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Conduite à tenir devant un écoulement


mamelonnaire
J. Chopier, I. Thomassin Naggara

Un écoulement mamelonnaire révèle le plus souvent une pathologie bénigne. L’exploration repose sur une
synthèse clinique distinguant tout particulièrement les écoulements unipores des écoulements multipores.
Ces derniers ont le plus souvent une origine exogène ou sont en rapport avec une pathologie mammaire
dystrophique bénigne, alors que l’écoulement unipore fait rechercher un obstacle intragalactophorique qui
nécessite une exérèse chirurgicale. La découverte d’une anomalie échographique ou mammographique
justifie de réaliser des prélèvements. L’imagerie par résonance magnétique mammaire a actuellement
une place grandissante dans l’exploration des écoulements unipores. Une chirurgie est réalisée à titre
diagnostique et thérapeutique lorsqu’une lésion papillaire ou maligne est détectée. La pyramidectomie
reste indispensable en cas d’écoulement unipore persistant ou de type hémorragique, même lorsque
l’imagerie est négative.
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Mots-clés : Écoulement mamelonnaire ; Galactorrhée ; Galactographie ; IRM ; Papillome ;


Carcinome canalaire in situ

Plan physiologique persiste, le produit de sécrétion est en grande par-


tie réabsorbé par les galactophores. Un écoulement justifie une
■ Introduction 1 investigation clinique s’il devient spontané, répété, permanent ou
encore facilement reproduit. Une prise en charge adaptée est alors
■ Diagnostic clinique 1 nécessaire, justifiant parfois de réaliser des examens d’imagerie.
Interrogatoire 1 Ce symptôme peut révéler une pathologie extrinsèque (centrale
Inspection 2 ou exogène) ou être d’origine intrinsèque (mammaire). Dans le
Technique de l’examen clinique 2 dernier cas, il est généralement l’expression d’une pathologie
■ Synthèse clinique 2 bénigne. La fréquence de la pathologie maligne mammaire révélée
■ Conduite diagnostique devant un écoulement non par un écoulement est variable, pouvant aller jusqu’à 15 % dans
physiologique 3 certaines séries de la littérature [1] .
Galactorrhée (hors contexte de grossesse) 3
Écoulement unipore 3
Stratégie diagnostique et prise en charge d’un écoulement  Diagnostic clinique
mamelonnaire suspect 7
■ Diagnostics étiologiques 8 Il repose sur trois éléments essentiels : l’interrogatoire,
Galactorrhée (hors contexte de grossesse) 8 l’inspection et la palpation.
Écoulement multipore en rapport avec une origine mammaire 8
Devant un écoulement unipore 8
Écoulement mamelonnaire chez un homme 10 Interrogatoire
■ Conclusion 10 Parmi les antécédents personnels seront mentionnés en par-
ticulier : la date de la dernière grossesse, un allaitement récent,
des prises médicamenteuses, un contexte médical particulier, ainsi
que des facteurs de risque personnels ou familiaux de néoplasie
 Introduction mammaire ou ovarienne. Concernant le symptôme écoulement,
les caractéristiques suivantes seront relevées : la date et le mode
L’écoulement mamelonnaire est un symptôme rapporté par de survenue de l’écoulement (à la pression localisée d’une zone
environ 5 à 10 % des femmes examinées (survenue d’un épisode mammaire), les signes associés (modification du mamelon, lésions
spontané et résolutif) [1] . Pendant la période d’activité génitale cutanées, inflammation), son abondance par son caractère provo-
et en dehors de la grossesse, une activité sécrétoire glandulaire qué ou spontané (coloration des sous-vêtements), sa couleur, son

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Volume 9 > n◦ 4 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8543(14)58190-6
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A B

C D
Figure 1. Caractéristiques d’un écoulement mamelonnaire.
A. Écoulement multipore séreux, lactescent et brunâtre.
B. Écoulement unipore séreux.
C. Écoulement unipore brunâtre.
D. Écoulement unipore sanglant.

caractère uni- ou multipore, uni- ou bilatéral. Les notions de mani- rouge (hématique). Il faut particulièrement identifier le carac-
pulations répétées du mamelon pouvant entretenir l’écoulement tère sanglant de l’écoulement et le distinguer d’un écoulement
et le déclenchement par un événement récent comme une mam- brunâtre car la signification pathologique est totalement diffé-
mographie seront recherchées. rente (Fig. 1C). Le caractère sanglant élève le degré de suspicion
(Fig. 1D).

