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Syndrome de Gougerot Sjögren.

Sjögren’s Syndrome.

Fatima Zahra Haddani, Tarik Youssoufi, Abderrahim Majjad, Abdelhafid Guich,

Hasna Hassikou
Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire Moulay Ismail, Meknès - Maroc.
DOI: 10.24398/A.305.2018 Rev Mar Rhum 2018; 45:3-13

Résumé
Le syndrome de gougerot Sjögren (SGS)
apparait comme la plus fréquente des
connectivite après la PR. Sa définition est celle
d’une épithélite auto-immune associée à la
production d’auto-Ac anti-Ro (SSA) et anti-La
(SSB) rendant compte du rôle prédominant des
lymphocytes B auto-immunes. Sa description
clinique est bien connue du rhumatologue
avec la mise au point de nouveaux critères
ACR-EULAR. L’apport de l’imagerie sous la
forme de l’échographie des glandes parotide
est utile aussi bien pour le diagnostic que pour
le suivi avec une bonne spécificité. Malgré la
complexicité étiologique et symptomatique
du SGS, un certain nombre d’avancées
Abstract
Sjögren’s syndrome appears to be the most
common connective tissue disease after
RA. Its definition is that of an autoimmune
epithelitis associated with the production
of auto-Ac anti-Ro (SSA) and anti-La (SSB)
accounting for the predominant role of
autoimmune B cells. His clinical description
is well known to the rheumatologist with
the development of new ACR-EULAR
criteria. The contribution of imaging in the
form of parotid gland ultrasound is useful
for both diagnosis and follow-up with good
specificity. Despite the etiological and
symptomatic complexity of this disease, a

thérapeutiques ont été enregistrées durant number of therapeutic advances have been

ces dernières années permettant d’améliorer recorded in recent years to significantly

sensiblement la prise en charge des patients. improve the management of patients.

Mots clés : Syndrome sec; Lymphome Key words : Dry syndrome; Lymphoma;
; Traitement. Treatment.

Le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS), souvent appelé anti SSA (Ro) et anti SSB (La). Cette maladie AI systémique
en bref « syndrome Sjögren » est une épithélite auto- est caractérisée par une infiltration lymphoïde des glandes
immune (AI) associée à la production d’auto-anticorps salivaires et lacrymales ; toutefois l’extension de l’infiltrat

