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Dernière révision totale févr. 2018| Dernière modification du contenu févr. 2018
La plupart des accidents vasculaires cérébraux sont ischémiques (généralement dus à l’obstruction
d’une artère), mais certains sont hémorragiques (dus à la rupture d’une artère).
Les accidents ischémiques transitoires ressemblent aux AVC ischémiques, si ce n’est qu’il n’y a pas de
lésion cérébrale permanente et que les symptômes disparaissent généralement dans l’heure.
Les symptômes apparaissent soudainement et peuvent inclure une faiblesse musculaire, une
paralysie, une sensation anormale ou un manque de sensation d’un côté du corps, des troubles de
l’élocution, une confusion, des troubles de la vision, des étourdissements, une perte d’équilibre et de
coordination, et, dans un type d’accident ischémique transitoire, des céphalées soudaines et sévères.
Le diagnostic repose principalement sur les symptômes, mais l’imagerie et des analyses de sang sont
également effectuées.
Contrôler l’hypertension artérielle, les taux de cholestérol élevés, les niveaux élevés de glycémie et ne
pas fumer aide à prévenir les accidents vasculaires cérébraux.
L’AVC est appelé trouble cérébrovasculaire, car il affecte le cerveau (cérébro-) et les vaisseaux sanguins
(vasculaire) qui irriguent le cerveau.
les artères vertébrales, qui transportent le sang provenant du cœur en passant par la partie
postérieure du cou
Dans le crâne, les artères vertébrales confluent pour former le tronc basilaire (à l’arrière de la tête).
Les carotides internes et le tronc basilaire se divisent en plusieurs branches, dont les artères
cérébrales. Certaines branches se rejoignent pour former un cercle d’artères (le polygone de Willis),
qui relie les artères vertébrales et les carotides internes. D’autres artères partent du polygone de Willis
comme d’un rond-point. Les différentes branches alimentent en sang toutes les régions du cerveau.
L’obstruction des grosses artères qui irriguent le cerveau peut ne pas provoquer de symptômes ou
seulement un accident vasculaire cérébral mineur. Alors que, pour la même obstruction, certaines
personnes auront un accident vasculaire cérébral ischémique grave. Pourquoi ? Les artères
collatérales constituent une partie de l’explication. Les artères collatérales relient d’autres artères,
fournissant des connexions supplémentaires. Ces artères comprennent le polygone de Willis et les
connexions entre les artères qui partent du polygone. Certaines personnes naissent avec de grandes
artères collatérales, ce qui peut les protéger contre les AVC. Ainsi, quand une artère est bloquée, le
flux sanguin continue à travers une artère collatérale, empêchant parfois un AVC. D’autres personnes
naissent avec de petites artères collatérales. Des artères collatérales trop petites peuvent ne pas être
en mesure d’assurer une circulation sanguine suffisante, ce qui conduit à un AVC.
Le corps peut également se protéger contre les AVC en fabriquant de nouvelles artères. Lorsque des
obstructions se développent lentement et progressivement (comme dans l’athérosclérose), de
nouvelles artères peuvent se créer au fil du temps pour continuer à approvisionner en sang la zone du
cerveau touchée et éviter ainsi un accident vasculaire cérébral. Si un AVC a déjà eu lieu, le
développement de nouvelles artères peut prévenir un deuxième AVC (mais ne peut pas guérir les
lésions déjà présentes).
Accident
VIDEO vasculaire cérébral
Les populations noires, hispaniques, les Amérindiens et les autochtones de l’Alaska sont plus susceptibles
de faire un AVC que les populations blanches non hispaniques ou les populations asiatiques. Le risque de
premier AVC est pratiquement deux fois plus élevé dans les populations noires que dans les populations
blanches. Le risque de décès dû à un AVC est plus élevé dans les populations noires que dans les
populations blanches.
