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TRAUMATISME DU RACHIS CERVICAL

DR DEGGA MED
1. INTRODUCTION- DEFINITION :
• C’est l’ensemble des lésions osseuses ,disco-ligamentaires , ou mixtes(osteoligamentaires), post-traumatique pouvant engendrer une instabilité
temporaire(osseuse), ou définitive(disco-ligamentaire, osteo-ligamentaires) ,menaçant ainsi l’axe neural a l’origine d’invalidité définitive et
parfois même le pronostic vital du blesse d’ou la nécessite de certaines conditions dans la prise en charge de ce type de blesse :
• les modalités de ramassage rigoureuses.
• le traitement en urgence
• Ce sont des lésions fréquentes en corrélation avec l’augmentation des accidents de la circulation ,de la voie publique,de travail et sportifs.
• C’est une lésion grave dans l’immédiat par la mise en jeu du pronostic vital (atteinte des centres bulbaires), l’état de choc, et ultérieurement par
la mise en jeu du pronostic fonctionnel (tétraplégie – paraplégie).
• C’est une urgence thérapeutique de (décompression et de stabilisation).
• Elle est de diagnostic radio-clinique, et reste encore un problème de santé publique(modalités de ramassage et de transport).
2. RAPPEL ANATOMIQUE
• Il y a sept vertèbres cervicales. Chacune d'entre elles doit supporter le poids de la tete et l'orienter dans l'espace, tout en protégeant la moelle
épinière et les artères vertébrales.
• La partie supérieure du rachis cervical (C1 et C2) est tres distincte par son anatomie et par sa pathologie du reste du rachis cervical (C3 -C7).
• Rachis cervical supérieur
a) L'atlas
• La première vertèbre cervicale, l'atlas, n'a pas de corps vertébral.
- Elle est constituée de deux masses latérales réunies en avant et en arrière par un arc osseux. Chaque masse latérale comprend deux
facettes articulaires.
- La facette supérieure correspond au condyle occipital sus-jacent.
- La facette inférieure correspond ˆ la facette articulaire corporeale supérieure de l'axis.
• Entre les deux masses latérales de l'atlas, est tendu transversalement un épais et
• solide ligament qui divise le trou vertébral en un grand compartiment postérieur ou passe la moelle et un petit compartiment antérieur qui
admet l'apophyse odontoïde de l'axis.
b) L'axis
• L'axis (deuxième vertèbre cervicale) est également très original. Son corps vertébral présente une excroissance verticale osseuse en forme de
dent: l'apophyse odontoïde, qui s'engage dans l'anneau fermé par l'arc antérieur de l'atlas et le ligament transverse.
• Les articulaires supérieures et inférieures de C2 ont une disposition particuliére:
- les articulaires supérieures sont disposées sur le corps vertébral de part et d'autre de l'odontoide et correspondent a la facette
articulaire inférieure de la masse latèrale de l'atlas;
- les articulaires inférieures sont a la face inférieure de la partie initiale de l'arc postérieur;
- la zone anatomique qui sépare les articulaires supérieures et inférieures est l'isthme vertébral.
• L'atlas est donc doublement articule avec l'axis:
- par l'articulation atloido-odontoidienne;
- par l'articulation atloido-axoidienne corporeale.
• Rachis cervical inférieur
• Le rachis cervical inférieur comprend cinq vertèbres (C3 à C7) qui se ressemblent et permettent de décrire une vertèbre cervical inférieure
type. Celle-ci diffère de la vertèbre dorsolombaire type par:
• sa plus petite taille globale;
• la présence d'apophyses unciformes sur le corps vertébral, permettant un certain emboîtement des corps vertébraux les uns sur les autres;
• la position posterolaterale des pédicules; l'importance plus grande des articulaires; le trou vertébral plus large;
• les épineuses bifides à leur extrémité;
• la présence d'une gouttière transveraire, encastrée entre la face latérale du corps vertébral et le massif des articulaires:
- cette gouttière est empruntée par les racines nerveuses cervicales;
- elle est perforée pour laisser passer perpendiculairement l'artère vertébrale.
3. MOUVEMENT DU RACHIS CERVICAL :
• La colonne cervicale est très mobile, les mouvements s’effectuent suivant les trois axes classiques :
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-Axe transversal, pour la flexion extension.
-Axe sagittal, pour les inclinaisons latérales.
-Axe vertical, pour les rotations.
• Les mouvements possibles sont :
-Flexion extension : les amplitudes sont : flexion 70°, extension 80°.
-Inclinaison latérale : les amplitudes sont : 25° de chaque côté.
-Rotation :est toujours combinée à de légers mouvements deflexion extension, elle se passe dans l’articulation atloïdo-axoïdienne.
• Articulations cervicales : Les vertèbres cervicales s’articulent entre elles par l’intermédiaire de leurs corps, et de leurs apophyses articulaires.
Elles sont réunies à distance par des ligaments (segment mobile rachidien). Qui sont d’avant en arrière :
1- Ligament vertébral commun antérieur (LVCA) : Etale en avant des corps vertébraux, il va du tubercule pharyngien de l’occipital à la
colonne lombaire.
2- Ligament vertébral commun postérieur (LVCP) : S’insère en avant des trous occipitaux et descend en arrière des corps vertébraux.
3- Les disques intervertébraux : qui sont de véritables coussinets de cartilage, ils s’interposent entre les corps vertébraux à partir de
l’interligne C2-C3.
4- Les capsules articulaires.
5- Le ligament jaune : s’attache au bord supérieur et inférieur respectif des lames et ferme en arrière le canal rachidien.
6- Le ligament inter épineux : unissent les deux épines voisines, et s’oppose à leurs écartement.
7- Ligament sur épineux : étendu de la protubérance occipitale externe à l’épineuse de C7.
4. CLASSIFICATION RADIO-ANATOMIQUE
LÉ SIONS DU RACHIS CERVICAL SUPÉRIEUR
.
1. Lésions ligamentaires ou disco ligamentaires : entorses et luxations du rachis cervical supérieur
• Luxation occipitoatloïdienne C'est une lésion rare , rapidement et souvent létale, , toujours du a un poly traumatisme, ( piétons renversés
par un véhicule).
• Lésions ligamentaires C1-C2
• Instabilité sagittale
• Ce sont des entorses graves du ligament transverse, accessoirement des ligaments alaires et en Y, avec déplacement antérieur de C1
• Un traumatisme en flexion est responsable de l'instabilité sagittale.
• Le diagnostic est fait sur la radiographie de profil, montrant un écart entre la face postérieure de l'arc de C1 et le bord antérieur de
l'odontoïde supérieur à 3 mm chez l'adulte (5 mm chez l'enfant).
• Les signes cliniques sont banals : cervicalgies, contractures, torticolis, céphalées. des signes neurologiques(paresthésies, syndromes
pyramidaux, tétraplégies incomplètes ou transitoires).
• Instabilité rotatoire ;Il existe deux variétés :
• la luxation rotatoire unilatérale est la plus fréquente, nécessitant soit une rupture du ligament transverse, soit une fracture de l'odontoïde.
l'axe de rotation passe par une des deux articulations atloïdoaxoïdienne ;
• La luxation rotatoire bilatérale est rarissime, vraisemblablement létale L’odontoïde est l'axe de la rotation, le ligament transverse est intact
2. Fractures du rachis cervical supérieur
a) Fractures de C1
L'atlas est un anneau osseux avec deux masses latérales portant les apophyses articulaires supérieure et inférieure. Il y a quatre points de
faiblesse à l'union des arcs et des masses latérales:
• la fracture isolée de l'arc postérieur, le plus souvent due à un traumatisme en hyperextension rompant l'arc postérieur, coincé entre l'écaille
de l'occipital et l'arc postérieur de C2 ;
• la fracture isolée de l'arc antérieur rare. Elle succède aussi à un mécanisme d'hyperextension. C'est l'odontoïde qui est l'agent vulnérant.
• la fracture isolée et parcellaire d'une masse latérale due à un traumatisme en compression latéralisé.
• Mal visible sur les radiographies standards, elle est affirmée sur le scanner.
• Il s'agit soit d'une fracture-séparation d'un fragment de masse latérale, soit d'une fracture-tassement.
• la luxation divergente des masses latérales ou fracture de Jefferson décrite par cet auteur dès 1920
• C'est une fracture des arcs de l'atlas avec divergence des masses latérales secondaire à un mécanisme decompression axiale
• Les traits de fractures siègent en général sur l'arc antérieur et postérieur, ils peuvent être multiples sur le même arc. Exceptionnellement,
le trait porte sur un seul arc,
• Si le ligament transverse est intact, la fracture est stable, en revanche dès que l'écartement des masses excède 5 mm, Roy- Camille
considère qu'il y a rupture du ligament transverse, et donc instabilité.
• La radiographie de profil peut montrer un hématome rétropharyngé.
• Le diagnostic est porté sur le cliché bouche ouverte montrant un débord latéral des masses latérales.
• Le scanner permet le diagnostic des fractures non déplacées,
• En général, le traitement est orthopédique, les séquelles peu importantes.
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b) Fractures de C2
1. Fractures de l'arc postérieur de C2
• Il s'agit d'un ensemble de fractures siégeant en arrière du corps de C2.
• Ces lésions sont connus sous le vocable de « hangman's fracture » par les auteurs anglo-saxons , « fracture du pendu » pour les Français.
• La lésion siège, dans la majorité des cas, entre l'apophyse articulaire supérieureet l'apophyse articulaire inférieure de C2, c'est la raison pour
laquelle on les appelle fractures des isthmes de C2 ;
• pour d'autres ; le siège du trait à la jonction arc postérieur-corps de C2 fait préférer le thème de « fractures des pédicules ».
• Le vecteur lésionnel principal est l'extension
• . Le diagnostic est en général porté sur les radiographies standards de profil, le scanner précise la topographie exacte des traits.
• La classification la plus utilisée, précisant l'instabilité croissante des lésions, est celle d'Effendi et Laurin
• Type I : fracture de l'arc postérieur sans antélisthésis de C2 sur C3
• Type II : déplacement du corps de C2 avec atteinte du disque C2-C3.
• Type III : déplacement antérieur du corps de C2 avec luxation des apophyses articulaires post
• La classification topographique du trait qui peut être isthmique, transarticulaire, pédiculaire et sagittal, lamaire , a moins d'intérêt pratique.
• Lorsqu'il n'y a pas d'atteinte du disque C2-C3, le traitement peut être Orthopédique,dans le cas contraire, une stabilisation chirurgical s'impose
2. Fractures de l'apophyse odontoïde
• Ce sont les lésions les plus fréquentes du RCS.
• Elles sont dues à un traumatisme associant cisaillement antérieur ou postérieur et compression.
• Le diagnostic est porté grâce à la radiographie de face, bouche ouverte et de profil. Le scanner hélicoïdal donne une image parfaite de la
fracture et de son déplacement
• Deux classifications méritent d'être retenues.
• La classification d'Anderson et D'Alonzo [3] est la plus répandue :
• Type I fracture de la pointe, ce sont des arrachements des ligaments occipito-odontoïdiens, elles sont stables (moins de 5 %)
• Type II fracture du col à la jonction de la dent et du corps de C2 ;
• type III fracture de la base de l'odontoïde situées dans l'os spongieux du corps de C2.
• La classification de Roy-Camille a le mérite d'introduire la notion de déplacement et d'instabilité. Il isole trois types de trait
• oblique en bas et en avant (OBAV),
• oblique en bas et en arrière (OBAR),
• horizontal (HTAL).
3 Fractures du corps de C2
• Elles sont rares et n'ont rien de spécifique. . Benzel propose la classification suivante ;
• fracture type I à trait vertical et frontal due à un traumatisme en extension et compression
• fracture type II à trait sagittal due à une compression axiale ;
• fracture type III qui n'est autre que la fracture de l'odontoïde type III d'Anderson et d'Alonzo
LÉ SIONS DU RACHIS CERVICAL INFÉ RIEUR
La classification proposée fait suite aux travaux précédents de Allen , Harris et Sénégas , pour lesquels les lésions traumatiques du RCI
résultent de différentes forces agissant simultanément, mais dont l'une d'entre elles est dominante. , ces vecteurs dominants sont, à fréquence
égale, lacompression, la flexion-extension-distraction, la rotation
Classification des lésions
A. Lésions par compression (33 % des cas)L'atteinte osseuse prédomine, et l'on peut distinguer selon le degré de l'atteinte anatomique et
neurologique :
I.TASSEMENTS ANTERIEURS (3 %) ; Ces tassement respectent la partie postérieure du corps vertébral et le système ligamentaire postérieur.
ils peuvent être considérés comme stables.
II.FRACTURES COMMINUTIVES (7 %) ;
• Elles sont produites par une compression axiale pure,.
• elles sont caractérisées par la présence de plusieurs traits de fracture Individualisant des fragments corporéaux qui peuvent être rétropulsés
dans le canal vertébral
• L'apparence radiographique caractéristique est celle d'un diabolo avec un vide centrocorporéal,
• L'instabilité est déterminée par le degré de rétropulsion du mur postérieur dans le canal vertébral, qui est à l'origine de complications
neurologiques présentes dans 50 % des cas.
• les burst fractures cervicales ne doivent pas être toutes considérées comme instables surtout si le LVCP est resté intact, permettant, comme à
l'étage lombaire, une réduction de la sténose canalaire par un effet de « ligamentotaxis »
III. TEAR DROP FRACTURES (23 %),
• le mécanisme responsable est une compression axiale surprenant un rachis en position de flexion plus ou moins importante.
• La description complète de la lésion tear drop comporte en effet d'avant en arrière :
• sur le corps vertébral, un petit fragment osseux triangulaire dont il détache le coin antéro-inférieur, et qui reste solidaire de la portion
antérieure du disque sous-jacent ; sa présence définit le tear drop ;
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• une lésion du disque et LVCP que l'on peut suspecter sur le cliché de profil en appréciant le recul de la partie postérieure du corps vertébral.;
• une atteinte des formations ligamentaires postérieures se traduisant au niveau des capsules articulaires par une perte de parallélisme des
facettes, et sur les ligaments interépineux par un bâillement anormal.
• En conclusion, les tear drop sont considéres comme une lésion « intermédiaire » résultant d'un mécanisme de compression sur un rachis plus
ou moins fléchi.
• Si la composante de flexion est importante, les lésions discoligamentaires prédominent, objectivée par le recul du mur postérieur, un
déplacement des articulaires et un écart interépineux, signent l'importance des lésions discoligamentaires et donc une instabilité «durable »,
l'indication chirurgicale devenant une nécessité.
• à l'inverse, ce sont les lésions osseuses. , n'entraînent qu'une instabilité osseuse, donc temporaire, et peuvent être traitées orthopédiquement
B. Lésions en flexion-extension-distraction (28 %)
• Elles sont essentiellement discoligamentaires. L'hyperflexion va réaliser un traumatisme en compression au niveau de la colonne antérieure
du rachis, et en distraction au niveau de sa partie postérieure, alors que l'hyperextension produit le résultat opposé. Ces deux mouvements se
succèdent souvent, et il est difficile de différencier les conséquences spécifiques de l'un ou de l'autre.
• On peut distinguer en fonction de l'atteinte éventuelle du LVCP trois sous-groupes de gravité croissante.
1. Entorses de moyenne gravité (« coup du lapin », whiplash injuries)
• La cause la plus fréquente est l’extension brutale de la tête survenant lors d’un accident de la circulation ; limitée par l’appui tête et suivie
généralement d’un mouvement de flexion
• Le ligament postérieur est intact (Simple élongation du LCVP) il n'y a donc pas d'instabilité de type disco ligamentaire.
• La traduction clinique est extrêmement variée, du simple « mal de tête » aux cervicalgies, paresthésies des mains, troubles visuels
2. Entorses graves (14 %) ;
Elles se définissent par la présence d'une lésion du LVCP due à un mouvement forcé de flexion-distraction ou d'extension distraction autour
de l'axe transversal corporéal.
En flexion
• L'entorse grave est une lésion éminemment instable qui résulte de la faillite de la colonne moyenne discoligamentaire .
• Elle est affirmée sur les constatations d'au moins trois des signes de gravité énoncés par Louis :
1) antélisthésis corporéal supérieur à 3,5 mm au-dessus de C4, et 2,5 mm au-dessous ;
2) angulation des plateaux vertébraux de plus de 10 ° ;
3) perte de parallélisme des articulaires postérieur ;
4) découverte de plus de 50 % de l'articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente à la lésion ;
5) écart interépineux anormal ; témoin d'une lésion du ligament interépineux,
• l'entorse grave ne s'objective radiologiquement que quelques jours après le traumatisme initial du fait de la contracture musculaire, réflexe
initial qui fixe le rachis en rectitude ;
• les clichés « dynamiques » effectués dès le 6 e jour peuvent, mettre en évidence cette lésion traité par arthrodèse antérieure intercorporéale
monosegmentaire.
En extension
• L'extension forcée, isolée, ou succédant à une flexion forcée, cause une force de distraction à la colonne antérieure, et une force de
compression à la colonne postérieure.
• Elle va entraîner, , un arrachement du LVCP, créant une entorse grave en extension.
• La traduction de cette lésion est visible radiographiquement sous la forme d'un bâillement antérieur entre les bords antérieurs des corps
vertébraux qui se majore sur les clichés dynamiques en hyperextension ou d'un petit fragment osseux corporéal antérieur resté solidaire du
disque lors de la bascule postérieure du rachis sus-jacent, le « tear drop inversé » .
3. fractures-luxations biarticulaires (9 %).
• Ces lésions sont produites par le même mécanisme que les entorses graves , mais la force vulnérante prolonge son action après la rupture du
LVCP.
• En flexion
• Elles constituent l'évolution d'une entorse grave négligée,
• Le diagnostic radiologique est évident sur la constatation d'un déplacement du corps vertébral antérieur supérieur au tiers de sa largeur.
• La pratique systématique de la TDM montre fréquemment des fractures des extrémités des facettes articulaires, ce qui explique le terme de
luxations-fractures biarticulaires plutôt que celui de luxations biarticulaires utilisé pour définir ce groupe.
• En extension
• Il s'agit d'une lésion rare (moins de 2 % des cas), mais intéressante à diagnostiquer.
• En avant, les ligaments et le disque sont arrachés par le mouvement d'hyperextension
• En arrière, les deux colonnes articulaires vont soit se luxer soit se fracturer.
C. Lésions en rotation (39 %)
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• Dans ce type de traumatisme le vecteur dominant est la rotation, les trois atteintes articulaires asymétriques qui constituent ce groupe :
• fractures uniarticulaires (20 %) ;
• fractures-séparation du massif articulaire (10 %) ;
• luxations uniarticulaires (9 %), les plus neuroagressives.
• Ces trois différentes lésions anatomiques présentent un aspect radiologique univoque qui traduit la rotation vertébrale :
• Sur le cliché de face : déviation d'une épineuse du côté de la lésion ;
• Sur le cliché de profil : antélisthésis voisin du 1/3 de la largeur du corps vertébral ;
• sur le cliché de trois quarts : « bâillement » uncovertébral traduisant un diastasis intercorporéal
1. Fractures uniarticulaires FUA(20 % des lésions)
• Le mécanisme est celui de flexion-rotation controlatérale ,Ce sont les lésions les plus fréquentes , étagées dans 15 % des cas.
• Rx
• L'antélisthésis moyen est de 3 mm,
• l'angulation en cyphose de 8 °.
• L'articulaire supérieure de la vertèbre sousjacente à l'antélisthésis est plus fréq atteinte que l'inférieure de la vertèbre sus-jacente.
• TDM l'aspect de « triple image » , associant d'avant en arrière
• Fragment articulaire fracturé,
• articulaire sus-jacente saine, et
• articulaire sous-jacentedécapitée, caractéristique d'une fracture de l'articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente ;
• En cas de fracture biarticulaire, retrouver une « quadruple image ».
• L'instabilité est fonction de la présence et de l'importance de la lésion discale
2. Fractures-séparations du massif articulaire FSMA(10 %)
• Cette lésion, est caractérisée par la présence d'un double trait de fracture, isolant complètement un massif articulair ; le trait antérieur passe
par le pédicule, le postérieur à la jonction entre l'articulaire et la lame. Ainsi libéré, le massif s'horizontalise, ce qui est la caractéristique
radiologique de la FSMA.
• le profil met en évidence le signe du double contour
• la TDM confirme le diagnostic par la présence des deux traits de fracture encadrant le massif articulaire.
3. Luxation uniarticulaire LUA (9 % des lésions)
• Elles succèdent à un mécanisme en flexion-rotation progressif controlatéral
• Le diagnostic est affirmé, sur un cliché de profil strict, sur la constatation de l'image en « bonnet d'âne » dont les oreilles situées l'une en
avant de l'autre correspondent aux deux articulaires supérieures de la vertèbre luxée.
• Le scanner met bien en évidence le passage antérieur de cette articulaire inférieure avec l'aspect caractéristique de facette « dénudée » de
l'articulaire supérieure ;
5 Diagnostic clinique
L’interrogatoire
A°-) RAMASSAGE ET TRANSPORT : un bon ramassage permet d’améliorer le pronostic neurologique des traumatises du rachis ,(10%) des
complications neurologiques surviennent au cours du ramassage.
Il s’agit Souvent d’un adulte jeune victime d’un accident de circulation ou d’un accident de plongeon évacue sur civière porteur d’une minerve
• Si le blessé est inconscient : devant un sujet inconscient, on notera ;
• Une Saillie anormale d’une épineuse
• l’attitude spontanée des membres supérieurs,
• la gestualité spontanée et les troubles respiratoires,et réflexes ostéo tendineux
• Le signe de RAIMISTE, témoigne d’un déficit de tonus des extenseurs du membre supérieur. en lâchant la main du blessé les doigts étant en
extension, on assiste à la chute de la main sans frein, donc on a une paralysie des extenseurs.
• La manœuvre des adducteurs : on ramène les talons du blessé aux fesses, on joint les genoux, en lâchant les genoux les cuisses s’écartent,
donc on a une paralysie des adducteurs.
• Sur blesse conscient : l’attention est attiree sur le rachis cervical par douleur et raideur antalgique
l’examen doit être rapide ,complet ,prudent ,simple et consigner par écrit et doit rechercher ; après avoir éliminer une urgence vitale thoraco-
abdominale ou cranio-encephalique :
L’EXAMEN PROPREMENT DIT : « toute mobilisation intempestive est proscrite »
a)- interrogatoire : du malade ou de son entourage ;
• Heure et circonstance de l’accident, et l’heure du dernier repas. Age ; Les antécédents, modalités de ramassage et de transport.
b)- examen physique :
• Rechercher et prévenir un état de choc latent ou patent.
• Eliminer une urgence vitale (thoraco-abdominale, cranio-encephalique).
• Rechercher une saillie osseuse, déviation d’une épineuse, cyphose, point douloureux précis, une contracture musculaire réflexe ;
c)- examen neurologique :
• Il est soigneux et conduit de façon systématique, consigné par écrit pour servir de base de référence évolutive.
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• Il a pour objectif de rechercher une atteinte neurologique, préciser le niveau moteur et sensitif et son caractère,complet ou incomplet.
• Cet examen neurologique a été codifié par l’AmericanSpinal Injury Association (ASIA),
Examen moteur :
• Tous les groupes musculaires sont testés par fonction en suivant la cotation habituelle de 0 à 5
• Leur intégrité ou leur absence permet rapidement de déterminer un niveau lésionnel.
0 = paralysie totale
1 = contraction palpable ou visible
2 = mouvement actif en absence de pesanteur
3 = mouvement actif contre pesanteur
4 = mouvement actif contre légère résistance
5 = mouvement actif contre résistance complète
• Un niveau lésionnel est évalue selon la fonction d’un groupe musculaire :
C5 Flexion du coude L2 Flexion de la hanche
C6 Extension du poignet L3 Extension de la jambe
C7 Extension du coude L4 Dorsiflexion du pied en varus
C8 Flexion des doigts L5 Abduction du pied
D1 Écartement des doigts S1 Flexion plantaire du pied
• EXAMEN SENSITIF : Elle est coteé de 0 à2 pour chaque dermatome et doit explorer la sensibilité dans ses trois qui sont
• la sensibilité superficielle (tact, piqûre),
• la sensibilité profonde (sens de position des orteils, diapason),
• la sensibilité thermoalgique (chaud-froid, douleur).
• Examen des réflexes
• La recherche des réflexes ostéotendineux et des signes pyramidaux est effectuée parallèlement à celle de la motricité
• L’existence de signes pyramidaux signe une compression médullaire qui associe réflexes vifs, diffusés, polycinétiques, trépidation
épileptoïde du pied, clonus de la rotule, signe de Hoffmann aux membres supérieurs et de Babinsky aux membres inférieurs.
Bicipital C5 Cutanéoabdominal D7 à D12
Styloradial C6 Rotulien L4
Tricipital C7 Achilléen S1
Flexion des doigts C8
• L’examen du périnée
• C’est une étape essentielle et obligatoire de cet examen neurologique, avec étude de la sensibilité et de la motricité des sphincters anal et
vésical ,cet examen impose ;
• la recherche des réflexes bulbocaverneux et clitoridoanal. (contraction du sphincter anal lors d’une pression sur le verge ou leclitoris)
• Sensibilité périnéale s4s5 et s2
• Toucher rectal ; tonicité et sensibilité
• A l’issue de cet examen neurologique ; les lésions médullaires peuvent être classées de la façon suivante :
1- Tétraplégie complète : définie par l’absence de réponse motrice, sensitive et réflexe totale.
2- Tétraplégie incomplète : caractérisée par la persistance de la fonction médullaire sous lésionnelle.( syndrome cervical antérieur ,Brown-
Séquard,hémiplégie,monoplégie)
5-EXAMEN RADIOLOGIQUE :
1°) Radiographies standards :
• L’examen radiologique doit être réalisé sur un blessé correctement immobilisé, réanimé et sous surveillance
• on pratique des clichés simples :
- Face et profil de toute la colonne.
- Face bouche ouverte, pour explorer la charnière occipito vertébrale. 'odontoïde
- 3/4 droit et gauche afin de ne pas méconnaître une lésion des massifs articulaires ou des pédicules.
• Le cliché de face bouche ouverte permet l’analyse :
• des masses latérales de C1
• le corps de C2 et l’odontoïde
• l’existence d’une perte des rapports normaux entre les masses latérales deC1 et le corps de C2
• La radio de face : nous renseignent sur :
- L’alignement des épineuses
- La hauteur des corps vertébraux des disques intervertébraux
- Les deux colonnes des massifs articulaires
• La radio de profil
• C’est l’incidence la plus importante au niveau cervical La lecture doit être rigoureuse et se fait d’avant en arrière ( plan sagittal )où il est
nécessaire de tracer et d’examiner sept lignes observées d'avant en arrière dont on appréciera l'harmonie de la courbure :
1. la ligne prévertébrale correspond aux parties molles rétropharyngées, d'épaisseur variable suivant l'étage sans dépasser 4 mm en C4
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2. la ligne du mur antérieur, unissant les faces antérieures des corps vertébraux ;
3. la ligne du mur postérieur unissant les faces postérieures des corps vertébraux,
4. la ligne interarticulaire antérieure unissant le bord antérieur des apophyses articulaires ;
5. la ligne interarticulaire postérieure unissant le bord postérieur des apophyses articulaires ;
6. la ligne spinolamaire réunissant le bord postérieur des lames et l'origine des épineuses ;
7. la ligne de la pointe des épineuses.
• Toute rupture dans l'harmonie de ces courbures doit faire suspecter une lésion potentielle du rachis cervical.
• Cliches dynamiques
• Les cliches dynamiques sont fondamentaux pour la connaissance de la traumatologie du rachis cervical.
• Ils sont réalises a quelques jours du traumatisme afin que la contracture musculaire ne verrouille pas le squelette.
• Le blesse conscient, doucement et sans aucune contrainte extérieure, met sa t te successivement en flexion, puis en extension.
• En présence du médecin, un cliche de profil est réalise dans ces deux positions.
• Un déplacement d'une vertèbre par rapport a l'autre prouve ainsi l'instabilité. Ces conditions de réalisation empêchent toute complication
neurologique.
Scanner
• C'est l'examen clé de la caractérisation des lésions ostéoarticulaires Il permet un triple bilan, osseux, discal et médullaire :
osseux : visualise le corps vertébral et ses traits de fracture, les pédicules, les massifs articulaires, l’arc postérieur. Fractures et
déplacements sont analysés, dans un plan horizontal mais aussi sagittal,
discal : possibilité de hernie discale avec saillie intracanalaire ;
médullaire : la moelle peut être comprimée par les déformations du canal rachidien ou par un séquestre intracanalaire..
Myéloscanner
Longtemps la seule méthode d'exploration du contenu rachidien, il est aujourd'hui largement supplanté par l'IRM, plus précise et moins
dangereuse. Il garde encore quelques indications.
IRM
• C’est certainement l’examen le plus adapté à la pathologie rachidienne traumatique.. Il permet une analyse aussi bien dans le plan frontal
que sagittal ou transversal.
• Il visualise les zones difficilement accessibles aux radiographies standards (charnière Cervicodorsale)
• Il autorise une étude des tissus mous (lésions des disques et ligaments).
• C’est surtout le seul examen qui renseigne sur la structure de la moelle épinière.
XI. Traitement :
A. Buts :
• Réduire les lésions chaque fois que possible
• Contenir et stabiliser les lésions
• Prévenir les complications majeures par la survenue des troubles neurologiques
• Le traitement commence sur les lieux de l’accident et pendant le transport, ou il est nécessaire de maintenir en rectitude le complexe
cranio- cervical +++
B. Méthodes :
1. Orthopédique :
1.1. Réduction :
- Doit être faite avec précaution et sans Risque
- Certains lésions nécessitant des manipulations mais nous recommandons de réalisée sous traction et avec prudence.
1.1.1. Extension continu :
Etrier crâniens : sous anesthésie locale, sans déplacement
- Malade crane rasé : CRUSCHFIELD, GARDNER « facile à mettre en place »
- Il évite les risques de dérapage et de pénétration intracrânienne (pénétration a 03 TDD au dessus de tragus de l’oreille après désinfection et
sous anesthésie local)
Halo : ++
- Il permet de manipulations directes
- Peut être transformé en Halo Jaquette si la traction n’est pas nécessaire
- Après mise en place de la traction crânienne, il faut veiller à bien installer le blessé en rectitude.
1.1.2. Réduction immédiate :
• Si existe un accrochage articulaires, il faut associer à la traction des manipulations en fonction du déplacement et ceci sur un
malade sous AG, et mis sous Myolaxant , sous scope .
• Si accrochage bilatérale ; mouvement en flexion pour libérer les articulaires puis une extension.
• Si accrochage unilatérale : inclinaison latérale vers le coté opposé.
• Dans les lésions récentes, les manouvres sous anesthésie permettant de réduire dans 95 % des luxations, ainsi au moins Jusqu'à 30 J
la réduction va être tentée.
1.1.3. Réduction sanglante : en cas d’échec d’une réduction orthopédique, la plus souvent faite par abord post.
1.2. Contention :
- Peut être confie à la traction crânienne Pdt 45 Jrs
- Une minerve plâtrée ou en polyéthylène, peut prendre le relai de la traction après 45 Jrs, elle prend appui sur le front, le menton, occiput
- Rarement utilisée remplacé par Halo Jaquette (mal supportée psychologiquement).
2. Chirurgicales :
2.1. Par voie post :
7 Dr Degga Med
2.1.1. Voie d’abord
- Sous AG, en décubitus ventral Table inclinée pour surélever la tête et diminuer le saignement opératoire
- Contrôle scopique , car la réduction peut être effectuée facilement avant la mise en place de champs en agissant sur la hauteur et inclinaison
de la têtière.
- Incision médiane
- Les gouttières para vertébrale sont dégagée ensuite au bistouri électrique
- Exposition maintenue à l’aide d’écarteurs autostatiques
2.1.2. Fixation et ostéosynthèses :
- Cerclage : passé sous les lames et associé à une Greffe
- Plaque vissé de Roy Camille ++ : vissée sur le massif des articulaires.
- La pénétration des vis doit se fait à 5 mm de bord ext, des colonnes Ant, immédiatement au dessous de la facette Ant sup ou légère
obliquité de 10 ° en dehors.
- Une Greffe postéro- latérale peut être associée
2.2. Par voie Ant : +++ C’est la méthode de choix
Avantage :
- Patient en DD - Facilite de la décompression médullaire
- Solidité de la fixation qui travail en compression alors que l’ostéosynthèse post travaille en arrachement.
Technique :
- En DD et en proclive modérée - Abord antéro- latéral droit
- Incision cutanée peut être longitudinale le long du SCM ou tangentiel ce qui est plus esthétique.
- Espace para- vertébral est abordé en passant en avant de paquet vasculaire Jugulo- carotidien
- Dans l’abord de la partie inf du rachis, il faut faire attention de l’artère thyroïdienne inf.
- Le repérage de l’étage lysé se fait ; à l’aide de l’amplificateur de brillance
- En cas de corporectomie : Greffe encastré entre 02 vertèbres
- La fixation fait appel à une plaque vissée dont le vissage doit bien prendre dans les corticales post de chaque corps vertébrale.
C. Indications :
.1. Lésions en hyper flexion :
• Entorse bénigne :
- TRT Orthopédique +++
- TRT Chirurgical : arthrodèse Ant symptomatologique radiculaire par compression de la racine.
• Entorse grave : arthrodèse (corporéale) Ant intercorporéale mono segmentaire.
• Luxation fracture bi articulaire :
- Réduction orthopédique facilement obtenue
- Puis fixation par voie Ant.
2.2. Lésions en compression ou tassement :
• Tassement corporaux Ant :
- Immobilisation par minerve après réduction orthopédique
- Si lésion multiples : chirurgie par voie Ant
• Tear Drop fracture :
- Arthrodèse Ant bi segmentaire avec ablation de 02 disques adjacents
• FR communitves « Burst- FR » : arthrodèse Ant bi segmentaire
- Réduction posturale en hyper lordose.
- Puis décompression médullaire ; ablation des fragments osseuse neuroagressifs + corporectomie Ant + ablation des 02
disques greffe encastré.
2.3. En rotation :
• Luxation uniarticulaire : Lésion fraîche : réduction+ arthrodèse Ant mono segmentaire
• FR séparation du massif articulaire :
- Soit TRT par voie Ant : arthrodèse Ant mono segmentaire
- - Soit TRT par voie Post : réduction + fixation du massif à l’aide d’une plaque vissée sur les vertèbres sus et sous Jacentes
2.4. Lésion en hyper extension :
• Entorse bénigne : collier + AINS
• Entorse grave et luxation bi articulaire :
- Traction préopératoire
- Abord post est recommandé : réduction+ stabilisation par plaque vissée Roy Camille bilatérale.
- Abord Ant en même Temps ou secondairement pour Traité les lésions discales ; ablation du disque + arthrodèse Ant avec
ostéosynthèses mono segmentaire.
3. Traitement en présence de signes médullaires :
3.1. Lésions vues tôt :
• Réduction en urgence :
- Orthopédique : manuelle ou par étrier
- Chirurgical : Si les conditions matérielles sont requise : récupération de ME si lésion réversibles + libération des racines.
• Contention : ostéosynthèses
3.2. Lésions vues tard : - Chirurgie à fin de faciliter la réduction et le Nursing
8 Dr Degga Med
LES TRAUMATISMES DU RACHIS DORSOLOMBAIRE
DR DEGGA MED
1. Introduction * Définition * Intérêt de la question
• Les traumatismes du rachis dorsolombaire regroupe l’ensemble des solutions de continuité osseuse, ligamentaire ou
ostéo-ligamentaire qui affectent le rachis dorsolombaire.
• Ce sont des lésions fréquentes surtout dans le cadre des accidents de la route et les accidents de travail (bâtiments et
mines).
• Elles sont parfois très graves car responsable de lésions potentiellement graves à récupération incertaine survenant chez
des patients jeune et active.
• Le diagnostic précis doit être fait au plutôt possible et doit toujours être suspecter dans une situation d’urgence dés les
lieux de ramassage ;
• Un examen clinique soigneux (surtout neurologique) et un bon bilan radiographique permettent dans la majorité des
cas d’avoir le diagnostic de certitude.
• Malgré les bons résultats que le traitement chirurgical peut donner, 60% des fractures du rachis dorsolombaire répond
bien à un traitement orthopédique bien fait.
2. Historique
De grands traits ont marqué l’évolution des traumatismes du rachis dorsolombaire :
• Watson-Jones et Bœhler (1944), pour la distinction entre les lésions majeures et les lésions mineurs (simples
tassements).
• Le problème d’instabilité post-fracturaire a fait l’objet de recherches successives :
• Introduite pour la 1ère fois par Watson-Jones en 1941.
• C’est Junghanns qui à décrit en 1968 le segment mobile rachidien SMR.
• Après la théorie des deux colonnes avancée en 1977 par Kelly et Whitesides ;
• René Louis, introduit (1977) sa théorie des trois colonnes en tripode, une antérieure et deux postérieures, et de trois
arches : les pédicules et l’arc neural. Il à établie sa cotation chiffrée de l’instabilité.
• Cette théorie est complétée par une 3e colonne, dite moyenne, en 1983 par Denis. Celui-ci propose dès lors sa
classification basée sur le mécanisme lésionnel.
• Un des plus importants points, dans la compréhension de la physiopathologie des traumatismes du rachis fût la
description du segment vertébral moyen (SVM) en 1980 par Robert Roy-Camille.
3. Rappels anatomiques et physiologiques
La colonne vertébrale se compose de 33 ou 34 vertèbres et de disques intervertébraux. Se divise en 7 cervicales, 12
dorsales, 5 lombaires, 5 sacrés et 4 ou 5 coccygiennes. Les vertèbres sacrées sont soudées constituant successivement
le sacrum et le coccyx.
Elle constitue l’armature du tronc, et abrite l’axe neural, pleinement protéger dans le canal médullaire.
1) Le rachis
a. La vertèbre type
La vertèbre est constituée par un corps vertébral sur le quel s’implante par deux pédicules l’arc postérieur, formant un
demi-anneau, circonscrivant le canal vertébral. Celui-ci contient le fourreau dure-mérien avec, selon le niveau, la
moelle ou la queue de cheval.
Le corps vertébral
Le corps vertébral, grossièrement cylindrique, formé d’un noyau de tissu spongieux entouré d’une mince couche
corticale d’os compact ; son diamètre s’accroît de haut vers le bas.
1 Dr Degga Med
L'arc postérieur
Comprend d’avant en arrière 5 portion : deux pédicules, deux apophyses articulaires, deux apophyses transverses, deux
lames et l’apophyse épineuse.
Les pédicules se détachent de la moitie supérieure du corps, leur bord inférieur très échancré limite avec le bord
supérieur du pédicule de la vertèbre sous-jacente, les trous de conjugaison au nombre de deux, qui sont empruntés par
les nerfs rachidiens.
Le massif des articulaires situé juste en arrière des pédicules, est constitué des apophyses articulaires supérieure et
inférieure qui sont séparées par une zone appelée isthme ; du massif des articulaires partent de chaque côté : en dehors,
les apophyses transverses et, en arrière, les lames, qui se rejoignent et ferment en arrière le canal vertébral ; à l'union
des deux lames naît une saillie impaire et médiane, dirigée en arrière : l'apophyse épineuse.
L’articulation des corps vertébraux entre eux est une amphiarthrose (semi-mobile, sans cavité articulaire). Chaque
vertèbre s'articule avec la vertèbre sus-jacente et sous-jacente par un double système articulaire :
• Le disque intervertébral, situé entre les corps vertébraux ;
• Les apophyses articulaires, s'engrenant de chaque côté et recouvertes d'une capsule articulaire.
Le système ligamentaire
En dehors des pédicules, tous les autres éléments de deux vertèbres voisines sont reliés entre eux :
• Les épineuses par le ligament inter-épineux et le ligament sus-épineux ;
• Les arcs neuraux sont réunis par des ligaments très élastiques au nombre de 23 paires, les ligaments jaunes;
• Les apophyses transverses par les ligaments et les muscles inter-transversaires.
• Enfin, deux longs rubans fibreux parcourent de haut en bas la face antérieure et postérieure des corps vertébraux :
• Le grand ligament vertébral commun antérieur (GLVCA) : commence en haut à l’occipital et à l’atlas et descend
jusqu’au sacrum, en s’élargissant graduellement de haut en bas. Il est très adhérent aux corps vertébraux et ne l’est pas
aux disques intervertébraux.
• Le grand ligament vertébral commun postérieur (GLVCP) : commence au niveau du corps de l’atlas et se termine
dans le canal sacré. Il est intra-canalaire, très adhérent aux disques et il l’est moins aux corps.
Ces ligaments renforcent la solidité de la colonne vertébrale notamment lors des mouvements de flexion-extension.
Le disque inter-vertébral
Le disque inter-vertébral situer entre deux corps vertébraux, de forme biconvexe, est constitué de deux portions : une
périphérique, c’est l’anneau fibreux (annulus lamellosus), l’autre centrale gélatineux très riche en eau, c’est le nucleus
pulposus. Le disque dorsal, mesure de 2 à 3 mm, le disque lombaire de 10 à 15 mm.
Ce disque incompressible, joue le rôle d’un amortisseur de chocs, d’un répartiteur de pression et d’un pivot central !
b. La vertèbre dorsale
Se caractérise par :
• Un corps vertébral hémisphérique,
• Des facettes articulaires situées dans un plan frontal,
• Des lames épaisses et hautes,
• Des épineuses longues et très obliques en bas (tuiles d’un toit),
• Des facettes articulaires costales situées :
• Sur la face latérale des corps vertébraux,
• Sur la face antérieure des apophyses transverses.
c. La vertèbre lombaire
La vertèbre lombaire a les caractéristiques suivantes :
• Plus massive que la vertèbre dorsale;
• Un corps vertébral, volumineux, réniforme;
• Des pédicules courts, trapus;
• Les facettes articulaires des apophyses articulaires situées dans un plan sagittal de L1 à L4, dans un plan frontal en
L5, comme pour s'opposer à un Glissement antérieur ;
• Des apophyses transverses très développées;
• Une apophyse épineuse massive a direction franchement antéro-postérieure.
• Le trou vertébral, petit, est triangulaire.
d. Le rachis dorsolombaire
Le rachis dorsolombaire peut être divisé en plusieurs parties bien distinctes :
La charnière cervico-dorsale : constituant une transition entre la colonne cervicale et la colonne dorsale, et qui est
sujette aux même lésions que le rachis cervical.
2 Dr Degga Med
Le rachis dorsal : C’est le segment le plus rigide (cage thoracique), le moins mobile de la colonne vertébrale et le
moins souvent atteint lors de traumatismes. La courbure dans le plan sagittal est convexe en arrière (cyphose
physiologique dorsale).
La charnière dorsolombaire : zone de transition entre une partie peu mobile(rachis dorsal) et une autre très mobile
(rachis dorsal), et donc souvent exposée aux fractures.
Le rachis lombaire : constitue une colonne plus massive mais beaucoup plus souple.
La courbure dans le plan sagittal est concave en arrière (lordose physiologique lombaire).
L'élément essentiel de cohésion entre deux vertèbres lombaires est le disque intervertébral.
2) Le canal rachidien et son contenu
a. Le canal rachidien
Le canal rachidien est délimité par le segment vertébral moyen (SVM) de Roy-Camille qui comprend la partie de la
vertèbre correspondant au mur vertébral postérieur avec le disque et ses attaches ligamentaires postérieures, les
pédicules, les isthmes et les facettes articulaires et les lames.
La superposition des trous vertébraux ainsi formés offre à la moelle épinière un canal continu de haut en bas, dans
lequel cette moelle n’occupe que la moitie de son diamètre.
b. La moelle épinière
La moelle épinière est un long cordon de couleur blanc nacré, d’une quarantaine de centimètres, de forme
grossièrement cylindrique et de diamètre moyen de 13 à 14 mm ; on observe deux renflements, l’un au niveau cervical
bas et l’autre au niveau lombaire. Elle commence en haut au niveau du trou occipital en continuité du bulbe rachidien,
le sac neural (fourreau dural) atteint la 2ème vertèbre sacrée mais la moelle s’arrête par le cône terminal au niveau de
D12 – L1 ou L1 – L2 et se continue par la queue de cheval.
Sur toute sa longueur, la moelle porte les racines rachidiennes (31 paires). On distingue les racines postérieures
(sensitives) et les racines antérieures (motrices) et leurs réunions donnent les nerfs rachidiens qui quittent le trou
vertébral à travers les trous de conjugaison.
La structure interne de la moelle, à l’examen macroscopique semble être uniforme et faite d’une zone centrale en forme
de papillon (substance grise) et une zone périphérique (substance blanche) ; Mais en réalité cette structure est
métamérisée.
La queue de cheval est constituée par l’ensemble des racines provenant des segments médullaires lombaires et sacrés
parcourent la longueur du fourreau dural avant de sortir par les trous de conjugaison de leur vertèbre correspondante.
3) Cinématique du rachis dorsolombaire
a. Stabilité du rachis dorsolombaire
Segment mobile rachidien
Les vertèbres sont séparées l’une de l’autre par un joint intervertébral constituant une unité fonctionnelle appelée
segment mobile par Junghanns.
Ce segment mobile est constitué d’avant en arrière des éléments suivant :
• Le GLVCA,
• Le disque intervertébral et les plateaux cartilagineux adjacents,
• Le GLVCP,
• Les capsules articulaires inter-apophysaires postérieures,
• Le ligament jaune,
• Le ligament inter-épineux.
Le SMR assure à chaque niveau la cohésion intervertébrale tout en permettant la mobilité.
La théorie de Denis
F. Denis propose de distingué sur une vue de profil du rachis dorsolombaire trois colonnes :
• La colonne antérieure, qui est constituée par l’empilement de la moitie antérieure des corps vertébraux, des
disques et du GLVCA.
• La colonne moyenne, qui est constitué par l’empilement des moities postérieures du corps vertébral, des disques et
le GLVCP. Toutes les lésions rompant cette colonne provoquent une instabilité.
• La colonne postérieure, qui est constitué par les arcs postérieurs et les éléments ligamentaires postérieurs.
Musculature
La musculature postérieure rachidienne et thoraco-abdominale a un rôle fondamental à la fois pour la motricité et pour
la stabilisation du rachis.
3 Dr Degga Med
Les muscles spinaux stabilisent le rachis grâce à leurs tensions modulables proportionnelles à leur activation qui
dépend de la posture du rachis.
b. Mobilité du rachis dorsolombaire
Au niveau du rachis dorsal, la configuration des facettes articulaires (plan frontal) permet plus de flexion que
d’extension ; elle permet surtout la rotation et la latéro-flexion, qui sont limités par la cage thoracique.
Au niveau lombaire, il existe surtout les mouvements de flexion extension, mais très peu de rotation et de latéro-
flexion.
4) Anatomopathologie
1) Mécanisme lésionnel
Les fractures du rachis dorsolombaire résultent souvent d’un traumatisme à haute énergie (chute d’un lieu élevé,
accident de la voie publique) dont le mécanisme lésionnel doit être recherché pour aider au bilan anatomo-
pathologique.
Elles sont la conséquence de traumatismes où l’on trouve à des degrés divers des composantes de compression ou de
distraction, de flexion ou d’extension, d’inclinaison latérale ou de rotation. Les forces de flexion et de compression
sont presque toujours retrouvées.
Selon la position antéro-postérieure de l’axe de flexion-extension, et selon la résistance respective du disque et des
corps vertébraux, différents types de fractures peuvent être engendrés :
• Si l’axe de rotation est dans l’arc postérieur, on aboutit à une fracture tassement éclatement ;
• Si l’axe est plus antérieur, sur le bord postérieur des corps vertébraux, apparaît une fracture corporéale tassement
simple ou une fracture en diabolo ;
• Si l’axe est plus antérieur, on aboutit à une fracture-luxation ou à une fracture de chance.
2) Description des lésions
Comme toute fracture, les fractures du rachis dorsolombaire comportent des traits et des déplacements :
a. Les traits
Les traits peuvent être uniques ou multiples, parcellaires ou totaux; leur direction peut être dans n’importe quel plan de
l’espace. R. Roy-Camille distingue :
• Les traits horizontaux, décalottent le plateau vertébral, souvent le supérieur, créant lorsqu’ils atteignent le mur
postérieur, un fragment «postéro-supérieur» neuro-agressif, (fracture de chance, seat-belt fracture).
• La fracture triangulaire, du corps vertébral est formé de traits oblique séparant un fragment triangulaire pouvant se
déplacer.
• Les trait sagittaux, responsable de l’écart inter-pédiculaire.
