Vous êtes sur la page 1sur 277

Guide clinique d'odontologie

Chez le même éditeur

Dans la collection Techniques dentaires


Atlas d'anatomie implantaire, 2e ed., par J.-F. Gaudy, B. Cannas, L. Gillot, T. Gorce, 2011, 256 pages.

Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Tome 1, par M.-J. Boileau, 2011, 324 pages.

Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire, par G. Rey, P. Missika, 2010, 192 pages.

Bilan préopératoire à visée implantaire, par A. Seban, P. Bonnaud, 2009, 324 pages.

Techniques analgésiques cranio-cervico-faciales, par J.-F. Gaudy, C.-D ; Arreto, S. Donnadieu, 3e édition,
2009, 264 pages.

Orthodontie de l'adulte, par P. Canal, A. Salvadori, 2008, 296 pages.

Greffes osseuses et implants, par A. Seban, 2009, 272 pages.

Implantologie non enfouie, par G. Aouate, 2008, 288 pages.

Photographie numérique médicale et dentaire, par L. Ben Slama, C. Chossegros, 2008, 206 pages.

L'efficacité en implantologie, par H. Berdugo, 2007, 176 pages.

Réussir les implants dentaires, par E. G. Bartolucci, C. Mangano, 2006, 224 pages.

Autres ouvrages
Odontologie du sujet âgé, spécificités et précautions, par V. Dupuis, A. Léonard, 2010, 192 pages.

Urgences odontologiques, par R. Tolédo-Arenas, V. Descroix, 2010, 176 pages.

Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne, Collection pratique dentaire, par Y. Roche,
2010, 750 pages.

Atlas d'anatomie clinique et chirurgicale des tissus superficiels de la Tête et du cou, par J.-F. Gaudy,
C. Vacher, 2010, 216 pages.

Manuel d'analgésie en odontostomatologie, par J.-F. Gaudy, Ch.-D. Arreto, 2005, 224 pages.

Codes de la relation dentiste-patient, par A. Amzalag, 2007, 136 pages.

Parodontologie, par H. F. Wolf, E. M. & K. H. Rateitschak, 2005, 544 pages.

Anatomie dentaire, par A. Lautrou, 1998, 272 pages.


Guide clinique d'odontologie
Rodolphe Zunzarren
Docteur en chirurgie dentaire
Assistant hospitalo-universitaire en odontologie conservatrice-endodontie
à l'université de Bordeaux Segalen
En collaboration avec des enseignants de l'UFR d'odontologie de Bordeaux Segalen
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que repré-
sente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine
universitaire, le développement massif du « photo-copillage ».
Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établis-
sements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats
de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de
créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est
aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisa-
tion, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes
d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur
ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages
publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon.
Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non
destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scienti-
fique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du
Code de la propriété intellectuelle).

© 2011, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


ISBN : 978-2-294-71411-5

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
À mes parents, à mon frère.
Remerciements
Cet ouvrage a été rédigé avec la collaboration d'enseignants hospitaliers et universitai-
res de l'UFR d'odontologie de Bordeaux Segalen :
■■ Dr Michel BARTALA – MCU/PH en prothèse dentaire
■■ Pr Marie-José BOILEAU – PU/PH en orthopédie dento-faciale
■■ Dr François de BRONDEAU – MCU/PH en orthopédie dento-faciale
■■ Dr Reynald DA COSTA NOBLE – MCU/PH en parodontologie
■■ Dr François DARQUE – MCU/PH en orthopédie dento-faciale
■■ Dr Yves DELBOS – MCU/PH en odontologie pédiatrique
■■ Dr Raphael DEVILLARD – MCU/PH en odontologie conservatrice – endodontie
■■ Pr Véronique DUPUIS – PU/PH en prothèse dentaire
■■ Pr Jean-Christophe FRICAIN – PU/PH en chirurgie buccale – pathologie et
thérapeutique
■■ Dr Hélène LAFARGUE – AHU en prothèse dentaire
■■ Dr Jean-François LASSERRE – MCU/PH en prothèse dentaire
■■ Dr Odile LAVIOLE – MCU/PH en prothèse dentaire
■■ Dr Jean-Marie MARTEAU – MCU/PH en chirurgie buccale – pathologie et
thérapeutique
■■ Dr Javotte NANCY – MCU/PH en odontologie pédiatrique
■■ Dr Dominique ORIEZ – MCU/PH en odontologie conservatrice – endodontie
■■ Dr Philippe POISSON – MCU/PH en prévention épidémiologie – économie de la
santé – odontologie légale
■■ Dr Patrick ROUAS – MCU/PH en odontologie pédiatrique
■■ Dr Arnaud SOENEN – AHU en prothèse dentaire
■■ Dr Pierre-Marc VERDALLE – AHU en parodontologie
VIII Remerciements

Ont également participé à ce travail :


■■ Marie Brisebarre, interne en médecine, et, Guillaume Zunzarren, interne en
médecine, pour le chapitre Pathologies médicales ;
■■ Sophie Becuwe, docteur en pharmacie, Muriel Soubie-Zunzarren, docteur
en médecine, Jean-Francois Zunzarren, docteur en médecine, pour le chapitre
Prescriptions ;
■■ Emmanuel d'Incau, docteur en chirurgie-dentaire, ancien AHU, pour les chapitres
sur les Prothèses.
Remerciements également à :
■■ Jean-François Péli, doyen de l'UFR d'odontologie, université Bordeaux Segalen.
■■ Christophe Bou, MCU/PH en prévention épidémiologie – économie de la santé –
odontologie légale
■■ Benoit Cros cellule audiovisuelle, UFR d'odontologie, université Bordeaux
Segalen
Préface
Un mémo, certes, mais c'est plus que cela… un abrégé que l'étudiant peut empor-
ter partout avec lui, car faire ses premiers pas dans un centre de soin est toujours une
épreuve angoissante. Avoir un petit guide succinct, calé au fond de sa poche peut
s'avérer, dans ces circonstances, d'un grand réconfort.
Un livre de référence, tout simple, mais auquel on aurait dû penser depuis bien
longtemps…
À partir des fondamentaux pratiques et cliniques de la chirurgie dentaire, Rodolphe
Zunzarren a réuni dans cet ouvrage, et en accord avec ses collègues enseignants, un
certain nombre de principes chers à l'odontologie bordelaise.
Cet ouvrage, sans prétention, n'a pas pour vocation de remplacer les nombreux livres
déjà existants et nécessaires à tout un chacun pour parfaire un point précis de sa for-
mation. Il s'agit seulement de mettre à portée de main du chirurgien-dentiste débu-
tant sa pratique professionnelle que ce soit dans un service hospitalier ou lors de ses
premiers remplacements, les principes essentiels lui permettant de se repérer de façon
fonctionnelle et pragmatique.
Mais ne peut-on pas penser, ce guide balayant l'ensemble de la pratique dentaire de
façon simple et facile d'accès, qu'il puisse également être adopté par des chirurgiens-
dentistes plus chevronnés ?
Professeur Véronique Dupuis
Chef du pôle d'odontologie et de santé bucco-dentaire
CHU de Bordeaux
Avant-propos
Durant leurs stages cliniques, les étudiants en médecine ont à leur disposition des
petits guides correspondant aux différentes spécialités médicales. Ces guides sont là
pour les soutenir et conforter leur mémoire face aux différentes situations auxquelles ils
sont confrontés à l'hôpital. Il n'existe pas d'ouvrage équivalent en médecine dentaire.
Partant de cette observation, un manuel reprenant l'essentiel de l'odontologie s'impo-
sait. J'y ai compilé toutes les recommandations et les points importants des enseigne-
ments dispensés à l'UFR d'odontologie de l'université de Bordeaux Segalen.
Ce livre n'est pas un cours exhaustif, sa fonctionnalité impose un contenu synthétique.
Pour des informations plus pointues, les étudiants et praticiens devront approfondir
leurs recherches dans des ouvrages ou des revues spécialisés.
Je remercie les enseignants de l'UFR d'odontologie de Bordeaux Segalen qui m'ont per-
mis d'utiliser leur travail et ceux qui m'ont aidé en relisant et complétant cet ouvrage.
Je n'aurais peut être pas finalisé ce mémento sans l'aide du Docteur Oriez, du Professeur
Dupuis et du Professeur Fricain que je remercie vivement.
Rodolphe Zunzarren
Abréviations
AAP agent antiplaquettaire
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
ALD affection de longue durée
ARA II antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
ASA American Society of anesthesiologists
AT accident du travail
ATCD antécédents
AVK antivitamine K
BPs biphosphonate
BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive
CC couronne coulée
CCC couronne céramocéramique
CCM couronne céramométallique
CCMH concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine
CI contre-indiqué
CMU-C couverture maladie universelle–complémentaire
cp. comprimé
CPP coiffe pédodontique préformée
CRP protéine C réactive
CVI ciment verre ionomère
CVIMAR ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine
DCI dénomination commune internationale
DDD dysharmonie dentodentaire
DDM dysharmonie dentomaxillaire
DEP demande d'entente préalable
DVO dimension verticale d'occlusion
DVR dimension verticale de repos
ED entente directe
EI endocardite infectieuse
ELI espace libre d'inocclusion
EN échelle numérique
EP entente préalable
EVA échelle visuelle analogique
EVS échelle verbale simple
XIV Abréviations

GA gencive attachée
gél. gélule
GGT gammas glutamyl transférases
GNA gingivite nécrosante aiguë
GUN gingivite ulcéronécrotique
HBPM héparine de bas poids moléculaire
HTA hypertension artérielle
IAH index d'apnée hypopnée
IC insuffisance cardiaque
IDM infarctus du myocarde
IEC inhibiteur de l'enzyme de conversion
IMAO inhibiteur de monoamine oxydase
INR international normalized radio
JEC jonction email cement
JMG jonction muco-gingivale
LDA lambeau déplacé apicalement
LE longueur estimée
LIPOE lésion inflammatoire périradiculaire d'origine endodontique
LPPR liste des produits et prestations remboursables
LT longueur de travail
LWM lambeau de Widman modifié
MEOPA mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d'azote
MIH molar-incisor hypomineralisation
MTA mineral trioxyde aggregate
NFS numération formule sanguine
NGAP nomenclature générale des actes professionnels
NiTi nickel–titane
OAM orthèse d'avancée mandibulaire
OAP œdème aigu du poumon
OCE odontologie conservatrice-endodontie
ODF orthopédie dentofaciale
OIM occlusion d'intercuspidie maximale
ONM ostéonécrose de la mâchoire
ORC occlusion de relation centrée
PA perte d'attache
PAC prothèse amovible complète
PAD pression artérielle diastolique
PAP prothèse amovible partielle
Abréviations XV

PAPM prothèse amovible partielle métallique


PAS pression artérielle systolique
PCT procalcitonine
PE porte-empreinte
PEI porte-empreinte individuel
PF prothèse fixée
PNA parodontite nécrosante aiguë
PUN parodontique ulcéronécrotique
RAA rhumatisme articulaire aigu
RC relation centrée
RCR reconstitution coronoradiculaire
RIM relation intermaxillaire
RMIPP reconstitution par matériau inséré en phase plastique
RMM rapport maxillo-mandibulaire
RNO références nationales opposables
ROG régénération osseuse guidée
RPC reconstitution partielle collée
RTG régénération tissulaire guidée
SAHOS syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil
SAM système automordançant
SAOS syndrome d'apnées obstructives du sommeil
TCA temps de céphaline activée
TS temps de saignement
TCMH teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine
TV tachycardie ventriculaire
VADS voix aérodigestive supérieure
VGM volume globulaire moyen
VS vitesse de sédimentation
CHAPITRE

1
Consultation

Avec la collaboration de J.-C. Fricain

Plan du chapitre
■■ Anamnèse
■■ Motif de la consultation
■■ Examen exobuccal
■■ Examen endobuccal
■■ Diagnostic et traitement

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
2 Consultation

C'est au cours de la consultation, qu'elle soit en urgence ou non, que s'effectue le pre-
mier contact avec le patient. Cette consultation se décompose de la façon suivante :

Anamnèse
Elle concerne le recueil des informations sur l'état de santé du patient. Elle permet de
remplir le questionnaire médical.
Elle est réalisée en posant les questions suivantes :
■ antécédents médicaux (antécédents de pathologie, d'allergie…) ;
■ antécédents chirurgicaux ;
■ traitements en cours.

L'anamnèse permet de faire ressortir les manifestations buccales en rapport avec l'état
général et les risques :
■ risque infectieux ;
■ risque hémorragique ;
■ risque au niveau des prescriptions ;
■ risque lié au stress.

Motif de la consultation
Le patient explique avec ses termes ce qui l'a amené à consulter.

Examen exobuccal
■ Symétrie ? Tuméfaction ? Lésions cutanées ?
■ Palpation : recherche d'une adénopathie. Douleurs musculaires ? Dysfonction
articulaire ?

Examen endobuccal
Examen des muqueuses
Toutes les régions de la cavité buccale et de l'oropharynx doivent être examinées avec
un miroir, une compresse et éventuellement une sonde parodontale.
Diagnostic et traitement 3

Examen dentaire
Les tests de sensibilité pulpaire, de percussion, de palpation, l'examen des mobilités
dentaire, le sondage parodontal et l'examen radiographique sont réalisés si cela est
nécessaire.

Diagnostic et traitement
■ À chaque motif de consultation correspond un diagnostic.
■ Le diagnostic n'est pas une accumulation de signes cliniques et radiographiques.
■ La mise en place du traitement découle du diagnostic qui doit être systémati-
quement posé.
CHAPITRE

2
Pathologies médicales

Avec la collaboration de J.-C. Fricain

Plan du chapitre
■ Rappels
■ Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie en fonction du type de patients
■ Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires
et antivitamines k
■ Prise en charge des patients sous biphosphonates
■ Femme enceinte et allaitement
■ Pathologies hépatiques
■ Insuffisance rénale
■ Affections neurologiques
■ Pathologies pschyiatriques
■ Affections endocriniennes
■ Affections respiratoires
■ Pathologies salivaires
■ Patients transplantés
■ Vih et syndrome d'immunodéficience acquise
■ Pathologies hématologiques
■ Pathologies cardiovasculaires
■ Patients irradiés : radiothérapie des voies aérodigestives supérieures
■ Patients sous chimiothérapie
■ Biothérapies et thérapies ciblées anticancéreuses

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
6 Pathologies médicales

Rappels
Bilans sanguins
Numération formule sanguine (tableau 2.1)
Tableau 2.1
Numération formule sanguine.
Numération sanguine
Hémoglobine Homme : 13 à 18 g/dL
Femme : 12 à 16 g/dL
Érythrocyte Homme : 4,5 à 6 T/L
Femme : 4 à 5,4 T/L
Hématocrite Homme : 40 à 54 %
Femme : 36 à 47 %
Volume globulaire moyen (VGM) 85 à 95 fL (femtolitres ou μm3)
Concentration corpusculaire moyenne 320 à 360 g/L, soit 32 à 36 g/100 mL
en hémoglobine (CCMH)
Teneur corpusculaire moyenne 27 à 31 pg
en hémoglobine (TCMH)
Réticulocytes 25 à 100 G/L
Formule sanguine : % et numération des lignées blanches
Polynucléaires neutrophiles 45 à 70 %
1700 à 7500/mm3, soit 1,7 à 7,5 G/L
Polynucléaires éosinophiles 1à3%
40 à 300/mm3 (doit être inférieur à 0,5 G/L)
Polynucléaires basophiles < 50/mm3 (doit être inférieur à 0,2 G/L)
Lymphocytes 20 à 40 %
1000 à 4000/mm3, soit 1 à 4 G/L
Monocytes 3à7%
200 à 1000/mm3, soit 0,2 à 1 G/L
Numération des plaquettes
Plaquettes 150 000 à 400 000/mm3, soit 150 à 400 G/L

Bilan d'hémostase
n Numération plaquettaire.
n INR : utilisé pour mesurer la coagulation sanguine. Il en explore la voie extrinsè­
que. Il implique les facteurs de coagulation suivants : facteur I (fibrinogène), facteur II,
facteur V, facteur VII et facteur X.
Rappels 7

n Temps de céphaline activée (TCA) : mesure le temps de coagulation d'un


plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et d'un
activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique…). Il explore la voie dite intrin­
sèque de la coagulation (facteur VIII, facteur IX, facteur XI et facteur XII), la prékal­
licréine, le kininogène de haut poids moléculaire et, dans une moindre mesure, le
fibrinogène, le facteur II, le facteur V et le facteur X. Il est exprimé sous la forme d'un
ratio entre un échantillon témoin et le sang du patient.
n Temps de saignement (TS) : utile pour dépister une pathologie de l'hémostase
primaire. Il n'a aucun intérêt préopératoire, car il n'est pas prédictif du risque de sai­
gnement : normalité < 10 min (méthode d'Ivy).

Bilan inflammatoire
n Protéine C réactive (CRP) : marqueur biologique de l'inflammation. Normale :
< 10 mg/L.
n Vitesse de sédimentation (VS) : mesure non spécifique de l'inflammation. Peut
être augmentée en cas d'anémie ou de grossesse. Normale : âge/2 chez l'homme ;
âge + 10/2 chez la femme.
n Procalcitonine (PCT) : marqueur plus spécifique de l'inflammation d'origine
bactérienne. Normale : < 0,5 UI/L.

Bilan hépatocellulaire
Enzymes hépatiques
Elles comprennent :
n les gamma glutamyl transférases (GGT) et les phosphatases alcalines : aug­
mentées en cas de cholestase (obstacle à l'écoulement de la bile au niveau des
voies biliaires : lithiase biliaire, cancer). Une augmentation isolée des GGT peut éga­
lement être le marqueur d'une consommation d'alcool chronique ;
l GGT normales : < 26 UI/L.

l phosphatases alcalines normales : de 20 à 80 UI/L.

n les transaminases (ASAT et  ALAT) : en cas d'augmentation on parle de cyto­


lyse hépatique (il s'agit d'un marqueur de souffrance hépatocytaire, par exemple au
cours des hépatites virale, médicamenteuse, alcoolique).
l transaminases (ASAT et ALAT) normales : < 30 à 50 UI/L.

Bilirubine
Il s'agit d'un des produits issus de la dégradation de l'hémoglobine. Elle circule sous
forme non conjuguée pour la plupart liée à l'albumine ; elle est conjuguée au niveau
du foie ce qui en permet l'élimination.
8 Pathologies médicales

Une augmentation de la bilirubine peut être le signe d'une pathologie hépati­


que (obstacle au niveau des voies biliaires, anomalies des enzymes de conjugai­
son de la bile, dysfonction hépatocytaire lors d'une hépatite…) ou d'une hémolyse
excessive.
n Normale : bilirubine totale 3 à 10 mg/L (5 à 17 umol/L).
n Bilirubine conjuguée < 2,4 mg/L (< 4 umol/L).

Bilan rénal : créatinine et urée


L'augmentation de ces deux marqueurs est le signe d'une insuffisance rénale.
n Créatinine normale : chez la femme de 5 à 12 mg/L et 45 à 106 umol/L ; chez
l'homme de 7 à 13,5 mg/L et 60 à 120 umol/L.
n Urée normale : de 0,1 à 0,5 g/L ou 1,6 à 8,25 mmol/L.

La fonction rénale est évaluée par le calcul de la clairance de la créatinine au moyen


de la formule de Cockcroft et Gault (estimation du débit de filtration glomérulaire) ou
par la formule MDRD.
On parle d'insuffisance rénale pour une clairance inférieure à 60 mL/min.

Bilan cardiaque
Troponine : il s'agit d'un marqueur de la nécrose myocardique. Son augmenta­
tion permet de faire le diagnostic d'un infarctus du myocarde en cas de douleur
thoracique.
Normale : < 0,2 ug/L.

Autres constantes
n Ionogramme sanguin :
l natrémie 135–145 mmol/L : sa valeur reflète l'état d'hydratation intra­

cellulaire ;
l kaliémie 3,5–5 mmol/L : cette valeur peut être perturbée dans de nombreuses

circonstances (insuffisance rénale, origine médicamenteuse, anomalies endocri­


niennes…), une hypokaliémie ou une hyperkaliémie peuvent s'avérer dangereu­
ses, en particulier du fait du risque de troubles du rythme cardiaque ;
l chlorémie : 95–105 mmol/L.

n Calcémie normale : 2,2–2,6 mmol/L.


n D-dimères : il s'agit de produits de dégradation de la fibrine. Ils sont utili­
sés dans le diagnostic des thromboses veineuses profondes ou phlébites et des
embolies pulmonaires (l'absence d'augmentation de ce marqueur élimine ces
diagnostics).
Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie en fonction du type de patients 9

Classification asa
Elle est utilisée pour mesurer l'impact d'une maladie générale sur l'état fonctionnel du
patient :
n ASA 1 : patient sain ;
n ASA 2 : patient présentant une affection générale modérée (diabète équilibré,
hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ;
n ASA 3 : patient présentant une affection générale sévère qui limite l'activité
(angor, BPCO, ATCD d'IDM) ;
n ASA 4 : patient présentant une pathologie avec risque vital permanent (insuffi­
sance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ;
n ASA 5 : patient dont l'espérance de vie n'excède pas 24 h.

Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie


en fonction du type de patients1
Les différents types de patients
Cardiopathies sans risque d'endocardite infectieuse
n Communication interauriculaire.
n Antécédents de plus de 6 mois de réparation chirurgicale des communications
interventriculaires et des communications interauriculaires sans shunt résiduel.
n Antécédents de plus de 6 mois de fermeture percutanée des communications
interauriculaires ou des foramina ovales sans shunt résiduel.
n Antécédents de plus de 6 mois de fermeture chirurgicale ou percutanée de canal
artériel sans shunt résiduel.
n Antécédents de plus de 6 mois de plastie valvulaire mitrale chirurgicale en l'ab­
sence de fuite résiduelle (y compris avec anneau prothétique).
n Antécédents de pontages coronaires.
n Rétrécissement mitral pur.
n Régurgitation valvulaire minime uniquement détectée en échographie doppler.
n Prolapsus valvulaire mitral sans régurgitation et sans épaississement valvulaire
anormal.

1 Sources de cet intertitre : Prophylaxie de l'endocardite infectieuse. Médecine et Maladies


Infectieuses 2002 ; 32 : 542-52 et Afssaps. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie.
Afssaps ; juillet 2001.
10 Pathologies médicales

n Souffles valvulaires fonctionnels.


n Antécédents de maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire.
n Antécédents de rhumatisme articulaire aigu sans dysfonction valvulaire.
n Antécédents de transplantation cardiaque (en l'absence d'anomalie valvulaire).
n Souffle fonctionnel.
n Porteur de stimulateur cardiaque.
n Porteur de défibrillateur implantable.
n Calcification de l'anneau mitral.
n Cardiopathies ischémiques, hypertensives ou dilatées sans insuffisance mitrale
significative.
n Polyarthrite rhumatoïde sans dysfonction valvulaire.
n Cardiologie interventionnelle : valvuloplastie percutanée, prothèse endocoro­
naires (stents), angioplasties coronaires avec ou sans mise en place d'endopro­
thèse, etc.
n Affections vasculaires périphériques.

Patients à risque d'infection locale et/ou générale :


patients de risque A
n Transplantation ou greffe sous thérapeutique immunosuppressive à l'excep­
tion des patients sous ciclosporine seule pour lesquels le risque d'infection est
moindre.
n Immunodépression :
l congénitale ;

l médicamenteuse à long terme (corticothérapie, chimiothérapie, etc.) ;

l infectieuse (VIH, etc.) ;

l immunologique (lupus érythémateux, maladies systémiques, etc.).

n Pathologies chroniques non contrôlées : diabète non équilibré, insuffisance


rénale et/ou hépatique, sujets ayant des infections chroniques, bactériennes et fon­
giques, etc.
n Dénutrition : personnes alitées, déshydratées, en situation de précarité sociale,
toxicomanes, éthyliques.

Patients à risque d'infection à distance : patients de risque B


Patients à risque d'infection sur prothèse articulaire
Le risque est très bas (0,04 %) sauf quand la prothèse articulaire a été posée il y a
moins de 2 ans ou qu'elle est associée à un(e) :
n système immunitaire déprimé ;
n diabète de type 1 ;
Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie en fonction du type de patients 11

n malnutrition ;
n hémophilie ;
n antécédent d'infection sur prothèse.

Patients à risque d'endocardite infectieuse


Cardiopathies et risques (tableau 2.2)
Tableau 2.2
Cardiopathies et risques.
Cardiopathies à haut risque Cardiopathies à risque modéré
(Incidence élevée d'EI et mortalité
et morbidité élevées)
– Prothèses valvulaires (mécanique, – Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance
homogreffes ou bioprothèses) mitrale, rétrécissement aortique, bicuspidie aortique,
– Cardiopathies congénitales cyano­ prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale
gènes non opérées et dérivations chirur­ et/ou épaississement valvulaire
gicales (pulmonaires–systémiques) – Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf
– Antécédents d'endocardite infectieuse communication interauriculaire
– Cardiopathies hypertrophiques obstructives
(avec souffle à l'auscultation)

Prévention de l'endocardite infectieuse


La prévention du risque d'endocardite infectieuse passe d'abord par une hygiène buc­
cale rigoureuse, continue et des soins dentaires réguliers.
Chez les patients porteurs de cardiopathie, il est recommandé de réaliser, au minimum
2 fois/an, une surveillance systématique de l'état buccodentaire.
Pour la pratique de gestes buccodentaires chez les patients à risque modéré et à haut
risque, il est recommandé :
n des soins en un minimum de séances ;
n une bain de bouche de 30 s avant les soins.

Bilan préopératoire
Avant chirurgie valvulaire (en dehors de l'urgence), l'antibioprophylaxie est indiquée
comme pour les patients à haut risque d'endocardite infectieuse :
n bilan radiographique complet ;
n seules sont conservées :
l les dents pulpées,

l les dents présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement

desmodontal, remontant à plus de 1 an et au parodonte sain ;


12 Pathologies médicales

n sont extraites au moins 15 j avant l'intervention cardiaque :


l les dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet,

l les dents présentant des lésions parodontales,

l les racines et apex persistants.

En cas de chirurgie urgente, les soins buccodentaires sont réalisés dès que possible.

Modalités des traitements endodontiques et actes contre-indiqués


Chez les patients à risque modéré, les traitements radiculaires peuvent être entre­
pris à trois conditions :
n réalisation sous digue ;
n totalité de l'endodonte aisément accessible ;
n réalisation en une seule séance.
Si ces trois conditions ne sont pas remplies, l'extraction est recommandée.
Les retraitements endodontiques sont contre-indiqués.
La pose d'implants et la chirurgie parodontale sont déconseillées.
Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, l'extraction est réalisée en
cas de :
n pulpopathies ;
n parodontopathies ;
n traumatismes.
Les prothèses sur dents à dépulper, la pose d'implants et la chirurgie parodontale sont
formellement déconseillées.
Les soins endodontiques doivent être exceptionnels :
n ils ne peuvent être réalisés qu'après vérification de la vitalité de la dent ;
n ils sont pratiqués sous digue, en une seule séance, en étant sûr que la totalité de
la lumière canalaire est accessible ;
n le traitement est réservé aux dents monoradiculées et, à la rigueur, à la première
prémolaire si les deux canaux sont accessibles.
Les retraitements endodontiques sont contre-indiqués.

Antibioprophylaxie
Modalités de l'antibioprophylaxie (tableau 2.3)
L'antibiotique doit être administré en une prise unique dans l'heure qui précède le
geste.
Au cours d'actes non invasifs (sans risque de saignement significatif ), il n'y a pas de ris­
que infectieux et donc une antibioprophylaxie n'est pas justifiée.
Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie en fonction du type de patients 13

Tableau 2.3
Posologie d'une antibioprophylaxie.
DCI Posologie Exemple de prescription Contre-indication
Amoxicilline – Poids < 60 kg : 2 g – Clamoxyl® cp. dispersible, 1 g Cf. chapitre 4
– Poids > 60 kg : 3 g – Prendre 2/3 cp., 1 h avant le
rendez-vous (enfant 75 mg/kg)
Clindamycine 600 mg – Dalacine® gél. 300 mg
– Prendre 2 gél. 1 h avant le
rendez-vous (enfant : 15 mg/kg)
Pristinamycine 1000 mg – Pyostacine® cp. 500 mg
– Prendre 2 cp., 1 h avant le
rendez-vous (enfant 25 mg/kg)

Critères de choix et particularité d'une antibioprophylaxie


chez les patients à risque d'endocardite infectieuse
n Patients à haut risque → antibioprophylaxie recommandée pour tous les actes
invasifs.
n Patients à risque modéré → antibioprophylaxie optionnelle. Le choix de sa réa­
lisation est laissé au jugement des praticiens en tenant compte de la nature de
l'acte réalisé et de l'état général du patient.

Ce choix peut être orienté à l'aide du tableau 2.4.

Tableau 2.4
Critères de choix d'une antibioprophylaxie.
Arguments en faveur de la prescription Argument en faveur
de l'abstention
Terrain : Allergie à de multiples
– âge > 65 ans antibiotiques
– insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique Souhait du patient après
– diabète information
– immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeuti­
que (corticoïdes, immunosuppresseurs…)
État buccodentaire :
hygiène buccodentaire défectueuse notamment
Gestes :
– saignement important (intensité, durée)
– geste techniquement difficile (durée prolongée de l'acte…)
14 Pathologies médicales

Remarque
Pour les patients à risque modéré et à haut risque :
 si les soins nécessitent plusieurs séances, ils doivent être espacés si possible

d'au moins 10 j si le praticien à recours à une antibioprophylaxie ;


 préférer la pristinamycine ou la clindamycine lors de la réalisation d'une

seconde antibioprophylaxie rapprochée (en cas d'utilisation d'amoxicilline


lors de la première antibioprophylaxie) excepté chez les patients allergiques
à l'une des familles d'antibiotiques où ces recommandations ne sont pas
applicables ;
 les patients ayant reçu une antibiothérapie par amoxicilline dans les jours pré-

cédant le geste dentaire doivent recevoir de préférence la pristinamycine ou


la clindamycine lors de l'antibioprophylaxie ou subir le geste nécessitant une
antibioprophylaxie plus de 10 j après l'arrêt de l'antibiothérapie curative.

Choix d'une antibioprophylaxie selon le type d'acte (tableau 2.5)

Tableau 2.5
Choix d'une antibioprophylaxie selon le type d'acte.
Actes Sujets sains Sujets à risque d'infection
et considérés Locale/générale À distance
comme sains Risque A Risque B
Actes non invasifs (sans risque de saignement significatif)
Pas d'antibioprophylaxie
Actes invasifs (avec risque de saignement significatif)
Anesthésies Anesthésie locale / Non Recommandée
intraligamentaire déterminée
Soins endo- Mise en place de la digue / / Recommandée
dontiques et Traitement des dents / Recommandée Recommandée
restaurateurs à pulpe vivante cf. Modalités,
p. 12
Traitement des dents à Non déterminée Recommandée Acte CI
pulpe non vitale et retrai­
tement endodontique
Soins prothétiques à risque / Recommandée Recommandée
de saignement
Soins parodontaux non chirurgicaux / Non Recommandée
(détartrage avec et sans surfaçage, déterminée
sondage) u
Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie en fonction du type de patients 15

u
Actes Sujets sains Sujets à risque d'infection
et considérés Locale/générale À distance
comme sains Risque A Risque B
Actes Avulsions Dent saine/ / Recommandée Recommandée
chirurgicaux dentaires séparation
de racines/
alvéolectomie
Dent infectée/ Non déterminée Recommandée Recommandée
dent incluse/
germectomie
Dent en Recommandée Recommandée Recommandée
désinclusion
Amputation / Recommandée Acte CI
radiculaire
Freinectomies / Recommandée Recommandée
Biopsie des glandes / Recommandée Recommandée
salivaires accessoires
Chirurgie osseuse Recommandée Recommandée Recommandée
Transplantation/ Recommandée Recommandée Acte CI
réimplantation dentaire
Chirurgie périapicale Recommandée Recommandée Acte CI
Chirurgie des tumeurs Recommandée Recommandée Recommandée
bénignes des maxillaires
Chirurgie des tumeurs / Recommandée Recommandée
bénignes des tissus mous
Chirurgie Traitement / Recommandée Acte CI
parodon­ chirurgical
tale des poches
parodontales/
lambeau
d'accès
Comblement Recommandée Recommandée Acte CI
et greffe
osseuse
Mise en Recommandée Recommandée Acte CI
place d'une
membrane
Mise en place Recommandée Recommandée Acte CI
d'un implant
dentaire
CI : contre-indiqué.
16 Pathologies médicales

antibiothérapie (tableau 2.6)

Tableau 2.6
Choix d'une antibiothérapie selon le type d'acte.
Actes Sujets sains Sujets à risque d'infection
et considérés Locale/générale À distance
comme sains Risque A Risque B
Pulpopathies Pulpite aiguë / Non déterminée Non déterminée
et complica- irréversible
tions périradi- Parodontie apicale Non déterminée Non déterminée Recommandée
culaires aiguë
Abcès périapical Recommandée Recommandée Recommandée
Nécrose pulpaire / Recommandée Recommandée
Traumatismes alvéolodentaires com- Recommandée Recommandée Recommandée
pliqués avec effraction de muqueuse Cf. p. 59
et/ou osseuse associée
Maladies Gingivite chronique / Non déterminée Non déterminée
parodontales Gingivite associée à Sans objet Non déterminée Non déterminée
des maladies systémi­
ques ou à la prise de
médicaments
Gingivite Recommandée Recommandée Recommandée
ulcéronécrotique
Parodontite agres­ Recommandée Recommandée Recommandée
sive : prépubertaire/
juvénile/à progres­
sions rapide
Parodontite Non déterminée Recommandée Recommandée
chronique
Parodontite Recommandée Recommandée Recommandée
réfractaire
Abcès parodontal / Recommandée Recommandée
Accidents Dent temporaire / Non déterminée Recommandée
d'éruption Dent permanente Recommandée Recommandée Recommandée
dentaire (péricoronarite)
Cellulites Recommandée Recommandée Recommandée u
Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires et antivitamines k 17

u Actes Sujets sains Sujets à risque d'infection


et considérés Locale/générale À distance
comme sains Risque A Risque B
Ostéites Alvéolite sèche / / Recommandée
Alvéolite suppurée Recommandée Recommandée Recommandée
Ostéite Recommandée Recommandée Recommandée
(maxillomandibulaire)
Ostéoradionécrose Recommandée Recommandée Recommandée
Stomatites bactériennes Recommandée Recommandée Recommandée
Infection bactériennes des glandes Recommandée Recommandée Recommandée
salivaires (sous-mandibularites,
parotidites)
Pathologies Péri-implantite / Recommandée Acte CI
associées
aux implants
dentaires
Régénérations Membrane Non déterminée Recommandée Acte CI
tissulaires Greffe osseuse Non déterminée Recommandée Acte CI
parodontales
Matériaux de Non déterminée Recommandée Acte CI
comblement
CI : contre-indiqué.

Prise en charge des patients sous agents


antiplaquettaires et antivitamines k(2)
Patients sous agents antiplaquettaires
La liste des agents antiplaquettaires prescrits par voie orale et actuellement commer­
cialisés en France est présentée dans le tableau 2.7.

2 Sources de cet intertitre : Médecine buccale, Chirurgie buccale 2005 ; vol. 11, no 2 : 56–76 et 2006 ;
vol. 12, no 4 : 187–212.
18 Pathologies médicales

Tableau 2.7
Liste des agents antiplaquettaires prescrits par voie orale, actuellement commercialisés
en France.
DCI Nom de spécialité
Aspirines et Acétylsalicylate de lysine Kardégic® 75 mg,
salicylées 160 mg, 300 mg
Cardiosolupsan®
100 mg, 160 mg
Acide acétylsalicylique Aspirine Project® 300 mg
Aspirine UPSA® 325 mg
Catalgine® 250 mg
Aspirine + dipyridamole Asasantine LP®
Thiénopyridines Clopidogrel Plavix® 75 mg
Ticlopidine Ticlid® 250 mg
ticlopidine gél. 250 mg
Autres Dipyridamole Cleridium® 150 mg
Persantine® 75 mg
+ plusieurs génériques
Flurbiprofène Cebutid® 50 mg

Recommandations
n Arrêt du traitement non justifié déconseillé.
n Aucun examen biologique ne permet une prévision du risque hémorragique.
n Recours systématique à une prise en charge hospitalière non justifiée. Elle est
guidée par l'évaluation préopératoire du risque cardiovasculaire et hémorragique :
antécédent d'hémorragie, facilité à faire des hématomes…
n Anesthésie locorégionale déconseillée : uniquement en cas d'échec de l'anes­
thésie locale.
n Remettre par écrit les conseils postopératoires.
n Contact téléphonique avec le patient 24 à 48 h après un acte sanglant
recommandé.
Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires et antivitamines k 19

Aspirine à forte dose


n > 500 mg : répond à des indications antalgique et/ou antipyrétique et/ou anti-
inflammatoire → l'arrêt peut être envisagé sans risque (recours à une alterna-
tive thérapeutique à l'aspirine).
n Pour la réalisation d'un acte à risque hémorragique, il est préférable d'arrêter le

traitement par aspirine et de différer l'intervention à 5 j (compétence hémos-


tatique) ou à 10 j (action de l'aspirine ayant complètement disparu).
n En cas d'urgence, réaliser l'acte et recours aux techniques d'hémostase locale.

Patients sous antivitamines k


La liste des antivitamines K prescrites par voie orale et actuellement commercialisées
en France est présentée dans le tableau 2.8.

Tableau 2.8
Liste des antivitamines K prescrites par voie orale, actuellement commercialisées en France.
DCI Nom de spécialité
Dérivés de l'indanedione Fluindione Préviscan® 20 mg
Dérivés de l'indanedione Acénocoumarol Sintrom® 4 mg
Mini-Sintrom® 1 mg
Warfarine Coumandine® 2 mg, 5 mg

Particularité de prescription chez les patients


sous antivitamines K
Antalgiques :
n
l paracétamol en première intention ;

l dérivés opiacés peuvent être prescrits ;

l AINS ne doivent pas être prescrits à visée antalgique.

n Anti-inflammatoires :
l corticoïdes de courte durée préférés aux AINS ;

l antibiotiques ;

l des cas sporadiques d'augmentation de saignements ont été rapportés après

prise d'amoxicilline, clindamycine ou érythromycine. Les patients doivent en


être informés et rester vigilants.
l miconazole formellement contre-indiquée.

Toute autre prescription doit faire rechercher une éventuelle interaction avec les
AVK.
20 Pathologies médicales

Recommandations
n Contact avec le médecin traitant indispensable afin de connaître à quel INR est
stabilisé le patient.
n Réaliser un bilan biologique dans les 24 h avant l'intervention pour contrôler
l'INR.
n Arrêt systématique non justifié, il est fonction de l'INR et de l'évaluation hémorra­
gique selon le type d'acte.

Évaluation hémorragique en fonction du type d'acte (tableau 2.9)

Tableau 2.9
Évaluation hémorragique en fonction du type d'acte.
Actes sans risque Actes à risque Actes à haut risque Gestes contre-indiqués
hémorragique hémorragique hémorragique
modéré
– Soins – Avulsions en – Avulsions de plus de trois – Greffe gingivale libre
conservateurs secteur localisé dents – Gestes contre-
– Soins prothétiques – Implant – Avulsions dans différents indiqués lors d'EI
supragingivaux unitaire quadrants – Actes à risque hémor­
– Anesthésie para- – Surfaçage – Chirurgie parodontale, ragique avec plateau
apicale, intraliga­ mucogingivale technique à disposition
mentaire – Désinclusion avec traction insuffisant
ou intraseptale chirurgico-orthodontique – Anesthésie locorégio­
– Détartrage – Avulsions de dents nale du nerf alvéolaire
temporaires inférieur déconseillée
– Avulsions de dents
au parodonte amoindri
– Avulsions en zone
inflammatoire
– Avulsions de dents incluses
– Implants multiples
– Énucléation kystique
et chirurgie apicale
– Biopsie
Prise en charge des patients sous biphosphonates 21

Arbre décisionnel (figure 2.1)


Valeur de l’INR :
0 2 3 4

Acte à risque hémorragique modéré


Rééquilibrer les AVK Geste opératoire faisable quel que Hémostase locale Pas de geste immédiat
Pas de geste immédiat soit l’acte sans modification des AVK Sutures Rééquilibrer à un INR < 4
Colle biologique conseillée pour le jour de l’intervention
Acte à risque hémorragique modéré Acide traxenamique (compression et/ou rinçage jusqu’au 3e jour
Adresser au médecin Hémostase locale passif) postopératoire
prenant en charge Sutures Prise en charge hospitalière
le traitement par AVK Acide tranexamique (compression et/ou
rinçage passif) Acte à haut risque hémorragique ou patient
non coopérant
Pratique de ville Hospitalisation
Relais des AVK par HNF ou HBPM
Acte à haut risque hémorragique
: Hémostase locale
Hémostase locale Sutures
Sutures Colle biologique systématique
Colle biologique conseillée Acide tranexamique (compression et/ou rinçage
Acide tranexamique (compressions et/ou passif)
rinçage passif) Prise en charge hospitalière

Prise en charge hospitalière

Fig. 2.1
Décision de prise en charge en fonction de l'INR.

Prise en charge des patients sous biphosphonates(3)


Biphosphonates commercialisés en france (tableau 2.10)
Tableau 2.10
Biphosphonates commercialisés en France.
DCI Nom de Indications
spécialité
Biphosphonates, Étidronate Didronel® Ostéoporose
première génération Clodronate Clastoban®, Onco-hématologie
Lytos®
Tiludronate Skelid® Maladie de Paget
Biphosphonates, Pamidronate Arédia® Onco-hématologie, maladie de Paget
deuxième génération Alendronate Fosamax®, Ostéoporose
Fosavance®
Biphosphonates, Risédronate Actonel® Ostéoporose, maladie de Paget
troisième génération Ibandronate Bonviva®, Ostéoporose
Bondronat® Onco-hématologie
Zolédronate Zometa®, Onco-hématologie
Aclasta® Ostéoporose, maladie de Paget

3 Source : Afssaps. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bis­
phosphonates. Afssaps ; décembre 2007.
22 Pathologies médicales

Patients candidats à un traitement par biphosphonates


Patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre
de pathologies malignes
n Bilan buccodentaire + bilan radiologique.
n Ne débuter le traitement par BP que si l'état clinique du patient le permet et une
fois la situation dentaire assainie :
l effectuer les soins dentaires nécessaires et éliminer tous les foyers infectieux ;

l attendre la cicatrisation des muqueuses ;

l si possible, attendre la cicatrisation osseuse complète (120 j).

Patients devant recevoir un biphosphonate


dans le cadre d'une ostéoporose/maladie Paget
n Bilan buccodentaire, suivi des soins dentaires nécessaires.
n Ces soins ne doivent pas retarder l'instauration du traitement par BP chez les
patients à risque élevé de fractures.

Patients traités par biphosphonates sans évidence


d'ostéonécrose
Recommandations générales avant ou pendant
un traitement par biphosphonate IV ou oral
n Soins réalisables en ville ou à l'hôpital.
n Informer le patient du risque d'ONM et de la nécessité d'une bonne hygiène
dentaire.
n Informer le patient de la nécessité de signaler toute mobilité dentaire ou toute
douleur, gonflement, ou inflammation de la muqueuse gingivale à son chirurgien
dentiste ou à son (ses) médecin(s).

Patients recevant un biphosphonate dans le cadre


de pathologies malignes
n Bilan buccodentaire tous les 4 mois et au moindre symptôme buccodentaire, en
collaboration avec l'oncologue.
n Dépistage et traitement des foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs
que possible pour l'os, le parodonte et la muqueuse et limiter les extractions aux
dents non conservables (mobilité de stade 3 ou présence de foyer infectieux actif ) :
l sans arrêter le traitement par BP,

l sous anesthésie locale ou locorégionale, sans vasoconstricteur,

l sous traitement antibiotique la veille de l'extraction puis jusqu'à cicatrisation

complète (évaluée cliniquement et radiologiquement).


Prise en charge des patients sous biphosphonates 23

n Régulariser la crête alvéolaire et suturer les berges de façon hermétique :


l envisager de confectionner une attelle parodontale pour stabiliser les dents

dont la mobilité est de stade 1 à 2, plutôt qu'une extraction ;


l éviter l'extraction en présence d'une dent avec carie délabrante mais sans mobi­

lité pathologique, en réalisant un traitement endodontique (en coupant la couronne


de la dent au ras de la gencive) et en reconstituant la dent avec les techniques
conventionnelles en prenant la précaution de ne pas altérer les tissus environnants ;
l contre-indiquer les traitements parodontaux chirurgicaux ;

l contre-indiquer l'implantologie. En revanche, la présence d'implants déjà

intégrés dans la structure osseuse n'augmente pas le risque d'ONM ; ils doivent
être conservés.
Patients recevant un biphosphonate dans le cadre
d'une ostéoporose/maladie de Paget
n Bilan buccodentaire au moins 1 fois/an.
n Effectuer les avulsions dentaires, lorsqu'elles sont nécessaires, sous traitement
antibiotique et de la façon la moins traumatisante possible :
l chirurgie nécessaire réalisée en évitant de lever un ou des lambeaux d'épais­

seur totale ;
l en cas de problèmes de fermeture de la plaie, on privilégie un lambeau d'épais­

seur partielle pour préserver au mieux la vascularisation de l'os sous-jacent ;


l implants dentaires : les données actuellement disponibles ne permettent pas

de considérer que la prise de BP pour une ostéoporose est une contre-indication


à la mise en place d'un implant dentaire.

Patients atteints d'une ostéonécrose avérée


n Ils sont impérativement adressés à un service hospitalier de chirurgie maxillo­
faciale, d'ORL ou d'odontologie.
n Dans l'attente de la prise en charge hospitalière :
l réaliser un bilan radiologique (panoramique dentaire) afin d'apprécier l'im­

portance de la nécrose et la présence éventuelle d'un séquestre ;


l éviter tout geste chirurgical ;

l traiter médicalement la douleur ;

l poursuivre une hygiène buccodentaire stricte.

n Des rinçages quotidiens à l'aide d'une solution antiseptique (chlorhexidine


aqueuse 0,1 %) sont recommandés en présence d'ulcérations avec zone d'os nécro­
tique visible en bouche (ou prescription d'un gel à la chlorhexidine à appliquer sur
la zone douloureuse).
n Informer le médecin prescripteur de la complication du traitement par BP. La pour­
suite du traitement par BP doit être décidée au cas par cas par le médecin prescripteur.
24 Pathologies médicales

Femme enceinte et allaitement


Soins
La prise en charge de la femme enceinte ne nécessite pas de précautions particulières
en ce qui concerne la réalisation des soins. Éventuellement :
n bien que les doses soient faibles et la zone d'irradiation à distance, utilisation
d'un tablier de plomb pour la prise de radiographie ;
n remettre après l'accouchement la dépose des amalgames (sauf en cas d'urgence).

L'utilisation de vasoconstricteurs n'est pas contre-indiquée à condition d'éviter l'injec­


tion intravasculaire (même chose pendant l'allaitement).

Prescriptions
Les règles de prescription à respecter durant la grossesse et l'allaitement sont :
n choisir le produit non toxique pour la mère, non tératogène et non fœtotoxique ;
n utiliser, parmi les produits existants, ceux ayant été mis sur le marché depuis
longtemps afin d'avoir un recul suffisant quant à leur toxicité maternelle et fœtale ;
n administrer le médicament choisi pour une durée aussi courte que possible ;
n exemple : les antibiotiques autorisés sont les bêtalactamines et les macrolides. Le
paracétamol est autorisé mais les AINS sont contre-indiqués.

Pathologies buccodentaires en rapport avec la grossesse


Les pathologies pouvant être observées durant la grossesse sont :
n la gingivite gravidique : le traitement est identique à une gingivite banale ;
n l'épulis : granulome apparaissant entre deux dents, pédiculé ou sessile, rouge,
indolore et saignant au moindre contact. Il est conseillé d'attendre la fin de la
grossesse. S'il ne régresse pas ou s'il gêne pendant la grossesse, l'exérèse est
réalisée.