Artères du cerveau
Artères
3D MODEL: du cerveau
Types
Il existe deux types d’accidents vasculaires cérébraux :
Accident vasculaire cérébral ischémique
Environ 80 % des AVC sont ischémiques et sont liés à une artère obstruée, souvent en raison d’un caillot
sanguin. Les cellules cérébrales ne sont plus irriguées et ne reçoivent pas suffisamment d’oxygène et de
glucose, normalement véhiculés par le sang. Les lésions qui en résultent dépendent de la durée pendant
laquelle les cellules du cerveau sont privées de sang. Si elles en sont privées pour une courte période
seulement, les cellules du cerveau sont fragilisées, mais elles peuvent retrouver leur fonction initiale. Si les
cellules cérébrales sont privées de sang sur une plus longue période, elles meurent et l’on peut observer
une perte fonctionnelle, parfois permanente. Le délai entre la privation de sang et la mort des cellules
cérébrales est variable. Dans certaines parties du cerveau, elles meurent après seulement quelques
minutes, mais dans d’autres, il leur faut 30 minutes ou plus. Dans certains cas, après la mort des cellules
Hypertension artérielle
Diabète
Tabagisme
Mauvaise alimentation (par exemple, riche en graisses saturées, en acides gras trans et en calories)
Affections cardiaques qui augmentent le risque de formation de caillots sanguins dans le cœur, leur
rupture et leur déplacement dans les vaisseaux sanguins sous forme d’emboles (comme la crise
cardiaque ou un trouble du rythme cardiaque appelé fibrillation auriculaire)
Nombre de ces facteurs sont également des facteurs de risque d’athérosclérose, qui est une cause
courante d’AVC ischémique. Dans l’athérosclérose, les artères sont rétrécies ou obstruées par des dépôts
lipidiques qui se forment au niveau des parois artérielles.
Les troubles de la coagulation qui entraînent une coagulation excessive constituent un facteur de risque
d’AVC ischémique, et les troubles qui augmentent les saignements augmentent également le risque d’AVC
hémorragique.
L’hypertension artérielle est un facteur de risque particulièrement important d’AVC hémorragique.
Pour l’AVC hémorragique, les facteurs de risque modifiables incluent également :
Prise d’anticoagulants (médicaments qui inhibent la coagulation du sang)
Connexion anormale entre les artères et les veines (malformation artérioveineuse) dans le crâne
L’incidence de l’AVC a baissé ces dernières décennies, principalement grâce à l’intérêt que les patients
portent au contrôle de leur hypertension, à l’excès de cholestérol et l’arrêt du tabac. La surveillance de ces
facteurs diminue le risque d’athérosclérose.
Facteurs de risque ne pouvant pas être modifiés
Antécédents d’AVC
Âge avancé
Symptômes
Les symptômes d’un AVC ou d’un accident ischémique transitoire surviennent soudainement. Ils varient
selon la localisation de l’obstruction ou de l’hémorragie dans le cerveau ( Lorsque des zones spécifiques du
cerveau sont lésées). Chacune des régions du cerveau est irriguée par des artères spécifiques. Par exemple,
si l’artère qui irrigue la zone cérébrale destinée au contrôle des mouvements de la jambe gauche est
obstruée, ce membre sera hypotonique ou paralysé. Une lésion de la zone cérébrale destinée au contrôle
de la sensibilité du bras droit entraîne une perte de la sensibilité du bras droit.
Soudain trouble de l’élocution, y compris difficulté à trouver ses mots et parfois discours inarticulé
Un ou plusieurs de ces symptômes sont généralement présents dans les accidents vasculaires cérébraux
hémorragiques et ischémiques. Les symptômes d’un accident ischémique transitoire sont les mêmes, mais,
en général, ils disparaissent en quelques minutes et durent rarement plus d’une heure.
Les symptômes d’un accident vasculaire cérébral hémorragique sont notamment :
Céphalées intenses subites
Nausées et vomissements
Autres symptômes
D’autres symptômes précoces comprennent des troubles de la mémoire, de la pensée, de l’attention ou de
l’apprentissage. Les personnes peuvent ne pas reconnaître les parties du corps et ignorer les effets de
l’AVC. Le champ de vision périphérique peut être réduit et l’écoute peut être partiellement perdue. Des
troubles de la déglutition, des étourdissements et des vertiges peuvent se développer.