• Les traits frontaux, isolant un gros fragment antérieur.
• Les traits associés, surtout horizontaux et frontaux réalisant une fracture en «diabolo» très pseudarthrogène.
b. La solution de continuité disco-ligamentaire
Lors d’une luxation, qui est le plus souvent associée à une fracture, les lésions disco-ligamentaires sont capitales à
décelées, car elles détiennent le pronostic et conditionnent la thérapeutique. Ces lésions intéressent surtout le SMR.
c. Le déplacement
Est due à l’épuisement de la force vulnérante. Il peut être :
• Local correspond au déplacement d’un fragment osseux ou discal au niveau du foyer lésionnel. Plus que le
tassement du corps vertébral lui-même, c’est surtout l’existence d’une lésion du segment vertébral moyen qui fait toute
la gravité. Il peut s’agir du déplacement du coin postéro-supérieur du corps vertébral qui vient faire saillie dans le canal
médullaire ou d’une lésion retentissant sur le diamètre d’un trou de conjugaison (luxation unilatérale, fracture d’une
articulaire).
• Régional est d’importance variable et peut se faire dans les 3 plans de l’espace. Il correspond au déplacement des
segments sus- et sous-jacents à la lésion l’un par rapport à l’autre ; la cyphose est probablement le déplacement le plus
fréquent. Deux paramètres sont à prendre en compte : le tassement horizontal du corps vertébral, témoin de la lésion
osseuse et le tassement des disques sus- et (ou) sous-jacents, témoins de la lésion discale associée. Le déplacement peut
se faire aussi en inclinaison latérale, en baïonnette ou en rotation. La luxation est la perte totale de contact entre deux
vertèbres voisines.
3) Le concept d’instabilité
Par définition, l’instabilité est «le défaut de permanence dans la position des fragments». Une lésion osseuse va
spontanément consolider par une immobilisation temporaire qui stabilisera la zone fracturée. Au contraire, une lésion
disco-ligamentaire ne consolidera jamais ou de façon insuffisante pour assurer une stabilité convenable du segment
atteint et le risque de déplacement demeure.
4 Dr Degga Med
Selon le caractère évolutif de l’instabilité des lésions rachidiennes, R. Roy-Camille distingue :
• Les lésions stables à risque de déplacement nul,
• Les lésions instables à risque de déplacement progressif et régulier,
• Et les lésions instables où le risque de déplacement est soudain et incontrôlable.
L’origine de cette instabilité est double :
• Disco-ligamentaire, la plus importante et probablement la plus «sournoise» car difficile à visualiser ;
• Osseuse, moins importante et plus facilement objectivable.
Les facteurs d’instabilité sont actuellement mieux analyser sur la tomodensitométrie (TDM) et par l’imagerie par
résonance magnétique (IRM).
Les lésions discales et ligamentaires qui doivent être recherchées pour être affirmées, se traduisent par :
• L’importance du déplacement initial (> 3 mm),
• L’épaisseur la régularité ou l’inclinaison des disques,
• L’atteinte des facettes articulaires,
• L’ouverture de l’espace inter-épineux ;
• La présence d'un petit fragment osseux antérieur, signe de gravité discale, témoin d'un arrachement de la partie
antérieure du disque ;
• L'importance du fragment postéro-supérieur au CT scan, témoin d'une atteinte sévère du ligament postérieur dès
que la sténose canalaire atteint 30 p. cent, complète lorsque cette sténose est supérieure à 50 p. cent ;
Selon René Louis, le rachis sera d’autant plus instable qu’il y aura de colonnes altérées et cette instabilité peut être
chiffrée par l’utilisation d’une cotation dans laquelle les colonnes comptent 1, les arches pour 0,5, les autres éléments
pour 0,25. l’instabilité apparaît à partir de 2.
4) Déformations rachidiennes
Elles sont la conséquence immédiate des déplacements. Elles peuvent être régionales ou locales et seront acceptables
ou non ce qui ne dépend pas seulement de leur importance :
• Les déformations rachidiennes minimes et acceptables : Il s’agit des petites cyphoses corporéales dues aux
tassements, inférieures au 1/3 de la hauteur du corps vertébral. Elles sont sans conséquence ultérieure, qu’elle soit
mécanique, fonctionnelle ou neurologique.
• Les déformations rachidiennes inacceptables : c’est le cas des grandes cyphoses dorsales et surtout lombaires par
tassement corporéal antérieur supérieur au 1/3 de la hauteur du corps vertébral avec recul du mur postérieur. Ces
lésions se compliquent souvent par des troubles mécaniques, fonctionnelles et esthétiques voir de troubles
neurologiques par irritation des racines de la queue de cheval.
Certaines déformations bien que moindres sont aussi inacceptables, c’est le cas des luxations unilatérales avec
accrochage d’une apophyse articulaire, réduisant le trou de conjugaison avec possibilité d’apparition de radiculalgies
ultérieures.
L’importance des déformations peut être mesurée par la méthode de Cobb : on évalue notamment sur les radiographies
de face et profil, l'amplitude des déformations vertébrales, locales et régionales. Il peut s’agir d’une cyphose ou d’une
scoliose pouvant devenir pathogène entre 15° et 20° dans le foyer (Cyphose Vertébrale ou CV).
5) La sténose du canal vertébral
Il faut savoir que les structures nerveuses n’occupent que 50 % du volume de ces canaux et qu’une sténose canalaire ne
devra donc être opérée qu’au-delà de 30% de réduction du diamètre des canaux (ou de plus de 50 % de surface de leur
section, calculable en TDM).
6) Classifications des lésions
a. Classification de F. Denis
F. Denis distingue :
• Type I : les fractures-tassement, définies par une atteinte en flexion-compression de la colonne antérieure, une
intégrité de la colonne moyenne et une absence quasi constante de lésions postérieures. Pour Denis se sont des
fractures stables.
• Type II : les fractures comminutives (Burst), définies comme résultant d'une atteinte en compression des colonnes
antérieure et moyenne, la postérieure restant indemne ou simplement fracturée en « bois vert». Pour Denis, il s'agit de
lésions instables par atteinte de la colonne moyenne. Ce type comporte 5 sous-types.
• Type III : les seat belt-fractures, comportent une atteinte en distraction des colonnes moyenne et postérieure par
une force en flexion-distraction, la colonne antérieure intacte, servant de charnière. La fracture de Chance (sous-type
A) est caractérisée par l'atteinte osseuse horizontale du corps vertébral, des pédicules, de la transverse et de la base des
épineuses. Le sous-type B est caractérisé par des lésions disco-ligamentaires.
5 Dr Degga Med
• Type IV : les fractures-dislocation, sont définies par une atteinte des trois colonnes : l'antérieure en compression,
rotation ou cisaillement ; la moyenne et la postérieure en distraction, rotation ou cisaillement. L'instabilité est évidente
et leur diagnostic implique un traitement chirurgical. Pour Denis, 3 sous-types sont à considérer :
• Les lésions en flexion-rotation (sous-type A) : C’est la classique fracture d'Holdsworth très fréquente au niveau
thoraco-lombaire.
• Les «cisaillements» (sous-type B) sont de véritables luxations antéro-postérieures, lésions stables une fois
constituées ;
• Les lésions en flexion-distraction (sous-type C), tout à fait comparable aux «seat belt» (type III) : présence d'un écart
inter-épineux anormal et d'une sub-luxation postérieure, mais où il existe ici en plus une lésion de la colonne antérieure
disco-ligamentaire.
Cette classification est très complexe, et privilégie les lésions osseuses aux dépens des disco-ligamentaires,
minimisant ainsi le rôle du segment mobile rachidien et ne tenant pas compte de la distinction fondamentale
entre instabilité osseuse temporaire et disco-ligamentaire durable, établie par R. Louis et D. Goutallier.
b. Classification de Magerl
La classification de Magerl, calquée sur la classification des fractures des membres de l’AO, qui utilise un codage
numérique à 3 composants. Il existe trois types : A, B ou C qui contiennent chacun 3 groupes : 1, 2 ou 3 qui eux-
mêmes rassemblent 3 sous groupes : 1, 2 ou 3 qui se divisent en spécifications. A chaque type correspond un
mécanisme lésionnel principal et à chaque groupe et sous-groupe correspond une lésion anatomique et
morphologique avec un degré de gravité croissant (entre 1, 2 et 3).
• Le type A : correspond à un mécanisme de compression (les lésions siégeant surtout au niveau du corps vertébral)
avec :
• Le groupe A1 : des fractures par tassement,
• Le groupe A2 : des fractures par séparation et
• Le groupe A3 : des fractures comminutives ou burst-fractures.
• Le type B : répond à un mécanisme de distraction des éléments postérieurs ou antérieurs (en distinguant à chaque
fois s’il existe une lésion du corps vertébral et/ou du disque) avec :
• Le groupe B1 : des lésions avec flexion-distraction postérieure à prédominance ligamentaire,
• Le groupe B2 : des lésions avec flexion-distraction postérieure à prédominance osseuse et
• Le groupe B3 : Des lésions par hyperextension avec distraction à travers le disque.
• Le type C : Enfin, obéit à un mécanisme de rotation surajouté au mécanisme des types précédemment décrits.
c. Classification de R. Roy-Camille
Roy-Camille distingue les lésions stables sans risque de déplacement, les lésions instables à déplacement progressif
et les lésions instables à déplacement soudain.
• Les lésions stables qui ne se déplaceront pas : ce sont des lésions à trait simple osseux isolé ou ligamentaire isolé.
Exemple : fracture horizontale avec tassement du corps vertébral (lésion osseuse pure) ; luxation des articulaires avec
accrochage (lésion ligamentaire pure).
• Les lésions instables provisoirement : ce sont des lésions à trait simple mais intéressant à la fois l’os et les éléments
ligamentaires. L’existence de lésions globales du segment mobile rachidien (SMR) engendre une entorse grave.
Entrent dans cette catégorie
• La fracture à trait horizontal : telle la «seat belt fracture»,
• La fracture à trait frontal (par hyperflexion) avec atteinte discale associée, source de son instabilité qui est
pseudarthrogène.
• La fracture à trait sagittal : le trait intéresse le corps, le SMR et l’arc postérieur. L’atteinte du disque sus et sous-
jacent la rend très instable ; elle est responsable d’une divergence inter-pédiculaire (radio x de
face).
• Les «tear-drop» est plus une solution de continuité ligamentaire (du SMR) qu’une fracture. Elle ne comporte en
effet qu’un petit arrachement osseux représenté par un fragment antéro-inférieur d’un corps vertébral à l’image
d’une larme fixée sur le disque.
• Les entorses graves : comportent les même lésions du SMR que les tear-drop, non déplacées initialement,
comportent un risque important de déplacement secondaire.
• Les lésions instables durablement : il s’agit de lésions à trait complexe osseux et ligamentaire ainsi que des lésions
globales du SMR avec déplacement initial. Entrent dans cette catégorie :
• Les fractures en croix et les fractures comminutives dont l’instabilité est majeure ;
6 Dr Degga Med
• Les luxations à grand déplacement (rupture totale du SMR) qui sont hautement instables ;
4. Etude radio-clinique
1) Circonstances du diagnostic
a. Sur les lieux de l’accident
Il faut en premier lieu faire le diagnostic d’une lésion rachidienne. Au moment du ramassage du blessé des
précautions sont impératifs.
• Le patient doit être manipulé par 3 à 4 personnes.
• Il est maintenu strictement en décubitus dorsal, en traction douce, sans flexion du tronc, sans manipulations excessives.
• Le transport doit être médicalisé au mieux sur un matelas à dépression moulé sur le blessé.
• Il se fait vers un centre spécialisé.
b. Examen en centre spécialisé
1/ Examen clinique
L’examen est conduit sur un patient déshabillé.
L’interrogatoire précise les mécanismes du traumatisme, la notion de douleurs rachidiennes, de dysesthésies,
paresthésies ou hypoesthésie.
La palpation des épineuses est conduite de façon méthodique sur un patient en décubitus dorsal. En l’absence de lésion
manifeste et donc de signe neurologique, il est licite sur un patient coopérant de pratiquer l’examen du dos en décubitus
latéral, à la recherche d’une ecchymose, d’une déformation localisée, d’une contracture des muscles paravertébraux.
L’examen clinique est complété par un bilan neurologique complet et la recherche de lésions associées (crâne, thorax,
abdomen, bassin, membres, traumatisme vasculaire) dont la symptomatologie pourrait être masquée par l’atteinte
rachidienne.
2/ Examen neurologique
Il est soigneux et conduit de façon systématique, consigné par écrit pour servir de base de référence évolutive. Il a pour
objectif de rechercher une atteinte neurologique et de préciser le niveau moteur et sensitif de la lésion et son caractère
complet ou incomplet.
Le score de Yale (Chehrazy, 1981) paraît particulièrement bien adapté aux paraplégiques. Ce score est déterminé par
un testing moteur et un testing sensitif sous-lésionnel, chacun ayant un maximum de 5 points.
Sur le plan moteur, 6 muscles sont sélectionnés du fait de leur représentation métamérique. Chacun des muscles testés
au-dessous de la lésion est coté de 0 à 5 selon la cotation internationale :
• 0 : paralysie totale,
• 1 : contraction palpable ou visible (ébauche de contraction),
• 2 : mouvement actif en absence de pesanteur,
• 3 : mouvement actif contre pesanteur,
• 4 : mouvement actif contre légère résistance,
• 5 : mouvement actif contre résistance complète.
La moyenne obtenue dans le score moteur va donc de 0 à 5.
Fonction Muscle Niveau
métamérique
La flexion de la hanche Le psoas L1/L2,
L’extension de la jambe Le quadriceps L3,
La dorsi-flexion du pied Le tibial antérieur L4,
La dorsi-flexion du gros orteil L’extenseur hallux L5,
La flexion plantaire du pied Le gastrocnémien S1
La flexion plantaire du gros Le fléchisseur hallux S1/S2.
orteil
Un signe important est le signe de Guillain qui est inflexion lente et progressive du gros orteil à la stimulation de la
plante u pied, il est considéré comme un élément de mauvais pronostic.
Les muscles abdominaux sont testés en faisant tousser le patient, le déplacement de l’ombilic, vers le haut ou vers le bas,
témoigne d’une lésion sus- ou sous-jacente à D10.
Sur le plan sensitif trois modalités sont étudiées au-dessous du niveau lésionnel :
- la sensibilité à la piqûre (voie spino-thalamique) est cotée de 0 à 2, 0 indiquant l’absence de sensation, 1 une
sensation diminuée ou anormale, 2 une sensation intacte,
- le sens de position (voie cordonale postérieure) est apprécié au niveau des orteils. Il est coté de 0 à 2 selon le même
principe,
7 Dr Degga Med
- la sensibilité profonde douloureuse est appréciée par la pression du tendon d’Achille. Les patients qui localisent la
sensation sont cotés à 1 et ceux qui ne la localisent pas à 0.
Ces trois scores sont additionnés pour donner le score sensitif de 0 à 5.
T erritoire sensitif attaint Racine lésée
Abolition de la sensibilité au-dessous du mamelon D4
Insensibilité au-dessous de l’ombilic D10
Insensibilité des deux membres inférieurs L1
Face interne : genou, jambe ; L4
Face externe : jambe, dos du pied jusqu’au gros orteil. L5
Face postérieure de jambe, bord externe du pied. S1
I nsensibilité en selle S2
L’addition des scores sensitif et moteur donne le score de Yale. Chaque blessé a donc un score de 0 à 10 : 0 indique
une lésion complète, 10 correspond à une fonction médullaire intacte.
• La recherche des réflexes ostéo-tendineux et des signes pyramidaux est faite parallèlement à celle de la motricité et
contribue à établir un niveau lésionnel.
Localisation des reflexes Racine correspondant à l’arc réflexe
Réflexe rotulien L4
Achilléen S1
L’existence de signes pyramidaux signe une compression médullaire qui associe réflexes vifs, diffusés, polycinétiques,
trépidation épileptoïde du pied, clonus de la rotule, un signe Babinsky. Ils sont exceptionnels en cas de lésion
médullaire aiguë.
• L’examen du périnée est une étape essentielle et obligatoire de cet examen neurologique avec étude de la sensibilité
et de la motricité des sphincters anal et vésical. Cet examen impose la recherche des réflexes bulbo-caverneux et
clitorido-anal. Le réflexe bulbo-caverneux est recherché par un doigt endorectal associé à une traction sur la sonde
urinaire qui va déclencher une contraction du sphincter anal. L’appréciation de la motricité volontaire du sphincter anal
est tout aussi importante.
Résultats de l’examen neurologique
Au terme de cet examen deux éventualités se présentent :
• Il n’existe aucun signe neurologique. Il reste alors de compléter le bilan lésionnel par des examens radiologiques.
• Il existe des signes neurologiques. L’examen de la sensibilité et de la motricité volontaire permet de fixer le niveau
approximatif de la lésion et d’orienter le bilan radiologique. Il est dès lors possible de dissocier le syndrome lésionnel,
c'est-à-dire l’atteinte radiculaire qui correspond au niveau de la lésion, du syndrome sous-lésionnel qui, lui, correspond
à l’atteinte médullaire. Cependant ce qui importe, c’est de préciser le caractère complet ou incomplet de l’atteinte qu’il
faut affirmer (facteur pronostique). L’appréciation de la motricité volontaire du sphincter anal est très importante. En
effet, après une contusion médullaire, les lésions évoluent au sein de l’axe neural de façon longitudinale mais
également centrifuge vers la périphérie. Les cordons innervant le périnée sont les plus périphériques et ils seront donc
atteints en dernier lieu. Leur intégrité traduit sur le plan anatomique le caractère incomplet de la lésion médullaire, de
meilleur pronostic. Il en est de même chaque fois qu’il persiste le moindre groupe musculaire ou la moindre zone de
sensibilité, même très minime, qu’il faut savoir mettre en évidence.
Il est alors possible d’effectuer une classification de l’atteinte neurologique en fonction du score établi par Frankel
(Stoke mandville hospital) :
• Groupe A : atteinte complète sans fonction motrice ni sensitive au-dessous du niveau lésé.
• Groupe B : atteinte motrice complète mais il existe une conservation de la fonction sensitive y compris périnéale.
• Groupe C : conservation motrice mais la force musculaire n’est pas utilisable.
• Groupe D : force musculaire motrice est suffisante pour autoriser une marche avec ou sans aide.
• Groupe E : pas d’atteinte neurologique, pas de faiblesse musculaire, pas de trouble sensitif ou de trouble
sphinctérien.
Différents syndromes neurologiques observés :
• Lésions médullaires complètes :
Une atteinte neurologique complète ou paraplégie est toujours associée
1- Une phase initiale de choc spinal au décours immédiat du traumatisme et se caractérise par
• Une paralysie flasque,
• Une anesthésie de tous les modes,
8 Dr Degga Med
• Une aréflexie.
2- la phase d’automatisme médullaire (quelques heures à quelques semaines) il traduit l’intégrité du segment
médullaire en aval de la section. Il se traduit par :
• Une spasticité musculaire,
• Une hyper-réflectivité,
• Un clonus des membres inférieurs,
• Un signe de Babinski bilatéral,
• Une vessie automatique.
• Un réflexe anal et bulbo-caverneux.
La paralysie et l’anesthésie sont toujours complètes au-dessous du niveau de la lésion, avec perte du contrôle vésical,
rectal et génital.
Dans les lésions médullaires dorsolombaires complètes, quelques points méritent d’être individualisés :
• L’atteinte respiratoire chez ces patients n’est pas négligeable si la lésion est haut située. Une lésion de D1, seuls le
diaphragme et les scalènes sont présents comme muscles respiratoires. Pour des lésions plus basses, les intercostaux
sont recrutés au fur et à mesure, les muscles abdominaux n’étant que partiellement conservés pour des lésions et des
atteintes inférieures à D7. Ils sont intacts pour les lésions au-dessous de D12.
• La zone de sensibilité entre C7 et D5 est mal systématisée : elle constitue une capeline intéressant la base du cou
• Lésions médullaires incomplètes :
Dans le cadre de paraplégie incomplète, différents syndromes ont été décrits en fonction du siège anatomique de la
lésion médullaire ou radiculaire :
1. Syndrome de Brown-Séquard ;
2. Syndrome de contusion antérieure de la moelle (syndrome de Kahn-Schneider) (expulsion herniaire, dominance
de l’atteinte motrice).
3. Syndrome de contusion postérieure de la moelle (syndrome de Roussy-Lhermitte) (atteinte sensitive dominante,
de bon pronostic).
4. Monoplégies (Diagnostic différentiel avec une atteinte plexique en urgence n’est pas toujours facile).
5. Lésions du cône médullaire Elles se caractérisent par l’atteinte de la portion terminale de l’axe neural (derniers
dermatomes lombaires L1-L5). La position du cône est variable avec la position en flexion du rachis. Cette
lésion est grave car la récupération sphinctérienne est de mauvaise qualité.
6. Atteintes de la queue de cheval : Il s’agit d’une atteinte radiculaire qui, selon le niveau lésionnel, intéressera plus
ou moins toutes les racines de L2 à S5.
2) Formes particulière
Patient dans le coma
L’examen neurologique est difficile mais pas impossible. Il faut apprécier une motricité volontaire présente lors d’un
coma vigile, étudier les réactions au stimulus douloureux, le tonus musculaire, rechercher les réflexes ostéo-tendineux et
des signes pyramidaux.
L’appréciation du tonus anal est un des meilleurs signes lors de cet examen. L’abolition de la tonicité avec un sphincter
béant chez un patient qui n’est pas endormi par des barbituriques est le meilleur signe d’une atteinte médullaire.
La manœuvre des adducteurs aux membres inférieurs, les talons sont ramenés près du plan des fesses, les genoux sont
rapprochés l’un de l’autre et tenus par les mains. En lâchant cette prise, les adducteurs s’écartent brusquement s’il existe
une paralysie des adducteurs.
En cas de coma profond, l’examen est difficile et l’atteinte médullaire peut parfaitement être méconnue d’où
l’importance chez ces patients de dépister et de rechercher une atteinte rachidienne par l’examen clinique mais surtout
par des clichés radiologiques de l’ensemble de la colonne rachidienne. En cas de traumatismes cranio-faciaux associés,
une tomodensitométrie permet d’apprécier le caractère périphérique ou central de l’atteinte neurologique.
Patient polytraumatisé
Chez ces patients polytraumatisés, il est important de ne pas perdre la notion de la hiérarchie des gestes de réanimation
et des gestes chirurgicaux Il faut systématiquement rechercher et suspecter une lésion du rachis.
Sur le plan abdominal, l’hématome rétro-péritonéal toujours présent lors d’une fracture du rachis lombaire ou de la
charnière dorsolombaire peut contre-indiquer provisoirement un geste chirurgical rachidien long qui impose dans la
majorité des cas un décubitus ventral.
9 Dr Degga Med
À l’étage thoracique, une fracture du rachis peut s’accompagner d’un hémothorax mais aussi d’un élargissement du
médiastin qui fait suspecter une lésion vasculaire, que seule l’angiographie (gerbe aortique) permet de faire le diagnostic
étiologique. En cas d’hémothorax, le drainage doit précéder toute chirurgie rachidienne.
3) Eléments de pronostic
Au terme de cet examen clinique, il faut déterminer un double pronostic chez ce patient traumatisé du rachis.
• Pronostic vital : il est fonction des lésions associées avec priorité thérapeutique (crânienne abdominale ou
thoracique) et surtout du niveau lésionnel rachidien : risque d’atteinte médullaire dorsale haute.
• Pronostic neurologique : en cas d’atteinte médullaire, certains signes présentent une valeur de mauvais pronostic.
• Priapisme ;
• Disparition des réflexes crémastériens, bulbo-caverneux et béance du sphincter anal (signent une trans-section
médullaire) ;
• Signes neurovégétatifs (hypotonie, bradycardie, et hypotension) ;
• Evolution de la récupération neurologique.
5. Imagerie
L’imagerie dans les traumatismes du rachis dorsolombaire doit affirmer la fracture et en permettre le typage par une
analyse des différents trait de fracture, des déplacements, avec une appréciation de l’atteinte osseuse, ligamentaire ou
mixte. Cet examen doit être réalisé avec prudence comme pour le ramassage, pour ne pas aggraver une lésion existante.
a. Radiographies conventionnelles
• Leur réalisation technique : le centrage des clichés est fait en fonction des éléments cliniques (douleurs) et surtout
d’un éventuel niveau neurologique.
L’examen de l’ensemble du rachis, même lorsqu’il existe une lésion évidente est tout à fait justifié par la fréquence des
lésions étagées qui peuvent être négligées ou méconnues.
• Il est impératif d’obtenir :
• Pour le rachis dorsal : une incidence de face (non pas un cliché pulmonaire)et de profil (qui est de réalisation
délicate du fait des superpositions des côtes et des épaules pour la charnière cervico-dorsale(surtout de C7 à D4)).
• Pour le rachis lombaire : une incidence de face et de profil.
• Des clichés de ¾ peuvent être demandés.
• Un sacrum de profil est indispensable chez tout blessé grave (défenestrés).
• Sur les clichés de face permet la visualisation :
• Hauteur et largeur des corps vertébraux (tassement, éclatement d’un corps vertébral),
• La hauteur des disques,
• Les pédicules (yeux de la vertèbre), Leur divergence (écart inter-pédiculaire ) par rapport aux pédicules sus- et sous-
jacents traduit une atteinte du SVM et une instabilité fracturaire.
• Les lames,
• L’alignement des épineuses médianes, (décalage isolé d’une épineuse traduit un déplacement rotatoire).
• L’état des transverses.
• Il à noter que l’interprétation en est souvent difficile au niveau du rachis dorsal.
• Sur les clichés de profil : permet de visualiser :
• L’alignement des bords antérieurs et des murs postérieurs des corps vertébraux ;
• L’état du SVM, limité en avant par le bord postérieur du corps et en arrière par l’implantation de l’épineuse ;
• Un tassement corporéal qu’il permet de chiffrer en hauteur par rapport au reste du corps vertébral ;
• La hauteur des disques intervertébraux ;
• Les pédicules ;
• Les articulaires ;
• Les épineuses et les espaces inter-épineux ;
• Les clichés de trois quarts permettent d’explorer :
• Les régions latérales des corps vertébraux,
• Les isthmes,
• Les articulaires,
• Le diamètre des trous de conjugaison.
• La méthode de Cobb permet de mesurer le déplacement : Elle consiste à repérer sur le cliché de face et de profil, les
vertèbres les plus inclinées, sur l’horizontale, appelées vertèbres limites (VL). Des linges passant par le plateau
supérieur (VLS) et le plateau inférieur (VLI) sont tracées, de façon à obtenir l’angle de Cobb. Il est possible ainsi
10 Dr Degga Med
d’apprécier la cyphose (vertébrale, locale et régionale) l’inclinaison latérale et la translation.
• L’analyse radiologique du sacrum doit compléter de façon obligatoire tout bilan du rachis. Seul le cliché de profil
permet de parfaitement visualiser une éventuelle fracture dont l’analyse est difficile et le diagnostic souvent méconnu
sur l’incidence de face..
Au terme de ces examens radiographiques, le diagnostic topographique et lésionnel exact est le plus souvent fait et
l’indication thérapeutique peut être posée à bon escient. Mais dans un certain nombre de cas, les examens ne sont pas
concluants. Il est nécessaire de recourir à d’autres investigations. La déformation peut être minime, voire absente, mais
accompagnée d’un syndrome douloureux et (ou) neurologique majeur. Au contraire, la déformation majeure peut ne
s’accompagner que de signes déficitaires minimes voire même absents. Il faut recourir à un scanner ou à une IRM qui
ne doivent en aucun cas retarder un acte chirurgical urgent ou la réduction orthopédique d’un grand déplacement.
b. Scanner ou tomodensitométrie du rachis (TDM)
L’examen tomodensitométrique est facile à obtenir, même en urgence, et ne nécessite que peu de manipulation.
• Il permet un triple bilan :
• Osseux en visualisant le corps vertébral et ses traits de fracture, les pédicules, les massifs articulaires, l’arc postérieur.
Fractures et déplacements sont non seulement analysés dans un plan horizontal mais aussi sagittal grâce aux
possibilités de reconstruction électronique de l’image ; Le segment vertébral moyen est apprécier par le calcul du
diamètre sagittal moyen.
• Discal avec la possibilité de hernie discale avec saillie intra-canalaire ;
• Médullaire car la moelle peut être comprimée par les déformations du canal rachidien ou par un séquestre intra-
canalaire. La visualisation des structures nerveuses est obtenue par une injection intraveineuse de produit de contraste.
• Ses indications doivent toutefois rester limitées.
• Une fracture corporéale ou une atteinte du mur vertébral postérieur, douteuse sur les clichés radiographiques, peuvent
être confirmées.
• En cas de fragments osseux déplacés dans le canal rachidien pour préciser le diamètre rachidien restant et guider le
geste chirurgical de décompression (nombre de fragments, taille, localisation).
c. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
C’est un examen très performant en cas de pathologie rachidienne traumatique avec atteinte médullaire. Elle permet une
analyse dans le plan frontal sagittal et transversal. Elle visualise les zones difficilement accessibles aux radiographies
standard (charnière cervico-dorsale, rachis dorsal). Elle autorise une étude des tissus mous (lésions des disques et
ligaments). C’est surtout le seul examen qui renseigne sur la structure de la moelle épinière. Elle permettra peut-être
d’apprécier dans l’avenir le type anatomique de l’atteinte médullaire en dissociant trans-section, contusion et
sidération.
d. Autres types d’investigations
La tomomyélographie
Ne peut être indiquée qu’en l’absence d’IRM. En urgence, la tomomyélographie gazeuse est de réalisation facile. Elle
objective bien un blocage, la saillie ou la présence de fragments osseux intra-canalaires.
Il est nécessaire de ponctionner en lombaire. Le liquide céphalo-rachidien est remplacé par de l’air injecté par voie
lombaire. En cas de blocage complet, l’injection d’air en sous-occipital visualise le niveau supérieur de la compression.
Les meilleures images sont données par les coupes tomographiques du profil. Le blocage peut être d’origine osseuse,
discale, plus rarement lié à un hématome intra-rachidien.
En urgence, la saccoradiculographie à l’amipaque ou à l’iopamiron est plus difficile à réaliser sur un blessé qui sera
mobilisé avec précaution. Ce type d’opacification peut être indiqué pour les atteintes lombaires.
L’artériographie médullaire
cherche à visualiser les artères à destinée médullaire et surtout une lésion de l’une d’entre elles qui pourrait expliquer un
tableau neurologique sans lésion osseuse ou disco-ligamentaire visible sur l’IRM. Cet examen très spécialisé de
neuroradiologie n’est fait que très rarement dans le cadre de l’urgence.
L’analyse des potentiels évoqués somesthésiques
Appliqués de façon périphérique aux membres inférieurs et recueillis au niveau du cortex encéphalique a été proposée
dans un but diagnostique et pronostique des lésions médullaires surtout dans un contexte de coma ou de polytraumatisme.
Toutefois, la valeur de cet examen reste encore à préciser. Il peut être indiqué dans le contrôle peropératoire d’un geste
chirurgical.
6. Evolution et complications
Au décours d’un traumatisme du rachis dorsolombaire, l’évolution dépend :
• Du type anatomo-pathologique de la lésion (atteinte osseuse, ligamentaire ou mixte) ; et
11 Dr Degga Med
• De l’existence ou non de lésions neurologiques.
Les lésions osseuses corporéales consolident en 3 à 4 mois.
Les pseudarthroses sont exceptionnelles ; se voient surtout après fracture à trait frontal.
Les cals vicieux sont fréquents en l’absence de traitement chirurgical. Leur tolérance par le patient dépend du degré de
la déformation.
En absence de lésions neurologiques : les complications évolutives en l’absence de lésions neurologiques initiales,
découlent d’un déplacement.
Le déplacement : peut être initial toléré ou secondaire à une instabilité non traitée. Ce déplacement peut entraîner des
troubles neurologiques d’apparition franche par déplacement brutal ou d’apparition insidieuse par déplacement
progressif avec myélomalacie. Le déplacement peut entraîner des troubles mécaniques du rachis avec douleurs et raideur
du rachis, parfois intolérables.
En cas de présence initiale de lésions neurologiques : les complications évolutives en cas d’atteinte neurologiques
initiales dépendent du niveau lésionnel et de la qualité de la prise en charge (centre de rééducation spécialisée) :
Les complications respiratoires : initialement elles sont l’apanage des paraplégies hautes (D1, D2). Au cours de
l’évolution, elles compliquent le décubitus prolongé.
Les complications digestives : avec dilatation gastrique, hémorragie de stress ou iléus paralytique.
Complications urinaires : pouvant aboutir à l’insuffisance rénale ; l’infection par les drainages répétés aggrave le
pronostic.
Complications cutanées : Les escarres par décubitus et perte de la sensibilité peuvent être prévenues par l’installation sur
lits spéciaux, retournements fréquents, frictions et massages aux points d’appui.
Complications articulaires : les raideurs articulaires peuvent être prévenues par une mobilisation régulière et par une
mise en position anatomique.
Complications psychologiques : l’acception d’un handicap aussi lourd peut être impossible au début, chez un patient
jeune ; pouvant aboutir à une sinistrose. On doit s’aider de l’entourage (médical, et familial) et surtout des croyances
religieuses.
Formes cliniques
1) Formes de l’enfant
Les fractures du rachis dorsolombaire chez l’enfant sont rares, posant des difficultés de diagnostic, et de problèmes
d’indication thérapeutiques avec possibilités de lésions étagées (cervicales). L’âge moyen est de 11 ans. Le risque de
déviations rachidiennes évolutives est patent, imposant une surveillance prolongée au décours d’un traumatisme du
rachis chez l’enfant.
2) Fractures pathologiques
Sont relativement fréquentes et leur symptomatologie est d’apparition progressive ou brutale sans traumatisme initial. Le
caractère pathologique est rapidement évoqué devant son aspect radiologique (lyse osseuse et déformation), mais reste le
problème étiologique.
La fracture pathologique peut être sur :
• Tumeur primitive rare ou secondaire, imposant un bilan clinique et radiologique d’extension avec recherche de la
lésion primitive.
• Os ostéoporotique : apanage des femmes âgées post-ménopausiques, de siège corporéal, et souvent sans
retentissements neurologiques.
Traitement
1) Buts
Le traitement des traumatismes du rachis dorsolombaire vise la restitution d’une "moelle libre" dans un rachis réduit et
stabilisé pour une verticalisation précoce et une réinsertion socioprofessionnelle le plus rapide possible
2) Méthodes
Les méthodes thérapeutiques des fractures du rachis peuvent se répartir en trois grandes catégories : fonctionnelle,
orthopédique et chirurgicale.
a. Traitement fonctionnel
C’est le traitement le plus simple ; il dérive de la méthode de Magnus. Il n’est justifié que pour des lésions ayant fait la
preuve de leur bénignité (absence de complication neurologique, lésion stable, sans déplacement important). Elle se
déroule en deux étapes :
La première consistant en un repos au lit sur un billot souple ou pneumatique gonflable (en cas de déplacement
important) et un traitement médical (antalgique et anti-inflammatoire) permettent d’observer la régression des
12 Dr Degga Med
phénomènes douloureux. L’immobilisation par un corset antalgique n’est pas obligatoire. Elle dure en moyenne 3 à 6
semaines.
La deuxième en l’entretien musculaire (abdominaux, paravertébraux) par une gymnastique statique posturale est
systématique, permettant d’éviter l’atrophie musculaire, les douleurs et l’appréhension surtout au décours de l’ablation
d’une contention.
Cette méthode est très astreignante du moins au cours de sa 1ère phase (décubitus prolongé) mai à l’avantage d’une
récupération dynamique et d’une reprise professionnelle plus rapide. Elle donne un syndrome d’entorse chronique très
invalidant, si elle est réalisée sur des lésions ligamentaires instable.
b. Traitement orthopédique
Réduction orthopédique avec contention externe
Proposé par Lorenzo Böhler, cette méthode comporte trois étapes successives et indissociables :
• La réduction de la déformation en cyphose,
• La confection dans cette position de réduction d’un corset plâtré bien ajusté,
• La rééducation immédiate sous plâtre avec verticalisation du patient. Ce 3e temps, souvent négligé, est très important.
La réduction qui se fait en décubitus ventral ou mieux en décubitus dorsal sur sangle de réduction en regard de la
vertèbre fracturée, doit être effectuée sur un patient conscient et éveillé pour dépister toute modification de l’état
neurologique. L’apparition ou l’accentuation de signes neurologiques devra conduire à arrêter les manœuvres de
réduction. La manœuvre tend à reproduire en sens inverse le mécanisme à l’origine de la lésion, et son principe repose
sur l’intégrité du GLVCA. Le contrôle de la réduction se fait sous amplificateur de brillance.
La réduction faite, elle est suivie par la confection d’un corset plâtré 3 points (sternal, pubien et dorsal) avec fenêtre
épigastrique, pendant 3 à 4 mois pour maintenir le résultat.
La rééducation sera débutée dès la dessiccation du plâtre. L’entretien de la statique posturale rachidienne est essentiel
pendant toute la durée d’immobilisation du rachis. Une hospitalisation de 2 à 3 jours pour une surveillance clinique
(neurologique et gastrique) est suffisante.
Une surveillance radiologique stricte est indispensable les premières semaines chez ce patient traité orthopédiquement
pour s’assurer de l’absence de déplacement secondaire.
R. Louis à proposé une «réduction orthopédique contrôlée», faite sur cadre de réduction des scolioses de l’institut Calot.
Cette technique permet d’éviter l’expulsion d’un fragment postérieur en intra-canalaire.
Incidents
• L’apparition d’une douleur ponctuelle sous le corset plâtré doit faire craindre une escarre et conduire à son
changement après les soins locaux d’usage.
• L’apparition de complication neurologique per-réductionnelle, oblige de réaliser une libération chirurgicale.
Méthode de Guttmann
Elle consiste en une réduction progressive par postures modifiées régulièrement à l’aide de coussin de mousse. Elle peut
donner de bons résultats surtout en cas de déplacement important avec des signes neurologiques. Elle est limitée par son
caractère contraignant et la nécessité d’un personnel paramédical qualifier.
c. Traitement chirurgical
De nombreux facteurs ont favorisé aujourd’hui le développement de la chirurgie des traumatisés rachidiens :
• La diffusion de centres spécialisés en chirurgie rachidienne ;
• Les progrès des techniques d’anesthésie et de réanimation ;
• L’utilisation peropératoire de procédés permettant la récupération du sang (cell saver) ;
• L’apport des potentiels évoqués pour surveiller l’évolution neurologique pendant les manœuvres de réduction et de
décompression ;
• La pratique de l’échographie peropératoire pour s’assurer d’une façon atraumatique de l’absence de compression
résiduelle au niveau de la moelle épinière
Ce traitement chirurgical peut se faire soit par les méthodes classiques à ciel ouvert soit à ciel fermé avec vidéo-
assistance.
1- La chirurgie à ciel ouvert
A/ La chirurgie postérieure
L’abord postérieur vertical et médian, est le plus souvent utilisé pour le traitement des lésions du rachis dorsal et
lombaire en urgence. Quatre grands principes communs doivent être respectés dans le traitement chirurgical des lésions
du rachis, qu’il y ait ou non des troubles neurologiques : réduire la déformation, réaliser une exploration intra-canalaire
en cas de déficit neurologique, lever une compression directe, médullaire ou radiculaire, stabiliser le rachis.
13 Dr Degga Med
1. Réduire la déformation
La réduction est possible en préopératoire ou en peropératoire. En préopératoire, elle est parfois effectuée par
manipulations directes ou mise en traction sur table orthopédique. En l’absence de réduction, elle est faite en
peropératoire par manipulation directe prudente des épineuses ou des massifs articulaires (démonte-pneu).
2. Réaliser une exploration intra-canalaire et lever une compression directe radiculaire ou médullaire éventuelle
l’utilisation d’une table orthopédique est possible, mais la table orthopédique permet un meilleur contrôle de la
réduction et une diminution du saignement.
Le premier temps de cette décompression est la réduction de la déformation rachidienne qui rend au canal rachidien sa
forme normale et libère ainsi la moelle. S’il persiste un élément compressif intra-canalaire, il est nécessaire de
l’aborder directement pour le supprimer. La laminectomie n’est qu’une voie d’abord des éléments intra-canalaires et
non pas, comme cela a été longtemps préconisé, le principal élément de la décompression. La voie postérieure élargie
parfois très hémorragique (ablation des lames et des apophyses articulaires et des apophyses épineuses) permet de faire
le tour de l’axe médullaire et contrôler la face antérieure de la moelle sans la traumatisé. La suture d’une plaie dure-
mérienne peut être réalisée.
3. Stabiliser le rachis
La stabilisation de la réduction impose une ostéosynthèse, utilisant le plus souvent :
Des plaques postérieures vissées dans les pédicules (Roy-Camille, R. Louis) ; le plus souvent la fixation prend deux
étages au-dessus de la lésion et deux étages au-dessous (montage à 05 vertèbres). Il s’agit d’un montage semi-rigide
mécaniquement suffisant pour la stabilisation des fractures du rachis, surtout lombaire.
Des tiges (Harrington ou matériel de Cotrel-Dubousset) vissées dans les pédicules vertébraux éventuellement associée
à un cerclage métallique sous-lamaire (Luque), permettant une distraction et ou compression du rachis et donnent une
stabilité immédiate.
4. La greffe
Une greffe osseuse prise sur la crête iliaque postérieure et mise en postéro-latérale, peut être ajoutée au moment de
l’acte opératoire. Cette greffe n’est pas obligatoire, elle est indiquée en cas de lésion disco-ligamentaire prédominante
dont la cicatrisation est rarement de bonne qualité.
5. Immobilisation postopératoire
En l’absence de signes neurologiques, le but poursuivi est la déambulation la plus rapide possible des blessés. Le lever
est donc autorisé dans les jours qui suivent la fixation chirurgicale. Il s’agit, selon les cas, d’un corset 3 points dans les
lésions dorsolombaires et lombaires. Cette immobilisation est maintenue pendant les 3 et 4 mois nécessaires à la
consolidation de la lésion osseuse ou de la greffe.
En présence de signes neurologiques et notamment sensitifs, le port d’un corset pose le problème du risque d’escarres.
Néanmoins, l’immobilisation postopératoire associée à l’ostéosynthèse par plaque permet de débuter rapidement un
programme de réhabilitation et éventuellement de verticalisation en plan incliné du blessé neurologique.
Discussion
Il apparaît que l’ostéosynthèse par voie postérieure, quelque soit sa rigidité, reste insuffisante dans certains cas pour
assurer une stabilisation définitive des lésions, ce qui fait poser le problème de l’indication des greffes antérieures
associées.
B/ La chirurgie antérieure
L’abord antérieur du rachis, de réalisation délicate dans le cadre de l’urgence, se fait par thoracotomie, thoraco-phréno-
lombotomie, lombotomie ou médiane trans-péritonéale. Il est souvent fait par une voie gauche, à moins que les lésions
prédominent à droite.
La corporectomie est systématiquement suivie d’une reconstruction antérieure par greffe tri-cortical, souvent péronière,
servant d’arthrodèse. La stabilisation peut être obtenue par une plaque vissée (en U) sur les faces latérales des corps
vertébraux. L’utilisation d’agrafes de Roy-Camille est possible.
Discussion
C’est une chirurgie lourde et très hémorragique, mais l’abord antérieur est le seul qui permet à l’étage médullaire la
levée, sans geste agressif pour la moelle et sans aggraver les lésions osseuses et ligamentaires, d’une compression
myélo-méningée antérieure par fragments osseux ou disco-osseux somatique expulsé dans le canal médullaire.
C/ La chirurgie mixte antérieure et postérieure
14 Dr Degga Med
La combinaison des deux voies antérieure et postérieure est possible (surtout en rachis dorsal) pour une libération
complète des structures nerveuses et stabilisation solides des structures ostéo-ligamentaires. L’abord postérieur peut
être la première à réaliser, permettant une réduction est une stabilisation postérieure du rachis, suivie après quelques
jours d’une voie antérieure, pour une corporectomie et une greffe antérieure armée ou non.
2- La chirurgie à ciel fermé
La chirurgie endoscopique ou sous vidéo-assistance ouvre actuellement de nouvelles possibilités thérapeutiques
permettant de réaliser des reconstructions corporéales ou des libérations nerveuses avec matériel d'ostéosynthèse. Par
thoracoscopie de D4 à D12, par lomboscopie (voie rétropéritonéale) de D12 à L4 et par laparoscopie (voie
transpéritonéale) de L4 à S1. Pour atteindre la charnière thoraco-lombaire, il est possible de combiner la thoracoscopie
et la rétropéritonéoscopie. Ces techniques endoscopiques nécessitent une longue période d'apprentissage et une
connaissance parfaite des voies d'abord classiques en cas de "conversion". Elles ont l'avantage de simplifier les suites
postopératoires et de diminuer la rançon cicatricielle des voies antérieures classiques.
3) Indications
Les indications thérapeutiques vont dépendre de l’état de chacune des trois fonctions du rachis : statique, stabilité et
protectrice nerveuse ou sténose canalaire et de l’existence de lésions associées.
a. Traitement de la lésion fraîche
1- Heure de la chirurgie
• Lésions sans signes neurologiques : 24 à 48 heures ;
• Lésions avec signes neurologiques relèvent d’un traitement en urgence.
2- Seront traitées orthopédiquement :
• Les fractures de la jonction dorsolombaire jusqu’à L3 et du rachis dorsal bas. Pour les autres localisations la
réduction est beaucoup moins efficace et une simple contention sans réduction sera prescrite ;
• Les fractures pour lesquelles la Cyphose Vertébrale est comprise entre 10° et 15° et la déformation frontale est
inférieure à 10°. Pour les CV comprises entre 15° et 20° seuls les patients qui présentent une réserve suffisante
d’hyperlordose seront retenus. Pour les CV inférieures à 10° une simple contention sans réduction est suffisante ;
• Les lésions stables et à instabilités osseuses prédominantes en dehors des pertes de substance osseuse et des lésions
rotatoires ;
• Les fractures sans signe d’atteinte médullaire ou pluri-radiculaires. L’existence de signes d’atteintes mono-
radiculaire restant une indication dans la mesure où la réduction les fait définitivement disparaître ;
• Les fractures présentant une obstruction canalaire, sans atteinte neurologique, inférieure à 50 % de la surface de
section du canal ;
• Et enfin, les fractures sans importantes lésions associées de la cage thoracique et en dehors d’un contexte de
polytraumatisme ; les sujets aptes à se lever et à effectuer une rééducation précoce et soutenue sous plâtre et les sujets
non obèses.
3- Seront traitées chirurgicalement :
• Toutes les fractures compliquées initialement ou secondairement de signes neurologiques.
• Les fractures associées à des fractures pluri-costales, à une fracture sternale instable, à une fracture instable de
l’anneau pelvien et dans le cadre d’un polytraumatisme relèveront pour des raisons techniques (manœuvres
réductionnelles impossibles ou problèmes de nursing) soit d’un traitement fonctionnel soit d’un traitement chirurgical
en fonction du type d’atteinte des grandes fonctions du rachis.
• Toutes les fractures entraînant une CV supérieure à 20° et les déformations frontales de plus de 10° ;
• Toutes les instabilités à prédominance ligamentaire, les instabilités osseuses avec perte de substance et les lésions
rotatoires ;
b. Traitement des complications
1- Les cals vicieux :
S’il est intolérable sur le plan neurologique, fonctionnel ou esthétique, sa correction peut nécessiter une double voie :
postérieure première en décubitus ventral pour la libération postérieure, antéro-latérale en décubitus latéral pour la
libération corporéale du cal. La stabilisation se fera par plaque postérieure et agrafes antérieures sur greffe osseuse.
2- Pseudarthroses
Souvent bien tolérées, l’indication chirurgicale se pose dès qu’elles deviennent symptomatiques. La stabilisation par
deux plaques postérieures suffirait en général à consolider la fracture.
3- Fractures pathologique
Le traitement des fractures métastatique peut être palliatif avec réduction, décompression et fixation ; ou curatif avec
vertébrectomie totale.
15 Dr Degga Med
Les fracture sur os ostéoporotique chez les femmes âgées vise à avoir l’indolence avec un traitement antalgique avec
parfois un corset, associé à un traitement général de l’ostéoporose. En cas de troubles neurologiques, la réduction par
traction peut être tentée, mais la chirurgie par voie antérieure peut être nécessaire.
Conclusion
Les traumatismes du rachis dorsolombaire sont des lésions graves, dont le pronostic est dominé par les atteintes
radiculo-médullaires. Ces lésions ont bénéficies des progrès de l’imagerie, apport important du TDM et peut être dans
l’avenir de l’IRM, et des matériaux d’ostéosynthèse, permettant une stabilisation solide.