Pathologies hépatiques
Insuffisance hépatique (patient atteint de cirrhose)
n Prescription : beaucoup de médicaments sont métabolisés par le foie, vérifier
les contre-indications avant prescription (ex. : paracétamol, limiter la dose quoti­
dienne à 2 g ; AINS à éviter, amoxicilline pas de changement ; métronidazole, réduire
la dose…).
n Chirurgie : la synthèse de facteurs de la coagulation (vitamine K dépendant et V)
est réalisée par le foie → penser aux risques hémorragiques (vérifier INR, plaquettes
et TCA).
Affections neurologiques 25

n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte, vasoconstricteurs non contre-


indiqués.
n Risque infectieux si insuffisance hépatique non contrôlée : patient à risque A.

Hépatite
n Prescription : métabolisme hépatique anormal des médicaments, vérifier les
contre-indications avant prescription.
n Chirurgie : facteurs de coagulation anormaux, penser aux risques hémorragiques
(vérifier INR et plaquettes).

Insuffisance rénale
n Prescription : beaucoup de médicaments sont éliminés par les reins, vérifier avant
prescription (ex. : paracétamol en cure courte ; AINS contre-indiqués car néphro­
toxiques ; amoxicilline, réduire la dose ; métronidazole pas de changement…).
n Patients souvent immunodéprimés du fait de la maladie ou du traitement
→ traiter agressivement les infections.
n Chirurgie :
l en cas de dialyse : risque hémorragique → attendre 24 h après dialyse ;

l risque infectieux si insuffisance rénale non contrôlée : patient à risque A (utili­

ser macrolide car non dialysable).

Affections neurologiques
Épilepsie
n Évaluer le risque de crise (éventuellement contacter le médecin traitant).
n Patients pouvant être traités par :
l anciens anti-épileptiques : valproate de sodium (Dépakine®) ; barbituriques :

phénobarbital (Gardénal®, Alepsal®, Kaneuron®) ; phénytoïne (Di-Hydan®) ; carba­


mazépine (Tégrétol®) ;
l nouveaux anti-épileptiques : lamotrigine (Lamictal®) ; oxcarbazépine
(Trileptal®) ; gabapentine (Neurontin®).
n Prescription : attention aux interactions médicamenteuses, la plupart des anti-
épileptiques sont des inducteurs enzymatiques, vérifier dans le Vidal avant toute
prescription et tout acte. Ex. : Carbamazépine (Tégrétol®) → ne pas utiliser de
macrolides car ils potentialisent l'action du Tégrétol®. Phénytoïne (Di-Hydan®) pou­
vant entraîner une hypertrophie gingivale.
n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées. Se limiter à quatre carpules à 1/200 000.
26 Pathologies médicales

Maladie d'alzheimer
n Traitement symptomatique visant à retarder la dégradation progressive des
capacités cognitives.
n Patients pouvant être traités par inhibiteur de l'acétylcholine estérase : donépézil
(Aricept®), rivastigmine (Exelon®) ;
Les pathologies associées aggravant les troubles cognitifs sont traitées : ­hypothyroïdie,
hypotension artérielle, syndrome dépressif.
n Effets secondaires des traitements ayant un retentissement buccal : sécheresse
buccale → polycaries, alvéolyse, parodontolyse.
n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées.
n Prescription : attention aux interactions médicamenteuses, vérifier dans le Vidal
avant toute prescription et tout acte.

Maladie de parkinson
n Pas de traitement curatif, le traitement est symptomatique.
n Patients pouvant être traités par :
l agonistes dopaminergiques : bromocriptine (Parlodel®), ropinirole (Requip®),

piribédil (Trivastal®), pergolide (Celance®) ;


l L-dopa + inhibiteur de la dopa-décarboxylase (Modopar®, Sinemet®) parfois

associés à du dompéridone (Motilium®) car nausées fréquentes à l'instauration


du traitement ;
l en deuxième intention : anticholinergiques (Artane®), amantadine, IMAO-B :

sélégiline (Déprényl®) ; inhibiteur de la COMT : entacapone (Comtan®).


n Effets secondaires des traitements ayant un retentissement buccal :
l Modopar®, Artane® : sécheresse buccale → polycaries, alvéolyse, paro­

dontolyse.
n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées.
n Prescription : attention aux interactions médicamenteuses, vérifier dans le Vidal
avant toute prescription et tout acte (Déprényl® → contre-indique l'utilisation de
tramadol).
n Ces patients peuvent présenter des dysphagies (troubles de la déglutition) : réa­
liser les soins en position assise ou semi-assise.
n Risque d'hypotension orthostatique.
Affections endocriniennes 27

Sclérose en plaques
n Patients pouvant être traités par :
l traitement des poussées : méthylprednisolone IV ;

l traitement de fond en cas de répétition des poussées :

– en première intention, interféron bêta : Bétaféron®, Avonex®, Rebif®,


– en deuxième intention : copolymère (Copaxone®), azathioprine (Imurel®),
mitoxantrone (Novantrone®), méthotrexate.
n Prescription : la polymédication est très répandue chez ces patients → vérifier les
interactions médicamenteuses.
n Chirurgie : pour les patients traités par corticoïdes, lors de soins chirurgicaux,
couverture maximum de 60 mg de prednisone le jour de la chirurgie en réduisant
la dose de 50 % en 50 % par jour jusqu'à la dose de maintenance du patient.

Pathologies psYchiatriques
Trouble bipolaire
Patients traités par sels de lithium (Téralithe®) : contre-indication à la prescription d'AINS.

Schizophrénie
n Patients sous traitement neuroleptique (cyamémazine : Tercian® ; loxapine :
Loxapac®…) et parfois sous correcteur anticholinergique (Lepticur®, Parkinane®).
n Pathologie buccale due aux effets secondaires du traitement neuroleptique :
sécheresse buccale, hypersialorrhée (moins fréquente).

Affections endocriniennes
Diabète
De quel type de diabète s'agit-il ?
Type 1
n Physiopathologie : diabète caractérisé par une carence absolue en insuline par
destruction des cellules bêta-pancréatiques (liée à un processus auto-immun de
cause non connue). Il débute chez l'adolescent ou l'adulte jeune.
n Patients traités par l'association de :
l traitement non insulinique = alimentation variée, horaires et apports gluci­

diques réguliers, exercice physique ;


28 Pathologies médicales

l traitement insulinique = traitement principal du diabète de type 1, à vie,


palliatif (Lantus®, Levemir®, Humalog®, Novorapid®, Apidra®, Actrapid®, Insuline
rapide Lilly®, Insuman®, Ultratard®, Humalog Mix®, Novomix®) ;
l autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/L (glycémie normale à

jeun selon OMS : < 1,10 g/L).


Type 2
n Représente 80 à 90 % des diabètes.
n Physiopathologie : insulinorésistance (favorisée par l'obésité androïde, l'âge et la
sédentarité) et insulinopénie relative (insuffisance de sécrétion d'insuline compte
tenu du niveau de la glycémie).
n Patients pouvant être traités par :
l activité physique, alimentation équilibrée ;

l traitement médicamenteux : antidiabétiques oraux : biguanides (Gluco­

p­hage®, Stagid®), sulfamides (Diamicron®, Daonil®, Amarel®), glinides (Novonorm®)


inhibiteurs des a-glucosidases (Glucor®), glitazones (Actos®, Avandi®), association
d'antidiabétiques oraux (Glucovance®, Avandamet®) ;
l l'insulinothérapie combinée aux antidiabétiques oraux ou exclusive ;

l autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/L (glycémie normale

à jeun selon OMS : < 1,10 g/L).

Précaution en odontologie
n S'assurer du type de diabète.
n Est-il équilibré ?
n Contrôle de l'équilibre en cas d'incertitude : dosage de l'hémoglobine gly­
quée (HbA1c) :
l l'objectif pour le diabétique adulte est une valeur inférieure ou égale à 6,5 %

(pour norme du sujet sain allant de 5,5 ou 6 %). Chez le sujet âgé, l'objectif est
discuté en fonction de l'état clinique ;
l reflète l'équilibre des 2 à 3 mois précédents (7 % = glycémie moyenne de

1,5 g/L ; 9 % = glycémie moyenne de 2,1 g/L) = le meilleur indicateur du risque de


complications ;
l signification de l'HbA1c :

– < 6,5 % : bon contrôle,


– 6,6–8 % : qualité du contrôle à interpréter selon le contexte clinique,
– > 8 % : mauvais contrôle ; modification thérapeutique indispensable ;
l vérifier la glycémie au fauteuil : sert à évaluer le risque d'hypoglycémie.

n Si le diabète est équilibré et non compliqué (s'il a été traité rapidement),


le  patient est considéré comme sain. Les vasoconstricteurs ne sont pas contre-
­indiqués chez les patients diabétiques équilibrés de type 1 ou 2.
Affections endocriniennes 29

n En cas de diabète déséquilibré et instable, avec passage brutal de l'hypo-


à l'hyperglycémie, les quantités d'anesthésique local avec vasoconstricteur
sont modérées de façon à tenir compte du caractère hyperglycémiant de
l'adrénaline.
n Risque infectieux si le diabète n'est pas contrôlé ou a été pris en charge tar-
divement → patient à risque A. Retard de cicatrisations possible (surveillance).
n Présence possible de pathologies associées : cardiovasculaires, rénales, neu­
rologiques → précautions spécifiques.
n Risque d'hypoglycémie : surtout chez les patients traités par insuline, sulfami­
des ou glinides. C'est le risque majeur en odontologie.
n Particularités du diabète de type 2.
Si le patient est traité :
l avec sulfamide ou glinide → problèmes d'interactions avec les AINS et

d'hypoglycémie ;
l avec un biguanide ou une association d'antidiabétiques oraux → problèmes

d'interactions avec les glucocorticoïdes (prévenir le patient et renforcer la sur­


veillance glycémique).

Hyperthyroïdie
n Étiologies : les causes les plus fréquentes sont en Europe (ordre décroissant) :
l la maladie de Basedow ;

l le goître multinodulaire toxique ;

l l'adénome toxique.

n Patients pouvant être traités par :


l antithyroïdiens de synthèse (Néo-Mercazole®, Basdène®, Propylthiouracile®) ;

l bêtabloquants (Avlocardyl®, Sectral®, Ténormine®, Trandate®…) ;

l traitement chirurgical ;

l traitement par radio-iode.

n Manifestations cardiaques parfois associées, surtout chez le sujet âgé où cela


peut déclencher des troubles du rythme, un infarctus.
n Manifestations buccales de l'hyperthyroïdie : augmentation du flux salivaire,
déminéralisation de l'os alvéolaire, susceptibilité aux affections parodontales, brûlu­
res linguales, exfoliation précoce des dents temporaires avec éruption précoce des
dents permanentes.
n Anesthésie : vasoconstricteurs non contre-indiqués si le patient est traité.
n Chez les patients non traités :
l risque de crise thyrotoxique (rare aujourd'hui car les patients sont diagnosti­

qués avant ce stade) ;


l reporter les soins jusqu'au contrôle de la maladie.
30 Pathologies médicales

Hypothyroïdie
n Causes les plus fréquentes : auto-immune (thyroïdite de Hashimoto), thyroïdec­
tomie, traitement par radio-iode, causes médicamenteuses…
n Patients pouvant être traités par : hormones thyroïdiennes (Lévothyrox®,
Euthyral®).
n Pathologies associées (origine auto-immune) : atteintes hématologiques – ané­
mie, troubles de la coagulation (maladie de Von Willebrand acquise uniquement) –,
insuffisance surrénalienne.
n Anesthésie : vasoconstricteurs non contre-indiqués si le patient est traité.
n Manifestations buccales de l'hypothyroïdie : macroglossie, dysgueusies, retards
d'éruption, œdème et hypertrophie gingivale et labiale.
n Chez les patients non traités :
l risque de myxœdème (ne se voit plus à l'heure actuelle) ;

l reporter les soins jusqu'au contrôle de la maladie.

Porphyrie hépatique4
n La porphyrie est la conséquence d'un déficit d'une des enzymes intervenant
dans la biosynthèse de l'hème. Il s'agit d'une maladie héréditaire monogénique.
n Prescription : nombreuses contre-indications (paracétamol, AINS, anesthésiques
locaux à fonction amide tels que la lidocaïne, l'articaïne…).
n Anesthésie : recours à des anesthésiques para-aminés comme la procaïne.

Insuffisance corticotrope
n Causes : origine surrénalienne (auto-immune ou maladie d'Addison, tubercu­
leuse, génétique, cancéreuse) ou hypophysaire (corticothérapie au long cours,
tumeur, nécrose hypophysaire).
n Patients traités par traitement hormonal, substitutif, à vie : patients sous corticoï­
des au long cours (hydrocortisone, fludrocortisone).
n Antibioprophylaxie à discuter.
n Soins chirurgicaux : doses d'hydrocortisone majorées par le patient avant les
soins (doublées, voire triplées) → risque de décompensation en insuffisance
surrénale aiguë en cas de facteurs de stress quels qu'ils soient, si cela n'est pas
correctement prévenu (risque vital). La dose est ensuite diminuée pour revenir à la
dose de base.

4 Pour plus d'informations, se reporter au site Internet : www.porphyrie.net


Pathologies salivaires 31

Affections respiratoires
Insuffisant respiratoire chronique
Éviter la prescription de dépresseurs respiratoires et cérébraux : morphine, codéine et
autres antalgiques à principes d'action centrale.

Asthme
n Patients pouvant être traités par corticoïdes oraux (Cortancyl®, lors des crises sévè­
res) ou inhalés (traitement de fond) : Ventoline® (bronchodilatateur) ; Euphylline®
(traitement du bronchospasme) en dernière intention aujourd'hui.
n Macrolides contre-indiqués avec Euphylline®.
n S'assurer que le patient est muni de son aérosol lors d'actes importants.
n Les AINS peuvent déclencher ou aggraver une crise d'asthme chez les patients
sensibles.
n Les patients qui prennent des corticoïdes en spray n'ont pas besoin de cou­
verture par corticoïdes supplémentaire pendant leur traitement sous analgésie
locale.
n Corticothérapie per os : soins chirurgicaux : couverture maximum de 60 mg de
prednisone le jour de la chirurgie en réduisant la dose de 50 % en 50 % par jour
jusqu'à la dose de maintenance.

Pathologies salivaires
Hypersialorrhée
n Rare.
n Retrouvée lors d'irritations buccopharyngées, d'accidents d'éruption et dans les
pathologies œsophagiennes.
n Traitement palliatif : atropine (attention contre-indications : glaucome, adénome
de prostate), belladone.

Hyposialie
n Fréquente.
n Trois étiologies :
l irradiation cervicofaciale ;

l médicaments : anticholinergiques +++, mais aussi antispasmodiques, tous

les traitements à visée neurologique (neuroleptiques, tranquillisants, somnifères,


benzodiazépines, anxiolytiques), hypotenseurs ;
l maladies auto-immunes (syndrome de Gougerot-Sjögren).
32 Pathologies médicales

n Traitements :
l sialogogue :

– chlorhydrate de pilocarpine : 5 mg, 3 fois/j. Introduction progressive (effets


secondaires : mauvaise tolérance digestive, sueurs),
– teinture de Jaborandi : 30 gouttes matin, midi et soir (effets secondaires :
mauvaise tolérance digestive, sueurs),
– dihydroergotamine (DHE) : 30 gouttes matin, midi et soir ou DHE en gélu­
les 1 à 2/j,
– Sulfarlem S25® : 1 cp., 3 fois/j au moment des repas ;
l substitut salivaire = traitement substitutif : salive artificielle (Artisial®, Xerostom®,

Biotène OralBalance® gel hydratant, Aequasyal® spray, Gum BioXtra Gel®…).


n La stimulation par des chewing-gums sans sucre peut être utilisée.

La salive artificielle lubrifie et possède un rôle antiseptique. Elle évite les fissures, et
limite ainsi la prolifération bactérienne.

Patients transplantés
Bilan prégreffe
Pas de consensus.
→ Éradications des foyers infectieux dentaires.
→ Patient à risque A.

Précautions chez le patient transplanté ou greffé


n Principales médications immunosuppressives recontrées : corticoïdes (predi­
sone, méthylprednisone, hydrocortisone), inhibiteurs de la calcineurine (cliclospo­
rine, tacrolimus), antimétabolites (azathioprine, cyclophosphamide, mycophénolate
nofentil ou sodium, méthotrexate).
n Risque infectieux : cf. recommandations pour l'antibioprophylaxie ou l'antibio­
thérapie (patient de risque A), p. 12.
n Prescription : attention aux interactions médicamenteuses avec les immunosup­
presseurs.
Vih et syndrome d'immunodéficience acquise 33

Vih et syndrome d'immunodéficience acquise


n Patients pouvant être traités par une association de :
l inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (IN) : abacavir (Ziagen®),

didanosine (Videx®), emtricitabine (Emtriva®), lamivudine (Épivir®), stavudine


(Zerit®), ténofovir (Viréad®), zalcitabine (HIVID®), zidovudine (Rétrovir®), associa­
tions (Combivir®, Trizivir®) ;
l inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INN) : éfavirenz

(Sustiva®), névirapine (Viramune®) ;


l inhibiteurs de protéase (IP) : amprénavir (Agénérase®), atazanavir (Reyataz®),

fosamprénavir (Telzir®), indinavir (Crixivan®), nelfinavir (Viracept®), ritonavir


(Norvir®), ritonavir + lopinavir (Kalétra®), saquinavir (Invirase®) ;
l inhibiteurs de fusion : enfuvirtide (Fuzeon®) ;

l immunomodulateurs : aldesleukine (Macrolin®).

n Manifestations buccales associées variables en fonction du niveau d'immuno­


dépression :
l candidoses ;

l ulcérations buccales ;

l herpès ;

l affections parodontales (GUN, PUN) ;

l leucoplasie chevelue ;

l sarcome de Kaposi ;

l lymphome non hodgkinien.

n Connaître le niveau d'immunodépression (stade de la maladie), les complica­


tions associées, les traitements en cours, le suivi.
n Risque infectieux : fonction de l'évolution de la maladie (doser CD4 et charge
virale).
n Risque hémorragique : l'évaluer avec une numération plaquettaire.
n Prescpription : attention aux interactions médicamenteuses avec les antirétro­
viraux.
34 Pathologies médicales

Pathologies hématologiques
Anémie
Elle est définie par une diminution de l'hémoglobine (hommes < 13,5 g/dL, fem­
mes < 11,5 g/dL). Elle entraîne une diminution de la capacité du sang à transporter
l'oxygène.
n On distingue l'anémie :
l microcytaire (VGM < 80 fL) :

– ferriprive : due à une carence en fer suite à un saignement chronique (gyné­


cologique, digestif ) ;
– thalassémie : trouble héréditaire affectant l'hémoglobine.
l normocytaire (VGM = 80–96 fL) :

– anémie hémolytique (nombreuses causes) ;


– drépanocytose.
l macrocytaire (VGM > 96 fL), généralement due à une carence en vitamine B12

ou en folate.
n Manifestations buccales :
l perlèche ;

l glossite.

n Anesthésie et soins : RAS.


n Chirurgie : RAS.

Hémophilie
n Affection héréditaire récessive liée au chromosome X (seuls les hommes en sont
atteints), dans laquelle certains facteurs de coagulation sont absents.
n Anesthésie : pas d'anesthésie locorégionale en cabinet.
n Chirurgie : pas de chirurgie (avulsions, lambeaux…) en cabinet.
n Si ces actes sont nécessaires, ils sont réalisés dans un centre hospitalier.

Maladie de willebrand
n Affection héréditaire touchant l'hémostase primaire (défaut en vWF, facteur de
von Willebrand qui permet l'agrégation plaquettaire) et la coagulation.
n Elle se traduit cliniquement par des saignements muqueux spontanés ou provo­
qués (gingivorragies dans 30 à 40 % des cas).
n Chirurgie : pas de chirurgie (avulsions, lambeaux…) en cabinet.
n Si ces actes sont nécessaires, ils sont réalisés dans un centre hospitalier.
Pathologies cardiovasculaires 35

Leucémie
n Tumeurs malignes des cellules souches hématopoïétiques.
n Risque infectieux et risque hémorragique possibles : bilan.
n Prescription : attention aux interactions médicamenteuses.

Pathologies cardiovasculaires
Hypertension
Le tableau 2.11 présente les différentes valeurs normales et pathologiques de la ten­
sion artérielle.

Tableau 2.11
Valeurs de la tension artérielle.
Systolique (PAS) Diastolique (PAD)
Normale 120–129 mmHg 80–84 mmHg
Normalement élevée 130–139 mmHg 85–89 mmHg
Hypertension :
légère, grade I 140–159 mmHg 90–99 mmHg
modérée, grade II 160–179 mmHg 100–109 mmHg
sévère, grade III ≥ 180 mmHg 110 mmHg
systolique isolée ≥ 140 mmHg < 90 mmHg

n Patients pouvant être traités par : bêtabloquants (Ténormine®, Detensiel®…),


­diurétiques thiazidiques (Fludex®, Esidrex®), IEC (Zestril®, Triatec®…), ARA II (Aprovel®,
Cozaar®…), anticalciques (Amlor®, Isoptine®, Loxen®…) ou associations : diuréti­
ques + IEC (Captea®, Co-Renitec®), diurétiques et ARA II (Co-Aprovel®), bêtablo­
quants + inhibiteurs calciques non bradycardisants (Tenordate®, Béta-Adalate®), autres.
n Effets secondaires des antihypertenseurs sur la cavité buccale :
l xérostomie (diurétiques) ;

l hyperplasie gingivale (anticalcique) ;

l réactions lichéniformes aux médicaments (IEC).

n S'assurer de la stabilité de l'HTA avant les soins. En cas d'instabilité tensionnelle


associée à d'autres éléments grevant le pronostic, les soins impliquant une anesthé­
sie locale avec vasoconstricteur doivent être menés en milieu hospitalier.
n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées. Se limiter à 4 carpules à 1/200 000.
n Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d'anxiété du patient).
n Prise de tension.
36 Pathologies médicales

n Relever le patient lentement (risque d'hypotension orthostatique dû au traite­


ment antihypertenseur).
n Urgences à redouter : hypertension maligne, OAP.

Insuffisance cardiaque
IC = incapacité du muscle cardiaque à assurer un débit systémique avec un régime de
pression de remplissage normal.
n On distingue :
l l'IC gauche : défaillance du ventricule gauche (liée à une dysfonction systoli­

que ou diastolique) ;
l l'IC droite : défaillance du ventricule droite ;

l l'insuffisance cardiaque globale : évolution ultime de l'IC gauche, association

des signes cliniques gauches et droits.


n Patients pouvant être traités par : diurétiques de l'anse (Lasilix®, Burinex®), bêta­
bloquants non cardiosélectifs (Bisoprolol®), IEC (Zestril®, Triatec®…), ARA II (Aprovel®,
Cozaar®…), plus rarement aujourd'hui digitaliques (Digoxine®).
n Effets secondaires des traitements sur la cavité buccale :
l xérostomie (diurétiques) ;

l hypertrophie gingivale (anticalciques) ;

l œdème de la langue dû aux médicaments (IEC).

n Prémédication sédative optionnelle.


n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non
contre-indiquées. Se limiter à 4 carpules à 1/200 000.

Valvulopathie
n On distingue les valvulopathies :
l aortiques : rétrécissement ou insuffisance ;

l mitrales : rétrécissement ou insuffisance ;

l tricuspides : rétrécissement ou insuffisance.

n Étiologies :
l maladies dégénératives ;

l formes congénitales : ex., bicuspidie aortique ;

l formes infectieuses : rhumatisme articulaire aigu (RAA), endocardites, aor­

tites… ;
l autres : fonctionnelles, ischémiques, traumatiques, tumeurs.

n Patients pouvant être traités par :


l traitement médical : diurétiques, IEC (Lopril®), inhibiteurs calciques (Adalate®),

digitaliques, bêtabloquants, traitement anticoagulant en cas de valve méca­nique ;


l traitement chirurgical : remplacement valvulaire, plastie mitrale ou tricuspide.
Pathologies cardiovasculaires 37

n Effets secondaires des traitements sur la cavité buccale :


l xérostomie (diurétiques) ;

l hypertrophie gingivale (anticalciques) ;

l œdème de la langue dû aux médicaments (IEC) ;

n Si AVK, cf. recommandations pour patients sous AVK, p. 17.


n Si patients à risque d'endocardite infectieuse, cf. recommandations sur l'endocar­
dite infectieuse, p. 10.

Coronaropathie
ANGOR chronique stable
Angine de poitrine = ANGOR, traduction clinique de l'ischémie myocardique, la symp­
tomatologie est réversible à l'arrêt de l'effort.
n Patients pouvant être traités par :
l traitement médicamenteux : bêtabloquants (Ténormine®, Cardensiel®),

anticalciques (Tildiem®, Monotildiem®, Isoptine®, Amlor®), nitrés (Risordan®,


Nitriderm®, Cordipatch®), anti-agrégants plaquettaires (aspirine Aspégic®, clo­
pidogrel Plavix®), statines, IEC (Coversyl®), activateurs des canaux potassiques
(Ikorel®, Adancor®), autres (Cordarone® uniquement si troubles du rythme
associés, anticoagulants si troubles du rythme ou valve mécanique associés,
Persantine®, Vastarel®) ;
l radiologie interventionnelle : angioplastie coronaire percutanée (ATL)

+ stents.
n Traitement chirurgical : pontage aortocoronarien.
n Anesthésie et soins : pas de précautions particulières.
n Risque hémorragique si patient traité par anti-agrégants plaquettaires (cf. recom­
mandations, p. 17). Ne pas modifier le traitement par anti-agrégants plaquettaires
surtout si stents actifs.

Syndromes coronaires aigus


ANGOR instable
n Patients pouvant être traités par :
l traitement médicamenteux : HBPM (Lovenox®), IEC (Coversyl®) dérivés nitrés

(Lenitral®), bêtabloquant (Ténormine®), anti-agrégants plaquettaires (aspirine


Aspégic®, clopidogrel Plavix®), statines (Tahor®), anti-GpIIb-IIa (Agrastat®) ;
l radiologie interventionnelle : angioplastie coronaire percutanée (ATL) + stents,

pontage aortocoronarien.
n Les soins ne sont réalisés que lorsque la pathologie est stabilisée.
n En cas d'urgence, les soins sont réalisés de préférence en milieu hospitalier.
38 Pathologies médicales

Infarctus du myocarde
n Patients pouvant être traités par :
l traitement médicamenteux : anti-agrégants plaquettaires (aspirine Aspégic®

clopidogrel Plavix®), héparine non fractionnée, bêtabloquants (Cardensiel®,


Kredex®), inhibiteurs calciques (Isoptine®), dérivés nitrés (Risordan®), IEC, statines
(Elisor®), anxiolytique (Tranxène®, Valium®) en phase aiguë seulement car la situa­
tion est très anxiogène ;
l radiologie interventionnelle.

n Précautions : dans les 6 mois suivant un infarctus, les soins dentaires sont à éviter
en dehors des soins d'urgence.
n En cas d'urgence, les soins sont réalisés de préférence en milieu hospitalier.
n Risque hémorragique si patient traité par anti-agrégants plaquettaires (cf. recom­
mandations, p. 17).

Troubles du rythme
n On distingue les troubles :
l supraventriculaires : fibrillation auriculaire, extrasystole auriculaire, flutter auri­

culaire, tachycardie atriale, tachycardie fonctionnelle ;


l ventriculaires : extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire, torsade

de pointe.

Remarque
Tachycardie et bradycardie sont des signes cliniques.

n Patients pouvant être traités par :


l traitement médicamenteux : anti-arythmiques (tous les médicaments de

la liste suivante ont des propriétés anti-arythmiques, mais il sont regroupés


en différentes classes) : Sérécor®, Flécaïne®, Rythmol®, Cipralan®, anticalciques
bradycardisants (Tildiem®, Isoptine®), digitaliques (digoxine), bêta­­bloquants
(Avlocardyl®, Seloken®, Kredex®, Cardensiel®, Sotalex®), amiodarone (Cordarone®),
IEC, diurétiques (traitement de l'insuffisance cardiaque éventuelle associée),
aspirine, AVK ;
l défibrillateur automatique implantable : TV, FV sans cause aiguë, FE.

n Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d'anxiété du patient).


n S'assurer de la stabilité.
n Les patients sous digoxine et ceux atteints d'arythmies atrioventriculaires doi­
vent être traités sous monitorage en milieu hospitalier.
n Anesthésie : les injections intravasculaires d'anesthésique local adrénaliné doi­
vent être évitées chez les patients arythmiques.
Patients irradiés : radiothérapie des voies aérodigestives supérieures 39

n Chirurgie : si AVK, cf. recommandations pour patients sous AVK, p. 17.


n Urgences à redouter : syncope, lipothymie.

Troubles de la conduction intracardiaque


n On distingue :
l le bloc de branche (D ou G) ;

l l'hémibloc antérieur et postérieur gauche ;

l les atteintes du nœud sinusal (ex. : bloc sino-auriculaire) ;

l les atteintes de la conduction auriculoventriculaire (ex. : bloc auriculoven­

triculaire).
Ces deux derniers types de troubles de conduction se manifestent par une
bradycardie.
n Traitement d'un trouble conductif chronique symptomatique → implantation
d'un pacemaker.
n Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d'anxiété du patient).
n Pacemaker : vérifier la compatibilité du pacemaker avec les localisateurs d'apex
électronique et les ultrasons.
n Urgence à redouter : syncope de type Adams-Stokes, lipothymie.

Patients irradiés : radiothérapie des voies


aérodigestives supérieures

Remarque
Pas de consensus sur la prise en charge des patients irradiés. Voici cependant les
précautions à prendre.

Bilan préradiothérapie
n Le but est de prévenir l'apparition de l'ostéoradionécrose par l'éradication des
foyers infectieux dentaires situés dans le champ d'irradiation et les caries dentaires
par une fluoroprophylaxie.
n Par conséquent, par ordre de priorité :
l bilan buccodentaire avec radiographie panoramique ;

l définir le plan de traitement en tenant compte du pronostic vital ;

l en dehors du champ d'irradiation : précautions habituelles ;

l dans le champ d'irradiation : éliminer les foyers infectieux dentaires ;

l il est recommandé d'attendre un délai de 3 semaines entre avulsion et irradia­

tion afin de permettre la cicatrisation.


40 Pathologies médicales

n Mise en place d'une fluoroprophylaxie → réalisation de deux gouttières type


blanchiment sans réservoir. Dans chaque gouttière est appliqué un gel fluoré
(Fluocaril Bifluoré 2000® ou Fluodontyl 1350®) pendant 5 min chaque jour en sup­
primant les excès fusant sur la gencive. Ces conseils doivent être répétés au patient
afin de s'assurer de l'observance du traitement.

Après radiothérapie
n Fluoration quotidienne.
n Si besoin, traitement de l'hyposialie :
l sialogogues, comme la pilocarpine (comprimés) ;

l stimulation par des chewing-gums sans sucre, stimulant aussi le goût et la

mastication, pouvant être utilisée ;


l substituts salivaires (salive secondaire).

n Retarder la réalisation et le port de prothèses amovibles de 3 à 12 mois après l'arrêt


des rayons (risque d'ostéomyélites induites par les microtraumatismes prothétiques).

Exodontie chez le patient irradié


Recueil des informations sur la dose
Demander au radiothérapeute référent de documenter les doses reçues sur une radio­
graphie panoramique.
Précautions
Avulsion hors champ d'irradiation et dans un champ < 40 Gy
Précautions habituelles.
Avulsion dans un champ d'irradiation > 40 Gy
n Éviter autant que possible les avulsions dentaires : privilégier les soins conservateurs.
n Il paraît souhaitable d'éviter l'association de vasoconstricteurs à l'anesthésique
local lors des soins conservateurs et surtout non conservateurs sur un os irradié au-
delà de 40 Gy.
n Si l'avulsion est nécessaire, la réaliser en milieu hospitalier avec les précautions
suivantes :
l anesthésie sans vasoconstricteurs ou faiblement dosée en vasoconstricteurs ;

l antiobioprophylaxie maintenue jusqu'à cicatrisation de la muqueuse ;

l utiliser des pansements alvéolaires (colle biologique) ;

l mettre en place une surveillance du site très attentive ;

l oxygénothérapie hyperbare préventive : son efficacité n'est pas unanime­

ment prouvée, cependant la Haute Autorité de santé la recommande pour les


extractions réalisées après l'irradiation lorsque la mandibule a reçu plus de 50 Gy.
Patients sous chimiothérapie 41

Effets secondaires des radiothérapies


au niveau buccodentaire
À la suite d'une radiothérapie intéressant la sphère orofaciale, des lésions peuvent
apparaître.
Elles peuvent concerner :
n la peau : radiodermites. Les follicules pileux sont détruits ;
n les muscles : radiomyosites et scléroses musculaires avec perte de l'élasticité
musculaire. Cela se traduit par un trismus pouvant être traité par des exercices répé­
titifs d'ouverture (kinésithérapie) ;
n les glandes salivaires : hyposialie ;
n les muqueuses : radioépithélites, mucites (inflammation de la muqueuse des
lèvres, joue et face ventrale de la langue), effet précoce durant jusqu'à la fin de l'irra­
diation. Le traitement est symptomatique ;
n les dents : polycaries dues à la xérostomie. Les dents peuvent présenter une cou­
leur ébène. C'est l'odontoradionécrose ;
n les os : ostéoradionécrose.

Patients sous chimiothérapie


Soins buccodentaires avant chimiothérapie
Pour le traitement des cancers de VADS, la chimiothérapie est toujours associée à une
radiothérapie : même recommandations que pour la radiothérapie.
Lorsque la localisation n'intéresse pas les VADS, la remise en état buccodentaire est
principalement tributaire du caractère aplasiant ou non de la chimiothérapie.
Bilan hématologique :
n s'il est correct : la chimiothérapie peut débuter après élimination des foyers infec­
tieux buccodentaires, si les délais avant la cure sont suffisants. Sinon l'oncologue est
prévenu du risque potentiel ;
n s'il est insuffisant : temporisation des traitements chimiothérapique et
dentaire.

Soins durant la chimiothérapie


n Aucun acte chirurgical n'est souhaitable pendant la chimiothérapie.
n Prendre en considération une possible neutropénie et/ou thrombocytopénie.
n En cas d'urgence, le traitement est discuté avec l'oncologiste.
n Dans tous les cas, il est le plus conservateur possible.
42 Pathologies médicales

Exodontie chez le patient ayant subit une chimiothérapie


Pour le traitement des cancers de VADS, la chimiothérapie est toujours associée à une
radiothérapie : même recommandations que pour la radiothérapie.
Pour les chimiothérapies étendues (traitement de lymphomes par exemple) en rai­
son de l'effet thrombocytopéniant et trombocytopathique, un bilan d'hémostase est
réalisé. Une numération leucocytaire est demandée pour juger de la nécessité d'une
antibioprophylaxie.

Effets secondaires des chimiothérapies


au niveau buccodentaire
La chimiothérapie entraîne principalement des mucites, anomalies de forme et de
nombre des dents chez l'enfant.

Biothérapies et thérapies ciblées


anticancÉreuses
n Risque de mucites, d'ostéochimionécrose.
n Vérifier l'absence d'effet aplasiant avant la réalisation des soins.
n Éradication des foyers infectieux dentaires.

Pour en savoir plus


Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Haute Autorité de santé. Traitement médi­
camenteux du diabète de type 2 (actualisation) : synthèse. Afssaps–HAS ; novembre 2006.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Recommandations de l'Afssaps sur la prise
en charge buccodentaire des patients traités par bisphosphonates. Afssaps ; décembre 2007.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Prescription des antibiotiques en odonto­
logie et stomatologie – recommandations et argumentaire. Afssaps ; juillet 2001.
Chaux-Bodard AG, Gourmet R, Montbardon X, Breton P. Extractions dentaires en territoire irradié. Rev
Stomatol Chir Maxillofac 2004 ; 105(5) : 269–73.
Fédération française de neurologie. Conférence de consensus. La maladie de Parkinson : critères dia­
gnostiques et thérapeutiques. Fédération française de neurologie ; 3 mars 2000.
Haute Autorité de santé. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essen­
tielle. Actualisation HAS ; 2005.
Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée – insuffisance cardiaque à fonction systoli­
que préservée symptomatique chronique. HAS ; 2007 mars.
Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée – diabète de type 1 de l'adulte. HAS ; juillet
2007.
Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée – épilepsies graves. HAS ; juillet 2007.
Biothérapies et thérapies ciblées anticancÉreuses 43

Madrid C, et al. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Médecine Buccale Chirurgie


Buccale 2003 ; 9 (2).
Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie. Recommandations.
Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2005 ; 11 (2) : 56–76.
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse – Révision de la conférence de consensus de mars 1992
Recommandations 2002. Médecine et Maladies Infectieuses 2002 ; 32 : 542–52.
Recommandations pour la prise en charge des patients sous traitement anti-vitamines K en chirurgie
buccodentaire. Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2006 ; 12 (4) : 187–212.
Roche Y. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne. Issy-les-Moulineaux : Elsevier
Masson ; 2010.
Thariat J, et al. Dent et irradiation : prévention et traitement des complications dentaires de la radiothé­
rapie y compris l'ostéoradionécrose. Cancer Radiother 2010 ; 14 (2) : 137–44.
Thariat J, et al. Dent et irradiation : denture et conséquences sur la denture de la radiothérapie des can­
cers de la tête et du cou. Cancer Radiother 2010 ; 14 (2) : 128–36.
CHAPITRE

3
Urgences buccodentaires

Avec la collaboration de J.-C. Fricain, D. Oriez, et R. Devillard

Plan du chapitre
■ Odontologie conservatrice-endodontie
■ Pathologies buccodentaires les plus fréquentes
■ Traumatismes des dents permanentes
■ Traumatismes des dents temporaires

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
46 Urgences buccodentaires

Odontologie conservatrice-endodontie

Attention
Les signes subjectifs sont ceux décrits par le patient.
n

Les signes objectifs sont mis en évidence au cours de l'examen clinique.


n

Syndrome dentinaire
Diagnostic
n Signes subjectifs : douleur provoquée (froid, sucre…) disparaissant à l'arrêt du
stimulus.
n Signes objectifs :
l observation d'une carie ou d'une reprise carieuse sous une ancienne recon­

stitution (figure 3.1) ;
l test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur disparaissant à l'arrêt

du stimulus.
Traitement
n Anesthésie.
n Curetage du tissu carieux et reconstitution temporaire ou définitive en fonction
du temps disponible.
Prescription
Aucune prescription n'est nécessaire.

Fig. 3.1
Exemple de lésions carieuses pouvant être à l'origine de syndrome dentinaire/hyperhémie
pulpaire/pulpite.
Odontologie conservatrice-endodontie 47

Pulpite réversible
Diagnostic
n Signes subjectifs : douleur provoquée (froid, sucre…) persistant à l'arrêt du
stimulus.
n Signes objectifs :
l observation d'une carie ou d'une reprise carieuse sous une ancienne recon­

stitution (cf. figure 3.1) ;


l test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur persistant à l'arrêt du

stimulus.

Traitement
l Anesthésie.
l Curetage du tissu carieux, coiffage pulpaire direct ou indirect et obturation
temporaire.
l Obturation définitive lors de la disparition des douleurs.

l Si le nombre d'agressions pulpaires ou le degré de minéralisation est impor­

tant, une pulpectomie peut être envisagée.

Prescription
Aucune prescription n'est nécessaire.

Pulpite irréversible
Diagnostic
n Signes subjectifs : douleurs spontanées, intenses, pulsatiles et continues.
n Signes objectifs :
l observation d'une carie ou d'une reprise carieuse sous une ancienne recon­

stitution (cf. figure 3.1) ;


l test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur intense persistant

malgré l'arrêt du stimulus.

Traitement
Pulpotomie d'urgence
Elle concerne les dents pluriradiculées.
Réalisation :
n radiographie préopératoire ;
n anesthésie ;
n mise en place du champ opératoire ;
48 Urgences buccodentaires

n élimination du tissu carieux ;


n réalisation de la cavité d'accès et élimination de la pulpe camérale ;
n mise en évidence des entrées canalaires sans y faire pénétrer de lime ;
n irrigation à l'hypochlorite de sodium ;
n une fois l'hémostase obtenue, de l'hydroxyde de calcium est appliqué au niveau
des entrées canalaires ;
n mise en place d'une obturation provisoire non compressive d'au moins 3 mm
d'épaisseur.

Si l'hémostase d'un canal ne peut être obtenue, la pulpectomie de celui-ci est


réalisée.

Pulpectomie d'urgence
Elle concerne les dents monoradiculées ou lorsque l'hémostase d'un canal ne peut
être obtenue.
Réalisation :
n radiographie préopératoire ;
n anesthésie ;
n mise en place du champ opératoire ;
n élimination du tissu carieux ;
n réalisation de la cavité d'accès et localisation des entrées canalaires ;
n irrigation à l'hypochlorite de sodium ;
n détermination et mise en forme à la LT ;
n ampliation jusqu'à au moins un diamètre de 20 mm ;
n mise en place d'hydroxyde de calcium ;
n mise en place d'une obturation provisoire d'au moins 3 mm d'épaisseur.

Prescription
Éventuellement prescription d'un antalgique palier 1.

Nécrose pulpaire
Diagnostic
Découverte fortuite au cours de l'examen clinique :
n dent asymptomatique ;
n variation de la teinte de la dent ;
n antécédent de douleur ou de traumatisme ;
n test de sensibilité pulpaire négatif.
Odontologie conservatrice-endodontie 49

Traitement
n Pas d'urgence.
n Réaliser le traitement endodontique.

Prescription
Aucune prescription n'est nécessaire.

Parodontite d'origine endodontique chronique


Elle est aussi appelée parodontite apicale chronique ou lésion inflammatoire périradi­
culaire d'origine endodontique (LIPOE).
Diagnostic
n Lésion asymptomatique découverte lors d'un contrôle radiologique (image
radioclaire en rapport avec un apex) ou à la suite de l'apparition d'une fistule.
n Parfois variation de la teinte de la dent : dent antérieure (figure 3.2).
n Test de sensibilité pulpaire négatif.

Traitement
Pas d'urgence.
l

Réaliser le traitement endodontique.


l

Prescription
Aucune prescription n'est nécessaire.

A B C
Fig. 3.2
Parodontite d'origine endodontique chronique de 41.
50 Urgences buccodentaires

Parodontite d'origine endodontique aiguë


Aussi appelée parodontite apicale aiguë ou lésion inflammatoire périradiculaire d'ori­
gine endodontique (LIPOE).

Diagnostic
n Signes subjectifs :
l douleur spontanée ;

l continue ;

l exacerbée par le contact occlusal.

n Signes objectifs :
l test de sensibilité pulpaire négatif ;

l percussion positive ;

l palpation vestibulaire parfois sensible.

n Image radiologique : léger épaississement ligamentaire ou image radioclaire


débutante.

Traitement en urgence
n Parage de tous les canaux.
n Dent mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue.
n Obturation définitive lors d'une séance ultérieure après disparition de la
symptomatologie.

Prescription
n Antalgique palier 1.
n Dans les cas où la dent est déjà traitée endodontiquement et que le temps dis­
ponible ne permet pas la désobturation et le parage canalaire, il est réalisé une pres­
cription d'antibiotiques avant le retraitement endodontique :
l en première intention : amoxicilline ;

l en deuxième intention : spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor®)

ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®).

Parodontite d'origine endodontique aiguë abcédée


Aussi appelée parodontite apicale aiguë abcédée ou lésion inflammatoire périradicu­
laire d'origine endodontique abcédée.
Odontologie conservatrice-endodontie 51

Diagnostic
n Signes subjectifs :
l douleur spontanée :

– continue,
– très intense ;
l contact occlusal intolérable ;

l tuméfaction.

n Signes objectifs :
l test de sensibilité négatif ;

l percussion très douloureuse ;

l palpation vestibulaire très positive.

n Image radiologique : image radioclaire (figure 3.3).


Traitement en urgence
Drainage :
n par voie transcanalaire :
l parage canalaire et irrigation à l'hypochlorite de sodium,

l mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue,

l si l'écoulement purulent ne peut être stoppé, laisser la dent ouverte pendant

24 à 48 h (cette situation doit rester exceptionnelle) ;


n et/ou incision si l'abcès est collecté et fluctuant (et donc pas en phase séreuse) :
l anesthésie traçante (quelques gouttes en surface),

l incision avec un bistouri no 11 jusqu'au périoste,

l mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue ;

Fig. 3.3
Parodontite d'origine endodontique.
52 Urgences buccodentaires

n dans les cas où la dent est déjà traitée endodontiquement et que le temps
disponible ne permet pas la désobturation et le parage canalaire :
l l'abcès est drainé par incision s'il est collecté et fluctuant, sinon il n'est réalisé

qu'une prescription,
l le retraitement endodontique est réalisé le plus tôt possible.

Dans tous les cas, l'obturation endodontique est réalisée dans une séance ultérieure
après disparition des signes cliniques.
Prescription
n Antibiotiques :
l abcès drainé : amoxicilline en première intention, puis spiramycine +

métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor®) ou amoxicilline + acide clavulanique


(Augmentin®) ;
l dans les cas où l'abcès ne peut être drainé :

– amoxicilline + métronidazole : amoxicilline de 1,5 g/j à 3 g/j (Clamoxyl®


500 mg matin, midi et soir) ; métronidazole 1,5 mg/j (Flagyl® 500 mg matin,
midi et soir),
– spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor® matin, midi et soir).
n Antalgique palier 2.

Parodontite marginale interproximale


Elle est aussi connue sous le nom de « syndrome du septum ».
Diagnostic
n Signes subjectifs :
l douleur importante pouvant faire penser à une parodontite d'origine endo­

dontique aiguë ;
l douleur survenant surtout après les repas.

n Signes objectifs :
l percussion positive sur deux dents adjacentes (percussion transversale plus

sensible que la percussion axiale) ;


l test de sensibilité positif sur les deux dents adjacentes ;

l absence de point de contact ;

l tassement alimentaire ;

l gencive hémorragique au niveau d'une papille lors du sondage ;

l douleur reproduite par la seringue à air au niveau du point de contact.

n Image radiologique : une lyse osseuse horizontale est parfois mise en évidence
(figure 3.4).
Odontologie conservatrice-endodontie 53

Fig. 3.4
Parodontite marginale interproximale entre 36 et 37.

Traitement
n Nettoyage de la zone douloureuse : ultrasons et irrigation avec de la chlorhexidine.
n Reconstitution du point de contact (en définitif ou temporaire) ou ouverture de
l'espace interdentaire dans l'attente d'une diminution de l'inflammation permet­
tant une reconstitution dans de bonnes conditions.

Prescription
Aucune prescription n'est nécessaire.

Desmodontite
Diagnostic
n Signes subjectifs :
l douleur à la mastication et à la pression ;

l sensation de dent longue.

n Signes objectifs :
l test de sensibilité positif (ou négatif si dent dépulpée) ;

l percussion positive.

n Ces douleurs ont une origine iatrogène :


l un traumatisme occlusal (surocclusion) ;

l suite opératoire d'un traitement endodontique ;

l suite à une anesthésie intraligamentaire.


54 Urgences buccodentaires

Dans les deux derniers cas, ces douleurs peuvent survenir et disparaître spontanément
en 2 ou 3 j.

Traitement
Dans le cas d'un traumatisme occlusal, lever la surocclusion.

Prescription
Aucune prescription n'est nécessaire.

Cellulites d'origine dentaire


Cellulite séreuse
Diagnostic
n Signes subjectifs :
l tuméfaction importante, sensation de gêne, d'empâtement et de chaleur

diffuse ;
l douleur spontanée.

n Signes objectifs :
l trismus (ouverture buccale limitée), si postérieur ;

l test de sensibilité négatif ;

l percussion très douloureuse ;

l palpation vestibulaire positive.

Traitement et prescription en urgence


n Si possible dans la séance : traitement de la dent causale (parage canalaire et irri­
gation à l'hypochlorite de sodium puis mise en sous-occlusion si une reconstitution
est prévue). L'obturation est réalisée dans une séance ultérieure après disparition
des signes cliniques.
n Antibiothérapie :
l amoxicilline + métronidazole :

– amoxicilline de 1,5 g/j à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg matin, midi et soir),


– métronidazole 1,5 mg/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir) ;
l spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor® matin, midi et soir).

n Antalgique palier 2.
Odontologie conservatrice-endodontie 55

Cellulite suppurée
Diagnostic
n Signes subjectifs :
l douleur spontanée très intense ;

l tuméfaction importante, sensation de gêne, d'empâtement et de chaleur dif­

fuse (figure 3.5).
n Signes objectifs :
l trismus, si postérieur ;

l test de sensibilité négatif ;

l percussion très douloureuse ;

l palpation vestibulaire positive ;

l collection fluctuante.

