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213 Syndrome mononucélosique

 Dg+ : frottis sanguin


 Pas de gravité intrinsèque
 Reflet d’une réponse immune lymphocytaire T intense
 Cause + fqte : MNI = 1R-infection à EBV mais /!\ évoquer systématiquement VIH (± toxo et CMV)

I. Physiopathologie
- Dg sur la NFS + formule leucocytaire :
o > 10% de lymphocytes activés (taille  + coloration basophile)
o et proportion > 50% de ç mononucléés dans la pop° leucocytaire
-  Activation intense de l’immunité cellulaire ; la cause principale étant la 1R-infection à EBV

II. Diagnostic
1. Terrain à risque
- ♀ enceinte : rubéole, toxoplasmose (risque tératogène)
- Immunodéprimé : réactivation CMV, toxoplasmose, VHB
- Post-transfusion : CMV, paludisme, HSV
2. Clinique
- Signes généraux : fièvre, asthénie
- Aires ganglionnaires : adénopathies, splénomégalie
- ORL : recherche tout type d’angine (EBV)
- Cutané : ictère (CMV), rash
3. Examens complémentaires
a. Dg+
Dg+ : frottis sanguin
- > 10% Grands lymphocytes hyperbasophiles (cytoplasme bleu)  LT CD8+ activés (immunité çR)
- ≠ Population monomorphe de lymphocytes immatures des LAL
- ≠ Population monomorphe de lymphocytes matures de la LLC
- ± hyperlymphocytose : Mononucléose infectieuse
b. Dg étiologique
- Si Sd pharyngé : MNI test puis, si -, sérologie EBV (MNI séronégative)
- En l’absence de Sd pharyngé :
o MNI test ou sérologie EBV (MNI asymptomatique)
o Sérologie CMV ± PCR si immunodéprimé
o Sérologie toxoplasmose
o Sérologie VIH + Ag P24
o Sérologies hépatites (VHA, VHB, VHC)
- Si examens négatifs  selon orientation clinique :
o Rubéole : virus, exanthème maculeux rubéoliforme épidémique J13-20 du comptage
o Myélogramme : doute avec LAL
o Dengue : arbovirose, T° + AEG + céphalée + éruption (aedes) ; /!\ R hémorragie = pas AAP
o Rickettsiose : intracellulaire, typhus ou fièvre pourpre des rocheuses (morsure de tique)
o Brucellose : coccobacille G-, ondes fébriles jusqu’à 39°C en 15 j puis t° ± HMG/SMG/ADP
(« fièvre de Malte »)
o Listériose : BG+, Sd pseudo-grippal, peu pathogène sauf ♀ enceinte / fœtus / immunoD
o Paludisme : retour de voyage
o DRESS Sd
o Maladies auto-immunes
- /!\ ♀ enceinte : rubéole, CMV, toxoplasmose, VHB, syphilis

III. Etiologies
- Infections ++++
o MNI (EBV) >>> CMV > Toxoplasmose > VIH
o Autres :
 Virus : hépatite virale, HHV6, rubéole, adénovirus …
 Bactérie : rickettsiose, brucellose, listériose, syphilis 2ndR , typhoïde …
- Hypersensibilité médicamenteuse (β-lactamines, hydantoïne, sulfamides, anticonvulsivants…)
o ± DRESS Sd
- Hémopathie : LNH type T (LAI)

IV. Eléments d’orientation


Agent EBV CMV VIH Toxoplasma gondii
Ado Enfant / Ado
Population Adulte jeune ∀ âge
Adulte jeune Adulte jeune (/!\ ♀)
Chat
Interrogatoir Rapport sexe à R
Nvx partenaire Contage Viande cru / peu
e Drogue IV
cuite
Angine pseudo- Nbx tableaux : fièvre
mbses isolée, myalgies,
Fièvre isolée
(/!\ ts types) arthralgies, éruption
± prolongée
Clinique Poly-ADP cutanée, pharyngite, ADP (cervicale++)
ADP cervicales
SMG ulcération
SMG
Eruption /s muqueuse,
aminopénicilline polyADP…
Intensité Sd ++++ ++ + ±
MNI-test Séro spécifique
Dg Séro spécifique Séro spécifique
± Séro spécifique Ag P24

