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[MALADIE PÉRI-IMPLANTITAIRE] 1

Thélamon
Julien, MD
V

GP 5

Référât Parodontologie :
Maladies péri-implantitaire

Étiologie – Diagnostique - Traitement

 Introduction
 Ethiologie
 Facteurs de risque
 Diagnostique
 Traitement
 Conclusion
2 [MALADIE PÉRI-IMPLANTITAIRE]

INTRODUCTION :

Les maladies péri-implantaires, définies comme des processus


inflammatoire au niveau des tissus situés autour des implants, incluant :
- Les mucosites péri-implantaire (inflammation des tissus mous
affectant le site de l’implant sans signe de perte osseuse).
- Les péri-implantites (inflammation des tissus mous affectant le site
de l’implant avec perte osseuse).
Des études ont montrés que ces maladies péri-implantaires étaient
fréquentes chez les patients ayant reçus des traitements dentaires avec
implant. Dans une étude rétrospective post-opératoire incluant des
patients porteurs d’implant vieux de 9 à 14 ans, les mucosites péri-
implantaires sont présentes dans 48% des cas tandis que les péri-
implantites ont été identifiés dans 6,6% des cas. Une seconde étude à
démontré que les mucosites survenaient chez approximativement 80%
patients contre 28%-56% pour les péri-implantites. Ces résultats nous
démontrent une tendance inquiétante. Une étude indépendante
américaine datant de 2013 avait prédis que plus de 2,5 millions d’implants
seraient posés en 2016. Supposons que 10% de ces implants développent
une péri-implantite, cela équivaut à 257 000 implants affectés. Sur une
période de 5 ans, cela se traduit par 1,2 millions d’implants nécessitant un
traitement post-opératoire. Pour aider à renverser cette tendance, les
dentistes doivent être familier avec l’étiologie et les facteurs de risque de ces
mucosites et péri-implantite, ainsi que de savoir comment les diagnostiquer
correctement et de traiter ces deux maladies dans leurs états les plus
précoces.

ETIOLOGIE DES MALADIES PÉRI-IMPLANTAIRES :


Les mucosites péri-implantaire résultent de la plaque bactérienne.
Cependant, elles sont réversibles selon le marqueur biologique, les
gingivites et mucosites ont besoin de 3 semaines de contrôle de plaque,
d’hygiénisation et de guérison pour rétablir la santé mucosal péri-
implantaire.
Heureusement, comme pour les dents souffrant de gingivites n’évoluant
pas forcément vers une périodontite, tous les sites souffrant de mucosite
péri-implantaire ne vont pas évoluer vers une péri-implantite. Cependant,
lorsque la lésion péri-implantaire progresse, les mécanismes
compensatoires situés autour de l’implant ne sont pas suffisamment
efficaces pour limiter la progression apicale de l’infection, pouvant donc
amener à la perte de l’implant dans une courte période de temps.
L’entrée de l’exsudat de cellules inflammatoire dans le tissu conjonctif et au
niveau de l’os nous permet de différencier les mucosites péri-implantaires
des péri-implantites.
Au niveau d’une dent naturel, la gencive attachée supra-crestal ainsi que
les fibres gingivales agissent comme mécanisme de défense de cette
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attaque inflammatoire. Seulement, aucune de ces fibres ne sont présente


autour des implants (Image A). Cela permet à l’exsudat de progresser
librement vers le support osseux et donc d’engendrer à la fois une perte
des tissus mous et des tissus durs.
La valeur de la perte osseuse associée à une péri-implantite varie d’un
individu à un autre. Chez la plupart des patients, cela peut arrivé assez
rapidement car la perte de support osseux peut être caractérisée comme
non linéaire dans sa progression. Comme le démontre ces radiographies
montrant le même implant, elles ont été prises à 3 ans d’intervalle (Image
B et C).
La nécessité d’une détection précoce et du traitement adéquat est donc
plus qu’importante.

A B C

LES FACTEURS DE RISQUE :


Les maladies péri-implantaires possèdent des éthiologies multifactorielles
qui peuvent être relié :
- aux implants : matériel, design, propriétés de surface
- aux facteurs cliniques : technique chirurgical, traitement restorateur
- aux patients : maladies systémiques, médication, fumeur, qualité et
quantité osseuse.

HYGIÈNE ORALE DÉFICITAIR:


Comme nous l’avons mentionné précédemment, les péri-implantites sont
d’origine bactérienne. Il n’est donc pas surprenant qu’une quantité élevée
de plaque bactérienne soit un facteur de risque important. Les endroits ou
le brossage est plus difficile d’accès sont donc plus susceptible d’induire
des infections post-opératoire. De même que les endroits où les implants seront
plus exposés à la plaque, ainsi qu’un design déficitaire amenant à une accumulation
de plaque plus importante que la normale contribuent à une meilleure rétention et
accumulation de plaque.