Leur traitement est, dans 2/3 des cas, orthopédique mais la chirurgie est devenue d’indication large même en cas
d’absence de troubles neurologiques.
16 Dr Degga Med
FRACTURE DU SCAPHOÏDE CARPIEN
DR DEGGA MED
I. Définition :
• C’est la solution de continuité intéressant le Scaphoïde Carpien, elle est de loin la fracture la plus fréquente des FR des os du carpe (représentant
jusqu’à 85 % des FR).
• La situation intermédiaire du scaphoïde carpien entre la 1er et la 2eme rangée, assurant le rôle de verrou externe de l’articulation médio- carpienne,
explique en partie sa Grand susceptibilité aux traumatismes.
• La vascularisation du scaphoïde est Groupe I de GELBERMAN (Artère unique ou dominante) permet de comprendre les difficultés de
consolidation des FR proximales de cet os.
II. Intérêts de la question :
• Fréquence : c’est une pathologie fréquente, une des plus fréquentes des FR du Carpe (85%), elle intéresse le sujet Jeune dans 90 %.
• Gravité : - elles peuvent être source de complications tardives
- nécrose à ± long terme, PSD, instabilité carpienne et de façon inéluctable arthrose du poignet.
• Diagnostic ; est clinique et radiologique, intérêt de la radiographie du 10e Jour.
• TRT : 90 % de ces FR consolident avec un TRT Orthopédique bien codifié.
• Pronostic : dépend du résultat Thérapeutique en générale bon si le TRT est bien entrepris avec un Bon suivi.
III. Rappel anatomique :
• Le scaphoïde, os court, est le plus externe et le plus volumineux de la 1er rangée du carpe, il déborde en fait sur la 2e rangée.
• Il est allongée selon un axe oblique en bas et en dehors on peut lui distinguer 02 parties, l’une Sup et l’autre inf., réunies par un segment
• rectrice siège fréquent de FR.
• La partie sup présente à sa portion supérieure une surface articulaire destinée à s’articuler avec la facette articulaire de l’EIR elle est séparée
• par une crête mousse d’une autre facette, plane et verticale qui située sur la face interne est destinée à s’articuler avec le semi – lunaire.
• La face Ant. et Post de cette partie sup de l’os étroit et donnant insertion aux ligaments Ant et post de la Radio- carpienne.
• La face externe présente une Gouttière pour le passage de l’artère radiale
• La partie inferieure du scaphoïde élargie dans le sens transversale, présente a sa portion – Antéro- externe une saillie volumineuse « tubercule
duscaphoïde » qui donne insertion au ligament annulaire antérieure du carpe et en arrière au court abducteur du pouce.
• Elle présente sur sa face interne une facette articulaire sous Jacente, destinée au semi lunaire et qui s’articule avec la tête du Grand Os
• La face Inf. convexe est destinée à s’articuler avec le Trapèze et la trapézoïde.
• Vascularisation : elle est de type terminal, l’apport vasculaire principal dépend de l’artère Radiale.
• le pole proximale et 80 % de l’os sont vascularisées par les Vaisseau pénétrant la crête dorsale.
• la vascularisation des 20 % distaux : branche palmaire d’Artère radiale par sa bronche palmaire superficielle
• absence d’anastomoses entre Système dorsale et palmaire.
IV. Etiologie : elle
• Age : 90 % sujet Jeune
• Sexe : Prédominance masculine 2 à 3 x ♂/ 1 ♀
• Fréquence d’accident sportif
• Coté : Droit +++.
V. Mécanisme :
• Le scaphoïde est à cheval entre la rangée proximale et distale des os du Carpe et sert de pilier à l’articulation médio- carpienne qu’il verrouille
en Dehors (DESTOT) ; rôle de verrou externe.
• Il s’agit avant tout d’un mécanisme indirect (les FR par Choc direct sont rares), deux situations sont possibles :
• La compression Appuyée : qui est la fermeture de la courbure sagittale du scaphoïde carpien, ce mécanisme est réalisé lors d’une chute
sur le poignet en Hyper extension, l’EI du radius appuie sur la partie du scaphoïde dont la partie distale repose sur le sol et fait contre
appui.
• La traction : qui est l’ouverture de la courbure sagittale du scaphoïde ce mécanisme résulte de la combinaison de mouvement
d’extension, d’inclinaison radiale et de cisaillement, ce qui fait que lors de l’exploration Radiologique dynamique des FR, on peut
mettre en évidence l’existence d’une pronation du Fragment distal par / aufragment proximale.
• L’instabilité qui peut survenir Apres un traumatisme en Hyper extension et donc à la rupture du plan Capsulo- ligamentaire Ant,
A un stade plus avancées c’est la luxation Trans- Scapho- Retro Lunaire
• Exceptionnellement le Ligt. scapho- lunaire se déchire en 1er réalisant une Disjonction Scapho- lunaire et le traumatisme se poursuivant le
scaphoide se fracture aprés la déchirure ligamentaire .
1 Dr Degga Med
VI. Anatomie – pathologique :
1. Siege du Trait : selon la
1.1. Classification de RUSSE reprise par TROJAN & MOURGUE.
• 70 % des FR siègent à la partie moyenne “le Col
• 20 % des FR siègent à la partie proximale
• 10 %des FR siègent à la partie distale
1.2. Classification de SCHERNBERG & GERARD : basée sur une étude Anatomo- Radiologique comportant 04 incidences (face, profile,
oblique radial, oblique cubital), présente un intérêt diagnostic mais aussi thérapeutique elle comporte 06 Types :
• Type I : FR Polaire Sup
• Type II : FR corporéale haute
• Type III : FR corporéale basse
• Type IV : FR trans- tuberositaire
• Type V : FR du pied
• Type IV : FR Du tubercule distal : il existe 03 Types différents selon l’importance du fragment :
- VI a : petit fragment
- VI b : moyen fragment
- VI c : Gros fragment.
Le plus souvent le trait est simple et complet, parfois il existe un 3e fragment compromettant la stabilité, en revanche les FR comminutive
sont rare +++
2. La direction du Trait : RUSSE distingue 03 types de FR
2.1. FR oblique horizontale : dont le trait part du bord radial et se dirige vers le bord cubital du Scaphoide oblique en Haut et en Dedans, la
FR est perpendiculaire à l’axe de traction des muscle favorisant l’impaction et par conséquence la consolidation.
2.2. FR Transversale : sont perpendiculaires au Grand axe du scaphoide donc oblique par rapport à l’axe de traction des muscles, ces FR sont
moins stables que les premieres.
2.3. FR Oblique verticales : Trés obliques, Trés instables, avec un important risque de déplacement II aire.
3. Le Déplacement :
• Une FR déplacée nécessite des lésions ligamentaires .
• Le déplacement s’effectue par bascule antrieure et pronation du Frgt. distal (plus fr quent dans les FR Tub rositaire et les FR du 1/3
distale)
• Suivant l’analyse des clichés, les FR sont classées en :
- FR non déplacée
- FR déplacée sans lésion ligamentaire
- FR déplacée avec lésion ligamentaire dont le terme ultime est la luxation Trans- Scapho- Rétro Lunaire
• Le déplacement peut ne pas être présent initialement et apparaitre
• secondairement jusqu à la 6e semaine (intérêt de la surveillance des FR traitées Orthopédiquement).
VII. Diagnostic :
La FR du scaphoïde est une FR de l’adulte, plus fréquente chez l’homme elle se voit chez l’adolescent et est exceptionnelle chez l’enfant.
A. Signes cliniques
• Pas de déformation osseuse de la région
• Discret oedème de la Tabatière Anatomique
• L’examen clinique retrouve :
• Douleur à la palpation de la Tabatière Anatomiques, alors que la styloïde radiale et le 1er métacarpien sont indolores.
• Douleur réveillée par des manouvres de sollicitation directe du foyer de FR :
- Soit par traction ou compression axiale de la 1ère colonne
- Soit par rotation associée à de la compression de la 1er colonne (Grinding Test).
- Dans même que la flexion palmaire ou dorsale et inclinaison radiale et cubitale du poignet.
• Les signes s’amendent rapidement en 2 – 3 semaines, faisant retenir à Tort le Dc d’entorse du Poignet, la FR ne sera découverte parfois
que plusieurs années plus tard au stade de pseudarthrose.
B. Signes Radiologiques :
• La FR du scaphoïde est un Dc Radiologique
• Les incidences standards : face + profil sont insuffisants
• Les incidences de SCHNECK
• 04 incidences sont indispensables au minimum :
• Poignet face en légère flexion dorsale, et inclinaison cubitale doigts fléchis, avant bras en pronation de 90 °
• Poignet face légère flexion dorsale, et inclinaison cubital avant bras en pronation de 70 ° - 75 °, doigt fléchis
• Poignet de profil strict.
• Poignet de face en légère flexion dorsale et inclinaison cubitale, Doigt fléchis, avant bras en Hyper rotation de 100 – 105° le cubitus étant
décollé de la plaque
• NB ! :
• Sur les clichés de face la main à plat, le scaphoïde n’est pas parallèle au film, donc lors de la flexion des doigts le scaphoïde devient
2 Dr Degga Med
parallèle à la plaque Rx.
• Parfois initialement le trait de FR est Trop fin pour être vu il ne faut donc pas hister à immobiliser le poignet et la colonne du Pouce et à
refaire les même clichées entre 10 e et 15 e Jrs, le trait est alors à l’ostéoporose II aire mieux visible ; si le doute persiste on peut s’aider de
Radiographie agrandies voir tomographies.
• La scintigraphie effectuée dans les 72 H premières est un apport au diagnostic.
VIII. Evolution et Complications :
A. Evolutions (Favorable) :
• Le scaphoïde est un os intra –articulaire, recouvert de cartilage il N’existe pas de processus périoste intervenant dans la consolidation dépend
donc exclusivement d’un processus intra- osseux ou endostal.
• La consolidation est de règle pour les FR non déplacées : - 4 – 8 semaines pour les lésions distales - 8 -12 semaines pour les pôles proximaux.
• Le déplacement ou la comminution détériore l’apport vasculaire et augmente le délai de consolidation.
• Les critères de consolidation sont :
- Oblitération de l’interligne fracturaire
- Normalisation de la trame osseuse
- La consolidation est de type endostal, la présence du cal Est rare souvent le trait disparaît totalement.
• En absence de lésions ligamentaires le carpe est stable, la fracture peut consolide aussi bien par immobilisation externe que par fixation interne
• Si le carpe est instable, le fragment proximal va tourner en arrière avec le semi lunaire et le fragment distal en avant avec le Grand Os, les
surfaces fracturaire ne sont plus en contact interdisant toute consolidation d’où la fixation interne obligatoire « PSD ».
B. Complications :
1. La Pseudarthrose :
- Complication fréquente, elle constitue une circonstance de découverte tardive non exceptionnelle de la FR quand cette dernière a été non
diagnostiqué ou négligée, en générale bien tolérée et indolore (si elle ne s’accompagne pas d’instabilité).
- Au contraire s’il existe une instabilité associée, elle se complique rapidement d’arthrose entrainant douleur et raideur du poignet
A la radiographie, le trait de FR s’élargie jusqu'à 8e semaine par résorption osseuse puis apparaissant des Géodes de part et d’autre, enfin une
zone condensée limite chaque fragment.
- NB ! : tout scaphoïde non consolidé en 36 – 4 mois est en état de PSD et doit être traité comme Tel.
2. La Nécrose :
- La fréquence de nécrose est variable 40 %
- Elle affecte Tjrs le pôle proximal, et s’explique par l’absence d’apport vasculaire direct et l’existence d’une vascularisation rétrograde
- Radiologiquement : il apparaît une augmentation de la densité osseuse entre les 4 e – 8 e semaines.
- La consolidation peut être obtenu par ré habitation vasculaire du Pôle proximal à partir du fragment distal, s’il existe un bon contact entre les
2 surfaces fracturaire (l’aspect Radiologique demandera alors plusieurs semaines à sa normaliser).
- En l’absence de revascularisation, le Frgt. proximale nécrosé reste pdt. longtemps intact et ne se déforme que tardivement
- L’évolution se fera vers une Arthrose Radio- scaphoidienne.
3. Cal vicieux : peu être
- Un raccourcissement par tassement dans les FR avec 3e fragments
- Une Rotation par pronation avec Bascule Ant du Frgt. distale
4. Instabilité et désaxation du Carpe :
- Cette instabilité se manifeste par une désaxation en Dorsi flexion de semi – lunaire qui constitue une DISI
- Cette instabilité est importante à rechercher car elle doit être traitée en même temps que la FR si non l’évolution vers la PSD, cal vicieux, à un
stade plus tardif l’arthrose radio – Scaphoidienne
5. L’arthrose :
- Complication tardive déclenchée par l’affaissement du carpe consécutif à une PSD, un Cal vicieux ou une nécrose.
- Le Tubercule du scaphoïde vient heurter la styloïde radiale ainsi apparaît une arthrose Raido- Scaphoidenne qui s’étendra ultérieurement à toute
l’interligne, l’arthrose aura tendance à s’étendre dans l’interligne médio- carpienne.
- Elle se manifeste cliniquement par douleurs + Raideur diminution de mobilité dominant sur la flexion dorsale et l’inclinaison radiale.
IX. Traitement :
A. Buts :
- La FR du scaphoïde est une FR articulaire dont la consolidation doit être obtenue dans les délais les plus brefs, et sans déformation à fin de
garantit une mobilité normale et indolore.
B. Méthodes :
1. TRT Orthopédique :
• L’immobilisation est assurée par un plâtre :
- Plâtre anti brachial ou une orthèse statique prenant la colonne du Pouce en opposition Jusqu'à la 1ère phalange
- VERDAN : préconise l’immobilisation de la Prono- supination par un plâtre BABP écharné en avant et en arrière pour libérer
partiellement la flexion – extension du coude.
• Le poignet est immobilisé en légère flexion palmaire et inclinaison radiale favorisant l’impaction du foyer de FR.
• La consolidation est obtenue en 6 – 8 semaines pouvant aller Jusqu'à la 12e semaine pour les FR du Pôle proximal.
• NB ! :
- Toute FR non consolidée au 3e mois est considéré comme PSD et doit être traitée comme telle.
- Les FR déplacées peuvent être traitées orthopédiquement par manoeuvre externe de réduction par rotation et supination du fragment
distal, mais la tendance actuelle est plutôt à la synthèse de ces FR.
2. TRT chirurgicale :
2.1. Voies d’abord
3 Dr Degga Med
2.1.1. Voie antérieure :
• permet une ostéosynthèse de distal en proximal le plus souvent par vis ou broches, l’articulation sera abordée en mettant le poignet en
• flexion dorsale, d’un traction dans l’axe dela colonne du Pouce. l’aborde articulaire sectionne le ligt radio- Gd Os qu’il faudra réparer en fin
d’intervention.
• L’ostéosynthèse par broche nécessite une immobilisation prolongée de 03 mois, une fois la réduction obtenue le brochage se fait à partir du
tubercule du scaphoïde avec 02 broches en croix.
• L’ostéosynthèse par vis avec vissage en compression permet d’obtenir une synthèse solide avec une immobilisation complémentaire plus courte.
2.1.2. Voie postérieure :
• Permet une ostéosynthèse proximale à distale par une incision postéro- externe
• La synthèse se fait en vissant dans l’axe de la colonne du pouce qui l’on positionne en abduction et légère anté pulsion
• La synthèse se fait avec de vis corticales 1 ,5 – 2 mm (longueur 18/22 mm)
• Double inconvénient :
- Mettre en danger la vascularisation du scaphoïde
- Risque de blesser les Broches sensitives du nerf radial
2.1.3. Voie externe : Proximal à distal : nécessite une styloidiectomie.
2.2. Moyens
• Consiste en une ostéosynthèse le plus souvent par Vis, parfois par Broche ou agrafes permettant de maintenir la réduction d’une FR
déplacée ou d’impaction le foyer fracturaire afin d’aider à la revascularisation d’un pôle proximale.
• Les interventions avec greffe Corticospongieuse se justifient d’emblée pour les FR comminutives et les FR avec 3e fragment.
• Dans les FR avec instabilité il faut traiter, non seulement les lésions osseuses mais aussi les lésions ligamentaires par suture
ligamentaire protégée par Brochages percutanée Scapho- lunaire ou Capito- lunaire.
2.3. TRT des complications PSD :
• Technique de MATTI –RUSSE :
- Principe : évidement partiel du scaphoïde pour reséquer les tissus de PSD et permettre le remplissage de la cavité résiduelle
par du tissu spongieux par voie d’abord Ant.
• L’enchevillement : par Greffe cortical
- Il réaliser une bonne immobilisation des fragments
- Il perméabilisé le foyer sclérosé (voie d’abord Ant)
• Le Greffe pédiculé : par R. JUDET (voie Abord Ant)
• Les implants en Gamme de silicone de SWANSON : indication dans les échecs, les impossibilités et les contre indications de la
chirurgie conservatrice.
C. Indications :
1. TRT Orthopédique :
• FR non déplacée sans instabilité ligamentaire par plâtre Brachio- anté – brachial immobilisant la 1er colonne.
Durée : 6- 8 semaines puis plâtre anti- brachial 4 semaines ou 12 semaines pour FR du Pôle proximal.
• FR stables : durée 8 semaines par plâtre anti- brachial.
2. TRT Chirurgical :
• FR déplacées avec ou sans instabilité ligamentaire
• FR non déplacée et instables que sont les FR obliques verticales :
• FR du pôle proximal pour éviter la nécrose en aidant la revascularisation rétrograde par impaction fracturaire par un vissage proximo-
distal
• Dans les FR déplacées sans lésion ligamentaire importante, la voie d’abord utilisée pour l’ostéosynthèse dépendra du Type de lésions :
- Voie abord Ant : avec vissage distal proximal dans les FR Type III et IV (corporéal basse et transtubérositaires).
- Certaines FR type III ou IV avec communition antérieure que sera au mieux traitée par une greffe osseuse associée.
- Voie abord postérieure : pour les FR type I et II en utilisant une vis de 1,5 mm pour les Type I « polaire Sup » et de 2 mm
pour les Type II « corporéale Hautes ».
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LUXATION PÉRILUNAIRE DU CARPE
DR DEGGA MED
I. Introduction - Définition- Intérêt de la question
La luxation périlunaire du carpe est la luxation intracarpienne la plus fréquente dans laquelle le lunatum est le pivot.
C’est une pathologie rare et grave du sujet jeune masculin, souvent sous-diagnostiquées par une méconnaissance de la
pathologie
Elle se définit par la perte totale de contact entre la surface articulaire distale du lunatum et la tête du capitatum. Elle ne
représente pas plus de 5 % des fractures du poignet, on distingue ;
La luxation périlunaire postérieure est la plus fréquente (85 % des luxations du carpe) : le capitatum avec le carpe est
déplacé en arrière sur le cliché de profil par rapport au lunatum
La luxation antélunaire du carpe est rare.
Le diagnostic est très aisé et est réalisé au moyen d’un examen clinique et un bilan radiologique standard de face et de profil
strict.
La complication la plus fréquente de ces luxations est représentée par la nécrose ischémique et aseptique du semi-lunaire qui
retentit sévèrement sur la fonction et la force du poignet et se termine par l’arthrose de celui-ci.
Le traitement de ces luxations lorsqu’elles sont pures et stables peut être orthopédique. Mais lorsqu’elles sont associées à
une fracture ou à des lésions ligamentaires, le traitement devient chirurgical afin de fixer la fracture et réparer les ligaments.
II. Historique
Les premières descriptions radiologiques reviennent en effet aux Lyonnais Cousin (1897), Destot (1905)
et Tavernier (1906)
Récemment, Herzberg a publié une série multicentrique encore unique à ce jour, et de ces travaux est issue la classification
communément utilisée
III. Rappel anatomo-physiologique
La prise en charge des luxations périlunaires du carpe nécessite avant tout une bonne connaissance de l’anatomie du
poignet. Le carpe est constitué d’éléments osseux ( huit os, deux rangées, trois colonnes) et d’éléments
ligamentaires(33 ligaments)
Les éléments osseux : Il comprend huit os disposés en deux rangées :
– la rangée proximale formée par le scaphoïde (scaphoideum), le semi-lunaire (lunatum), le pyramidal (triquetrum) et le
pisiforme
– la rangée distale comprenant le trapèze (trapezium), le trapézoïde (trapezoideum), le grand os (capitatum) et l’os crochu
(hamatum).
On peut également classer les os du carpe en trois colonnes :
– la colonne externe constituée par le scaphoideum, le trapezium et le trapezoideum,
– la colonne centrale constituée par le lunatum et le capitatum
– la colonne interne formée par le triquetrum, le pisiforme et l’hamatum.
Les éléments ligamentaires : Le carpe comprend 33 ligaments pour lesquels il existe plusieurs classifications.
Taleisnik, en 1976, les classe en ligaments intrinsèques et extrinsèques.
1. Les ligts extrinsèques fixent le carpe soit au radius soit au métacarpe.
Plan ligamentaire antérieur : très solide
o petit V radio-lunaro-ulnaire
o grand V radio-capitato-ulnaire
Plan ligamentaire postérieur : beaucoup moins solide,comporte deux ligaments principaux dont la direction est plutôt
horizontale formant ainsi un « V horizontal »
o ligament radio-triquétral
o ligament scapho-triquétral
1 Dr Degga Med
2. Les ligts intrinsèques ou interosseux unissent les os du carpe entre eux.
Ligaments unissant les os du carpe
o Le ligt scapholunaire est le principal. Il est en importance au poignet ce que le LCA est au genou
o ligt pyramido-lunaire, épais et beaucoup plus court que le ligt scapho-lunaire
Ligaments unissant les deux rangées des os du carpe entre elles
Plan antérieur :
o ligament scapho-trapézien, scapho-trapézoidien et scapho-capitatum en externe
o zone de faiblesse centrale : espace de Poirier (zone de faiblesse en regard de la corne antérieure du lunatum).
o ligament capito-triquétral en interne
Plan postérieur :
o ligament scapho-capitatum en externe
o ligaments luno-capitatum et luno-hamatum au centre
o ligament triquétro-hamatum en externe
Bonnel et Allieu, en 1984, subdivisent les ligaments du carpe en ;
o Les ligts intraarticulaires correspondent aux ligts intrinsèques décrits par Taleisnik auxquels il ajoute le ligt
radioscapho- lunaire et le fibrocartilage triangulaire.
o Les ligaments extracapsulaires correspondent aux ligaments annulaires antérieurs et postérieurs.
o les ligaments intracapsulaires antérieurs et postérieurs unissent les os du carpe entre eux ainsi qu’au radius et aux
métacarpiens.
IV) Mécanisme :
⇒ Pour Mayfield. ;
*Le mécanisme de la luxation rétrolunaire pure du carpe comprend une hyperextension du poignet avec inclinaison ulnaire
et une supination intracarpienne, facteur principal de la déstabilisation par ruptures ligamentaires successives,
aboutissant à une luxation rétrolunaire, puis antélunaire , L’instabilité périlunaire est classée en stades.
Stade 1 de Mayfield La supination intracarpienne entraîne une dissociation scapholunaire,.
Stade 2 de Mayfield. La levée du verrou latéral permet alors au capitatum de se déplacer en arrière du lunatum
Stade 3 de Mayfield La force vulnérante se propage en dedans, aboutissant à une dissociation lunotriquétrale avec
déchirure du ligament radiocarpien postérieur, résultant en une luxation rétro-lunaire du carpe.
*Le mécanisme de la luxation antélunaire est, en revanche, beaucoup plus controversé.
Pour Mayfield, il s’agit du stade ultime de la luxation rétrolunaire (stade 4), qui relève de l’hyperextension du poignet.
Aitken et Nalebuff , qui ont documenté le premier cas de luxation trans-scapho-antélunaire du carpe, évoquent un
mécanisme en hyperflexion.
⇒ Selon WAGNER ; La ligne de dislocation du carpe est orientée de dedans en dehors :
En dedans un trajet bien net entre lunatum d’une part, pyramidal et grand os d’autre part.
En dehors en raison de la position privilégiée du scaphoïde, cette ligne de dislocation peut emprunter trois chemins
différents :
Emprunter l’interligne scapho-lunaire. (Luxation rétro lunaire du carpe)
Briser le scaphoïde. (Luxation trans-scapho-rétrolunaire du carpe)
Exceptionnellement contourner le scaphoïde a son pole distal (luxationrétro-scapho-lunaire).
V ) Classifications ; De nombreuses classifications ont été proposées :
WITVOET et ALLIEU en 1972 définissent trois types selon l’état des freins capsulaires antérieurs et postérieurs du
lunatum et selon l’importance des déplacements du lunatum
Le type 1 correspond à un lunatum en place ; les deux ligts( freins) antérieur et postérieur, sont intacts.
Le type 2 correspond à une rupture du frein postérieur
le type 3 à une rupture des deux freins, avec énucléation du lunatum
GREEN ET OBRIEN en 1980 décrivent 3 types en fonction de leur fréquence :
LPL postérieure, luxation antérieure du lunatum et les FLPL transcaphoidienne dorsales
JHONSON, en 1980, met l’accent sur les lésions périlunaires, décrivant un « petit arc » lésionnel autour du lunatum à
travers les ligaments, s’opposant aux lésions du « grand axe » transcaphoidienne, trans-capitales et trans-triquetrales à
travers le squelette carpien
2 Dr Degga Med
COONEY en 1987 , insiste sur la séparation ;
des LPL pures ou le traitement vise a faire cicatriser les ligaments,
des FLPL ou le traitement a pour but la consolidation des fractures et a cicatrisation des ligaments
HERZBERG, en 1993, définit une classification basée sur les radiographies initiales du carpe de face et de profil ,Il
prend en compte ;
la direction sagittale du capitatum par rapport au lunatum (antérieure / postérieure).
le degré du déplacement sagittal du lunatum par rapport au radius :
stade I avec un lunatum en place sous le radius,
stade II avec subluxation ou luxation antérieure ou postérieure du semi-lunaire (dans les luxations dorsale, le stade
II est subdivisé en deux
IIa : rotation du lunatum inférieur à 90°,
IIb : rotation supérieure à 90°) ;
le trajet de la ligne de rupture dans le plan frontal définissant la luxation pure, la fracture-luxation avec leurs traits de
fracture essentiel et d’accompagnement.
VI) CLINIQUE
Encore de nos jours, 1 fois sur 4, ces lésions passent inaperçues. Les causes de ce défaut de diagnostic en urgence sont
multiples :
les mauvais clichés radiographiques initiaux,
l’existence d’un polytraumatisme et/ ou de polyfractures qui fait passer
l’absence d’analyse sérieuse des os du carpe ou une interprétation trop hâtive
la méconnaissance des lésions anatomopathologiques.
Il faut y penser dans tout cas de traumatisme du poignet. .
L’anamnèse permet de connaître le mécanisme de la chute. Le patient présente toujours un poignet douloureux avec une
impotence fonctionnelle de celui-ci.
L’examen clinique ;
- l'inspection note une tuméfaction et un épaississement du poignet ainsi qu'une déformation en " dos de fourchette " bas située.
- la palpation réveille une douleur en regard du carpe.
- l'étude de la mobilité retrouve une limitation de toutes les amplitudes articulaires du poignet.
- l'examen neurologique recherche une compression du nerf médian au niveau du canal carpien.
VII) Bilan radiologique
⇒ Les radios simples de face, mais surtout de profil, strictes, font le diagnostic de perte de contact entre dôme du capitatum et
face distale du lunatum ,Cette simple constatation suffit à faire le diagnostic de luxations périlunaires.
.Face :
Il existe une désorganisation des rapports normaux des os du carpe intéressant la 1e rangée. (diastasis scapho-
lunaire et une éventuelle marche d’escalier sur les lignes de Gilula,)
Le semi-lunaire a perdu sa forme quadrangulaire, et a pris la forme d’une toupie à base supérieure et à sommet
inférieur, et chevauche sur le grand os.
Profil :
Confirme la perte de l’alignement des os du carpe.
Le grand os est déshabité de sa cavité articulaire avec le semi-lunaire
précise le sens du déplacement (antérieur ou postérieur) ainsi que le degré (stade I ou II).
⇒ TDM peut confirmer le diagnostic mais n’est pas indispensable. Il peut cependant s’avérer utile si l’on suspecte une fracture
associée du carpe (fracture du scaphoïde, du capitatum, du triquetrum, etc.).
VIII) Formes cliniques
Fracture trans-scapho-périlunaire du carpe
L'existence d'une fracture du scaphoïde définit la variété transscaphopérilunaire . Elle représente 50 % des cas. La plupart du
temps, il s'agit d'une lésion de type I.
Généralement le ligament scapholunaire n'est pas atteint et le fragment proximal reste solidaire du semi-lunaire.
Quand le fragment proximal du scaphoïde est très petit, c'est l'équivalent d'une rupture du ligament scapholunaire.
3 Dr Degga Med
Sur le plan thérapeutique, la fixation du scaphoïde, premier temps de la réparation, se fait par mini-vis ou broches.
L’abord dorsal permet une ostéosynthèse satisfaisante du scaphoïde de proximal à distal. Dans les autres cas, l’abord
antérieur, , permet une meilleure stabilisation, avec fixation de distal en proximal.
La durée de l’immobilisation dépend de la stabilité de la fixation du scaphoïde. Si une ostéosynthèse solide par vis a pu être
faite, l’immobili-sation pourra être retirée à la sixième semaine. Dans les autres cas, il faudra attendre le délai habituel
de consolidation du scaphoïde : au moins 2 mois et demi.
.
Fracture-luxation trans-scapho-capitale périlunaire du carpe
La luxation rétrolunaire du carpe avec fracture scaphocapitale est appelée le syndrome de Fenton
Il explique ce syndrome par une hyperextension et inclinaison radiale, lescaphoïde et le capitatum se fracturant au contact de
la marge postérieure du radius et de la styloïde radiale, en effectuant une rotation de 180° .
Un point commun à ces 2 fractures est que la vascularisation ne provient sur les deux os que du segment distal.
Fracture de la styloïde radiale
La fracture « extracarpienne » de la styloïde radiale fait partie du spectre lésionnel. Il peut s’agir d’une fracture principale,
au même titre que la fracture du scaphoïde.
Il peut également s’agir d’une fracture-arrachement, témoin alors d’un équivalent d’arrachement ligamentaire .
Sa fixation ne présente pas de particularités. , et un brochage simple, styloïdien, est le plus souvent suffisant.
Luxation ou fracture-luxation antélunaire du carpe
Elles sont beaucoup plus rares que les luxations postérieures. Seuls quelques cas isolés ont été décrits (3 % des cas Dans la
série publiée par Herzberg, ) .
. Elles sont secondaires à une chute en hyperextension palmaire au cours de laquelle le col du grand os vient buter contre la
corne antérieure du semi-lunaire
Il s'agit toujours d'une luxation de type I dans laquelle les deux freins sont intacts.
Le traitement orthopédique est souvent impossible et il est pratiquement toujours nécessaire
d'aborder ces lésions. Lorsqu'il existe une fracture du scaphoïde associée, elle doit être abordée et synthésée.
Lésions associées extracarpiennes homolatérales
Les lésions associées extracarpiennes ne sont pas rares. . Parmi ces associations, les traumatismes du coude sont les plus
fréquents.
Un cas de luxation de la tête radiale associée à une luxation périlunaire a été décrit
Chen a pubié trois cas de luxation du coude avec luxation périlunaire du carpe .
un cas de luxation bipolaire de l’avant-bras, associant luxation du coude et luxation trans-scapho-capitale
rétrolunaire du carpe, avec en plus une fracture des deux os de l’avantbras
IX ) Evolution & Complications
En l’absence de traitement adapte des complications aigues et chroniques peuvent survenir :
1-Complications aigues : Compression du nerf médian.
2-Complications chroniques :
a) L’instabilité résiduelle du carpe
Instabilité pyramido-lunaire :
Souvent associée a une rupture du ligament triangulaire, elle est plus rare que l’instabilité scapho-lunaire .
Elle se manifeste tardivement par des douleurs, de siège interne, dans les mouvements de rotation du poignet et
d’inclinaison latérale. Elle provoque une gêne fonctionnelle importante mais rarement d’arthrose.
Instabilité scapho-lunaire
Elle résulte d’une lésion du ligament scapho-lunaire.
Cliniquement le patient se plaint d’une douleur chronique du compartiment externe du poignet, associée a une perte de
force, une raideur modérée et parfois, a un ressaut douloureux localise, en regard de la zone dorsale de l’interligne
scapho-lunaire. La palpation de cet interligne est douloureuse.
La radiographie de profil est la plus typique on retrouve une DISI du lunatum (on parle de DISI , si le lunatum est en
extension exagérée, sa face distale regardant en arriere
4 Dr Degga Med
Sur la radiographie de face, on retrouve :
le signe de l’anneau (image en cercle autour du pole distal du scaphoïde fléchi),
un aspect quadrilatère du lunatum traduisant la DISI,
un élargissement de l’interligne scapho-lunaire (diastasis scapho-lunaire) qui normalement est en moyenne de 2mm
L’instabilité scapho-lunaire est dite :
Statique (permanente) lorsque les signes exposés plus haut se retrouvent sur la radiographie de profil strict.
Dynamique (intermittente) si l’élargissement de l’espace scapho-lunaire n’est révèles qu’en inclinaison cubitale.
b) Complications en cas de fracture du scaphoide associée
Pseudarthrose et retard de consolidation du scaphoïde :
Il s’agit de l’évolution inévitable des fractures négligées. On observe alors la survenue de remaniements du foyer de
fracture entraînant une résorption osseuse. il en résulte une diminution de la hauteur du carpe, realisant une détaxation
intercarpienne, appelée instabilité adaptive, source d’une arthrose secondaire.
nécrose du fragment proximal du scaphoïde :
Elle s’explique par l’absence d’apport vasculaire direct a ce fragment et l’existence d’une circulation rétrograde
c) Cal vicieux :
Ils résultent habituellement d’un traitement orthopédique ou chirurgical ayant permis d’obtenir la consolidation de
fragments en l’absence de réduction correcte :
Cliniquement, on retrouve des douleurs, une limitation de la mobilité et un manque de force. L’évolution a long terme des
cals vicieux est identique a celle des pseudarthroses avec survenue d’une arthrose progressive
d) Nécrose du semi-lunaire :
Elle est conditionnée par l’atteinte de ses freins antérieurs et postérieurs porte vaisseaux. en effet, la vascularisation
appartient dans la majorité des cas au groupe III de GELBERMAN (C’est à dire qu’il existe au moins 2 artères, mais
elles ne présentent pas d’anastomose entre elles).
e) Arthrose post traumatique du poignet :
L’arthrose du poignet représente le terme évolutif inéluctable de l’histoire naturelle des principales lésions traumatiques
du carpe lorsque celles-ci sont ignorées ou insuffisamment traitées
L’arthrose se localise d’abord entre la styloïde radiale et le scaphoïde, pour ensuite s’étendre a tout l’interligne
radioscaphoidienne, avant de gagner l’interligne capito-lunarienne et d’intéresser enfin l’ensemble du poignet
f) . Rupture des tendons fléchisseurs des doigts longs :
Elle complique une énucléation sous cutanée négligée du lunatum . Il s’agit d’une éventualité peu fréquente et qui
s’observe de nombreuses années après le traumatisme
La dilacération chronique des fléchisseurs au contact d’une surface rugueuse entraîne finalement la rupture tendineuse,
sans traumatisme notoire
X) Traitement
⇒ Principes :
Dans les formes fraîches ou récentes, il faut réduire en urgence, par des manœuvres externes. L’objectif est une réduction
anatomique des rapports des os du carpe et des éventuelles fractures associées.
Longtemps se sont affrontes traitement orthopédique et traitement chirurgical.
Actuellement, il existe un consensus en faveur de la réduction et de la fixation des LPL du carpe par technique ouverte
Cette réduction doit être maintenue pendant au maximum durée de la cicatrisation ligamentaire.
⇒ Méthodes
a) Traitement orthopédique
⇒ Réduction par manœuvres externes D’après COONEY et BOEHLER .
- La réduction orthopédique doit toujours être tentée même si l'intervention est programmée .elle est réalisée sous bloc
axillaire ou sous anesthésie générale
Elle se fait par traction dans l'axe, progressivement, en s'aidant éventuellement de doigtiers japonais. On s'aidera d'un
mouvement d'hyperextension qui reproduit le traumatisme, puis on réalisera un mouvement de flexion avec traction et
rotation, pour réintégrer la tête du grand os sous le semilunaire.
5 Dr Degga Med
- Si le semi-lunaire est luxé en avant, il faut appuyer avec le pouce sur l'os lui-même pour lui faire reprendre sa place.
- Cette réduction doit être contrôlée par des radiographies de face et de profil
- Un brochage percutané peut alors être réalisé sous amplificateur de brillance avec une première broche scaphoïde-grand os
sur un poignet en flexion, puis une seconde broche scaphoïde - semilunaire, poignet en extension.
- L'immobilisation se fera en légère flexion du poignet et inclinaison radiale.
c. Traitement chirurgical
Il est le traitement de référence., un abord chirurgical sera nécessaire par voie postérieure le plus souvent, ou par voie
antérieure.
Voie d'abord postérieure
L'abord postérieur est nécessaire pour réduire et restaurer la cohérence des os du carpe entre eux. On introduit une spatule
entre le tête du grand os en bas et la corne postérieure du semi-lunaire en haut et en avant. poignet en traction en
hyperextension ,On effectue une « manoeuvre du démonte-pneu », en basculant la spatule tout en appuyant dans la
paume sur le semi-lunaire.
La réduction sera maintenue par un brochage scapholunaire, pyramidolunaire et scapho-grand os.
Voie antérieure
Elle permet de réparer les lésions ligamentaires et de décomprimer le nerf médian.
Après avoir ouvert le ligament annulaire antérieur, on fait le bilan des lésions intracarpiennes et ligamentaires.
La réduction du carpe est souvent facile mais instable. Il faut réduire le scaphoïde qui est horizontalisé sur son pôle inférieur
et une fois réduit le fixer par une broche au grand os. L'ensemble scaphoïde-grand os solidarisé, on bascule le poignet
en hyperextension et on met une deuxième broche scapholunaire en basculant le semi-lunaire vers l'avant, puis une
broche pyramidolunaire.
La double voie d'abord parfois indispensable doit être évitée de principe car elle dévascularise les os du carpe .
IIX) INDICATIONS
En cas de luxation périlunaire postérieure pure : on effectue par voie postérieure une stabilisation
par brochage scapholunaire et pyramidolunaire.
En cas de luxation périlunaire transscaphoïdienne : on réalise
une ostéosynthèse du scaphoïde par vissage de proximal à distal, car dans la majorité des cas, il s'agit de fracture
de type II.
Un brochage pyramidolunaire scapholunaire et scapho-grand os seront associé à la synthèse du scaphoïde
Dans les luxations périlunaires postérieures de type III, la voie d'abord antérieure peut être utile pour lever une
compression du nerf médian et réduire le semi-lunaire sous le radius
Dans les cas particuliers des luxations périlunaires s'accompagnant de fractures associées au niveau
du styloïde radiale ou cubitale et au niveau des os du carpe :
la fracture de la styloïde radiale déplacée doit être synthésée par broche ou vissage et il en est de même de la
fracture au niveau de la base de la styloïde cubitale ;
la fracture de la tête du grand os doit être réduit et fixé par des petites vis ou par brochage
les autres fractures des os du carpe au niveau du trapèze ou du pyramidal sont souvent sans déplacement et ne
nécessitent pas d'ostéosynthèse associée.
En cas de Luxations périlunaires antérieures : Le traitement orthopédique est souvent impossible
L’abord antérieur est recommandé ; il permet de contrôler au mieux les fractures associées
Conclusion
Les luxations péri-lunaires du carpe peuvent laisser des séquelles fonctionnelles graves si elles ne sont pas diagnostiquées
rapidement après le traumatisme. Le diagnostic est très aisé si l’on connaît la pathologie. Un traitement chirurgical adapté
permet de minimiser les séquelles.
Références ;
R. Khorassani, Les luxations périlunaires du carpe Service d’Orthopédie-Traumatologie, C.H.U. Brugmann
E. MASMÉJEAN (1) Luxation périlunaire récente du carpe Softcot 2003 Unité de chirurgie de la main et du membre
supérieur, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital européen Georges Pompidou (HEGP), 20, rue
Leblanc, 75908 Paris cedex 15 (France).
6 Dr Degga Med
7 Dr Degga Med
FRACTURES DE L’ASTRAGALE
DR DEGGA MED
I. Définition- Généralité :
Les fractures de l’astragale sont définies comme une solution de continuité au niveau de l’os astragalien, entraînant une fracture complète ou
partielle de l’astragale.
Ces fractures sont rares par rapport aux traumatismes de la cheville. Elles surviennent souvent à la suite d’un traumatisme violent de la cheville,
entraînant des fractures complexes de l’astragale ou des fracture-luxations de la cheville.
Deux complications principales menacent fortement ces fractures de l’astragale : la nécrose de l’astragale et l’arthrose tibio-astragalienne,
astragalo-calcanéenne et astragalao-scaphoïdienne
II. Intérêts de la Question :
1. Fréquence : sont des FR relativement rares 1 % de toutes les FR · 6% des lésions du pied et de la tibio- tarsienne
2. Anatomique : prés de 60 % des surfaces sont cartilagineuses, il n’a pas d’insertion musculaire sur le Talus ,et sa vascularisation est
compromise par l’importance du déplacement traumatique et d’éventuels abords chirurgical
3. Gravité : risque d’arthrose tardive et nécrose avasculaire
4. Diagnostic : clinique et Radiologique, intérêt de la TDM dans les FR osteochondrales.
5. Thérapeutique : le But du trt est de restaurer le caractère anatomique du talus en minimisant le risque d’arthrose tardive et nécrose avasculaire.
6. Pronostic : le PC est très dépendant de la Gravité de traumatisme et de son déplacement.
III. Rappel Anatomique : le talus os court et compact, recouvert de cartilage sur les 3/5 de sa surface, n’est relié aux segments osseux sus
et sous Jacent que par des formations capsulaires et ligamentaires, il ne présente en effet aucune insertion musculaire ; ce qui explique la
relative précarité vasculaire et donc l’importance risque d’arthrose, de PSD et de Nécrose.
a. On Y reconnait 03 parties :
1. Le Corps : partie volumineuse, post, constitue le tenon astragalien qui s’articule avec la mortaise Tibio- péronière, sa face sup s’articule avec
le Pilon Tibial :
- Sa facette médiale faisant face à la MI
- Sa facette latérale faisant face à la ME.
- Sa face inférieure concave s’appuie sur la surface thalamique du calcanéum.
- Ses deux processus (tubercules post (Ext plus volumineux), sont séparés par la Gouttière du long fléchisseur de l’Hallux.
- Le tubercule latérale du talus « Apophyse Ext de l’astragale » fonctionne lors de l’éversion du pied comme une véritable buté osseuse
vis-à-vis du Calcanéum.
2. Le Col : relativement fragile, assure la Jonction entre le corps et la tête, il ne présente pas de surface cartilagineuse ; et il est perforé de
multiples petits orifices vasculaires
3. La Tête : couverte de cartilage, est articulée en avant avec l’os naviculaire et en bas avec les surfaces antéro-médiales du calcanéum
b. Vascularisation : 03 troncs vasculaires desservait l’astragale
1. L’artère tibiale postérieure : en retro- malléolaire interne donne quelque branches post pénétrant le Talus dans les insertions capsulaire elle
donne surtout en sous malléolaire l’artère du canal tarsien qui, sous - croisant le col du talus constitue la vascularisation principale du Corps.
2. L’artère tibiale antérieure : devenant à ce niveau l’artère dorsale du Pied (ou Pédieuse), donne plusieurs branches pénétrant les faces
dorsales et latérales du col et de la tête.
3. L’artère péronière : ne donne que quelques branches accessoires à destinée post et latérale.
Donc : On conçoit que les FR siégeant entre le Col et le Corps du Talus exposent celui- ci à la nécrose.
IV. Physiologie et Biomécanique : l’astragale possède un double rôle :
• Statique, transmettant le poids du corps à la plante du Pied
• Dynamique, lors de la marche.
· Transmission de Forces : les forces qui s’exercent sur le Tibia sont transmise à l’astragale par le pilon tibial, elles traversent ensuite
l’astragale et se repartissent aux différents points d’appui de la voute plantaire, le corps de l’os repartit ces forces vers l’arrière pied
surtout vers le Thalamus, alors que le Col et la Tête les Dirigent vers l’avant pied.
· Biomécanique Dynamique : par sa position l’astragale participe aux mouvements de flexion – extension du pied qui se passent dans le
Tibio- tarsienne et, d’autre part aux mouvements d’éversion et d’inversion qui se déroulent dans la sous – astragalienne et la médio –
tarsien
V. Anatomopathologique :
Classification de COLTART : inspirée de WATSON- JONES, précisé par BUTEL & WITVOET et adaptée par la littérature américaine
(HAWKINS) individualise :
- Les Fr Parcellaires
- Les Fr Totales.
A. Fractures Parcellaires : elles sont rares, souvent méconnues, il faut les différencier des simples arrachements d’origine ligamentaire.
1. FR. osteo- chondrales du DÔME de l’astragale
· Touchant surtout la partie externe du dôme.
· Mécanisme : varus forcée, la joue externe de la poulie astragalienne s’écraser contre la ME
1 Dr Degga Med
· Classées en 04 types par BERNDT & HARTY.
- Type I : simple compréssions : image de condensation sous chondrales
- Type II : fragment soulevé par une de ses deux extrémités « peu déplacée » avec lésion du LLE, fissure sous chondrales et rupture LLE.
- Type III : fragment soulevé et déplacé.
- Type IV : le fragment est retourné de 180° ou libre dans l’articulation.
2. FR de la Tête : elles sont rares 1- 3 %
• Mécanisme : compression dans le Gd axe de l’astragale qui est pris en tenaille entre le tibia et le scaphoïde lors d’un traumatisme axial
en flexion plantaire forcée.
• Le fragment détaché peut être non déplacée, ou peut s’énucléer de la surface astragalo- scaphoidienne.
• Ce sont des FR articulaires compromettant l’articulation Talo- naviculaire.
3. FR des Processus postérieures « FR du Corps ». Représentent 5 % des FR du talus et 21 % des lésions du corps.
a. Fr des tubercules Post : SHERERD- CLOQUET :
• En principe extra- articulaire, détache le processus posterolatéral
• Mécanisme : peut être liée à un arrachement par le faisceau post du ligt. collatéral latéral de ma tibio- tarsienne lors d’une hyper flexion
dorsale avec rotation externe du pied ou plus fréquemment lors d’un mouvement d’hyper flexion Plantaire forcée (écrasement de
tubercule entre le bord post du tibia et le calcanéum)
• La FR du processus Postéro- médial est plus rare.
b. FR Bituberculaire post De STIEDA :
• Détache la partie post du talus dans son ensemble
• Mécanisme : hyper flexion plantaire brutale.
4. FR de la Joue médiale : Rare , A distinguer des FR osteo- chondrales par le volume du fragment.
5. FR du Processus latérale : Rares, le mécanisme étant une inversion avec dorsi flexion : arrachement par le LLE
B. Les FR Totales : Sont définies par l’interruption de la continuité de l’os, on distingue selon BUTEL & WITVOET.
• Les FR séparation. :
• FR comminutives
• FR complexes de l’arrière pied
1. Fracture séparation : 56% Le plus souvent transversales, risque de nécrose
a- FR Séparation transversale :
· Mécanisme : au cours d’un impact axial comprimant verticalement le talus entre le bloc calcaneo- pédieux et le tibia, et portant le pied en
flexion dorsale, la Fr survient entre la partie post du talus fixée entre le tibia et le calcanéum et sa partie antérieure,
· Siège du Trait de FR : il est d’autant plus antérieure sur le col que la cheville est en flexion dorsale ,
· Déplacement : il existe 03 types de déplacement selon Butel & Witvoet :
- Type I : FR peu ou pas déplacée :
- Type II : la FR séparation transversale est associée à une luxation sous – Talienne post,
- Type III : caractérisé par une énucléation du fragment post du corps du talus, avec risque de compression vasculo- nerveuse et certaine ,
le risque de nécrose très important +++ .
b- FR séparation sagittales. Rares 2% des FR du Talus , le trait est plus svt oblique d’avant en Arrière , de dehors en Dedans et de bas en haut.
2. Fractures comminutives :
- Ce sont des FR graves, représentent 5 % des lésions, 24 % des Fr du corps.