Correspondance à adresser à : Dr. FZ. Haddani

Email : haddanifatima76@gmail.com
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lymphoïde autour des épithéliums fait comprendre le
concept d’épithélite AI qui va atteindre divers organes ou
tissus.
La triade syndrome sec, asthénie et poly arthralgies est
bien connu du rhumatologue et fait évoquer le diagnostic
de SGS primitif.
A coté du SGS primitif, il faut rappeler son association
comme SGS secondaire à de nombreuses maladie AI (PR,
lupus, sclérodermie..) ou à des maladies AI, spécifiques
d’organe (cirrhose biliaire primitive, diabète type 1,
thyroïdite Hashimoto...).
EPIDÉMIOLOGIE
La prévalence de SGS est évaluée entre 0,01 à 3% selon
les études [1). Il est caractérisé par une forte prédominance
Figure 1 : Physiopathologie du SGS
FZ. Haddani, et al.
féminine (9/1), la maladie peut survenir à tout âge, mais
le plus souvent c’est vers 45 à 50 ans qu’apparaissent les
premiers symptômes.
Le syndrome débute de manière générale, de façon
très insidieuse, souvent de façon monosymptomatique.
Il est peu connu du grand public et même parfois des
professionnels de santé, d’où un retard de diagnostic
estimé à au moins 8 années (2).
PHYSIOPATHOLOGIE : (FIGURE 1)
Le SGSp constitue un excellent modèle d’étude des
maladies auto-immunes car les organes intéressés par le
processus (les glandes salivaires accessoires) et les cellules
impliquées sont aisément accessibles et se prêtent assez
facilement à l’analyse. L’origine de cette affection, comme
la plupart des maladies auto-immunes, est inconnue.
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Syndrome de Gougerot Sjögren.
Une interaction entre facteurs génétiques et facteurs
d’environnement est nécessaire.
Rôle du terrain génétique
De nombreux fait plaident en faveur d’un terrain génétique
particulier au SGS, il existe un lien entre l’haplotype A1
B8 DR3 DQ2 et SGS primitif.
Les populations cellulaires
- Les lymphocytes du sang périphérique : la lymphopénie
est fréquente dans le SGS mais la répartition lymphocytaire
périphérique n’est que peu perturbée. Certaines équipes
ont mis en évidence une augmentation des lymphocytes B
CD5 sanguins. (3)
- Les cellules épithéliales : dans le SGS, il s’agit
essentiellement d’une altération morphologique et
fonctionnelle des acini responsables des fonctions
exocrines. Ces anomalies peuvent être retrouvées sur divers
types de cellules épithéliales (canaux biliaires, tubules
rénaux…), ce qui a fait proposer le terme d’épithélite
auto-immune pour décrire la maladie. (4)
- Les lymphocytes infiltrant les glandes salivaires : ce sont
pour la plus grande part des lymphocytes T CD4 (70-
80%); les autres sous-groupes : cellules T CD8 (10%),
lymphocytes B (10-20%) sont moins abondants.
L’activité des cellules infiltrant les glandes est attestée par
la présence de marqueurs de surface, notamment HLA-DR
et récepteurs de l’IL-2 (CD25) (3).
L’origine des auto-anticorps
L’activation des lymphocytes B auto-réactifs pourrait être
liée au « Système BAFF », plusieurs équipes ont retrouvé
une augmentation du taux de BAFF dans le sérum des
patients atteints de SGSp avec présence d’une corrélation
entre le taux de BAFF et la présence d’auto-anticorps
anti-SSA et de facteurs rhumatoïdes (5). Par ailleurs la
cytokine BAFF est présente en excès dans les glandes
salivaires accessoires de patients atteints de SGS, dans les
lymphocytes T et les cellules épithéliales salivaires et même
dans certains lymphocytes B.
Rôle des virus
Une étiologie virale a été suspectée dans le SGS comme
dans beaucoup de maladies auto-immunes mais cette piste
a été particulièrement explorée du fait de la fréquence du
portage viral dans la cavité buccale. Pendant la dernière
décennie, l’attention s’est focalisée sur trois types de virus,
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le virus d’Epstein-Barr (EBV), les rétrovirus et le virus de
l’hépatite C (HCV).
Rôle des autres facteurs
Parmi les autres facteurs, il existe certainement une part
dévolue aux facteurs hormonaux. Différents arguments
sont décrits, à savoir :
- Les œstrogènes et les androgènes participent à la
régulation du film lacrymal.
- La sécheresse s’aggrave souvent en période post-
ménopausique.
CLINIQUE
Les manifestations du SGS sont très diverses, mais trois
types de signes sont retrouvés chez la plupart des patients.
La triade classique
Syndrome sec
- Oculaire : Sensation de corps étranger et de sable intra-
oculaire, puis de photophobie et de brûlures ophtalmiques,
parfois il est décrit une baisse de l’acuité visuelle avec
une sensation de voile devant les yeux. Les signes
physiques s’observent dans les syndromes secs sévères :
les conjonctives sont rouges et enflammées, augmentation
de la fréquence du clignement. Le matin, les culs de sacs
palpébraux sont le siège de secrétions collantes, épaisses
parfois purulentes.
- Buccale : La xérostomie se manifeste par une sensation
de bouche sèche, pâteuse, gênant parfois l’élocution et
la déglutition des aliments secs. Elle oblige le patient à la
prise répétée de gorgées de liquide lors des repas, et même
parfois la nuit. Cette xérostomie est parfois douloureuse,
responsable de brûlures buccales et de glossodynies. A
l’examen, les muqueuses jugales sont ternes, vernissées,
la langue dépapillée, lisse. (6,7)
- Autres symptômes sont possibles : sécheresse cutanée,
bronchique et vaginale.
Poly arthralgies
Les douleurs sont un signe fréquent de la maladie. Souvent,
les douleurs siègent dans les articulations et les muscles
sans gonflement articulaire. Elles peuvent être dues à une
polyarthrite qui est non destructrice ou plus souvent à des
poly arthralgies inflammatoires périphériques (mains,
pieds..).
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FZ. Haddani, et al.
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L’asthénie lymphome salivaire de bas grade. Dans ce cas l’imagerie