V. Diagnostics différentiels
Hémopathies malignes : LAL, LLC
213 Mononucléose infectieuse
I. Epidémiologie
- Terrain : ado ou adulte jeune (80% de séroprévalence > 15 ans)

VI. Physiopathologie
R
1 infection par virus d’Epstein-Barr à transmission salivaire « maladie du baiser »
- Infection des LB via CD21 à leur surface
- R° antivirale par LT CD8+  Sd mononucléosique

VII. Diagnostic
1. Interrogatoire
- Asymptomatique 99%
- ± Asthénie fqte
4. Clinique
- Fièvre ± Sd pseudogrippal
- ORL :
o Angine érythémateuse / érythémato-pultacée / pseudo-mb / rare ulcéro-nécrotique
o ± Purpura du voile du palais
- Eruption morbilliforme à la prise d’ampicilline : /!\ ≠ allergie
o Maculo-papules érythémateuses
o Petites tailles, irrégulières
o ± Confluente
o ± Intervalles de peau saine
5. Examens complémentaires
a. Dg +
- NFS + P : Sd mononucléosique ± hyperlymphocytose (infectieux)
o ± AHAI / PTI
- ± Hépatite
c. Dg étiologique
- MNI-test (10% de FN)
- Sérologie EBV (examen de référence) :
o IgM anti-VCA (Ag capside) (signe la 1R infection)
o IgG anti-VCA (fin de 1R infection ou infection ancienne)
o IgG anti-EBNA (Ag nucléaire) (négatif lors de 1R infection)
/!\ R° Paul-Brunnel-Davidsohn (agglutination hématies de mouton) plus utilisée

VIII. Complications (rares)


- Neuro : méningite, encéphalite, neuropathie périphérique, Guillain-Barré
- Rare défaillance sous forme fulminante
o /!\ chez l’immunodéprimé +++

IX. Traitement
- Symptomatique dans la majorité des cas
213 Autres causes (graves) de Sd mononucléosiques
I. Cytomégalovirus
- Transmission : muqueuse respiratoire par excrétas (salive ++, urines, lait maternel, sperme…)
o Rare transmission transplacentaire ou transfusionnelle
- Clinique :
o Asymptomatique (séroprévalence 50% pop° générale)
o Fièvre prolongée > 2 semaines
o Asthénie, myalgie, toux
o ± ADP / SMG
o Pas d’angine
- Paraclinique : cytopénie / cytolyse hépatique
- Complications :
o Maladie à CMV de l’immunodéprimé = localisation tissulaire = colite, hépatite, pneumopathie
interstitielle, encéphalite, rétinite
o /!\ ♀ enceinte : R fœtale (MFIU, hypotrophie, PM, révélation tardive dans l’enfance = surdité)
- Dg+ : sérologie CMV (± PCR chez l’immunoD)

X. Toxoplasmose
- Transmission : protozoaire intracellulaire par crudités souillés (terre / chat) ou viande mal cuite
- Clinique : (1R infection)
o Asymptomatique 80% (séroprévalence 60% pop° générale)
o Fièvre (modérée)
o ADP (cervicales et occipitales +++)
o Céphalées, myalgies, arthralgies, éruption cutanée
- Complications :
o ImmunoD (réactivation) : toxoplasmose cérébrale, choriorétininte, cardiaque
o ♀ enceinte : R fœtale (hydrocéphalie, convulsions, cécité à la naissance)
- Dg+ : sérologie toxoplasmose (± PCR chez l’immunoD)

XI. Primo-infection VIH


- Manifestations cliniques variables : Sd pseudogrippal, Pharyngite, ADP, éruption cutanée,
diarrhées…
- Dg+ :
o Ag P24 ou charge virale VIH en phase précoce (+ à J15 et J10 respectivement)
o Sérologie VIH (séroconversion, à répéter à 6 semaines si R fort)