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Ministère de l'écologie, du développement durable et de

l'énergie

PLAN DE PREVENTION
SIMPLIFIE
Dans le cadre de l'opération de :

.......................................nature + lieu + dates.......................................

- Décret n°92-158 du 20 février 1992 -


- Plan de Prévention simplifié -

Renseignements relatifs aux entreprises

Entreprise L'entreprise utilisatrice est le Département Laboratoire de Clermont-Ferrand


utilisatrice (EU) (DLCF) dépendant du CETE de Lyon.
Département Un plan du DLCF est joint en annexe 1.
Laboratoire de Les principales informations concernant le DLCF sont recensées dans le tableau
Clermont Ferrand
suivant :

Directrice Dominique DELOUIS


Directeurs adjoints Marianne CHAHINE ; Didier JAN
Adresse 8-10 Rue Bernard Palissy
ZI du Brézet
63017 Clermont Ferrand Cedex 2
Correspondants techniques chargés du suivi de Prénom Nom : ….......................................................
l'opération
Fonction : ..................................................................
Téléphone : …...........................................................
Courriel : …...............................................................
Prénom Nom : ….......................................................
Fonction : ..................................................................
Téléphone : …...........................................................
Courriel : …...............................................................
Correspondant H&S de site Prénom Nom : Amélie GEOFFROY
Téléphone : 04 73 42 10 17
Courriel : amelie.geoffroy@developpement-
durable.gouv.fr

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- Plan de Prévention simplifié -

Entreprise extérieure L'entreprise extérieure est celle qui intervient sur le site du DLCF.
(EE)
Nom de l'entreprise Les principales informations concernant l'entreprise chargée d'effectuer les
travaux sont recensées dans le tableau suivant :

Raison sociale …......................................................................................


Adresse …......................................................................................
Téléphone …......................................................................................
Courriel …......................................................................................
Correspondant chargé de l'affaire Prénom Nom : …...............................................................
Fonction : ..........................................................................
Téléphone : …...................................................................
Courriel : ….......................................................................
Responsable des travaux sur le site du DLCF Prénom Nom : …...............................................................
Fonction : ..........................................................................
Téléphone : …...................................................................
Courriel : ….......................................................................
Effectif sur le site Nombre de personnes : ...........

Sous-traitant Les principales informations concernant le sous-traitant de l'entreprise chargée


d'effectuer les travaux sont recensées dans le tableau suivant :

Raison sociale …......................................................................................


Adresse …......................................................................................
Téléphone …......................................................................................
Courriel …......................................................................................
Correspondant chargé de l'affaire Prénom Nom : …...............................................................
Fonction : ..........................................................................
Téléphone : …...................................................................
Courriel : ….......................................................................
Responsable des travaux sur le site du DLCF Prénom Nom : …...............................................................
Fonction : ..........................................................................
Téléphone : …...................................................................
Courriel : ….......................................................................
Effectif sur le site Nombre de personnes : ...........

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- Plan de Prévention simplifié -

Renseignements relatifs aux travaux


Commande / Marché Commande n°............................ du ...../..../.....
Marché n°..................................

Nature de l'opération L'opération consiste à …...........................................................................................


.............................................................................

Lieu d'intervention L'intervention se passera au …..................................................................................

Début prévisible des Le début prévisible de l'intervention se déroulera le …............................................


travaux

Durée prévisible de La durée prévisible de l'intervention est de …..........................................................


l'intervention

Plage horaire de Les horaires de travail seront compris entre 8h00' et 17h00'« horaires
travail d'ouverture du DLCF ».
Si, en accord avec le DLCF, des horaires différents ont été définis, les indiquer à
la suite :
….............................................................................................................................
Alarme Le site est protégé par une alarme contrôlée par un organisme de télésurveillance
entre 6h et 20h en semaine et les samedi et dimanche.

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- Plan de Prévention simplifié -

Inspection commune avant le début des travaux


Date et durée de L'inspection commune a eu lieu le ….......................................................................
l'inspection pendant une durée de................................................................................................
commune

Participants lors de Lors de l'inspection commune étaient présents :


l'inspection • Entreprise extérieure :
commune
…........................................................................................................................
…........................................................................................................................
…........................................................................................................................
…........................................................................................................................
• DL Clermont Ferrand :
…........................................................................................................................
…........................................................................................................................
…........................................................................................................................
…........................................................................................................................

Identification des Dans le tableau suivant sont décrits les phases d'activité, les installations et les
risques et des matériels dangereux et les mesures de prévention spécifiques correspondantes.
mesures de Les risques sont générés directement par l'intervention de l'entreprise ou par son
prévention interaction avec d'autres activités (DLCF, autres entreprises intervenant
éventuellement sur site, etc.) On prendra notamment en compte les risques sur
les personnels de l'entreprise comme du DLCF (liés à la co-activité), les
risques sur les infrastructures du DLCF (matériels, bâtiments, etc.), les
risques sur l'environnement.