Une grande fatigue est un signe fréquemment retrouvé
mais normalement sans autre signe général (pas de fièvre
ou d’amaigrissement). Un de ces signes généraux doit faire
rechercher une complication, notamment un lymphome.
Cette triade : syndrome sec, poly arthralgies, asthénie est
responsable d’une importance altération de la qualité de
vie chez beaucoup de malades.
les complications
Les complications du syndrome sec
- L’hyposécrétion lacrymale est à l’origine de
complications ophtalmologiques : blépharites, ou plus
graves, heureusement rares, ulcération de la cornée ou
perforation cornéenne.
- Les complications du syndrome sec buccal : caries,
déchaussement des dents, mycose de bouche.
- L’hypertrophie parotidienne (souvent indolore) qui peut
parfois poser le problème du diagnostic différentiel avec un
(surtout l’IRM) permet de faire la part des choses.
Les complications viscérales du SGS
- L’atteinte rénale
- L’atteinte glomérulaire est la plus simple à reconnaître :
protéinurie glomérulaire, hématurie microscopique dans
un contexte simple de glomérulonéphrite par complexes
immuns et atteinte rénale de cryoglobulinémie, sa
fréquence est de l’ordre de 4%.
- L’atteinte épithéliale comporte une néphropathie tubulo-
interstitielle qui va se traduire par une atteinte tubulaire
proximale ou distale plus ou moins complexe, sa fréquence
est de l’ordre de 10%.
- Atteintes des voies respiratoires et du parenchyme
pulmonaire : elles n’ont pas de spécificité et ressemblent à
celles de la polyarthrite rhumatoïde (PR) avec toutefois une
prédominance des atteintes bronchiolaires ou bronchiques
et plus rarement pneumopathie infiltratives diffuses (PID)
exprimant divers aspects (8,9).

Tableau 1 : Facteurs prédictifs de lymphome non hodgkinien au cours du SGSp (les éléments en gras sont les facteurs les
plus récents)

Clinique
- Parotidomégalie persistante
- Adénopathies périphériques (> 1cm, sauf > 2 cm pour les aires inguinales)
- Purpura
- Activité ESSDAI élevée au diagnostic

Biologique
- Lymphopénie
- Cryoglobulinémie de type I ou II
- Fraction C4 du complément abaissé au diagnostic
- Présence d’un composant monoclonal (de type IgM principalement)
- Présence de facteurs rhumatoïdes IgM

Histologique : (examen histologique de la BGSA)

- Focus score > 3
- Centres germinatifs

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Syndrome de Gougerot Sjögren.
Lymphome et SGS
Le SGS primitif est la maladie auto-immune associée
au plus grand risque de lymphome. La survenue d’un
lymphome B constitue la complication systémique la
plus sévère. On estime qu’entre 5% et 10% des patients
souffrant de SGSp développent un lymphome au cours de
leur vie. (10,11 ,12)
Le tableau clinico-histologique est assez homogène(13).
La majorité des lymphomes compliquant le SGSp est
représenté par les lymphomes de la zone marginale(ZM)
et notamment le lymphome du tissu lymphoïde associé
aux muqueuses (MALT) (14). La première localisation en
fréquence est l’atteinte des glandes salivaires, organes
cibles de la maladie auto-immune. Au plan histologique,
le lymphome du MALT se caractérise par la présence d’un
épithélium.
Le 2eme type histologique est représenté par le lymphome
B diffus à grande cellules (diffuse large B-cell lymphoma
ou DLBCL).
Certains facteurs sont prédictifs de survenue de lymphome
chez les patients atteints de SGSp et cela a un double
intérêt l’identification précoce des patients effectivement
exposés à cette complication afin de personnaliser la
prise en charge ; - poser le diagnostic précocement avant
la transformation en lymphome de haut grade dont le
pronostic est réservé. (15,16)
Ces facteurs de risque sont résumés dans le tableau 1.
PARACLINIQUE
Biologie
- Syndrome inflammatoire : Le plus souvent il n’ya pas de
syndrome inflammatoire : les protéines de l’inflammation
et en particulier la protéine-c réactive sont à des taux
normaux, sauf en cas de vascularite ou de polyarthrite,
la vitesse de sédimentation est souvent élevée en raison
d’une hypergammaglobulinémie polyclonale qu’on
observe dans près de 60% des cas.
- Des cytopénies, lymphopénies surtout mais aussi
neutropénie et thrombopénie peuvent être observées dans
20-30%, elles sont rarement majeures.
- Une immunoglobuline monoclonale, signe prédictif de
lymphome est observée dans 10 à 15%. De même une
cryoglobulinémie mixte de type II ou III.
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- Les auto-anticorps
* Les facteurs rhumatoïdes sont détectés dans 50 à 80%
des cas de SGSp, c’est-à-dire presque souvent que dans
la polyarthrite rhumatoïde (13).
* La prévalence des anticorps antinucléaires (AAN) varie
de 50 à 80% selon les auteurs.
*Les deux anticorps les plus utiles pour établir le diagnostic
sont les anticorps anti-SSA/Ro et anti SSB/La, à noter
qu’ils ne sont pas spécifiques du SGS puisqu’on les
retrouve également dans 30 à 50% environ des cas de
lupus.
* Les anticorps anti-SSA pourraient avoir un rôle
pathogène direct sur le tissu conducteur cardiaque du
fœtus entrainant un bloc auriculo-ventriculaire néonatal
et dans les lésions cutanées kératinocytaires du lupus.
Ils deviennent immunogènes sans doute en raison d’une
expression cytoplasmique et membranaire anormale
ou en raison de leur présence à l’intérieur des vésicules
d’apoptose présentes en nombre augmenté dans les
cellules épithéliales.
Ainsi, schématiquement, les malades atteints de SGSp se
répartissent en 3 groupes d’importance à peu prés égale :
1/3 sans anti-SSA ou anti-SSB, 1/3 avec anti-SSA seuls,
1/3 avec anti-SSA + anti-SSB.
* Autres anticorps : les Ac anti-fodrine, Ac anti-récepteurs
muscariniques M3.
Explorations du syndrome sec
* Explorations de la fonction lacrymale
- Le test de Schirmer qui est le test de référence jusqu’à
présent (17) consiste à insérer une bandelette de papier
filtre gradué dans le cul de sac conjonctival pendant
5 minutes, on considère qu’il y a une hyposécrétion
lacrymale si moins de 5mm de papier ont été humectés
par les larmes.
- Examen au Vert de Lissamine : ce test, qui évalue aussi
l’existence d’une kértoconjonctivite sèche, a remplacé
le test au Rose de Bengale qui n’est plus utilisé car il est
souvent douloureux. Un colorant vert est appliqué sur la
cornée, en cas de kératite, certaines zones de a cornée ne
sont pas colorées de façon régulière.
* Explorations de la xérostomie : la mesure de flux salivaire
qui consiste au recueil de la salive en demandant au malade
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FZ. Haddani, et al.
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Tableau 2 : Facteurs prédictifs de lymphome non hodgkinien au cours du SGSp (les éléments en gras sont les facteurs les
plus récents)

