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Accidents Vasculaires
Cérébraux

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Accidents Vasculaires Cérébraux


(AVC)
Définition

Déficit neurologique soudain d’origine vasculaire


◦ Lésion parenchymateuse
 Hémorragie cérébrale ou hémorragie méningée
 Ischémique
◦ Lésion vasculaire
 Artérielle
 Veineuse
Urgence +++

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Épidémiologie

 Fréquence AVC:
 hémorragique (20%)
 ischémique (80%)
 Prévention : primaire +++, secondaire +
 Diagnostic : imagerie cérébrale
 La prise en charge à la phase aigue +++

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L’Hémorragie cérébrale
a. Est l’irruption de sang dans les espaces sous-
arachnoïdiens
b. Est un ramollissement étendu au niveau du
territoire d’une artère cérébrale
c. Se définit par l’irruption de sang dans le
parenchyme cérébral
d. Est due à la rupture d’un vaisseau intracérébral

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L’Hémorragie cérébrale

a. Est l’irruption de sang dans les espaces sous-


⇒ Hémorragie sous-arachnoïdienne
arachnoïdiens
b. Est une nécrose étendue au niveau du territoire
d’une artère Ramollissement = Infarctus
⇒cérébrale
c. Se définit par l’irruption de sang dans le
parenchyme cérébral
d. Est due à la rupture d’un vaisseau intracérébral

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AUTOREGULATION DU DEBIT
SANGUIN CEREBRAL (DSC)

La zone de pénombre:
a. Est une zone de souffrance cérébrale
b. Le débit cérébrale est < 10 ml
c. La compensation est possible par une
extraction accrue d’O2
d. Irréversible
e. L’intégrité du neurone est préservé

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AUTOREGULATION DU DEBIT
SANGUIN CEREBRAL (DSC)

La zone de pénombre:
a. Est une zone de souffrance cérébrale
b. Le débit cérébrale est < 10 ml ⇒ NECROSE
c. La compensation est possible par une
extraction accrue d’O2 ⇒ OLIGEMIE
d. Irréversible ⇒ NECROSE
e. L’intégrité du neurone est préservé

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La circulation cérébrale est autorégulée


Autorégulation = Mécanisme assurant un débit
constant entre 2 limites de PPC
Au dessous et au dessus de ces limites, le débit n'est plus
régulé
Débit
(ml/100g/min)

ISCHEMIE OEDEME
Limite inf

Limite sup

60 140
mmHg
Lassen, 1959

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Ischémie cérébrale = chute DSC

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Rappel anatomique
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Territoire de la portion superficielle de


l’Art. Céréb. Moyenne (Sylv superf)
 Déficit unilatéral non proportionnel sensitivomoteur
Prédominance BF
 HLH controlatérale
 Déviation tête et yeux
vers la lésion

 Hémisphère majeur
◦ Aphasie
◦ Apraxie

 Hémisphère mineur
◦ Anosognosie
◦ ½ négligence
◦ ± Sd confusionnel
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‘Art Choroïd. Ant


Territoire de ll‘

 Hémiplégie massive proportionnelle (bras post.


de la capsule)
 Hémianesthésie incte
 HLH incte

 Pas d'aphasie

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l‘Art.
Territoire superficiel de l‘
céréb. Ant
 Monoplégie crurale
 Troubles sensitifs du MI
 Sd frontal fréquent
◦ tr sphinctériens
◦ grasping reflex

 Si bilatéral :
mutisme akinétique

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Mr M. A, 64 ans

 ATCDs: HTA, IDM


 HDM: installation brutale d’une perte totale de la
vision de l’œil gauche qui a duré quelques
minutes avec amélioration rapide de la
symptomatologie au bout de 40 mn
 Examen neurologique normal
Quel est votre diagnostic?
AIT
TERRITOIRE CAROTIDIEN Gche

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Mr M.D., 67 ans
 Antécédents:
Antécédents
◦ Dyslipidémie, tabagisme, droitier
 Vers 10h00, installation brutale:
brutale lourdeur
hémicorps droit avec tr élocution ayant
totalement disparu au bout de 45 minutes

 Examen aux urgences (11h00): normal


 IRM cérébrale (11h30): normale

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Mr M.D., 67 ans

 Quel est votre diagnostic?