Phases de A la charge de
Nature du risque Mesures de prévention
travail DLCF EE
Exemple : Intervention à • Vérifier la compatibilité
proximité des entre les puissances
réseaux électriques demandées et les
puissances disponibles
• Vérifier la compatibilité des
raccordements
• Installer des disjoncteurs
différentiels
NB : la personne réalisant ces
opérations est obligatoirement
titulaire du niveau
d'habilitation « électricien
basse tension »

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Consignes à connaître avant le début de l'opération

Consignes de travail Tout intervenant devra avoir pris connaissance du présent plan de prévention.

Les principales consignes de sécurité sont les suivantes :


Port des équipements • Chaussures de sécurité
de protection
individuels (EPI) • Vêtements de travail
obligatoire • Autres EPI adaptés : .........................................................................................
...........................................................................................................................
Autres consignes L'EE veillera à respecter les consignes de tri et d'évacuation des déchets du DLCF
(Annexe 3).

Numéro d'urgence Le numéro d'urgence interne est le (263) depuis un poste téléphonique fixe du
sur le site : 263 DLCF. Il suffira de le composer en cas de problèmes. Vous serez alors mis en
relation avec une personne formée aux premiers secours et qui prendra le relais et
préviendra les services de secours. Ne pas raccrocher sans autorisation.
Une liste des secouristes et des responsables évacuation est présente en
annexe 2.

En cas de problème pour joindre le (263), composez le 018 (pompiers) ou 015


(SAMU) ou 017 (police) depuis un poste téléphonique fixe du CETE de Lyon
ou le 112 depuis un portable.

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Sécurité incendie Le DLCF est équipé d'un système de surveillance électronique en matière de
sécurité incendie.
Lorsque la sirène incendie est déclenchée, les consignes générales sont les
suivantes :
• Toutes les portes et fenêtres doivent être fermées,
• Si une salle doit être traversée, touchez la porte avant de l'ouvrir, si elle est
chaude, laissez-la fermée,
• Si la fumée a envahi les lieux, couchez-vous et tentez de sortir sans vous
relever,
• Si vous avez évacué le bâtiment, ne revenez pas dans le bâtiment, allez vous
faire enregistrer au point de rassemblement situé devant l'accueil du DL Autun
et attendez les directives.

Tri des déchets Le DL Clermont-Ferrand a mis en place sur son site une démarche d'éco-
responsabilité, et plus particulièrement de gestion des déchets. L'évacuation de
tout déchet issu des travaux devra respecter les règles de tri du site. À titre
informatif, un plan des différents points de tri est fourni en annexe 3.

Modalités
d'information
Intervenants de l'EE L'entreprise extérieure tiendra informé son personnel intervenant et ses sous-
traitants des éléments énoncés dans le présent plan de prévention et de leurs
éventuelles modifications.
Une copie du présent plan de prévention sera disponible pour les intervenants sur
le site des travaux.
Agents de l'EU Les agents du DLCF seront informés par le responsable de l'UPAL (Jérôme
Cazard) de l'intervention d'une EE sur le site du DLCF.

Le représentant du DL Clermont Ferrand : Le représentant de l'entreprise extérieure:

Nom : Nom :

Fonction : Fonction :

Date : Date :

Signature : Signature :

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ANNEXE 1 : Plan du site

Plate-forme R&D Bâtiment


brouillard-pluie administratif
Entrée

Hangars - Garage Bâtiments techniques

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ANNEXE 2 : Secouristes et évacuateurs


Qui Tel Unité Secouriste et/ou Évacuateur
LECOMTE Justin 1029 HCF S

MULOT Fabien 1026 HCF S et E (Guide file)

RUDEL Nicolas 1010 GTR S et E (Serre file)

GEOFFROY Amélie 1017 GTR S et E (Serre file)

IVARS Fabrice 1107 SOA S

PAUMIER Jean-Luc 1056 CM S

RABY Gérard 1025 HCF E (Guide file)

DEYTIEUY Franck 1051 ECA E (Guide file)

LAVEISSIERE Nicolas 1117 ECA E (Serre file)

MARCHAT Didier 1113 UPAL E (Serre file)

BOULET Bruno 1057 SOA S

BARRAILH Céline 1089 HCF S

CREGUT Marcel 1145 GTR S

GARACHON J-François 1109 GTR S et E (Serre file)

OJARDIAS Thomas 1024 UPAL S

CHASSAGNOL Hélène 1042 ME S

JAN Didier 1041 CM S

LIANDRAT Sébastien 1063 MI S

BICARD Jean-Luc 1059 ECA S

DOIGNON Gilles 1035 SOA S

MARCHAT Didier 1113 UPAL E (Serre file)

CHAUMEIL Serge 1106 UPAL E (Guide file)

BERNARDIN Frédéric 1087 ECA E (Guide file)

TEURIO Sébastien 1030 GTR E (Guide file)

BONJEAN Annie 1040 CM E

ARNAUD Christiane 1123 CM E

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ANNEXE 3 : Gestion des déchets

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