Inspection Technique de l’examen clinique


Elle est au mieux optimisée par l’examen avec une loupe.
Il est conduit en pleine lumière sur une patiente assise puis
Le premier temps de l’observation élimine les pseudoécoule-
couchée en s’aidant d’une loupe. Si l’écoulement est peu abon-
ments comme : les suintements reliés à une pathologie cutanée
dant, on tente de le reproduire soit en pressant la PAM entre le
de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) tels un eczéma ou une
pouce et l’index tout en l’étirant (la pression ne doit pas s’exercer
dermatose, ceux générés par une invagination mamelonnaire
sur le mamelon) (Fig. 2), soit en massant la glande, l’écoulement
marquée avec issue de sécrétions de rétention, ou encore, si
étant parfois obtenu à la pression d’une zone précise. Une autre
l’écoulement émane de la plaque aréolaire et non pas du mame-
technique consiste à demander à la patiente de le reproduire par
lon, secondaire à une rupture d’un kyste para-aréolaire. Cette
elle-même. L’examen relèvera toute anomalie à l’inspection et à
dernière pathologie s’observe chez la jeune fille et correspond à
la palpation. La découverte d’une masse palpable, d’une rétrac-
un kyste qui s’évacue à travers un tubercule de Montgomery.
tion mamelonnaire ou d’une modification de la PAM influence la
Si l’écoulement mamelonnaire est confirmé, on précise ainsi
conduite diagnostique (Fig. 3).
son caractère uni-, pauci-, ou pluri- orificiel, uni- ou bilatéral
(Fig. 1A, 1B). Ces données sont consignées sur un schéma afin de
pouvoir juger de la concordance de siège entre des signes décou-
verts en imagerie et celui de l’écoulement. Sa couleur doit être  Synthèse clinique [2]

particulièrement mentionnée et au mieux étudiée en l’étalant sur


une compresse. Les termes utilisés pour le décrire sont : lactes- Le raisonnement diagnostique est guidé par le caractère spon-
cent (couleur du lait), clair « eau de roche » (translucide), citrin, tané ou non, uni- ou multipore de l’écoulement, par sa couleur et
jaune, orangé, rosé, vert plus ou moins foncé, marron, noir ou le contexte clinique (Fig. 4). Les arguments cliniques en faveur du

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caractère suspect ou non d’un écoulement sont résumés dans le peut être rassurée, elle est invitée à stopper ses manipulations si
Tableau 1. On classe les écoulements en trois catégories : physiolo- nécessaire. Les galactorrhées sont également considérées comme
gique, galactorrhée hors du contexte de la grossesse et écoulement physiologiques pendant et après une grossesse, et jusqu’à un an
pathologique. Les écoulements physiologiques sont multipores après un allaitement [4] .
plus ou moins bilatéraux colorés (non hémoragiques), le plus sou-
vent provoqués par des manipulations répétées du mamelon. Ils
ne justifient d’aucune exploration chez la femme âgée de moins de
40 ans et, au-delà, un bilan mammographique et échographique  Conduite diagnostique devant
est recommandé [3, 4] . Parfois ces écoulements sont en rapport avec
une pathologie mammaire dystrophique bénigne. Si l’imagerie un écoulement non physiologique
est négative ou en faveur d’une pathologie bénigne, la patiente
(Fig. 5)

Les éventuels examens réalisés dépendent du type


d’écoulement [3] .

Galactorrhée (hors contexte de grossesse) [5]


Une cause médicamenteuse ou médicale (insuffisance rénale,
hépatique) doit être écartée. Dans les autres cas, une cause endo-
crinienne responsable d’une hyperprolactinémie est discutée,
justifiant un bilan hormonal. Il comporte un dosage de la pro-
lactinémie couplé le plus souvent à celui de la thyroid stimulating
hormone (TSH). La recherche d’une cause centrale hypophysaire
est assurée par la réalisation d’une imagerie par résonance magné-
tique (IRM) cérébrale.

Écoulement unipore
Son exploration comporte différents examens afin de recher-
cher une étiologie à ce dysfonctionnement canalaire pouvant être
d’origine obstructive ou sécrétoire. Les examens réalisés ont pour
objectif de rechercher une lésion sous-jacente et d’en appréhender
sa nature.

Cytologie de l’écoulement mamelonnaire [6]


L’aspect macroscopique de l’écoulement doit être renseigné,
Figure 2. Technique de massage de la plaque aréolomamelonnaire de même que sa couleur. Cet examen est simple ; l’étalement
pour provoquer et reproduire un écoulement, ici unipore citrin. est obtenu par empreinte directe du mamelon sur une lame

Écoulement

Galactorrhée (hors
Physiologique Pathologique
contexte grossesse)

Couleurs : variées Couleur : lactescent Couleurs : variées


(non sanglant) Provoqué ou non (parfois sanglant)
Provoqué Multipore Non provoqué
Multipore ± bilatéral Unipore
± bilatéral Pathologie associée : Unilatéral
- médicaments Persistant
- hyperprolactinémie
- maladie chronique

Figure 4. Arbre décisionnel. Raisonnement diagnostique devant un


Figure 3. Invagination mamelonnaire associée à un écoulement séreux. écoulement mamelonnaire.

