxismo, insomnio,
sudoración, disminución de la concentración, alteración del estado de ánimo, midriasis,
temblores, insomnio, anorexia, parestesias, hiperreflexia, hipertermia, taquicardia, arritmias,
hipertensión, hepatotoxicidad, hiponatremia, CID, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda,
fibrilación ventricular.
 Efectos a largo plazo: neurotoxicidad serotoninérgica y dopaminérgica. Déficit de
memoria, concentración y alteraciones del aprendizaje.
o MDEA (3,4-metilenodioxi etilanfetamina). “Eva”.
 o MDA (3,4-metilenodioxi anfetamina). “Píldora del amor”.
 Efectos deseados: euforia y aumento de la empatía.
 Efectos no deseados: agitación, alucinaciones, convulsiones, taquicardia, crisis
hipertensiva.
o “Bromo Dragonfly” (fenetilamina psicodélica).
o 2CB (4-bromo-2,5-dimetoxifeniletilamina) “Nexus”. Efectos intermedios entre el LSD y el
MDMA (menos psicodélica que LSD y menos estimulante y entactógena que MDMA).
 Catinonas:
o Mefedrona, methedrona, MDPV (“droga caníbal”), Khat (hojas de la planta africana catha
edulis) pertenecen al grupo de las fenetilaminas estimulantes y empatógenas. Salvo el Khat se
suelen consumir en forma de cristales (“sales de baño”).
 Triptaminas:
o DMT (dimetiltriptamina).
 Arilhexilaminas:
o Fenciclidina (PCP) “polvo de ángel”.
 Efectos deseados: euforia, despersonalización.
 Efectos no deseados: estimulación simpática, agitación, alucinaciones, estados
psicóticos.
o Ketamina (anestésico veterinario) “Special K”, “K”. Vía intranasal o v.o.
 Efectos deseados: euforia, locuacidad, amnesia, sensación de flotar, sensaciones
psíquicas intensas, alucinaciones (los efectos psicodélicos aparecen a dosis altas).
 Efectos no deseados: dolores musculares, vértigo, ataxia, lenguaje incoherente,
confusión, ansiedad, coma, estado disociativo profundo.
 Efectos a largo plazo: déficit de memoria, concentración y aprendizaje.
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Actividades preventivas ante el consumo de drogas desde atención primaria

La prevención del consumo de drogas se estructura en:

 Universal o dirigida a todo un grupo diana sin distinción, donde se trabaja el fomento de valores y
habilidades.
 Selectiva, es de mayor intensidad y duración, está dirigida a subgrupos específicos que tienen
riesgo de consumo.
 Indicada o dirigida a subgrupos con problemas de comportamiento o consumidores (Gordon R,
1987).
Las escuelas constituyen el ámbito idóneo para los programas de prevención del consumo ilegal de
drogas. Hay tres tipos de intervenciones fundamentales: las de adquisición de conocimientos, intervenciones
sobre la respuesta afectiva (por ejemplo, para aumentar la autoestima) e intervenciones para desarrollar
habilidades sociales y habilidades de rechazo. Los programas que desarrollan las habilidades sociales son la
forma de intervención más efectiva a nivel escolar para la prevención del consumo inicial de drogas; tienen un
efecto positivo sobre el conocimiento de las drogas, la toma de decisiones, la autoestima y la resistencia a la
presión de los compañeros (Faggiano F, 2008).

Los objetivos que pretende conseguir la prevención son (Zarco Montejo J, 2007):
 Retrasar la edad de inicio del consumo de drogas.
 Limitar el número de sustancias consumidas.
 Evitar la transición entre le consumo experimental y los consumos problemáticos de drogas.
 Disminuir las consecuencias negativas del consumo.
 Educar a las personas para que tengan una relación madura y responsable con el consumo de
drogas.
  Potenciar los factores de protección y disminuir los factores de riesgo.
 Intervenir en las condiciones del entorno familiar, social y cultural y proporcionar alternativas
saludables.
Prevención universal o consejo de salud

En la consulta de atención primaria, se realizará una prevención basada en el consejo individualizado,

cuidando y reforzando aspectos éticos fundamentales como la confidencialidad y la autonomía del
paciente (National Collaborating Centre for Mental Health, 2007) a la hora de tomar sus propias decisiones
sobre su salud, aun cuando puedan ser contrarias a nuestros objetivos sanitarios.
 Introducir preguntas cortas sobre consumo de sustancias en la anamnesis general, de la
misma forma que se pregunta por el consumo de medicamentos. Se recomienda realizar preguntas
abiertas, exploradoras y facilitadoras, que den la oportunidad al paciente para explicarse de forma
amplia.
 Priorizar la detección de los patrones de consumo desadaptativos y los problemas asociados a
éste.
 Consejo sanitario y ofertar información, ya que informar no estimula el consumo y puede ser una
intervención suficiente en consumidores experimentales.
 Transmitir mensajes claros: “la mejor manera de evitar problemas con las drogas es no consumirlas”.
Es un mensaje útil para los que consumen y para los que no.
Prevención selectiva

Es necesario que las personas con mayor riesgo (los propios consumidores) conozcan estrategias
encaminadas a minimizar las consecuencias negativas para su salud. La reducción de los riesgos y los daños
debe entenderse como una prevención selectiva sobre colectivos concretos.

Preguntaremos sobre los problemas aparecidos con el consumo (físicos, familiares, económicos, laborales,
etc.) y sobre los motivos por los cuales la persona consume (diversión, dependencia a la sustancia,
relacionarse mejor, presión del grupo, etc.). Esto nos ayudará a discernir si se trata de un uso esporádico o de
una situación de abuso problemática.

La línea que separa un consumo esporádico de uno más habitual no está clara, del mismo modo que la
frontera entre uso y abuso o entre consumo problemático o no problemático es difícil de determinar. Se le
planteará a la persona que su decisión de consumir puede cambiar en cualquier momento e incidiremos en
los aspectos positivos  de este cambio: mejor rendimiento físico o intelectual, alternativas de ocio más
valoradas, sensación de autocontrol, gestión de la propia economía, etc. y analizaremos
los negativos:  presión por parte del grupo, sentirse diferente o no aceptado, etc.

Fomentar el diálogo e implicar a la persona en la valoración de su consumo: “Tú te conoces mejor que nadie,
¿qué piensas?, ¿crees que este consumo es problemático?”, “¿decides tú cuándo debes
consumir?”, “¿descansas alguna temporada?”, estimulando la propia responsabilidad y reforzando las
habilidades personales.

