CHECK LIST CAMINHÃO CAÇAMBA

DATA: HORA: LOCAL: N° FROTA:

(MARCA/MODELO): IPVA:
PLACA: RENAVAM KM DE INSPEÇÃO:
MOTORISTA MATRICULA:
CNH/VALIDADE: EMPRESA CONTRATISTA:
ITENS A VERIFICAR C NC NA ITENS A VERIFICAR C NC NA
01 Deformações na estrutura? 21 Utiliza todos os EPI's obrigatórios?
Para-brisa e Limpador para-
02 22 Tem Integração Admissional?
brisa?
03 Retrovisores? 23 Tem Integração Admissional (O.S)?
04 Estado das Portas e Janelas? 24
Estado dos Pneus e estepe
05 25
(visual)?
Extintor de incêndio (Carga e
06 26
Lacre)?
07 Cinto de segurança /Travas? 27
08 Freios de serviço? 28
09 Vazamentos visíveis? 29
10 Alarme de ré? 30
11 Buzina 31
12 Setas e Pisca Alerta 32
13 Luz de Freio e Luz de Ré 33
14 Faróis 34
15 Suspensão 35
Suspensão Hidráulica do
16 36
Basculante
17 Acelerador e embreagem 37
Motorista Habilitado
18 38
Qualificado?
Possui crachá de
19 39
identificação?
Possui check list diário do
20 40
equip?
OBSERVAÇÕE: É responsabilidade do USUÁRIO e ENCARREGADO a garantia das perfeitas condições do
equipamento.
LEGENDA: C= CONFORME / NC = NÃO-CONFORME / NA = NÃO APLICÁVEL
CONCLUSÃO EM CONFORMIDADE: EM NÃO CONFORMIDADE:

_________________________________ _________________________________ _______________________________

SESTR TÉCNICO RESPONSÁVEL _______________________________
MOTORISTA
CIPATR

São Raimundos das Mangabeiras - MA,____/_____/2018.

Agropecuária e Indústria Serra Grande – Agro Serra. ENDEREÇO: estrada

_________________________________ vicinal FN 01 km 3 8- Zona Rural, – FONE (0XX)_______________________________
_________________________________ 99 3541-4201.
CEP 65840-000 – São Raimundo das Mangabeiras - MA
ENGENHEIRO DE SEGURANÇA TÉCNICO RESPONSÁVEL CIPATR