Tableau 1.
Écoulement mamelonnaire, signes cliniques en faveur de la bénignité ou de la malignité.
Mode de survenue Latéralité Fréquence Couleur
Non suspect Provoqué Bilatéral Ancien, intermittent Lactescent, crémeux,
marron ou vert foncé
Suspect Spontané Unipore (unilatéral) Persistant Clair
Séreux
Sanglant

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Écoulements pathologiques

Galactorrhée (hors
Unipore
contexte grossesse)

Prolactine élevée Cytologie Mammographie


Galactographie
écoulement Échographie
Non Oui
Stop
Non réalisable
TSH Créatininémie Sans cause
Médicaments
Hypothyroïdie Insuffisance rénale identifiée

IRM discutée Pyramidectomie

IRM cérébrale

Figure 5. Arbre décisionnel. Stratégie des examens devant un écoulement mamelonnaire pathologique. TSH : thyroid stimulating hormone ; IRM : imagerie
par résonance magnétique.

Figure 6. Cytologie d’un écoulement mamelonnaire, coloration de


May-Gründwald-Giemsa. Présence de cellules évocatrices d’une lésion
Figure 7. Bilan d’un écoulement unipore. Mammographie, cliché
papillaire.
agrandi de profil. Masse associée à des calcifications (flèche) correspon-
dant à un papillome sans atypie et masse ovalaire sans calcifications
correspondant également à un papillome sans atypie (tête de flèche).
en cas d’écoulement spontané ou provoqué et obtenu par pres-
sion douce de la PAM. Après étalement du produit, les lames
peuvent être séchées à l’air et colorées au May-Grünwald-Giemsa, Mammographie et échographie
ou encore fixées à l’alcool ou après vaporisation par un spray Ces examens sont indispensables dans l’exploration de tout
et ensuite colorées par la coloration de Papanicolaou (Fig. 6). écoulement unipore. En mammographie, des signes directs ou
L’utilité clinique de l’étude cytologique du produit d’écoulement indirects sont recherchés. Les signes directs correspondent à la
est controversée. Des chiffres de sensibilité et spécificité ont été visualisation, premièrement, d’un syndrome de masse plus ou
rapportés, respectivement de 17 et 66 % [7] , de même qu’un taux moins calcifié révélateur d’une lésion papillaire, auquel cas les
de faux négatif atteignant 50 % [8] . Les faux négatifs correspondent calcifications sont alors le plus souvent grossières à type de macro-
le plus souvent à des lésions malignes faussement prises pour calcifications (Fig. 7, 8A) mais également parfois plus fines à type
des lésions de mastite et les faux positifs le plus fréquemment de microcalcifications (Fig. 8B) ; le deuxième signe direct rencon-
à des lésions papillaires considérées comme suspectes en cyto- tré correspond à des microcalcifications en foyer non associées
logie [9] . Cet examen n’est plus recommandé systématiquement à un syndrome de masse, leur distribution canalaire ou segmen-
en pratique clinique [4] . Il peut être pratiqué si le clinicien dis- taire est un signe de suspicion supplémentaire (Fig. 8C). Les signes
pose d’un cytopathologiste mammaire expérimenté et dans le indirects décrits sont des dilatations galactophoriques en rap-
cadre précis de l’exploration des écoulements unipores séreux port avec un syndrome obstructif galactophorique, une distorsion
ou sérosanglants. Toutefois, un résultat bénin ne peut faire sur- secondaire au développement d’un syndrome de masse ou encore
soir à la poursuite d’explorations en cas de signes de suspicion une asymétrie focale de densité (Fig. 8D, 8E). La région rétro-
associés cliniques ou en imagerie, et seuls sont informatifs les aréolaire doit être particulièrement étudiée et doit bénéficier de
résultats positifs malins tout en connaissant le taux élevé de faux clichés additionnels au moindre doute (cliché localisé, agrandis-
négatif. sement) (Fig. 7, 8C). Aucun des signes décrits n’est spécifique,

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A B C
Figure 8. Mammographie.
A. Papillomes, masse ovalaire de contours lisses
avec macrocalcifications (flèche), ectasies galac-
tophoriques (tête de flèche).
B. Papillome, masse ovalaire de contours lisses
avec microcalcifications (flèche).
C. Carcinome canalaire in situ, foyer segmentaire
de microcalcifications polymorphes.
D. Papillome, signes indirects avec ectasie cana-
laire borgne (flèche).
E. Papillome, signes indirects avec asymétrie et
distorsion (fléche).