Fig. 3.5
Cellulite génienne basse suppurée.
Source : R. Devillard.

Traitement d'urgence
Drainage par incision de la collection fluctuante.

Prescription
n Antibiothérapie :
l amoxicilline + métronidazole :

– amoxicilline de 1,5 à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg matin, midi et soir),


– métronidazole 1,5 mg/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir) ;
l spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor ® matin, midi et soir).

n Antalgique palier 2.
56 Urgences buccodentaires

Propagation de l'infection (figure 3.6)

Fig. 3.6
Coupe frontale de la face passant par la première molaire, d'après Testut et Jacob.
Coupe frontale de la face passant par la première molaire, d'après Testut et Jacob :
1. muscles de la face ; 2. muscle buccinateur ; 3. muscle mylohyoïdien ; 4. muqueuse
gingivale ; 5. muqueuse jugale ; 6. muqueuse palatine.
A. Cellulite périmaxillaire externe à évolution génienne haute.
B. Cellulite périmaxillaire externe à évolution buccale entre buccinateur et muqueuse.
C. Il n'y a pas de phlegmon palatin mais des abcès sous-périostés.
D. Cellulite périmaxillaire externe à évolution buccale entre buccinateur et muqueuse.
E. Cellulite périmaxillaire externe à évolution génienne basse.
F. Cellulite périmaxillaire interne à évolution sus-mylohyoïdienne.
G. Cellulite périmaxillaire interne à évolution sous-mylohyoïdienne, c'est-à-dire
sous-maxillaire.
Source : Peron JM, Mangez JF. Cellulites et fistules d'origine dentaire. Enclyc Méd Chir (Elsevier, Paris). Stomatologie/Odontologie,
22-033-A-10, 2002 et Médecine buccale, 28-405-G-10, 2008.
Pathologies buccodentaires les plus fréquentes 57

Pathologies buccodentaires
les plus fréquentes
Toute pathologie persistante est potentiellement grave et doit impérativement faire
l'objet d'un diagnostic.

Accidents d'évolution des dents de sagesse


Péricoronarite aiguë
Diagnostic
n Signes subjectifs : douleur spontanée irradiante.
n Signes objectifs :
l muqueuse rouge, œdématiée au niveau rétromolaire ;

l parfois observation de l'apparition des cuspides et d'un capuchon muqueux ;

l douleur à la palpation de la zone rétromolaire.

n Image radiologique : éruption de la dent de sagesse (figure 3.7).


Traitement et prescription
Prescription : anti-inflammatoire ou antalgique (paliers 1 ou 2 en fonction de l'EVA),
bains de bouche.

Fig. 3.7
Péricoronarite aiguë.

Péricoronarite aiguë d'origine infectieuse


Diagnostic
n Signes subjectifs :
l douleurs spontanées très intenses irradiantes ;

l otalgies.
58 Urgences buccodentaires

n Signes objectifs :
l muqueuse rouge, œdématiée ;

l adénopathie régionale douloureuse ;

l trismus ;

l palpation très douloureuse du capuchon muqueux laissant parfois apparaître

un liquide purulent.
n Image radiologique : image radioclaire autour de la couronne de la dent de
sagesse.

Traitement et prescription
Prescription : antibiotique, anti-inflammatoire ou antalgique (paliers 1 ou 2 en fonction
de l'EVA), bains de bouche.

Maladie parodontale
Gingivite et parodontite nécrosante aiguë (GNA, ancienne GUN)
Cf. chapitre 5.

Abcès parodontaux
n Gingival.
n Parodontal.
n Péricoronaire.

Traitement : drainage par la marge gingivale, nettoyage de la zone et prescription d'an­


talgiques et bains de bouche.

Ulcérations
Les ulcérations les plus communes sont :
n les aphtes vulgaires ;
n les ulcérations traumatiques.

Le traitement des aphtes vulgaires repose sur la corticothérapie locale (clobétasol) ou


la cautérisation chimique (ex. : ATC).
Le traitement des ulcérations traumatiques repose sur l'éviction du facteur causal.
Toute ulcération persistante ou récidivante doit faire l'objet d'un avis spécialisé.

Lithiase sous-mandibulaire
n Tuméfaction sous-mandibulaire rythmée par le repas.
n Caractère récurrent.
n Calcul objectivé par un cliché occlusal (faible kilovoltage).
Traumatismes des dents permanentes 59

Sinusite
Diagnostic
n Signes subjectifs :
l douleurs spontanées au niveau du ou des secteurs prémolo-molaires maxillaires ;

l rhinorrhée muqueuse ou mucopurulente ;

l sensation de tension de la face.

n Signes objectifs :
l douleur à la palpation des sinus en exobuccal ;

l sinusite unilatérale : rechercher une cause dentaire ;

l sinusite bilatérale : RAS au niveau dentaire.

n Signes radiologiques : radio-opacité sinusienne partielle ou totale.

Traitement et prescription
n Absence de cause dentaire : prescription d'antibiotiques (cefpodoxime 100 mg cp.,
ex. : Orelox® 2 cp. matin et soir pendant 5 jours) ou adresser le patient à son méde­
cin traitant.
n Cause dentaire : traitement de la dent causale et prescription d'amoxicilline.

Traumatismes des dents permanentes


Dans les tableaux suivants, est proposée une adaptation des recommandations exis­
tant actuellement sur les traumatismes dentaires5.
Pour chaque traumatisme, une procédure d'examen doit être réalisée, comprenant :
n examen clinique : il est important de demander s'il y a eu une perte de connais­
sance suite au traumatisme. Si c'est le cas, le patient doit être adressé aux urgences
médicales. L'examen clinique comprend ensuite l'examen exobuccal, endobuccal,
parodontal et dentaire ;
n tests de sensibilité pulpaire (tests électriques ou thermiques) : juste après le
traumatisme, ils peuvent fréquemment être négatifs, mais ces résultats peuvent être
dus à une sidération du paquet vasculonerveux pulpaire. Un contrôle clinique régu­
lier doit être réalisé pour juger de l'état pulpaire (faux négatifs possibles à 3 mois) ;
n examen radiographique, plusieurs angulations sont recommandées :
l orthocentrée,

l occlusale,

l excentrée (mésiale ou distale) ;

5 Tableaux établis d'après les informations de l'Agence américaine d'endodontie (2004), l'Asso­
ciation internationale de traumatisme dentaire (2007), les articles sur les traumatismes de la Revue
Francophone d'Odontologie Pédiatrique (2009 vol. 4, no 2) et l'ouvrage sur les traumatismes dentaires
de C. Naulin-Ifi (Éditions CdP ; 2005).
60 Urgences buccodentaires

n vérification de la vaccination antitétanique en cas de plaie. Contacter le


médecin traitant pour évaluer la nécessité d'une sérothérapie antitétanique ;
n informations délivrées au patient : le praticien doit expliquer au patient les suites
opératoires pouvant survenir sur une dent traumatisée (résorptions, ankylose…) ;
n instructions données au patient : la guérison suite à un traumatisme dépend
en partie de l'hygiène buccodentaire du patient. Les instructions d'hygiène doivent
donc être expliquées (brosse à dents souple, bains de bouche…).

Bien que non abordée dans les recommandations existantes, la mise en place d'un
implant chez l'adulte directement à la suite d'une fracture radiculaire ou d'une expul­
sion doit être une solution à envisager.

Contention
Exemple de contention à utiliser dans les traumatismes dentaires (figure 3.8)

Fig. 3.8
Contention semi-rigide (fil TP Orthodontics® CO-AX Wire 0,22 collé par composite).

Durée de contention dans les traumatismes dentaires (tableau 3.1)


Tableau 3.1
Durée de contention dans les traumatismes dentaires.
Type de traumatisme Durée de la contention
Subluxation 2 semaines
Extrusion 2 semaines
Avulsion 2 semaines
Luxation latérale 4 semaines
Fracture radiculaire (1/3 moyen) 4 semaines
Fracture alvéolaire 4 semaines
Fracture radiculaire (1/3 cervical) 4 semaines mais peut aller jusqu'à 4 mois
Traumatismes des dents permanentes 61

Recommandations de traitement des dents permanentes


fracturées (tableau 3.2)
Tableau 3.2
Recommandations de traitement des dents définitives fracturées.
Fracture coronaire Fracture Fracture radiculaire Fracture
coronoradiculaire alvéolaire
Sans exposition pulpaire Avec exposition pulpaire Fracture radicu- Fracture radicu-
laire 1/3 moyen laire 1/3 apicale
et 1/3 cervical

Obser- Fracture Fracture concernant : émail/ Fragment coronaire Dent mobile et Absence de Mobilité de
vations concernant : dentine/pulpe attaché et mobile parfois déplacée mobilité l'ensemble
cliniques – émail avec communication Concerne : Concerne : dent(s)
– émail/ de l'endontome avec – cément – cément et fragment
dentine cavité buccale – dentine – dentine alvéolaire
Concerne : émail/ – pulpe – pulpe
dentine/cément/pulpe
Évaluation Test de sensibilité Test de sensibilité Trois radio­
clinique et Trois radiographies : orthocentrée, occlusale, inci­ Trois radiographies : orthocentrée, occlusale, incidence graphies et
radiographie dence mésiale ou distale mésiale ou distale un panorami­
Voir volume chambre pulpaire et stade d'édifica­ que dentaire
tion radiculaire

Traitement En provisoire : Dent immature : En urgence : Urgent : Repositionner


bandeau de – exposition pulpaire < 1 mm et temporairement : – repositionner le fragment coro­ le fragment
CVI ou compo­ temps écoulé < 24 h : coiffage stabilisation ou scel­ naire s'il est déplacé et contrôle (alvéole
site fluide direct au Ca(OH)2 et reconstitu­ lement du fragment radiographique et dents)
En définitif : tion étanche (contrôle vitalité coronaire en le collant – contention pendant 4 semaines Contention
si le fragment pulpaire à 1 et 4 semaines puis aux dents proximales (peut aller jusqu'à 3–4 mois pour avec les dents
a été retrouvé : tous les 6 mois) Puis : les fractures du tiers coronaire) adjacentes
collage du – exposition pulpaire < 1–2 mm Racine immature : pendant
fragment et temps écoulé compris – pulpotomie partielle 4 semaines
= mordançage, entre 24 h et 3 j : pulpotomie et coiffage au Ca(OH)2
primer/adhésif partielle (sur une hauteur de – pulpectomie si délai
sur les surfaces 2 mm), coiffage au MAT ou long entre trauma­
puis interpo­ Ca(OH)2 (contrôle vitalité pul­ tisme et consulta­
sition de flow paire à 1 et 4 semaines puis tion : Ca(OH)2 en
entre la dent et tous les 6 mois) intracanalaire
le fragment – exposition pulpaire Dent mature :
> 1–2 mm, temps écoulé > 3 j pulpectomie
et test de sensibilité positif : Puis en fonction du cas :
pulpotomie cervicale, coiffage –  reconstitution
au Ca(OH)2 et collage (puis trai­ indirecte
tement endodontique – gingivectomie
à la fermeture de l'apex) – extrusion orthodon­
Adulte : tique (dent mature :
– pulpectomie forces lourdes et
– dans le cas d'une effraction discontinues, dents
limitée et de quelques heures, immatures forces légè­
un coiffage direct peut être res et continues) ou
envisagé élongation coronaire
62 Urgences buccodentaires

Instructions données aux patients


Alimentation molle, brossage avec brosse à dents souple, bain de bouche chlorhexi­
dine, surveillance.

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme


des dents permanentes fracturées (tableau 3.3)

Tableau 3.3
Suivi thérapeutique des dents permanentes fracturées.
Contrôles à Fracture coronaire Fracture au Fracture Fracture
Sans exposition Avec exposition tiers cervical radiculaire alvéolaire
pulpaire pulpaire
1 semaine Examen clinique
(1)
4 semaines Examen clinique Dépose de la
(1) contention
(Sauf dans les fractures
au 1/3 cervical radicu­
laire ou elle peut être
laissée jusqu'à 4 mois)
Examen clinique et
radiologique (2)
8 semaines Examen clinique et radiologique (1) Examen Examen
6 mois clinique et clinique
radiologi­ et radio­
1 an Examen clinique et radiologique (1) que (2) logique
Tous les ans (3)
pendant 5 ans

Examen clinique et radiologique


(1). Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), pour­
suite du développement radiculaire → continuer la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs + signes de parodontite apicale, arrêt du dévelop­
pement radiculaire → traitement endodontique ou technique d'apexification pour les
dents immatures.
(2). Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), signes
de réparation autour des fragments radiculaires → continuer la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3 mois), signes de paro­
dontite apicale, radioclarté au niveau du trait de fracture, signes de résorption radicu­
laire → traitement endodontique jusqu'au trait de fracture.
Traumatismes des dents permanentes 63

(3). Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), pas de
signes de parodontite apicale. Continuer la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3 mois), signes de paro­
dontite apicale. Signes de résorption externe → traitement endodontique.

Recommandations de traitement de dents


permanentes expulsées
Traitement des dents expulsées (tableau 3.4)

Tableau 3.4
Recommandations de traitement de dents permanentes expulsées.
Dent à apex ouvert et fermé Dent à apex fermé Dent à apex ouvert
Croissance osseuse terminée Dent à apex fermé et croissance
osseuse non terminée

Situation Dent déjà Dent conservée en milieu adapté Temps extra-oral > 60 min Temps extra-oral > 60 min
clinique réimplantée (lait, sérum physiologique, salive)
Temps extra-oral < 60 min
_ _ _
Traitement Nettoyage Si contamination : Éliminer les débris et les restes Traitement : identique à celui
de la zone nettoyer la surface de la racine nécrotiques de ligament d'une dent à apex fermé
_ _
au spray, et le foramen avec sérum Absence d'urgence : le traitement Mauvais pronostic au long
AU2 sérum physiologique
_
endodontique peut être réalisé en terme (résorption, ankylose)
_
physio­ Plonger la dent 5 min dans extra-oral avant la réimplantation En cas d'ankylose : la dent blo­
logique un mélange de sérum physio­ (ou 7 à 10 j après comme dans les quée se retrouve en infraposition
ou chlo­ logique et du contenu d'une autres cas d'expulsion) entraînant un défaut osseux par
_
rhexidine gélule de doxycycline Immersion de la dent pendant arrêt de la croissance alvéolaire
_
Éliminer le caillot de l'alvéole au moins 5 min dans une solution compliquant une réhabilitation
avec sérum physiologique de fluorure de sodium à 2,4 % prothétique. Ainsi dès 1 mm d'in­
_
Examiner l'alvéole (Duraphat® 50 mg/mL ou Fluorex® fraposition, une décoronation est
_
Repositionner une fracture 1 mg/1 mL ou Zymaduo® 300 UI) réalisée (cf. encadré 3.1) afin de
_
alvéolaire éventuelle Éliminer le caillot de l'alvéole préserver le volume osseux
_
Réimplanter doucement avec sérum physiologique Les solutions prothétiques sont
_
la dent avec une pression Examiner l'alvéole alors envisagées
_
digitale légère Repositionner une fracture alvéo­
_
Pour une dent à apex mature laire éventuelle
_
le parage canalaire + Ca(OH)2 Rincer la dent 2 min avec du
est réalisé 7 à 10 j après sérum physiologique
_
(cf. suivi thérapeutique, p. 64) Réimplanter doucement la dent
avec une pression digitale légère
_
Mauvais pronostic au long terme
(résorption, ankylose)
Traitement Suture des dilacérations gingivales au Suture des dilacérations gingivales au niveau cervical
complé- niveau cervical Vérifier le bon repositionnement de la dent (radiographie)
mentaire Vérifier le bon repositionnement de la dent Contention 4 semaines
(radiographie)
Contention 1 à 2 semaines
Anti­ Antibiothérapie : amoxicilline pendant 6 j Antibiothérapie : amoxicilline pendant 6 j
biotiques
Instructions Alimentation molle et brossage avec brosse Alimentation molle et brossage avec brosse à dents souple
au patient à dents souple Bains de bouche chlorhexidine 2 fois/j pendant 1 semaine
Bains de bouche chlorhexidine 2 fois/j pen­
dant 1 semaine
64 Urgences buccodentaires

Encadré 3.1
Décoronation
Technique
Technique chirurgicale destinée aux incisives réimplantées et ankylosées chez l'enfant et
l'adolescent, conçue pour préserver le volume osseux. Elle consiste à éliminer la couronne
laissant la racine à l'intérieur de l'alvéole afin qu'elle soit remplacée par de l'os1.
Avant de réaliser cet acte, il est nécessaire de supprimer tout le matériau d'obturation cana­
laire. Il peut donc être envisageable, chez l'enfant et l'adolescent, dans les cas de réimplan­
tation de dents avec un temps extra-oral > 60 min, de ne pas obturer la dent définitivement.
La dent est préparée et de l'hydroxyde de calcium est mis en place et renouvelé. Ceci afin
d'éviter la désobturation qui peut être délicate.
Protocole
Sous anesthésie locale un lambeau d'épaisseur totale est levé.
Section de la couronne à 2 mm en deçà de la crête osseuse.
Veiller à ce qu'un caillot sanguin se forme à l'intérieur de la lumière radiculaire.
Repositionnement du lambeau sur l'alvéole et sutures (une greffe osseuse associée à une
membrane peut être envisagée si un grand défaut osseux est détecté).

1 Pour plus d'informations, cf. Miladi O, Davit-Beal T et al. Le traitement par décoronation des inc­i­sives
réimplantées et ankylosées. Revue Francophone d'Odontologie Pédiatrique 2010 ; vol. 5, no 3.

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme


des dents permanentes expulsées (tableau 3.5)
Tableau 3.5
Suivi thérapeutique des dents permanentes expulsées.
Contrôle à : Dent mature Dent immature (apex ouvert)
(apex fermé) Temps extra-oral > 60 min Temps extra-oral < 60 min
1 semaine Dépose de la contention + traitement endo­ Dépose de la contention +
dontique initial (Ca(OH)2 pendant 1 mois) surveillance clinique
et radiographique (1)
2 semaines Surveillance clinique et radiographique Surveillance clinique
3 semaines et radiographique (1)
4 semaines Obturation endodontique si évolution favora­
ble sinon maintenir Ca(OH)2 jusqu'à stabilisation
ou disparition des symptômes puis obturation
3 mois Surveillance clinique et radiographique
6 mois
1 an
Tous les ans
pendant 5 ans
Traumatismes des dents permanentes 65

(1). Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), faibles
symptômes, légère mobilité, pas de lésion périradiculaire radioclaire (absence de signe
de résorption inflammatoire) ni de signe d'ankylose (présence de la lamina dura) →
poursuite de la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), colora­
tion de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité, résorptions → traitement
endodontique initial : Ca(OH)2 pendant 1 mois. À 1 mois : réalisation d'une apexifica­
tion MTA ou Ca(OH)2 en présence d'une lamina dura normale et en l'absence de signes
de résorption.
n Réalisation du traitement endodontique d'une dent expulsée :
l parage canalaire + hydroxyde de calcium ;

l à 1 mois :

– absence de signes de résorption : obturation définitive,


– lamina dura anormale ou signes de résorption → poursuivre le traitement
avec l'hydroxyde de calcium. Contrôler la lamina dura anormale ou signes de
résorption de la racine tous les 3 mois (renouveler le Ca(OH)2 si résorption du
matériau) jusqu'à la stabilisation de la résorption, puis obturation.
n Évolutions possibles après traitement endodontique d'une dent expulsée
à apex fermé ou ouvert :
l évolution favorable :

– clinique : dent asymptomatique, mobilité normale, son normal à la percus­


sion sans douleur,
– radiographique : pas de lésion périradiculaire radioclaire (absence de signes
de résorption externe inflammatoire) ni de signes d'ankylose (présence de la
lamina dura) ;
l évolution défavorable :

– clinique : dent symptomatique, mobilité ou absence de mobilité (anky­


lose : son métallique à la percussion),
– radiographique : lésion périradiculaire radioclaire, résorption.
66 Urgences buccodentaires

Recommandations pour le traitement de dents


permanentes luxées (tableau 3.6)

Tableau 3.6
Recommandations pour le traitement de dents permanentes luxées.
Concussion Subluxation Extrusion Luxation latérale Intrusion

Observ- – Sensible – Sensible – Dent plus – Dent deplacée – Enfoncement de la dent


ations au toucher au toucher « longue » et bloquée dans l'alvéole
cliniques – Pas de – Pas de déplace­ – Très mobile – Pas de sensibilité – Pas de sensibilité
déplace­ment ment à la percussion à la percussion
– Peu mobile – Mobile – Pas de mobilité – Pas de mobilité
– Saignement – Son métallique – Son métallique à
sulculaire possible à la percussion la percussion ( « son
(« son d'ankylose ») d'ankylose »)
Évaluation – Test de – Test de sensi­bilité – 4 radiographies : – 4 radiographies : – 4 radiographies : (1) à (4)
clinique et sensibilité – 2 radiographies (1) à (4) (1) à (4) – Conclusions difficiles
radiogra- – 1 radiographie (1), (2) – Élargissement – Élargissement – Le ligament desmodon­
phique – RAS – RAS desmodontal desmodontal sur tal peut être partiellement
à l'apex les radiographies ou totalement absent
excentrée et
occlusale
_
Traitement Pas de traite­ Contention pour – Repositionner – Délai ≤ 48 h : – Ré-éruption spontanée
ment nécessaire confort (faculta­ la dent repositionner sous si apex immature (ou
tive) pendant – Contention anesthésie locale < 17 ans). Elle peut durer
2 semaines (obligatoire) pen­ – Radiographie de 6 à 13 mois mais en
dant 2 semaines après l'absence de mouvements
– À réaliser dans repositionnement à 3 semaines : traction
les heures qui – Contention orthodontique
suivent pendant 4 semaines – Dent mature (ou > 17 ans)
– Délai > 48 h : – Déplacement minime :
repositionnement ­ré-éruption possible
orthodontique – Déplacement important :
repositionnement avec
un davier (+ sutures +
contention 4 à 8 semaines)
ou avec un traitement
orthodon­tique mise en
place rapidement
– Traitement endodonti­
que réalisé 1 à 3 semaines
après le traumatisme
Instructions – Alimentation molle, brossage avec brosse à dents souple – Bains de bouche chlorhexidine 2 fois/j pendant
au patient – Surveillance (clinique et radiographique) 2 semaines
Radiographie : (1) occlusale ; (2) périapicale centrée ; (3) périapicale mésiocentrée ; (4) périapicale distocentrée.
Traumatismes des dents permanentes 67

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme


des dents permanentes luxées (tableau 3.7)
Tableau 3.7
Suivi thérapeutique des dents permanentes luxées.
Contrôle à Concussion Extrusion Luxation latérale Intrusion
Subluxation
2 semaines Dépose contention Surveillance clinique Surveillance clinique
Surveillance clinique et radiographique (3) et radiographique (4)
et radiographique (2) Pour les dents matu­
res réaliser le traite­
ment endodontique
initial
4 semaines Surveillance Surveillance clinique Dépose contention
clinique et et radiographique (3) si présente
radiographi­ Surveillance clinique
que (1) et radiographique (3)
6–8 Surveillance Surveillance clinique Dépose conten­
semaines clinique et et radiographique (3) tion (si extrusion
radiographi­ chirurgicale)
que (1) Surveillance clinique
6 mois et radiographique (4)

1 an Surveillance Surveillance clinique


clinique et et radiographique (4)
radiographi­
que (1)
5 ans

Examen clinique et radiologique


(1) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), pour­
suite du développement radiculaire des dents immatures, lamina dura intacte →
continuer la surveillance.
Échec : tests de sensibilité négatifs + signes de parodontite apicale, arrêt du dévelop­
pement radiculaire → traitement endodontique.
(2) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), faibles
symptômes, légère mobilité, pas de radioclarté périradiculaire.
Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), coloration
de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité → traitement endodontique
ou apexification pour les dents immatures.
68 Urgences buccodentaires

(3) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), signes
de guérison du parodonte ou parodonte normal, pas de signes de parodontite apicale.
Continuer la surveillance.
Échec : tests sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3–4 semaines), signes de
parodontite apicale.
→ contention pendant 3 à 4 semaines ;
→ traitement endodontique ;
→ bains de bouche à la chlorhexidine.
(4) Succès : dent stabilisée ou en éruption, lamina dura intacte, pas de signes de
résorption → pour les dents matures commencer le traitement endodontique dans
les trois premières semaines.
Échec : absence de mobilité (ankylose : son métallique à la percussion), lésion périr­
adiculaire radioclaire, résorption.

Certificat initial pour un adulte


Un exemple de certificat pour adultes est présenté dans l'encadré 3.2.

Encadré 3.2
Je, soussigné Docteur ………. certifie avoir examiné le (date de l'examen), un blessé qui me
dit être (nom, prénom) né le (date de naissance), et qui déclare avoir été victime d'une (agres-
sion, chute, accident) survenue le … à … aux dires des intéressés.
Je constate :
n à l'examen clinique :

– en exobuccal : description des plaies, œdème…,


– en endobuccal : description des lésions gingivales et dentaires ;
n à l'examen radiologique rétroalvéolaire et/ou panoramique : état des ATM, fracture… (ou

ne révèle rien à ce jour).


Le traitement d'urgence a consisté en (reconstitution, réimplantation, contention, extraction…).
Toutes les réserves d'usage doivent être faites concernant :
n le devenir des dents traumatisées (les citer, et citer celles concernées par le traumatisme

mais sans lésions) ;


n éventuellement le traitement ODF en cours ;

n sur le plan esthétique et fonctionnel.

Une surveillance clinique régulière doit être entreprise pour évaluer les suites et conduire les
soins appropriés.
Certificat fait en un exemplaire original de … page(s), rédigé et remis en main propre à l'in­
téressé sur sa demande pour faire valoir ce que de droit.
Fait à (lieu), le (date)
Signature
Traumatismes des dents temporaires 69

Traumatismes des dents temporaires


La procédure d'examen et les recommandations à donner au patient sont les mêmes
que pour les dents permanentes.

Recommandations de traitement de dents temporaires


expulsÉes
n Ne pas remettre la dent en place.
n Contrôle radiologique et réalisation d'un mainteneur d'espace en fonction du
stade d'évolution de la dent permanente.

Recommandations de traitement des dents temporaires


fracturées (tableau 3.8)
Tableau 3.8
Recommandations de traitement des dents temporaires fracturées
Fracture coronaire Fracture coronoradiculaire Fracture Fracture
radiculaire alvéolaire
Sans exposition Avec exposition Ne concernant Concernant
pulpaire pulpaire pas la pulpe la pulpe

Observations Fracture concernant : Fracture concernant : Fragment attaché et mobile Fragment Mobilité d'un
cliniques et émail/dentine émail/dentine/pulpe mobile ou non ensemble de
diagnosti- (dépend du dents parfois
ques niveau de frac­ déplacé
ture), déplacé
ou non
Évaluation Test de sensibilité Test de 1 radiographie Test de 2 radiographies
clinique et 1 radiographie sensibilité sensibilité
radiographie 1 radiographie 1 radiographie
Traitement Fracture émail : Effraction limitée Extraction du Trait de fracture Sans déplace- Repositionner le
polissage des angles et stade 1 : fragment et en diagonale se ment : fragment
vifs coiffage direct reconstitu­ terminant au tiers conservation +
Fracture émail/dentine : Effraction importante : tion coronaire cervical radiculaire et surveillance Contention
–  collage – stades 1 supragingivale avec exposition clinique et (MEOPA ou
–  surveillance à 15 j, et 2 : pulpotomie ou pulpaire au niveau radiologique anesthésie
1 mois, 3 mois, 6 mois, pulpectomie coronaire et stade Avec déplace- générale parfois
1 an, 2 ans… – stade 3 : extraction 1 ou 2 : pulpotomie ment : nécessaire)
et reconstitu­ extraire en Surveillance des
tion par collage laissant l'apex dents proches
supragingival et surveiller la du trait de
Fracture avec expo­ résorption du fracture
sition radiculaire et fragment apical
stade 3 : extraction
70 Urgences buccodentaires

Recommandations pour le traitement des dents


temporaires luxées (tableau 3.9)
Tableau 3.9
Recommandations pour le traitement des dents temporaires luxées.
Concussion Subluxation Extrusion Luxation Intrusion

Diagnostic Sensible au toucher Sensible au toucher Dent plus Enfoncement de la dent dans l'alvéole
Pas de Pas de déplacement « longue » Pas de mobilité
déplacement Mobile Mobilité Son métallique à la percussion
Peu mobile Saignement
Pas de saignement sulculaire
Évaluation Test de sensibilité Test de sensibilité 1 radiographie 2 radiographies : orthocentrée et occlusale
clinique et 1 radiographie 1 radiographie Élargissement (définir le rapport avec le germe de la dent
radiogra- RAS RAS desmodontal définitive)
phique Modification de l'espace desmodontal
(augmenté ou absent)
Concussion Subluxation Extrusion Luxation Intrusion
Traitement Surveillance clinique et radiologique Extrusion légère : Absence ­d'interférence Vérifier le rapport
replacer occlusale : la dent de la dent en intrusion
doucement la se repositionne avec le germe :
dent si possible, spontanément à la radiographie, si la
sinon la laisser Interférence légère : dent temporaire est
se repositionner une coronoplas­ allée vers le germe, son
spontanément tie peut être réa­ image est allongée ;
Extrusion lisée pour lever dans le cas contraire,
importante : l'interférence elle paraît plus courte
extraction Interférence : la dent Remarque :
si présence est repositionnée –  avant 1 an peu de
d'interférence doucement sous risque pour le germe
occlusale anesthésie locale –  risque de lésion du
et de mobilité Luxations sévères germe entre 1 et 3 ans
importante avec interférence –  après 4 ans, risque
importante : réduit du fait de la
l'extraction est le rhizalyse de la dent
traitement de choix temporaire
Si le germe paraît Si le germe paraît
atteint à la radio­ atteint extraction de
graphie, la dent est la dent temporaire.
extraite Sinon :
–  ré-éruption
spontanée
en 1 à 6 mois
–  si absence de
ré-éruption → sur­
veiller la ­résorption
de la dent temporaire
Traumatismes des dents temporaires 71

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme


des dents temporaires traumatisées (tableau 3.10)
Tableau 3.10
Suivi thérapeutique des dents temporaires traumatisées.
Contrôle 1 2–3 3–4 6–8 6 mois 1 an Tous
semaine semaines semaines semaines les
ans
Fracture Sans exposi­ C
coronaire tion pulpaire
Avec exposi­ C C+R C+R
tion pulpaire
Fracture alvéolaire C D+C+R C+R C+R *
Fracture Sans C C+R C+R C*
radicu- déplacement
laire Extraction C*
du fragment
coronaire
Concussion/subluxation C C
Luxation Repositionne- C C+R C+R
latérale ment
Extrusion spontané
Intrusion C C+R C C+R C+R C*
Avultion C C+R C+R C*
C = examen clinique ; R = examen radiographique ; D = dépose contention ; * = contrôle radiographique jusqu'à l'éruption
de la dent définitive.

Suivi thérapeutique des dents temporaires


traumatisées (encadré 3.3)
n Succès : test de sensibilité positif (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), faibles
symptômes, légère mobilité, pas de lésion périradiculaire radioclaire → poursuite
de la surveillance.
n Échec : test de sensibilité négatif (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), colo­
ration de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité, → en fonction du
stade de la dent et de la coopération de l'enfant, le choix est fait entre le traitement
radiculaire et l'extraction.
72 Urgences buccodentaires

Certificat initial pour un enfant


Un exemple de certificat pour enfants est présenté dans l'encadré 3.3.

Encadré 3.3
Je, soussigné Docteur ………. certifie avoir examiné le (date de l'examen), l'enfant (nom, pré-
nom) né le (date de naissance), accompagné de (nom, prénom, lien de parenté) qui m'ont dit
avoir été victime d'un accident (chute/agression…) survenu le …. à (lieu de l'incident) aux
dires des intéressés.
Je constate :
n à l'examen clinique :

– en exobuccal : description des plaies, œdème…,


– en endobuccal : description des lésions gingivales et dentaires ;
n à l'examen radiologique rétroalvéolaire (ou panoramique) : ….. (ou ne révèle rien à ce jour).

Le traitement d'urgence a consisté en (reconstitution, réimplantation, contention, extraction…).


Toutes les réserves d'usage doivent être faites concernant :
n le devenir des dents traumatisées (les citer, et citer celles concernées par le traumatisme

mais sans lésions) ;


n éventuellement le traitement ODF en cours ;

n sur le plan esthétique et fonctionnel.

Une surveillance clinique régulière doit être entreprise pour évaluer les suites et conduire les
soins appropriés.
Certificat fait en un exemplaire original de … page(s), rédigé et remis en main propre à l'inté­
ressé (ses parents, son tuteur) sur sa demande pour faire valoir ce que de droit.
Fait à (lieu), le (date)
Signature

Pour en savoir plus


American Association of endodontists. Recommended guidelines of the American Association of endo­
dontists for the treatment of traumatic dental injuries. American Association of endodontists ; 2004.
Dictionnaire Francophone des termes d'odontologie conservatrice. 2e. éd Éditions Espace ID ; 2010.
Fraysse MC, Roy E, Dajean-Trutaud S. Traumatisme de la dent temporaire. Revue Francophone d'Odon­
tologie Pédiatrique 2009 ; 4(2) : 60–7.
International Association of dental traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries. International Association of dental traumatology ; March 2007 .
International Association of dental traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries – guidelines for the management of traumatic injuries in the primary dentition. International
Association of dental traumatology ; May 2007 .
Miladi O, Davit-Beal T, et al. Le traitement par décoronation des incisives réimplantées et ankylosées.
Revue Francophone d'Odontologie Pédiatrique 2010 ; 5(3).
Pertot W, Simon S. Le traitement endodontique. Éditions Quintessence International ; 2004.
CHAPITRE

4
Prescriptions
médicamenteuses

Avec la collaboration de J.-M. Marteau

Plan du chapitre
■ Les clés d'une bonne prescription
■ Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte
■ Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
74 Prescriptions médicamenteuses

Attention
Les tableaux de ce chapitre marqués d'un astérisque (*) sont des résumés des
dénominations communes internationales (DCI), posologies et contre-indica-
tions. Ils ne contiennent pas les informations suivantes :
n mises en garde/précautions d'emploi ;

n interactions ;

n grossesse/allaitement ;

n effets indésirables ;

n surdosage ;

n pharmacodynamie ;

n pharmacocinétique ;

n conditions de conservation.

En cas de doute, se reporter au Vidal.

Les clés d'une bonne prescription (encadré 4.1)


n Un examen et un interrogatoire médical doivent précéder toute prescription
d'antibiotiques. Une prescription doit être accompagnée d'une surveillance clini-
que, les patients doivent être prévenus des dangers d'une automédication.
n Les antibiotiques ne remplacent pas le traitement curatif local : traitement radi-
culaire, extraction dentaire, drainage d'un abcès collecté, etc. Lorsque le traitement
curatif adapté n'est pas réalisé, la prescription d'antibiotiques seule, masque et
entretient le processus infectieux.
n Lorsqu'une antibiothérapie est nécessaire, la prescription doit être accompagnée
de conseils sur l'observance (respect strict des posologies, du rythme d'administra-
tion et de la durée du traitement).
n La durée de traitement d'une antibiothérapie curative ne doit pas être inférieure
à 6 j (sauf pour l'azithromycine = 3 j).
n La nature de l'infection, sa localisation, l'âge et le poids du patient influencent
fortement la dose d'antibiotiques à prescrire. L'utilisation systématique de la même
dose d'antibiotiques pour des patients pesant 50 kg ou 120 kg est source d'erreur
thérapeutique.
n Les prélèvements microbiologiques ne sont pas justifiés en pratique courante
dans la majorité des cas.
Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte 75

Encadré 4.1
Prévention et traitement de la douleur postopératoire
en chirurgie buccale
n L'administration d'antalgiques préopératoires (concept d'analgésie préventive) n'apporte
aucun bénéfice antalgique supplémentaire.
n Analgésie anticipée : il est recommandé de tenir compte de façon systématique du

délai d'action des antalgiques et de la fin prévisible de l'effet de l'anesthésie. Il convient


donc, selon le concept d'analgésie anticipée, de les administrer avant l'apparition de la
douleur.
n Choix de la molécule :

– douleurs faibles : prescription en première intention du paracétamol à une posologie


efficace, à chaque fois qu'il n'est pas contre-indiqué ;
– douleurs modérées à intenses : AINS, tramadol, association paracétamol/codéine,
association paracétamol/tramadol ;
– douleurs persistantes et résistantes : pour des douleurs intenses ou insuffi-
samment calmées par les antalgiques précédents aux doses efficaces, le groupe
d'experts recommande une analgésie multimodale associant AINS (moins de 72 h et
en dehors de leurs contre-indications), paracétamol+ codéine ou tramadol per os en
prise systématique pendant une durée suffisante (en fonction de l'évaluation de la
douleur).

Prescriptions médicamenteuses
chez l'adulte
Antalgiques (tableau 4.1)
→ Évaluation de la douleur grâce à une échelle = échelle visuelle analogique (EVA),
échelle verbale simple (EVS) ou échelle numérique (EN) :
n de 1 à 3 : palier 1 ;
n de 3 à 7 : palier 1 ou 2 ;
n de 7 à 10 : palier 3 (prescription hospitalière).
76 Prescriptions médicamenteuses

Tableau 4.1*
Antalgiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
PALIER 1
Paracétamol 1000 mg Doliprane® cp. Allergie
Prendre 1 cp. toutes les 6 h Efferalgan® cp. Insuffisance hépatocellulaire
Jusqu'à 4 cp./24 h en cas de effervescents
douleurs intenses Dafalgan® cp.
PALIER 2
Paracétamol (400 mg) Codoliprane® Enfant de moins de 15 ans (excepté
+ codéine (20 mg) adulte cp. pour le Codoliprane®)
1 cp. toutes les 6 h ou Liées au paracétamol :
éventuellement 2 cp. – allergie
en cas de douleur intense, – insuffisance hépatocellulaire
sans dépasser 6 cp./j Liées à la codéine :
Paracétamol (500 mg) Dafalgan – allergie
+ codéine (30 mg) codéine® cp. – insuffisant respiratoire
1 cp. effervescent toutes – asthme
les 6 h, ou éventuellement – en dehors d'une prise ponctuelle, pendant l'allaitement
2 cp. effervescents en cas (cf. grossesse/allaitement)
de douleur intense
Sans dépasser 6 cp.
effervescents/j
Paracétamol (600 mg) Klipal®
+ codéine (50 mg) 600 mg/
1 cp. toutes les 6 h, ou 2 cp. 50 mg cp.
en cas de douleur intense Existe aussi en :
sans dépasser 4 cp./j Klipal®
En cas de douleurs plus 300 mg/
intenses, la posologie 25 mg cp.
maximale peut être
augmentée jusqu'à 6 cp./j
Les prises doivent être
espacées de préférence
de 6 h et au minimum de 4 h
Paracétamol + tramadol Ixprim® cp. –  Allergie
2 cp. toutes les 6 h effervescent –  Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits
Ne pas dépasser 8 cp./j ou pelliculé dépresseurs du système nerveux central (alcool, hypnoti-
ques, autres analgésiques)
Tramadol 50 mg gél. Contramal®
–  Insuffisance respiratoire sévère
Douleurs aiguës : la dose 50 mg gél.
–  Insuffisance hépatocellulaire sévère
d'attaque est de 100 mg (2 gél.) Topalgic®
–  Enfant de moins de 3 ans (solution buvable)
suivie de 50 ou 100 mg 50 mg gél.
–  Enfant de moins de 15 ans (gélule et solution injectable)
(1 ou 2 gél.) toutes les 4 à
–  Allaitement si un traitement au long cours est néces-
6 h, sans dépasser 400 mg/
saire (cf. grossesse/allaitement)
24 h (8 gél.)
–  Épilepsie
–  Association avec les IMAO non sélectifs (iproniazide),
IMAO sélectifs A (moclobémide, toloxatone), IMAO sélectifs
B (sélégiline), au linézolide (cf. interactions)
Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte 77

Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (tableau 4.2)
En chirurgie, ils ne doivent pas être considérés comme des anti-inflammatoires mais
comme des antalgiques.
En effet, en chirurgie, l'effet antalgique des AINS est supérieur à celui du paracétamol
et comparable à celui des opioïdes faibles utilisés seuls ou associés au paracétamol. En
revanche, les AINS n'ont pas d'effet supérieur au paracétamol seul sur les autres mani-
festations inflammatoires (œdème, trismus).

Tableau 4.2*
Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Ibuprofène 400 mg Advil® 400 mg cp. – Grossesse (au 1er trimestre
Prendre 1 cp. toutes les 6 h Nureflex® 400 mg cp. et formellement au 3e trimestre)
Ne pas dépasser 3 cp./j Spifen® 400 mg cp. et allaitement
Brufen® 400 mg cp. – Allergie connue à l'un de ces
Ibuprofène 200 mg Advil® 200 mg cp. produits ou aux AINS apparentés
1 à 2 cp. toutes les 6 h Nureflex® 200 mg cp. ou à l'aspirine
Ne pas dépasser 6 cp./j – Asthme
– Ulcère gastroduodénal
Ibuprofène 400 mg + arginine Spifen® cp. ou sachet
en évolution
Prendre 1 cp. toutes les 6 h dose
– Antécédents d'hémorragie
Ne pas dépasser 3 cp./j
ou de perforation digestive
Acide tiaprofénique 200 mg Surgam® 200 mg cp. – Hémorragie gastro-intestinal
1 cp. matin, midi et soir pendant Flanid® 200 mg cp. – Hémorragie cérébrovasculaire
les repas ou autre hémorragie en évolution
Soit 600 mg maximum/j – Insuffisance hépatocellulaire
Kétoprofène 100 mg Bi-Profénid® sévère
1 cp. matin et soir pendant les repas 100 mg cp. – Insuffisance rénale sévère
– Insuffisance cardiaque sévère
Acide niflumique 250 mg Nifluril® 250 mg gél.
non contrôlée
1 gél. matin, midi et soir
– Lupus érythémateux disséminé
pendant les repas
(ibuprofène)
Maximum 6 gél./j
Enfant (cf. chapitre 7)
78 Prescriptions médicamenteuses

Anti-inflammatoires stéroïdiens : corticoïdes (tableau 4.3)


Prendre les comprimés le matin, car ils provoquent des insomnies s'ils sont pris plus
tard dans la journée.

Tableau 4.3*
Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes).
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Prednisolone Solupred® 5 mg, 20 mg –  Tout état infectieux
0,35 à 1,2 mg/kg/j cp. orodispersible, effervescent ; –  Certaines viroses en évolution
Pendant 3 jours solution buvable à 1 mg/mL (notamment hépatites, herpès,
À prendre le matin (flacon de 50 mL) varicelle, zona)
Prednisone Cortancyl® 1 mg, 5 mg, –  États psychotiques non contrôlés
0,35 à 1,2 mg/kg/24 h 20 mg cp. –  Vaccins vivants
Pendant 3 jours –  Allergie
À prendre le matin –  Comprimés orodispersibles :
en raison de la présence d'aspartam,
ce médicament est contre-indiqué
en cas de phénylcétonurie

Antibiotiques
n Dans les infections de sévérité moyenne, les antibiotiques recommandés
en première intention regroupent les pénicillines A (amoxicilline), les 5-nitro-
imidazolés seuls ou associés aux macrolides, et, notamment en cas d'allergie
aux bêtalactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les
lincosamides.
n L'association amoxicilline–acide clavulanique est recommandée en deuxième
intention.
n Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la parodontite juvénile
localisée, même si d'autres antibiotiques peuvent être utilisés.
n L'utilisation des céphalosporines n'est pas recommandée.
Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte 79

Bêtalactamines (tableau 4.4)


Le groupe des bêtalactamines comprend principalement :
n les céphalosporines ;
n les pénicillines.
Il est conseillé d'associer 1 gélule matin et soir d'Ultra-Levure® 50 mg (non rem-
boursé) en raison des troubles digestifs qu'entraînent les bêtalactamines, notamment
l'Augmentin®.

Tableau 4.4*
Bêtalactamines.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Amoxicilline 500 mg Clamoxyl® 500 mg gél. Absolues :
1 à 1,5 ou 2 g en 2 à 3 prises –  allergie aux antibiotiques
Ex. : 1 gél. matin, midi et soir de la famille des bêtalactamines
Pendant 6 j pour une –  phénylcétonurie, en raison
antibiothérapie de la présence d'aspartam (com-
Amoxicilline 1000 mg Clamoxyl® 1 000 mg primé dispersible et poudre
1 cp. matin et soir cp. dispersible pour suspension buvable)
Pendant 6 j pour une –  antécédent d'atteinte hépa-
antibiothérapie tique liée à l'association amoxi-
cilline–acide clavulanique
Amoxicilline + acide clavulanique Augmentin®
(Augmentin®)
(inhibiteur de bêtalactamases) 500 mg/62,5 mg cp. –  mononulcléose infectieuse
Prendre 2 cp. (ou 1 sachet) matin Poudre pour suspen- Relatives :
et soir sion buvable méthotrexate (antimétabolite) :
Pendant 6 j pour une 1 g/125 mg cf. interactions
antibiothérapie

Imidazolés (tableau 4.5)


Tableau 4.5*
Imidazolés.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métronidazole 500 mg Flagyl® 500 mg cp. Absolues : allergie
Prendre 1 cp. matin, midi et soir Relatives : disulfirame (désintoxica-
Pendant 6 j pour une antibiothérapie tion alcoolique) ou alcool :
cf. interactions
80 Prescriptions médicamenteuses

Macrolides (tableau 4.6)

Tableau 4.6*
Macrolides.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Azithromycine 250 mg Zithromax® 250 mg cp. Absolues :
2 cp./j en une seule prise – allergie aux antibiotiques de la famille
Pendant 3 j pour une des macrolides
antibiothérapie – association aux alcaloïdes de l'ergot de
Azithromycine 500 mg Ordipha® 500 mg cp. seigle (antimigraineux). Ex. : dihydroergo-
1 cp./j dispersible tamine, ergotamine
Pendant 3 j Relatives :
– agonistes dopaminergiques (bromo-
Josamycine 1 000 mg Josacine® 1000 mg cp. criptine, cabergoline, pergolide) :
1 à 2 g/j en 2 prises dispersible, poudre pour cf. interactions
1 h avant le repas suspension buvable – à éviter pendant la grossesse
Pendant 6 j pour une Josacine® 500 mg cp., et l'allaitement
antibiothérapie poudre pour suspension Josacine® :
buvable – poudre : phénylcétonurie
Spiramycine 3 M UI Rovamycine® – granulés : hypersensibilité ou intolé-
En 2 à 3 prises quotidien- cp. à 1,5 M UI rance au gluten
nes, 2 à 3 cp./j (6 à 9 M UI) cp. à 3 M UI
Pendant 6 j pour une
antibiothérapie

Streptogramines (tableau 4.7)

Tableau 4.7*
Streptogramines.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Pristinamycine Pyostacine® Allergie
4 à 6 cp. de 500 mg/j en 2 250 mg cp. Patients présentant une allergie au blé
ou 3 prises 500 mg cp. (autre que la maladie cœliaque)
Pendant 7 j pour une Allaitement (cf. grossesse/allaitement)
antibiothérapie
Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte 81

Lincosanides (tableau 4.8)

Tableau 4.8*
Lincosanides.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Clindamycine 300 mg, Dalacine® 300 mg Allergie
150 mg gél. Dalacine ® Allaitement (cf. grossesse/allaitement)
600 à 2400 mg/24 h en 2, 150 mg gél. Mise en garde :
3 ou 4 prises – des diarrhées dues à une colite pseudo-
Pendant 7 j pour une membraneuse peuvent survenir pendant
antibiothérapie ou après le traitement. De telles diarrhées
imposent l'arrêt immédiat du traitement ainsi
qu'une antibiothérapie spécifique
– contient du lactose

Associations (tableau 4.9)

Tableau 4.9*
Associations d'antibiotiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Spiramycine 1,5 M UI, Birodogyl® cp. Absolues :
métronidazole 250 mg Bi-Missilor® cp. – allergie
1 cp. matin, midi et soir – enfant de moins de 15 ans
Pendant 6 j pour une Relatives :
antibiothérapie – disulfirame, alcool et médicaments contenant
de l'alcool : cf. interactions
– à éviter pendant l'allaitement

Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse


Cf. chapitre 2.
82 Prescriptions médicamenteuses

Anxiolytiques (tableau 4.10)


Tableau 4.10*
Anxiolytiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Hydroxyzine Atarax® 25 mg cp. Allergie
50 mg en une prise la veille et 2 h avant Atarax® 100 mg cp. Liées à l'effet anticholinergique :
le rendez-vous Atarax® sirop – risque de glaucome par ferme-
ture de l'angle
– risque de rétention urinaire lié
à un trouble urétroprostatique
1er trimestre de grossesse,
allaitement
Benzodia- Diazépam Valium® 2 mg cp. Allergie
zépines 5 à 10 mg (en fonction Valium® 5 mg cp. Insuffisance respiratoire sévère
de l'acte envisagé et Valium® 10 mg cp. Syndrome d'apnée du sommeil
l'anxiété du patient) Insuffisance hépatique sévère,
la veille et 2 h avant le aiguë ou chronique (risque de
rendez-vous survenue d'une encéphalopathie)
Alprazolam Xanax® 0,25 mg cp. Myasthénie
0,25 à 0,5 mg (en Xanax® 0,50 mg cp.
fonction de l'acte
envisagé et de l'an-
xiété du patient) la
veille et 2 h avant le
rendez-vous

Antiémétiques (tableau 4.11)


Tableau 4.11*
Antiémétiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métopimazine 7,5 mg Vogalène® lyoc. Allergie
lyophilisat 7,5 mg lyophilisat Risque de glaucome à angle fermé
Prévention du réflexe Risque de rétention urinaire liée à des troubles
nauséeux : prendre 2 urétroprostatiques
lyoc. 1 h avant le rendez-
vous
Métoclopramide 10 Primpéran® Allergie
mg cp. 10 mg cp. Dyskinésies tardives dues aux neuroleptiques
Prévention du réflexe Phéochromocytome
nauséeux : 1 cp., 1 h Hémorragie, obstruction ou perforation gastro-
avant le rendez-vous intestinale
Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte 83

Myorelaxants (tableau 4.12)

Tableau 4.12*
Myorelaxants.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Tétrazépam Myolastan® Allergie
50 mg 50 mg cp. Insuffisance respiratoire sévère
Prendre 50 mg le Panos® 50 mg cp. Syndrome d'apnée du sommeil
soir au coucher Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique
(risque de survenue d'une encéphalopathie)
Myasthénie

Bains de bouche (tableau 4.13)


En 2011, les bains de bouche sont remboursés à 15 % par la sécurité sociale (vignette
orange).