- Mécanisme, compression perpendiculaire au Gd axe de l’astragale
- La communition intéresse les surfaces sous Talienne , soit la surface talo- crurale , soit les 02.
- Elles peuvent être associées à une séparation avec luxation sous-talienne postérieure
3. Fractures complexes de l’arrière pied :
- Secondaire à des traumatismes Graves (défenestration).
- Il s ‘agit souvent de traumatisme Ouvert.
VI Etude Radio clinique :
A. Etudes clinique :
- Le tableau est différent qu’il s’agisse d’une FR parcellaire ou d’une fracture totale avec ou sans déplacement.
1. FR Parcellaire – FR Totale Sans Déplacement :
• le Dgc. clinique est difficile
• Parfois les lésions sont étiquetées « entorse de la cheville »
• Pas de déformation importante
• Existe d’une douleur à l’appui ou spontanée, un léger oedème retro- malléolaire.
• Rechercher profondément d’un point exquis douloureux au niveau de la tête de l’astragale, ou au niveau de la région post.
• Les mouvements de la Tibio- Tarsienne et de la sous Astragalienne sont douloureux.
• Le Dc est Radiologique.
2. FR totale avec Déplacement :
• Dans les FR séparation Type II avec luxation sous Astragalienne :
• Le Dc peut être évoqué devant :
- Une inversion du pied - Un Equin très marqué
- De profil : allongement apparent du Dos du Pied
• Palpation retrouve en avant du Bord Ant de pilon, une saillie douloureuse irrégulière
• Palper les malléoles
• Les mouvements de la T-A et S/A ne sont pas à rechercher.
• Dans les FR séparation Type III avec énucléation Post
2 Dr Degga Med
• La déformation en varus – équin est moins importante§ Existe d’un oedème très important de l’arrière pied
• Le Gros orteil est en flexion irréductible, car comprimé par la poulie astragelienne .
• Douleur retro- malléolaire interne importante
• Parfois même ouverture cutanée
• Vérifier d’état vasculo- nerveux du pédicule tibial post.
• Dans les Formes comminutives :
• Oedème très important
• Peu de déformations marquées.
B. Etude Radiologique :
1. Radiographie Standard : le Bilan comprend.
- Cheville « F+P » + Face en rotation interne 10– 15 ° pour visualiser l’angle supero- ext du Dôme de talus.
- Incidence Dorso- plantaire pré –tibiale en Equin forcé
- Incidence Rétro- tibiale.
- Face stricte de la mortaise tibio-péronier : déceler les FR parcellaire du Dôme.
- Profil en R. Ext (20 °) ou en R Int (20°) pour visualiser les Traites transversales dans les FR totales.
2. TDM : intérêt pour le Dc des lésions non déplacées surtout celles du Dôme
3. IRM : est intéressante dans les lésions osteo- chondrales invisibles sur les Examens standard.
4. La Scintigraphie : indiquée en cas de suspicion de Nécrose post traumatique.
VII Evolution – complications :
· La consolidation des FR de l’astragale est obtenue en 03 mois en Moyenne, le délai doit être respecté avant la reprise d’un appui – complet
· L’évolution peut être émaillée de complication ± Grave pouvant mettre en jeu le PC fonctionnel de la Cheville.
A. Complications Immédiates :
1- L’ouverture cutanée :
- Fréquente dans les types II et III de FR séparation
- Peut être primitive ou II aire par nécrose de la peau comprimée par fragment astraglien post luxé en arrière et en dedans
- Dans ces cas l’urgence de réduction est au 1er plan.
2. Compression du paquet vasculo- nerveuse tibial post :
- Se voit dans les types III de FR séparation
- Nécessite de rechercher la mobilité, la sensibilité des orteils, palpation des pouls, la coloration des orteils.
B- Complications secondaire et Tardives : elles font toute la Gravit de cette lésion, elles tiennent compte d’une par à la précarité de la
vascularisation de l’astragale , d’autre part à l’atteintes articulaires , il existes 03 sortes de
complications , de Gravité croissante :
1. Les troubles de la consolidation : il est difficile de donner une date de consolidation de ces FR le trait disparaît tardivement, entre 4 – 6
mois, par fois 1 an, malgré que la consolidation clinique semble être acquise à 3 mois
1.1 . Pseudarthrose : sont exceptionnelles, il ne faut pas parler facilement, d’une PSD vu que le trait disparait tardivement.
1.2 . Cals vicieux : le risque de cal vicieux est important touchant les articulations péri-jacente , il peut s’agir d’un :
- Cal vicieux avec persistance de l’équin du fragment post à l’origine d’1 effondrement de l’arche interne du pied.
- Cal vicieux avec décalage à l’origine d’une formation d’1 buttoir à la face Dorsale de la Tibio- tarsienne.
- Cal vicieux avec marche d’escalier à l’origine d’une arthrose sous – astragalienne .
2. L’arthrose :
- C’est une complication fréquente
- Elle peut siéger dans la tibio- tarsienne ou la sous astragalienne , voire les deux .
- Elle est favorisée par la nécrose , un cal vicieux , mais se développer après une correcte réduction en cas de lésions cartilagineuses franc
- Elle est très souvent bien tolérée mais devient rapidement douloureuse et gênante en amputant gravement les possibilités fonctionnelles du pied
expliquant la mauvaise réputation de ces FR.
3. La Nécrose de l’astragale :
· C’est la complication Majeure des FR de l’Astragale.
· Elle est imprévisible, fréquente et grave
· Elle siège de préférence sur le corps de l’astragale, le frgt ante tant suffisamment vascularisé
· De fréquence de 53 % , elle est plus fréquente , dans les FR séparations « I : 12 % , II : 56 % , III : 75 % ».
· Elle peut apparaître entre le 60eme – 90eme Jour, et peut survenir quelque soit l’âge du Sujet , la date et la qualité de réduction ; le Type du
TRT et la Date de Mise au condition , elle est redouté Jusqu’au 8eme mois.
· Cliniquement : elle se manifeste par :
- Douleurs d’intensité variable
- Troubles de la statique et difficultés à la marche, parfois blocages de la cheville très évocateurs d’une FR du Dôme.
· Radiologiquement : elle réalise : - Une zone de condensation avec image d’opacité homogène ; mieux analysée sur des clichés de tomographie
- Dc de certitude est posé par la scintigraphie isotopique, objectivant une hypofixation précoce, soit ultérieurement une hyperfixation
- IRM : intérêt important dans le Dc d’une nécrose surtout post traumatique immédiat avec image d’hyposignal
· L’évolution : de la Nécrose est imprévisible, mais dans l’ensemble reste bien tolérée
VIII. Traitement :
A. Buts :
3 Dr Degga Med
• Obtenir une réduction anatomique dans l’espoir d’une récupération fonctionnelle immédiate
• Prévenir la survenue d’une arthrose II aire
• D’éviter de ne pas aggraver une nécrose de l’astragale.
B. Moyens thérapeutiques
1. TRT Orthopédique :
Le TRT orthopédique doit être Tjrs tenté, le TRT a été bien codifie par BOHLER, il consiste en une réduction manuelle des FR, déplacées
suivant d’une immobilisation plâtrée.
a. La Réduction : +++ sous /AG
· Traction dans l’axe du membre à l’aide d’une broche trans calcanéenne pour désenclaver le Fragment astraglienn distal et de la mettre dans le
prolongement du Frgt proximale déplacé en équin.
· Flexion plantaire du pied, tout en continuant à tirer en bas et en arrière sous le calcanéum
· La réduction est ainsi obtenue par contrôle Radiologique obligatoire.
b. La contention :
· Par immobilisation plâtrée par un plâtre Cruro- pédieux en Equin forcé pendant 06 semaines
· A l’issu le Cruro- pédieux, est remplacée par une botte pendant 06 semaines, le pied à l’angle droit de façon prudente
· Appui autorisé au 3e mois, puis reéducation contre Sd Algodystrophie
· Avantage :
- Absence de complications infectieuses
- Le respect de la vascularisation résiduelle de l’os.
· Inconvénients :
- L’impossibilité d’avoir une réduction anatomique de ces FR articulaire
- Déplacement sous plâtre
- Source de Raideur et Sd Algodystrophique
2. TRT Chirurgical : S’adresse essentiellement aux FR ouvertes, ainsi qu’aux FR fermées qui n’ont pas pu être réduites orthopédique ment ou qui
se sont déplacées sous plâtre.
a. Embrochage multidirectionnel percutané : - Après réduction de Bohler
- On utilise au minimum 03 broches pour fixer les fragments et pour bloquer de façon impérative les 03 articulations puis en passe à
l’immobilisation plâtrée enpost op. - Ablation de Broche 45e Jour ; appui autorisé 2 – 3e mois.
b. Ostéosynthèse :
· Voies d’abords
- Voie Antero- interne : la voie de choix, elle passe entre le tendon extenseur du Gros orteil et celui de l’extenseur commun des orteils
- Voie Rétro- malléolaire interne : en se souvenant du passage le pédicule vasculo- nerveux et de la présence des tendons fléchisseurs a ce niveau
- Voie postéro- externe de TRAILLAT : permettant un vissage par voie para Achilienne ext a fin de ménager la vascularisation résiduel
· Matériel utilisé :
- Vissage ; permet d’obtenir une réduction anatomique, et le risque de Déplacement II aire minime
- Brochage : n’assure pas une compression interfragmentaire.
c. Les Arthrodeses : il peut s’agir
- Arthrose tibio- Astraglienne par voie Ant ou Ext
- Tbio- calcanéenne par voie externe après ablation de l’astragale
- Triple arthrodèse (TA – SA et MT)
d. Astragalectomie : de résultat peu convainquant, doit lui faire de préférer une Arthrodèse précoce.
e. Les fixateurs externes : dans les FR ouvertes ,Donne une mauvaise réduction ,Se complique de déplacement II avec risque d’infection.
f. Les prothèses : Les prothèses totales, ou partielles à Glissement n’ont pas donné les résultats exemptés
3. INDICATIONS :
1. FR parcellaires de la Tête
· Botte plâtrée avec appui d’emblée Pdt 02 mois· Si le déplacement est important :
- Si Frgt petit, procéder à son ablation
- Si Frgt volumineux : réduction de la surface + embrochage multidirectionnel
2. FR de tubercule Post : - Botte plâtré de marche Pdt 4 semaines
- Si fragment volumineux avec atteinte de la surface articulaire : réduction à ciel ouvert + vissage
3. FR des Tubercules : - Si réduction anatomique : TRT orthopédique Si non fixation chirurgical par vis
4. FR du Dôme : · Si pas déplacée : Botte de marche Pdt 30 Jours
· Si déplacement : - petit fragment : ablation - volumineux fragment : broches – vis perdus
5. FR séparation Type I : - TRT orthopédique par plâtre cruro- pédieux Pdt 03 mois - Si persistance du décalage : chirurgie nécessaire
6. FR Séparation Type II – III : - Tenter un TRT orthopédique par Méthode de Bohler - Si non chirurgie -Certains auteurs : chirurgie d’emblée
7. FR comminutives – FR tassement : - Tenter un TRT orthopédique - Si Non : envisager d’emblée l’arthrodèse Tibioastragalienne
8. FR ouverte :
- Urgence thérapeutique : son TRT le plus souvent Chirurgical avec ATB prophylactique systématique.
- Si ouverture cutanée importante : fixateur externe après avoir réduire la FR : permet le contrôle de la lésion cutanée.
IX. Conclusion :
bien que les FR de l’astragale soient rares, une meilleure connaissance de leur aspect anatomopathologiques et de leur TRT permet de mieux
cerner leur pronostic et de diminuer leurs séquelles fonctionnelles.
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FRACTURES DU CALCANÉUM
DR DEGGA MED
I. Définition :
- toutes les solutions de continuité intéressant le calcanéum
- FR ayant une mauvaise réputation du fait de la gravité des séquelles fonctionnelles économique sociale et médicolégales.
- Frqt. complexité des FR calcanéum rend difficile 1 choix thérapeutique.
II. Intérêts de Question :
1. Fréquence : - Relativement fréquente - Prédominance masculine
2. Gravité :
- FR articulaire surventes sur un Os qui prend directement appui sur le Sol, par la peau du talon.
- Due à la complication cutanée ++ précoce ou après chirurgie : Arthrose, cals vicieux.
3. Diagnostic. : analyse Rx. difficile, car les traits de FR sont fréquente complexes intérêt du scanner dans les Dgc. précis.
4. Traitement : la Fréquence complexité dans FR, rend difficile le Choix thérapeutique.
5. Pronostic : - Mauvaise Pc - Evolution longue et trainante.
III. Rappel Anatomique :
§ Le plus volumineux des os du Tarse, situé au dessous, astragale à la partie postérieure et inférieure du pied, il forme la saillie du talon, on lui
décrit 06 faces :
1. Face supérieure : comprend 02 segments :
1.Segment antérieure : présente un sillon, le sinus du tarse s’insère le ligament en haie Astragalo-calcanéen qui sépare deux surfaces articulaires :
- surface antéro- interne : prolongée en dedans par l’apophyse du sustentaculum Talli.
- surface Postéro – externe cylindrique : THALAMUS.
2. Segment postérieure : s’étend en arrière de l’astragale :
Ces deux surfaces s’articulent avec l’astragale ,La Jonction sinus du tarse et le bord antérieure du thalamus constitue le Crucial angle de
GISSANE qui est le repère anatomique de Réduction.
2. faces inférieures : étroit, convexe de dehors en dedans, concave d’avant en Arrière, siège de 03 Tubérosité :
1 : 02 tubérosité Post :
· Interne donne : - Insertion court fléchisseur plantaire - Insertion Adducteur Gros Orteils
· Externe : donne : - Insertion abducteur du 5e orteil
2 Tubérosités Antérieure : sert d’attache ligamentaire.
3. face Externe : face de l’abord chirurgical du calcanéum +++ présente 02 saillies :
- Antérieure : relief d’insertion des Péroniers
- Arrière : relief du tubercule d’insertion du fx péronéo- calcanéen du ligament latéral externe de la Cheville
4. face Interne :elle est
- occupée par une large Gouttière : Gouttière Calcanéenne +++
- limitée en Haut et en Avant par une volumineuse saillie sus tentaculum Tali.
5. face Postérieure : étroit, lisse en haut : donne insertion au tendons Achille.
6. face Antérieure : se situes à l’extrémité de la Gd apophyse du calcanéum qui est la partie Antéro- interne +++ de l’os ; Surface articulaire avec
de Cuboïde ++.
IV. Structure du Calcanéum :
• Constitue d’une Coque d’os cortical résistant
• Présente une zone faible résistance au niveau de la face externe +++ qui est mince et fragile
• Le sustentaculum tali constitue une zone de forte résistance (face interne +++)
• Cette coque contient du tissu spongieux organisé en travées laissant entre elles d’un point du faible résistance sous la partie Antéro- externe de
thalamus.
V. Physiopathologie : +++
· Lors du contact avec le Sol, (choc axial)le calcanéum est soumis à 02 forces parallèles et inverses ;
· Le poids du corps : transmis par l’astragale, a la partie Antéro- interne
· La résistance du Sol, transmise au niveau tubercules postérieures
· le mécanisme est donc, une force de Cisaillement – Compression+++.
• Mécanisme de Fracture : comprend 03 temps :
1er Tps :
lors d’une chute sur l’arrière pied, le calcanéum est soumis à ces 02 forces de cisaillement – compression qui provoque une Fracture –
Séparation, dont le Trait est sagittal donnant 02 frgts. fracturaires « c’est la FR calcanéum à 2 Frgts. » :
- Postéro- Externe : importante avec une partie du thalamus
- Antéro- interne : plus petit
2e Tps :
1 Dr Degga Med
Les forces poursuivent leurs actions, l’astragale exerce une compression sur le Frgt. postero ext. qui cède au niveau de la corticale externe de
faible résistance.
De ce Frgt. postéro- externe se détache une Frgt. de moindre dimension emportant un Frgt. du Thalamus et 1 Frgt de corticale. C’est le Frgt.
cortico- thalamique +++ , C’est la FR calcanéum à 03 fragment ++
3e Tps :
Si les forces poursuivent leurs actions ; la corticale plantaire se fracture à son tour, on ob_ent ainsi une FR calcanéum à 4 fragments ou
au maximum un écrasement du calcanéum (Fr comminutive),
selon la position du pied, l’enfoncement du thalamus sera :
- Post. horizontalisant le Thalamus, si pied en Equin
- Ant. verticalisant le thalamus ; si pied en Talus.
VI. Etiologie :
· Deux causes principales
- Chut d’un lieu élevé, AT, défenestration, Acc. ou suicidaire
- Projection de bas en haut
· Traumatisme directes sont rares +++, chut sur le pointe des pieds + contraction brusque du triceps sural ; FR Gd tubérosité
· Fr de fatigue +++
· Souvent 80% : homme Jeune et les FR- luxation souvent ♀.
· Rechercher Tjrs des lésions associées : Rachis, cheville, lésions étagées chez le polytraumatisé, c’est souvent la fracture du calcanéum qui passe
inaperçue ++.
VII. Anatomopathologie :
· Le thalamus constitue le Pivot articulaire central +++
· Les Fr englobant le thalamus sont les FR thalamiques ( Péri thalamique)
· Les FR à distance du thalamus sont Fr extra thalamiques (FR parcellaires)
FR EXTRA THALAMQIUES( PARCELAIRES):
1. FR Tubérosité Postérieure : 03 types selon BOHLER
· Fr angle postéro- supérieure : en Bec de Canard ; siégeant au dessus et au dessous de l’insertion du tenon d’Achille.
· Fr angle Postéro- inferieur : simple ou comminutif par Tassement
· Fr de la tubérosité postérieure : Rétro thalamique à trait verticale
2. FR du Bec de la Gd apophyse : Articulaire (art calcanéo- Cuboidienne ) par arrachement du ligament enY de chopart
3. FR sus tentaculum Tali : Fr thalamique dont le trait est sagittal très interne +++
FR THALAMIQUES ET PERI THALAMIQUES : fréquentes, complexes et de mauvaise Pc, elles sont le sujet de multiples classifications
Nous décrivons la classification de DUPARC :qui reste toujours utilisée actuellement,
02 éléments physiopathologique guidant la description :
- Cisaillement : responsable de traits de séparation
- Compression :responsable de l’enfoncement.
• Type I : FR séparation à 2 frgt. Principaux peu ou pas déplacé ( antéro interne et postéro externe)
• Type II : FR – sépara_on à 02 Frgt. ( antéro interne et postéro externe) + luxation du Fgt. postéro- externe
• Type III : FR séparation – enfoncement à 03 Fragments antéro-interne, postéro -externe et corticothalamique, dont l’enfoncement est
soit horizontal, soit vertical ;
• Type IV : Fr séparation- enfoncement à 4 Fragments : par refond du fragment postéro- externe, l’enfoncement peut être :
Vertical total ou partiel/.Horizontal /Mixte avec rupture de la cortical plantaire
• Type V : écrasement total (fracas calcanéen)
L’importance de l’enfoncement est apprécier selon la valeur de l’angle Tubérothalamique de BOHLER déterminé sur le coté sains : elle varie
entre 25 – 40 ° normale ; cet angle est construit à partir d’une Radiographie du pied profil ext , formé par deux lignes partant du bord Sup du
thalamus et rejoignant l’une l’angle sup Grosse tubérosité l’autre ; Bec de la Grand Apophyse.
• 1er degré : Angle encore positif (+)
• 2e degrés : Angle Nul
• 3e degrés : Angle (-)
VIII. Etude Clinique :
Le plus souvent, il s’agit d’1 sujet jeune, suite à une Chute d’une hauteur élevée, réception sur le talon ressentit 1e vive douleur interdite l’appui.
1. Interrogatoire :
- Circonstance de l’accident ,Etiologie , HDR, ATCD
- Douleurs : vives avec impression de tenaille et engourdissement max souvent sous malléolaire ext.
- Impotence fonctionnel complète ou permettant l’appui sur la pointe de l’avant pied.
2. Examen clinique :
- En dehors du polytraumatisée et polyfracturé, examen du blessé se fait en décubitus dorsal ;de façon comparative
· Inspection :
• Elargissement du talon, traduisant l’enfoncement, avec effacement du sillon Latéro- achilienne
• Pseudo- raccourcissement du talon avec abaissement apparent des malléoles
2 Dr Degga Med
• Abaissement de la voute plantaire
• Noter le valgus ou varus de l’arrière Pied
• Ecchymose sous malléolaire externe ou interne,
· Palpation : douce, atrauamtique
• Points douloureux sous malléolaire : face Ext. du calcanéum
• Saillie interne et externe de faces portantes du calcanéum éclaté : classique dédoublement des 02 malléoles
• Recherché des lésions cutanée,
• Lésions vasculaire et nerveuse rare
• Autre calcanéum
IX. Radiologique :
A. Rx. standard comprend :
1. Incidence Face : Antéro post de la Cheville
2. Profil strict :
• Profil externe : pied couché par son bord ext sur la cassette, cheville à 90 °
• Profil interne : pied couché par son bord int , cheville 90°.
3. Incidence oblique d’ANTHONSEN :
• Pied couché sur son bord externe, rayon centré sur la malléole interne, le rayon est incliné 30 ° vers les orteils et à 25° vers la plante du pied
• Met en évidence : 1. Partie horizontal du thalamus 2. Sinus du tarse 3. Gd apophyse 4. Surtout le trait sagittal de séparation.
4. Face Retro tibiale axiale descendante dorso plantaire : Le Rayon pénètre à la partie post du coup du Pied ; de réalisation difficile à refaire 48H
après, des que la douleur est moins importante et dorsi- flexion possible.
5. Face rétro tibiale axiale ascendante planto- dorsale de Bohler : le Rayon pénètre par la plante du pied « en flexion dorsal max » apprécie :
Grosse tubérosité et son axe /Articulation sous astragalienne Post /Traits de séparation sagittaux / L’enfoncement thalamique.
En pratique ; deux incidences sont indispensable et souvent suffisantes : Profil ext + incidence axiale ascendante retro tibiale
B. TDM : deux coups sont généralement effectués
1. Horizontales : mettent mieux en évidence, l’orientation et la situation du trait transthalamiques , ainsi que les lésions au niveau de la Calcunéo-
Cuboidienne.
2. Frontales : permet d’apprécier la congruence ou l’incongruence astragalothalamique et de rechercher la luxation du fragment latéral typique du
Type II (Frgt postéro- ext).
X. Evolution – Complication et Séquelles :
A. bien traitée , la fracture du calcaneum consolide en 8–12 semaine,
B. Complications et Séquelles : fréquente et nombreuse, et elle font le sombre réputation de cette Fracture.
1). Retard de cicatrisation cutanée : après ouverture initiale ou après chirurgie font craindre l’évolution vers l’ostéite calcanéenne.
2). Cals vicieux : fréquente en cas de FR- Séparation – enfoncement du thalamus, et retentissement globalement sur la statique :
• Saillies Gênants : séquelles de FR parcellaire .
• Cal vicieux des FR- lux : cause d’une Gène fonctionnel majeurs avec retentissement sur la Tibio tarsienne avec limitation de la flexion
dorsale plantaire
• Cal vicieux sur FR – enfoncement : pied plat post traumatique +++.
• Ascension de la Grosse tubérosité : déplace la saillie d’appui du talon et diminution de bras levier d’Achille ; impossibilité de se mettre
sur les points du pied
3). Trouble trophique : de type OEdème, de Cyanose délective évoluant vers la Dermite Ocre, Peau : scléreuse parfois, eczématisée avec
dystrophie des Phanères., Enraidissement douleurs de toutes les articulations ,Sd Algodystrophique (Prévention par Rééducation et appui
précoce)
4) Arthrose post traumatique :
• Tout vice architectural peut être la cause
• S’installe progressivement
• Douleurs mécanique en charge surtout sur terrain accidenté ex : points douloureux précise sous malléolaire ext.
• Rx : pincement articulaire ; condensation de l’Os sous chondrales ; Géodes et Ostéophytes post parfois.
• Evolution enraidissement de le sous Astragelien.
5) L’ostéite du calcanéum : II aire a une ouverture cutanée initial, Intervention Chirurgical ,Rarement Escarre sous plâtre
• Invalidant, si localisée avec fistule
• Si totale ; l’issue est catastrophique.
XI. TRAITEMENT :
A. Buts :
• Réduction anatomique, le plus parfaite possible
• Contention solide et stable
• Rééducation fonctionnelle précoce et active.
B. Méthodes :
1. Fonctionnelles : méthode thérapeutique éxculant toute manouvre de réduction et toute contention se déroulant en 03 Phases :
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• 1er Phase :
- Repose au Lit Pdt. 2 – 3 Semaine
- Lutte contre l’oedème : Jambe surélevée, glace, AINS.
- Rééducation articulaire tibio- tarsienne et médio- tarsienne passive puis active.
• 2e Phase : Jusqu’à 45 – 60 Jrs « 1 mois ½ - 2 mois ».
- Reprise de la déambulation en Chaussure montant avec semelle moulée.
- Appui Ant ; sur talonnette de 6 cm de hauteur.
• 3e Phase : va au de-là de j60 , Reprise de l’appui complet +++
2. Orthopédique :
1. Immobilisation plâtrée sans réduction, elle s’adresse aux fractures peu ou pas déplacées : la contention est assurée par un plâtre à Chambre
Talonnière type botte de GRAFFIN : libérant que la face inférieure de l’arrière pied et moulant parfaitement les faces latérales avec talonnette
d’appui Ant.
2. Réduction Manuelle : modelage manuel des faces latérales du calcanéum, comprimes entre les 02 paumes de la main
3. Réduction instrumentales :
3.1 : Réduction Orthopédique par traction et poinçon selon BOHLER – GOSSET :
- La traction se fait sur cadre de Bohler à l’aide d’une broche introduite dans l’angle postéro- Sup de la Grosse tubérosité et une sangle de
- contre traction passée sous la face post de la Jambe Juste au dessus des malléoles
- Ces manoeuvres redonnent la longueur et forme du calcanéum.
- Le relèvement du Thalamus est obtenu grâce à l’action d’un poinçon introduit par la face post est qui agit à la manière d’un levier.
- Contrôlée sous amplificateur de brillance.
- La fixation définitive du Thalamus est assurée par des broches introduits en percutanée et laissées en sous peau.
- Patient laissée sous traction transcalcanéen à 3 Kg sur attelle de Boppe pour 8Jrs.
- Confection d’1 Plâtre Cruro- Pédieux, pied en Equin pdt 4Sem, remplacé par 1e botte plâtrée corrigeant l’équin Jusqu’au 3e mois.
3.2 Réduction – enclouage à foyer fermé selon Decoulx : REFF « Relèvement Enclouage Foyer Fermé » :
- Patient installé en décubitus ventral, Amplificateur indispensable.
- Le thalamus est relevé à l’aide d’un clou de Steinmann monté sur 1 poignée américaine, introduit en percutané par la face post de
l’arrière pied.
- Permet de reconstituer l’articulation sous astragalienne post et la forme générale du calcanéum.
- Le Clou ensuite est enfoncé dans l’astragale à travers de sinus de Tarse et coupé au niveau de la peau, laissé en place.
- Appui interdit pour 06 semaines :
3. Traitement Chirurgicales
. Techniques Opératoires :
.1 : Réduction Chirurgical et Ostéosynthèse ± Greffe Complémentaire :
Technique :
- Anesthésie Gle ou loco R
- Préparation du membre inf et de la crête iliaque
- Garrot pneumatique à la racine de la cuisse
- Installation : DL strict + coup de pied sur un coussin
- Mise en place d’1 broche de traction transtuberositaire
- Incision sous et rétro malléolaire ext, elle donne une excellente exposition de la région sous astragalienne facile à fermer avec le moindre risque
de nécrose cutané, Elle laisse le nerf saphène externe dans la berge inf ; elle protégeant de la section accidentelle
- Incision du plan ligamentaire péronéo-calcanéen ext
- La gaine des péroniers est ruginé en avant
- Capsulotomie astragalo- calcanéen
- Le bilan des lésions est réalisé en s’aidant d’une traction grâce au montage de l’arrière pied.
- On à ainsi un jour sur l’enfoncement cortico- thalamique, dans le corps du calcanéum et l’étendue de la surface articulaire qui comporte le
- fragment enfoncée
- Le relèvement thalamique et réalisée grâce à une spatule introduite sous le Frgt thalamique la manière d’1 levier qui remonte la surface
- thalamique contre celle d’astragale
- Réduction maintenue en portant le pied en équin
L’ostéosynthèse : réalisée selon divers procédés citons 03
1. Procédé d’IVAR – PALMER : lorsque le thalamus relevé, laisse en place une perte du substance osseuse
- On prélevé un greffon cortico –spongieux sur la crête taillé en Cube.
- Sa mise en place peut assurer le soutènement du frgts thalamique par appui sur le plancher calcanéum resté indemne ,ce procédé dispense d’un
matériel d’ostéosynthèse
- Immobilisation par Cruro- pédieux Pdt 3 semaine.
2. Ostéosynthèse directe :
- Ostéosynthèse la Fr séparation par deux vis après relèvement thalamique.
- Les vis trouvent appui sur la corticale externe
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- Cette ostéosynthèse peut parfois s’associer à une Greffe.
3. Procédé de MERLE –D‘AUBIGNE et JUDET :
- C’est une ostéosynthèse de compression à vissage transversal sert d’étai au thalamus relevé et réaliser une compression transversale, But de
retrouver une épaisseur du calcanéum normale
- Ce vissage s’appui en externe sur la cortical restée intact, ou sur un greffon cortico- spongieux, soit sur un plaque d’Ancrage.
- En interne, l’appui se fait sur la corticale int du fragment du sustentaculum tali
- Un tel montage, par sa solidité, autorise 1e rééducation immédiate+++
- Fermeture : en 02 plans sur drainage aspiratif.
.2 : Reconstruction – Arthrodèses selon STULZ :
- Elle se justifie par les considérations suivants :
- L’arthrose sous astragalien survient même sur réduction anatomique
- Les douleurs sous astragaliennes , s’améliorent par enraidissement
- L’arthrodèse sans réduction d’une Fr enfoncement laisse persister un trouble statique du pied
- L ’arthrodèse de l’articulation sous astragalienne post est suffisante sans arthrodèse de la médio- tarsienne.
- Technique :
- L’abord chirurgical et arthrotomie ,s’effectuent selon les memes temps décrits dans l’ostéosynthèse
- Aviver la surface articulaire inf de l’astragale et des Frgt thalamique fracturés dont il est nécessaire des fixes par vissage
- La perte de substance osseuse est comblée par des greffons qui peuvent êtres de spongieux selon Palmer ou greffon cortico- spongieux
rigide.
- Arthrodèse fixée par de longues vis spongieuses
- L’appui est interdit jusqu’ ’au 3e mois.
C. Indications : reposent sur :
- L’importance du déplacent
- Les degrés d’incongruence articulaire
- La qualité des téguments.
1. FR Extra thalamiques : Relèvent d’une ostéosynthèse par vissage compressif , suivie de Rééducation fonctionnelle.
2. FR thalamique à 2 Frgt Type I : Variété sagittale à trait latéral et enfoncement horizontal (en Gl peu déplacée).
- Traitement fonctionnelle
- Botte à talonnière de GRAFFIN de marche
3. FR type II à 02 Fgts + Lux : - Vissage compressif +++
4. FR type III ou IV : les plus frqts et enclouage à foyer fermé : REFF .
- Faible incongruence articulaire : Angle de Bohler « méthode fonctionnelle ».
- Forte incongruence articulaire, quelque soit la valeur de l’angle de Bohler. - Reconstruction + Ostéosynthèse par plaque vissée courte
- Fracture thalamo- tuberositaire : Relèvement
5. FR de gravité intermédiaire entre Type IV-V : risque de
- Complication cutanée
- Arthrose post traumatique : damages cartilagineuses : reconstruction et Arthrodèse d’emblée ++
6. Type V : fracas calcanéum
- Seule la Reconstruction arthrodèse primitive est capitale de donner un résultat acceptable
- Les fracas ouverts avec menace cutanée sont opérés en urgences.
XII. Conclusion :
• Les Fr calcanéum ont de mauvaise réputations
• les constatations anatomopathologiques puis des études radiographiques ont abouti a la Conception actuelle du mécanisme des Fr du
calcanéum , et à leur classification en Fr thalamique et extra-thalamique
• Le But du TRT reste de minimiser les séquelles et de raccourcir l’évolution trainante avec ces complications Algodystrophiques
• Une meilleurs connaissance des Fr du calcanéum facilite leur TRT et permet de choisir la thérapeutique la mieux adaptée
• Les séquelles sont aujour d’hui , prévenues par une mobilisation active et une reprise précoce d’appui précoce
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FRACTURES DU PILON TIBIAL
DR DEGGA MED
I. Définition :
Sont toutes les Fr de l’extrémité distale du tibia atteignant la surface articulaire portante du plafond de la mortaise tibiopéronière
avec instabilité partielle sagittale.
Nous éliminons d’emblée 2 types de fractures qui posent sensiblement de différents problèmes :
- FR Bimalléolaire : intéresse les berges latérales de la mortaise avec instabilité potentielle frontale +++
- FR extra articulaire distale basses de jambe qui sont extra articulaires , FR Trimalléolaire avec Frgt marginale Post de moins d’
tiers , qui n’est pas considérée comme FR du Pilon Tibial .
II. Intérêts :
• Fqce : relativement Fqt , surtout avec augmentation, des AC , AVP , AS
• Dc : généralement aisé, par le Bilan Rx initial standard Néanmoins , la complexité de la FR est souvent sous estimée , d’où
intérêt d’une bonne exploration TDM .
• Anapath : multiples aspects, étant une classification simplifie est salvatrice
• Trt : difficile, en fonctionne du types ana- path , doit être urgent avant l’installation des lésions cutanées
• PC : Sévère, guetté par le Cal vicieux, arthrose survenant sur une articulation portante
III. Rappel anatomiques et physiologiques :
1. Rappel Anatomique :
On nomme pilon tibial cette portion renflée de l'extrémité inférieure du tibia dont la limite supérieure se situe au niveau de la zone de
changement de direction du bord antérieure de l'os quand il va présenter quatre faces au lieu de trois (8 cm environ de l'interligne
tibio-tarsien). On lui décrit cinq faces :
• Antérieure, convexe, se terminant par la marge antérieure ;
• Postérieure, convexe, se terminant par la marge postérieure, plus volumineuse et qui descend plus bas que la marge antérieure, ou
troisième malléole de Destot ;
• Interne, prolongement de la face antérointerne de la diaphyse, se terminant par une la malléole interne,
• Externe ; l’échancrure péronière correspond à la surface articulaire non cartilagineuse , concave ou plane, à la manièred’une
gouttière verticale dessinée par les tubercules externes du tibia (tubercule antérieur de Tillaux-Chapput, tubercule postérieur plus
volumineux) sur lesquels s’insèrent les ligaments péronéotibiaux antérieur et postérieur ; cette gouttière accueille la face interne de
la malléole ext et correspond donc à l ’articulation péronéotibiale inférieure ;
• Inférieure : plafond tibial ; purement articulaire, concave d’avant en arrière (descendant plus bas en arrière qu’en avant),
2. Vascularisation :, Il est important de rappeler qu’il n’existe aucune insertion musculaire sur le pilon tibial comme sur l’astragale,
rendant sa vascularisation précaire, elle à deux composantes : Osseuse / Cutanée.
a) Cercle artériel osseux : comporte 02 systèmes
1) système artériel métaphysaire : véritable plexus anastomotique péri métaphysaire avec 02 types d’apport :
• Apport indirect : provient de l’artère tibiale Antérieure,
• Apport directes ; provient des artères Péronières, et de l’artère tibiale postérieures,
2) système artériel épiphysaire : 03 Grands Types d’artères
• Artères Epiphysaire directes Type I : issues de l’artères tibiale Post ,
• Artères Capsulo- epiphysaire Type II : proviennent soit de l’art Tibial Ant pour la Capsule Antérieure de l’articulation Tibio-
Astragalienne , soit des artères Péronières pour l’articulation péronéo tibiale inférieure
• Artères métaphysaire Périostes Type III : dont le rôle est plus modeste.
a) Vascularisation cutanée du ¼ inf jambe : Elle est issue de deux plexus sus-aponévrotiques
1. En Avant plexus sus aponévrotique ant : provient tout d’abord de l’artère Tibiale Ant et l’artère Péronière Ant
2. En Arrière plexus sus aponévrotique post : alimenté par les Art tibiale Post et Péronière Post
IV. Rappel physiologique :
• Seuls possible au niveau de cette articulation, les mouvements de flexion dorsale et plantaire, l’amplitude de ce mouvement est
limitée à ≈ 80 °
• Les marges Ant et post du pilon fournit des Butées lorsque les mouvements de flexions plantaires et dorsales dépassent les limites
autorisées, ces buttées peuvent céder.
V. Etiologies :
Fréquence : tente à augmentation, 10 – 15 % des F de coup du pied
Age : ≈ 45 ans adultes Jeune / Sexe : 02 fois ♂
Circonstances : Plus souvent AT , chute d’un lieu élevé ,Ac sportif : Ski , AVP , Rarement choc directe
1 Dr Degga Med
VI. Anatomopathologie :
A. Classifications :
I. Classification de Gay et Evrard (1962)
Elle reste la référence de base la plus admise en France. C'est une classification morphologique et comporte 17 variétés
fracturaires réunies en 05 catégories principales :
• Fractures marginales antérieures,
• Fractures marginales postérieures,
• Fractures bi-marginales,
• Fractures supra-malléolaires à propagation articulaire,
• Fractures sagittales.
II. Classification de Vives (1984)
Vives en 1984, sépare les fractures complètes des fractures incomplètes selon l’existence ou non d’une continuité métaphysaire,
avec des sous groupes définis en fonction de la mise en évidence d’un trait simple ou d’une comminution ,On distingue 04
principaux groupes :
• Groupe 1 : fracture incomplète à trait articulaire simple,
• Groupe 2 : fracture incomplète à trait articulaire complexe,
• Groupe 3 : fracture complète à trait articulaire simple,
• Groupe 4 : fracture complète à trait articulaire complexe
III. Classification AO :
A. Fractures extra articulaires
B. Fractures articulaires à trait simple réalisant une séparation sans comminution épiphysaire.
B1 : Partielle simple
B2 : Partielle Complexe
B3 . complète
C. Fracture articulaire en compression, enfoncement avec communition épiphysaire :
C1 : Partielle simple
C2 : Partielle complexe
C3 : totale complexe
IV. Classification SOFCOT 91 : (vives modifieé) selon la notion de continuité métaphysaire. On distingue
Fractures partielles : avec rupture métaphysaire partielle, pour lesquelles une des corticales tibiales est intacte jusqu'à l'épiphyse
• Les fractures détachants la partie antérieure de l'épiphyse : marginale antérieure.
• Les fractures détachants la partie postérieure de l'épiphyse : marginale postérieure
• Les fractures sagittales :
• Les fractures spiroïdes du tibia à terminaison inférieure articulaire.
Fractures totales avec rupture métaphysaire totale pour lesquelles, il existe une solution de continuité complète au niveau de la
métaphyse, l'épiphyse elle-même fracturée. Leur classification est établie à partir de leur déplacement antéro-postérieur. Ce
critère distingue trois types de fractures :
• Les fractures à déplacement antérieur,
• Les fractures à déplacement postérieur,
• Les fractures sans déplacement antéro-postérieur sont les plus fréquentes, associées à une fracture de la fibula
V. Classification des parties molles La classification de Tscherne et Gotzen de 1983 (fractures with soft tissue injuries), distingue
trois degrés de sévérité :
• Degré 0 : indemne,
• Degré 1 : éraflures ou une contusion locale,
• Degré 2 : des écorchures profondes contaminées, des contusions étendues de la peau ou des muscles,
• Degré 3 : signes de nécrose cutanée ou musculaire, des décollements, des syndromes compartimentaux sévères ou une lésion
artérielle majeure.
B. Lésions Associées :
1. Pince Malléolaire et ligamentaire : les malléoles sont le plus souvent fracturées surtout, péroné, les ligts péronéo tibiaux Inf
sont rarement synthétisée en raison de l’inhabituelle Fr des tubercules associées.
2. Astragale : sont formés de lésions cartilagineuses ou Fr ostéochondrales, souvent de Dc per opératoires, et de Pc sévère.
VII. ETUDE CLINIQUE :
A. TDD : FR détachant la partie post de L’épiphyse « FR marginale Post »
•La plus fréquente
•Type II selon GAY & EVRARD
2 Dr Degga Med
1. Le DC peut être évoqué d’emblée : chez un blessé suite à un traumatisme de la cheville, à ressentit une vive douleur , suivi
d’une impotence fonctionnelle totale
• Dés L’inspection : déformation caractéristique
1. sub lux Post du pied, d’éJecté en Dehors plus souvent
2. saillie exagérée du tendon d’Achille.
3. raccourcissement du Dos du pied
4. saillie du bord Ant du tibia en Avant
5. Équinisme du pied.
2. Mais souvent, le Dc est moins évident : Soit que la déformation est moins évidente ou inexistante alors
• La Palpation recherche :
1. De point douloureux dans la Gouttière rétro malléolaires Ext
2. Soit que le blessé est vue tardivement, et le gonflement important du Pied, masque en partie une déformation
importante.
3. Dans tout les Cas : il faut
1. Préciser le mécanisme, Age, tares
2. Faire un bilan rapide, recherchant une lésion associée
3. Etat veineux et trophique du membres+++
4. Rechercher des complications Vasculo- nerveuse ; rare +++, mais surtout cutanée +++ « ecchymose, phlyctènes,
œdème » , qui apparaissent Trop vive, et compliquent considérablement le traitement.
5. Ouverture très rare, il s’agit des Fr à Gd déplacement latérale ou de Fr comminutives à Gros dégât osseux
6. Recherché d’autres lésions associées, au niveau malléoles très Fréquente+++
7. Les traJets ligamentaires sont soigneusement explorés dans tout les cas, le bilan Rx permettra d’affirmer au mieux le
Type et l’importance des lésions osseuses.
B. Examen Radiologique
1. Rx Standard : Comprend
Rx Cheville Face Pied en rotation int 15 – 20°.
Rx Cheville Profil strict
Rx Axe Jambier ( F+P)
2. Autres : peut être utile, mais ne doit pas retarder le TRT
Clichés ¾ : apprécier l’importance des Frgts épiphysaire
Cliché sous réduction
Scanner : notamment pour les lésions Ostéo cartilagineuses.
VII. EVOLUTION :
1. Traitée précocement : l’évolution se fait vers la consolidation : dans un délai DE 03 mois environ
2. Des complications peuvent survenir :
1. Immédiats :
• dominées par les lésions cutanées
- Ecchymose, phlyctènes, œdèmes apparaissent très vite et compliquent considérablement le TRT++.
- Soulignant l’intérêt d’une Réduction d’urgence des FR du Pilon tibial
- Ouverture immédiate Rare se fait surtout dans Les Gd déplacement, nécessite un Parage immédiat.
• Irréductibilité vraie : rare, impose une réduction sanglante si peau permet.
2. Secondaires
• L’’ouverture II aire par chute d’escarre
• Le déplacement II aire sous plâtre, surveillance clinique ; plâtre éventuellement chargé à la fente d’œdème et Rx ; par la prise
de clichés répétés lors des 1er semaines.
• Phlébites :
• L’infection : TouJours redoutable après TRT chirurgical.
3. Tardives :
• Algodystrophie : délais de 04 mois, sans cause admise
• Nécrose d’1 ou 2 marges du pilon
• Synostose tibio- péronière
• Arthrose Post traumatique
• Cal vicieux : Sont de tolérance variable :
– Articulaires, ils exposent au développement de l'arthrose post-traumatique,
– Extra-articulaires et distaux, leur pronostic est moins sévère, car ils sont souvent longtemps bien tolérés et
accessibles à l'ostéotomie correctrice.
– Leur traitement ne peut être que chirurgical, et dispose : d'ostéotomies, d'arthroplasties, et d'arthrodèse.
• Pseudarthrose : rare , Facture d’instabilité
3 Dr Degga Med
VIII. TRAITEMENT :
A. Base :
– L’état de la peau conditionne le délai de la prise en charge thérapeutique.
– Si ouverture cutanée, le TRT doit être urgent et complet
– La menace cutanée est constante donc, il faut réduire et contenir en urgence.
B. Bute :
– Réduction anatomique et urgente de la FR seul garant d’un résultat fonctionnel satisfaisant évitant les complications.
– Stabilisation solide assurant une rééducation fonctionnelle précoce.
C. Méthodes :
1. Orthopédique s : Comportent 02 temps
1. Réduction Par manœuvre externe, ou sur cadre spécial ou après traction transcalcanéenne .
2. Stabilisation :
1. Extension continue : Méthode de Bohler et Merle D’AUBIGNE, c’est le principe de ligamento - taxis elle doit répondre à
plusieurs exigences
Traction sur attelle de Bopp par broche transcalcanéenne .
Traction forte au début 5 – 7 Kg dans l’axe du tibia sans rotations
Dés que la réduction obtenue, soulager le traction 3Kg . , le talus doit être centré sous la pince malléolaire sur Rx « F+ Profil »
test de Skinner ≤ 2 mm
Rééducation précoce de la cheville pour amélioré la congruence articulaire.
La Durée de traction 6 Semaine puis relient par une Botte Pdt 6 semaines.
NB ! la réduction peut être améliorée par 02 gestes :
Ostéosynthèse premier du péronier pour rétablir l’axe et longueur et Rotation.
Réduction percutanée au poinçon de Gros frgt déplacés.
2. Plâtre cruro- pédieux : ou en Botte
Sans appui, précède en cas de déplacement par une réduction Orthopédique par Manœuvre ext, sous A/G ( Tire botte) .
NB ! la surveillance doit être quotidienne et les Rx de contrôle sont effectuées 1 x / semaine, pendant les 1er mois, puis à la fin de
l’extension.
: l’appui n’est autorisé qu’après le 3e mois.
2. Chirurgicales :
La supériorité du TRT Chirurgicale est actuellement inconstantes, il doit être envisagé dans la majorité des cas en particularité lorsque
le profil articulaire est modifie, c’est le TRT de Choix des Fr déplacées.
1. Objectifs :
Restauration de la surface articulaire
Fixation solide et si possible permettant une rééducation précoce.
2. Principes de l’ostéosynthèse : 03 principes
La réduction de la fracture est basée sur les repères tibiaux +++
La fixation élective par plaque visée du coté du déplacement
La voie d’abord protégée de préférence
3. Règles communes :
•Préparation d’un site de Greffe osseuse
•Vérification Rx pér Op de la réduction par Rx Face et Profil.
4. Dates d’intervention :
• Le Traitement précoce ou immédiat est souhaitable avant le développement de l’œdème et des phlyctènes.
• Un délai de Qq Jours sous tractions est préconisé pour certaines a fin de permettre une régression de l’œdème et apprécie les
lésions cutanés évolutives.
5. Voies d’abords :
Le choix de la voie d’abord conditionne en grande partie la réussite et les suites de l’intervention.
Toutes les voies méritent d’être connues car aucune à elle seule ne permet de contrôler toutes les formes anatomiques
Une double voies d’abord est en règle nécessaire pour contrôle l’ensemble des types de fractures et notamment les Fr complètes.
Après choix de voie d’abord, des précautions doivent être prises :
• Large voie d’abord
• Absence de décollement cutanée
• Pas de traction excessive sur les Berges
• Respecter un large espace entres les voies « 6 – 8 cm » .
5.1 . Voie Interne :
- Malade en DD
- Plutôt Antero- int , recourbé de façon arciforme au niveau du bord Ant de MI se terminant au niveau du tubercule du scaphoïde
4 Dr Degga Med
- Incision peau – périoste
- Les seuls rapports – le nerf et veine saphène interne
- Elle représente parfois un complément nécessaire pour contrôles la face int et post du tibia.
- Dangereuses : Risque de Nécrose et de désunion cutané sont maJeur mettent à nu le matériel.
5.2 . Voie Antérieure :
En DD
Voie médiane Ant , à peu plus externe que la crête tibiale Ant
Descend verticalement le plus souvent en DD de l’ensemble anatomique « Artère tibiale, extenseurs Jusqu’au niveau de
l’astragale »
Le rétinaculum transverse est sectionné
Capsulotomie antérieure verticale médiane, cette arthrotomie permet une réduction anatomique articulaire et apprécie les dégâts
cartilagineux.
Avantage :
- Evite le décollement intempestif par sa longueur
- Garde un Bon lambeau de recouvrement
- Aborde à la fois, la lésions Anétero- ext et les lésions Malléole – int, en passant de part et d’autre du tendon Jambier Ant.