* Sécheresse buccale subjective.

* Sécheresse oculaire subjective, kératoconjonctivite sèche.
* Schirmer <5 mm en 5 min.
* Flux salivaire< 0,10 ml/min.
* Biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) : au moins 1 focus /4mm2 (Chisholm grade 3 ou 4).
* Auto anticorps sériques de spécificité anti-SSA(Ro) ou anti-SSB (La).

Pour retenir le diagnostic de SGSp, il faut deux des quatre critères mineurs et au moins l’un des deux critères durs, ou trois
critères parmi les quatre critères objectifs.

Tableau 3 : Critères préliminaires ACR-EULAR pour le SGSp (2015).

Item score

Focus score > 1 3

Anti-SSA/Ro + 3
Ocular staining score >5 1
Test de schirmer < 5mm/5mn 1
Débit salivaire < 0,1ml/min 1

Total
9
Un SGSp est défini par un score > 4/9

de cracher dans une éprouvette pendant idéalement 15
min, au minimum 5 min. Elle est pathologique si elle est
inférieure à 0,10ml/min. ce débit peut être quantifié en
pesant la quantité de la salive produite.
Biopsie des glandes salivaires
focus score (FS) > 1 par 4 mm2 de tissu glandulaire.
Néanmoins, un résultat positif ne signe pas à lui seul
la maladie : de faux positifs s’observent au cours du
vieillissement des glandes, et, à l’inverse, un véritable SGS
peut présenter des glandes salivaires d’aspect normal.

L’examen anatomopathologique des glandes salivaires Echographie des glandes salivaires

accessoires est indispensable pour le diagnostic s’il n’existe
pas d’anticorps anti-SSA/SSB. Elle permet d’apporter un
critère de poids avec la présence d’un ou plusieurs focus
score (FS) de plus de 50 lymphocytes/4mm2.
La classification de Chisholm et Mason sera utilisée pour
l’interprétation, ne seront considérés comme pathologique
que les grades 3 et 4 définis par une sialadénite avec un
C’est la grande nouveauté, elle peut être utile au diagnostic
et au suivi thérapeutique. (18)
Les trois glandes principales sont explorées. Néanmoins,
les techniques doivent être standardisées.
Les glandes parotides ont une échogénicité supérieure
à celle de la thyroïde mais une homogénéité identique.