Medidas útiles que reducen riesgos para administrar a los pacientes

 Entre los problemas asociados al consumo de una droga ilegal está el hecho de desconocer
absolutamente lo que uno compra y se toma, por la sencilla razón de que se trata de sustancias ilegales.
El control de la calidad y la cantidad de la sustancia consumida es importante:
o El test de Marquis es un reactivo que se vende en smart-shops y que permite detectar la
presencia de MDMA y derivados en comprimidos de éxtasis.
o Varias ONGs llevan a cabo análisis de composición y cuantitativos gratuitos, como Energy
Control (http://www.energycontrol.org) que realiza controles presenciales en Madrid, Barcelona y
Palma de Mallorca o por correo y AiLaket (http://www.ailaket.com) en Euskadi.
  La posibilidad de transmisión del virus de la hepatitis C a través de los cilindros para inhalar polvo
(Aaron S, 2008) (cocaína, metanfetamina, ketamina) o la necesidad de espaciar el consumo para evitar
la aparición de tolerancia farmacológica son ejemplos de mensajes preventivos que corresponden a los
profesionales sanitarios.
 Indicar y administrar la vacuna del virus de la hepatitis B es fundamental. Además, en usuarios de
drogas vía parenteral está indicada siempre la vacunación antigripal y antineumocócica.
 Promover el uso de jeringuillas nuevas es una medida de reducción de daños. Como alternativa al
uso de una jeringuilla nueva, el mejor método sería hervir el material utilizado, y si ésta no fuese posible,
se puede recomendar lavarlos con agua fría y jabón con lejía, ya que el agua caliente puede causar
coágulos que dificulten su eliminación. En contactos oportunistas se debería proporcionar información
sobre reducción de riesgos de exposición a virus de transmisión parenteral, incluyendo consejos sobre
conductas sexuales y prácticas de inyección de riesgo; se debería ofrecer análisis serológicos
diagnósticos (Meader N, 2010).
 La combinación entre inhibidores de la proteasa o inhibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina,
moclobemida) con MDMA puede ser mortal; así pues, una buena medida preventiva es informar a los
pacientes en tratamiento con estos fármacos.
 Desaconsejar el uso de drogas en personas con problemas físicos (enfermedades cardiovasculares,
diabetes) o psiquiátricos y en situaciones como el embarazo o la lactancia.
 Recordar que las posibles consecuencias negativas de las drogas van más allá de los efectos físicos
o psíquicos: conducción de vehículos, problemas legales, familiares o de pareja, relaciones sexuales
menos seguras, interferencias en el trabajo o en el estudio.
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Prevención indicada: tratamiento del consumo problemático de drogas

La prevención indicada se enfoca a las personas que presentan indicios de problemas asociados al consumo
de sustancias sin haber desarrollado criterios de dependencia, siendo su finalidad disminuir el consumo de
riesgo, reducir la frecuencia de uso y evitar la progresión hacia la dependencia (Casado Vicente V, 2004). En
la tabla 1 queda reflejado el papel del médico de familia en el tratamiento del consumo problema.

 Tabla 1. Papel del médico de familia en el tratamiento de las

drogodependencias.

 Historia clínica.
 Exploración física (valora repercusión orgánica).
Evaluación del paciente  Analítica general.

 Información sobre los efectos de la droga y el

pronóstico de la adicción.
Discusión y  Determinación del nivel de motivación y
diagnóstico disposición para el cambio.

 Información y asesoramiento del paciente.

Intervención breve  Implicación de la familia en el tratamiento.

 Selección del programa más apropiado

(ambulatorio, hospitalización parcial o completa,
etc.).
Derivación a  Contacto con los especialistas, para asegurar el
programas específicos abordaje amplio y coordinado.
  Apoyo al esfuerzo del paciente.
Seguimiento  Monitorización para detectar recaídas.

1. Tratamiento psicológico.

Objetivos de la intervención: la retención, la abstinencia y la mejora de las complicaciones son los objetivos
de nuestra intervención. Se trata de que el paciente no abandone el tratamiento y de que se sienta atraído por
nuestra oferta terapéutica. Se denomina “población escondida” a los dependientes que nunca buscan
tratamiento por su adicción; estos suponen un número muy elevado.

En cualquier intervención sobre drogas es primordial conocer la situación del sujeto en el momento de la
consulta y su disposición para el cambio de la conducta adictiva.

El establecimiento de una alianza terapéutica es fundamental en un trastorno crónico y recidivante, que en

muchos casos requerirá de más de un intento para tener éxito (National Collaborating Centre for Mental
Health, 2007).

Las medidas para mejorar la retención-atracción por el tratamiento son (Cebría Andreu J, 2000):
 La accesibilidad fácil a la consulta.
 Orientar el tratamiento hacia metas concretas y alcanzables como la reducción de la ingesta, ante un
consumo de riesgo y en un segundo tiempo nos plantearemos la abstinencia.
 Establecer plazos para la consecución de los objetivos. Por ejemplo, si en el transcurso de 3 meses
no se ha reducido el consumo, el paciente debe saber de antemano que se realizará una derivación a un
centro especializado.
 Ver el problema desde la perspectiva del paciente. Es muy difícil modificar un comportamiento si no
conocemos el punto de vista del sujeto que decide ese comportamiento. Es importante conocer el tipo
de demanda de tratamiento, identificando las sustancias que el paciente quiere dejar de consumir o
consumir menos, se ha de dar respuesta a la pregunta: ¿qué quiere?.
Estadíos y disponibilidad del paciente para el cambio: la disposición para el cambio ha sido sistematizada
en diversos estadíos (Prados Castillejo JA, 2000), que quedan explicitados en la tabla 2.
 Tabla 2. Estadíos en el proceso de cambio y plan terapéutico por estadio.

Estadío del
cambio Situación de partida Plan terapéutico

El paciente nunca se ha planteado

un cambio de conducta ya que no
es consciente de que su conducta Generar dudas, que permitan ver
es un problema. Es impermeable al posible relación entre conducta y
Precontemplación cambio. consecuencias.

Existe consciencia de conducta Facilitar análisis de pros y contras de

problema. Comienza a plantearse la conducta problema preguntando
la realización de un cambio en sobre ventajas e inconvenientes,
algún momento no lejano. El tanto del consumo como de un
Contemplación paciente está receptivo al cambio. posible cambio.

El paciente toma la decisión de Asesorar sobre las acciones

Preparación cambio de conducta. necesarias para el cambio.

La situación en la que ya ha
iniciado algunos cambios en esta
Acción dirección. Apoyo activo.
 Está activo en la consolidación del Evitar los bloqueos por
Mantenimiento cambio, evitando recaídas. desmoralización.

Análisis de las conclusiones

Paso previo a nueva fase de acción positivas de la recaída en cuanto al
Recaída y una remisión estable. aprendizaje para nuevos episodios.