Inconvénients :
- Aucun contrôle sur la face Post de Pilon
- En cas de Désunion, expose dangereusement les tendons.
5.3 . Voie Antéro –Ext : LESTANG – HOURLIER
Voie pré péronière, permettant l’abord de l’artère Tibio transverse sur le versant ext , et celui du péroné
DD
Incision est tracées sur le bord ant du péroné et dépassant un peu sa pointe
Récliner le nerf musculo- cutanée en DDs
Incision de l’aponévrose ant récliné en DDs de Jambier Ant, Art pédieuse et exposent anis l’articulation tibio péronière « ligt tbio
péronière Ant » .
Avantage :
- Territoire cutanée bien vascularisée
- Les muscles de la loge Antero - ext assure une bonne protection du matériel
- Permet un contrôle simultané du péroné et une éventuelle exploration primitive et permet la de réparation ligamentaire.
Inconvénients :
- Aucun Joue sur la MI et la partie post du Pilon
- Risque d’atteinte du musculo- cutané et du pédicule vasculaire tibiale Ant ,
- ces pour ces raisons, qu’elles sont indiques dans les FR à déplacement antéro - ext où avec association à une voie postéro-
int pour contrôle toute la circonférence post.
5.4 . Voie Postéro- Ext :
DV ou DL
Incision rétro péronière ou para achilienne laissant en dehors, le pédicule Vx - nerveux « saphène ext »
Passage entre les péronière en Dehors et le Long fléchisseurs du O1 en DDs .
Avantage : Contrôle simultané du péroné et la face post du tibia
Inconvénients ; Mauvaise Jour sur l’articulation du Pilon tibial
Risque d’atteinte nerf, veine saphène ext en bas de l’incision.
5.5 . Voie Post – Int :
DD – DV
Incision cutanée en Arrière du bord interne du tibia
Ouverture de la loge post à ½ cm derrière le bord int du tibia
Souvent associée à une voie antéro- int.
Avantage : Contrôle la face post et int du tibia.
Inconvénients : Risque d’atteinte du pédicule tibial post.
5.6 Conclusion : le choix Judicieux d’1e voie d’abord est un Tps Capital, il constitue l’un des éléments d’une bonne indication celle-
ci doit :
- Nous permettre de travailler facilement et une réduction anatomique
- Eviter au patient tout complications
- Et peut être associe à une autre voie d’abord afin de parfaire la réduction
6. Ostéosynthèses
6.1 Ostéosynthèses A Foyer ouvert :
Principes opératoires
1. Ostéosynthèse 1er du péroné :
- Tps essentiel, car lui seul permet de retrouver avec exactitude la longueur initiale du tibia, en cas de Fr complète avec communition
métaphysaire.
5 Dr Degga Med
- Simultanément par une voie A : Antéro – ext ou Postéro- ext ou incision centré sur le péroné
- NB ! : lorsque le tibia garde une partie intact diaphyso- métaphyso- épiphysaire , l’ostéosynthèse du péroné n’est pas indispensable et
semble parfois gênant la réduction.
• Matériel :
- Plaque vissée 1/3 de tube
- Plaque vissée de VIVES : Fr inter tuberculaire .
- Brochage CM : état cutané précaire.
2. Reconstitution du tibia à prédominance épiphysaire : après avoir contrôlé le pilon tibial par une voie d’abord adaptée au type
anapaths :
- Traction trans calcanéenne a fin d’évaluer avec exactitude les dégâts articulaires
- La réduction métaphyso- épiphysaire se fait grâce à la Reconstitution du pilier interne +++ .
3. Greffe d’os spongieux :
- Si le vide obtenu après reconstitution épiphysaire est important, il est nécessaire de la combler par l’application
d’un greffon d’os spongieux prélevé sur la Crête iliaque.
4. Stabilisation par plaque d’ostéosynthèse : du côté du déplacement +++
- Plaque vissée adaptée à l’épiphyse tibiale
- Plaque d’ostéosynthèse int de BUTEL
- Plaque de KERBOUL post
- Plaque de HOURLIER Antéro- ext
- Parfois visage.
5. Fermeture et suites post Op :
- Immobilisation par ; botte plâtré si montage stable où Cruro- pédieux si Vissage
- Surélévation du membre et AT coagulant avec prévention du l’équin
- Rééducation isométrique débuté précocement J1.
- Mise en décharge Jusqu'à consolidation qu’est variable d’un Type Anapath à autre
6.2 Ostéosynthèses A foyer fermé :
1. Fixateur externe :
• Indiqué : Ouverture cutanée Type III - Communition
- Permise la réduction Jusqu'à consolidation de la Fr tout en permettant la mobilisation rapide du patient.
1.1 : fixateur ext avec ostéosynthèse à minima : principe est de réaliser en urgence la réduction la plus satisfaisante possible par
fixateur tibio- calcanéen en améliorant la situation anatomique par un geste limité : Ostéosynthèse isolée du Péroné.
1.2 . Fixateur ext D’ILIZAROV et FR pilon T :
- proposé dans la FR métaphyso- épiphysaire à cause du très faible encombrement de ces broches permettant un montage tibio-
tibiale.
- La durée du maintien du fixateur peut allez Jusqu'à 06 mois.
• Avantage :
- Stabiliser le foyer de FR aussi complexe, soit sur le plan osseux et cutané
- Assure la consolidation avec réduction anatomique satisfaisante
• Inconvénients :
- Ponte une articulation importante pour la marche tibio- tarsienne et Sous astragalien .
- Sepsis des broches : calcanéum .
6.3 Arthrodèse Tbio- Tarsienne Précoce : Avant de 90e Jours, Peut être indiqué en 02 circonstances :
1. Arthrose de nécessité : dans le cas de lésions d’ ostéoarthrite , de la tibio tarsienne consécutive à des lésions postérieure
traumatique ou en raison de la nécrose cutané II aire à un ostéosynthèses.
2. Arthrodèse de principe : lorsqu’il existe des lésions ostéo cartilagineuses du pilon tibial et du Dôme astragalien qui échappent à
toutes ostéosynthèses.
6.4 Amputation : Fr Type III avec perte de substance importante associées à des lésions vasculo- nerveuses pour être la seule
solution +++.
3. Indications :
• Traitement Orthopédique
• . Fr simple non déplacées ou à déplacement métaphysaire minime : Plâtre Cruro- pédieux.
• Fr complexes échappant à toute ostéosynthèse interne : Traction TC -Fixateur externe ou FR ouverte Type III.
• Traitement chirurgical :
• FR incomplète déplacées et simple :Vissage simple Où plaque simple
• FR incomplètes complexes : Plaques vissées + Greffe
• FRcomplexes simples : Plaque vissée - Greffe si communition métaphysaire
• FR complète et complexes : Plaque vissée après réduction + Greffe
• Si très complexes : Fixateur ext _ Traction TC .
6 Dr Degga Med
FRACTURES BIMALLÉOLAIRES
DR DEGGA MED
I. DÉFINITION :
Fractures articulaires qui désorganisant la pince malléolaire tout en respectant le rôle de la sustentation du pilon tibial, CAD Fractures articulaires
du Cou de pied intéressant les 02 malléoles qui suppriment la stabilité latérale de l’articulation, tout en respectant la majeure partie plafond tibia
II. INTÉRÉTS :
1. Frqce : 3e après les FR de l’EIR et ESF
2. Gravité : FR grave car articulaire, altérant la congruence articulaire, complications, cal vicieux, l’arthrose, troubles trophiques
3. DG : clinique et Radiologique
4. TRT: urgence thérapeutique ; souvent orthopédique par fois chirurgicale, liée aux cpcs cutanées d’apparition imprévisible (phlyctènes)
5. Pronostic : conditionné par : La qualité du TRT / CPC cutanées / Le type Anapath de la fracture
III. RAPPEL ANATOMIQUE :
A. éléments osseux : l’articulation tibio- tarsienne réunit un tenon Astragalien et une mortaise tibio – péronière.
1. Mortaise :
a. Pilon tibial : qui est l’extrémité inf du tibia, les parties latérales externes de ses faces Ant et post portent 02 tubercules un Ant et l’autre
post ou le péroné vient se placer entre les 02.
b. Malléole interne : prolongement en bas et en dedans du pilon tibial
c. Malléole externe : péronier, plus grêle, plus post et plus longue que la MI, constitue la paroi ext de la Mortaise TP.
NB : l’Ext inf du tibia est formée aussi par un rebord Ant, la Marge Ant, et un rebord Post descendant plus bas, d’où le nom de la 3eme malléole de
DESTÖT.
2. Tenon Astragalien : cylindrique, avec une surface Sup appelée la poulie astragalienne et 02 joues répondant aux surfaces articulaires des 02
malléoles, se loge dans la mortaise
B. Eléments ligamentaires :
1. ligaments tibio –tarsiens :
a. LLE : 03 faisceaux : Ant (péronéo – Astragalien) / Moyen (Péronéo –calcanéen) / Post : (Péronéo – Astragalien)
b. LLI : avec 02 plans :
- Superficiel : ligament deltoïdien de FARABOEUF (pointe MI jusqu’à calcanéen)
- Profond : 02 ligts tibio –Astragaliens : Ant et post
2. ligaments de la syndesmose :
a. Ligt péronéo tibial ANT : tubercule tibial Ant jusqu’à bord Ant ME
b. Ligt péronéo – tibial POST : tubercule tibial post jusqu’à bord post ME (plus résistant)
c. Ligt interosseux prolongement de la membrane interosseuse
3. les éléments nerveux : SPI et SPE
4. vascularisation : l’articulation tibio tarsienne est vascularisée par :
- l’artère tibiale Ant
- l’artère tibio – péronier pour le LLI
- l’artère péronière pour la partie postéro externe de la capsule
IV. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
- La position référentielle ou position « O » : position du « SOLDAT en garde a vus » pied perpendiculaire à l’axe jambier, pointe eu pied
légèrement dehors.
- Les Mvts se font selon plusieurs axes
Axe transversal : flexion : Dorsiflexion = 20 -30 °¨/ extension : flexion palmaire = 30 -50° . se font par l’articulation tibio tarsienne
Axe sagittal : Au niveau de l’articulation sous astragalienne et médio tarsienne
- Abduction du pied : pointe du pied en dehors (valgus)/ Abduction du pied : pointe du pied en dedans (varus)
- Pronation : plante du pied en dehors / Supination : plante du pied en dedans
- En fait il existe une synergie entre les différentes articulations.
Eversion : Talus associe / Dorsiflexion du pied / Pronation / Rotation externe (abduction)
Inversion : équinisme associe / Flexions plantaires du pied (extension)/ Supination / Rotation interne (Adduction)
V. ANAPATH :
A. Mécanisme :
1. Choc direct : très rare, pour voyeur des fractures ouvertes du pied et de la cheville
2. Choc indirect : 90% des cas, pied bloqué dans position physiologique externe (éversion ou inversion) sur la quelle s’exerce le mécanisme
indirecte par chute du sujet qui transmet au squelette jambier une force vulnérante qui agit sur la pince malléolaire soit selon une composante
frontale ( ABD , ADD ) soit selon une composante rotationnelle , c’est la rotation de la jambe autour d’un axe vertical .
1 Dr Degga Med
3. D’où 03 mécanismes : Par abduction / Par adduction / Par rotation
a. Fracture par Adduction : le pied bloqué en inversion chute du corps latéralement en dedans, l’adduction met en tension le système ostéo
ligamentaire externe qui peut :
- Soit se rompre : entorse
- Soit arracher la malléole ext selon trait transversal sous tuberculaire ; l’astragale bascule en dedans, va buter contre la MI et la fracture selon un
trait vertical ou oblique, parfois il existe une fracture de la partie interne d u pilon tibial
b. Fracture par Abduction : le pied bloqué en Eversion (Talus pronation, abduction), le corps chute latéralement en dehors.
L’abduction : met en tension le système ostéo –ligamentaire interne qui peut :
- Soit se rompre (entorse)
- Soit arracher la MI selon un trait transversal
Si le mécanisme continue, l’astragale libéré bas cule en dehors et va faire une pression sur la malléole externe qui tend a s’écarter de la
gouttière tibiale.
Les 02 ligts tibio –péronier inf se rompent entraînant t un diastasis puis on aura :
- Soit rupture du LLE : équivalent bi malléolaire
- Soit une fracture se la malléole ext au dessus des tubercules tibiaux ant et post (haute ou basse)
L’astragale peut fracturer la portion externe du pilon tibial
c. Fracture par Rotation : externe le plus souvent
L’astragale vire en dehors autour d’un axe vertical, va exercer une pression sur la malléole externe pouvant :
Si la rotation de l’astragale continue, la face interne de l’os s’appui sur le bord externe de la malléole interne et la brise (trait transversal).
Si le traumatisme continue encor l’astragale fait sauter la marge post du tibia.
B. Etude analytique :
1. Trait de fracture
a. ME : 03 types
• Trait sous tuberculaire : souvent transversal
• Trait inter tuberculaire : souvent oblique, spiroïde
• Trait sus tuberculaire :
- Bas situe : spiroïde, transversal, oblique, comminutif
- Haut situé : au maximum au niveau du col du péroné : classique fracture de Maisonneuve
b. MI :
• Trait de la pointe de MI qui arrache le LLI (équivalant bi malléolaire)
• Trait transversale de la partie moyenne de la joue
• Trait transversal à ras du pilon
• Trait basimalléolaire oblique en haut et en dehors, fracture très instable
NB : FR verticale du tubercule Ant : FR WAGSTAFFE – LE FORT
2. lésions osseuses associées :
a. lésions du toit de la mortaise :
• FR marginale post :
- Arrachement extra articulaire de l’insertion tibiale du ligt tibio péronier post.
- FR tri malléolaire de COTTON.
- FR tuberculo - margino – malléolaire post du CUNEO et PICOT
• FR marginale Ant : FR d’ASTLEY –COOPER ;Arrachement du tubercule ant par le ligt tibio –péronier Ant
• FR tassement de la zone interne du pilon tibial (Adduction)
• Tassement cartilagineux : du pilon ou du dôme astragalien
b. Fracture de l’astragale : lésion ostéo articulaire, Dc Rx difficile : TDM
3. lésions ligamentaires :
a. ligts de la syndesmose : ligts tibio –péronier inf Ant et Post et MIO
b. ligts latéraux : rupture du LLI le plus souvent, rarement LLE
4. autres lésions :
phlyctènes d’apparition d’autant plus précoce que le déplacement est important, contusion.
Vasculo –nerveuses : rares
C. Classifications de DUPARC –ALNOT
Type I : FR sous tuberculaire par Adduction 5%
• ME : trait sous tuberculaire transversal (au dessous des ligts TPI) ou rupture du LLE si la malléole résiste.
• MI : trait basimalléolaire vertical ou oblique, parfois tassement de la partie interne du pilon tibial
• Syndesmose : intacte pas de diastasis
Type II : FR sus tuberculaire par Abduction 15%
• ME : trait sus tuberculaire transversal ou comminutif
• MI : trait transversal, ou rupture du LLI si MI résiste parfois s tassement du pilier Ext du pilon tibial
• Syndesmose : rupture des ligaments TPI avec rupture basse de la MIO (Diastasis)
Type III : FR par rotation Ext sus – tuberculaire 20%
• ME : le trait est sus tuberculaire Spiroïde ou oblique
• MI : le trait transversal ou rupture du LLI si MI résiste
2 Dr Degga Med
• Syndesmose :Le LTP Ant est tjrs rompu/ Le LTP post peut être rompu ou non / La MOI est intacte
Type IV : FR par rotation externe inter tuberculaire 60%
• ME : trait inter tuberculaire oblique ou Spiroïde passe entre les ligts TPI
• MI : trait transversal ou rupture du LLI si MI résiste
• Syndesmose : Le LPT post est rompu, ou arraché son insertion osseuse (FR tri malléolaire) / Le LPT Ant est rompu ou non
En résumé :
• Type I et III : sont faciles a analyser leurs lésions sont stéréotypées
• Type II et IV : représentent 75%, peuvent avoir des lésions de syndesmoses ±grave.
Dans tous les cas il faut rechercher les factures de gravité : Communition du péroné, lésions cutanées/ Instabilité de la syndesmose/ Fractures
associées du pilon tibial marginale Ant ou Post ou de l’astragale.
VI. CLINIQUE : TDD BIMALLEOLAIRE PAR ROTATION
A. Interrogatoire :
- Les circonstance de l’accident, heurs et date (Ac , AT, AS)/ Mécanisme, ATCDMC/ Heurs du dernier repas
- Présence d’une douleur vive avec parfois craquements au moment de l’accident/ Impotence fonctionnelle
B. Examen clinique
1. inspection : patient vue tôt
a de face :
- élargissement du coup de pied
- pied déjeté en dehors Abduction ,RE et pronation
- saillie interne du pilon tibial menaçant la peau
- coup de hache externe au NV de FR péronière
b de profil : Avant pied parait raccourcit (raccourcissement du dos du pied)
- saillie Ant du pilon tibial
- saillie post du talon
- ces signes caractérisent la sub luxation post
• si le patient est vu tardivement, l’examen est réduit à la palpation seulement car l’œdème masque ces reliefs
2. rechercher des complications immédiates
a lésions cutanées :
• l’ouverture cutanée lors du traumatisme est rare
• les phlyctènes apparaissent d’autant plus rapidement que le déplacement est important.
b lésions vasculo- nerveuses : rare, examen systématique
• sensibilité + motricité des orteils (SPI, SPE)
• pouls pédieux + tibia post
c FR luxation du calcanéum
d FR de l’astragale
Bilan Général : évaluation de l’état hémodynamique à la recherche d’un état se choc
Au terme de l’examen, le membre fracturé est immobilisé dans attelle radio transparente, puis adresser le patient à la Radiologie.
VII. RADIOLOGIE
• Cheville : face (en léger + RI 20°) + profil / ¾ int et ¾ externes au besoin
• Jambe : (F+P) : montrant la totalité du péroné
• TDM : si besoin à la recherche de tassement ostéochondral surtout dans les FR par adduction ou abduction
• Permet de :
1. faire le Dg / analyser le trait de FR du péronier et MI + classification
2. rechercher un diastasis (diminution superposition du tubercule post et péroné) / rechercher une subluxation, un déplacement
3. rechercher les lésions osseuses associées / apprécier la présence d’une ostéoporose
4. étude de l’interligne articulaire tibio péronéo astragalien qui est constante est la plus fiable.
VIII.ÉVOLUTION :
A. Favorable : correctement traitées, ces fractures consolident en 03 mois, avec une articulation tibio –tarsienne stable indolore, mobilité nul pas
de trouble trophique, anatomie restituée
B. Complications :
1. immédiates :
• cutanées : phlyctènes +++, ecchymose et abrasion retardant la chirurgie / ouverture cutanée : parage + ATB+ SAT
• Vx nerveuses : rare
• Irréductibilité : par incarcération du fragt osseux – incoercibilité
• Lésions osseuses associées
2. secondaires :
• déplacement secondaire après un TRT ORHTO ou ostéosynthèse médiocre
• escarres, ostéite, osteochodrite, thrombophlébite, Sd des loges
3. tardives : pseudarthrose (surtout MI), cal vicieux, trouble trophique (œdème, ostéoporose, amyotrophie) / laxité résiduelle, arthrose
IX. FORMES CLINIQUES :
Fracture isolée d’une seule malléole
A. FR Maisonneuve : en ABD + RE
• Trait sur la MI + trait du col du péroné (spiroide)
3 Dr Degga Med
• Rechercher systématiquement une atteinte du SPE
• Expose à l’instabilité tibio tarsienne et aux cals vicieuses
• Lésion étendue de MIO
B. FR équivalent Bi malléolaire : FR de ME + rupture du LLI + bascule de l’astragale en dehors en valgus forcé
X. TRAITEMENT :
• La fracture bimalléolaire est une urgence en raison du risque de détérioration rapide de l’état cutané
• Obéit à certains impératifs : Doit être entrepris en urgence
- Nécessite une réduction parfaite de l’interligne articulaire
- Contention solide permettant une rééducation précoce et active
A. BUTS:
- Réduction anatomique parfait/ Contention solide / Rééducation précoce / Récupération fonctionnelle normale du membre
B. METHODES :
1. Orthopédiques :
a. réduction : par manœuvre externe, S/AG, le plus tôt possible par la Manœuvre d’arrache botte pour corriger la subluxation en associant des
Mvts inverses du mécanisme causal
• Rx de contrôle : F+P : après une stabilisation provisoire
• Critères de Réduction :
- Péroné de morphologie Nle, longueur, axe, rotation
- L’interligne articulaire tibio –péronéo –astragalien de largeur constante de F+P (pas de marche d’escalier).
- Absence de décalage de la ME à la Rx de face (diastasis)
- Centrage de l’astragale apprécier par : L’empiétement tibio –péronier : normal / Test de SKINNER, Axe du tibia doit passer par le centre de
l’astragale
b. Contention : par plâtre circulaire cruropédieux immobilisant le genou a 20° et la cheville à 90° pdt 03 mois avec libération du genou à 45jours.
- Pendant les 48 première heurs : membre surélevé, AINS + Antalgique +ATC guetter le Sd des loges
- Suivi Rx : 2e J, 8e J, 15e J, 21e J puis 01 fois par mois / Appui : vers 90Jrs
- ATC : durant toute la période d’immobilisation jusqu'à 15 jrs après l’ablation du plâtre.
- Avantages : éviter les aléas de la chirurgie
- Inconvénients : astreignant, réduction jamais parfaite, risque de déplacement II aire, Cal vicieux, Sd des loges
NB : rééducation précoce par contraction musculaire isométrique.
2. chirurgicales : Consiste : un abord électif des 02 malléoles, réduction la fracture + contention par un matériel d’ostéosynthèse (plaque vissées
broches, vissage simple ou haubanage armé)
a. ostéosynthèse du péroné : Tjrs en 1er Voie d’abord rétro péronière ou pré péronière verticale suffisamment large
• Réduction anatomique + fixation par matériel le moins volumineux et solide
b. Ostéosynthèse de la MI : Voie d’abor trans ou prémalléolaire
• Réduction anatomique
• Fixation par 02 vis parallèles et perpendiculaires au trait de FR haubanage
c. Réparation des lésions ligamentaires : systématique et solide par fois difficile
d. Diastasis tibio –péronier : 02 techniques
1. vissage tibio –péronier –temporaire
2. réparation du Ligts TPI Ant par cordage trans osseux : suivi d’une immobilisation plâtré >01mois
e. FR marginale postérieure :
• Si < 1/3 de la surface articulaire : abstention
• Si > 1/3 de la surface articulaire : abord rétro malléolaire
f. Cas particuliers :
• Embrochage transplantaire : si pilon tibial inabordable
• Fixateur externe : si délabrement cutané majeur
3. Rééducation : complément indispensable, précoce, statique puis dynamique, sans appui en prévenant la mobilité articulaire de la cheville.
C. INDCATIONS : dépendent de Type Anapath, /Ancienneté de la FR / Lésions cutanées/ Age (ostéoporose sujet âgé, cartilage de conjugaison )
1. TRT orthopédique Fracture non déplacée / Ostéoporose / Fracture inter tuberculaire sans lésion du pilon tibial/ Fracture haute et complexe du
péroné
• Si lésions cutanée vues tardivement ou délabrement important : un fixateur externe ou enclouage transplantaire
2. TRT chirurgical : FR ouvertes type I et II vues tôt / Enfoncement du pilon / FR étagées de la MI / Echec du TRT orthopédique
Le TRT chirurgical peut être préférable chez : Sujet jeune, sportif
• FR MI à ras du pilon
• Trait de FR simple dont la réduction anatomique et la fixation métallique est aisée.
3. FR isolée de ME : Botte pdt 45jrs si déplacement nul / Cruropédieux après réduction (Déplacement) pdt 45jrs.
4. FR isolée de MI : Botte pdt 45jrs, si déplacement nul
X. CONCULSION :
les FR bi malléolaire sont l’apanage sujet jeune actif, connaissance du mécanisme est impérative, permettant une meilleur approche diagnostique et
un PEC thérapeutique Le TRT orthopédique de 1er intention sauf si fracture ouvert, par adduction, instabilité, déplacement secondaire, les CPC
dominées par les déplacements secondaire n cal vicieux, arthrose si mauvaise réduction, la réduction parfaite après TRT pour retrouver une
fonction normale de la cheville.
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PSEUDARTHROSE DU COL FÉMORAL
DR DEGGA MED
I. Définition : Absence de consolidation osseuse du foyer de FR du col fémoral au delà des délais normaux.
C’ est une affection grave par sa fréquence , son caractère invalidant , la gravité de ces complications
II. Intérêts :
• Fréquence : complication Majeurs des Fr cervicales du Fémur, frqce ≈20 %
• Dc : clinique et Rx : associée souvent à 1e osteonécrose tête fémorale
• TRT : chirurgical ; conservateur d’autant que possible
• PC : grave emportant l’avenir Fonctionnel de la hanche
III. Rappel
Vascularisation : La vascularisation de la tête fémorale, est de type terminale. elle est assurée par 3 pédicules :
Le pédicule supérieur , qui nait de la circonflexe postérieure ; irrigue les ¾ sup et post de la tête
Le pédicule inférieur qui naît de la circonflexe antérieure ; irrigue le ¼ antérieure et inf de la tête
Le pédicule interne ou du ligament rond : vascularise la région fovéale
1. Consolidation : Absence de périoste au niveau du col, la consolidation se fait par cal cortical endostal bord à bord +++
Elle est lente : 3 – 6 mois, exige une neutralité, avec vascularisation suffisante.
IV. Biomécanique : A partir de ces travaux, Pauwels (1935) à introduit la première classification biomécanique des fractures
transcervicales en fonction de l’obliquité du trait de fracture par rapport à l’axe mécanique du col.
Le pronostic est régit par la direction du trait. Au fur et à mesure que le trait se rapproche de la verticale, les forces de cisaillement
augmentent, facteur d’instabilité et de pseudarthrose. Au contraire, lorsque le trait est proche de l’horizontale, les forces de
compression exercent un effet favorable à la consolidation.
Cette classification est à la base du traitement des pseudarthroses du col par ostéotomie de valgisation
V. Etiologies :
• Pseudarthrose due à une erreur thérapeutique. ;défaut de réduction /délais d’intervention tardif/qualité de fixation : démontage
du matériel d’ostéosynthèse
• Appui Trop précoce
• Parfois causes anatomiques : Trait vertical /Déplacement en coxa Vara / Communition post
• Peut survenir sur une FR correctement traitée
VI. Anatomopathologie :.
A. Le Foyer de PSD :
1. PSD sous Capitales : le caractère proximal de la PSD rend difficiles le TRT
2. PSD Trans cervical : plus Fréq , caractérisé par la présence d’un éperon de MERCKEL de bonne longueur essentiel pour
l’assise épiphysaire après valgisation
3. PSD Basi cervicale : moins fréquent, l’éperon de Merckel est presque absent, mais elle Garde un assez bon PC.
B. Le Déplacement : constitué le plus souvent
1. Rétroversion de TF : glement résiduelle du trajet initial aggravée par la résorption décélérer de la partie post de col fémoral
2. Varisation de la TF : qui est le déplacement dominant est quasi Cst +++ due à l’ascension du massif Trochantérien favorise
par la rétraction des muscles fessiers aggravé par les tentatives de mise en Charge.
3. Rotation TF dans le Plan sagittal
C. La Résorption osseuse du col Fémoral : l’ostéogenèse est freinée en 1er Tps par lyse osseuse dont les causes :
1. Diminution relative du capital vasculaire par le traumatisme
2. Existence de contrainte mécanique permanant et anarchique si Fr instable.
D. L’Ostéoporose :
- Constante, conséquence de la décharge
- Son importance dépend de ; ancienneté du la PSD et de l’âge du Sujet.
E. Les différentes Type Anatomique de PSD :
1. PSD Lâche :
• Liée à une faute thérapeutique en générale
• Le cal fibreux qui unit les 02 Frgts est long, fragile et se laisse distendre
• Contact entre les 02 Frgt minime ou nul.
2. PSD Serrée :
• Cal fibreux existant est court et solide
1 Dr Degga Med
• La déformation résiduelle est modérée mais le contact entre les 02 Frgts est faible
3. PSD Armée :
• Pose un problème.
• La présence d’un matériel gène l’analyse du trait de Fr de PSD, et la stabilité relative que procure l’ostéosynthèse
empêche une appréciation clinique exact de la PSD.
4. L’ONTF post Traumatique :
• Complication majeur des FR du Col
• Peut apparaître avant, après ou au même Tps que la PSD
• Observée même au décours de la 1er année
• Peut se voit suite de tous les traumatismes, toutes les Types de FR et associées à tout les types de PSD
VII. DIAGNOSTIC :
A. Etude Clinique : le Dc repose sur
- Gène fonctionnel douloureuse à la marche
- Persistance du trait de FR.
1. Si la Fracture n’est pas Synthèsée : 02 tableaux cliniques sont possibles :
1.1 PSD Lâche : Dgc relativement facile
Impotence fonctionnelle totale
Appui sur le membre blessé est douloureux +++
Attitude vicieuse variable « ADD – RE – raccourcissement ».
Examen :
Malade ne peut soulever activement le talon du plan du lit
La mobilité de la Hanche s’effectue dans le foyer de PSD le plus souvent
Cette mobilité anormale est confirmé par :
1. le signe du PISTON : consiste à imprimer des mouvements de piston à la saillie du Gd trochanter , par une manœuvre de
traction pubienne du membre inf en extension
2. le signe du TIROIRE de DELBET : équivalent au précédent sur malade assis.
1.2 . PSD Serrée :
• Impotence fonctionnelle moins important / Peu de mobilité dans le Foyer
• La marche avec appui est possible mais au prix d’une Boiterie d’esquive douloureuse et nécessite Tjrs un tuteur externe.
• Signe Piston et Tiroir négatif .
• Souvent, raideur antalgique de la hanche
2. Lorsque la hanche est Synthesée :
- Douleur à la reprise de l’appui alors que la consolidation Rx semble acquise +
- Devant ce tableau également évocateur d’ONTF au Stade infra Rx, l’ablation du Matériel démasque la PSD.
- NB ! : si Rx Nl, penser à l’ONTF sur PSD douloureuse au repos +++
B. Etudes Rx :
1. Précise le caractère de la PSD avérée
2. Confirme le Dgc dans les cas peu évidents
3. Apprécie la vitalité de la TF
4. Evalue l’état anatomique de la coxo fémorale.
a. Bilan Standard : va comporte en fonction des situations
Hanche : face strict
Profil strict
- En position spontanée, déplacement et son importance
- En rotation int – éperon de merckel et résorption cervicale
- La traction manuelle dans l’axe du col : PSD Lâche
Rx Bassin : hanche controlatérale, analyse / Ostéoporose / Angle cervico- diaphysaire/ Tonalité radiologique.
1. PSD Avérée : Dgc évident ++
• Evaluer l’importance des remaniements anatomique « tête – col – articulation » st plus importants si PSD ancienne
• Siège : étude de résorption du col et de la consolidation des berges, géodes péri focales qui sont des éléments en faveur, PSD
ancienne.
• L’interligne articulaire et Cotyle : généralement Nl
2. PSD peu évidente : nécessite des Rx dynamique ou en stress comportant 02 clichées :
• Face de Hanche en ABD et ADD extrêmes
• Compléter si besoin : Rx hanche en charge face + Rx en appui Bipodal et Appui Monopodal
3. ONTF :
• S’exprime tardivement et suit 04 stade Rx décrites par ARLET & FICAT.
• L’évaluation de l’ON par des Rx Standards et sources d’erreur par excès ou par défaut +++.
2 Dr Degga Med
b. TDM : permet le calcule exact de la densité osseuse céphalique
c. Scintigraphie : n’est pas d’une fiabilité absolue dans le Dgc d’ONTF, mais garde un intérêt certain lorsqu’elle est pratiquée
précocement.+++
d. IRM : visualise très précocement les anomalies Rx dues à la nécrose, ex de Choix mais peu accessible +++.
VIII. TRAITEMENT :
A. Buts :
• consolidation osseuse
• récupérer une hanche stable, mobile et indolore
B. Méthodes :
1. Anciennes Méthodes :
1.1 : L’Enchevillement extra articulaire par Greffon osseux de DUJARIER & LEVEUF.
1.2 Opération intra articulaire :
1.2.1 Opération de BRACKETT : pénétration cervico- capitale
1.2.2 Opération LUC & MERLR – D’AUBIGNE : ostéosynthèse après retaille de l’extrémité pseudathrosée.
1.3 Opération extra articulaire ou Ostéotomies :
1.3.1 Ostéotomie de PUTTI – MC- MURRAY : Ostéotomies inter trochantérien et translation interne de la diaphyse fémorale
1.3.2 Résection arthroplastique :
• Résection du WHITMAN : cervicoplastie.
• Résection du COLONNA : trochanteroplastie
• Résection du MILCH : résection tête - col + angulation de la diaphyso- fémorale au niveau de l’ischion.
1.4 Arthrodèse :
- De réalisation difficile, d’autant plus que le moignon du col est plus court.
- N’est plus indiqué chez les sujet âgés depuis l’avènement de la PTH, par contre peut être proposé chez le sujet Jeune
exerçant un travail de force.
2. Méthodes Actuelles : classées en 03 Groupes
2.1 Ostéotomie de Valgisation selon PAUWELS :
- Basée sur l’étude Biomécanique de Pauwles (1935)
- Le principe consiste à diminue les contrainte de cisaillement et augmenté les contrainte de compression interfragmentaire en
horizontalisant le trait de PSD, par une ostéotomie de valgisation cunéiforme de PAUWLES ou en Y.
1.1.1. Ostéotomie Cunéiforme de PAUWLES :
- Nécessite une PSD réduite et s’assuré de vitalité de la TF
- L’angle de valgisation est calculé sur Claque pré- op à fin d’orienté le trait de PSD perpendiculaire à la résultante du poids du corps.
1.1.2. Ostéotomie inter trochantérienne de Valgisation translation interne de PUTTI- PAUWELS :
• Principe :
- Associé une horizontalisation du trait de PSD afin de transformé les forces de cisaillement en forces de compression + translation
interne de la Diaphyse à fin de réaliser un support à la PSD et de médialiser la ligne de transmission des forces +++
• Bases Biomécaniques :
- Ostéotomie de valgisation d’hroizontalisation rendant le Trajet de la PSD perpendiculaire à la résultante en soulevant les force de
pression .
- La résultantes : la direction fait un angle de 16° par rapport à l’axe du corps (X) et de 25° par rapport à l’axe de la diaphyse (Y).
- L’angle de l’axe diaphysaire par rapport à l’axe du corps : 9°.
- La PSD sera sous pression si l’angle qu’elle forme avec la Perpendiculaire à l’axe de diaphyse mesure 30 ° au moins.
• Incident : entrainé un Genou valgum plus que la précédente
• Préparation de l’intervention :
- Le calcule de l’angle de valgisation nécessaire exige 02 Rx orthogonale de face en RI de 20 ° déroulant le Col et un Profil
- Cet angle est égal à l’angle que fait le trait de PSD avec la Perpendiculaire à la diaphyse diminue de 25° nécessaire pour
horizontaliser ce trait rendre perpendiculaire à la résultante
• Technique :
• AG, DD, sur table Orthopédique
• Voie d’abord Postéro- externe, libérant la face ext de la diaphyse fémorale descendant en Arrière Jusqu'à au tendon d’insertion
du Grand fessier
• L’abord en décortication de la partie basse de carré crural permet de limiter le saignement et de réaliser un greffon osseux
pédiculé qui se trouvera ultérieurement à cheval sur le trait d’ostéotomie
• L’éperon de Merckel est repéré en DDs.
• La broche guide est introduite avec le rapporteur selon l’angle prévus, vers le centre de la tête ou légèrement inf.
• Le point d’ostéotomie est matérialisé à l’aide de deux broches laissant persister sur la corticale solidaire avec le clou.
• Un contrôle radio- précédé la préparation de la pénétration du clou par les 02 trévères selon la technique habituelle
3 Dr Degga Med
• Ostéotomie guidée par les broches est alors réalisée à la scie
• Le clou plaque d’angulation et de longueur déterminée est alors introduit en laissant sortir le dernier Cm
• La diaphyse est ensuite amenée en ABD sur la plaque jusqu'à ce que les surfaces d’ostéotomie, en contact et en s’assurant de
l’absence d’erreur de rotation.
• La plaque est vissée à la diaphyse et le derrière cm du clou est enfoncé assurant l’impaction de foyer d’ostéotomie.
• Contrôle Rx final effectué
• L’appui ne sera autorise qu’après consolidation 3 – 6 mois.
1.1.3. Ostéotomie en « Y » de PAUWELS :
- Indiquée dans les PSD à Gd déplacement où le contact interfragmentaire est minime et le Frgt proximal excentré par rapport au
Frgt distal après réorientation du foyer de PSD.
- L’ostéotomie permet d’horizontaliser le Foyer et d’assurer un support du Foyer proximal et d’augmenté les surfaces de contacte.
1.2. Greffe Pédiculée de JUDET :
. L’intervention consiste à associer au vissage en triangulation la mise en place d’un greffon pédiculé sur le carré crural. Cette
greffe ponte la perte de substance due à la comminution postérieure : elle augmente ainsi la stabilité du montage et favorise la
consolidation puisqu’il s’agit d’une greffe vascularisée.
1.3. Arthroplastie Total : c’est la solution fréquente choisie soit :
- Soit le malade ait l’âge requis > 60 ans.
- TF suspectée de Nécrose
- L’arthroplastie doit être totale d’emblée : car l’atteinte cartilagineuse cotyloïdienne par défaut de mobilisation et de mise en
charge nécessaire à sa nutrition est certaines et l’évolution arthrosique est amorcée.
• NB ! : l’Ostéotomie de Valgisation Trochantéro- cervicale de KUMPF :
- Son but est d’assurer la consolidation du foyer de Fr grâce à son Horizontalisation, sans déterminer de Genou Valgum même
d’inégalité de longueur qui sont des conséquences mécanique reproches aux ostéotomies inter trochantérien
- L’intervention réalisée ; une ostéotomie cunéiforme dans le massif spongieux trochantérien dont le sommet se situe au niveau du
foyer de Fr PSD
- Le montage est l’ostéosynthèse en compression des foyers d’ostéotomie est de Fracture PSD.
C. Indications :
1.Principe : être le plus conservateur possible, l’indication dépend de 03 facteurs :
1.1 Age physiologique patient : < 70 ans : être conservateur
>70 ans : mais taré Prothèse fémorale ; (prothèse cervico- céphalique) PTH si coxarthrose
1.2 Vitalité TF :
Si TF vivante :
- Ostéotomie inter trochantérien même > 65 ans en bon état general, sauf si coxarthrose.
- Ostéotomie en « Y » si foyer verticale ou ancienne mais avec une varisation important de TF et Eperon Merckel non résorbé.
Si ONTF :
1. > 50 ans : PTH
2. Sujet jeune :
- On peut proposer un procédé de : BRACKETT ou Colonna : cervico ou trochanteroplasie
- Parfois arthroplastie :
- Si travail de force : Arthrodèse
1.3. Type PSD :
Serré ou réductible : Ostéotomie de valgisation Cunéiforme de PAUWELS ou TC De KUMPF.
PSD lâche : Très déplacée : ostéotomie de valgisation en « Y »
1.4. Cas particulières : Suites septiques : résection tête col : intervention MILCH
X. Conclusion :
- Le PSD col F est une affection grave par sa fréquence , son caractère invalidant , la gravité de ces complications .
- L’attitude thérapeutique consiste à être conservateur d’autant que possible.
- Les PSD du col sont le fruit d’une mauvaise prise en Charge de la Fr initiale le plus souvent : la prévention +++.
4 Dr Degga Med
PSEUDARTHROSES SUPPURÉES DES OS LONG
DR DEGGA MED
I. Définition : la Pseudarthrose « PSD » des os long, est l’absence de consolidation au delà des délais impartis, associée à un état
infectieux local.
II. Intérêts de la question :
1. Fréquence : c’est une affection fréquente
2. Gravité : elle est grave, survenant le plus souvent chez un sujet jeune en pleine activité.
3. Diagnostic : souvent évidant clinique et Rx.
4. Thérapeutique : le TRT difficile , revient très cher ,long et astreignant et doit lutter contre :
• Absence de consolidation
• L’infection
• Les problèmes cutanés
5. Pronostic : Grave
1. Menace la fonction du membre pouvant conduire l’imputation
2. Atteint surtout les sujets jeunes actifs
3. Incidence Psychologique, économique et socio- Professionnelle.
III. Etiologie :
1.Fréquence : c’est une affection fréquente
• EVRARD : 814 cas dont 25 % infection immédiate et 15% infection II aire
• PAPINAU : 180 cas dont 39 % traités par sa stratégie
2.Age : sujet jeune en pleine activité
3.Sexe : L’Homme plus que la femme « plus exposé aux traumatisme »
4.Cause :
a. Les fractures Ouvertes :
• Leur TRT initial est évidement difficile
• Il y a apport de germes dans le foyer de FR
• Les facteurs favorisent : Attrition musculaire /La contusion des parties molles/ La devascularisation osseuse / Qualité du trt initial
b. Les fractures fermées des os longs:
1. Les facteurs inhérents à la consolidation.
• FR multi- esquilleuse / FR a double étage
• FR du tibia : « au 1/3 inf l’os est mal vascularisé , car absence d’insertion musculaires »
• FR du Cubitus : ½ inf qui est mal vascularisée.
2. Les facteurs iatrogènes :
• Une mauvaise réduction
• Une mauvaise couverture cutanée (ouverture secondaire)
• Une mauvaise contention.
3. Factures responsables directement de l’infection
3.1. Dans l’immédiat :
• Faute d’aseptie du chirurgien +++
• Interventions prolongées
• Manouvres intempestives dans les difficultés opératoires « décollètes cutané, SC, déperiostage , mauvaise hémostase ».
3.2. Facteurs secondaires :
• Un problème des terrains (immunodéprimé)
• Nécrose cutanée secondaire par mauvaise voie d’abord
• Hématome par mauvaise hémostase
• Appui précoce responsable d’une ouverture du foyer après déplacement secondaire
• Mauvaise entretien d’un fixateur externe
• Antibiothérapie intempestive, à l’origine de résistance microbienne.
IV. Anatomie pathologique :
A. Classification
• PSD infectées sans perte de substance osseuse :
o Serrée : Le plus souvent alignée par un matériel
o Lâche : le plus souvent sans matériel
1 Dr Degga Med
• PSD infectée avec perte de substance osseuse : elles sont toujours Lâches, la aussi, elles peuvent être Alignées par un
matériel, le plus souvent un Fixateur externe , ou bien Non Alignées( sans matériel)
B. Etude de l’os osteîtique : +++
• Il présente des caractères spécifiques :
1. Os dure, mal vascularisé , cassant , siège des cavité ou séquestre
2. il a perdu ses fonctions ostogénétiques +++
3. Il évolue dans un milieu hostile « poches infectées dans les parties molles dont les parois se comportent comme de véritables
Gangues, faisant barrage aux antibiotique » .
4. l’os n’est pas obligatoirement infecté dans sa totalité « point important sur le plan thérapeutique ».
C. Etude des parties molles environnantes :
1. Les poches de rétention :
• Elles communiquent avec le foyer de PSD et la peau par des Trajets fistuleux
• Leurs parois sont Cartonnées , réalisant de véritable gangues , interdisant tout passage aux Antibiotiques , par voie générale .
• elles sont le siège de Nécrose tissulaire, qui va se comporte comme un Bouillon de culture , qui à son tour entretenir l’infection.
2. Les Tarjets Fistuleux : réalisant
• La voie de vidange des proches de rétention
• La voie d’expulsion des séquestres.
• NB !: il est fondamental, de supprimer ces poches de rétention avec leur contenu et leur paroi, ainsi que les TraJets fistuleux ,
lors de la cure chirurgicale de la PSD infectée , pour espérer un assèchement.
D. Etude de la peau : Elle est le siège de fistule, d’ombilication et de pertes de substance pouvant mettre l’os à nu.
E. Lésions Vasculo- nerveux : aggravant le pronostic
F. Matériel d’ostéosynthèse :
• Il posera souvent le problème de sa conservation
• Il se comportant comme un corps étranger entretenant l’infection ; il doit être enlevé.
V. Bactériologie : Il est impératif de rechercher le germe en cause ,Il peut être :
Gram Positif : Staphylocoque doré pathogène/ Staphylocoque Blanc / Staphylocoque Hospitalier « Grand résistance au ATB »
Gram Négatif : de plus en plus fréquente
Peuvent être isoles ou accompagner un staphylocoque «pseudomonas aerogunosa où escherichia- coli ou klebsiella)
VI. Physiopathologie :
1. Processus d’apparition de l’infection :
a. Infections précoce : +++ ; elles sont souvent iatrogène d’où l’intérêt de la reprise précoce pour la juguler.
b. Infections Tardive : +++ ; deux processus sont possibles :
• Réveil d’une infection du à des germes restes à l’état latent
• Soit une Greffe par voie Hématogène, à partir d’un foyer infectieux à distance.
2. Rôle de l’infection :
• Son rôle est important, car elle rend aléatoire la consolidation
• Elle s’oppose au processus anabolique que nécessite la formation du cal osseux
• La mobilité du foyer est un facteur qui doit être combattus simultanément +++.
VII. Etude clinique :
1. Circonstance de découverte: Fistules productives /Abcès collectes/ Impotence fonctionnelle + Syndrome infectieux /
Debricolage de matériel
2. Interrogatoire :
• Histoire de la fracture et du traitement initial
• L’épisode initial infectieux « abcès, fistule, syndrome infectieux, fracture pathologique »
• L’évolution
3. Examen physique :
• Inspection : Etat de la peau/ Déformation du membre/ Caractères des fistules/ Etat des articulations adJacentes
• Palpation : Mobilité du foyer / Douleur provoquée/ De la peau/ Des l’articulation adjacentes / Aires ganglionnaires
• Recherche des foyers septique à distances : ORL , pneumo- Phtisiologie , Digestif etc ….
VIII. Examen complémentaires :
1. Biologie :
• VS : est augmenté
• FNS : hyperleucocytose avec PNN
• CRP : est positif
• Prélèvement de pus et recherche de germe pour ATBgrame.
2. Imagerie :
• Rx Standard « F+P » : prenant les 02 articulations sus et sous jacentes :
- Solution de continuité
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- Ostéocondensation des extrémités osseuses
- Ostéoporose diffus
- Comblement du canal médullaire
- Image de séquestre et de poche
- Opacification des parties molles
- Aspect de matériel sur l’os
- Débricolage éventuel de matériel « d’ostéosynthèse »
• Fistulographie
• Tomographie
• Scintigraphie : aucun apport précieux
• TDM et IRM : non systématiques
IX. Formes cliniques :
1. Formes étiologiques :
1.1 Selon le siège :
Fémur : Sont Graves
Il s’agit d’un os profond d’où excision des parties molles étendues.
Sa contention est difficiles par le fait d’être profond et impose une fixation externe imposante
sacrifiant souvent la mobilité du Genou d’où le problème de raideur du Genou
Humérus : Pseudarthrogènes ,elle est profonde avec difficulté de contention
Coude et épaule sont menacés « raideur »
Nerf radial rend difficiles la fixation externe
02 os de l’avant Bras : Le cubitus mal vascularisé donc est un os très Pseudathrogène
Jambe : L’os est sous cutané en antéro- int d’où la fréquence des problèmes cutanés.
1.2 Selon l’âge :
Gravité chez le Vieillard, aboutit à la déchéance.
Chez l’enfant, elle aboutit à la stérilisation du cartilage de conJugaison
1.3 Selon la cause
1.4 Selon le Germe
2. Fromes évolutive :
Sans Traitement : c’est l’amputation
Sous traitement : la guérison est svt obtenue au prix de plusieurs mois d’H et bien souvent il restera une Ostéite résiduelle,
X. Profil Psychologique du patient : dans tous les cas il faut évaluer
- Le social
- Le profil affectif
- Le profil culturel
- Le quotient intellectuel .
XI. Traitement :
A. Buts :
• Assécher « lutter contre l’infection »
• Immobiliser le Foyer de PSD
• Réparer les parties molles et revêtement cutané
• Amener la consolidation.
B. Moyens :
1. Assèchement :
a. Chirurgical :
Nettoyage du Foyer de PSD
- Sequestrectomie
- Ablation de MOS
- Résection des TraJets fistuleux
- Résection de chambres de rétention en emportant muscles, aponévrose, parties cutanée et sous
cutanés intéressées par le processus infectieux
: il s’agit d’un véritable résection carcinologique des parties molles.