LE MANQUE DE MUQUEUSE KÉRATINISÉE :


Dans le monde scientifique, il est largement accepté que la présence d’une quantité
adéquate de muqueuse kératinisée (2mm ou plus) aide à maintenir en bonne santé
les tissus durs et mous situés autour des implants.
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Seulement, plus de recherches sont nécessaires pour affirmer cela. La littérature


nous indique qu’en présence d’un bon contrôle de plaque, la quantité de muqueuse
kératinisée n’a qu’une faible influence sur l’inflammation des tissus mous. Dans les
zones difficiles d’accès où l’hygiènisation est difficile, le risque inflammatoire semble
pourtant plus élevé lorsque la quantité de muqueuse kératinisée est inférieure à 2%.

LA CIGARETTE :
Les études montrent que la cigarette est le risque le plus identifiable et le plus cité
concernant l’histoire des maladies périodontales. Les effets nocifs de la cigarette sur
l’hôte ont bien été établis. Fumer avant ou après la mise en place d’un implant
amène de 35 à 70% d’augmentation de risque d’échec d’implantation (comparé à
des personnes non fumeurs).
ANTÉCÉDENTS DE PÉRIODONTITE :
Les patients ayant eu dans le passé des périodontites sont plus à risque de
développer des maladies péri-implantaire. Malheureusement les poches
périodontales peuvent devenir des réservoirs infectieux, permettant le
transfert des micro-organismes d’une poche résiduelle vers un site péri-
implantaire adjacent.

FACTEURS RESTAURATEURS :
Considérant le fait que la plupart des céments ne sont pas détectables
radiographiquement, l’élimination incomplète de l’excès de cément,
surtout lorsqu’il est localisé sur les surfaces linguales et vestibulaires, est
source d’inquiétude. Les bactéries s’accrochent facilement sur les surfaces
rugueuses cémentaires. De ce fait, les patients ayant des excès résiduels
de cément sont plus prompts à développer des infections peri-implantaire
que ceux ayant un periodonte sain sans substance résiduelle.

LES PARAFONCTIONS :
Le bruxisme ou serrage des dents est considéré comme l’un des facteurs
de risque pour le succès de l’implant. Ces parafonctions vont produire des
forces latérales qui seront défavorables à la guérison de la plaie, dans les
phases précoces. Dernièrement, les parafonctions non contrôlés peuvent
amener à une fracture de l’implant ou à sa perte.
Une théorie existe expliquant que les forces non axiales excessives créent
un remodelage osseux résorbant autour de l’implant amenant à des
damages osseux autour de ce dernier.
Il est important de ce souvenir que les implants manque de
proprioception, qui est propre aux ligaments parodontaux. La présence
des ligaments périodontaux offre une protection contre les forces
excessives de parafonction, à la fois grâce à leurs propriétés de
proprioception mais également en permettant aux dents de migrer en
fonction des forces occlusales.

LES MALADIES SYSTÉMIQUES :


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Les maladies systémiques non contrôlées telles que le diabète,


l’ostéoporose et les changements hormonaux causent des réponses
métaboliques et altérations pouvant influencer le succès de l’implant. Les
patients prenant des médicaments affectant l’os, tels que les
médicaments anti-résorption (Biphosphonate, inhibiteur RANKL) et
antigénique doivent amener le dentiste à faire extrêmement attention
lorsqu’il souhaite réaliser une pose d’implant. En effet, le risque
d’ostéonécrose de la mâchoire chez ces patients suite à une pose
d’implant est plus élevé que chez des patients ne suivant pas ce genre de
traitement.

LE DIAGNOSTIQUE DES MALADIES PÉRI-IMPLANTAIRES :


La détection précoce des maladies péri-implantaires permet de prévenir
l’évolution d’une mucosite péri-implantaire vers une péri-implantite et par
conséquent, la perte de l’implant.
La mucosite péri-implantaire possède les mêmes caractéristiques que la
gingivite :
- Œdème
- tuméfaction
- saignement au sondage
Lors de péri-implantite, au saignement au sondage s’ajoute une perte
osseuse importante ainsi qu’une profondeur au sondage importante. La
présence de suppuration autour de l’implant ne nous permet pas de
distinguer ces deux maladies.

L’EXAMEN CLINIQUE :
Un examen clinique est nécessaire afin de différencier les tissus sains des
tissus malades. L’évaluation des tissus autour de l’implant s’effectue
préférablement avec une sonde parodontale en plastique. On détermine la
profondeur au sondage, la présence de saignement et de suppuration. La
sonde aura tendance à se rapprocher bien plus du niveau de la crête
osseuse autour des implants dû au manque d’attache périodontale, même
au niveau des tissus sains. L’implant, le design de la prothèse, la direction
de la sonde et l’état des tissus sains sont tous des éléments influençant le
sondage. Seulement, il est important de réaliser un sondage régulier afin
de vérifier l’évolution de ces mesures.