Motivación para el tratamiento: la motivación para el tratamiento debe ser más fuerte que la motivación por
el consumo. Para incentivar la motivación es útil (Moratalla Rodríguez G, 2000):
 Evitar la confrontación: muchos pacientes que solicitan tratamiento creen que no sufren una
dependencia, “Yo no estoy enganchado”, intentar convencerles de lo contrario puede ser
contraproducente. Si el tratamiento avanza, la evolución positiva del proceso generará conciencia de
enfermedad.
 Fomentar la participación: requerir continuamente la participación del paciente en su propio
tratamiento consultándole entre las distintas alternativas terapéuticas.
 Actuar con tacto: el paciente quiere tratarse por un lado y tiene resistencias al tratamiento por el
otro. Ante esta situación contradictoria hay que llevarle poco a poco hacia la mejoría aprovechando sus
recursos de autocontrol y recordando que se trata de un proceso que requiere tiempo.
 Utilizar el elogio: realizar comentarios de aprobación que subrayen comportamientos y actitudes
que faciliten un acercamiento a los objetivos.
Entrevista motivacional: el instrumento que ha demostrado mayores ventajas para generar cambios en las
personas es la entrevista motivacional, siendo muy útil tanto en la detección del consumo como para dar
consejo sanitario (National Collaborating Centre for Mental Health, 2007).

La entrevista motivacional se ha utilizado para reducir el consumo de sustancias de abuso (Smedslund G,

2011).

En comparación con ningún tratamiento las intervenciones motivacionales mostraron un efecto significativo
sobre el consumo de sustancias que fue más marcado en el seguimiento posterior a la intervención pudiendo
así reducir el grado de abuso de sustancias en comparación con ninguna intervención (Davis ML, 2015). Sin
embargo, se hacen necesarios más estudios de investigación dado que los existentes son de baja calidad
(Smedslund G, 2011).

Estudios realizados en adolescentes para valorar la efectividad de la entrevista motivacional sobre el uso de
drogas ponen de manifiesto un cambio de actitud en las conductas de consumo, sin embargo la mayor parte
de los estudios no son concluyentes por diferentes sesgos en los mismos (como el pequeño tamaño de la
muestra), siendo necesario la realización de más estudios sistematizados de investigación en este ámbito (Lili
L, 2015; Barnett E, 2012).

Los principios en los que se basa la entrevista motivacional de Miller y Rollnick (Miller WR, 2012) son:
 La motivación intrínseca: la capacidad de cambio está en el interior de cada persona y es
prácticamente imposible “imponerla desde el exterior”.
o Ayudar al paciente a tomar conciencia de las consecuencias de su conducta.
o Señalar la disonancia entre sus objetivos y su conducta.
o Conseguir que sea el propio paciente el que dé las razones para cambiar.
 El autoconvencimiento: el paciente debe utilizar sus propios argumentos para iniciar el cambio.
 El control y la elección propia: la persona está más motivada para hacer cambios cuando se basan
más en sus propias decisiones que si una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer.
 La ambivalencia: en todas las situaciones de cambio se produce una contradicción entre la
conducta que se desea conseguir y la que se quiere renunciar. Por ello es preciso ayudar a gestionar la
angustia que genera esa ambivalencia.
  Adecuación a cada persona: no existen recetas universales, siendo necesario entender las
vivencias de cada persona ante una situación de cambio.
 Respeto a la persona, a sus creencias y a su escala de valores.
 Evitar la discusión.
o Entender que la defensa radical de un punto de vista conduce a un aumento de las
reacciones contrarias o de oposición.
o Entender que la “resistencia” es una señal de que debemos cambiar el enfoque.
 Cambiar el sentido de la resistencia.
o Sugerir nuevos puntos de vista.
o Aprovechar las propias ideas del paciente, para encontrar soluciones.
 Hacer preguntas abiertas: “¿Podría decirme todos los síntomas que ha tenido en los últimos días?”
“¿Tiene usted actualmente otros problemas u otros motivos de preocupación?”.
 Escucha empática: intentar devolver los comentarios del paciente y, sobre todo, sus propias frases
auto-motivadoras: “Parece que ha notado usted síntomas de...”. “Parece que está usted convencido de
que...”.
 Reforzar al paciente: hacer comentarios positivos, de aprecio y comprensión: “Comprendo que lo
debe estar pasando mal”. “Me parece que si sigue en esa línea puede conseguirlo”.

 Resumir de forma periódica.

o Acabar el resumen con: “¿algo más?”.
o Hacer explícita la ambivalencia: “por un lado me dice... por otro...”.
 Provocar en el paciente frases automotivadoras: de reconocimiento y de preocupación por el
problema, de su intención de cambiar y de optimismo sobre el cambio.
El método propuesto por la Canadian Task Force on Preventive Health Care, conocido como modelo de las 5
A, parece especialmente útil para complementarlo con la entrevista motivacional e implantar en AP
actuaciones dirigidas a prevenir las consecuencias derivadas del consumo de drogas (Prochaska JO, 1997).
Las características principales de los 5 pasos se recogen en la tabla 3.
 Tabla 3. Modelo organizativo de las 5 A para las intervenciones de
asesoramiento.

Averiguar Preguntar sobre los factores y conductas de riesgo, sobre los aspectos
Assess que afectan a la elección o el cambio de conducta.

Aconseja
r Dar consejos claros, específicos y personalizados, incluyendo
Advise información sobre riesgos/beneficios personales.

Pactar en colaboración los objetivos y los métodos más apropiados,

Acordar basados en los intereses y en la capacidad para el cambio de la
Agree persona.

Usar técnicas de modificación de conducta (autoayuda o asesoramiento)

para ayudar a la persona a conseguir el objetivo pactado adquiriendo las
habilidades, la confianza, y el apoyo social/familiar que favorece el
Ayudar cambio junto con los tratamientos farmacológicos cuando sean
Assist necesarios.

Asegurar Fijar (asegurar) visitas de seguimiento (en el centro de salud o

Arrange telefónicas) para ajustar el plan terapéutico cuando se necesite.

La intervención terapéutica vendrá dada por la motivación que tenga el paciente en cada momento (tabla 4).
 Tabla 4. Intervención terapéutica en relación al nivel de motivación del paciente.

Motivación del
paciente Intervención terapéutica
 Nivel I Intervenciones dedicadas a informar y sensibilizar al sujeto,
pacientes con baja de forma individualizada, de los riesgos del consumo y de
motivación los beneficios que puede reportarle el abandono del mismo.

Apoyar el intento de abandonar el consumo:

Nivel II
 Materiales de autoayuda.
pacientes motivados,
con dependencia no  Tratamiento farmacológico.
muy intensa  Seguimiento.

Nivel III
pacientes motivados
pero con dependencia Derivación a centros especializados, para realizar un
grave abordaje más completo y complejo.

El objetivo principal de la terapia cognitivo conductual (TCC) es reducir las expectativas positivas de los
usuarios sobre el uso de drogas, aumentar la confianza en sí mismos para resistirse al consumo, y mejorar
sus habilidades en la resolución de problemas para hacer frente a los factores de estrés de la vida diaria. Los
estudios sobre el efecto de las intervenciones de TCC en materia de reducción del consumo de drogas para
los jóvenes deben interpretarse con precaución (Filges T, 2015).