D E

et leur fréquence relative n’est pas rapportée dans la littéra- des lésions, de leur faible contraste par rapport à l’environnement
ture [10] . L’objectif de l’analyse mammographique est de repérer ou encore en l’absence de calcifications associées. Ainsi, dans
une lésion et, pour tout classement supérieur ou égal à Breast l’exploration d’un écoulement mamelonnaire, la sensibilité des
Imaging-Reporting And Data System 3 (BI-RADS 3), de réaliser des examens mammographique et échographique reste faible et il faut
prélèvements. poursuivre les investigations afin d’expliquer le symptôme car la
Le bilan est toujours complété par une échographie réalisée clinique prime sur l’imagerie [11] .
même si la mammographie est normale. L’échographie explore
l’ensemble des aires mammaires et axillaires. Elle recherche des
signes directs, tout particulièrement une lésion de siège endocana- Galactographie
laire responsable d’une obstruction galactophorique. Cette étude Cet examen est réservé aux écoulements unipores per-
est facilitée par des plans de coupe radiaires autour de l’axe du sistants, sans point d’appel clinique, mammographique ou
mamelon. Les structures canalaires sont alors explorées selon leur échographique. Des clichés mammographiques comportant une
grand axe (Fig. 9A, 9B). L’examen peut être aidé par une étude incidence de profil sont réalisés avant toute opacification.
Doppler qui apporte un argument supplémentaire sur le carac- Cette technique consiste à opacifier avec un produit de
tère tissulaire de la lésion endocanalaire en repérant le pédicule contraste iodé le réseau galactophorique incriminé en injectant
vasculaire de la masse ; à l’inverse, l’absence de flux Doppler ne directement un produit de contraste iodé. Cela nécessite la mise
permet pas d’infirmer la nature solide de l’image détectée (Fig. 9B). en confiance préalable de la patiente en lui expliquant le déroule-
Parfois, c’est un syndrome de masse adjacent à des ectasies galac- ment de l’examen, en l’installant de façon confortable en position
tophoriques qui est repéré (Fig. 10) ou encore seuls des signes demi-assise permettant un bon accès visuel à la PAM. Un très bon
indirects d’ectasies galactophoriques sont relevés. Ces dernières éclairage est indispensable (lampe orientable, voire loupe éclai-
ont une valeur diagnostique si elles sont localisées, de distribution rante). La galactographie consiste à repérer le pore incriminé et à y
segmentaire et corrélées en topographie au secteur anatomique positionner sans chercher à le cathétériser la pointe d’une aiguille
correspondant au pore incriminé d’où émane l’écoulement. Le à bout mousse (cathéter de sialographie). Cette dernière aura été
classement BI-RADS des lésions est établi et des prélèvements réa- au préalable reliée, via une tubulure (purgée sans bulle d’air), à
lisés sur toute lésion classée BI-RADS 3 et plus, compte tenu du une seringue (5 ml) à piston remplie d’un produit de contraste
symptôme clinique écoulement associé. Enfin, la mammographie iodé hydrosoluble. L’injection du produit de contraste, très fluide,
et l’échographie peuvent être en défaut en raison de la petite taille s’effectue doucement en prévenant la patiente d’une sensation

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A B
Figure 9. Échographie et papillomes.
A. Masse échogène hypervascularisée (flèche) dans un canal ectasique.
B. Contenu échogène non vascularisé d’un canal ectasique (flèche).

Figure 10. Échodoppler. Masse d’échostructure mixte, peu vasculari-


sée, correspondant à la biopsie percutanée à un papillome associée à des
ectasies galactophoriques adjacentes.

progressive de tension mammaire. Ce ressenti et surtout le reflux Figure 11. Galactographie et mastopathie fibrokystique (incidence de
du produit de contraste signifient que le remplissage galactopho- face). Ectasies canalaires régulières avec images d’addition (flèche) cor-
rique est optimal. Le cathéter est alors retiré et l’obturation du respondant à des kystes (mastopathie fibrokystique bénigne). Ectasies
pore assurée en déposant une goutte de collodion afin de per- galactophoriques non remplies de contraste (tête de flèche).
mettre la réalisation de clichés comportant des incidences de face
et de profil, complétées par des agrandissements.
L’objectif de la galactographie est de repérer un défect intra-
luminal (défaut de remplissage) justifiant et guidant l’exploration en T2 et des séquences dynamiques après injection de sels de gado-
chirurgicale mais également une modification de calibre des galac- linium peut être une alternative pour explorer un écoulement
tophores, une anomalie de leur paroi ou de leur distribution ; ces mamelonnaire suspect, c’est-à-dire unipore et unilatéral, lorsqu’il
éléments diagnostiques sont en faveur du développement d’une y a un échec de la galactographie ou si la patiente refuse cet exa-
pathologie endocanalaire. À l’inverse, la visualisation d’un galac- men [13] .
tophore normal ou ectasique, d’images d’addition correspondant Une anomalie du signal du contenu galactophorique (hyper-
au remplissage de kystes, plaident en faveur d’une pathologie protidique, sanglant) concerné peut être observée sur les
dystrophique bénigne (galactophorite ectasiante ou mastopathie séquences non injectées en pondération T1 et T2, et c’est par-
fibrokystique) (Fig. 11) [12] . fois le seul signe (Fig. 12). Après injection de sels de gadolinium,
Cet examen d’imagerie dont la pratique est délicate nécessite les prises de contrastes décrites sont majoritairement des rehaus-
un apprentissage, il est donc de moins en moins réalisé. Sa sensi- sements sans masse (RSM) et plus rarement des masses même
bilité et spécificité restent faibles, évaluées respectivement à 33 et en cas de papillome (Fig. 13) [14] . Aucune caractéristique spéci-
47 % pour Jain et al. [11] . Son intérêt est d’ordre topographique, il fique aussi bien morphologique que dynamique n’a été décrite
aide également à minimiser le volume de tissu mammaire excisé concernant ces rehaussements [10] . Les caractéristiques du RSM
par le chirurgien. Actuellement, la galactographie apparaît de plus ayant la valeur prédictive positive la plus élevée sont sa distri-
en plus remplacée par l’IRM mammaire mais la réalisation de cet bution spatiale segmentaire et son caractère micronodulaire ou
examen est également discutée [4] . « en anneaux » (Fig. 14) [14] . L’échographie de seconde intention,
ciblée sur la prise de contraste IRM, est particulièrement perfor-
mante [15] . Une absence d’anomalie de signal sur les séquences T1
Imagerie par résonance magnétique mammaire et T2, ou de rehaussement après injection, ne permet toutefois
D’après les recommandations européennes de l’EUSOMA, l’IRM pas d’écarter une lésion maligne [16] . Différentes approches tech-
comportant des séquences non injectées fortement pondérées niques ont été étudiées dans la littérature pour explorer en IRM un

