Demande de Prime d’activité xxxxx*xx

Pour plus de facilité, saisissez votre demande directement en ligne sur Caf.fr ou msa.fr
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Art. L 841-1 du code de la sécurité sociale
Vous-même Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
Madame Monsieur Madame Monsieur
Nom de famille (de naissance) : ___________________________ Nom de famille (de naissance) : ___________________________
Nom d’usage : ________________________________________ Nom d’usage : _____________________________________________
(facultatif et s’il y a lieu) (facultatif et s’il y a lieu)
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________ Prénoms (dans l’ordre de l’état civil): _________________________
Date de naissance : Date de naissance :
Lieu de naissance : ___________________________________ Lieu de naissance : ____________________________________
Ville : ____________________________Département : Ville : ____________________________Département :
Ou pays en cas de naissance à l’étranger : _________________ Ou pays en cas de naissance à l’étranger : _________________
Nationalité : Nationalité :
Française UE, EEE* ou Suisse Autre Française UE, EEE* ou Suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page * Voir liste des pays en dernière page
Date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger Date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger

Numéro de sécurité sociale : Numéro de sécurité sociale :

Etes-vous inscrit(e) à la Caf/MSA de votre département de résidence ? Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ?
oui non oui non
N° allocataire : ______________________________________ N° allocataire : ______________________________________
Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ? Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ?
oui MSA Autre oui MSA Autre
dans le département dans le département
Votre adresse complète
N° ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) : _______________________________________________________________
Code postal : Commune : _______________________________________________________________
Tél.* : domicile autre* (travail ou portable)
Adresse mél* : ________________________________ @ ________________________________________________________________
* La Caf/MSA pourra l’utiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles).
Vous résidez à cette adresse depuis le :
Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (centre communal d’action sociale, association, organisme agréé), précisez lequel :
________________________________________________________________________________________________________________
Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) a une adresse différente, précisez laquelle :
N° ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) : _______________________________________________________________
Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _______________
Votre logement
Vous êtes locataire, colocataire, sous-locataire
Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hébergement payant...)
Vous remboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et vous ne remboursez pas de prêt immobilier
Vous êtes logé(e) gratuitement chez : un parent un enfant autre
Vous êtes dans un autre cas. Précisez lequel : ___________________________________________________________________
Emplacement réservé NE PAS REMPLIR
Date de la demande

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 2 Demande de Prime d’activité
Situation familiale actuelle
Vous vivez en couple
Vous vivez en couple sans être marié ni pacsé depuis le ...............................................................
Vous êtes mariés depuis le ..............................................................................................................
Vous êtes pacsés depuis le ..............................................................................................................
Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous êtes célibataire
Vous êtes divorcé depuis le ............................................................................................................
Vous êtes séparé légalement (séparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le .........
Vous êtes séparé sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le ...........................
Vous êtes veuf ou veuve depuis le ..................................................................................................
Attendez-vous un enfant ? oui non
Si votre situation familiale a changé au cours des 4 derniers mois, indiquez la(les) situation(s) précédente(s) ___________________
______________________________________________________________________ depuis le

Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant à votre foyer les 3 derniers mois
Nom et prénom(s) Nom et prénom(s) Nom et prénom(s) Nom et prénom(s)
______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Lien de parenté ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date et lieu
de naissance ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Nationalité ______________________ ______________________ ______________________ ______________________

N° de Sécurité
sociale ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Date d’arrivée
au foyer ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Date départ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
du foyer
Situation* 1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois

* scolarisé (SCO), apprenti (APP), salarié (SAL), en formation professionnelle (SFP), demandeur d’emploi (ANP), en chômage indemnisé (CHO),
sans activité (SSA), autre.