Tableau 4.13*
Bains de bouche.
DCI Spécialité Posologie
Chlorhexidine + Éludril® Diluer 15 mL dans un peu d'eau
chlorobutanol Remboursé : flacon de 90 mL À faire après chaque brossage, matin,
midi et soir pendant 1 min
Pendant 1 semaine
Chlorhexidine Paroex® 15 mL à utiliser pur pendant 1 min après
Remboursé : flacon de 300 mL chaque brossage, matin, midi et soir
Prexidine® Pendant 1 semaine
Remboursé : flacon de 200 mL
Énoxolone Arthrodont® 15 mL à utiliser pur pendant 30 s après
Non remboursé chaque brossage, matin, midi et soir
Thymol, eucalyptol, Listerine®
menthol, salicylate Non remboursé
de méthyle
Cétylpyridinium Alodont®
chlorure + chloro- Remboursé : flacon de 200 mL
butanol + eugénol
Hydrogène Dentex®
peroxyde solution Non remboursé
à 35 % u
84 Prescriptions médicamenteuses

u
DCI Spécialité Posologie
Fluorure de sodium, Fluocaril Bi-Fluore® 300 mL 10 mL à utiliser pur après le brossage pen-
monofluorophos- Non remboursé dant 30 s. Ne pas se rincer la bouche à l'eau
phate de sodium, après le bain de bouche
fluor 241 ppm Chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans
Acide hyaluronique Gum Aftamed® bain de 10 mL à utiliser pur après le brossage pen-
bouche dant 30 s. Ne pas se rincer la bouche à l'eau
Bloxaphte® après le bain de bouche
Non remboursé Chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans

Soins gingivaux (tableau 4.14)


Les gels sont non remboursés.

Tableau 4.14*
Soins gingivaux.
DCI Spécialité Posologie
Salicylate de cho- Pansoral® Appliquer une noisette de gel sur la
line, chlorure de gencive douloureuse en massages
cétalkonium légers aussi souvent que nécessaire
Produits contenant de Bloxaphte® spray Appliquer une noisette de gel (ou pul-
l'acide hyaluronique Gum Aftamed® gel adulte vériser à l'aide du spray) sur l'aphte/
Gum Aftamed® spray lésion buccale 2 à 3 fois/j
Hyalugel® spray
Geniale® gel

Homéopathie (tableau 4.15)


L'homéopathie est un complément aux thérapeutiques usuelles. Doses ou granules
doivent être prises à distance des repas et des prises de menthe et de café.
Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte 85

Tableau 4.15
Homéopathie.
Pathologie Traitement homéopathique
Poussées dentaires – Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 4 à 5 j
– Chamomilla vulgaris 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 4 à 5 j
Appréhension, anxiété – Gelsemium sempervirens 15 CH
1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous
– Ignatia amara 7 CH
1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous
Avulsion Soins Arnica montana 9 CH
préopératoires 1 dose par 24 h pendant les 3 jours qui précèdent le rendez-vous
Soins post­ Arnica montana 5 CH
opératoires 5 granules 3 fois/j pendant 5 j
Nausées Ipeca 5 CH
5 granules :
avant les soins ou la prise d'empreintes
3 fois/j après la pose de la prothèse si le patient en ressent le besoin
Pulpites Belladona 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 3 j
Traumatisme et suites – Arnica montana 9 CH
opératoires 1 dose à prendre le plus rapidement possible après le traumatisme
puis
– Arnica montana 9 CH
5 granules toutes les 2 h le premier jour, puis 5 granules 3 fois/j jour
pendant 5 j
Œdèmes – Apis mellifica 9 CH
1 dose immédiatement après un traumatisme ou une intervention
puis
– Apis mellifica 9 CH
5 granules toutes les 2 h le jour même, puis 5 granules 3 fois/j jusqu'à
amélioration
Gingivites Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j jusqu'à amélioration
Alvéolites – Arsenicum album 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 5 j en association avec :
– Hekla lava 5 CH (non remboursé)
5 granules 3 fois/j, pendant 5 j
Puis
– Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 5 j
86 Prescriptions médicamenteuses

Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant


Règles de base
n Noter l'âge et le poids de l'enfant sur l'ordonnance.
n Donner la préférence à la voie orale, hormis la prescription éventuelle d'anti-
inflammatoires (suppositoires jusqu'à 6 ans).
n Éviter les formes sèches (comprimés, gélules) avant 6 ans.
n Adapter la posologie au poids de l'enfant : le tableau 4.16 présente les valeurs
limites des poids (kg) et tailles (cm).
n En cas d'intoxication médicamenteuse : contacter le centre antipoison.
n Vérifier la possibilité de prise le midi (crèche, école).

Remarque
Une cuillère à café = 5 mL.
n

Une cuillère à soupe = 15 mL.


n

Tableau 4.16
Valeurs limites des poids (kg) et tailles (cm) en fonction de l'âge.
6 ans 8 ans 10 ans 12 ans
Garçon Poids (kg) 15–25 18–31 22–39 24,5–48
Taille (cm) 104–123 115–136 125–146 133–160
Fille Poids (kg) 14–23 17–29 21–38 25–50
Taille (cm) 103–125 115–138 127–151 141–166
Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant 87

Antalgiques (tableau 4.17)

Tableau 4.17*
Antalgiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Palier 1
Paracétamol – Doliprane® Solution buvable 2,4 % – Allergie
50 à 60 mg/kg/24 h – Remplir le système doseur en fonction – Insuffisance hépatocellulaire
en 4 ou 6 prises, soit du poids de l'enfant – Suppositoire : antécédent
environ 10 mg/kg – Dose à renouveler si besoin au bout récent de rectite, d'anite
toutes les 4 à 6 h de 6 heures ou de rectorragie
– Ne pas dépasser 4 prises par 24 h
(Ce médicament ne contient pas de sucre)
– Efferalgan pédiatrique® solution
buvable
Cf. Doliprane® solution buvable
(Ce médicament contient du sucre)
– Efferalgan® 80 mg poudre orale
(de 3 mois à 1 an), 150 mg poudre orale
(de 1 à 5 ans)
– Efferalgan® 80, 150, 300 mg
suppositoire sécable
– Doliprane® 100, 150, 200, 300 mg
poudre orale
– Doliprane® 100, 150, 200, 300 mg
suppositoire sécable
Palier 2
Codéine 1 mg/mL – Codenfan® sirop – Enfant de moins de 1 an,
– 2 à 4 mg/kg/24 h – Flacon de 200 mL avec cuillère mesure en raison de l'absence
soit 0,5 à 0,75 mL/kg graduée de 1 à 15 mg de codéine de données
4 fois/j – Il est recommandé d'initier le – Allergie
– Respecter 6 h entre traitement à 0,5 mg/kg par prise. – Crise d'asthme
chaque prise En cas de douleur plus intense, la dose – Insuffisance respiratoire
– À utiliser en associa- peut être portée à 0,75 mg/kg sévère
tion ou alternance du ou à 1 mg/kg toutes les 6 h, voire toutes – Agoniste–antagoniste
paracétamol les 4 h (sans dépasser 6 prises/j) morphinique (nalbuphine,
À titre d'exemple, pour un enfant buprénorphine, pentazocine) :
de 10 kg : cf. interactions
– la dose à administrer initialement
est de 5 mg/prise
– en cas de douleur intense, la dose
peut être portée à 7 mg/prise
– ne pas dépasser 10 mg/prise,
sans dépasser 6 prises/j (soit 60 mg/j) u
88 Prescriptions médicamenteuses

u
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Codéine (20 mg) + Codoliprane enfant® cp. – Enfant de moins de 6 ans ou
paracétamol (400 mg) – 14 à 15 kg (à partir de 6 ans) : 1 demi- de moins de 14 kg
– Codéine : 2 à 4 mg/ cp. par prise à renouveler si besoin au – Allergie
kg/24 h bout de 6 h sans dépasser 4 demi-cp./j – Insuffisance hépatocellulaire
– Dose max. : 1 mg/kg/ – 16 à 20 kg (de 6 à 7 ans) : 1 demi-cp. – Asthme et insuffisance res-
prise et de 6 mg/kg/j par prise à renouveler si besoin au bout piratoire (en raison de la pré-
– Paracétamol : 50 à de 4 h sans dépasser 4 demi-cp./j sence de codéine)
60 mg/kg/24 h – 21 à 30 kg (de 6 à 11 ans) : 1 cp.
– Dose max. : 80 mg/ par prise à renouveler si besoin au bout
kg/j chez l'enfant de de 6 h sans dépasser 4 cp./j
moins de 37 kg et 3 g/j – 31 à 40 kg (de 10 à 13 ans) : 1 cp.
chez le grand enfant par prise, prise à renouveler si besoin
au-delà de 38 kg au bout de 4 h sans dépasser 6 cp./j
– En 4 ou 6 prises – De plus de 41 kg (> 12 ans) : 1 cp. par
espacées d'au moins prise à renouveler si besoin au bout de
4 h et de préférence 4 h, ou éventuellement 2 cp. en cas de
de 6 h douleur sévère, sans dépasser 6 cp./j

Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (tableau 4.18)

Tableau 4.18*
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Ibuprofène – Advil® enfant et nourrisson – Allergie ou asthme
– 20 à 30 mg/kg/24 h en suspension buvable à 20 mg/mL ­ éclenchés par la prise
d
3 à 4 prises (Contient du sucre) d'AINS, l'aspirine
– Respecter 6 h entre – Nureflex® suspension buvable – Ulcère gastroduodénal
chaque prise à 20 mg/mL en évolution
(Ne contient pas de sucre) – Insuffisance hépatocellulaire
Pour enfant de 3 mois à 12 ans : sévère
– Remplir le système doseur – Insuffisance rénale sévère
en fonction du poids de l'enfant – Insuffisance cardiaque sévère
– Dose à renouveler si besoin non contrôlée disséminée
au bout de 6 h – Grossesse (au 1er trimestre et
– Ne pas dépasser 4 prises/24 h formellement au 3e trimestre)
Cp. pour enfant de 6 à 12 ans : et allaitement
– Advil® 100 mg cp.
– Advil® 200 mg cp.
– Nureflex® 200 mg cp. u
Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant 89

u
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Morniflumate 400 mg Nifluril® 400 mg suppositoire Ibuprofène :
suppositoire – lupus érythémateux
– De 6 à 30 mois : 1 demi-sup- – forme comprimé : enfant
positoire, soit 200 mg, 2 fois/j de moins de 6 ans
– De 30 mois à 4 ans : 1 suppo- Morniflumate :
sitoire soit – antécédents récents de
400 mg/10 kg de poids/j rectites ou de rectorragies
– Sans dépasser – enfant de moins de 6 mois
3 suppositoires/j
– Ne pas dépasser 4 à 5 j
Acide niflumique 250 mg gél. Nifluril® 250 mg gél. – Antécédents d'allergie
– À partir de 12 ans ou d'asthme déclenchés
– 2 à 3 gélules/24 h, soit 500 par les AINS, l'aspirine
à 750 mg d'acide niflumi- – Ulcère gastroduodénal
que/24 h en évolution
– Pendant les repas – Insuffisance hépatocellulaire
sévère
– Insuffisance rénale sévère
– Insuffisance cardiaque sévère
non contrôlée
– Enfant de moins de 12 ans
– Grossesse (au 1er trimestre et
formellement au 3e trimestre)
et allaitement
Acide tiaprofénique Surgam® 100 mg, 200 mg cp. – Antécédents d'allergie ou
– 10 mg/kg/24 h en 2 à 3 Flanid® 200 mg cp. d'asthme déclenchés par les
prises AINS, l'aspirine
– Sans dépasser 300 mg/j – Ulcère gastroduodénal en
– 100 mg : pour les enfants évolution
de plus de 15 kg (soit environ – Insuffisance hépatocellulaire
4 ans) sévère
– 200 mg : pour les enfants – Insuffisance rénale sévère
de plus de 20 kg (soit environ – Insuffisance cardiaque sévère
6 ans) non contrôlée
– Grossesse (au 1er trimestre et
formellement au 3e trimestre)
et allaitement
90 Prescriptions médicamenteuses

Antibiotiques
Bêtalactamines (tableau 4.19)
Tableau 4.19*
Bêtalactamines.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Amoxicilline Clamoxyl® Absolues :
– Enfants de moins – Poudre pour suspension buvable – allergie aux antibioti-
de 30 mois : 50 à 100 mg/ à 500 mg/5 mL, 250 mg/5 mL ques de la famille des
kg/24 h en 3 prises et 125 mg/5 mL bêtalactamines
espacées de 8 h – Se présente sous la forme d'un flacon – phénylcétonurie,
– Enfants de plus de correspondant à 60 mL de suspension en raison de la présence
30 mois : 25 à 50 mg/kg/ reconstituée (soit 12 cuillères mesure d'aspartam (comprimé
24 h en 2 ou mieux 3 prises de 5 mL) avec cuillère mesure graduée dispersible et pou-
– Sans dépasser 3 g/24 h à 2,5 mL et à 5 mL, boîtes unitaires dre pour suspension
– Pendant 6 j buvable)
Amoxicilline 100 mg – Augmentin® enfant et nourrisson – antécédent
+ acide clavulanique – Poudre pour suspension buvable enfant : d'atteinte hépatique
12,5 mg 100 mg/12,5 mg/mL (en flacon : l'admi- liée à l'association
– 80 mg/kg/24 h en 2 ou nistration se fait avec la seringue graduée amoxicilline–acide
3 prises en kg de poids corporel). Le poids indiqué clavulanique
– Sans dépasser 3 g/24 h sur la seringue correspond à la dose pour (Augmentin®)
– Pendant 6 j une prise Relatives :
– Poudre pour suspension buvable enfant : méthotrexate
500 mg/62,5 mg sachets dose (antimétabolite) :
– Poudre pour suspension buvable nourris- cf. interactions
son à 250 mg/31,25 mg sachets dose

Imidazolés (tableau 4.20)


Tableau 4.20*
Imidazolés.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métronidazole – Flagyl® 4 % suspension Absolues :
– 20 à 30 mg/kg/ buvable avec cuillère mesure – allergie
24 h en 2 ou 3 prises de 5 mL – enfant de moins de 6 ans, en raison
– Pendant 6 j (125 mg par cuillère mesure) de la forme pharmaceutique (pour la forme
– Flagyl® 250 mg, 500 mg cp. comprimé)
(à ne pas utiliser chez les Relatives :
enfants de moins de 6 ans) –  disulfirame (désintoxication alcoolique)
ou alcool : cf. interactions
Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant 91

Macrolides (tableau 4.21)

Tableau 4.21*
Macrolides.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Azithromycine Zithromax® 40 mg/mL enfant Absolues :
– 20 mg/kg/24 h en 1 prise ­poudre pour suspension buvable – allergie aux antibio-
journalière Se présente sous forme d'un tiques de la famille
– Pendant 3 j flacon à compléter avec de l'eau, des macrolides
– Sans dépasser la posologie adulte avec système doseur – association aux alca-
(500 mg/j) La dose par prise est indiquée, loïdes de l'ergot de
en fonction du poids de l'enfant, seigle (anti­migraineux) ;
sur le corps de la seringue, en kg exemple : dihydroergo-
Le poids indiqué correspond tamine, ergotamine
à la dose pour une prise Relatives :
– agonistes dopami-
Josamycine Josacine® granulés pour suspen-
– 50 mg/kg/24 h en 2 prises nergiques (bromo-
sion buvable à :
journalières criptine, cabergoline,
– 125 mg/5 mL (nourrisson
– Pendant 6 j pergolide) :
jusqu'à 5 kg)
cf. interactions
– 250 mg/5 mL (enfant de 5
– à éviter pendant la
à 20 kg)
grossesse
– 500 mg/5 mL (enfant de 10
et l'allaitement
à 40 kg)
Josacine® :
Présenté sous la forme d'un flacon
– poudre :
correspondant à 60 mL de solu-
phénylcétonurie
tion reconstituée avec seringue
– granulés : hypersen-
de 5 mL graduée en kg de poids
sibilité ou intolérance
corporel
au gluten
Spiramycine – Rovamycine®, cp. à 1,5 M UI
– Cp. enfant (comprimé à 1,5 M UI) : – Rovamycine®, sirop à 0,375 M
1,5 à 3 M UI/10 kg de poids/j, en 2 UI/5 mL
à 3 prises (Sirop : la cuillère mesure fournie
– Sirop : la posologie chez le nour- est graduée à 5 mL et contient
risson et l'enfant est de 150 000 à 375 000 Ul de principe actif )
300 000 Ul/kg/j, soit en pratique
jusqu'à 10 kg, 2 à 4 cuillères mesure
à 375 000 Ul, en 2 ou 3 prises
– Pendant 6 j
92 Prescriptions médicamenteuses

Lincosanides (tableau 4.22)


Tableau 4.22*
Lincosanides.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Clindamycine Dalacine® 300 mg Allergie
En antibiothérapie : ou 150 mg gél. Allaitement (cf. grossesse/allaitement)
– Pour enfant de plus de Mise en garde :
6 ans : 8 à 25 mg/kg/24 h – des diarrhées dues à une colite
en 3 ou 4 prises, pendant 6 j pseudo-membraneuse peuvent survenir
– En prophylaxie : 15 mg/kg pendant ou après le traitement. De telles
1 h avant le geste diarrhées imposent l'arrêt immédiat
du traitement ainsi qu'une antibiothérapie
spécifique
– contient du lactose
Enfant de moins de 6 ans (car gélules)

Associations (tableau 4.23)

Tableau 4.23*
Associations d'antibiotiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Spiramycine (750 000 UI) Rodogyl® cp. Absolues :
+ métronidazole (125 mg) Misilor® cp. – allergie
cp. – enfant de moins de 15 ans
– De 6 à 10 ans : 2 cp./j – enfant de moins de 6 ans en raison
– De 10 à 15 ans : 3 cp./j de la forme pharmaceutique
– Pendant 6 j Relatives :
– disulfirame, alcool et médicaments
contenant de l'alcool : cf. interactions
– à éviter pendant l'allaitement
Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant 93

Anxiolytiques (tableau 4.24)


Tableau 4.24*
Anxiolytiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Hydroxyzine Atarax® sirop Allergie
– Pour le traitement de La quantité de sirop Liées à l'effet anticholinergique :
l'anxiété avant un est mesurée à l'aide – risque de glaucome par fermeture
rendez-vous : 0,5 à 1 mg/ de la seringue pour de l'angle
kg/24 h administration – risque de rétention urinaire liée
– En une prise, 1 h avant orale, graduée de à un trouble urétroprostatique
le rendez-vous 0,25 mL en 0,25 mL Grossesse au 1er trimestre et allaitement
Molécule à privilégier 1 mL = 2 mg
Atarax® 25 mg cp.
À partir de 6 ans
Diazépam Valium® solution Allergie
– 0,2 mg/kg/24 h buvable à 1 % Insuffisance respiratoire sévère
– En une prise, 1 h avant flacon compte- Syndrome d'apnée du sommeil
le rendez-vous gouttes de 20 mL Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique
L'utilisation chez l'enfant 10 mg = 1 mL = (risque de survenue d'une encéphalopathie)
doit rester exceptionnelle 30 gouttes Myasthénie

Antiémétiques (tableau 4.25)


Tableau 4.25*
Antiémétiques.
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métopimazine, solution buvable à 0,1 % : Vogalène® solution – Risque de glaucome à angle
– Nourrisson et enfant : buvable à 0,1 % fermé
enfant de plus de 15 kg : la posologie est (flacon de 150 mL – Risque de rétention uri-
de 2,5 à 5 mg par prise, soit 1/2 à 1 cuillère + seringue pour naire lié à des troubles
à café par prise, au maximum 3 fois/j administration orale urétroprostatiques
– Adolescent (plus de 12 ans) : graduée en kg de
la posologie est de 5 à 10 mg par prise, poids de l'enfant)
soit 1 à 2 cuillères à café par prise, au maxi- Vogalène® 7,5 mg
mum 3 fois/j (soit au maximum 30 mg/j) lyophilisat
– Prévention des réflexes nauséeux : 1
dose, 1 h avant le rendez-vous
7,5 mg lyophilisat :
– Enfant (de 6 à 12 ans) : 7,5 à 15 mg/j, soit
1 à 2 lyophilisats oraux/j.
– Prévention des réflexes nauséeux :
1 lyoc., 1 h avant le rendez-vous u
94 Prescriptions médicamenteuses

u
DCI, posologie Spécialité Contre-indications
Métoclopramide solution buvable Primpéran® 2,6 mg/ – Allergie
à 2,6 mg/mL mL enfant solution – Hémorragie, obstruction ou
Prévention des réflexes nauséeux : buvable en gouttes perforation gastro-intestinale
0,1 mg/kg, soit 1 goutte/kg, 1 h avant (1 goutte – Dyskinésies tardives dues
le rendez-vous = 0,1 mg de aux neuroleptiques
métoclopramide) – Phéochromocytome

Bains de bouche et soins gingivaux


n Bains de bouche (tableau 4.26) à éviter tant que l'enfant ne sait pas cracher.
Tableau 4.26
Bains de bouche.
DCI Spécialité Posologie
Chlorhexidine Paroex® 15 mL à utiliser pure, non dilué pendant 30 s après
Prexidine® chaque brossage, matin, midi et soir
Pendant 1 semaine
Fluorure de sodium, Fluocaril 10 mL à utiliser pur après le brossage pendant 30 s.
monofluorophos- Bi-Fluore® Ne pas se rincer la bouche à l'eau après le bain de
phate de sodium, 300 mL bouche
fluor 241 ppm Chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans

n Soins gingivaux (tableau 4.27).

Tableau 4.27
Soins gingivaux.
DCI* Spécialité* Posologie*
Amyléine Dolodent® Après 30 mois
2 à 3 applications/j sur la gencive
douloureuse en massant doucement
β-escine Flogencyl® Après 30 mois
5 applications/j sur la gencive
douloureuse en massant doucement
Camomille, guimauve, Pansoral premières dents® Appliquer une noisette de gel sur la
safran gencive douloureuse en massages légers
aussi souvent que nécessaire
Camomille, Pansoral junior et Appliquer une noisette de gel sur la
sucralfate, chlorure orthodontie® gencive douloureuse en massages légers
de cétalkonium aussi souvent que nécessaire
Produit contenant Bloxaphte® gel junior Appliquer une noisette de gel sur aphte/
de l'acide hyaluronique Gum Aftamed® gel enfant lésion buccale, 2 à 3 fois/j
Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant 95

Homéopathie
Cf. prescriptions chez l'adulte (posologie identique), p. 85.

Pour en savoir plus


Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. La prescription des antibiotiques en odon-
tologie et stomatologie : prescrire mieux. Afssaps.
Dictionnaire Vidal. Vidal ; 2010.
Haute Autorité de santé. Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale.
Recommandations 2005 HAS2005.
Haute Autorité de santé. Recommandations pour la pratique clinique. Prévention et traitement de la
douleur postopératoire en chirurgie buccale. HAS ; novembre 2005.
Hego J. L'homéopathie en pratique odonto-stomatologique. Éditions Boiron.
Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale. Recommandations pour la prescription des
anti-inflammatoires en chirurgie buccale chez l'adulte. Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2008 ; 14(3).
CHAPITRE

5
Parodontologie

Avec la collaboration de R. Da Costa Noble et P.-M. Verdalle

Plan du chapitre
■■ Rappels
■■ Classification des maladies parodontales
■■ Traitement des parodontites
■■ Attelles de contention
■■ Thérapeutiques correctrices
■■ Chirurgie plastique parodontale
■■ Sutures

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
98 Parodontologie

Rappels
Structures parodontales (Figure 5.1)

Fig. 5.1
Structures parodontales.

Notion d'espace biologique (Figure 5.2)

Fig. 5.2
Espace biologique d'après Gargiulo (1961).
Rappels 99

Micro-organismes de la plaque (Tableau 5.1)


Tableau 5.1
Micro-organismes du biofilm de la plaque et de la plaque non adhérente*.
Gram positif Gram négatif
Procaryotes Anaérobes facultatifs Anaérobes stricts Anaérobes Anaérobes strits
facultatifs
Cocci Streptocoques Peptostreptocoque Neisseria Veillonella
S. anginosus (S. milleri), P. micro V. parvula
S. mutans, S. anguis,
S. oralis, S. mitis,
S. intermedius
Peptocoque Branhamella
Bacilles Actinomyces Eubacterium Actinobacillus Porphyromonas
(Bâtonnets) A. naelundii, A. viscosus, E. nodatum, E. saburreum, Aggregatibacter P. gingivalis
A. odonolyticus, A israelii E. timidum, E. brachy, actinomycetem- P. endodontalis
E. alactolyticum comitans
Propionibacterium Bifidobacterium Capnocy- Prevotella
B. dentium tophaga P. intermedia,
C. ochracea P. nigrescens,
C. gingivalis P. melaninogenica,
C. sputigena P. denticola,
P. loescheii, P. oris,
P. oralis
Rothia Campylobacter Bacteroïdes
R. dentocariosa C. rectus, Tannella forsythensis
C. curvus, (Tannerella forsythia)
C. showae B. gracilis
Lactobacillus Eikenella Fusobacterium
L. oris, L. acidophilus, E. corrodens F. nucleatum
L. salivarius, L. buccalis F. periodonticum
Haemophilus Selenomonas
H. aphrophilus S. sputigena, S. noxia
H. segnis
Spirochètes et mycoplasmes Mycoplasma Spirochètes
M. orale, M. salivarium, M. hominis de la GUNA
Treponema sp.
T. denticola –
T. vincentii
T. socranskii –
T. pectinovorum
Eucaryotes Candida Entamoeba Trichomonas
C. albicans
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.
100 Parodontologie

Bactéries pathogènes de la maladie parodontale :


développement de complexes
Bactéries pathogènes de la maladie parodontale :
n Aggregatibacter actinomycetemcomitans ;
n complexe rouge :
l Porphyromonas gingivalis,

l Tannerella forsythia,

l Treponema denticola ;

n complexe orange :
l Fusobacterium nucleatum ssp.,

l Prevotella intermedia ;

n Campylobacter rectus ;
n Eubacterium nodatum ;
n Treponema sp. ;
n streptocoques intermedius ;
n Prevotella nigrescens ;
n peptostreptocoque micros ;
n Fusobacterium nucleatum ;
n Eubacterium sp. ;
n Eikenella corrodens.

En fonction de la réponse de l'hôte, des facteurs de risque, de la nourriture à dispo-


sition et des interactions bactériennes, différents agrégats se développent condui-
sant soit à Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A → D), soit au complexe rouge
(A → G) (figure 5.3).

Fig. 5.3
Développement de complexes.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.
Rappels 101

Classifications utilisées en parodontologie


Classification des types de parodonte : classification de Maynard et Wilson
n Type I : hauteur de tissu kératinisé suffisante (environ 3 à 5 mm) et parodonte
épais (gencive et os alvéolaire sous-jacent).
n Type II : hauteur de tissu kératinisé réduite (inférieure à 2 mm) mais épaisseur
raisonnable.
n Type III : hauteur de tissu kératinisé normale mais os alvéolaire fin (racines dentai-
res proéminentes).
n Type IV : hauteur de tissu kératinisé réduite et procès alvéolaire fin (figure 5.4).

Fig. 5.4
Classification de Maynard et Wilson.

Classification des récessions : classification de Miller


n Classe I : récession du tissu marginal ne dépassant pas la JMG ; pas de perte des
tissus parodontaux proximaux.
n Classe II : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la JMG ; pas de
perte des tissus parodontaux proximaux.
n Classe III : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la JMG associée
à une perte des tissus parodontaux proximaux ou à une malposition d'une ou plu-
sieurs dents.
n Classe IV : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la JMG. La perte
des tissus parodontaux proximaux et/ou la ou les malpositions sont très importan-
tes (figure 5.5).

Fig. 5.5
Classification de Miller.
102 Parodontologie

Classification des atteintes de furcations de Lindhe


n Degré 1 : perte horizontale des tissus de soutien ne dépassant pas 1/3 de la lar-
geur de la dent.
n Degré 2 : perte horizontale des tissus de soutien dépassant 1/3 de la largeur de
la dent, mais n'atteignant pas la largeur totale de l'espace interradiculaire.
n Degré 3 : destruction horizontale de « part en part » des tissus de soutien au
niveau de l'espace interradiculaire (figure 5.6).

Fig. 5.6
Classifications des atteintes de furcation de Lindhe.

Classification des mobilités dentaires de Mülheman


n 0 : ankylose.
n 1 : mobilité physiologique perceptible entre deux doigts.
n 2 : mobilité transversale visible à l'œil nu inférieure à 1 mm.
n 3 : mobilité transversale supérieure à 1 mm.
n 4 : mobilité axiale et transversale.

Étiologies :
n maladie parodontale ;
n traumatisme ;
n traumatisme occlusal ;
n parodontite apicale.

Indice de plaque de Loë et Silness


n Degré 0 : pas de plaque.
n Degré 1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seule-
ment après exploration à la sonde.
n Degré 2 : accumulation modérée de plaque au contact de la gencive marginale ;
pas de plaque dans les espaces interdentaires ; dépôts visibles à l'œil nu.
n Degré 3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ;
présence de plaque dans les espaces interdentaires (figure 5.7).
Rappels 103

Fig. 5.7
Indice de plaque de Silness et Loë.

Indice d'inflammation gingivale de Silness et Loë


n 0 : aucun signe d'inflammation.
n 1 : légère inflammation, légère modification de couleur, faible modification de la
surface, absence de saignement.
n 2 : inflammation modérée, rougeur, gonflement, saignement au sondage et à la
pression.
n 3 : forte inflammation, rougeur et gonflement important, tendance au saigne-
ment spontané, éventuellement ulcération.

Classification des lésions osseuses


Poches supra-osseuses
Elles correspondent à une perte osseuse horizontale (figure 5.8).
Dans ce type de lésion, on ne peut espérer « re-gagner » l'os perdu.

Fig. 5.8
Perte osseuse horizontale.
Source : P.-M. Verdalle.

Poches infra-osseuses
Elles correspondent à une perte osseuse verticale, oblique : position plus profonde de
la poche apicalement par rapport à l'os (figure 5.9).
104 Parodontologie

A B
Fig. 5.9
Perte osseuse verticale.
Source : P.-M. Verdalle.

Elles signent généralement des lésions en cours d'activité.


On distingue (figure 5.10) :
n poche osseuse à trois parois délimitée par une paroi dentaire et trois parois
osseuses (A) ;
n poche osseuse à deux parois, cratère interdentaire délimité par deux parois
dentaires et deux parois osseuses, une vestibulaire, une linguale (B) ;
n poche osseuse à une paroi délimitée par deux parois dentaires et une paroi
osseuse, vestibulaire ou linguale, et des tissus mous (C) ;
n poche osseuse combinée, défaut en forme de clé délimité par plusieurs parois
d'une dent et de l'os. Le défaut entoure la dent (D).

Fig. 5.10
Perte osseuse et nombre de parois.
Source : figure modifiée d'aprés Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.

Dans ce type de lésion, on peut espérer « re-gagner » l'os perdu, en utilisant des tech-
niques de régénération tissulaire guidée (RTG).
Rappels 105

Notion de profondeur de sondage (profondeur de poche)


et de perte d'attache (Encadré 5.1)
n Profondeur de sondage (profondeur de poche) = distance marge gingivale au
fond de la poche.
n Perte d'attache : elle correspond à la distance jonction émail–cément/fond de
poche (elle ne tient donc pas compte des pseudo-poches ou récessions).

Encadré 5.1
Exemples de mesure de profondeur de poche et de perte
d'attache (figure 5.11)
La profondeur de sondage de 6 mm ne révèle rien sur la perte d'attache (PA) ni sur l'attache
restante (traits bleus) : une PA de 6 mm est plus grave sur une racine courte.
A profondeur de poche de 6 mm − pseudo-poche de 3 mm = PA de 3 mm.
B profondeur de poche de 6 mm = PA de 6 mm.
C récession de 3 mm + profondeur de poche de 6 mm = PA de 9 mm.

Fig. 5.11
Notion de profondeur de sondage.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.
106 Parodontologie

Influence de la distance point de contact–crête osseuse


sur la présence de la papille (tarnow, 1992)
Distance point de contact crête osseuse :
n ≤ 5 mm : présence de la papille dans quasiment 100 % des cas ;
n = 6 mm : papille présente dans 56 % des cas ;
n ≥ 7 mm : papille présente dans 27 % des cas ou moins.

Classification des maladies parodontales


Elle a été proposée en 1999 lors d'une conférence de consensus mondiale6.
Contrairement à l'ancienne classification qui tenait compte de l'âge des patients
atteints, celle-ci se réfère plutôt aux formes cliniques des lésions rencontrées.

Maladies gingivales–gingivopathies
n Signes cliniques :
l saignements au sondage, rougeurs ;

l œdème et hyperplasie ;

l ulcération.

n Évolution, on distingue :
l la gingivite légère : rougeurs et gonflements localisés à peine perceptibles,

perte de l'aspect granité par endroits et saignement faible ;


l la gingivite modérée : rougeurs nettes, œdème, saignement et perte de l'as-

pect granité (figure 5.12) ;


l la gingivite sévère : rougeurs prononcées, œdème et hyperplasie, saigne-

ment important au sondage et spontané.

Fig. 5.12
Gingivite modérée.
Source : P.-M. Verdalle.

6 Annals of Periodontology ; 1999.


Classification des maladies parodontales 107

n Traitement : hygiène buccale (ex. : utilisation de bicarbonate et eau oxy-


gène pendant 1 semaine avec bains de bouche), élimination de la plaque et du
tartre.

On distingue deux grands groupes : les maladies gingivales induites par la plaque et
les lésions gingivales non induites par la plaque.

Maladies gingivales induites par la plaque


Elles regroupent :
n les gingivites dues exclusivement à la plaque ;
n les gingivites modifiées par des facteurs systémiques :
l endocrinien : gingivite pubertaire, gravidique, menstruelle et intermens-

truelle, diabétique,
l troubles de la crase sanguine : associés à une leucémie, autre ;

n les gingivites et hyperplasie d'origine médicamenteuse. Exemples :


l phénytoïne utilisée dans le traitement de l'épilepsie,

l dihydropyridine (nifédipine, nitrendipine), inhibiteur calcique utilisé dans de

nombreuses pathologies cardiaques et pour l'HTA,


l ciclosporine : immunosuppresseur ;

n les gingivites modifiées par la malnutrition.

Lésions gingivales non induites par la plaque


Elles regroupent :
n les maladies gingivales avec étiologie bactérienne spécifique ;
n les maladies gingivales d'origine virale ;
n les maladies gingivales d'origine mycotique ;
n les maladies gingivales d'origine génétique ;
n les manifestations gingivales de maladies systémiques :
l atteintes mucocutanées : lichen plan, pemphigus, érythèmes, lupus…,

l réactions allergiques ;

n les lésions traumatiques chimiques, mécaniques et thermiques ;


n la réaction à des corps étrangers ;
n autres.

Ces pathologies peuvent coexister avec une gingivite provoquée par la plaque.
Leur traitement est parfois difficile avec des résultats aléatoires nécessitant souvent
l'intervention d'un spécialiste.
108 Parodontologie

Parodontite chronique
n Développement progressif entre 30 et 40 ans environ.
n Progression lente « chronique ».
n Les phases d'exacerbation n'apparaissent qu'à intervalles espacés.

La classification se fait en fonction de l'étendue de la lésion et de son degré de


sévérité.

Étendue
n Parodontite chronique localisée : affecte moins de 30 % des sites dentaires.
n Parodontite chronique généralisée : affecte plus de 30 % des sites dentaires
(figure 5.13).

Fig. 5.13
Parodontite chronique généralisée (modérée).
Source : P.-M. Verdalle.

Degrés de sévérité
Ils sont fonction de la perte d'attache clinique :
n débutant 1–2 mm ;
n modéré 3–4 mm ;
n sévère 5 mm ou plus.

Traitement
n Motivation à l'hygiène, détartrage, reprise des reconstitutions débordantes.
n Thérapeutique initiale : surfaçage radiculaire non chirurgical (pas de traitement
antibiotique).
n Réévaluation et surfaçage chirurgical si nécessaire.
Classification des maladies parodontales 109

Parodontite agressive
n Début précoce.
n Moins fréquente que la parodontite chronique.
n Généralement diagnostiquée entre 20 et 30 ans.
n Femmes plus atteintes que les hommes.
n Elle présente des stades aigus et chroniques.

La classification se fait en fonction de l'étendue de la lésion et de son degré de


sévérité.

Étendue
n Parodontite chronique localisée : affecte moins de 30 % des sites dentaires.
n Parodontite chronique généralisée : affecte plus de 30 % des sites dentaires
(figure 5.14).

Fig. 5.14
Parodontite agressive généralisée (sévère).
Source : P.-M. Verdalle.

Degrés de sévérité
Ils sont fonction de la perte d'attache clinique :
n débutant 1–2 mm ;
n modéré 3–4 mm ;
n sévère 5 mm ou plus.

Traitement
n Motivation à l'hygiène, détartrage, reprise des reconstitutions débordantes.
n Thérapeutique initiale : surfaçage radiculaire non chirurgical avec administration
simultanée de métronidazole et d'amoxicilline.
n Réévaluation et surfaçage chirurgical si nécessaire.
110 Parodontologie

Parodontite en tant que manifestation d'une maladie


systémique
Elle est associée à :
n des dysfonctionnements hématologiques :
l neutropénie acquise,

l leucémie,

l autres ;

n des maladies génétiques :


l extrêmement rare,

l apparaissant lors de l'éruption des dents déciduales,

l progression rapide et la plupart du temps généralisée,

l la forme localisée peut être stoppée par une thérapie mécanique combinée

aux antibiotiques,
l la forme généralisée semble toujours être largement résistante à des théra­

pies ;
n d'autres maladies systémiques.

Maladies parodontales nécrosantes aiguës


Gingivite nécrosante aiguë (GNA) = gingivite ulcéronécrotique (GUN)
n Signes cliniques :
l destruction ( « décapitation ») des papilles et présence d'un enduit blanchâtre

pseudo-membraneux (nécrose) (figure 5.15) ;

Fig. 5.15
Gingivite nécrosante aiguë.
Source : P.-M. Verdalle.
Classification des maladies parodontales 111

halitose ;
l

douleurs spontanées très vives ;


l

l saignements–ulcérations.

n Traitement, prescription :
l assainissement supragingival délicat, voire simple nettoyage avec une com-

presse imprégnée d'une solution antiseptique en urgence ;


l prescription d'antibiotiques (association amoxicilline–métronidazole) + antal-

giques + bain de bouche ;


l motivation à l'hygiène (brosse à dent postchirugicale) ;

l séances suivantes : élimination de la plaque et du tartre.

n Examen complémentaire : bilan NFS, plaquette et sérologie VIH en l'absence de


cause locale.

Parodontite nécrosante aiguë (PNA) = parodontique


ulcéronécrotique (PUN)
n Similaire à la GNA mais avec perte d'attache et perte osseuse (figure 5.16).
n Traitement et prescription identique avec élimination de la plaque et du tartre
supra- et sous-gingival.
n Prescription d'un bilan biologique obligatoire pour les PNA (bilan NFS, plaquette
et sérologie VIH), qui révèle nécessairement une faiblesse des défenses de l'hôte
(patient immunodéprimé, VIH…).

Fig. 5.16
Parodontie nécrosante aiguë.
Source : P.-M. Verdalle.
112 Parodontologie

Abcès
n Gingival.
n Parodontal.
n Péricoronaire.

Traitement : freinage par la marge gingivale, nettoyage de la zone et prescription


d'antalgiques et bains de bouche.

Lésions endo-parodontales ou paro-endodontiques


n Dans ce type de lésion, les tests de sensibilité sont négatifs, et le sondage révèle
en général une perte d'attache qui rejoint la lésion endodontique (jusqu'à l'apex ou
jusqu'à la furcation selon le cas).
n L'origine peut être multiple : lésion endodontique initiale, lésion parodontale ini-
tiale ou lésion endodontique et parodontale combinée.
n La lésion parodontale se présente sous forme d'un défaut infra-osseux.

Dans tous les cas, le traitement se réalise en deux temps dans l'ordre suivant :
n traitement endodontique (avec ou sans temporisation selon les cas) ;
n traitement parodontal : surfaçage.

Une chirurgie correctrice peut être envisagée dans un troisième temps pour corriger la
lésion après assainissement (RTG) (figure 5.17).

A B C D E
Fig. 5.17
Traitement d'une lésion endo-parodontale par traitement endodontique de 21,
RTG et contrôle à 6 mois.
Classification des maladies parodontales 113

Attention
Elles sont à différencier des lésions parodontales profondes où le test de sen-
sibilité est toujours positif. Dans ces cas-là, il n'est réalisé qu'un traitement
parodontal.

Malformations ou déformations
et conditions acquises
n Facteurs favorisant la maladie parodontale d'origine dentaire : anatomie
dentaire, radiculaire, fractures radiculaires ou résorptions.
n Problèmes mucogingivaux des zones dentées : récessions, manque en gen-
cive kératinisée, freins, insertions musculaires, vestibule peu profond, excès de gen-
cive, couleur anormale.
n Problèmes mucogingivaux des zones édentées : faible hauteur horizontale
ou verticale des crêtes osseuses, manque en gencive kératinisée, freins, insertions
musculaires, vestibule peu profond, excès de gencive, couleur anormale.
n Traumatismes occlusaux : primaire et secondaire.

Synthèse
Cette classification peut être résumée de la façon suivante :
 maladies gingivales (liées à la plaque ou non) ;

 parodontites chroniques (localisées/généralisées) ;

 parodontites agressives (localisées/généralisées) ;

 parodontites associées à des maladies générales :

– désordres hématologiques,
– désordres génétiques,
– non spécifiées ;
 maladies parodontales nécrosantes ;

 abcès parodontaux ;

 lésions endo-parodontales ou paro-endodontiques ;

 anomalies parodontales et conditions acquises.


114 Parodontologie

Traitement des parodontites


Planification du traitement parodontal (Figure 5.18)

Séance 1 : Examen clinique, motivation à l’hygiène

Séance 2 : Détartrage + statut radiologique


(avec angulateur) + contrôle motivation

Séance 3 : Charting parodontal + contrôle motivation


Si motivation O.K., programmer le surfaçage

Séance 4 : Surfaçage ± antibiotiques

Séance 5 : Réévaluation à 2 mois

Phase chirurgicale : Maintenance


Lambeaux de Widman modifié–LEA
Phase correctrice :
Chirurgie mucogingivale
Chirurgie de comblement osseux…

Réévaluation à 2 mois

Fig. 5.18
Planification du traitement parodontal.
Source : P.-M. Verdalle.
Traitement des parodontites 115

Séance 1 : préparation parodontale


Motivation à l'hygiène
n Elle fait partie intégrante du traitement.
n Le patient doit prendre conscience qu'il est acteur principal de son traitement
(encadré 5.2).
n Pour obtenir sa coopération, il est important de réussir à responsabiliser le patient
sans pour autant le faire culpabiliser.
n À l'issue des séances de motivation, le patient doit :
l avoir conscience que ses méthodes de brossage n'étaient pas adaptées ;

l savoir ce qu'est le sulcus et qu'il représente la zone sur laquelle il peut et doit

intervenir ;
l avoir conscience de la nécessité d'instruments particuliers et de techniques

particulières, notamment pour nettoyer les zones interdentaires ;


l avoir conscience de la nécessité de maîtriser parfaitement ces nouvelles tech-

niques avant de débuter tout type de traitement.

Encadré 5.2
Protocole parodontal
1. Effectuer un premier brossage classique avec une brosse à dents souple (Méridol®,
Elmex Sensitive®, Inava sensitive®…) : mouvement circulaire, insister dans la région des inci-
sives inférieures (côté langue) et des molaires supérieures.
2. Effectuer un second brossage avec la brosse à dents en la trempant dans un mélange
d'eau oxygénée + bicarbonate de soude :
– dans un verre, mettre un fond d'eau oxygénée et rajouter du bicarbonate jusqu'à
obtention d'une consistance « sable mouillé ». Le mélange passe ensuite à une consistance
« blanc d'œuf en neige ». Tremper la brosse à dents dans ce mélange et réaliser le brossage.
3. Passage des brossettes interdentaires en les trempant dans le mélange eau oxygénée–
bicarbonate.
4. Rincer la bouche pendant 15 s avec un bain de bouche à la chlorhexidine (Éludril®,
Paroex®….).
5. Ce protocole peut être utilisé pendant 15 j, puis retour à un brossage normal avec utilisa-
tion des brossettes, fil dentaire et bain de bouche à la Listerine®.

Prescription
n Eau oxygénée 10 volumes (eau oxygénée 10 vol. Gifrer® – BottlePack 100 mL).
n Bicarbonate (Bicare Plus Double Action Gifrer®).
n Brosse à dents souple (Inava® 15/100, 20/100 ou sensitive, Elmex Sensitive®,
Méridol®…).
116 Parodontologie

n Brossettes interdentaires (Gum®, Inava®, Elmex®…).


n Bain de bouche.

Qu'il s'agisse des brosses à dents, brossettes ou bains de bouche, le patient doit avoir
une ordonnance très précise des produits à acheter. En effet, les rayonnages des phar-
macies et parapharmacies sont aujourd'hui remplis de matériel d'hygiène dentaire. Un
patient mal aiguillé a souvent tendance à ne même pas franchir cette première étape
d'achat du matériel adéquat.

Séance 2 : détartrage et statut radiographique


Buts de la séance
n Rétablir pour le patient une aptitude à l'hygiène et un accès au nettoyage.
n Élimination des irritations iatrogènes (amalgames ou composites débordants,
polissage des joints prothétiques en surcontours, odontoplastie des sillons et des
rainures…).
n Réalisation d'un détartrage et d'un polissage.
n Élimination du tartre et de la plaque adhérents supra- et juxtagingivaux.
n Lors de cette séance, le praticien doit également contrôler le soin apporté par le
patient à son hygiène parodontale depuis la séance 1.

Statut radiologique (figure 5.19)


n Il doit être réalisé après le détartrage de façon à avoir déjà éliminé une partie du
tartre sous-gingival. L'attention du praticien peut alors se porter uniquement sur le
tartre résiduel afin qu'il puisse privilégier ces zones lors du surfaçage.