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Figure 12. IRM, écoulement unipore sanglant en rapport avec un carci-


nome canalaire in situ. Coupe axiale, séquence T1. Hypersignal spontané
dans un canal ectasique (flèche) correspondant à un canal rempli de sang. Figure 14. IRM, écoulement sanglant unipore droit. IRM, coupe sagit-
tale en imagerie T1 avec saturation graisse et après injection de sels de
gadolinium. Rehaussement à type de non-masse de distribution seg-
mentaire (flèche). Échographie et mammographie de seconde intention
négative. Macrobiopsie sous IRM réalisée : diagnostic de carcinome cana-
laire in situ.

écoulement mamelonnaire ; certains cancers ne sont détectés


qu’en IRM. D’autres auteurs reprochent à l’IRM son coût et le
risque de faux positifs [1] .

“ Point important
Prise en charge d’un écoulement
• Le raisonnement diagnostique repose sur le caractère
multipore ou unipore de l’écoulement.
• Mammographie et échographie sont indispensables
sauf en cas d’écoulement multipore lactescent.
Figure 13. IRM, exploration d’un écoulement unipore latéralisé à • Toute lésion focale détectée en imagerie nécessite la
droite. IRM, coupe axiale, en imagerie T1 avec saturation graisse et
réalisation de prélèvements.
après injection de sels de gadolinium. Rehaussement de type non-masse,
• La galactographie et maintenant l’IRM sont réservées
régional hétérogène, unique, traduit en échographie : microbiopsies
échoguidées : papillome (flèche). à l’exploration des écoulements sans anomalie mammo-
échographique.
• Tout écoulement unipore persistant ou sanglant justifie
une exploration chirurgicale.
écoulement mamelonnaire, telles que l’injection directe intraca-
nalaire de produit de contraste IRM dilué (galacto-IRM), pratique
non autorisée en France. Cette technique est sans supériorité
réelle par rapport à la galactographie conventionnelle, de même
que l’utilisation d’antennes sein dédiées de haute résolution [14, 17] .
D’autres auteurs ont développé des séquences spécifiques de Stratégie diagnostique et prise en charge
type galacto-IRM en très forte pondération T2 (équivalente à une d’un écoulement mamelonnaire suspect
séquence type cholangio-IRM), où les images sont fusionnées à
celles obtenues après injection de sels de gadolinium. La dernière Une exérèse chirurgicale (pyramidectomie) est recomman-
publication sur le sujet a rapporté une sensibilité et une spécificité dée devant tout écoulement pathologique persistant. Elle a
de 88 % [16, 18] . une valeur diagnostique et thérapeutique [1] . Cette chirurgie
Parmi tous les examens précités, aucun n’a de supériorité évi- consiste en l’exérèse de tout l’arbre galactophorique concerné par
dente d’après les données de la littérature [19] . Pour Lorenzon et al., l’écoulement ; le repérage s’effectue au bloc opératoire après injec-
le couple mammographie–échographie n’a pas une sensibilité tion de bleu au niveau du pore incriminé et l’exérèse porte sur le
supérieure à l’IRM seule [15] . En revanche, l’IRM a la sensibilité territoire coloré [1, 4] .
et la spécificité les plus élevées, respectivement de 94,7 % et de Au préalable, mammographie et échographie sont systémati-
78,9 %, pour détecter les lésions malignes dans l’exploration d’un quement réalisées.