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Syndrome de Gougerot Sjögren.

Figure 2 : Critères préliminaires ACR-EULAR pour le SGSp (2015).

Domaines Poids Pas Activité Activité Activité

d’activité (0) faible (1) modérée (2) élevée (3)
Signes généraux 3

lymphadénopa-thie 4

glandulaire 2

articulaire 2

cutané 3

pulmonaire 5

rénal 5

musculaire 6

Système nerveux périphérique 5

Système nerveux central 5

hématologique 2

Biologique 1
Activité faible : 0 – 5 points ; Activité modérée : 5 -13 ; Activité élevée : Au delà de 13.

Figure 3 : EULAR Sjogren’s syndrome patient reported index (ESSPRI)

1) Quelle est la gravité de votre sechresse au cours des 2 dernières semaines ?

Pas de Sechresse
sechresse maximale

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2) Quelle est la gravité de votre fatigue au cours des 2 dernières semaines ?

Pas de fatigue Fatigue

maximale

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3) Quelle est la gravité de votre douleur (douleur articulaire ou musculairedans les bras ou les jambes) au cours des 2 dernières
semaines ?

Pas de douleur douleur

maximale

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Un score ESSPRI inférieur à 5 est le seuil perçu par le patient comme acceptable selon le concept du patient acceptable symptom state ou PASS.