2. Tratamiento farmacológico.

El síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO), aparece tras varios días de haber disminuido o suprimido el
consumo y la intensidad del SAO depende también de la dosis y la duración del consumo. Los síntomas del
síndrome de abstinencia tras el consumo son los opuestos a sus efectos farmacológicos y se asemejan a un
cuadro pseudogripal con bostezos, midriasis, piloerección, náuseas y vómitos, insomnio, diarrea, mialgias,
piloerección, inquietud y ansiedad con un gran deseo de consumo de drogas (Lingford-Hughes AR, 2012).

La desintoxicación es el proceso mediante el cual se procede a la interrupción brusca ó gradual del consumo
de una droga, de la que ha desarrollado una dependencia física, utilizando para ello un conjunto de medidas
farmacológicas e higiénico-dietéticas que alivian la sintomatología derivada de la abstinencia, lo que favorece
la motivación del paciente y su adhesión al tratamiento (Fernández Miranda JJ, 2005). El objetivo es aportar al
paciente, un medio para abandonar el consumo de un modo soportable y sin riesgos. La desintoxicación debe
considerarse como una fase inicial de un tratamiento de duración prolongada (Chou R, 2009).

Los objetivos de la desintoxicación son:

 Liberar al organismo de la dependencia física asociada al consumo crónico.
 Disminuir las molestias y el disconfort asociado a la supresión del consumo.
 Proporcionar un tratamiento seguro que permita al adicto superar las primeras dificultades que
surgen al plantearse el abandono del consumo.
 Crear un espacio de comunicación centrado en la motivación y compromiso con el tratamiento.
 Detectar y tratar cualquier problema médico concomitante.
 Aprovechar para realizar educación para la salud y para la prevención de recaídas.
En el proceso de desintoxicación con opiáceos se aprovecha el fenómeno de “tolerancia cruzada” de algunos
opiáceos, y se sustituye el opiáceo ilegal por otro opiáceo de vida media más larga (metadona, buprenorfina,
dextropropoxifeno, codeína) y de más fácil manejo clínico (Iraurgi Castillo I, 2011). Los más utilizados son
la metadona y la buprenorfina. Es importante utilizar las equivalencias adecuadas entre fármacos, siendo una
gran dificultad para realizar la dosificación la diferente pureza de la heroína utilizada por los pacientes.

La desintoxicación puede realizarse en el hospital (pautas cortas y ultracortas), aunque es más frecuente de
manera ambulatoria. En cada caso habrá que valorar las ventajas e inconvenientes de las distintas
modalidades de desintoxicación para indicar aquella que mejor se adapte a las necesidades y preferencias de
cada paciente.

En el síndrome de abstinencia hay que tener en cuenta el tipo de opiáceo y su vida media, ya que cuanto
antes comienza la abstinencia menos dura ésta, si bien es más intensa. En el caso de la heroína, el síndrome
de abstinencia presenta una graduación creciente de signos y de síntomas, tanto en cantidad como en
intensidad a medida que pasan las horas. Suele comenzar entre las 8-10 horas de la última dosis y llega a un
máximo de 36-72 horas, tiempo en el que pueden observarse diversos síntomas acompañados de ansiedad y
deseo más o menos compulsivo de consumir de nuevo.

Las pautas de desintoxicación clásicas se basan en la utilización de agonistas opiáceos, agonistas alfa 2
adrenérgicos o una combinación de ambos. Antes de comenzar el tratamiento de desintoxicación es
imprescindible realizar historia clínica completa, analítica, historia toxicológica que incluya drogas consumidas
por el paciente, dosis, vía de administración y antigüedad en el consumo. Esto orientará la tolerancia que
pueda desarrollar, la intensidad del síndrome de abstinencia y su estado físico para afrontar el mismo.
 Tabla 5. Ventajas e inconvenientes de los tratamientos con
agonistas. (Fernández Miranda JJ, 2005)

Ventajas Inconvenientes

Método muy fisiológico. Duración prolongada (7-21 días).

Puede realizarse en la mayor Posibilidad de sobredosificación (accidental o

parte de pacientes. intencionada).

Gran aceptación por parte del Necesita tiempo libre de tratamiento antes de
paciente. comenzar programas de antagonistas.

Controla muy bien los

síntomas de SAO. Tratamientos regulados por disposiciones legales.

Mínima repercusión
económica. Escasa efectividad.

El tratamiento de mantenimiento con metadona o buprenorfina es apropiado para los pacientes con una

historia prolongada (>1 año) de la dependencia de opiáceos. El objetivo del tratamiento es alcanzar una dosis
de mantenimiento estable de agonistas opioides y facilitar la participación en un programa integral de
rehabilitación (National Collaborating Centre for Mental Health, 2007).

Metadona. Es el fármaco más utilizado en la desintoxicación. Es un agonista opiáceo con buena absorción
vía oral y una vida media de 24 a 36 horas. La dosificación debe ser individualizada en función del paciente y
de la dosis de opiáceos que consumía previamente. También es necesario conocer el policonsumo para evitar
otros posibles síndromes de abstinencia. Hay que tener en cuenta que la metadona es un medicamento y que
la determinación de la dosis es competencia de la valoración clínica del médico (en colaboración con el
paciente y los miembros del equipo). Es indispensable transmitir este concepto tanto al paciente como a sus
familiares (National Collaborating Centre for Mental Health, 2007; Martín Franco R, 2008).

Buprenorfina. Opioide sintético con acción agonista parcial, y potencia superior a la morfina. En la actualidad,
con la nueva presentación disponible de asociación de buprenorfina a altas dosis y naloxona, se facilitan
mucho las desintoxicaciones. Es de utilidad en pacientes en programas de mantenimiento con metadona y
que quieren abandonar este tratamiento, pero presentan grandes dificultades en los últimos tramos de la
desintoxicación (Gowing L, 2009).

Clonidina. Agonista alfa 2 adrenérgico, disminuye la actividad noradrenérgica. Se absorbe bien por vía oral,
se metaboliza en el hígado y se excreta el 65% por vía renal. Se utiliza fundamentalmente para controlar la
sintomatología noradrenérgica. Se puede pautar solo o como coadyuvante en las desintoxicaciones con
opiáceos. Vida media de 6 a 20 horas en pacientes con función renal normal. Reduce el dolor abdominal, los
escalofríos, los calambres musculares y la irritabilidad. No actúa sobre la ansiedad, el insomnio ni el dolor
osteomuscular, por lo que es necesario asociarlo a un ansiolítico miorelajante y a analgésicos.

Tiene numerosas interacciones y efectos secundarios, por lo que se utiliza fundamentalmente en el ámbito
hospitalario. El cálculo de dosis se realiza según el peso del paciente y según la dosis de la droga consumida,
para evitar problemas de hipotensión y bradicardia.

Benzodiacepinas. Utilizadas en la desintoxicación como coadyuvante debido a la frecuente aparición de

ansiedad y trastornos del sueño. Cuidado con su abuso y dependencia. Se deben utilizar las de vida media
larga.