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En cas d’anomalie mammographique et/ou échographique


associées à l’écoulement, des prélèvements percutanés précé-
deront l’exérèse chirurgicale : microbiopsies échoguidées d’une
masse détectée en échographie, cytoponction échoguidée
d’adénopathies, macrobiopsie sous stéréotaxie d’un foyer de
microcalcifications ou d’une lésion détectée en mammographie
isolément. En cas de lésion étendue ou multiples, des prélè-
vements espacés sont réalisés à visée stratégique. L’objectif est
d’adapter la prise en charge chirurgicale en cas de pathologie
maligne (mastectomie versus pyramidectomie en cas de patho-
logie maligne étendue, exploration du ganglion sentinelle en cas
de carcinome in situ de forme nodulaire). La galactographie n’a
pas d’indication si des prélèvements peuvent être réalisés et s’ils
sont contributifs et concordants.
En l’absence d’anomalie mammographique et/ou échogra-
phique, la cytologie de l’écoulement et la galactographie sont
réalisées si l’environnement technique le permet. L’IRM avant Figure 15. Échographie. Masse hypoéchogène mal limitée, peu vascu-
la chirurgie doit être proposée dans ce contexte en alternative larisée, correspondant à la biopsie percutanée à un papillome.
à une pyramidectomie pratiquée d’emblée [4, 15, 20] . La découverte
d’une lésion repérée uniquement en IRM justifie de réaliser une
échographie de seconde intention pour rechercher une traduction sont visualisés essentiellement des ectasies galactophoriques sous
échographique de la prise de contraste ou encore d’effectuer une forme d’images tubulées de siège rétroaréolaire, ou associés à des
lecture ciblée de la mammographie pour rechercher des calcifica- calcifications galactophoriques bénignes d’aspect branché et régu-
tions. En cas de négativité de cette réévaluation, des macrobiopsies lières (Fig. 11).
sous guidage IRM sont recommandées. La dystrophie fibrokystique associe de façon variable des kystes,
Dans certaine situation, il peut être discuté de sursoir à la de l’adénose et une hyperplasie épithéliale. Des phénomènes exsu-
pyramidectomie d’emblée avec un contrôle clinique rapproché datifs et inflammatoires y sont associés, générant une fibrose. En
à quatre ou six mois mais uniquement en cas d’imagerie totale- imagerie conventionnelle, des kystes sont repérés confirmant le
ment négative, et en l’absence d’écoulement sanglant. À terme, la diagnostic. Si une galactographie était réalisée, des modifications
chirurgie est réalisée si l’écoulement persiste [2] . de calibre du réseau galactophorique à type de dilatations et/ou de
sténoses plus ou moins régulières seraient observées avec surtout
des images d’addition appendues aux canaux correspondant aux
 Diagnostics étiologiques kystes opacifiés (Fig. 11).

Galactorrhée (hors contexte de grossesse) Devant un écoulement unipore


En premier lieu sont éliminées les causes médicamenteuses (psy- Un écoulement unipore fait rechercher en priorité une lésion
chotropes, antidépresseurs, antihypertenseurs, régulateurs de la intracanalaire ; la lésion la plus fréquente, le papillome, est de
motilité gastro-intestinale, œtrogénothérapie, opiacés, cocaïne) nature bénigne.
reliées le plus souvent à une hyperprolactinémie secondaire ainsi
que certains contextes cliniques avérés comme une insuffisance Tumeurs bénignes
rénale terminale ou hépatocellulaire. Certaines causes plus rares
et moins connues sont des diagnostics d’élimination : consomma- Le papillome solitaire est plus fréquemment diagnostiqué dans
tion de cannabis, excès de caféine. Une fois ces causes éliminées, l’exploration d’un écoulement unipore. Cette tumeur bénigne se
un dosage de la prolactine et une exploration de la région hypo- développe au niveau des gros galactophores de siège central ou
thamalohypohysaire par IRM sont réalisés à la recherche d’une rétroaréolaire, sa taille est variable ; sa base d’implantation sou-
cause centrale (adénome hypophysaire ou autres tumeurs). En vent large peut se ramifier dans les canaux [10] . En mammographie,
l’absence de signes cliniques comme des troubles des règles asso- la détection d’une masse de forme ronde, plus ou moins asso-
ciés aux hyperprolactinémies centrales, une hyperprolactinémie ciée à des calcifications, est évocatrice dans ce contexte clinique
artéfactielle est évoquée et le dosage de la prolactine est contrôlé (Fig. 7). En échographie, la présence d’une masse sur un trajet
(artéfact de laboratoire). Les hypothyroïdies sévères entraînent des galactophorique ou au contact de galactophores ectasiques ou
hyperprolactinémies. Un dosage de la TSH est donc également tortueux est évocateur d’une lésion papillaire (Fig. 9A, 9B) [10, 12] .
effectué [5] . Néanmoins, les éléments sémiologiques descriptifs concernant
l’analyse des masses et des calcifications sont peu spécifiques
en mammographie. En échographie, il n’y a pas de critères
Écoulement multipore en rapport avec une échographiques spécifiques permettant de différencier un papil-
origine mammaire lome d’un carcinome papillaire ; les papillomes peuvent avoir un
contour irrégulier avec une topographie n’évoquant pas un siège
La plupart des écoulements multipores sont physiologiques et intragalactophorique (Fig. 15). À l’opposé, la moitié des cancers
entretenus par des manipulations mamelonnaires. Certains sont papillaires ainsi que 10 à 20 % des carcinomes canalaires in situ
secondaires à un dysfonctionnement d’origine mammaire. La se présentent sous la forme d’une masse de contour circonscrit
mammographie et l’échographie confirment le diagnostic. Deux (Fig. 16) [10, 21] . En galactographie, si celle-ci est pratiquée, l’aspect
étiologies prédominent : l’ectasie canalaire sécrétante et la masto- est hautement évocateur d’un papillome devant une lacune de
pathie fibrokystique. contour polycyclique, implantée dans un canal dilaté, fréquem-
L’ectasie canalaire sécrétante s’observe plus fréquemment après ment à une bifurcation, et responsable d’un arrêt cupuliforme
la ménopause. Les canaux sont dilatés et remplis d’une substance du produit de contraste (Fig. 17) [12] . Rappelons également qu’en
amorphe lipidique. Cette pathologie se complique d’une inflam- IRM seule la présence d’une masse siégeant sur un trajet galac-
mation périductale qui peut évoluer vers la rupture des parois du tophorique ou associée à des dilatations galactophoriques est
canal avec constitution de granulomes inflammatoires évoluant évocatrice de papillome (Fig. 18). La prise de contraste des masses
vers une fibrose de la paroi des gros canaux galactophoriques res- peut être uniforme ou irrégulière, leur courbe de rehaussement
ponsable d’une rétraction mamelonnaire ou aréolaire. Au cours variable de type 2 ou 3 [10] . La plupart des signes repérés en ima-
de son évolution s’émaillant d’épisodes inflammatoires cliniques, gerie sont donc non spécifiques. Les papillomes sont des tumeurs
une invagination mamelonnaire peut donc se constituer, sou- bénignes considérées par certains comme des lésions à risque [10] .
vent bilatérale et plus ou moins symétrique. En mammographie En raison d’une possible sous-estimation en biopsie par rapport à