 Sur quels arguments?

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Mr M.D., 67 ans
 Accident ischémique transitoire

 Devant
◦ Facteurs de risque cardiovasculaires
◦ Installation brutale
◦ Symptomatologie déficitaire systématisée
◦ Régression en < 1heure
◦ Normalité de l’examen et de l’imagerie

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Définitions
 Accident ischémique transitoire

 Accident ischémique régressif


◦ Durée < 3 semaines
◦ Aucune séquelle apparente
 Accident vasculaire constitué
◦ Récupération + complète sur > 3 semaines
◦ Séquelles définitives

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Mr M.D., 67 ans

 Quelle
serait votre
conduite à tenir?

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Mr M.D., 67 ans
 d’alerte)
AIT= Urgence neurologique!!! (signe d’
 Risque d’AVC constitué
◦ Plus élevé
◦ Eminent

n n

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AIT-
AIT-CAT
 AIT=Hospitalisation systématique
(unité neurovasculaire ou « stroke unit »)

 Aspirine 300mg
300mg dès le diagnostic si
absence contre-indication

 Bilan étiologique sans délai+++

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AIT
Etiologies et Bilan
 Anomalies des artères cérébrales (60-
80%)
 EDTSA
 IRM cérébrale avec angio-
angio-MR

 Cardiopathies emboligènes (5-20%)


 Examen cardiologique
 ECG
 Echographie cardiaque

 Affections hématologiques et de
l’hémostase
Bilan d’hémostase

 Aucune cause retrouvée (5-20%)


Mr M.D.
M.D. EDTSA: athérosclérose
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AIT-
AIT-CAT
 Dans tous les cas: PEC des FRCV
◦ TA: <130
<130//85 mmHg
◦ Statine (objectif: LDL-
LDL-c> 0.7g/l)
◦ Sevrage tabagique
◦ Equilibre diabète…
 En fonction de l’
l’étiologie
◦ Antiagrégant plaquettaire (Athérosclérose;
artériolopathie cérébrale, AIT de cause inconnue)
◦ Endartériectomie carotide en urgence si
sténose>70 %
◦ Anticoagulant si causes cardiaques d’embolie

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Mme J.A; 75 ans

 ATCDs: DNID, dyslipémique, ACFA


 HDM: Installation brutale vers 6H d’une lourdeur
de l’hémicorps droit avec tr de l’élocution
 Examen (à H3): Hémiplégie dte totale et
proportionnelle + dysarthrie

Quel est votre diagnostic?


AVC CONSTITUE
TERRITOIRE SYLVIENNE PROFOND Gche

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Une hémiplégie motrice pure


globale et proportionnelle
correspond à une atteinte :
1. Du cortex moteur
2. De la capsule interne
3. Du pédoncule cérébral
4. De la protubérance
5. Du bulbe

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Une hémiplégie motrice pure


globale et proportionnelle
correspond à une atteinte :
1. Du cortex moteur
Territoire Sylvien
2. De la capsule interne
Profond
3. Du pédoncule cérébral
4. De la protubérance
5. Du bulbe

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Mme N.Z., 33 ans


 Antécédents
◦ Tabagisme occasionnel
◦ Contraception orale
◦ gauchère

 Pendant le déjeuner, installation brutale de


cervicalgies puis lourdeur hémicorps gauche

 Examen:
Examen:(90 min après le début du tableau)
Hémiplégie gauche totale et proportionnelle
Pas de troubles sensitifs
Pas d’hémianopsie, pas d’aphasie

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Mme N.Z., 33 ans

Hypodensité

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Mme N.Z., 33 ans

 Quel est votre diagnostic?

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Mme N.Z., 33 ans

 AVC ischémique

 Territoire artère sylvienne profonde droite

 Chez un sujet jeune

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Mme N.Z., 33 ans

 Conduite à tenir?