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L’analyse porte sur l’homogénéité du tissu glandulaire
avec comme principal résultat une hétérogénéité du
parenchyme glandulaire sur au moins 2 glandes selon le
score de De Vita. (18)
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
Il est indispensable de faire le diagnostic le plus
précocement possible car cette maladie nécessite un
suivi particulier et peut justifier l’utilisation de traitements
immunosuppresseurs lors des complications systémiques
graves.
Il faut donc que le patient réponde aux critères
diagnostiques consensuels internationaux de syndrome
de Sjögren.
En 2002, la communauté médicale internationale a
adopté les critères établis par l’American European
Consensus Group (AECG) [19) (Tableau 2). En sus des
critères subjectifs et objectifs du syndrome sec, figurent
deux critères « durs » : la présence d’au moins un focus
score à l’examen d’une biopsie des glandes salivaires
accessoires et / ou la présence d’Ac anti-SSA+/- SSB.
En 2015 de nouveaux critères ont été proposés par
l’American College of Rheumatology (ACR), par un
groupe d’experts pluridisciplinaire, le groupe Sjögren’s
International Collaborative Clinical Alliance (SICCA)
(Tableau 3). En pratique quotidienne, et dans l’attente des
études de validation des critères ACR, les critères AECG
doivent être utilisés.
ACTIVITÉ CLINIQUE DE LA MALADIE
Comme pour les critères d’activité de la maladie lupique
SLEDAI, un nouveau set de critères d’activité, l’ESSDAI
(EULAR/ Sjogren’s syndrome disease activity index), a
été récemment développé par un consortium européen. Il
permet de prendre en compte non seulement le syndrome
sec mais aussi les atteintes viscérales fréquentes et les
anomalies biologiques. (Figure 2)
En parallèle, la perception de la maladie par le patient est
prise en compte avec l’EULAR sjogren’s syndrome patient
reported index ou ESSPRI, ce dernier est apparu sensible
au changement et pourra aussi être exploité dans les
essais thérapeutiques. (Figure 3).
TRAITEMENT
Le traitement comporte 2 volets :
FZ. Haddani, et al.
- Traitement symptomatique de la triade des symptômes à
savoir, la sécheresse, les douleurs diffuses et l’asthénie qui
compromettent la qualité de vie des patients.
- Traitement de fond, au jour d’aujourd’hui aucun
traitement de fond n’a fait la preuve de son efficacité.
Selon les groupes de consensus européens, les traitements
doivent être ajustés à l’atteinte viscérale alors que les
signes fonctionnels du syndrome sec ne justifient pas
d’intensification thérapeutique.
Traitements symptomatiques
- Traitement symptomatique du syndrome sec : de
nombreux petits moyens sont à connaître :
* Xérophtalmie : les larmes artificielles font privilégier les
formes uni doses, sans conservateur (type Larmabak*). Des
formes « retard » type Gelarmes* sont à proposer le soir,
au coucher, chez certains patients. Les ophtalmologistes
proposent les clous méatiques ou les collyres à base de
ciclosporine A.
* Xérostomie :
- Salive artificielle tels les sprays d’Artisial*.
- La pilocarpine par voie orale dont la posologie doit être
progressive pour limiter le risque de syndrome paradoxal
et les troubles digestifs.
- Brossage dentaire avec une brosse douce, 2 à 3 fois/jour,
en incluant le brossage du palais et la langue, bonbons ou
chewing-gums sans sucre sont à rappeler régulièrement.
Ni le Sulfarlem* ni le Bisolvan* n’ont fait leur preuve ;
certains les proposent à défaut.
* Xérose cutanée et muqueuse (génitale) :
- Crèmes hydratantes (Dexeryl*)
- Crèmes lubrifiantes,
- Traitement symptomatique de la douleur :
* Les antalgiques simples doivent être utilisés en privilégiant
le paracétamol qui n’a pas d’effet asséchant.
* Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont quelquefois
efficaces.
* La corticothérapie à petites doses : 10 à 15 mg peut avoir
une efficacité. Cependant, celle-ci est souvent modérée et
chez ces malades, il sera quelquefois difficile de l’arrêter.
* Les benzodiazépines comme le clonazepam (RIVOTRIL*),
ou les antidépresseurs tricycliques comme l’amitriptyline
(LAROXYL*) à petites dose : 15 à 20mg par jour pour ne
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Syndrome de Gougerot Sjögren.
pas aggraver le syndrome sec, peuvent être utiles sur les
douleurs neurologiques et sur les troubles psychologiques
associés.
- Le traitement de l’asthénie : L’asthénie forte marquée au
cours du SGSp, est un symptôme à part, de traitement
difficile
Traitements systémiques
Dans les formes systémiques avec expression articulaire,
musculaire ou viscérale, les immunomodulateurs connus
du rhumatologue sont à discuter. Plusieurs études de
faibles effectifs (< 25 patients) ont évalué la place de la
ciclosporine A, de l’azathioprine, du méthotrexate (MTX),
du léflunomide et de l’acide mycophénolique. Les messages
en sont clairs : bénéfices limités sur le syndrome sec,
manque d’analyse spécifique sur les atteintes viscérales, et
effet indésirables certains.
* Hydroxychloroquine (HCQ) :
L’HCQ ou plaquenil * est souvent utilisé car il a montré
une efficacité dans deux études ouvertes comprenant
respectivement 10 et 50 malades. La seule étude
randomisée contre placebo a été effectuée en « cross-over
» sur seulement 19 malades. (20)
Cette étude a mis en évidence une diminution de l’hyper-
gammaglobulinémie polyclonale mais n’a pas démontré
d’effets cliniques du plaquenil*. Une grande étude
randomisée multicentrique est donc souhaitable. En
pratique quotidienne, en attendant les résultats d’une telle
étude, le plaquenil* (à la dose max de 6,5 mg/kg/jour)
doit être proposé en cas de purpura vasculaire associé à
une hypergammaglobulinémie et il peut être donné en cas
de polyarthrite ou de poly arthralgies invalidantes. Par
contre, ce médicament n’a pas d’effet sur le syndrome sec.
* Rituximab (RTX) :
Une avancée apparente dans le traitement du SGSp a
été les rapports de séries ouvertes regroupant de petits
effectifs de patients. (21-22)
Il faut cependant conserver l’indication du RTX dans
les formes actives avec atteinte systémique comme une
vascularite neurologique ou musculaire dans le cadre du
SGSp.
* Biothérapies anti-TNF-alpha :
Ni l’étanercept (23), ni l’infliximab (24) n’ont montré
d’effet significatif sur les symptômes de sécheresse.
* Autres biothérapies :
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11
Divers anticorps monoclonaux dirigés contre le lymphocyte