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Figure 16. Échographie. Masse d’échostructure mixte pseudoliqui-


dienne, correspondant à la biopsie percutanée à un carcinome papillaire.

Figure 18. IRM, écoulement séreux unipore gauche. IRM, coupe sagit-
tale imagerie T1 avec saturation graisse et après injection de sels de
gadolinium. Rehaussement à type de masse dans un canal ectasique
(flèche). Échographie de seconde intention positive permettant la biopsie
diagnostic de papillome.

Figure 19. Écoulement unipore, échographie. Ectasie canalaire irrégu-


lière avec dilatations monoliformes (flèches) correspondant à un cancer
canalaire in situ.
Figure 17. Galactographie et papillome (incidence de face). Image
lacunaire correspondant un papillome dans un canal ectasique (flèche). distaux. Néanmoins, il n’y a pas de critères spécifiques en ima-
gerie [10] . La chirurgie est recommandée pour l’exérèse des lésions
papillaires multiples.
l’anatomopathologie chirurgicale, elles bénéficient actuellement La papillomatose juvénile est une entité à part décrite par Rosen
dans la plupart des équipes d’une exérèse chirurgicale complé- qui touche les femmes jeunes et pouvant se révéler exceptionnel-
mentaire [22] . lement par un écoulement [25] . En anatomopathologie, elle associe
Les papillomes avec lésions d’hyperplasie canalaire atypique ou une dilatation pseudokystique du canal et une hyperplasie épi-
de carcinome canalaire in situ (CCIS) intriquées peuvent avoir théliale (papillomatose). En imagerie, la problématique est celle
en imagerie une expression similaire aux papillomes sans aty- d’un foyer de calcifications ou encore d’une zone de dystrophie
pie. La présence de microcalcifications associées à la masse élève kystique. Cette lésion est de potentiel évolutif incertain et son
leur degré de suspicion mais l’origine du signal calcique peut exérèse chirurgicale est recommandée.
être autre (infarctus, hémorragie, fibrose) [10] . La chirurgie est
indispensable en cas d’atypie associée au papillome à la biopsie
percutanée [23, 24] . Certains discutent de l’intérêt de l’IRM en cas
Tumeurs malignes
de CCIS intriqué au papillome dans le cadre du bilan d’extension L’écoulement mamelonnaire comme signe clinique isolé et
préchirurgical [10] . révélateur d’un CCIS le plus souvent de forme micropapillaire
Les papillomes multiples sont plus rares et moins fréquemment est rare ; le caractère sanglant est suggestif. Le plus souvent, dans
révélés par un écoulement, plutôt par une masse palpable [10] . Ils près de 80 % des cas, le CCIS est révélé en mammographie par
correspondent à des lésions multiples habituellement de siège des foyers de calcifications pléomorphes et plus rarement par
distal intéressant des canaux de petit calibre ; leur taille est sou- une masse (Fig. 8C) [26] . En échographie, des ectasies tortueuses,
vent inférieure à 2 mm. En imagerie conventionnelle, les lésions à contenu échogène, peuvent être la traduction d’un CCIS et
papillaires peuvent être repérées sous la forme de masses mul- orientent sur la topographie du canal incriminé (Fig. 19) [27] . En
tiples siégeant dans un secteur galactophorique. La galactographie galactographie, des défects intraluminaux multiples, irréguliers,
pourra mettre en évidence des défects endoluminaux multiples et associés à des zones de striction et de dilatations irrégulières d’un