Les caractéristiques des tissus mous sont inspectés visuellement et par


palpation : couleur, consistance et contour. Ces paramètres doivent
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également être enregistrer lors de chaque visite de contrôle afin de suivre


la progression.
La mobilité de l’implant sera également examiner régulièrement à l’aide de
deux instruments rigide. Si mouvement il y a, le dentiste doit déterminer si
ce mouvement provient de la perte d’un des composants de la prothèse
ou alors d’une perte d’attache.
La percussion d’un implant dans des tissus sains donnera un son clair alors
qu’il sera terne dans le cas de mauvaise attache.
La douleur ainsi que la présence d’œdème sont des signes inhabituels de
maladies péri-implantaire, si ils sont présents, ce sera typique d’une
infection aiguë au lieu de l’implant.

L’EXAMEN RADIOGRAPHIQUE :
La présence de perte osseuse n’est présent que lors de péri-implantite et
non lors de mucosite. Sur la radio, on pourra apercevoir une
perte/destruction de la crête osseuse. Cette perte osseuse aura la forme
d’une soucoupe autour de l’implant et sera associé à la formation de
poche parodontale, de saignement au sondage et de suppuration.

Les radiographies doivent être prises à de multiples reprises :


- lors de visite pré-opératoire
- lors de la pose de l’implant
- tous les 6 mois durant la première année suivant l’intervention
- tous les ans/Deux ans suivant la pose de l’implant
Les radiographies parallèles seront préférées aux radios OPT, ces
dernières manquant de détails.

LE TRAITEMENT DES MALADIES PÉRI-IMPLANTAIRES :

TRAITEMENT NON CHIRURGICAL :


Le traitement non chirurgical, comprenant les mesures impliquant le
patient et le médecin concernant le contrôle de la plaque autour de
l’implant, sont les plus efficaces lors de mucosite péri-implantaire ou lors
du début de péri-implantite.

Les détartrages et brossages professionnels réalisés lors de visite


prophylactique ou visite de contrôle avec des appareils à ultrasons (à
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embout non métallique), des gommes à pâte abrasive permettent de


restaurer une hygiène optimale. Des instruments en plastique causeront
moins de dommages sur la surface de l’implant, ils seront donc préférés
même si ils sont moins efficaces. La région sous-muqueuse sera la plus
difficile d’accès étant donné de la géométrie de l’implant, surtout lors de
perte osseuse, mais le praticien devra s’en occuper.

Dans le cas ou l’inflammation persiste même après une hygiènisation


correcte, on appliquera des antibiotiques locaux ainsi qu’un rinçage à la
chlorhexidine permettant de compléter ces traitements.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX :
Lorsque les signes de péri-implantite persistent même après un traitement
non chirurgical, un traitement avancer de décontamination de surface
implantaire devra être réalisé. Surtout lorsque une perte osseuse visible à
la radio est présente, avec une profondeur au sondage supérieur à 5mm
et un saignement au sondage.

L’hygiénisation de surface implantaire peut être réaliser à l’aide de


différentes méthodes plus ou moins invasives:
- Laser (Co2, Er :YAG)
- implantoplastie (pas forcément efficace)
- agents chimiques (tétracycline, Chlorhexidine), polissage à l’air (plus
efficace)
- irrigation saline, hygiénisation mécanique (les plus utilisés)

La thérapie chirurgicale se compose d’une chirurgie de résection, de


régénération et d’exérèse.
 CHIRURGIE DE RÉSECTION : Permet d’avoir une meilleure visibilité, et donc
un meilleur accès pour réaliser la décontamination de la surface
implantaire. Lors de cette étape, on réalise une ostéotomie, une
ostéoplastie et quelques fois une implantoplastie afin de réduire la
progression de la péri-implantite.
Cette étape ne convient pas à tous les patients car elle peut causer des
récessions supplémentaires post-opératoire, elle sera donc préférer dans
les zones non esthétiques.
 CHIRURGIE RÉGÉNÉRATIVE : elle se réalise avec des greffes autogéniques,
allogénique ou xénogreffe, avec ou sans l’utilisation de membrane
résorbable ou non. Des études ont démontrées que l’utilisation d’une
greffe seule permet de réduire de 2,3mm la profondeur de poche
parodontale alors que l’utilisation de greffe plus membrane permet de
réduire cette profondeur de 3,2mm.
 EXERESE : Lors de situation où la perte osseuse est trop avancée et que la
perte de l’implant semble inévitable, le dentiste devra réaliser l’extraction
de celui-ci. Cela semble être l’option thérapeutique la plus fiable, mais
également de dernier recours.
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CONCLUSION :

Malgré la hausse de prévalence des maladies péri-implantaire, nous


savons que désormais lorsque les problèmes tels que le saignement au
sondage ainsi que la perte osseuse sont identifiés et traités dans les
stades précoce de la maladie, la progression de cette dernière peut être
améliorée ou même arrêtée. Le contrôle régulier est fréquent de l’implant
est essentiel pour prévenir les mucosites péri-implantaire et son évolution
vers la péri-implantite. De plus, une fois l’implant mis en place, le dentiste
se doit de comprendre et connaître les facteurs de risques amenant à ce
genre de maladie et doit éduquer le patient afin de lui permettre de
maintenir une hygiène et des conditions autour du site de l’implant
optimales.