Si vous ou votre conjoint avez moins de 25 ans

! Important : si vous demandez et obtenez la Prime d’activité, vous ne serez plus compté(e) à charge de vos parents dans
le calcul de leurs droits à la Prime d’activité. Cependant, vous serez toujours considéré(e) à charge dans le calcul de
leurs droits aux prestations familiales et Rsa si vous n’en percevez pas vous-même. Cette règle s’applique également à
votre conjoint si vous vivez en couple.
Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e)
ou pacsé(e)
Vos parents perçoivent-ils du Rsa ou de la Prime
d’activité .................................................................... oui non oui non
Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________ ______________________________
Prénoms : ................................................................... _______________________________ ______________________________
Adresse : .................................................................... _______________________________ ______________________________
Commune : ................................................................. _______________________________ ______________________________
Code postal : ..............................................................
Organisme d’allocations familiales : ......................... _______________________________ ______________________________
Numéro d’allocataire : ...............................................
Numéro de sécurité sociale : ...................................... _______________________________ ______________________________
Cette information sera vérifiée systématiquement par la Caf ou la MSA.
Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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 3 Demande de Prime d’activité
Votre situation professionnelle actuelle
Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
Sans activité professionnelle .......................... depuis le depuis le
Salarié(e) ....................................................... depuis le depuis le
Contrat en alternance (apprenti, contrat de
depuis le
professionnalisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le
Stagiaire de la formation professionnelle . . depuis le depuis le
Etes-vous rémunéré(e) ?................................ oui non oui non
Si vous êtes dans l’une des situations ci-dessus, ______________________________ ______________________________
indiquez le nom, adresse et n° de téléphone de ______________________________ ______________________________
votre(vos) employeur(s) et/ou organisme ______________________________ ______________________________
de formation : ______________________________________ ____________________________________
Votre employeur cotise ..................................... à l’Urssaf à la MSA à l’Urssaf à la MSA
à la Cgss à l’étranger et vous à la Cgss à l’étranger et vous
avez le statut de détaché avez le statut de détaché
N° de Siret de l’entreprise ........................................ ______________________________ ______________________________
Travailleur indépendant ou employeur,
y compris exploitant agricole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le depuis le
Indiquez votre régime d’affiliation (Urssaf,
MSA, Rsi, Cgss) :................................................ _______________________________ ______________________________
Conjoint d’un travailleur indépendant .......... depuis le depuis le
Précisez si vous êtes conjoint collaborateur,
salarié, associé .............................................. depuis le depuis le
Indiquez votre régime d’affiliation : ............. _______________________________ ______________________________
Gérant salarié................................................. ______________________________ ______________________________
Indiquez votre régime d’affiliation : ............. _______________________________ ______________________________
Etes-vous inscrit comme demandeur d’emploi ?
Si oui, précisez ............................................. depuis le depuis le
Etes-vous indemnisé(e) ? ..............................
Si oui, précisez ............................................. depuis le depuis le
Etudiant(e), élève apprenti (si vous êtes également
salarié remplissez la ligne salarié) ..................... depuis le depuis le
Retraité(e), pensionné(e) y compris reversion _______________________________ ______________________________
Avez-vous une pension du régime agricole ? oui non oui non
Situation particulière : _______________________________ ______________________________
(en congé maladie, maternité ou paternité,
en congé parental, sabbatique, sans solde,
ou en disponibilité, en détention ou hospitalisé...)..... depuis le depuis le
Précisez laquelle : ......................................... _______________________________ ______________________________
Si votre situation professionnelle a changé au cours des 4 derniers mois, indiquez la situation précédente ______________________
______________________________________________________________________ depuis le

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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 Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits à la Prime d’activité
Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perçues pour les mois de mars, avril et mai.
N’indiquez pas les prestations familiales versées par la Caf ou la MSA, la prime de retour à l’emploi, l’aide personnalisée de retour à l’emploi.
4
Indiquez toutes les ressources réellement reçues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez déclarer le montant de la pension alimentaire reçue en

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mars et le salaire net de février payé début mars). Attention, vos déclarations seront systématiquement vérifiées auprès du service des impôts.
Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois
Aucune ressource (pour chaque mois concerné cochez la case) .........................

Emplacement réservé
Salaires
Ne remplissez pas cette ligne si vous êtes non salarié.
- Le montant net avant retenues et saisies de tous les salaires, y compris : les traitements et

IDX P
salaires pour les artistes-auteurs, la rémunération intégrale des apprentis, des personnes en
contrat de professionnalisation, des assistantes maternelles, des gérants salariés minoritaires
ou égalitaires en cas d’affiliation au régime général, des contrats aidés (Cec et Cui dont Cae
et Cie) et des Cava, les rémunérations sous forme de Cesu, le montant des bourses d’études
ou de recherche imposables, pécule versé aux compagnons d’Emmaüs.
- Les heures supplémentaires et heures complémentaires.
- Les indemnités perçues au titre d’un contrat de volontariat dans les armées y compris
gendarmerie.
- Rémunération garantie en Esat.
- Revenus des élus locaux déclarés en «traitements et salaire» auprès des services fiscaux.
- Rappel de salaire ..................................................................................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Revenus des professions non-salariées

- Reportez-vous au formulaire de demande complémentaire pour les non-salariés
Indemnités paternité, maternité, adoption
Demande de Prime d’activité

- Le montant des indemnités journalières perçues y compris rappel d’indemnités

NE PAS REMPLIR
journalières maternité, paternité, adoption avant retenues et saisies........................ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Indemnités maladie
- Le montant des indemnités journalières «d’assurance maladie», maladie
professionnelle et accident du travail avant retenues et saisies ................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Stages de la formation professionnelle

- Les rémunérations de stage y compris celles payées par le Pôle emploi (Aref :
Allocation de Retour à l’emploi-formation et Rsp : Rémunération des stagiaires du
public) ...................................................................................................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
Chômage
- Le montant des allocations chômage versées par Pôle emploi ou un autre
organisme, avant retenue et saisie. .......................................................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Pensions alimentaires
- Les pensions reçues pour vous-même et/ou votre conjoint et/ou vos enfants, suite à une
décision de justice (contribution aux charges du mariage, prestation compensatoire,
pensions alimentaires versées par un ex conjoint ou le parent des enfants).
- Les sommes versées régulièrement par les parents. ................................................ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Retraite, pension, rente

- Le montant des allocations perçu avant retenues et saisies ..................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

! N’oubliez pas de signer la demande en dernière page.