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galactographie qui tend actuellement à être remplacée par l’IRM


mammaire. Toute lésion détectée en imagerie doit bénéficier
de prélèvements percutanés pour déterminer sa nature. En cas
d’imagerie totalement négative, un suivi rapproché peut être pro-
posé dans l’immédiat sauf en cas d’écoulement sanglant, mais un
avis chirurgical est alors nécessaire. La persistance du symptôme
nécessite de réaliser une chirurgie : la pyramidectomie. Cette der-
nière reste actuellement l’exploration de référence dans la prise en
charge d’un écoulement unipore afin de rechercher une patho-
logie sous-jacente et de résoudre la plainte fonctionnelle de la
patiente.

Figure 20. Galactographie et cancer canalaire in situ. Images lacunaires Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
avec multiples zones de striction et de dilatations monoliformes étendues. relation avec cet article.

territoire galactophorique, sont décrits de façon exceptionnelle et


font évoquer un CCIS (Fig. 20) [12] . En IRM, le carcinome in situ  Références
micropapillaire peut n’avoir aucune expression. Cela dépend de
son grade et de son étendue ; sinon, son expression est celle d’un [1] Morrogh M, Park A, Elkin EB, King TA. Lessons learned from
RSM [10] . 416 cases of nipple discharge of the breast. Am J Surg 2010;200:73–80.
Les carcinomes papillaires sont rares, représentant moins de 2 % [2] Boisserie-Lacroix M, Boutet G, Liebiez-Michel N, Cavigni P, Bentolifa
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des carcinomes mammaires qui surviennent habituellement en
Lettre Senol 2006;34:6–10.
postménopause dans la région rétroaréolaire [28] . Ils sont subdivi-
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avec foyer invasif [28] . En mammographie, ils peuvent apparaître [4] Onstad M, Stuckey A. Benign breast disorders. Obstet Gynecol Clin
comme une masse solide de forme ronde, ovale ou lobulée, de North Am 2013;40:459–73.
contours plus ou moins circonscrits, parfois asssociée à des micro- [5] Huang W, Molitch ME. Evaluation and management of galactorrhea.
calcifications. En échographie, une masse pseudokystique ou un Am Fam Physician 2012;85:1073–80.
kyste complexe avec végétation solide peuvent être suggestifs [6] Lacroix-Triki M, Mery E. Diagnostic value of nipple discharge cyto-
du diagnostic dans le contexte clinique [10] . L’IRM n’apporte pas logy. Lettre Senol 2006;34:12–4.
d’éléments diagnostiques supplémentaires mais peut être utile [7] Kooistra BW, Wauters C, van de Ven S, Strobbe L. The diagnostic
dans le bilan d’extension préchirugical [10] . Un cancer invasif est value of nipple discharge cytology in 618 consecutive patients. Eur J
exceptionnellement révélé par un écoulement et, dans ce cas, tou- Surg Oncol 2009;35:573–7.
jours associé à une composante intracanalaire prédominante. [8] Das DK, Al-Ayadhy B, Ajrawi MT, Shaheen AA, Sheikh ZA, Malik
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• Devant un écoulement unipore : rechercher un obstacle [12] Berná-Serna JD, Torres-Alés C, Berná-Mestre JD, Sola-Pérez
intracanalaire, habituellement une lésion papillaire. J, Canteras-Jordana M. Galactography: an application of the
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est plus élevée que chez la femme de révéler un cancer du sein, rap- [15] Lorenzon M, Zuiani C, Linda A, Londero V, Girometti R, Bazzocchi M.
portée à 23 % dans la série de Muñoz Carrasco et al. [29] . Cela peut Magnetic resonance imaging in patients with nipple discharge: should
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est le plus souvent bénigne. Les écoulements unipores sont nipple discharge in multimodal breast diagnostics: Part 2: a systematic
explorés par mammographie, échographie et éventuellement review of the literature. Radiologe 2013 [Epub ahead of print].

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J. Chopier, Praticien hospitalier (jocelyne.chopier@tnn.aphp.fr).


I. Thomassin Naggara, MD, PhD.
Service de radiologie, Hôpital Tenon, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chopier J, Thomassin Naggara I. Conduite à tenir devant un écoulement mamelonnaire. EMC - Radiologie
et imagerie médicale - génito-urinaire - gynéco-obstétricale - mammaire 2014;9(4):1-11 [Article 34-810-C-10].

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