La Résection osseuse :
- Elle doit intéresser tout l’os nécrosé sec jusqu’au tissu sain, les limites sont difficiles à préciser
- Le Bleu de DISULFINE : colore le tissus vivants en verts utilisé par certains, pour d’autre ils résèquent jusqu’à l’Os saignant.
- Un os non infecté dévitalisé peut être réhabilité dans une atmosphère bien vascularisée
- Résection des parois scléreux, des poches de rétention en faisant attention aux axe vasculo- nerveux +++
- En fin d’intervention, le Foyer sera laissé le plus souvent ouvert.
b. Médical :
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• Antibiothérapie par voie Générale : souvent les ATB n’arrive pas par cette voie, mais permet de lutte contre la septicémie
• Antibiothérapie locale : le plus souvent c’est la Gentamycine
• Choix d’Antibiothérapie :
- Si Germe connu après ATB Gramme : ATB le plus efficace
- Si Germe n’est pas connu : double ATB à large spectre (Gram + et Gram -)
2. immobilisation :
a. . immobilisation plâtrée : peu utilisée
b. fixateur externe :
meilleur moyen de contention du foyer de PSD , favorisant une meilleur qualité des soins .
cette immobilisation permet de lutter contre l’infection et donne une meilleur stabilisation de foyer : l’idéal est un appareil
monobloc, dynamique
existe plusieurs de Fixateur externe :
- Orthofix et FESSA : permettent de rigidifier et derigidifier à la demande le montage dans le sens axial .
- FE type HOFFMAN ; en double plan
- FE type ILLIZAROV : en compression monofocale dynamisation.
.
3. Recouvrements cutané et réparation des parties molles : les techniques actuelles parlent de 02 procédés.
2.1 . Procédé de Resurfaçage cutané :
- Utilisé après consolidation osseuses
- Fait appel à des lambeaux cutaneo- aponévrotiques « lambeau hétéro Jambier, saphène int »
- Guérir une ulcération persistante ou une cicatrice fragile et instable
2.2 .procédés de réparation des parties molles : utilisé après excision large qui exige la mise en place de lambeaux musculaires
(Jumeau int et soléaire)
4 .La consolidation : elle fait appel à plusieurs procédés d’apports biologiques
4.1. Greffe classiques :
2. Greffe Iliaque : Quantité souvent suffisante
- Baguette préalablement calculée .
- On prélève en Générale les 02 corticales internes et externe, terminé par prise de quantité importante
de Greffon spongieux
3. Face interne du tibia :
Avantage : résultat mécanique de bonne qualité
Inconv : Incorporation difficile
- Risque de fragilité tibiale
- Quantité réduite du Griffon spongieux
4. Péroné :
- Avantage : excellents qualités mécaniques.
- Inconvie : incorporation difficile
- Indications : Greffes classique sont dépassées
4.2. Péroné pro –tibia :
• C’est la tibialisation du péroné décrite par HAN
• Technique de ZANOU :
- Abord du péroné loin du foyer infectieux c. a. d en haut et en regarde du col , en bas à 10 cm de ME.
- Avivement des parties interne des extrémités du péroné, et libérer les faces en regard du tibia
- Vissage de rappel acculant le tibia au péroné.
• Avantage : Réalisation simple/ Evite le foyer infectieux/ Montage mécanique stable.
• Inconvenants : Raideur de l’articulation tibio- péronéale inf
• Indications : adjuvant d’une autre technique de Greffe , c’est un apport pédiculé à la jambe .
4.3. GITP : Décrite par MILCH « 1939 » actualisé par VIDAL
Se fait loin du foyer septique, sans Garrot
Le péroné doit être sain, la membrane interosseuse sert comme barrière au milieu septique.
Abord postéro- externe large
Explorer l’espace interosseux ; prudence à l’artère péronière.
Greffe iliaque cortico- spongieux encastré entre les 02 os avivés
Stabilisation de façon rigide par un FE à double plan.
Avantage : permet la consolidation même en présence d’infection, elle est efficace même pour les PDS importante.
4.4. Décortication ostéo- musculaire de Judet « 1964 » consiste
Abord osseux par voie classique
Au Lieu de libéré l’os par voie sous ou extra periosté , à l’aide de ciseaux minces on détache des copeaux minces ostéo- périostes
avec dévascularisation musculaires
• Avantage : Apport d’os vivant avec les élts qui lui apportant la vie
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- Ostéogenèse active avec une hyper vascularisation De foyer qui est favorable à la consolidation
• Indication : PSD suppurée sans perte de substance importante avec ostéite.
4.5. Procédé de FERRAND : Greffe en « Sandwich » de Jambe
- Par voie post- int
- Apposition d’un Greffon cortico- spongieux entre la face post du tibia en regard de la PSD et le plan musculaire « Jambier Post ».
4.6. Procédé de PAPINEAU :
• C’est une Greffe d’os spongieux à ciel ouvert et en milieu septique.
• Permet le TRT de l’infection et la PSD en même Tps
• Composé de : 02 Tps obligatoire Tp1 excision et Tp2 comblement spongieux et Tp3 recouvrement cutanée
a. Temps P1 : excision carcinologique de touts le tissu dévitalisés, plan par plan en 02 Tps :
• Excision cutanée et parties moelles, excision des tarjets fistuleux , pertuis
• Excision osseux : ablation de tout séquestre ou fragment dévitalisé douloureux
• Permettant la réalisation d’une cavité régulière, ne présente ni pertuis , ni recessus inaccessible aux soins de pansement
• Au terme de cette excision 03 situations peuvent se présente :
- La continuité osseuse est respectée
- Existe une solution de continuité minime <1 cm.
- Solution de continuité majeur > 1 cm, il s’agit d’une résection Diaphysaire.
• Donc les 02 situation dernière cas, la contention est confié au fixateur externe.
• Le 1er Tps P1 est terminé par un lavage large de la cavité d’excision tapissée par un moule de tulle Gras.
• Ainsi débute la phase de Bourgeonnement
• SPO : 1er pansement à J5 sous prémédication puis 1 Fois /J si nécessaire .
• Le 2eme Tps P2 sera envisagé quand la plaie aura aspect rouge propre, Bourgeonnant, saignant en contact vers 15e J.
b. Temps P2 : Comblement « Apport Spongieux »
• Il doit répondre à un certain critère impératif :
• Doit être purement spongieux ; tout fragment cortical est voue à la séquestration
• Il doit être abondant et remplir en totalité la cavité bourgeonnante jusqu'au plan cutané
• Les sites de prélèvements sont : Massif iliaque post / Epiphyse tibiale sup/ Condyle fémoraux/ Gd trochanter/ Crête iliaque ant
• Le spongieux doit être bien tassé, l’idéal est d’afflue le nv cutanée
• Le renfoncement d’un os est parfois nécessaire, en glissant du spongieux sur les copeaux.
• Pansement Gras
• SPO : 1er pansement à J5 et Goutte à Goutte 1 à 2 l de SSI tombant d’une hauteur de 10 – 15 cm.
c. Temps P3 : Epithélisation
• Epithélisation spontanée rend par fois ce Tps inutile
• La cicatrisation doit être dirigée
• La mise d’un Frgt cutanée mince parfois nécessaire permet de raccourcir le Tps de cicatrisation et donne une meilleure protection.
• NB !
- c’est une méthode astreignante expose à des FR où infection sur zone de prélèvent de Greffe
- lyse de greffe surtout par la perte de substance importante.
- Consolidation limitée et difficile à affirmer
4.7. Transferts osseux vascularisées « TOV » : les techniques de microchirurgie vasculaire, permettent les transplantations
osseuses vascularisé :
• Avantage
• Les ≠ tes donneurs :
• Péroné avec son pédicule : matériel de choix +++ ; condition mécanique bonnes, par L’artère péronière propre.
• Cotes
• Crêtes iliaque post
• Indications :
• Perte de substance importante des PSD multi opéré
• Ostéite
• Fractures pathologiques
4.8. Stimulation électrique de l’ostéogénèse :
• Encore expérimentale
• Pour PSD multi opérées
4.9. Transfer osseux segmentaire TOS « ILLIZAROV » : le principe repose sur le transfert progressif et dirigée d’un segment
osseux sus ou sous Jacent au défect après corticotomie sous périosté métaphyso- diaphysaire .
4.10. Médialisation progressive du péroné : après corticotomie bilatérale.
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C. Indications :
1. PSD infectée de Jambe
a. PSD sans Perte de substance :
• Peuvent être traitées en 1 seul Tps
• Abord en décortication, excision, nettoyage et ostéosynthèse par FE en compression.
b. PSD avec perte de substance :
• Avec raccourcissement minime < 2 à 3 cm , même TRT que la précédant.
• Si raccourcissement > 3 cm :
- T1 : longueur du tibia maintenue par FE « distraction » ou par solidarisation tibio- péroné
- T2 : après assèchement : recouvrement du tibia par GITP et Greffe diaphysaire.
• Si association à une perte de substance cutanée et Vx
- Rétablie une circulation Vx suffisante suivi échec à toute tentative de Greffe
• Si échec des méthodes classique esprit donc TOVL.
• Amputation discuté directe si :
- Trouble trophiques et nerveux importantes
- Sujet âgé en mauvaise état générale
2. PSD infectée du fémur « os Profond » :
• Nettoyage : excision systématique(T1)
• Greffe complémentaire T2
• Réalisée environ 2 mois après T1
• Greffe autologue de préférence iliaque, sur la face interne ou bord post
• PSD avec perte de substance fémorale : après assèchement :
- Greffe cortico –spongieux
- TOVL : péroné vascularisé si échec
- Procédé de la PAPINEAU.
3. Place de l’amputation : un des éléments les plus important est l’engagement du patient les procèdes actuels permettent de
repousser à l’extrême les limites de l’amputation. Il faut savoure dans certaines cas amputer, avec l’assurance toutefois d’avoir un
bon résultat fonctionnel avec une prothèse. que de laisser un membre même asséché et consolidé mais qui constituera une gène
permanente par l’existence d’une dystrophie maJeure. L’éventualité d’une amputation doit susciter une véritable stratégie ,
psychologique qui doit s’intégrer dans une stratégie séquentielle dans le mesure ou l’on peut expliquer au patient que l’échec
d’une étapes de reconstruction peut Justifier l’amputation. Certaines situations peuvent faire recauser le traitement de la PSD
suppurée , une anesthésie de la plante du pied associée à une PSD suppurée dont le TRT s’annonce difficile en raison de
l’étendue de la perte de substance osseuse chez un patient dont la situation exige une réinsertion social rapide , peut légitimer une
amputation précoce.
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FRACTURE DU COTYLE
DR DEGGA MED
I. DEFINITION:
• Les fractures du cotyle sont définies comme une solution de continuité du bassin touchant la région cotyloïdienne.
• Elle peuvent être parcellaires atteignant le croissant cotyloïdien ou emportant avec lui l’une ou les deux colonnes qui le portent.
• Ces fractures sont articulaires et nécessitent une réduction parfaite pour éviter la complication la plus fréquente et la plus invalidante qui est la
coxarthrose.
II. Intérêt de question :
· Fréquence : de plus en plus fréquente, accidents de circulation
· Anapath : - particularités anatomique et anatomopathologiques - Intérêt du Bilan radiologique dans le Dc
· Dc : Cliniquement et Radiologiquement
· TRT : - Pose un problème thérapeutique
· Pronostic : - Pronostic fonctionnel grave, car fracture sur articulation portante. – Arthrose - Nécrose secondaire de la tête fémorale.
III. RAPPEL ANATOMIQUE :
• Le cotyle est compris dans l'angle ouvert en bas d'un « Y » inversé constitué par une colonne antérieure ou iliopubienne et une colonne
postérieure ou ilio-ischiatique
• La colonne antérieure s'étend du tiers antérieur de la crête iliaque à la symphyse pubienne et comprend trois portions :
• la portion iliaque correspond à la partie antérieure de l'aile avec son bord antérieur portant les deux épines iliaques antérieures ;
• la portion cotyloïdienne;
• la portion pubienne qui n'est autre que la branche horizontale du pubis.
• Les repères de la colonne antérieure sont : le bord antérieur du cotyle, le détroit supérieur, l'aile iliaque.
• La colonne postérieure est plus massive et triangulaire à la coupe. On lui distingue :
• une face interne constituée par la surface quadrilatère et la face interne de l'ischion ;
• une face postérieure formée par la surface rétrocotyloïdienne et la tubérosité ischiatique ;
• une face antéroexterne portant la corne postérieure du cotyle et la face externe de l'ischion.
• Les repères de la colonne postérieure sont : le bord postérieur du cotyle, la ligne ilio-ischiatique, le bord postérieur de l'os iliaque.
• L'arrière-fond du cotyle ainsi que le cadre obturateur sont concernés par les lésions des deux colonnes, constituant ainsi une sorte de « terrain
vague »
• Les fractures du cotyle pourront ainsi intéresser l'une ou l'autre colonne ou les deux à la fois.
. Description fonctionnelle du Cotyle : le cotyle se divise en :
1. zone portante : dont l’intégrité commande le bon centrage de la tête fémorale (congruence articulaire) et la stabilité de la réduction éventuelle
d’un déplacement de cette Tête.
2. zones non portants : d’importance moindre, ne participe pas à la congruence, si on divise la cavité cotyloïdienne en 04 parties par deux
lignes obliques à 45°, de croisant à angle droit (90°) au centre : 04 quadrants :
• Quadrant Sup : Toit du Cotyle : gardant la stabilité, hanche en extension
• Quadrant post : paroi postérieure : gardant la stabilité hanche en flexion ce sont les zones portants +++
• Quadrant inf : porte les cornes du Cotyle, elles n’interviennent pas dans la stabilité.
• Quadrant ant: elle déstabilise le cotyle que si l’atteinte est assez haute « Toit ».
. vascularisation du Cotyle :
- très riche ; tributaire d’un cercle Péri –Cotyloïdienne. - Nécrose rares, sauf si ruginations étendus.
IV : Etiologie & Mécanismes :
1. Fréquence : en progression ; parallèle à celle de circulation routière
§ C’est les fractures les plus fréquentes du Bassin 50 – 60 %.
§ Nature de l’accident :
- Accident de circulation « tableau de bord »
- Accident Motos, vélos rare
- Chute d’un lieu élevé : chute sur le coté, choc direct sur le grande trochanter.
2. mécanisme : selon LETOURNEL La fracture résulte de la transmission de la force vulnérante par la tête fémorale, elle-même porté par le col,
la position de la hanche au moment du traumatisme induit la direction de cette force :
1. . si le choc direct sur face ext de Grand trochanter : le point d’impact dépend de l’abduction / rotation de la hanche :
2. Si choc sur Genou fléchi ou pied : la position de flexion de la hanche et déterminante pour la direction de la force :
V. IMAGERIE :
1 Dr Degga Med
• Toute fracture du cotyle doit actuellement être l’objet d’un bilan radiographique standard associé à une étude tomodensitométrique de tout le
bassin.
• Radiographie standard ; Le bilan radiographique standard repose essentiellement sur quatre Clichés :
• Un cliché du bassin de face
• Un cliché de face de la hanche atteinte
• Un cliché ¾ alaire
• Un cliché 3/4 obturatrice .
• La forme hélicoïdale de l’os coxal impose ces deux clichés de trois quarts.
Cliché de face ; rayon vertical centré sur la symphyse pubienne
• Intérêt : dépistage des lésions bilatérales, possibilité de comparaison entre le côté sain et le côté traumatisé, appréciation de la symétrie avec
chiffrage des déplacements
• Six principales lignes radiographiques peuvent être vues sur le Cliché de face :
1. le bord postérieur du cotyle : bien visible sous la forme d’une ligne plus verticale que le bord antérieur du cotyle, il est toujours situé en
dehors de celui-ci
2. le bord antérieur du cotyle : il débute à la partie externe du toit et prend une direction relativement horizontale pour rejoindre le
rameau pubien. À sa partie moyenne, il existe un changement de courbure caractéristique, qui permet souvent de le repérer.
3. la ligne de toit du cotyle : C'est le repère fondamental du cotyle.
4. le« U » radiologique (tear drop des Anglo-Saxons) : C'est le repère radiologique de l'arrière-fond, visible uniquement sur le cliché de
face. il correspond pour sa branche latérale à l’arrière-fond du cotyle et pour sa branche médiale à la lame quadrilatère.
5. la ligne ilio-ischiatique(colonne post) : Elle représente une zone d’environ 10 mm de large qui naît 1 cm sous la grande échancrure
sciatique et finit au niveau de l’ischion, un peu en arrière du trou obturateur. elle est la projection de la partie postérieure de la surface
quadrilatère.
6. la ligne innominée (détroit supérieur radiologique) : elle correspond à la projection anatomique du détroit supérieur.
Oblique alaire
• C’est la hanche saine qui est surélevée, la hanche traumatisée repose sur la table. Si l’oblique alaire est parfaitement exécutée, on doit voir en
totalité l’aile iliaque et jamais le trou obturateur. Cette incidence fait apparaître clairement :
• le bord postérieur de la colonne postérieure ;
• le bord antérieur du cotyle
• l’aile iliaque est parfaitement développée.
Oblique obturatrice ;Ce cliché fait apparaître clairement :
– le détroit supérieur correspond à la ligne innominée anatomique depuis l’angle du pubis jusqu’à un point situé un peu au-dessus du toit du
cotyle
– le bord postérieur du cotyle est bien visible sur cette incidence ;
– le cadre obturateur
• Tomodensitométrie
L’examen tomodensitométrique va ainsi permettre de mettre en évidence des lésions mal vues sur les radiographies standards comme les
impactions osseuses en cas de fracture de la paroi postérieure, les écarts interfragmentaires, les fragments incarcérés au niveau de l’interligne
articulaire, des lésions associées du sacrum ou de la sacro-iliaque.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM)
• L’IRM pourrait présenter un intérêt dans la recherche de lésions de la tête fémorale, de lésions du nerf sciatique, de fragments intra-articulaires.
VI Classifications
CLASSIFICATION ANATOMO- RADIOLOGIQUE DE JUDET – LETOURNEL :
Actuellement, la classification universellement adaptée est celle décrite par Letournel et Judet . Celle-ci repose sur le concept de colonne antérieure
et de colonne postérieure. On décrit cinq fractures élémentaires et cinq fractures complexes
1. FRACTURES SIMPLES (élémentaires)
Fracture de la paroi postérieure
• Les fractures de la paroi postérieure du cotyle représentent environ 25 % de Toutes les fractures du cotyle.
• La taille et la topographie du fragment de paroi varient de manière considérable. Il peut s’agir d’une simple lésion du bourrelet emportant des
fragments osseux de quelques millimètres ou un énorme pavé osseux
• Radiographie
• Cliché de face ;Il existe fréquemment une luxation postérieure plus ou moins importante. La tête est en général coiffée par la paroi postérieure.
• Oblique obturatrice ; C’est le meilleur cliché pour étudier une fracture de la paroi postérieure ,C’est sur cette incidence que l’on vérifie la qualité
de la réduction de la luxation de la tête fémorale.
• Oblique alaire ; on vérifie l’intégrité du bord postérieur de la colonne postérieure. Le bord antérieur du cotyle et l’aile iliaque sont intacts. Le
fragment détaché est mal vu sur cette incidence.
• TDM :La recherche d’une impaction marginale est étudiée au mieux sur l’examen tomodensitométrique. . Le toit est en principe intact.
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Fractures de la colonne postérieure(3 % ).
• Le trait débute à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique. Il se dirige en bas et en dehors vers le cotyle qu’il coupe un peu en arrière
du toit. Le trait se dirige ensuite vers le cadre obturateur.
• Il existe fréquemment une luxation centrale, de la tête fémorale. La capsule articulaire est respectée.
• Radiographie
• Cliché de face ; La ligne ilio-ischiatique est interrompue à son origine supérieure et appartient au fragment déplacé. Tous les éléments de la
colonne antérieure sont intacts
• Oblique obturatrice ; elle confirme l’intégrité de la colonne antérieure.
• Oblique alaire elle permet de vérifier que la paroi antérieure du cotyle et l’aile iliaque sont intactes. Le toit est intact.
• TDM : Le trait est frontal. Il est visible de la grande échancrure sciatique jusqu'à la branche ischio-pubienne.
Fractures de la paroi antérieure
• Le trait de fracture débute en principe à l’épine iliaque antéro-inférieure, se dirige vers le cotyle, sectionne celui-ci et se dirige ensuite vers le trou
obturateur en fracturant la branche iliopubienne.
• Radiographie ; On note tout d’abord l’intégrité de tous les éléments de la colonne postérieure
• Cliché de face , on retrouve une portion de la ligne innominée déplacée en dedans.
• Oblique obturatrice C’est le cliché essentiel. Une portion de la ligne innominée est déplacée en dedans et en avant
Cette rupture de la ligne innominée à deux niveaux est typique d’une fracture de la paroi antérieure. Tous les éléments de la colonne postérieure
sont intacts.
Fait fondamental, le rameau ischiopubien est intact. Ceci permet de faire la différence entre une fracture de la paroi antérieure et une
fracture de la colonne antérieure.
• Oblique alaire elle confirme l’absence de lésions du bord postérieur de l’os iliaque et l’absence de lésion de l’aile iliaque.
Fractures de la colonne antérieure
• Ces fractures peuvent toucher tout ou partie de la colonne antérieure. La partie basse du trait intéresse la branche ischiopubienne.
• Le trait supérieur peut être ;
• très bas, traversant la paroi antérieure du cotyle ;
• bas, touchant la gouttière du psoas ;
• moyen, touchant l’épine iliaque antérosupérieure ;
• haut , intéresse la crête iliaque.
• Radiographie
• Cliché de face ;On recherche la zone de rupture de la ligne innominée et un trait dans l’aile iliaque ,un trait sur le cadre obturateur entre l’épine
du pubis et l’ischion.
• Oblique alaire : retrouve l’intégrité du bord postérieur de l’os iliaque.
• Oblique obturatrice ;c’ est l’incidence de choix. Elle va permettre de préciser le point de rupture sur la ligne innominée et sur la branche
ischiopubienne. elle précise le point de rupture du cadre obturateur.
• Le scanner confirme l’absence de lésion de la colonne postérieure.
Fractures transversales pures 10 %
• Elle divise l'os iliaque en deux segments, un supérieur iliaque et un inférieur ischio-pubien par un trait dont le plan d'obliquité varie.
• En fonction de la hauteur du trait :
• le trait passe à travers le toit du cotyle et l’on parle de fracture transtectale ;
• le trait passe à la partie supérieure de l’arrière-fond, juste en dessous du toit du cotyle, on parle de trait juxtatectal ;
• le trait est plus bas, coupant les cornes du cotyle. On parle alors de trait infratectal.
• Cliché de face ; toutes les lignes en rapport direct avec le cotyle sont rompues : la ligne innominée, la ligne ilio-ischiatique, les bords antérieur et
postérieur du cotyle. Seul le cadre obturateur et l’aile iliaque sont intacts.
• Oblique alaire :On recherche le point de rupture au niveau de la grande échancrure sciatique.
• Oblique obturatrice elle permet de juger de l’importance de la luxation centrale. Elle confirme l’intégrité du cadre obturateur.
• TDM : L’aile iliaque et le cadre obturateur sont intacts, La recherche d’une lésion des articulations sacro-iliaques est systématique. Les lésions
de la tête fémorale sont fréquentes dans les fractures
2. Fractures complexes
• Contrairement aux fractures simples, elles divisent l'os iliaque en plus de deux fragments par plusieurs traits. Elles associent au moins deux des
formes élémentaires déjà décrites
Fracture en « T »
• Elle associe un trait transversal et un refend vertical ou oblique du cadre obturateur.
• la radio, elle présente la même sémiologie que la transversale avec en plus une atteinte du cadre obturateur. L'aile iliaque reste intacte.
• Au scanner, le passage du trait dans la lame quadrilatère et dans la branche ischio-pubienne est évident, le déplacement des différents fragments
est plus facile à comprendre ce qui permet un meilleur choix de la voie d'abord.
Fracture de la colonne postérieure plus paroi postérieure
3 Dr Degga Med
• Il s’agit de fractures de la paroi postérieure du cotyle associées à une fracture de la colonne postérieure en général peu déplacée.
• la radio, tous les repères antérieurs sont intacts, la paroi postérieure est fracturée .
• Au scanner, le fragment de paroi postérieure est détaché par un trait oblique en avant et en dehors
Fractures transversales associées à une fracture de la paroi postérieure
• Ces lésions arrivent en second pour leur fréquence, juste derrière les fractures des deux colonnes
• On divise classiquement ces lésions en deux sous-groupes selon le type de luxation.
• Dans les formes avec luxation centrale, la lésion principale est une fracture transversale déplacée qui va permettre à la tête de s’échapper
en dedans. La fracture de la paroi postérieure est une lésion accessoire.
• Dans les formes avec luxation postérieure, c’est l’inverse, et la fracture transversale est peu déplacée.
• la radio, les repères verticaux sont rompus par le trait transversal et la paroi postérieure est déplacée, ascensionnée sur le trois quarts obturateur.
• Au scanner, le trait transversal est habituel, la fracture de la paroi postérieure se surajoute à la partie postérieure du trait transversal, son
déplacement et sa comminution ainsi que les impactions cartilagineuses se voient bien au scanner.
Fracture de la colonne antérieure plus hémi-transversale Postérieure
• Elle associe une fracture de la paroi ou de la colonne antérieure, quel que soit son type, à une fracture transversale avec son plan oblique habituel.
• la radio, l'aile iliaque, le détroit supérieur et la paroi antérieure sont lésés, le cadre obturateur également. Les repères postérieurs sont coupés par
l'hémi-transversale postérieure. Seule la partie postérieure du toit reste intacte
• Au scanner, les différents plans de la fracture de la colonne antérieure et de l'hémitransversale postérieure se distinguent parfaitement
Fracture des deux colonnes « FR BICOLUMNAIRES De JUDET- LETOURNEL »
• C'est une fracture de la colonne postérieure sur laquelle vient se brancher au-dessus du toit un trait alaire plus ou moins haut. Cette fracture
détache en plusieurs fragments la totalité de la surface articulaire du cotyle et les deux colonnes.
• la radio, la totalité des repères radiologiques est atteinte. Les repères postérieurs par la fracture de la colonne postérieure, les repères antérieurs
par le trait alaire et , les repères du no man's land, le toit n'est plus en place, le U non plus et le cadre obturateur est atteint.
CLASSIFCATION FONCTIONNELLE « DE MAZAS ».
Elle sert de base aux indications opératoire pour ceux qui n’opérant pas systématiquement les FR - cotyle.
MAZAS : elle est fondée sur les notions de : - Zone portantes- Congruence articulaire- Stabilité
Elle oppose, les cas en :
• Les zones portants du cotyle ne sont pas atteintes, la TF garde et retrouve sa stabilité et la congruence avec les zones portants
• Les zones portantes sont atteintes : elles doivent être réparées, pour que la TF retrouve sa stabilité et sa congruence.
A. Zone Portantes non atteints :
• FR transversales basses : le trait passe au dessous du trait et assez bas sur la paroi post, jusqu’en flexion, la TF ne se luxe pas +++.
• FR paroi Ant : ne détache qu’un petit frgt. articulaire
B. Zones portantes atteints :
• FR paroi post sauf petit frgt
• FR colonne post
• FR transversale haute
• FR Ant qui comporte une partie du toit
• Certains FR des 02 colonnes (ou le déplacement est tel que la TF n’est plus centrée sous un toit insuffisant)
VII . Lésions associées
• Les fractures du cotyle sont la résultante de traumatisme à haute énergie. Dans près de 50 % des cas, ces fractures sont associées à d’autres
lésions. Il peut s’agir de complications générales ou régionales qui doivent être prises en charge par une équipe pluridisciplinaire
• Lésions générales et locorégionales

• Choc hémorragique ;Il peut nécessiter le placement du patient dans une unité de soins intensifs quelques jours.
• Hématome retroperitoneal C’est une complication habituelle. Dans les formes graves, le saignement est abondant et peut faire penser à tort qu’il
s’agit d’une lésion intrapéritonéale. Ce sont l’échographie et le scanner qui redressent le diagnostic.
• Lésions osseuses du bassin
• Les lésions osseuses touchant le bassin sont fréquentes. Les fractures verticales du cadre obturateur sont les plus nombreuses. Trois fois sur quatre,
elles touchent le côté opposé à la fracture du cotyle. Elles se rencontrent surtout en cas de fracture transversale.
• Lésions du fémur ipsilatéral ;C’est une association fréquente. La mise en place d’une ostéosynthèse par clou endomédullaire peut gêner un futur
abord postérieur du cotyle.
• Lésions locales
• Lésions nerveuses
4 Dr Degga Med
La recherche d’une atteinte du nerf sciatique doit être systématique.. Il peut s’agir d’une lésion complète, mais plus souvent l’atteinte est
incomplète, touchant le territoire du nerf sciatique poplité externe (SPE) et du nerf poplité interne(SPI).
• Les lésions du nerf sciatique sont essentiellement le fait des luxations postérieures de la tête fémorale ( 20 %). ( lux antérieures 5 %)
• Décollement de Morel-Lavallée
• Il s’agit d’un décollement sous-cutané au niveau de la région trochantérienne. Cette lésion évolue souvent pour son propre compte et la
poche de décollement n’a pas tendance à se résorber spontanément.
VI. ETUDE CLINIQUE :
Le diagnostic précis d’une FR – lux du cotyle est une affaire de radiographie +++,- Le tableau clinique est souvent pauvre ;
- Masqué par une FR fémur
- Très discret dans les FR stable
Habituellement, un adulte Jeune, victime d’un accident de circulation +++.
· Interrogatoire : entre autre, précisé les conditions et mécanisme du traumatisme
· Problème immédiat à résoudre :
1. Appréciation de l’état générale d’emblé +++
- Recherché d’un état de choc : pouls, TA
- Rechercher une lésion vitale, thorax, abdomen, crane, rachis.
2. FR du cotyle à rechercher :
- Douleur ilio- fémoral
- Impotence fonctionnelle - Attitude vicieuse
· Toujours : recherché une éventuelle complication : nerveuse, vasculaire, urinaire.
VIII. EVOLUTION – COMPLICATIONS :
1. Mortalité :
- Est en fait du polytrauamtisme ou la FR n’est qu’un elt (7,5%)
- Mortalité post op n’est pas négligeable 3.6 % « Judet Letournel » , 12% sujet > 60%
2. Complications immédiates :
• Urinaires : rare, quant l’anneau pubien n’est pas disloqué
• Hématome : fesse, pelvis à l’origine même d’un état de choc +++
• Paralysie sciatique : problème Dc et Pc ,Intérêt de l’ex neurologique initiale.
• Irréductibilité ou incoercibilité de la luxation : indication formelle à la réduction sanglante et ostéosynthèse du cotyle.
3. Complication tardives :
• Nécrose ischémique TF : en cas de luxation postérieure +++, la réductibilité précoce + appui retarde (4 – 6 mois) diminue le
risque.
• Nécrose du cotyle : ne semble existe qu’après ostéosynthèse, très rares, richesse vasculaire du cotyle,
• Ossification péri- articulaires : favorisé par un abord très large du cotyle, mais pouvant se voir après traitement non opératoire
• Arthrose post traumatique : peut se voire même sur une hanche bien centrée et surtout après ostéosynthèse même exact .
• Tout abord de l’articulation entraine un risque de voir apparaître une Ostéophytose du pourtour de la tête.
• L’in congruence tête – cotyle en fin de TRT aboutir à une Arthrose
• Elle grève lourdement le PC fonctionnel
• Due par ailleurs : mauvaise réduction du Frgt cotyloïdien, importance des lésions, nécrose de la tête.
IX. TRAITEMENT :
Principes :
• réduction urgente de la luxation
• reconstruction des surfaces articulaires
• contention solide
• mobilisation précoce.
• Traiter les lésions associes et éviter les complications.
2. Méthodes :
A. Orthopédique :
1. Réduction de la tête fémorale et des fragments cotyloïdien :
1.1 . Réduction par manoeuvres externes :
• Luxation post : urgence car diminue le risque de nécrose
• Petite fragment de la paroi post : manoeuvre de réduire d’une luxation pure :
- Hanche en flexion 90° , abduction
- Traction au Zénith + petite mouvements de rotation
- Ressaut franc : hanche stable.
• Gros fragment de paroi post colonne post la réduction aisée :
- Simple traction dans l’axe du membre (Plus la réduction est aisée et plus la stabilité de la réduction est précaire)
- Nécessite une traction complémentaire
1.2 . Traction continue dans l’axe du Col « PUTTI – LEVEUF » : espère réduire le déplacement interne de la TF de façon directe :
• Matériel :
- Vis trochantérienne
5 Dr Degga Med
- Clou de Steinmann enfoncé d’avant en arrière dans le GT
• Inconvénients :
- même bien réduite, la TF ramené rarement les fragments cotyloïdienne de façon exacte , cotyle instable .
- reproduction du déplacement à l’arrêt de traction
- risque d’ostéite trochantérienne empêchant une ostéosynthèse.
- méthode généralement abandonnée.
1.3 Traction Sauvage de DEQUENNOY et DECOULX : pour la réduction d’un déplacement interne de TF assurée par une manoeuvre puissante
d’écart – cuisse sur table orthopédique.
2. Contention : a fin de maintenir les résultats obtenir par réduction :
• Plâtre pelvi- pédieux abandonnée
• Traction continue : dans l’axe du membre et Bipolaire.
1. Traction continue dans l’axe du membre :
• La traction s’effectue par l’intermédiaire d’une broche transcondylienne. Le genou est fléchi à 45° avec un sixième du poids du corps pendant
21 jours, puis un dixième du poids du corps pendant 21 autres jours. Au 45e jour, la traction est retirée. L’appui n’est autorisé qu’au cours du
troisième mois.
• Surveillance rigoureuse :
- Clinique : point d’entré et sortie des broches, zones d’appui, CPC du décubitus.
- Rx +++ : après la réduction , après l’installation , bilan du 5e jours pour décider le poursuite du TRT Orthopédique ou un TRT
chirurgicale , si instabilité « étude congruence » .
- Contrôle radiologique toutes les semaines
• Rééducation +++ :
2. Traction bipolaire : méthode de PUTTI – LEVEUF :
- Traction dans l’axe du col
- Traction dans l’axe du membre
B. Méthodes Chirurgicales :
• Principes généraux
• Cette chirurgie doit s’effectuer en centre spécialisé par une équipe médicale et paramédicale habituée à cette chirurgie difficile et longue
• La réduction chirurgicale d’une fracture du cotyle n’est pas une urgence.
• La meilleure période pour opérer une fracture du cotyle se situe entre le troisième et le septième jour après le traumatisme
A. Voies d’abords :
1. VA Postérieure
a. Voies postéro – externe GIBSON :
- DL , traversée minimum du grand fessier , bonJour sur la face post de la hanche.
- Permet réduction sanglante d’une luxation post sous réduction manuelle, ou si frgt incarcéré ou interposition capsulaire.
- Réduction TF : flexion, ADD et pression directe.
- Ostéosynthèse d’une paroi post.
b. Voie Post de KOCHER – LANGENBECK :
- Intervention hémorragique
- Passe au travers du Grd fessier, après section des pelvi trochantérienne, donne un meilleur accès sur toute la colonne post,
- Dangers de cette voie : lésion du nerf sciatique , nerf fessier, hémostase difficile
2. VA Antérieure :
a. Voie SMITH – PETERSON « SP » :
- DD . table Orthopédique, Mbre inf en ABD
- Rugine des 02 faces iliaque, désinsertion le long du bord Ant de la colonne antérieure
- Section du psoas « attention nerf crural » : imminence ilio pectiné.
- Désinsertion du droit Ant , dégagé la face int de la capsule
- Aucun accès sur la colonne Post , accès endopelvien limitée
- Contrôle seulement une partie haute de la colonne Ant
- Intérêt mince dans la FR – complexes, par contre il est parfois,possible de réduire de façon satisfaisante certaine FR – transversales pures.
- N’est pas dangereuse sur les Vx et Nerfs et Vx de TF.
b. Voie ILIO- CRURALE :
- pratiquement identique à la voie de SP en dehors de Q/Q variantes
- La Branche crurale de l’incision suit le relief du couturier, la face ext de l’aile iliaque n’est pas ruginée.
- L’arcade crurale et le couturier sont détaché de l’épine iliaque Ant – sup .
- Elle est préféré par Judet – Letournel .
c. Voie Ilio- inguinale de JUDET – LETOURNEL « JL » :
6 Dr Degga Med
- Abord : suit la crête iliaque dans ces 2/3 Ant, puis de l’EIAS ; se dirige concave en haut et en DDs , jusqu’en 1 ou 2 travers de doigts au dessus
de la symphyse pubienne
- Ouverture totale du canal inguinale
- Donne accès : a toute la face int de l’os iliaque , Toute la colonne Ant ,Accès possible mais difficiles à la colonne post ; Accès facile à la
symphyse.
- Danger pér- Op : Fémoro- iliaque externe ; Veine iliaque ext , Hématome ,Lymphangite par engagement lymphatique ; Suppuration
3. VA Externes :
a. Voie D’OLLIER – SENEGAS :
- Assure un abord simultané des 02 colonnes et du toit
- Incision de l’EIPS ; bord sup , Grand trochanter, se prolonge horizontalement vers la partie externe du Scarpa , 6 cm au dessous de l’EIAS ,
avec section du deltoïde , fessier et du tenseur du Fascia lata ensuite tranchaterotomie.
- Jour excellent sur la colonne post et le cotyle, moins bon sur la colonne Ant .
- Dangers : en Arr : sciatique ++ , et Vx fessiers
- Risque : Calcifications péri articulaires , Dé vascularisation des fragments.
4. Voies d’abord Combinées :
- Ant + Post en 02 temps (Létournel) ou en 1 seul temps (Gosset)
- Abord et TRT simultané des 02 colonnes
- DL strict + table orthopédique : voie A- Post KL + VA Ant ilio- crurale
- Nécessitant une équipe entrainée +++
B. Manoeuvres de Réduction :
1. Réduction de la luxation :
1.1 Luxation post : facile après libération du cotyle et ablation d’un éventuel fragment incarcéré, grâce à la traction ± manouvres directe
sur le TF.
1.2 Luxation centrale : réduction par traction longitudinale, Crochet de LAMBOTTE sur le col dans l’abord post ou grâce à l’écart cuisse dans
l’abord ilio- inguinal.
2. Réduction de la fracture : par manouvres de Démonte – Pneus
- Contrôle systématique de la qualité articulaire de la réduction par arthrotomie systématique +++.
C. Contention :
- Plaque moulée à la demande Shermann – Vis - Greffe cortico- spongieuse
D. Suites opératoires :
- Traction continue pendant 03 semaines sauf si montage solid
- Appui Jusqu'à consolidation 3 mois
3. Indications :
Prend en considération : - Age – Terraine - Lésions associées
Principes fondamentaux :
Toute luxation doit être réduite en urgence, pour préserver la tête
Toute FR du cotyle impose une investigation Rx complète avant de poser une indications
Opéré de façon impérative tout Frgt incarcéré intra articulaire et stabiliser le foyer de FR
Savoir qu’une réduction chirurgicale imparfaite est tjrs mal toléré qu’une réduction orthopédique incomplète
Au dessus de 55 ans le TRT orthopédique laissé un terrain vierge pour une éventuelle PTH.
3.1 Fractures élémentaires :
1. Luxation post + FR paroi post : Geste urgent : réduire de la luxation par manoeuvre ext (si Tête – Col intacte)
- Réduction paroi post n’est Jamais obtenue
- Réduction chirurgicale si fragment volumineux
- Si réduction est stable on stabilise par une traction continue
- Chirurgie : vissage, voie d’abor post
- Si tête fémorale fracturée : les manouvres orthopédique de réduction sont dangereuse « FR col » donc réduction sanglante + vis
2. FR colonne Post : indication opératoire formelle +++ , la traction seule n’arrive pas à réduire correctement la zone portante qui constitue la
paroi post détachée dans son ensemble , la voie d’abord post Kocher – LANGENBECK .
3. FR de la colonne et de la paroi Ant : sont beaucoup plus difficile à opéré.
- Leurs préférer un traitement orthopédique « surtout si congruence tête – toit » par traction continue.
4. Fracture transversale pure :
- Ostéosynthèse que dans les FR hautes avec atteinte du toit « trait transversale »
- Choix de la VA difficile +++ , dépend de l’importance du déplacement respectif des paroi Ant et post du toit et des lésions associées
5. FR compliquées :
Fractures transversale + paroi post :
- Chirurgie : TRT ortho inefficace
- Réduction 1er FR horizontale + synthèses
- Réduction et synthèses Frgt post
Fractures en T : problème délicat +++ , aucune voie simple ne permet de contrôlé les frgts :
- Réduction ortho et évaluer la congruence si non chirurgie ;
7 Dr Degga Med
Fracture des 2 colonnes : reste le problème le plus discuté +++
- L’ostéosynthèse en est difficile
- Si congruence Tête – Toit conservé, le TRT orthopédique est préféré et pour certaine il s’agit de la meilleure indication de la
réduction,sauvage de DUQUENNOY .
- Pour d’autre, contre indication du TRT Orthop car aggrave le déplacement
- Si non, chirurgie en abordant que la colonne non réduite ou les 2 , sachant que la réduction est difficile même dans les meilleur mains
6. ATTITUDE ACTUELLE :
Bilan Rx du 5e Jour , évalue la congruence Tête – Toit et Tête – cotyle ,
TRT chirurgicale : +++ si perte de contact total entre les 02 elts.
X. Conclusion :
les traumatismes du Cotyle intéressent non seulement l’articulation de la hanche ; mais il s’intègre souvent dans le
cadre d’une lésion complexe de l’os Coxal et quelque fois du bassin, la fréquence des lésions associée complique en
cas de prise en charge d’où un cas sur deux Pour comprendre le« langage » des fractures du cotyle, il faut se plonger
dans une« grammaire » très spéciale celle-ci repose sur le concept anatomique des deux colonnes du cotyle, sur
l’interprétation des lignes radiologiques et sur la connaissance de la classification
8 Dr Degga Med
FRACTURES – LUXATIONS DE L’ÉPAULE
DR DEGGA MED
I. Définition :
Les fractures luxations de l’épaule associent une luxation vrai de l’articulation scapulo- humérale a une fracture complète de l’extrémité
supérieure de l’humérus, cette définition nous peuvent d’éliminer :
- Les luxations associées à une FR du trochiter dont le problème tient plus à la luxation qu’à la fracture
- Les luxations associées à une FR du rebord Glénoïdien ou à une encoche traumatique de la tête.
II. Intérêts de la question :
- Fréquence : lésion Grave, relativement rare.
- Dgc : analyse difficile, peut passer inaperçue dans les variétés post
- TRT :
• Urgence thérapeutique qui réside a la luxation de la tête humérale qui doit être réduite avant la 6eme heure
• Pose souvent des problèmes, réduire par manouvre externe ou à ciel ouvert.
• Problème de tactique et technique opératoire : dont l’objectif est de traiter la luxation et la fracture au même Tps.
- PC : le PC fonctionnel de cette articulation la plus mobile du corps humain, menacée par :
• Risque de Raideur
• Nécrose Céphalique.
III. . Rappel Anatomique et Physiologique
• Articulation la plus mobile du Corps, c’est une énarthrose, car existe une discordance de taille entre la tête et la Glène : 05 articulations
• Scapulo- humérale +++
• Sterno- claviculaire
• Acromio- claviculaire
• Scapulo- thoracique
• Sous Acromio- deltoïdienne
• Caractérisé par son incongruence , Elle s’articule avec 1/3 de la surface à la Glène humérale.
1. Extrémité Sup de l’Humérus : elle comporte 02 parties distinctes
1.1. La partie articulaire :
Représentée par la tête humérale séparée de reste de l’humérus par le col anatomique, oblique en bas et en dedans sur lequel s’insère la capsule
articulaire et le renfoncement ligamentaire. elle est rétroversée de 30 ° par rapport à l’axe de l’humérus
1.2. La partie extra articulaire : comporte les tubérosités, le col chirurgical et la partie sup de la diaphyse
- Les Tubérosités : Trochiter en dehors, trochin en dedans séparée l’un de l’autre par la Gouttière Bicipitale où part le long biceps
- Col chirurgical : rejoint le col anatomique au niveau de cortical interne
- La partie sup de la diaphyse : sur laquelle s’insèrent les muscles longs de l’épaule. « Gd pectorale, Gd rond, Gd dorsale, adducteur,rotateur int ».
2. La stabilité de l’épaule :
- Elle est assurée essentiellement par le complexe musculaire péri articulaire (deltoïde, muscle de la coiffe des rotateur, le sous scapulaire, le Gd
pectoral)
- Les ligaments : n’existent que en haut et en avant :
• Lgt. Coraco- humérale
• Ligt. Gléno- huméraux « sup – moy. – inf. ».
3. La vascularisation : assurée par 03 pédicules
- Ant : prévient de la circonflexe Ant, donnant des branches trochinens et trochiteriennes
- Sup : provient des muscles de la coiffe des rotateur
- Post : prévient de la circonflexe Post.
· Ces pédicules s’anastomosent entre eux, au niveau du Col anatomique pour vascularisé la tête.
· La précarité des apports vasculaires de la tête explique les risques de nécrose céphaliques en cas de fractures luxations.
4. Sur le Plan Physiologique : 06 mouvements.
1. Antépulsion : 90 °2. Rétropulsion : 45 °3. Abduction : 90 °4. Adduction : 0 - 30 °5. Rotation externe : 60 °6. Rotation interne 90°.
V. Pathogénie :
1. Mécanismes :
• la FR sur le col anatomique précède la luxation, alors que la FR du col chirurgicale lui succédait. (poirier)
• Dans le cas où la luxation précède la FR ; la tête s’enclave entre l’os et le plan capsulo- musculaire :
• Un effet de compression entraine une encoche traumatique par tassement sur le rebord glénoïdien (comme dans les luxations post)
• Un effort supplémentaire entraine la FR verticale selon les principales travées osseuses.
1 Dr Degga Med
• Au contraire, tout effort de flexion ou de torsion, de ’humérus sur le billot que forme le rebord glénoïdien aboutir à la FR sus tubirositaire (FR
- flexion) , ou métaphyso- diaphysaire ( FR. torsion)
• A ces luxation fractures, on opposes les FR luxées qui sont les FR céphalo- tubérositaire , dans un première temps. La tête s’écrase sur la voute
acromiale puis s’échappe en arrière, une brèche capsulaire isolée ou accompagnée de la diaphyse humérale
VI. Etude Anatomopathologique :
A. Mécanisme :
· Dans un but didactique on pouvait artificiellement dissociée l’étude des luxations de celles de FR
· Il faut insister sur l’opposition totale entre les « luxations habituelles » et les « énucléation »
• Dans les luxations habituelles, la tête occupe une des positions classiques de luxation pure, en conservant des connections capsulo
ligamentaire, la FR est classé en fonction du trait de fracture : Sous tubérositaires, Métaphyso- diaphysaires , Verticales
• Dans les énucléations : elles correspondent aux anciennes FR , une luxations d’une partie est véritablement énuclée de l’articulation
par une brèche capsulaire Tjrs Ant (libéré de ses attaches capsulo- ligamentaire et donc risque de nécrose).
B. Classification : classification de DUPARC LAGIER.
1. Type I : Les fractures luxations sous – Tubérositaires :
• La FR est extra capsulaire
• Le trait transversal ou oblique courte, passe sur la tubérosité donc le col chirurgical au dessus de tendon du Gd pectoral,
• La tête peut occuper une des positions habituelles de luxation de l’épaule, elle conserve la connexion avec les muscles rotatoire et l’apport
vasculaire céphalique est en partie respecté.
• La facilité de réduction dépend de degré d’engrènement de la fracture si la FR n’est pas congruence, le fût diaphysaire ascensionnée prend la
positon de la tête en regard de la glène.
2. Type II. Luxation avec FR métaphyso- diaphysaire :
• Fr basses du col chirurgical
• Ce sont des FR Spiroïdes ± longues, parfois propagée à l’épiphyse et aux tubérosités
• Sa tête est en positon de luxation Antéro- int solidaire des muscles rotatoire.
3. Type III. Luxation avec fracture verticale :
Cette lésion associe à une luxation habituelle, une fracture verticale+++
4. Type IV : Luxation avec énucléation :
Ces FR – luxation sont exposées à la nécrose du Fgt céphalique, en raison du siège sous capital de la FR et du fait de l’absence d’engrènement
NB ! rappelons que la FR céphalo- tubérositaire associées luxation constituent le type IV de la classification De DUPARC et OLIVIER (IV A
luxation Ant et IV B luxation post).