B ou ses régulateurs sont en cours d’étude. On peut citer,
sans détailler, le bélimumab, BAFF inhibiteur déjà proposé
dans le lupus systémique, et l’épratuzumab, Ac anti-CD22,
et bien d’autres sont encore en développement.
EVOLUTION
Activité de la maladie et mortalité
Les nouveaux critères de classification ont permis à des
groupes internationaux d’apporter des informations
importantes sur de larges populations de patients (25,
26,27). Les services espagnols de médecine interne ont
ainsi pu collecter plus de 1000 patients avec SGSp et
analysés la survie en fonction des critères ESSADAI au
diagnostic (28). Après un suivi moyen de 117 mois,
115 des 1045 (11%) patients ont décédés. Les taux de
survie étaient de 96%,92%,81% et 60% à respectivement
5, 10, 20,30 ans. Les principaux facteurs prédictifs au
diagnostic en termes de mortalité globale après analyse
multi variée étaient le sexe masculin, la présence d’une
cryoglobulinémie et d’un taux de complément C4 bas.
Les domaines ESSDAI concernant les signes généraux,
pulmonaires et biologiques étaient associés à un risque de
mortalité augmenté.
Ainsi un score ESSDAI élevé >1, une activité élevée
dans au moins un des domaines ESSDAI, et des
anomalies biologiques particulières (lymphopénie, Ac
anti-SSB, gammapathie monoclonale, C4 bas et/ ou
cryoglobulinémie) s’accompagnaient d’une mortalité
élevée avec des hazard ratio (HR) entre 3 et 10.
Mortalité et thérapeutique
A partir de cette base de données espagnole (28), les auteurs
ont pu décrire l’emploi de l’hydroxychloroquine(HCQ)
chez 25% des patients, des corticoïdes(GC) chez 42% dont
23% avec des GC<20mg/j, des immunosuppresseurs (IS)
dans 13%, et du rituximab (RTX) chez 3% seulement.
Fait intéressant, la prise d’HCQ était associée à une
réduction de la mortalité mais aussi de moindre risque de
lymphome (28). Ni la prescription de GC ou ni celle d’IS
ne modifiait les courbes de survie en termes de mortalité
ou de survenue de lymphome non hodgkinien.
CONCLUSION
Le SGS est le plus souvent une maladie non mortelle mais
s’accompagnant de signes cliniques très pénibles dans la
12
FMC
vie quotidienne et amputant la qualité de vie des malades.
Il est indispensable de recourir à des essais cliniques
correctement effectués afin de savoir enfin si un traitement
de fond peut modifier le potentiel évolutif de cette maladie
auto-immune.
DÉCLARATION D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien
avec cet article.
RÉFÉRENCES
1. Binard A, Devauchelle-pensée V, Fautrel B, Jousse S,
Youinou P, Saraux A. Epidemiology of Sjogren’s syndrome
: chere are we now ? clin Exp Rheumatol 2007;25 : 1-4.
2. Hatron PY. Syndrome de Gougerot-Sjögren. Bulletin
Ressource de l’AFGS – N° 76 –1er trimestre 2011, 3-10.
3. Devauchelle-Pensec V, Pennec Y, Morvan J, Pers J-O,
Daridon C, Jousse-Joulin S, et al. Improvement of Sjögren’s
syndrome after two infusions of rituximab (anti-CD20).
Arthritis Rheum 2007; 57(2): 310-317.
4. Seror R, Sordet C, Guillevin L, Hachulla E, Masson C, Ittah
M, et al. Tolerance and efficacy of rituximab and changes
in serum B cell biomarkers in patients with systemic
complications of primary Sjögren’s syndrome. Ann. Rheum.
Dis. 2007; 66(3):351-357.
5. Dass S, Bowman SJ, Vital EM, Ikeda K, Pease CT,
Hamburger J, et al. Reduction of fatigue in Sjögren
syndrome with rituximab: results of a randomised, double-
blind, placebo-controlled pilot study. Ann. Rheum. Dis.
2008; 67(11):1541-1544.
6. Fox RI. Sjögren’s syndrome. Lancet 2005; 366: 321.
7. Venables PJW. Sjögren’s syndrome. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2004 ; 18 : 313-293.
8. Kreider M, Highland K. Pulmonary involvement in sjogren
syndrome. Semin Resp Crit Care Med 2014; 35: 255 –64.
9. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Seror R, et al. EULAR
Sjogren syndrome Task Force. Characterization of systemic
disease in primary Sjogren’s syndrome. EULAR-SS Task
Force recommendations for articular, cutaneous, pulmonary
and renal involvements rheumatology (oxford) 2015; 54:
276-81.
10. Johnsen SJ, Brun JG, Goransson LG, Risk of non-Hodgkin’s
lymphoma in primary Sjogren’s syndrome : a population-
based study; Arthritis care Res 2013; 65: 816-21.
FZ. Haddani, et al.
11. Kassan SS, Thomas TL, Moutsopoulos HM, et al. Increased
risk of lymphoma in sicca syndrome. Ann intern Med
1978; 89: 888- 92.
12. Valesini G, Priori R, Bavoilloj D, et al. differential risk of
non- Hodgkin’s lymphoma in Italian patients with primary
Sjogren’s syndrome :J Rheumatol 1997; 24: 2376- 80.
13. Anaya JM, McGuff HS, Banks PM, et al.
Clinicopathological factors relating malignant lymphoma
with sjogren’s syndrome. Semin arthritis Rheum 1996; 25:
337-46.
14. Loannidis JP, Vassikiou VA, Moutsopoulos H, Long-term risk
of mortality and lymphoproliferative disease and predictive
classification of primary Sjogren’s syndrome Arthritis
Rheum 2002; 46: 741- 7.
15. Voulgarelis M, Dafni UG, Isenberg DA, et al. Malignant
lymphoma in primary Sjogren’s syndrome: a multicenter,
retrospective, clinical study by the European concerted
Action on Sjogren’s syndrome. Arthritis Rheum 1999; 42:
1765- 72.
16. Royer B, Cazals- Hatem D, Sibilia, et al. lymphoma in
patients with primary Sjogren’s syndrome are marginal
zone B- cell neoplasms, arise in diverse extranodal and
nodal sites, and are not associated with viruses. Blood
1997; 90: 766 – 75.
17. Mariette X, Ravaud P, Steinfeld S, Baron G, Goetz J,
Hachulla E, et al. Inefficacy of infliximab in primary
Sjögren’s syndrome: results of the randomized, controlled
Trial of Remicade in Primary Sjögren’s Syndrome (TRIPSS).
Arthritis Rheum 2004; 50(4):1270-1276.
18. Cornec D, Devauchelle-Pensec V, Saraux A, et al. Apport
de l’échographie des glandes salivaires dans la prise en
charge du syndrome de Sjogren : ou en sommes –nous ?
Rev Med interne 2016; 37: 186- 94.
19. Vitali C, Bombardieri S,Jonsson R, et al . European study
Group on classification criteria for Sjogren’s syndrome.
Classification criteria for Sjogren’s syndrome: a revised
version of the European criteria proposed by the American-
European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:
554- 8.
20. Quartuccio I, Salvin S, Fabris M, et al. A BLys upregulation
in sjogren’s syndrome associated with lymphoproliférative,
disorders, highter ESSDAI score and B-cell clonal
expansion in the salivary glands. Rheumatology (oxford)
2013; 52: 276- 81.
21. Dass S, Bowman Sj, Vital EM, et al. Reduction of fatigue in
Revue Marocaine de Rhumatologie