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Mme N.Z., 33 ans


 AVC sujet jeune  Hospitalisation

 Traitement symptomatique

 Traitement étiologique

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Infarctus cérébral = une course contre la montre


(TIME IS BRAIN)
Ischémie cérébrale : phénomène dynamique
Infarctus : Ischémie irréversible, nécrose
Pénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose
Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie …

30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures

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Débit sanguin
Oligémie
Thrombolyse
Pénombre

Infarctus
Temps

+1H +3H +24H

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Mme N.Z., 33 ans


 Thrombolyse:
◦ IV: AIC carotidien < 3h
à discuter entre 3 et 6h (IRM)
◦ IA: AIC vertébro-basilaire < 6h
si CI à la fibrinolyse IV

Attention: Contre-
Contre-
indications++++

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Mme N.Z., 33 ans

 Altéplase ou rt-PA est le seul thrombolytique


autorisé dans le TTT des IC par voie IV

 Chez notre patiente: Pas de régression de la


symptomatologie

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Mme N.Z., 33 ans


Sauver la zone de pénombre
 Maintien d’’une pression de perfusion correcte
- ne pas trop faire baisser la pression artérielle
 Eviter
 Hypoxie : oxygène si hypoxémie
 Hyperglycémie : pas de glucosé (± insuline)
 Fièvre : antipyrétiques
 Neuroprotecteurs ?
 Échec à ce jour

 Lever ’occlusion artérielle :


l’
 Stratégies thérapeutiques de reperfusion

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Mme N.Z., 33 ans


 d’aggravation
Gestion des facteurs d’
◦ Hyperglycémie
◦ Hyperthermie
◦ Hypoxie, hypercapnie
◦ Hypo et hyper TA

 TTT symptomatique
◦ Oxygénation, troubles de déglutition (SNG) sonde
vésicale, contrôle TA, risques thromboemboliques
◦ Kinésithérapie
◦ Orthophonie
◦ Nursing, prévention des complications

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Mme N.Z., 33 ans


 Causes d’AVC ischémique du sujet jeune
◦ Maladies du cœur
 Examen cardiologique
 ECG
 Echographie cardiaque
 Holter rythmique
◦ Maladies des vaisseaux
 IRM cérébrale avec angio-MR
 EDTSA Dissection
 Bilan immunologique carotidienne
 Bilan infectieux
◦ Maladies du sang
 Bilan d’hémostase
 Electrophorèse de l’hémoglobine
◦ Maladies du métabolisme Contraception-
Contraception-
 Homocystéinémie Tabagisme
 Le reste en fonction de l’orientation

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Mme N.Z., 33 ans


 Traitement antiagrégant plaquettaire
aspirine, clopidogrel

 En cas de cardiopathie emboligène


TTT anticoagulant mais après 2 semaines

 En cas de dissection
◦ traitement anticoagulant par héparine puis AVK
◦ Sevrage tabagique
◦ Arrêt contraception orale (Utilisation autre moyen
contraceptif)

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Citer 2 signes cliniques orientant vers une


dissection de la carotide en cas
d’hémiplégie d’installation brutale

CERVICALGIES

CEPHALEES

Signe de CLAUDE BERNARD HORNER

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’AVC ischémique
Citer les étiologies d’
chez le sujet âgé

1. ATHEROSCLEROSE
2. TR DU RYTHME CARDIAQUE: ACFA ++
3. VALVULOPATHIE
4. DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE
5. ANOMALIES DE L’HEMOSTASE
6. HEMOGLOBINOPATHIE
7. MALADIE DE VAQUEZ

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Un AVC ischémique dans le territoire


sylvien superficiel ant se manifeste
par :
1. Une hémianopsie latérale homonyme à la lésion
2. Une aphasie de Wernicke
3. Une aphasie de Broca par atteinte de l’hémisphère
mineur
4. Une hémiplégie par atteinte de l’hémisphère mineur
5. Une hémiplégie à prédominance brachio faciale
controlatérale à la lésion
6. Des troubles de la conscience

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Un AVC ischémique dans le


territoire sylvien superficiel ant
se manifeste par :
1. Une hémianopsie latérale homonyme à la lésion
2. Une aphasie de Wernicke ⇒ Post. & dominant
3. Une aphasie de Broca par atteinte de l’hémisphère
mineur
4. Une hémiplégie par atteinte de l’hémisphère mineur
5. Une hémiplégie à prédominance brachio faciale
controlatérale à la lésion
6. Des troubles de la conscience