VII. Etude clinique :
1. L’interrogatoire : précise - Age et profession - Mécanisme et circonstances découverte - Heur de l’accident – HDR - ATCD MC
2. L’examen clinique :
TDD : FR luxation Ant chez sujet âgée ; suite à une chute sur bras en abduction – rotation externe
- Attitude de Dassault
- Douleur et impotence fonctionnelle totale de l’épaule
2.1. Inspection :
- Déformation des reliefs de l’épaule, augmentation de volume. Raccourcissement du bras, vide sous acromiale
- Ecchymose brachio- céphalique de HENNEQUIN.
2.2. Palpation :
- Douce, prudente - Précise la position de la tête qui est souvent à la face Ant thorax
- Eviter de rechercher une mobilité anormale
- Etat cutanée
- Recherché des troubles vasculaire (pouls huméral et radiale)
- Recherche de trouble neurologique dans le territoire des 03 nerfs ainsi que dans le territoire du nerf circonflexe.
2.3. L’examen du reste de l’appareil locomoteur : notamment coude et poignet du membre homolatéral.
VIII. Radiologie :
- Faire les diagnostics - Typer les lésions - Recherche des lésions associées.
1. Cliché du face et de profils de l’épaule
2. Cliché trans thoracique, mais elle ne permet pas l’étude de la tête et ne précise pas sa position exacte par rapport à la glène.
3. Il doit être complété par des profils axillaires.
IX. Evolution – complications :
1. Raideur d’épaule :
- Surtout sujet âgée
- Une fois consolidation obtenues, peut conduire à l’arthrolyse
2. Cals vicieux :
- Surtout articulaire qui peuvent compliquer une fracture cephalo –tubérositaire
- Consolide avec impaction de la tête sur diaphyse et ascension du trochiter.
3. Récidive de luxation : elle doit conduire à réparer toute déchirure capsulaire.
4. Nécrose céphalique capsulaire : Il s’agit Tjrs d’une FR intra capsulaire avec énucléation du frgts céphalique
X. Traitement :
2 Dr Degga Med
A. Buts :
1. Réduire la luxation en urgence
2. Réduire et stabiliser la FR on urgence par une ostéosynthèse solide et stable ,autorisant une rééducation fonctionnelle précoce.
4. Mettre à l’abri de complication fâcheuses : raideur de l’épaule, cal vicieux et PSD de l’humérus.
B. Méthodes :
1. TRT Orthopédique :
1.1. Réduction :
- Pratiquée au Bloc opératoire sus AG, il s’agit d’une réduction orthopédique par manoeuvre externe
- Par traction progressive dans l’axe du membre en abduction et RE Jusqu’au ressaut de la réduction, l’aide exerce une contre extension par un lac
sous l’aisselle.
- L’opérateur exérèse avec les doigts en crochet une pressions sur la tête humérale sous l’aisselle en arrière et en dehors.
- Contrôle Rx. – face – Profil.
1.2. Contention :
- Bandage – DUJARIER épaule en légère abduction - GERDY plâtrée
- Durée de 03 semaines et Rx. Contrôles - Suivie par des séances de rééducation fonctionnelle intensive.
· Avantage : évite la chirurgie et ses aléas.
· Inconvénients : réduction difficile et N’est pas Tjrs obtenues ne s’applique que aux FR engrainée et de plus il peut aggrave la lésion qu’il
désengrenant.
2. TRT Chirurgical :
2.1. TRT Conservateur :
2.1.1. TRT à foyer fermé :
· IL s’agit d’une méthode Radio- chirurgicale , La réduction est orthopédique une fois obtenue, la stabilisation fait appel à :
- Brochage fasciculé de Hacketal : plusieurs broches sont introduites dans le fût médullaire, par voix post au dessus de la fossette olécranienne,
nécessite une immobilisation post op
- Embrochage bipolaire ascendant aux clous élastique : via les 02 condyles, mais risque de lésion nerveuse
- Brochage de Kapendji : 2 à 3 broches sont introduite au niveau de V deltoïdien vers la tête humérale, elle respect le foyer fracturaire mais
risque de désengrènement la FR. luxation, et le travail sous amplificateur de brillance .
2.1.2. TRT à foyer ouvert :
a. Voies d’abords :
· Voie déltopectorale : idéale, voie anatomique, non délabrant, offre un bon Jour sur ESH, rend la réduction de la luxation aisée, peut être
agrandir en haut ou en bas, réparation facile.
· Sous deltoïdienne post : réservé, aux luxations post surtout viellée
· Voie de MARTINI : offre un bon Jour sur la région, mais exposé au risque de nécrose cutanée de la plaie
· Voie axillaire : esthétique
· Voie trans-acromiale : réservé aux FR anciennes du trochiter rétracté dans la voute sous acromiale.
b. Réduction :
· Elle est sanglante, peut être extra – articulaire (diminue le risque de raideur)
· L’arthrotomie est systématique, le plus souvent et constitue le 1er Tps avant toute Chirurgie stabilisatrice, elle permet un bilan lésionnel.
c. Contention : fait appel soit :
· Reposition simple du fragment céphalique : la FR est engrainé chirurgicalement et la contention est confiée à l’immobilisation plâtrée
· Contention sans ostéosynthèses : par le tendon du long biceps principe de Bilboquet, Ou enchevillement par greffon Cortico- spongieux
centro- médullaire.
· Ostéosynthèses :
- Brochage transfixant le foyer de Fracture - Agrafe de BLONNET- Plaque – vissée.
- Plaque vissée Prémoulée en « T » ou « L » s’adapte parfaitement à la topographie locale, assure une bonne prise solide et stable.
2.2. TRT Radical :
· Arthrodèse d’emblé de l’épaule de MATHEU
· Résection articulaire réglés : en cas ou la tête est multi fragmentée échappant à toute synthèse.
· Remplacement prothétique :
C. Indications :
1. Luxation avec Fracture extra articulaire : elles respectant la Vx céphalique et peuvent être traité orthopédiquement ou Chirurgicalement.
1.1. Le traitement orthopédique proposé aux F. L. engrenée :
- Réduction par manoeuvre externe sous AG
- Contention par DUJARIER durant 3 à 5 semaines.
– Rééducation
- Le seul risque est la désengrènement de foyer obligeant le passage au TRT chirurgical.
1.2. Le TRT chirurgical est indiqué aux F.L.non engrenée :
- Rééducation sans arthrotomie
- Fixation par vis ou par plaque externe plus ou moins long
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2. Luxation avec FR céphalo – tubérositaires :
• Elles exposent au max de nécrose du fragment céphalique et à l’enraidissement.
• Elles posent des problèmes particulaires :
- Si les Frgts. sont engrainés : on peut tenter une réduction orthopédique, de la luxation et se contenter d’un cal vicieux chez un sujet âgé.
- Chez le sujet jeune : la reconstitution épiphysaire et tentante mais dangereuse car le désenclavement du Frgt céphalique l’expose à la
nécrose, il faut alors se contenter de fixer la grosse tubérosité pour éviter le cal vicieux.
- Si le fragts. céphalique est enuclée : l’indication opératoire est impérative, la reconstitution sera difficile et donnera presque Tjrs de
mauvais résultats que la résection. seuls les progrès de l’arthroplastie dans les lésions fraiches peuvent espérer à améliorer le Pc
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FRACTURE DE LA DIAPHYSE HUMÉRALE & PARALYSIE RADIALE
DR DEGGA MED
I. Définition :
Ce sont toutes les FR siégeant entre le bord inférieure du muscle Gd pectoral en Haut et l’insertion distale du muscle Brachial Ant en Bas
« ou une ligne transversale passant à 4 cm TDD au dessus de l’interligne articulaire du coude en bas ».
II. Intérêt de la question
1. Fréquence : ce sont des FR Rare « 1.3 % », avec prédilection chez l’adulte Jeune.
2. Diagnostic : clinique et Rx. « lie a la méconnaissance de d’une atteinte nerveuse radiale +++ ».
3. TRT : ce sont des FR relativement simples qui consolident habituellement après une TRT Orthopédique bien conduit, mais la chirurgie indiqué
en cas des fractures compliquées d’une lésion nerveuse.
4. Pronostic : la principale complication est représentée par l’atteinte du nerf radial définitive « problème de Pc fonctionnel », a retenir la
fréquence des PSD.
III. Rappel anatomique :
A. Vascularisation : comprend 02 systèmes principaux
1. Système nourricier : avec une artère principale qui aborde l’os à la partie moyenne de sa corticale interne et se divise en 02 Broches «
Ascendante et descendante », qui s’anastomose chez l’adulte avec les Vaisseaux épiphysaires.
2. Système périosté : riches, dans la ½ Sup et ¼ inf de la diaphyse « segment osseux correspondant au 1/3 moy – 1/3 inf. de la diaphyse serait
moins bien vascularisé ».
B. Anatomie et Rapport du Nerf radial avec la diaphyse : le nerf radial croise la face post de la Diaphyse Humérale de dedans en Dehors et de
Haut en Bas , mais pendant son Trajet dans la Gouttière Radiale de l’humérus il en reste séparé par quelques cm de muscle « 1 – 15 cm » , par
contre il est en contact de l’os lors de la traversée de la cloison intero –externe « 10 cm de l’épicondyle chez l’adulte à égale distance de
l’épicondyle et du V Deltoïdien » c.à.d la Jonction 1/3 Moy , 1/3 inf. de la Diaphyse.
IV. Mécanismes
Ces FR surviennent à tout âge, mais Frqt. chez l’adulte ,elles peuvent succéder à un traumatisme direct ou indirect.
1. FR par traumatisme directe :
- Le plus souvent en cause « impact brachial » par coup de Bâton, écrasement.
- Habituellement responsable de FR transversales ou comminutive
- Si traumatisme violent provoque une FR ouverte.
2. FR par traumatisme indirecte : soit
a. Mécanisme d’inflexion : qui tend à incurver le fût huméral
- Lors d’une chute sur le A.B ou Coude
- Responsable de FR transversale ou Oblique court
b. Mécanisme de Torsion :
- Secondaire à des traumatismes banaux de la vie courante ou lors de la réduction de la luxation d’épaule par la manouvre de KOCHER.
- Responsable d’une FR Spiroîde ou oblique longue avec souvent un 3e Frgt. en aile de Papillon.
c. FR par contraction musculaire : Due à une synchronisation de contraction musculaire
d. FR pathologique :
- L’Humérus est le siège d’élective des FR pathologiques :Métastases ostéolytiques des Kc. Osteophiles - Tumeur primitive destructrice
e. FR obstétricales :
- Chez le N.né lors de tentatives de version du dégagement des épaules ou des bras dans une présentation de siège.
f. FR ouvertes :
- Souvent comminutives ,compliquées de lésions des parties molles.
V. Anatomopathologie :
A. Lésions osseuses :
1. Siège de la FR :
- Dans les traumatismes directs : le trait siège au point d’impact
- Dans les traumatismes indirectes : le trait siège à l’union, 1/3 moy – 1/3 inf.
- Dans les FR par contracture musculaire : le trait siège au dessous de l’insertion du Deltoïde
2. Aspects du Trait de FR :
· FR Transversale peut être ; Lisse ,Ou irrégulière, dentelé en marches d’escaliers
· FR Obliques & spiroÏde : Traumatisme par torsion
· FR avec 3eme Fragment : Petit dans les FR Transversales - Volumineux dans les FR Spiroïdes - Ce 3e Fragment accroit l’instabilité de la FR
· FR comminutives : Peuvent réaliser un éclatement de la diaphyse.
3. Déplacement :
B. Classification : ++
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1. FR du 1/3 moy. de l’humérus : 30 – 50 %
- L’association FR 1/3 Moy. + trait transversal constitue la forme la plus fréqut. de FR l’humérus de l’adulte
- II aire à un traumatisme nécessitant un impact de faible énergie
- Elle consolide lentement et le taux de PSD est élevé
- Frgt. sup attiré en dehors par le deltoïde et Frgt. Inf. reste vertical par la pesanteur.
2. FR du 1/3 proximal :
- Constituent un peu moins du 1/3 des cas
- Sont souvent des FR Spiroïdes
- Elles consolident presque Tjrs par TRT Orthopédique.
3. FR du 1/3 distal :
- Environs ¼ des cas.
- Le nerf radial va traverse la cloison intermusculaire ext environs 10 cm au dessus de l’épicondyle
- Le déplacement est modéré, car l’action de musculatures et de l’humérus font à s’estomper.
4. FR étagées :
- Elles ne sont pas exceptionnelles
- Elles rentrent dans le cadre d’un polytraumatisé et sont liés à des chocs directs.
- Le TRT Orthopédique laisse souvent d’un des 02 foyers évoluer vers la PSD.
C. Lésions Associées :
Elles sont d’autant plus Graves que le trauamtisme à été violent et le déplacement important
a. Ouverture cutanée :
- Elles sont peu fréquentes
- Elles succèdent à un choc violent et s’accompagnent de lésions musculaires
b. Lésion musculaire : elle constatés
- Les muscles peuvent être contus dans un choc direct
- Ils peuvent s’interposer entre les Frgts et être source d’irréductibilité et source de PSD.
c. Lésions vasculaire : exceptionnelles
- Elles peuvent intéresser l’art humérale profonde qu’est au contact de l’os .
d. Lésions nerveuses : 10 – 20 % +++
• Elles intéressent le Nerf Radial qui est appliqué contre la face post de l’humérus et croise son bord ext. à l’union 1/3 moy. – 1/3 inf.
• On distingue 02 Grps :
• Paralysie post fracturaire
• Paralysie immédiate : le nerf peut être contus, embroché ou même sectionné par les Frgt osseuse au cours de déplacement, soit
élongation rarement par incarcération dans le foyer du Fracture.
• Paralysie secondaire : tardives , plusieurs semaines après la fractures , compression progressive du nerf par englobement dans le cal
osseux ou par fibrose cicatricielle IIaire à l’organisation de l’hématome péri fracturaire , l’élongation progressive du Tronc nerveux ,
soulevé par la saillie d’un Cal Hypertrophique.
• Sur le plan lésionnel on distingue :
• Le Neurapraxis : c’est une simple sidération du nerf sans rupture, elle régresse habituellement en 03 semaines
• L’axonotmesis : c’est une interruption physiologique des cylindraxs sans solution de continuité anatomique du nerf.
• Neurotmesis : c’est une section totale du nerf, sans possibilité de récupération, il nécessite une réparation chirurgicale du nerf.
• Paralysie Post –op :
• Section opératoire
• Compression par un matériel d’ostéosynthèse
• Embrochage par les fiches d’une fixateur ext
• Cerclage d’une fracture
VI. Etude clinique : TDD Fracture fermée du 1/3 Moyen
Il s’agit d’un blessé qui à présente suite à un choc direct sur le bras ou une chute sur le coude ou l’avant bras :
- Une vive douleur
- Une impotence fonctionnelle totale du membre sup avec attitude de « DESSAULT ».
Examen physique :
- Les signes de fracture sont évidents, si avec déplacement s’affirme à l’inspection : Déformation sous deltoïdienne avec crosse antéro ext
- Raccourcissement du bras
- La fracture sans déplacement, de Dg plus délicat, oedème, ecchymose. douleur, donc dans tout les cas la Rx systématique.
· Examen clinique note :
- La déformation ; le gonflement
- La palpation douce et prudente permet de retrouvé une douleur vive max au nv. du foyer, une crépitation et une mobilité anormale
- Il fondrait dépister d’éventuelle complications :
• cutanées (état de la peau) .
• vasculaire (recherché l’existence d’hématome, et prendre le pouls radial.
• nerveuses : rechercher une paralysie radiale, par étude des Mvt d’extension active du poignet et des doigts et de l’abduction du pouce.
Egalement étudier la sensibilité dans le territoire de nerf radial, face post de l’avant bras, ainsi que la 1ère commissure.
VII. Bilan radiologique :
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· Rx. de face et de profil du bras :
- Siège : du trait au 1/3 moy.
- Sa direction : - Transversale +/- dentelée – Oblique - Spiroïde
- Importance du déplacement - Une angulation à sommet externe ,chevauchement ; un décalage, Frgt. inf. se plaçant en rotation int
- Elle permet de dépister : - Un trait de refond verticale - Un 3e frgt. - Une FR comminutive.
VIII. Formes clinique :
A. Formes topographiques :
Siège au 1/3 sup – 1/3 inf. : entraient une déformation particulière influant sur la CAT thérapeutique.
B. Fractures ouvertes :
Par écrasement ou Projectile, Exposant à un triple danger
- Perte de substance osseuse.
- Lésions vasculo- nerveuses
- infection
C. Fractures pathologiques : Caractérisé par : - Traumatisme minime - Indolence remarquable du foyer
- Problème de Dc étiologique
- La chirurgie, double rôle : Dc et thérapeutique.
D. Fractures sans déplacement :
- Fréquents chez l’enfant : - FR incomplètes en bois vert - FR sous périostes
- Symptomatologique clinique pauvre
E. Fractures obstétricales :
- Passent souvent inaperçues à la naissance, et leurs Dc n’est fait que devant un cal hypertrophique et volumineux
- Bon pronostic même s’il existe un cal vicieux : remodelage osseux du fait de la croissance.
- La paralysie radiale est possible.
IX. Evolution & complication :
1. Favorable :
- En l’absence de complication, l’évolution est simple, la consolidation et obtenir en 6 – 8 semaines, pour les FR oblique et Spiroïde, en
02 mois pour les FR transversales
- Si bonne réduction avec une bonne contention la consolidation est de règle.
- Si rééducation correcte il ne persiste aucune séquelle.
2. Complications :
A. Complications immédiates :
1. L’ouverture du foyer :
- Rare, risque de PSD et d’infection
- La chirurgie est une nécessité absolue
2. Lésions vasculaires :
- Rare, volume anormale de l’hématome péri- fracturaire
- Risque d’ischémie distale nécessite une chirurgie d’urgence.
3. L’interposition : fréquente, se manifeste par
- Absence de crépitation osseuse
- Importance de l’écart inter fragmentaire à la Rx. face
- Irréductibilité orthopédique ,le traitement chirurgical s’impose car risque de PSD.
4. Paralysie radial immédiate :
- Recherchée systématiquement devant tout FR de l’humérus
- Symptomatologie facile ; douleurs intenses à la mobilisation, anesthésie en bande le long de bord ext de l’avant bras – et face dorsale
du pouce.
- Perte de l’extension active de la main et des phalanges
L’EMG ne précise pas d’emblée la nature exacte des lésions
- Signes de NELATON : douleur sur le Trajet du nerf provoqué à la percussion du coude : affirme l’incarcération dans le foyer.
- La tendance thérapeutique actuelle :
- réduire prudemment
- immobilisation la FR
- suivre l’évolution par l’examen clinique et EMG répétées.
- L’évolution est imprévisible :
- si récupération rapide, il s’agit d’une neuroparaxie.
- si pas de récupération ; intervenir au 120e Jour devant une non contractilité du long supinateur ; suture ou neurolyse ou Greffe.
B. Complications secondaire :
1. Paralysie Radiale secondaire :
- Parfois précoce aux premiers mois ; parfois tardive vers le terme de la consolidation, elles relèvent soit :
- Compression lente par englobement dans le cal ou dans une gang cicatriciel.
- Elongation par un cal hypertrophique
- Cliniquement : paralysie incomplète au début d’aggravation progressive.
- EMG : précise l’importance des lésions
- TRT : est chirurgical avec régression de règle en post op-
- Il faut inclure ici les paralysies post – opératoires.
2. Déplacement secondaire : surtout après TRT orthopédique.
3. Infection post opératoire : Grave car elle expose à l’ostéite et la PSD septique.
C/ Complications Tardives :
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1. Cal vicieux :
§ Fréquenter, bien tolérés, pourvu que la rééducation soit correcte, avec un bon tonus et des articulations sus et sous Jacentes libres, car le
membre sup n’est pas un membre d’appui.
- Cal vicieux en bâillonnâtes n’entraine aucun trouble fonctionnelle
- Cal vicieux avec raccourcissement n’entraine aucun trouble fonctionnel si < 4 cm
- Cal avec angulation : préjudice esthétique plus que fonctionnelle sauf si l’angulation > 20 °.
- Cal vicieux en décalage avec rotation : modifie le plan de fonction du coude & retentissement sur la supination et peut retentir sur l’épaule.
2. Pseudarthrose : 5 % des cas, causes
• Interposition musculaire
• Erreurs thérapeutiques :
• Erreurs d’indication ou de modalités de TRT orthopédique
• Réduction insuffisante
• Gd écart, interfragmentaire par extension
• Mauvaise contention plâtrée
• Immobilisation de courte durée
• Erreurs dans le TRT Chirurgical :
• Ostéosynthèses mal faite
• Matériel inadéquate « cerclage »
• Déperiostage étendu
• Sepsis précoce
• Se manifeste, cliniquement par une mobilité indolore du Foyer, avec à la Rx ; existence d’un Trait avec absence de cal .
3. Raideurs Amyotrophie : elles touchant l’épaule et le coude, conséquence d’une immobilisation prolongée ou de l’absence de rééducation.
X. Traitement :
A. Buts :
· Obtenir la consolidation osseuse·
Obtenir une récupération fonctionnelle intégrale du membre par une rééducation précoce intense et prolongée.
B. Méthodes :
1. TRT Orthopédique :
· Nombreux procédés
· Leur caractère commun est que la réduction est obtenue de façon progressive par une traction sur le membre fracturé.
1.1 . Extension continue simple trans- osseuse « DECOUL » :
- Simple à réaliser, une broche Tranche cubitale au Zénith est installée - séjour au lit pdt. 03 semaines. - Contrôles Rx. répétés
- 21 Jours après lorsque le foyer est englué un met un thoracho- brachial pdt. 4 – 6 Semaines
- Avantage : très bonne réduction + mobilisation précoce de l’avant bras et la main - Un seul inconvénient : décubitus prolongé
1.2. Appareillage immédiate S/AG :
a. Les appareils prenant appui sur le thorax :
· Plâtre thoraco- brachial :
- pas de traction ,risque de déplacement IIaire ,appareil lourd, mal supporté
· Appareil de POULIQUEN :
- appareil léger : permettant une traction continue , contention moins rigoureuses, risque de déplacement
- indications : FR haute de la diaphyse humérale
b. Les appareils n’ayant aucun appui sur le thorax :
· Plâtre pendant de CALDWELL :
- Plâtre circulaire prenant le 1/3 inf. du bras coude à 90°.
- Avantage : par son poids a un effet de traction continué sur le foyer que l’on augment en ajoutant des poids par un anneau fixé et noyé au
niveau de plâtre.
- Inconvénients : inconfortable, actif seulement en position debout et risque de PSD lié à l’écart interfragmentaire du foyer.
- Contre indication : polytraumatisé, FR omoplate, FR cotés.
· Appareillage de SARMIENTO :
- Après immobilisation de 10 – 15 J par un thoracobrachial Le bras est immobilisé dans un brassard synthétique laissant le coude et l’épaule libre.
- La mobilisation est permise très rapidement.
2. TRT Chirurgical : différentes modalités
a. Ostéosynthèse à Foyer fermé :
1. Enclouage percutanées sans alésages « POILLEUX »
- Après réduction orthopédique sous contrôle Rx.
- Introduction du clou par la fossette olécranienne.
- Impossibilité à réaliser si irréductibilité ou communition
2. Enclouage percutané avec Alésage « SCHUIGT » :
- Introduction d’un Clou béquillé de KUNTSCHER par voiesous acromiale, il est extra –articulaire respectant la coiffe de rotateur
- Doit permettre une rééducation précoce (10 – 15 J)
3. Enclouage fascicule De HACKETHAL. « embrochage en Bouquet »
- Par voie postérieure « fossette olécranienne » ou sus épitrochlée
- Introduction de 7 – 15 broches de KIRCHER
- Nécessite une immobilisation de 2 – 3 semaines par bandage coude au corps
- Réservée aux FR diaphysaires moyennes ou FR du col de l’humérus
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- Inconvénients : difficile à réaliser et limitation de l’extension du coude.
b. Ostéosynthèses à foyer ouvert :
- La FR est abordée par voie Antéro externe, il faut isoler le nerf radial à la portion basse de l’incision et le protéger par quelques
fibres du brachial Ant pour éviter le conflit avec le matériel
- FR Spiroïde :
- Vissage : nécessite un plâtre thoracobrachiale
- Plaque vissée : plus faible
- Cerclage : risque de PSD
- FR transversale : plaque vissée en compression.
- FR comminutive : si indication opératoire
- Ostéosynthèse métallique
- Eventuellement Greffe Autologue.
C. Indications : Doivent tenir comptes de ces différents éléments :
1. Le TRT Orthopédique : est largement indiqué encore
2. Le TRT chirurgical : doit être d’indication rare, y sont justiciable
- FR à Gd déplacement ; irréductibilité ; absence de contact de surface
- FR des 02 humérus - FR avec plaie vasculaire - Polytraumatisé
3. FR Ouverte : le TRT est chirurgical à 2 temps
- Le parage : excision + Nettoyage des parties molles.
- Temps osseux :
- Soit TRT orthopédique
- Soit Fixateur externe
- En cas de lésion, nerveuse associée :
1. La suture nerveuse d’emblée est d’indication si :- Plaie vu très tôt - Peu souillée - Section nerveuse franche à bords nets
2. Dans la majorité des cas, réparation nerveuses II aire après cicatrisation des parties molles :
- Mieux réaliser une suture bout à bout
- Qu’une Greffe nerveuse de résultat aléatoire
. Paralysie Radiale immédiate : 02 Attitudes :
.1. L’intervention systématique Basée sur
- L’ignorance de l’état de tronc nerveux
- La possibilité de transposer le nerf en tissu sain ou le suturer
- Ostéosynthèse de la FR
.2. L’abstention thérapeutique :
- Largement est que 80 % des paralysies Ivie sont des neurapraxies qui récupèrent spontanément.
- Basée sur un faisceau d’argument.
- La Gd fréquence de récupération spontanée
- Le risque d’aggravation des lésions par l’acte chirurgical.
- Le caractère exceptionnel de l’incarcération du nerf dans le foyer.
- Traitement orthopédique et surveillance assurée clinique et électrique par des EMG répétés.
- Les 1ers signes de récupération intéressent le long supinateur
- Intervention si absence de signes de réinnervation au 45e Jour.
.3. L’attitude interventionniste :
- Dans les 20 % des cas restant, il peut s’agir d’une section complète du nerf, où seule une intervention en urgence permet une suture immédiate
du nerf, seule garanti d’une bonne récupération fonctionnelle et que l’ostéosynthèse met le nerf dans les meilleures conditions de récupération
1. Si compression : neurolyse.
2. Si section franche : suture directe but à bout par des points en péri – neurale
3. Si perte de la substance : Greffe nerveuses
. Paralysie radiale II aire, l’indication opératoire est formelle.
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LÉSIONS LIGAMENTAIRES FRAÎCHES DU GENOU
DR DEGGA MED
1. GENERALITES :
Les entorse du genou regroupent toutes les distensions ou les ruptures des ligaments du genou alternat de ce fait la stabilite de l’articulation
l’entorse bénigne correspond a une distension simple des formations capsuloligamentaires alors que l’entorse grave correspond a leur rupture
2. RAPPEL ANATOMIQUE
L'articulation du genou est une articulation dont la stabilité est assurée par un système capsulo-ligamentaire complexe.
A)Surfaces articulaires
Les surfaces articulaires sont peu congruentes.
- Les condyles fémoraux convexes s'articulent avec les glènes tibiales.
- La glène tibiale interne est concave alors que la glène tibiale externe présente une légère convexité sagittale.
- La congruence articulaire est améliorée par les ménisques interne et externe. Il s'agit de fibro-cartilages semi-lunaires prismatiques,
triangulaires à la coupe.
- Enfin, la trochlée fémorale répond à la surface articulaire postérieure de la rotule qui appartient à l'appareil extenseur du genou.
B)Système capsulo-ligamentaire
Le système capsulo-ligamentaire est composé de ligaments croisés et latéraux.
Les ligaments croisés, au nombre de deux LCA et le LCP sont des ligaments fondamentalement différents dans leur structure et leur fonction.
Ligament croisé antérieur (LCA)
• LCA s’oppose à la translation tibiale antérieure. Il s’insère en arrière sur la face axiale du condyle externe, et se dirige en bas et en avant vers son
insertion tibiale (surface préspinale)
• Le LCA est intra-articulaire mais extra-synovial. Sa longueur moyenne est environ de 30 mm, son épaisseur de 5mm et sa largeur de 10 mm. Sa
résistance est moindre que celle du ligament croisé postérieur
• LCA est vascularisé par une artère propre (artère géniculée moyenne).
• LCA reçoit son innervation de la branche articulaire du nerf sciatique poplité interne qui pénètre dans l'articulation par l'arrière. .
Ligament croisé postérieur (LCP)
il s'insère sur la face axiale du condyle interne au niveau de son tiers antérieur; et se termine sur la surface rétrospinale du tibia
• Sa longueur est d’environ 4 cm et sa largeur de 1,3 cm. Il est plus long et plus épais que le LCA.
• Sa résistance mécanique est plus importante que celle du LCA.
• La vascularisation du LCP est moins précaire que celle du LCA
• Le LCP est composé de deux faisceaux : le faisceau antérolatéral, le plus volumineux, et le faisceau postéromédial.
Les ligaments latéraux sont constitués par les plans ligamentaires interne et externe.
Plan ligamentaire interne : est constitué par les deux plans du ligament latéral interne (LLI) et par le point d'angle postéro-interne (PAPI):
1. ligament latéral interne (LLI)
• Le ligament latéral interne est formé d'une bandelette aplatie. Il s'insère en haut sur le tubercule condylien interne du fémur et en bas sur la face
interne du tibia en arrière des tendons de la patte d'oie.
• le LLI est constitué de deux plans, un plan profond fémoro-ménisco-tibial et un plan superficiel fémoro-tibial.
• Sa cicatrisation s’obtient facilement par simple immobilisation.
• En arrière du LLI l’on observe une concentration de fibres qui participent à la formation du point d’angle postéro-interne (PAPI).
2. le point d'angle postéro-interne (PAPI):
• le PAPI est une zone complexe située entre le bord postérieur du LLI et les coques condyliennes:
• il s'agit d'un renforcement capsulaire où se croisent les expansions du muscle demi-membraneux et du LLI;
• Il est formé par plusieurs éléments anatomiques :
• La corne postérieure du ménisque interne ;
• La coque condylienne interne : Leur face postérieure convexe répond aux muscles jumeaux,
• La terminaison du demi-membraneux : au niveau du PAPI, le demi-membraneux se termine par une insertion trifide : tendon direct , tendon
réfléchi et le tendon récurant
• Le jumeau médial fait partie de ce point
Plan ligamentaire externe
Le plan ligamentaire externe a une constitution différente de celle du plan ligamentaire interne:
1 Dr Degga Med
* le ligament latéral externe (LLE):
• Le ligament latéral externeest plus court et plus mince que le LLI, oblique en bas et en arrière
• il s'insère sur la face externe du condyle externe et se termine sur la tête du péroné;
* le point d'angle postéro-externe (PAPE):
• Il s'agit d'un ensemble fonctionnel activo-passif, situé en arrière du LLE.
• PAPE comprend le muscle popliteus, le ligament poplité arqué, le ligament fabellopéronier, et la capsule postéroexterne ; le jumeau
externe ainsi que la corne postérieure du ménisque externe .
• la bandelette de Maissiat, terminaison sur le tubercule de Gerdy du fascia lata, représente un élément supplémentaire de renforcement du
plan ligamentaire externe.
Capsule articulaire
• La capsule articulaire: est un manchon fibreux qui s'étend de l'extrémité inférieure du fémur à l'extrémité supérieure du tibia;
• Elle présente une solution de continuité répondant à la face articulaire de la rotule; elle est relativement lâche et mince en avant et au contraire
très épaisse en arrière, coiffant ainsi les condyles d'une coque fibreuse: les coques condyliennes; ces coques sont le siège de lésions dans les
laxités chroniques évoluées.
Appareil extenseur du genou
• L'appareil extenseur du genou est un système actif permettant l'extension du tibia, qui vient renforcer les éléments de contrôle passif représentés
par le système ligamentaire.
• Le quadriceps fémoral forme avec la rotule et le tendon rotulien cet appareil extenseur du genou: il s'insère en haut sur l'os coxal par le muscle
droit antérieur, sur le fémur par les muscles vaste interne et externe et par le crural;
• il se termine par un épais tendon qui s'insère sur le bord supérieur de la rotule: le tendon quadricipital;
• il se continue par le tendon rotulien qui se termine sur la tubérosité tibiale antérieure.
• L'entrecroisement des différentes fibres à la face antérieure de la rotule réalisant le surtout fibreux prérotulien.
PHYSIOLOGIE
Dans le genou, il existe un jeu articulaire physiologique. Une rupture ligamentaire a pour conséquence l'existence d'un jeu articulaire anormal ou
laxité.
L'existence d'une laxité traduit une rupture ligamentaire.
Contrôle de la translation tibiale antérieure
• Physiologiquement, il existe une translation tibiale antérieure de l'ordre de 3mm en moyenne mais variable d'un individu à l'autre ( 0 à 10mm).
Cette translation est symétrique d'un genou à l'autre (différentielle inférieure à 2mm), c'est-à-dire comparative (translation du genou lésé
soustraite à la translation du genou sain).
• La rupture du LCA s'accompagne d'une augmentation de cette translation tibiale antérieure absolue et surtout différentielle (supérieure à 2mm).
• Le LCA est la première structure qui est mise en tension et qui s'oppose à cette force de translation tibiale antérieure, c'est le frein primaire.
• Si le LCA est rompu, c'est alors la corne postérieure du ménisque interne et les formations postéro-internes (PAPI) qui s'opposent à cette
translation tibiale antérieure: c'est le frein secondaire.
• les sollicitations répétées des "freins secondaires", entraînées par les contractions violentes du quadriceps (saut, réception de saut), finissent par
entraîner une lésion méniscale : lésion de la corne postérieure du ménisque interne qui est chevauchée par le condyle interne:
• Les mouvements de translation tibiale antérieure en subluxation, puis de réduction, qui accompagnent contraction et décontraction du quadriceps
sont à l'origine de forces de cisaillement, principalement à la partie postérieure du compartiment fémoro-tibial interne.: c'est la préarthrose.
• Lorsque l'usure cartilagineuse est en miroir, intéressant condyle et tibia, c'est le stade de l'arthrose, arthrose fémoro-tibiale interne. Cette arthrose
n'apparaît le plus souvent qu'en une trentaine d'années.
Contrôle de la translation tibiale postérieure
• En flexion : La seule formation qui permet le contrôle de la translation tibiale postérieure est le LCP:
• sa rupture s'accompagne d'un tiroir postérieur d'au moins 1cm;
• les lésions des formations postéro-externes augmentent cette translation postérieure.
• En extension : Les coques condyliennes sont tendues et participent au contrôle de la translation postérieure:
Contrôle du varus et du valgus tibial
• Schématiquement, c'est le LLI qui s'oppose au bâillement interne lors des mouvements en valgus. Les formations postéro-internes sont sollicitées
lors des mouvements de rotation externe.
• Le LLE s'oppose au bâillement externe lors des mouvements en varus.
• Les coques condyliennes s'opposent au mouvement de recurvatum. Il existe fréquemment un recurvatum physiologique; s'il est asymétrique, il est
pathologique.
Mécanisme
Il est fondamental de préciser le mécanisme lésionnel qui oriente d’emblée sur le ou les ligaments atteints. Les mécanismes lésionnels élémentaires
qui sont le valgus ou le varus, la rotation pure et le tiroir postérieur (tableau de bord) sont souvent intriqués et aboutissent à des associations
lésionnelles (triades, pentades). Les mécanismes les plus fréquents sont :
2 Dr Degga Med
• Le valgus-flexion-rotation externe (VLFE) : Ce mouvement lèse d’abord le ligament latéral interne, puis le point d’angle postéro-interne, puis le
ligament croisé antérieur et souvent le ménisque interne réalisant ainsi la triade antéro-interne. Lorsque les mêmes forces sont encore plus
violentes, le ligament croisé postérieur cède à son tour réalisant une pentade interne.
• Le varus-flexion-rotation interne (VRFI) : Ce mouvement lèse successivement le ligament croisé antérieur, puis le ligament latéral externe et enfin
le point d’angle postéro-externe. Des lésions du ménisque externe s’y associent souvent, réalisant la triade externe, et là aussi un mécanisme plus
violent peut rompre le ligament croisé postérieur aboutissant à une pentade externe. Ce mouvement est souvent retrouvé lors des chutes de moto ou
lors de la réception de sauts.
• L’hyperextension (shoot dans le vide) rompt d’abord le ligament croisé antérieur puis le point d’angle postéro-externe ;
• Les traumatismes en flexion par choc direct antéro-postérieur, le premier élément à se rompre est le LCP puis le PAPE.
7) DIAGNOSTIC CLINIQUE :
• L’examen clinique doit être rigoureux, systématique et toujours bilatéral ; il est différent selon le contexte.
• Parfois, le genou est inexaminable, hyperdouloureux avec un épanchement abondant. Dans ce cas, une ponction permet de faciliter l’examen.,
il faut savoir répéter l’examen ultérieurement.
• Lorsque le genou est facilement examinable, l’examen doit être le plus complet possible afin d’établir un diagnostic initial précis.
SIGNES FONCTIONNELS
L’interrogatoire précise, outre le mécanisme, les circonstances de l’accident ainsi que les traitements entrepris depuis. Les plaintes du patient sont :
• douleur : presque constante. Son intensité n’est pas proportionnelle à la sévérité des lésions anatomiques.
• craquement : c’est un signe de gravité faisant évoquer une rupture ligamentaire ou méniscale.;
• sensation de déboîtement :. évoque une lésion du pivot central et/ou d’un ligament latéral.
• impotence fonctionnelle : en cas d’impossibilité d’appui , on évoque une rupture ligamentaire, une lésion méniscale ou une fr ostéochondrale.
• gonflement : presque contemporain du traumatisme, il évoque une hémarthrose témoin d’une rupture du pivot central le plus souvent.
• blocage : la notion de blocage doit être interprétée avec prudence
EXAMEN PHYSIQUE
• Inspection
• On recherche des lésions cutanées (contusion, plaie) évoquant le mécanisme de traumatisme direct. L’existence d’un « gros genou »est due,
d’autant plus qu’il s’agit d’un traumatisme indirect, à un épanchement intra-articulaire.
• Signes physiques
• L’examen doit être réalisé avec prudence avant le bilan radiographique.
• On recherche un épanchement intra-articulaire. L’aspect du liquide oriente le diagnostic en cas d’hémarthrose (lésion ligamentaire du pivot
central), de lipohémarthrose (fracture) ou de liquide sérohématique, (lésion méniscale, chondrale ou capsuloligamentaire).
• La mobilité est évaluée, le plus souvent limitée en flexion du fait de la douleur. Il ne faut pas oublier de rechercher un flexum actif (rupture du
système extenseur).
• On recherche à la phase aiguë un recurvatum asymétrique (recurvatum-test de Hughston) témoignant d’une lésion des formations postéroexternes
et du pivot central. On évoque en cas de flexum, un flexum antalgique (hémarthrose importante), une lésion méniscale (anse de seau), un battant de
cloche du LCA, ou une fracture ostéochondrale agissant comme un corps étranger.
Testing ligamentaire
• Ligament croisé antérieur (LCA)
• Test de Trillat-Lachman : l’arrêt mou au test de Trillat-Lachman (tiroir antérieur à 20° de flexion) signe la rupture complète du ligament croisé
antérieur.
• En cas d’arrêt dur au test de Trillat-Lachman, le ligament croisé antérieur peut être intact, ou présenter une rupture partielle (arrêt dur retardé).
• Ressaut (Dejour, Jerk-test de Hughston, Pivot shift de Mac Intoch) :
ce test est rarement réalisable dans la phase aiguë en raison de la douleur. Le ressaut, s’il est positif, correspond à une réduction brutale des
plateaux tibiaux par rapport aux condyles fémoraux. Il affirme la rupture du ligament croisé antérieur.
• Tiroir antérieur direct à 90° : ce test n’est réalisable que si l’on peut positionner le genou à 90°. Il est présent en cas de lésions des coques
postérieures et des ménisques, associées à la rupture du LCA.
• En cas de tiroir antérieur positif, il faut éliminer une rupture du ligament croisé postérieur, le pseudotiroir antérieur correspondant alors à une
réduction du tiroir postérieur spontané.
• Ligament croisé postérieur (LCP)
• L’examen genou fléchi à 90° peut montrer un avalement de la tubérosité tibiale antérieure, un tiroir postérieur à 90°.
• Le tiroir postérieur à 90° s’exprime d’autant plus qu’il existe des lésions associées des points d’angles
• L’arrêt dur retardé lors de la manoeuvre de Trillat-Lachman doit faire rechercher une lésion du LCP.
• Ligament latéral interne (LLI)
• Le genou doit être testé en extension et également « déverrouillé », c’est à dire à 20° de flexion. La laxité interne en extension (LIE) signe la
rupture du ligament latéral interne.
• Le testing en flexion (VALFE) met en évidence une laxité interne en cas de rupture du ligament latéral interne. Ce testing en flexion est plus
spécifique du ligament latéral interne.
• Point d’angle postéro-interne (PAPI)
• La lésion du PAPI se traduit à l’examen clinique par un tiroir antérieur à 90° de flexion. Pour que puisse s’exprimer cette lésion interne, il faut une
rupture du LCA , ainsi qu’une lésion de la corne postérieure du MI . En effet, le MI normal agit comme une cale empêchant la translation.
• Ligament latéral externe (LLE)
• On examine le genou en position d’extension ainsi que genou déverrouillé.
3 Dr Degga Med
• La laxité externe en extension (LEE) affirme la rupture du ligament latéral externe..
• Le testing en varus, flexion à 20°, rotation interne (VARFI) signe la rupture du ligament latéral externe.
• L’examen en position de Cabot (ou en position de la grenouille) permet de palper le ligament latéral externe, que l’on sent rouler sous le doigt
comme une corde.
• Point d’angle postéroexterne (PAPE)
• On s’attache à rechercher l’hypermobilité du compartiment externe (HME) décrite par Bousquet [. Cette hypermobilité retrouvée à 30° et non à
90° signe une lésion isolée du PAPE . En cas de lésion associée du LCP, l’hypermobilité est retrouvée à 30 et 90°.
Tests méniscaux
• Ménisque interne
• Une lésion méniscale interne en anse de seau se traduit par un flexum élastique et un point douloureux méniscal interne net.
• Le tableau clinique peut être dominé par des douleurs de l’interligne interne.
• On recherche une douleur à la palpation de l’interligne interne, un signe de Mac Murray, et un grinding test positif.
· Ménisque externe
• On suspecte une lésion méniscale externe de type anse de seau devant un blocage du genou avec flexum élastique, et/ou des douleurs sur
l’interligne fémorotibiale externe. L’examen peut se résumer à un point douloureux localisé à l’interligne fémorotibial
• externe. L’examen du ménisque externe est au mieux réalisé en position de Cabot.
Lésions ostéochondrales
• Elles sont fréquentes dans le cadre des entorses du genou. Elles peuvent être responsables de blocage du genou. Il faut savoir les évoquer devant
une hydarthrose ou une hémarthrose avec un examen ligamentaire et méniscal normal.
ETUDE RADIOLOGIQUE
• Les radiographies standards du genou sont indispensables. En fonction de la sémiologie clinique, différents examens complémentaires sont
pratiqués.
• RADIOGRAPHIES STANDARDS
• Face, profil strict ainsi que vue axiale des rotules sont réalisés.
• On recherche une avulsion de la surface osseuse préspinale (LCA), ou de l’épine tibiale postérieure (LCP), une fracture de Segond (arrachement
capsulaire externe), un arrachement osseux de l’insertion des ligaments collatéraux..
• On recherche également une fracture fémorale ou tibiale, un bâillement de l’interligne fémorotibial int ou ext, témoin d’une lésion LLI ou LLE.
• Les clichés de trois quarts sont intéressants en cas d’arrachement capsulaire antéroexterne.
• Une encoche du condyle externe sur le cliché de profil (impaction du condyle sur le bord postérieur du plateau) est très évocatrice d’une rupture du
LCA.
• Dans le cadre des luxations, les radiographies standards permettent de caractériser la luxation (déplacement du tibia), de rechercher une translation
frontale du tibia , une augmentation de la hauteur de l’interligne (incarcération ligamentaire), une lésion osseuse (avulsion, fracture des plateaux
ou des condyles).
• CLICHÉS DYNAMIQUES
• Ces clichés dynamiques doivent être comparatifs, ce sont des clichés en translation antérieure à 20° de flexion (LCA), tiroir postérieur entre 70 et
90° de flexion (LCP), clichés en varus (LLE), clichés en valgus (LLI).
• Ces clichés sont le plus souvent non réalisables en urgence du fait de la douleur. Un différentiel de plus de 2 mm signe la rupture ligamentaire.
• IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
• Il s’agit dans un grand nombre de cas de l’examen de deuxième intention après les radiographies standards
• L’IRM est fiable pour le diagnostic des lésions des ligaments croisés (90 à 98 % pour le LCA, 96 à 98 % pour le LCP)
• L’IRM est aussi utile dans la connaissance des lésions ostéochondrales présentes dans deux tiers des cas de ruptures du ligament croisé antérieur.
Elles constituent ainsi un bon signe indirect
• .L’IRM permet de mettre en évidence des fractures occultes non diagnostiquées par les radiographies standards.
• ARTHROSCANNER
• Cet examen a maintenant supplanté l’arthrographie, notamment dans le cadre des lésions aiguës. L’arthroscanner permet de mettre en évidence des
lésions méniscales , de corps étranger intra-articulaire.
• L’arthroscanner est généralement moins performant que l’IRM,]. L’arthroscanner est difficile à réaliser à la phase aiguë, gêné par l’hémarthrose,
les brèches capsulaires.
• ARTHROSCOPIE pour son intérêt diagnostique. Elle est supplantée actuellement par les examens complémentaires radiologiques,
notamment chez l’enfant
Démembrement des lésions
Ligament croisé antérieur
• Les mécanismes de rupture du LCA peuvent être le valgus-flexion-rotation externe (VALFE) entraînant en premier lieu une rupture du LLI (triade
interne) qui serait le mécanisme le plus fréquent des entorses du genou
• l’hyperextension non appuyée (shoot dans le vide), la rotation interne dans une position proche de l’extension (translation tibiale antérieure par
rapport au fémur et enroulement du LCA autour du LCP aboutissant à la rupture du LCA, puis à la fracture de Segond
• La rupture du LCA existe sous différentes formes :
• la rupture intraligamentaire est la forme la plus courante (60 à 80 %). Située en plein corps du ligament,
• la rupture au voisinage de l’insertion fémorale est moins fréquente, il s’agit soit d’une avulsion avec arrachement osseux le plus souvent, soit
d’une rupture proche de l’insertion ;
4 Dr Degga Med
• la rupture au voisinage de l’insertion tibiale, encore moins fréquente chez l’adulte, se présente surtout sous forme d’un arrachement de l’épine
tibiale. Cette localisation est l’apanage de la rupture du LCA chez l’enfant.
• Le bilan paraclinique comprend des radiographies standards, les clichés dynamiques n’étant pas réalisables le plus souvent du fait de la douleur.
L’IRM permet le diagnostic de rupture , et recherche des signes indirects (tiroir antérieur spontané, verticalisation du LCP, contusions osseuses) et
des lésions associées (méniscales, capsuloligamentaires).
Ligament croisé postérieur
• Le mécanisme le plus fréquent (environ 45 %) se rencontre dans les accidents de la voie publique (syndrome du tableau de bord), avec un choc
direct sur la face antérieure de l’extrémité supérieure du tibia, genou fléchi.
• L’hyperflexion du genou avec le pied en flexion plantaire est le mécanisme de rupture prépondérant en pratique sportive, entraînant une translation
tibiale postérieure par rapport au fémur [.
• Les accidents en torsion et/ou varus ou valgus peuvent, à condition qu’ils soient à haute énergie, entraîner une rupture du LCP, non pas isolée mais
entrant dans le cadre des triades ou pentades.
• L’hyperextension isolée peut également être la cause de la rupture du LCP, mais en général après celle du LCA
• La rupture du LCP existe sous plusieurs formes :
• Les ruptures intraligamentaires sont les plus fréquentes (environ 70 %)
• Les ruptures au plancher sont moins fréquentes (20 %) et seraient plutôt le fait des traumatismes antéropostérieurs, provoquant alors un
arrachement de l’épine tibiale postérieure.