 Enfant ou personne de moins de 25 ans Enfant ou personne de moins de 25 ans
1er mois 2ème mois 3ème mois 1er mois 2ème mois 3ème mois 5
Aucune ressource (pour chaque mois concerné cochez la case) .........................

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Salaires
Ne remplissez pas cette ligne si vous êtes non salarié.
- Le montant net avant retenues et saisies de tous les salaires, y compris : les traitements et
salaires pour les artistes-auteurs, la rémunération intégrale des apprentis, des personnes

Emplacement réservé
en contrat de professionnalisation, des assistantes maternelles, des gérants salariés
minoritaires ou égalitaires en cas d’affiliation au régime général, des contrats aidés (Cec
et Cui dont Cae et Cie) et des Cava, les rémunérations sous forme de Cesu, le montant
des bourses d’études ou de recherche imposables, pécule versé aux compagnons

IDX P
d’Emmaüs.
- Les heures supplémentaires et heures complémentaires.
- Les indemnités perçues au titre d’un contrat de volontariat dans les armées y
compris gendarmerie.
- Rémunération garantie en Esat.
- Revenus des élus locaux déclarés en «traitements et salaires» auprès des services
fiscaux.
- Rappel de salaire ..................................................................................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Revenu des professions non-salariées

- Reportez-vous au formulaire de demande complémentaire pour les non-salariés
Indemnités paternité, maternité, adoption
- Le montant des indemnités journalières perçues y compris rappel d’Ij maternité,
paternité, adoption avant retenues et saisies ............................................................ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Indemnités maladie
Demande de Prime d’activité

- Le montant des indemnités journalières «d’assurance maladie» avant retenues et

NE PAS REMPLIR
saisies, maladie professionnelle et accident du travail avant retenues et saisies .......... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Stages de la formation professionnelle

- Les rémunérations de stage y compris celles payées par le Pôle emploi (Aref :
Allocation de Retour à l’emploi-formation et Rsp : Rémunération des stagiaires du
public) ...................................................................................................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Chômage
- Le montant des allocations chômage versées par Pôle emploi ou un autre
organisme, avant retenue et saisie. .......................................................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Pension alimentaire
- Les pensions reçues pour vous-même et/ou votre conjoint et/ou vos enfants, suite à
une décision de justice (contribution aux charges du mariage, prestation
compensatoire, pensions alimentaires versées par un ex conjoint ou le parent des
enfants).
- Les sommes versées régulièrement par les parents. ................................................ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Retraite, pension, rente

- Le montant perçu avant retenues et saisies ............................................................. ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
 6 Demande de Prime d’activité

Si vous avez déclaré des revenus de placement ou du patrimoine auprès des impôts, indiquez le montant déclaré pour l’année N-2. Par
Vos revenus de placement/patrimoine
exemple si vous faites une demande en 2016, indiquez les montants déclarés pour 2014.
Vous-même Votre conjoint(e), Enfant ou personne de
concubin(e) ou pacsé(e) moins de 25 ans
Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers),
micro fonciers (après déduction de l’abattement
fiscal forfaitaire) .................................................... ____________________€ ____________________€ ____________________€
Contrat épargne handicap souscrit par vous-même.
Ne déclarez pas la rente-survie souscrite par
votre famille en votre faveur ........................ ____________________€ ____________________€ ____________________€
Autres : revenus des capitaux et des valeurs
mobilières (actions, obligations...) après abattement ;
revenus soumis à prélèvement libératoire sans
déduire le montant del’impôt, y compris les
indemnités des élus locaux soumis à prélèvement
libératoire ; plus-values et gains divers taxés à un
taux forfaitaire, y compris les plus-values de
cession des professions non salariées ; rentes
viagères à titre onéreux .................................... ____________________€ ____________________€ ____________________€

Déclaration sur l’honneur : Je certifie sur l’honneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m’engage à signaler tout changement
qui les modifierait. Je prends connaissance que cette déclaration peut faire l’objet d’un contrôle des organismes chargés du service de la Prime d’activité, auprès de Pôle
emploi, du service des impôts et de l’Agence des services et des paiements (Asp) ; qu’à la demande de la Caf/MSA je devrai justifier de ma situation notamment mon
activité (bulletin(s) de salaire…) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer.
A ________________________, le ____________________________