Syndrome de Gougerot Sjögren.
sjogren syndrome with rituximab: results of a randomised,
double-blind, placebo-controlled pilot study. Ann Rheum
Dis 2008; 67: 1541-4.
22. Mejjer JM, Meiners PM, Vissink A, et al. effectiveness
of rituximab treatment in primary sjogren’s syndrome :
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 2010; 62: 960-8.
23. Sankar V, Brennan MT, Kok MR, et al. Etanercept in
Sjogren’s syndrome: a twelve-week randomized, double-
blind, placebo-controlled pilot clinical trial; Arthritis Rheum
2004; 50: 2240-5.
24. Mariette X, Ravaud P, Steinfeld S, et al. Inefficacy of
infliximab in primary Sjogren’s syndrome: results of the
randomized, controlled trial of remicade in primary
Sjogren’s syndrome (TRIPSS). Arthritis Rheum 2004; 50:
1270-6.
25. Brito- Zeron P, Kostov B, Solans R, et al. Systemic activity
Revue Marocaine de Rhumatologie
13
and mortality in primary sjogren syndrome : predicting
survival using the EULAR-SS Disease Activity Index(ESSDAI)
in 1045 patients. Ann Rheum Dis 2016; 75: 348- 55.
26. Pertovaara M, Pukkala E, Laippala P, et al. A longitudinal
cohort study of finnish patients wit primary sjogren’s
syndrome: clinical, immunologiocal? And epidemiological
aspects. Ann Rheum Dis 2011; 60: 467- 72.
27. Retamozo S, Gheitasi H, Quartuccio L, et al.
Cryoglobulinaemic vasculitis at diagnosis predicts mortality
in primary sjogren syndrome: analysis of 515 patients.
Rheumatology (OXFORD) 2016; 55: 1443- 51.
28. Gheitasi H, Kostov B, Solans R, et al. How are we treating
our systemic patients with primary sjogren syndrome?
Analysis of 1120. Int immunopharmacol 2015; 27: 194-9.