• Les ruptures au plafond sont plus rares (10 %) et sont plutôt le fait de mécanismes combinés.
• Les ruptures partielles toucheraient plutôt le faisceau postéromédial
Ligament latéral interne (LLI)
C’est l’élément le plus important de ces formations internes, mais également le plus fragile.
• Mécanismes de rupture
• Le plus souvent, il s’agit d’une force appliquée directement sur la face latérale du genou, entraînant un valgus pur sur l’articulation du genou.
• Les accidents en VALFE peuvent également être responsables de rupture du LLI (triades et pentades internes).
• La rotation externe forcée pure est rare et provoque des lésions du LLI et du ménisque interne puis des formations externes. .
• Le LLI peut être rompu lors d’un mécanisme en varus et/ou rotation dans le cadre des pentades et luxations.
• Siège de la rupture
• Le niveau de la rupture peut être différent sur le faisceau superficiel et sur le faisceau profond (lésions à deux étages).
• La rupture du faisceau superficiel se situe habituellement proche de l’insertion fémorale, et peut même réaliser un arrachement de son insertion sur
le condyle interne . Elle peut également se produire proche de l’insertion tibiale,.
• La rupture du faisceau profond se produit après celle du superficiel, et se situe en général proche de l’interligne articulaire .
• À noter que l’IRM est un bon examen pour le diagnostic lésionnel.
• Le signe ayant la meilleure sensibilité est l’effacement de la graisse entre les deux faisceaux du LLI (81 %).
Point d’angle postéro-interne (PAPI)
• Ce renforcement capsulaire postérieur subit des dommages lors du même type d’accidents que pour le LLI lorsque le mouvement se poursuit.
• La rupture capsuloligamentaire peut survenir en zone sus- ou sousméniscale de la portion interne à la portion post
Ligament latéral externe (LLE)
• Mécanisme de survenue des lésions
• Le varus forcé alors que le genou est en hyperextension est le principal mécanisme incriminé, puisque le LLE est tendu en extension.
• Le varus flexion rotation interne (VARFI) peut entraîner des lésions du LLE lorsque le mouvement se poursuit après la rupture du LCA
• Les accidents violents en valgus forcé entraînant une luxation externe du genou peuvent atteindre le LLE par décalottement périosté.
• Siège des lésions
• Elles sont le plus souvent situées proches ou sur l’insertion distale, réalisant en général un arrachement osseux au milieu de la tête du péroné avec
l’attache du biceps femoris ,
• La lésion distale peut aussi être une désinsertion du LLE sur la tête du péroné, sans arrachement, mettant l’os a nu.
PAPE
Les circonstances de lésion du point d’angle postéroexterne (PAPE) sont souvent les mêmes que pour le LLE, et l’association lésionnelle est la
règle
LÉSIONS ASSOCIÉES
• Les fractures des plateaux tibiaux aggravent la laxité mais diminuent la gravité des lésions ligamentaires..
• Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur, intercondylienne, de Trelat, de Hoffa, doivent être une priorité thérapeutique..
• Les lésions ostéochondrales sont diagnostiquées grâce aux examens complémentaires (IRM, arthroscanner)..
5 Dr Degga Med
LUXATION AIGUË DE LA ROTULE
Diagnostic
• La luxation aiguë de la rotule survient le plus souvent lors d’une activité sportive.
• Le mécanisme est parfois direct avec choc tangentiel sur la rotule, ou le plus souvent indirect lors d’un mouvement en rotation externe du tibia.
• Dans le cas d’une luxation réduite spontanément ou ayant été réduite, on recherche d’une part les signes témoignant de la luxation aiguë, et d’autre
part des facteurs prédisposant à cette luxation.
• Le diagnostic est évident si la rotule est encore luxée. On retrouve le plus souvent une hémarthrose.
• La manœuvre de Smillie est difficile à réaliser du fait de la douleur,
• La palpation retrouve une douleur sur l’aileron interne près de la rotule au niveau de l’insertion condylienne (signe de Bassett).
• Le bilan radiographique standard permet, dans le cadre d’une luxation de rotule, de rechercher des facteurs favorisants :
• patella alta (index de Caton Deschamps supérieur à 1,2),
• dysplasie de trochlée (Dejour).
• On recherche sur la vue axiale les conséquences de la luxation :
• arrachement de l’aileron rotulien interne (35 % des cas),
• fracture ostéochondrale ,
• fracture de la trochlée externe.
• Méthodes de traitement
• Le traitement orthopédique doit être bien conduit, associant une immobilisation à titre antalgique temporaire pour une durée de 21 jours associée à
un glaçage du genou ainsi que des médications anti-inflammatoires. Une fois la phase algique révolue, la rééducation doit être entreprise afin de
limiter la raideur articulaire..
• Les traitements chirurgicaux sont la section de l’aileron externe, la suture de l’aileron interne, qui peuvent être associées à une transposition de la
tubérosité tibiale antérieure.
• Indications
• L’indication de ponction évacuatrice lors d’une luxation aiguë de la rotule est rare, et seulement indiquée si l’hémarthrose est mal tolérée.
• La chirurgie est indiquée devant un arrachement volumineux de l’aileron interne ou une fracture ostéochondrale..
Classification et associations lésionnelles
LÉSIONS ISOLÉES
• Une lésion est considérée isolée même si elle est accompagnée d’autres lésions ligamentaires, si celles-ci n’expriment pas de laxité clinique,
• La lésion isolée du LCA est l’apanage du sujet jeune entre 20 et 25 ans mais peut cependant survenir à tout âge.
• La lésion isolée du LCP est beaucoup plus rare que celle des autres ligaments.
• La lésion isolée du LLI : le plus souvent rupture de la portion superficielle de ce ligament n’entraînant pas ou peu de laxité. La rupture
isolée des deux faisceaux du LLI est exceptionnelle
• La lésion isolée du LLE : très rare
TRIADES
• Le mécanisme de survenue va créer successivement triade, pentade, puis luxation. On peut parfois hésiter entre pentade et luxation, mais triade et
luxation sont deux entités très distinctes.
• Antéro-interne : associant rupture du LCA, du LLI, et du PAPI, conséquence d’un accident en VALFE,
• Postéro-interne : associe rupture du LCP, LLI et PAPI. Elle est causée par un accident en valgus forcé genou proche de l’extension, . Elle est
moins fréquente que la triade antéro-interne.
• Antéroexterne rétroligamentaire : associant rupture du LCA, LLE et PAPE. Elle est due à un accident en varus dans une position proche de
l’extension. Elle ne représenterait que 2 % environ des lésions ligamentaires sévères du genou.
• Antéroexterne préligamentaire : associant rupture du LCA, LLE, capsule antéroexterne.
• Postéroexterne : associant rupture du LCP, LLE et PAPE. C’est la triade la moins fréquente (moins de 1 %) [].
• Postérieure : associe lésion du PAPI, du PAPE et du LCP. Elle survient lors d’accident en hyperextension appuyée, et si le mouvement se
poursuit, le LCA se rompt et il s’agit d’une pentade postérieure.
PENTADES
• Le mécanisme des pentades et des luxations est le plus souvent difficile à déterminer, mais il s’agit le plus souvent d’un enchaînement logique des
lésions
• Interne : associe rupture des LCA, LCP, LLI et PAPI. Elle est causée par les mêmes accidents que les triades internes, mais plus violents ,elle est
la pentade la plus fréquente, représentant environ 5 % des lésions ligamentaires graves du genou.
• Externe : associant lésion des LCA, LCP, LLE et PAPE plus rare, causée par les mêmes accidents que les triades externes,
• Postérieure : associant lésions des LCP, PAPI, PAPE et LCA causées par les accidents en récurvatum.
• Les lésions bicroisées (LCA et LCP) rentrent le plus souvent dans le cadre des pentades,
LUXATIONS DU GENOU
• La position du tibia définit le sens de la luxation. Les luxations antérieure et postérieure sont les plus fréquentes (60 à 80 %)
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• Luxation antérieure : le tibia est luxé vers l’avant, les deux ligaments croisés sont rompus ainsi que les points d’angle. En revanche, les
ligaments latéraux peuvent être rompus ou être en continuité
L’hyperextension passive est le mécanisme principal de la luxation antérieure entraînant d’abord une triade postérieure (LCP, PAPI, PAPE) puis
une pentade (rupture du LCA), puis la luxation.L’artère poplitée est lésée si l’hyperextension dépasse 50°,
L’effondrement de la partie antérieure des plateaux limiterait cettehyperextension, et ainsi protègerait le paquet vasculonerveux postérieur
• Luxation postérieure : le tibia est luxé vers l’arrière lors d’un accident antéropostérieur par choc direct sur la partie supérieure du tibia
genou fléchi. Les structures rompues sont les mêmes que dans les luxations antérieures,
• Luxation externe : associant une rupture de tous les ligaments, principalement causée par un accident en valgus forcé violent. Les structures
externes peuvent être désinsérées en bloc sur le versant fémoral, permettant un cicatrisation une fois la luxation réduite
• Luxation interne : la plus rare, conséquence d’accidents en varus forcé,.
TRAITEMENT :
RUPTURES ISOLÉES DU LCA
Ruptures partielles
• Les ruptures partielles, doivent être traitées de façon fonctionnelle. L’appui est repris d’emblée, l’immobilisation uniquement antalgique est
temporaire.
Ruptures complètes intraligamentaires
• Sutures Il s’agissait de la technique de référence
• Suture avec plastie d’addition
Elle consiste en une suture du ligament associée à une plastie de renforcement intra-articulaire . La plastie d’addition utilise un tendon de la patte
d’oie, le tendon rotulien , le fascia lata
• Ligamentoplastie d’emblée
Il s’agit des mêmes techniques utilisées pour les laxités chroniques du genou. La plastie de référence est le KJ (Kenneth Jones) utilisant le tiers
moyen du tendon rotulien. L’alternative est la greffe utilisant les tendons de la patte d’oie (DI-DT).
TRIADE ANTÉRO-INTERNE
• En cas de traitement orthopédique, l’immobilisation doit être assurée par une gouttière cruromalléolaire. L’appui n’est pas autorisé pendant
45 jours, car celui-ci favorise la translation tibiale antérieure, pénalisant ainsi la cicatrisation du LLI.
• La place du traitement chirurgical en urgence dans le cadre des triades antéro-internes reste discutée.
TRIADE ANTÉROEXTERNE PRÉLIGAMENTAIRE
• Le traitement rejoint celui des lésions isolées du ligament croisé antérieur.
• Un arrachement capsulaire antéroexterne (fracture de Segond) pourra justifier d’une réinsertion osseuse.
TRIADE ANTÉROEXTERNE RÉTROLIGAMENTAIRE
Ces lésions doivent être traitées chirurgicalement, car les laxités chroniques résiduelles antéroexternes rétroligamentaires sont difficiles à traiter.
LÉSIONS ISOLÉES DU LIGAMENT LATÉRAL INTERNE
• hormis les lésions jonctionnelles avec avulsion osseuse déplacée, Il n’y a pas d’indication chirurgicale dans les lésions isolées du LLI.
• Le traitement fonctionnel consiste en une mobilisation précoce avec appui, et une immobilisation temporaire de 4 à 6 semaines entre les
séances de rééducation. Il est capital de ne pas méconnaître des lésions associées notamment du pivot central.
LÉSIONS ISOLÉES DES FORMATIONS EXTERNES
• Les lésions isolées du ligament latéral externe n’existent pas. Les lésions associées des formations postéroexternes doivent être recherchées
attentivement.
• Le traitement des lésions postéroexternes est chirurgical.
LÉSIONS ISOLÉES DU LCP
• Fractures de la surface rétrospinale
• Les fractures non déplacées sont traitées orthopédiquement par plâtre cruromalléolaire en extension 45 jours. Les fractures déplacées doivent être
opérées,
• Avulsion au plafond : Les avulsions au plafond sont réinsérées par des points transosseux.
• Ruptures intraligamentaires
• Le traitement chirurgical comprend une suture associée à un renfort biologique (tendon rotulien tendon quadricipital, tendons de la patte d’oie) ou
synthétique.
TRIADES POSTÉRIEURES
• La réparation du LCP dans les triades postéro-internes permet la cicatrisation du plan interne.
• Les triades postéro-externes, plus fréquentes , répondent mal au traitement orthopédique , laissant constamment persister une instabilité chronique
invalidante
7 Dr Degga Med
LÉSIONS TRAUMATIQUES DES MÉNISQUES DU GENOU
DR DEGGA MED
GENERALITES :
• C'est une pathologie fréquente et banalisée où la clinique prend une grande importance, non seulement dans le diagnostic des lésions elles-
mêmes, mais aussi dans celui des lésions associées, notamment ligamentaires. L'arthrographie puis l'arthroscopie et maintenant l'imagerie par
résonance magnétique (IRM) apparaissent comme les meilleurs moyens d'exploration complémentaire des lésions méniscales.
• Ces dernières années, c'est le concept d'économie méniscale qui a dominé l'évolution du traitement des lésions méniscales traumatiques, en
remplaçant la classique méniscectomie totale par la réparation de certaines lésions, le respect d'autres et la méniscectomie partielle enfin
Intérêt de la question :
1. Fréquence : c’est une pathologie fréquente
2. Dc : importance de la clinique dans le Dgc. des lésions , elles même mais aussi des lésions associées ligamentaires , l’arthrographie ,
l’arthroscopie et l’IRM sont les meilleurs moyens d’exploration complémentaires.
3. Traitement : le concept d’économie méniscale domine l’évolution de TRT, remplaçant la classique méniscectomie totale par la réparation de
certaines lésions ; le respect d’autre et la méniscectomie enfin.
RAPPEL ANATOMIQUE :
• Les ménisques sont des fibrocartilages dont le bord périphérique est convexe, en forme de « C », qui s’interposent entre les condyles fémoraux
et les plateaux tibiaux l. On distingue trois tiers, ou segments, d’avant en arrière. Les extrémités sont aussi appelées cornes méniscales.
• On peut considérer les ménisques comme le prolongement des plateaux tibiaux, améliorant la congruence de l’extrémité supérieure du tibia avec
les condyles fémoraux. Les ménisques sont plus épais en périphérie et attachés à la capsule articulaire, tandis que leur bord central est fin et libre
de toute attache
• Ménisque médial (MI)
• Le MI est globalement semi-circulaire . Il est inséré en avant sur le plateau tibial en avant du pied du ligament croisé antérieur. Juste en arrière,
il est relié à la corne antérieure du ménisque externe par le ligament transverse.
• La corne postérieure est attachée au tibia en arrière, entre la corne postérieure du ménisque externe et le ligament croisé postérieur.
• Le segment moyen est intimement lié à la capsule articulaire. On distingue le ligament méniscotibial (ligament coronaire des Anglo-Saxons) et
le ligament méniscofémoral.
• À sa partie moyenne, cette attache est renforcée par le faisceau profond du ligament latéral interne
• Ménisque latéral (ME)
• Le ménisque externe est presque circulaire, et recouvre une bonne partie de la surface du plateau tibial externe. Il est d’épaisseur constante sur
toute sa longueur.
• La corne antérieure est attachée au plateau tibial en arrière de l’insertion du pied du ligament croisé antérieur, avec lequel il a quelques
connexions.
• La corne postérieure est attachée au tibia juste en avant de la corne postérieure du ménisque interne
• En arrière, le ménisque externe est également relié à la face axiale du condyle externe au moyen des ligaments méniscofémoraux qui cravatent
le ligament croisé postérieur (ligament de Humphrey en avant et de Wrisberg en arrière).
• Vascularisation
• Seul le tiers périphérique est vascularisé chez l’adulte, la portion centrale demeurant avasculaire. L’apport vasculaire est issu essentiellement des
artères géniculées interne et externe, supérieure et inférieure.
• La cicatrisation méniscale est directement tributaire de la vascularisation méniscale, même si celle-ci est relativement pauvre
PHYSIOLOGIE
• TRANSMISSION DES CONTRAINTES
• Les ménisques jouent un rôle fondamental dans la transmission des contraintes à travers l’articulation du genou.
• . En cas de méniscectomie, l’aire de contact entre les extrémités osseuses est réduite d’approximativement 50 %, ce qui augmente singulièrement
les forces par unité de surface, et explique la survenue de lésions chondrales . Ceci se traduit en pratique par la survenue d’ostéophytes, d’une
modification du contour des condyles et la survenue d’un pincement articulaire
1 Dr Degga Med
• ABSORPTION DES CHOCS
• Les propriétés viscoélastiques des ménisques auraient pour effet d’absorber les chocs au cours de la marche, la méniscectomie diminuant cette
capacité d’absorption de 20 % . La perte de cette propriété serait également susceptible d’expliquer l’évolution arthrosique à long terme en cas de
méniscectomie
• CONTRÔLE DE LA TRANSLATION TIBIALE ANTÉRIEURE
• Il a été démontré que la méniscectomie associée à une rupture du ligament croisé antérieur augmentait significativement la translation tibiale
antérieure , Cependant, la méniscectomie externe ne semble pas avoir le même effet sur la translation tibiale anté, même en cas d’absence du
ligament croisé antérieur.
• LUBRIFICATION
• Le profil des ménisques permet d’ajuster très nettement la conformité des surfaces articulaires, et contribue ainsi à la congruence globale de
l’articulation. Cette aspect particulier contribuerait également à la lubrification de l’articulation.
• PROPRIOCEPTION
• Les ménisques paraissent jouer un rôle proprioceptif, en particulier par l’apport d’informations sur la position articulaire. Cela est suggéré par
l’existence de terminaisons nerveuses au sein des cornes méniscales.
1. Epidémiologie
• Les lésions méniscales surviennent chez l'adulte avec une incidence pour 10 000 habitants de 9,0 pour les hommes et de 4,2 pour les femmes.
• Les lésions prédominent chez l'homme (3/1), de préférence au genou droit (52 %) et au ménisque interne (74 %).
• Ces lésions surviennent à la suite d'un traumatisme dans 68 à 75 % des cas, en général sportif dans 38 à 50 % des cas.
• Le sport le plus souvent incriminé est, chez l'homme, le football suivi du ski, alors que chez la femme le ski est le principal responsable.
• Les lésions associées retrouvées sont les chondropathies (42 à 52 %) et les lésions ligamentaires, surtout la rupture LCA (11 à 47 %).
• Certaines professions, où l'on rencontre une hyperflexion prolongée (mineurs, carreleurs) ou des microtraumatismes répétés peuvent, favoriser les
lésions méniscales.
• VI. Physiopathologie :
• A. Lésions Méniscales Interne :
• La circonstance la plus fréquente est la rotation externe du tibia (ou rotation interne du fémur) sur un Genou fléchi à 20° pied fixé au sol en
appui Monopodal et discret valgus « Football »
• L’autre mécanisme est l’hyper flexion suivi d’un relèvement Brutal en extension en appui Bipodal.
• En Hyper extension Brutale Forcée du Genou en Appui monopodal : et un des mécanismes de lésion méniscale par Compression pure :
Rupture Transversale.
• Lésion associées :
- Lésion cartilagineuse : 50 % des cas
- Lésion ligamentaire : 47% des cas surtout ligt croisé, antéro – externe (LCA), et le plan capsulo- ligamentaire interne.
B. Lésions méniscales externe :
1. Dans les lésions verticales : le mécanisme est un appui Monopodal en Varus – Flexion- Rotation Interne « VFRI », ou un appui Bipodal en
hyerflexion. La lésion peut débuter au segment moyen ou antérieur.
2. Les lésions obliques : est un type intermédiaires, elle part du bord libre pour longer à distance le bord périphérique, ce ci correspond au « Bec de
Perroquet » des Anglo – Saxons, la composante essentielle est une Rotation.
6) ANATOMOPATHOLOGIE
Lésions méniscales internes
Trillat, a établi une classification anatomoclinique volontairement limitée au MI et permet une corrélation anatomoclinique basée sur trois stades :
• Stade I (22 %) : petite bandelette.
• Stade Ip (16 %) : languette postérieure.
• Stade II (41 %) : grande bandelette, anse de seau.
• IIa. Rupture de la bandelette dans sa partie antérieure (6 % des ruptures).
• IIm. Rupture dans sa partie moyenne (11 % des ruptures).
• IIp Rupture dans sa partie postérieure (83 % des ruptures).
• Stade III (6 %) : luxation permanente de l'anse de seau..
Lésions méniscales externes
Les travaux de Trillat ont montré que 68 % des lésions du ME étaient traumatiques dont 73 % survenaient sur des ménisques « sains » et 27 % sur
des ME « anormaux »
Dandy a fait une classification arthroscopique qui complète celle de Trillat ; . Elle comporte :
1. les lésions verticales qui sont classées selon leur étendue et selon leur largeur ;
2. les lésions obliques qui partent du bord libre pour s'associer à une lésion verticale qui longe à distance le bord périphérique du ménisque externe
3. les clivages horizontaux ;
4. les lésions radiales ou transversales ;
2 Dr Degga Med
5. les ménisques discoïdes selon leur pourcentage de cartilage recouvert.
7) DIAGNOSTIC CLINIQUE :
• Une lésion méniscale est avant tout une histoire retracée par l'interrogatoire, auquel succède un examen clinique complet bilatéral.
• La fiabilité du diagnostic clinique est améliorée par l'association à des examens complémentaires, et varie selon que le patient est vu en urgence
ou à distance du traumatisme.
a)Lésions méniscales internes
• Histoire L'interrogatoire doit faire retracer l'histoire de la lésion et précise plusieurs éléments :
• l'âge, le sexe, le côté, le niveau d'activité sportive, la demande fonctionnelle du patient ;
• la recherche d'un traumatisme ; il faut préciser les circonstances exactes, sa survenue au cours d'une pratique sportive, son mécanisme ;
• les modalités évolutives ; l'existence d'un intervalle libre ;
• Signes fonctionnels
• La douleur est le symptôme le plus fréquent (90 % ). Son intensité est variable ; elle est volontiers horizontale sur l'interligne interne en regard
du bord postérieur du LLI . Cette douleur est différente des douleurs verticales rotuliennes ou ligamentaires.
• Le blocage(22 %) est presque pathognomonique.
• Il s'agit d'un blocage de l'extension (impossibilité pour le sujet d'étendre complètement son genou) alors que, fait capital, la flexion est
conservée:
• Le blocage peut inaugurer la scène clinique, ou peut faire suite à une période de crises articulaires;
• Il peut se réduire spontanément ou peut nécessiter une manoeuvre de réduction (flexion et rotation externe, valgus);
• lorsqu'il persiste, il entraine une marche avec flexum du genou et boiterie,
• L'hydarthrose (30 %) peut être inaugurale, chronique, mais surtout récidivante, de type mécanique.
• Le dérobement du genou, ou instabilité (15 %), est du à l'interposition d'une bandelette méniscale entre fémur et tibia:
• le patient a l'impression que son genou le lâche, cède devant lui; ce dérobement peut survenir dans la marche (en ligne droite);
• il doit être distingué des accidents sportifs, avec déboîtement survenant au cours de la réception de saut ou course avec changement de
direction qui font davantage évoquer une pathologie ligamentaire ou rotulienne
• Enfin, certaines lésions méniscales sont asymptomatiques ou non détachables de la symptomatologie ligamentaire. Elles sont découvertes lors
du traitement de la laxité.
• Signes physiques ;Parmi les signes physiques des lésions méniscales du genou on doit noter les suivants.
• Point douloureux méniscal interne
• Sur le genou à 90¡ de flexion, on palpe d'avant en arrière le MI en regard de l'interligne articulaire. On cherche à réveiller la douleur, le patient
reconnaissant alors "sa douleur", qui est le plus souvent de siège post
• Cette douleur peut aussi être réveillée par la manoeuvre de G. Apley ou "grinding test", qui est un signe de souffrance méniscale:
- le sujet est à plat ventre, genou fléchi à 90¡;
- la rotation externe du pied associée à une compression fémoro-tibiale déclenche une vive douleur que le malade reconnaît bien;
- la rotation interne est indolore.
• En decubitus dorsal, la flexion forcée plus rotation (manoeuvre de Mac Murray) en palpant l'interligne permet parfois de trouver un ressaut,
voire la perception d'une languette méniscale sur la joue condylienne.
• Flexum ; Il faut rechercher l'existence éventuelle d'un flexum. Il est dit passif car non réductible. L'examen est comparatif.
• L'hydarthrose est un signe de souffrance articulaire, et est absente entre les crises.
• Une amyotrophie survient si les symptômes évoluent depuis longtemps.
• Signes négatifs
• Le reste de l'examen est normal, en particulier il n'existe aucun signe:
- de rupture du LCA (arrêt dur lors de la manoeuvre de Lachman-Trillat, absence de ressaut en rotation interne);
- ni en faveur d'une instabilité rotulienne (pas d'appréhension lors de la manoeuvre de Smillie);
- ni de lésion du ménisque externe.
b)Lésions méniscales externes
• Histoire clinique et signes fonctionnels
• Les lésions du ME peuvent se voir à tout age, même chez l'enfant, étant donné l'existence de ménisques discoïdes congénitaux. Très souvent on
ne retient pas d'accident initial précis (30%).
• Les douleurs siègent sur le coté externe du genou, parfois projetées en postéro externe vers la tête du péroné, parfois projetées sur l'interligne
articulaire interne..
• L'hydarthrose est trés fréquente, se révélant parfois par la présence d'un kyste poplité. L'hydarthrose, comme la douleur, apparaît à la fin, voire
après l'effort.
• Le ressaut, audible et visible: c'est un véritable claquement. Il est tout à fait caractéristique des lésions chez l'enfant ou il résume souvent la
symptomatologie.
• Le dérobement ou instabilité, blocages, impression de dérangement interne sont plus fréquents que pour le MI. Le blocage chronique est
trés rare.
• Signes physiques :On examine symétriquement les ménisques interne et externe et on recherche les signes physiques suivants.
3 Dr Degga Med
• Un point douloureux ME, genou à 90¡ de flexion. On peut réveiller la douleur en palpant l'interligne articulaire externe:
- la manoeuvre de Cabot, en amenant le talon sur l'autre genou et en relisant un varus forcé, réveille la douleur;
- de meme le "grinding test" est positif en rotation externe si la lésion concerne la corne antérieure du ME, ou en rotation interne si la lésion
concerne la corne post
• Une hydarthrose (ou un kyste poplité).
• On recherche avec attention l'existence d'un kyste méniscal:
- la saillie est parfois nette, l'objet de la consultation, avec une tuméfaction de la grosseur d'une noix sur l'interligne;
- cette tuméfaction disparaît en flexion forcée, diminue en extension complète et est maximale en demi-flexion;
• Le ressaut peut être retrouvé.
• La mobilité articulaire est le plus souvent normale, ainsi que le reste de l'examen.
ETUDE RADIOLOGIQUE
• Ce sont la radiographie conventionnelle, l'arthrographie, le scanner, l'arthroscopie et l'imagerie par résonance magnétique.
• Radiographie conventionnelle
• Elle fait partie du bilan systématique et est toujours corrélée à la clinique. Elle comprend :
• un genou de face en charge en extension, ,
• cliché de face en appui monopodal à 45°de flexion. dite « Schuss »
• un genou de profil et une incidence fémoropatellaire à 30°.
• Elle sert essentiellement au diagnostic différentiel en éliminant une lésion osseuse ouostéochondrale.
• Arthrographie
• Elle permet de visualiser les contours des ménisques, mais aussi du reste de l'articulation.
• L'examen est réalisé en utilisant un produit de contraste radio-opaque, dans des conditions d'asepsie rigoureuse, en ambulatoire, sans anesthésie,
en réalisant neuf clichés par ménisque, et en le déroulant ainsi complètement de la corne postérieure à la corne antérieure. On visualise ainsi des
lésions verticales, obliques, radiaires ou complexes, complètes ou incomplètes, centrales ou périphériques , limitées ou étendues
• Le ménisque externe est un petit peu plus difficile à explorer que le ménisque interne du fait de son aspect anatomique plus fermé et de l'existence
de l'hiatus poplité qui peut être à l'origine d'erreurs d'interprétation.
• L'arthrographie est une méthode diagnostique fiable, nécessitant un radiologue entraîné, et justifiée devant un genou sémiologiquement difficile
où la lésion méniscale ne peut être que suspectée ; mais c'est une technique qui n'est pas applicable au genou traumatisé récent.
• Scanner
• Il permet à certains d'améliorer encore la précision diagnostique même sans injection de contraste mais, bien que non invasif, c'est un examen
plus lourd et dont le résultat est encore plus lié à la technique.
• Arthroscopie
• Longtemps à visée purement diagnostique, elle est devenue, depuis le début des années 1980, la technique de méniscectomie quasi exclusive. Elle
présente l'avantage considérable de donner une vue directe des structures intra-articulaires et de permettre, dans le même temps, une
thérapeutique adaptée.
• Néanmoins, c'est un examen invasif qui n'est pas dénué de complications et reconnaît des limites : absolue en ce qui concerne les lésions
intraméniscales, relative pour les lésions du segment postérieur du ménisque interne. C'est pourquoi à l'heure actuelle l'arthroscopie doit être
réservée à la thérapeutique.
• IRM
• Utilisée depuis 1983 dans l'exploration méniscale, . C'est un examen non invasif, non irradiant, qui donne une excellente résolution en contraste
pour les ménisques, .Leur aspect normal est un hyposignal triangulaire, homogène, nettement délimité par les cartilages articulaires.
Stratégie dans le diagnostic des lésions méniscales
• Une fois le bilan radioclinique complet réalisé, le diagnostic est parfois évident et le traitement peut alors être envisagé directement. Mais
souvent le diagnostic n'est qu'évoqué et nécessite le recours :
• à l'IRM, en cas de genou traumatisé récent, examen indolore et non invasif, réalisable sous plâtre et explorant bien, les ligaments croisés ;
• à l'arthrographie, dans les genoux chroniques ou moins aigus, examen fiable, économique et plus facile à obtenir ;
• mais aussi à l'arthroscopie qui est alors diagnostique et thérapeutique.
Diagnostic différentiel
Autres pathologies Elles sont en général reconnues par un interrogatoire et un examen clinique complet associés à des radiographies :
les blocages liés aux corps étrangers(fracture ostéochondrale, ostéochondrite,ostéochondromatose)
les pseudo-blocages de la chondropathie fémoropatellaire ;
l'instabilité d'origine rotulienne liée à des phénomènes de subluxation ou simplement à la douleur.:
devant un genou douloureux : une pathologie rhumatologique, une plica synoviale médiopatellaire, une méniscalgie ;
devant un blocage typique : une tumeur synoviale (synovite villonodulaire à forme tumorale).
4 Dr Degga Med
Lésions méniscales non traumatiques
Le kyste du ménisque externe est typique cliniquement et toujours associé à un clivage méniscal.
Le ménisque externe hypermobile, souvent non traumatique, sera reconnu par la clinique, mais aussi l'arthroscopie où la palpation
joue un grand rôle.
Le ménisque discoïde non traumatique demandera l'arthrographie ou l'IRM.
Les lésions méniscales dégénératives,
XI. Traitement :
• La connaissance du Rôle du ménisque, de leurs vascularisation et conséquences à long terme de l’ablation d’un ménisque à conduit à remise en
question de la traditionnelle méniscectomie totale de routine
• C’est la notion « d’économie méniscale » qui a dirige l’évolution actuelle en proposant :
• La réparation méniscale
• La méniscectomie partielle
• Et enfin l’abstention thérapeutique comme alternative à la méniscectomie totale.
A. Facteurs de la décision :
• Dés que la lésion méniscale est diagnostiquée de façon précise, de nombreux éléments interviennent dans le choix de la méthode
thérapeutique adapté :
o Age, les conditions socioprofessionnelles, l’activité sportive, l’importance de la gêne, l’état cartilagineux et ligamentaire, type
de méniscale, sa localisation, son extension.
o L’urgence est parfois indiscutable du fait des lésions associées
• Cela exige une bonne évaluation clinique, mais aussi des examens complémentaires de qualité,( l’arthroscopie)
B. Indications :
1. Lésions à respecter : il a été démontré que certaines lésions qui pouvaient spontanément cicatriser :
• Les lésions verticales ou obliques, stables au crochet, incomplète en profondeur ou complètes, mais moins de 5 – 10 mm.
• Les fentes radiaires limitées au 1/3 central.
• Ces lésions sont limitées et associées à une autre pathologie articulaires domine la symptomatologie nécessitant un TRT spécifique
• Ces lésions méniscales sont souvent asymptomatiques ou le deviennent a après le TRT des lésions Associées.
2. Lésions a réparer :
a. Les lésions à réparer vont dépendre, outre du contexte socio- professionnel et sportif, de plusieurs facteurs :
• La localisation par apport à la Jonction ménisco- Synoviale :
o Les désinsertions ménisco synoviales
o Les fentes périphériques à moins de 3 mm de la Jonction.
• L’étendue :
o Fente de plus de 10mm même ancienne, instable à la palpation
o Sauf si fragment méniscale abimé.
b. Les lésions associées : dans 80 % des cas il existe une lésion du LCA
- La conservation méniscale améliore le résultat de ligamento plastie.
- La suture méniscale protégée par ligamentoplastie est plus fiable qu’isolée.
c. Comment réparer
1. Par la Chirurgie :
- Quand la lésion est très périphérique et limitée au 1/3 post du ménisque
- Abord postéro- interne ou postéro-externe
- Après ouverture capsulaire, la lésion est exposée et les berges ravivées à la curette
- Des points séparés (fil résorbable 4/0) verticalement dans les Berges de la profondeur à la superficiel c à d de la corne post anatomique.
2. Par l’Arthroscopie : Lorsque la lésion est inaccessible par derrière ou lorsque elle est trop étendu vers l’avant.
- Pour le segment post, utiliser la technique dite « Dedans- Dehors »
- Pour le segment Ant utiliser la technique dite « dehors – dedans »
d. Suites post –OP :
- Si réparation méniscale associée à une ligementoplastie, c’est cette dernière qui conditionne l’évolution
- Sinon immobilisation plâtrée, Genou en flexion de 20 ° pdt 4 – 6 semaines sans appui avec travail isométrique précoce des Ischio- Jambiers
3. Lésions à Enlever : dés lors que la conservation méniscale n’est pas possible, c’est la méniscectomie, elle peut être réalisée par chirurgie ou
surtout par Arthroscopie on peut avoir :
• Méniscectomie Partielle : Méthode de Base, elle consiste à exciser le Frgte mobile en laissant un résidu méniscal intact, stable et bien arrondi.
• Méniscectomie subtotale : lorsque la situation de la lésion ou sa complexité nécessite l’excision Jusqu’au mur méniscale d’une Zone
importante sur le plan fonctionnel
• Méniscectomie Totale : intra- murale en cas de lésions très périphérique et étendue vers l’avant « large anse de Seau »
4. Indication de méniscectomie :
• Localisation de la lésion en zone non vasculaire
• Frgt méniscale très abimée où provenant d’un ménisque dégénératif
• Le type de lésion méniscale : clivage Horizontal ou fente transversale languette ou lambeau
5 Dr Degga Med
• Enfin on peut prendre en considération les facteurs suivants : l’âge, facteurs socioprofessionnel, sportif ; qui peuvent faire base
l’indication vers la méniscectomie surtout quand le LCA est sain.
XII. CONCLUSION : les ménisques sont utiles et il convient de les respecter car, font partir intégrante d’un système capsulo ligamentaire et les
indications thérapeutique dépendant d’une analyse globale du Genou.
6 Dr Degga Med
CAL VICIEUX DU COU – DE- PIED
DR DEGGA MED
I. Définition :
C’est une déformation permanente de l’articulation Tibio- Tarsienne soit dans son anatomie soit dans sa physiologie résultant de la consolidation
en mauvaise position d’une FR articulaire, ou plus rarement d’une FR supra articulaire.
II. Intérêts :
1. Pc : les cals vicieux intéressent une articulation portante ce qui retentit inéluctablement sur sa fonction, ainsi que sur celle des articulations
sous Jacents (astraglienne) à l’ origine d’arthrose.
2. TRT : le traitement chirurgical d’arthrose n’est plus conservateur et il va avoir 02 aspects :
- Chirurgie à avenir incertains ; Arthroplastie
- Chirurgie radicale ; arthrodèse Tibio- Tarsienne
3. Préventif : intérêt de prévention de la survenu de ces cals vicieux, par une restitution anatomique, d’une cheville fracturée et d’agir
précocement sur les déformations résiduelles.
III. Etiologies :
· Ils sont des séquelles :
- Les FR articulation malléolaires ou de pilon tibial (modification des rapports anatomiques)
- Des FR Juxta articulaire du ¼ inf. Jambe (désaxation de l’articulation)
· 02 circonstances de survenue :
1. Cal vicieux évitables : II aire à une faute thérapeutique ou à une négligence.
- Absence de réduction
- Insuffisance d’une réduction
- Déplacement II aire par mauvaise contention ou par mauvaise contrôle.
- Appui précoce avant consolidation.
2. Cal vicieux présent inévitable :
- FR de Pilon tibial communitive
- FR ouverte du pilon tibial.
IV. Anatomie pathologique : on distingue les Cals vicieux
• Détruisant l’équilibre transversal :
- Cal en Valgus (le pied plat valgus traumatique)
- Cal en varus (le pied plat varus traumatique)
• Détruisant l’équilibre Antéro- post
• Cal vicieux en rotation.
1. le pied plat valgus traumatique :
· très fréquent +++
· se définit par un pivotement en dehors de l’astragale qui entraine le calcanéum, d’un effondrement de la Voûte interne du pied.
· Il peut succéder :
• Soit à une désaxation de la mortaise :
- FR sus articulaire
- FR articulaire où les 02 malléoles sont déviées parallèlement en dehors
• Soit à une disjonction de la mortaise :
- FR isolée de la ME
- FR bi malléolaire où les 02 malléoles sont fixées en déviation divergente.
• Il est à souligner ici la notion des cals « physiologiquement vicieux » ou le diastasis, peu discret qu’il soit, n’entraine pas de Graves
troubles fonctionnels, cet aspect se rencontre dans les déplacements minimes
2. le pied plat varus traumatique :
• Rare
• Se définit par une ascension de la malléole interne qui bascule en dedans, tandis que l’astragale se couche sur sa Joue externe
• il peut succéder :
- soit à une fracture Bi malléolaire basse en adduction
- soit à certaines fractures sus articulaires
3. Cal vicieux détruisant l’équilibre Antéro- post :
· Comportent essentiellement les cals vicieux articulaires
· Le déplacement pouvant se faire
• En avant à la suite :
- D’une fracture marginale antérieure
1 Dr Degga Med
- Ou d’une fracture du pilon tibial avec bascule antérieure : c’est le pied creux talus avec luxation antérieur complète ou incomplète
• En arrière du fait d’un 3 Emme fragmente marginal postérieur : c’est le pied équin traumatique ou la luxation peut être complète ou
incomplète.
4. Cal vicieux en rotation :
• 75 % des fractures bi malléolaires semblent être par rotation « Duparc », donc Grand fréquence de ces cals vicieuse
• On distingue pour des raisons pronostiques et donc thérapeutique
· Les cals vicieux supra- articulaires avec :
- Désaxation de l’articulation Tibio- Tarsienne
- Intégrité anatomique de l’articulation
- Respect du cartilage articulaire par le traumatisme
· Des cals vicieux articulaires qui se divisent en deux catégories :
- Les malléolaires avec disjonction de la pince et respect du cartilage
- Plafond de la mortaise avec disjonction de la pince et destruction du cartilage portant.
V. Examen clinique :
1. Interrogatoire : précise
• La fracture initiale :
- Son type il suffit de demander les radiographies du Jour de l’accident
- Son traitement, précisé s’il a été orthopédique ou chirurgical à suites simples ou septiques
- La rééducation suivie.
• Les troubles fonctionnels actuels :
- Rythme et intensité des douleurs
- Retentissement fonctionnel,
• Psychisme du malade :
- Désir plus ou moins accentué de récupération
- majoration des troubles, dans un but parfois pécuniaire (aspect médicolégal du problème)
• 2. inspection :
• Marcher le patient :
- Boiterie
- Déroulement du pas
• Comparer le pied avec le coté opposé, pour apprécier la déformation :
- de face vu de dos, le plus souvent on trouve un Valgus de l’arrière pied avec un axe pied – Jambe dévié en dehors.
- de profil : le pied est plus ou moins plat, il est utile de faire exécuter des empreintes plantaires, qui objectivent l’élargissement de la
bande externe d’appui.
• Enfin apprécier les troubles trophiques si elles existent :
- Durillons plantaires aux points d’appui anormaux
- Etat cutané en notant le siège et la qualité des cicatrices.
• 3. Examen de la mobilité :
• De la Cheville :
- Flexion plantaire et dorsale cotée en degré à partir de la position indifférente
- Ballottement astragalien témoignant du diastasis
• De toutes les autres articulions :
- Du pied, en particulier l’articulation sous astragalienne
- Du membre inferieure, Genou et hanche
• 4. Le reste de l’examen :
• Du membre inférieur
- Vasculaire : avec prise du pouls, état vineux
- Nerveux : sensibilité, motricité, reflexes
- Musculaires : atrophie, force.
• VI. Examen radiologiques :
• Il est indispensable et permet d’analyser
- L’anatomie pathologique des diverses variées
- Le retentissement articulaire
1° Technique :
• Radiographies standards :
- Cheville des 02 cotés, face et profil en charge
- Clichés forcés en varus et valgus
- Clichés de profil en flexion et extension maximum de la cheville
Les radiographies de face de la cheville sont réalisées au mieux en rotation interne hanche de 10 à 15 ° de façon à bien visualiser l’angle Supero
externe de dôme du talus.
• TDM :
_ Place préopératoire dans le diagnostic
- Deux plans de coupe sont nécessaires, le plan axial transverse et, le plan frontal ou frontal oblique (coronal)
- L’exploration articulaire est plus fine, donnant une idée plus précise de l’état du cartilage.
• IRM :
- Peu d’intérêt
2 Dr Degga Med
- Sauf dans le diagnostic des nécroses post – traumatiques.
2. Eléments anatomiques de la cal vicieuse :
2.1. Le diastasis :
• Normalement, le tubercule antérieure du tibia empiète sur le péroné de 8 à 1 0 mm l’espace claire entre le tubercule postérieur du tibia
et le péroné est de 1 à 3m m, l’interligne Tibio- Tarsien est régulier et de même épaisseur sur toute son étendu.
• dans le diastasis du cal vicieux, la malléole péronière à quitté son emplacement et ses connexions tibiales n’existent plus, l’interligne
Tibio- Péronier est élargi.
2.2.La déaxation tibio- tarsienne :
• Normalement l’axe transversal de l’articulation Tibio- Astragalienne est sensiblement horizontal
• Dans les cals vicieux , cet axe est perturbé :
· Le plus souvent en valgus :
- Soit par disjonction de la mortaise (consolidation vicieuse du péroné et rupture du ligament latéral interne)
- Soit par désaxation de la mortaise elle même intacte (fracture supra malléolaire)
· Parfois en varus
· Notons le cal sus – articulaires en recuvatum
2.3. La rupture des surfaces articulaires :
• Dont les types les plus fréquents sont
- Le décalage du 3eme fragment dans les cals vicieux des DUPUYTREN, entrainant une sub luxation postérieur
- Le décalage de la malléole interne parfois pseudarthrose.
2.4. L’état de la détérioration articulaire « Arthroses » Est précisé par :
• Le pincement de l’interligne, témoignant de l’usure du cartilage
• Des altérations sous – chondrales :
- Densification
- Géodes dans la trame osseuse
• Des ostéophytes marginaux :
- La mobilité articulaire (profil)
- Les mouvements anormaux (face)
VII. Traitement :
· Au terme de cette enquête clinique et radiologique, on a pu préciser :
- Le type du cal vicieux, répétons que le cal vicieux en pied plat valgus est le plus fréquent
- L’état articulaire
- Le retentissement fonctionnel.
· On pourra discuter le traitement.
1. Buts du traitement :
Il s’oriente vers deux axes différents :
1.1. Soit l’articulation Tibio- Tarsienne est mobile, indolore, équilibrée, impératifs à sa conservation :
· Par des interventions reconstituant une anatomie normale
- Réduction d’un diastasis Tibio- Péronier
- Ostéotomies de cals
- Ostéotomie supra malléolaire
1.2. Soit mobilité de l’articulation est altérée, avec douleur, impératifs à sa suppression (arthrodèses Tibio- Astragalienne).
2. Techniques opératoires : Méthodes
A. Interventions conservatrices :
• Idéales et simple dans leur principe.
• De réalisation difficile à cause.
- L’ostéoporose intense
- La fibrose cicatricielle fixant les déformations .
- De la présence de rétraction capsulo- ligamentaire, Gênant la réduction du cal vicieux
- De l’existence d’adhérences, de rétractions Tendinomusculaires, fixant l’attitude vicieuse de la Tibio- Tarsienne et des articulations
sous Jacentes.
1er intervention : ostéotomie supra malléolaire
• Porte dans la zone spongieuse de l’extrémité inférieure du tibia, deux types :
• L’ouverture et l’addition, on lui préférera
• La soustraction ou fermenteur qui consolide mieux et plus rapidement.
• Menée par 02 incisions malléolaires interne et externe, on refoule pédicule vasculo- nerveux et tendons en avant et en arrière. c’est à ce
moment la que l’on réalise les ostéotomies du péroné et du tibia préalablement calculées sur des claques radiologiques. on termine par
une synthèse solide.
2eme intervention : ostéotomie des cals :
• L’intervention consiste à retrouver les fragments initiaux en ostéotomisant les traits de fractures, ainsi libérés ils seront ensuite fixés comme si
c’était une fracture fraiche. Des contrôles radiologiques per opératoires et l’emploi d’une table orthopédique sont souvent nécessaires.
• Pour la malléole interne, l’ostéotomie ne pose pas de problèmes techniques particulières, abord en Antéro- sous – malléolaire et montage par
vissage long en général.
• Quand à la malléole externe, les difficultés résident en :
3 Dr Degga Med
• La nécessité de libérer la Tibio- Péronière de la fibrose cicatricielle
• A redonner à la malléole externe sa longueur initiale.
NB : la présence de fragments marginaux complique encore les gestes opératoires +++
3e intervention : Réduction d’un diastasis tibio- péronier
- Peut être isolée ou associée à une ostéotomie des cals
- Réparé les ligaments Tibio- Péroniers inférieures
- Pratiqué un vissage de l’articulation au dessus de la syndesmose pour éviter l’anKylose complète vis gardée 45 Jrs et appui après son ablation.
B. Arthrodèse Tibio- Tarsiennes :
1. En absence d’une déaxation importante :
• Sa réalisation est relativement simple
• Se fait par voie antérieure :
- Tendons extenseurs, Jambier antérieure et paquet tibial réclinés- Abrasion de tout le cartilage même malléolaire
- Vissage astragalo malléolaire en croix.
• Par une voie identique, on pratique la technique de CARNLEY :
- La coupe de la mortaise emporte la malléole
- Mise en place di cadre de Charnley, qui assure la compression.
2. En présence de désaxation :
• Résection arthrodèse par voie antérieure selon la technique de CHARNLEY
• Résection arthrodèse par voie externe selon MERLE D’AUBIGNE
- Section du péroné à 6 cm de sa pointe et basculé vers le bas attaché au LLE.
- Résection des surfaces articulaires de correction à la demande
- Synthèses par des vis.
C. Arthroplasties :
• Arthroplastie modelant de la Cheville avec peau conservée (JUDET)
• Prothèses totales du Cheville :
- Soit sacrifiant l’astragale (GLORD
- Soit d’interposition
- Les séries courtes et peu de recul, conseillent encore la prudence.
3. Indications :
· Deux critères principaux à considéré :
- La conservation ou l’amélioration de la fonction du membre inférieure
- L’intervention susceptible de conserver cette fonction
· Selon SEMONIN : Trois éventualité :
1. En présence d’un cal – vicieux septique, l’arthrodèse est de nécessité
2. Le cal vicieux est récent, l’intervention chirurgical est formelle :
• Ostéotomie supra malléolaire, dans les cals supra malléolaires
• Si atteinte du plafond de la mortaise, que choisir ?
- Prés de l’accident, avant l’installation des rétractions musculaires, faire une ostéotomie des cals
- Loin de l’accident, préférer l’arthrodèse tibiotarsienne.
3. Le cal vicieux est ancien :
• L’articulation Tibio- Tarsienne est anKylosée :
- Ostéotomie supra malléolaire de correction.
- Si correction insuffisante ; arthrodèse.
• L’articulation Tibio- Tarsienne n’est pas anKylosée :
- Résection arthrodèse, si déformation, notable articulaire ou sus articulaire.
4 Dr Degga Med