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Mr F. J, 65 ans
 Hypertendu depuis 10 ans
 Amené par sa famille pour altération de l’état de
conscience
 Examen: patient obnibulé, localise la douleur à
droite, pas de réaction à gauche, déviation de la
commissure labiale à droite, TA= 19/11
 TDM cérébrale: Foyer hyperdense capsulo-
lenticulaire droit
Quel est votre diagnostic?
’HYPERTENDU
HEMATOME PROFOND DE L’

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La cause la plus fréquente de l’l’AVC


hémorragique de l’ l’adulte de plus de
50 ans est :

1. La malformation arterio-veineuse
2. L’anévrisme artériel cérébral
3. L’HTA
4. Les troubles de l’hémostase
5. L’angiodysplasie

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La cause la plus fréquente de l’l’AVC


hémorragique de l’ l’adulte de plus de
50 ans est :

1. La malformation arterio-veineuse
2. L’anévrisme artériel cérébral
3. L’HTA
4. Les troubles de l’hémostase
5. L’angiodysplasie

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Mr F.D., 70 ans
 Antécédents
◦ HTA, diabète
 Installation brutale de céphalées frontales, puis
lourdeur du membre inférieur droit, puis troubles
de la vigilance

 Examen
◦ GCS= 10/15
◦ Syndrome quadripyramidal
◦ Monoparésie du MID

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Mr F.D., 70 ans

Hyperdensité
spontanée++

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Mr F.D., 70 ans

 Quel est votre diagnostic?

 Sur quels arguments?

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 AVC hémorragique

 Devant
◦ Facteur de risque: HTA
◦ Installation brutale
◦ Céphalée
◦ Troubles de la vigilance
◦ Pas de systématisation

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Mr F.D., 70 ans

 Quelle étiologie?

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AVC hémorragique-
hémorragique-Etiologies
 HTA+++

 Malformations /
Lésions des
vaisseaux
cérébraux

 Tr de l’hémostase

 Autres
(tumeur,..)

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Mr F.D., 70 ans

 Conduite à tenir?

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Mr F.D., 70 ans
 Même prise en charge symptomatique
◦ Mesures générales: oxygénation, nursing, kiné
◦ Contrôle de la TA
◦ TTT anti-œdémateux: postions 30°, restriction hydrique,
hypocapnie si IOT/VM, mannitol

 Arrêt des antiagrégants ou anticoagulants

 Parfois traitement chirurgical


◦ Évacuation de l’hématome si risque vital, sujet jeune
◦ Sonde de dérivation ventriculaire externe
◦ En cas de malformations vasculaires

 Contrôle des facteurs de risque (HTA)


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Femme, 60 ans
 hypertendue depuis 8 ans bien équilibrée,
 amenée aux urgences pour troubles de
l’élocution avec déficit de l’hémicorps droit,
d’installation brutale

 Examen aux urgences :


◦ Aphasie de Broca
◦ Hémiplégie dte à prédominance brachio faciale
◦ une somnolence
Où siège la lésion ?
’ARTERE SYLVIENNE SUPERFICIELLE Gche
TERRITOIRE DE L’

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Aux urgences
 TDM cérébrale faite en urgence:
◦ effet de masse sur le ventricule latéral gauche avec
effacement de la vallée sylvienne homolatérale
 Quel est votre diagnostic ?
 Quels sont les autres examens complémentaires à
demander ?
 Quelle est l’étiologie la plus probable devant ce
tableau ?
 Quel traitement lui proposez-vous ?

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Patient de 28 ans
 Connu porteur d’une prothèse valvulaire mitrale
depuis 5 ans,
 Se présente aux urgences pour une paralysie faciale
d’apparition brutale
 Examen: conscient, bien orienté, PFC
◦ TA = 120/75 mmHg, cœur régulier à 84 bpm
◦ Pas de signes d’insuffisance cardiaque
 Scan cérébral = normal
Quel est votre premier diagnostic ?

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 Quel examen biologique demander en premier ?

 Quel examen complémentaire demander pour étayer


ce diagnostic ?

 Citer les 2 mécanismes physiopathologiques


essentiels de la survenue d’un accident vasculaire
cérébral ischémique ?

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