Fig. 5.19
Statut radiographie.
Source : P.-M. Verdalle.
Traitement des parodontites 117

n Il permet de mettre en évidence :


l la forme des lésions ;

l la profondeur des lésions ;

l les atteintes de furcation.

n Il doit être réalisé avec des angulateurs : radiographies comparables et, ainsi,
contrôle de l'évolution dans le temps.
n Le pronostic peut alors être établi, sur le plan général et individuel (dent par dent).

Séance 3 : charting pardontal


n Il est réalisé au moins 1 semaine après le détartrage de manière à avoir déjà
obtenu une nette amélioration des signes de l'inflammation parodontale et, ainsi,
donner des mesures plus représentatives (figure 5.20).
n Il doit mesurer :
l la profondeur de sondage ;

l les atteintes de furcation ;

l la mobilité dentaire ;

l la présence de saignement/suppuration.

Fig. 5.20
Charting parodontal.
118 Parodontologie

n La date des consultations doit être notée pour pouvoir planifier ensuite les séan-
ces de réévaluation et de maintenance.
n Lors de cette séance, un nouveau contrôle de la motivation à l'hygiène est réalisé.
Si le patient n'est pas coopérant à ce stade, le surfaçage ne doit pas être entrepris.

Séance 4 : surfacage radiculaire


Objectifs
n Éliminer les bactéries parodontopathogènes de la plaque ainsi que le tartre sous-
gingival encore présents à ce stade.
n Avoir une surface radiculaire parfaitement lisse pour obtenir la cicatrisation paro-
dontale (élimination de la poche parodontale).

Instrumentation nécessaire pour le surfaçage


Elle comporte :
n instrumentation ultrasonore :
l générateur ultrasonore avec irrigation intégrée (chlorhexidine ou huiles

essentielles),
l inserts ultrasonores (formes diverses selon les différentes régions à instru­

menter) ;
n instrumentation manuelle (figure 5.21) :
l curettes de Gracey 5/6 ;

l curettes de Gracey 11–12 (faces mésiales des dents postérieures) ;

l curettes de Gracey 13–14 (faces distales des dents postérieures) ;

l curettes de Crane-Kaplan (CK6 ou mini-CK6).

A B C
Fig. 5.21
Surfaces de travail des curettes de Gracey.
Traitement des parodontites 119

Étapes du surfaçage
n Ce surfaçage peut être réalisé selon différentes modalités :
l deux à quatre séances rapprochées pour traiter les différents secteurs

atteints ;
l une seule séance (2 h) pour traiter l'ensemble de la cavité buccale (concept de

la full mouth therapy, Quyrinen ; 1991).


n Une fois le surfaçage réalisé, une irrigation sous-gingivale à la Bétadine® peut
être réalisée.
n Enfin, un polissage minutieux doit être fait afin de laisser une surface radiculaire
parfaitement lisse (à l'aide d'un aéropolisseur ou de cupules en caoutchouc asso-
ciées à une pâte à polir faiblement abrasive).

Les antibiotiques en parodontologie


n Indications de l'antibiothérapie :
l parodontites agressives ;

l parodontites chroniques avec atteintes sévères.

n Choix de la molécule : l'association amoxicilline + métronidazole couvre un


large spectre de bactéries pathogènes en parodontologie.
n Posologie :
l amoxicilline 1,5 g/j pendant 10 j ;

l métronidazole : 1,5 g/j pendant 10 j ;

l en cas d'allergie aux pénicillines = tétracyclines 14 à 21 j :

– doxycycline (Vibramycine®) 100 mg/j,


– minocycline (Minocyne®) 200 mg/j,
– métacycline (Lysocline®) 600 mg/j.

Test bactériologique en parodontologie


 Utilisé en cas d'échec du traitement parodontal.
 Peut être utilisé dans le cas de parodontites agressives mais reste à visée pure-
ment scientifique et informative.
 Suivre les indications contenues dans le pack de test (prélèvement réalisé à

l'aide de pointes papier).


 Donne des informations sur les bactéries en présence dans les poches et donc

sur le choix de l'antibiothérapie (tableau indiquant la molécule à choisir en


fonction des bactéries en présence fournit par Carpegen®).
120 Parodontologie

Attelles de contention
n Elles sont utilisées lors de la première phase du traitement parodontal afin de
consolider les dents mobiles.
n Elles doivent être réalisées le plus rapidement possible après le surfaçage (voire
même juste avant ou dans la séance).
n Elles peuvent permettre la fixation d'une dent absente.
n Elles doivent dans tous les cas respecter les espaces interdentaires afin de ména-
ger au patient la possibilité d'utiliser les brossettes interdentaires, nécessaires à une
bonne maintenance parodontale.

Elles sont de trois types (tableau 5.2) :

Tableau 5.2
Attelles de contention.
Attelles de contention collées Attelles de contention coulées

Fil d'orthodontie collé par Attelle en fibre de verre Coulée (au laboratoire de prothèse
des points de composite noyée dans du composite en métal) puis collée

n attelles collées :
l contention fil métal collée : en général utilisée après traitement ortho­don­

tique,
l contention fibre de verre collée : réalisée dans un premier temps sans

­préparation de la dent. En cas d'éventuel décollement de la contention, des


splints peuvent être réalisés (rainure sur la face linguale des dents concernées
afin d'inclure la bandelette dans la dent pour augmenter la solidité du collage)
(encadré 5.3) ;
n attelles de contention coulées :
l elles sont généralement réservées aux dents maxillaires où les décollements

sont souvent plus importants compte tenu des facteurs occlusaux ;


l elles nécessitent une préparation de la dent pour éviter la surocclusion

(encadré 5.4).
Attelles de contention 121

Encadré 5.3
Protocole clinique : attelle en fibre de verre
n Mise en place de la digue de 4 à 4 ou de 3 à 3.
n Utilisation de coins interdentaires ou Wedgets® pour protéger les embrasures d'éventuel-
les « coulées de composite ».
n Détermination de la longueur souhaitée d'attelle en fibre de verre.

n Polissage des surfaces linguales avec éventuellement passage de l'aéropolisseur.

n Mordançage.

n Collage : mise en place de l'attelle en fibre de verre de proche en proche avec du compo-

site flow (polymérisation à chaque espace interdentaire en laissant de la place pour le net-
toyage interdentaire).
n Recouvrement de l'attelle par une autre couche de composite flow.

n Polissage avec des cupules.

n Mise en place d'adhésif pour protéger le joint.

Encadré 5.4
Protocole clinique : attelle coulée
n Préparation de la face linguale des dents à maintenir (au niveau du cingulum).
n Empreinte de précision (silicone ou polyéther) et empreinte à l'alginate de l'antagoniste.
n Réalisation de l'attelle par le laboratoire de prothèse.
n Utiliser une technique de collage (Superbond®, Panavia®…).

Séance 5 : réévaluation
n Effectuée 2 mois après le surfaçage.
n Un nouveau charting parodontal est réalisé.
n Selon les résultats :
l passer en phase de maintenance ;

l réaliser des lambeaux d'accès parodontaux si les résultats obtenus après la

première étape de traitement sont jugés insuffisants.

Maintenance parodontale
n Phase clé qui fait partie intégrante du traitement parodontal et qui doit donc être
prévue dans le devis.
n Absolument nécessaire pour pérenniser les résultats obtenus.
122 Parodontologie

n Entre ces séances, la maintenance quotidienne est assurée par le patient (bros-
sage, brossettes, fil dentaire, bain de bouche).
n Informer le patient de l'importance de cette phase, de l'aspect « à vie » du traite-
ment parodontal, et du rôle crucial qu'il a et aura lui-même à jouer dans son propre
traitement.
n L'espacement entre les séances est fonction de la sévérité de la maladie paro-
dontale et de la compliance du patient :
l dans le cadre d'une parodontite chronique avec des atteintes modérées :

tous les 4 mois la première année, puis tous les 6 mois à partir de la deuxième
année ;
l dans le cadre d'une parodontite agressive ou d'une parodontite chronique

avec atteintes sévères : les séances sont espacées de 3 à 4 mois, à vie, en fonction
de la compliance du patient.
n En fonction de la nécessité, il est réalisé lors de ces séances :
l un sondage parodontal ;

l les radiographies nécessaires (avec angulateur, afin de pouvoir les comparer

aux radiographies précédentes) ;


l un détartrage/polissage supragingival ;

l un surfaçage uniquement dans les zones où il s'avère nécessaire.

n Avec le temps, s'installent souvent une certaine routine et une certaine lassi-
tude, qui s'accompagnent d'une baisse de la vigilance et de l'attention que porte le
patient à son entretien quotidien. Ces séances sont également l'occasion de refaire
le point avec lui.

Phase chirurgicale
Rappels (tableau 5.3)

Tableau 5.3
Incisions et lambeaux.
Principe Indications
Incision à biseau interne Bistouri orienté avec Tous les lambeaux d'accès
une légère inclinaison vers parodontaux (LWM, lambeau
le sommet de la crête osseuse esthétique d'accès, lambeau
Si elle est effectuée sur plu- déplacé…)
sieurs dents, elle suit l'aspect Élongation coronaire
festonné des papilles

u
Attelles de contention 123

u
Principe Indications
Incision intrasulculaire Il s'agit d'une incision à biseau
interne, mais ici le bistouri est
orienté quasi perpendiculai-
rement à la surface coronaire
dans le sulcus

Incision à biseau externe Incision orientée de manière Hypertrophie gingivale


à ce que la zone cruantée se Alignement des collets
retrouve face au vestibule
Hémostase : cette incision
laisse une plaie apparente
et saigne par conséquent
beaucoup au début

Lambeau d'épaisseur partielle Incision à biseau interne Nécessité de mobilisation


Libération d'un des angles du lambeau : préparation
du lambeau d'un lit receveur vascularisé
Dissection dans l'épaisseur Fermeture CBS
par petites touches Élongation coronaire, chirur-
Attention à ne pas traverser gie mucogingivale, ROG,
le lambeau réouverture pour gagner
de la GA

Lambeau d'épaisseur totale Incision à biseau interne Nécessité d'exposition


(ou intrasulculaire) ; incision osseuse : extractions com­
de décharge ou non plexes, curetage du kyste,
Début du décollement au résections apicales
syndesmotome faucille LWM, élongation coronaire,
Décolleur/rugine au contact pose d'implants, ROG, recon­
de l'os struction osseuse
Décoller le périoste
également
124 Parodontologie

Lambeau de Widman modifié (figure 5.22 et encadré 5.5)


n Technique de référence en chirurgie parodontale.
n Correspond à une réduction chirurgicale de la profondeur de poche.

Encadré 5.5
Protocole clinique du lambeau de Widman modifié (figures 5.22 et 5.23)
n Le charting a permis de repérer au préalable les profondeurs des poches.
n Première incision : incision paramarginale à biseau interne en direction du septum
osseux. Elle est continue et suit l'architecture des papilles. Elle est décalée de 0,5 à 1,5 mm
par rapport au rebord marginal.
n Mobilisation partielle du lambeau d'épaisseur totale jusqu'au rebord alvéolaire (jusqu'à ce

que l'on voit l'os).


n Deuxième incision : intrasulculaire.

n Troisième incision : horizontale afin de libérer complètement la collerette de tissu à

éliminer.
n Ablation du tissu excisé avec le CK6.

n Une fois le tissu gingival pathologique éliminé, le lambeau est décollé pour avoir un accès

direct aux lésions osseuses. Une exposition osseuse de 2 à 3 mm est suffisante.


n Sutures : suture du lambeau avec du fil de soie de diamètre 4/0 au moyen de points

matelassés verticaux afin d'assurer une bonne fermeture du site (point suspendu).

Fig. 5.22
Lambeau de Widman modifié.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.
Attelles de contention 125

A B

C D
Fig. 5.23
Lambeau de Widman modifié : cas clinique.
Source : P.-M. Verdalle.

Lambeau esthétique d'accès


n Réservé aux secteurs antérieurs, afin de limiter la récession postchirurgicale.
n L'objectif est de respecter les papilles interdentaires afin de préserver, autant que
possible, l'esthétique en phase postchirugicale.
n Les incisions sont réalisées côté palatin, en forme de demi-lune ; l'ensemble de
la papille est alors récliné en vestibulaire pour permettre un accès correct du surfa-
çage aux lésions osseuses (figure 5.24).
n Contre-indications : espace interdentaire insuffisant (impossibilité de faire pas-
ser la papille).
126 Parodontologie

A B

C D

E F

G
Fig. 5.24
Lambeau esthétique d'accès.
Source : P.-M. Verdalle.

Remarque
Il est à noter que malgré la préservation des papilles, il peut quand même survenir
une récession gingivale.
Thérapeutiques correctrices 127

Thérapeutiques correctrices
Chirurgie osseuse additive – régénération tissulaire guidée
On distingue :
n autogreffes : prélèvement sur le même sujet ;
n allogreffes : greffon provenant d'un cadavre humain (DFTBA = os humain démi-
néralisé et lyophilisé ; FDBA = os humain lyophilisé) ;
n xénogreffe : greffon provenant d'une espèce animale (Bio-Oss = os bovin) ;
n greffon alloplastique : matériaux synthétique (phosphate tricalcique β-TCP, bioverre).

Principes de la RTG :
n utilisation d'une membrane afin de réaliser une barrière évitant la prolifération
épithéliale et permettre ainsi aux cellules osseuses de se développer ;
n l'objectif est d'obtenir une régénération de l'attache parodontale ad integrum et
donc la formation de néo-cément, néo-ligament, néo-os, néo-gencive (figure 5.25) ;
n on distingue :
l les membranes non résorbables imposant un deuxième temps chirurgical 4 à

6 semaines après la pose afin de la retirer (GORE-TEX®, GORE-TEX-TI®),


l les membranes résorbables ne nécessitant pas de dépose (BIO-GIDE®,

OSSEOGUARD®, BIOMEND®).

A B C

D E
Fig. 5.25
Régénération tissulaire guidée (RTG).
Source : P.-M. Verdalle.
128 Parodontologie

Remarque
Une RTG concerne la reconstitution de plusieurs tissus et est utilisée en parodon-
tologie. La ROG est utilisée en implantologie et ne concerne que la reconstitution
du tissu osseux.

Distal wedge
n Désépaississement muqueux dans les régions molaires maxillaire ou mandi­bulaire.
n Permet l'élimination des poches ou des « fausses poches » distales et rend ainsi
ces zones accessibles pour la réalisation d'une restauration prothétique ou pour la
mise en œuvre des manœuvres d'hygiène adéquates (figure 5.26).

A B C

D E F
Fig. 5.26
Étapes du distal wedge.

Allongement coronaire
Méthode orthodontique
n Elle est la plus conservatrice pour l'os.
n Elle doit toujours être envisagée en première intention dans le secteur antérieur,
afin de préserver autant que possible l'alignement des collets.
Thérapeutiques correctrices 129

Méthode chirurgicale
n Hypertrophie gingivale seule : gingivectomie seule.
n Quantité de GA suffisante : gingivectomie + ostéoectomie.
n Quantité de GA insuffisante : LDA + ostéoectomie.

Remarque

Gestion des tissus mous lors de l'élongation coronaire


Dans les cas où la hauteur de gencive attachée est faible ou ionsuffisante (GA
<3 mm), nous tentons de presérver la totalité des tissus en réalisant un lambeau
déplacé apicalement. Idéalement, il convient de réaliser un lambeau en épsisseur
totale jusqu'au futur niveau osseux souhaité et un lambeau en épaisseur partielle
à partir de cette future limite.

Indications
n Carie dentaire profonde, prothèses iatrogènes, limites cervicales difficiles d'accès.
n Traumatismes (fractures).
n Esthétique (augmentation de la hauteur de la couronne clinique).

L'indication est posée en fonction de l'architecture parodontale (fine ou épaisse) et de


l'anatomie dentaire (position de la JEC, hauteur du tronc radiculaire…).
Le curetage carieux ou la préparation prothétique sont pratiqués avant de réaliser
l'allongement.

Contre-indications
n Racines courtes.
n Furcation haute.

Technique (figure 5.27)
n Incision à biseau interne.
n Décollement en épaisseur totale.
n Éviction gingivale.
n Passage en épaisseur partielle.
n Réduction du niveau osseux.
n Repositionnement du lambeau.
n Sutures.
130 Parodontologie

A B C D
Fig. 5.27
Étapes de l'élongation coronaire.

Si l'espace biologique initial est estimé en moyenne à 2 mm, ménager un espace de


4 mm afin de maintenir le résultat obtenu dans le temps. En effet, la cicatrisation se fait
par un épithélium de jonction long ; par conséquent, les dimensions du nouvel espace
biologique sont supérieures à celles de l'ancien.

Chirurgie plastique parodontale


Dans la chirurgie plastique parodontale, on peut distinguer deux cas de figure :
n présence d'une récession à recouvrir ;
n défaut de gencive attachée (manque d'épaisseur).

Gingivectomie (à biseau externe et gingivoplastie)


Indications
Elle est utilisée dans :
n hypertrophie gingivale ;
n alignement des collets (si gencive attachée suffisante).

Contre-indications
Gencive attachée étroite ou absente.

Technique (figure 5.28)
n Gingivectomie :
l incision à biseau externe : incision orientée à 45° de manière à ce que la zone

cruantée se retrouve face au vestibule ;


l excision de la partie à éliminer à l'aide d'un syndesmotome faucille ou d'une

curette.
Chirurgie plastique parodontale 131

A B C
Fig. 5.28
Étape d'une gingivectomie et gingivoplastie.

n Gingivoplastie :
l élimination à la fraise boule des zones anguleuses apparues suite à l'incision ;

l hémostase : ce type d'incision laisse une plaie apparente et saigne alors beau-

coup au début. La conséquence est une cicatrisation de deuxième intention,


donc longue et désagréable.

Remarque
 Dans les cas où la hauteur de gencive attachée est faible ou insuffisante
(GA < 3 mm), tenter de préserver la totalité des tissus en réalisant un lambeau
déplacé apicalement.
 Dans les cas de sourires gingivaux où l'on souhaite allonger la hauteur coro-

naire, il est parfois nécessaire d'adjoindre une plastie osseuse à la plastie gingi-
vale (cf. notion d'espace biologique, p. 98).

Recouvrement des récessions


Pronostic de recouvrement en fonction du type de récession :
n classes I et II :
l récession < 5 mm = pronostic favorable : un recouvrement total peut être

obtenu,
l récession > 5 mm = pronostic incertain : il n'est possible d'obtenir qu'un recou-

vrement partiel ;
n classe III = mauvais pronostic : aucune dent ne présentera un recouvrement total ;
n classe IV = une absence de recouvrement peut être anticipée.
132 Parodontologie

Lambeau pédiculé
Indications :
n gencive attachée suffisante (hauteur et épaisseur) dans les zones adjacentes à la
récession (apicalement ou latéralement) ;
n classe I de Miller.

Lambeau pédiculé positionné latéralement selon Grupe et Warren


n Désépithélialiser la gencive bordant la récession (zone en rose).
n Déplacement latéral d'un lambeau levé en latéral de la récession en épaisseur
partielle puis en épaisseur totale.
n La zone exposée reste recouverte de périoste : zone en rose (figure 5.29).

A B
Fig. 5.29
Lambeau positionné latéralement.

Lambeau pédiculé positionné coronairement selon Allen et Miller


n Lambeau d'épaisseur partielle déplacé coronairement sur la récession.
n La zone des papilles qui vont être recouvertes par le lambeau est désépithélia­
lisée : zone en rose (figures 5.30 et 5.31).

A B
Fig. 5.30
Lambeau positionné coronairement.
Chirurgie plastique parodontale 133

A B

Fig. 5.31
Lambeau positionné coronairement sur 13.
C Source : P.-M. Verdalle.

Lambeau semi-lunaire positionné coronairement selon Tarnow


Lambeau en épaisseur partielle semi-lunaire pédiculé des deux côtés et déplacé dans
le sens coronaire sur la récession (figure 5.32).

A B
Fig. 5.32
Lambeau semi-lunaire positionné coronairement.
134 Parodontologie

Greffe gingivale épithélioconjonctive (figure 5.33)


n Principe :
l prélèvement d'un greffon au niveau palatin ;

l mise en place du greffon au niveau du lit receveur.

n Indications :
l le but initial n'est pas le recouvrement de la récession mais l'épaississement

de la gencive attachée ;
l lors de la phase tardive de cicatrisation, il existe un creaping attachement (atta-

che rampante).

A B

C D

E F
Fig. 5.33
Greffe gingivale épithélioconjonctive : récessions sur 41 (classe I Miller) et 31–32 (classe I Miller).
Source : P.-M. Verdalle.
Chirurgie plastique parodontale 135

Greffe conjonctive
Techniques de prélèvement : méthode de Bruno (figures 5.34 et 5.35)

Fig. 5.34
Méthode de Bruno.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.

A B

C D E
Fig. 5.35
Cas clinique d'un prélèvement conjonctif selon la méthode de Bruno.
Source : P.-M. Verdalle.
136 Parodontologie

Autres techniques de prélèvement (figure 5.36)

A B
Fig. 5.36
Autres techniques de prélèvements de tissu conjonctif.
a. trap door. b. Double lame.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.

Site receveur
Indications dans classes I et II de Miller.
Technique de Lange et Langer : déplacement coronaire du lambeau (figure 5.37)
n Incision horizontale et marginale au niveau de la JEC.
n Incisions verticales jusqu'à la muqueuse alvéolaire.
n Élévation d'un lambeau en épaisseur partielle.
n Prélèvement du greffon de tissu conjonctif.
n Couverture de la lésion avec le greffon jusqu'à la JEC.
n Couverture partielle du greffon avec le lambeau.

A B
Fig. 5.37
Technique de Lange et Langer.
Chirurgie plastique parodontale 137

Technique de Bruno : technique de l'enveloppe (figures 5.38 et 5.39)


n Incisions horizontales au niveau de la JEC.
n Pas d'incisions verticales.
n Lambeau levé en épaisseur partielle (enveloppe sous-épithéliale).
n Prélèvement du greffon.
n Mise en place du greffon dans l'enveloppe.

A B
Fig. 5.38
Technique de Bruno.

A B C

D E
Fig. 5.39
Cas clinique : greffe conjonctive par technique de Bruno.
Source : P.-M. Verdalle.
138 Parodontologie

Autres techniques pour information


n Technique de Nelson : couverture du greffon par déplacement latéral du lam­
beau.
n Technique de Harris : technique à « double papille ».

Sutures
Point en o (Figure 5.40)

A B C
Fig. 5.40
Point en O.

Point matelassé horizontal (Figure 5.41)

A B C D
Fig. 5.41
Point matelassé horizontal.
Sutures 139

Point matelassé vertical (Figure 5.42)

A B C D
Fig. 5.42
Point matelassé vertical.

Surjet (Figure 5.43)

A B C D

E F G H
Fig. 5.43
Surjet.
140 Parodontologie

Point suspendu (Figure 5.44)

A B C

D E F

G
Fig. 5.44
Point suspendu.
Sutures 141

Pour en savoir plus


Bercy P, Tenenbaum H. Parodontologie du diagnostic à la pratique. Éditions De Boeck ; 1996.
Borguetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie plastique parodontale. Paris : Éditions CdP ; 2008.
Lindhe J. Manuel de parodontologie clinique. Paris : Éditions CdP ; 1998.
Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2005.
CHAPITRE

6
Odontologie conservatrice-
endodontie

Avec la collaboration de D. Oriez, R. Devillard

Plan du chapitre
■■ Odontologie restauratrice
■■ Endodontie
■■ Éclaircissement
■■ Résorption

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
144 Odontologie conservatrice-endodontie

Odontologie restauratrice
Classifications
Classification de Black, 1906 (tableau 6.1)

Tableau 6.1
Classification de Black.
Classe Schéma Type de lésions
I Carie débutant au niveau des défauts
de structure dans les puits et sillons

II Carie proximale des molaires et prémolaires

III Carie proximale des incisives et canines


sans atteinte des bords incisifs

IV Carie proximale des incisives et canines


avec atteinte des bords incisifs

V Carie des collets dentaires


Odontologie restauratrice 145

Classification SiSta (tableau 6.2)

Tableau 6.2
Classification SiSta.
Stade Site
1 : Occlusal 2 : Proximal 3 : Cervical

0 Lésion initiale superficielle active, sans cavitation

1 Lésion active débutante : opacité, coloration de l'émail,


microcavitation
Atteinte dentinaire 1/3 externe

2 Lésion active étendue modérée, cavitaire Lésion cavitaire limitée


Atteinte dentinaire 1/3 médian à une face
Perte du point de contact

3 Lésion active étendue, cavitaire Lésion cavitaire


Atteinte dentinaire 1/3 interne étendue aux faces
Perte du point de contact proximales
Fragilisation des cuspides/angle incisif

4 Lésion cavitaire extensive et parapulpaire Lésion cavitaire


avec destruction des cuspides/angle incisif entourant le collet
146 Odontologie conservatrice-endodontie

Traitement
Recommandations thérapeutiques proposées à titre indicatif chez un patient dont le
risque carieux est contrôlé (tableau 6.3).

Tableau 6.3
Thérapeutique en fonction du stade et du site.*
Stade Sites 1 et 2
En antérieur En postérieur
Stade 0 Reminéralisation par applications topiques de fluorures 4 fois/an
Scellement de sillons par sealent ou résine composite
Stade 1 Minicavité + restauration adhésive Minicavité + restauration
Stade 2 adhésive ou amalgame

Stade 3 Curetage + restauration adhésive Curetage + restauration


adhésive ou amalgame
Stade 4 Curetage + restauration adhésive stratifiée Curetage + inlay/onlay/
Facette/couronne en céramique couronne
Site 3
Stade 0 Applications topiques d'agents antibactériens (chlorhexidine)
et reminéralisation fluorée, 4 fois/an jusqu'à la minéralisation des lésions
Stades 1, 2, 3 Curetage + CVIMAR ou résine composite en fonction de la possibilité
de mettre en place le champ opératoire
Stade 4 Restaurations de temporisation par CVI
Restaurations prothétiques après traitement endodontique
*  Tableau inspiré et adapté de Lasfargues JJ, Colon P. Odontologie conservatrice et restauratrice. T. 1 : une approche médicale
globale. Paris : Éditions CdP ; 2010.

Focus
Technique « Sandwich » : technique de restauration directe combinant un maté-
riau de substitution dentinaire (en général, CVI ou CVIMAR) dans la partie interne
profonde de la cavité et un matériau de nature différente en surface (en général,
un composite).
 Sandwich fermé : le matériau de surface recouvre en totalité le substitut
dentinaire.
 Sandwich ouvert : le substitut dentinaire participe à la restauration externe de
la partie cervicale des restaurations des sites 2 et 3.
Selon le Dictionnaire francophone des termes d'odontologie conservatrice, 2e ed. éditions Espace
ID, 2010.
Odontologie restauratrice 147

Collage
Classification des systèmes adhésifs
Systèmes M&R
Ils requièrent un mordançage (etching) suivi d'un rinçage (M&R = mordançage et rin-
çage) avant leur utilisation.
Ils existent en trois temps (M&R 3) et en deux temps (M&R 2) :
n 1er temps : mordançage ;
n 2e temps : primaire (primer) ;
n 3e temps : adhésif.

Pour les M&R 2, le deuxième temps inclut primaire et adhésif.

Systèmes automordançants (SAM)


Les systèmes automordançants sont appliqués directement sur les surfaces
dentaires.
Ils existent en une ou deux étapes :
n SAM I, 1 étape : mordançage, primaire et adhésif dans un seul flacon ;
n SAM II, 2 étapes : application d'un primaire acide, séchage, puis adhésif.

Protocole de collage M&R 3 (encadré 6.1)

Encadré 6.1
Protocole clinique de collage M&R 3
n Mise en place du champ opératoire.
n Mordançage à l'acide orthophosphorique (concentration entre 20 et 40 %) : 30 s au
niveau de l'émail, 15 s au niveau de la dentine.
n Rinçage abondant (15 s).

n Sécher sans dessécher.

n Application du primaire par brossage appuyé à la microbrush.

n Séchage léger.

n Application de l'adhésif par brossage appuyé à la microbrush.

n Photopolymérisation.

Ce protocole est un exemple, se référer systématiquement aux indications du


fabricant.

▲ 148 Odontologie conservatrice-endodontie

Fig. 6.1
Collage d'un onlay composite.

Endodontie
Nombre de canaux et formes de la cavité d'accès
Maxillaire (tableau 6.4)
Tableau 6.4
Nombre de canaux et cavités d'accès des dents maxillaires.
Dents Nombre de canaux Forme de la cavité d'accès
Incisives et 1 Triangulaire
canines

Prémolaires 2 : V, P Ovalaire

Molaires 3 à 4 : P, DV, MV1, Triangulaire à grande


(MV2) base mésiale
(De plus en plus
aplatie de 6 à 8)

Mandibulaire (tableau 6.5)


Tableau 6.5
Nombre de canaux et cavités d'accès des dents mandibulaires.
Dents Nombre de canaux Forme de la cavité d'accès
Incisives 1 à 2 (dans 50 % des cas) Triangulaire

▲ Endodontie 149

Dents Nombre de canaux Forme de la cavité d'accès


Canines 1 Triangulaire

Premières prémolaires 1 en général Ovalaire


Parfois 2, voire 3

Deuxièmes 1 Ovalaire
prémolaires

Molaires 3 (MV, ML, D) Trapézoïdale


Parfois :
4 (MV, ML, DV, DL)
2 (M et D) ou en C

Traitement endodontique
Cavité d'accès
n Analyse des clichés radiographiques préopératoires.
n Préparation de la dent pour le traitement endodontique (suppression des tissus
cariés, reconstitution pré-endodontique éventuelle, ajustage de l'occlusion…).
n Isolation de la dent par pose du champ opératoire.
n Réalisation de la cavité guide amélaire (avec une fraise boule diamantée ou
Endo-Access Bur®).
n Trépanation en direction de la corne pulpaire la plus volumineuse.
n Effraction de cette corne pulpaire.
n Terminer la cavité d'accès avec l'Endo Z® (elle possède une pointe non active).

Irrigation
n Hypochlorite de sodium à 2,5 % (concentration pouvant aller de 2,5 à 5 %).
n Aiguille fine (30 ou 40/100e) sans biseau avec une ouverture latérale.
n Irrigation de 1 mL entre chaque instrument.
n Rinçage final avec une solution d'EDTA (8 ou 17 %, 3 mL pendant environ 3 min)
puis à l'hypochlorite de sodium (2 à 3 mL).
150 Odontologie conservatrice-endodontie

Détermination de la longueur de travail


n Radiologiquement : LT = longueur radiologique –1 mm.
n Avec localisateur d'apex électronique.

Mise en forme canalaire : séquence de travail des instruments


en nickel–titane en rotation continue, quelques exemples

Règles communes aux instruments en nickel–titane


 Respecter la vitesse de rotation indiquée par le fabricant.
 Respecter la séquence instrumentale propre au système utilisé.
 Une lime NiTi en rotation ne doit jamais être insérée dans un canal dont la per-

méabilité n'a pas été vérifiée avec une lime manuelle en acier.
 La pression sur le contre-angle doit être faible et accompagnée d'un mouve-

ment de va-et-vient vertical.


 Les instruments ne doivent pas être maintenus en rotation à la même lon-

gueur dans le canal sans mouvement de va-et-vient vertical sous peine de ris-
que de fracture instrumentale ou de création d'une butée.
 Les instruments doivent être vérifiés après chaque utilisation et immédiate-

ment éliminés lorsqu'ils présentent une déformation.


 S'entraîner à toute nouvelle technique sur des dents extraites.

 Ne pas hésiter à reprendre des instruments manuels en acier lorsque l'on ren-

contre une difficulté, en particulier dans la préparation des derniers millimètres


apicaux, et/ou l'instrument précédant, dans la séquence, en l'utilisant en appui
pariétal pour éliminer les contraintes initiales (hautes/cervicales) du canal.
 Respecter les contre-indications de l'utilisation des NiTi en rotation continue.

 S'ils rendent la préparation plus facile et plus rapide, ne pas oublier que ces ins-

truments ne « font pas tout » et que c'est au praticien de les utiliser à bon escient.
 Les instruments de rotation continue génèrent beaucoup de débris qui néces-

sitent une irrigation fréquente et abondante.

Voici quelques exemples de protocole d'utilisation d'instruments en nickel–titane. Quelle


que soit la séquence choisie, toujours pénétrer dans un canal avec une lime manuelle avant
d'utiliser un instrument en nickel–titane et toujours respecter les indications du fabricant.
Rappel : code couleur de la norme ISO (figure 6.2)

6 8 10 15 20 25 30 35 40
Fig. 6.2
Code couleur de la norme ISO.
Endodontie 151

Protaper®
n Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail (LE = lon-
gueur estimée).
n Limes manuelles en acier 10 puis 15 insérées jusqu'à la première contrainte, sans
forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire.
n Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec le SX (utilisé en appuis
pariétaux sur les premiers millimètres du canal).
n S1 (figure 6.3) :
l utilisé à la même longueur de pénétration que les limes (sans dépasser 1/3 de

la longueur estimée) ;
l utilisé sous une pression légère avec appuis pariétaux au retrait.

n Alternance limes 15/S1 jusqu'au 1/3 de la LE.


n Détermination de la longueur de travail (LT) avec la lime de 15.
n S1 → LT.
n S2 → LT (même dynamique que le S1).
n Utilisation des finishing files par mouvements verticaux seulement.
n F1 → LT.
n F2 → LT.
n Si nécessaire, F3 → LT.

Fig. 6.3
Protaper® S1 (Dentsply–Maillefer).

HeroShaper®
n Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail.
n Choix de la séquence en fonction de la radiographie préopératoire (figure 6.4).

6% 4%

20

25

30

Fig. 6.4
Séquences du système HeroShaper®.
152 Odontologie conservatrice-endodontie

n Limes manuelles en acier 10 puis 15 insérées jusqu'à la première contrainte, sans


forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire.
n Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec l'Endoflare® (utilisé en
appuis pariétaux sur les premiers millimètres du canal).
n HeroShaper® 6 % (figure 6.5) utilisé à la même longueur de pénétration que les
limes (sans dépasser 1/3 apical) sous une pression légère avec appuis pariétaux au
retrait.
n Alternance lime manuelle/ HeroShaper® 6 % jusqu'au 2/3 de la LT.
n Détermination de la LT avec la lime de 15.
n Puis utilisation des instruments en 4 % jusqu'à la LT selon la séquence choisie.

Fig. 6.5
HeroShaper® 6 et 4 % jaune (Micro-Mega).

Revo-S®
n Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail.
n Limes manuelles en acier 10 puis 15 insérées jusqu'à la première contrainte, sans
forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire.
n Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec l'Endoflare® (inséré sur
quelques millimètres dans le canal et utilisé en appui pariétal).
n Utilisation du S1 (bague blanche, figure 6.6) jusqu'au 2/3 coronaires.
n Détermination de la LT.
n Utilisation du S2 (bague jaune) jusqu'à la LT avec appuis pariétaux au retrait.
n Utilisation du SU (bague rouge) jusqu'à la LT avec appuis pariétaux au retrait.
n Finition apicale avec les AS30, AS35, AS40 en fonction du diamètre du canal.

Fig. 6.6
Revo-S® (Micro-Mega).
Endodontie 153

Race®
n Canaux moyens et faciles :
l radiographie préoperatoire et estimation de la longueur de travail ;

l limes manuelles en acier 10 puis 15 insérées jusqu'à la première contrainte,

sans forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire ;


l pre-Race® 40/.10 utilisé pour la préparation du 1/3 coronaire ;

l pre-Race® 35/.08 utilisé pour la préparation de la partie médiane ;

l détermination de la longueur de travail ;

l utilisation du Race® 25/.06 jusqu'à une légère résistance ;

l puis de la même façon Race® 25/.04 et puis Race® 25/.02 ;

l finir avec le Race® 25/.04 à LT ;

l sur les canaux larges, passer le Race® 25/.06 jusqu'à la LT.

n Canaux difficiles :
l même protocole jusqu'à la détermination de la LT ;

l utilisation du Race® 15/.02 à la LT ;

l utilisation du Race® 20/.02 à la LT (figure 6.7) ;

l utilisation du Race® 25/.02 à la LT.

Fig. 6.7
Race® 20/.02 (FKG).

Obturation
La longueur à laquelle le maître cône doit être ajusté dépend de la situation clinique.
Les distances indiquées dans les protocoles suivants sont données pour des cas favo-
rables. Par exemple, l'ajuste ne se fait pas de la même manière dans les cas d'apex
ouvert ou de parodontite d'origine endodontique.

Obturation dans la séance ou non?


L'obturation canalaire est réalisée si :
n Le nettoyage chimiomécanique a été optimal ;

n la dent est asymptomatique ;

n le canal a pu être séché ;

n le temps disponible pour réaliser le traitment complet est suffisant.

Dans les cas contraires, l'obturation est reportée et une médication intracanalaire
est mise en place ainsi qu'une obturation provisoire étanche.
154 Odontologie conservatrice-endodontie

Condensation latérale
n Ajustage du maître cône (cône de conicité 2 %, ou plus mais laissant suffisamment
de place au fouloir) à la LT –0,5 mm, sensation de résistance au retrait (tug back).
n Choix du fouloir (Finger-Spreader®, speeder à bout ogival, figure 6.8) : le plus gros
fouloir descendant à la LT sans blocage dans le canal vide.
n Séchage du canal.
n Mise en place d'une petite quantité de ciment sur les parois à l'aide du maître
cône puis insertion de celui-ci.

Fig. 6.8
Fouloir (Finger-Spreader® de Micro-Mega).

n Premier compactage à froid par pression sur le fouloir pour se rapprocher au plus
proche de la LT. Une pression latérale est ensuite appliquée sur le fouloir, puis il est
retiré par un mouvement de rotation douce alternée.
n Ajout du cône accessoire (cônes de même morphologie que le fouloir) avec une
petite quantité de ciment sur sa pointe.
n Compactage et adjonction d'autres cônes accessoires.
n Les cônes de gutta, dépassant dans la chambre pulpaire, sont coupés à l'entrée
du canal avec un instrument porté au rouge sur une flamme, puis compactage ver-
tical à froid avec un fouloir (plugger).

Condensation thermomécanique
n Choix de compacteur (compacteur de Mac Spadden, Gutta Condensor®,
figure 6.9) : même diamètre que le diamètre du dernier instrument de préparation.
n Ajustage du maître cône à la LT –1 mm.
n Mise en place du maître cône enduit de ciment à son extrémité apicale.
n Attention : vérifier le sens de rotation.
n Introduction du compacteur à l'arrêt entre la paroi canalaire et la gutta-percha.
n Rotation à 10 000 tours/min d'emblée (contre angle bague bleue) avec une pres-
sion légère pour vaincre la tendance au recul.
n Enfoncement du compacteur jusqu'à LT –2 mm.

Fig. 6.9
Gutta Condensor® (Maillefer).
Endodontie 155

n Retrait lent, sans modifier la vitesse de rotation avec un balayage pariétal (le tra-
vail du compacteur doit être limité à quelques secondes).
n Compactage vertical à l'aide d'un fouloir (plugger) à l'entrée canalaire pendant le
refroidissement de la gutta-percha.
Condensation par technique combinée
Même principe que la condensation latérale mais complété par une condensation
thermomécanique des deux tiers coronaires du canal :
n ajustage du maître cône (conicité de 2 %) à LT –0,5 mm ;
n choix du fouloir (Finger-Spreader®) ;
n choix du compacteur thermomécanique : diamètre relativement gros (> 40)
allant à l'entrée du 1/3 apical sans contraintes ;
n Attention : vérifier le sens de rotation ;
n séchage du canal ;
n scellement du maître cône avec une petite quantité de ciment sur celui-ci et
compactage latéral dans le tiers apical (un ou deux cônes accessoires) ;
n introduction du compacteur à l'arrêt entre la paroi canalaire et la gutta-percha ;
n Rotation à 10 000 tours/min d'emblée (contre angle bague bleue sans spray) ;
n enfoncement du compacteur jusqu'à l'entrée du 1/3 apical avec une pression
légère pour vaincre la tendance au recul ;
n retrait lent, sans modifier la vitesse de rotation avec un balayage pariétal (le tra-
vail du compacteur doit être limité à 2 ou 3 s) ;
n compactage vertical à l'aide d'un fouloir (plugger) à l'entrée canalaire pendant le
refroidissement de la gutta-percha.
Thermafil®
n Choix du Verifier® : même diamètre que le dernier instrument de préparation.
Progression sans contraintes jusqu'à la LT (blocage à la LT).
n Choix de l'obturateur (figure 6.10) correspondant au Verifier® choisi et réglage du
stop à la LT.
n Appliquer du ciment avec une pointe papier au niveau des entrées canalaires.
n Chauffer l'obturateur dans la cuve Thermaprep®.
n Au signal sonore, l'obturateur est récupéré et inséré dans le canal par un mouve-
ment lent, ferme et continu jusqu'à la LT et est maintenu en place 7 à 10 s.
n Section de l'obturateur avec la fraise Thermacut® utilisée sous turbine sans eau.

Fig. 6.10
Thermafil® (Maillefer).
156 Odontologie conservatrice-endodontie

Herofill®
n Même principe que le Thermafil®.
n Les obturateurs (figure  6.11) présentent une partie métallique qui est enlevée
après l'obturation.

Fig. 6.11
Herofill® (Micro-Mega).

Condensation verticale à chaud (figures 6.12 à 6.15)


n Choix du maître cône (utilisation de cônes non standardisés – médium ou fine
médium – ou de cônes calibrés).
n Cône calibré avec réglette de calibrage au diamètre du dernier instrument
utilisé.
n Ajustage du maître cône à la LT.
n Section de 0,5 mm de la pointe du maître cône.
n Sélection du fouloir : fouloir le plus large buttant sur les parois à LT moins 4 mm
(enlever 0,5 mm afin d'éviter le contact avec les parois).
n Régler le système à 200 °C puissance 10, position touch.
n Sécher le canal.
n Sceller le maître cône (une goutte de ciment au niveau de la pointe du cône et
deux, trois mouvements de haut en bas du maître cône dans le canal).
n Section du maître cône au niveau de l'entrée canalaire avec le fouloir grâce à une
petite impulsion de chauffe.
n Compactage à froid sur 1 à 2 mm à l'entrée canalaire avec un fouloir manuel ou
le fouloir refroidi afin de créer un plateau de gutta.
n Placer le fouloir sélectionné au centre du plateau de gutta au niveau de l'entrée
canalaire.
n Activer le contacteur et descendre, en le maintenant activé, dans l'axe du canal
avec un mouvement continu jusqu'à 1 à 2 mm de la longueur marquée par le stop
sur le fouloir. Relâcher le contacteur afin de stopper l'émission de chaleur et amener
le fouloir jusqu'à la longueur déterminée par le stop.
n Maintenir la pression avec le fouloir froid pendant 10 s.
n Donner une impulsion de chaleur d'une seconde afin de séparer le fouloir de la
gutta-percha et retirer le fouloir.
Endodontie 157

Fig. 6.12 Fig. 6.13 Fig. 6.14 Fig. 6.15


System B Cordless® System B® Calamus® (Dentsply- Element Obturation
(SybronEndo). (SybronEndo). Maillefer). Unit® (SybronEndo).

L'obturation des deux tiers canalaires restant peut se faire selon deux techniques :
n avec un Gutta Condensor® (compacteur de Mac Spadden) : insérer dans l'es-
pace laissé libre un cône et le compacter avec un Gutta Condensor® de diamètre
adapté ;
n avec un pistolet à gutta. Par exemple, Obtura® (figure  6.16) ou Calamus®
(cf.figure  6.14) ou Element Obturation unit® (cf.figure  6.15) utilisé pour injecter la
gutta dans l'espace laissé libre : aiguille en contact avec le bouchon de gutta, main-
tenue 3 ou 4 s afin de le réchauffer puis injecter en retirant le pistolet lorsque la pres-
sion le repousse. Compacter alors manuellement la gutta déposée avec un fouloir
de compactage vertical. Réaliser deux ou trois apports en condensant manuelle-
ment entre chaque étape.

Fig. 6.16
Obtura® (SybronEndo).
158 Odontologie conservatrice-endodontie

Chirurgie endodontique
Indications
n Lors d'une absence de guérison après retraitement endodontique (après une
période d'observation de 6 mois à 1 an ou si persistance des signes cliniques).
n Anciennes obturations impénétrables.
n Présence d'un obstacle infranchissable ou dont l'élimination ou le franchisse-
ment sont risqués.
n Lorsqu'on souhaite éviter la dépose d'une reconstitution prothétique esthéti-
quement et cliniquement correcte.
n Afin de supprimer un dépassement de matériaux d'obturation endodontique à
l'origine d'une lésion (figure 6.17).

Contre-indications
n Certaines pathologies générales (cardiovasculaires, immunodépressions… ;
cf. recommandations, p. 9).
n Accès au site.
n Lorsque les structures anatomiques environnantes présentent un risque
(artère palatine antérieure et postérieure, foramen mentonnier, canal alvéolaire
inférieur…).
n Conditions anatomiques de la dent (rapport couronne clinique/racine clinique
qui se verra accentué par la résection apicale).

Fig. 6.17
Résection apicale réalisée afin de supprimer le dépassement sur 25.
Source : R. Devillard.
Éclaircissement 159

Éclaircissement
Éclaircissement des dents vitales
Indications (encadré 6.2)
n Dyschromie modérée.
n Coloration due à une anomalie génétique.
n Coloration congénitale.
n Coloration acquise (fluorose, tétracyclines, saturnisme).
n Coloration post-traumatique.

Contre-indications
n Moins de 16 ans.
n Hypersensibilité.

Encadré 6.2
Protocoles cliniques
Avant toute technique, les obturations non étanches doivent être refaites, un détartrage et
un polissage minutieux réalisés.
n Technique au fauteuil : gel de peroxyde de carbamide à 35 % ± activation à la lumière

pendant 30 min (le protocole peu changer en fonction des fabricants).


n Technique ambulatoire : gouttière thermoformée (avec réservoir découpé au ras du col-

let) + peroxyde de carbamide de 10 à 20 % (le protocole est fonction des marques, générale-
ment à porter la nuit ou pendant x heures la journée). Le patient est revu régulièrement pour
s'assurer de l'absence de sensibilité (figure 6.18).

Fig. 6.18
Éclaircissement externe.
Source : E. d'Incau.
160 Odontologie conservatrice-endodontie

n Obturations non étanches.


n Dyschromie très importante.
n Gros fumeurs.
n Atteinte parodontale sévère.
n Fêlures, fractures.
n Lésion cervicale d'usure.

Éclaircissement des dents dépulpées


Indications (encadré 6.3)
Dyschromies apparues secondairement à la perte de vitalité pulpaire.

Contre-indications
n Dents temporaires.
n Dents permanentes d'enfants.
n Dents traumatisées.
n Dents avec des phénomènes de résorptions.

Encadré 6.3
Protocoles cliniques
Après vérification du traitement endodontique, désobturation sur 2 à 3 mm sous la jonction
amélodentinaire et scellement de la partie radiculaire au CVI, flow.
Technique au fauteuil : peroxyde de carbamide à 35 % dans la chambre pulpaire ± activation
à la lumière (le protocole peu changer en fonction des fabricants).
Technique ambulatoire : mélange de perborate de sodium et d'eau, placé dans la chambre
(consistance « sable mouillé »). Le patient est revu au bout de 5–6 jours et on recommence
jusqu'à obtention de la teinte désirée (figure 6.19).

Fig. 6.19
Éclaircissement interne.
Source : E. d'Incau.
Résorption 161

Résorption
Résorption interne
Étiologie
n Inflammation pulpaire chronique.
n Traumatisme.
n Forces ODF.

Diagnostic différentiel
n Cavité bien définie.
n Élargissement régulier des parois canalaires.
n Varier les angles de radiographie : la lésion reste centrée sur le canal (figure 6.20).

Traitement
Thérapeutique endodontique :
n absence de perforation ou petite perforation : en deux séances avec hydroxyde
de calcium en interséance, puis obturation par compactage thermomécanique ou
condensation verticale à chaud ;
n perforation importante : hydroxyde de calcium à long terme jusqu'à la réalisation
d'une barrière calcique, sinon chirurgie et obturation de la perforation au MTA.