Neurolépticos. Se utilizan en casos resistentes ó en pacientes con síntomas psicóticos. En general son mal
tolerados por los adictos a opiáceos siendo frecuente la aparición de efectos adversos.
Desintoxicaciones rápidas. Las pautas cortas de desintoxicación duran 3-5 días y consisten en una pauta
de desintoxicación con agonistas adrenérgicos asociados a naltrexona a dosis decrecientes. El objetivo de
estas pautas es desencadenar un SAO mediante la administración de un antagonista (naltrexona) y controlar
sus efectos con agonistas alfa adrenérgicos. Estas pautas están cada vez más en desuso y no se
recomiendan como elección en tratamientos de desintoxicación debido al alto riesgo de recaídas y al riesgo
de sobredosis en caso de nuevos consumos. La principal ventaja es que el paciente recibe ya el fármaco
antagonista y no es necesario un periodo libre de opiáceos.

Desintoxicaciones hospitalarias. Indicaciones:
 Pacientes que han tenido episodios de sobredosis y no pueden ser tratados con seguridad en el
medio ambulatorio.
 Pacientes en abstinencia con riesgo de síndrome de deprivación complicado.
 Pacientes con enfermedades médicas complicadas que hacen insegura la desintoxicación
ambulatoriamente.
 Antecedentes repetidos de fracasos en medios ambulatorios.
 Comorbilidad psiquiátrica que represente un peligro para si mismo o los demás.
 Aunque no es recomendable la desintoxicación durante el embarazo, de realizarse ésta, se hará en
medio hospitalario.
Tratamiento de mantenimiento

Los tratamientos farmacológicos para la adicción a opiáceos que se utilizan en la actualidad lo conforman dos
grupos de sustancias que actúan sobre los receptores cerebrales específicos, unos mimetizando el efecto de
los opiáceos (agonistas) y otros bloqueándolos (antagonistas). Dependiendo de si el objetivo es la abstinencia
total o la sustitución del opiáceo, se utilizan unas u otras (Fernández Miranda JJ, 2007). Las diferencias entre
unos y otros quedan reflejadas en la tabla 6.
 Tabla 6. Diferencias entre agonistas y antagonistas. (Fernández Miranda JJ, 2005)

Agonista Antagonista

 Tratamiento sustitutivo.
 Actúa de forma similar a los
opiáceos.
 Estimula los receptores
opiáceos.
 Mejora o suprime el deseo
por los opiáceos.
 No produce sensación de
euforia (excepto morfina y
heroína).
 Produce dependencia
física.
 Metadona, buprenorfina,
LAAM, morfina, heroína.
 Tratamiento de bloqueo.
 Bloquea la acción de los opiáceos.
 Bloquea en los receptores la unión
de opiáceos y, por tanto, su actividad en
el cerebro.
 No mejora el deseo de consumo.
 No produce sensación de euforia.
 No produce dependencia física.
 Naltrexona, naloxona.

Tratamiento de mantenimiento con agonistas opiáceos

Es una intervención médica frente a la dependencia a opiáceos utilizando fármacos agonistas bajo
prescripción controlada. Estos fármacos, al tener en el cerebro una actividad similar a los opiáceos objeto de
abuso, alivian los síntomas de abstinencia y bloquean el deseo de consumir opiáceos ilegales.

El tratamiento de mantenimiento proporciona al paciente la integración en las actividades de la vida cotidiana

sin tener la necesidad de buscar opiáceos ilegales ayudándole a romper los vínculos con la actividad delictiva
necesaria para obtener la droga ilegal y facilitándole el cambio de estilo de vida.

Está indicado en pacientes dependientes de opiáceos que no buscan inicialmente un tratamiento orientado a
la abstinencia o que han fracasado repetidamente en su intento.

El control de tóxicos en orina es indispensable en la valoración inicial del paciente y en el seguimiento del
mismo. Además, es un parámetro objetivo de gran utilidad para evaluar la eficacia (National Collaborating
Centre for Mental Health, 2007).

Criterios de inclusión:
 Demanda del paciente.
 Incapacidad para estabilizarse con otras técnicas.
 Entorno poco favorable para estilo de vida libre de drogas.
 Embarazadas adictas a opiáceos. Se considera de alto riesgo debido a las múltiples complicaciones
médicas y obstétricas. Si una embarazada quiere desintoxicarse, no se recomienda antes de la semana
12 ó después de la 32. Se han de evitar los síntomas de abstinencia los 3 primeros meses por riesgo de
aborto.
 Patología crónica grave en los que el consumo pondría su vida en peligro.
 VIH u otras enfermedades infecciosas.
 Adictos a opiáceos con patología psiquiátrica asociada.
 Actividades delictivas asociadas al consumo.
Criterios de exclusión:
 Ausencia de dependencia.
 Hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia respiratoria moderada/grave.
 Tratamiento activo con antagonistas o IMAO.
 Precaución en asma y otras enfermedades respiratorias, TCE, insuficiencia hepática moderada,
insuficiencia renal.
Metadona. En nuestro país se utilizó casi de forma exclusiva la metadona. Su mecanismo de acción es
mediante la unión a los receptores opioides produciendo tres efectos dosis dependiente:
 Reducción del síndrome de abstinencia.
 Reducción del deseo del consumo.
 Bloqueo de los efectos euforizantes de otros opiáceos.
Tiene buena biodisponibilidad (80-95%) y la semivida de eliminación se estima en 24-36 horas. Esto permite
su administración oral y dosificación única diaria. Adecuar la dosis es fundamental para conseguir el objetivo
que es no consumir drogas ilegales (Roncero C, 2015).

Es fundamental explicar al paciente que:

 La metadona tarda 2-3 horas en alcanzar su efecto máximo.
 Sus niveles en sangre no se estabilizan hasta pasados 3-5 días con dosis diaria fija.
 Si se consumen otras drogas se aumenta el riesgo de intoxicación grave.
 Algunos medicamentos interfieren con la metabolización de la metadona, pudiendo provocar
intoxicación o abstinencia.
Efectos adversos de la metadona:
 Más frecuentes: sudoración, estreñimiento, mareo, bradicardia, hipotensión, náuseas, insomnio,
dificultades en la micción, alteraciones en la esfera sexual y alteraciones en la concentración. Es
frecuente también el aumento de peso que puede ocurrir al inicio del tratamiento pero se estabiliza con
el tiempo. Todos estos síntomas pueden mitigarse o bien disminuyendo la dosis diaria o bien esperar a
desarrollar tolerancia si no es posible disminuir dosis.
 Más graves: alargamiento del QT que puede desencadenar una taquicardia ventricular polimórfica
(Torsade de Pointes) y que puede terminar en fibrilación ventricular y posterior parada cardíaca. Por ello
hay que tener especial precaución en pacientes con arritmias o con cardiopatías orgánicas. Siempre
antes de comenzar el tratamiento con metadona además de auscultar al paciente debemos realizar un
ECG para descartar cardiopatía de base.
Interacciones: existen múltiples interacciones farmacológicas con la metadona y algunas no muy bien
estudiadas. Hay muchos fármacos que pueden modificar la efectividad farmacológica de la metadona.