Les personnes peuvent avoir du mal à contrôler leur sphincter ou leur vessie plusieurs jours ou plus après
la survenue de l’AVC. La perte de contrôle peut être permanente.
Les symptômes tardifs peuvent inclure un raidissement involontaire et des spasmes des muscles
(spasticité) et l’incapacité à contrôler ses émotions. De nombreuses personnes deviennent dépressives
suite à l’accident vasculaire cérébral.
Effets de l’AVC
Chez la plupart des personnes qui ont fait un AVC ischémique, la perte de fonction est à son degré le plus
important immédiatement après l’accident. Cependant, dans 15 à 20 % des cas environ, l’évolution est
progressive et entraîne une perte de fonction plus prononcée au bout d’un jour ou deux. Ce type d’AVC est
appelé évolutif. Chez les personnes qui font un AVC hémorragique, la perte de fonction s’installe souvent de
façon progressive sur quelques minutes ou quelques heures.
Une récupération fonctionnelle survient souvent en quelques jours ou quelques mois, car bien que
certaines cellules cérébrales meurent, d’autres, qui ne sont que fragilisées, peuvent retrouver leur fonction
initiale. De plus, par une caractéristique appelée plasticité, certaines zones du cerveau peuvent acquérir les
fonctions auparavant remplies par une zone lésée. Cependant, des signes précoces d’un AVC, comme la
paralysie, peuvent devenir permanents. Les muscles qui ne sont pas habituellement utilisés deviennent
spastiques et raides en permanence, et des spasmes musculaires douloureux peuvent survenir. Marcher,
déglutir, parler clairement et réaliser les activités quotidiennes peut rester difficile. Divers troubles de la
mémoire, de la pensée, de l’attention, de l’apprentissage ou du contrôle des émotions peuvent également
Complications de l’AVC
Lorsqu’un AVC est grave, le cerveau gonfle, augmentant la pression intracrânienne. Une pression accrue
peut endommager le cerveau directement ou indirectement en rabaissant le cerveau dans le crâne. Le
cerveau peut être forcé à travers les structures rigides qui séparent le cerveau en compartiments, ce qui
entraîne un problème grave appelée hernie ( Engagement : le cerveau sous pression). La pression affecte
les zones qui contrôlent la conscience et la respiration dans le tronc cérébral (qui connecte le cervelet à la
moelle épinière). Une hernie peut entraîner une perte de connaissance, un coma, une respiration
irrégulière et le décès.
Les symptômes causés par un AVC peuvent conduire à d’autres problèmes.
Lorsque la déglutition est difficile, les personnes concernées peuvent inhaler la nourriture, des liquides ou
la salive. Cette inhalation (appelée aspiration) peut causer une pneumonie par inhalation, qui peut être
grave. Les troubles de la déglutition peuvent également interférer avec l’alimentation, ce qui entraîne la
dénutrition et la déshydratation.
Les personnes peuvent avoir du mal à respirer.
Avec le temps, l’impossibilité de bouger peut favoriser la formation d’escarres, la perte musculaire, un
raccourcissement permanent des muscles (contractures) et la formation de caillots de sang dans les veines
profondes des membres inférieurs et des veines inguinales (thrombose veineuse profonde). Un caillot peut
se détacher, migrer dans la circulation sanguine et bloquer une artère d’un poumon (embolie pulmonaire).
Si le contrôle vésical est fragilisé, des infections des voies urinaires sont plus probables.
Diagnostic
Examen clinique
Des symptômes semblent indiquer le diagnostic, mais des examens sont nécessaires pour aider les
médecins à déterminer ce qui suit :
Si un AVC a eu lieu
La nécessité ou non d’une rééducation et, le cas échéant, ce qu’elle doit inclure
Le taux de glycémie est immédiatement mesuré, car un faible taux de sucre (hypoglycémie) cause parfois
des symptômes semblables à ceux d’un AVC, comme la paralysie d’un côté du corps.