A B C
Fig. 6.20
Radiographie d'une résorption interne.
Schémas : a. radiographie orthocentrée ; b. radiographie excentrée. c. Radiographie.
Source figure c : R. Devillard.
162 Odontologie conservatrice-endodontie

Résorption externe
Étiologie
n Luxation, intrusion, réimplantation.
n Parodontite d'origine endodontique aiguë.
n Forces ODF.
n Tumeurs et kystes.

Diagnostic différentiel
n Formes diverses et complexes.
n Contour irrégulier recouvrant le canal radiculaire (parois canalaires visibles).
n Varier les angles de radiographie : la lésion se démarque du canal (figure 6.21).

Traitement et évolution
n Élimination de l'agent causal.
n Thérapeutique endodontique si pulpe non vitale avec hydroxyde de calcium
en interséance jusqu'à obtention d'une barrière calcique, sinon utilisation de MTA
(cf. chapitre 174).
n Résorption cervicale, si peu profonde : lambeau, élimination du tissu de résorp-
tion et obturation au CVI.
n Dans les cas avancés : traction ODF ou extraction.

A B C
Fig. 6.21
Radiographie d'une résorption externe.
Schémas : a. radiographie orthocentrée ; b. radiographie excentrée. c. Radiographie.
Source figure c : R. Devillard.
Résorption 163

Pour en savoir plus


Dictionnaire francophone des termes d'odontologie conservatrice. 2e éd. Éditions Espace ID ; 2010.
Haute Autorité de santé. Recommandation de la Haute Autorité de santé – traitement endodontique.
Rapport d'évaluation technologique HAS ; septembre 2008.
Haute Autorité de santé. Recommandation de la Haute Autorité de santé – bon usage des techniques
médicales – traitement endodontique. HAS ; novembre 2008.
Lasfargues JJ, Colon P. Odontologie conservatrice et restauratrice. Éditions CdP ; T. 1 : une approche
médicale globale Paris : 2010.
Pertot W, Simon S. Le Traitement endodontique. Coll. Réussir. Éditions Quintessence International ;
2004 .
Pertot W, Simon S. La reprise du traitement endodontique. Coll. Réussir. Éditions Quintessence
International ; 2006.
CHAPITRE

7
Odontologie pédiatrique

Avec la collaboration de Y. Delbos, J. Nancy et P. Rouas

Plan du chapitre
■■ Physiologie des dents temporaires et définitives
■■ Consultation
■■ Prévention
■■ Thérapeutique chez l'enfant
■■ Anomalie de structure
■■ Fluoration

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
166 Odontologie pédiatrique

Physiologie des dents temporaires


et définitives (tableaux 7.1 et 7.2)
Stades de développement des dents temporaires
Tableau 7.1
Stades de développement des dents temporaires.
Incisives Incisives Canines 1res molaires 2e molaires
centrales latérales
Mise en 8e sem. IU 8e sem. IU 8e sem. IU 9e sem. IU 10e sem. IU
place du germe
Achèvement 5e sem. IU 5e sem. IU 6e sem. IU 5e sem. IU 6e sem. IU
de la couronne
Stade I Éruption 6–7 mois 7–9 mois 18 mois 12 mois 24 mois
1,5 an Fermeture 2 ans 2–2,5 ans 3 ans 2,5–3 ans 3,5–4 ans
CROISSANCE de l'apex

Stade II Début 5 ans 5–5,5 ans 6–7 ans 5,5 ans 6,5 ans
2–3 ans rhizalyse
STABILITÉ
Stade III Chute 7 ans 8 ans 11 ans 9 ans 10 ans
2–3 ans
RHIZALYSE

Stades de développement des dents définitives


Tableau 7.2
Stades de développement des dents temporaires.
Inc. Cent Inc. Lat Canines 1ère PM 2e PM 1ère M 2e M 3e M
Mise en 4e mois 4e mois 5e mois Naissance 9 mois 4e mois IU 12 mois 5 ans
place du IU IU IU
germe
Début 3 mois 4 mois 5 mois 18 mois 24 mois Naissance 3 ans 9 ans
minérali­
sation
Achève­ 4 ans 5 ans 7 ans 6 ans 7 ans 3 ans 7 ans 13 ans
ment de la
couronne
Éruption 7 ans 8 ans 11 ans 9 ans 10 ans 6 ans 12 ans 18 ans
Fermeture 10 ans 11 ans 14 ans 12 ans 13 ans 9 ans 15 ans 21 ans
apex
Prévention 167

Consultation
n Adressez-vous en priorité :
l à l'enfant : lorsque cela est possible afin d'établir un dialogue patient–­

praticien ;
l aux parents : pour les renseignements complémentaires (besoin de réponses

officielles) ou lorsque le dialogue direct est difficile.


n Évaluer le potentiel affectif et intellectuel de l'enfant et se mettre à sa portée :
observer son comportement, écouter son langage afin de ne pas faire d'erreur de
sur- ou sous-estimation.

n Chronologie :
l prénom, âge, classe ;

l motif de la consultation (enfant, puis parents) ;

l état général (cf. questionnaire médical remis aux parents) ;

l examen exobuccal ;

l examen endobuccal ;

l examen radiologique : clichés rétrocoronaires des molaires temporaires ;

l motivation à l'hygiène : révélation de plaque, technique de brossage ;

l établissement du plan de traitement.

n Lors de la première consultation, notre mission essentielle est de gagner la


confiance de l'enfant (et celle de ses parents), non pas de vouloir imposer un acte
technique !
n Seule l'urgence (douleur, traumatisme) implique un acte clinique lors de ce pre-
mier rendez-vous.

Prévention
n Dès la première séance :
l motivation à l'hygiène alimentaire ;

l motivation à l'hygiène buccodentaire avec un contrôle lors de la séance sui-

vante (révélation de la plaque).


n Protection des dents définitives :
l en particulier les 6 dès leur apparition sur l'arcade, au niveau de la face occlu-

sale et de la fossette vestibulaire et/ou palatine ;


l en utilisant :

– résines de scellement de sillon lorsque la dent est saine,


– un matériau composite fluide après ouverture du sillon lorsque le sillon est
infiltré et qu'il existe une activité carieuse en denture temporaire.
168 Odontologie pédiatrique

n Faire des restaurations préventives : c'est-à-dire profiter d'un soin pour protéger
les sillons anfractueux encore sains.
n Toutes ces obturations préventives doivent être réalisées après isolation du
champ opératoire. Exception : enfant polycarié dont la face occlusale des 6 appa-
raît dans la cavité buccale. Il est urgent de les protéger bien que la digue ne puisse
être posée.

Thérapeutique chez l'enfant


Couronne pédodontique préformée
Quand ?
n Il existe chez 3M un coffret de couronnes préformées rigides « acier » pour molai-
res temporaires et définitives (figure 7.1). À ne pas confondre avec les moules en
alliage d'étain déformables pour couronnes provisoires.
n Elles peuvent être utilisées :
l en denture déciduale : pour restaurer la forme et la fonction des dents pos-

térieures qui ont perdu leur structure en raison de caries, d'une thérapie pulpaire,
d'un traumatisme, de bruxisme pour rétablir la dimension verticale ;
l en denture permanente : dans l'attente d'une prothèse définitive à l'âge

parodontal adulte ou comme appui de bague orthodontique.


n Avantages : elles sont peu coûteuses, faciles à manipuler et demandent une pré-
paration simple de la dent.
n Inconvénients : couleur, adaptation difficile avec des morphologies atypiques ou
en présence de caries radiculaires, acte non remboursé.

Fig. 7.1
Couronne pédodontique préformée.
Source : P. Rouas.
Thérapeutique chez l'enfant 169

Comment ?
n Réduire la face occlusale suivant un V vestibulolingual avec une fraise poire ou
tonneau.
n Mise de dépouille franche des faces proximales avec une fraise flamme diaman-
tée sur turbine.
n Arrondir les axes proximaux.
n La préparation doit toujours être juxta- ou supragingivale.
n Choix de la couronne préformée en fonction du diamètre mésiodistal de la
dent.
n Ajuster la couronne avec une pince à bouteroller. Éliminer les parties sous-
­gingivales à la fraise ou avec des ciseaux à couronne sans oublier de polir ­toutes les
zones retouchées.
n Régler l'articulé.
n Isoler, sécher et sceller à l'oxyphosphate de zinc ou avec un ciment verre iono-
mère si la dent est vivante.
n Retirer les excès de ciment, particulièrement dans l'espace interdentaire.

Mainteneurs d'espace
Lors de l'extraction précoce de dents temporaires, l'espace laissé libre doit être pré-
servé jusqu'à l'éruption de la dent définitive, tant que les 6 ne sont pas en occlusion.
Ceci est réalisé à l'aide d'un mainteneur d'espace fixe (figure 7.2) ou d'une prothèse
amovible lorsque plusieurs dents sont absentes.

Fig. 7.2
Mainteneur d'espace fixe.
Source : P. Rouas.
170 Odontologie pédiatrique

Thérapeutiques dentinopulpaires des dents


temporaires
Après leur éruption sur l'arcade, les dents temporaires passent par trois phases
(tableau 7.3).
Les dents temporaires sont caractérisées par une épaisseur d'émail plus réduite et un
volume pulpaire plus important que celui des dents définitives.

Tableau 7.3
Phases de développement des dents temporaires
Stade I Stade II Stade III
Croissance et développement Stabilité Phase marquée par la rhizalyse,
1 an et demi après éruption (de l'achèvement le vieillissement pulpaire
apical au début et la résorption alvéolaire
de la rhizalyse) Pendant 2 à 3 ans
Pendant 3 ans
Thérapeutique chez l'enfant 171

Le choix de la thérapeutique est fonction de la pathologie et du stade physiologique


(tableau 7.4).
Tableau 7.4
Choix de la thérapeutique en fonction de la pathologie et du stade physiologique
Pathologie Stade Traitement
physiologique
Carie à plus de 2 mm de la cavité pulpaire I, II, III Coiffage pulpaire indirect
Carie à moins de 2 mm de la cavité I Coiffage pulpaire direct
pulpaire ou effraction pulpaire sans II et III Pulpotomie
pathologie pulpaire
Pathologie pulpaire camérale (pas I, II et III Pulpotomie
de saignement prolongé après éviction
de la pulpe camérale)
Pathologie pulpaire totale (saignement I et II Pulpectomie et obturation canalaire
prolongé après éviction de la pulpe III Pulpectomie si la rhizalyse n'affecte
camérale) que la moitié de la racine, sinon
Pathologie pulpaire avec atteinte avulsion
de la furcation
Nécrose pulpaire sans atteinte I et II Parage et obturation canalaires
pulpoparodontale III Parage et obturation canalaires si
la rhizalyse n'affecte que la moitié
de la racine, sinon extraction
Nécrose pulpaire avec atteinte I et II 1re séance : parage + irrigation
pulpoparodontale + pâte iodoformée ou Ca(OH)2
2e séance : obturation
Surveillance et si persistance
des douleurs : avulsion
III Avulsion

Pulpotomie des dents temporaires


n Radiographie préopératoire.
n Anesthésie.
n Mise en place du champ opératoire.
n Curetage complet de la lésion carieuse.
n Pénétration dans la chambre pulpaire.
n Réalisation de la cavité d'accès.
n Élimination de la pulpe camérale (fraise boule ou excavateur stérile).
n Préparation des logettes à l'entrée des canaux avec une fraise boule.
n Irrigation à l'hypochlorite de sodium à 2,5 %.
172 Odontologie pédiatrique

n Obtention de l'hémostase par compression avec une boulette de coton stérile


pendant 2 à 3 min.
n Mise en place du matériau de coiffage ® eugénate à prise rapide (IRM®).
n Obturation de la chambre pulpaire et de la dent avec un eugénate à prise rapide
(IRM®) ou un amalgame ou un ciment verre ionomère condensable (figure 7.3).
n Reconstitution de la dent ® avec une coiffe pédodontique préformée (CPP) : si
possible, profiter de l'anesthésie pour faire la préparation pour la CPP.

Fig. 7.3
Pulpotomie de 75.
Source : A. Duarte.

Pulpectomie/parage des dents temporaires


n Radiographie préopératoire.
n Anesthésie (même si dent mortale).
n Mise en place du champ opératoire.
n Curetage complet de la lésion carieuse.
n Pénétration dans la chambre pulpaire.
n Réalisation de la cavité d'accès.
n Élimination de la pulpe camérale (fraise boule ou excavateur stérile).
n Irrigation à l'hypochlorite de sodium à 2,5 %.
n Élimination de la pulpe radiculaire à LT moins 2 mm jusqu'au diamètre 25 sous
irrigation à l'hypochlorite de sodium à 2,5 %.
n Séchage des canaux.
n Obturation des canaux uniquement à l'eugénate (oxyde de zinc/eugénol)
ou pâte iodoformée ou un mélange de pâte iodoformée/hydroxyde de calcium
(figure 7.4).
n Obturation de la chambre pulpaire avec un eugénate à prise rapide (IRM®).
n Reconstitution de la dent.
Thérapeutique chez l'enfant 173

Fig. 7.4
Pulpectomie de 64.
Source : A. El Khoder.

Remarque
Dans le cas d'un parage, une séance de médication temporaire (pâte iodoformée,
hydroxyde de calcium en interséance) est indispensable.

Thérapeutiques dentinopulpaires des dents permanentes


n Les dents permanentes restent immatures pendant quelques années : défaut de
coales­cence des sillons, minéralisation incomplète de l'émail, édification radiculaire
en cours.
n Même thérapeutique que chez l'adulte lorsque la formation radiculaire est
terminée.
n Face à des apex immatures : rechercher à obtenir une apexogenèse en cas de
pulpe vivante ou une apexification en cas de pulpe nécrosée.

Focus
Selon le Dictionnaire francophone des termes d'odontologie conservatrice (2010) :
n apexogenèse : thérapeutique endodontique (coiffage pulpaire ou pulpo-

tomie) effectuée sur une racine immature et à pulpe vivante permettant la


poursuite de l'édification radiculaire et la mise en place de la jonction cémen-
todentinaire apicale ;
n apexification : thérapeutique endodontique effectuée sur une racine à

apex ouvert et à pulpe nécrosée, du fait d'une évolution incomplète, d'un


événement iatrogène ou d'une résorption. Elle vise à induire l'édification
d'une barrière apicale minéralisée afin de permettre l'obturation définitive
du réseau canalaire.
Deux matériaux peuvent être utilisés pour une apexification :
n l'hydroxyde de calcium ;

n le MTA (mineral trioxyde aggregate).


174 Odontologie pédiatrique

Apexification par hydroxyde de calcium


n Radiographie préopératoire.
n Anesthésie.
n Mise en place du champ opératoire.
n Réalisation de la cavité d'accès.
n Parage du canal, en privilégiant l'action chimique solvante et antiseptique de
l'hypochlorite de sodium à 2,5 % sur l'action mécanique des limes, l'élargissement
canalaire étant à proscrire (parois fragiles).
n Sécher le canal.
n Mise en place de l'hydroxyde de calcium avec au choix :
l un Lentulo ajusté à LT moins 2 mm ;

l par injection d'une préparation commerciale fluide ;

l par apport fractionné par de petites carottes issues d'un mélange plus

dense préparé extemporanément, déposées dans le canal avec un porte-


amalgame, puis tassées avec des pointes de papier inversées ou des fouloirs
adaptés.
n Radiographie postopératoire.
n Obturation coronaire provisoire (CVI, IRM®).
n Contrôle à :
l une ou deux semaines en vérifiant la densité, si elle est faible un nouvel apport

de Ca(OH)2 est réalisé ;


l un mois, puis tous les 3 mois pendant 1 an en contrôlant la densité.

n La minéralisation apicale est mise en évidence par la présence d'une butée et


l'absence de saignement ou de sensibilité. Elle peut également être objectivée par
la présence d'un cal apical à la radiographie.
n L'obturation à la gutta-percha est réalisée après avoir éliminé tout le Ca(OH)2.
n Une obturation coronaire définitive est immédiatement réalisée.

Apexification par le MTA


n Premier rendez-vous : préparation et mise en place d'hydroxyde de calcium de
façon à diminuer l'exsudation lors de parodontite d'origine endodontique abcédée
et d'accélérer la cicatrisation périapicale. Même protocole que pour l'apexification
par Ca(OH)2.
Thérapeutique chez l'enfant 175

n La semaine suivante, si absence de symptomatologie et d'exsudat (sinon repor-


ter l'obturation autant que nécessaire) :
l élimination de l'hydroxyde de calcium ;

l mise en place du MTA :

– de préférence au MTA Gun®,


– sinon à l'aide d'un fouloir à amalgame fin ;
l choix d'un fouloir à bout plat ajusté à LT moins 4 mm (correspond à l'épaisseur

de MTA recherchée) ;
l préparation et mélange du MTA : poudre + eau stérile (chlorure de sodium à

0,9 %) dans un rapport trois pour un jusqu'à obtention d'un gel de consistance
sableuse ;
l mise en place de la carotte de MTA au niveau apical, tassée prudemment

avec le fouloir et apports successifs jusqu'à obtention d'un bouchon de 4 mm


d'épaisseur ;
l pour permettre le durcissement du MTA, une pointe de papier stérile (ou une

boulette de coton humidifié) est insérée dans le canal ;


l obturation provisoire étanche de la cavité d'accès.

n Une semaine après, suite à l'obtention d'une barrière solide due à la prise
du MTA (le MTA prend en 4 à 5 h), l'obturation est réalisée à la gutta-percha
(figure 7.5).

A B C D
Fig. 7.5
Apexification au MTA.
176 Odontologie pédiatrique

Anomalie de structure
Dents temporaires (Figure 7.6, Tableau 7.5, Encadré 7.1)

Fig. 7.6
Arbre décisionnel des anomalies des dents temporaires.
Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Desprez-Droz.

Tableau 7.5
Prise en charge des anomalies des dents temporaires*.
Pathologies Étiologie Traitements Recommandations
Amélogenèses Génétique : trans- Vernis fluorés, scel- – Suivi régulier.
imparfaites mission autosomi- lements de sillons, – Surveillance de l'arrivée
que dominante, restaurations, coiffes des dents permanentes
récessive ou liée à X préformées – Proposer consultation
génétique
– Fluor
Anomalies de Troubles ante Restaurations des – Suivi de l'éruption des inci-
l'émail acquises : ou périnataux hypoplasies, vernis sives et premières molaires
dyschromies, fluorés permanentes si l'étiologie
opacités, est périnatale
hypoplasies – Fluor u
Anomalie de structure 177

u
Pathologies Étiologie Traitements Recommandations
Dentinogenèses Transmission Coiffes préformées, – Diagnostic précoce
imparfaites autosomique restaurations et ver- important
dominante : nis fluorés sur dents – Surveillance clinique
associée ou non non coiffées et radiographique
à l'ostéogenèse – Proposer consultation
imparfaite génétique
– Fluor
Odontodysplasie Pas de certitude : Avulsion des dents – Cliché panoramique pour
régionale héréditaire atteintes ; prothèses évaluer l'atteinte en denture
ou acquise permanente
– Fluor
Dyschromie Locales : suite Surveillance, traite- Suivre l'évolution jusqu'à
endogène de traumatisme ment ou avulsion l'éruption de denture
permanente
Dyschromie Bactéries chromo- Séances de prophy- Séances régulières
exogène gènes, apports ferri- laxie régulières car colorations tenaces
ques, chlorhexidine, et récidivantes
fluorure d'étain
Érosion, abrasion Bruxisme, reflux – Prise en charge – Si vomissement, rincer
gastro-œsophagien, médicale à l'eau ; attendre 1 h
boissons acidulées – Restaurations, pour se brosser les dents
vernis fluorés – Supprimer les sodas
ou les boire à la paille
– Fluor
Lésion carieuse Étiologie multifac- – Brossage biquoti- Suivi régulier
torielle (insuffisance dien réalisé (tous les 3 mois)
d'hygiène orale, par les parents – Conforter les bonnes
usage prolongé – Arrêt du biberon habitudes
de biberon ou gri- et du grignotage – Fluor
gnotage, terrain) – Soins, vernis fluorés
Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Desprez-Droz.
178 Odontologie pédiatrique

Encadré 7.1
Exemples d'anomalies (figures 7.7 à 7.10)

Fig. 7.7 Fig. 7.8
Polycaries de la petite enfance. Coloration bactérienne.
Source : P. Rouas. Source : P. Rouas.

Fig. 7.9 Fig. 7.10
Amélogenèse imparfaite. Dentinogenèse imparfaite.
Source : Y. Delbos. Source : P. Rouas.
Anomalie de structure 179

Dents permanentes (Figure 7.11, Tableau 7.6, Encadré 7.2)

Fig. 7.11
Arbre décisionnel des anomalies des dents permanentes.
Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Bandon.
180 Odontologie pédiatrique

Tableau 7.6
Prise en charge des anomalies des dents permanentes*.
Pathologie Étiologie Traitements Recommandations
Caries initiales Alimentation cariogène, Supprimer Consignes d'hygiène
grignotage, hygiène, l'étiologie + soins alimentaire et buccale,
boulimie, consomma- dentaires fluor topique
tion chronique de sucres/
sodas
Érosion/abrasion Vomissements, boulimie/ Supprimer l'étio- Consignes d'hygiène
anorexie logie + soins alimentaire et buccale,
dentaires fluor topique
Hypoplasies Conséquences des trau- Réduire béance Protège-dents, orthodon-
de l'émail matismes/infections en ou succion digitale tie et orthophonie
denture temporaire + soins dentaires
Hypoplasies de Maladie grave, handicap Soins dentaires Consignes d'hygiène
l'émail en ligne alimentaire et buccale,
fluor topique
Fluorose Consommation de fluor Bilan fluoré + soins Consignes d'hygiène
pendant minéralisation dentaires alimentaire et buccale
dentaire
Hypominéra­ – Inconnue Soins dentaires Consignes d'hygiène
lisation – Atteintes améloden­ alimentaire et buccale,
Molaires incisives tinaires caractéristiques fluor topique
(MIH)
Rachitisme Carence en vitamine D Soins dentaires Consignes d'hygiène
alimentaire et buccale,
fluor topique
Amélogenèses – Forme clinique Surveillance et/ou – Proposer consultation
imparfaites particulière. soins dentaires génétique
– Parfois transmission – Consignes d'hygiène
par les ascendants alimentaire et buccale,
fluor topique
Dentinogenèses – Forme clinique Surveillance et/ou – Proposer consultation
imparfaites particulière. soins dentaires génétique
– Parfois transmission par – Consignes d'hygiène
les ascendants alimentaire et buccale,
fluor topique
* Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Bandon.
Anomalie de structure 181

Encadré 7.2
Exemples d'anomalies (figures 7.12 à 7.16)

Fig. 7.12 Fig. 7.13
Érosion/abrasion. MIH.
Source : P. Rouas.

Fig. 7.14 Fig. 7.15
Fluorose. Lésions carieuses initiales, stade 0.
Source : Y. De lbos. Source : P. R uas.

Fig. 7.16
Amélogenèse imparfaite.
Source : P. Rouas.
182 Odontologie pédiatrique

Fluoration
Recommandations
La dose prophylactique optimale est de 0,05 mg de fluor/kg/j tous apports fluorés
confondus, sans dépasser 1 mg/j. À partir d'une ingestion quotidienne de 0,1 mg/kg/j,
le risque de fluorose apparaît. Chez l'enfant, la dose létale est de 20 mg/kg (jusqu'à
100 mg/kg/j chez l'adulte).
En l'absence d'autres sources d'apport en fluor (eau de boisson, sel fluoré, dentifrice
fluoré), la dose quotidienne recommandée est à titre indicatif :
n de 3 à 9 kg (environ jusqu'à 18 mois) : 0,25 mg de fluor/j ;
n de 10 à 15 kg (environ de 18 mois à 4 ans) : 0,50 mg de fluor/j ;
n de 16 à 20 kg (environ de 4 à 6 ans) : 0,75 mg de fluor/j ;
n de 20 kg et plus : 1 mg de fluor/j.

En présence d'autres sources d'apport en fluor, la posologie est adaptée au bilan fluoré
afin d'obtenir la dose prophylactique optimale.
Les autres sources d'apport en fluor sont :
n eaux de boisson :
l eau de distribution : figure sur la facture d'eau, en général, dose inférieure ou

égale à 0,3 mg/L et pour 3 % des Français, dose supérieure ou égale à 0,7 mg/L,
l eau minérale : de moins de 0,1 à 9 mg/L, figure sur l'étiquette,

l eau de source : maximum 1,5 mg/L ;

n sel fluoré : après 2 ans, représente une dose moyenne de 0,25 mg/j de fluor
absorbé lors des repas (très peu de sel consommé avant 2 ans) ;
n autres aliments : contiennent peu de fluor sauf les poissons de mer (1 à 3 mg/100 g)
et le thé. La plupart des aliments contenant du fluor n'intéressent pas les enfants ;
n dentifrice : 1000 ppm de fluor correspondent à 0,1 % d'ion fluor, soit 1 mg F/g de
pâte. Il est communément admis que 1 cm de pâte correspond à 1 g de dentifrice.
Ainsi, 1 cm de pâte à 1000 ppm équivaut à quatre comprimés à 0,25 mg de fluor. Il
faut prendre en compte l'âge du patient car en fonction de celui-ci, la quantité de
dentifrice avalé peut varier, il est admis que :
l de 2 à 3 ans, l'enfant avale 60 % de la quantité de dentifrice déposé sur la brosse,

l à 4 ans, il en ingère 40 %,

l à 5 ans, près du tiers,

l de 6 à 7 ans, 20 %,

l dès 10 ans, le problème ne se pose plus.

Bains de bouche fluorés


À partir de 10 ans (groupes à risque carieux élevé et modéré, enfants traités en ortho­
dontie) : Fluocaril Bi-Fluore® bain de bouche, 1 à 3 bains de bouche/j, 10 mL à utiliser pur.
Fluoration 183

Vernis fluorés
n Fluor Protector® (Vivadent) : application 2 fois/an.
n Duraphat® (Gaba–Colgate) : application tous les 2 j pendant 1 semaine.
n Bifluorid 10® (Voco).

Comprimés de fluor
n Zymafluor® comprimés 0,25 mg, 0,50 mg, 0,75 mg et 1 mg de fluor sous forme
de fluorure de sodium.
n Fluorcrinex® comprimés 0,25 mg.
n Fluorure de calcium Crinex comprimés 0,25 mg.
n Zymafluor® gouttes buvables à 0,25 mg pour 4 gouttes, à prendre pur ou dilué
dans de l'eau ou du jus de fruits (mais pas dans le lait).
n Fluorex® solution buvable avec doseur 1 mg/mL.
n Fluosterol®, Zymaduo® : associations avec de la vitamine D3 (cholécalciférol),
utilisées pour la prophylaxie conjointe des états de carences vitaminiques D, en
cas d'utilisation d'un lait supplémenté en vitamine D. Zymaduo® existe en deux
dosages, 150 UI et 300 UI, soit 600 ou 1200 UI de vitamine D3 pour 4 gouttes, et
toujours 0,24 mg de fluor.

Les comprimés peuvent être avalés, croqués, ou pris dissous dans un peu d'eau, en
une seule prise quotidienne.

Chewing-gums fluorés
Fluogum® : teneur en élément fluor : 0,113 mg/gomme.

Gouttières de fluoration
n Fabrication de gouttières (type blanchiment sans réservoirs).
n Appliquer du Fluocaril Bi-Fluore® 2000, gel dentaire dosé à 20 000 ppm pendant
4 min/j (éviter de boire, manger, rincer ou brosser pendant une demi-heure une fois
les gouttières enlevées).
n Pour la prophylaxie de la carie : 1 à 2 séances/an.
n Pour les amélogenèses imparfaites, les hypominéralisations molaires et incisives :
jusqu'à disparition des sensibilités.
n Faire une demande d'assimilation D 30 par arcade pour les dysplasies.
n Utilisation des produits de santé fluorés chez l'enfant (tableau 7.7).
184 Odontologie pédiatrique

Tableau 7.7
Utilisation des produits de santé fluorés chez l'enfant
0–6 mois 6 mois–3 ans 3–6 ans Après 6 ans
Nourrisson Mise en place des Denture temporaire Mise en place des
sans dent* dents temporaires – stable – acquisition dents permanentes
autonomie/motricité de l'autonomie/
de l'enfant en cours motricité de l'enfant
d'acquisition
Enfant à faible Topique : Évaluation annuelle du risque carieux individuel par un odontologiste
risque carieux sans objet Topique : Topique : Topique :
Systémique : brossage au moins brossage au moins brossage 3 fois/j, après
non fondé** 1 fois/j avec un denti- 2 fois/j avec un dentifrice chaque repas, avec un
frice fluoré ≤ 500 ppm fluoré à 500 ppm réalisé dentifrice fluoré entre
réalisé par un adulte ou assisté par un adulte 1000 et 1500 ppm
N.B : si l'enfant sait recra-
cher et que le brossage
est supervisé, un denti-
frice fluoré à 1000 ppm
peut être utilisé
Enfant à risque Topique : Évaluation biannuelle du risque carieux individuel par un odontologiste
carieux élevé sans objet Thérapeutiques topiques fluorées complémentaires (vernis, gels…) prescrites
Systémique : et/ou appliquées par un chirurgien dentiste
non fondé**
Topique : Topique : Brossage 3 fois/j, après
brossage au moins Brossage au moins chaque repas, avec un
1 fois/j avec un denti- 2 fois/j avec un dentifrice dentifrice fluoré entre
frice fluoré ≤ 500 ppm fluoré à 500 ppm réalisé 1000 et 1500 ppm
réalisé par un adulte ou assisté par un adulte Un dentifrice à plus
N.B : si l'enfant sait recra- forte teneur en fluor
cher et que le brossage est est possible à partir
super­visé, un dentifrice de 10 ans
fluoré à 1000 ppm peut Possibilité d'utiliser un
être utilisé bain de bouche fluoré
Systémique : Systémique : Comprimés : à faire fon-
Comprimés à faire Comprimés à faire fondre dre dans la bouche sans
fondre dans la bouche dans la bouche à une dépasser 1 mg/j tous
ou gouttes répartis en posologie de 0,05 mg de apports systémiques
2 prises, à une posologie fluor/j/kg de poids corpo- fluorés confondus
de 0,05 mg de fluor/j/kg rel, sans dépasser 1 mg/j
de poids corporel, sans tous apports systémi-
dépasser 1 mg/j tous ques fluorés confondus
apports systémiques
fluorés confondus
* Absence d'outils d'évaluation du risque individuel validé.
** Absence de données consensuelles (données contradictoires et manque d'études de niveau de preuve suffisant).
pour en savoir plus 185

Pour en savoir plus


Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Mise au point sur le fluor et la prévention
de la carie dentaire. Afssaps ; 31 juillet 2002.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Mise au point – utilisation du fluor dans la
prévention de la carie dentaire avant l'âge de 18 ans. Afssaps ; octobre 2008.
American Academy of pediatric dentistry. Definitions, oral health policies, and clinical guidelines.
AAPD ; 2010. Disponible à l'adresse suivante : www.aapd.org/media/policies.asp.
Beslot A, Lasfargues JJ. Traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert. Réal Clin 2006 ;
17(4) : 401–14.
Courson F, Landru MM. Odontologie pédiatrique au quotidien. Paris : Éditions CdP ; 2005.
CHAPITRE

8
Orthopédie dentofaciale

Avec la collaboration de M.-J. Boileau, F. de Brondeau et F. Darque

Plan du chapitre
■■ Rappels, définitions

■■ Examen clinique d'orthopédie dentofaciale

■■ Quand commencer un traitement d'orthopédie dentofaciale ?

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
188 Orthopédie dentofaciale

Rappels, définitions
Dimensions en orthopédie dentofaciale (figures 8.1 et 8.2)

Fig. 8.1 Fig. 8.2
Dimensions verticale et antéropostérieure. Dimension transversale.

Classification d'izard (figure 8.3)

Fig. 8.3
Classification d'Izard modifiée d'après E. Lejoyeux.

Classification squelettique de ballard (tableau 8.1)


Elle concerne l'appréciation des rapports antéropostérieurs du maxillaire et de la man-
dibule, sans considération des arcades dentaires.
Rappels, définitions 189

Tableau 8.1
Classification squelettique de Ballard.
Classe I Classe II Classe III
Rapports normaux Mandibule en retrait par rapport Mandibule avancée par rapport
au maxillaire au maxillaire
OU OU
Maxillaire avancé par rapport Maxillaire en retrait par rapport
à la mandibule à la mandibule

Source : figures du docteur de Brondeau.

Rapports interarcades
Rapports antéropostérieurs
Classification d'Angle (tableau 8.2)
La classification est fondée sur « les relations mésiodistales des dents, des arcades et
des mâchoires » qui s'expriment par le rapport entre les premières molaires maxillaires
et mandibulaires.

Tableau 8.2
Classification d'Angle.
Classe I Classe II Classe III
Normalité Occlusion distale de plus d'une demi- Occlusion mésiale de plus d'une
La cuspide mésiovestibulaire de ­cuspide de la première molaire mandibulaire demi-cuspide des molaires
la première molaire maxillaire est par rapport à la première molaire maxillaire, mandibulaires par rapport aux
reçue dans le sillon vestibulaire de de chaque côté, ce qui oblige les autres maxillaires
la première molaire mandibulaire dents à se placer dans la même relation
Les dents postérieures et anté-
rieures aux premières molaires
présentent les mêmes relations

Division 1 Division 2
Augmentation Surplomb normal ou
du surplomb diminué lié à la version
incisif palatine des incisives
supérieures
Si un des côtés est en classe I, la classe II Si un des côtés est en classe I,
est dite classe II subdivision (droite la classe III est dite classe III sub-
ou gauche) division (droite ou gauche)
190 Orthopédie dentofaciale

Surplomb
Écart apprécié, selon le plan occlusal, entre les faces vestibulaires des incisives mandi-
bulaires et les bords occlusaux des incisives centrales maxillaires.

Rapports verticaux
n Supraclusion : uniquement au secteur antérieur, excès de recouvrement incisif.
n Infraclusion :
l secteur antérieur : absence ou insuffisance de recouvrement incisif (infraclu-

sion antérieure = béance antérieure) ;


l secteur postérieur : absence de contacts occlusaux au niveau d'un groupe de

dents cuspidées (infraclusion latérale = béance latérale).

Rapports transversaux (figure 8.4)


n Exoclusion : dent en dehors par rapport à l'occlusion normale avec son
antagoniste.
n Endoclusion : dent en dedans par rapport à l'occlusion normale avec son
antagoniste.

Fig. 8.4
Rapports interarcades transversaux.

Remarque
On utilise plus souvent les termes occlusion inversée (endoclusion maxillaire) et
occlusion exagérée.

Anomalies de la dimension antéropostérieure


Anomalies des bases osseuses
Prognathie
Protrusion d'une ou des mâchoires :
n protrusion mandibulaire = promandibulie ;
n protrusion maxillaire = promaxillie.
Rappels, définitions 191

Remarque
Diagnostic différentiel avec la promandibulie et le proglissement mandibulaire
qui est une anomalie positionnelle et non morphologique.

Rétrognathie
Rétrusion d'une ou des mâchoires :
n rétrusion mandibulaire = rétromandibulie ;
n rétrusion maxillaire = rétromaxillie.

Anomalies dento-alvéolaires
Proalvéolie et biproalvéolie
Projection en avant de la zone alvéolaire des incisives.
(Biproalvéolie : projection en avant des zones alvéolaires des incisives maxillaire et
mandibulaire.)

Rétroalvéolie et birétroalvéolie
Inclinaison linguale de la zone alvéolaire des incisives.
(Birétroalvéolie : inclinaison linguale des zones alvéolaires des incisives maxillaire et
mandibulaire.)

Anomalies de dimension verticale


Anomalies des bases osseuses
Déséquilibre de la croissance verticale entre la région antérieure et postérieure de la
face (figure 8.5).

Fig. 8.5
Construction architecturale de la face antérieure et postérieure.
Source : Rapport du 62e congrès de la Société française d'orthopédie dento-faciale : la dimension verticale en orthopédie dento-faciale.
Orthodontie Française 1989 ; vol. 60.
192 Orthopédie dentofaciale

Hypodivergence
n Elle peut être due à un excès de la dimension verticale postérieure ou un défaut
de la dimension verticale antérieure (figure 8.6).
n Termes associés :
l skeletal deep bite (Sassouni) : terme anglais ;

l antérorotation (Bjork) : terme réservé aux tendances d'évolution.

Fig. 8.6
Hypodivergence.

Hyperdivergence
n Elle peut être due à un défaut de la dimension verticale postérieure ou un excès
de la dimension verticale antérieure (figure 8.7).
n Termes associés :
l skeletal open bite (Sassouni) : terme anglais ;

l postérorotation (Bjork) : terme réservé aux tendances d'évolution.

Fig. 8.7
Hyperdivergence.
Rappels, définitions 193

Anomalies dento-alvéolaires
Supra-alvéolie
Excès de développement vertical des procès alvéolaires.
Infra-alvéolie
Insuffisance de développement vertical des procès alvéolaires.

Anomalie de la dimension transversale


Anomalies des bases osseuses
Exognathie
Excès de développement transversal d'une mâchoire.
Endognathie
Insuffisance de développement transversal d'une mâchoire.
Latéromandibulie
n Terme à préférer à ceux de latérognathie mandibulaire ou d'asymétrie morpho-
logique de la mandibule.
n Développement inégal des deux hémi-mandibules entraînant, le plus souvent,
une position décalée du menton et/ou du point incisif mandibulaire par rapport au
plan sagittal médian (déviation des médianes incisives au repos et en OIM).

Remarque
Diagnostic différentiel avec la latérodéviation (= latéroglissement ou latéropo-
sition mandibulaire) : déplacement latéral de la mandibule en OIM, alors qu'à
l'ouverture il y a concordance des milieux.

Anomalies dento-alvéolaires
Exo-alvéolie
Excès d'inclinaison vestibulaire des procès alvéolaires latéraux.
Endo-alvéolie
Excès d'inclinaison linguale des procès alvéolaires latéraux.

Anomalies de développement des bases osseuses


n Micrognathie : développement insuffisant d'une mâchoire (on parle de micro-
mandibulie ou micromaxillie).
n Macrognathie : développement globalement exagéré d'une mâchoire (on parle
de macromaxillie ou macromandibulie).
194 Orthopédie dentofaciale

n Brachygnathie : dysmorphie caractérisée par une longueur insuffisante d'une


mâchoire (on parle de brachymaxillie ou brachymandibulie).
n Dolichognathie : dysmorphie caractérisée par une longueur excessive d'une
mâchoire (on parle de dolichomaxillie ou dolichomandibulie).

Anomalies de nombre
n Par excès : dents surnuméraires (dents de forme atypique), dents supplémentai-
res (dents identiques aux dents habituelles), excès multiples.
n Par défaut : agénésie (absence d'une ou plusieurs dents), oligodontie (diminu-
tion congénitale du nombre de dents, au moins six dents absentes) et anodontie
(absence congénitale de tous les germes dentaires).

Anomalies d'évolution
Dent incluse : dent dont le sac folliculaire n'est pas en communication avec la cavité
orale environ 2 ans après la période normale d'éruption.

Dysharmonie dentomaxillaire (ddm)


n Anomalie caractérisant l'insuffisance ou l'excès de place sur l'arcade pour l'ali-
gnement des dents à un moment donné.
n La microdontie relative et la macrodontie relative (M. Château) en sont les formes
cliniques.

Dysharmonie dentodentaire (ddd)


Il s'agit d'une mauvaise proportion entre des dents au sein d'une même arcade ou
entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires.

Examen clinique d'orthopédie dentofaciale


Examen exobuccal
Examen exobuccal de face
Il permet d'étudier :
n la dimension transversale : observation de la forme générale de la face et de la
tête ;
n la symétrie :
l forme de la ligne sagittale médiane,

l développement des deux hémifaces,

l parallélisme ou convergence des lignes horizontales ;


Examen clinique d'orthopédie dentofaciale 195

n la dimension verticale :
l rapport des hauteurs de deux étages de la face,

l aspect (accentuation ou effacement) des plis faciaux,

l existence ou non d'une occlusion labiale au repos.

Examen exobuccal de profil


Il permet d'étudier :
n la dimension antéropostérieure :
l forme du profil général : convexe plat ou concave,

l situation du profil sous-nasal par rapport aux plans frontaux,

l forme du profil sous-nasal et position des lèvres par rapport aux lignes

esthétiques,
l observation des reliefs composant le profil : nez, lèvres, menton,

l forme de l'angle nasolabial,

l importance de la distance cervicomentonnière ;

n la dimension verticale :
l rapports des hauteurs des deux étages de la face,

l rapport entre hauteur faciale postérieure et hauteur faciale antérieure,

l aspect (accentuation ou effacement) des plis faciaux,

l obliquité du plan mandibulaire.

Examen endobuccal
Bases osseuses
Forme, concordance (profondeur et forme de la voûte palatine).

Zones dento-alvéolaires
Forme des arcades, leur symétrie et l'orientation des procès alvéolaires.

Relations occlusales
n Études des relations transversales :
l relation des secteurs latéraux (occlusion normale, inversée, exagérée) ;

l concordance des médianes interincisives entre elles et avec le plan sagittal

médian.
n Étude des relations antéropostérieures :
l relations molaires (classe d'Angle) ;

l relations canines ;

l relations incisives (surplomb k ou ().


196 Orthopédie dentofaciale

n Étude des relations verticales :


l secteurs latéraux : recouvrements, béances ;

l secteur antérieur : k ou ( du recouvrement.

Dents
n Formule dentaire :
l anomalie de nombre ?

l retard dentaire ?

l inclusion ?

n Forme des dents (dysharmonie dentodentaire).


n Position des dents :
l dystopies ;

l diastèmes ;

l encombrement.

n État dentaire (caries, abrasions…).

Parodonte
Hygiène, typologie parodontale, parodontopathies, brides, freins…

Examen fonctionnel
Ventilation, déglutition, mastication, troubles du sommeil.

Quand commencer un traitement


d'orthopédie dentofaciale ?
L'orthodontie peut s'envisager à tout âge. Afin de déterminer l'âge optimal de traite-
ment, le praticien doit connaître les facteurs de décision thérapeutique.

Facteurs de décision thérapeutique


Dysmorphie
n Face aux nombreuses dysmorphies et à leur complexité, il est impossible de pro-
poser une « attitude type ».
n Se référer à la fiche clinique (figure 8.8a) et à son annexe explicative (figure 8.8b)
réalisées afin de synthétiser les signes révélateurs des anomalies et favoriser le
dépistage et la prévention des déviations de croissance.
n Le diagnostic de certaines dysmorphoses (comme celles de la dimension trans-
versale ou d'un syndrome de classe III) doit conduire à commencer un traitement
d'autant plus précocement que l'anomalie est importante.
Quand commencer un traitement d'orthopédie dentofaciale ? 197

Fig. 8.8
Fiche clinique guide de dépistage des dysmorphies en orthopédie dentofaciale.
a. Fiche.
198 Orthopédie dentofaciale

Fig. 8.8
Suite.
b. Annexe.
Source : de Brondeau F, M. Sampeur-Tarrit M. Les signes d'appel et facteurs de décision thérapeutique en fonction de l'âge en orthopédie
dento-faciale. Journal d'Odontologie Pédiatrique 2005 ; vol. 12, no 1 (modifié à partir de Pascaud AS. Dépistage précoce et prise en charge
des dysmorphies en ODF pendant la denture mixte. Th Chir Dent Bordeaux 2004 ; 2 ; 47, 2004).
Quand commencer un traitement d'orthopédie dentofaciale ? 199

Croissance
Il s'agit d'un phénomène complexe, qui se déroule par paliers successifs, que le prati-
cien doit évaluer selon son potentiel et sa direction avant d'envisager une thérapeuti-
que orthopédique.

État de la denture
n Denture temporaire :
l peu de possibilités orthodontiques ;

l privilégier les thérapeutiques fonctionnelles.

n Denture mixte :
l envisager de favoriser les phénomènes d'éruption ;

l prévenir des inclusions par des extractions dirigées ou des mainteneurs

d'espace ;
l possibilités d'appareils extra-oraux ou multi-attaches sectoriels pour une thé-

rapeutique orthopédique ou orthodontique.


n Denture permanente :
l thérapeutique orthopédique : envisageable en fonction de la croissance

résiduelle ;
l thérapeutique multi-attache :

– des dysharmonies dentomaxillaires,


– des anomalies dentaires (agénésies, inclusions dystopies),
– avec indication d'extractions dans certains cas.

État du parodonte
n L'indication d'un traitement d'orthodontie peut être le moyen de rétablir un
contexte parodontal plus favorable.
n En cas de parodontopathies, le traitement ODF ne débute qu'après assai-
nissement parodontal (traitement possible sur un parodonte réduit mais non
pathologique).

Facteurs psychologiques
n Avant 6 ans : le peu de maturité du jeune enfant ne lui permet pas une com-
préhension suffisante pour envisager une démarche interceptive précoce. À cet
âge, les habitudes déformantes doivent être signifiées mais non systématiquement
supprimées.
n Entre 6–12 ans : c'est lors de la deuxième enfance et de la préadolescence, que
les enfants seraient les plus coopérants.
n Entre 12–18 ans : période où la coopération du patient est la plus aléatoire.
200 Orthopédie dentofaciale

Esthétique
Envisager cet élément de pronostic et de décision thérapeutique sous l'angle du
patient, de son entourage et du praticien.

Périodes thérapeutiques
De la naissance à 6 ans
n Attitude préventive.
n Dépister les signes d'alarme des dysmorphoses, des troubles fonctionnels
(particulièrement les insuffisances ventilatoires) qui nécessitent une inter-
vention précoce afin de rétablir un cadre fonctionnel, garant d'une croissance
équilibrée.

De 6 à 10 ans
n Place importante de la dysmorphose qui constitue un facteur d'indication d'une
thérapeutique orthopédique lorsqu'il faut déplacer les bases osseuses.
n L'état de la denture, la possibilité de favoriser l'évolution des dents sont des fac-
teurs à considérer (avec possibilité de réalisation d'extractions pilotées).
n Le potentiel de croissance ne se pose pas et le praticien dispose de toutes les
possibilités thérapeutiques : orthopédie, rééducation, orthodontie interceptive ou
encore abstention.

De 10 à 18 ans
n Nécessité et difficulté d'évaluer la croissance restante afin d'envisager une théra-
peutique orthopédique.
n Traitement orthodontique (avec ou sans extraction de dents permanentes).

À l'âge adulte
n Traitement orthodontique classique (voire chirurgico-orthodontique) de la dys-
morphie lorsque le parodonte le permet.
n Traitement orthodontique parfois plus limité s'intégrant dans une approche
pluridisciplinaire.

Dans les deux cas, l'état du parodonte doit être assaini et conditionne les possibilités
de traitement orthodontique.
À tout âge, il faut aussi prévenir, dépister et traiter les syndromes d'apnées hypopnées
obstructives du sommeil (SAHOS).
Pour en savoir plus 201

Pour en savoir plus


Bassigny F. Manuel d'orthopédie dento-faciale. Paris : Éditions Masson ; 1991.
Château M. Orthopédie dento-faciale. T. 1. Bases scientifiques. Paris : Éditions CdP ; 1993.
Château M. Orthopédie dento-faciale. T. 2. Clinique. Paris : Éditions CdP ; 1993.
Société française d'orthopédie dento-faciale. Dictionnaire d'orthognathodontie. SFODF (actualisation
permanente par la commision de terminologie).
De Brondeau and Sampeur-Tarrit, 2005 De Brondeau F, Sampeur-Tarrit M. Les signes d'appel et fac-
teurs de décision thérapeutique en fonction de l'âge en orthopédie dento-faciale. Journal d'Odontolo-
gie Pédiatrique 2005 ; 12(1).
Pajoni D, Foucart JM. 20 Questions d'internat en ODF. Éditions Sid ; 1997.
Lejoyeux E. Esthétique du visage. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). 23-460-C-20.
CHAPITRE

9
Prothèse : généralités

Avec la collaboration de M. Bartala, J.-P. Blanchard J.-F. Lasserre et A. Soenen

Plan du chapitre
■■ Plans de référence
■■ Les teintiers et leurs indications
■■ Matériaux d'empreinte
■■ Rappels d'occlusions
■■ Articulateurs
■■ Critères de choix de la position de reconstitution et technique
d'enregistrement

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
204 Prothèse : généralités

Plans de référence (Figure 9.1)


■ Plan de Camper (plan cutané) : plan horizontal de référence passant par les tra-
gions et le point sous-nasal.

Remarque
 Tragion : point situé à l'insertion supérieure du tragus.
 Tragus : éminence cartilagineuse triangulaire, située en avant du conduit audi-
tif externe sous la racine de l'hélix.