Si una dosis elevada no evita la aparición de un síndrome de abstinencia hay que investigar si hay consumo
de otras sustancias, interacciones con otros fármacos o si la metabolización de la droga es más rápida de lo
habitual (National Collaborating Centre for Mental Health, 2007).

La fase de mantenimiento con metadona puede durar desde unos meses a varios años, no descartando la
posibilidad de mantenerla de por vida. Puede ser necesario aumentar la dosis en períodos de mayor estrés o
al asociar medicamentos que interaccionen con la metadona, disminuyendo los efectos de ésta.

Se planteará la supresión del tratamiento de mantenimiento cuando el paciente esté estable, abstinente de
heroína de forma prolongada y haya cambiado su estilo de vida con reinserción laboral. Debe ser una decisión
consensuada con el paciente.

La reducción de dosis debe realizarse de forma lenta, ya que el objetivo es el bienestar del paciente
independientemente del tiempo necesario para disminuir dosis hasta suprimirla.

Buprenorfina/naloxona. En la actualidad disponemos de otra alternativa de tratamiento, que es la asociación

de buprenorfina en altas dosis en combinación con naloxona. Es un tratamiento con una alta tasa de
retención, efectos secundarios moderados y en general bien tolerados, y con un índice coste-efectividad muy
favorable. Está indicado en:
 Pacientes con bajo nivel de dependencia a opiáceos.
 Pacientes con intervalo QT prolongado.
 Pacientes a tratamiento con cualquier fármaco que interaccione con metadona.
 Intolerancia a la metadona.
 Pacientes que manejan maquinaria peligrosa o conductores.
 Rechazo expreso del paciente a la utilización de metadona.
En España la asociación buprenorfina y naloxona está comercializada en comprimidos con el nombre de
Suboxone® en dosis de 2 mg de buprenorfina y 0,5 mg de naloxona o de 8 mg de buprenorfina y 0,5 mg de
naloxona. Se administra por vía sublingual. El pico de absorción se alcanza entre 1-3 horas tras la toma
cuando se realiza de manera crónica, observándose efectos a los 30 minutos. Los efectos farmacológicos
persisten hasta 12 horas con dosis bajas (menores de 4 mg) y se prolongan hasta 48-72 horas con dosis más
elevadas (16 mg o más), permitiendo la administración de dosis unitarias diarias o incluso en días alternos
(Bobes J, 2010).

Efectos secundarios: los efectos adversos de la asociación de buprenorfina + naloxona son comunes a los
opiáceos, pero son de menor intensidad y ocurren con menos frecuencia. Tienen menor grado de
estreñimiento, no tienen efectos cardiovasculares, y menor riesgo de depresión respiratoria, pero en el caso
de producirse ésta, es más difícil revertir con antagonistas. Los efectos secundarios más comunes son:
insomnio, estreñimiento, náuseas, sudoración y dolor de cabeza.

Este tratamiento consta de cuatro fases:

 Fase 1. Inducción. Su objetivo consiste en suprimir de forma segura y cuanto antes los síntomas de
abstinencia a opiáceos. Es muy importante explicar al paciente que no podrá comenzar la inducción
hasta que se presenten síntomas de abstinencia moderados para el opiáceo que estaba consumiendo;
de esta manera percibirá la administración del fármaco como un alivio y no como la causa de la
abstinencia. Así, aquellos que estuvieran consumiendo heroína u otros opiáceos de vida media breve,
deberían esperar al menos 6-8 horas desde el último consumo realizado. Cuando el opiáceo consumido
sea metadona u otros de larga duración, tendrán que esperar un mínimo de 24 horas. Si durante el
proceso de inducción se presentasen síntomas de abstinencia, se pueden proporcionar fármacos de
apoyo como clonidina, AINEs o ansiolíticos.
 Fase 2. Estabilización. Una vez realizada la inducción, se necesita ajustar la dosis necesaria para
que el paciente se sienta cómodo y así poder continuar con el tratamiento. La mayoría de las veces esta
dosis se alcanza en la primera semana de tratamiento, aunque en algunos casos puede durar algo más.
 Fase 3. Mantenimiento. La finalidad del tratamiento de mantenimiento es prevenir los síntomas de
abstinencia a opiáceos, suprimir el deseo de consumo, reducir el consumo de opiáceos no prescritos y
conseguir la reinserción laboral y social del paciente. Esta fase puede durar desde meses a varios años.
 Fase 4. Desintoxicación. Una vez acordada con el paciente la retirada de la medicación, se inicia
una reducción gradual de la dosis. La retirada de buprenorfina deberá hacerse individualizando al
máximo el tratamiento, pero es bueno saber que, tras su suspensión, los síntomas de abstinencia física
 son leves, posiblemente porque la buprenorfina es un agonista parcial de los receptores muscarínicos, y
su efecto euforizante es menor que el de la metadona.
Tratamiento de mantenimiento con antagonistas opiáceos

Los antagonistas opiáceos pueden revertir los efectos de la sobredosis de opiáceos y contribuir bloqueando la
euforia que sigue a la administración de un opiáceo (refuerzo positivo) e impidiendo la dependencia física y
por tanto la aparición de un síndrome de abstinencia (refuerzo negativo).

Los fármacos más conocidos de este grupo son la naloxona y naltrexona. La naltrexona es el fármaco más
utilizado para el tratamiento de mantenimiento con antagonistas, mientras que la naloxona se usa en la
intoxicación aguda (Vidal Casero MC, 2002; Fernández Miranda JJ, 2007).

La naltrexona es un antagonista puro que compite con los receptores opiáceos con una afinidad mayor que la
heroína. Su uso no produce tolerancia, no crea adicción, ni provoca síntomas de abstinencia al discontinuar el
tratamiento.

Al administrar naltrexona a una persona no adicta no se producen efectos farmacológicos; en adictos a la

heroína produce un bloqueo completo y reversible de los efectos de la droga. Se absorbe rápidamente por vía
oral, el inicio del efecto es a los 15-30 minutos de su administración y dura unas 24 horas, aunque a dosis
elevadas pueden bloquear los receptores unas 48 horas.