Une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau est réalisée
aux fins suivantes :
Déterminer si un AVC a eu lieu
Identifier toutes les grosses artères obstruées par un caillot pouvant être retiré mécaniquement
Pronostic
Plus l’AVC est traité tôt, plus il est probable que les lésions cérébrales seront moins sévères et que le taux
de rétablissement soit élevé.
Certains facteurs indiquent une évolution défavorable de l’AVC. Les AVC qui altèrent la conscience ou qui
touchent une zone étendue de l’hémisphère cérébral gauche (siège du langage) peuvent être
particulièrement graves.
Généralement, plus l’état de la personne s’améliore rapidement au cours des jours suivant l’AVC, plus
l’amélioration sera importante. L’amélioration se poursuit généralement au cours des 6 mois suivant l’AVC.
Chez l’adulte qui a fait un AVC ischémique, des problèmes qui persistent au-delà de 12 mois deviennent
vraisemblablement définitifs, alors que, chez l’enfant, ces derniers s’améliorent lentement sur plusieurs
mois. Les personnes âgées réagissent moins bien que les jeunes. Chez les personnes qui souffrent déjà de
troubles graves (de type démence), le rétablissement est plus limité.
Si l’AVC hémorragique n’est pas invasif et si la pression intracrânienne n’est pas trop élevée, l’évolution
ultérieure est nettement meilleure que celle qui suit un accident ischémique avec des symptômes
similaires. Le sang (dans l’AVC hémorragique) n’affecte pas autant le tissu cérébral qu’un apport d’oxygène
inadéquat (dans l’AVC ischémique).
Une dépression se développe souvent après un AVC et peut entraver le rétablissement. Toutefois, la
dépression peut être traitée. Par conséquent, les personnes ayant été victimes d’un AVC doivent avertir leur
médecin si elles se sentent inhabituellement tristes ou si elles ont perdu tout intérêt ou plaisir dans les
activités qu’elles appréciaient auparavant. Le médecin pourra ainsi déterminer s’il y a dépression, et le cas
échéant, la traiter.
Prévention
La prévention d’un AVC est de loin préférable à son traitement. La meilleure mesure préventive d’un
premier AVC est la gestion des principaux facteurs de risque. Si les personnes ont été victimes d’un AVC,
des mesures préventives additionnelles sont généralement nécessaires.
Médicaments antiplaquettaires
Pour les personnes ayant fait un AVC ischémique, prendre un médicament antiplaquettaire peut réduire le
risque d’un autre accident vasculaire cérébral ischémique. Les médicaments antiplaquettaires empêchent
l’agrégation des plaquettes et la formation de caillots, cause fréquente des AVC ischémiques. (Les
plaquettes sont de minuscules particules sanguines ressemblant à des cellules qui aident le sang à coaguler
pour arrêter le saignement en cas de lésion vasculaire.) De l’aspirine, l’un des médicaments
antiplaquettaires les plus efficaces, est généralement administrée. Un comprimé adulte ou un comprimé
enfant (soit le quart de la dose pour adulte) est pris chaque jour. L’une ou l’autre de ces doses semble
prévenir les AVC tout aussi bien. Prendre un comprimé qui contient une faible dose d’aspirine et de
dipyridamole (médicament antiplaquettaire) est légèrement plus efficace que de prendre seulement de
l’aspirine.
Le clopidogrel, un autre médicament antiplaquettaire, peut être administré aux personnes qui ne tolèrent
pas l’aspirine. Si les personnes ont été victimes d’un AIT ou d’un AVC mineur, la prise simultanée de
clopidogrel et d’aspirine semble davantage réduire le risque de futurs AVC que la prise d’aspirine seule,
mais uniquement au cours des 3 mois suivant l’AVC. Après cela, l’association ne présente aucun avantage
par rapport à la prise d’aspirine seule. En outre, la prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine accroît
légèrement le risque de saignement.
Certaines personnes sont allergiques aux médicaments antiplaquettaires ou à des médicaments
semblables et ne peuvent pas les prendre. Aussi, les personnes qui ont des saignements gastro-intestinaux
ne doivent pas prendre de médicaments antiplaquettaires.