■ Plan de Francfort (plan radiographique ODF) : plan de référence, qui est horizon-
tal pour un sujet en position orthostatique quand le regard se porte à l'horizon. Il
passe par les tragions et le point infra-orbitaire.
■ Plan axio-orbitaire : plan horizontal de référence passant par les points condy-
liens et le point infra-orbitaire.
■ Plan d'occlusion : plan prothétique moyen passant par les bords incisivocanins
et les cuspides distovestibulaires des deuxièmes molaires mandibulaires. Il s'agit en
général d'une surface courbe et non d'un plan.
■ Plan de morsure : gouttière occlusale dont l'extrados est plan, utilisée comme
moyen diagnostique (analyse occlusale) et thérapeutique (bruxisme).

Fig. 9.1
Les plans de référence.
Source : E. d'Incau.
Matériaux d'empreinte 205

Les teintiers et leurs indications (tableau 9.1)


Tableau 9.1
Les teintiers et leurs indications
Céramique Résine
Vita Lumin Vacuum® SR Vivodent PE®

Vita 3D Master® Ivoclar Vivadent Chromascop®

Matériaux d'empreinte
Matériaux d'empreinte élastiques
Élastomères
Les élastomères portent des appellations fonction de leur viscosité :
■ type 0, très haute viscosité : putty ;
■ type 1, haute viscosité : heavy ;
■ type 2, viscosité moyenne : medium ;
■ type 3, viscosité faible : light.

Élastomères réticulant par polycondensation


Polysulfures
■ Utilisés en PAC et PAP du fait de la lenteur de leurs réactions de vulcanisation
permettant la réalisation des mouvements phonétiques et fonctionnels (test de
Herbst).
■ Temps de prise : autour de 8 à 12 min en bouche (voir notice du fabricant).
■ Exemple de présentation commerciale : Permlastic® de Kerr (type 1 : heavy body ;
type 2 : regular bodied et type 3 : light bodied).
206 Prothèse : généralités

Silicones réticulant par condensation (diméthylpolysiloxanes polycondensés)


Ils sont utilisés au laboratoire de prothèse.
Élastomères réticulant par polymérisation au sens strict
Silicones réticulant par addition (vinylpolysiloxanes)
■ Utilisés en PF unitaire ou plurale.
■ Utilisable en automélangeur (Pentamix®).
■ Temps de prise : autour de 5 min (voir notice du fabricant).
■ Exemples de présentations commerciales :
l Coltène : Président® en quatre viscosités ;

l Heraeus Kulzer : Provil novo® en cinq viscosités (putty, putty soft, monophase,

medium et light) ;
l Bisico : S4i® light, S4i® hydrophile, S1® putty soft, S1® putty perfect, Compress®,

S3® heavy, S2® regular, etc ;


l Pierre Rolland : Gumak® addition light, regular et putty soft ;

l 3M ESPE : Express® et Express 2® (putty, regular, light) ;

l GC : Exa'lence® (putty, heavy, medium, light, extralight), Examix®, Exaflex®,

Exafast® ;
l Dentsply : Aquasil® putty, light… ;

l pour l'enregistrement de l'occlusion : Memoreg 2® et Memosil 2® (Heraeus

Kulzer), Exabite II® (GC), Imprint Bite® (3M ESPE).

Polyéthers
■ Utilisés en PF, PAC, PAP et prothèse implantaire.
■ Utilisables en automélangeur (Pentamix®, Duomix®…).
■ Distribués par 3M Espe :
l Impregum F® : préconisé pour la réalisation d'empreintes monophasées, de

consistance moyenne, uniques, pour lesquelles les propriétés thixotropiques


sont les mieux exprimées, c'est-à-dire que le produit est fluide sous pression
lorsqu'il est appliqué sur les dents à la seringue et ferme sans pression dans le
porte-empreinte ;
l Permadyne® : pour les techniques d'empreinte en double mélange ou wash

technique ; présenté en deux consistances (ferme H et fluide L ou garant fluide,


selon le mode de malaxage) ;
l Ramitec® : pour les enregistrements des rapports maxillomandibulaires de

haute consistance.
Matériaux d'empreinte 207

Hydrocolloïdes
Ils sont utilisés pour réaliser :
■ des modèles pour gouttières occlusales, blanchiment ;
■ des modèles d'étude antagonistes et modèles primaires ;
■ dans certains cas pour des modèles secondaires de PAP.

Irréversibles
Alginate :
■ 3 classes : A, B, et C en fonction de la reproduction des détails (20, 50, 70 μm) ;
■ deux types de prise : 1 (rapide) et 2 (normale).

Réversibles
Exemple de présentations commerciales : VanR Wash Reversible Hydrocolloid® (DUX
Dental).

Matériaux d'empreintes non élastiques


Pâtes oxyde de zinc–eugénol
■ Utilisées :
l en PAC (empreinte secondaire en l'absence de contre-dépouilles) ;

l en PAP (empreinte tertiaire de correction), matériau de choix de moulage des

structures ostéomuqueuses ;
l pour la stabilisation de bases d'occlusion en PAC ou PAP.

■ Exemple de présentation commerciale : Impression Paste® (SS White).

Plâtres à empreinte
■ Utilisés en PAC (empreinte primaire).
■ Exemple de présentation commerciale : Snow-white® (Kerr).

Cires d'enregistrement
■ Utilisés pour enregistrer les rapports maxillomandibulaires ou les joints
périphériques.
■ Exemples de présentation commerciale :
l Aluwax®, enregistrement des rapports occlusaux ;

l cire dure de Moyco (bourrelet d'occlusion, fourchette d'arc facial, support

pour cire totale de RC) ;


208 Prothèse : généralités

l pâte de Kerr (joints périphériques et coffrage PE) :


– rouge : température de fusion à 55–56 °C,
– verte : température de fusion à 50–51 °C.

Rappels d'occlusions (figures 9.2 à 9.4)


■ Interférence : contact occlusal qui limite ou dévie un mouvement allant de
l'OIM à la latéralité (interférence latérale) ou de l'OIM à la propulsion (interférence
protrusive) :
l en propulsion : les interférences protrusives sont dites travaillantes quand

elles intéressent les incisives et non travaillantes quand elles intéressent les
molaires ;
l en latéralité, elles sont dites travaillantes quand elles sont du côté du dépla-

cement et non travaillantes quand elles sont du côté opposé au déplace­


ment.
■ Prématurité : contact occlusal qui limite ou dévie un glissement allant de l'OIM
à l'ORC.
■ Pente condylienne : trajet qu'effectue l'axe bicondylien dans un mouve-
ment de propulsion ou lors d'ouverture grande. Physiologiquement, elle est
curviligne.
■ Mouvement de Bennett : déplacement qu'effectuent les condyles dans un
mouvement de latéralité pure :
l le condyle pivotant est le condyle du côté du déplacement (rapports dentai-

res travaillants) ;
l le condyle orbitant est le condyle opposé au déplacement (rapports dentaires

non travaillants).

Fig. 9.2 Fig. 9.3 Fig. 9.4


Courbe de Spee. Courbe de Wilson. Recouvrement/surplomb
Articulateurs 209

Articulateurs
Différents types d'articulateurs
Articulateurs non adaptables
■ Pas de possibilité de réglage des boîtiers condyliens.
■ Ils répondent à des moyennes statistiques.
■ Exemple : Quick Master Lab® (20 ou 40) de la firme FAG.
■ Indications : analyse occlusale préprothétique, réalisation de PF ne nécessitant
pas de programmation, couronne unitaire ou petit bridge d'un secteur latéral avec
un guidage antérieur efficace.

Articulateurs semi-adaptables
■ Boîtier condylien réglable (programmation possible de la valeur des pentes et
des angles de Bennett et éventuellement de l'ISS).
■ La distance intercondylienne est fixe et les réglages des pentes et des mouve-
ments Bennett sont rectilignes ne prenant en compte que la sécante des trajets
condyliens.
■ Exemples : Quick Master boîtier B2® de FAG ou SAM2c® de SAM.
■ Les indications recouvrent la majorité des indications de montage sur articula-
teur : analyse occlusale préprothétique précise avec programmation, réalisation de
prothèses adjointes totales équilibrées, réalisation de prothèses fixées postérieures
en l'absence de guidage antérieur efficace.

Articulateurs adaptables
■ Ils reproduisent les détails des déplacements condyliens avec des programma-
tions curvilignes des trajets condyliens et non plus rectilignes selon leurs sécantes.
■ Exemples : articulateurs SAM3®, DENAR D5A®.
■ Les indications recouvrent les indications des semi-adaptables mais se prê-
tent plus aux cas d'analyse occlusale fine et aux cas prothétiques complexes en
l'absence d'un guidage antérieur efficace avec programmation des déterminants
postérieurs.

Éléments constitutifs d'un articulateur semi-adaptable


Sur les articulateurs semi-adaptables, il est possible de régler la cinématique condy-
lienne, c'est-à-dire les déterminants postérieurs de l'occlusion : la pente condylienne,
les angles de Bennett (figure 9.5).
210 Prothèse : généralités

Fig. 9.5
Éléments constitutifs d'un articulateur semi-adaptable (Quick Master boîtier B2® de FAG).

Critères de choix de la position


de reconstruction et technique d'enregistrement
Critères de choix de la position de référence
OIM utilisable comme référence lorsque :
■ elle est fonctionnelle ;
■ elle n'est pas affectée par le traitement envisagé ;
■ aucune pathologie articulaire n'impose un repositionnement mandibulaire qui
ferait perdre, en cours de traitement, une référence purement dentaire.

L'OIM est considérée comme fonctionnelle si elle répond à trois critères :


■ il existe au minimum trois couples de dents pluricuspidées résiduelles répartis
harmonieusement sur l'arcade ;
■ l'OIM correspond à l'ORC ou s'établit légèrement en avant (moins de 1 mm) ;
■ l'OIM ne provoque pas de décentrage mandibulaire transversal appréciable clini-
quement. L'OIM assure alors convenablement les fonctions de centrage et de calage.

L'OIM n'est pas utilisable lorsqu'elle est pathogène (soit par défaut de calage, soit par
défaut de centrage). On utilise alors la relation centrée. Celle-ci doit être fonctionnelle
(naturelle ou stabilisée).
Le choix de la position de référence dépend donc de la situation clinique initiale
(figure 9.6).
Critères de choix de la position de reconstruction 211

Fig. 9.6
Choix de la position de référence en fonction de la situation clinique initiale.
Source : Laurent M et al. In : Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Maniere-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Coll. JPIO. Paris : Éditions CdP ; 2000.

Enregistrement occlusal et indications


de montage en articulateur
L'algorithme de décision de la technique d'enregistrement occlusal et du type de
simulateur est fonction de la configuration occlusoprothétique (figure 9.7) (Voir page
suivante).

Pour en savoir plus


Collège national des enseignants en prothèse odontologique. Dictionnaire de prothèse odontologi-
que. Éditions SNPMD ; 2004.
Orthlieb JD. Gnathologie fonctionnelle. T. 1 : Occlusion et restauration prothétique. Paris : Éditions CdP ;
2010.
Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Maniere-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Coll. JPIO. Paris : Éditions
CdP ; 2000.
Serre D, Pouyssegur V. Matériaux à empreinte. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). 23-064-A-10, 1998.
212 Prothèse : généralités

Fig. 9.7
Algorithme de décision de la technique d'enregistrement occlusal en fonction de la confi-
guration occlusoprothétique.
Inspiré d'Orthlieb JD. Gnathologie fonctionnelle. T. 1 : Occlusion et restauration prothétique. Paris : Éditions CdP ; 2010.
CHAPITRE

10
Prothèse fixée

Avec la collaboration de M. Bartala, J.-P. Blanchard et A. Soenen

Plan du chapitre
■■ Reconstitution de la dent dépulpée
■■ Préparations
■■ Empreintes en prothèse fixée
■■ Scellements et collages

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
214 Prothèse fixée

Reconstitution de la dent dépulpée


Le choix du type de reconstitution de la dent dépulpée est fonction des conditions et
du volume de tissus résiduels (tableaux 10.1 et 10.2).
Tableau 10.1
Conditions influençant sur le type de reconstitution de la dent dépulpée.
Condition favorable Condition défavorable
– Faible hauteur cuspidienne – Grande hauteur cuspidienne
– OIM stable – OIM instable
– Protection de la canine – Fonction de groupe
– Absence de parafonction – Présence d'une parafonction
– Dépulpation récente – Dépulpation ancienne
– Tissus résiduels importants – Tissus résiduels faibles
* D'après d'Incau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dépulpée postérieure : la stratégie de la préservation.
Réalités Cliniques 2011 ; vol. 22, no 1 : 273–80.

Tableau 10.2
Reconstitution de la dent dépulpée
Restaurations partielles collées
Sista 1.1/1.2/1.3 Sista 2.1/2.2 Sista 2.3/2.4
Classe I Classe II MO/DO Classe 2 MOD
Condition favorable Reconstitution Reconstitution Reconstitution partielle
partielle directe partielle indirecte indirecte
Condition défavorable Onlay/overlay Onlay/overlay Couronne
Couronnes
≥ 1/2 Tissus résiduels ≤ 1/2 Tissus résiduels
Condition favorable Couronne monobloc (endocrown) Tenon-composite + couronne
Condition défavorable Composite + couronne Inlay-core + couronne
* D'après d'Incau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dépulpée postérieure : la stratégie de la préservation.
Réalités Cliniques 2011 ; vol. 22, no 1 : 273–80.

Préparations
préparation pour Inlay/onlay7
Critères de préparation des cavités pour inlay/onlay :
■ réduction occlusale ≥ 1,5 mm à l'aplomb du sillon ;
■ dépouille marquée ≈ 15–20° ;

7 D’après d’Incau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dépulpée postérieure : la stra-


tégie de la préservation. Réalités Cliniques 2011 ; vol. 22, no 1 : 273–80.
Préparations 215

■ angles internes arrondis ;


■ réduction cuspidienne > 2 mm ;
■ pas de biseau au niveau de l'angle cavosuperficiel ;
■ isthme d'une largeur ≥ 1,5 mm ;
■ limites cervicales : réalisation d'un congé (de préférence, sinon possibilité de réa-
liser un butt margin) ;
■ parois résiduelles ≥ 2 mm, sinon recouvrement.

Préparations pour couronnes (tableau 10.3)

Tableau 10.3
Préparations pour couronnes.
Couronne coulée (CC) Couronne céramo- Couronne céramo­
métallique (CCM) céramique (CCC)
Type de préparation Congé Congé large Épaulement à angle
interne arrondi
Vue en coupe
molaire

Vue en coupe –
incisivocanine

Vestibulaire 6 à 7/10e 13 à 14/10e > 14/10e


Linguale 6 à 7/10e 8/10e 10 à 12/10e
Proximale 5 à 6/10e 5 à 7/10e 8 à 10/10e
Occlusale 10 à 12/10e 12 à 15/10e > 15/10e
Bord libre 20/10 e
> 20/10e
216 Prothèse fixée

Reconstitutions coronoradiculaires
Critères de choix RCR direct/RCR indirect (inlay-core)
Les critères suivants ont été définis par la Haute Autorité de santé : indications et
contre-indications des reconstitutions coronoradiculaires préprothétiques coulées et
insérées en phase plastique (= foulée), 2003 (tableau 10.4).

Tableau 10.4
Critères de choix RCR direct/ RCR indirect.
Critères de choix1 Éléments déterminants Reconstitution foulée Reconstitution coulée
Délabrement Parois résiduelles x xxx
coronaire suffisantes
Parois résiduelles faibles xxx x
Zone supragingivale 2
x xxx
Zone juxtagingivale ou xxx x
intrasulculaire3
Localisation Molaires x xx
dentaire Prémolaires xx xx
Incisives et canines xxx x
Sollicitation Couronne unitaire x xxx
fonctionnelle Ancrage de bridge ou xxx x
support de PAP
Contraintes occlusales x xxx
faibles
Contraintes occlusales xxx x
importantes
Anatomie Impossibilité de met- x xxx
radiculaire tre en place un tenon
rétentif
Risque de fracture x xxx
radiculaire
Possibilité de – x xxx
réintervention
x = indiqué ou fortement recommandé ; xx = pas de recommandation ; xxx = contre-indiqué ou déconseillé.
1
  Critères non exhaustifs, à évaluer en fonction du cas clinique.
2
  + 2 mm entre limite cervicale dentaire et superstructure.
3
  −2 mm entre limite cervicale dentaire et superstructure.
Préparations 217

■ La technique utilisant un matériau foulé est à privilégier en dehors des contre-


indications ci-dessous :
l moins de 2 mm entre la limite cervicale de la perte de substance et la limite

de la superstructure prothétique (notion de cerclage) ;


l insuffisance de la résistance mécanique de la reconstitution par rapport aux

contraintes exercées sur la superstructure prothétique.


■ L'ancrage radiculaire n'est pas systématiquement nécessaire à la reconstitution
préprothétique de la dent dépulpée, car il n'amène aucun renforcement des struc-
tures dentaires.
■ L'inlay-core est contre-indiqué si un ancrage radiculaire est inutile ou impossible.
■ Les structures dentaires, notamment au niveau cervical, doivent être préservées
pour réaliser une reconstitution préprothétique à ancrage radiculaire.
■ Toute technique utilisant le collage nécessite un champ opératoire à l'abri de
toute contamination.

On détermine le type de RCR après la préparation périphérique externe :


■ fonction du type de couronne à réaliser (CC, CCM, CCC) ;
■ toute paroi dont l'épaisseur est inférieure à 1 mm doit être éliminée.

Préparation pour inlay-core


Inlay-core calibré (figure 10.1)
■ Préparation du logement canalaire :
l étapes préalables :

– choix du tenon calibré selon la morphologie radiculaire (cliché radiogra­


p­hique),
– évaluation de la longueur du tenon (cliché radiographique) en veillant à
conserver 4 à 5 mm d'obturation endodontique ;
l désobturation canalaire :

– rechercher l'axe du canal grâce à une lime de gros diamètre,


– utilisation d'un foret de Gates no 2 dans l'axe du canal avec stop ajusté à la
longueur de désobturation,
– radiographie lors de la désobturation avec le premier foret en place ;

Fig. 10.1
Inlay-core calibrée.
Source : J.-P. Blanchard.
218 Prothèse fixée

l alésage rotatif : avec des forets calibrés Largo® no 1, 2 et 3 puis utilisation des
forêts du système utilisé (Tenax®, Pivomatic®…) en respectant la longueur préa-
lablement déterminée.

Remarque
Excepté pour les canaux très larges, le diamètre du tenon doit se limiter à 11 ou
12/10e de millimètre.

■ Préparation interne :
l sa forme suit la morphologie camérale en privilégiant une forme antirotation-

nelle (triangulaire, rectangulaire ou ovalaire) ;


l le cône de raccordement assure le blocage de la reconstitution sur la racine et

le renforcement de la pièce prothétique dans une zone de jonction, qui est aussi
une zone de fragilisation par les forces de cisaillement.
■ Contrôle, finition, polissage.
Inlay-core anatomique (figure 10.2)
■ Même protocole de préparation que pour les inlays-cores calibrés mais sans l'uti-
lisation de forets calibrés.
■ L'alésage anatomique se réalise par appui pariétal en respectant la morphologie
canalaire.
■ Le canal est élargi en conservant sa forme.
■ On utilise les forêts Largo® no 1, 2 et 3 (figure 10.3).

Fig. 10.2 Fig. 10.3
Inlay-core anatomique. Foret Largo® no 3 de Dentsply Maillefer.
Source : A. Soenen.

Respect de l'anatomie
n Il est impératif de connaître la morphologie radiculaire des dents ainsi que les
principales variations afin d'éviter les accidents de préparation.
n L'examen radiographique, même s'il n'est pas complet, donne une bonne

approche de cette anatomie radiculaire.



▼ Préparations 219

n Exemples :
– incisive supérieure : mise en forme triangulaire ;
– canine : mise en forme ovalaire ;
– prémolaire : mise en forme en « 8 ».
n Pour les prémolaires où les racines sont étroites dans le sens mésiodistal : élar-

gir les parois canalaires dans le sens vestibulolingual pour ne pas risquer de
fragiliser les racines.
n Lors du forage, le risque de perforation est plus élevé du côté interne des raci-

nes du fait de la possible présence d'une concavité interne.


n Molaire : la morphologie de la portion camérale doit être très géométrique

avec des angles arrondis afin d'éviter la rotation de la pièce coulée.

Préparation pour reconstitution par matériau inséré


en phase plastique (RMIPP) (encadré 10.1)
■ Autorise les contre-dépouilles des parois internes camérales, ce qui accroît la
rétention et obéit au principe d'économie tissulaire.
■ Limites de préparation : au moins à 2 mm au-dessus du niveau gingival.
■ Présence d'un anneau cervical dentinaire de 2 mm : notion de cerclage.
■ Diamètre du tenon devant être proportionnel à la section radiculaire.
■ Collage réalisé sous digue.

Encadré 10.1
Préparation pour RMIPP
Étude radiographique : évaluer la longueur et le diamètre de la racine puis sélectionner le
tenon approprié.

Préparation du logement canalaire :


n désobturer au foret de Gates ;
n mettre en forme le canal avec les forets spécifiques de l'ancrage choisi en fonction du dia-
mètre estimé de la lumière canalaire ;
n vérifier radiologiquement, et éventuellement au moyen d'aide optique, que les parois

canalaires sont parfaitement nettoyées afin de garantir la réalisation de la couche hybride ;


n essayer le tenon en fibre de verre, et le couper avec un disque carborundum (le tenon

doit affleurer la portion occlusale) ;


n rincer le canal au NaOCl, puis à l'EDTA et, enfin, avec du sérum physiologique ;

n sécher le canal avec des pointes papier.

Collage du tenon avec système adhésif M&R 2 (ou M&R 3) autopolymérisable :


mordançage des parois du logement canalaire et camérale ;
n

application à l'aide d'une microbrossette du primer/adhésif au niveau canalaire et caméral ;


n

▼ 220 Prothèse fixée

n silaner le tenon et appliquer du primer/adhésif au niveau de celui-ci puis photopolymériser ;


n injection de la résine de collage dans le logement canalaire ;
n insertion du tenon ;
n supprimer les excès ;
n photopolymériser (pour les composites auto/photo).

Reconstitution coronaire :
n ajuster la matrice Accor® au niveau cervical et en hauteur (ou matrices ParaForm®) → dans
le cas d'une technique où les portions radiculaire et coronaire sont réalisées en un seul temps,
le réglage et l'ajustage de la matrice sont réalisés en même temps que l'ajustage du tenon ;
n préparer le collage : mordançage, rinçage, séchage, application et polymérisation de

l'agent de collage ;
n remplir la cavité et la matrice de composite de reconstitution ;

n poser le coffrage rempli de composite sur la préparation en le maintenant sous pression

digitale pendant toute la polymérisation ;


n après polymérisation, éliminer la matrice et parfaire la préparation ;

n contrôler parfaitement qu'il ne persiste pas de matériau composite sur la limite prothéti-

que (figure 10.4).

Fig. 10.4
Reconstitution par matériau inséré en phase plastique de 12 à 22.
Source : A. Soenen.
Empreintes en prothèse fixée 221

Empreintes en prothèse fixée


Techniques d'accès au sulcus
Techniques par déflexion tissulaire (tableau 10.5)

Tableau 10.5
Techniques par déflexion tissulaire.
Avantages/indications Inconvénients/contre-indications
Simple cordonnet Simple et rapide Parodonte épais
(type Ultrapack® 0 ou 00) Limites intrasulculaires profondes
Temps de mise en place
Double cordonnet Parodonte épais et tonique Parodonte fin et sillon
(type Ultrapack® 000 + 0 Protection de l'attache peu profond
ou 00) épithélioconjonctive Temps de mise en place
Expasyl® (il peut aussi Simple et rapide Parodonte épais et limites
être associé avec un Hémostatique intrasulculaires profondes
cordon 000 laissé en Indolore Coût
place dans le sulcus au Association possible
moment de l'empreinte) avec un simple cordonnet
Silicone Indolore Parodonte épais et limites
(MagicFoamCord® Simple et rapide profondes
de Coltène Whaldent) Pas d'action sur les fluides

Techniques par éviction tissulaire (tableau 10.6)

Tableau 10.6
Techniques par éviction tissulaire.
Impératifs Avantages Inconvénients
Curetage Rotatif Parodonte épais Rapide Saignement (curetage rotatif )
Bistouri Sondage Large ouverture Cicatrisation retardée
électrique préopératoire sulculaire Parodonte fin
Laser diode Maîtrise de la Limites profondes Contre-indications générales
gestuelle Techniques à l'électrochirurgie (pas de bis-
d'empreinte peu touri électrique pour patient
compressives porteur d'un pacemaker)
222 Prothèse fixée

Choix de la technique d'accès au sulcus en fonction


du type de parodonte (tableau 10.7)

Tableau 10.7
Choix de la technique d'accès au sulcus en fonction du type de parodonte.
Parodonte épais Parodonte intermédiaire Parodonte fin
Tous types de techniques Tous types de techniques Risque ++
Précaution Maîtrise++
Aménagement tissulaire préprothéti-
que si nécessaire
Technique à privilégier : Technique à privilégier : Technique à privilégier :
–  techniques chirurgicales –  Expasyl® –  Expasyl®
–  cordonnet –  cordonnet –  cordonnet

Choix de la technique en fonction de la situation


de la limite prothétique (tableau 10.8)

Tableau 10.8
Choix de la technique d'accès au sulcus en fonction de la situation de la limite prothétique.
Limites intrasulculaires Limites à mi-hauteur Limites juxtagingivales
profondes du sulcus
Techniques par éviction tissu- Expasyl® Expasyl®
laire (curetage rotatif – bistouri Cordonnets Simple ou double cordonnet
électrique) Silicone (MagicFoamCord® de
Double cordonnet Coltène Whaldent)

Empreinte pour inlay-core normalisé


Technique d'empreinte avec tenon calibré
■ Vérifier que la tête du tenon calibré n'interfère pas avec l'intrados du porte-
empreinte.
■ Avec l'adhésif spécifique, encoller l'intrados et l'extrados du porte-empreinte
perforé ainsi que la tête des tenons calibrés d'empreinte.
■ Préparer les produits d'empreinte :
l silicone putty soft (haute viscosité) pour le porte-empreinte ;

l silicone light (basse viscosité) pour la seringue à injection.


Empreintes en prothèse fixée 223

Empreinte
Elle exige une parfaite synchronisation praticien–assistant(e) (tableau 10.9).

Tableau 10.9
Étapes de réalisation d'une empreinte pour inlay-core normalisé.
Praticien Assistant(e)
Préparation du pistolet d'empreinte
Injection du light dans les cônes de raccordement : le tenon Malaxage du silicone putty soft
est en place, légèrement retiré « du bout des doigts »
(Surtout, ne pas injecter le light directement dans le canal) Garnissage du porte-empreinte
Enfoncement du tenon, à fond
Injection autour de la préparation en remontant vers les surfa-
ces occlusales et en gardant le contact avec la préparation
Injection de regular sur toutes les faces occlusales de l'arcade Remise du porte-empreinte
garni au praticien
Insertion en bouche du porte-empreinte chargé de putty
Maintien du porte-empreinte en bouche durant le temps de
prise
Désinsertion après prise totale des silicones selon les indica-
tions fournies par le fabricant
Retrait le plus axialement possible en évitant d'exercer de
petits mouvements latéraux

Contrôle de l'empreinte
Vérifier l'absence :
■ de bulles, manques, tirage, au niveau :
l de la limite cervicale,

l du cône de raccordement,

l des parois de la préparation ;

■ d'interférences occlusales avec le porte-empreinte au niveau des faces occlusa-


les des dents de l'arcade.

Empreinte pour inlay-core anatomique


Le protocole est quasiment identique à celui utilisé pour l'empreinte pour inlay-core
normalisé : seule l'injection du matériau regular diffère puisque nous n'utilisons plus de
tenon à empreinte (figure 10.5).
224 Prothèse fixée

Fig. 10.5
Empreintes double mélange pour inlay-core anatomique.
Source : A. Soenen.

Elle s'effectue de deux façons :


■ avec une seringue munie d'un embout très fin (seringue Stabyl®), à partir du fond
du logement en dégageant lentement l'embout afin d'éviter l'inclusion de bulles
lors du remplissage ;
■ à l'aide d'un Lentulo de Tanaka.

Empreinte pour couronne


Double mélange
Même principe que l'empreinte pour inlay-core décrite plus haut, mais injection du
silicone basse viscosité sur la limite cervicale sans perdre le contact dentaire et en
remontant vers la partie occlusale de la préparation : après réalisation des techniques
d'accès au sulcus (figure 10.6).

Fig. 10.6
Empreinte double mélange.
Source : A. Soenen.
Empreintes en prothèse fixée 225

Wash technique ou technique du Lavis


Technique d'empreinte en deux temps (figure 10.7 et encadré 10.2) :
■ une première empreinte avec l'élastomère haute viscosité (heavy, putty soft ou
putty) ;
■ après prise complète, rebaser cette première empreinte à l'aide d'un second
élastomère de basse viscosité (light) et reporter le tout en bouche.

Fig. 10.7
Empreintes wash technique.
Source : A. Soenen.

Encadré 10.2
Protocole opératoire
Premier temps de l'empreinte initiale :
n encoller le porte-empreinte ;
n mettre en place le silicone dans le porte-empreinte ;
n insérer en bouche ;

n tant que le matériau est encore plastique et au moment où il va devenir élastique, mobi-

liser le porte-empreinte en direction des quatre points cardinaux ;


n désinsérer l'empreinte après prise ;

n contrôler l'empreinte : bannir notamment tout décollement du matériau par rapport au

porte-empreinte.
Préparation de l'empreinte initiale en vue du deuxième temps :
n éliminer au bistouri tout ce qui gêne le repositionnement de l'empreinte : enregistrements des
zones de repli muqueuses, débordements extérieurs excessifs, languettes interdentaires (à l'ex-
ception de la zone concernée), créer des évents en regard des préparations sur la face palatine ;
n essayer l'empreinte pour s'assurer de la bonne insertion ;

n laver et sécher l'empreinte.

Rebasage de l'empreinte finale :


n injecter du silicone light dans l'empreinte au niveau de toutes les dents ;
n injecter du silicone en bouche au niveau des limites cervicales de la préparation ;
n réinsérer le porte-empreinte en bouche ;
n désinsérer après prise du matériau d'empreinte.

▼ 226 Prothèse fixée

Contrôle de l'empreinte :
n elle doit être précise et sans tirage ;
n s'assurer qu'il n'existe pas de :
n enregistrement incomplet, bulles, tirage,

n décollement des matériaux d'empreinte par rapport au porte-empreinte,

épaisseur irrégulière de light (excès ou manque),


fragment de matériau d'empreinte qui, arraché lors de la réinsertion de l'empreinte, soit
comprimé dans le porte-empreinte.

Scellements et collages
Scellement transitoire
■ Ciment oxyde de zinc eugénol (Temp Bond®).
■ Ciment oxyde de zinc sans eugénol (Temp Bond NE®, Freegenol®).
■ Ciment polycarboxylate : initialement prévu pour le scellement définitif, il peut
être utilisé pour le scellement provisoire du fait de ses faibles propriétés mécani-
ques (Durelon®). Il est également employé dans certaines situations pour sceller
des prothèses sur implants.

Scellement d'usage (tableau 10.10 et encadrés 10.3 et 10.4)


Tableau 10.10
Différents types de scellement d'usage et les marques correspondantes.
Scellement Ciments oxyphosphates de zinc Crown and Bridge®
conventionnel (par Zinc Cement®
microclavetage) SS White Harvard®
Scellement adhésif Ciments verres ionomères conventionnels Ketac Cem®
Ciments verres ionomères hybrides Vivaglass®
Vitremer Luting Cement®
Rely X Luting Cement®
Fuji Plus®
Fuji Cem®
Collage (liaison Ciments résines composites de collage Variolink®
chimique) Ciments résines composites (molécule MDP) Calibra®
Ciments résines composites (résine 4 Méta) Panavia®
Superbond®
Scellement « auto- Rely X Unicem®
adhésif » MaxCem®
G Cem®
Speed Cem®
Scellements et collages 227

Encadré 10.3
Protocole de scellement
Étapes préalables au scellement :
n au laboratoire : sablage de l'intrados prothétique ;
n au cabinet : décontamination de la prothèse (NaOCl) ;
n dépose de la dent provisoire ;
n élimination du ciment provisoire : ultrason, cupule ;
n essayage de la pièce prothétique (réglage si nécessaire de la friction) ;
n contrôle de l'occlusion ;
n décontamination pièce prothétique (NaOCl, chloroforme) ;
n dégraissage pièce prothétique (alcool) ;
n séchage pièce prothétique ;
n isolation de la dent (coton, pompe à salive) ;
n décontamination de la dent (NaOCl, chloroforme) ;
n dégraissage de la dent (alcool) uniquement sur dents dépulpées ;
n pour les CVIMAR, préparation dentinaire et intrados prothétique acide polyacrylique ;
n séchage de la dent (doux si dent pulpée).

Mise en place du ciment :


n l'application de ciment sur la face occlusale de l'intrados de la pièce prothétique n'aug-
mente pas la rétention mais diminue l'ajustage ;
n le joint dentoprothétique est de meilleure qualité avec une double enduction de ciment,

sur la dent et sur l'intrados de la prothèse ;


n concernant les CVIMAR, dans le cas de scellement d'inlay-core, ne pas utiliser de Lentulo

monté sur contre-angle bague bleu. La vitesse de rotation excessive peut initier une réaction
de prise plus rapide et donc empêcher l'insertion de la pièce prothétique ;
n pression forte.

Attendre la prise totale :


n ciments oxyphosphates de zinc : 9 min ;
n CVIMAR : 15 min.

Encadré 10.4
Protocole de collage
Étapes préalables au collage :
n isoler la/les dents à coller ;

n silaner les pièces prothétiques en métal ou fibre de carbonne/verre ;

n mordancer les céramiques vitreuses avec l'acide fluorhydrique ;

n suivre le protocole de collage décrit par le fabricant.


228 Prothèse fixée

Pour en savoir plus


Aboudharam G, Laurent M. Évolution et indications des reconstitutions corono-radiculaires indirectes.
Cah Prothèse 2001 ; 116 : 61–71.
ANAES. Indications et contre-indications des reconstitutions coronoradiculaires préprothétiques cou-
lées et insérées en phase plastique. Service d'évaluation technologique. ANAES ; 2003.
Bartala M. Scellement – collage ? Le choix raisonné. Cah Prothèse 2002 ; 117 : 67–82.
Behin P, Dupas PH. Pratique clinique des matériaux dentaires en prothèse fixée. Paris : Éditions CdP ;
1997.
Blanchard JP, Geoffrion J, Mariescu S, Surleve-Bazeille JE. Choix des techniques d'éviction gingivale. Réal
Clin 1993 ; 4(4) : 447–58.
Collège national des enseignants en prothèse odontologique. Dictionnaire de prothèse odontologi-
que. Éditions SNPMD ; 2004.
Gargiulo AW, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and relations of the dento-gingival junction in humans.
J Periodontol 1961 ; 32 : 261–7.
Schillingburg H. Bases fondamentales en prothèse fixée. Paris : Éditions CdP ; 1998.
Stratégies de traitement de la dent dépulpée. Réal Clin 2011 ; 22(1).
Unger F, Lemaitre PH, Hoornaert A. Prothèse fixée et parodonte. Paris : Éditions CdP ; 1997.
CHAPITRE

11
Prothèse amovible partielle

Avec la collaboration de O. Laviole

Plan du chapitre
■■ Rappels
■■ Préalable à la réalisation d'une prothèse amovible
■■ Réalisation d'une prothèse amovible partielle transitoire (résine)
■■ Réalisation d'une prothèse amovible partielle métallique
simple (sans prothèse fixée)
■■ Prothèse composite (pf + papm)

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
230 Prothèse amovible partielle

Rappels
Classification des édentements
Classification de Kennedy-Applegate (tableau 11.1)
Tableau 11.1
Classification de Kennedy-Applegate.
Classe Édentement Schéma
Classe I Édentement bilatéral postérieur en extension

Classe II Édentement unilatéral postérieur en extension

Classe III Édentement unilatéral encastré

Classe IV Édentement antérieur s'étendant de part et d'autre


du plan sagittal médian

Modifications à la classification de Kennedy-Applegate


La modification indique le nombre d'édentements encastrés supplémentaires : la
classe étant définie par l'édentement le plus postérieur (figure 11.1).

Fig. 11.1
Exemple de modifications à la classification de Kennedy-Applegate.
Rappels 231

Éléments d'un châssis métallique


Armature
Maxillaire (tableau 11.2)

Tableau 11.2
Armatures maxillaires.
Nom Description Indications Contre-indications
Plaque palatine large Classes I, II, IV de
moyenne et grande
étendue en particu-
lier lorsque la crête est
résorbée

Plaque palatine étroite Classe II

Plaque palatine très Classe III de petite Palais profond


étroite (ex. : bandeau étendue
palatin ou strap)

Entretoise simple Simple Classe IV de petite Palais étroit


ou double (ex. : cadre étendue et profond
palatin) Édentement
en créneaux
Classes I et II avec
crêtes volumineuses et
solides piliers dentaires
Double
Pour contourner
un torus

Plaque palatine à Classes I ou IV de très


recouvrement complet grande étendue
ou plaque palatine Décolletage insuffisant
pleine Exigence du patient
portant
232 Prothèse amovible partielle

Mandibulaire (tableau 11.3)


Tableau 11.3
Armatures mandibulaires.
Nom Description Indications Contre-
indications
Barre À chaque fois que la Distance entre
linguale hauteur de la table frein lingual et
interne, entre le plancher buccal
plancher buccal en inférieur à 1 mm
mouvement et la
Se situe à 1 mm au-dessus du frein lingual limite inférieure de la
et du plancher buccal en mouvement gencive marginale,
Hauteur ≥ 3 mm l'autorise
Épaisseur ≥ 2 mm
Espacé de 5–10 mm de la muqueuse
Bandeau Hauteur table interne Parodonte
lingual insuffisante pour affaibli Hygiène
la barre linguale défavorable
Récession gingivale Diastèmes
associée à une inser- importants
Espacé de 5–10 mm en regard de la tion haute du frein
muqueuse et du cément et prend appui lingual
sur le cingulum
Bandeau Plancher buccal en Diastèmes
cingulaire mouvement importants
proche de la gencive
marginale
Table interne réduite
Barre épaisse en appui sur le cingulum
au minimum
distant de 1,5 mm de la gencive margi-
nale et du cément

Appuis occlusaux et cingulaires


Barre cingulocoronaire (tableau 11.4)
Tableau 11.4
Barre cingulocoronaire.
Description Indications
Classes I et II mandibulaires
Classes I et II maxillaires mais à corréler
avec la hauteur coronaire et l'occlusion
Classe IV (barre coronaire)
Rappels 233

Potences (tableau 11.5)

Tableau 11.5
Potences.
Type de potences Édentement
Liaison rigide : potence courte et rigide Édentements encastrés : classes III et IV
Liaison semi-rigide : potence de section triangu- Édentements en extension : classes I et II
laire située du côté opposé à l'édentement

Crochets (tableau 11.6)

Tableau 11.6
Crochets.
Nom Description Indications Contre-indications
et particularités
Crochets ACKERS ou Édentements Dent antérieure
à liaison crochet de encastrés
rigide Kennedy
ou
no 1
de NEY

ANNEAU Molaire isolée Peut tourner dans


OU les deux sens (réten-
no 5 tion en vestibulaire
de NEY ou lingual/palatin)

Crochets BONWILL – Classes IV, III, et – Dents isolées


à liaison ou classe II du côté denté – Rétention difficile
semi-rigide Crochet – Très rétentif à équilibrer
cavalier – Très mutilant – Effet de coin

NALLY- Prémolaires et cani-


MARTINET nes dans les édente-
ments postérieurs en
extension

u
234 Prothèse amovible partielle

u
Nom Description Indications Contre-indications
et particularités
Crochet Dents visibles, éden- Nécessite des pro-
EQUIPOISE tement postérieur thèses fixées
en extension

Crochet Édentement posté- Vestibule


RPI rieur en extension profond sans
en particulier quand contre-dépouilles
la dent bordant
­l'édentement
est une canine ou
une incisive
Très peu rétentif
Crochet – Édentement pos- Vestibule
RPA térieur en extension, profond sans
ou PRC en particulier quand contre-dépouilles
la dent bordant
­l'édentement
est une canine ou
une incisive
– Très peu rétentif
Crochets Crochet – Exigence esthétique
pou- en T ou Y – Taquet pouvant être
vant être de ROACH mis en mésial ou en
à liaison distal selon le type
rigide d'édentement (encas-
ou semi- tré ou en extension)
rigide –  Nécessite au moins
3 mm de GA, vesti-
bule profond sans
contre-dépouilles
Rappels 235

Empreintes en prothèse amovible partielle


Dans tous les cas, de l'adhésif adapté au matériau choisi est utilisé.
Les anfractuosités, embrasures, intermédiaires de bridges, glissières d'attachement sont
comblés par de la cire afin d'éviter les déchirures du matériau lors de la désinsertion.

Porte-empreintes
Porte-empreintes du commerce
Ils sont utilisés pour les empreintes primaires.
Porte-empreintes individuels
■ Utilisés pour les empreintes secondaires.
■ Ils doivent être non perforés avec bourrelet de préhension.
■ Ils sont ajustés au niveau des crêtes adhérentes, espacés de 1 à 2 mm en cas de
crêtes flottantes et espacés de 2 à 4 mm au niveau des dents. Les bords sont situés
au niveau de la ligne de réflexion muqueuse (ligne mucogingivale) et autorisent le
libre jeu des freins et insertions musculaires pour la réalisation d'une empreinte ana-
tomofonctionnelle ou physiologique.
Matériaux à empreintes utilisés en prothèse amovible partielle
Alginate
■ Utilisé pour les empreintes primaires.
■ Exceptionnellement, empreintes secondaires (édentement encastré de faible
étendue : classes III et IV de petite étendue).
Élastomères
Ils peuvent être utilisés en deux viscosités :
■ basse viscosité pour une application à la seringue ;
■ moyenne viscosité pour une application dans le porte-empreinte individuel.

Polysulfure
■ Utilisé pour les empreintes secondaires.
■ Ex : Permlastic®.
Polyéther
■ Utilisé pour les empreintes secondaires.
■ Ex. : Impregum®, Permadyne®, Ramitec®…
236 Prothèse amovible partielle

Silicones réticulants par addition (vinylpolysiloxanes)


Utilisés pour les empreintes secondaires.
Pâte oxyde de zinc–eugénol
■ Utilisées lors des empreintes secondaires pour l'enregistrement des surfaces
ostéomuqueuses.
■ Ex. : Impression Paste® de SS White.

Empreintes secondaires globales (encadré 11.1)


L'empreinte secondaire peut être réalisée en :
■ un temps : en simple ou double viscosité ;
■ deux temps (empreinte composée) :
l enregistrement des surfaces ostéomuqueuses (pâte oxyde de zinc–eugénol

ou élastomère de basse ou moyenne viscosité),


l empreinte des surfaces dentaires.

Encadré 11.1
Protocole
n Le châssis est muni de selles porte-empreintes avec des bourrelets (pour enregistrer les
RMM éventuellement).
n Ces selles porte-empreintes sont ajustées par marginage (tests de Herbst).

n Correction des éventuelles compressions par meulage.

n Une empreinte de stabilisation est réalisée avec de la pâte oxyde de zinc–eugénol ou un

élastomère regular sous pression digitale ou occlusale.


n Correction des éventuelles compressions par meulage.

n Enregistrement des rapports maxillomandibulaires avec de l'Aluwax® en fonction de la

position de référence choisie.

Empreintes tertiaires de correction


■ Empreinte intéressant les crêtes en extension et utilisant le châssis muni de selles
porte-empreintes afin d'enregistrer les surfaces ostéomuqueuses.
■ Indications :
l uniquement à la mandibule ;

l édentements de classe I et II.


Réalisation d'une prothèse amovible partielle métallique simple 237

Préalable à la réalisation d'une prothèse


amovible
■ Première consultation :
l anamnèse, examen clinique, examen radiographique ;

l prescription d'une radiographie panoramique si nécessaire ;

l empreinte pour modèles d'étude (puis analyse de ces modèles au paralléliseur).

■ Seconde consultation :
l compléter l'analyse des modèles d'étude par la radiographie panoramique ;

l plan de traitement ;

l devis.

Réalisation d'une prothèse amovible


partielle transitoire (résine)
Empreintes
■ Réalisation des empreintes primaires (alginate et PE du commerce).
■ Demande des bases d'occlusion dures (résine + bourrelets en cire Moyco).

Enregistrement de la relation intermaxillaire


■ Réglage des maquettes d'occlusion maxillaire et/ou mandibulaire.
■ Enregistrement de la relation intermaxillaire.
■ Choix de la couleur, de la forme des dents et de la position des crochets.
■ Demande du montage des dents.

Essayage esthétique et fonctionnel


■ Validation de la couleur et de la forme des dents.
■ Validation de l'occlusion statique et du montage.

Mise en bouche de la prothèse


■ Mise en bouche.
■ Contrôles statiques et dynamiques.
■ Conseils au patient : insertion–désinsertion, mastication, hygiène de la prothèse.

Contrôles
■ Contrôle à 7–10 jours.
■ Contrôles et réglages statiques et dynamiques.
■ Vérification du suivi des conseils.
238 Prothèse amovible partielle

Réalisation d'une prothèse amovible partielle


métallique simple (sans prothèse fixée)
Empreintes primaires
■ Empreinte primaire (alginate + PE du commerce).
■ Demande des bases d'occlusion dures (résine + bourrelets en cire Moyco) si
nécessaire + PEI (sauf éventuellement pour petites classes III et IV).

Montage sur articulateur si besoin


■ Arc facial (en cas d'édentement de grande étendue, d'asymétrie faciale, de guide
antérieur à reconstituer, de pathologie neuromusculo-articulaire, de perte de calage
postérieur) ou table de montage.
■ Enregistrement de la RIM.
■ Montage sur articulateur.
■ Analyse occlusale préprothétique.
■ Analyse des modèles au paralléliseur : détermination de l'axe d'insertion et des
coronoplasties préprothétiques après tracé prospectif de la PAPM.

Coronoplasties et empreinte secondaire


■ Réalisation des coronoplasties préalablement déterminées.
■ Si un PEI est utilisé, vérifier son adaptation.
■ Prise d'empreinte secondaire.
■ Demande de la réalisation des bases d'occlusion dures (résine + cire Moyco).

Relation intermaxillaire ± programmation


■ Programmation : édentement de grande étendue, asymétrie faciale, guide anté-
rieur à reconstituer, pathologie neuromusculo-articulaire, perte de calage postérieur.
■ Enregistrement de la RIM.
■ Montage sur articulateur.
■ Choix de la couleur et de la forme des dents prothétiques.
■ Demande de réalisation du châssis et montage des dents.

Essayage esthétique et fonctionnel


■ Validation et adaptation châssis et crochets.
■ Validation de la couleur et de la forme des dents.
■ Contrôle de l'occlusion statique.
Prothèse composite (pf + papm) 239

Mise en bouche de la prothèse


■ Contrôle de l'occlusion statique et dynamique.
■ Apprentissage de l'insertion–désinsertion.
■ Conseils d'hygiène et d'alimentation.

Contrôles
■ Contrôle à 7–10 jours.
■ Écoute des éventuelles doléances.
■ Contrôles et réglages statiques et dynamiques.
■ Vérification du suivi des conseils.

Prothèse composite (pf + papm)


Préalable : réalisation des préparations en prothèse
fixée et reconstitution coronoradiculaire
Les éventuelles RCR sont réalisées selon le protocole décrit dans le chapitre 10
(cf. p. 224) en ménageant la place du taquet occlusal si besoin.
Le temps nécessaire à la réalisation des préparations dépend du nombre et du type
de restaurations envisagées. En fonction du nombre, plusieurs séances peuvent être
nécessaires comprenant :
■ prise d'empreinte à l'alginate des deux arcades ;
■ coulée de deux jeux de modèles :
l modèles d'étude gardés tout au long du traitement comme référence,

l modèles servant à la confection des maquettes d'occlusion, wax-up… ;

■ enregistrement de la RIM ;
■ montage sur articulateur si nécessaire ;
■ enregistrement du guide antérieur sur table incisive si nécessaire + étude pour
wax-up si besoin ;
■ réalisation des éventuelles RCR et des provisoires.
240 Prothèse amovible partielle

Séance 1
■ Prise d'empreinte pour la PF.
■ Prise d'empreinte à l'alginate de l'antagoniste.