Indicaciones:
 Personas que aún no tienen dependencia a los opiáceos o poco tiempo de adicción.
 Personas muy motivadas para conseguir la abstinencia.
 Personas que vienen de programas de mantenimiento con metadona con largos periodos de
abstinencia y como paso previo a un programa sin sustitutivos.
 Personas que salen de comunidades terapéuticas, hospitales o prisión y quieren mantener la
abstinencia.
 Personas que tras mantener abstinencia un largo periodo de tiempo, sufren recaída. Los mejores
candidatos a tratamiento con naltrexona son los pacientes más motivados, con mayor estabilidad
económica, social y laboral, así como breve historia de consumo a opiáceos.
Contraindicaciones:
 Insuficiencia hepática aguda u otras patologías orgánicas graves.
 Embarazo o lactancia.
 Patología psiquiátrica grave.
 Dependencia actual a opiáceos.
 Aquellos que reciben medicamentos opiáceos.
 Control positivo a opiáceos.
 En dependencias de varias sustancias, valorar cuidadosamente la inclusión en el programa.
 Hipersensibilidad a naltrexona.
Efectos adversos:
 Más frecuentes: son a nivel digestivo (náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento).
 Menos frecuentes: cefalea, pérdida de apetito, fatiga, ansiedad, somnolencia, vértigo, dolor articular
y muscular, irritabilidad, escalofríos, congestión nasal, sudoración, sed, lagrimeo. Ocasionalmente,
alteración de la función hepática, púrpura trombocitopénica idiopática como efecto adverso raro.
Antes de su administración hay que asegurarse de que no existe dependencia física residual a opiáceos para
no desencadenar un síndrome de abstinencia. Si el paciente está consumiendo un opiáceo de vida media
prolongada, como la metadona, hay que esperar 8-10 días para comenzar el tratamiento. Si consumía un
opiáceo de vida media corta, como la heroína, se precisará una abstinencia de 3-5 días. Por lo tanto antes de
comenzar el tratamiento con naltrexona se realizará el “test de naloxona” para verificar la abstinencia a
opiáceos. Consiste en administrar 0,8 mg de naloxona vía subcutánea y esperar 10 minutos para observar si
aparecen o no síntomas típicos de abstinencia a opiáceos (náuseas, bostezos, calambres). Si tras esta espera
no hay síntomas, se comienza con 25 mg de naltrexona vía oral y se espera 1 hora; si no hay síntomas de
abstinencia se administra otros 25 mg de naltrexona. Si en cualquier momento aparecen síntomas de
abstinencia a opiáceos se pospone la prueba al menos 24 horas.

El programa de mantenimiento debe prolongarse al menos 6 meses. Será el médico junto con el paciente
quienes valorarán el momento para suspender el tratamiento.

En caso de fracaso de deshabituación con antagonistas (por consumo asociado de opiáceos), se valorará la
indicación de programa de mantenimiento con agonistas.

El mantenimiento con agonistas como la metadona ha sido uno de los procedimientos más utilizados, aunque
con escasa capacidad resolutiva. La introducción del tratamiento con antagonistas es otra posibilidad
terapéutica que tiene su lugar en el tratamiento de deshabituación. Estos dos tratamientos representan ayuda
para distintos tipos de pacientes o incluso en el mismo paciente en diferentes momentos del curso evolutivo
de su drogadicción.

Dependencia a cocaína

El síndrome de abstinencia a cocaína suele ser un cuadro leve que habitualmente no precisa tratamiento
farmacológico (Terán Prieto A, 2008). Sin embargo, los episodios de agitación en la intoxicación por cocaína o
en el síndrome de abstinencia se pueden beneficiar de la sedación con benzodiacepinas (APA, 2006).

Se han ensayado diversos fármacos para tratar la dependencia a la cocaína: agonistas dopaminérgicos,
antipsicóticos, antidepresivos, antiepilépticos, y otros. Sin embargo, la mayoría de ellos no ha demostrado su
utilidad para conseguir la abstinencia a largo plazo. Alguno como el topiramato precisa de mayores estudios
para recomendar su empleo generalizado (Terán Prieto A, 2008).

El topiramato puede disminuir el “craving” (Terán Prieto A, 2008) y en algunos individuos que no han
respondido a tratamientos psicosociales de manera aislada, puede ser de utilidad, en combinación con éstos
(Caudevilla Gálligo F, 2010; APA, 2006; Bobes J, 2004).

En pacientes con dependencia asociada de alcohol y cocaína, el empleo de disulfiram y naltrexona consiguió

mayores tasas iniciales de abstinencia (Caudevilla Gálligo F, 2010).

Los antipsicóticos atípicos son fármacos de primera elección en el tratamiento de la psicosis inducida por
cocaína y de la esquizofrenia con consumo concomitante de cocaína. En el tratamiento de las psicosis en
adictos a la cocaína, habitualmente hay que emplear dosis más altas de antipsicóticos y anticolinérgicos que
en pacientes no consumidores (Terán Prieto A, 2008; Gorelick DA, 2016).

Hay algunos resultados favorables con empleo de fármacos sustitutivos (modafinilo y dextroanfetamina) pero
todavía son precisos más estudios. El metilfenidato en pacientes con trastorno por déficit de atención conllevó
en algún estudio una disminución en el consumo de cocaína (Caudevilla Gálligo F, 2010; Levin FR, 2007).

Actualmente están en marcha ensayos clínicos para valorar la eficacia de la inmunoterapia en el tratamiento
de la dependencia a la cocaína.

En resumen, por el momento no existen fármacos que hayan demostrado con suficiente evidencia su
efectividad en el tratamiento de la dependencia a cocaína.

Dependencia a cannabis

No hay datos para recomendar un tratamiento farmacológico específico para el síndrome de abstinencia o la
dependencia a cannabinoides (APA, 2006). Habitualmente, los síntomas que provoca la abstinencia no suelen
ser relevantes y la mayor parte de los que dejan de consumir lo hacen sin ayuda; sin embargo, algunos
consumidores buscan ayuda para abandonar el consumo. La base del tratamiento es, por lo tanto, las
intervenciones psicológicas (especialmente la terapia motivacional). Sí han demostrado ser de utilidad los
tratamientos farmacológicos específicos de los trastornos psicopatológicos inducidos por cannabis (Marshall
K, 2014; Teitelbaum SA, 2016; Bobes J, 2000).

En algunos casos se podría reforzar la desintoxicación ambulatoria del paciente con benzodiacepinas, que
presentan tolerancia cruzada con los cannabinoides (Bobes J, 2000).

Los controles en orina de THC pueden tener una indicación terapéutica, como refuerzo al paciente, pero no
son útiles en fases iniciales para verificar la abstinencia, ya que se pueden detectar cannabinoides en orina
hasta 3 semanas después del último consumo (incluso más en consumidores crónicos).

Dependencia a drogas de síntesis

Los distintos tratamientos psicoterápicos son el pilar fundamental para el abandono del consumo de las
drogas de síntesis. No existe un tratamiento específico para los trastornos por consumo de éxtasis y
sustancias afines. Sin embargo, se pueden emplear fármacos para las complicaciones psíquicas derivadas del
consumo o del abandono del mismo. Para los síntomas de tipo ansioso se recomienda el empleo de
benzodiacepinas; para los trastornos psicóticos se suelen emplear los antipsicóticos atípicos, y para los
trastornos afectivos del estado de ánimo se pueden emplear ISRS (Bobes J, 2003).

Para el tratamiento del síndrome de abstinencia por GHB (que consiste normalmente en síntomas de
ansiedad, temblor, taquicardia, e incluso alucinaciones o delirium en los casos más graves) también se
pueden emplear benzodiacepinas (Bobes J, 2003).