Anticoagulants
Si un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire est dû à un caillot de sang d’origine cardiaque,
on peut prescrire de la warfarine, un anticoagulant, pour inhiber la coagulation sanguine. Étant donné que
l’association de la warfarine et d’un médicament antiplaquettaire augmente considérablement le risque de
saignement, ces médicaments sont rarement utilisés ensemble pour la prévention des AVC.
Le dabigatran, l’apixaban et le rivaroxaban sont de nouveaux anticoagulants que l’on utilise parfois pour
remplacer la warfarine.
Traitement
Si nécessaire, mesures pour supporter les fonctions vitales telles que la respiration
Rééducation
Toute personne présentant des symptômes d’AVC doit immédiatement consulter un médecin. Plus le
traitement est rapide, plus les chances de rétablissement sont bonnes. Ainsi, les services médicaux
d’urgences et les hôpitaux développent en permanence de nouvelles et meilleures façons de traiter les
personnes victimes d’un AVC dès que possible après l’apparition des symptômes.
Introduction d’une sonde mince et souple (cathéter) dans une artère, généralement dans l’aine, qui
est acheminée par l’aorte jusqu’à une artère dans le cou
Injection d’un médicament par le cathéter afin de dissoudre un caillot (thrombolyse intra-artérielle)
Chirurgie (endartériectomie) pour retirer les dépôts lipidiques obstruant la circulation sanguine dans
une artère du cou
Parfois, chirurgie pour retirer d’importantes quantités de sang accumulées ou pour mettre en place
une dérivation afin de soulager la pression accrue dans le crâne
Insertion de petits ressorts ou stents via un cathéter jusqu’à la zone affectée pour traiter un
anévrisme cérébral rompu (cause la plus fréquente d’hémorragie sous-arachnoïdienne, un type d’AVC
hémorragique)
Aider les personnes à récupérer une aussi grande partie de leur fonction que possible (rééducation)
Rééducation
Après un AVC, une rééducation intensive peut aider de nombreuses personnes à surmonter un handicap.
Les exercices et la rééducation encouragent les zones non affectées du cerveau à apprendre à exercer des
fonctions qui étaient auparavant effectuées par la zone endommagée. Aussi, les personnes apprennent de
nouvelles façons d’utiliser les muscles qui n’ont pas été touchés par l’AVC pour compenser les pertes
fonctionnelles.
Objectifs de la rééducation :
Récupérer autant de capacités fonctionnelles que possible pour les tâches quotidiennes
Sa réussite dépend de la zone cérébrale lésée, des conditions physiques du patient, de ses capacités
fonctionnelles et cognitives avant l’AVC, de sa situation sociale, de sa capacité d’écoute et de son
comportement. Patience et persévérance sont d’une importance capitale. Une participation active dans le
programme de rééducation peut aider les personnes à éviter ou à atténuer la dépression.
La rééducation est commencée à l’hôpital dès que l’état du patient le permet, habituellement après 1 ou
2 jours d’hospitalisation. La mobilisation des membres affectés constitue une partie importante de la
rééducation. Le fait de bouger régulièrement les membres permet d’éviter les contractures et les tensions
musculaires. Cela permet également de maintenir le tonus et la force musculaires. Si les personnes ne
peuvent pas mobiliser leurs muscles elles-mêmes, un thérapeute les mobilise pour elles. Les personnes
sont encouragées à effectuer d’autres mouvements, comme bouger dans leur lit, se tourner, changer de
position et s’asseoir.
Certains problèmes dus à un AVC nécessitent des traitements spécifiques, par exemple, pour aider à la
marche (entraînement à la marche), améliorer la coordination et l’équilibre, réduire la spasticité
Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque ou d’un autre trouble cardiaque peuvent
risquer un autre accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque suite à l’effort requis
Un bon rétablissement est plus probable lorsque les personnes âgées ont :
Un membre de la famille ou un soignant pour les aider
et commerces à proximité)
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