Séance 2
■ Enregistrement de la relation intermaxillaire.
■ Choix de la couleur.

Séance 3
■ Essayage clinique de la PF (couronne coulée ou chape pour CCM ou chape +
biscuit).
■ Contrôle des fraisages et de la rétention des couronnes, supports de crochets.

Séance 4
■ Essayage et contrôles (occlusaux, esthétiques, adaptation marginale) de la PF
terminée.
■ Puis deux possibilités :
l scellement de la PF ;

l pas de scellement de la PF et remise en place des provisoires.

■ Si nécessaire, prise d'empreintes à l'alginate pour réalisation des PEI.

Séance 5
■ Dépose des provisoires et mise en place de la PF si les couronnes n'ont pas été
scellées.
■ Prise d'empreintes secondaires pour la PAP.

Séance 6
■ Essayage du châssis métallique (après avoir mis en place des PF si elles n'étaient
pas scellées).
■ Enregistrement de la relation intermaxillaire.
■ Choix des dents prothétiques (forme et couleur).

Séance 7
■ Essayage clinique du montage des dents (après avoir mis en place des PF si elles
n'étaient pas scellées).
■ Validation des rapports occlusaux statiques.
Prothèse composite (pf + papm) 241

Séance 8
■ Mise en bouche de la PAPM (lors du scellement des PF si elles n'étaient pas scellées).
■ Contrôles occlusaux statiques et dynamiques.
■ Conseils au patient.

Contrôles
Contrôles à 1 semaine, 3 semaines et 1 mois si besoin.
Dans les cas d'une prothèse composite bimaxillaire ou de très grande étendue, toute la
difficulté vient de la conservation des références occlusales soit existantes, soit recons-
truites sur les provisoires.

Pour en savoir plus


Begin M. La prothèse partielle amovible : conception et tracés des châssis. Quintessence International ;
2004.
Santoni P. Maîtriser la prothèse amovible partielle. Coll. JPIO Paris : Éditions CdP ; 2004 .
Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible partielle : clinique et laboratoire. Paris : Éditions CdP ; 2006.
CHAPITRE

12
Prothèse amovible
complète

Avec la collaboration de V. Dupuis et H. Lafargue

Plan du chapitre
■■ Première consultation
■■ Deuxième consultation
■■ Empreintes primaires
■■ Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel
■■ Réalisation du joint périphérique
■■ Empreintes secondaires
■■ Enregistrement du rapport maxillomandibulaire
■■ Enregistrement et transfert de la relation intermaxillaire
■■ Choix des dents prothétiques
■■ Essayage esthétique et fonctionnel
■■ Remise des prothèses
■■ Séance de réglages

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
244 Prothèse amovible complète

Première consultation
■ Anamnèse, examen clinique.
■ Prescription radiographie panoramique.

Deuxième consultation
■ Analyse de la radiographie panoramique.
■ Devis.
■ Mise en condition tissulaire.
■ Mise en condition neuromusculo-articulaire.

Empreintes primaires
Matériaux d'empreinte
■ Au plâtre :
l indication quasi générale ;

l précis et fiable ;

l PEI non perforé type Cerpac® ;

l contre-indications :

– patient irradié,
– hyposialie.
■ À l'alginate :
l coopération difficile ;

l réflexe nauséeux ;

l morphologie avec forte contre-dépouille ;

l porte-empreinte de type Schreinemakers ou à défaut PEI du commerce

(adhésif sur PE ou PE perforé).

Réalisation
■ Empreinte mandibulaire à réaliser en première intention :
l patient assis, tête droite, respiration nasale ;

l faible épaisseur de matériau et garnissage intrabuccal avec abaisse-langue ;

l insertion par l'arrière d'abord ;

l faire tirer la langue, puis mouvement de gauche à droite.

■ Empreinte maxillaire :
l patient assis, buste droit, respiration nasale ;

l enduction : vestibule + palais ;

l on commence par le bord postérieur, puis bascule antérieure.


Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel 245

Remarque
n Si le PEI se détache du plâtre : cela ne pose pas de problème.
n Éventuellement, en présence de bulles dans l'empreinte : combler à la cire.

Essayage et adaptation du porte-empreinte


individuel
Examen du porte-empreinte individuel maxillaire
Sur le plâtre
■ Limites :
l à 1 mm du fond du vestibule ;

l dégager de 2 mm au niveau des freins et des brides.

■ Bourrelets :
l en antérieur : inclinaison de 15° ; 3 à 4 mm de large ;

l en latéral : rectiligne ; 5 à 6 mm d'épaisseur ; incliné à 45° en arrière au sommet

des tubérosités ;
l hauteur :

– maxillaire : 21 mm au niveau antérieur, 18 mm au niveau postérieur à partir


du fond du vestibule,
– mandibulaire : 18 mm à partir du fond du vestibule.

En bouche
Efficacité du bourrelet
■ Latéral : soutien des joues.
■ Antérieur : soutien des lèvres.
Tests statiques
Vérifier les surextensions au niveau du vestibule, rectifier si besoin avec une fraise
résine montée sur PAM.
Tests dynamiques
■ Vérification du joint postérieur :
l faire souffler le patient par le nez, narines bouchées, puis tousser ;

l prononciation du « Ah » grave.

■ Ouverture extrême, bâillement, latéralités ® vérifier les interférences au niveau des


poches paratubérositaires (= zones ampullaires d'Einsering) et des secondes molaires.
■ Rire forcé, creusement des joues ® vérifier les zones latérales moyennes
(prémolaire/molaire).
■ Siffler, mimer le baiser ® vérifier la zone antérieure médiane.
246 Prothèse amovible complète

Examen du porte-empreinte individuel mandibulaire


Sur le plâtre
■ Limites :
l à 1 mm du fond du vestibule ;

l dégager de 2 mm au niveau des freins et des brides.

■ Bourrelets :
l antérieur : 2 à 3 mm de large, vertical (0 à 5°), profil interne concave ;

l latéral : 5 à 6 mm de large, vertical.

En bouche
Efficacité du bourrelet
■ Soutien des joues.
■ Respect du volume de la langue.
■ Réglage de la hauteur.
Tests statiques : bouche demi-ouverte
Vérification des surextensions vestibulaires et linguales : un doigt de chaque côté ®
aucune élévation ou mobilité.
Tests dynamiques : bouche grande ouverte
En vestibulaire, vérifier :
■ la liberté des fibres antérieures du masséter en distovestibulaire ;
■ les surextensions au niveau des poches de Fisch (insertion du buccinateur au
niveau de la moitié postérieure de la ligne oblique externe) ;
■ les surextensions au niveau du ligament ptérygomaxillaire ;
■ les surextensions au niveau du trigone rétromolaire ;
■ la liberté des freins et des brides.

En lingual, cinq mouvements sont nécessaires pour régler le PEI (figure 12.1) :


■ pointe de la langue au palais : zones 1 et 1¢ ;
■ pointe de la langue au-dessus du bourrelet latéralement jusqu'à toucher la joue :
l du côté du déplacement : zone 2,

l du côté opposé : immédiatement en arrière, zone 2¢ ;

■ porter la langue au milieu de la lèvre supérieure :


l pour vérifier la liberté du frein lingual,

l côté déplacement : zone 3,

l côté opposé au déplacement : zone 3¢ ;

■ langue très en avant, caresser la lèvre inférieure : zone 4.


Réalisation du joint périphérique 247

Fig. 12.1
Réglage du PEI : mouvements de la langue et zones concernées.
1, 1¢ ® Pointe de la langue au palais.
2, 2¢ ® Pointe de la langue au-dessus du bourrelet latéralement jusqu'à toucher la joue.
3, 3¢ ® Porter la langue au milieu de la lèvre supérieure.
4 ® Langue très en avant puis caresser sa lèvre inférieure.
Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions Cdp ; 2004.

Une fois ces quatre tests faits, deux tests sont à réaliser bouche fermée :
■ déglutir : sans difficultés, PEI stable ; en cas de gêne, retoucher l'angle distal du
PEI au niveau de la niche rétromolaire linguale ;
■ simuler le baiser : réduit le volume du vestibule antérieur, mobilise vers le haut le
frein labial inférieur.

Réalisation du joint périphérique


Matériaux utilisés pour la réalisation du joint périphérique :
■ Pâte de Kerr ;
■ Permadyne® orange (joint à réaliser en une fois, tous les tests de Herbst étant réa-
lisés à la suite les uns des autres).

Joint périphérique au maxillaire (figure 12.2)


1. Enregistrement des zones latérales :
a. Partie latérale postérieure ® Ouverture forcée et latéra-
droite lité droite et gauche
b. Partie latérale postérieure
gauche
c. Partie latérale antérieure droite ® Creuser les joues et porter
d. Partie latérale antérieure les lèvres en avant
gauche
248 Prothèse amovible complète

2. Puis en antérieur (de canine à canine) ® ® lèvre supérieure tendue vers le bas puis
simulation du baiser.
3. Secteur postérieur ® prononciation du « Ah » grave le plus longtemps possible.
Une fois ces étapes réalisées, le patient peut faire les mouvements qu'il souhaite
pour tester le PEI.

Fig. 12.2
Réalisation du joint périphérique au maxillaire.
Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions Cdp ; 2004.

Joint périphérique à la mandibule


■ Le matériau est déposé en lingual de la première prémolaire droite à celle de
gauche.
■ PEI maintenu par deux doigts au niveau des 26 puis faire réaliser les mouvements
suivants (figure 12.3) :
1. monter la langue au palais ;
2. lécher la lèvre supérieure d'une commissure à l'autre ;
3. lécher la lèvre inférieure ;
4. prononcer « ME », « MA », « MI » ;
5. déglutir ;
6. rire complètement, la langue en dehors et en avant.
Empreintes secondaires 249

Fig. 12.3
Réalisation du joint périphérique à la mandibule : mouvements de la langue.

■ Test du joint périphérique = précelles qui exercent une pression sur la partie
antérieure du bourrelet :
l le haut et vers l'arrière : bruit de succion ;

l traction derrière le bourrelet et vers l'avant.

Remarque
Quand le volume des crêtes est peu prononcé, stabiliser le PEI en enregistrant
les poches de Fish à la pâte de Kerr.
Déposer de la pâte de Kerr au niveau de la ligne oblique externe en débordant sur
le trigone rétromolaire puis :
n demander au patient d'ouvrir largement la bouche en maintenant le PEI ;

n réaliser des mouvements de latéralité du menton ;

n toucher la joue droite puis la joue gauche.

Empreintes secondaires
Matériaux
■ Pâte à l'oxyde de zinc–eugénol (Impression Paste®).
■ Élastomères polysulfures regular (Permalstic®).
■ Polyéther :
l Permadyne bleue® (basse viscosité) ;

l Impregum®.
250 Prothèse amovible complète

Maxillaires (encadré 12.1)


■ Palais plat ® moyenne à haute viscosité.
■ Palais creux ® faible viscosité.

Encadré 12.1
Protocole de réalisation
n PEI porté en bouche.
n Le patient bascule la tête en avant.
n PEI inséré d'abord en distal puis basculé et enfoncé en avant lentement.

n Placer les doigts au niveau des 5, 6 et exercer une pression digitale contrôlée.

n Opérateur derrière le patient.

n PEI maintenue en place avec un seul doigt au milieu du palais.

n Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l'élaboration du joint

périphérique.

Mandibulaires (encadré 12.2)

Encadré 12.2
Protocole de réalisation
n PEI porté en bouche pendant que le miroir écarte les lèvres.
n D'abord l'insérer dans la zone des volets linguaux puis basculer vers l'avant.
n Praticien devant le patient.

n Pression bilatérale au niveau des 5 et 6.

n Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l'élaboration du joint

sublingual.

Enregistrement du rapport
maxillomandibulaire
■ Base d'occlusion dures avec Stent's Blanc Godiva®.
■ Patient détendu et de préférence assis.
■ Articulateur : Quick Master® réglé à 40° de pente condylienne et 15° d'angle de
Bennett avec table incisive réglable (+ table de montage ou arc facial).
Enregistrement du rapport maxillomandibulaire 251

Réglage de la base d'occlusion


Réglage du bourrelet supérieur
■ Réglage du soutien labial.
■ Réglage de la hauteur du bourrelet :
l entièrement caché : homme ou personne âgée ;

l légèrement apparent : femme ;

l ou selon les goûts du patient et les impératifs de guidage bilatéralement

équilibré.
■ Plan de Fox, examen :
l de face : bourrelet parallèle au plan bipupillaire ;

l de profil : bourrelet parallèle au plan tragus–aile du nez.

■ Réglage du point interincisif.

Détermination de la dimension verticale d'occlusion (DVO)


Mesure de la dimension verticale de repos (DVR) :
■ patient assis, dos en contact avec le dossier, tête non appuyée, épaules tomban-
tes, avant-bras sur cuisses, respiration calme, contrôlée ;
■ mise en place de deux repères :
l bout du nez,

l pointe du menton ;

■ réaliser la mesure de la DVR entre ces deux repères après avoir fait réaliser un
bâillement intense et/ou une déglutition et/ou une respiration calme et répétée ;
■ insérer la base supérieure et réaliser une nouvelle mesure (elle devient parfois
légèrement supérieure).
L'estimation de l'espace libre d'inocclusion (ELI) est en moyenne de 1 à 3 mm.
DVO = DVR − ELI

Réglage du bourrelet inférieur


■ Soustraction de stents à froid pour arriver à la DVO recherchée (contacts plan/
plan).
■ Vérifier l'absence de :
l téguments tendus ;

l plis faciaux effacés ;

l aspect figé de la face ;

l béance linguale ;

l incapacité à émettre les phonèmes courants.

■ Contrôle final de la DVO : test de déglutition.


252 Prothèse amovible complète

Enregistrement et transfert de la relation


intermaxillaire
■ Encoches dans le bourrelet supérieur.
■ Aluwax® en mandibulaire en regard des encoches.
■ Enregistrement de la RIM en relation centrée.

Choix des dents prothétiques


■ De préférence en céramique.
■ Noter sur le bourrelet supérieur :
l le milieu interincisif ;

l la position des pointes canines (approximativement à l'aplomb externe des

ailes du nez) ;
l la projection du bord inférieur de la lèvre supérieure lors du sourire (en fonc-

tion de la recherche ou non de la visibilité de la fausse gencive).


■ Noter :
l le sexe du patient ;

l la forme du visage ;

l l'âge.

■ Choix de la teinte : à l'aide du patient qu'on guide. Si possible fournir une photo
du patient où apparaissent ses dents naturelles.

Essayage esthétique et fonctionnel


■ Présence d'un proche souhaitable.
■ Vérifier teinte/forme/gencive.
■ Vérifier le montage sur le modèle (retrouver une position unique, stable).
■ Essayage :
l maquette supérieure : stable, rétentive en statique et en sollicitation dyna­

m­ique ;
l maquette inférieure : idem ;

l les deux maquettes en bouche, faire serrer doucement sur deux cotons pen-

dant 2 min puis vérifier :


– qualité de l'engrènement,
– coïncidences des points interincisifs,
– dimension verticale : prononciation de « Mississippi », « six et sept »…,
– approbation du patient.
Séance de réglages 253

Remise des prothèses


■ Contrôle des prothèses avant l'arrivé du patient : vérifier la présence d'une posi-
tion de contact stable.
■ Immersion dans l'eau tiède.
■ Essayage l'une après l'autre (mandibulaire en premier), contrôler :
l la rétention ;

l la stabilité ;

l l'esthétique.

■ Essayage des deux en même temps : faire serrer 2 min sur deux cotons, puis faire
serrer les dents ® diamètre de glissement.
■ Équilibration immédiate sur papier articulé épais :
l faire claquer ;

l en intercuspidation maximale :

– contacts bilatéraux,
– sur cuspides palatines des prémolaires et molaires maxillaires,
– sur cuspides vestibulaires prémolaires et molaires mandibulaires,
– pas ou peu de contacts antérieurs.
■ À ce stade, pas de recherche d'équilibration en propulsion et diduction (vérifier
juste l'absence de difficultés pour ces deux mouvements).
■ Contrôle du joint sublingual, périphérique et postérieur.
■ Donner les conseils d'usage.

Séance de réglages
Une semaine après la remise des prothèses.
Équilibration et adaptation, règles à respecter :
■ en intercuspidation maximale :
l marque sur cuspide d'appui : retoucher la fosse antagoniste (sauf en cas d'in-

terférences non travaillantes),


l en propulsion, retoucher :

– le pan distal des cuspides vestibulaires maxillaires,


– le pan mésial de la cuspide linguale mandibulaire (dont on peut diminuer
la pointe) ;
■ en rétropulsion : versant distaux maxillaires et/ou mésiaux mandibulaires (inverse
de la propulsion) ;
254 Prothèse amovible complète

■ en latéralité :
l côté travaillant : retouche des versants internes des cuspides guides (vestibu-

laire en maxillaire, linguale en mandibulaire),


l côté équilibrant : retouche du versant interne de la cuspide vestibulaire

mandibulaire.

Rappel
Cuspides d'appui =
n palatines maxillaires ;

n vestibulaires mandibulaires.

Pour en savoir plus


Hüe O, Berteretche MV. Prothèse complète réalité clinique, solutions thérapeutiques. Quintessence
International ; 2003.
Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions
CdP ; 2004.
Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 2. Paris : Éditions
CdP ; 2005.
Rignon-Bret C. Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèses supraradiculaire et
implantaire. Paris : Éditions CdP ; 2002.
CHAPITRE

13
Cotations

Avec la collaboration de Ph. Poisson

Plan du chapitre
■■ Lettres clés et tarifs d'honoraires
■■ Soins conservateurs
■■ Soins chirurgicaux
■■ Actes de radiodiagnostic
■■ Prothèses dentaires
■■ Assimilations dentaires
■■ Cotations cmu-c
■■ Remplir une feuille de soins papier
■■ Remplir une demande d'entente préalable
■■ Programme m't'dents
■■ Prise en charge des agénésies dentaires multiples liées à une maladie
rare chez l'enfant
■■ Orthèse d'avancée mandibulaire (oam)
■■ Exemples de cotations

Guide clinique d’odontologie


© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
256 Cotations

Ce document ne constitue qu'une aide et non une description exhaustive des


cotations.
Le chirurgien dentiste doit solliciter l'avis du chirurgien dentiste conseil de l'assurance
maladie lorsqu'il le juge nécessaire.
Ce chapitre a été rédigé à partir de :
■ la convention des chirurgiens dentistes (du 18 juin 2006) ;
■ la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens den-
tistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux (NGAP), mise à jour du 06 janvier 20118 ;
■ le chapitre 4 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables pré-
vue à l'article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale.

Lettres clés et tarifs d'honoraires (tableau 13.1)


Tableau 13.1
Lettres clés et tarifs d'honoraires.
Lettres clés/tarifs d'honoraires (en euro) Départements Antilles La Réunion
métropolitains Guyane et Mayotte
Consultation du chirurgien C : omnipraticien 21,00 23,10 25,20
dentiste Cs : spécialiste 23,00 25,15 27,44
Visite du chirurgien V : omnipraticien 16,77 18,45 20,12
dentiste Vs : spécialiste 20,58 22,64 24,70
SC : soins conservateurs 2,41 2,41 2,41
SPR : actes de prothèse dentaire 2,15 2,15 2,15
TO : traitement d'ODF 2,15 2,15 2,15
DC : actes chirurgicaux 2,09 2,09 2,09
Z : actes utilisant les radiations ionisantes 1,33 1,33 1,33
D : autres actes 1,92 1,92 1,92
Majoration du dimanche ou jour férié 19,06 19,06 19,06
Majoration de nuit 25,15 25,15 25,15
ID : indemnité forfaitaire de déplacement 2,74 2,74 2,74
IK : indemnité kilométrique en plaine 0,61 0,65 0,69
en montagne 0,91 0,97 1,02
à pied ou à ski 4,57 4,88 4,88

8 Pour une présentation complète de la NGAP, consulter le site Internet www.ameli.fr


Soins conservateurs 257

Dispositions générales
Entente préalable et accord
Le remboursement des actes d'ODF et des actes par assimilation est subordonné à
l'accomplissement des formalités de l'entente préalable et à l'avis favorable du contrôle
médical.
Toutefois, l'absence de réponse de la caisse d'assurance maladie dans un délai de 15 j
doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'entente préalable.
Le délai de 15 j débute à partir de la date de réception de la demande d'entente préa-
lable par la caisse d'assurance maladie.

Consultation et visite
La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un
examen clinique et, s'il y a lieu, une prescription thérapeutique.
Les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante sont considérés comme
inclus dans la consultation ou dans la visite.
Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres
actes exécutés au cours de la même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les
plus élevés est noté sur la feuille de maladie.

Soins conservateurs (tableaux 13.2 et 13.3)

Tableau 13.2
Cotations des obturations dentaires définitives.
Obturations dentaires définitives SC
Cotation Cotation pour
des actes les dents per-
manentes des
enfants de
moins de 13 ans
1. Cavité simple, traitement global (l'obturation de plusieurs cavités 7 8
simples sur la même face est comptée comme une seule obturation
composée intéressant deux faces : SC12)
2. Cavité composée, traitement global intéressant deux faces 12 14
3. Cavité composée, traitement global intéressant trois faces 17 20
et plus u
258 Cotations

u
Obturations dentaires définitives SC
Cotation Cotation pour
des actes les dents per-
manentes des
enfants de
moins de 13 ans
4. Soins de la pulpe Pulpotomie, pulpectomie coronaire 7 10
et des canaux (obturation avec obturation de la chambre
à l'aide d'une pâte radio- pulpaire (traitement global)
opaque, réalisation de Pulpectomie coro- Groupe 14 16
clichés radiographiques naire et radiculaire incisivocanin
préopératoire et postopé- avec obturation
ratoire « dont la néces- Groupe 20 24
des canaux et soins prémolaire
sité médicale est validée consécutifs à une
scientifiquement ») gangrène pulpaire Groupe molaire 34 39
(traitement global)
5. Restauration d'une perte de substance intéressant deux faces 33
et plus d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec
ancrage radiculaire

Tableau 13.3
Cotation des soins d'hygiène buccodentaire et des soins des parodontopathies.
Hygiène buccodentaire et soins des parodontopathies SC
Détartrage complet sus- et sous-gingival (effectué en deux 12
séances au maximum) par séance
Ligature métallique dans les parodontopathies 8
Attelle métallique dans les parodontopathies 40
Prothèse attelle de contention quel que soit le nombre de dents 70
ou de crochets
Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, par dent 9
Conditions de prise en charge par l'assurance maladie : premières
et secondes molaires permanentes, une seule fois par dent, avant
le quatorzième anniversaire et en cas de risque carieux
Soins chirurgicaux 259

Soins chirurgicaux (tableaux 13.4 et 13.5)


Tableau 13.4
Cotation des extractions
Extractions DC
Extraction d'une dent permanente 16
et de chacune des suivantes au cours de la même séance 8
Extraction d'une dent lactéale, quelle que soit la technique 8
et de chacune des suivantes au cours de la même séance 4
Pour les actes qui suivent, une radiographie préopératoire est obligatoire :
Extraction d'une dent de sagesse incluse, enclavée ou à l'état de germe 40
et de chacune des suivantes au cours de la même séance 20
Germectomie pour une autre dent que la dent de sagesse 20
Extraction d'une dent incluse ou enclavée 40
Extraction d'une canine incluse 50
Extraction d'une odontoïde ou d'une dent surnuméraire incluse ou enclavée 40
Extraction d'une dent en désinclusion non enclavée, dont la couronne est sous muqueuse 20
Extraction d'une dent en désinclusion dont la couronne est sous muqueuse en position 50
palatine ou linguale
Extraction d'une dent ectopique et incluse (coroné, gonion, branche montante, 80
bord basilaire de la branche et du menton, sinus)
Extraction chirurgicale d'une dent permanente incluse avec traitement radiculaire 100
éventuel, réimplantation et contention 150
de deux dents

Tableau 13.5
Cotations des traitements des lésions osseuses et gingivales.
Traitement des lésions osseuses et gingivales DC
Trépanation du sinus maxillaire, par voie vestibulaire, pour recherche d'une racine dentaire 40
Dégagement chirurgical de la couronne d'une dent permanente incluse 30
Régularisation d'une crête alvéolaire localisée et dans une autre séance 5
avec suture gingivale que celle de l'extraction
étendue à la crête d'un hémi-maxillaire 15
ou de canine à canine
étendue à la totalité de la crête 30
Curetage périapical avec ou sans résection apicale (radiographie obligatoire, traitement 24
des canaux non compris) u
260 Cotations

u
Traitement des lésions osseuses et gingivales DC
Exérèse chirurgicale d'un kyste (radiogra- kyste de petit volume par voie alvéolaire 15
phie obligatoire, traitement des canaux élargie
non compris) kyste étendu aux apex de deux dents 30
et nécessitant une trépanation osseuse
kyste étendu à un segment important 50
du maxillaire
Pour la cure d'un kyste par marsupialisation, les coefficients sont de 50 % des précédents
Gingivectomie étendue à un sextant (de canine à canine, de prémolaire à dent 20
de sagesse)
Traitement d'une hémorragie postopératoire D
Traitement d'une hémorragie postopératoire dans une séance autre que celle 10
de l'intervention [acte coté en D]

Actes de radiodiagnostic (tableau 13.6)


Tableau 13.6
Cotations des actes de radiodiagnostic.
Actes de radiodiagnostic Z
Examen radiographique panoramique de la totalité du système maxillaire et du système 16
dentaire (technique tomographique)
Téléradiographie du crâne à 4 mètres (diagnostic orthodontique), une incidence 15
Deux incidences et plus 20
Supplément examen radiographique à images numérisées, par séance, par 24 h, 5
et par patient (ne s'applique pas à l'examen radiographique intrabuccal)
Examens Premier cliché d'un examen radiographique intrabuccal rétroalvéolaire, 4
intrabuccaux par dent ou groupe de deux ou trois dents contiguës, au cours
d'une même séance de diagnostic ou de traitement
Deuxième cliché et suivants d'un examen radiographique intrabuccal 1
rétroalvéolaire, par dent ou groupe de deux ou trois dents contiguës,
au cours d'une même séance de diagnostic ou de traitement
Bilan complet en téléradiographie intrabuccale (status), au cours d'une même 56
séance, quel que soit le nombre de clichés rétroalvéolaires ou rétrocoronaires
Examen radiographique intrabuccal à images numérisées par capteur, 6
par dent ou groupe de deux dents ou trois dents contiguës, au cours
d'une même séance de diagnostic ou de traitement
Prothèses dentaires 261

Prothèses dentaires
Terminologie : dans cette partie Prothèses dentaires, nous utilisons le terme « fixe »
pour identifier les prothèses scellées et le terme « amovible » pour identifier les pro-
thèses non scellées.

Prothèse dentaire fixée (tableau 13.7)

Tableau 13.7
Cotations des prothèses dentaires fixées
Prothèse dentaire fixe SPR
Couronne dentaire faisant intervenir une technique de coulée métallique, quand 50
la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation
Couronne dentaire unitaire à infrastructure céramique, quand la dent ne peut être 50
reconstituée de façon durable par une obturation
Inlay-core simple 57
Inlay-core avec clavette 67
Dent à tenon, qui intéresse une dent du groupe incisivocanin ou prémolaire, 35
quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation
Sont en tout état de cause exclues du remboursement :
–  les couronnes à recouvrement partiel
–  les réalisations sur dents temporaires
–  les couronnes ou dents à tenon préfabriquées
–  les couronnes ou dents à tenon provisoires
Dépose des prothèses fixes métalliques pour traitement radiothérapique 18
des tumeurs faciales, obturation provisoire comprise, par élément pilier

Prothèse dentaire amovible (tableau 13.8)

Tableau 13.8
Cotations des prothèses dentaires amovibles
Prothèse dentaire amovible SPR
Remplacement d'une ou de D'une à trois dents 30
plusieurs dents absentes et De quatre dents 35
remplaçables (à l'exception
des dents de sagesse) De cinq dents 40
au moyen d'un appareil De six dents 45
sur plaque base en matière
De sept dents 50
plastique. Appareillage : u
262 Cotations

u
Prothèse dentaire amovible SPR
De huit dents 55
De neuf dents 60
De dix dents 65
De onze dents 70
De douze dents 75
De treize dents 80
De quatorze dents 85
Pour les dents absentes remplacées par une prothèse fixe (prothèse sur implant
ou pontique de bridge), appliquer les cotations prévues pour les prothèses amovibles,
et mentionnées ci-dessus
Supplément : Pour plaque base métallique 60
Pour dent prothétique contreplaquée sur plaque base 10
en matière plastique
Pour dent prothétique contreplaquée ou massive 15
sur plaque base en matière métallique
Réparation de : Fracture de la plaque base en matière plastique 10
Fracture de la plaque base métallique non compris, s'il 15
y a lieu, le remontage des dents sur matière plastique
Dents ou crochets ajoutés ou remplacés sur appareil 10
en matière plastique ou à châssis métallique, premier 5
élément
Et les suivants, sur le même appareil
Dents contreplaquées ou massives et crochets, 20
soudés, ajoutés ou remplacés sur appareil métallique,
par élément
Dents ou crochets remontés sur matière plastique, 3
après réparation de la plaque base métallique,
par élément
Remplacement de facette 8

Assimilations dentaires
Pour les actes suivants (tableau 13.9), une demande d'entente préalable est nécessaire
(cf. dispositions générales p. 269).
Assimilations dentaires 263

Tableau 13.9
Cotation des assimilations dentaires.
Désignation de l'acte Lettre clé Coefficient
Frénectomie excision du frein labial DC 10
Assimilation à excision et suture d'une bride fibreuse ou du frein
hypertrophié de la langue
Pose d'une ligature sur une dent haute située sous muqueuse (inci- DC 20
sive ou canine) en vue d'un traitement d'ODF
Assimilation à extraction d'une dent en désinclusion non enclavée
dont la couronne est sous muqueuse. Cette assimilation n'est
applicable que si l'intervention est faite par un praticien autre
que celui qui pratique (ou pratiquera) le traitement d'ODF
Plaque palatine pour l'obturation de la division palatine D 25
chez le nourrisson
Assimilation à appareillage par obturateur pour perforation
palatine de moins de 1 cm, quelle que soit l'importance de la lésion.
Renouvelable jusqu'à l'intervention chirurgicale réparatrice. Quelle
que soit la dimension de la fente
Dent prothétique massive sur plaque base en matière plastique SPR 10
Assimilation à une dent prothétique contre-plaquée
Mise en place et contention d'une dent permanente expulsée SC 40
par traumatisme
Assimilation à attelle métallique dans les parodontopathies.
La cotation globale comprend les soins postopératoires
et la surveillance
Traitement symptomatique du syndrome algodysfonctionnel D 60
de l'articulation temporomandibulaire
Assimilation à prothèse de recouvrement pour correction
de l'articulé. Un diagnostic complet associé à un plan de traitement
doit être joint à la demande d'entente préalable
Appareil antibavage D 60
Assimilation à prothèse de recouvrement pour correction de l'articulé
Gouttières pour application de gel fluoré en prévention des accidents D 30
radiothérapiques, par arcade
L'assimilation n'est acceptable que dans le cas d'une radiothérapie
de la sphère oropharyngée
Rééducation des articulations temporomandibulaires, par séance D 4
Assimilation à rééducation des petites articulations
264 Cotations

Cotations cmu-c
Pour les patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle–complémentaire
(CMU-C), il existe un panier de soins décrivant les actes avec dépassement d'honorai-
res autorisé et leurs conditions de prise en charge.
Pour l'ensemble des actes décrits dans le panier de soins CMU-C, il existe une opposa-
bilité du dépassement d'honoraires autorisé, c'est-à-dire qu'il existe un montant maxi-
mal d'honoraires à ne pas dépasser.
Le praticien a l'obligation de rédiger un devis pour les actes décrits dans le panier de
soins CMU-C, même si le montant d'honoraires est plafonné et que le patient bénéficie
d'une dispense d'avance de frais.
L'acte sera directement réglé au praticien par l'assurance maladie (dispense d'avance
de frais).
Le praticien note la lettre clé, le coefficient et le code de transposition adaptés à l'acte
concerné.

Prothèse fixe cmu-c (tableau 13.10)

Tableau 13.10
Cotation des prothèses fixées CMU-C.
Nomenclature : acte ou traitement SPR Code de 100 % TR Montant
Trans- (en euro) maximum
position des honorai-
res (en euro)
Couronne dentaire ajustée ou coulée métallique 50 FDC1 107,50 230
Couronne à incrustation vestibulaire, 50 FDC2 107,50 239,50
pour incisives, canines, premières prémolaires
Couronne dentaire céramométallique 50 FDC3 107,50 375
pour incisives, canines, premières prémolaires
Dent à tenon ne faisant pas intervenir 35 FDC4 75,25 75,25
une technique de coulée
Dépose de prothèses fixes métalliques pour 18 FDC5 38,70 38,70
traitement radiothérapique de tumeurs faciales,
obturation provisoire comprise par élément pilier
Inlay-core 57 FDC38 122,55 122,55
Inlay-core à clavette 67 FDC39 144,05 144,05
Cotations cmu-c 265

Prothèse amovible cmu-c (tableau 13.11)


Tableau 13.11
Cotations des prothèses amovibles CMU-C.
Nomenclature : acte ou traitement SPR Code de 100 % Montant
Trans- TR (en maximum
position euro) des honorai-
res (en euro)
Prothèse dentaire amovible de 1 à 3 dents 30 FDA6 64,50 193
Prothèse dentaire amovible de 4 dents 35 FDA7 75,25 349
Prothèse dentaire amovible de 5 dents 40 FDA8 86 349
Prothèse dentaire amovible de 6 dents 45 FDA9 96,75 349
Prothèse dentaire amovible de 7 dents 50 FDA10 107,50 434
Prothèse dentaire amovible de 8 dents 55 FDA11 118,25 434
Prothèse dentaire amovible de 9 dents 60 FDA12 129 434
Prothèse dentaire amovible de 10 dents 65 FDA13 139,75 434
Prothèse dentaire amovible de 11 dents 70 FDA14 150,5 517
Prothèse dentaire amovible de 12 dents 75 FDA15 161,25 517
Prothèse dentaire amovible de 13 dents 80 FDA16 172 517
Prothèse dentaire amovible de 14 dents 85 FDA17 182,75 656
Dent prothétique contreplaquée sur plaque base 10 FDA18 21,50 21,50
en matière plastique, supplément
Plaque base métallique, supplément 60 FDA22 129 300
Dent prothétique contreplaquée ou massive soudée 15 FDA23 32,25 32,25
sur plaque base métallique, supplément
Réparation de fracture de la plaque base 10 FDR19 21,50 65
Dents ou crochets ajoutés ou remplacés 10 FDR20 21,50 65
sur appareil en matière plastique : 5 FDR21 10,75 32,50
– premier élément
– les suivants
Dents contreplaquées ou massives, 20 FDR24 43 43
ou crochets soudés, ajoutés ou remplacés sur appa-
reil métallique : par élément
Dents ou crochets remontés sur matière plastique 3 FDR26 6,45 6,45
après réparation de la plaque base métallique : par
élément
Remplacement de facette ou dent à tube 8 FDR27 17,20 17,20
266 Cotations

Prothèses dentaires hors panier de soins cmu-c


(tableau 13.12)
Des patients bénéficiaires de la CMU-C peuvent solliciter la réalisation d'actes ne cor-
respondant pas aux conditions prévues par le panier de soins CMU-C.
Pour ces actes, l'opposabilité du dépassement d'honoraires prévu dans le panier de
soins n'est plus obligatoire.
Un devis descriptif mentionnant le montant restant à la charge du patient participe à
l'information claire du patient avant l'obtention de son consentement.

Tableau 13.12
Cotations des prothèses dentaires hors panier de soins CMU-C
Nomenclature : acte ou traitement SPR Code de 100 % Montant
Trans- TR (en maxi-
position euro) mum des
honorai-
res pris en
charge par
la CMU-C
(en euro)
Couronne à incrustation vestibulaire sur les deuxièmes 50 FPC 40 107,50 230
prémolaires ou les molaires
Couronne céramométallique sur les deuxièmes 50 FPC 41 107,50 230
prémolaires ou les molaires
Remplacement de 1 à 3 dents absentes par prothèse fixée 30 FPC 42 64.50 193
Remplacement de 4 dents absentes par prothèse fixée 35 FPC 43 75,25 349
Remplacement de 5 dents absentes par prothèse fixée 40 FPC 44 86 349
Remplacement de 6 dents absentes par prothèse fixée 45 FPC 45 96,75 349
Remplacement de 7 dents absentes par prothèse fixée 50 FPC 46 107,50 434
Remplacement de 8 dents absentes par prothèse fixée 55 FPC 47 118,25 434
Remplacement de 9 dents absentes par prothèse fixée 60 FPC 48 129 434
Remplacement de 10 dents absentes par prothèse fixée 65 FPC 49 139,75 434
Remplacement de 11 dents absentes par prothèse fixée 70 FPC 50 150,50 517
Remplacement de 12 dents absentes par prothèse fixée 75 FPC 51 161,25 517
Remplacement de 13 dents absentes par prothèse fixée 80 FPC 52 172 517
Remplacement de 14 dents absentes par prothèse fixée 85 FPC 53 182,75 656
Traitement des dysmorphoses avec multi-attaches 90 FPO 54 193,50 464
en céramique par semestre
Remplir une feuille de soins papier 267

Pour les actes concernés, le praticien applique le tarif habituel du cabinet dentaire. La
prise en charge s'effectue sur la base du montant maximum des honoraires prévus
dans le cadre du panier de soins CMU-C.
Le patient règle au praticien la différence entre la prise en charge CMU-C et le mon-
tant facturé.
La part CMU-C est directement réglée au praticien par l'assurance maladie (dispense
d'avance de frais).
Le praticien note la lettre clé, le coefficient et le code de transposition adaptés à
l'acte concerné, puis la mention « ED » (entente directe) sur la feuille d'honoraires
buccodentaires.

Remplir une feuille de soins papier (figure 13.1)


■ Si vous êtes remplaçant : barrer le nom du praticien titulaire et indiquer vos nom,
prénoms et fonction.
■ Si vous êtes salarié : compléter la case en haut à droite.
■ Date d'exécution de l'acte : indiquer la date à laquelle l'acte a été terminé.
■ La dent traitée : indiquer le numéro de la dent soignée (s'il y en a une). Sinon,
indiquer une information sur l'acte, par exemple : « DET » pour détartrage, « PBM »
pour plaque base métallique, « PAPH7 » pour prothèse amovible partielle maxillaire
de 7 dents… Pour une consultation, laisser vide.
■ La désignation des actes selon la NGAP (C, SCxx, Zx, DCxx, SPRxx, Dxx). Dans le
cas d'un patient bénéficiaire de la CMU-C, indiquer la lettre et le coefficient, ainsi
que le code de transposition (ex. : SPR50 + FDC1).
■ RNO : références nationales opposables (sans objet).
■ Actes en rapport avec AT : si les actes sont en rapport avec un accident du travail
ou une maladie professionnelle, porter la mention « O ».
■ Actes en rapport avec ALD : si les actes sont en rapport avec une affection de
longue durée ayant des répercussions sur la prise en charge buccodentaire, porter
la mention « O ».
■ Ordonnance : si une ordonnance a été réalisée, porter la mention « O »
■ Motif du dépassement : en cas de dépassement autorisé (actes prothétiques et
orthodontiques), indiquer la mention « ED » (entente directe).
■ Total des coefficients : indiquer le total des coefficients par lettre clé (ex. : C +
SCyy + SPRyy…).
■ Total des honoraires perçus en chiffres, puis, en dessous, en lettres.
■ Indiquer la date de paiement des honoraires.
■ Signer à gauche pour confirmer l'exécution des actes, à droite pour confirmer le
règlement des honoraires. Dans le cas d'un patient bénéficiaire CMU-C, en lieu et
place de la signature à droite indiquer « CMU-C ».
268 Cotations

Fig. 13.1
Reproduction d'une feuille de soins.
Source : www.ameli.fr

Le volet « honoraires des actes soumis à EP » (deuxième encadré) concerne les actes
par assimilation et les traitements ODF.
Le volet « honoraires des actes non soumis à EP » (premier encadré) concerne tous les
autres actes.
Remplir une demande d'entente préalable 269

Remplir une demande d'entente


préalable (figure 13.2)

Fig. 13.2
Reproduction d'une demande d'entente préalable.
Source : www.ameli.fr
270 Cotations

Partie réservée au chirurgien dentiste :


■ indiquer le chiffre correspondant à la demande ;
■ référence nationales opposables : sans objet ;
■ s'agit-il d'une demande en rapport avec : cocher une case si nécessaire ;
■ cotation des actes : indiquer la cotation de l'acte à l'origine de la demande d'en-
tente préalable ;
■ remplir les informations du patient (nom, prénom, date de naissance…) ;
■ remplir la case renseignements médicaux (schéma dentaire) ;
■ case prothèse dentaire : sans objet ;
■ autre(s) acte(s), assimilation(s) : remplir les cases correspondant à la demande.

Programme m't'dents
■ Ce programme prévoit un examen de prévention pour les 6, 9, 12, 15 et 18 ans
(tableau 13.13).
■ L'examen doit être réalisé dans les 6 mois suivant la date anniversaire pour cha-
cun des âges concernés.
■ Il est pris en charge à 100 % par l'assurance maladie avec dispense d'avance des
frais (renvoyer la partie supérieure de la feuille de soins papier fournie par le patient
ou télétransmettre la feuille de soins électronique).
■ Les soins consécutifs à cet examen de prévention sont pris en charge à 100 %
du tarif de responsabilité par l'assurance maladie après envoi de la feuille de soins
papier habituelle ou télétransmission.
■ Les soins doivent débuter dans les 3 mois suivant la date de l'examen de prévention
et s'achever dans un délai de 6 mois suivant la date de réalisation du premier soin.

Remarque
Les traitements orthodontiques et prothétiques sont exclus du dispositif.
Si le plan de traitement prévoit un acte unique, il peut être réalisé dans la même
séance que l'examen de prévention et coté selon les conditions habituelles.

Tableau 13.13
Cotation et honoraires du programme M'T'Dents.
Actes Honoraires Code pour
(en euro) télétransmission
Examen de prévention 25 BBD
Examen de prévention avec un à deux clichés radiographiques 36 BR2
Examen de prévention avec trois à quatre clichés 47 BR4
radiographiques
Orthèse d'avancée mandibulaire (oam) 271

Prise en charge des agénésies dentaires


multiples liées à une maladie rare
chez l'enfant
Les actes du traitement implantoprothétique des agénésies dentaires multiples liées à
une maladie rare, chez l'enfant de plus de 6 ans et jusqu'à la fin de la croissance, sont
pris en charge par l'assurance maladie. Ces actes sont désormais inscrits à la NGAP
(titre III, chapitre 7, section IV).
Pour les conditions de prise en charge et cotations des actes nécessaires à la réhabilita-
tion, se référer au site Internet www.ameli.fr (espace professionnel de santé, chirurgien
dentiste) et au titre III, chapitre 7, section IV de la NGAP.

Orthèse d'avancée mandibulaire (oam)


Indications de l'OAM
■ Index d'apnée hypopnée (IAH) > 30 ou 5 ≤ IAH ≤ 30 avec somnolence diurne
sévère.
■ En seconde intention après refus ou intolérance d'un traitement par pression
positive continue (PPC) dans le SAOS sévère.

Réalisation
■ SAHOS diagnostiqué suite à un enregistrement par polygraphie ventilatoire
ou polysomnographie et en échec de traitement par pression positive continue.
Demande d'entente préalable (DEP) complétée par le médecin prescripteur, puis le
patient est adressé à son chirurgien dentiste pour examen buccodentaire de non
contre-indication à l'OAM.
■ En l'absence de contre-indication buccodentaire, adresser la DEP à l'assurance
maladie. L'absence de réponse dans un délai de 15 j (à réception par l'assurance
maladie) vaut accord.
■ Après accord, commande de l'OAM auprès d'un laboratoire inscrit sur la liste des
produits et prestations remboursables (LPPR).
■ Le patient règle l'OAM au laboratoire (chèque à l'ordre du laboratoire).
■ Livraison de l'orthèse avec la facture et la feuille d'honoraires du laboratoire
fournisseur de l'OAM (que le patient adresse à l'assurance maladie pour obtenir le
remboursement).
■ Pose et réglage de l'OAM par le chirurgien dentiste.
■ Contrôle de l'efficacité de l'OAM dans les 3 mois par polygraphie ventilatoire ou
polysomnographie.
272 Cotations

■ Suivi semestriel de l'appareil manducateur.


■ Renouvellement de l'orthèse tous les 2 ans selon :
l démonstration de l'efficacité (amélioration des symptômes et diminution

minimum de 50 % de l'IAH) ;
l respect du suivi odontologique semestriel.

Pour les conditions de prise en charge et cotations de l'OAM, se référer au chapi-


tre 4 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article
L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale et à la société Orthosom® (pour volet facture et
remboursement).

Exemples de cotations
Soins conservateurs
■ Traitement endodontique de 15 + trois radiographies rétroalvéolaires argenti-
ques : SC20 + Z4 + 1 + 1.
■ Traitement endodontique de 36 + trois radiographies rétroalvéolaires numéri-
ques : SC34 + Z6.
■ Soins conservateurs, une cavité 2 faces sur 36 + une cavité 1 face sur 55 pour un
enfant de 10 ans : respectivement SC14 + SC7.
■ Soins conservateurs, une cavité 3 faces sur 46 pour un enfant de 15 ans :
SC17.
■ Soins conservateurs sur 26, deux cavités 1 face sur la surface occlusale :
SC12.
■ Soins conservateurs sur 16, une cavité 1 face sur la surface occlusale et une cavité
1 face sur la surface vestibulaire : SC7 + SC7.
■ Soins conservateurs sur 27, une cavité 2 faces (occlusomésiale) et une cavité
2 faces (occlusodistale) distinctes : SC12 + SC12.
■ Inlay 1 face : SC7 + dépassement autorisé.
■ Inlay/onlay 2 faces : SC12 + dépassement autorisé.
■ Inlay/onlay 3 faces : SC17 + dépassement autorisé.

Parodontologie
■ Contention composite de 33 à 43 : NR.
■ Contention métallique collée de 33 à 43 : SC40.

Implantologie
Chirurgie implantaire : NR.
Exemples de cotations 273

Chirurgie
■ Extraction de 53 et 63 dans la même séance : DC8 + DC4.
■ Extraction de 26 et 25 dans la même séance : DC16 + DC8.
■ Gingivectomie sur 2 sextants : DC20 + DC20.

Prothèse
Prothèse fixée
Bridge de 21 à 27 :
■ pontiques en remplacement de 22, 25 et 26 absentes : SPR30 (assimilation cota-
tion prothèse amovible pour remplacement de une à trois dents absentes) ;
■ couronnes sur les dents 21, 23, 24 et 27 considérées comme délabrées et non
reconstituables de façon durable par une obturation coronaire : SPR50 par dent
(que ce soit pour couronne céramométallique, couronne à incrustation vestibulaire
ou couronne coulée).
Prothèse amovible
■ PAP métallique 6 dents : SPR45 + SPR60.
■ PAP résine 2 dents : SPR30.
■ Réparation fracture + adjonction 1 dent sur la prothèse résine : SPR10 + 5.
Implantologie
■ Couronne sur implant en remplacement de la dent 15 absente : SPR30.
■ Couronnes unitaires sur implants en remplacement des dents 15, 16, 17 absentes :
3 × SPR30.
■ Couronnes unitaires sur implants en remplacement des dents 17, 24, 35 absentes :
3 × SPR30.
■ Couronnes solidarisées sur implants en remplacement des dents 15, 16, 17
absentes : SPR30.
■ Bridge de 21 à 27 implantoporté : les couronnes sur implants et les pontiques en
remplacement des dents 21 à 27 sont cotés par assimilation à une prothèse amovi-
ble pour remplacement de 7 dents absentes : SPR50.

Assimilation
Gouttières maxillaire et mandibulaire pour fluoration suite à une radiothérapie :
■ demande d'entente préalable ;
■ après accord de l'assurance maladie (ou absence de réponse dans les 15 j sui-
vant la date de réception de l'entente préalable), réalisation des gouttières : D30 par
arcade.