Signature obligatoire du demandeur ou de son représentant

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.114-9 et L.114-17 du code de la sécurité sociale - Article 441-1 du code
pénal). L’exactitude de vos déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté de la Caf/MSA ou directement auprès des organismes ou
services cités ci-dessus (Article L.114-19 du Code de la sécurité sociale). Vos données personnelles sont traitées par la branche Famille du régime général ou votre MSA
dans le cadre de la gestion de vos prestations.
Certaines de ces informations peuvent être transmises à nos partenaires, dans le cadre de nos missions.
Au titre de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations
qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre Caf ou de votre MSA, par courrier postal accompagné d’une preuve d’identité signée.

Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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 7 Demande de Prime d’activité
Pièces à joindre à votre demande
Si vous n’êtes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pièces qui vous sont demandées. Attention, vous pouvez être
concernés par plusieurs rubriques.
Si vous êtes déjà allocataire, veuillez joindre uniquement les pièces relatives à votre changement de situation ou à l’arrivée d’une
personne à votre foyer. La Caf ou la MSA est susceptible de vous demander des pièces complémentaires.
Conjoint(e), concubin(e), Enfant/autre personne
Vous-même pacsé(e) vivant au foyer
Dans tous les cas, pour les nouveaux - un relevé d’identité bancaire (avec code BIC-
allocataires IBAN)
Si vous attendez un enfant - la déclaration de grossesse établie par un praticien X
sauf si votre médecin ou vous-même, l’avez déjà
communiquée à votre Caf ou MSA
Etat civil
Vous ou un membre de votre foyer Aucune pièce justificative d’état civil n’est à fournir
êtes français ou né en France
Vous ou un membre de votre foyer La photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport ou du titre de séjour en
êtes de nationalité étrangère et né cours de validité ou visa long séjour valant titre de séjour. En l’absence de ces documents,
hors de France : UE, EEE ou Suisse* carte de ressortissant d’un Etat de l’UE ou de l’EEE ou carte du combattant (avec photo) ou
livret de circulation.
Si votre enfant/une autre personne
vivant dans votre foyer est :
- âgé de moins de 18 ans de nationalité
étrangère et né à l’étranger : joindre la
photocopie du certificat de l’Ofii (ex.
Anaem) délivré dans le cadre du
regroupement familial ou du visa délivré
Vous ou un membre de votre foyer La photocopie lisible du titre de séjour en cours de par l’autorité consulaire et comportant le
êtes de nationalité étrangère (hors
demandeur d’asile, réfugié, apatride validité. Si votre titre est valable un an, joignez nom de l’enfant si un parent a un titre de
l’attestation de la préfecture indiquant que la séjour avec la mention «Scientifique» ou
ou bénéficiaire de la protection personne est autorisée à travailler depuis 5 ans (ou à attestation préfectorale certifiant la
subsidiaire) : autre que UE, EEE ou défaut régularité du séjour de l’enfant dont un
ses titres de séjour couvrant cette période)
Suisse parent est détenteur d’une carte de séjour
temporaire avec la mention «Vie privée
et familiale» attribuée au titre d’une
régularisation exceptionnelle.
- âgé de plus de 18 ans de nationalité
étrangère et né à l’étranger : joindre la
photocopie lisible de son titre de séjour.
Vous êtes réfugié ou apatride La photocopie lisible du titre de séjour en cours de
validité ou le récépissé de demande de titre de
séjour valant autorisation de séjour portant la
mention «reconnu réfugié ou admis au titre de La photocopie lisible d’un acte de
l’asile» ou décision favorable de l’Ofpra ou de la naissance ou, en l’absence de ce
Commission de recours des réfugiés. document, la photocopie du livret de
famille ou du document d’état civil
Vous êtes bénéficiaire de la L’attestation de l’Ofpra accordant le bénéfice de la établi par l’Ofpra.
protection subsidiaire protection subsidiaire accompagnée du récépissé de
demande de titre de séjour valant autorisation de la
Commission de recours des réfugiés.
Situation professionnelle
Vous ou votre conjoint êtes Le formulaire de demande complémentaire pour les X
travailleur non salarié (y compris non salariés.
exploitant agricole)
Vous ou votre conjoint êtes La photocopie lisible du dernier avis de paiement de X
pensionné ou retraité la pension d’invalidité, rente accident du travail ou
pension vieillesse

* Liste des pays de l’Espace économique européen

Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Croatie – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – France – Grèce – Hongrie – Irlande –
Islande – Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque –
Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.
Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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