Algoritmo
Tratamiento farmacológico de la abstinencia a opiáceos

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Derivación y coordinación
La derivación a los centros de atención a drogodependientes está indicada, ante las siguientes situaciones:
 Cuando el paciente lo proponga.
 Antecedentes de grave abstinencia (convulsiones, delirium).
 Patología psiquiátrica grave asociada (esquizofrenia, trastorno bipolar, riesgo de suicidio, etc.).
 Comorbilidad adictiva (dependencia de varias sustancias).
Para que la derivación tenga un buen resultado, debería:

 Ser aceptada por el paciente.

 Ir acompañada de un contacto previo con el profesional del centro de drogodependencias.
 Ir acompañada de un seguimiento posterior, estableciendo modalidades de colaboración entre
ambos dispositivos.
Cuando se produce una recaída, el paciente tiende a abandonar el tratamiento especializado, pero suele
seguir acudiendo a atención primaria. Ahí se puede seguir jugando un papel decisivo para que el paciente
emprenda de nuevo el tratamiento y reanude su programa de recuperación.
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Manejo de las intoxicaciones agudas por drogas de abuso

La intoxicación es el conjunto de síntomas que se produce por la introducción brusca en el organismo de un

tóxico.

En primer lugar hay que valorar al paciente para detectar signos de alarma y estabilizar al paciente (Jiménez
Murillo L, 2014).

 Vía aérea permeable.
 Ventilación: puede estar comprometida a nivel central (depresión SNC) o pulmonar (edema agudo
de pulmón, broncoaspiración) emplear oxígeno a alto flujo y si es necesario ventilación mecánica o
soporte ventilatorio con ambú.
 Circulación: control de la TA y monitorización ECG; manejo de arritmias cardíacas que se
produzcan.
 Sistema nervioso central: valoración del nivel de conciencia (escala de Glasgow); exploración
pupilar y focalidad neurológica.
Signos de alarma inicial:

 PAS <80 o >220, PAD >120.

 Frecuencia cardíaca >120 o <50.
 Frecuencia respiratoria >25 o <8.
 Glasgow <9.
 Glucemia <50.
 Sat. O2 <90% con O2 al 100%.
Las medidas para disminuir la absorción de drogas sólo son útiles en caso de ingesta por vía oral o en
portadores de droga.

 El lavado gástrico sólo es útil en las 3-4 horas posteriores a la ingesta. Está contraindicado en caso
de coma sin aislamiento de la vía aérea.
 El carbón activado se emplea si ha habido una ingesta reciente (menos de 3 horas) de una dosis
tóxica, se emplea una dosis única de 1 g/kg en 250 ml de agua. Está contraindicado en la intoxicación
por etanol.
  El lavado intestinal total está indicado en caso de body packers. Se realiza con solución de
polietilenglicol a través de sonda nasogástrica pasando unos 2 litros por hora hasta que salga un líquido
claro por el canal anal.
Ante síntomas de depresión del sistema nervioso central de causa desconocida se debe administrar:

 Flumazenil 0,3 mg i.v.
 Anexate 0,4 mg i.v.
 Si existe hipoglucemia se debe corregir con suero glucosado previa administración de tiamina 100
mg i.m. (para evitar una encefalopatía de Wernicke) (Julián Jiménez A, 2010).
Intoxicación por cocaína

Soporte respiratorio y monitorización. Enfriar al paciente con medidas físicas. Reponer electrolitos y glucosa
con suero glucosado y fisiológico.

Si agitación emplear benzodiacepinas (diazepam 10 mg i.v.).

Cada entidad se trata de la manera habitual con la salvedad de que se deben evitar diversos fármacos:
neurolépticos (haloperidol) pues aumenta la mortalidad, empeoran la hipertermia y las arritmias; los
calcioantagonistas que también aumentan la mortalidad; los betabloqueantes (aumentan el riesgo de
hipertensión) y el bicarbonato (aumenta el riesgo de arritmias) (Julián Jiménez A, 2010).

Intoxicación por anfetaminas y drogas de diseño

La toxicidad es poco frecuente, especialmente con el MDMA.

El tratamiento consiste en medidas generales (lavado con SNG y carbón activado 50 g) para disminuir la
absorción y tratamiento sintomático para controlar los síntomas de estimulación simpática. Tratar la
hipertermia con medidas físicas y paracetamol. Si hiperactividad, colocar al paciente en un entorno tranquilo y
administrar diazepam 10 mg i.v. en 1 min o midazolam 5 mg i.v.; si convulsiones administrar diazepam. No
acidificar la orina (Julián Jiménez A, 2010).

Intoxicación por GHB

Su toxicidad se potencia por otras drogas depresoras. Produce somnolencia, vómitos, bradicardia, mioclonías,
hipertensión, convulsiones, sedación profunda y coma que se suele resolver en 2-3 horas. El fallecimiento es
excepcional.

El tratamiento es sintomático. No es útil el lavado por la rápida absorción, tampoco el flumazenilo o la

naloxona (Julián Jiménez A, 2010).

Intoxicación por opiáceos

Se debe proporcionar soporte ventilatorio.

El antídoto específico es la naloxona que se puede administrar vía i.v., s.c., o a través del tubo endotraqueal.
Se administran 0,4 mg i.v. en bolo si hay parada respiratoria o coma. En casos de menor gravedad se
administra diluida en 100 ml de SG al 5% durante 15-20 min. Como la vida media es menor que la de los
opiáceos se puede repetir o poner una perfusión (diluir 5 ampollas en 500 ml de SG).

En caso de intoxicaciones mixtas de opiáceos y cocaína se debe emplear con precaución, ya que al
neutralizar los síntomas de los opiáceos predominarán los efectos estimulantes de la cocaína, que pueden ser
más severos y de más difícil control al carecer de antídoto específico.

El edema agudo de pulmón se trata con oxigenoterapia y soporte ventilatorio. No son útiles ni los diuréticos ni
los esteroides.

En caso de no respuesta se debe considerar la intoxicación por otras sustancias depresoras (Jiménez Murillo
L, 2014).

Intoxicación por barbitúricos

Hoy en día es poco frecuente. Los síntomas iniciales son disminución del nivel de conciencia, hipotonía,
hiporreflexia, hipotensión, depresión respiratoria y puede llegar al coma.

El tratamiento consiste en el lavado gástrico dentro de las primeras 3 horas o carbón activado si se descarta el
íleo. No existe un tratamiento específico, por lo que se emplearán las medidas de soporte habituales (Jiménez
Murillo L, 2014).

Intoxicación por benzodiacepinas

Los síntomas son obnubilación, disartria, hiporreflexia, disminución del nivel de conciencia, hipotensión y
depresión respiratoria.

El tratamiento consiste en lavado gástrico y administración de carbón activado.

El antídoto específico es flumazenil. Se administran 0,3 mg/min hasta un máximo de 2 mg. Si reaparece la